От чего возникает острый лейкоз. Причины развития и диагностика острого лейкоза. Стадии и способы лечения. Острая форма лейкоза

Итак, при прохождении очередного обследования лечащий врач ставит Вам страшный диагноз «Лейкоз», острый или хронический, - не стоит впадать в отчаяние, ведь появляется много новых разных методик лечения, лекарственных препаратов, что позволяет оптимистично смотреть на прогноз лечения этого тяжелого заболевания. В нашей статье мы попробуем разобраться, что это за болезнь и как его лечить.

Лейкоз (другое название - лейкемия) – злокачественное заболевание костного мозга человека, в народе еще его называют «раком крови». Первопричиной болезни является нарушение процесса кроветворения в организме: в костном мозге вырабатываются незрелые клетки крови, которые называют бластными клетками. Как правило, это предшественники белых кровяных телец. Бластные клетки, вследствие неконтролируемого размножения, по мере накопления, не дают костному мозгу вырабатывать нормальные клетки крови. Эти злокачественные клетки накапливаются в почках, печени, селезенке и других органах и вызывают нарушение кровоснабжения органов.

В связи с тем, что в организме человека существуют 2 различных линиям кроветворения, различают две основные разновидности лейкоза:

• Лимфобластный, т.к. образована бластными клетками, предшественников лимфоцитов;
• Миелобластный, т.к. основана на предшественниках лейкоцитов.

Термин острый лейкоз означает агрессивную форму течения заболевания, когда болезнь развивается стремительными темпами.

Наиболее распространенной болезнью является острый лимфобластный лейкоз, который составляет около трех четвертей всех злокачественных заболеваний кроветворной системы. Острые и хронические лейкозы встречаются в среднем в четырех случаях на 100 тысяч человек. Дети составляют около четверти от общего количества заболевших. Подавляющее количество детей болеет этим заболеванием до 14 лет, более подвержены ему мальчики.

Стадии лейкоза

Различают три стадии острого лейкоза:

• Начальная - симптомы не выражены или «маскируются» под другие заболевания, например, ОРВИ.
• Развернутая - имеются в наличии все типичные признаки заболевания «Острый лейкоз», симптомы ярко выражены. На этой стадии, в основном, и происходит ремиссия или полное излечение болезни.
• Терминальная - стадия глубокого угнетения функций кроветворения.

Факторы болезни

В целом, причины появления данной болезни, к сожалению, не найдены. Существует ряд зависимостей от факторов, которые являются причинами заболевания в некоторых случаях:

• Проведенная химиотерапия для лечения другого вида злокачественной опухоли повышает риск заболевания.
• Наследственность - повышается вероятность заболевания вследствие наличия генетических нарушений и наличии болезни у родственников.
• Курение.
• Радиационное облучение и др.

Однако существует множество больных лейкозом, у которых не было установленных для болезни факторов риска, причины заболевания так и остаются не выявленными. Наука не стоит на месте и возможно в ближайшем будущем ответ на вопрос о причинах болезни найдется у ученых.

Острый лейкоз. Симптомы

Симптомы у взрослых и у детей практически не различаются. Отличие только в том, что у взрослых при остром лейкозе чаще всего приобретает хроническую форму, а, значит, начало болезни часто закамуфлировано и выражается только в повышенной утомляемости и частых инфекционных заболеваниях.

Общие симптомы

Общими симптомами, характерными для любой стадии, являются:

• Потеря веса без каких-либо причин.
• Жалобы на ухудшение самочувствия, больной часто устает.
• Приступы слабости, апатии, пациент может внезапно захотеть спать.
• Ощущение тяжести в животе, преимущественно в левом подреберье.
• Более частые инфекционные болезни.
• Увеличение потоотделения.
• Беспричинное повышение температуры тела.

Сопутствующие симптомы

Такие симптомы напрямую не указывают, что человек болен именно лейкозом, так как характерны и для других недугов, однако они входят в клиническую картину заболевания:

• Бледная кожа (вследствие анемии).
• Одышка.
• Десна могут кровоточить, кровоподтеки по телу, может внезапно пойти носом кровь.
• Головная боль.
• Ухудшение зрения.
• Подташнивание и судорожные явления.
• Плохая координации при хождении.
• Болезненные ощущения в костях и суставах.

Диагностика

При диагнозе «Острый лейкоз» диагностика проводится в несколько этапов.

Первый и самый очевидный этап диагностики лейкоза заключается в клиническом анализе крови. Расшифровка гемограммы показывает, насколько далеко зашел прогресс болезни. Картина крови показывает наличие патологических изменений в составе крови: низкий уровень эритроцитов и тромбоцитов, наличие бластных клеток.

На втором этапе пациент госпитализируется в стационар и лечащий врач назначает пункцию костного мозга и спинномозговой жидкости для лабораторных исследований их состава.

Третий этап заключается в выявлении влияния болезни на другие органы человека посредством ультразвукового исследования, компьютерной томографии и т.п.

Лечение

Лечение острого лейкоза, как правило, состоит из трех этапов:

• Достижение снижения количества бластных клеток до безопасного для здоровья уровня и наступление ремиссии. Проводится химиотерапия специальными лекарствами (цитостатиками) продолжительностью несколько недель, которые разрушают злокачественные клетки крови.
• Уничтожение остаточных аномальных бластных клеток во избежание рецидива заболевания.
• Проведение поддерживающей терапии.

К сожалению, острый лейкоз, несмотря на лечение, имеет неприятную особенность - рецидивы болезни, которые встречаются довольно часто, в этом случае применяется трансплантация костного мозга как наиболее эффективное средство лечения.

Осложнения

Несмотря на то, что химиотерапия высоко эффективна, однако имеет ряд побочных эффектов. Так, при ее проведении, подавляется кроветворение, резко падает количество собственных тромбоцитов человека и возможно появление кровотечений. С целью предупреждения таких проблем производятся переливания донорской крови и их компонентов – тромбоцитов, эритроцитов. Среди побочных эффектов часто ппациенты жалуются на тошноту, рвоту, выпадение волос, аллергические реакции на препараты химиотерапии.

Во время лечения у организма резко снижается сопротивляемость к различным инфекциям и больным проводят профилактику инфекционных заболеваний курсами антибиотиков, и т.д. Для таких больных опасны любые инфекции, вследствие чего, пациентам ограничивают контакт с внешним миром.

Прогноз

Основные вопросы при диагнозе «Острый лейкоз крови»: Сколько живут с такой болезнью? Можно ли вылечить? Однако ответ на них не так прост на первый взгляд. С диагнозом «острый лейкоз» прогноз продолжительности жизни зависит от множества причин: это и вид лейкоза, стадия болезни, возраст пациента, восприимчивость организма лечения химиотерапией, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.

Для детей прогноз для лечения более благоприятный. Во-первых, их чаще обследуют, что дает возможность выявить на ранних стадиях признаки заболевания. Во-вторых, молодой организм более восприимчив к химиотерапии и результаты лечения будут намного лучше и, в третьих, у подавляющего большинства отсутствуют уже накопленные болезни.

Характерной особенностью острого лейкоза является его стремительное развитие и, чем дольше человек не принимает действий по его лечению, тем меньше шансов у него выжить в дальнейшем.

В целом болезнь характеризуется как тяжелая, однако в настоящее время ее научились излечивать, при этом около 90% больных удается достичь полной ремиссии. Однако, важно понимать, что в период полной ремиссии могут быть рецидивы болезни, которые происходят приблизительно в 25% случаев. В случае отсутствия рецидивов в течение 5 лет, считается, что недуг удалось полностью излечить.

Острый лейкоз крови - тяжёлая болезнь. Патология заключается в опасных изменениях, происходящих в костном мозге и периферической крови человека, в результате которых поражаются внутренние органы.

Разновидности лейкоза крови

Существует два типа лейкоза, в зависимости от поражённых клеток крови:

• острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).

ОМЛ больше подвержены люди старшего возраста, у которых происходит поражение миелоидной линии кроветворения.

Имеется несколько вариантов этого вида:

• с минимальными признаками дифференцировки;
• промиелоцитарный;
• миеломонобластный;
• монобластный;
• эритроидный;
• мегакариоцитарный.

Острым лейкозом крови страдают преимущественно дети до 15 лет в 85% случаев, а взрослые – в 15%. Мужчины поражаются недугом на 50% чаще . Опухоли возникают по причине нарушений лимфоидной линии кроветворения.

Заболеваемость двумя видами острого лейкоза составляет 35 человек на 1 млн жителей.

Причины рака крови

Современная медицина не установила точные предпосылки появления лейкоза крови, но обнаружила следующие факторы, вызывающие злокачественную мутацию клеток:

• влияние химических канцерогенов. Например, бензола, сигаретного дыма;
• наследственные предрасположенности. Болезнь нескольких членов семьи – нередкое явление;
• хромосомные трансформации (синдромы Клайнфельтера, Дауна);
• вирусные заражения, то есть аномальный ответ на них;
• сверхнормативное радиоактивное, электромагнитное воздействие;
• иммунодефицитные состояния;
• проведение химиотерапии или облучения.

Хромосомные изменения при остром лимфобластном лейкозе бывают:

• первичными – с нарушением свойства кровеобразующей клетки и образованием моноклоновой лейкемии;
• вторичными, которые проявляются злокачественными поликлоновыми формами.

Проявления острого лимфобластного лейкоза

Острая лейкемия проходит несколько стадий:

• первая - начальная (обычно не обнаруживается);
• полное проявление признаков лейкоза;
• ремиссия (частичная или нет);
• рецидив;
• состояние угасания функций организма.

Острый лимфобластный лейкоз обнаруживает несколько синдромов:

• Анемический, вызывающий мышечную слабость, сердцебиение, одышку, бледность кожных покровов, сонливость.
• Иммунодефицита, который ускоряет бактериальные, грибковые, вирусные заражения пациента.
• Геморрагический, выраженный сыпью на коже, гематомами, ухудшением свёртывания крови, носовыми кровотечениями.
• Костно-суставный, характеризующийся асептическим некрозом, остеопорозом, инфильтрацией суставной капсулы и надкостницы.
• Пролиферативный. Его признаками являются: увеличение вилочковой железы – у детей, печени и селезёнки – у взрослых, воспаление лимфатических узлов.
• Интоксикационный, когда происходит ухудшение аппетита, повышение температуры до 40° C, потливость, снижение массы тела.
• Нейролейкемии – метастазы в головном мозге, которые провоцируют нарушение речи, координации движений, головные боли. Наблюдается при ОЛЛ.

Совокупность синдромов лейкоза крови по-разному проявляется у мужчин и женщин.

Проходит два месяца с начала мутации первой стволовой клетки до проявления клинических симптомов болезни. Лейкоз крови развивается постепенно или внезапно. Признаки недомогания похожи на острую вирусную инфекцию.

Диагностика лейкоза у взрослых

Врач на основе симптомов заболевания назначает , чтобы подтвердить или опровергнуть подозрение на рак крови.

Острый лимфобластный лейкоз у взрослых выявляют диагностикой, состоящей из трёх стадий:

• Общий анализ крови. Настораживающий результат – снижение числа тромбоцитов, уровня гемоглобина, высокое содержание лейкоцитов, увеличение молодых клеток крови – бластов.
• Биопсия лимфатических узлов и костного мозга в онкогематологическом отделении для анализа вида и степени развития недуга. Лейкемия подтверждается при выявлении в нём 20% аномальных клеток. Дополнительно назначают микробиологическую оценку материала пациента и периферической крови для выявления заболевания, хромосомных мутаций.
• Проводят проверку уровня патологии внутренних органов пациента с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгена, электрокардиограммы сердца. Выполняют поясничный прокол с целью тестирования спинномозговой жидкости.

Методы лечения острой формы лейкоза крови

Терапию острого лейкоза крови проводят незамедлительно на основе проведённой диагностики в онкогематологических центрах по установленным схемам назначения лекарств – протоколам, соблюдая периоды, объёмы, сроки исследования для каждого вида рака крови.

Главная задача лечения острого лейкоза состоит в том, чтобы:

• возобновить здоровое кроветворение;
• добиться длительной ремиссии;
• восстановить полностью здоровье;
• предупредить рецидивы болезни.

На подбор протокола влияют следующие факторы:

• генетические проявления лейкоза;
• возраст пациента;
• реакция на предыдущую терапию;
• численность лейкоцитов в анализе крови.

Основные методы лечения острого лимфобластного лейкоза:

• Химиотерапия – основной способ борьбы с двумя видами лейкемии. Комбинированные цитопластические лекарства вводятся для уничтожения бластов в спинномозговой канал, внутривенно на протяжении нескольких лет курсом с учётом веса больного, уровня мутации крови. Внедряется новый вид химиотерапии – таргетный, когда используют препараты Иматиниб и Герцептин, которые обнаруживают нездоровые клетки и подавляют их рост. Результативность химиотерапии при ОМЛ – 85%, ОЛЛ – 95%.
• Биологический – приём служит для стимуляции защитных сил организма и удаления негодных клеток с помощью двух видов антител, а также «Интерферона», которые вводятся внутривенно.
• Лучевой способ лечения острого лейкоза, при котором используется радиотерапия – влияние на костный мозг под контролем компьютерной томографии. Обычно применяют перед его пересадкой. А также радиоиммунотерапия прикреплёнными к антителам облучёнными частицами с помощью препаратов Bexxar на основе изотопа йода и Зевалин.
• Хирургический путь - трансплантация костного мозга показана при ОМЛ и ОЛЛ во время первоначального ослабления недуга. Перед операцией уничтожают заражённые участки облучением организма и высокой дозой химиотерапии.

Лечебная трансплантация

Пересадка здоровых стволовых клеток от совместимого донора считается самым эффективным методом лечения острого лейкоза. Она происходит путём введения донорского материала в шейно-грудной области, что позволяет дозу лекарств увеличить во время химиотерапии. Процессу сопутствует приём медикаментов, препятствующих отторжению чужих клеток, которые через 14–20 дней вступают в действие по выработке лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.

Главным условием операции является полная ремиссия лейкоза. Для предупреждения отторжения трансплантата перед этим осуществляют процедуру кондиционирования, которая ликвидирует оставшиеся бласты.

Перед пересадкой следует учесть противопоказания:

• пожилой возраст пациента;
• нарушения функций внутренних органов;
• рецидив лейкоза крови;
• острые инфекционные болезни.

Терапия острого лимфобластного лейкоза проходит в несколько стадий:

• Развивают и фиксируют ремиссию, ликвидируя лейкозные клетки в крови применением препаратов Преднизолона, Цитарабина или их аналогов.
• Достигнув стойкого ослабления процесса, проводят предотвращение возврата лейкоза лекарствами Пури-нетол и Метотрексат, которые убирают остатки бластов.
• Фиксируют достигнутый итог, разрушая остатки онкологических клеток консолидирующим лечением.
• Предупреждают повторение острого лейкоза долгосрочным применением химиотерапии в низкой дозе с помощью препаратов Цитозар и Преднизолон.
• Закрепляют полную ремиссию химиопрепаратами Меркаптопурин, Циклофосфан, которые повышают число лейкоцитов.

Показатели ремиссии острого лейкоза:

• цитогенетическая, в результате которой наступает полное излечение.
• гематологическая – клиническая, при которой состав костного мозга и периферической крови приходит в норму, пропадают клинические признаки недуга, нет очагов белокровия вне костного мозга.
• молекулярная, когда бласты нельзя найти с помощью молекулярно-генетического анализа.

Принципы сопутствующего лечения лейкозов крови

Успешное выздоровление зависит от множества причин. Предупреждение инфекций является основным условием выживания больного. Нередко врач назначает дополнительные меры:

• дезинтоксикационные препараты;
• цитостатики: Бусульфан, Нимустин для противодействия злокачественным новообразованиям;
• переливание крови для возмещения кровяных телец, потерянных во время химиотерапии;
• облучение головного мозга;
• антибиотики широкого спектра действия при повышении температуры - Тиенам, Меронем.;
• создание стерильной обстановки в палате пациента: кварцевание, проветривание, влажные уборки 5 раз в сутки, применение одноразового инструмента;
• изоляцию больного от контактов с возможными носителями инфекции;
• лекарства Граноцит и Нейпоген при пониженном содержании нейтрофилов в крови.

Правильное питание во время лейкоза – составляющая успешного выздоровления. Требуется полностью исключить жареную, копчёную пищу, ограничить потребление соли. Рацион для поддержания иммунитета должен состоять из большого количества витаминов, углеводов, белков, микроэлементов и жиров. Овощи и фрукты следует употреблять в варёном или тушёном виде.

Последствия лейкоза крови

Может стремительно развиваться, а без своевременного лечения приводит к смертельному исходу.

Прогноз острого лимфобластного лейкоза у взрослых зависит от следующих факторов:

• разновидности болезни;
• возраста пациента;
• распространённости поражения;
• реакции организма на проведение химиотерапии;
• сроков постановки диагноза;
• цитогенетические особенности белокровия.

Мужчины старше 60 лет, по прогнозу 5-летней выживаемости при ОЛЛ, составляют 20–40%, при ОМЛ – 20%, а для людей моложе 55 лет – 60%. До 25–35% больных не имеют рецидивов в течение 24 месяцев, а некоторые из них полностью излечиваются. Однако взрослые реже болеют ОЛЛ, чем ОМЛ.

Особенно отрицательное действие на организм человека оказывает химиотерапия, на фоне которой наступают такие последствия:

• рвота, тошнота, отсутствие аппетита;
• повреждение клеток крови, в результате которой наступает анемия, кровоточивость, частые инфекции;
• нарушение деятельности внутренних органов (почек, кишечника, сердца, печени);
• выпадение волос.

Биологические способы избавления от лейкоза порождают:

• кожный зуд;
• проявления, похожие на грипп;
• сыпь эпидермиса.

Результатом радиотерапии могут быть покраснения, чувство усталости.

Серьёзные последствия оказывает на человека пересадка донорского костного мозга. Её итогом является необратимое поражение желудочно-кишечного тракта, кожных покровов, печени. Результативность выздоровления при этом достигает лишь 15%.

Чтобы вовремя предупреждать неблагоприятные проявления острого лимфобластного лейкоза взрослые обязаны систематически проходить диагностирование костного мозга, крови, проводить электрокардиограмму сердца, другие проверки, назначенные врачом.

– заболевание, вызывающее тяжелые последствия. Важно проходить регулярные профилактические осмотры для обнаружения симптомов рака крови и своевременного лечения этого смертельно опасного заболевания.

(белокровие, лейкемия, рак крови) - злокачественная болезнь кроветворной системы. При заболевании раковая клетка может развиваться как из зрелых клеток крови, так и из незрелых стволовых клеток костного мозга. В итоге это приводит к появлению разных вариантов цитопений – тромбо-, грануло- и лимфоцитопении, анемии. Что, в свою очередь, способствует повышенной кровоточивости и снижению иммунитета с присоединением инфекции.

При лейкозе метастазы в различных органах (печени и др.) образуют лейкозные инфильтраты. В результате их работа нарушается, что может спровоцировать артрит, лимфаденит, инфаркт, аневризму и мигрень.

Разновидности и классификация болезни

По степени дифференциации злокачественных клеток рак крови может быть недифференцированный, цитарный и бластный .

В зависимости от симптоматических проявлений выделяются стадии лейкоза:

Начальная, обычно обнаруживается после первой атаки, имеющей яркие проявления.
Полная ремиссия.
Неполная ремиссия – заболевание имеет положительную динамику в результате выполняемой терапии.
Рецидив: если в двух анализах, взятых с интервалом в 2 недели, обнаруживается более 5% бластных клеток в красном костном мозге, подтверждается рецидив. При этом анализ крови может быть в норме.
Терминальная стадия – отмечается нарастающая тромбоцитопения, анемия, гранулоцитопения, отсутствие результата от цитостатического лечения и увеличение ракового разрастания.

По клиническому течению выделяют язвенно-некротическую, анемическую, опухолевидную, геморрагическую и смешанную формы заболевания.

Острые лейкозы по цитогенезу подразделяются на виды:

лимфобластный;
миелобластный;
промиелоцитарный;
монобластный;
миеломонобластный;
мегакариобластный;
недифференцированный;
эритромиелобластный .

Хронические лейкозы представлены лейкозами миелоцитарного, лимфоцитарного, моноцитарного происхождения:

миелолейкоз (с Ph"-хромосомой у детей и ювенильный);
миелосклероз;
мегакариоцитарный;
миелоцитарный;
базофильный;
восатоклеточный;
моноцитарный;
эритремия;
Т-клеточный пролимфоцитарный;
эозинофильный;
миеломоноцитарный;
нейтрофильный .

Также к ним относятся парапротеинемические лейкозы (миеломное заболевание, болезнь Сезари).

По общему числу лейкоцитов и наличию бластных клеток в периферической крови выделяют алейкемические, сублейкемические, лейкемические и лейкопенические формы заболевания.

У кошек встречается вирус лейкемии . Он поражает различные органы и иммунную систему, провоцируя различные виды рака и болезней иммунодефицита. Этот вид патологии проявляется только у животных и не распространяется на людей. У семейства кошачьих выделяют три вида заболевания брюшной и грудной полости или многоочаговый лейкоз. Также белокровием нередко страдает крупный рогатый скот, человеку нельзя есть мясо и пить молоко, получаемое от больных животных. Поскольку в них накапливаются продукты метаболизма и лейкозные клетки, что повышает вероятность заболеть раком.

Симптомы и признаки

Прогрессирует развитие вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. Изначально, как правило, нарастают признаки катаральной ангины, переходящей в некротическую, формируется язвенный стоматит, в некоторых случаях происходит воспаление на слизистой надгортанника, неба и трахеи, возможна зубная боль и в тяжелых случаях пневмония.

Краткие интересные данные
- История лейкозов берет свое начало с 1845 года, именно в этот период Р. Вирхов выделил лейкемию как нозологическую форму.
- Статистика сообщает, что во всем мире за год отмечается более 350 тысяч случаев заболевания. Из них самой популярной формой является острый лимфообластной лейкоз.
- По своей распространенности лейкемия занимает 11 место в мире. Существует много книг, презентаций и т.д посвященных этой теме.
- Самый высокий процент заболевших в Австралии, Канаде и Новой Зеландии.
- 30% злокачественных болезней у детей – это лейкозы. Чаще всего у них первые симптомы проявляются на 4 году жизни.

В результате формирования лейкемических инфильтратов при перкуссии отмечается болезненность в костях (особенно таза и грудной клетки), гепатоспленомегалия и увеличение лимфоузлов. Лейкемические очаги могут разрастаться в коже (лейкозные фунгоиды) и клетчатке глаза.

Симптомы прогрессируют, на последней стадии болезни появляются участки некроза, развивается вторичная инфекция, общая интоксикация и септицемия.

Осложнения

Причины болезни

1. Наследственность. Больные лейкозом близкие родственники повышают вероятность заболеть. Также в эту группу входят лица с наследственными дефектами, сопровождающимися нестабильностью генотипа, хромосомными нарушениями (синдром Тернера, Дауна, Блюма, Кланфельтера) и иммунными патологиями (синдром Вискотта-Олдрича, Луи-Барра, Брутона).

2. Инфекционно-вирусные причины. Многие РНК и ДНК-содержащие вирусы являются бластомогенными. К ним относятся вирусы миелобластоза, лейкозов мышей, птиц, группы герпеса, папова и оспы, эритробластоза, саркомы Рауса. Некоторые ученые склоняются к мнению, что в клетках человека уже имеется геном вируса, который под влиянием канцерогенов начинает проявлять свою активность.

3. Лучевое (ионизирующее) влияние. Прямое радиационное воздействие повреждает кольцевую хромосому, что в итоге и составляет субстрат опухоли. Примером является атомный взрыв в Японии, после которого был зафиксирован резкий всплеск заболеваемости лейкозом.

4. Канцерогены. Очень часто причины лейкоза обусловлены воздействием на организм человека различных медикаментов (левомицетин, антибиотики пенициллинового ряда, бутадион, цефалоспорины, цитостатики), химических веществ (пестициды, бензол, производные нефти) и питания (пищевых красителей).

Патогенез (механизм развития болезни) рака крови проявляется системным ростом лейкозных клеток в костном мозге. Мутировавшие бластные клетки подавляют дифференциацию здоровой стволовой клетки. В остром процессе костный мозг приобретает различные оттенки от малиново-красного до серовато-зеленого.

Диагностика

Основная диагностика лейкемии заключается в пункции костного мозга. С ее помощью производят идентификацию типа заболевания. Пунктат в некоторых случаях сложно взять из-за разрастания волокнистых структур. Количество всех видов клеток костного мозга определяют с помощью миелограммы.

Иммунофенотипирование бластов выполняют иммуноферментным методом на стекле с применением световой микроскопии или автоматизированным способом на проточном цитофлюориметре. Цитохимическое исследование позволяет выявить специфические для разных бластов ферментов, например, положительную реакцию на гликоген или миелопероксидазу.

На усмотрение врача диагностика может включать: рентген грудной клетки, исследование ликвора, эхокардиографию, биохимический анализ крови, ЭЭГ, ЭКГ, УЗИ. Эти методы также необходимы для определения показателей работы органов и систем.

Дифференциальная диагностика проводится с ВИЧ-инфекцией, инфекционным мононуклеозом и B12-дефицитной анемией.

Лечение

1. Химиотерапия. Препараты, комбинации которых используются: преднизолон, 6-меркаптопурин, метотрексат, винкристин, пурин, рубомицин, аспарагиназа. Лекарственные средства активно воздействуют на раковые делящиеся клетки. Их вводят внутривенно, перорально, в цереброспинальную жидкость. Высока вероятность развития осложнений лечения, таких как диарея, раннее наступление менопаузы, выпадение волос и другие.
2. Лучевая терапия – разрушение раковых клеток при помощи радиации. Манипуляция проводится 1-2 раза в день на протяжении 5 дней.
3. Трансплантация (пересадка) костного мозга.
4. Иммунотерапия – стимуляция естественных защитных сил организма (интерферон).

Профилактика

Прогноз при хронических лейкозах лучше, чем при острых. Острые формы заболевания проходят обычно более агрессивно и стремительно, вероятность перехода в ремиссию колеблется от 60 до 95%. Прогноз при хронической форме с полноценным лечением благоприятный, средняя продолжительность жизни составляет 6-20 лет.

Инвалидность дается с момента подтверждения диагноза, а при достижении стойкой и продолжительной ремиссии возможно ее снятие.

Народные методы лечения

Смешать 6 ст.л. плодов и листьев черники или брусники, заварить их в 1л кипятка. Пить отвар в течение дня на протяжении триместра. Чернику можно заменить березовыми почками, косточками мордовника, зубчаткой или чередой.
Следует съедать по 400гр в день сырой или печеной тыквы.
Полезно употреблять 3раза в сутки по 1 ст.л. настоя из медуницы и чабреца или из кедровых орехов.
Запарить в кипятке семечки льна и есть по 1 ст.л. 3 раза в сутки.
Добавляйте в чай листья земляники, верхушек цветущей гречихи, цветения медуницы и зверобой.
В рационе обязательно должна присутствовать белковая пища (печень, мясо, творог) и другие полезные продукты фрукты, яйца, зелень, овощи.

Малокровие, белокровие, лейкемия или лейкоз крови – это злокачественное заболевание костного мозга, вызванное нарушением его функций кроветворения. При данном типе патологии из незрелых клеток образуют бласты, которые замещают собой здоровые клетки крови. Определить лейкоз можно по характерным симптомам и при помощи специальных анализов. Заболевание считается очень опасным, но при своевременном лечении врачам удается достичь стойкой ремиссии и продлить жизнь пациента.

Причины

То, что многие привыкли называть раком крови, врачи-гематологи и онкологи считают гемобластозом – группу опухолевых заболеваний кроветворной ткани. Все они характеризуются модификацией определенного типа кровяных телец в злокачественные клетки. При этом первоначальным местом локализации патологического процесса является костный мозг, но со временем аномальное деление клеток происходит по всей кровеносной системе.

Современная медицина сделала большой шаг вперед: научилась своевременно выявлять разные патологии, грамотно их диагностировать и лечить. При этом эксперты до сих пор не могут дать достоверного ответа на вопрос, что становится причиной лейкемии. Среди множества возможных теорий мутации хромосом, ученые в отдельную категорию выделяют следующие факторы риска:

• Воздействие ионизирующего излучения и радиации. Эксперты установили, что число заболевших стремительно возросло после атомной войны в Японии и аварии на Чернобыльской АС.
• Наследственность. В семьях, где были случаи заболевания острым лейкозом, риск генетических нарушений повышается в 3-4 раза. При этом считается, что по наследству передается не сам рак крови, а способность к мутации клеток.
• Канцерогены. К ним относятся различные химикаты, бензин, пестициды, продукты перегонки нефти и некоторые виды лекарственных препаратов (противоопухолевые цитостатики, бутадион, левомицетин).
• Вирусы. При инфицировании организма генетический материал патологических бактерий встраивается в ДНК человека, при определенных обстоятельствах провоцируя трансформацию здоровых хромосом в злокачественные клетки.
• Гематологические заболевания. К ним относятся – миелодиспластический синдром, лимфомы Ходжкина, множественные миеломы, болезнь Виллебранда.
• Курение также повышает риск развития острого миелобластного лейкоза.
• Аутоиммунные заболевания (синдром Блума), геномные патологии (синдром Дауна), иммунодефициты (Синдром Вискотта-Олдрича), генетические патологии (Анемия Фанкони).
• В определенной мере возникновения рака крови зависит от возраста, расы человека и географической зоны его проживания.
• Прохождение курса химиотерапии ранее. Онкобольные, которые уже получали лечение химическими препаратами, больше остальных пациентов, подвержены риску поражения раком крови.

Виды

По типу течения заболевания и сложности его лечения все виды лейкозов подразделяют на несколько типов:

• Острый лейкоз. Характеризуется поражением незрелых (бластных) клеток. Они стремительно размножаются и растут, поэтому при отсутствии должного лечения вероятность летального исхода очень высока.
• Хроническое малокровие. При этой форме патологии мутации подвержены зрелые лейкоциты или клетки, которые уже находятся в стадии созревания. Изменения в организме происходят медленно, симптомы бывают слабо выраженными, поэтому заболевание часто диагностируется случайно.
• Недифференцированный тип заболевания крови. Это очень редкая форма лейкоза, которая не поддается какой-либо классификации. Ученые так и не смогли определить, какая часть клеток подвергается видоизменению. На данный момент недифференцированный рак крови считается самым неблагоприятным.

Лейкоз крови – единственное заболевание, где под перечисленными терминами подразумевают не стадии, а принципиально разные генетические изменения. Острая форма никогда не переходит в хроническую или наоборот. Помимо общей классификации типы малокровия различают в зависимости от того, какие клетки мутируют. Чаще преобразованию подвергаются лимфоциты и миелоциты, провоцируя развитие лимфолейкоза и миелолейкоза. В клинической практике изредка встречаются:

• острый мегакариобластный лейкоз;
• эритремия/истинная полицитемия;
• миелосклероз;
• эритромиелобластная лейкемия;
• хронический нейтрофильный или эозинофильный лейкоз;
• миеломная болезнь;
• гистиоцитоз Х.

Симптомы лейкоза крови

По причине того, что лейкемия не представляет собой конкретное заболевание, локализирующееся в одной области, а огромное количество мутировавших клеток постоянно распространяются по организму, его симптомы разносторонние. Первые признаки могут быть вовсе неспецифическими и не восприниматься пациентами, как сигналы о серьезных нарушениях. Начало лейкоза, как правило, напоминает простуду или затянувшийся грипп. Общими симптомами болезни являются:

• мигрень;
• бледность кожи;
• частые простудные болезни;
• носовые кровотечения;
• слабость;
• быстрая утомляемость;
• истощение, снижение массы тела;
• лихорадка, озноб;
• увеличение лимфатических узлов;
• боли в суставах и снижение тонуса мышц.

Кроме вышеперечисленных симптомов у некоторых пациентов отмечается появление сыпи или небольших красных пятен на коже, повышенная потливость, анемия, увеличение печени или селезенки. В зависимости от того, какой тип клеток подвергся трансформации, признаки лейкемии могут несколько отличаться. Для острой формы характерно быстрое начало болезни, хронический тип малокровия может протекать без явных признаков годами.

Острый лейкоз

Симптомы острой формы лейкемии часто проявляются в виде ОРВИ (острого респираторно-вирусного заболевания) – общее недомогание, слабость, головокружение, боли в горле, животе, ломота в суставах. По мере развития патологического процесса внешние признаки будут усиливаться:

1. Отмечается ухудшение аппетита, резкая потеря веса. Из-за увеличения печени или селезенки могут возникать постоянные ноющие боли в области подреберья. У больного часто увеличиваются лимфатические узлы, а их пальпация становится крайне болезненной.
2. Острый лейкоз крови приводит к снижению выработки числа тромбоцитов, что чревато кровоточивостью из мест травм кожи – ушибов, порезов, ссадин, царапин. При этом остановить кровотечение бывает очень сложно. Со временем геморрагии начинают появляться от незначительных воздействий на тело – из-за трения одежды, легкого прикосновения. Имеют место кровотечения из носа, десны, мочевыводящих путей, метроррагии.
3. По мере прогрессирования онкологического заболевания появляется нарушение зрения и слуха, рвота, развивается отдышка. Некоторые пациенты жалуются на сильные, не проходящие приступы сухого кашля.
4. Симптомы острой лейкемии дополняют вестибулярные расстройства – невозможность контролировать движения, судороги, потеря ориентации в пространстве

У всех больных наблюдаются головные боли, тошнота, рвота, спутанность сознания. В зависимости от поражаемого органа могут появиться иные признаки – учащенный сердечный ритм, симптомы поражения пищеварительного тракта, легких, почек, половых органов. Со временем развивается анемия. При малейших ухудшениях самочувствия, затяжном гриппе, простуде или ОРВИ необходимо срочно обратиться к врачу и сдать анализы крови.

Хронический

Острый лейкоз крови отличается стремительным развитием, в тоже время хроническая форма онкологии может быть диагностирована на поздних стадиях из-за слабо выраженной симптоматики. Единственными достоверными признаками хронического малокровия являются повышенный уровень лимфоцитов в крови, увеличенное СОЭ (скорость оседания эритроцитов), обнаружение бластов. Среди общих симптомов выделяют:

• Иммунодефицит (возникает из-за снижения уровня гамма-глобулинов – клеток, отвечающих за поддержание иммунитета).
• Кровотечения, которые сложно остановить стандартными подручными средствами.
• Увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. Присутствие чувства распирания в желудке.
• Полная потеря или снижение аппетита, быстрое насыщение.
• Беспричинное и быстрое снижение веса.
• Незначительное, но устойчивое повышение температуры тела.
• Боли в суставах, мышцах ног или рук.
• Нарушение сна – бессонница или напротив слабость и сонливость.
• Нарушение памяти, концентрации внимания.

Миелобластный лейкоз у взрослых характеризуется проявлением поздней симптоматики. К описанным выше признакам часто присоединяются головные боли, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение (особенно в ночное время). По мере прогрессирования лейкемии присоединяется анемия, тромбоцитопения. Высокий уровень лейкоцитов приводит к появлению звона в ушах, развитию инсульта, неврологических изменений.

У детей

Болезнь лейкоз чаще диагностируется у мальчиков, чем у девочек. У детей лейкемия составляет треть от всех злокачественных онкологических заболеваний. По данным Минздрава, пик заболеваемости приходится на детей 2-5 лет. Чтобы вовремя начать лечение врачи советуют родителям обращать внимание на следующие симптомы или изменения в самочувствии ребенка:

• беспричинное появление мелкой геморрагической сыпи на теле, синячков;
• бледность кожных покровов;
• увеличение размеров живота;
• появление странных образования на теле в виде шишек, увеличение лимфоузлов;
• беспричинные боли – головные, в животе, конечностях;
• потерю аппетита, рвоту, тошноту.

Дети с лейкемией сильно подвержены разным инфекционным заболеваниям, при лечении которых антибактериальными или противовирусными препаратами улучшения не происходит. Маленькие пациенты тяжелее взрослых переносят даже мелкие ссадины или царапины. Кровь у них практически не сворачивается, что часто приводит к длительным кровотечениям и серьезной кровопотере.

Осложнения

Частые простудные заболевания при лейкозе крови являются нарушением функций лейкоцитов. Нефункциональные иммунные клетки производятся организмом в большом количестве, но не способны сопротивляться вирусам и бактериям. Накопление иммунных антител в крови приводит к снижению уровня тромбоцитов, что приводит к повышенной кровоточивости, петехиальной сыпи. Тяжелый геморрагический синдром может привести к опасным осложнениям – массивным внутренним кровотечениям, кровоизлияниям в мозг или желудочно-кишечный тракт.

Для всех форм рака крови характерно увеличение внутренних органов, особенно печени и селезенки. Больные могут ощущать постоянное чувство тяжести в животе, никак не связанное с приемом пищи. Тяжелые формы лейкемии приводят к общей интоксикации организма, сердечной недостаточности, нарушению дыхания (вследствие сдавливания легких внутригрудными лимфоузлами).

При лейкозной инфильтрации слизистых оболочек рта или миндалин появляется некротическая ангина, гингивит. Иногда к ним присоединяется вторичная инфекция, развивается сепсис. Тяжелые формы онкозаболевания неизлечимы и часто становятся причиной смерти. Пациенты же прошедшие успешный курс терапии получают группу инвалидности и вынуждены на протяжении всей жизни следовать схеме поддерживающего лечения.

Диагностика

Диагноз «рак крови» ставится на основании результатов лабораторных исследований. На возможные патологические процессы в организме указывают повышение СОЭ, тромбоцитопения, анемия, обнаружение бластов в углубленных анализах крови. При выявлении данных признаков врач назначает дополнительные методы диагностики. Акцент специалисты делают на проведении:

• Цитогенетического исследования – анализ помогает выявить атипичные хромосомы.
• Иммунофенотипического и цитохимического анализов – методы диагностики, направленные на исследование взаимодействий антиген-антител. Анализы проводятся с целью дифференцирования миелоидной или лимфобластной форм лейкоза.
• Миелограммы – проба крови, результаты которой отображают количество лейкозных клеток по отношению к здоровым хромосомам. Исследование помогает врачу сделать вывод о степени тяжести онкозаболевания.
• Пункции костного мозга – забор спинномозговой жидкости с целью определения формы заболевания, типа мутации клеток, чувствительности рака к химиотерапии.

При необходимости врач-онколог может назначить дополнительные инструментальные методы диагностики:

• Для исключения метастазирования опухолей проводится компьютерная томография всего организма. Дополнительно назначают гистологическое исследование мягких тканей органов-мишеней.
• Рентгенологическое исследование органов брюшного пространства назначается пациентам, у которых присутствует сухой непроходящий кашель с выделением кровяных сгустков.
• При нарушении чувствительности кожи, головокружениях, расстройствах слуха или зрения, спутанности сознания проводят магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Лечение лейкоза

Пациенты с бессимптомным течением хронической лейкемии не требуют срочного лечения с использованием агрессивных препаратов или операций. Таким больным назначают поддерживающую терапию, постоянно отслеживают динамику прогрессирования патологии, делают мониторинг общего состояния организма. К интенсивной терапии прибегают только, если наблюдается явное прогрессирования мутации хромосом или ухудшается самочувствие пациента.

Лечение острого лейкоза начинают незамедлительно после постановки диагноза. Его проводят в специальных онкологических центрах под наблюдением квалифицированных специалистов. Цель лечения – достичь стойкой ремиссии. Для этого используют следующие методы терапии:

• химиотерапия;
• биологический метод лечения;
• лучевую терапию;
• операцию по трансплантации костного мозга или стволовых клеток из пуповинной крови.

Самым популярным методом лечения является химиотерапия. Она предполагает использование специальных лекарств, которые подавляют рост злокачественных клеток крови, разрушают раковые лейкоциты. В зависимости от стадии и типа патологии могут использовать один препарат или отдать предпочтение многокомпонентной химиотерапии. Введение лекарственных средств осуществляется двумя способами:

1. С помощью спинномозговой пункции. Лекарство вводится через специальную иглу в область поясничного канала.
2. Через резервуар Оммайя – небольшой катетер, один конец которого устанавливается в спинномозговом канале, а второй закрепляется на волосистой части головы. Благодаря такому подходу врачи могут вводить нужную дозу лекарства без проведения повторных пункций.

Химиотерапию проводят курсами, давая организму время на отдых и восстановление сил. На ранних стадиях лечения возможна замена инъекции на прием таблеток. После окончания курса химиотерапии с целью профилактики малокровия и для полного уничтожения метастаз пациенту могут назначить лучевую терапию. Метод предполагает использование специального высокочастотного радиооборудования. Тотальное облучение проводят и перед пересадкой костного мозга.

В последние годы при лечении рака крови популярностью пользуется таргетная (биологическая) терапия. Ее преимущества перед химиотерапией в том, что методика помогает справиться с ранними стадиями рака без вреда для здоровья. При выявлении лейкоза часто используют:

• Моноклональные антитела – специфические белки, которые производятся здоровыми клетками. Они помогают запустить и наладить работу иммунной системы, блокируют молекулы, приостанавливающие работу иммунитета, препятствуют повторному делению раковых клеток.
• Интерферон и Интерлейкин – белки, принадлежащие к группе химических веществ под названием цитокины. Они действуют по принципу иммунотерапии: препятствуют делению бластов, заставляют Т-клетки и другие тела атаковать злокачественные опухоли.

После того, как были уничтожены все злокачественные клетки, производится пересадка здоровых стволовых клеток в костный мозг. Такие операции проводят исключительно в специализированных клиниках при наличии подходящего донора костного мозга. При успехе операции из пересаженного образца развиваются новые, здоровые клетки, наступает ремиссия. Для маленьких детей без подходящего донора делают переливание крови из пуповины, при условии, что таковая сохранилась после родов.

Побочные эффекты лечения

Любой подход к лечению сопряжен с определенными рисками для пациента. При этом если для всех препаратов, за исключением химиотерапевтических, выраженные побочные эффекты – повод для отмены лечения, то противоопухолевую терапию не приостанавливают. В зависимости от выбранной формы лечения могут возникнуть разные негативные реакции:

• при химиотерапии – облысение, анемия, кровоточивость, тошнота, рвота, появления язв во рту и на слизистых кишечника;
• при биологическом лечении – появление гриппоподобных симптомов (сыпи, повышения температуры тела, кожного зуда);
• при проведении радиотерапии – усталость, сонливость, покраснение кожных покровов, облысение, сухость кожи;
• после трансплантации костного мозга – отторжение донорского образца (реакция «трансплантат против хозяина»), поражение печени, желудочно-кишечного тракта.

Прогноз

Лейкоз у человека – полностью неизлечимое заболевание. В лучшем случае врачам удается добиться стойкой ремиссии, во время которой пациенту придется пить поддерживающие таблетки, при необходимости проходить повторные курсы облучения или химиотерапии. Если болезнь была выявлена на ранних стадиях, выживаемость больных в первые пять лет составляет 58-86%, в зависимости от формы патологии.

Профилактика

На ранних стадиях выявления лейкоз успешно лечится, врачам удается добиться стойкой ремиссии без серьезных повреждений организма. Поэтому не стоит игнорировать профилактические осмотры у профильных специалистов. Поскольку достоверные причины возникновения лейкемии неясны. В качестве профилактики следует:

• Соблюдать правила работы с потенциально опасными веществами – ядами, токсинами, бензином, другими канцерогенами.
• Четко следовать предписаниям врача после прохождения лечения от аутоиммунных или гематологических болезней.
• Скорректировать образ жизни – правильно питаться, отказаться от употребления в пищу генномодифицированных продуктов, курения, злоупотребления алкоголем.

Видео

Лейкозы - это системные заболевания крови, для которых характерен возврат к метаплазии и гиперплазии кроветворения с резкой задержкой дифференциации клеток. По остроте течения лейкозы делятся на острые и хронические. Последние различаются по преимущественному поражению ростка кроветворения. Типичные изменения выявляются со стороны лейкоцитарной формулы (появление молодых клеток миелоидного или лимфоцитарного ряда).

Различают острые лимфобластический и миелобластический лейкозы.

Острый лимфобластный и миелобластный лейкоз может развиваться при трансформации хронического миелоидного лейкоза или вторично на фоне предшествовавшего миодиспластического синдрома, а также возникать de novo.

При остром лейкозе происходит недостаточное созревание клеток. Пролиферация неспособных к созреванию клеток приводит к накоплению нефункционирующих клеток, которые прогрессивно заполняют пространство костного мозга, вытесняя нормальные элементы гемопоэза. В конце концов эта пролиферация вырывается в кровь. У взрослых людей острый миелолейкоз регистрируют примерно в четыре раза чаще, чем острый лимфобластный лейкоз. У детей соотношение противоположное, для них более типичен лимфобластный лейкоз. Клинические проявления обычно связаны с недостаточностью костного мозга (анемия, кровотечение или инфекция).

Симптомы и признаки острого лейкоза

Основное проявление острого лейкоза - панцитопения. У пациентов отмечаются бледность, усталость или учащение дыхания. Тромбоцитопения может приводить к кровотечению, а нейтропения - к инфекции. Часто симптомы слабо выражены и их трудно отделить от общих жалоб, таких как усталость и признаки затяжной вирусной инфекции. Ситуацию проясняет клинический анализ крови.

Клиническая картина характеризуется острым, бурным началом, часто с септическими проявлениями (высокая температура). Печень, селезенка и лимфоузлы не увеличены. В большинстве случаев имеются кровоподтеки на теле и синяки.

В периферической крови - анемия, часто лейкопения.

Активно используют трансплантацию КМ.

Хронический миелолейкоз характеризуется спокойным течением в первой стадии заболевания. Наблюдаются немотивированная слабость, возникновение синяков на теле. Далее появляются боли в животе. При осмотре обнаруживаются увеличенные (умеренно) лимфоузлы в разных местах локализации.

При исследовании периферической крови - анемия, лейкоцитоз, лейкоцитарная формула.

Хронический лимфолейкоз относится к большой группе лимфопролиферативных заболеваний. В классическом виде для этого заболевания характерна резкая пролиферация В- и реже Т-лимфоцитов.

У больного появляется прогрессирующая слабость, начинают увеличиваться все лимфатические узлы, что отмечает сам пациент. При объективном исследовании все лимфоузлы увеличены, средней плотности, гладкие. Селезенка резко увеличена, орган плотный, безболезненный. Изредка из-за воспалительных процессов может развиться периспленит, что проявляется шумом трения над областью селезенки.

При анализе крови - лейкоцитоз, позднее - нормоцитарная анемия. В лейкоцитарной формуле большое количество (до 90 %) лимфоцитов. Такая же картина выявляется» и в пунктате костного мозга.

При приобретенном варианте выявляют аутоиммунный генез заболевания, связанный с приемом лекарств.

Острый лимфобластный лейкоз

• Обычно В-клеточный, иногда Т-клеточный.
• В основном болеют дети и лица молодого возраста.

ОЛЛ могут быть пре-В- или Т-клеточного типа (в главе 4 рассмотрена физиология лимфоидной ткани). В обоих случаях продуцируются незрелые лимфобласты. Существует 2 классификации ОЛЛ: морфологическая (FAB) и иммунологическая. Классификация FAB не является широко используемой и не отражает иммунологическую природу подтипов ОЛЛ, что очень важно. Приведем пример. Известно, что морфологически лимфобластные клетки варианта L3 часто выявляются при таком близком к ОЛЛ заболевании, как неходжкинская лимфома из малых нерасщепленных клеток, или лимфома Беркитта. Однако терапия последней отличается от лечения ОЛЛ. Для дифференциации этих заболеваний очень полезна иммунологическая классификация.

Острый миелобластный лейкоз

Выделяют 7 типов (М1-М7).

В основном болеют взрослые, в том числе пожилые.

Неблагоприятные прогностические факторы:

• Возраст (прогноз с возрастом ухудшается).
• Высокий лейкоцитоз на момент поступления пациента.
• Предшествовавший миелодиспластический синдром.
• Острый лейкоз с обнаружением филадельфийской хромосомы.
• Прогноз определяет вид лейкоза, устанавливаемый на основании морфологии, хромосомных аномалий и поверхностных клеточных маркёров.

Поражение эритроцитарного ростка.

Анемия. Возникает в результате угнетения эритропоэза лейкозными клетками, а также в результате кровотечения на фоне тромбоцитопении и нарушения свертываемости. Средний объем клетки обычно в норме или увеличен, если не преобладает кровопотеря. Поражение лейкоцитарного ростка.

Обусловленная лейкозом пневмония: повышение температуры, недомогание, боль в мышцах и суставах.

Нейтропения: возникает вторично как следствие инфильтрации костного мозга (далее КМ) лейкозными клетками.

Поскольку понятие миелоидный иногда используют, чтобы обозначить только нейтрофильную линию, в прошлом эту группу лейкозов называли острыми нелимфоцитарными лейкозами, но сейчас предпочтительно использовать термин «острый миелобластный лейкоз». Подтипы M1, М2 и М3 представляют различные стадии дифференцировки миелобластов. М0 ОМЛ можно определить по миелоидной природе поверхностных маркеров клетки, например CD33, однако в бластах при этом заболевании не продуцируются миелоидные ферменты, из-за чего гистохимическое окрашивание на миелопероксидазу отрицательно. В подтипах М1-МЗ постепенно возрастает степень первичной грануляции так, что подтип М3 представляет гобой острый промиелоцитарный лейкоз. М4-М5 ОМЛ - это монобластные лейкозы с миелоидными элементами или без них соответственно. М6 ОМЛ - эритролейкоз, а М7 - мегакариобластный лейкоз. Подтипы ОМЛ различаются по морфологии, гистохимическому окрашиванию, кариотипу и иммунофенотипу патологических клеток. Перечисленные методы помогают также отличать ОМЛ от ОЛЛ при неоднозначной морфологии клеток.

Из-за потребности в саморепликации и воспроизводстве клеток в течение всей жизни человека бласты не запрограммированы на умирание. Зрелые потомки (эритроциты, нейтрофилы, тромбоциты) имеют конечную продолжительность жизни, и их гибель предопределена.

В большинстве случаев причина возникновения ОМЛ неизвестна, однако идентифицирован ряд этиологических факторов. Слабым, но достоверным лейкозогеном является радиация. Лейкозы вызывают и некоторые химиотерапевтические агенты. Кроме того, ОМЛ может развиваться как следствие предшествующих гематологических нарушений.

Поражение тромбоцитарного ростка

Тромбоцитопения развивается в результате угнетения миелоидного ростка кроветворения на фоне лейкозной инфильтрации КМ. Функциональная полноценность образующихся тромбоцитов нарушена. Риск возникновения кровотечения возрастает при снижении числа тромбоцитов ниже 10х109/л, а при сопутствующем сепсисе и коагулопатии - ниже 20x109/л.

Изменение свертываемости крови

Варьируют от удлинения протромбинового времени до ДВС-синдрома: могут быть следствием сепсиса или самого лейкоза, особенно при остром промиелоцитарном лейкозе (М3).

Диагностика

Для диагностики ОМЛ или ОЛЛ требуется идентификация лейкозных бластов. Даже при нахождении бластов в периферической крови, чтобы подтвердить лейкозную инфильтрацию, всегда выполняется исследование костного мозга. Наличие в нем более чем 30 % бластов является стандартным критерием диагностики ОМЛ (в отличие от миелодиспластических синдромов, обсуждаемых далее).

Часто бласты могут быть идентифицированы по принадлежности к миелоидному или лимфоидному ряду в соответствии с их морфологическими характеристиками. Миелобласты больше, чем лимфобласты, имеют очень тонкие нити ядерного хроматина и крупные выделяющиеся ядрышки. Лимфобласты меньше по размеру, с меньшим количеством цитоплазмы и менее заметными ядрышками. Нередко бласты у пациента невозможно четко отнести к миелоидной или лимфоидной линии и требуется дальнейшее исследование. Миелоидные бласты типа М1-М4 окрашиваются в тесте на миелопероксидазу, а бласты типа М4-М5 - на неспецифическую эстеразу. Некоторые бласты типа М6 проявляют PAS-реакцию, а М7 -реакцию на антиген фактора VIII. Бласты при ОЛЛ не окрашиваются в тесте на миелопероксидазу или неспецифическую эстеразу, но иногда в них определяются большие PAS-положительные гранулы. При иммунофенотипировании принадлежность к миелоидным бластам устанавливается по наличию CD33 и других миелоидных антигенов, а к лимфоидным - по CD 19 и CD10 (CALLA). В трудных случаях на завершающих стадиях обследования пациента для постановки окончательного диагноза должно выполняться цитогенетическое исследование. Для получения цитогенетических данных часто требуется значительное время.

Подтверждение диагноза

Собирают полный анамнез заболевания и стараются выяснить этиологические факторы. Устанавливают продолжительность заболевания (не предшествовало ли его развитию хроническое состояние, например миелодисплазия), перенесенные заболевания (синдром Дауна, проведение лучевой или химиотерапии). Выясняют род занятий пациента (возможность радиоактивного облучения, контакт с бензолом и другими факторами, вызывающими мутации), семейный анамнез (редко встречаемые наследственные заболевания, например анемия Фанкони).

Обследуют пациента с целью выявления дополнительной информации для установления диагноза (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гиперплазия десен) и обнаружения возможных источников инфекции (кариес, повреждения кожи и др.).

Окончательное подтверждение диагноза проводят по результатам пункции костного мозга. Полученный материал следует направить на морфологическое исследование, хромосомный анализ и выявление поверхностных клеточных маркёров.

Исследования

В анализе крови обычно выявляют анемию при нормальном или повышенном MCV. Число лейкоцитов может быть различным: от низкого - 1х109/л до высокого - 500х109/л и выше. Чаще всего у больных выявляют лейкоцитоз ниже 100х109/л. Типична тяжёлая тромбоцитопения, но величина её непостоянна. Обычная диагностика - обнаружение бластных клеток в мазке крови.

Анализ костного мозга - самый ценный диагностический метод, и при этом он даёт возможность получить материал для цитологического, цитогенетического и иммунологического фенотипирования. Если костный мозг получить не удаётся, необходима трепанобиопсия. Костный мозг обычно гиперцеллюлярный с замещением нормальных элементов лейкозными бластными клетками в разной степени (но больше 20%). Присутствие палочек Ауэра в цитоплазме бластных клеток указывает на миелобластный тип лейкоза.

Приоритетные направления терапии

• Стабилизируют состояние пациента.
• Начинают лечение неотложных состояний, например кровотечения или сепсиса.
• Подтверждают диагноз.
• Определяют стратегию терапии.

Острый лейкоз: лечение

• Стабилизация состояния пациента.
• Дыхательные пути. Стридор возникает при обструкции верхних дыхательных путей на уровне средостения при определенных вариантах лейкоза, особенно Т-лимфобластном. При обнаружении стридора немедленно вызывают анестезиолога и транспортируют пациента в отделение интенсивной терапии.
• Дыхание. Одышка может быть следствием инфекции (в том числе атипичной), лейкостаза (высокого содержания лейкоцитов), тяжелой анемии, сердечной недостаточности (лейкостаза, тяжелого сепсиса), легочного кровотечения. Начинают оксигенотерапию: по возможности мониторируют сатурацию кислорода с помощью пульсоксиметра и не прибегают к пункции артерии для исследования газов крови при наличии у пациента тромбоцитопении.
• Кровообращение. Обычно шок у больных лейкозом возникает при сепсисе, однако следует исключить кровопотерю при наличии у пациента тромбоцитопении и коагулопатии, а также сердечную недостаточность, обусловленную лейкостазом.
• Восполняют ОЦК.
• При подозрении на сепсис немедленно вводят (после взятия крови на посев) антибиотики широкого спектра действия.
• Обращаются за консультацией к гематологу.

В последние годы прогноз при остром лейкозе улучшился и стал зависеть от точного диагноза. В настоящее время излечивают около 80% детей с острым лимфобластный лейкозом, в то время как среди взрослых процент выздоровления при остром миелоидном лейкозе не превышает 30%. Диагноз «лейкоз» для молодых пациентов и их семей является тяжелейшим стрессом, и врачу необходимо уделить много времени для обсуждения возникших в связи с этим вопросов и проблем. Перед началом химиотерапии необходимо выяснить следующие моменты.

Консервация спермы

Практически все виды химиотерапии приводят с высокой частотой к бесплодию. При желании пациента перед началом химиотерапии необходимо сделать все возможное для консервации спермы и последующего ее хранения. К сожалению, на практике при лейкозе сперма становится нежизнеспособной, а необходимость быстрого начала химиотерапии делает бесполезным последующий сбор и хранение спермы.

Обсуждение побочных эффектов

Пациента следует предупредить о потере волос, бесплодии, рвоте (на фоне применения противорвотных препаратов рвота может быть менее выражена, хотя ее появление определяют индивидуальные особенности), инфекционных осложнениях, кровотечении, воспалении слизистых оболочек и т.п. Может быть полезным предоставить ориентированную на пациента литературу по острому лейкозу и его химиотерапии.

Другие положения, требующие обсуждения

Проведение спинномозговой пункции с целью исключения поражения патологическим процессом ЦНС показано при:

• остром лимфобластном лейкозе;
• остром миелобластном лейкозе;
• наличии у пациента с лейкозом неврологической симптоматики.

В связи с возможным возникновением в будущем необходимости трансплантации КМ требуется проведение HLA-типирования. Однако обычно это исследование выполняют на более поздних стадиях после достижения клинической ремиссии.

Следует определить инфицированность пациента ЦМВ, и в дальнейшем при проведении лечения ЦМВ-негативным пациентам использовать только ЦМВ-негативные препараты, особенно если предполагается трансплантация КМ.

Перед началом химиотерапии

За 24 ч до начала химиотерапии назначают аллопуринол. При высоком риске синдрома лизиса опухоли назначают расбуриказу.

Назначают регулярную (4-5 раз в день) антисептическую обработку полости рта в сочетании с противогрибковыми препаратами (суспензия нистатина, таблетки амфотерицина, флуконазол для приема внутрь).

Проводят адекватную гидратацию пациента, обеспечив ему 3 л/сут жидкости.

Перед началом химиотерапии назначают противорвотные препараты; пациент должен регулярно принимать их на протяжении всего курса химиотерапии:

• ондансетрон по 4-8 мг внутривенно или внутрь 2 раза день;
• метоклопрамид внутривенно или внутрь вместе с дексаметазоном.

Терапия острого миелоидного лейкоза

При отсутствии лечения пациенты с ОМЛ быстро погибают на фоне неконтролируемой инфекции или кровотечения. Базисное лечение состоит в интенсивной химиотерапии, приводящей к гипоплазии костного мозга и освобождению не только от неповрежденных бластов, но и от нормальных клеток, которые должны обеспечивать восстановление нормальных ростков кроветворения. Часто используют режимы, включающие комбинацию антрациклиновых препаратов (даунорубицин или идарубицин) и Ara-С (цитарабин). При таком лечении приблизительно у 65 % пациентов болезнь переходит в ремиссию, причем чаще у молодых. Следует различать ремиссию и выздоровление. Ремиссия лишь отражает отсутствие видимых лейкозных бластов; и если после ее индукции лечение прекратить, небольшое число пациентов останутся в состоянии ремиссии и действительно будут вылечены. Проведение постремиссионной интенсивной терапии увеличивает длительность ремиссии и частоту излечения. Однако даже при назначении интенсивной консолидирующей терапии (терапии усиления) только 30-40 % пациентов излечиваются при помощи стандартных химиотерапевтических средств.

Острый промиелоцитарный лейкоз. Показано, что пероральное назначение транс-изомера ретиноевой кислоты может стимулировать дифференцировку ОПМЛ-клеток и приводить к полной гистологической и цитогенетической ремиссии. К сожалению, ремиссия не является длительной, кроме того, необходимо проведение стандартной химиотерапии. Однако установление того, что лечение < ATRA вызывает дифференцировку и подавление злокачественного клона, стало ключевым компонентом современной терапии этого заболевания.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Для взрослых больных ОЛЛ терапевтические режимы, используемые у детей, неэффективны: необходимо намного более интенсивное лечение; и даже в этом случае только 35-50 % пациентов излечиваются при помощи стандартной химиотерапии. Наиболее обнадеживающие данные получены у пациентов до 30 лет, у пациентов от 60 лет показатели выживаемости существенно снижены. Как подчеркивалось ранее, пациентов с истинно В-клеточными ОЛЛ (L3) лечат по протоколам терапии неходжкинских лимфом из малых нерасщепленных клеток (лимфома Беркитта). У пациентов с ОЛЛ, при наличии филадельфийской хромосомы чрезвычайно неблагоприятный прогноз, и если есть совместимый донор, им нужно проводить ТКМ во время первой ремиссии.

Лечение неотложных состояний

• Инфекция. До получения результатов общего анализа крови следует считать, что у пациента имеется нейтропения и начать агрессивную терапию инфекции.
• Кровотечение.
• Проводят трансфузию совместимой крови (по возможности не содержащей ЦМВ). Соблюдают предосторожность при высоком содержании лейкоцитов.
• При количестве тромбоцитов ниже 20x109/л назначают одну дозу концентрата тромбоцитов. Его введение также показано при возникновении кровотечения у пациентов с числом тромбоцитов ниже 50x109.
• При удлинении протромбинового времени (более чем в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением) вводят 4-5 доз свежезамороженной плазмы.
• При снижении фибриногена может потребоваться дополнительное введение криопреципитата.
• Трансфузии при гиперлейкоцитозе представляют опасность и могут провоцировать возникновение осложнений лейкоза.
• Гиперлейкоцитоз. Обсуждают тактику лечения с гематологом. Может потребоваться срочное проведение лейкофереза, предпочтительно в условиях отделения интенсивной терапии.

Первый вопрос - нужно ли проводить специфическое лечение. Оно довольно агрессивное, имеет много побочных эффектов и может быть неприемлемым для пожилых пациентов или пациентов с другими серьёзными заболеваниями. Таким пациентам может быть предложена только поддерживающая терапия, которая способна значительно улучшить состояние больного.

Специфическая терапия

Лечение острых лейкозов: специфическая терапия

• Обнаружение и лечение инфекционных заболеваний (инфекций мочевыводящих путей, кандидоза полости рта, инфекций зубов, дёсен и кожи).
• Коррекция анемии инфузиями эритроцитарной массы.
• Остановка тромбоцитопенических кровотечений при помощи трансфузии тромбоцитарной массы.
• По возможности - установка центрального венозного катетера для проведения химиотерапии.
• Тщательное информирование пациента, получение его согласия.

Если принято решение начать специфическую терапию, больной должен быть подготовлен к ней в соответствии с мероприятиями. Неразумно предпринимать агрессивное лечение острого лейкоза, если не обеспечены адекватные условия для проведения поддерживающей терапии. Цель лечения - разрушение лейкозного клона без повреждения оставшихся стволовых клеток, из которых будет восстанавливаться гемопоэтическая ткань. Лечение состоит из трёх фаз.

• Индукция ремиссии . В этой фазе комбинированной химиотерапией разрушают опухоль. Больной проходит через период резко выраженной гипоплазии костного мозга, нуждаясь в интенсивном уходе и поддержке в условиях стационара со специально подготовленным медицинским персоналом.
• Консолидация ремиссии . Если индукционной терапией удалось достичь ремиссии, остаточные явления болезни подавляют в фазе консолидации. Она состоит из нескольких курсов химиотерапии, которые вновь вызывают гипоплазию костного мозга. При лейкозе с плохим прогнозом возможна трансплантация стволовых клеток.
• Поддержание ремиссии . Если при лимфобластном лейкозе больной после фазы консолидации остаётся в состоянии ремиссии, приступают к поддерживающей терапии, состоящей из повторных курсов лекарственного лечения. Это может продолжаться 3 года при отсутствии обострения и обычно амбулаторно. Далее специфическую терапию прекращают и больного наблюдают. (Считают, что поддерживающая фаза не нужна больным с острым миелобластным лейкозом, у которых получена полная ремиссия после фаз индукции и консолидации.)

Лечение ОЛЛ необходимо направить на профилактику поражения центральной нервной системы, так как это особая зона, куда обычные препараты не проникают. Оно состоит из комбинации облучения головы, интратекальной химиотерапии и высоких доз метотрексата, который проникает через гематоэнцефалический барьер.

Подробное описание схем лечения можно найти в специальных руководствах. Если первый индукционный курс не привёл к ремиссии, можно прибегнуть к альтернативной комбинации лекарств, но при отсутствии ремиссии при второй попытке плохой прогноз очевиден. Если рецидив развивается во время лечения или вскоре после него, это говорит о плохом прогнозе, и лечение затруднено. Чем дольше длится ремиссия и не наступает обострение, тем больше шансов на эффективность дальнейшего лечения.

Поддерживающее лечение

Интенсивная и потенциально излечивающая терапия усугубляется периодами тяжёлого подавления костного мозга и невозможна без адекватного и квалифицированного поддерживающего лечения. Обычно возникают следующие проблемы.

Анемия . Анемию лечат инфузией эритромассы с целью поддержания уровня гемоглобина >100 г/л.

Кровотечение . При рецидивирующих тромбоцитопенических кровотечениях необходима инфузия тромбомассы. Профилактическая инфузия тромбомассы необходима для поддержания количества тромбоцитов >10х109/л. Возникающие коагуляционные нарушения требуют точной диагностики и при необходимости соответствующего лечения обычно применяют свежезамороженную плазму.

Инфекция . Лихорадка (>38 °С), продолжающаяся у больного >1 ч с нейтропенией, указывает на возможный сепсис. Важно парентеральное лечение антибиотиками широкого спектра действия. Эмпирически используют комбинацию аминогликозидов (например, гентамицин) с пенициллинами широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам). Эта комбинация по механизму бактерицидного действия синергична, и лечение может продолжаться, по крайней мере, 3 сут после разрешения лихорадки. Микроорганизмы, чаще всего ассоциированные с тяжёлой нейтропенией, - грамположительные бактерии St. aureus и St. epidermidis, которые имеются на коже и проникают внутрь организма человека через внутривенные катетеры и трансфузионные системы. Грамотрицательные микробы чаще всего исходят из желудочно-кишечного тракта и активируются при мукозите, индуцированном химиотерапией. Escherichia coli, Pseudomonas и Klebsiella более вероятно приводят к быстрому ухудшению состояния больного и требуют немедленного эмпирического лечения. При грамположительной инфекции необходимо лечение ванкомицином.

Больные с острым лимфолейкозом подвержены инфицированию Pneumocystis carinii, вызывающему тяжёлую пневмонию. Профилактику котримоксазолом проводят во время химиотерапии. Диагностика может быть затруднена и может потребовать или бронхоальвеолярный лаваж, или открытую биопсию лёгких. Лечение проводят высокими дозами котримоксазола сначала внутривенно с последующим переходом при первой же возможности на приём внутрь.

Оральный и фарингеальный кандидоз обычен. При обнаружении местной инфекции эффективен флуконазол. В период интенсивной химиотерапии обычно проводят профилактику системных микозов флюконазолом или итраконазолом.

При системной грибковой инфекции Candida и аспергиллёза необходимо внутривенное введение амфотерицина-В в течение, по крайней мере, 3 нед, но препарат нефро- и гепатотоксичен. В связи с этим контролируют состояние функции почек и печени, особенно если пациент получает антибиотик с таким же нефротоксическим действием. Как правило, необходимо дополнительно вводить калий. Больным, у которых возникла нефротоксичность при лечении стандартным амфотерицином-В, или тем, кто нуждается в высоких дозах препарата для лечения аспергиллеза, можно рекомендовать липидную форму амфотерицина без риска повреждения почек. Для лечения грибковой инфекции в настоящее время добавлены новые противогрибковые препараты каспофунгин и вориконазол.

Herpes simplex на лице вокруг губ и носа часто возникает во время аблативного лечения острого лейкоза, и её лечат ацикловиром. Если в анамнезе больной отмечает герпетические высыпания, или повышены титры антител к простому герпесу, препарат можно назначать профилактически. Herpes zoster проявляется как ветряная оспа или, при реактивации, опоясывающим лишаем. Лечить необходимо сразу высокими дозами ацикловира, поскольку у лиц с нарушенным иммунитетом он может быть фатальным.

Значение изолированного оборудования и обслуживания, такого, как комнаты с ламинарными потоками воздуха, обсуждается, но оно может способствовать формированию понимания необходимости строгого барьера в практике медицинских сестер. Эта изоляция часто психологический стресс для больного.

Метаболические проблемы . Наряду с постоянным контролем функции почек и печени, показателями гомеостаза необходимо следить за балансом жидкости в организме. Больные часто страдают тяжёлой анорексией вследствие побочного эффекта лечения; из-за сложностей с приёмом жидкости необходимо внутривенное введение их и электролитов. В результате использования антибиотиков (например, аминогликозидов) и противогрибковых средств (амфотерицин) возникает токсическое поражение почек. Разрушение клеток в период индукции ремиссии резко увеличивает продукцию мочевой кислоты, что может привести к почечной недостаточности. Следя за биохимическими показателями, для предотвращения этих осложнений применяют аллопуринол и внутривенно вводят растворы. Иногда может быть необходим гемодиализ.

Психологическая поддержка . Она составляет ключевой аспект лечения. Пациент должен быть полностью информирован, следует отвечать на все вопросы и, насколько это возможно, бороться с его страхами. Жизненно необходим оптимистический настрой медиков. В период тяжёлой недостаточности костного мозга и септических эпизодов нередко наблюдают мании, галлюцинации и параноидальные явления, которые нужно встретить с терпением и пониманием.

Альтернативная терапия . Мягкая химиотерапия, не рассчитанная на достижение ремиссии, может быть использована для сдерживания избыточной опухолевой пролиферации. Лекарства, применяемые для этого, - гидроксикарбамид и меркаптопурин. Цель - снижение числа лейкоцитов без развития недостаточности костного мозга.

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток периферической крови

Традиционно только кровь и трансплантация костного мозга (ТКМ) дают надежду на «излечение» при различных гематологических заболеваниях. С прогрессом стандартов лечения показания к ТКМ уточняются. Тип трансплантации определяют в зависимости от донора и источника стволовых клеток. При аллогенной ТКМ стволовые клетки берут или от родственника (обычно от брата или сестры, идентичных по системе HLA), или от неродственного донора-добровольца, тщательно подобранного по системе HLA. При аутотрансплантации стволовые клетки забирают у больного и сохраняют до нужного момента в газовой фазе жидкого азота. Стволовые клетки могут быть взяты как из костного мозга, так и из крови.

Амотрансплантация костного мозга

Общие показания для аллотрансплантации костного мозга

• Неоплазии, вызванные тотипотентными или полипотентными стволовыми клетками (например, лейкозы).
• Заболевания, сопровождающиеся недостаточностью гемопоэза (например, апластическая анемия).
• Тяжёлые наследственные дефекты продукции клеток крови (например, талассемия, иммунодефициты).
• Врождённые нарушения метаболизма с выпадением ферментов или клеточных линий

Здоровые стволовые клетки костного мозга или крови донора вводят внутривенно в кровь соответственно «подготовленного» реципиента. Подготовительное лечение (химиотерапия с лучевым лечением или без него) разрушает злокачественные клетки и подавляет иммунитет реципиента так же хорошо, как и разрушает его гемопоэтическую ткань. Введённые донорские клетки «поселяются» в костном мозге, приживаются и продуцируют достаточное количество эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, необходимое больному на протяжении последующих примерно 3-4 нед. Во время периода аплазии существует риск инфекции и кровотечения, и необходима интенсивная поддерживающая терапия, описанная выше. На восстановление нормального иммунитета необходимо несколько лет, и у пациента остается риск возможных инфекций, особенно в первый год. Преимущество полученных донорских стволовых клеток в том, что донорская иммунная система может распознать оставшиеся злокачественные клетки реципиента и разрушить их. Иммунологический эффект «трансплантат-против-болезни» - мощный инструмент против многих гематологических опухолей. При постранс-плантационном рецидиве он может быть усилен инфузией донорских Т-клеток, называемой донорской инфузией лимфоцитов.

Больные тяжело переносят ТКМ, и операция сопровождается большой летальностью. Самые лучшие результаты получают у больных с минимальными остатками болезни и у лиц в возрасте до 20 лет, имеющих идентичного по системе HLA донора-родственника. Больным старшего возраста тоже проводят трансплантацию, но результаты получают хуже прогрессивно с возрастом, и верхняя граница для её применения 55 лет. Риски и исходы трансплантации зависят от нескольких факторов, которые связаны как с пациентом, так и с болезнью. От осложнений, обусловленных трансплантацией, таких, как конфликт «трансплантат -против-хозяина», в общей сложности погибают 25% больных, а остальные - от значительного риска рецидива болезни. Долгосрочная выживаемость больных с острым лейкозом, перенёсших ТКМ, - около 50%.

Осложнения аллотрансплантации костного мозга

• Мукозит.
• Хронический конфликт «трансплантат-против-хозяина».
• Инфекции.
• Кровотечение
• Бесплодие.
• Образование против-хозяина».
• Острый конфликт «трансплантаткатаракты.
• Пневмонит.
• Вторичные злокачественные заболевания

Болезнь «трансплантат -против-хозяина»

Конфликт «трансплантат-против-хозяина» возникает из-за цитотоксической активности донорских Т-лимфоцитов, которые сенсибилизируются к новому хозяину, воспринимая его как чужеродный объект. Выделяют острую и хроническую форму конфликта.

Острая форма . Примерно у трети больных конфликт «трансплантат-против-хозяина» развивается в первые 100 сут после трансплантации. Он может поражать кожу в виде сыпей, печень, вызывая желтуху, и кишечник, вызывая диарею, и по тяжести варьирует от средней до смертельной. Профилактика - подбор донора по системе HLA, иммуносупрессоры, включая метотрексат и циклоспорин, а также антитимоцитный глобулин. Более тяжёлые формы трудно поддаются лечению и, несмотря на высокие дозы кортикостероидов, могут привести к смерти.

Хроническая форма . Она следует за острой формой или возникает независимо и позже, чем острая. Часто она похожа на заболевание соединительной ткани, хотя в лёгких случаях проявляется только сыпью. Хронический конфликт «трансплантат-против-хозяина» лечат обычно кортикостероидами и длительной иммуносупрессией, например циклоспорином. С хронической формой может сочетаться эффект «трансплантат-против-лейкоза», что уменьшает частоту рецидивов болезни.

Инфекция

Инфекции - другая крупная проблема, с которой сталкиваются в период восстановления после ТКМ.

Трансплантация костного мозга пониженной интенсивности

Концепция ТКМ пониженной интенсивности развилась как попытка снизить летальность при алло-трансплантации. Вместо того, чтобы осуществлять интенсивную подготовку, ухудшающую состояние больного из-за повреждения органов, используют относительно низкие дозы лекарств, таких, как флюдарабин и циклофосфамид, для иммуносуппрессии пациента, которая позволяет донорским клеткам прижиться. Появляющаяся затем донорская иммунная система устраняет злокачественные клетки посредством эффекта «трансплантат-против-болезни», который после трансплантации можно усилить избирательным использованием инфузии донорских Т-лимфоцитов. Такой тип трансплантации менее токсичен и позволяет выполнять ТКМ больным старшего возраста. Тем не менее продолжают беспокоить рецидивы и посттрансплантационные инфекции, роль такого вида трансплантации пока в стадии изучения.

Аутотрансплантация костного мозга

При этой процедуре сначала получают собственные стволовые клетки больного и замораживают. После подготовительного лечения аутологичные стволовые клетки реинфузируют для спасения от повреждения и аплазии костного мозга больного, вызванных химиотерапией. Аутотрансплантацию костного мозга можно использовать при заболеваниях, которые первично не поражают гемопоэтическую ткань, или у пациентов, достигших очень хорошей ремиссии. Предпочтительный источник стволовых клеток для аутотрансплантации - периферическая кровь. Эти стволовые клетки быстрее приживаются; восстановление костного мозга происходит в течение 2-3 нед. В этом случае исключен риск конфликта «трансплантат-против-хозяина», и не требуется иммуносуппрессия. Аутотрансплантация стволовых клеток по сравнению с аллогенной ТКМ дает меньшую летальность - около 5%, но частота рецидивов выше. Вопрос, нуждаются ли стволовые клетки в особой обработке («очистке») для удаления оставшихся лейкозных клеток, обсуждается.

Прогноз при остром лейкозе

Без лечения средняя продолжительность жизни больных с острым лейкозом - около 5 нед. Она может быть увеличена до нескольких месяцев поддерживающим лечением. Больные, у которых специфическим лечением достигают ремиссии, имеют лучший исход. Примерно 80% взрослых больных с ОЛЛ или ОМЛ в возрасте до 60 лет достигают ремиссии. Частота ремиссий меньше у старых пациентов. Остаётся высоким число рецидивов.

Национальные и международные исследования привели к устойчивому улучшению выживаемости при лейкозах. Достижения получены внедрением лекарств, таких, как ATRA (полностью транс-ретиноевая кислота) при остром промиелоцитар-ном лейкозе, что выражается резким уменьшением числа наступления смерти от кровотечений при этом лейкозе. Цель текущих испытаний - повышение выживаемости, особенно при заболеваниях с обычным или высоким риском, а также определение места трансплантации.