(согласно Приказа МЗ СССР №375 от 04.04.1983 года)

I категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении;

Только II и III категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному учреждению, где умер больной. I категория расхождения диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, в котором больной умер. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном учреждении, где умер больной.

ПОЛОЖЕНИЕ О ЗАДАЧАХ И ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ КОМИССИЙ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ (КИЛИ)

Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), создаваемые во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов.

Задачами КИЛИ являются:

1. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, когда по распоряжению администрации больницы не производилось патологоанатомическое исследование. В последних случаях анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, ведение медицинской документации, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.

2. В лечебно-профилактических учреждениях догоспитального этапа (поликлиники, амбулатории, медико-санитарные части) на заседаниях КИЛИ анализируются:

Все случаи летальных исходов больных (на дому) на территории, обслуживаемой данным догоспитальным лечебно-профилактическим учреждением, вне зависимости от того, производилось или нет патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа;

Все случаи летальных исходов больных в стационарах, если в данное догоспитальное лечебно-профилактическое учреждение поступила информация о допущенных в нем дефектах лечебно-профилактического процесса.

Задачей анализа, проводимого в случаях смерти больных дома, является:

а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники в «Медицинском свидетельстве о смерти», медицинской документации, содержащейся в «Медицинской карте амбулаторного больного» умершего;

б) соответствие оформления «Медицинского свидетельства о смерти», выданного данным ЛПУ, действующим положениям;

в) качество поликлинической медицинской документации, в том числе и качество оформления документов направления умершего больного на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование;

г) дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием: своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального ЛПУ, своевременность направления больного на госпитализацию.

3. В стационарах предметом анализа летальных исходов являются:

а) соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием;

б) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения, качество ведения медицинской документации;

в) при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория.

4. В многопрофильных лечебных учреждениях создаются профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, неврологические, урологические и другие).

5. Председателем КИЛИ назначается соответствующим приказом главного врача наиболее авторитетный и квалифицированный врач-клиницист данного ЛПУ или научный сотрудник клинической кафедры, базирующейся в данном лечебном учреждении.

6. Приказом главного врача данного ЛПУ назначаются также два постоянных секретаря КИЛИ из числа врачей-клиницистов. В их обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени ее очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале регистрируются даты заседаний КИЛИ, персональный состав ее участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй болезни и протоколов вскрытия, заключения КИЛИ по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании.

7. В состав КИЛИ входят ее постоянные члены - заведующие отделениями данного лечебного учреждения, участие которых в работе обязательно.

8. Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализирующих и докладывающих результаты секционных наблюдений, определяет состав работников параклинических служб, участие которых в данном заседании является обязательным. На заседаниях КИЛИ, при необходимости и с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части, могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений, кафедр медицинских ВУЗов, сотрудники медицинских научно-исследовательских учреждений.

9. Приказом главного врача устанавливается фиксированный день и час работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части. КИЛИ проводится 1 раз в месяц.

10. Участие в работе КИЛИ всех приглашенных на ее заседание врачей данного лечебного учреждения строго обязательно.

11. Ответственность за своевременность и качество проведения заседаний КИЛИ возлагается на его председателя.

Порядок работы КИЛИ.

1. Председатель КИЛИ не позднее, чем за 10 дней до заседания, передает в соответствующие лечебные отделения истории болезни больных, умерших в этих отделениях за установленный период времени.

2. Заведующий отделением проводит с врачами данного отделения обсуждение историй болезни умерших больных, переданных ему председателем КИЛИ. Результаты этого обсуждения фиксируются в специальных картах разбора и вклеиваются в соответствующие истории болезни.

3. Истории болезни с картами разбора передаются внешнему для данного отделения рецензенту не позднее 7 дней до дня заседания КИЛИ.

4. Рецензент в специально утвержденной в данном приложении «карте рецензента» оформляет результаты проведенного им анализа истории болезни, в резюме отмечает свою точку зрения на особенности течения, диагностики, лечения, вносит предложения, направленные на устранение выявленных им дефектов. При наличии грубых дефектов диагностики и лечения, допущенных на предшествующих этапах, рецензент обязан принять возможные меры для установления учреждения, в котором были допущены эти дефекты, внести эти данные в карту рецензента.

5. На заседаниях КИЛИ рецензент информирует комиссию об основных особенностях данного наблюдения, установленных им дефектах ведения больного и медицинской документации.

6. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности рецензент излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, ее категорию.

7. Если точка зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения на оценку качества диагностики и лечения совпадают, если у членов КИЛИ не имеется аргументированных возражений по этому вопросу, обсуждение случая завершается фиксированием принятого решения в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.

8. При несовпадении точек зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения, при наличии аргументированных возражений членов КИЛИ возможны следующие варианты:

8.1. На данном заседании КИЛИ проводится обсуждение клинических и патологоанатомических материалов и, в случае согласования точек зрения, совместное решение фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.

8.2. Если согласия сторон достигнуть не удается, материалы разбора данного наблюдения передаются для повторного анализа в клиническое и патологоанатомическое отделения и вновь рассматриваются на очередном заседании КИЛИ.

8.3. При отсутствии согласия сторон и при повторном разборе на заседаниях КИЛИ, рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), о чем в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе делается соответствующая запись.

9. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенных к III категории, все случаи витально опасных ятрогенных осложнений после их обсуждения на заседаниях КИЛИ передаются в ЛКК, что также фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.

10. Резюме о результатах обсуждения каждого случая летального исхода, проведенного на заседании КИЛИ, вклеивается секретарем КИЛИ в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале КИЛИ.

11. Председатель КИЛИ представляет администрации лечебного учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы и рекомендации каждого заседания КИЛИ для информации и принятия необходимых мер.

12. На очередном заседании КИЛИ ее председатель информирует членов КИЛИ о мерах, принятых администрацией лечебного учреждения по материалам предшествовавшего заседания КИЛИ.

ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЙ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

1. Основные задачи клинико-анатомических конференций:

а) повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных;

б) выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, выявление недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т.д.).

2. На клинико-анатомической конференции обсуждаются:

а) все случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

б) все наблюдения, представляющие научно-практический интерес;

в) редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания;

г) случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;

д) случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям:

е) острые инфекционные заболевания;

ж) случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики заболевания, неясные случаи, требующие совместного обсуждения.

3. На последней в данном году КАК обсуждается доклад заведующего патологоанатомическим отделением, в том числе и заведующего детским патологоанатомическим отделением, в котором должны быть предоставлены сводные данные о больничной летальности и анализ качества клинической диагностики и дефектов медицинской помощи на всех этапах лечения больного.

4. Клинико-анатомическая конференция должна установить категорию расхождения заключительного клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов.

5. На клинико-анатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного лечебно-профилактического учреждения, а также врачи тех лечебно-профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах, за исключением врачей, находящихся в отпуске, на больничном листе, дежурных врачей.

6. Клинико-анатомические конференции проводятся по плану в рабочее время, не реже одного раза в квартал. В крупных больницах, кроме общебольничных конференций должны проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений.

7. Повестка очередной клинико-анатомической конференции доводится до сведения врачей лечебного учреждения не позднее, чем за 7 дней до конференции в письменном виде. На 3 дня история болезни по обсуждаемому случаю дается рецензенту, на 2 дня - лечащему врачу и на 2 деня – патологоанатому, вскрывавшему труп. Подготовка клинико-анатомической конференции осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим патологоанатомическим отделением.

8. Для проведения клинико-анатомической конференции руководителем лечебного учреждения назначаются два сопредседателя (заместитель по лечебной части и заведующий патологоанатомическим отделением), а также оппоненты из числа наиболее квалифицированных врачей (терапевт или педиатр, хирург и др.). Для ведения протокола конференции назначаются два постоянных секретаря из состава врачебного коллектива. Целесообразно не перегружать повестку конференции обсуждением более чем двух наблюдений.

9. При проведении конференции сначала подлежащий разбору случаи докладывается лечащим врачом; затем патологоанатом, производивший вскрытие умершего, зачитывает протокол патологоанатомического исследования, и предлагает категорию расхождения диагнозов. После этого оппонент, анализировавший по данным «Медицинской карты стационарного больного» (для роддомов - история родов, история развития новорожденного), «Протокола патологоанатомического вскрытия» и другой медицинской документации качество обследования больного, ведения медицинской документации читает небольшую лекцию о клинических проявлениях, методах диагностики и ведения больных при данном заболевании. Далее дает рецензию на качество диагностики, ведение медицинской документации и лечение данного больного. Всем участникам КАК могут задаваться вопросы со стороны врачебного коллектива ЛПУ. Затем этот случай обсуждается участниками конференции, в том числе врачами других специальностей. В конце заседания выставляется категория расхождения диагнозов и определяется, является ли данный случай смертельного исхода резервом по снижению летальности в ЛПУ.

10. Руководство лечебно-профилактических учреждений на основании материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомических конференций разрабатывает и осуществляет мероприятия по предотвращению и ликвидации выявленных недостатков, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больным.

ПОЛОЖЕНИЕ О ЛЕЧЕБНО-КОНТРОЛЬНОЙ КОМИССИИ (ЛКК)

I. Общие положения .

1.1. Лечебно-контрольные комиссии, создаваемые во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются органами оперативного контроля за состоянием лечебно-диагностического процесса, в том числе и на основании анализа материалов патологоанатомического исследования.

1.2. На заседаниях ЛКК обсуждается лишь узкий круг наблюдений, требующих существенно более глубокого изучения, нередко с привлечением врачей-консультантов из других лечебных учреждений, кафедр и научно-исследовательских институтов, если это необходимо. На основании такого анализа ЛКК принимает административные решения.

1.3. Объектами анализа на ЛКК в случаях летального исхода, по преимуществу, являются:

а) все случаи ошибок прижизненной диагностики, квалифицированные по III категории;

б) все случаи витально опасных осложнений диагностических, хирургических, терапевтических, анестезиологических, реанимационных пособий (ятрогенные осложнения);

в) все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии (хирургической, урологической, терапевтической, акушерской и иной);

Сличение клинического и патологоанатомического диагнозов - одна из форм контроля за качеством диагностической и лечебной работы, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи, возможность постоянного повышения квалификации врачей.

1. Сопоставление проводится по трем рубрикам, которые должны содержать заключительный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы: а) основное заболевание; б) осложнения; в) сопутствующие заболевания. В основе сличения лежит нозологический принцип.

Основное заболевание ("первоначальная причина смерти" по МКБ-10) - болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Осложнения - патологические процессы и синдромы, патогенетически связанные с основным заболеванием, существенно утяжеляющие течение болезни и способствующие наступлению смерти.

Сопутствующее заболевание - нозологическая единица, синдром, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием, не оказывающие влияния на его течение.

Клинический и патологоанатомический диагнозы должны отражать этиологию и патогенез заболевания, логически обоснованную временную последовательность изменений, интранозологическую характеристику (тип течения, степень активности, стадию). При формулировках используются современные термины и классификационные схемы, а кодирование осуществляется в соответствии с рубриками МКБ-10. Срок установления клинического диагноза отражается на титульном листе и в эпикризе истории болезни. Диагноз должен быть по возможности полным, включать весь комплекс патологических изменений, в том числе вызванных медицинскими воздействиями, быть не формальным, а "диагнозом конкретного больного".

2. Основной клинический и патологоанатомический диагнозы могут включать одну или более нозологических единиц. В последнем случае диагноз называют комбинированным и при его формулировании выделяют:

Конкурирующие заболевания - два или более заболеваний, каждое из которых само по себе могло привести к смерти;

Сочетанные заболевания - не смертельные сами по себе, но в сочетании, развиваясь одновременно, утяжеляющие течение болезни и приводящие к смертельному исходу;

Фоновые заболевания - нозологические единицы, сыгравшие существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствовавшие возникновению тяжелых, порой смертельных, осложнений.

3. В соответствии с требованиями МКБ и других нормативных документов в качестве основного заболевания в диагнозе могут быть представлены отдельные синдромы и осложнения. Речь идет, главным образом, о цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и ишемической болезни сердца (ИБС) ввиду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения (при этом гипертоническая болезнь и атеросклероз не должны исчезать из диагноза). Вышеизложенное относится также и к случаям ятрогений III категории.

4. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов, как правило, независимо от сроков пребывания в ЛПУ, должно производиться совместно патологоанатомом и лечащим врачом, для чего присутствие последнего на вскрытии обязательно. Итогом сопоставления диагнозов должна быть констатация следующих фактов:

Совпадают или не совпадают основные клинический и патологоанатомический диагнозы. При несовпадении отмечается расхождение диагнозов по основному заболеванию;

Совпадают или не совпадают диагнозы в рубриках "фоновые заболевания", "осложнения" и "сопутствующие заболевания". Отмечаются расхождения диагнозов по этим рубрикам.

В раздел расхождений по основному заболеванию включаются следующие варианты:

1) Расхождение диагнозов по нозологическому принципу, по этиологии процесса, по локализации поражения (в том числе и при отсутствии в клиническом диагнозе указаний на топику процесса).

2) Нераспознавание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного диагноза.

3) Подмена нозологической формы синдромом, осложнением (кроме ЦВБ и ИБС).

4) Неправильное оформление клинического диагноза (несоблюдение этиопатогенетического принципа, отсутствие рубрикации, оценка осложнения в качестве основного заболевания или основного заболевания в виде сопутствующего процесса).

5) Нераспознавание при жизни ятрогений III категории. Результаты сопоставления диагнозов заносятся патологоанатомом в клинико-патологоанатомический эпикриз, доводятся до сведения лечащего врача и обсуждаются коллегиально на заседаниях клинико-анатомической конференции, врачебной комиссии и комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).

5. Установив факт расхождения диагнозов по основному заболеванию, следует определить категорию расхождения.

К I категории относят случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном ЛПУ установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, кратковременности пребывания больного в данном учреждении и других объективных трудностей.

Ко II категории относят случаи, при которых заболевание в данном учреждении не было распознано в связи с недостатками в обследовании больного; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания. Однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.

Только II и III категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к ЛПУ, где умер больной. I категория расхождения диагнозов относится к тем ЛПУ, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в ЛПУ, в котором больной умер. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в ЛПУ, где умер больной.

После сопоставления основных диагнозов проводится сличение по важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям. При недиагностировании важнейших осложнений случай следует трактовать именно как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения при совпадении диагноза основного заболевания.

6. Немаловажное значение в оценке уровня диагностики имеет временной фактор. Поэтому целесообразно, наряду со сличением диагнозов, уточнять - был ли основной клинический диагноз своевременным или нет, своевременно или с опозданием были диагностированы осложнения, повлияла ли запоздалая диагностика на исход заболевания. Кратковременным пребыванием больного в стационаре условно считают срок менее 24 часов (для ургентных больных - срок сокращается и индивидуализируется).

7. Определение категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов обязательно должно сопровождаться выявлением причин расхождения, нередко - дефектов в работе лечащего врача.

Причины расхождений диагнозов подразделяют на 2 большие группы: объективные и субъективные. К объективным причинам относят случаи, когда диагноз установить было невозможно (кратковременность пребывания больного в стационаре, тяжесть его состояния, атипичность течения болезни и т.д.). К субъективным причинам относят дефекты в обследовании больного, недостаточный опыт врача, неправильную оценку результатов лабораторных и пр. исследований.

8. Окончательное суждение о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, его причинах принадлежит КИЛИ и врачебной комиссии. При этом обсуждению подвергается диагноз не только клинициста, но и патологоанатома, т.к. объективные и субъективные ошибки диагностики могут быть допущены и при проведении патоморфологического исследования. В данном случае к причинам объективных ошибок относятся невозможность проведения полного детального вскрытия, отсутствие возможности произвести в необходимом объеме микроскопическое исследование секционного материала и других анализов - бактериологического, биохимического и т.д. К субъективным причинам ошибок относят недостаточную квалификацию прозектора, неправильную трактовку морфологических признаков, технически неграмотное или неполное вскрытие, отсутствие необходимых дополнительных исследований (микроскопических, бактериологических, вирусологических, биохимических) в условиях, когда они доступны для выполнения. Сюда же включают недоучет клинических данных, нежелание консультироваться с более опытным специалистом, стремление "подогнать" патологоанатомический диагноз к клиническому.

В спорных ситуациях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают, и после разбора случая на врачебной комиссии официально принимается точка зрения патологоанатомов. Для дальнейшего обсуждения материалы могут передаваться главным и ведущим специалистам соответствующего профиля.

ПРАВИЛА СОПОСТАВЛЕНИЯ (СЛИЧЕНИЯ) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

3.1. Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сопоставления (сличения) рубрик «Основное заболевание» (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

3.2. При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на оборотную сторону титульного листа истории болезни, или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что рассматривается как расхождение диагнозов по II категории (субъективные причины - неправильные формулировка или оформление клинического диагноза).

3.3. При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании не диагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов.В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим, может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и в случаях совпадения диагнозов оставлять очередность, принятую в заключительном клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.

3.4. Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие в патологоанатомическом диагнозе другой нозологии - гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии – гипердиагностика), по локализации (в том числе в таких органах, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. Факт поздней (несвоевременной) диагностики устанавливается коллегиально, во время проведения клинико-экспертной комиссии.

3.5. При расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения(одну из групп объективных и субъективных).

3.6. Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном медицинском учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания.

Таким образом, расхождения диагнозов по II категории всегда являются следствием субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.

Причины расхождения диагнозов по III категории всегда субъективные.

Не следует приравнивать к ятрогениям случаи расхождения диагнозов, в частности, по III категории.

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

1. Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.

2. Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но атипичность, стертость проявлений болезни и редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

3. Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

1. Недостаточное обследование больного.

2. Недоучет анамнестических данных.

3. Недоучет клинических данных.

4. Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования.

5. Недоучет или переоценка заключения консультанта.

6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

7. Прочие причины.

3.8. Следует указывать только одну, главную причину расхождения диагнозов, так как заключение, содержащее несколько причин одновременно (сочетание объективной и субъективной причин) крайне затрудняет последующий статистический анализ.

3.9. Каждый клинико-анатомический эпикриз протокола патологоанатомического вскрытия должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов должны быть указаны категория и причина расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях - причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением (бюро) на заседание соответствующих клинико-экспертных комиссий по изучению летальных исходов, на клинико-анатомические конференции, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением (руководитель бюро) представляет результаты своих исследований.

3.10. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, клинико-экспертной комиссией или клинико-анатомической конференцией.В случае несогласия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии, это фиксируется в протоколе заседания, и вопрос передается в вышестоящую комиссию. На основе коллегиального (комиссионного) решения в исключительных случаях допускается переквалификация случаев расхождения (или совпадения) клинического и патологоанатомического диагнозов в категорию совпадения (или, соответственно, расхождения).

3.11. Для внебольничной летальности – для умерших на дому, сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. В амбулаторной карте должны быть сформулированы посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз. Отсутствие в амбулаторной карте заключительного клинического диагноза отмечается как замечание к оформлению данной карты в клинико-анатомическом эпикризе и дефект оформления медицинской документации выносится на рассмотрение клинико-экспертной комиссии.

В случаях, когда заключительный клинический диагноз сформулировать не представлялось возможным и тело умершего было направлено на патологоанатомическое вскрытие для установления причины смерти, сопоставления диагнозов не производится и такие случаи выделяются в особую группу для анализа на клинико-экспертных комиссиях и для годовых отчетов.

При наличии в карте амбулаторного больного заключительного клинического диагноза и при его сопоставлении с патологоанатомическим врач-патологоанатом устанавливает факт совпадения или расхождения диагнозов. При расхождении диагнозов – не определяют категорию расхождения (она применима только для умерших больных в стационарах). Среди объективных и субъективных причин расхождения диагнозов указывают лишь те, которые не подразумевают госпитализацию больного (исключена такая причина, как краткость пребывания в стационаре).

Приложение 2.

Примеры заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов, медицинских свидетельств о смерти

В качестве примеров представлены заключительные клинические и патологоанатомические диагнозы (а также медицинские свидетельства о смерти) наиболее часто встречающихся заболеваний из группы болезней органов кровообращения, новообразований и обусловленных влиянием алкоголя.

Примеры диагнозов даны в сокращенном виде, на практике всегда необходим развернутый, полный диагноз, с привлечением результатов дополнительных методов исследования.

(файл.doc во вложении)

Карта изучения летального исхода ​

Дата: 01 августа 2014 г.
№ 10

Ф.И.О.: обезличено
Пол: мужской .
Дата рождения: обезличено
Возраст:82 года
Инвалидность: 2 гр.
Профессия: не приобрёл
История болезни №обезличено
Дата поступления в ПНИ: 07.07.2014
Диагноз при поступлении: Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями F07.08
Оперативные вмешательства (название, дата, плановое, экстренное): не проводились
Дата ухудшения состояния здоровья:18.07.2014
Дата, время смерти:20.07.2014, 16:30

Основные дефекты ведения больного и клинические ошибки диагностики ​

1. Недоучёт анамнестических данных
нет
2. Недостаточность обследования
нет
3. Несвоевременность обследования
нет
4. Недоучёт (переоценка) клинических данных
нет
5. Недоучёт (переоценка) данных инструментального и лабораторного исследования
нет
6. Осложнения диагностического процесса
нет
7. Ошибки аппаратного исследования:
7.1 Ошибка ЭКГ
нет
7.2 Ошибка УЗИ
нет
7.3 Ошибка эндоскопии
нет
7.4 Ошибка рентгенолога
нет
7.5 Ошибка радиоизотопного анализа
нет
7.6 Ошибка другого аппаратного анализа
нет
7.7 Ошибка клинической лаборатории
нет
8. Неадекватность выбора лечения, отсутствие медикаментов
нет
9. Несвоевременность лечения
нет
10. Дефекты техники лечебных пособий
нет
11. Осложнения лечебных пособий
нет
12. Дефекты медицинской документации:
12.1 Оформление титульного листа
нет
12.2 Неинформативность дневниковых записей
нет
12.3 Отсутствие плана обследования и лечения
нет
12.4 Отсутствие и неинформативность записей консультантов
нет
12.5 Недоучёт (переоценка) данных консультаций
нет
12.6 Позднее проведение, дефекты организации консультаций
нет
12.7 Отсутствие этапных эпикризов
нет
12.8 Дефекты документации инструментального обследования
нет
13. Неправильное построение и оформление диагноза
нет
14. Другие причины и сочетанные ошибки
нет

Классификация причин и категорий ошибок диагностики (Приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 г.)
Причины ошибок :
А . Объективные причины
Б . Субъективные причины
Категории ошибок :
I. Диагностика в данном стационаре невозможна по объективной причине.
II. Диагностика возможна, но ошибка не повлияла на судьбу больного
III. Диагностика возможна, ошибка привела к неправильному лечению и определила летальный исход

Объективные причины (А)
Наличие
I. Кратковременность пребывания (до 3 суток, однако зависит от заболевания и обстоятельств летального исхода)
II. Тяжесть состояния больного (обследование невозможно из-за риска летального исхода)
да
III. Трудность диагностики (проведены все необходимые исследования)
IV. Значительное искажение клинических проявлений в связи с психическим состоянием больного, приёмом нейролептиков. Невозможность сбора анамнеза, жалоб. Атипичное течение заболевания и его осложнений.
да
V. Отсутствие необходимых условий диагностики в учреждении (аппаратуры, методик)
да
VI. Распространенность патологического процесса
VII. Редкое (орфанное) заболевание (распространенность не более 10 случаев на 100 000 человек)
VIII. Отказ от медицинского вмешательства

При анализе случаев ятрогенной патологии:
- вид ятрогении (медикаментозная, инструментально-диагностическая, хирургическая, наркозно - анестезиологическая, связанная с неисправностью технических средств, трансфузионно-инфузионная, септическая, лучевая, интенсивной терапии и реанимации, профилактических мероприятий, информационная, прочая):________________________________________________ _______
- категория ятрогении (I, II, III):____________
- причины и условия возникновения ятрогении:________________________________________
Ятрогении I категории – патологические процессы, реакции, осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не играющие существенной роли в течении болезни. В диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания (постинъекционные абсцессы, лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т.д.).
Ятрогении II категории – патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного (тяжелые, нередко смертельные, осложнения, обусловленные высоким хирургическим риском или технической сложностью инструментального или оперативного вмешательства, наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения, иммунодефицит и т.д.).
Ятрогении III категории – это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные ошибочными медицинскими воздействиями, явившиеся непосредственной причиной летального исхода (гемотрансфузионные и анафилактические шоки, инструментальные перфорации полых органов или крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения, обусловленные повреждениями сосудов, воздушные эмболии при инструментальном воздействии, достоверно установленные «наркозные» смерти и т.д.). Ятрогении III категории должны трактоваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и стоять во главе диагноза. Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские мероприятия, могут приводиться в диагнозах в качестве второго основного патологоанатомического диагноза.

Заключительный клинический (посмертный) диагноз ​

Основное заболевание , которое само по себе или через обусловленные им осложнения привело к летальному исходу (первоначальная причина смерти). При комбинированном основном заболевании указываются конкурирующие или сочетанные или основное и фоновое заболевания:
1.Закрытый перелом шейки правого бедра со смещением отломков, осложнённый ТЭЛА крупных сосудов
2. Гипертоническая болезнь IIIст. риск 4, ХСН II ФН III, гипертоническое сердце, ИБС, стенокардия напряжения I ФК

Осложнения основного заболевания (указываются при наличии важных промежуточных патологических процессов между непосредственной причиной смерти и основным заболеванием): ТЭЛА крупных сосудов, инфаркт, пневмония справа

Сопутствующие заболевания , которые не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе: Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями. Хроническая ишемия мозга.

Непосредственная причина смерти (смертельное осложнение основного заболевания либо само основное заболевание): ТЭЛА, отёк мозга

Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, жалоб, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.

Патологоанатомический диагноз ​

Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга (атеротромботический) лобной доли правого полушария (размер очага некроза 9х8,5 см, стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга.

Осложнения основного заболевания: Отёк головного мозга с дислокацией его ствола, острое общее венозное полнокровие органов.

Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Закрытый перелом шейки правого бедра. Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями.

Непосредственная причина смерти, патолого-гистологический эпикриз : Отёк головного мозга с дислокацией его ствола.

Категории расхождения диагнозов
1-я категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно по объективным причинам (из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении).
2-я категория - случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.
3-я категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов
по основному, фоновому, конкурирующим или сочетанным заболеваниям
(при комбинированном основном заболевании)
по нозологии, локализации патологического процесса;
по непосредственной причине смерти ​

Диагноз основного заболевания : СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ , категория дефекта/2 /

Смертельное осложнение : СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ

Предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений:

Сочетание у пациента тяжёлых соматической и психической патологий усложнило клиническую картину наличием симптомов, характерных и для неврологического и для психического заболевания.

Причины развития ТЭЛА и атеротромботического ишемического инфаркта головного мозга общие: атеросклероз, тромбообразование.

Летальный исход наступил в воскресенье, таким образом, лечащий врач не имел возможности оценить состояние пациента в последние 48 часов.

Рецензенты:

Заведующий отделением, врач-терапевт
Заместитель директора по медицинской части

Тематическое оглавление (За жизнь)
предыдущее по теме………………………………… следующее по теме
предыдущее по другим темам…………… следующее по другим темам

Я взял мобильник. Голос собеседника был безжизненным и замедленным, как у человека, который смирился с поражением.

Здравствуйте, профессор, это вас главврач больницы *** беспокоит. Должен сообщить, что нашим планам на совместную работу сбыться не удастся – мы дорабатываем до конца года и закрываемся.
- А почему, голубчик? Вроде бы все нормально было, даже министерство должно было на днях наконец дать томограф в неврологию?
- Был я там. Отчитали. Сказали, что плохо работаем, и закрывают нас. Так что сегодня вечером у нас – собрание трудового коллектива.
- Это как это плохо работаете?
- Большая доля расхождения диагнозов.
- Чего?
- Это у них новая мода такая пошла. Писать стали, что у наших врачей 30% расхождения диагнозов, значит, 30% пациентов они сами угробили. Теперь все в министерстве бегают, орут, требуют снижения. Подняли нашу отчетность… вот, и закрывают…
- Но ведь, голубчик, те 30%, которые любят цитировать – это из доклада на конференции по организации здравоохранения, где было сказано, что 30% - расхождения не просто диагнозов, а диагноза и посмертного диагноза. И ведь там четко рассказывали, то эти 30% - среднемировые показатели, и объясняются они часто тем, что лечебники пишут диагнозы по симптомам, а патологоанатомы – по причине смерти. Например, если вызывают на передоз у наркомана, то скорая в причине смерти пишет «острая сердечная недостаточность», так как больше ничего она, не имея анализов, написать не может.
- Я знаю, но Вы пробовали объяснить это «им»?
- Ага, значит, новый волшебный показатель придумали и теперь за него дрючат… Значит так, голубчик – немедленно в министерство, и подписываете там протокол о намерениях о том, что Вы обязуетесь иметь в больнице, начиная с момента установки там томографа, процент расхождения основных диагнозов не выше 5%, в противном случае не возражаете против немедленного закрытия без протестов и компенсаций…
- Профессор – Вы в своем уме?
- Потом объясню, время дорого, надо успеть, пока предыдущее решение приказом не оформили. А в больницу к вам на собрание я поеду. Только не забудьте – соглашение в письменном виде, и что расхождения основных диагнозов. А про 5% не беспокойтесь – и того не наберется…

=================
Через два часа я сидел на собрании трудового коллектива и с интересом слушал, как главбух, кадровик и юрист на три голоса рассказывают врачам, что закрывать их будут за плохую работу врачей, что инсультнику правильный диагноз с томографом и дурак поставит, а если ты – хороший врач, то должен просто так и диагноз поставить, и правильное лечение определить… Наконец у меня тренькнул мобильник, главврач доложил, что все в точности исполнил, и я взял слово.

Многоуважаемые коллеги! По моему совместному с главврачом плану он только что подписал в министерстве бумагу, что нас, то есть вас, немедленно закроют, если у вас расхождения основных диагнозов будет более чем на 5%. А если будет меньше, то, соответственно, не закроют…

В зале повисла тишина. Я продолжил.

Итак – какова причина большой частоты расхождения основных диагнозов? Как вы понимаете, это – формальный показатель, поэтому чем меньше основных диагнозов вы будете использовать, тем лучше. Я предлагаю оставить три диагноза…
- А лечить как? – раздался вопрос из зала.
- Чтобы не было проблем со страховыми компаниями, лечим не только от основного диагноза, но и от сопутствующих…
- Это типа «растяжение голеностопа, осложненное острым нарушением мозгового кровообращения и переломом руки»? – догадался кто-то в зале.
- Именно!
- А основные диагнозы как ставить? Без томографа, с нашей хилой лабораторной базой?
- А основной диагноз ставим по длине фамилии. Если фамилия состоит из 4, 7, 10, 13 и так далее букв, то ставим диагноз №1. Если 5, 8, 11, 14 и так далее – то номер два. А если количество букв в фамилии делится нацело на три, то ставим третий диагноз.

В правом крыле зала, где сидел персонал психиатрического отделения, возникло легкое движение. Санитары начали вставать, но врач, знавший меня, их успокоил. Я продолжил.

Таким образом, внутри больницы у нас расхождений не будет. А для того, чтобы не было и расхождений с другими учреждениями, эти диагнозы должны удовлетворять следующим критериям:
1. Их можно поставить или не поставить любому человеку вне зависимости от его состояния,
2. Для его постановки не требуются какие-то лабораторные или инструментальные исследования,
3. Наличие этого диагноза не требует какого-то специального лечения,
4. Выяснить, произошло ли излечение или нет, невозможно.
Благодаря этому расхождения основного диагноза с теми, что будут поставлены вне больничных стен, невозможны в принципе.

В зале началось шевеление. Терапевты пытались на пальцах что-то объяснить хирургам, анестезиологи перешли в обычное состояние, то есть успокоились, расслабились и заснули, врач УЗИ захихикал, младший медперсонал достал косметички и принялся прихорашиваться, а зав. ЛОР-отделением принялся сосредоточенно ковыряться в носу. По-видимому, этот способ собраться с мыслями оказался наиболее эффективным, так как он встал и спросил:

А что это за три волшебных диагноза, которые можно любому просто так поставить и нельзя опровергнуть?
- Извините, коллеги, забыл. Итак, начиная с сегодняшнего дня больница ставит только следующих три диагноза: дисбактериоз, депрессию и вегето-сосудистую дистонию.

Посвящается Истинному Учителю Истины.