Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОФАРМАКОЛОГИЯ

При подготовке по данной теме я рекомендую использовать Национальное руководство по Клинической фармакологии. При рассмотрении некоторых вопросов будет частично использоваться это издание (материалы этой главы учебника - адаптированный вариант главы 35 Национального руководства, автор В.В. Юшков).

В настоящее время кардинально изменился образ жизни большинства жителей Земли: хронический стресс, гиподинамия и переедание характерны для населения развитых стран, в то же время недоедание и недостаток белковых компонентов рациона - для жителей развивающихся стран. Изменение климата и загрязнение окружающей среды также отражаются на здоровье обитателей планеты, в результате чего у наших современников мутации в геноме происходят чаще, чем у предков. Это ведет к нарушению гомеостаза, снижению резистентности организма. У многих людей развиваются хронические патологические состояния, включая вторичный иммунодефицит, что сопровождается высоким риском развития инфекционных и онкологических заболеваний, аллергической патологии. В связи с этим все больше возрастает интерес к фармакологическим препаратам, оказывающим влияние на иммунную систему.

Основной целью клинической иммунофармакологии является выбор иммунофармакологических средств, адекватных клиническому состоянию пациента, в дозах, которые соответствуют его индивидуальным особенностям, в течение должного периода времени для обеспечения выздоровления или длительной ремиссии заболеваний, а также повышения качества жизни.

Существует несколько групп иммунофармакологических средств.

Иммуностимуляторы.

Иммуномодуляторы.

Иммунодепрессанты.

Антиаллергические препараты.

Иммуностимуляторы - это препараты, оказывающие стимулирующее влияние на иммунную систему.

Иммуномодуляторы - это препараты, приводящие к физиологическому соотношению всех звеньев иммунной системы.

Иммунодепрессанты - это препараты, оказывающие ингибирующее влияние на активированную патологическим процессом иммунную систему.

Противоаллергические средства - это препараты, оказывающие влияние на гиперактивированную или гиперсенсибилизированную иммунную систему.

На рис. 116 представлена упрощенная схема иммунного ответа человека и указаны точки приложения для различных лекарственных средств, влияющих на данный процесс.

ИММУНОСТИМУЛЯТОРЫ

В России ряд препаратов зарегистрирован как иммуностимуляторы. Считается, что их применение приводит к активации иммунной системы и повышению показателей иммунитета. Это не совсем верно отражает целевой эффект, поскольку показатели иммунитета под влиянием таких средств не превышают уровень физиологической нормы, а значит, истинной стимуляции нет. Опыт, который накоплен в клинической практике, свидетельствует, что направленность и выраженность иммунного ответа зависят от исходного уровня иммунной системы, поэтому клиническое улучшение состояния пациента и нормализация у него лабораторных показателей иммунитета в результате использования иммуноактивных лекарств есть проявление иммуномодулирующего действия препарата.

В Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (формулярной системе) иммуноактивные препараты, применяемые в клинической практике, определяются как иммуномодуляторы (в табл. 172 приведена современная классификация иммуномодуляторов).

ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ

Иммуномодуляторы устраняют дисбаланс различных звеньев иммунной системы. Они восстанавливают до нормального уровня сниженные и одновременно снижают до нормы повышенные показатели иммунитета.

Иммунофармакологический эффект иммуномодуляторов проявляется не только изменением количества клеток и медиаторов иммунитета, но и гармонизацией медиаторно-рецепторного взаимодействия на уровне клеточных мембран, активизацией биохимических, синте-

Таблица 172. Классификация иммуномодуляторов

Продолжение табл. 172

Окончание табл. 172

тических и секреторных процессов в иммунокомпетентных клетках, оптимизацией каскадной цитокиновой биорегуляции, определяющей регуляторные и эффекторные функции иммунной системы.

Иммуномодуляторы микробного происхождения

Фармакологическое действие - иммуномодулирующее. Основной мишенью для иммуномодуляторов бактериального происхождения служат клетки врожденной иммунной системы: мононуклеарные фагоциты, естественные киллеры, В-лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, эпителиальные и дендритные клетки, прежде всего имеющиеся зрелые антигенспецифические лимфоциты. У естественных бактериальных препаратов иммуномодуляция проявляется активацией макрофагов, стимуляцией фагоцитоза, индукцией интерферонов, увеличением количества Т-лимфоцитов, активацией естественных киллеров, выработкой противовоспалительных цитокинов, усилением пролиферации В-лимфоцитов и продукцией специфических антител к антигенам бактериальных лизатов или рибосомам и мембранным пептогликанам, повышением синтеза и секреции слизистой оболочкой дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и слюнными железами IgA, снижением концентрации IgE в крови, увеличением количества лизоцима.

Механизм действия синтетических бактериальных препаратов, типичным представителем которых является глюкозаминил мурамилдипептид (ликопид *), также связан с быстрой активацией врожденного иммунитета через ]NOD2-рецепторы, локализованные в цитоплазме клеток иммунной системы. Он модулирует сигнал с NOD2-рецептора, который инициирует синтез цитокинов [ИЛ-1, ФНО-α, КСФ, интерферон гамма (ИНФ-γ)] и их секрецию. Это ведет к повышению активности макрофагов, стимуляции фагоцитоза, повышению в них активности лизосомальных ферментов, образование активных форм кислорода, переходу имеющихся антигенспецифических клеток адаптивного иммунитета в активированное состояние с последующим усилением эффекторных функций Т-лимфоцитов, натуральных киллеров и В-лимфоцитов, активации нативных лимфоцитов и включению их в реализацию адаптивного иммунного ответа.

Глюкозаминил мурамилдипептиду (ликопид  ) присущи дозозависимая направленность и выраженность иммунофармакологического

эффекта. В дозах 1-10 мг он увеличивает бактерицидную и цитотоксическую активность моноцитов, макрофагов и лимфоцитов, а в дозах 10-20 мг ингибирует биосинтез провоспалительных цитокинов.

Кроме иммуномодулирующего эффекта, глюкозаминил мурамилдипептид оказывает противовоспалительное, лейкопоэтическое, детоксицирующее и гепатопротекторное действие. Последний эффект связан со способностью глюкозаминил мурамилдипептида активировать системы цитохрома Р-450 в печени.

Фармакокинетика

Фармакокинетика иммуномодуляторов этой группы изучена у глюкозаминил мурамилдипептида (ликопид  ). Его биодоступность составляет 7-13%, C max достигается через 1,7 ч. Глюкозаминил мурамилдипептид метаболизируется на мурамилпептидные фрагменты лизоцимом, а N-ацетилмурамил-аланин-амидаза гидролизует связь между остатком мурамовой кислоты олигосахарида и пептидной составляющей. Глюкозаминил мурамилдипептид выводится почками, кишечником и легкими, T 1 / 2 равно 4,5 ч.

Показания

Острые хронические заболевания и обострения верхних и нижних дыхательных путей, профилактика их рецидивов. Вторичные иммунодефициты, сопровождающиеся хроническими, вялотекущими, рецидивирующими инфекционно-воспалительными процессами.

Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность, период лактации (ИРС-19  , имудон  ), детский возраст (ИРС-19* - до 3 мес; имудон* - до 3 лет).

Побочное действие

Аллергические реакции, тошнота, рвота, абдоминальные боли, диарея (имудон  , бронхо-мунал  ). ИРС-19* в начале лечения может вызвать чиханье и усиление ринореи, а бронхо-мунал * и глюкозаминил мурамилдипептид - повышение температуры тела. Эти явления по мере дальнейшего лечения проходят.

Взаимодействие

Для естественных бактериальных иммуномодуляторов взаимодействие не описано. Глюкозаминил мурамилдипептид (ликопид *) при одновременном применении повышает клиническую эффектив-

ность противомикробных, противовирусных и противогрибковых лекарственных средств.

Особые указания

Отмечено, что в случае появления клинических симптомов бактериальных инфекций следует рассмотреть возможность назначения антибактериального воздействия на фоне продолжающегося применения ИРС-19  . Не рекомендуется применять бронхо-мунал* в I триместре беременности. При необходимости использования препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. Прием бронхо-мунала * можно начинать только через 4 нед после вакцинации живой вакциной. Не рекомендуют применять бронхо-мунал * при острых кишечных заболеваниях из-за возможного снижения эффективности препарата.

Иммуномодуляторы растительного происхождения

В национальный формуляр включены эхинацеи пурпурной травы сок (иммунал *) и картофеля ростков экстракт (иммуномакс *) .

Основные фармакологические эффекты и механизм действия

Лекарственным препаратам этой группы присуще иммуномодулирующее и противовоспалительное действие. Фармакологическую активность препаратов эхинацеи определяют полисахариды и их мономеры, фенолкарбоновые кислоты и их производные, флавоноиды, ненасыщенные углеводороды, алкиламиды ненасыщенных кислот. Иммуномодуляция эхинацеи связана с активацией макрофагов, сопровождающейся повышением фагоцитоза и внутриклеточного киллинга микроорганизмов, увеличением продукции интерферонов и ИЛ-1, активацией соответственно естественных киллеров и Т-хелперов, ускорением пролиферации и трансформации В-лимфоцитов в плазматические клетки, усилением синтеза антител. Прямое воздействие на макрофаги и В-лимфоциты оказывают полисахариды эхинацеи, тогда как изменение остальных звеньев иммунитета происходит вследствие активации пусковых механизмов иммунного ответа.

Противовоспалительный эффект эхинацеи связан с угнетающим влиянием полиненасыщенных алкамидов на липоксигеназный и циклооксигеназный пути метаболизма арахидоновой кислоты, вследствие чего уменьшается синтез медиаторов воспаления (лейкотрие-

нов и простагландинов). По выраженности противовоспалительного действия препараты эхинацеи уступают НПВС. Они также устраняют лекарственно обусловленное угнетение лейкопоэза.

Механизм иммуномодулирующего действия картофеля ростков экстракта (иммуномакс  ) иной, чем у эхинацеи. Являясь кислым пептидогликаном, картофеля ростков экстракт может встраиваться в структуры клеточных рецепторов антигенпрезентирующих клеток, активировать механизмы быстрого реагирования врожденного иммунитета и включать механизмы адаптивного иммунитета для обеспечения адекватной реакции иммунной системы при вторичных иммунодефицитах, проявляющихся развитием вирусных и бактериальных инфекций. Иммуномодулирующий эффект проявляется активацией макрофагов или моноцитов, которые через 2-4 ч секретируют цитокины (ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНО-α). Практически одновременно активируются натуральные киллеры. Их цитолитическая активность возрастает в 3 раза. Прямого действия на нейтрофильные гранулоциты картофеля ростков экстракт не оказывает. Их активация достигается через 24 ч после применения препарата посредством ИЛ-8. Усиление синтеза антител против чужеродных антигенов происходит вследствие действия картофеля ростков экстракта на пусковые звенья иммунитета.

Фармакокинетика

Фармакокинетика препаратов растительного происхождения не изучалась.

Показания

Показания для препаратов эхинацеи - это профилактика и лечение гриппа и простудных заболеваний, а для картофеля ростков экстракта (иммуномакс *) - иммунодефицитные состояния, вызванные вирусами, в том числе герпеса и папилломы человека; хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами.

Противопоказания

Противопоказаниями для препаратов эхинацеи являются гиперчувствительность (в том числе к растениям семейства сложноцветных), прогрессирующие системные заболевания (туберкулез, лейкоз, системные заболевания соединительной ткани, рассеянный склероз, СПИД, ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания), а у картофеля ростков экстракта - гиперчувствительность, период лактации, детский возраст до 12 лет.

Побочное действие

Аллергические реакции.

Взаимодействие

Описано лишь для препаратов эхинацеи. Возможно применение одновременно с антибиотиками и другими противомикробными лекарственными средствами. Препарат в виде капель содержит этанол и может изменять эффект производных цефалоспорина и этанолсодержащих напитков. Несовместим с иммунодепрессантами.

Особые указания

Применение при беременности и в период лактации возможно только после консультации с врачом. При приеме препарата эхинацеи в виде капель с производными цефалоспорина или этанолсодержащими напитками возможно возникновение тошноты, потливости, головной боли, сердцебиения. Прием препарата эхинацеи, содержащего этанол, возможен через 3 суток после окончания курса лечения вышеприведенными производными цефалоспорина.

Иммунорегуляторные пептиды

Основные фармакологические эффекты и механизм действия

Иммунорегуляторные пептиды оказывают иммуномодулирующее действие за счет изменения преимущественно количества и функциональной активности Т-лимфоцитов. Они индуцируют пролиферацию и дифференцировку предшественников T-лимфоцитов в зрелые иммунокомпетентные клетки, нормализуют соотношение их субпопуляций, а также взаимодействие T- и B-лимфоцитов, активируют фагоцитарную функцию нейтрофилов. Пептидные иммунорегуляторы восстанавливают синтез гормона вилочковой железы тимулина (имунофан *), стимулируют синтез цитокинов, активируют факторы врожденного иммунитета (нейтрофилы, моноциты, макрофаги и натуральные киллеры). Они подавляют выработку цитокинов воспаления ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α (гепон  ), восстанавливают синтез иммуноглобулинов (lgG, IgA, IgM) и угнетают синтез IgE (имунофан  ).

Иммунорегуляторные пептиды улучшают течение процессов клеточного метаболизма, увеличивают содержание циклических нуклеотидов (тимоген *), стимулируют синтез церулоплазмина, лактоферрина

и повышают активность каталазы, нормализуют перекисное окисление липидов, подавляют распад фосфолипидов в мембране клеток, образование арахидоновой кислоты и медиаторов воспаления (имунофан *).

Кроме иммуномодулирующего действия препаратам этой группы присуще противовоспалительное и антиоксидантное действие.

Гепон* обладает противовирусным эффектом, который связан со способностью препарата индуцировать продукцию α- и β-интерферонов.

Тимуса экстракт (тималин  ) стимулирует процессы регенерации и кроветворения в случае их угнетения.

Миелопид* относится к пептидным иммуномодуляторам костномозгового происхождения, действующих преимущественно на В-лимфоциты. Он повышает митотическую активность клеток костного мозга и образование зрелых В-лимфоцитов, активирует гуморальный иммунитет. Миелопид * увеличивает количество В- и Т- лимфоцитов, активирует фагоцитоз. Кроме иммуномодулирующего действия, препарат проявляет анальгетический эффект.

Фармакокинетика

Фармакокинетика препаратов этой группы не изучалась в связи с их пептидной природой.

Показания

Вторичные иммунодефициты с преимущественным поражением клеточного звена иммунитета вирусной и бактериальной этиологии различной локализации, оппортунистические инфекции (имунофан * , гепон *), рассеянный склероз, угнетение костно-мозгового кроветворения, лимфопролиферативные заболевания. Миелопид * показан при вторичных иммунодефицитах с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета, сопровождающихся рецидивирующими гнойными инфекциями различной локализации.

Противопоказания

Гиперчувствительность, атопическая бронхиальная астма, беременность. В период лактации нельзя применять гепон * . Имунофан * противопоказан детям до 2-х лет, а гепон* - до 12 лет. Миелопид* противопоказан при гиперчувствительности и беременности с наличием резус-конфликта.

Побочное действие

Аллергические реакции.

При применении тимуса экстракта (тактивин *) возможно развитие гипериммунного цитолиза и обострение гнойных инфекций.

Миелопид * вызывает следующие неблагоприятные реакции: головокружение, слабость, тошноту, подъем температуры тела, гиперемию и болезненность в месте инъекции.

У гепона* побочные эффекты не обнаружены.

Взаимодействие

В клинической практике не зарегистрированы случаи взаимодействия препаратов иммунорегуляторных пептидов с другими лекарственными средствами.

Препараты цитокинов

Основные фармакологические эффекты и механизм действия

Суперлимф * - это комплексный по цитокиновому составу препарат, обладающий иммуномодулирующим, противовоспалительным, антиоксидантным, антибактериальным и регенерирующим действием. Его иммуномодулирующий эффект связан с влиянием на количество и функцию клеток врожденного иммунитета (нейтрофилы, моноциты, макрофаги и натуральные киллеры). Суперлимф * ускоряет миграцию фагоцитов в очаг инфекционного воспаления, активирует все фазы фагоцитоза, повышает цитотоксические свойства макрофагов, стимулирует синтез ИЛ-1 и ФНО-α и тем самым активирует механизмы реализации клеточного и гуморального иммунитета.

Наличие в составе суперлимфа * дефензинов, кателицидинов и других бактерицидных веществ первичных и вторичных гранул лейкоцитов способствует проявлению у него антибактериального и противовирусного действия.

Регенерирующий эффект суперлимфа * связан с его регулирующим влиянием на синтез коллагена, а также пролиферативную активность фибробластов кожи и пародонта, стимуляцией регенерации, что препятствует образованию грубых рубцов.

Интерлейкин-1 бета (беталейкин *) оказывает гемостимулирующее и иммуностимулирующее действие. Препарат индуцирует выработку КСФ, усиливает пролиферацию и дифференцировку клеток различных ростков кроветворения. Иммуностимулирующее действие интерлейки- на-1 бета обусловлено активацией нейтрофилов, индукцией дифференцировки предшественников иммунокомпетентных клеток, усилением

пролиферации лимфоцитов, синтеза ИНФ-γ и ИЛ-2, повышением функциональной активности NK-клеток.

Интерлейкину-2 (ронколейкин *) присуще иммуномодулирующее действие. Он связывается со специфическими рецепторами на клеткахмишенях, стимулирует рост, дифференцировку и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, снижает уровень спонтанного и активированного апоптоза. Вызывает образование лимфокинактивированных киллеров, стимулирует цитолитическую активность натуральных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов. На другие клетки иммунной системы интерлейкин-2 действует опосредованно через цитокины, синтезируемые клетками-мишенями, что ведет к дальнейшему развитию и завершению антибактериального, противовирусного, противогрибкового и противоопухолевого иммунного ответа.

Фармакокинетика

Данные о фармакокинетике препаратов этой группы не предоставлены.

Показания

Вторичные иммунодефицитные состояния в результате гнойносептических и гнойно-деструктивных процессов [интерлейкин-1 бета (беталейкин  )], сепсиса и рака почки (интерлейкин-2), вялотекущего раневого процесса, неудовлетворительной репарации или избыточного рубцевания (суперлимф *), лейкопении (интерлейкин-1 бета).

Противопоказания

Гиперчувствительность. Интерлейкин-1 бета противопоказан при септическом шоке, выраженной лихорадке, интерлейкин-2 - при аутоиммунных и декомпенсированных сердечно-сосудистых заболеваниях, беременности, а суперлимф * - при глубоких свищах.

Побочное действие

Озноб, гипертермия, аллергические реакции [интерлейкин-1 бета (беталейкин *), интерлейкин-2 (ронколейкин *)], обострение воспалительных явлений в области патологического процесса в начале лечения в течение 1-2 дней (суперлимф  ).

Взаимодействие

Интерлейкин-2 совместим с другими лекарственными средствами, а взаимодействие интерлейкина-1 бета и суперлимфа * не описано.

Особые указания

При возникновении тяжелых побочных явлений на интерлейкин-1 бета применяют парацетамол, метамизол натрия, дифенгидрамин (димедрол *) или их комбинации, при необходимости - глюкокортикоиды.

Быстрое внутривенное введение интерлейкина-2 может сопровождаться проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности.

Препараты интерферонов и их индукторов

Препараты интерферонов

Основные фармакологические эффекты и механизм действия

Препараты α- и β-интерферонов обладают иммуномодулирующим, противовирусным и антипролиферативным действием. Иммунофармакологические эффекты обусловлены связыванием со специфическими рецепторами на поверхности клеток макроорганизма и запуском сложного каскада межклеточных взаимодействий, приводящих к интерферонобусловленной экспрессии многочисленных генных продуктов и маркеров, в числе которых главный комплекс гистосовместимости I класса, белок Мх 2 "/5"-олигоаденилатсинтетаза, бета 2 -микроглобулин и неоптерин. Препараты интерферона стимулируют активность макрофагов и естественных киллеров, цитотоксичную активность Т-киллеров.

Механизм противовирусного действия заключается в создании защитных механизмов в неинфицированных вирусом клетках, что достигается изменением свойств клеточных мембран и предотвращением проникновения вируса внутрь клетки. Интерфероны подавляют процессы транскрипции и трансляции вирусного генома. Они избирательно активируют 21,51-олигонуклеотидсинтетазу и Р1-киназу. Активированная 21,51-олигонуклеотидсинтетаза катализирует образование 21,51-олигоадеглатов, которые повышают активность эндонуклеазы, что ведет к подавлению транскрипции вирусных РНК, т.е. к разрушению и-РНК вируса, а Р1-киназа специфически блокирует трансляцию белка зараженной вирусом клетки.

Антипролиферативное действие препаратов интерферона обусловлено прямыми механизмами, вызывающими изменения в цитоскелете и мембране клетки, регулирующими процессы дифференцировки и клеточного метаболизма, которые, в свою очередь, препятствуют пролиферации клеток, в особенности опухолевых. Интерфероны способствуют модулированию экспрессии некоторых онкогенов (myc, sys,

ras), что позволяет «нормализовать» неопластическую трансформацию клеток и тем самым ингибировать опухолевый рост.

Фармакокинетика (табл. 173)

Интерфероны гликолизируются и имеют единственный комплексный углеводородный фрагмент, связанный с атомом азота.

Таблица 173. Некоторые параметры фармакокинетики интерферонов

Препараты интерферонов проникают в грудное молоко, поэтому при необходимости назначения препаратов в период лактации следует прекратить грудное вскармливание. Из кровеносного русла элиминируются путем связывания с рецепторами клеток и последующего проникновения в клетки, а также в ходе разрушения и выведения почками.

Показания

Профилактика и лечение вирусных инфекций (грипп, острые и хронические вирусные гепатиты А, В, С, D, клещевой энцефалит), онкопатология (волосатоклеточный лейкоз, множественная миелома, неходжкинская лимфома, кожная T-клеточная лимфома, хронический миелолейкоз, саркома Капоши на фоне СПИДа, карцинома почки, меланома, остроконечные кондиломы, рассеянный склероз).

Противопоказания

Гиперчувствительность, тяжелые формы аллергических заболеваний, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения системы кроветворения и функций печени или почек, эпилепсия и другие заболевания ЦНС, проведенное ранее воздействие иммунодепрессантами, аутоиммунные заболевания в анамнезе, беременность, период лактации, детский возраст.

Побочное действие

Гриппоподобный синдром, головокружение, сонливость, снижение когнитивных функций, снижение способности к концентрации внимания (пожилые пациенты или высокие дозы), беспокойный сон,

тревожность, парестезии, атаксия, нарушение сознания, изменения на электроэнцефалограмме, паралич зрительных нервов, транзиторное снижение или повышение АД, аритмии, боли в грудной клетке, лейко- и тромбоцитопения, сухость слизистых оболочек, тошнота, рвота, аллергические реакции.

Взаимодействие

Уменьшают клиренс и T 1/2 теофиллина. Нарушают метаболизм циметидина  , фенитоина, варфарина, диазепама, пропранолола. Следует избегать совместного применения с препаратами, угнетающими функцию ЦНС, иммунодепрессантами, этанолом. Деконгестанты усиливают сухость слизистых оболочек при применении интерферона альфа-2 (гриппферон *). Интерферон альфа-2а (роферон А *) может усиливать нейро-, гемо- и кардиотоксические эффекты лекарственных средств, применяемых ранее или одновременно.

Особые указания

При возникновении у пожилых больных, получающих высокие дозы, побочных эффектов со стороны ЦНС необходимо прервать лечение.

У больных гепатитом С на фоне лечения могут иногда наблюдаться нарушения функции щитовидной железы, выражающиеся в гипоили гипертиреозе, поэтому курс лечения следует начинать при исходно нормальном содержании ТТГ в крови.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Препараты-индукторы интерферонов

Основные фармакологические эффекты и механизм действия

Индукторы интерферона обладают иммуномодулирующим и противовирусным действиями, которые реализуются благодаря стимуляции выработки эндогенных интерферонов. Кроме того, препаратам этой группы присуще ингибирование трансляции вирусоспецифических белков в инфицированных клетках, в результате чего подавляется репродукция ДНК- и РНК-геномных вирусов.

Фармакокинетика

Фармакокинетика изучена лишь у тилорона (табл. 174).

Таблица 174. Некоторые фармакокинетические параметры тилорона

Показания

Вторичные иммунодефициты, вирусные гепатиты А, В, С, энцефалиты, энцефаломиелиты, грипп и ОРВИ, герпетическая и цитомегаловирусная инфекция, хламидиозы.

Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность, период лактации. Оксодигидроакридинилацетат натрия (неовир  ) противопоказан при тяжелой почечной недостаточности и аутоиммунных заболеваниях, а картофеля побегов экстракт (панавир *) - при тяжелых заболеваниях почек и селезенки. Противопоказаны в детском возрасте до 4 лет [меглюмина акридонацетат (циклоферон *)], 7 лет (тилорон) и 18 лет (аллокин-альфа *).

Побочное действие

Аллергические реакции, диспепсические явления, кратковременный озноб.

Взаимодействие

Совместимы с антибиотиками, лекарственными средствами, применяемыми для лечения вирусных и бактериальных заболеваний.

Препараты нуклеиновых кислот

Основные фармакологические эффекты и механизм действия

Препараты нуклеиновых кислот обладают иммуномодулирующим, лейкопоэзстимулирующим, антиоксидантным и регенерирующим действием. Иммуномодулирующий эффект проявляется активацией

фагоцитоза, повышением функциональной активности Т-хелперов и Т-киллеров, улучшает кооперацию Т- и В-лимфоцитов, их пролиферацию, активирует синтез антител.

Фармакокинетика

Фармакокинетика описана у дезоксирибонуклеата натрия (деринат  ). При его внутримышечном введении C max достигается через 0,5 ч, а T 1/2 равен 72 ч. При многократном введении каждые 24 ч в течение 5 суток препарат накапливается в крови и костном мозге. Через 8 суток после прекращения введения концентрация во всех органах и тканях снижается. Выводится в неизмененном виде и в виде метаболитов преимущественно почками (60%) и частично кишечником (15%).

Показания

Вторичные иммунодефициты, проявляющиеся инфекционновоспалительными заболеваниями вирусной и бактериальной этиологии, лейко- и нейтропенией.

Противопоказания

Гиперчувствительность, органические заболевания миокарда с нарушением проводимости, печеночная и почечная недостаточность, беременность, период лактации, детский возраст до 7 лет.

Иммуномодуляторы синтетического происхождения

Основные фармакологические эффекты и механизм действия (табл. 175)

Таблица 175. Основные эффекты иммуномодуляторов синтетического происхождения

Иммуностимулирующий эффект препаратов этой группы проявляется:

1)восстановлением антигенпредставляющей и регулирующей функции макрофагов, стимуляцией фагоцитоза [аминодигидрофталазин- дион натрия (галавит *), глутоксим * , инозин пранобекс, азоксимера бромид (полиоксидоний  )];

2)изменением уровня редокс-систем и динамикой фосфорилирования ключевых белков сигналпередающих систем и транскрипционных факторов (NF-kB и AP-1), в первую очередь иммунокомпетентных клеток (глутоксим *);

3)дифференцированным влиянием на нормальные (стимуляция пролиферации и дифференцировки) и трансформированные (индукция апоптоза - генетически программированной клеточной гибели) клетки (глутоксим *);

4)стимулирующим действием на каскадные механизмы фосфатной модификации основных белков сигналпередающих систем (глутоксим *);

5)инициацией системы цитокинов (в том числе их эндогенную продукцию ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, эритропоэтина), воспроизведением эффектов ИЛ-2 посредством индукции экспрессии его рецепторов (глутоксим *);

6)повышением доступности инозин пранобекса для лимфоцитов и стимулированием пролиферации лимфоцитов и образования цитокинов;

7)понижением повышенных и повышением пониженных уровней ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α (азоксимера бромид);

8)усилением цитотоксической активности NK-клеток, особенно при ее исходно пониженном уровне (азоксимера бромид, инозин пранобекс);

9)элиминацией цитопатогенных иммунных комплексов (азоксимера бромид);

10)усилением антителообразования к Т-зависимым и Т-независимым антигенам как животного, так и микробного происхождения (азоксимера бромид).

Противовоспалительное действие у аминодигидрофталазиндиона натрия (галавит *) связано с подавлением гиперактивности макрофагов, снижением избыточного синтеза ФНО-α, ИЛ-1, продукции активных форм кислорода и острофазных белков.

Противовирусное действие инозина пранобекс связано с блокадой размножения вирусных частиц путем повреждения его генетического аппарата.

Фармакокинетика

Глутоксим * неравномерно распределяется по органам и тканям организма: максимальное накопление - в печени, почках, органах иммуногенеза и гемопоэза, минимальное в жировой ткани. Метаболизируется до аминокислот. Выводится почками в виде метаболитов.

Показания

Вторичная иммунная недостаточность на фоне острых и хронических заболеваний различной локализации, вирусной и бактериальной этиологии, невротические и психосоматические расстройства.

Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность, период лактации. Инозин пранобекс также противопоказан при подагре, нефроуролитиазе, ХПН, аритмиях.

Побочное действие

Болезненность в месте введения (азоксимера бромид, глутоксим  ), тошнота, рвота, диарея, гастралгия, обострение подагры, гиперурикемия, головокружение, слабость, головные боли (инозин пранобекс), аллергические реакции (галавит * , инозин пранобекс).

Взаимодействие

Глутоксим * фармацевтически совместим с водорастворимыми ЛС. Эффективность действия инозина пранобекс снижают иммунодепрессанты.

Бурное развитие биотехнологии привело к созданию принципиально новых иммунофармакологических средств, являющихся моноклональными антителами (табл. 176).

Препараты этой группы применяются только парентерально. Период полувыведения зависит от стабильности этих иммунофармакологических средств и механизмов элиминации. Белковые молекулы массой меньше 70 кДа элиминируются почками. Чем ближе моноклональные антитела к человеческим иммуноглобулинам, тем дольше их циркуляция и эффект.

Мононуклеарные антитела с иммунодепрессантным действием могут вызывать вторичные иммунодефициты. При применении препаратов моноклональных антител могут наблюдаться аллергические реакции или появляться в крови антитела к этим иммунофармакологическим средствам, что ведет к снижению их клинической эффективности.

Таблица 176. Препараты моноклональных антител

Интенсивное использование иммуномодуляторов в широкой клинической практике ведет к накоплению доказательной базы.

Доказана клиническая эффективность для ИРС-19* (А, В) (профилактика и лечение ринита, фарингита, ларингита и отита), дезоксирибонуклеата натрия (деринат *) (В) (ринит, синусит, афтозный стоматит, нарушение целостности слизистой оболочки носа, глотки, полости рта и др.), гепона * (В) (вторичный иммунодефицит, обусловленный вирусной, бактериальной и грибковой интоксикацией при полипозном риносинусите, аденоидите, фарингомикозе, тонзиллите), интерферона альфа-2 (гриппферон *) (С) (синусит вирусной этиологии).

В конце 2006 г. были опубликованы данные исследований по определению эффективности и безопасности иммуномодуляторов бактериального происхождения у 4 тыс. детей в возрасте от 6 мес до 18 лет с острыми инфекциями дыхательных путей (простуда, тонзиллит, фарингит, бронхит и острый средний отит). При сравнении групп пациентов, получивших иммунокорректоры или плацебо, было показано, что применение бактериальных иммунокорректоров уменьшает частоту развития острых инфекций дыхательных путей у детей на 40%. В этих же рандомизированных клинических исследованиях эффективность не установлена для препаратов эхинацеи, применявшихся с профилактической или лечебной целями.

Имеют доказательность клинической эффективности при хроническом вирусном гепатите В препараты интерферона альфа-2а и интерферона альфа-2b (А).

Иммуномодуляторы применяются не только при вторичных иммунодефицитах, проявляющихся инфекционными заболеваниями, а также при вялотекущих заболеваниях ЦНС, в частности рассеянном склерозе и миастении. Существуют несколько лекарственных групп с иммуномодулирующей активностью, снижающих частоту обострений при ремиттирующем и ремиттирующе-прогрессирующем течении рассеянного склероза, а также степень прогрессирования инвалидности при данном заболевании (А). Препаратами выбора служат иммуномодуляторы - интерферон бета-1а (ребиф  , авонекс  ) (A, B), глатирамера ацетат (А) и иммунодепрессанты азатиоприн (D), митоксантрон (A).

При миастении для лекарственной коррекции иммунопатогенеза используются иммунорегуляторные пептиды [альфа-глутамил-триптофан (тимоген  ), типоптин  , тимуса экстракт (тимактид  , тималин  )] и иммунодепрессанты (азатиоприн, микофенолата мофетил, циклофосфамид) (В).

Пути коррекции патологии иммунной системы приведены на рис. 159.

Рис. 159. Возможные пути коррекции патологии иммунной системы

Классификация препаратов, содержащих антитела

Лечебные сыворотки.

Иммуноглобулины.

Гамма-глобулины.

Препараты плазмы.

Различают два источника получения специфических сывороточ­ных препаратов:

гипериммунизация животных (гетерологичные сывороточные пре­параты);

вакцинация доноров (гомологичные препараты).

2.1. Гетерологичные сывороточные препараты.

Для изготовления гетерологичных сывороточных препаратов исполь­зуют в основном крупных животных лошадей. Лошади обладают высокой иммунологической реактивностью, от них в срав­ нительно короткий срок можно получить сыворотку, содержащую анти­тела в высоком титре. Кроме этого, введение лошадиного белка челове­ку дает наименьшее количество побочных реакций. Животные других видов используются редко. Годные к эксплуатации в возрасте от 3 лет и выше животные подвергаются гипериммунизации, т.е. процессу мно­гократного введения возрастающих доз антигена с целью накопления в крови животных максимального количества антител и поддержания его на достаточном уровне в течение возможно более длительного време­ни. В период максимального нарастания титра специфических антител в крови животных осуществляют 2-3 кровопускания с интервалом в 2дня. Кровь берут из расчета 1 литр на 50 кг веса лошади из яремной ве­ны в стерильную бутыль, содержащую антикоагулянт. Полученная от лошадей-продуцентов кровь передается в лабораторию для дальней­шей обработки. Плазма отделяется на сепараторах от форменных эле­ментов и дефибринируется раствором хлористого кальция. Использо­ вание цельной гетерологичной сыворотки сопровождается аллергичес­кими реакциями в форме сывороточной болезни и анафилаксии. Одним из путей уменьшения побочных реакций сывороточных препаратов, а также повышения их эффективности является их очистка и концентра­ция. Сыворотку очищают от альбуминов и некоторых глобулинов, ко­торые не относятся к иммунологически активным фракциям сывороточ­ных белков. Иммунологически активными являются псевдоглобулины с электрофоретической подвижностью между гамма- и бета-глобулина­ми, к этой фракции относятся антитоксические антитела. Также к им­мунологически активным фракциям относятся гамма-глобулины, в эту фракцию входят антибактериальные и антивирусные антитела. Очистка сывороток от балластных белков проводится по методу «Диаферм-3». При использовании этого метода сыворотка очищается путем осажде­ния под влиянием сернокислого аммония и путем пептического переваривания.Помимо метода «Диаферм 3»,разработаны и другие (Ультраферм, Спиртоферм, иммуносорбцииидр.), имеющие ограниченное при­менение

Содержание антитоксина в антитоксических сыворотках выражает­ся в международных единицах (ME), принятых ВОЗ. Например, 1 ME противостолбнячной сыворотки соответствует ее минимальному коли­честву, нейтрализующему 1000 минимальных смертельных доз (DLm) столбнячного токсина для морской свинки массой 350 г. 1 ME противоботулинического антитоксина - наименьшее количество сыворотки, нейтрализующее 10000 DLm ботулинического токсина для мышей мас­сой 20 г. 1 ME противодифтерийной сыворотки соответствует ее мини­мальному количеству, нейтрализующему 100 DLm дифтерийного токси­на для морской свинки массой 250 г.

В препаратах иммуноглобулинов IgG является основным компонен­том (до 97%). lgA, IgM, IgD входят в препарат в очень малых количес­твах. Выпускаются также препараты иммуноглобулинов (IgG), обога­щенные IgM и IgA. Активность препарата иммуноглобулина выражает­ся в титре специфических антител, определяемых одной из серологичес­ких реакций и указывается в наставлении по применению препарата.

Гетерологичные сывороточные препараты применяют для лечения и профилактики инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями, их токсинами, вирусами. Своевременное раннее применение сыворотки мо­жет не дать развиться болезни, удлиняется срок инкубации, появивше­еся заболевание имеет более мягкое течение, снижается смертность.

Существенным недостатком использования гетерологичных сыво­роточных препаратов является возникновение сенсибилизации организ­ма к чужеродному белку. Как указывают исследователи, к глобулинам сыворотки лошади в России сенсибилизировано более 10% населения. В связи с этим повторное введение гетерологичных сывороточных пре­паратов может сопровождаться осложнениями в виде различных аллер­гических реакций, самой грозной из которых является анафилактичес­кий шок. Для выявления чувствительности пациента к лошадиному бел­ку ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 лошадиной сыво­роткой, которую специально изготавливают для этой цели. Перед вве­дением лечебной сыворотки пациенту внутрикожно на сгибательную по­верхность предплечья вводят 0,1 мл разведенной лошадиной сыворотки и наблюдают за реакцией в течение 20 минут.

2.2. Гомологичные сывороточные препараты из крови доно­ров.

Гомологичные сывороточные препараты получают из крови доноров, специально иммунизированных против определенного возбудителя или его токсинов. При введении таких препаратов в организм человека антитела циркулируют в организме несколько дольше, обес­печивая пассивный иммунитет или лечебный эффект в течение 4-5 не­дель. В настоящее время применяют донорские иммуноглобулины нормальные и специфические и донорскую плазму. Выделение иммунологически активных фракций из донорских сывороток производят с использованием спиртового метода осаждения.

Гомологичные иммуноглобулины практичес­ки ареактогенны, поэтому реакции анафилактического типа при повтор­ных введениях гомологичных сывороточных препаратов возникают ред­ко.

2.3.Препараты для бактериальной терапии (эубиотики).

Препараты для бактериальной терапии содержат живые антагонис­тически активные штаммы бактерий - представителей нормальной мик­рофлоры. Примером таких препаратов являются лактобактерин, бифи-думбактерин, колибактерин, бификол, бактисубтил и др. Микроорганизмы, содержа­щиеся в таких препаратах, обладают антагонистическими свойствами по отношению к различным микроорганизмам, прежде всего, к пато­генным кишечным микробам. Подобные препараты получаются путем выращивания соответствующих микроорганизмов или их спор в жид­ких питательных средах с последующим высушиванием под вакуумом из замороженного состояния. Препараты используют для лечения дисбактериоза.

2.4.Препараты лечебных бактериофагов.

Бактериофаги представляют собой вирусы бактерий. Они проника­ют в бактериальную клетку, размножаются в ней и лизируют ее. На этом основано их применение для лечения и профилактики инфекционных за­болеваний. Действие бактериофагов строго специфично и проявляется в отношении определенных видов и типов возбудителя.

Для получения препаратов бактериофагов используют производствен­ные штаммы фагов и соответствующие культуры бактерий. Выращен­ную в реакторах с жидкой питательной средой бактериальную культу­ру заражают маточной взвесью фага. При репродукции фаги лизируют бактерии и выходят в питательную среду, такой состав получил название фаголизата. Питательную сре­ду пропускают через бактериальные фильтры для освобождения от ос­татков бактериальных клеток (фильтрат фаголизата). Фильтрат с бак­териофагами консервируют и контролируют на стерильность, безвредность и активность. Готовый препарат, представляющий собой прозрач­ную жидкость желтого цвета, расфасовывают во флаконы. Наряду с жидким выпускают сухие таблетированные фаги с кислотоустойчивым покрытием, свечи с фагами.

Фаги применяют с лечебной и профилактической целью. В нашей стране выпускаются препараты сальмонеллезного, дизентерийного, ко-ли-протейного, стафилококкового, пиофага и др. В зависимости от за­болевания фаги применяют местно в виде орошений, полосканий, при­мочек, тампонирования, для введения в полость ран, брюшную, плев­ральную и др. полости, перорально, а также подкожно, внутрикожно и внутримышечно.

2.5 Препараты цитокинов.

Цитокины – это вещества, продуцируемые различными клетками организма и оказывающие неспецифическое иммуностимулирующее действие. Цитокины очень многочисленны и разнообразны, они отличаются механизмами действия, при этом они нормализуют гуморальные и клеточные факторы неспецифической резистентности и влияют на разные стадии и звенья иммунитета. Цитокины могут использоваться в качестве адъювантов в вакцинах и могут быть использованы как самостоятельные препараты.

Патогенез .

а. Образование иммунных комплексов. Иммунные комплексы, состоящие из лекарственного средства и антитела, неспецифически связываются с мембранами эритроцитов с последующей активацией комплемента. Прямая проба Кумбса с антителами к комплементу обычно положительна, а с антителами к IgG — отрицательна. Антитела к препарату можно обнаружить с помощью инкубации сыворотки больного с нормальными эритроцитами в присутствии комплемента и данного препарата. Большинство случаев лекарственной иммунной гемолитической анемии обусловлены именно этим механизмом. Повторное назначение препарата даже в небольшой дозе вызывает острый внутрисосудистый гемолиз, проявляющийся гемоглобинемией, гемоглобинурией и ОПН .

б. Образование цитотоксических антител. При связывании с эритроцитами препарат становится иммуногенным и стимулирует образование антител, обычно IgG . Положительна лишь прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам. Антитела к препарату определяют следующим образом. После инкубации нормальных эритроцитов с этим препаратом их смешивают с сывороткой больного. При наличии антител к препарату развивается гемолиз. Классическим примером иммунной гемолитической анемии, вызванной цитотоксическими антителами, служит анемия при применении бензилпенициллина. Она возникает редко и только при назначении препарата в высоких дозах (более 10 млн ед/сут в/в ): прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна примерно у 3% больных, гемолиз развивается еще реже. Бензилпенициллин вызывает внесосудистый гемолиз. Появление IgG к бензилпенициллину не связано с аллергией к пенициллинам, обусловленной IgE .

в. Некоторые лекарственные средства, например цефалоспорины, вызывают агрегацию неспецифических IgG и комплемента, хотя это редко сопровождается гемолитической анемией. Прямая проба Кумбса может быть положительной, непрямая проба Кумбса всегда отрицательна.

г. Образование аутоантител. Лекарственные средства могут стимулировать образование аутоантител к антигенам системы Rh . Вероятно, это происходит за счет угнетения активности T-супрессоров и пролиферации клонов B-лимфоцитов, продуцирующих соответствующие антитела. Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна. Инкубация сыворотки больного с нормальными эритроцитами в отсутствие лекарственного средства приводит к абсорбции IgG на эритроцитах. Синтез аутоантител к эритроцитам вызывают метилдофа, леводофа и мефенамовая кислота. Прямая проба Кумбса положительна примерно у 15% больных, принимающих метилдофу, однако гемолитическая анемия развивается менее чем у 1% больных. Влияние метилдофы на образование аутоантител к эритроцитам, по-видимому, дозозависимо. Анемия развивается постепенно, в течение нескольких месяцев применения препарата, и обусловлена внесосудистым гемолизом.

2. Лечение. Первый и наиболее важный этап лечения лекарственной иммунной гемолитической анемии — отмена препарата, вызвавшего ее. При гемолизе, вызванном иммунными комплексами, после этого быстро наступает выздоровление. В тяжелых случаях наблюдается ОПН . При гемолизе, вызванном аутоантителами, выздоровление более медленное (обычно несколько недель). Проба Кумбса может оставаться положительной в течение 1—2 лет.

В настоящей главе рассматриваются вопросы, связанные с проявлениями нежелательной иммуногенности препаратов моноклональных антител (далее – МкАТ), предназначенных для клинического применения. К ним относятся факторы, влияющие на иммуногенность МкАТ, клинические последствия иммуногенности, аналитические проблемы, оценка нейтрализующих антител на моноклональные антитела и вопросы подхода, основанного на рисках, к анализу иммуногенности МкАТ.

1. Введение

Проявление нежелательной иммуногенности может быть значительной проблемой при лечении пациентов биологическими лекарственными препаратами. Рекомендации по оценке иммуногенности лекарственных препаратов на основе белков, полученных с использованием биотехнологии, представлены в главе 11 настоящих Правил, которые применимы и к лекарственным препаратам МкАТ. Несмотря на то, что многие аспекты иммуногенности МкАТ не отличаются от аспектов иммуногенности других терапевтических белков, некоторые из них требуют более пристального рассмотрения. Индукции моноклональными антителами антител, которые перекрестно реагировали и нейтрализовали бы эндогенные антитела (как, например, в случае с эритропоэтином), не ожидается, поскольку их не применяют в качестве заместительной терапии.

Чаще всего лекарственные препараты МкАТ применяются в качестве терапевтических или диагностических средств при наличии терапевтической или диагностической альтернативы. Тем не менее некоторые специфичные аспекты иммуногенности характерны исключительно или преимущественно для препаратов МкАТ или новых препаратов на основе модифицированных МкАТ (например, Fab-фрагментов, scFv-одноцепочечных Fv- фрагментов, нанотел, миниантител), которые рассматриваются в настоящей главе. Препараты МкАТ представляют значительную и очень важную подгруппу биологических лекарственных препаратов.

Диапазон показаний к применению МкАТ при лечении заболеваний очень широк. Применение многих препаратов МкАТ сопровождается проявлениями нежелательной иммуногенности, в некоторых случаях это приводит к неполноценному клиническому ответу или развитию редких серьезных нежелательных реакций, которые требуют клинического вмешательства. Широкий спектр разрабатываемых и зарегистрированных по различным показаниям к применению препаратов МкАТ препятствует составлению частных рекомендаций, применимых во всех ситуациях.

2. Область применения

Общие принципы касаются вопросов разработки и проведения систематизированной оценки нежелательного иммунного ответа у реципиентов после введения им терапевтического или in vitro диагностического МкАТ. Требования относятся к препаратам МкАТ, их производным (например, Fab фрагменты, ScFv, наноантитела, миниантитела) и продуктам, содержащим компоненты МкАТ (например, конъюгаты, Fc-связанные гибридные белки).

В настоящей главе рассматриваются основные аспекты качества и клинические проявления, имеющие важное значение для адекватного решения проблем выявления и оценки риска развития нежелательного иммунного ответа на применение конкретного препарата МкАТ у пациентов с определенным заявленным показанием к применению. Положения, приведенные в настоящей главе, распространяются на препараты, находящиеся на завершающей стадии разработки, в частности, на этапе подачи заявления о регистрации, однако многие положения применимы и к более ранним этапам разработки препаратов МкАТ.

3. Общие положения

Настоящую главу следует рассматривать в совокупности с другими главами настоящих Правил и иными соответствующими актами, входящими в право Союза.

4. Проблемы скрининговых и подтверждающих исследований, используемых при оценке иммуногенности препаратов моноклональных антител

4.1. Аналитические методы обнаружения антител

Для определения содержания антител к препарату МкАТ могут быть использованы любые форматы иммунологических методов количественного определения. Вместе с тем методы количественного определения, использм образом, простые методы, например, ИФА или радиоиммунная преципитация непригодны для МкАТ, если только их не приспособили к преодолению указанного затруднения. В связи с этим необходимо разработать другие подходы к определению МкАТ.

Общий подход состоит в использовании «связующего» формата, например, для ИФА или электрохемилюминесценции (далее – ЭХЛ), которые не требуют анти-иммуноглобулиновых реактивов, и поэтому могут напрямую использоваться в исследованиях с МкАТ. В некоторых случаях этот метод может быть менее чувствительным, чем другие иммунологические методы, и требовать существенных усилий при разработке, чтобы создать подходящий метод количественного определения. Он также недостаточно эффективно обнаруживает образующиеся в некоторых случаях IgG4-антитела.

Другим подходом является использование метода поверхностного плазмонного резонанса (далее – ППР). Он не требует использования антииммуноглобулиновых реактивов для обнаружения антител к МкАТ. Этот метод идет в реальном времени, вследствие чего он быстр и позволяет обнаруживать быстро диссоциирующиеся антитела, которые могут быть упущены другими методами.

Поскольку ППР просто обнаруживает связывание белка с покрытым чипом, необходимо подтвердить, что сигнал исходит от антител. Он может быть менее чувствительным по сравнению с другими методами обнаружения высоко аффинных антител и в отсутствие автоматизированной системы пробоподготовки может иметь низкую производительность (низкий выход). Пробы (как правило, сыворотка или плазма) могут содержать вещества, способные искажать результаты анализа, то есть вызывать эффект матрицы, заключающийся в получении ложноположительных или ложноотрицательных результатов и (или) неправильной оценке содержания антител.

4.2. Наличие препарата моноклональных антител в образцах для анализа

Интактные препараты МкАТ имеют относительно длительные периоды полувыведения и сохраняются в кровотоке в течение длительного времени. Даже их фрагменты могут находиться в крови в течение нескольких дней. Это может существенно осложнить обнаружение иммунного ответа вследствие наличия препарата МкАТ в пробах, собранных в целях обнаружения антител. Это, как правило, приводит к артефактно низкой оценке содержания антител в соответствующих (пораженных) пробах и может быть настолько выраженным, что может привести к ложноотрицательным результатам. Предложено несколько подходов преодоления указанных сложностей.

Первый подход заключается в том, чтобы отложить отбор проб до снижения содержания препарата МкАТ до значений, не вызывающих затруднений. Этот подход позволяет решить проблему некоторых препаратов МкАТ, но требует тщательного изучения, поскольку может привести к невыявлению иммуногенности вследствие снижения содержания индуцированных антител до необнаруживаемых количеств к моменту отбора проб.

Другой подход заключается в использовании методологии, которая наименее подвержена влиянию указанной проблемы. Представляется, что методики, основанные на ЭХЛ, гораздо меньше подвержены влиянию остаточного содержания препарата в пробах, чем другие методы, включая стандартные связующие ИФА. Широко описываемой методикой решения проблемы является включение в Документ, описывающий цели и методологию эксперимента для проведения исследования и включающий в себя все внесенные в него поправки. план исследования предварительного этапа диссоциации комплекса антиген-антитело, чтобы разрушить все комплексы перед определением антител.

Описаны различные версии методик, включая кислотную инкубацию, в некоторых случаях вместе с аффинным разделением препарата, однако следует с осторожностью анализировать их результаты, поскольку дополнительные этапы могут приводить к невалидности методики. В рамках третьего подхода можно подвергнуть пробы разведению, чтобы добиться остаточного содержания препарата, не влияющего на методику. Этот подход требует соблюдения большой осторожности, поскольку может привести к ложноотрицательному заключению об иммуногенности вследствие недостаточной чувствительности обнаружения антител в разведенных пробах с помощью такой методики. В некоторых случаях остаточное содержание МкАТ в пробах необходимо подвергать количественному определению. Во многих случаях в целях снижения искажающего влияния препарата при разработке метода обнаружения антимоноклональных антител, его валидации и испытании используется комбинация всех трех подходов.

4.3. Подтверждающие анализы

Подтверждающие методы количественного определения подвержены тем же проблемам, что и скрининговые. Необходимо подобрать правильный подтверждающий метод количественного определения, принимая во внимание использованный скрининговый метод. Допускается использование протеина A и протеина G в подтверждающих методах для того, чтобы подтвердить, что положительный результат действительно обусловлен иммуноглобулином, однако в этих целях допускается использовать и другие подходы.

4.4. Контрольные образцы

Ключевой проблемой исследований иммуногенности МкАТ является наработка сывороток, которые будут служить положительным контролем. Выбранная сыворотка, являющаяся положительным контролем, или очищенное антитело необходимы для мониторинга чувствительности и специфичности метода количественного определения. Если сыворотку человека получить невозможно (например, на ранних фазах разработки препарата), то единственным выходом остается использование сыворотки животных.

Выбор видов животных для этих целей приводит к важным последствиям. Нечеловекообразные приматы вырабатывают выраженный анти-CDR и антикаркасный ответ на человеческие и гуманизированные МкАТ, что может очень сильно имитировать ответ организма человека и служить подходящим положительным контролем. Тогда как неприматы вырабатывают антитела преимущественно к константным участкам МкАТ, что не характерно для иммунного ответа человека. В некоторых случаях положительным контролем может служить использование антиидиотипической антисыворотки или МкАТ. Необходимо подобрать правильные отрицательные контроли. В целях подтверждения специфичности подтверждающих методов количественного определения возможно использование проб, содержащих нерелевантные МкАТ.

5. Оценка нейтрализующей способности антител, индуцированных лекарственным препаратом моноклональных антител

Свое действие МкАТ оказывают с помощью различных механизмов, начиная от простого связывания с антигеном, которое само по себе опосредует клинический эффект, до связывания с антигеном и опосредуя 1 или несколько иммунобиологических механизмов, которые совместно определяют совокупный клинический ответ. Следовательно, несмотря на то, что может показаться, что простое связывание является единственным механизмом, определяющим клиническую эффективность, свой вклад могут вносить также и другие эффекты. В некоторых случаях множественные функции МкАТ действуют аддитивно или синергично, приводя к совокупному комбинированному клиническому эффекту, что в некоторых случаях поддается трудной экспериментальной дифференциации, позволяющей установить, каким образом МкАТ оказывает свое клиническое действие.

В связи с этим при использовании интактных МкАТ необходимо с осторожностью выдвигать предположение о том, что Fc-опосредованные иммунобиологические эффекты препарата не вносят вклад в клиническую эффективность, даже если простое связывание с антигеном рассматривается в качестве основного механизма действия. В этой связи преимуществом для определения нейтрализации обладает количественное определение на основе клеток. В таких случаях, используя биологические и иммунологические методы количественного определения, необходимо провести тщательное установление биологических характеристик МкАТ. Затем необходимо оценить свойства МкАТ, чтобы подобрать надлежащую стратегию количественного определения нейтрализации. Антитела, нейтрализующие биологическую активность биологических препаратов, способны снижать их клиническую эффективность. Необходимо определять нейтрализующую способность всех выработанных антител. Отсутствие таких данных требует обоснования.

В отношении большинства биологических препаратов наиболее подходящим методом количественного определения нейтрализующей способности антител является количественный биологический метод, определяющий нейтрализацию антителами биологической активности препарата. Вместе с тем характер клинического способа действия МкАТ предполагает, что наиболее выражено снижают клиническую эффективность выработанные антитела, блокирующие связывание МкАТ с мишенью.

Таким образом, методами выбора с целью определения нейтрализующей способности МкАТ являются конкурентные методы связывания с лигандом, а не классические количественные биологические методы. Это отличает МкАТ с точки зрения оценки иммуногенности от других классов биологических препаратов.

6. Управление рисками иммуногенности препаратов моноклональных антител

6.1. Идентификация рисков Иммуногенность

МкАТ является сложным явлением: имеется ряд трудно понимаемых факторов, которые затрудняют точное прогнозирование клинически значимого иммунного ответа на терапевтическое или диагностическое моноклональное антитело. Разработаны in vitro доклинические подходы, нацеленные на обнаружение образованных T-клеточных эпитопов, однако они обладают ограниченной способностью прогнозировать иммуногенность препарата у человека. Вместе с тем такие методики могут пригодиться при выборе молекул-кандидатов для дальнейшей разработки. Как указано в главе 11 настоящих Правил, необходимо изучить стандартные аспекты иммуногенности каждого нового МкАТ для медицинского применения, учитывая его свойства, характер предлагаемого применения и показание к применению. В основе планирования будущих исследований лежат предварительные данные об иммуногенности, полученные по результатам ранних клинических исследований, например, изучение функциональных характеристик биоаналитических методик, обнаружение предсуществующих антител или иные факторы, которые могут исказить обнаружение антител к МкАТ, вызванных его применением.

Основываясь на стратегии идентификации и оценки рисков, описанной ниже, стандартную программу изучения иммуногенности в зависимости от уровня идентифицированных рисков допускается сократить (с детальным обоснованием) либо может потребоваться усиление такой программы. Во всех случаях заявитель должен провести тщательную идентификацию рисков, учитывающую свойства препарата и его предлагаемое применение. Предварительные данные Необходимо учитывать имеющиеся данные или их отсутствие о прочих аналогичных МкАТ (например, связывающихся с тем же классом мишеней, экспрессирующихся теми же экспрессирующими системами). Если методология обнаружения антител к МкАТ или выявления клинических последствий (например, остаточная концентрация МкАТ, ФД-параметры и эффект от терапии МкАТ) антител к МкАТ недостаточно чувствительна, то восприятие риска может быть завышено.

В таких случаях целесообразно осуществлять более тщательное наблюдение за динамикой анти-МкАТ ответа, соотнося его с терапевтическими исходами. Структура МкАТ Антитела могут вырабатываться к различным эпитопам, представляющим собой разные части молекулы МкАТ, например, вариабельным или константным участкам.

Распознавание гетерологичных (например, последовательностей грызунов или химерных МкАТ) антител в качестве чужеродных служит основной причиной антитело-опосредованного иммунитета, а собственные антитела могут вырабатываться к любой их части. В случае гуманизированных или полностью человеческих последовательностей МкАТ, имеющих аминокислотные последовательности только иммуноглобулина человека, иммунный ответ проявляется формированием, в основном, антиидиотипических антител, специфичных к гипервариабельной последовательности регионов и определяющих комплементарность связывания с антигеном, которые, с большой долей вероятности, могут приводить к снижению клинической эффективности и ответа на терапию МкАТ. Вместе с тем в некоторых случаях антитела могут вырабатываться к константному участку человеческих и гуманизированных МкАТ, что может влиять на их эффекторные функции и сказываться на клинической эффективности МкАТ.

Клинический опыт применения новых конструкций, основанных на МкАТ, ограничен, что также может повышать восприятие риска. Необходимо уделять особое внимание препаратам следующих поколений, например, биспецифичным МкАТ и МкАТ-фрагментам, а также их способности оголять скрытые антигенные детерминанты. Измененные профили гликозилирования могут снижать или повышать иммуногенные свойства молекулы (например, изменение экранирования белкового остова). Нетипичные профили гликозилирования, например, встречающиеся в начале использования новых экспрессирующих систем, могут представлять повышенный риск иммуногенности по сравнению с широко используемыми экспрессирующими системами.

К другим факторам, влияющим на иммуногенность, относятся производственные примеси и прочие показатели качества. Следовательно, могут потребоваться более глубокие аналитические и клинические подходы, направленные на оценку, установление характеристик и возможное ослабление таких потенциальных рисков, необходимо должным образом идентифицировать риски, обусловленные качеством препарата. Например, МкАТ к мишени, в отношении которой накоплен значительный опыт, но которое производится с помощью новой экспрессирующей системы, может иметь менее воспринимаемый риск с точки зрения его механизма действия, но повышенный риск с точки зрения потенциального влияния примесей вследствие недостаточности сведений об их безопасности.

Механизм действия. Необходимо должным образом установить характеристики и всесторонне изучить механизм действия МкАТ (например, цитолитический, апоптотический) и, особенно, свойства молекулы- мишени (например, угнетение или стимуляция иммунитета). Антитела к МкАТ, мишенью которых является идиотип МкАТ, как правило, снижают эффективность. Необходимо аналогичным образом тщательно изучить влияние антител к МкАТ, распознающих аллотипические или другие участки, поскольку образование иммунных комплексов может привести к нежелательным реакциям у реципиента. Непрямые эффекты антител, выработанные в ответ на МкАТ, также могут представлять важность, например, МкАТ, мишенью которых являются молекулы, вовлеченные в сигнальные каскады, могут индуцировать антитела, перекрестно связывающиеся с молекулами- мишенями, действуя в качестве агониста, что может привести к повышенной активации иммунной системы и, возможно, вылиться в синдромы высвобождения цитокинов. На уровне отдельного пациента такое достаточно сложно спрогнозировать. В отношении МкАТ- агонистов и МкАТ, перекрестное связывание которых может привести к активации иммунитета, заявители должны предусмотреть тщательное наблюдение за пациентами в ходе ранних клинических исследований на предмет таких явлений.

Клинические факторы. Значительное влияние на иммуногенность оказывают клинические факторы. Иммуногенность к МкАТ может зависеть от возраста, например, метаболизм белков у детей и взрослых различается, что может привести к различиям в иммуногенности, к примеру, антитела, применяемые при ювенильном артрите по сравнению с ревматоидным артритом в сопоставимых дозах. Введение аналогичных (подобных) или родственных антител в анамнезе также может повлиять на иммуногенность. Лекарственные препараты МкАТ, используемые с прерывистой (интермиттирующей) схемой введения (например, с различными интервалами между введениями препарата), могут иметь более высокую вероятность проявления иммуногенности, чем при использовании препаратов в режиме регулярного введения или по цикличным схемам. Наличие у антител к МкАТ клинически значимых эффектов определяется участком связывания антитела, его аффинностью к МкАТ, а также его титром.

Антитела к МкАТ могут быть преходящими и исчезать в ходе лечения или, наоборот, персистировать на протяжении всего лечения и даже дольше. Выработка антител к одним МкАТ не приводит к каким-либо значимым клиническим последствиям, тогда как их выработка к другим может проявляться снижением эффективности или обусловленными лечением нежелательными явлениями.

6.2. Оценка риска

В формирование иммунного ответа на МкАТ вносят вклад множество факторов, требующих учета в ходе оценки рисков. Факторы, влияющие на частоту и тяжесть иммунного ответа на МкАТ (факторы риска, зависящие от препарата, процесса производства и специфики заболевания и (или) пациентов), могут быть положены в основу подхода, согласно которому эти факторы риска характеризуют с позиции доступности и выполнимости их минимизации в стратегиях оценки (или идентификации) риска.

Идентификация рисков, основанная на обсуждаемых выше факторах, ведет к оценке, объединяющей отдельные клинические риски и надлежащим образом спланированную программу изучения иммуногенности, являющуюся частью клинической разработки. Оценка рисков требует междисциплинарного подхода, учитывающего все выявленные риски, например, обусловленные стратегией контроля качества препарата, включая состав препарата, обоснование пределов приемлемости по родственным вариантам и родственным примесям. Это также подразумевает, что если на различных этапах разработки препарата происходит изменение МкАТ, оценка совокупных рисков должна проводиться при каждом исследовании сопоставимости, проводимом в ходе разработки.

Таким образом, основной стороной оценки рисков является анализ частоты возникновения и клинические последствия нежелательного иммунного ответа, а также возможность предотвращения таких последствий, их правильного определения и (или) медицинской коррекции. В зависимости от выявленных рисков и доступных мер наблюдения и снижения таких рисков, программа изучения иммуногенности может быть меньшей или превосходить ту, что описана в главе 11 настоящих Правил. Заявители должны обосновать и проанализировать принятый подход. В зависимости от класса и подкласса МкАТ (влияющих на иммунобиологические функции, например, связывание с Fc- рецепторами) или механизма действия, клинические последствия, обусловленные нежелательным иммунным ответом на отдельные препараты МкАТ, могут различаться. Например, МкАТ могут подвергаться нейтрализации антителами, приводящей к снижению эффективности, или вызывать нежелательные явления, например, инфузионные реакции и (или) образование иммунных комплексов. Такие инфузионные реакции могут быть тяжелыми, но их (не являющихся аллергическими реакциями гиперчувствительности) можно снизить с помощью надлежащих клинических мер, например, премедикации. При снижении эффективности наличие других МкАТ или родственных терапевтических белков, являющихся альтернативным методом лечения, также может служить важным фактором стратегии снижения рисков.

Общий принцип: при подаче заявлении о регистрации необходимо представить достаточные данные, позволяющие оценить тяжесть, частоту возникновения и идентифицируемость рисков. Затем (при необходимости) такие риски могут быть подвергнуты более глубокому изучению с помощью пострегистрационных исследований и наблюдения.

В качестве отправной точки при оценке и снижении рисков определенную ценность могут представлять следующие факторы:

• стратификация рисков, основанная на принципах их выявления, описанная в предыдущем разделе, совмещенная с факторами, обусловленными препаратом, например, выявление внутренних иммуногенных последовательностей, физико-химический профиль, включая агрегаты и прочие родственные и производственные варианты, сведения о разработке состава, например, растворимость при физиологических pH, расположение антигена-мишени и др.;
• сведения о функциональных характеристиках метода количественного определения, описанные в настоящей главе, особенно, в какой степени снижается селективность выбранного формата количественного определения МкАТ вследствие остаточной циркуляции препарата;
• при неизбежном несовершенстве метода количественного определения: наличие мер, позволяющих дополнить контроль за антителами к МкАТ, например, определение ФД- или ФК-параметров; наличие методов количественного определения, позволяющих обнаружить ранний иммунный ответ (например, раннее определение связывающих МкАТ, определение IgM для обнаружения раннего иммунного ответа);
• восприимчивость популяции пациентов, терапевтический индекс, аутоиммунный статус, одновременное применение иммунодепрессантов и др.;
• по сравнению с другими клиническими областями, снижение эффектов в онкологической практике сложнее поддается обнаружению, поскольку прогрессирование опухоли сложно соотнести с выработкой антител.

Прогрессирование заболевания и, как следствие, снижение ответа на терапию через некоторое время наблюдается, как правило, почти у всех пациентов, что может затруднить отличие от эффектов, опосредованных иммуногенностью. Вследствие чего, в ходе клинических исследований может потребоваться более интенсивное изучение, чтобы определить, чего ожидать в пострегистрационных условиях, особенно при наличии альтернативных методов лечения; введение МкАТ на дому и в стационаре: преимуществами введения МкАТ в стационаре является немедленное купирование инфузионных реакций и анафилаксии (при возникновении таковых), однако подкожное введение МкАТ на дому более удобно пациенту.

Таким образом, заявителю необходимо сопоставить риск нежелательного иммунного ответа и его последствий с предлагаемым клиническим применением. Например, МкАТ с повышенной частотой реакций после их подкожного введения в меньшей степени подходят для введения на дому; доступность альтернативных методов терапии или диагностических процедур в случае снижения эффективности или возникновения инфузионных реакций или анафилаксии.

6.3. Мониторинг и снижение рисков

Следуя такому подходу выявления и оценки рисков, заявители должны тщательно спланировать эту концепцию на раннем этапе разработки препарата, затем, по мере получения новых данных, регулярно пересматривать и обновлять ее в ходе процесса разработки и на протяжении всего жизненного цикла препарата. В начале клинической разработки заявители, если того требуют другие факторы, вправе, к примеру, присвоить повышенный риск МкАТ, несмотря на то, что механизм действия per se необязательно предполагает наличие повышенного риска. По результатам крупных клинических исследований может потребоваться пересмотреть величину риска. В ходе регистрации заявители должны тщательно обосновать и проанализировать совокупную концепцию плана и объема исследований иммуногенности, проведенных в ходе программы разработки. Если в отношении лекарственных препаратов указываются, что они обладают благоприятным иммуногенным потенциалом (например, указание в общей характеристике лекарственного препарата), необходимо представить дополнительные данные, обосновывающие такое указание.

В зависимости от результатов оценки рисков в некоторых случаях в ходе клинической разработки могут потребоваться более тщательные и глубокие исследования. Например, если МкАТ содержит нечеловеческие углеводные структуры, такие как галактозо-α-1,3-галактоза, в целях недопущения тяжелой анафилаксии до введения препарата пациентам в некоторых случаях необходимо провести анализ на IgE. Другим примером необходимости анализа на IgE является высокая частота аллергических реакций на первое введение препарата в ходе ранней клинической разработки препарата. Несмотря на то, что определение содержания подклассов IgG или иных классов Ig, например, IgA, как правило, не является стандартным требованием изучения иммуногенности МкАТ, такие исследования могут потребоваться, если будут обнаружены определенные риски (например, назальное введение). При этом для установления нейтрализующей способности и преходящего (персистирующего) характера МкАТ, как правило, требуется многократное взятие образцов.

В зависимости от степени выявленного относительного риска, частота и сроки отбора проб и их анализ могут варьировать. На поздних этапах разработки допускается снизить частоту отбора проб МкАТ с меньшим риском при условии того, что нежелательные явления или снижение эффективности не отмечались. Тем не менее на протяжении всей программы разработки необходимо на стандартной основе предусмотреть ведение банка проб.

Для препаратов МкАТ, риск применения которых более высокий, отбор проб может быть более частым в течение всего периода клинических исследований. В этом случае рекомендуется анализировать пробы в реальном времени. В ходе клинической разработки может потребоваться одновременное, а также в течение периода регулярного введения, определение содержания антител, ФК-, ФД-маркеров, эффективности, безопасности. Это позволяет оценить клиническую значимость выработки антител, а также изменение их эффекта во времени, которое может быть обусловлено повышением их титра и (или) изменением изотипа/созреванием аффинности антител. Антимоноклональные антитела, не обладающие нейтрализующей способностью, могут косвенно влиять на эффективность, связываясь с препаратом МкАТ или изменяя его фармакокинетические свойства. Именно поэтому определение ФК-параметров может содействовать планированию способов определения антимоноклональных антител.

В целях управления рисками можно использовать результаты количественного определения. Например, если согласно заключению выявления и оценки рисков необходимо раннее выявление иммунного ответа и допускается возможность отмены терапии МкАТ, выработка низкоаффинных IgM может служить индикатором раннего иммунного ответа, а определение IgM может способствовать раннему выявлению пациентов, у которых развивается иммунный ответ. Аналогично, обнаружение связывающих антител, не обладающих нейтрализующей способностью, может служить ранним предвестником последующего образования нейтрализующих антител.

Стратегии ослабления рисков могут, к примеру, включать изучение способов ведения пациентов, у которых обнаружен иммунный ответ, например, возможность учащения введения препарата без угрозы его безопасности и др. Однако необходимо учитывать выполнимость таких действий. При подаче регистрационного досье заявителям рекомендуется представлять объединенную обобщенную стратегию идентификации, описания, мониторинга, минимизации и снижения рисков. Такой основанный на рисках подход должен также учитывать план управления рисками, в котором анализируются способы идентификации рисков по данным из программы разработки, и потенциальные риски, а также отсутствующие сведения, которые необходимо получить на пострегистрационном этапе.

Неуклонно увеличивается число хронических воспалительных, аллергических, аутоиммунных, эндокринных, онкологических и др. заболеваний. Данные эпидемиологических и статистических исследований последних лет свидетельствуют о значительном ухудшении здоровья нации. Опыт мировой практики по иммунопрофилактике показывает, что эта категория лиц в первую очередь нуждается в вакцинации против инфекционных заболеваний. Есть данные, что с клинической точки зрения вакцинация лиц с различными нарушениями в состоянии здоровья безопасна, однако напряженность иммунного ответа у них ниже, чем у практически здоровых лиц. Для стимулирования формирования поствакцинального иммунитета у таких пациентов назначают различные иммуномодулирующие препараты.

Следует отметить, что наибольший опыт в этой области имеют российские исследователи, которые показали, что при правильном подборе иммуномодулирующего препарата и схемы его введения можно получить быстрый и полноценный иммунный ответ на вакцинацию у лиц, страдающих различной патологией.

Одной из главных целей при назначении иммуномодулирующего препарата при проведении профилактической вакцинации у лиц с различными нарушениями в состоянии здоровья является не только профилактика инфекционного заболевания, но и достижение положительной динамики в течении основного заболевания. При этом врачу необходимо сделать правильный выбор иммунокорригирующего препарата с учетом не только нозологической формы заболевания, но и исходных показателей иммунного статуса.

Иммунная система человека выполняет важную функцию по сохранению постоянства внутренней среды организма, осуществляемую путем распознавания и элиминации из организма чужеродных веществ антигенной природы, как эндогенно возникающих (клетки, измененные вирусами, ксенобиотиками, злокачественные клетки и т. д.), так и экзогенно проникающих (прежде всего микробы). Эта функция иммунной системы осуществляется с помощью факторов врожденного и приобретенного (или адаптивного) иммуннитета. К первым относятся нейтрофилы, моноциты, макрофаги, дендритные клетки, NK- и NKТ-лимфоциты; ко вторым — Т- и В-клетки, которые ответственны за клеточный и гуморальный ответ соответственно. При нарушении количества и функциональной активности клеток иммунной системы развиваются иммунологические нарушения: иммунодефициты, аллергические, аутоиммунные и пролиферативные процессы.

Современная патология характеризуется наличием двух взаимосвязанных и взаимообусловленных процессов, а именно: ростом числа хронических инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными или оппортунистическими микробами и снижением иммунологической реактивности населения, наблюдаемым практически во всех развитых странах.

Очевидно, что справиться с ростом инфекционной заболеваемости с помощью одних только антибиотиков практически невозможно. Антибиотик подавляет размножение возбудителя заболевания, но конечная его элиминация из организма является результатом деятельности факторов иммунитета. Более того, длительное неконтролируемое применение антибиотиков снижает иммунологическую реактивность организма. Поэтому на фоне подавленной иммунореактивности эффективность действия антибиотиков, а также противогрибковых, противовирусных и других химиотерапевтических средств снижается.

В связи с этим в настоящее время резко возрос интерес врачей к препаратам, действующим на иммунную систему организма. Рынок предлагает большое количество лекарственных средств, пищевых добавок и просто пищевых продуктов, действующих на иммунитет. Практикующему врачу зачастую трудно разобраться в этом громадном потоке информации и предложений и выбрать нужное средство. Кроме того, в настоящее время имеется большая путаница в определениях, что такое иммунокорректор, иммуномодулятор, иммуностимулятор.

Назначение с лечебной или профилактической целью при заболеваниях, связанных с нарушениями иммунитета, препаратов химической или биологической природы, обладающих иммунотропной активностью (лечебный эффект связан с их преимущественным или селективным действием на иммунную систему человека), называется иммунотерапией, а сами препараты могут быть разделены на четыре большие группы:

Иммуномодуляторы;

Иммунокорректоры;

Иммуностимуляторы;

Иммунодепрессанты.

Иммуномодуляторы — лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту).

Иммунокорректоры — средства и воздействия (в том числе и лекарственные), обладающие иммунотропностью, которые нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Таким образом, иммунокорректоры — это иммуномодуляторы «точечного» действия.

Иммуностимуляторы — средства, усиливающие иммунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добавки, адъюванты и другие агенты биологической или химической природы, стимулирующие иммунные процессы).

Иммунодепрессанты — средства, подавляющие иммунный ответ (лекарственные препараты, обладающие иммунотропностью или неспецифическим действием, и другие различные агенты биологической или химической природы, угнетающие иммунные процессы).

Для того чтобы тот или иной лекарственный препарат мог быть отнесен к группе иммуномодуляторов, должна быть доказана его способность изменять иммунологическую реактивность организма в зависимости от ее исходного состояния, т. е. способность повышать или понижать соответственно пониженные или повышенные показатели иммунитета. Для этого исследуемый препарат должен пройти доклинические испытания, проведенные в соответствии с Методическими рекомендациями, утвержденными Фармакологическим государственным комитетом при Минздраве РФ от 10.12.1998. В результате этих испытаний должно быть доказано его иммуномодулирующее влияние на компоненты иммунной системы: фагоцитоз, систему комплемента, гуморальный иммунитет, клеточный иммунитет, систему цитокинов. Далее исследуемый препарат должен пройти клинические испытания в соответствии с правилами GCP, в результате которых на основании двойного слепого рандомизированного исследования будет доказана его клиническая и иммунологическая эффективность. В конечном итоге препарат регистрируется ФГК Минздрава России как иммуномодулятор и выдается разрешение на его широкое медицинское применение и промышленное производство.

Только тот препарат, который прошел доклинические и клинические испытания по описанным выше правилам, отвечает требованиям, предъявляемым к иммуномодулирующим препаратам.

При анализе фармакологического действия иммуномодуляторов необходимо учитывать удивительную особенность функционирования иммунной системы, которая «работает» по типу сообщающихся сосудов, т. е. наличие груза на одной «чаше» приводит в движение всю систему. В связи с этим, вне зависимости от исходной направленности, под влиянием иммуномодулятора в конечном счете в той или иной степени изменяется функциональная активность всей иммунной системы в целом. Иммуномодулятор может оказывать избирательное влияние на соответствующий компонент иммунитета, но конечный эффект его воздействия на иммунную систему всегда будет многогранным. Например, вещество X индуцирует образование только одного интерлейкина-2 (ИЛ-2). Но этот цитокин усиливает пролиферацию Т-, В- и NK-клеток, повышает функциональную активность макрофагов, NK-клеток, цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ) и т. д. ИЛ-2 не является исключением в этом плане. Все цитокины — главные регуляторы иммунитета, опосредующие действие на иммунную систему как специфических, так и неспецифических стимулов, оказывают множественное и разнообразное действие на иммунную систему. В настоящее время не выявлено цитокинов со строго специфической активностью. Такие особенности функционирования иммунной системы делают практически невозможным существование иммуномодулятора с абсолютно селективным конечным влиянием на иммунитет. Это положение позволяет нам сформулировать следующий принцип.

Любой иммуномодулятор, избирательно действующий на соответствующий компонент иммунитета (фагоцитоз, клеточный или гуморальный иммунитет), будет в той или иной степени оказывать воздействие и на все другие компоненты иммунной системы.

Существуют три основные группы заболеваний иммунной системы: иммунодефициты, аллергические и аутоиммунные процессы. Рассмотрим, при каких заболеваниях целесообразно применение иммуномодуляторов.

Аллергические заболевания. При аллергических заболеваниях использование иммуномодуляторов целесообразно в тех случаях, когда эти заболевания осложнены какими-либо проявлениями вторичной иммунной недостаточности: например, атопический дерматит с пиодермией, бронхиальная астма с явлениями хронического гнойно-обструктивного бронхита, рецидивирующей герпетической или цитомегаловирусной инфекции и т. д. В этих случаях эффект иммуномодуляторов направлен на ликвидацию у больного с аллергическим процессом инфекционного очага. В ряде случаев это может существенно улучшить клиническую картину основного заболевания. Например, применение иммуномодулируюшей терапии у больных бронхиальной астмой может удлинять продолжительность ремиссии до одного года. Однако во всех этих случаях иммуномодулируюшая терапия не направлена на основную причину заболевания, т. е. не является этиотропной. Как известно, при аллергических заболеваниях происходит активация Тh2-клеток и повышена продукция цитокинов ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13. ИЛ-5 способствует созреванию эозинофилов и их активации. ИЛ-4 и ИЛ-13 индуцируют В-клетки к синтезу иммуноглобулина IgE. Следовательно, с иммунологических позиций, повышенная активность Тh2-клеток является основным звеном в патогенезе аллергических реакций. Отсюда становится очевидным, что одним из направлений в иммуномодулирующей терапии этих процессов является применение препаратов, снижающих активность Тh2-клеток и повышающих активность Тh1-клеток, т. е. иммуномодуляторов.

Аутоиммунные заболевания. При аутоиммунных заболеваниях в настоящее время довольно широко применяются иммунотропные препараты, относящиеся к группе иммунодепрессантов, действие которых направлено на подавление аутоиммунного воспалительного процесса. Их применение, как правило, дает быстрый и хороший клинический эффект. Тем не менее, такое лечение, вероятно, нельзя считать этиотропным, так как оно направлено на патогенез, а не на причину заболевания. Так, применение гормональных препаратов при рассеянном склерозе, являющемся Thl-опосредованным заболеванием, дает хороший клинический эффект, но не удлиняет продолжительность ремиссии — важного показателя эффективности терапии. В основе этиопатогенеза многих аутоиммунных заболеваний, как и при аллергических процессах, лежит дисбаланс Th1/Th2. При рассеянном склерозе, ревматоидном артрите, аутоиммунных тиреоидитах наблюдается повышенная активность Тh1-клеток, при системной красной волчанке, аутоиммунных васкулитах, некоторых видах анемий — Th2-клеток. Основанием для применения иммуномодуляторов при аутоиммунных процессах, как и при аллергии, являются инфекционные процессы, осложняющие течение основного заболевания.

Иммунодефициты. Повышенная инфекционная заболеваемость служит главным проявлением как первичных, так и вторичных иммунодефицитов. Возникает вопрос: целесообразно ли применение иммуномодулирующих препаратов при первичных иммунодефицитах, в основе которых лежит генетический дефект. Естественно, с помощью этих препаратов исправить генетический дефект невозможно. Но антиинфекционная защита является многокомпонентной, и можно ожидать, что при некотором повышении с помощью иммуномодуляторов функциональной активности нормально работающего компонента иммунной системы будет скомпенсирована, хотя бы частично, «плохая работа» дефектного компонента. Существенное улучшение клинического состояния и показателей иммунного статуса наблюдается у больных с пониженным уровнем всех классов иммуноглобулинов (общая вариабельная иммунологическая недостаточность) при их лечении иммуномодулирующими препаратами, активирующими фагоцитоз, в частности, Полиоксидонием. Хорошо продуманное применение иммуномодулирующей терапии у больных с некоторыми формами первичных иммунодефицитов может дать хороший клинический результат.

Главной мишенью применения иммуномодулирующих препаратов являются вторичные иммунодефициты, которые характеризуются частыми, рецидивирующими, трудно поддающимися лечению инфекционно-воспалительными процессами всех локализаций и любой этиологии. В основе любого хронического инфекционно-воспалительного процесса лежат те или иные изменения в иммунной системе, которые и служат одной из причин существования этого процесса. Исследование параметров иммунной системы может не всегда выявить эти изменения, поэтому при наличии в организме хронического инфекционно-воспалительного процесса можно назначать больному иммуномодулирующие препараты даже в том случае, если иммунодиагностическое исследование не выявит существенных отклонений в иммунном статусе. Как правило, при этих процессах в зависимости от вида возбудителя врач назначает антибиотики, противогрибковые, противовирусные средства или другие химиотерапевтические препараты. Мы считаем, что во всех случаях, когда врач назначает противомикробные средства при явлениях вторичной иммунологической недостаточности, следует назначать и иммуномодулирующую терапию. При лечении процессов иммуномодуляторы применяют в основном в комплексном лечении совместно с этиотропными химиотерапевтическими средствами.

Таким образом, основным критерием для назначения иммуномодулятора служит клиническая картина заболевания, проявляющаяся наличием хронического инфекционно-воспалительного процесса, трудно поддающегося адекватному антиинфекционному лечению.

Возникает вопрос: как применять иммуномодуляторы в комплексном лечении хронических инфекций. Мы считаем, что иммуномодуляторы следует назначать не после и не перед приемом антибиотиков или противовирусных препаратов, а одновременно с ними. В этом случае по возбудителю будет нанесен двойной удар: антибиотик или другое химиотерапевтическое средство снижает функциональную активность микроба, а иммуномодулятор повышает функциональную активность клеток иммунной системы, за счет чего достигается более эффективная элиминация возбудителя из организма. Следует избегать «модного» утверждения о негативном влиянии антибиотиков на иммунную систему. В настоящее время на вооружении у врачей имеется ряд антибиотиков, не оказывающих ингибирующего действия на иммунитет. При прочих равных условиях врач должен отдавать предпочтение последним. Отдельным является вопрос о применении иммуномодуляторов при острых бактериальных и вирусных инфекциях.

Как правило, их назначение не рекомендуется при острых процессах, поскольку это может утяжелить их течение. Например, при вирусной инфекции активация ЦТЛ может вызвать фатальный исход за счет массивного разрушения тканей, инфицированных вирусом. Это, вероятно, нужно иметь в виду при назначении химических препаратов, а также препаратов бактериального происхождения, являющихся мощными индукторами провоспалительных цитокинов. Применение иммуномодуляторов при острых инфекционных процессах, особенно бронхолегочного аппарата, может быть оправдано у иммунологически компрометированных людей, например у лиц, относящихся к группе часто и длительно болеющих. Иммуномодуляторы в этих случаях применяются с целью предупреждения развития постинфекционных осложнений. Наличие у Полиоксидония детоксицирующих и антиоксидантных свойств делает возможным его применение при острых инфекционных заболеваниях. Клиническая практика показывает эффективность и безопасность его применения при острых инфекциях. Мы полагаем, что не только Полиоксидоний, но и другие иммуномодуляторы с антиоксидантными и детоксицируюшими свойствами могут применяться при острых инфекционных процессах у иммунологически компрометированных лиц.

Нередко возникает вопрос, можно ли проводить иммуномодуляцию в виде монотерапии. Р.?В.?Петровым было впервые сформулировано понятие «иммунореабилитация», под которым понимается комплекс медикаментозных и немедикаментозных лечебных мероприятий, направленных на восстановление функциональной активности иммунной системы и здоровья человека. Мы полагаем, что при иммунореабилитационных мероприятиях иммуномодуляторы могут применяться в виде монотерапии и в комплексе с различными общеукрепляющими средствами. Это оправдано:

У людей с неполным выздоровлением (наличие бронхита, ларингита, трахеита и др.) после перенесенного острого инфекционного заболевания;

У часто и длительно болеющих людей перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах;

У онкологических больных для улучшения качества жизни.

В заключение можно сформулировать некоторые общие принципы применения иммуномодуляторов у больных с недостаточностью антиинфекционной защиты:

Иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии одновременно с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными или противовирусными средствами.

Целесообразно раннее назначение иммуномодуляторов с первого дня применения химиотерапевтического этиотропного средства.

Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, можно назначать больным как с выявленными, так и с невыделенными нарушениями иммунного статуса, т. е. основанием для назначения препарата является наличие клинических маркеров иммунодефицита.

При наличии в данном лечебно-профилактическом учреждении соответствующей материально-технической базы применение иммуномодуляторов целесообразно проводить на фоне иммунологического мониторинга. Этот мониторинг следует проводить вне зависимости от выявленных или не выявленных исходных изменений в иммунной системе.

Иммуномодуляторы можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий, в частности, при неполном выздоровлении после перенесенного острого инфекционного заболевания.

Снижение какого-либо параметра иммунитета, выявленное при иммунодиагностическом исследовании у практически здорового человека, не обязательно является основанием для назначения ему иммуномодулирующей терапии.

Применение иммуномодуляторов в клинической практике

В последние годы с успехом используется Рибомунил — рибосомальный иммуномодулятор бактериального происхождения. Клиническая эффективность Рибомунила обусловлена комплексным иммуномодулирующим эффектом. В состав Рибомунила входят рибосомальные фракции Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, а также протеогликаны клеточной стенки K. pneumoniae. Проведенный анализ эффективности включения Рибомунила в комплекс реабилитационных мероприятий у часто болеющих детей свидетельствует о том, что темпы их оздоровления достоверно опережали аналогичные показатели группы сравнения . Было установлено, что эффект рибосомальной иммунизации проявлялся уже в первые три месяца терапии и в дальнейшем сохранялся на протяжении еще 18 месяцев.

При этом частота острых респираторных инфекций в период мониторинга в целом уменьшалась на 43,3-53,8%. Следует особо подчеркнуть, что, благодаря снижению респираторной заболеваемости, было существенно сокращено число временных медотводов от вакцинации в декретируемые сроки. В наблюдаемых организованных детских коллективах это позволило добиться регламентируемого уровня охвата прививками. Кроме этого, было установлено, что применение Рибомунила не только предупреждает развитие респираторных инфекций, но и существенно влияет на эффективность проводимой вакцинации. Было отмечено, что существенное повышение профилактической эффективности вакцинации против гриппа у часто болеющих детей может быть достигнуто, если прививать их на фоне приема Рибомунила. Аналогичные результаты были получены В.?Ф.?Учайкиным с соавт. (2000) при вакцинации против гриппа у детей с различными нарушениями здоровья . Авторами показано, что у детей, привитых против гриппа и получавших одновременно Рибомунил, суммарная заболеваемость гриппом и другими ОРВИ была в 2,5 раза ниже, чем в группе, где использовалась только активная специфическая иммунизация.

В настоящее время имеются положительные результаты использования в качестве средства иммунореабилитации такого препарата, как Имунофан. Выбор препарата обусловлен тем, что Имунофан практически не влияет на продукцию реагиновых антител класса IgE и тем самым не усиливает реакции гиперчувствительности немедленного типа. Более того, у лиц с исходно высоким уровнем антител этого класса (бронхиальная астма, атопический дерматит, поллиноз, отек Квинке) применение Имунофана приводило к снижению концентрации IgE с уменьшением выраженности клинических проявлений заболеваний . Инструкция к препарату Имунофан, утвержденная Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения России, регламентирует применение препарата в схеме вакцинопрофилактики.

Т.?П.?Марковой и Д.?Г.?Чувировым (ГОУ Институт повышения квалификации «Медбиоэкстрем» Минздрава России, Москва) применяли Имунофан при ревакцинации против дифтерии 60 длительно и часто болеющих детей, имеющих титр специфических антител 1:20-1:40 перед проведением II и IV ревакцинации АДС-М . Было установлено, что сочетанное применение Имунофана при ревакцинации АДС-М не приводит к увеличению поствакцинальных реакций и в 1,7-1,8 раза повышает эффективность вакцинации, эффект которой сохраняется в течение года.

Также был изучен эффект от применения Миелопида и Полиоксидония (сочетанное применении Полиоксидония в дозе 3-6 мг или Миелопида в дозе 3 мг интраназально в течение 5 дней от дня вакцинации или внутримышечно в день вакцинации) при ревакцинации против дифтерии 90 детей, не имевших защитного титра антител против дифтерии, перед проведением II и IV ревакцинации. Возраст детей — от 6 до 14 лет . Средний геометрический титр антител у детей, получавших Полиоксидоний или Миелопид интраназально одновременно с ревакцинацией, в различные сроки обследования был выше, чем в контрольной группе, ревакцинированной обычным способом (через 45 дней; 6 месяцев; 1 год), разница была статистически достоверна. При этом в контрольной группе 5 (14%) детей через 45 дней и 11 (31,8%) детей через 1 год после ревакцинации не имели защитного титра антител, что не отмечалось у детей, получавших иммунокорректоры.

При сочетанном интраназальном или внутримышечном применении Миелопида или Полиоксидония также наблюдали увеличение показателей макрофагального звена (фагоцитоз, хемилюминесценция), абсолютного количества CD3+, CD4+ — Т-клеток, сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA по сравнению с контрольной группой. Аналогичные данные были получены авторами и при ревакцинации на фоне применения Миелопида и Полиоксидония гепатита В, кори, краснухи, эпидемического паротита часто болеющих детей .

С.?М.?Харит (Научно-исследовательский институт детских инфекций МЗиСР РФ), Е.?П.?Начаровой, С.?В.?Петленко (Военно-медицинская академия им. С.?М.?Кирова, Санкт-Петербург) было оценено влияние препарата Тимоген на эффективность и безопасность вакцинации против кори и паротита . Дети первой группы (16 человек) за 10 дней до вакцинации ежедневно в течение 5 дней получали интраназально синтетический пептидный иммуномодулятор Тимоген (0,025% раствор глутамил-триптофана в 0,9% NaCI в форме дозированного спрея) в дозе 25 мкг 1 раз в сутки. Применение препарата завершалось за 5 дней до проведения прививок.

У детей второй группы (16 детей) по той же схеме в качестве плацебо использовали спрей с физиологическим раствором, не содержащий действующего вещества. Наблюдение в динамике поствакцинального периода показало, что в группе получавших плацебо у двоих детей (14,3%) имели место нормальные вакцинальные реакции с 6-го по 9-й день в виде гиперемии зева, ринита, субфебрильной температуры 37,2-37,5 °С.?Один ребенок (7,1%) из этой группы заболел ОРЗ на 17-й день после иммунизации. В группе привитых с предварительным использованием Тимогена у всех детей отмечалось бессимптомное течение поствакцинального периода и ни один ребенок не заболел в течение месяца после прививки. Ни у одного ребенка не было выявлено необычных, патологических реакций на прививку.

Изучение титров антител в зависимости от их уровня показало, что предварительное использование Тимогена приводило к тому, что уже на 14-й день у 100% обследованных определялся защитный титр противокоревых антител, в то время как в группе плацебо у 35,7% лиц специфические антитела не определялись. При этом у 87,5% детей первой группы титры специфических антител были выше, чем при применении плацебо. Динамика противопаротитных антител была сходной.

Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что дивакцина является низкореактогенным препаратом, а назначение Тимогена до иммунизации способствует более «гладкому» течению поствакциального периода и оказывает выраженное стимулирующее влияние на интенсивность специфического антителообразования, способствуя формированию защитных титров антител у всех привитых уже к 14-му дню и преобладанию высоких титров антител у 80-100% привитых на 30-й день после ревакцинации.

Интересные данные были получены при применении у часто болеющих детей до вакцинации против кори и эпидемического паротита топического бактериального лизата ИРС 19 и препарата Виферон. Использование ИРС 19 в предвакцинальном периоде способствовало уменьшению степени антигенной нагрузки, подготовки детей к вакцинации, к снижению интеркуррентных заболеваний и уменьшению нежелательных реакций в поствакцинальном периоде, созданию специфического иммунитета на высоком протективном уровне. Вакцинация на фоне Виферона позволяла избежать наслоения интеркуррентных заболеваний и также уменьшить число нежелательных поствакцинальных реакций, способствовала быстрому формированию и более медленному снижению уровня антител к вирусу кори и эпидемического паротита .

Применение иммунокорригирующих препаратов у пациентов с нарушенным состоянием здоровья до вакцинации и в течение поствакцинального периода способствует снижению наслоения интеркуррентных заболеваний, обеспечивают «гладкое» течение поствакцинального периода, способствует быстрой и интенсивной выработке специфических антител, что в конечном итоге приводит к повышению охвата прививками в декретированные сроки и улучшению качества здоровья детей.

Литература

Хаитов Р.?М., Пинегин Б.?В. Иммуномодуляторы: механизм действия и клиническое применение // Иммунология. 2003. № 4, с. 196-203.

Хаитов Р.?М., Пинегин Б.?В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применение // Иммунология. 2000. № 5, с. 4-7.

Хаитов Р.?М., Пинегин Б.?В. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения // Клин. мед. 1996. Т. 74. № 8, с. 7-12.

Машковский М.?Д. Препараты, коррегирующие процессы иммунитета (иммуномодуляторы, иммунокорректоры) В кн.: Машковский М.?Д.?Лекарственные средства: (пособие для врачей). М., 1993. Ч. 2. С. 192-209.

Коровина Н.?А. с соавт. Иммунокоррегирующая терапия часто и длительно болеющих детей: Руководство для врачей. М., 1998.

Петрова Т.?И., Сахарова А.?С. Краткий справочник иммунолога: Методические рекомендации. Чебоксары, 2002.

Костинов М.?П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. М., 2002. 318 с.

Коровина Н.?А., Заплатников А.?Л., Чебуркин А.?В., Захарова И.?Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. М.: Контимед, 2001; 68.

Заплатников А.?Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. Автореф. дисс... докт. мед. наук. М., 2003.

Опыт применения Рибомунила в Российской педиатрической практике. Сборник научных трудов. Под ред. Н.?А.?Коровиной. М., 2002.

Michel F.?B. Ribomunil. Chester: Adis International Limited, 1996.

Маркова Т.?П., Чувиров Д.?Г. Клинико-иммунологическое обследование и отбор пациентов с дисфункциями иммунной системы для проведения форсифицированной вакцинации, определение уровня специфических антител. Аллергия, астма и клиническая иммунология. М., 2003, т. 7, № 9, с. 84-86.

Маркова Т.?П., Харьянова М.?Е. Форсификация поствакцинального иммунитета у длительно и часто болеющих детей // Аллергия, астма и клиническая иммунология, 2001, № 1.

Харит С.?М., Начарова Е.?П., Петленко С.?В. Применение тимогена для повышения эффективности иммунизации против кори и паротита у детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах //Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2005, № 2, с. 15-21.

Лебедев В.?В., Данилина А.?В., Сгибова И.?В. и др. Фармакологическая иммунореабилитация в системе специфической иммунопрофилактики и вакцинотерапии: современные подходы и перспективы развития // Int J Immunorehabilitation, 2000; 2 (1): 48-53.

Иллек Я.?Ю., Зайцева Г.?А., Леушина Н.?П. и др. Имунофан в комплексном лечении детей с аллергическим диатезом // Педиатрия, 1999; 4: 71-3.

Костинов М.?П. Иммунокоррекция вакцинального процесса у лиц с нарушенным состоянием здоровья. М., 2006, 172 с.

В. П. Афиногенова
И. В. Лукачев
М. П. Костинов , доктор медицинских наук, профессор

ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН , Москва