Инфекционно-воспалительное поражение молочной железы, возникшее в послеродовом периоде и связанное с процессом лактации. Проявляется болью и уплотнением груди, гиперемией кожных покровов, интоксикационной реакцией с выраженной гипертермией, ознобами, астенией. Для диагностики применяют УЗИ груди, исследование формулы крови, баканализ молока, в сложных случаях - биопсия тканей. В лечении используют антибиотики, противогистаминные и противогрибковые средства, иммуномодулирующую и инфузионную терапию, которые при необходимости дополняют пункцией или вскрытием гнойного очага с его последующим дренированием.

Мастит - одно из наиболее распространенных осложнений лактационного периода. По разным данным, послеродовые воспалительные заболевания груди возникают у 3-20% родильниц, особенно у первородящих в возрасте более 30 лет. В структуре всех маститов лактационный вариант составляет до 92-95%, при этом в 81-85% случаев заболевание развивается в течение первого месяца после родов . В редких случаях патология обнаруживается у беременных женщин и новорожденных девочек с гормональным набуханием грудных желез. Обычно воспаление является односторонним и поражает правую грудь, что связано с неудобством ее сцеживания для правшей. В последние годы возросла частота двухстороннего мастита, диагностируемого у каждой десятой пациентки, и резистентных форм заболевания.

Причины лактационного мастита

Непосредственной причиной воспаления груди при вскармливании является действие инфекционного агента. У 79-97% пациенток болезнь вызвана монокультурой золотистого стафилококка. В остальных случаях выявляется ассоциированная микрофлора – кроме St. aureus высеиваются кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиелла, бактероиды. Возбудитель попадает в организм женщины из окружающей среды: от медицинского персонала, других родильниц, а также из внутренних очагов инфекции. Существенную роль в заражении играет наличие одного или нескольких предрасполагающих факторов, к числу которых относятся:

• Лактостаз . Застой молока в дольках и протоках груди провоцирует начало молочнокислого брожения и локальное повреждение тканей с повышением их проницаемости. В результате создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов. Причинами лактостаза могут быть как особенности строения молочных желез (например, сужение протоков), так и недостаточное сцеживание.
• Трещины сосков . Наиболее часто входными воротами для возбудителя становятся поврежденные ткани соска и ареолы. Обычно они травмируются из-за неправильного захвата соска новорожденным, длительного кормления и некорректного ухода. Предпосылками для повреждения соска являются его анатомические особенности (плоская или втянутая форма).
• Наличие очага инфекции . Инфекционный агент может попасть в паренхиму молочной железы из очагов воспаления в коже, других органах и тканях. Особую роль в развитии мастита играют хронические инфекции женской половой сферы, осложнения беременности и родов (подтекание околоплодных вод, хориоамниониты , послеродовые эндометриты и акушерские перитониты).
• Снижение иммунитета . Защитные функции организма могут ухудшаться в результате осложненного течения гестационного периода и родов, неправильного режима грудного вскармливания, утомления из-за возросших домашних нагрузок. В периоде лактации также возможно обострение хронических заболеваний, приводящее к расстройствам иммунитета.
• Нарушение требований асептики и антисептики . Соблюдение санитарно-гигиенических требований в современных лечебных учреждениях существенно улучшилось. Однако в ряде случаев заражение кормящей матери все еще происходит вследствие недостаточного обеззараживания помещений, инструментария, мебели и белья, наличия среди персонала носителей золотистого стафилококка.

Патогенез

Воспаление тканей молочных желез при лактационном мастите проходит ряд последовательных стадий. Первым доклиническим этапом процесса является патологический лактостаз, при котором, кроме застоя молока, отмечается активное размножение микроорганизмов, выделяющих экзо- и эндотоксины (ферменты, гемолизины, другие факторы повреждения). Воспалительная реакция протекает по нормо-, гипер- или гипоэргическому типу и представлена двумя фазами - альтерации (повреждения) и регенерации (восстановления). При недостаточном лечении и нарушенной реактивности в воспалительный процесс быстро вовлекаются окружающие ткани. По мере развития локальной реакции появляется и усиливается общая интоксикация организма. Процессы брожения, возникающие в патологическом очаге, провоцируют свертывание молока, что еще больше нарушает его отток и приводит к формированию патологического замкнутого круга.

Классификация

Правильное определение типа лактационного мастита позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику и свести к минимуму вероятность осложнений. Заболевание классифицируется на основе ряда критериев, ключевым из которых является стадия воспалительного процесса и соответствующие ей клинические формы. Отечественные маммологи наиболее часто используют клинико-морфологическую классификацию Б. Гуртова, разработанную в 1979 году, и выделяют следующие варианты послеродового мастита:

• Серозный . В тканях наблюдаются преимущественно процессы гидратации с пропитыванием серозной жидкостью (экссудатом). Нарушения лимфо- и кровообращения умеренные, начинаются нейродистрофические процессы.
• Инфильтративный . Пораженные ткани уплотняются (инфильтрируются), однако их деструкция еще не началась. Патологический очаг четко не отграничен от здоровой паренхимы и стромы молочной железы.
• Гнойный . Воспаленные ткани подвергаются гнойному расплавлению, процесс может быть диффузным (инфильтративно-гнойным), ограниченным (абсцедирующим), разлитым флегмонозным и некротическим гангренозным.

При выборе способа лечения, в том числе хирургического подхода, учитывают локализацию воспалительного процесса. В соответствии с этим признаком выделяют несколько форм мастита – от локализованного внутрипротокового (галактофорита), субареолярного, интра- и ретромаммарного до тотального поражения груди. Если молочная железа воспалилась до выписки родильницы из стационара, мастит считается эпидемическим, при развитии воспаления в домашних условиях на 3-4 неделе послеродового периода речь идет об эндемической форме заболевания.

Симптомы лактационного мастита

Клинические проявления послеродового воспаления груди представлены болевым синдромом, локальными изменениями тканей и общей реакцией организма. Лактационная функция чаще всего сохранена. На доклиническом этапе из-за патологического лактостаза женщина сначала чувствует тяжесть, распирание и дискомфорт в пораженной груди, которая несколько увеличивается в объеме. Заболевание начинается остро с повышения температуры, возникновения боли и гиперемии кожи молочной железы. На этапе серозного воспаления гипертермия достигает +38,5° С, пациентка ощущает слабость, озноб, может жаловаться на головные боли. Паренхиматозная ткань несколько уплотнена, но не инфильтрирована.

Если воспалительную реакцию не удается купировать, болезнь за 1-3 дня переходит в инфильтративную форму. Температура повышается до +39,0° С, у больной нарушается сон, ухудшается аппетит, усиливается болезненность груди. Покраснение кожи, как правило, ограничено площадью одного квадранта, в тканях прощупывается плотный инфильтрат. Могут увеличиться аксиллярные лимфоузлы. При безуспешной терапии в течение 5-7 дней появляются признаки гнойной деструкции тканей. Температура тела достигает +39,1° С и более. Общее состояние тяжелое: пациентку беспокоят сильные ознобы, полностью отсутствует аппетит, может наблюдаться спутанность сознания. Сон нарушен. В груди прощупываются резко болезненные уплотнения, часто захватывающие не менее двух квадрантов железы. Флуктуация отмечается лишь у 5% больных. Подмышечные лимфатические узлы на пораженной стороне увеличены.

По мере прогрессирования заболевания гнойный мастит может перейти в некротические формы - флегмонозную и гангренозную. При флегмоне груди в процесс обычно вовлекается 3 квадранта или вся молочная железа, которая увеличивается в размерах, значительно отекает. Отмечается напряженность кожи, интенсивная гиперемия с синюшным оттенком, втянутость соска. Гангренозный вариант мастита характеризуется быстрым обезвоживанием организма, учащением дыхания и сердцебиения. Из-за поражения кровеносных сосудов и тромбоза возникает грубая деструкцией тканей грудной железы – кожа становится багрово-синюшной, некротизируется, на ней появляются пузыри с сукровицей. У пациентки нарастают признаки полиорганной недостаточности, которые при отсутствии адекватной экстренной терапии могут привести к шоку и смерти.

Осложнения

Наиболее грозными осложнениями лактационного мастита являются инфекционно-токсический шок и сепсис , которые чаще развиваются на фоне гнойных форм воспаления груди. В тяжелых клинических случаях отмечается распространение инфекции по организму с вовлечением других органов (легких, почек, эндокарда), нарушениями сердечной деятельности, почечной недостаточностью, грубыми микроциркуляторными расстройствами, комой . Осложнением хирургического лечения может стать нагноение раны в послеоперационном периоде, что в будущем иногда приводит к рубцовой деформации груди и образованию молочного свища. Отдаленными последствиями перенесенного мастита являются кальцинаты молочной железы и повышение риска неогенеза.

Диагностика

Связь заболевания с лактационным периодом и типичная клиническая картина упрощают постановку диагноза послеродового мастита. Однако в наши дни отмечается тенденция к увеличению количества поздних, субклинических, стертых форм патологии с маловыраженными проявлениями или отсутствием некоторых симптомов. Поэтому возрастает роль лабораторных и инструментальных методов исследования, наиболее информативными из которых являются:

• Общий анализ крови . При исследовании определяются изменения, характерные для острого воспалительного процесса: повышение СОЭ, количества лейкоцитов, особенно нейтрофилов с появлением их токсической зернистости, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
• УЗИ грудных желез . О воспалительной инфильтрации тканей свидетельствует снижение их эхогенности. Отмечается расширение протоков. Метод позволяет выявить скопления гноя, имеющие вид гипоэхогенных образований, оценить их количество и локализацию.
• Бактериологический анализ молока . В ходе исследования определяется тип возбудителя, количество микробных тел в 1 мл, чувствительность возбудителя к антибиотикам. Молоко для анализа необходимо получить из обеих грудных желез.
• Пункционная биопсия груди . Тонкоигольную аспирационную биопсию очага поражения обычно назначают в сомнительных случаях при дифференциальной диагностике с другими процессами. Процедуру чаще проводят под УЗИ-контролем.

Серозную форму лактационного мастита дифференцируют от обычного лактостаза, для которого также характерна пирогенная реакция. При стертой клинике исключают нагноение кисты, атеромы на фоне кормления грудью, дебют маститоподобного рака. В сложных диагностических случаях дополнительно выполняют маммографию , КТ , МРТ , электроимпедансную маммографию . С учётом особенностей клинической картины к обследованию при необходимости привлекают инфекциониста , онколога , анестезиолога-реаниматолога.

Лечение лактационного мастита

Выбор лечебной тактики зависит от этапа развития заболевания и предполагает решение следующих задач: сохранение или прекращение лактации, борьба с возбудителем заболевания, санация гнойных очагов (в случае их образования). Пациенткам с послеродовым воспалением молочных желез рекомендуется временно прекратить грудное вскармливание ребенка. Секрецию молока подавляют лишь у небольшого количества больных при наличии определенных показаний: быстром прогрессировании воспаления с переходом в инфильтративную фазу в течение 1-3 дней при адекватной терапии, рецидиве гнойного мастита после операции, флегмонозной и гангренозной формах, послеоперационной резистентности к антибиотикам, декомпенсации со стороны других органов и систем.

До перехода воспаления в гнойную форму основу лечения составляют антибактериальные препараты, подобранные с учетом чувствительности инфекционного агента. Кроме этиотропной терапии используются патогенетические и симптоматические средства, которые способствуют более быстрому выздоровлению и предупреждают осложнения. Обычно в лечении лактационной формы мастита применяются:

• Антибиотики . Курс антибиотикотерапии назначают сразу после постановки диагноза и корригируют по результатам данных бактериологического исследования. Используют синтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, комбинированные препараты, производные нитроимидазола.
• Противогрибковые средства . Современные антибактериальные препараты широкого спектра действия наряду с болезнетворными микроорганизмами уничтожают естественную микрофлору. Поэтому для профилактики суперинфекции, дисбактериоза и кандидоза показаны противогрибковые препараты.
• Средства для улучшения иммунитета . Для стимуляции неспецифической защиты применяют иммуномодуляторы, иммунокорректоры, витаминно-минеральные комплексы. Для повышения специфической реактивности используют стафилококковый анатоксин, противостафилококковую плазму и гамма-глобулин.
• Антигистаминные препараты . Прием нескольких антибиотиков на фоне измененной реактивности тканей часто провоцирует аллергические реакции, для профилактики которых назначают лекарственные средства с антигистаминным эффектом, а в более тяжелых случаях - глюкокортикоиды.
• Инфузионная терапия . Начиная с инфильтративной формы мастита, показано введение синтетических коллоидных растворов, составов на основе декстранов, белковых препаратов. Лекарственные средства этих групп позволяют корригировать метаболические нарушения, поддерживать функции основных систем организма.

Выявление гнойного воспаления - прямое показание для хирургической санации патологического очага. С учётом формы воспалительного процесса выполняют вскрытие и дренирование мастита либо пункцию абсцесса с последующим дренированием. Правильно проведенное хирургическое вмешательство позволяет остановить распространение воспалительного процесса, максимально сохранить паренхиму грудной железы, обеспечить оптимальный косметический результат. После операции пациентке назначают комплексную медикаментозную терапию.

Схема комбинированного лечения маститов, возникающих в лактационном периоде, предусматривает активное использование методов физиотерапии. Больным с серозным воспалением показаны ультразвук , УФО , масляно-мазевые повязки с камфорным или вазелиновым маслом, бальзамическим линиментом, бутадиеновой мазью. При переходе заболевания в инфильтративную стадию увеличивают тепловые нагрузки. После вмешательства по поводу лактационного гнойного мастита рекомендованы субтепловые дозы УВЧ , субэритемные и слабоэритемные дозы УФО.

Прогноз и профилактика

При адекватном своевременном лечении прогноз благоприятный. По данным специалистов в сфере маммологии , в настоящее время гнойно-некротические формы лактационных маститов встречаются крайне редко, число осложнений заболевания сократилось с 10-12% до 1,5-2,0%. Важную роль в профилактике маститов играют дородовая подготовка беременной с выявлением и санацией очагов хронической инфекции, соблюдение требований санитарно-гигиенического режима в акушерских стационарах, регулярные профосмотры персонала для выявления носителей госпитальных инфекций . После родов необходимо соблюдение правил и техники грудного вскармливания, уход за кожей ареолярной зоны.

Лактационный или пуэрперальный (от латинского puerperium – роды) мастит – воспаление молочной железы в период кормления грудью, которое в ряде случаем сопровождается инфицированием. Однако эта патология не является синонимом инфекции груди . Исходно неинфекционному (серозному) лактационному маститу чаще всего предшествует лактостаз, являющийся следствием блокировки молочных протоков. В дальнейшем при неадекватном лечении может происходить инфицирование, приводящее к развитию уже инфильтративной, гнойной, флегмонозной или гангренозной форм вплоть до абсцедирования . Патогенез развития блокировки протоков, лактостаза, неинфекционного и начала инфекционного мастита сходны, что подразумевает аналогичную консервативную тактику ведения пациента до необходимости хирургического вмешательства.

Традиционно кормящие матери обращаются с данной проблемой к акушерам-гинекологам и хирургам. Но с первых дней жизни ребенка наблюдают педиатры, которым приходится непосредственно решать вопросы поддержки грудного вскармливания – основу здоровья матери и ребенка. В российской педиатрической литературе крайне скудно отражена тактика ведения лактостаза и лактационного мастита. Так в «Национальном руководстве» по педиатрии этой проблеме вообще не уделено внимание . В ряде других источников информация заимствована из акушерской литературы и занимает не более 10-12 строк . Большая часть рекомендаций по ведению лактационного мастита в современной акушерской и хирургической литературе являются как минимум спорными и не направленными на сохранении лактации. На наш взгляд, педиатрам необходимо больше информации о данной патологии, которая бы учитывала современные рекомендации, была бы направлена на сохранение лактации и позволяла предпринимать адекватные меры буквально в первые часы/дни появления жалоб у матери. В данном обзоре мы рассмотрели только консервативное ведения лактостаза и лактационного мастита, которое обычно может проводиться в амбулаторных условиях и позволяет предотвратить развитие серьезные гнойные осложнения.

Частота появления мастита не зависит от социального уровня женщин. По данным зарубежной и отечественной литературы, она составляет от 3 до 33% всех кормящих матерей . Большинство авторов показали, что 74-95% случаев мастита отмечается в первые 12 недель и наиболее часто на 2-3 неделе жизни ребенка . По данным же J.M. Riordan и F.H.Nichols (1990), примерно треть случаев лактационного мастита возникает во втором полугодии жизни ребенка. Повторные эпизоды лактационного мастита встречаются в 40-54% случаев .

Однозначного мнения зависимости частоты возникновения лактационного мастита от возраста матери нет. Ряд авторов показали большую частоту лактационного мастита в возрасте 21-35 лет и меньшую у женщин в возрасте до 21 года и старше 35 лет. В других исследованиях была получена наибольшая частота в возрасте 30-40 лет . По данным российских авторов, чаще лактационный мастит встречается у первородящих матерей старше 30 лет . Однако, по нашему мнению, возрастное разделение несколько условно, так как это скорее зависит от преобладания в целом среди фертильного населения беременных и кормящих определенного возраста. В тех странах, где средний возраст кормящих матерей меньше, меньшим будет и возраст появления лактационного мастита. В других странах, где рожают в основном «возрастные» женщины, будет преобладать соответствующий возраст эпизодов лактационного мастита. Кроме того, в настоящее время в целом отмечается тенденция к более поздним первым родам, что должно увеличить частоту лактостаза и лактационного мастита у женщин более старшего возраста. Так по данным «Организация экономического сотрудничества и развития» 2012 года в период с 70-х годов XX века по 2009 год в Германии возраст женщин с первыми родами изменился с 24 до 30 лет, в Чехии – 22 до 27 лет, во Франции с 24 до 29 лет и др. . Каких-либо специфических особенностей молочной железы и процесса лактации, характерных для определенного возраста женщины и ведущих к преобладанию именно для него повышенного риска лактационного мастита, в литературе не описано. Поэтому возраст матери маловероятно имеет какое-либо прогностическое значение.

Ключевым моментом возникновения лактостаза и лактационного мастита является нарушение оттока молока из молочной железы за счет эндогенных или экзогенных причин. К эндогенным относятся сдавление протоков отечными окружающими тканями (интерстициальный отек); блокировка протока плотными частицами, образующимися из казеина, солей кальция, жира; галактоцеле . Экзогенными причинами являются все травматические повреждения молочной железы (давление пальцами на молочную железу, агрессивное сцеживание); сдавливающая одежда; редкие кормления, приводящие к плохому опорожнению молочной железы; неправильное прикладывание ребенка к груди и др.

Наиболее значимым фактором в настоящее время считается неправильная техника кормления . При этом за счет неэффективного сосания молочная железа не опорожняется полностью, ребенок травмирует сосок и/или ареолу деснами, за счет боли происходит спазм сосудов и подавляются рефлексы выработки и выделения молока, что в конечном итоге приводит к возникновению застоя грудного молока. В этот период в молочной железе определяется повышение уровня провоспалительных цитокинов (в частности интерлейкина 8). За счет повышения давления в молочных протоках увеличивается вероятность включения в процесс окружающих тканей, где цитокины грудного молока индуцируют этот процесс . Дополнительно способствует воспалительным изменениям так называемый рефлюкс, когда молоко под давлением попадает в окружающую ткань. Ткань воспринимает молоко как «инородное» вещество. Результатом является боль, отек и температура даже при отсутствии бактериальной инфекции .

Способствуют появлению описанных изменений ограничение частоты или продолжительности сосания из груди; избыточная выработка молока за счет гиперлактации (регулярные необоснованные сцеживания, неожиданное разделение матери и ребенка и др.) или слишком быстрая его выработка в первые дни жизни ребенка; отсутствие адекватного выведения грудного молока в любой другой период лактации; работа кормящей женщины вне дома и травма молочной железы . Ряд авторов указывают на то, что лактостаз и лактационный мастит могут возникать при кормлении грудью близнецов . Менее значимыми способствующими факторами оказались тесная одежда и сон матери в положении пронации. Питание матери, стресс и усталость, использование в перинатальный период окситоцина не влияют на частоту лактационного мастита . Не существует доказательств влияния на вероятность развития мастита типа кожи, реакции кожи на солнце, аллергии, размера молочной железы, воздействия холода . В работе В. Foxman et al. (2002), было показано, что наличие у матери мастита с предыдущим ребенком, повреждения сосков, использование противогрибковой мази на соски, использование ручного молокоотсоса являлись прогностически неблагоприятными факторами, способствующими появлению лактационного мастита. Кормление меньше 10 раз в день не имело значение для возникновения этого нарушения. Также риск лактационного мастита не был связан с длительность кормления грудью . Подобные результаты были получены J.R. Kinlay et al. (2001). В качестве предикторов возникновения лактационного мастита указы- вались наличие в анамнезе мастита, высшего образования, трещины сосков, блокировка молочных протоков и использования крема для сосков .

Отдельно необходимо коснуться ведения трещин сосков у кормящих матерей. Это достаточно частая причина возникновения лактостаза или лактационного мастита. В исследовании H.A. Lisa et al. (2007) была показана статистически значимая связь повреждения сосков и возникновения лактационного мастита . В свою очередь появление трещин сосков является прежде всего следствием неправильного прикладывания к груди из-за использования пустышек и бутылочек с соской, наличия у ребенка короткой уздечки языка, элементарного отсутствия знаний у матери о технике кормления . Поскольку причины появления повреждения сосков, лактостаза и лактационного мастита одинаковые, то у некоторых женщин эти заболевания могут встречаться одновременно. При этом выраженная болезненность трещин сосков приводит к отказу матери от частого прикладывания ребенка к груди, что еще более увеличивает застой молока и ухудшает течение лактостаза и лактационного мастита .

Российские акушеры и хирурги считают, что лактационный мастит чаще возникает у первородящих женщин в связи «с окклюзией выводных протоков» , при этом не уточняя, почему у женщин при кормлении именно первого ребенка возникает окклюзия. Меньшую частоту лактационного мастита при кормлении второго и последующих детей эти авторы связывают с более быстрой адаптацией молочных желез к функциональным изменениям и наличием у матери навыка правильного кормления ребёнка, соблюдением правил личной гигиены и ухода за молочными железами до и после родов, экстрагенитальной патологией . Для предупреждения этого предлагается в период беременности обмывать область ареолы и сосков водой с мылом «с последующим растиранием чистым махровым полотенцем», что «способствует закаливания и повышению устойчивости к механическим повреждениям» при кормлении ребенка, вкладывание в бюстгальтер накрахмаленной ткани для раздражения и формирования сосков . В настоящее время не существует доказательных данных о влиянии на частоту лактостаза и лактационного мастита гигиенических навыков, ухода, специальной подготовки грудных желез к лактации. Также по данным международных исследований не доказано, что у первородящих женщин частота лактационного мастита выше . Более того, в работах B. Foxman et al. (2002) и J.R. Kinlay et al. (2001), было показано, что наличие в анамнезе эпизода лактационного мастита является фактором риска увеличения частоты этого состояния, несмотря на уже имеющийся опыт кормления у матери . Следовательно, наличие или отсутствие опыта кормления не влияет на частоту этого заболевания у кормящих женщин – сам факт кормления грудью предрасполагает к возможным нарушениям, независимо от предыдущего опыта. Не имеет никакого смысла подготовка грудных желез в период беременности, поскольку основой профилактики большей части проблем при кормлении грудью является правильное прикладывание ребенка с первых дней жизни. Фактически в этой ситуации работает правило «Есть лактация – есть риск лактостаза и лактационного мастита». Несмотря на это, до настоящего времени в программу подготовки студентов медицинских вузов Российской Федерации не включено описание данной методики. Так, по нашим данным, более 90% выпускников считают необходимым готовить грудные железы беременных для успешной лактации в дальнейшем . Причем это мнение было одинаковым как среди студентов, имеющие опыт кормления своего ребенка, так и студентов, которые не имели детей.

Российские хирурги и акушеры предлагают еще один вариант патогенеза лактостаза. Ключевая роль отводится неполноценному сцеживанию, которое приводит к сохранению в протоках бактерий, «вызывающих молочнокислое брожение, свертывание молока и повреждение эпителия молочных протоков» . Свернувшееся молоко способствует возникновению лактостаза, а микрофлора, размножающаяся в протоках, вызывает воспаление . Подобный механизм развития лактостаза и лактационного мастита в современной литературе, посвященной грудному вскармливанию, не упоминается. Более того, нет необходимости регулярных сцеживаний при свободном вскармливании, поскольку в этом случае молока вырабатывается столько, сколько требуется ребенку .

В рекомендациях российских хирургов в качестве причины возникновения трещин сосков указывается несоответствие между избыточным отрицательным давлением в ротовой полости ребенка во время кормления и эластичностью и растяжимостью ткани соска . Предлагается «для профилактики этого осложнения … в такт с сосательными движениями ребёнка периодически нежно сдавливать двумя пальцами щёчные области новорождённого у углов рта» . Подобных рекомендаций нет ни в одном зарубежном источнике, посвященной грудному вскармливанию. Сосание ребенка груди матери является физиологическим процессом и не может быть первопричиной возникновения каких-либо повреждений.

Российские авторы (акушеры и хирурги) считают, что фоном для возникновения лактационного мастита является снижение иммунологической реактивности организма кормящей женщины . Однако, достаточно высокая частота лактационного мастита, которая отмечается во многих работах, в том числе и российских авторов, позволяет усомниться в данном утверждении. Столь высокая частота иммунных нарушений у кормящих матерей маловероятна, поскольку как беременность, так и лактация являются физиологическим состоянием женщины. Тем более, безосновательными являются рекомендации по лечению данных нарушений витаминами А, В и С, влияние которых на течение лактационного мастита и иммунную систему не доказаны. Женское молоко изначально не способствует росту бактериальной флоры за счет содержания в нем неспецифических и иммунологических факторов защиты, что может приводить только к колонизации, но не развитию инфекционного процесса. Однако, при застое грудного молока в протоках создаются условия для размножения грибковой и/или бактериальной флоры, которая на фоне воспалительной реакции в тканях приводит к развитию инфекционного мастита . По данным зарубежных и российских исследований, наиболее распространенными микроорганизмами при лактационном мастите являются S. aureus и S. albus . В ряде работ указывается, что S. aureus с частотой до 80-95% является основным возбудителем лактационного мастита. Реже встречаются E. coli и Str. spp. . Другие бактерии, в том числе M. tuberculosis, встречаются в редких случаях – до 1% . В ряде исследований было показано, что кандида и криптококк могут вызывать грибковый мастит, а микоплазма и хламидия – нет . Опасность представляют только госпитальные штаммы микроорганизмов. Ряд российских авторов считает, что отмечается рост частоты лактационного мастита, связанный с изменением спектра этиологической флоры, её антибиотикорезистентностью и «стафилококковым госпитализмом» . Так же предлагается рассматривать послеродовый лактационный мастит как госпитальную инфекцию . Однако это заболевание встречается реже после того, как стали внедрятся современные технологии поддержки грудного вскармливания. В частности продвижение инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку».

Установлено наличие в грудном молоке лактобактерий и ряда редко встречающихся микроорганизмов, которые можно выделить только с использованием высокотехнологичных современных методов . Эта флора является нормальной, не требует лечения и не является причиной каких-либо инфекционных процессов. Колонизация матери и ребенка одинаковой флорой является физиологичным процессом. Кроме нее возможно бессимптомное присутствие условно патогенной флоры, в том числе S. aureus, в грудном молоке, которая фактически не отличается от спектра бактерий кожи . Присутствие в грудном молоке этой флоры не может само по себе вызвать лакто- стаз или лактационный мастит, даже если они попали туда с кожи, и не требует никакого лечения . В то же время, у многих женщин с маститом не удается получить вообще какую-либо культуру при посеве . Более того, проведение бактериологических исследований грудного молока без наличия какой-либо клинической картины гнойного масти- та не имеет смысла. Положительный высев грибковой или условно патогенной флоры в ряде случаев может привести к необоснованной антибиотикотерапии матери и ребенка. С позиции доказательной медицины необходимость посевов грудного молока имеет низкий (С) уровень доказательности . Для диагностики лактационного мастита интерес представляет методика, предложенная A.C. Thomsen еt al. (1984). В своем исследовании авторы сопоставили клинические признаки с показателями количества лейкоцитов и бактерий в грудном молоке. На основе этого предложено разделять воспалительные процессы в молочной железе на молочный стаз (лейкоцитов меньше 106 /мл, бактерий меньше 103 /мл), неинфекционный мастит (лейкоцитов больше 106 /мл, бактерий меньше 103 /мл) и инфекционный мастит (лейкоцитов больше 106 /мл, бактерий больше 103 /мл) . Так же в этом исследовании было показано, что для уменьшения молочного стаза достаточно только продолжать кормить грудью, при неинфекционном мастите требуется дополнительное сцеживание молока после каждого кормления, а инфекционный мастит эффективно лечится только сочетанием сцеживания молока и системного применения антибактериальных препаратов .

Зарубежные исследователи показали взаимосвязь инфицирования соска грибами Candida и маститом, в том числе и рецидивирующим . Также считается, что длительно незаживающие (более 5-7 дней) трещины сосков всегда инфицируются Candida, а в дальнейшем возможно микст инфицирование грибковой и бактериальной флорой. В этом случае Candida может выступать в качестве протектора для роста бактериальной флорой, но может быть единственным этиологическим фактором. Кандидозный мастит имеет достаточно специфическую клиническую картину, что позволяет заподозрить этот диагноз даже без верификации возбудителя. В случае инфицирования Candida молочной железы женщины отмечают зуд, болезненность и жжение сосков как во время, так и после кормления грудью. Патогномоничным симптомом является ощущение «покалывания иголками» от соска в сторону позвоночника, которое продолжается после кормления ребенка .

В настоящее время большинство авторов считают, что инфицирование происходит через молочные протоки, гематогенно, лимфогенно и через трещины . По мнению российских авторов, источником инфицирования при лактационном мастите является сам ребенок, инфицируя мать бактериями во время кормления грудью . Это мнение противоречит данным о физиологической колонизации пары мать-ребенок. В литературе, посвященной грудному вскармливанию, ребенок не рассматривается в качестве источника инфицирования молочных желез матери патогенной флорой. Более того, рост комменсальной флоры подавляет рост патогенной. Этот процесс, называемый «бактериальная интерференция», предупреждает вспышки госпитальной инфекции . Поэтому именно тесный контакт матери и ребенка способствует предупреждению развития госпитальных инфекций и фактически является одним из компонентов профилактики лактационного мастита.

Основным в лечении лактостаза и лактационного мастита являются психологическая поддержка матери, настрой её на продолжение лактации и эффективное выведение грудного молока. При необходимости используются симптоматические средства. Назначение антибиотиков показано только при наличии явных признаков инфицирования, тяжести состояния матери, сочетании явных трещин сосков с воспалительным процессом молочной железы и отсутствие положительной динамики состояния матери в течение 12-24 часов на фоне улучшения выведения грудного молока.

Для улучшения оттока молока из молочных желез следует уточнить вероятные причины и предрасполагающие факторы заболевания, которые следует по возможности устранить. После этого провести оценку кормления грудью – технику прикладывания и положение ребенка при кормлении. Исправление неправильного прикладывания и положения ребенка при кормлении являются базовыми в лечении данной патологии. Это позволяет повысить эффективность выведения грудного молока и уменьшить вероятность повреждения сосков. Для улучшение оттока молока необходимо увеличить частоту прикладываний к пораженной груди. Причем, по возможности, ребенка следует прикладывать так, чтобы подбородок был обращен в сторону образовавшегося уплотнения в молочной железе. При выраженной болезненности в начале кормления следует приложить ребенка к здоровой груди. Когда появится ощущения окситоцинового рефлекса, ребенок перекладывается уже к пораженной стороне. Длительность нахождения ребенка у груди не следует ограничивать. Для стимуляции рефлекса выделения (окситоциновый рефлекс), который способствует лучшему оттоку грудного молока, необходимо перед и во время кормления и сцеживания прикладывать к молочной железе «тепло» (грелку, теплую пеленку, специальную гелевую подушку). Достаточно эффективным является сцеживание под теплым душем или в теплой ванне. После максимально возможного опорожнения молочной железы к месту наибольшего уплотнения необходимо приложить «холод», для снятия отека и уменьшения воспаления. В качестве средств охлаждения используется лед через пеленку, гелевая подушка. В домашних условиях возможно с этой целью использование обычного капустного листа, который предварительно охлаждается в холодильнике . Фактически последовательность действий можно описать как «тепло-сцеживание/кормление-охлаждение». Диетические меры малоэффективны при ведении лактостаза и лактационного мастита. Также в настоящее время нет доказательств эффективности различных трав, гомеопатических средств, физиотерапии. При выраженной болезненности следует назначить матери безопасные для ребенка нестероидные противовоспалительные средства. При наличии показаний в терапии используются антибиотики с эффективностью в отношение S. aureus в первую очередь в течение 7-10 дней .

В случае затруднения прикладывания или выраженной болезненности необходимо обеспечить отток молока из пораженной молочной железы с помощью сцеживания. Сцеживание может быть, как непосредственно после кормления, так и в промежутках между прикладываниями к груди. Не следует стремиться к какому-то определенному объему сцеженного молока – необходимо «сцеживание до облегчения». В качестве подготовительного этапа возможно использование массажа груди. При этом как массаж, так и сцеживание, следует делать очень аккуратно, поскольку травматизация воспаленных тканей может ухудшить состояние . Предпочтительным является ручное сцеживание, как более физиологичное. Однако, при лучшей эффективности и переносимости, допустимо использование современных молокоотсосов. Никаких других дополнительных более агрессивных консервативных методов ведения лактостаза и лактационного мастита в литературе, посвященной грудному вскармливанию, не рекомендуется.

Консервативная терапия лактостаза и лактационного мастита, описанная в российской акушерской и хирургической литературе, радикально отличается от рекомендаций зарубежной литературы, посвященной грудному вскармливанию.

Российскими акушерами и хирургами предлагаются различные схемы терапии лактостаза и лактационного мастита . На первое место в качестве основной фактически во всех российских рекомендациях ставится проведение антибиотикотерапии, в том числе препаратами широкого спектра действия, сульфаниламидами и антибиотиками, ряд которых не совместим с лактацией . Возможно это связано с мнением, что основой лактостаза и лактационного мастита является воспаление в молочной железе, вызываемое бактериями, которое развивается после родов и сопряжено с процессом лактации . Однако опубликованный в 2013 году Кокрановский систематический обзор показал, что данных, подтверждающих эффективность антибиотикотерапии при лактационного мастита, недостаточно. Для решения этого вопроса требуется проведение качественных исследований на уровне доказательной медицины . Рекомендации в этом обзоре совпадают с более ранними исследованиями – уровень доказательности необходимости использования антистафилококковых антибиотиков низкий (категория С) . Данная позиция еще раз подчеркивает первостепенную роль улучшения оттока молока за счет коррекции техники кормления, увеличения частоты прикладываний и частого сцеживания при курации лактостаза и лактационного мастита, что позволяет в большинстве случаев не прибегать к более агрессивной терапии.

Достаточно противоречивые рекомендации российских авторов по местной терапии. С одной стороны предлагается использовать полуспиртовые повязки на пораженную молочную железу при исключении любых мазевых согревающих компрессов. С другой стороны при серозном и инфильтративном мастите предлагается использовать масляно-мазевые компрессы с вазелиновым и камфорным маслом, бутадионовой мазью, мазью Вишневского . Однако, не уточняется, как длительно использовать данные средства, на какое время делать компрессы и др. Не ясно, чем отличается согревающий эффект полуспиртового компресса от согревающего эффекта мазевых компрессов. При этом не оговаривается отрицательное действие резких запахов на ребенка, который будет отказываться от кормления грудью в таком случае; не отмечается, что местное использование камфоры уменьшает выделение грудного молока. Ни в одном российском источнике не уточняется механизм действия данных средств и их эффективность. Кроме того, нет данных по использованию перечисленных средств в международных рекомендациях по ведению лактационного мастита. Какие-либо согревающие, рассасывающие или резко пахнущие средства в этих рекомендациях так же не упоминаются. В качестве физиопроцедур используются только тепловые (сухое тепло, горячие ванны и душ) перед кормлением или сцеживанием для улучшение оттока (стимуляция окситоцинового рефлекса) и локальное охлаждение после кормления и сцеживания для уменьшения отека и боли .

Наиболее значимо «отрицательным» российским методом лечения являются рекомендации по прекращению кормления грудью во время лактостаза и лактационного мастита как из больной, так и здоровой молочных желез . В абсолютном большинстве российских источников рекомендуется ограничить или прекратить кормление грудью уже на ранних стадиях лактационного мастита. Объясняется это опасностью инфицирования ребенка. Ряд авторов считают обязательным использование в данном случае лекарственных препаратов, вообще подавляющих лактацию (бромокриптин, каберголин) . При подавлении лактации предлагается использовать мочегонные средства (гипотиазид, урегит), раствор камфоры, бромокриптин и каберголин. Рекомендуется грудное молоко из пораженной железы «утилизировать», а из здоровой – пастеризовать и давать ребенку из бутылочки . Возвращать ребенка на грудное вскармливание предлагается индивидуально только после неоднократных посевов грудного молока до получения стерильного высева . Это представляется достаточно сложным, поскольку после не- скольких дней отсутствия прикладываний ребенка к груди, кормления его смесями из бутылочки с соской возникает эффекты «путаницы сосков» и «отказа от груди» . Тем более, при использовании бромокриптина и каберголина у большей части матерей лактацию восстановить будет невозможно, поскольку подавляется образование основного гормона, стимулирующего выработку грудного молока – пролактина. Бромокриптин понижает уровень пролактина уже через 2 часа после приема, а период полувыведения составляет 4-4,5 часов. Каберголин понижает уровень пролактина через 3 часа с периодом полувыведения до 4 суток и сохранением некоторого количества в тканях до 4 недель .

Согласно современным рекомендациям, лактостаз и лактационный мастит не являются противопоказанием для кормления грудью матерей, не инфицированных ВИЧ. Более того, поддержка кормления грудью при лактостазе и лактационном мастите важна для здоровья матери и ее младенца. Прекращение лактации в острый период не способствует выздоровлению матери . В ряде исследований, проведенных в период с 1946 по 1988 годы, была показана безопасность кормления грудью детей при инфицированном лактационном мастите у матерей без ВИЧ-инфекции. При необходимости антибиотикотерапии используются безопасные для ребенка препараты .

В российской литературе широко рекомендуется использовать для повышения защитных сил организма кормящей женщины с лактостазом или лактационным маститом антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунную антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин, трансфузии свежецитратной крови, переливания свежезамороженной плазмы, аутогемотерапию, тактивин, тималин, циклоферон, виферон, кипферон, витамины С и группы В, облучение ультрафиолетом, глюкокортикоиды, десенсибилизирующую, антианемическую и инфузионную терапию с использованием кровезаменителей . Во всей зарубежной литературе, посвященной грудному вскармливанию, не описывается ни один из вышеперечисленных способов ведения лактостаза и лактационного мастита. Назначение при лактостазе и лактационном мастите любых препаратов крови (свежезамороженная плазма, свежецитратная кровь, гипериммунная антистафилококковая плазма и др.) следует расценивать как ятрогению, поскольку риск какой-либо реакции или заражения ВИЧ, гепатитами гораздо выше, чем эффект от данной операции. Так же не обосновано назначение лекарственных средств с недоказанной эффективностью (тималин, виферон, тактивин, циклоферон и др.).

Необходимо остановиться на сцеживании пораженной молочной железы в период возникновения лактостаза и мастита. Эта манипуляция важна, поскольку наряду с частым кормлением ребенка сцеживание является основным методом выведения молока из молочной железы. Нормализация оттока грудного молока чаще всего приводит к улучшению состояния матери, уменьшению риска инфицирования и в целом сохранению лактации . Описанию методики сцеживания в зарубежной литературе по грудному вскармливанию, как правило, посвящены отдельные главы. Причем основное внимание уделяется методам ручного сцеживания, как наиболее физиологичным. Существуют различные методики сцеживания и массажа молочных желез, которые направлены на улучшение оттока молока по протокам, уменьшение болевых ощущений у матери, нормализации крово- и лимфотока в области поражения молочной железы. Особо указывается, что сцеживание должно быть щадящим и не травмировать ткани молочных желез. Оптимальным является сцеживание молочной железы самой матерью, поскольку другое лицо может повредить ткани при попытке проведения этой процедуры. Никаких парентеральных и оральных лекарственных средств при сцеживании не рекомендуется . Во всей анализируемой нами российской акушерской и хирургической литературе не описана техника сцеживания . Информация ограничивается только рекомендациями о необходимости «тщательного сцеживания» с обязательным использованием препаратов и важностью обучения кормящей женщины этой манипуляции. Такая позиция вероятнее всего связана с тем, что в целом при лечении лактостаза и лактационного мастита данной процедуре в этих источниках не отводится ведущая роль.

Российские авторы предлагают сцеживать молоко с обеих молочных желез (пораженной и здоровой) каждые 3 часа в течение суток, использовать но-шпу, окситоцин, ретромаммарные новокаиновые блокады с одновременным введением «антибиотиков широкого спектра действия в половинной суточной дозе» . Считается необходимым использование антигистаминных препаратов, как минимум двух групп витаминов . Рекомендуется проведение инфузионной терапии с использованием реополиглюкина, гемодеза, альбумина, гидролизина и раствора глюкозы; детоксикация, десенсибилизация, физио-процедуры (УВЧ, УФО) . Таким образом, для лечения лактостаза и мастита предлагается использовать не менее 5-8 препаратов, каждый из которых не имеет отношения к терапии данного состояния – эти препараты не влияют на отток грудного молока, не уменьшают воспалительные процессы и требуют стационарного применения. При этом рекомендации по улучшению оттока молока, как первопричины, занимают второстепенное значение и зачастую вообще не описываются. Сцеживание регулярно по часам не будет эффективным, поскольку в период возникновения лактостаза или лактационного мастита требуется максимально частое выведение грудного молока (кормление ребенка или сцеживание). Рекомендаций по инфузионной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей терапии также в современных за- рубежных руководствах по грудному вскармливанию нет .

Таким образом, основой профилактики лактостазов и лактационного мастита является правильная организация кормления грудью, свободное вскармливание и неограниченное нахождение ребенка у груди матери . Так же предупреждает развитие лактационного мастита адекватное и своевременное лечение лактостаза и повреждения соска, нагрубания и наполнения молочных желез в первые дни после родов, . Все эти рекомендации должны «проводиться как часть нормального процесса охраны здоровья матери» . То есть, эти методики не являются какими-то специализированными и не требуют никаких финансовых вложений. Обучение женщин практике эффективного грудного вскармливания является основой профилактики . Отрицательное влияние сосок, докорма из бутылочки в первые месяцы жизни, ограничение времени и частоты прикладывания к груди нарушают физиологию лактации, что напрямую способствует возникновению лактостаза и лактационного мастита . Достаточно сомнительным выглядят рекомендации хирургов по профилактике лактационного мастита. Предлагается кормить ребенка строго по часам, формируя «биоритмы молокопродукции и молокоотдачи» . Так же предлагается «длительно не держать ребёнка у груди» . Данная позиция противоречит всем современным международным рекомендациям по поддержке грудного вскармливания. В Кокрановских обзорах 2008 и 2010 гг. было показано, что оптимизация поддержки женщин с лактационным маститом, использование любых обучающих программ (в том числе по подготовке к груд- ному вскармливанию), превентивной фармакологической терапии, альтернативной медицины имеют недостаточно доказательств эффективности по профилактике лактационного мастита . Поэтому адекватная организация кормления ребенка грудью с первых минут и в последующем является простой, экономичной и доступной мерой профилактики лактостаза и лактационного мастита.

Следовательно, большинство российских рекомендаций по курации лактостаза и лактационного мастита не учитывают необходимость сохранения лактации; представляют собой достаточно агрессивную тактику по отношению к матери и ребенку; большая часть назначений не имеет доказательной базы; имеет место полипрагмазия. Практически все российские источники не учитывают рекомендаций ВОЗ, международных организаций, занимающихся лактацией, и Кокрановские обзоры по ведению лактостаза и лактационного мастита, поддержке грудного вскармливания. В акушерской литературе в основном обсуждаются методы подавления лактации, а не её сохранения. Проведенный нами анализ российской акушерской, педиатрической и хирургической литературы показал, что появилась необходимость пересмотра российских подходов к консервативному ведению лактостаза и лактационного мастита.

Литература

1. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для медицинских вузов. – СПб.: СпецЛит, 2003.– 528 с.

2. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1218 с.

3. Акушерство: учебник / Под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.

4. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирюкценков А.П. Акушерство. – М.: Медицина, 1986. – 96 с.

5. Винтер Т., Хельсинг Э. Грудное вскармливание. Как обеспечить успех: практическое руководство для медицинских работников / ВОЗ. – Копенгаген: ВОЗ, 1997. – 100 с.

6. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей. Его значение и поддержка. – СПб.: ИКФ Фолиант, 1998. – 272 с.

7. Детские болезни / Под ред. Л.А. Исаевой. – М: Медицина, 1987. – 592 с.

8. Детские болезни: учебник / Под. ред А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. – 880 с.

9. Дуда Вл.И., Дуда В.И., Дражина О.Г. Акушерство: учеб. пособие / Под ред. И.В. Дуды.– М.: Издательство Оникс, 2007. – 464 с.

10. Клиническая хирургия: национальное руководство / Под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. – Т. I. – 864 с.

12. Консультирование по грудному вскармливанию: курс обучения: руководство для преподавателя / Всемирная организация здравоохранения. – Женева: ВОЗ, 1993. – 422 с.

13. Кормление грудных детей: руководство для матерей / Всемирная организация здравоохранения. – Копенгаген: ВОЗ, 1997. – 53 с.

14. Мастит. Причины и ведение / Всемирная организация здравоохранения. – Женева: ВОЗ, 2000. – 46 с.

15. Мурашко А.В., Драгун И.Е, Коноводова Е.Н. Послеродовой мастит // Лечащий врач. – 2007. – № 4 – С. 59-62.

16. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / А.А. Баранов, А.В. Тутельян, О.В. Чумакова, Конь И.Я., Боровик Т.Э. – 2009. – 67 с.
17. Организация экономического сотрудничества и развития [Электронный ресурс]. – URL: http://www.oecd. org/ (дата обращения 27.01.2015).

18. Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. – Часть I / ВОЗ. – ВОЗ, 1997. – 178 с.

19. Педиатрия: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 1 – 1024 с.

20. Пустотина О.А., Павлютенкова Ю.А. Лактационный мастит и лактостаз // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – № 2. – С. 55-57.

21. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. – М.: Литтерра, 2005. – Т. IX. – 1158 с.

22. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству. – М.: Медицина, 2006. – 848 с.

23. Справочник Видаль. «Лекарственные препараты в России» [Электронный ресурс]. – URL:http://grls. rosminzdrav.ru/InstrImgMZ.aspx?regNr=%D0%9B%D0%9F000114&page=1 (дата обращения 27.01.2015).

24. Справочник Видаль. «Лекарственные препараты в России» [Электронный ресурс]. – URL: http://grls. rosminzdrav.ru/InstrImgMZ.aspx?regNr=%D0%9F%20 N013905/01&page=1 (дата обращения 27.01.2015).

25. Хирургические болезни: учебник / Под ред. М. И. Кузина. – М.: Медицина, 2005. – 784 с.

26. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: В 2 т. М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 608 с.

27. Шмаков Р.Г., Емельянова А.И., Полушкина Е.C. Современные аспекты подавления лактации // Лечащий врач. – 2009. – № 11 – С. 24-28.

28. Яковлев Я.Я., Манеров Ф.К., Фурцев В.И., Казначеева Л.Ф., Суровикина Е.А., Лобанов Ю.Ф., Печкуров Д.В., Барабаш Н.А., Лукушкина Е.Ф., Лебедев А.Г., Шишацкая С.Н. Грудное вскармливание: результаты ретроспективного многоцентрового исследования уровня знаний будущих врачей // Вопросы современной педиатрии. – 2011. – Т. 10, № 5. – С. 10-16.

29. ABM Clinical Protocol #20: Engorgement / The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee // Breastfeeding medicine. – 2009. – Vol. 4, № 2. – P. 111-113.

30. ABM Clinical Protocol #4: Mastitis / The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee // Breastfeeding medicine. – 2008. – Vol. 3, № 3. – P. 177-180.

31. Amir L.H., Forster D.A., Lumley J., McLachlan H. A descriptive study of mastitis in Australian breastfeeding women: incidence and determinants // BMC Public Health. – 2007, № 7. – P. 62-72.

32. Bolman M., Saju L., Oganesyan K., Kondrashova T, Witt A.M. Recapturing the Art of Therapeutic Breast Massage during Breastfeeding // J. Hum Lact. – 2013. – Vol. XX, № X. – P 1-4.

33. Breastfeeding promotion and support in a baby-friendly hospital: a 20-hour course for maternity staff. Section 3 / World Health Organization and UNICEF. – Geneva: WHO, 2009. – 274 p.
34. Cabrera-Rubio R., Collado M.C., Laitinen K., Salminen S., Isolauri E., Mira A. The human milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode of delivery // Am. J. Clin Nutr. – 2012. – Vol. 96, №3. – P. 544-551.

35. Cho J., Ahn H.Y., Ahn S., Lee M.S., Myung-Haeng H. Effects of Oketani Breast Massage on Breast Pain, the Breast Milk pH of Mothers, and the Sucking Speed of Neonates // Korean J. Women Health Nurs. – 2012. – Vol. 18, № 2. – P. 149-158.

36. Clinical obstetrics: the fetus & mother / Edited by E.A. Reece, J.C. Hobbins. – Blackwell Publishing Ltd., 2007 – 1311 p.

37. Crepinsek M.A., Crowe L., Michener K., Smart N.A. Interventions for preventing mastitis after childbirth // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2010. – Issue 8. – Art. No.: CD007239 – 3 p.

38. Foxman B., D’Arcy H., Gillespie B., Bobo J.K., Schwartz K. Lactation Mastitis: Occurrence and Medical Management among 946 Breastfeeding Women in the United States // Am. J. Epidemiol. – 2002. – Vol. 155, № 2. – P. 103-114.

39. Infant and young child feeding counselling: an integrated course / World Health Organization. – Geneva: WHO, 2006. – 254 p.

40. Infant and young child feeding: model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals / World Health Organization. – Geneva: WHO, 2009. – 112 p.

При лактостазе возможно повышение температуры тела продолжительностью до 24 ч. Если больше 24 ч - тогда это состояние необходимо рассматривать как мастит.

По характеру течения воспалительного процесса различают лактационный мастит:

• серозный;
• инфильтративный;
• гнойный;
• инфильтративно-гнойный, диффузный, узловой;
• гнойный (абсцедирующий): фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы;
• флегмонозный, гнойно-некротический;
• гангренозный.

По локализации очага лактационный мастит бывает: подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным. Клиническая картина мастита характеризуется: острым началом, выраженной интоксикацией (общая слабость, головная боль), повышением температуры тела до 38-39°С, болью в области молочной железы, которая усиливается при кормлении или сцеживании. Молочная железа увеличивается в объеме, отмечаются гиперемия и инфильтрация тканей без четких границ. Эта картина характерна для серозного мастита. При неэффективном лечении на протяжении 1-3 сут серозный мастит переходит в инфильтративный. При пальпации определяются плотный, резко болезненный инфильтрат, лимфаденит. Продолжительность этой стадии 5-8 дней. Если инфильтрат не рассасывается на фоне проведенного лечения, происходит его нагноение - гнойный мастит (абсцедирующий).

Наблюдаются усиление местных симптомов воспаления, значительное увеличение и деформация молочной железы. Если инфильтрат расположен неглубоко, то при нагноении определяется флюктуация. Нагноение инфильтрата происходит на протяжении 48-72 ч. В тех случаях, когда в молочной железе нагнаивается несколько инфильтратов, мастит называют флегмонозным. Температура тела - 39-40°С, озноб, выраженная общая слабость, интоксикация, молочная железа резко увеличена, болезненная, пастозная, хорошо выражена поверхностная венозная сетка, инфильтрат занимает почти всю железу, кожа над пораженным участком отекшая, блестящая, красная, с синюшным оттенком, часто с лимфангитом. При флегмонозном лактационном мастите возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

Мастит в старину называли грудницей. Данная патология представляет собой инфекционно-воспалительный процесс в тканях грудной железы, как правило, имеющий склонность к распространению, что может привести к гнойной деструкции тела железы и окружающих тканей, а также к генерализации инфекции с развитием сепсиса (заражения крови).

Различают лактационный (то есть связанный с продукцией железой молока) и нелактационный мастит.
Согласно статистическим данным, 90-95% случаев мастита приходится на послеродовой период. При этом 80-85% развивается в первый месяц после родов.

Мастит - наиболее часто встречающееся гнойно-воспалительное осложнение послеродового периода. Частота развития лактационных маститов составляет о 3 до 7% (по некоторым данным до 20%) от всех родов и не имеет тенденции к снижению на протяжении последних нескольких десятков лет.

Наиболее часто мастит развивается у кормящих женщин после рождения первого ребенка. Обычно инфекционно-воспалительный процесс поражает одну железу, чаще правую. Преобладание поражения правой груди связано с тем, что для правшей удобней сцеживать левую грудь, так что застой молока чаще развивается в правой.

В последнее время наметилась тенденция к увеличению числа случаев двустороннего мастита. Сегодня двусторонний процесс развивается в 10% случаев мастита.

Около 7-9 % лактационных маститов представляют собой случаи воспаления молочной железы у женщин, отказавшихся от кормления грудью, у беременных такое заболевание встречается относительно редко (до 1%).

Описаны случаи развития лактационного мастита у новорожденных девочек, в период, когда повышенный уровень гормонов, поступивший из крови матери, вызывает физиологическое набухание молочных желез.

Около 5% маститов у женщин не связаны с беременностью и родами. Как правило, нелактационные маститы развиваются у женщин в возрасте от 15 до 60 лет. В таких случаях заболевание протекает менее бурно, осложнения в виде генерализации процесса встречаются крайне редко, однако прослеживается тенденция к переходу в хронически рецидивирующую форму.

Причины возникновения мастита

Любой вызванный золотистым стафилококком нагноительный процесс может осложниться генерализацией с развитием септического эндокардита, сепсиса или инфекционно-токсического шока.

В последнее время участились случаи мастита, вызванные ассоциацией микроорганизмов. Наиболее часто встречается сочетание золотистого стафилококка с грамотрицательной кишечной палочкой (распространенный в окружающей среде микроорганизм, в норме заселяющий кишечник человека).
Лактационный мастит
В тех случаях, когда речь идет о классическом послеродовом лактационном мастите , источником инфекции чаще всего становятся скрытые бактерионосители из медицинского персонала, родственников или соседок по палате (по некоторым данным около 20-40% людей являются носителями золотистого стафилококка). Заражение происходит через зараженные предметы ухода, белье и т.п.

Кроме того, источником инфекции при мастите может стать зараженный стафилококком новорожденный, к примеру, при пиодермии (гнойничковое поражение кожи) или в случае пупочного сепсиса.

Однако следует отметить, что попадание золотистого стафилококка на кожу молочной железы далеко не всегда приводит к развитию мастита. Для возникновения инфекционно-воспалительного процесса необходимо наличие благоприятных условий - местных анатомических и системных функциональных.

Так, к местным анатомическим предрасполагающим факторам относятся:

• грубые рубцовые изменения в железе, оставшиеся после перенесенных тяжелых форм мастита, операций по поводу доброкачественных новообразований и т.п.;
• врожденные анатомические дефекты (втянутый плоский или дольчатый сосок и др.).

• патология беременности (поздняя беременность , преждевременные роды, угроза прерывания беременности, тяжелый поздний токсикоз);
• патология родов (травма родовых путей, первые роды крупным плодом, ручное отделение плаценты, тяжелая кровопотеря во время родов);
• послеродовая лихорадка;
• обострение сопутствующих заболеваний;
• бессонница и другие психологические нарушения после родов.

Возбудителем нелактационного мастита, так же как и мастита, связанного с беременностью и кормлением, в большинстве случаев становится золотистый стафилококк.

Чтобы уяснить особенности механизма развития лактационного и нелактационного мастита, необходимо иметь общее представление об анатомии и физиологии грудных желез.

Анатомия и физиология молочных желез

В молочной железе выделяют железистое тело, окруженное хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой. Именно развитие жировой капсулы определяет форму и размер груди.

На наиболее выступающем месте груди жировая прослойка отсутствует - здесь располагается сосок, имеющий, как правило, конусовидную, реже цилиндрическую или грушевидную форму.

Пигментированный околососковый кружок составляет основание соска. В медицине принято разделять грудную железу на четыре области - квадранта, ограниченные условными взаимно перпендикулярными линиями.

Такое разделение широко используется в хирургии для обозначения локализации патологического процесса в молочной железе.

Железистое тело состоит из 15-20 радиально расположенных долей, отделенных друг от друга волокнистой соединительной тканью и рыхлой жировой клетчаткой. Основная масса собственно железистой ткани, продуцирующей молоко, расположена в задних отделах железы, в центральных же областях преобладают протоки.

От передней поверхности тела железы сквозь поверхностную фасцию, ограничивающую жировую капсулу железы, к глубоким слоям кожи и к ключице направляются плотные соединительнотканные тяжи, представляющие собой продолжение междолевой соединительнотканной стромы - так называемые связки Купера.

Основной структурной единицей молочной железы является ацинус, состоящий из мельчайших образований пузырьков - альвеол, которые открываются в альвеолярные ходы. Внутренняя эпителиальная выстилка ацинуса продуцирует молоко во время лактации.

Ацинусы объединяются в дольки, от которых отходят млечные протоки, сливающиеся радиально по направлению к соску, так что отдельные дольки объединяются в одну долю с общим собирательным протоком. Собирательные протоки открываются на вершине соска, образуя расширение - молочный синус.

Лактационный мастит протекает менее благоприятно, чем любая другая гнойная хирургическая инфекция, это связано со следующими особенностями анатомо-функционального строения железы во время лактации:

• дольчатая структура;
• большое количество естественных полостей (альвеол и синусов);
• развитая сеть молочных и лимфатических протоков;
• обилие рыхлой жировой клетчатки.

Так что без адекватного лечения гнойный процесс быстро захватывает всю железу и нередко принимает затяжное хронически-рецидивирующее течение. В тяжелых случаях возможно гнойное расплавление больших участков железы и развитие септических осложнений (инфекционно-токсический шок, заражение крови, септический эндокардит и т.п.).

Механизм развития инфекционно-воспалительного процесса

Острый лактационный мастит

При регулярном и полноценном сцеживании молока бактерии , которые неминуемо попадают на поверхность молочной железы, вымываются и не способны вызвать воспаление.

В тех случаях, когда адекватного сцеживания не происходит, в протоках скапливается большое количество микроорганизмов, которые вызывают молочнокислое брожение и свертывание молока, а также повреждение эпителия выводных протоков.

Свернувшееся молоко вместе с частицами слущенного эпителия закупоривают молочные ходы, в результате чего развивается лактостаз. Достаточно быстро количество микрофлоры, интенсивно размножающейся в замкнутом пространстве, достигает критического уровня, и развивается инфекционное воспаление. На этом этапе возникает вторичный застой лимфы и венозной крови, что еще более усугубляет состояние.

Воспалительный процесс сопровождается выраженной болезненностью, что в свою очередь затрудняет сцеживание молока и усугубляет состояние лактостаза, так что образуется порочный круг: лактостаз усиливает воспаление, воспаление усиливает лактостаз.

У 15% женщин гнойный мастит развивается на фоне возникновения трещин сосков. Такие повреждения возникают по причине несоответствия достаточно сильного отрицательного давления в ротовой полости ребенка и слабой эластичностью ткани соска. Значительную роль в образовании трещин могут сыграть чисто гигиенические факторы, такие, к примеру, как длительный контакт соска с влажной тканью лифчика. В таких случаях нередко развивается раздражение и мокнутие кожи.

Возникновение трещин нередко вынуждает женщину отказаться от кормления ребенка и тщательного сцеживания, что вызывает лактостаз и развитие гнойного мастита.

Чтобы избежать повреждения соска при кормлении, очень важно прикладывать ребенка к груди в одно и то же время. В таких случаях устанавливается правильный биоритм продукции молока, так что молочные железы как бы подготавливаются к кормлению заранее: происходит усиление продукции молока, расширяются молочные протоки, сокращаются дольки железы, - все это способствует легкому выделению молока в процессе кормления.

При неритмичном вскармливании функциональная активность желез повышается уже в процессе кормления, в результате отдельные дольки железы будут опорожняться не полностью и возникнет лактостаз в определенных участках. Кроме того, при «не готовой» груди ребенку приходится затрачивать больше усилий во время сосания, что способствует образованию трещин соска.

Нелактационный мастит

При нелактационном мастите инфекция , как правило, проникает в железу через поврежденную кожу в связи со случайным ранением, термическим поражением (грелка, ожог тканей при несчастном случае) или же мастит развивается как осложнение местных гнойничковых поражений кожи. В таких случаях инфекция распространяется по подкожной жировой клетчатке и жировой капсуле железы, а собственно железистая ткань повреждается вторично.

(Нелактационный мастит, возникший как осложнение фурункула груди).

Симптомы и признаки мастита

Серозная стадия (форма) мастита

Сцеживание при лактостазе болезненно, однако молоко отходит свободно. Общее состояние женщины не нарушено и температура тела остается в пределах нормы.

Как правило, лактостаз является временным явлением, поэтому если на протяжении 1-2 дней уплотнение не уменьшается в объеме и появляется стойкий субфебрилитет (повышение температуры тела до 37-38 градусов Цельсия), то следует заподозрить серозный мастит.

В некоторых случаях серозный мастит развивается бурно: совершенно неожиданно поднимается температура до 38-39 градусов Цельсия, появляются жалобы на общую слабость и боль в пораженном отделе железы. Сцеживание молока резко болезненно и не приносит облегчения.

На этой стадии ткань пораженного отдела железы пропитывается серозной жидкостью (отсюда и название формы воспаления), в которую чуть позже из кровяного русла поступают лейкоциты (клетки, борющиеся с чужеродными агентами).

На стадии серозного воспаления еще возможно самопроизвольное выздоровление, когда боли в железе постепенно стихают, а уплотнение полностью рассасывается. Однако значительно чаще процесс переходит в следующую - инфильтративную фазу.

Учитывая серьезность заболевания, врачи советуют всякое значительное нагрубание молочных желез, сопровождающееся повышением температуры тела, считать начальной стадией мастита.

Инфильтративная стадия (форма) мастита

Повышенная температура при серозной и инфильтративной стадиях мастита связана с поступлением через поврежденные млечные протоки в кровь женского молока из очагов лактостаза. Поэтому при эффективном лечении лактостаза и проведении десенсибилизирующей терапии температуру удается снизить до 37-37.5 градусов по Цельсию.

При отсутствии адекватного лечения инфильтративная стадия мастита через 4-5 дней переходит в деструктивную фазу. При этом серозное воспаление сменяется гнойным, так что ткань железы напоминает пропитанную гноем губку или пчелиные соты.

Деструктивные формы мастита или гнойный мастит

Значительно повышается температура тела (38-40 градусов Цельсия и выше), появляется слабость , головная боль, ухудшается сон , снижается аппетит .

Пораженная грудь увеличена, напряжена. При этом кожа над пораженной зоной краснеет, кожные вены расширяются, нередко увеличиваются и приобретают болезненность региональные (подмышечные) лимфатические узлы.

Абсцедирующий мастит характеризуется образованием в пораженной железе полостей заполненных гноем (абсцессов). В таких случаях в области инфильтрата прощупывается размягчение, у 99% пациенток положителен симптом флуктуации (ощущение переливающейся жидкости при ощупывании пораженного участка).

(Локализация гнойников при абсцедирующем мастите:
1. - субальвеолярный (вблизи соска);
2. - интрамаммарный (внутри железы);
3. - подкожный;
4. - ретромаммарный (позади железы)

Инфильтративно-абсцедирующий мастит , как правило, протекает тяжелее, чем абсцедирующий. Эта форма характеризуется наличием плотного инфильтрата, состоящего из множества мелких абсцессов различной формы и величины. Поскольку гнойники внутри инфильтрата не достигают больших размеров, болезненное уплотнение в пораженной железе может казаться однородным (симптом флуктуации положителен только у 5% пациенток).

Приблизительно у половины больных инфильтрат занимает не менее двух квадрантов железы и расположен интрамаммарно.

Флегмонозный мастит характеризуется тотальным увеличением и выраженной отечностью молочной железы. При этом кожа пораженной груди напряжена, интенсивно красная, местами с цианотичным оттенком (синюшно-красная), сосок часто втянут.

Пальпация железы резко болезненна, у большинства пациенток выражен симптом флуктуации. В 60% случаев в процесс вовлечены минимум 3 квадранта железы.

Как правило, более резко выражены нарушения в лабораторных показателях крови: кроме повышения количества лейкоцитов, наблюдается значительное снижение уровня гемоглобина . Значительно нарушаются показатели общего анализа мочи.

Гангренозный мастит развивается, как правило, вследствие вовлечения в процесс кровеносных сосудов и образования в них тромбов. В таких случаях в результате грубого нарушения кровоснабжения возникает некроз значительных участков грудной железы.

Клинически гангренозный мастит проявляется увеличением железы и появлением на ее поверхности участков омертвения тканей и пузырей, заполненных геморрагической жидкостью (сукровицей). В воспалительный процесс вовлекаются все квадранты молочной железы, кожа груди приобретает синюшно-багровый вид.

Общее состояние пациенток в таких случаях тяжелое, нередко наблюдается спутанность сознания, учащается пульс , падает артериальное давление . Нарушаются многие лабораторные показатели анализов крови и мочи.

Диагностика мастита

Как правило, постановка диагноза при мастите не вызывает особых сложностей. Диагноз определяется на основании характерных жалоб пациентки и данных осмотра пораженной грудной железы.
Из лабораторных исследований, как правило, проводят:

• бактериологическое исследование молока из обеих желез (качественное и количественное определение микробных тел в 1 мл молока);
• цитологическое исследование молока (подсчет количества эритроцитов в молоке как маркеров воспалительного процесса);
• определение рН молока, активности редуктазы и т.п.

В спорных случаях, которые нередко возникают в случае хронического течения процесса, назначают рентгенологическое исследование грудной железы (маммографию).

Кроме того, при хроническом мастите следует в обязательном порядке проводить дифференциальную диагностику с раком молочной железы, для этого производят биопсию (забор подозрительного материала) и гистологическое исследование.

Лечение мастита

Диагноз деструктивного процесса можно однозначно поставить при наличии очагов размягчения в молочной железе и/или положительном симптоме флуктуации. Данные признаки, как правило, сочетаются с нарушением общего состояния пациентки.

Однако нередко встречаются стертые формы деструктивных процессов в молочной железе, а, к примеру, при инфильтративно-абсцедирующем мастите сложно выявить наличие очагов размягчения.

Диагностика осложняется тем, что банальный лактостаз нередко протекает с нарушением общего состояния пациентки и выраженной болезненностью пораженной груди. Между тем, как показывает практика, вопрос о необходимости оперативного лечения следует решить как можно скорее.

В спорных случаях для определения врачебной тактики, прежде всего, проводят тщательное сцеживание молока из пораженной груди, а затем через 3-4 часа - повторный осмотр и пальпацию инфильтрата.

В тех случаях, когда речь шла всего лишь о лактостазе, после сцеживания боли стихают, температура снижается и улучшается общее состояние пациентки. В области поражения начинают пальпироваться мелкозернистые безболезненные дольки.

Если лактостаз сочетался с маститом, то даже через 4 часа после сцеживания продолжает пальпироваться плотный болезненный инфильтрат, температура тела остается высокой, состояние не улучшается.

Консервативное лечение мастита допустимо в тех случаях, когда:

• общее состояние пациентки относительно удовлетворительно;
• длительность заболевания не превышает трех суток;
• температура тела ниже 37.5 градусов по Цельсию;
• отсутствуют местные симптомы гнойного воспаления;
• болезненность в области инфильтрата умеренная, пальпируемый инфильтрат занимает не более одного квадранта железы;
• показатели общего анализа крови в норме.

Операция при мастите

• при выборе операционного доступа (места разреза) учитывают необходимость сохранения функции и эстетичного внешнего вида молочной железы;
• радикальная хирургическая обработка (тщательное очищение вскрытого гнойника, иссечение и удаление нежизнеспособных тканей);
• послеоперационное дренирование, в том числе с применением дренажно-промывной системы (длительное капельное промывание раны в послеоперационном периоде).

При обширных деструктивных процессах в нижних квадрантах железы, а также при ретромаммарном абсцессе разрез проводят под грудью.

При субальвеолярных абсцессах, расположенных под соском, разрез проводят параллельно краю соска.
Радикальная хирургическая обработка включает не только удаление гноя из полости очага, но и иссечение образовавшейся капсулы абсцесса и нежизнеспособных тканей. В случае инфильтративно-абсцедирующего мастита удаляется весь воспалительный инфильтрат в границах здоровых тканей.

Флегмонозная и гангренозная формы мастита предполагают максимальный объем операции, так что в последующем может понадобиться пластика пораженной молочной железы.

Установление дренажно-промывной системы в послеоперационном периоде производят при поражении более одного квадранта железы и/или тяжелом общем состоянии пациентки.

Как правило, капельное промывание раны в послеоперационном периоде проводят в течение 5-12 суток, до улучшения общего состояния пациентки и исчезновения из промывных вод таких компонентов, как гной, фибрин, некротизированные частицы.

В послеоперационном периоде проводится медикаментозная терапия, направленная на выведение токсинов из организма и коррекцию вызванных гнойным процессом общих нарушений в организме.

В обязательном порядке назначают антибиотики (чаще всего внутривенно или внутримышечно). При этом, как правило, используют препараты из группы цефалоспоринов I поколения (цефазолин , цефалексин), при сочетании стафилококка с кишечной палочкой - II поколения (цефокситин), а в случае присоединения вторичной инфекции - III-IV поколения (цефтриаксон, цефпиром). В крайне тяжелых случаях назначают тиенам.

При деструктивных формах мастита, как правило, врачи советуют прекратить лактацию , поскольку кормление ребенка из прооперированной груди невозможно, а сцеживание при наличии раны доставляет боль и не всегда эффективно.
Лактацию прекращают медикаментозно, то есть назначают препараты, купирующие выделение молока - бромкриптин и др. Рутинные способы прекращения лактации (бинтование груди и т.п.) - противопоказаны.

Лечение мастита без операции

В таких случаях женщинам назначается консервативная терапия.

Прежде всего, следует обеспечить покой пораженной железе. Для этого пациенткам рекомендуют ограничить двигательную активность и носить лифчик или повязку, которая бы поддерживала, но не сдавливала больную грудь.

Поскольку пусковым механизмом возникновения мастита и важнейшим звеном дальнейшего развития патологии является лактостаз, проводится целый ряд мероприятий для эффективного опорожнения молочной железы.

1. Сцеживать молоко женщина должна каждые 3 часа (8 раз в сутки) - сначала из здоровой железы, затем - из больной.
2. Для улучшения отхождения молока за 20 минут до сцеживания из больной железы внутримышечно вводят 2.0 мл спазмолитика дротаверина (Но-шпа) (3 раза в день в течение 3 суток через равные промежутки времени), за 5 минут до сцеживания - 0.5 мл окситоцина, который улучшает молокоотдачу.
3. Поскольку сцеживание молока затруднено вследствие болезненности в пораженной железе, ежедневно проводят ретромаммарные новокаиновые блокады, при этом анестетик новокаин вводят в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия в половинной суточной дозе.

Поскольку многие неприятные симптомы начальных стадий мастита связаны с проникновением в кровь молока, проводят так называемую десенсибилизирующую терапию антигистаминными препаратами . При этом предпочтение отдается препаратам нового поколения (лоратадин, цетиризин), поскольку препараты предыдущих поколений (супрастин , тавегил) могут вызывать сонливость у ребенка.

Для повышения сопротивляемости организма назначается витаминотерапия (витамины группы В и витамин С).
При положительной динамике через сутки назначают ультразвуковую и УВЧ-терапию, способствующую скорейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата и восстановлению работы молочной железы.

Народные методы лечения мастита

В тех случаях, когда показана консервативная терапия, в комплексе медицинских мероприятий нередко используются средства народной медицины.

Так, к примеру, при начальных стадиях мастита, особенно в сочетании с трещинами сосков, можно включить процедуры обмывания пораженной груди настоем из смеси цветков ромашки и травы тысячелистника (в соотношении 1:4).
Для этого 2 столовые ложки сырья заливают 0.5 л кипятка и настаивают в течение 20 минут. Такой настой имеет дезинфицирующее, противовоспалительное и легкое обезболивающее действие.

Следует помнить, что на начальных стадиях мастита ни в коем случае нельзя применять согревающие компрессы, ванночки и т.п. Прогревание способно спровоцировать нагноительный процесс.

Профилактика мастита

Такая профилактика включает следующие мероприятия:

1. Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые полчаса после рождения).
2. Выработка физиологического ритма (желательно кормить малыша в одно и то же время).
3. Если имеется склонность к застою молока, можно посоветовать проводить циркулярный душ за 20 минут до кормления.
4. Соблюдение технологии правильного сцеживания молока (наиболее эффективен ручной метод, при этом надо особое внимание уделять наружным квадрантам железы, где наиболее часто наблюдается застой молока).

Кроме того, профилактике возникновения трещин сосков способствует ношение хлопчатобумажного лифчика. При этом необходимо, чтобы соприкасающаяся с сосками ткань была сухой и чистой.

К предрасполагающим факторам возникновения мастита относится нервное и физическое перенапряжение, поэтому кормящая женщина должна следить за своим психологическим здоровьем, хорошо высыпаться и полноценно питаться.
Профилактика мастита не связанного с кормлением грудью состоит в соблюдении правил личной гигиены и своевременном адекватном лечении кожных поражений груди.

Можно ли кормить грудью при мастите?

Существуют следующие показания к прерыванию лактации:

• тяжелые деструктивные формы заболевания (флегмонозный или гангренозный мастит, наличие септических осложнений);
• назначение антибактериальных средств при лечении патологии (при приеме которых рекомендуется воздержаться от грудного кормления)
• наличие каких-либо причин, по которым женщина не сможет вернуться к естественному вскармливанию в дальнейшем;
• желание пациентки.

При серозной и инфильтративной формах мастита врачи, как правило, советуют попытаться сохранить лактацию. В таких случаях женщина каждые три часа должна сцеживать молоко сначала со здоровой, а затем с больной груди.

Молоко, сцеженное из здоровой груди, пастеризуют, а затем скармливают ребенку из бутылочки, долго хранить такое молоко ни до пастеризации, ни после нее - нельзя. Молоко из больной груди, где имеется гнойно-септический очаг малышу не рекомендуется. Причиной служит то, что при этой форме мастита назначаются антибиотики, при приеме которых грудное вскармлевание запрещено или не рекомендуется (риски оценивает лечащий врач), так же инфекция содержащаяся в таком мологе може вызвать тяжелые расстройчства пищеварения у грудного ребенка и необходимость лечения ребенка.

Естественное вскармливание можно будет восстановить после полного исчезновения всех симптомов воспаления. Чтобы убедиться в безопасности восстановления естественного вскармливания для ребенка, предварительно проводят бактериологический анализ молока.

Какие антибиотики чаще используют при мастите?

Сегодня принято подбирать антибиотики, ориентируясь на данные чувствительности к ним микрофлоры. Материал для анализа получают при пункции гнойника или во время операции.

Однако на начальных стадиях взятие материала затруднительно, кроме того проведение такого анализа требует времени. Поэтому антибиотики часто назначают до проведения такого исследования.

При этом ориентируются на то, что мастит в преимущественном большинстве случаев вызывается золотистым стафилококком или ассоциацией этого микроорганизма с кишечной палочкой.

Данные бактерии чувствительны к антибиотиками из групп пенициллинов и цефалоспоринов. Лактационный мастит относится к типичным госпитальным инфекциям, поэтому вызывается чаще всего устойчивыми ко многим антибиотикам штаммами стафилококков, выделяющими пенициллиназу.

Чтобы добиться эффекта от антибиотикотерапии, при маститах назначают резистентные к пенициллиназе антибиотики, такие как оксациллин, диклоксациллин и др.

Что касается антибиотиков из группы цефалоспоринов, то при мастите предпочтение отдается препаратам первого и второго поколений (цефазолин, цефалексин, цефокситин), которые наиболее эффективны против золотистого стафилококка, в том числе и против пенициллиноустойчивых штаммов.

Нужно ли делать компрессы при мастите?

Среди народных методов можно использовать капустный лист с медом, тертый картофель, печеный лук, листья лопуха. Такие компрессы можно прикладывать как на ночь, так и между кормлениями.

После снятия компресса грудь следует ополоснуть грудь теплой водой.

Однако следует отметить, что мнение самих врачей относительно компрессов при мастите разделилось. Многие хирурги указывают, что необходимо избегать согревающих компрессов, поскольку они могут усугубить течение болезни.

Поэтому при появлении первых симптомов мастита следует обратиться к врачу, чтобы уточнить стадию процесса и определиться с тактикой лечения заболевания.

Какие мази можно использовать при мастите?

Компрессы с мазью Вишневского применяют во многих роддомах. Вместе с тем, значительная часть хирургов считает лечебный эффект мазей при мастите крайне низким и указывает на возможность неблагоприятного воздействия процедуры: более бурного развития процесса вследствие стимуляции размножения бактерий повышенной температурой.

Мастит тяжелое заболевание, которое может привести к тяжелым последствиям. Именно несвоевременное и неадекватное лечение приводит к тому, что у 6-23% заболевших маститом женщин возникают рецидивы заболевания, у 5% пациенток развиваются тяжелые септические осложнения, а 1% женщин погибает.

Неадекватная терапия (недостаточно эффективное купирование лактостаза, нерациональное назначение антибиотиков и т.п.) на ранних стадиях заболевания зачастую способствует переходу серозного воспаления в гнойную форму, когда операция и связанные с ней неприятные моменты (шрамы на грудной железе, нарушение процесса лактации) уже неизбежны. Поэтому необходимо избегать самолечения и обращаться за помощью к специалисту.

Какой доктор лечит мастит?

Нередко женщины путают инфекционно-воспалительный процесс в молочной железе с лактостазом, который также может сопровождаться выраженной болезненностью и повышением температуры тела.

Лактостаз и начальные формы мастита лечатся амбулатороно, в то время как при гнойном мастите необходима госпитализация в стационар и проведение операции.

При мастите, который не связан с родами и кормлением ребенка (нелактационный мастит), обращаются к хирургу.

Online Тесты

• Тест на степень загрязненности организма (вопросов: 14)

  Существует много способов выяснения, насколько загрязнен Ваш организм Специальные анализы, исследования, а также тесты помогут внимательно и целенаправлено выявить нарушения эндоэкологии Вашего организма...

Лактационный мастит в послеродовый период

Что такое Лактационный мастит в послеродовый период -

Лактационный мастит - это воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации.

Что провоцирует / Причины Лактационного мастита в послеродовый период:

К факторам риска лактационного мастита относят:

• недостаточное соблюдение личной гигиены;
• низкий социально-экономический уровень пациентки;
• наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии (пиодермия кожных покровов, нарушение жирового обмена, сахарный диабет);
• сниженная иммунореактивность организма;
• осложненные роды;
• осложненное течение послеродового периода (раневая инфекция, замедленная инволюция матки, тромбофлебиты);
• недостаточность млечных протоков в молочной железе;
• аномалии развития сосков;
• трещины сосков;
• неправильное сцеживание молока.

Возбудителем мастита чаще всего является S. aureus в монокультуре, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. Значительно реже возбудителями заболевания могут быть также S. pyogenes, S. agalaciae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, E. coli , протей, грибы в виде смешанной инфекции.

Источником инфекции являются носители возбудителей инфекционных заболеваний и больные со стертыми формами патологии гнойно-воспалительного характера из числа окружающих, так как возбудители заболевания распространяются через предметы ухода, белье и т. д. Важная роль в возникновении мастита принадлежит госпитальной инфекции.

Особенности строения молочной железы (дольчатость, обилие жировой клетчатки, большое количество альвеол, синусов и цистерн, широкая сеть млечных протоков и лимфатических сосудов) обусловливают слабое отграничение воспалительного процесса с тенденцией к распространению на соседние участки.

Входными воротами для инфекции чаще всего служат трещины сосков. Распространение возбудителей инфекции происходит интраканаликулярно при кормлении грудью и сцеживании молока, а также гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов воспаления.

В подавляющем большинстве случаев маститу предшествует лактостаз, который является основным триггерным механизмом в развитии воспалительного процесса в молочной железе.

При наличии инфекционных агентов молоко в расширенных млечных протоках сворачивается, наблюдается отек стенок протоков, что еще больше способствует застою молока. При этом микроорганизмы, попадая в ткань молочной железы, и обусловливают развитие мастита.

В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, отмечается скопление лейкоцитов вокруг сосудов. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые сливаются, образуя абсцессы. Наиболее частая локализация абсцессов - интрамаммарная и субареолярная.

При гнойном мастите возможно вовлечение в процесс сосудов, образование в них тромбов, в результате чего наблюдается некроз отдельных участков железы, развивается гангренозная форма мастита.

После опорожнения гнойника начинается процесс пролиферации, образуется грануляционная ткань, затем рубец.

Особенностями гнойных процессов железистых органов является плохая способность к отграничению воспалительного процесса, его стремительное распространение с вовлечением в патологический очаг большого количества железистой ткани.

По характеру течения различают острый и хронический лактационный мастит.

В зависимости от особенностей воспалительного процесса мастит может быть серозным (начинающийся), инфильтративным и гнойным. Последний в свою очередь может быть в виде:

• инфильтративно-гнойной, диффузной или узловой формы;
• абсцедирующей формы - фурункулез ареолы;
• абсцесс ареолы;
• абсцесс в толще молочной железы;
• ретромаммарный абсцесс;
• флегмонозной формы (гнойно-некротический);
• гангренозной формы.

В зависимости от локализации очага воспаления мастит может быть подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Симптомы Лактационного мастита в послеродовый период:

Особенностями клинического течения лактационного мастита в современных условиях являются:

• позднее начало (через 1 мес после родов);
• увеличение доли стертых, субклинических форм мастита, при которых клинические проявления заболевания не соответствуют истинной тяжести процесса;
• преобладание инфильтративно-гнойной формы мастита;
• затяжное и длительное течение гнойных форм заболевания.

Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, обусловленный окклюзией выводящих протоков. В связи с этим мастит в подавляющем большинстве случаев возникает у первородящих.

При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. Температура тела может повышаться до 38- 40 °С. Это объясняется повреждением млечных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. В случае уже развившегося на фоне лактостаза мастита после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

Если лактостаз не купирован в течение 3- 4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в млечных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого прогрессирования воспаления.

Серозный мастит. Заболевание начинается остро, на 2-3-4-й неделе послеродового периода, как правило, после выписки родильницы из акушерского стационара. Температура тела повышается до 38-39 °С, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, застой молока. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, кожа ее гиперемирована. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения. При пальпации пораженной железы выявляется диффузная болезненность и умеренная инфильтрация железы без четких границ. При неадекватной терапии и прогрессировании воспалительного процесса серозный мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму.

Инфильтративный мастит. Пациентку беспокоят сильные ознобы, чувство напряжения и боль в молочной железе, головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. В молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат без очагов размягчения и флюктуации. Железа увеличена в размерах, кожные покровы над ней гиперемированы. Отмечается увеличение и болезненность при пальпации подмышечных лимфатических узлов. В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, СОЭ повышается до 30-40 мм/ч. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3- 4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер.

Гнойный мастит. Состояние больных существенно ухудшается: нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-49 °С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. При пальпации определяется болезненный инфильтрат. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной.

Абсцедирующая форма мастита . Преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ареолы, реже встречаются интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительнотканной капсулой. При пальпации инфильтрата отмечается флюктуация. В клиническом анализе крови имеет место увеличение количества лейкоцитов (15,0-16,0 . 109/л), СОЭ достигает 50-60 мм/ч, диагностируется умеренная анемия (80-90 г/л).

Флегмонозная форма мастита. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях тяжелое. Температура тела достигает 40 °С. Имеют место ознобы и выраженная интоксикация. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная, с участками цианоза. Наблюдается резкое расширение подкожной венозной сети, лимфангит и лимфаденит. При пальпации молочная железа пастозная, резко болезненная. Определяются участки флюктуации. В клиническом анализе крови отмечаются лейкоцитоз до 17,0-18,0 . 109/л, увеличение СОЭ - 60-70 мм/ч, нарастающая анемия, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, эозинофилия, лейкопения. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Гангренозная форма мастита. Протекает особенно тяжело с выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы.

Общее состояние больной тяжелое, кожа бледная, слизистые оболочки сухие. Женщина жалуется на отсутствие аппетита, головную боль, бессонницу. Температура тела достигает 40 °С, пульс учащен (110-120 уд/мин), слабого наполнения. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, отечна; кожа над ней от бледно-зеленого до синюшно-багрового цвета, в некоторых местах с участками некроза и образованием пузырей, сосок втянутый, молока нет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз достигает 20,0-25,0 * 109/л, отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 70 мм/ч, уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л.

Диагностика Лактационного мастита в послеродовый период:

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений и прежде всего основывается на характерных жалобах пациентки и результатах объективного обследования с оценкой клинической картины.

Недооценка симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценка отсутствия флюктуации и гиперемии кожи приводит к неоправданно длительному консервативному лечению гнойного мастита. В результате нерациональной антибактериальной терапии при абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает реальная опасность развития стертой формы заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса.

Первоначально температура тела у таких больных высокая. У многих определяется гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купируются назначением антибиотиков. При этом температура тела становится нормальной в течение дня или несколько повышается к вечеру. Местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Молочная железа остается умеренно болезненной. При пальпации определяется инфильтрат, сохраняющий прежние размеры или постепенно увеличивающийся.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается более чем в половине случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей. При этом симптом флюктуации определяется только у незначительной части пациенток. В связи с этим при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

В качестве дополнительных исследований проводят клинический анализ крови, эхографию молочных желез.

При эхографическом исследовании обычно выявляют гомогенную массу инфильтрата в определенном участке исследуемой молочной железы. При формировании гнойного мастита возникает очаг разрежения, вокруг которого усиливается тень инфильтрата. В последующем на этом месте визуализируется полость с неровными краями и перемычками.

Лечение Лактационного мастита в послеродовый период:

До начала лечения, во время и после окончания антибактериальной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование молока и отделяемого из молочной железы с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Лечение проводят с учетом формы мастита. Проведение только консервативной терапии возможно при наличии лактостаза, серозного и инфильтративного мастита.

При продолжительности заболевания более 3 сут консервативная терапия возможна только при следующих условиях:

• удовлетворительном состоянии пациентки;
• нормальной температуре тела;
• если инфильтрат занимает не более одного квадранта железы;
• отсутствии местных признаков гнойного воспаления;
• отрицательных результатах пункции инфильтрата;
• если показатели общего анализа крови не изменены.

При отсутствии положительной динамики процесса не более чем в течение 3 сут от начала лечения показана операция с иссечением инфильтрата.

При лактостазе обязательным является сцеживание молока (возможно использование молокоотсоса). При выраженном лактостазе (возможность развития гнойного мастита на фоне лактостаза) вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3-4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием целесообразно выполнение ретромаммарной новокаиновой блокады с последующим введением внутримышечно 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 1 мл (5 ЕД) окситоцина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы состояние пациенток значительно улучшается. При наличии гнойного мастита признаки выраженного воспаления и инфильтрации после сцеживания сохраняются.

В рамках лечения серозного мастита обязательным является сцеживание молочных желез через каждые 3 ч. Для улучшения оттока молока и оптимизации функции молочных желез используют инъекции но-шпы и окситоцина.

При переходе серозного мастита в инфильтративную форму рекомендовано подавление лактации. Аналогичные меры принимают также в тех случаях, когда имеет место:

• стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;
• гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;
• вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после хирургического лечения);
• многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит, флегмонозный и гангренозный мастит;
• мастит на фоне серьезной экстрагенитальной и акушерской патологии (пороки сердца, тяжелые формы гестоза, геморрагический и септический шок).
• любая форма мастита при рецидивирующем течении.

Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. Прекращение лактации путем тугого бинтования молочных желез представляет опасность в связи с тем, что еще некоторое время продолжается выработка молока, что приводит опять к возникновению лактостаза, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита.

В настоящее время для подавления лактации используют:

• парлодел (бромокриптин) по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в день в течение 14 дней;
• достинекс по 1/2 таблетки (0,25 мг) 2 раза в день в течение 2 дней.

Кроме того, при лечении серозной и инфильтративной формы лактационного мастита назначают также масляно-мазевые компрессы (с вазелиновым или камфорным маслом, бутадионовой мазью, мазью Вишневского), полуспиртовые компрессы 1 раз в сутки.

При положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии назначают физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия дециметрового и сантиметрового диапазона; ультразвуковая терапия, УФО).

Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является применение антибиотиков.

Используют препараты, эффективные в отношении прежде всего стафилоккоковой инфекции:

• оксациллин - разовая доза 1 г, суточная - 3 г;
• уназин - разовая доза 1,5-3,0 г, суточная - 4,5-9,0 г;
• линкомицин - разовая доза 0,6 г, суточная - 1,8 г.

Антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно капельно.

Для повышения иммунологической резистентности организма назначают антистафилоккоковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внутримышечно, на курс - 3-5 инъекций; антистафилоккоковую плазму по 100-200 мл внутривенно; адсорбированный антистафилоккоковый анатоксин по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции; тактивин и тималин по 1 мл внутримышечно в течение 10 дней; циклоферон по 2 мл внутримышечно через день в течение 5-10 дней; ректальные свечи "Виферон-1, -2"; "КИП-ферон" в течение 10 дней. В комплекс лечебных мероприятий входит десенсибилизирующая антигистаминная терапия (супрастин, тавегил, димедрол, диазолин), витаминотерапия (витамин С, витамины группы В).

Лечение гнойного мастита включает прежде всего оперативное вмешательство. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию.

Операцию по поводу гнойного лактационного мастита выполняют под общей анестезией. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. Разрезы делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам.

В процессе операции эвакуируют гной, удаляют некротизированные ткани. Полость промывают растворами антисептиков. Далее накладывают дренажно-промывную систему для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости антисептиками и оттока промывной жидкости.

Орошение полости раствором антисептиков (стерильный 0,02 % водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10-15 капель/мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2-2,5 л жидкости в сутки. Промывную систему удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости. Швы снимают на 8-9-е сутки.

Непременным условием лечения является подавление лактации.

Наряду с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.

В связи с тем что при гнойном мастите чаще всего выявляется смешанная инфекция (ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, анаэробной флоры), для лечения используют комбинации антибиотиков:

• цефалоспорины (цефалотин, кефзол, клафоран в разовой дозе 1-2 г, суточной - 4-6 г);
• аминогликозиды (гентамицин в разовой дозе 0,04-0,08 г, суточной - 0,12-0,24 г; амикацин в разовой дозе 0,5 г, суточной- 1,5 г; тобрамицин в разовой дозе 2-5 мг/кг, суточной - до 5 мг/кг).

При наличии анаэробной флоры целесообразно назначение макролидов (эритромицин в разовой дозе 0,5 г, суточной - 1,5-2 г перорально).

В дополнение к антибиотикам назначают препараты группы нитроимидазола (тинидазол, метронидазол).

В комплексе лечебных мероприятий обязательно используют инфузионно-трансфузионную терапию: декстраны (реополиглюкин, полиглюкин); синтетические коллоиды (гемодез, полидез); белковые препараты (свежезамороженную плазму, альбумин). При средней массе тела больной (60-70 кг) в течение суток внутривенно вводят 2000-2500 мл жидкости.

Неотъемлемыми компонентами лечения гнойного лактационного мастита являются также десенсибилизирующая и антианемическая терапия, назначение витаминов.

При резистентных к терапии формах и склонности к септическому состоянию назначают глюкокортикостероиды.

Из физиотерапевтических методов используют лазеротерапию, электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе.

Профилактика Лактационного мастита в послеродовый период:

Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний должна быть начата во время беременности.

На этапе амбулаторного наблюдения в женской консультации проводят следующие профилактические мероприятия:

• выделение среди беременных группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде;
• своевременное выявление и санация очагов острой и хронической инфекции. Особенно следует обратить внимание на наличие патологии зубов, легких и почек. Обязательное микробиологическое обследование для выявления ИППП, вирусной и неспецифической инфекции (бактериальные посевы содержимого влагалища, ПЦР, ИФА) с последующим лечением при выявлении возбудителей инфекционных заболеваний;
• определение иммунного статуса;
• профилактика гестоза;
• нтианемическая и общеукрепляющая терапия;
• своевременная дородовая госпитализация беременных группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в современный, хорошо оснащенный стационар.
• В стационаре профилактические мероприятия заключаются в следующем:
• назначение антибактериальной терапии при выявлении признаков внутриутробной инфекции, а также при проведении хирургической коррекции ИЦН и инвазивных процедурах;
• тщательное микробиологическое обследование на наличие инфекционных заболеваний беременных, которым предстоит кесарево сечение в плановом порядке;
• обязательная санация влагалища у женщин перед родоразрешением;
• комплексная терапия гестоза;
• увеличение доли оперативного родоразреше-ния в плановом порядке;
• бережное ведение родов;
• внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия непосредственно после пережатия пуповины, а затем однократное или двукратное в течение суток после операции. Профилактическое назначение антибиотиков в предоперационном периоде имеет ряд нежелательных последствий: развитие стертой симптоматики неонатальной инфекции, образование резистентных форм микрофлоры у новорожденных.

Введение антибактериальных препаратов во время операции таит в себе опасность развития аллергических реакций.

Наиболее целесообразно профилактическое применение антибиотиков сразу после операции коротким курсом до 24 ч. Более длительный курс способствует появлению резистентной микрофлоры, тем более что короткий курс позволяет достигнуть того же положительного эффекта, что и пролонгированный, но с меньшим риском развития осложнений.

Профилактическое применение антибиотиков после кесарева сечения показано пациенткам группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний.

Во время оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде необходимы следующие мероприятия.

• Во время кесарева сечения обработка полости матки и промывание брюшной полости растворами антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, озонированный изотонический раствор хлорида натрия.
• Рациональная техника операции, предотвращение кровотечения, использование качественного шовного материала.
• Адекватная инфузионная терапия во время оперативного родоразрешения и в послеоперационном периоде (в 1-е сутки - 2-2,5 л жидкости, в последующие 2 сут - 1,5 л).
• Обязательное проведение стимуляции кишечника.
• Своевременная диагностика и лечение субинволюции матки, лохиометры, ран промежности и передней брюшной стенки, эндометрита в послеродовом периоде (эхографическое исследование, гистероскопия, вакуум-аспирация содержимого полости матки, промывание полости матки растворами антисептиков) позволяет избежать дальнейшего усугубления воспалительного процесса.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Лактационный мастит в послеродовый период:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Лактационного мастита в послеродовый период, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Беременность, роды и послеродовой период: