Гемостатические препараты местного и общего действия. Гемостатические препараты - атх-классификация лекарственных препаратов Гемостатические таблетки

Викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К. Способствует прекращению только такого кровотечения, которое обусловлено низким содержанием протромбина в крови вследствие дефицита витамина К. Викасол стимулирует синтез протромбина клетками печени, он показан при кровоточивости, обусловленной низким содержанием протромбина, например при гепатите, циррозе, обтурационной желтухе, почечно-печеночном синдроме, а также при передозировке «непрямых» антикоагулянтов (неодикумарина, пелентана и др.). Обладает некоторым эффектом при язвенном, кровотечении, ювенильных и климактерических маточных кровотечениях. Неэффективен при гемофилии и болезни Верльгофа.

Действие препарата наступает не ранее чем через 12-18 ч после введения в организм. Выпускается викасол в таблетках по 0,015 г и в ампулах по 1 мл 1% раствора. Назначают викасол per os по 0,015 г 2-3 раза в день, внутримышечно по 1 мл 1% раствора 1-2 раза в день не более 4 дней подряд (из-за опасности тромбозов). Викасол противопоказан при повышенной свертываемости крови, тромбофлебитах, остром инфаркте миокарда.

Витамин Р - комплекс катехинов чая - тормозит действие гиалуронидазы, растворяющей соединительнотканную основу капиллярной стенки, тем самым несколько уменьшает проницаемость и ломкость капилляров. Кроме того, витамин Р предохраняет аскорбиновую кислоту от окисления в организме, что также укрепляет капиллярную стенку. Наиболее распространенным препаратом витамина Р является рутин - зеленовато-желтого цвета, нерастворимый в воде порошок. Рутин в определенной степени уменьшает выраженность кожной геморрагической сыпи при капилляротоксикозах и болезни Верльгофа. Препарат применяют и при кровоизлияниях в сетчатку глаза, септическом эндокардите, кори, скарлатине,. Витамин Р практически не вызывает тромбозов, противопоказаний к его применению нет. Препарат выпускается в таблетках по 0,02. г и в комплексе с аскорбиновой кислотой (аскорутин): 0,05 г рутина и 0,05 г аскорбиновой кислоты. Назначают рутин взрослым в дозах по 0,02-0,05 г 3-4 раза в день.

Эпсилон-аминокапроновая кислота - белый кристаллический порошок без запаха и вкуса, хорошо растворимый в воде. Оказывает мощное гемостатическое действие (общее и местное), тормозя активность фибринолитической системы крови. Кроме того, препарат снижает триптическую активность пищеварительных соков. Эпсилон-аминокапроновая кислота показана при носовых, десневых, желудочных, кишечных, почечных, маточных кровотечениях различной этиологии, в том числе при болезни Верльгофа, апластической анемии, гемофилии, после выскабливания матки. В стационаре ее назначают после операций на легких, предстательной железе, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Препарат применяют внутрь по 3,0-5,0 г 3-4 раза в день, порошок запивают сладкой водой. Эпсилон-аминокапроновую кислоту вводят также внутривенно (капельно и струйно) по 100 мл и более 5% раствора (суточная доза 10-20 г). Препарат с успехом используют и для местного гемостаза, обильно присыпая порошком кровоточащий участок слизистой оболочки носа, лунку зуба после его экстракций и т. д. При пероральном приеме эпсилон-аминокапроновая кислота не раздражает пищеварительный тракт, в редких случаях больные отмечают тошноту. Максимальный гемостатический эффект наблюдается через 1 - 4 ч после внутривенного введения препарата.

Противопоказания к применению эпсилон-аминокапроновой кислоты - тромбозы, острая почечная недостаточность.

Выпускается в порошке и флаконах по 100 мл 5% раствора.

Желатин медицинский - гидролизат коллагена, представляющий собой желтоватые листочки или студенистую бесцветную массу. При внутривенном введении желатин повышает вязкость крови и клейкость тромбоцитов, обеспечивая очень хороший и быстрый гемостатический эффект при внутренних кровотечениях (в том числе желудочно-кишечных, внутри-плевральных и др.), менее эффективен при кровоточивости слизистых оболочек. Побочный эффект - аллергические явления. Препарат применяют главным образом внутривенно капельно по 50-100 мл и более раствора, подогретого до 37°С. Форма выпуска: ампулы по 10 мл 10% раствора желатина в 0,5% растворе хлорида натрия.

Фибриноген - (типа М2 или К3) - препарат крови человека, I фактор свертывания крови. Фибриноген используют при «афибриногенемических» кровотечениях внутривенно капельно (до 1,8-2,0 г сухого вещества в сутки). Практически в большинстве случаев необходимо параллельно с фибриногеном вводить эпсилон-аминокапроновую кислоту, чтобы не спровоцировать распространенное микросвертывание крови (например, в послеродовом периоде и при шоке).

Непосредственно перед употреблением порошок фибриногена растворяют в 200-:300 мл теплого (25 - 30°С) стерильного физиологического раствора, инфузию выполняют обязательно с фильтром в системе, так как в растворе препарата могут оказаться частицы нерастворимого белка.

Противопоказания к применению фибриногена - тромбофлебит, острый инфаркт миокарда.

Иногда при внутренних кровотечениях хороший эффект дает прямое переливание крови или инфузия свежецитратной крови (т. е. хранившейся менее 1 суток). Сухая плазма или специально приготовленный, (на холоду) ее концентрат - криопреципитат - обеспечивают остановку гемофилического кровотечения.

Лучшим способом купирования кровотечения, обусловленного нехваткой тромбоцитов (при болезни Верльгофа, апластической анемии, лучевой болезни и др.), является, переливание свежей тромбоцитарной массы, заготовленной в пластиковых мешках на сепараторе клеток крови в условиях гематологических центров. Кровотечение в этом случае останавливается «на игле», т. е. во время инфузии массы. Заготовка тромбоцитарной массы в стеклянных сосудах путем «снятия пленки» не обеспечивает сохранность тромбоцитов и, следовательно, исключает гемостатический эффект.

Трасилол (синонимы: цалол, контрикал) - препарат околоушных желез крупного рогатого скота, тормозящий процесс внутрисосудистого микросвертывания и расщепляющий трипсин. Применяют при кровотечениях, наблюдающихся при обширных травмах тканей, после септического аборта, при острых лейкозах (например, промиелоцитарном) и других состояниях по 10 000- 20 000 ЕД внутривенно капельно 1 - 2 раза в сутки на 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе. Как правило, трасилол вводят в стационаре. Кроме того, препарат широко используют при остром и хроническом панкреатите, паротите. Побочные явления - аллергия (вплоть до анафилактического шока), флебит в месте введения препарата.

Форма выпуска: ампула по 5 мл (25 000 ЕД) раствора препарата.

Протамина сульфат - белковое производное, способное образовывать нерастворимые комплексы с гепарином и тромбопластином. Применяют при геморрагиях, обусловленных гипергепаринемией (вследствие передозировки гепарина или гиперпродукции эндогенного гепарина). Препарат обеспечивает быструю (в течение 1-2 ч) остановку кровотечения. Обычно вводят 5 мл 1 % раствора протамина сульфата внутривенно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 15 мин.

В процессе лечения протамина сульфатом необходимо контролировать время свертывания крови. Препарат выпускается в ампулах по 5 мл 1% раствора.

Гемофобин - раствор пектинов, оказывающий слабое кровоостанавливающее действие при геморроидальных, маточных и других кровотечениях. Применяют внутримышечно по 5 мл 1,5% раствора и местно (например, в лунку после экстракции зуба). Внутрь препарат назначают по 1 столовой ложке 2-3 раза в день.

Формы выпуска: в ампулах по 5 мл, во флаконах по 150 мл для внутреннего применения и для смачивания тампонов.

Адроксон - оранжевый порошок без запаха и вкуса. Эффективен при капиллярных кровотечениях в результате мелких травм, после тонзиллэктомии, экстракции зубов и др. Используют 0,025% раствор адроксона для смачивания тампонов, а также для внутримышечных инъекций (по 1 мл 0,025% раствора) многократно до операции, во время ее и в послеоперационном периоде. Адроксон эффективен и при желудочно-кишечных кровотечениях.

Выпускается в ампулах по 1мл 0,025% раствора.

Этамзилат (дицинон) улучшает функцию тромбоцитов, понижает проницаемость капилляров. Эффективен для профилактики и лечения капиллярных кровотечений при тонзиллэктомии, экстракции зубов, легочных и кишечных кровотечениях. Максимальный эффект продолжается 1-2 ч при внутривенном введении и 3 ч при пероральном применении.

Профилактически этамзилат применяется по 2-4 мл внутримышечно или 2-3 таблетки per os. При кровотечениях вводят внутривенно или внутримышечно 2-4 мл препарата и затем по 2 мл каждые 4-б ч.

Выпускается этамзилат в ампулах по 2 мл 12,5% раствора ив таблетках по 0,25 г.

Умеренным кровоостанавливающим свойством обладают и некоторые вещества, содержащиеся, в растениях. История их применения насчитывает не одно столетие.

Настойка лагохилуса (зайцегуба) опьяняющего (Tinctura Lagochilli inebrians) содержит латохилин и дубильные вещества, оказывает умеренное стимулирующее действие на свертывающую систему крови и дает легкий седативный эффект. Рекомендуется как симптоматическое средство при необильных рецидивирующих носовых, геморроидальных и маточных (гиперменорея) кровотечениях внутрь по 1 чайной ложке 10% настойки на 0.25 стакана воды 3-4 раза в день. Побочное действие - умеренный послабляющий эффект. Тампоны, смоченные настойкой лагохилуса, могут быть использованы и для местной остановки носового или геморроидального кровотечения.

Форма выпуска: 10% спиртовая настойка.

Экстракт листьев крапивы жидкий (Extr. Urticae fluidum) содержит аскорбиновую кислоту, витамин К и дубильные вещества, оказывает умеренное кровоостанавливающее действие при маточных, почечных, кишечных кровотечениях вследствие местных причин и при болезни Верльгофа. Назначают внутрь по 25- 30 капель экстракта 3 раза в день за 30 мин до еды.

Экстракт травы тысячелистника жидкий (Extr. Millefolii fluidum) содержит алкалоиды, аскорбиновую кислоту, дубильные вещества и смолы; дает слабый гемостатический эффект при маточных кровотечениях. Назначают по 40-50 капель экстракта 3 раза в день обычно в сочетании с экстрактом листьев крапивы (для усиления кровоостанавливающего действия).

Для предупреждения и остановки кровотечений применяют средства, повышающие свертываемость крови (гемостатики). Гемостатические средства представлены препаратами разных групп и различаются по механизму действия.

Классификация:

Коагулянты (средства, стимулирующие образование фибринных тромбов):

а) прямого действия (тромбин, фибриноген);

б) непрямого действия (викасол, фитоменадион).

2. Ингибиторы фибринолиза:

а) синтетического происхождения (аминокапроновая и транексамовая кислоты, амбен);

б) животного происхождения (апротинин, контрикал, пантрипин, гордокс);

3. Стимуляторы агрегации тромбоцитов (серотонина адипинат, хлористый кальций).

4. Средства, понижающие проницаемость сосудов:

а) синтетические (адроксон, этамзилат, ипразохром)

б) препараты витаминов (аскорбиновая кислота, рутин, кверцетин).

в) препараты растительного происхождения (крапивы, тысячелистника, калины, водяного перца, арники и др.)

Местно для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений применяют Тромбин (препарат естественного тромбина) и другие местные гемостатики (гемостатическая губка с амбеном, гемостатическая коллагеновая губка и др.), оказывающие не только гемостатическое, но и антисептическое действие, способствующие регенерации тканей и заживлению ран.

К гемостатикам общего (системного) действия относится витамин К и его гомологи, менадиона натрия бисульфит и др. Витамин К называют противогеморрагическим или коагуляционным витамином, т.к. он участвует в биосинтезе протромбинового комплекса (протромбина и факторов VII, IX и X) и способствует нормальному свертыванию крови. При дефиците в организме витамина К развиваются геморрагические явления.

Для нормализации свертывания крови у больных гемофилией, а также при нарушениях гемостаза, вызванных циркулирующими ингибиторами факторов свертывания крови, применяют специальные препараты, содержащие различные факторы свертывания крови (антигемофильный фактор VIII и др.). В некоторых случаях для уменьшения кровотечения применяют также экстракты и настои из растительного сырья (листья крапивы, трава тысячелистника, пастушьей сумки, перца водяного и др.).

Специфическим антагонистом гепарина, способствующим нормализации свертываемости крови при его передозировке, является протамина сульфат . Механизм его действия связан с образованием комплексов с гепарином.

Викасол синтетический водорастворимый аналог витамина К, который активизирует процесс образования фибринных тромбов. Обозначают как витамин К3.Нназначают при при чрезмерном снижении протромбинового индекса, при выраженной К-витаминной недостаточности, обусловленной кровотечением из паренхиматозных органов, длительном применении антагонистов витамина К аспирина, НПВС, антибиотиков широкого спектра действия, применении сульфаниламидов, передозировке антикоагулянтов непрямого действия и др. Побочные эффекты : гемолиз эритроцитов при внутривенном введении.

Фитометадион – показания: геморрагический синдром с гипопротромбинемией, вызванной снижением функций печени (гепатиты, циррозы печени), при язвенных колитах, при передозировке антикоагулянтов, при длительном использовании высоких доз антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидов; перед тяжелыми операциями для снижения кровоточивости. Побочные эффекты: явления гиперкоагуляции при несоблюдении режима дозирования.

Билеты 35, 36

Вопрос 1: Лекарственные средства, действующие преимущественно в области афферентных нервных окончаний. Классификация. Горечи, механизм действия, показания и противопоказания к применению. Местно-раздражающие средства, механизм действия, показания к применению.

В медицинской практике используются вещества, которые возбуждают окон­чания чувствительных нервных волокон (чувствительные рецепторы) кожи и сли­зистых оболочек и не повреждают окружающие эти рецепторы ткани.

Некоторые вещества достаточно избирательно стимулируют определенные группы чувствительных рецепторов. К ним относятся:

· горечи (избирательно воз­буждают вкусовые рецепторы): корневища аира, корень одуванчика, настойка полыни горькой

· рвотные средства рефлекторно­го действия: Апоморфина гидрохлорид

отхаркивающие средства рефлекторно­го действия (избирательно возбуждают рецепторы желудка): настои и экстракты травы термопсиса, от­вар корня истода, препараты корня солодки, алтейного корня, плодов аниса, пер-туссин и др., а также натрия бензоат, терпингидрат.

· слабительные сред­ства (избирательно возбуждают рецепторы кишечника).

· В медицинской практике также используются вещества, которые относитель­но неизбирательно стимулируют различные чувствительные рецепторы кожи и слизистых оболочек. Такие вещества называют раздражающими средствами.

РАЗДРАЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА:

Раздражающие средства стимулируют окончания чувствительных нервов кожи и слизистых оболочек.

Используют: горчичное эфирное масло, спирт этиловый (20-40%), масло терпентинное очищенное, перцовый пластырь, 10% раствор аммиака, ментол и др.

Раздражающие вещества используют при воспалительных заболеваниях дыха­тельных путей, мышечных и суставных болях (миозитах, невритах, артритах и т.д.).

В этом случае при воздействии на здоровые участки кожи, имеющие сопря­женную иннервацию с пораженными органами или тканями, раздражающие ве­щества оказывают так называемое отвлекающее действие - в результате умень­шается ощущение боли. Отвлекающий эффект объясняют взаимодействием возбуждения, поступающего в ЦНС с пораженных органов, и возбуждения, по­ступающего с чувствительных рецепторов кожи при действии на них раздражаю­щих веществ . При этом снижается восприятие афферентной импульсации с па­тологически измененных органов и тканей.

В этих случаях при применении раздражающих веществ происходит также улуч­шение трофики органов и тканей , вовлеченных в патологический процесс. Тро­фическое действие раздражающих веществ объясняют активацией симпатичес­кой иннервации пораженных органов и тканей при возбуждении чувствительных рецепторов кожи. Полагают, что возбуждение может распространяться от рецеп­торов кожи к пораженным органам через разветвления постганглионарных сим­патических волокон по типу аксон-рефлекса (минуя ЦНС). Трофическое действие может осуществляться и путем обычного кожно-висцерального рефлекса (через ЦНС). Определенное положительное влияние может оказывать высвобождение при раздражении кожи биологически активных веществ (гистамина, брадикини-наидр.).

Отвлекающее и трофическое действие оказывает: горчичное эфирное масло, которое выделяется при применении горчичников.

Раздражающие вещества, возбуждая чувствительные рецепторы слизистых оболочек, могут оказывать рефлекторное действие (возбуждение с чувствитель­ных рецепторов передается по афферентным волокнам в ЦНС, при этом изменя­ется состояние соответствующих нервных центров и иннервируемых ими орга­нов). Рефлекторное действие раздражающих веществ используют при применении раствора аммиака, ментола.

Раствор аммиака (нашатырный спирт, NH 4 OH) используют для рефлектор­ной стимуляции дыхательного центра при обмороках. Для этого вату, смочен­ную раствором аммиака, подносят к носу больного. Вдыхание паров аммиака приводит к возбуждению окончаний чувствительных нервов верхних дыха­тельных путей , в результате рефлекторно возбуждается дыхательный центр и боль­ной приходит в сознание. Однако вдыхание больших количеств паров аммиа­ка может вызвать резкое снижение частоты сердечных сокращений, остановку дыхания.

Ментол - основной компонент эфирного масла мяты перечной, является спиртом терпенового ряда. Оказывает избирательное возбуждающее влияние на холодовые рецепторы , вызывает ощущение холода, сменяемое местной анесте­зией. Раздражение ментолом Холодовых рецепторов полости рта сопровождается рефлекторным расширением спазмированных коронарных сосудов. На основе ментола выпускается препарат валидол (25% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты), применяют при легких формах стенокардии, при сердечно-сосудистых неврозах.

Применяют ментол при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей в виде капель, ингаляций и т.д.

Ментол, как отвлекающее средство, входит в состав многих комбинирован­ных препаратов для наружного применения - «Меновазин», «Бороментол», «Эф­камон» и другие.

ГОРЕЧИ

Препараты, относящиеся к средствам, стимулирующих аппетит.

Корневища аира, корень одуванчика, настойка полыни горькой

Корневища аира, корень одуванчика, настойка полыни горькой являются горечами - средствами растительного происхождения, со­держащими гликозиды горького вкуса.

Механизм действия горечей был изучен академиком И.П. Павловым. Им было показано, что усиление секреции пищеварительных желез развивается при раз­дражении горечами вкусовых рецепторов слизистой оболочки полости рта . Дей­ствие горечей проявляется только на фоне приема пищи - непосредственно пе­ред приемом пищи или во время еды.

Горечи назначают больным с пониженным аппетитом за 15-20 мин до еды.

Настойку полыни получают из полыни горькой. Содержит гликозид абсинтин, а также эфирное масло, состоящее из терпенов и изомера камфоры абсентола. Механизм их - они возбуждают рецепторы СО полости рта и рефлекторно повышают возбудимость центра голода. При последующем приеме пищи усиливается первая (сложнорефлекторная) фаза секреции желудка.

Вопрос 2. Нестероидные противовоспалительные средства. Классификация. Механизм действия. Сравнительная характеристика (ацетилсалициловая кислота, диклофенак натрий (ортофен), лорноксикам (ксефокам), ибупрофен (бруфен), кетопрофен (кетонал), и др.) Показания и противопоказания к назначению. Возможные побочные эффекты и их предупреждение и коррекция.

К нестероидным соединениям , обладающим противовоспалительной активностью, относятся вещества, оказываюище ингибирующее влияние на ЦОГ и таким образом снижающие биосинтез простаноидов (простогландинов и тромбоксана).

Известны 2 изоформы циклооксигеназы (ЦОГ) - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 является постоянной ЦОГ, а активность ЦОГ-2 значительно повышается только при воспалении. Под воздей­ствием ЦОГ-1 в организме постоянно синтезируются простагландины, которые регулируют функции многих органов и тканей (секрецию защитной слизи в же­лудке, агрегацию тромбоцитов, тонус сосудов, кровообращение в почках, тонус и сократительную активность миометрия и т.д.). В норме активность ЦОГ-2 неве­лика, однако в условиях воспаления происходит индукция синтеза этого фермента. Избыточные количества простагландинов Е 2 и 1 2 вызывают в очаге воспаления расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки, сенсибили­зируют ноцицепторы к брадикинину и гистамину. Перечисленные факторы при­водят к развитию основных признаков воспаления.

Классификация НПВС

По механизму действия

Для предупреждения и остановки кровотечений применяют средства, повышающие свертываемость крови (гемостатики). Гемостатические средства представлены препаратами разных групп и различаются по механизму действия.

Классификация средств, повышающих свертывание крови (гемостатиков)

I. Местные гемостатики: тромбин (препарат естественного тромбина), гемостатическая губка с амбеном, гемостатическая коллагеновая губка.

II. Системные гемостатики:

1. Коагулянты.

1.1. Прямые: фибриноген, тромбин, тромбопластиновые фосфолипиды (фибрацел), препараты, содержащие различные факторы свертывания крови (антигемофильный фактор VIII и др.).

1.2. Непрямые: фитоменадион, менадион (вит. К 3 , викасол).

1.3. Антагонисты гепарина: протамина сульфат.

2. Ингибиторы фибринолиза: кислота аминокапроновая, кислота транексамовая, кислота аминометилбензоевая, апротинин (контрикал).

3. Стимуляторы агрегации тромбоцитов: кальция хлорид, кальция глюконат, серотонин, карбазохром (адроксон).

4. Гемостатики путем повышения резистентности капилляров: карбазохром, этамзилат (дицинон), вит. Р, С и производные флавоноидов (рутозид, троксерутин, венотурон).

5. Ангиопротекторы: рутозид (вит. Р), этамзилат, кислота аскорбиновая (вит.С), кальция добезилат, репарил, сулодексид, пирикарбонат, веноплант.

6. Растительные средства: лист крапивы, трава тысячелистника, трава водяного перца, кора калины.

КОАГУЛЯНТЫ

Коагулянты - вещества (хим. реагенты) способные вызывать или ускорять процесс объединения мелких взвешенных частиц в группировки (агрегаты) вследствие их сцепления при соударениях. Использование коагулянтов позволяет увеличить скорость осаждения взвешенных частиц при очистке жидкостей.

Местно для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений применяют тромбин (препарат естественного тромбина) и другие местные гемостатики (гемостатическая губка с амбеном, гемостатическая коллагеновая губка и др.), оказывающие не только гемостатическое, но и антисептическое действие, способствующие регенерации тканей и заживлению ран.

Фибриноген и тромбин – средства заместительной терапии, содержащие естественные факторы свертывания.

Фибриноген – это фракция плазмы крови человека, применяется внутривенно капельно, как гемостатическое средство при болезнях печени, кровотечениях и лучевой болезни.

Тромбин применяют только местно в виде порошка для остановки местных кровотечений из печени и почек, так как он способствует механической закупорке кровоточащих сосудов.

К гемостатикам общего (системного) действия относится витамин К и его гомологи (менадиона натрия бисульфит, фитоменадион).

Викасол

Фармакодинамика . Обеспечивает свертывание крови.

Механизм действия. Активирует синтез протромбина и проконвертина в печени, так как является водорастворимым аналогом витамина К.

Побочные эффекты. При передозировке возможно тромбообразование.

В некоторых случаях для уменьшения кровотечения применяют также экстракты и настои из растительного сырья (листья крапивы, трава тысячелистника, пастушьей сумки, перца водяного и др.).

Специфическим антагонистом гепарина, способствующим нормализации свертываемости крови при его передозировке, является протамина сульфат. Механизм его действия связан с образованием комплексов с гепарином.

Ингибиторы фибринолиза угнетают фибринолиз путем конкурентного торможения плазминогенактивирующего фермента и угнетения образования плазмина (аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота и др.) или за счет комплексирования с плазмином (апротинин). Независимо от механизма ингибирования фибринолиза они оказывают специфическое кровоостанавливающее действие при различных патологических состояниях, при которых повышена фибринолитическая активность крови и тканей, а также при хирургических операциях.

Аминокапроновая кислота угнетает фибринолиз, блокируя активаторы плазминогена, и плазмин. Оказывает системный гемостатический эффект при кровотечениях, обусловленных повышенной фибринолитической активностью плазмы. При энтеральном введении быстро всасывается, Cmax в плазме крови определяется через 1,5 ч. T1/2 - 2 ч. Выводится почками в основном в неизмененном виде.

Показания.

Состояния с повышенной фибринолитической активностью крови в кардио- (в т.ч. при использовании аппарата искусственного кровообращения) и сосудистой (портокавальное шунтирование) хирургии, при оперативных вмешательствах по поводу неопластических процессов в легких, предстательной железе, желудке, щитовидной железе, шейке матки, при массивных гемотрансфузиях.

Противопоказания.

Гиперкоагуляционные состояния со склонностью к тромбообразованию и эмболии, нарушение функции почек, нарушения мозгового кровообращения, ДВС-синдром, кровотечения из верхних мочевыводящих путей неустановленной этиологии, беременность.

Побочное действие.

Рабдомиолиз, миоглобинурия, острая почечная недостаточность, субэндокардиальные кровоизлияния, тошнота, диарея, судороги, гипотония, головная боль, головокружение, шум в ушах, заложенность носа, кожные высыпания.

Транексамовая кислота - гемостатическое средство, антифибринолитическое средство.

Показания. Профилактика кровотечения у больных гемофилией при стоматологических вмешательствах.

Кальция хлорид

Фармакодинамика. Усиливает свертывание крови вследствие активации образования тромбопластина, тромбина и поляризации фибрина.

Показания. Кальция хлорид применяют для лечения гипокальциемии (при переливании цитратной крови), при повышенной проницаемости капилляров (геморрагический васкулит, лучевая болезнь), перед операциями.

Побочные эффекты . При внутривенном введении – чувство жара, дискомфорт в области сердца. При попадании под кожу или в мышцу – некроз ткани.

Карбазохром - гемостатическое средство. Уменьшает проницаемость стенок капилляров. Не вызывает изменений АД и сердечной деятельности.

Показания: Паренхиматозные и капиллярные кровотечения при травмах, операциях; желудочно-кишечные кровотечения различной этиологии (преимущественно при язвенной болезни); профилактика послеоперационных кровотечений и гематом.

Побочное действие: Возможны аллергические реакции.

Этамзилат (дицинон)

Фармакокинетика . Действие препарата начинается через 5 мин при внутривенном введении и продолжается 4-6 часов.

Фармакодинамика .

1. Активирует образование тромбопластина.

2. Улучшает микроциркуляцию.

3. Нормализует проницаемость сосудистой стенки.

Показания к применению. Профилактика и лечение капиллярных, кишечных и легочных кровотечений, при геморрагических диатезах.

Рутозид (венорутон) - ангиопротекторное средство.

Производное рутина. Действует преимущественно на капилляры и вены. Уменьшает поры между эндотелиальными клетками за счет модификации волокнистого матрикса, расположенного между клетками эндотелия. Ингибирует агрегацию и увеличивает степень деформируемости эритроцитов; оказывает противовоспалительное действие.

При хронической венозной недостаточности Венорутон уменьшает выраженность отека, боли, судорог, трофических расстройств, варикозных язв. Облегчает симптомы, связанные с геморроем – боль, зуд и кровотечение.

Благодаря благоприятному воздействию Венорутона на проницаемость и резистентность стенок капилляров, он способствует замедлению развития диабетической ретинопатии. Кроме того, его влияние на реологические свойства крови способствует предотвращению микротромбозов сосудов сетчатки.

Показания к применению

Хроническая венозная недостаточность, постфлебитический синдром, трофические нарушения при варикозной болезни и трофические язвы. В качестве вспомогательного лечения при лимфостазе, после склеротерапии вен и удаления варикозных узлов.

Геморрой (боль, экссудация, зуд и кровотечение).

Венозная недостаточность и геморрой при беременности, начиная со II триместра.

В качестве вспомогательного лечения ретинопатии у больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией и атеросклерозом.

Побочное действие.

Кожная сыпь, тошнота, диарея, изжога, головная боль, приливы крови к лицу. Они быстро исчезают после прекращения лечения.

Похожая информация.

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

В настоящее время принято выделять 3 вида геморрагических диатезов, связанных с поражением сосудистой стенки, плазменного компонента гемостаза и тромбоцитов. Следует подчеркнуть, что такое разделение условно, так как система гемостаза представляет собой единое целое и взаимодействие составляющих его частей может приводить к прекращению кровотечения или геморрагическому диатезу. Следует различать первичные (в большинстве своем наследственные) и вторичные (симптоматические) диатезы. Симптоматические диатезы - чаще всего проявление ДВС-синдрома. В патогенезе коагулопатий (гемофилий, парагемофилий) лежит снижение содержания и активности свертывающих факторов крови (факторы VIII, IX, X, II, V и др.). Это приводит в конечном итоге к нарушению образования фибрина и консолидации тромбоцитарного тромба (фаза 3 гемостаза) и возникновению персистирующих кровотечений (например, при гемофилии).

Различают диатезы, связанные с уменьшением количества тромбоцитов (тромбоцитопеническая пурпура) и нарушением их функции (тромбоцитопатии). Известно, что уменьшение количества тромбоцитов ниже 50 000-70 000 в 1 мкл нарушает образование первичного тромбоцитарного тромба, ограничивает тромбоцитарную эндотелиальную реакцию, препятствует образованию тромбопластина вследствие недостаточного уровня фактора 3 тромбоцитов, необходимого для активации факторов V, VIII и образования тромбопластина.

При наследственных тромбоцитопатиях (болезнь Виллебранда, тромбастения Гланцмана, тромбоцитопатия Бернара-Сулье и др.) при неизмененном количестве тромбоцитов нарушается процесс их адгезии и агрегации, содержание пластиночных факторов и их освобождение из тромбоцитов, что приводит к дефекту в сосудисто-тромбоцитарной реакции и повышению проницаемости сосудов для форменных элементов крови.

Приобретенные тромбоцитопатии наблюдаются при различных патологических состояниях (нефрит, хроническая почечная недостаточность; гепатит и цирроз печени, коллагенозы и т.д.) и при применении лекарственных средств с антиагрегационной активностью (нестероидные противовоспалительные средства, производные ксантинов и т.д.).

К сосудистым диатезам относят геморрагический васкулит Шенляйна-Геноха, наследственную геморрагическую телеангиоэктазию Рандю-Ослера, гигантский ангиоматоз Казабаха-Меррита, скорбут. В основе кровоточивости при этих заболеваниях лежит нарушение проницаемости сосудистой стенки и/или множественные микротромбы с коагулопатией потребления и гиперфибринолизом (болезнь Шенляйна-Геноха, Казабаха-Меррита).

Чаще всего геморрагические диатезы вторичны и являются следствием ДВС-синдрома и коагулопатии потребления. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание - промежуточное звено воспалительных, аутоиммунных, дегенеративных, неопластических заболеваний, оно играет важную роль в патогенезе сердечно-сосудистых болезней. Образование распространенных мелких микротромбов из форменных элементов и фибрина приводит не только к нарушению микроциркуляции, но и как следствие к потреблению свертывающих факторов и тромбоцитов. Под коагулопатией потребления подразумевают уменьшение концентрации (количества) гемостатических факторов (прокоагулянтов, фибринолитических ферментов, антитромбина III, тромбоцитов и лейкоцитов) и истощение (извращение) их функции (тромбоцитопатия потребления). Коагулопатия потребления может протекать латентно и выявляться только при исследовании активности и содержания гемостатических факторов (факторы II, V, VII, VIII, XI, фибриноген, антитромбин III, плазминоген, тромбоциты). Падение активности и содержания свертывающих факторов вызывает геморрагии и кровотечения. При ДВС-синдроме геморрагии могут быть следствием повышенной активации фибринолиза, т.е. относиться к гиперфибринолитическим кровотечениям. Выделение фазы ДВС-синдрома чрезвычайно важно, так как на каждом этапе возможно воздействие как антитромботических, так и гемостатических агентов. Типичное проявление кровоточивости при ДВС-синдроме - геморрагический васкулит (тромбоваскулит мелких и средних артерий) Шенляйна-Геноха.

Причина геморрагического синдрома определяет выбор гемостатического препарата.

Местные средства.

Фибриноген.

Антидоты гепарина.

Ингибиторы фибринолиза.

Выбор препарата

Гемофилия А.

Гемофилия В.

Болезнь Виллебранда.

Дефицит фактора X

Дефицит фактора V.

Дефицит фактора II.

А- или гипофибриногенемия

Дефицит фактора ХIII

Дефицит витамина К

Ангиопротекторы.

Этамзилат (дицинон)

Добезилат натрия

Классификация гемостатических средств

Выделяют несколько групп гемостатических препаратов: средства местного применения, заместительной терапии, витамины группы К, антидоты гепарина, ингибиторы фибринолиза, ангиопротекторы.

Местные средства. Представляют собой губку или другой пористый материал, который накладывают на кровоточащую поверхность. Материал может быть пропитан прокоагулянтами (тромбином, фибриногеном, фактором VIII, XIII и т.д.) или веществами, активирующими местный гемостаз (e-аминокапроновая кислота).

Препарат способствует локальному образованию фибриновых и смешанных тромбов в артериолах, венулах и капиллярах. Применяют при поверхностных кровотечениях из кожи, носа, прямой кишки, паренхиматозных кровотечениях и других органов.

Средства заместительной терапии. При наследственных коагулопатиях (гемофилии и парагемофилии), приобретенном дефиците плазменных факторов, обусловленных снижением синтеза или потерей (кровопотеря, цирроз печени, гиповитаминоз витамина K, передозировка антикоагулянтов непрямого действия, механическая желтуха), нередко используют для лечения и профилактики препараты, содержащие (или обогащенные) свертывающие факторы крови.

Гемопрепараты, содержащие фактор VIII. Антигемофильная плазма получается путем быстрого отделения и замораживания плазмы здорового человека. 1 мл антигемофильной плазмы содержит 0,2-1,6 ЕД фактора VIII, хранить плазму следует при -300 C, так как при комнатной температуре фактор VIII быстро инактивируется. T1/2 фактора VIII у больного человека составлвяет около 6-8 ч, а после остановки кровотечения может удлиняться до 24 ч. В этой связи гемопрепараты следует вводить трижды в день. Суточная доза антигемофильной плазмы 30-50 мл/кг для взрослых и детей. Следует учитывать возможность перегрузки объемом переливаемой жидкости и провокации отека легких.

Криопреципитат фактора VIII выделяется из плазмы с помощью криоосаждения белков. Содержит достаточное количество фактора VIII, фибриногена, фактора XIII и малое - альбумина и других протеинов. Хранят при -200 С. Расчет дозы вводимого криопреципитата:

Д= А(масса больного в кг) х Б(заданный уровень фактора VII в %)/1,3,

где Д - доза в ЕД активности.

Дозы криопреципитата, как и антигемофильной плазмы, зависят от цели инфузии и тяжести кровотечения. Для купирования небольшого кровотечения вводят оба препарата в дозе 15 мл/кг.сут, что вызывает повышение концентрации фактора VIII в крови до 15-20%. Более тяжелые наружные и внутренние кровотечения требуют повышения концентрации фактора VIII на 30-40%, что требует вливания гемопрепаратов в дозе 20-30 ЕД/кг.сут и более.

Существуют гемопрепараты и с большим содержанием фактора VIII.

Показания: профилактика и лечение кровотечений у больных гемофилией, предоперационная профилактика.

PPSB-комплекс содержит факторы, синтез которых зависит от витамина K: P - протромбин (фактор II), P - проконвертин (фактор VII), S - фактор Стюарта (фактор X), B - фактор IX. Выделяют из плазмы путем сорбции на геле с последующим осаждением. В 1 мл PPSB содержится 10-60 ЕД фактора IX. Вводят 30-50 мл/кг.сут в три приема, учитывая полупериод циркуляции факторов протромбинового комплекса. Разовую дозу (в единицах) концентрата рассчитывают по формуле:

Д=А(масса больного в кг.)х Б(необходимое повышение фактора, %)/1,2.

Показания: гемофилия B, ингибиторная форма гемофилии, гиповитаминоз K, кровотечения при механической желтухе и циррозе печени, геморрагическая болезнь новорожденных, передозировка кумарина. Концентраты факторов VIII, IX, X используют также для лечения различных коагулопатий.

Фибриноген. Представляет собой фракцию крови, содержащую наряду с другими белками человеческий фибриноген. Фибриноген при введении в кровоток превращается в фибрин - составную часть любого тромба, агрегатов из тромбоцитов и эритроцитов, пристенного слоя, осуществляющего барьерную функцию в кровотоке. Истинных заболеваний, протекающих с гипофибриногенемией, которая могла бы быть причиной геморрагий, мало: наследственная а- и гипофибриногенемия, гиперфибринолиз при лечении тромболитическими препаратами, ДВС-синдром с тяжелой коагулопатией потребления, нарушение синтеза свертывающих факторов при циррозе печени, желудочном кровотечении. Однако предполагается, что инфузия фибриногена во всех случаях кровоточивости приводит к желаемому успеху.

T1/2 фибриногена равна 3-5 сут, однако следует учитывать, что при заболеваниях, сопровождающихся ДВС-синдромом острого и подострого течения, T1/2 фибриногена может резко измениться (до 1 сут и менее) вследствие вовлечения белка в процесс внутрисосудистого микротромбообразования.

Применяют внутривенно капельно в средних дозах 2-4 г.

Противопоказания: склонность к тромбозу, микроциркуляторные нарушения.

Витамин K. В клинической практике используют 2 производных метилнафтохинонов из различного сырья, обладающих неодинаковой активностью: витамин K1 (конакион) и K3 (викасол).

Фармакодинамика. Витамин K относится к кофакторам синтеза так называемых K-зависимых свертывающих факторов (фактор II, V, VII, X, IX). При дефиците витамина K или при приеме антикоагулянтов непрямого действия (кумаринов), которые вытесняют нафтохинон из мест синтеза коагуляционных факторов, развивается кровоточивость. Кровоточивость в основном обусловлена нарушением коагуляционного гемостаза. Лишь при глубоком дефиците витамина K (или передозировке кумаринов) гемостаз связан с тромбоцитопатией, обусловленной нарушением взаимодействия фактора III и протромбинового комплекса и повреждением сосудистой стенки.

Витамин K1 при подкожном, внутримышечном и внутривенном введении в дозе 5-10 мг через 30-60 мин увеличивает содержание факторов протромбинового комплекса и останавливает кровотечение. Продолжительность действия - 4-6 ч. Препарат следует вводить 3-4 раза в сутки.

Витамин K3 (викасол) используют внутрь в дозе 0,15-0,3 г 3 раза в сутки, а также внутривенно или внутримышечно 20-30 мг/сут.

Показания: геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом витамина К: механическая желтуха, острый и хронический гепатит, цирроз печени, передозировка антикоагулянтов непрямого действия.

Противопоказания: склонность к тромбозу.

Антидоты гепарина. При кровоточивости ограниченное применение нашли антидоты гепарина (протамин сульфат, полибрен), которые связывают гепарин (1 мг протамин сульфата связывает 80-100 ЕД гепарина).

Применяют при гипергепаринемии, вызванной неправильным применением антикоагулянтов или после операции с искусственным кровообращением, по 50-100 мг внутривенно медленно или внутримышечно. У новорожденных используют дозы с учетом того, что 1 мг препарата инактивирует 100 ЕД гепарина.

Показания: гипергепаринемия, гипергепаринемические и сходные с ними геморрагические диатезы.

Противопоказания: шок, надпочечниковая недостаточность, тромбоцитопения.

Ингибиторы фибринолиза. К этим препаратам относят e-аминокапроновую (eАКК), парааминобензойную (ПАБА) и аминометанциклогексановую (АМСНА) кислоту, а также естественные ингибиторы кининовой системы и протеаз - контрикал (трасилол), гордокс.

Фармакодинамика ингибиторов фибринолиза заключается в подавлении плазминогена, плазмина, активации фактора XII, кининовой системы. Ингибиторы фибринолиза способствуют стабилизации фибрина и его отложению в сосудистом русле, опосредованно индуцируют агрегацию и адгезию тромбоцитов и эритроцитов. Препараты быстро всасываются в кишечнике и выводятся почками, при внутривенном введении также быстро элиминируются с мочой.

eАКК применяют внутрь каждые 4 ч в дозе 2-3 г. Общая суточная доза 10-15 г. Вводят также внутривенно капельно по 0,5-1 г на изотоническом растворе каждые 4-6 ч. У новорожденных доза eАКК - 0,05 г/кг в сутки внутривенно капельно 1 раз в сутки.

Показания: кровотечение из различных органов и тканей, обусловленные гиперфибринолизом, в том числе в связи с ДВС-синдромом, при циррозе печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; маточных, легочных, почечных кровотечениях; тромбоцитопении; гемофилии. Применяют также с профилактической целью при гемофилии.

Противопоказания и ограничения: склонность к тромбозу и эмболии, болезни почек с хронической почечной недостаточностью, тяжелые формы ИБС и ишемической болезни мозга, беременность.

ПАБА также относится к ингибиторам фибринолиза, но более мощного действия. Показания и противопоказания те же, что и у АКК.

Применяют по 50-100 мг внутривенно или в тех же дозах внутрь 2-3 раза в сутки.

АМСНА еще более мощный ингибитор фибринолиза. Применяют так же, как и предыдущий препарат.

Контрикал и трасилол (как ингибиторы фибринолиза) используют у новорожденных в дозе 500 ЕД/кг в сутки внутривенно однократно.

Выбор препарата

Гемофилия А. При остановке кровотечения, в пред- и операционном периоде используют введение антигемофильной плазмы, криопреципитата, концентрата фактора VIII. У детей с гемофилией А криопреципитат для профилактики кровотечения применяют 1 раз в 2 недели в возрасте 1-3 лет в дозе 200 ЕД, с 4-6 лет - 400 ЕД, с 7-10 лет - по 600 ЕД внутривенно.

Ингибиторная форма гемофилии требует введения больших доз концентрата фактора VIII (500-1000 ЕД/кг) или плазмафереза с заменой свежей антигемофильной плазмой. Используют также “обходное лечение” - вливание PPSB, а также преднизолон или азатиоприн. Последние могут быть применены при ревматоидном синдроме.

Гемофилия В. Используют внутривенно струйно вливание сухой или замороженной плазмы в дозе 15-20 мг/кг 1 раз в сутки, стремясь к увеличению концентрации фактора IX в крови на 10-15 %. Т1/2 фактора IX равен 30 ч. Применяют также PPSB или концентрат фактора IX в дозе 15 ЕД/кг, в том числе с целью профилактики кровотечений - 1 раз в 10-15 дней. При гемофилии с целью профилактики кровотечений с 1-5 лет назначают по 150 ЕД, с 6-10 лет - 300 ЕД плазмы, содержащей фактор IX, каждые две недели.

Сочетанный прием eAКК, противозачаточных средств и гемопрепаратов может при всех видах диатезов привести к ДВС-синдрому или тромбоэмболии.

Болезнь Виллебранда. Для лечения и профилактики кровотечений, подготовки и проведения операции при болезни Вилебранда используют фракцию 0-I (плазма крови больных гемофилией или здоровых людей, лишенных фактора VIII), криопреципитат или свежую плазму.

Дефицит фактора VII. Остановка кровотечения обеспечивается повышением концентрации фактора VII в плазме больного до 15% и выше струйным вливанием плазмы в дозе 15 мл/кг или PPSB в адекватной дозе. T1/2 фактора VII - 3-6 ч, поэтому гемо-

препараты следует вводить 3-4 раза в сутки. Первые дозы плазмы 30 мл/кг, последующие 10 мл/кг 3-4 раза в сутки.

PPSB вводят в дозе 20-30 ЕД/кг, а затем по 15 ЕД/кг каждые 12 ч. В целях профилактики используют eАКК, противозачаточные средства, стимулирующие синтез К-зависимых факторов свертывания. Противозачаточные средства используют для профилактики и ограничения менструальных кровотечений.

Дефицит фактора X (болезнь Стюарта – Прауэра). Применяют трансфузию плазмы 7-10 мл/кг 2 раза в сутки, PPSB - 15-20 ЕД/кг раз в 2-3 дня с учетом Т1/2 фактора Х, равного 37 ч.

Используют также синтетические гормональные противозачаточные средства (местранол и др.) по 3-4 таблетки в первые 2 суток менструального цикла и затем по 1 таблетке в сутки.

Дефицит фактора V. При больших кровопотерях и при подготовке к операциям используют свежезамороженную плазму, а при ее отсутствии - свежую донорскую кровь в объеме 40-50 мл/кг массы каждые 12 ч, а затем - 15 мл/кг. При этом стремятся повысить уровень фактора V до 25-30%. Возможно введение криопреципитата и комплекса.

Дефицит фактора II. Используют свежезамороженную или обычную плазму либо концентрат PPSB в дозе 20- 40 ЕД/кг 1 раз в 2-4 дня, чтобы повысить содержание фактора II в плазме крови больного до 15-20%.

А- или гипофибриногенемия . Кровотечения из слизистой оболочки и после экстракции зуба останавливают eАКК в дозе 0,2 г/кг внутрь или орошением 5% раствором. При массивных кровотечениях или в пре- и послеоперационном периоде применяют фибриноген 0,06 г/кг в сутки (первая доза) и затем через 2-3 дня вновь вливают фибриноген в поддерживающей дозе 0,03 - 0,04 г/кг массы. Частота введения определяется Т1/2 фибриногена, равной 3-5 суток.

Дефицит фактора ХIII . Хорошо хранится в сухой плазме, которую вводят 1 раз в 4-5 дней (Т1/2 фактора XIII - 4 суток) в дозе 10-15 мл/кг. Используют также криопреципитат и eАКК.

Дефицит витамина К . Приводит к нарушению синтеза в печени и снижению концентрации в плазме крови К-зависимых факторов свертывания - VII, X, II и IX. Выделяют формы, связанные с недостаточным образованием в кишечнике витамина К (геморрагическая болезнь новорожденных, энтеропатия, дисбактериоз), нарушением всасывания витамина К (желтухи), вытеснением витамина его антагонистами (кумарины), повреждением паренхимы печени.

Геморрагическая болезнь новорожденных. Встречается у 0,5% детей. Следует подчеркнуть, что и у здоровых детей концентрация К-зависимых факторов снижена до 40-60% и даже 20-26% от уровня взрослых, а также наблюдаются уменьшение агрегационной способности тромбоцитов и увеличение проницаемости сосудов. В патогенезе геморрагии придают значение снижению синтетической функции печени (депрессии синтеза К-зависимых факторов), прием матерью в последние месяцы беременности антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов, противосудорожных средств (фенобарбитал), а также наличием у матери гепато- и энтеропатии, дисбактериоза. У недоношенных и родившихся у беременных с эклампсией и преэклампсией снижены концентрация и активность не только К-зависимых факторов, но и факторов I, VIII, XIII. У детей первых дней жизни при кровоточивости показано внутримышечное введение витамина К в дозе 2-5 мг/сут (для недоношенных) либо витамин К1 (конакион, мефигон), либо 1% раствор викасола (витамин К3) в дозе 0,3-0,5 мл (для недоношенных 0,2-0,3 мл). При дозе викасола более 10 мг может быть индуцирован гемолиз.

У детей до 3 лет с тяжелыми энтеропатиями и дисбактериозом иногда наблюдается геморрагический синдром. Применяют в основном викасол, ферментные и бактериальные препараты (лактобактерин, колибактерин) и отменяют антибиотики.

Ангиопротекторы. К этой группе относят препараты, влияющие на функциональное состояние сосудистой стенки (проницаемость, вазоактивность и т.д.): рутин, аскорбиновую кислоту, а также этамзилат и добезилат.

Этамзилат (дицинон) - синтетический негормональный препарат, уменьшает проницаемость мелких сосудов и капилляров. В эксперименте резко усиливает тромбоцитарно-сосудистую реакцию, не влияет на количество тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов, активность факторов свертывания, фибринолиз, останавливает кровотечения из мелких и мельчайших сосудов (паренхиматозные кровотечения).

Препарат показан при гинекологических операциях, так как ограничивает объем кровопотери, в урологической практике до и во время простатэктомии, в стоматологической хирургии (экстракция зубов и т.д.), для лечения и профилактики кровоизлияний в глазное дно. Кроме того, способствует остановке желудочно-кишечных, легочных кровотечений, эффективен при передозировке кумариновых препаратов.

Для профилактики вводят внутривенно или внутримышечно 0,75-1,0 г за 5-10 мин до операции, в лечебных целях используют 0,75-1,0 г внутривенно, внутримышечно или в виде инфузии 4-6 раз в сутки. Внутрь рекомендуют по 0,5 г 4-6 раз в сутки.

Противопоказания: склонность к тромбозу, острая гипотензия.

Добезилат натрия (доксиум) относится к ангиопротекторам. По механизму действия близок к дицинону. Применяют в офтальмологии как эффективное средство для лечения и профилактики диабетической ретинопатии и обусловленного ею кровоизлияния в глазное дно из микроаневризм мелких сосудов глаз. Применяют длительно в течение нескольких месяцев и лет по 0,5 г 2 раза в сутки.

16974 0

Указатель описаний ЛС

ЛС этой группы, повышая свертывание крови, останавливают кровотечение и предохраняют организм от потери крови при нарушении целостности сосудистого русла. Это свойство данной группы ЛС используется в стоматологической практике для остановки кровотечений и предохранения организма от потери крови при проведении травматичных вмешательств в высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области.

Гемостатики подразделяют на:

• коагулянты:

• ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты (амбен) и антагонисты гепарина (протамина сульфат и протамина хлорид);
• гемостатики разных групп (желатин медицинский, этамзилат (дицинон), гипертонические растворы).

Механизм действия и фармакологические эффекты

Из применяемых для резорбтивного действия гемостатиков (фибриноген, ингибиторы фибринолиза, менадиона натрия бисульфит, антагонисты гепарина, желатин медицинский, этамзилат (дицинон), гипертонические растворы) в амбулаторной стоматологической практике наиболее широко используется менадиона натрия бисульфит.

Менадиона натрия бисульфит (викасол) — синтетический водорастворимый препарат витамина К, антагонист антикоагулянтов непрямого действия.. Витамин К влияет на энергетические процессы клеток, стимулирует синтез в печени белка, в т.ч. ряда факторов гемокоагуляции (протромбина, проконвертина, IХ и Х факторов свертывания крови), АТФ, креатинфосфата, ряда ферментов. Менадиона натрия бисульфит субстратно стимулирует К-витаминредуктазу, активируя витамин К, участвующий в синтезе плазменных факторов свертывания крови. Витамин К необходим для перехода протромбина в тромбин, под влиянием которого фибриноген переходит в фибрин.

Местно для остановки кровотечений используются тромбин, фибриноген (пленка фибринная изогенная), капрофер.

Тромбин и фибриноген являются естественными компонентами системы гемостаза. Тромбин катализирует весь процесс свертывания крови, начиная с образования тромбопластина и заканчивая превращением фибриногена в фибрин-мономер, активирует фибринстабилизирующий фактор и агрегацию тромбоцитов. Тромбин применяется только местно, поскольку при попадании в сосудистое русло он может вызвать распространенный тромбоз. Фибриноген — субстрат для образования фибрина, необходим для организации тромба, может использоваться не только местно, но и инъекционно (при хирургических операциях на фоне пониженного содержания фибриногена в крови).

Ингибиторы фибринолиза аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты (амбен) блокируют переход профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) и оказывают прямое угнетающее действие на фибринолизин, что препятствует растворению образовавшегося тромба.

Аминокапроновая кислота, при местном применении способствующая организации тромба и стимулирующая регенерацию, входит в состав капрофера вместе с железа хлоридом. Выпускается в виде раствора, что позволяет наносить его не только на раневые поверхности, но и вводить в каналы зубов для остановки кровотечения из пульпы. При системном применении оказывает гемостатическое действие, угнетает фибринолитический эффект урокиназы, стрептокиназы и тканевых киназ, снижает активность калликреина, трипсина и гиалуронидазы, уменьшает проницаемость капилляров, оказывает небольшое противовоспалительное и противоаллергическое действие.

Этамзилат снижает активность гиалуронидазы, препятствует расщеплению мукополисахаридов, стабилизирует аскорбиновую кислоту, повышает резистентность и уменьшает проницаемость капилляров, обладает ангиопротекторным действием, умеренно ускоряет образование тканевого тромбопластина и увеличивает количество тромбоцитов, ускоряет образование тромба в поврежденном сосуде.

Фармакокинетика

Аминокапроновая кислота при приеме внутрь быстро всасываются из ЖКТ (на 60% и более). Cmax в плазме крови создается через 1—3 ч. С белками плазмы крови практически не связывается. Выделяется почками на 40—60% в неизмененном виде. Т1/2 составляет 2—4 ч. При в/в введении Cmax в плазме крови создается через 10— 15 мин, Т1/2 составляет 1 ч. Хорошо проникает через плацентарный барьер. При местном применении (имплантации лечебной салфетки, содержащей аминокапроновую кислоту) ЛС полностью утилизируется в течение 23—28 суток.

Аминометилбензойная кислота при приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ, создавая Cmax плазме крови через 3 ч. После в/м введения Cmax в плазме крови создается через 30—60 мин, после в/в — к концу введения, терапевтическая концентрация сохраняется 3 ч. Выделяется почками в основном (50—80%) в неизмененном виде. Т1/2 составляет 2—4 ч. При в/в введении Cmax в плазме крови создается через 10—15 мин, Т1/2 составляет 1 ч. Хорошо проникает через плацентарный барьер.

Этамзилат хорошо всасывается при приеме внутрь и при в/м введении, равномерно распределяется в тканях в зависимости от их васкуляризации. Слабо связывается с белками и форменными элементами крови, быстро выводится из организма, в основном в неизмененном виде. При в/в введении действие начинается через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1—2 ч, продолжительность действия — до 4—5 ч.

Место в терапии

В стоматологической практике тромбин, фибриноген, гемостатическая губка и капрофер, способствующие образованию тромба при местном применении, используются для остановки кровотечений после травматичных операций в челюстно-лицевой области, при кюретаже пародонтальных карманов, после удаления пульпы зуба и т.д.

Ингибиторы фибринолиза аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты (амбен) могут применяться местно, внутрь и инъекционно для остановки кровотечений при травматичных вмешательствах в челюстно-лицевой области.

Этамзилат применяется для профилактики и лечения кровотечений при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области.

Переносимость и побочные эффекты

При применении менадиона натрия бисульфита могут появляться аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница, бронхоспазм), гемолитическая анемия, гемолиз у новорожденных с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гипербилирубинемия, желтуха (особенно у недоношенных младенцев).

Среди побочных эффектов этамзилата отмечаются изжога, чувство тяжести в подложечной области, парестезии в нижних конечностях, гиперемия лица, небольшое головокружение, головная боль, снижение систолического АД.

Противопоказания

Аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты противопоказаны при нарушении мозгового кровообращения, тяжелой форме стенокардии и почечной недостаточности, гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома, макрогематурии, беременности.

Взаимодействие

Аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты совместимы с гидролизатами, раствором декстрозы, противошоковыми жидкостями; снижают эффект антиагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия. При остром фибринолизе дополнительно вводят фибриноген.

Сочетание с протеазами может привести к массивному тромбообразованию.

Менадиона натрия бисульфит снижает эффект антикоагулянтов непрямого действия.

Этамзилат фармацевтически не совместим в одном шприце с другими ЛС. Допустимо сочетание с аминокапроновой кислотой, менадиона натрия бисульфитом, антикоагулянтами, кальция хлоридом. Уменьшает тяжесть течения геморрагического синдрома, вызванного ацетилсалициловой кислотой и антикоагулянтами непрямого действия. Предварительное введение этамзилата снимает эффект реополиглюкина, и наоборот.