Что означает код диагноза с 50.9. Другие маркеры риска рецидива. Инвазивный рак долек молочный железы

Среди различных анемических состояний железодефицитные анемии являются самыми распространенными и составляют около 80% всех анемий.

Железодефицитная анемия - гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме. Железодефицитная анемия возникает, как правило, при хронической потере крови или недостаточном поступлении железа в организм.

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждая 3-я женщина и каждый 6-й мужчина в мире (200 миллионов человек) страдают железодефицитной анемией.

Обмен железа
Железо является незаменимым биометаллом, играющим важную роль в функционировании клеток многих систем организма. Биологическое значение железа определяется его способностью обратимо окисляться и восстанавливаться. Это свойство обеспечивает участие железа в процессах тканевого дыхания. Железо составляет лишь 0,0065% массы тела. В организме мужчины с массой тела 70 кг содержится примерно 3,5 г (50 мг/кг массы тела) железа. Содержание железа в организме женщины с массой тела 60 кг составляет примерно 2,1 г (35 мг/кг массы тела). Соединения железа имеют различное строение, обладают характерной только для них функциональной активностью и играют важную биологическую роль. К наиболее важным железосодержащим соединениям относятся: гемопротеины, структурным компонентом которых является гем (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, каталаза, пероксидаза), ферменты негеминовой группы (сукцинатдегидрогеназа, ацетил-КоА-дегидрогеназа, ксантиноксидаза), ферритин, гемосидерин, трансферрин. Железо входит в состав комплексных соединений и распределено в организме следующим образом:
- гемовое железо - 70%;
- депо железа - 18% (внутриклеточное накопление в форме ферритина и гемосидерина);
- функционирующее железо - 12% (миоглобин и содержащие железо энзимы);
- транспортируемое железо - 0,1% (железо, связанное с трансферрином).

Различают два вида железа: гемовое и негемовое. Гемовое железо входит в состав гемоглобина. Оно содержится лишь в небольшой части пищевого рациона (мясные продукты), хорошо всасывается (на 20-30%), на его всасывание практически не влияют другие компоненты пищи. Негемовое железо находится в свободной ионной форме - двухвалентного (Fe II) или трехвалентного железа (Fe III). Большая часть пищевого железа - негемовое (содержится преимущественно в овощах). Степень его усвоения ниже, чем гемового, и зависит от целого ряда факторов. Из продуктов питания усваивается только двухвалентное негемовое железо. Чтобы «превратить» трехвалентное железо в двухвалентное, необходим восстановитель, роль которого в большинстве случаев играет аскорбиновая кислота (витамин С). В процессе всасывания в клетках слизистой оболочки кишечника закисное железо Fe2+ превращается в окисное Fe3+ и связывается со специальным белком-носителем - трансферрином, который осуществляет транспорт железа к гемопоэтическим тканям и местам депонирования железа.

Накопление железа осуществляется белками ферритином и гемосидерином. При необходимости железо может активно освобождаться из ферритина и использоваться для эритропоэза. Гемосидерин является производным ферритина с более высоким содержанием железа. Из гемосидерина железо освобождается медленно. Начинающийся (прелатентный) дефицит железа можно определить по сниженной концентрации ферритина еще до исчерпания запасов железа, при еще сохраняющейся нормальной концентрации железа и трансферрина в сыворотке крови.

Что провоцирует Железодефицитная анемия:

Основной этиопатогенетический фактор развития железодефицитной анемии - дефицит железа. Наиболее частыми причинами возникновения железодефицитных состояний являются:
1. потери железа при хронических кровотечениях (наиболее частая причина, достигающая 80%):
-- кровотечения из желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь, эрозивный гастрит, варикозное расширение эзофагеальных вен, дивертикулы толстой кишки, инвазии анкилостомы, опухоли, НЯК, геморрой;
-- длительные и обильные менструации, эндометриоз, фибромиома;
-- макро- и микрогематурия: хронический гломеруло- и пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз почек, опухоли почек и мочевого пузыря;
-- носовые, легочные кровотечения;
-- потери крови при гемодиализе;
-- неконтролируемое донорство;
2. недостаточное усваивание железа:
-- резекция тонкого кишечника;
-- хронический энтерит;
-- синдром мальабсорбции;
-- амилоидоз кишечника;
3. повышенная потребность в железе:
-- интенсивный рост;
-- беременность;
-- период кормления грудью;
-- занятия спортом;
4. недостаточное поступление железа с пищей:
-- новорожденные;
-- маленькие дети;
-- вегетарианство.

Патогенез (что происходит?) во время Железодефицитной анемии:

Патогенетически развитие железодефицитного состояния можно условно разделить на несколько стадий:
1. прелатентный дефицит железа (недостаточность накопления) - отмечается снижение уровня ферритина и снижение содержания железа в костном мозге, повышена абсорбция железа;
2. латентный дефицит железа (железодефицитный эритропоэз) - дополнительно снижается сывороточное железо, повышается концентрация трансферрина, снижается содержание сидеробластов в костном мозге;
3. выраженный дефицит железа = железодефицитная анемия - дополнительно снижается концентрация гемоглобина, эритроцитов и гематокрит.

Симптомы Железодефицитной анемии:

В период скрытого дефицита железа появляются многие субъективные жалобы и клинические признаки, характерные для железодефицитных анемий. Пациенты отмечают общую слабость, недомогание, снижение работоспособности. Уже в этот период могут наблюдаться извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле, сердцебиение, одышка.
При объективном обследовании пациентов обнаруживаются «малые симптомы дефицита железа»: атрофия сосочков языка, хейлит, сухость кожи и волос, ломкость ногтей, жжение и зуд вульвы. Все эти признаки нарушения трофики эпителиальных тканей связаны с тканевой сидеропенией и гипоксией.

Больные железодефицитной анемией отмечают общую слабость, быструю утомляемость, затруднение в сосредоточении внимания, иногда сонливость. Появляются головная боль, головокружение. При тяжелой анемии возможны обмороки. Эти жалобы, как правило, зависят не от степени снижения гемоглобина, а от продолжительности заболевания и возраста больных.

Железодефицитная анемия характеризуется также изменениями кожи, ногтей и волос. Кожа обычно бледная, иногда с легким зеленоватым оттенком (хлороз) и с легко возникающим румянцем щек, она становится сухой, дряблой, шелушится, легко образуются трещины. Волосы теряют блеск, сереют, истончаются, легко ломаются, редеют и рано седеют. Специфичны изменения ногтей: они становятся тонкими, матовыми, уплощаются, легко расслаиваются и ломаются, появляется исчерченность. При выраженных изменениях ногти приобретают вогнутую, ложкообразную форму (койлонихия). У больных железодефицитной анемией возникает мышечная слабость, которая не наблюдается при других видах анемий. Ее относят к проявлениям тканевой сидеропении. Атрофические изменения возникают в слизистых оболочках пищеварительного канала, органов дыхания, половых органов. Поражение слизистой оболочки пищеварительного канала - типичный признак железодефицитных состояний.
Отмечается снижение аппетита. Возникает потребность в кислой, острой, соленой пище. В более тяжелых случаях наблюдаются извращения обоняния, вкуса (pica chlorotica): употребление в пищу мела, известки, сырых круп, погофагия (влечение к употреблению льда). Признаки тканевой сидеропении быстро исчезают после приема препаратов железа.

Диагностика Железодефицитной анемии:

Основные ориентиры в лабораторной диагностике железодефицитной анемии следующие:
1. Среднее содержание гемоглобина в эритроците в пикограммах (норма 27-35 пг) снижено. Для его вычисления цветовой показатель умножают на 33,3. Например, при цветовом показателе 0,7 х 33,3 содержание гемоглобина равно 23,3 пг.
2. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците снижена; в норме она составляет 31-36 г/дл.
3. Гипохромия эритроцитов определяется при микроскопии мазка периферической крови и характеризуется увеличением зоны центрального просветления в эритроците; в норме соотношение центрального просветления к периферическому затемнению равно 1:1; при железодефицитной анемии - 2+3:1.
4. Микроцитоз эритроцитов - уменьшение их размеров.
5. Разная по интенсивности окраска эритроцитов - анизохромия; наличие как гипо-, так и нормохромиых эритроцитов.
6. Разная форма эритроцитов - пойкилоцитоз.
7. Количество ретикулоцитов (при отсутствии кровопотери и периода ферротерапии) при железодефицитной анемии остается в норме.
8. Содержание лейкоцитов также в пределах нормы (за исключением случаев кровопотери или онкопатологии).
9. Содержание тромбоцитов чаще остается в пределах нормы; умеренный тромбоцитоз возможен при кровопотере в момент обследования, а содержание тромбоцитов уменьшается, когда в основе железодефицитной анемии лежит кровопотеря вследствие тромбоцитопении (например, при ДВС-синдроме, болезни Верльгофа).
10. Уменьшение количества сидероцитов вплоть до их исчезновения (сидероцит - это эритроцит, содержащий гранулы железа). С целью стандартизации изготовления мазков периферической крови рекомендуется использовать специальные автоматические устройства; образующийся при этом монослой клеток повышает качество их идентификации.

Биохимический анализ крови:
1. Снижение содержания железа в сыворотке крови (в норме у мужчин 13-30 мкмоль/л, у женщин 12-25 мкмоль/л).
2. ОЖСС повышена (отражает количество железа, которое может быть связано за счет свободного трансферрина; ОЖСС в норме - 30-86 мкмоль/л).
3. Исследование трансферриновых рецепторов иммуноферментным методом; их уровень повышен у больных железодефицитной анемией (у больных анемией хронических заболеваний - в норме или снижен, несмотря на аналогичные показатели обмена железа.
4. Латентная железосвязывающая способность сыворотки крови повышена (определяется путем вычитания из показателей ОЖСС показателя содержания сывороточного железа).
5. Процент насыщения трансферрина железом (отношение показателя железа сыворотки крови к ОЖСС; в норме 16-50%) снижен.
6. Уровень сывороточного ферритина тоже снижен (в норме 15-150 мкг/л).

Вместе с тем у больных железодефицитной анемией увеличено количество трансферриновых рецепторов и повышен уровень эритропоэтина в сыворотке крови (компенсаторные реакции кроветворения). Объем секреции эритропоэтина обратно пропорционален величине кислородтранспортной емкости крови и прямо пропорционален кислородному запросу крови. Следует учитывать, что уровень сывороточного железа выше в утренние часы; перед началом и во время менструации он выше, чем после менструации. Содержание железа в сыворотке крови в первые недели беременности выше, чем в последнем ее триместре. Уровень сывороточного железа повышается на 2-4-й день после лечения железосодержащими препаратами, а затем снижается. Значительное потребление мясных продуктов накануне исследования сопровождается гиперсидеремией. Эти данные необходимо учитывать при оценке результатов исследования сывороточного железа. Не менее важно соблюдать технику лабораторного исследования, правила забора крови. Так, пробирки, в которые собирают кровь, предварительно должны быть промыты соляной кислотой и бидистиллированной водой.

Исследование миелограммы выявляет умеренную нормобластическую реакцию и резкое снижение содержания сидеробластов (эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа).

О запасах железа в организме судят по результатам десфералевой пробы. У здорового человека после внутривенного введения 500 мг десфераля выводится с мочой от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время как у больного с железодефицитной анемией выведение железа снижается до 0,2 мг. Новый отечественный препарат дефериколиксам идентичен десфералю, но дольше циркулирует в крови и поэтому точнее отражает уровень запасов железа в организме.

С учетом уровня гемоглобина железодефицитная анемия, как и другие формы анемий, подразделяются на анемию тяжелой, средней и легкой степени. При железодефицитной анемии легкой степени концентрация гемоглобина ниже нормы, но более 90 г/л; при железодефицитной анемии средней степени содержание гемоглобина менее 90 г/л, но более 70 г/л; при тяжелой степени железодефицитной анемии концентрация гемоглобина менее 70 г/л. Вместе с тем клинические признаки тяжести анемии (симптомы гипоксического характера) не всегда соответствуют степени тяжести анемии по лабораторным критериям. Поэтому предложена классификация анемий по степени выраженности клинических симптомов.

По клиническим проявлениям выделяют 5 степеней тяжести анемий:
1. анемия без клинических проявлений;
2. анемический синдром умеренной выраженности;
3. выраженный анемический синдром;
4. анемическая прекома;
5. анемическая кома.

Умеренная степень тяжести анемии характеризуется общей слабостью, специфическими признаками (например, сидеропеническими или признаками дефицита витамина В12); при выраженной степени тяжести анемии появляются сердцебиение, одышка, головокружение и др. Прекоматозное и коматозное состояния могут развиться в считанные часы, что особенно характерно для мегалобластной анемии.

Современные клинические исследования показывают, что среди больных железодефицитной анемией наблюдается лабораторная и клиническая гетерогенность. Так, у части больных с признаками железодефицитной анемии и сопутствующими воспалительными и инфекционными заболеваниями уровень сывороточного и эритроцитарного ферритина не снижается, однако после ликвидации обострения основного заболевания их содержание падает, что свидетельствует об активации макрофагов в процессах расходования железа. У части больных уровень эритроцитарного ферритина даже повышается, особенно у больных с длительным течением железодефицитной анемии, что приводит к неэффективному эритропоэзу. Иногда наблюдаются повышение уровня сывороточного железа и эритроцитарного ферритина, снижение трансферрина сыворотки крови. Предполагается, что в этих случаях нарушен процесс передачи железа в гемсинтезирующие клетки. В некоторых случаях определяется одновременно дефицит железа, витамина В12 и фолиевой кислоты.

Таким образом, даже уровень сывороточного железа не всегда отражает степень дефицита железа в организме при наличии других признаков железодефицитной анемии. Только уровень ОЖСС при железодефицитной анемии всегда повышен. Поэтому, ни один биохимический показатель, в т.ч. ОЖСС, нельзя рассматривать как абсолютный диагностический критерий при железодефицитной анемии. В то же время морфологическая характеристика эритроцитов периферической крови и компьютерный анализ основных параметров эритроцитов являются решающими в скрининговой диагностике железодефицитной анемии.

Диагностика железодефицитных состояний затруднена в случаях, когда содержание гемоглобина остается в норме. Железодефицитная анемия развивается при наличии тех же факторов риска, что и при железодефицитной анемии, а также у лиц с повышенной физиологической потребностью в железе, прежде всего у недоношенных детей в раннем возрасте, у подростков с быстрым увеличением роста и массы тела, у доноров крови, при алиментарной дистрофии. На первой стадии дефицита железа клинические проявления отсутствуют, а дефицит железа определяют по содержанию гемосидерина в макрофагах костного мозга и по абсорбции радиоактивного железа в ЖКТ. На второй стадии (латентный дефицит железа) наблюдается увеличение концентрации протопорфирина в эритроцитах, уменьшается количество сидеробластов, появляются морфологические признаки (микроцитоз, гипохромия эритроцитов), уменьшается среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроцитах, снижаются уровень сывороточного и эритроцитарного ферритина, насыщение трансферрина железом. Уровень гемоглобина в этой стадии остается достаточно высоким, а клинические признаки характеризуются снижением толерантности к физической нагрузке. Третья стадия проявляется явными клиническими и лабораторными признаками анемии.

Обследование больных с железодефицитной анемией
Для исключения анемий, имеющих общие черты с железодефицитной анемией, и выявления причины дефицита железа необходимо полное клиническое обследование больного:

Общий анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов, ретикулоцитов, изучением морфологии эритроцитов.

Биохимический анализ крови: определение уровня железа, ОЖСС, ферритина, билирубина (связанного и свободного), гемоглобина.

Во всех случаях необходимо исследовать пунктат костного мозга до назначения витамина В12 (прежде всего, для дифференциальной диагностики с мегалобластной анемией).

Для выявления причины железодефицитной анемии у женщин обязательна предварительная консультация гинеколога с целью исключения заболеваний матки и ее придатков, а у мужчин - осмотр проктолога для исключения кровоточащего геморроя и уролога для исключения патологии предстательной железы.

Известны случаи экстрагенитального эндометриоза, например в дыхательных путях. В этих случаях наблюдается кровохарканье; фибробронхоскопия с гистологическим исследованием биоптата слизистой оболочки бронха позволяет установить диагноз.

В план обследования входят также рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и кишечника с целью исключения язв, опухолей, в т.ч. гломических, а также полипов, дивертикула, болезни Крона, язвенного колита и т.д. При подозрении на легочный сидероз проводят рентгенографию и томографию легких, исследование мокроты на альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин; в редких случаях необходимо гистологическое исследование биоптата легких. При подозрении на патологию почек необходимы общий анализ мочи, исследование сыворотки крови на мочевину и креатинин, по показаниям - ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек. В ряде случаев приходится исключать эндокринную патологию: микседему, при которой дефицит железа может развиться вторично вследствие поражения тонкой кишки; ревматическую полимиалгию - редкое заболевание соединительной ткани у пожилых женщин (реже - у мужчин), характеризуется болью в мышцах плечевого или тазового пояса без каких-либо объективных изменений в них, а в анализе крови - анемия и увеличение СОЭ.

Дифференциальная диагностика железодефицитных анемий
При постановке диагноза железодефицитной анемии необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими гипохромными анемиями.

Железоперераспределительные анемии - достаточно частая патология и по частоте развития занимает второе место среди всех анемий (после железодефицитной анемии). Она развивается при острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, туберкулезе, ревматоидном артрите, болезнях печени, онкологических заболеваниях, ИБС и др. Механизм развития гипохромной анемии при этих состояниях связан с перераспределением железа в организме (оно находится преимущественно в депо) и нарушением механизма реутилизации железа из депо. При вышеперечисленных заболеваниях происходит активация макрофагальной системы, когда макрофаги в условиях активации прочно удерживают железо, тем самым нарушая процесс его реутилизации. В общем анализе крови отмечается умеренное снижение гемоглобина (<80 г/л).

Основным отличием от железодефицитной анемии являются:
- повышенный уровень ферритина сыворотки, что свидетельствует о повышенном содержании железа в депо;
- уровень сывороточного железа может сохраняться в пределах нормальных значений или быть умеренно сниженным;
- ОЖСС остается в пределах нормальных значений либо снижается, что говорит об отсутствии Fe-голодания сыворотки.

Железонасыщенные анемии развиваются в результате нарушения синтеза гема, которое обусловлено наследственностью либо может быть приобретенным. Гем образуется из протопорфирина и железа в эритрокариоцитах. При железонасыщенных анемиях происходит нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе протопорфирина. Следствием этого является нарушение синтеза гема. Железо, которое не было использовано для синтеза гема, депонируется в виде ферритина в макрофагах костного мозга, а также в виде гемосидерина в коже, печени, поджелудочной железе, миокарде, в результате чего развивается вторичный гемосидероз. В общем анализе крови будет регистрироваться анемия, эритропения, снижение цветового показателя.

Для показателей обмена железа в организме характерно повышение концентрации ферритина и уровня сывороточного железа, нормальные показатели ОЖСС, повышение насыщения трансферрина железом (в некоторых случаях достигает 100 %). Таким образом, основными биохимическими показателями, позволяющими оценить состояние обмена железа в организме, являются ферритин, железо сыворотки, ОЖСС и % насыщения трансферрина железом.

Использование показателей обмена железа в организме дает возможность врачу-клиницисту:
- выявить наличие и характер нарушений обмена железа в организме;
- выявить наличие дефицита железа в организме на доклинической стадии;
- проводить дифференциальную диагностику гипохромных анемий;
- оценить эффективность проводимой терапии.

Лечение Железодефицитной анемии:

Во всех случаях железодефицитной анемии необходимо установить непосредственную причину возникновения данного состояния и по возможности ликвидировать ее (чаще всего устранить источник кровопотери или провести терапию основного заболевания, осложнившегося сидеропенией).

Лечение железодефицитной анемии должно быть патогенетически обоснованным, комплексным и нацеленным не только на ликвидацию анемии как симптома, но и на ликвидацию дефицита железа и восполнение его запасов в организме.

Программа лечения железодефицитной анемии:
- устранение причины железодефицитной анемии;
- лечебное питание;
- ферротерапия;
- профилактика рецидивов.

Больным железодефицитными анемиями рекомендуется разнообразная диета, включающая мясные продукты (телятина, печень) и продукты растительного происхождения (бобы, сою, петрушку, горох, шпинат, сушеные абрикосы, чернослив, гранаты, изюм, рис, гречневую крупу, хлеб). Однако невозможно добиться противоанемического эффекта только диетой. Если даже больной будет питаться высококалорийными продуктами, содержащими животный белок, соли железа, витамины, микроэлементы,- можно достичь всасывания железа не более 3-5 мг в сутки. Необходимо применение препаратов железа. В настоящее время в распоряжении врача имеется большой арсенал лекарственных препаратов железа, характеризующихся различным составом и свойствами, количеством содержащегося в них железа, наличием дополнительных компонентов, влияющих на фармакокинетику препарата, различных лекарственных форм.

Согласно рекомендациям, разработанным ВОЗ, при назначении препаратов железа предпочтение отдают препаратам, содержащим двухвалентное железо. Суточная доза должна достигать у взрослых 2 мг/кг элементарного железа. Общая длительность лечения не менее трех месяцев (иногда до 4-6 месяцев). Идеальный железосодержащий препарат должен обладать минимальным количеством побочных эффектов, иметь простую схему применения, наилучшее соотношение эффективность/цена, оптимальное содержание железа, желательно наличие факторов, усиливающих всасывание и стимулирующих гемопоэз.

Показания к парентеральному введению препаратов железа возникают при непереносимости всех пероральных препаратов, нарушении всасывания (неспецифический язвенный колит, энтерит), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, при тяжелой анемии и жизненной необходимости быстрого восполнения дефицита железа. Об эффективности препаратов железа судят по изменениям лабораторных показателей в динамике. К 5-7 дню лечения увеличивается количество ретикулоцитов в 1,5-2 раза по сравнению с исходными данными. Начиная с 10-го дня терапии повышается содержание гемоглобина.

Учитывая прооксидантное и лизосомотропное действие препаратов железа, их парентарельное введение можно сочетать с внутривенным капельным введением реополиглюкина (400 мл - один раз в неделю), который позволяет защитить клетку и избежать перегрузки макрофагов железом. Учитывая значительные изменения функционального состояния мембраны эритроцита, активацию перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты эритроцитов при железодефицитной анемии, необходимо в схему лечения вводить антиоксиданты, мембраностабилизаторы, цитопротекторы, антигипоксанты, такие как a-токоферол до 100-150 мг в сутки (либо аскорутин, витамин А, витамин С, липостабил, метионин, милдронат и др.), а также сочетать с витаминами В1, В2, В6, В15, липоевой кислотой. В некоторых случаях целесообразно применение церулоплазмина.

Список препаратов, которые применяют при лечении железодефицитной анемии:

КОД ПО МКБ-10

С50 Злокачественное заболевание молочной железь.

С50.0 Сосок и ареола.

С50.1 Центральная часть молочной железь.

С50.2 Верхневнутренний квадрант.

С50.3 Нижневнутренний квадрант.

С50.4 Верхненаружньй квадрант.

С50.5 Нижненаружньй квадрант.

С50.6 Подмьшечная область.

С50.8 Распространение более чем на одну из вьшеуказанньх зон.

С50.9 Локализация неуточненная.

^05.0 Дольковая карцинома іп зііи.

^05.1 Внутрипротоковая карцинома іп зііи.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак молочной железь - самое распространенное онкологическое заболевание у женщин. Заболеваемость раком молочной железь неуклонно растет и ежегодно в мире вьявляют не менее 1 млн вновь заболевших. В США на протяжении жизни раком молочной железь заболевает каждая восьмая женщина. Прогнозируемьй рост числа заболевших к 2010 году - 1,5 млн. Заболеваемость раком молочной железь в странах Европейского союза составляет 95-105, а смертность 30-40 случаев на 100 тьс. женщин в год. В общей структуре заболеваемости женского населения новообразования молочньх желез составляют 30%.

В 2002 г. в России бьло диагностировано 45857 больньх раком молочной железь, составивших 19,3% общей заболеваемости женщин злокачественньми новообразованиями. Максимальнье показатели заболеваемости зарегистрировань в Москве -49,4 и в Санкт-Петербурге - 48,6 на 100 тьс. женского населения. В 2002 г. 22,1 тьс. женщин в России умерли от рака молочной железь. Смертность от рака молочной железь в 2002 г. составила 16,7%. ^то третья по значимости причина смерти женского населения после болезней системь кровообращения и несчастньх случаев.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика рака молочной железь не разработана. Известен защитньй ^ффект родов - риск заболеть раком молочной железь в 2-3 раза вьше у женщин, впервье родивших в возрасте старше 30 лет, по сравнению с женщинами, родившими до 20 лет. В некоторьх случаях вьполняется двусторонняя маст^ктомия и оварио^ктомия при генетически доказанном наследственном раке молочной железь, что снижает риск рака молочной железь у носительниц мутаций ВРСА I и II на 89,5-95%.

СКРИНИНГ

Скрининг - первьй отборочньй ^тап профилактического обследования практически здорового населения с целью вьявления лиц, имеющих скрьто протекающее заболевание. Основнье методь скрининга: маммография, обследование молочньх желез врачом и самообследование. Около 90% опухолей молочньх желез женщинь вьявляют самостоятельно. При ^том не менее чем у половинь из них процесс первично неоперабелен. Маммография - ведущий метод скрининга рака молочной железь у женщин старше 40 лет, поскольку специфичность метода составляет не менее 95%. Проведение скрининга особенно актуально в России, где до 40% первичньх больньх раком молочной железь вьявляются с Ш-М стадией заболевания. В развитьх странах маммографический скрининг снижает смертность от рака молочной железь на 20%. Периодичность проведения маммографии после 40 лет составляет один раз в 2 года, после 50 - один раз в год. КЛАССИФИКАЦИЯ

Гистологические формь рака молочной железь: ♦внутрипротоковьй рак;

♦дольковьй рак;

Инфильтративньй рак:

♦инфильтративньй протоковьй рак;

♦инфильтративньй дольковьй рак;

Редкие гистологические формь:

♦слизистьй;

♦медуллярньй;

♦папиллярньй;

♦тубулярньй;

♦аденокистозньй;

♦секреторньй;

♦апокриновьй;

♦рак с метаплазией;

♦другие.

Рак Педжета (соска).

Около 85-90% инвазивньх карцином происходит из ^пителия протоков.

Международная клиническая классификация ТNМ (2002 г.)

Первичная опухоль:

ТІ5 - рак іп зііи;

Т1 - размер опухоли до 2,0 см;

Т1тіс - размер опухоли до 0,1 см.

Т1а - размер опухоли до 0,5 см;

Т1Ь - размер опухоли до 1,0 см;

Т1с - размер опухоли от 1,0 до 2,0 см;

Т2 - размер опухоли от 2,0 до 5,0 см;

Т3 - размер опухоли более 5,0 см;

Т4 - распространение опухоли на грудную стенку, кожу;

Т4а - распространение опухоли на грудную стенку;

Т4Ь - отек кожи, изьязвление, сателлить в коже;

Т4с - признаки 4а, 4Ь;

Т4С - «воспалительная» карцинома.

Поражение регионарньх лимфатических узлов:

№ - недостаточно данньх для оценки состояния регионарньх лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения лимфоузлов.

N1 - смещаемье подмьшечнье лимфатические узль на стороне поражения.

^2а - фиксированнье друг с другом подмьшечнье лимфатические узль.

^2Ь - клинически определяемье метастазь в парастернальнье лимфатические узль при отсутствии клинически определяемьх метастазов в подмьшечньх лимфатических узлах.

^3а - метастазь в подключичньїе лимфатические узль с или без метастазов в подмьшечньх лимфатических узлах.

^3Ь - метастазь в парастернальнье лимфатические узль при наличии метастазов в подмьшечнье лимфатические узль.

^3с - метастазь в надключичньїе лимфатические узль на стороне поражения с или без метастазов в подмьшечньх или парастернальньх лимфатических узлах.

Отдаленнье метастазь:

М0 - нет клинически определяемьх отдаленньх метастазов;

М1 - клинически определяемье отдаленнье метастазь.

Стадия 0: ТІ5N0М0;

Стадия I: ТШ0М0;

Стадия НА: Т1-2N0М0;

Стадия ИВ: Т2ЖМ0, Т3N0М0;

Стадия ША: Т0-2^М0, Т3Ж-2М0;

Стадия ШВ: Т4N0-2М0;

Стадия ШС: Т1-4^М0;

Стадия IV: наличие М1.

^ТИОЛОГИЯ

^тиология заболевания не известна, специфический ^тиологический фактор не вьявлен. Отмечают роль в развитии рака молочной железь особенностей образа жизни и факторов окружающей средь. Однако лишь 30-50% случаев рака молочной железь можно обьяснить наличием известньх факторов риска.

Вьделяют следующие группь по степени риска развития рака молочной железь:

Низкого риска (риск вьше, чем в популяции, в 1-2 раза):

♦использование КОК в раннем возрасте, особенно до первьх родов;

♦ЗГТ повьшает риск возникновения рака молочной железь на 35%;

♦диета, богатая жирами, особенно насьщенньми, поскольку в ^том случае вьше уровень свободного ^стродиола в плазме крови;

♦прерьвание первой беременности;

Среднего риска (риск вьше, чем в популяции, в 2-3 раза):

♦раннее менерхе;

♦поздняя менопауза;

♦первье родь после 30 лет;

♦бесплодие;

♦наличие рака яичников, ^ндометрия или толстой кишки в анамнезе;

♦употребление алкоголя;

♦увеличение риска возникновения рака молочной железь происходит при значении индекса массь тела вьше 30 кг/м2; ♦пролиферативнье заболевания молочньх желез;

♦ожирение в постменопаузе;

Вьсокого риска (риск вьше, чем в популяции, в 4 и более раз):

♦возраст более 50 лет;

♦отягощенньй семейньй анамнез по развитию рака молочной железь у родственников 1й линии;

♦рак молочной железь по данньм анамнеза;

♦воздействие ионизирующей радиации по данньм анамнеза;

♦пролиферативнье заболевания молочньх желез с атипией ^пителия;

♦мутации генов ВРСА1, ВРСА2.

Критериями для установления генетического диагноза наследственного рака молочной железь служат наличие в семье одной и более родственниц 1-2й степени родства, страдающих раком молочной железь, ранний возраст манифестации заболевания, двустороннее поражение молочньх желез, первичная множественность новообразований у пробанда (и (или) его родственников), специфические опухолевье ассоциации. На настоящий момент идентифицировано не менее 4 генов, отвечающих за предрасположенность к раку молочной железь (р53, ВРСА1, ВРСА2, РТЕ^. Среди них р53 и РТЕN ответственнь за развитие специфической индивидуальной и семейной предрасположенности к синдромам Ли-Фраумени и Кауден. Исследования показали, что мутации ВРСА1 и ВРСА2 (Ьгеа5Ї сапсег а550сІаїеС) ответственнь за 40-70% случаев развития наследственного рака молочной железь. При ^том вьяснили, что у носителей мутаций данньх генов риск первичного рака молочной железь достигает 80%, а риск развития рака второй молочной железь - 50-60% (в общей популяции 2 и 4,8% соответственно). Пик заболеваемости раком молочной железь у носителей ВРСА1 соответствует возрасту 35-39 лет, у носителей ВРСА2 - возрасту 43-54 лет.

Прогноз у носителей мутации ВРСА2 более благоприятньй, чем у носителей мутации ВРСА1 и при спорадическом раке молочной железь.

У носителей мутаций ВРСА1 и ВРСА2 ранние родь не оказьвают защитного действия. Рожавшие носители мутаций ^тих генов существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают раком молочной железь до 40 лет, чем не рожавшие. Каждая последующая беременность увеличивает ^ту вероятность.

Лечебная тактика у носителей мутаций ^тих генов должна бьть пересмотрена. В случае таких пациенток следует:

Отказаться от органсохраняющих операций;

Расширить показания к химиотерапии;

В настоящий момент общие сведения о раке молочной железь представлень постулатами В. РІ5Ііег:

Опухолевая диссеминация хаотична (нет обязательного порядка рассеивания опухолевьх клеток);

Опухолевье клетки попадают в регионарнье лимфатические узль путем ^мболизации и ^тот барьер не ^ффективен;

Распространение опухолевьх клеток по току крови имеет важнейшее значение для опухолевой диссеминации; операбельньй рак молочной железь - системное заболевание;

Маловероятно, что варианть оперативного вмешательства существенно влияют на вьживаемость;

75% больньх с поражением регионарньх лимфатических узлов и 25% больньх с непораженньми лимфатическими узлами через 10 лет умирают от отдаленньх метастазов;

Потребность в дополнительньх, системньх лечебньх воздействиях при раке молочной железь очевидна.

На сегодняшний день при вьборе тактики лечения рака молочной железь учитьвают следующие биологические факторь прогноза:

Размер опухолевого узла;

Наличие метастазов в регионарньх лимфатических узлах;

Степень злокачественности согласно гистологическому исследованию;

Рецепторньй статус опухоли ^Р, ПР): наличие ^Р и (или) ПР в опухолевьх клетках можно рассматривать как биохимический признак вьсокой степени дифференцировки. Индивидуальная чувствительность клеток рака молочной железь к гормонотерапии, а следовательно, и ^ффективность последней в значительной степени зависит от ^кспрессии на клеточной мембране ^Р и ПР. Содержание ^Р и ПР в разньх возрастньх группах (пре и постменопаузной) различно: у 45% больньх в пременопаузе и 63% больньх в постменопаузе опухолевье клетки содержат ^Р и ПР. Роль всех известньх методов гормонотерапии сводится, в конечном счете, к уменьшению влияния ^строгенов на клетки опухоли, что в случае гормонзависимого рака молочной железь приводит к замедлению роста новообразования;

Показатели активности синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоть (ДНК) - количество ДНК ан^уплоидньх опухолей; доля клеток, находящихся в Зфазе клеточного цикла; гипер^кспрессия Кі67, плоидность, активность тимидинкиназь и др.:

КІ67 - опухолевьй маркер, характеризующий пролиферативную активность опухоли. Данньй ядерньй Аг ^кспрессируется во всех фазах клеточного цикла (61, З, 62, М) кроме 60, что делает его маркером роста клеточной популяции;

Рецепторь факторов или регуляторов роста (рецепторь ^пидермального фактора роста - Е6РР; НЕР2/пеи):

НЕР2/пеи - трансмембранньй гликопротеин (продукт гена сегЬВ2/пеи), представляющий собой тирозинкиназньй рецептор. Стимуляция данного рецептора приводит к запуску транскрипционньх механизмов, что ускоряет пролиферацию и рост клеток. На примере ^кспериментальньх моделей бьло показано, что Нег2/пеи может обусловливать резистентность опухоли к химио и ^ндокринотерапии. VЕ6Р - сосудистьй ^ндотелиальньй фактор роста, индуцирует пролиферацию и миграцию ^ндотелиальньх клеток, в то же время ингибируя их апоптоз (опухолевую прогрессию и метастазирование считают процессами, зависимьми от ангиогенеза). Тимидинфосфорилаза по структуре и функциям идентична ^ндотелиальному фактору роста, вьделяемому тромбоцитами (Р^ЕС6Р), и является ферментом, катализирующим обратное дефосфорилирование тимидина в тимин и 2дезоксирибозо1фосфат. Гипер^кспрессия тимидинфосфорилазь ускоряет рост опухоли, а также обеспечивает клеткам резистентность к апоптозу, индуцированному гипопсией;

Онкогень ВРСА1, ВРСА2.

Идут исследования новьх биологических факторов: ВсІ2, р53, РТЕ^ С^Н1, МЗ Н2, М^ Н1, А^САМ/С^166.

Семейство белков ВсІ2 достаточно неоднородно. Некоторье его представители (ВсІ2, ВсШ) тормозят апоптоз (гибель клетки), ингибируя вьсвобождение из митохондрий цитохромаС и апоптозиндуцирующего фактора (регулируется при участии р53), в то время как другие (Вах, ВаС), наоборот, считают активаторами апоптоза.

р53 - ядерньй белок, которьй при повреждении ДНК запускает механизм апоптоза, что позволяет избежать размножения клеток с измененньм генетическим аппаратом. Нормальньй р53 бьстро деградирует, и его присутствие в ядре практически неопределимо. Появление мутантного р53 блокирует апоптоз, что предопределяет резистентность клетки к химио и лучевой терапии.

ПАТОГЕНЕЗ

^тапь развития новообразований до конца не изучень. Процесс канцерогенеза включает ^тап инициации, промоции и прогрессии. Процесс канцерогенеза инициирует мутация протоонкогенов, превращающихся в онкогень и стимулирующих

рост клеток (повишяюших продукмию мутагенньх фяктопов роста либо воздействуюших на поверхностнье рецепторь клеток - например НЕР2/пеи). После повреждения клетки ^строгень стимулируют репликацию поврежденной клетки до того, как ^ти повреждения будут восстановлень. Присутствие ^строгенов - обязательньй фактор развития рака молочной железь, обеспечивающий ^тап промоции. Отдаленнье метастазь возникают задолго до клинического проявления опухолевого процесса - в течение первьх 20 удвоений, с началом ангиогенеза в опухоли.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина достаточно разнообразна и зависит от распространенности процесса: от полного ее отсутствия (при непальпируемьх опухолях) до классической картинь рака молочной железь (см. Физикальное исследование). ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на сроки появления первьх симптомов заболевания, последовательность развития опухолевого процесса (динамику роста опухоли, изменений кожньх покровов, соска и ареоль, появления увеличенньх лимфатических узлов в подмьшечной области, вьделений из соска); вьполнялись ли операции на молочньх железах, их травмь; проводилось ли лечение заболеваний легких, костной системь, печени за последние 6-8 мес (типичная локализация отдаленньх метастазов при раке молочной железь).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр и пальпация играют большую роль в диагностике рака молочной железь (рис. 30-3). Следует обратить внимание на нарушение формь молочньх желез (деформация), состояние соска и ареоль (втяжение, изьязвление), состояние кожньх покровов (гиперемия, отек, наличие внутрикожньх метастазов). Из кожньх симптомов чаще всего наблюдают симптом «лимонной корки» (лимфатический отек сосочкового слоя дермь), симптом «площадки» (ригидность кожи над опухолью), симптом «умбиликации» (втяжение кожи, обусловленное инфильтрацией связок Купера).

Рис. 30-3. Клиническая картина инфильтративно-язвенной формь рака молочной железь.

Пальпация (рекомендуют проводить в первой фазе менструального цикла) позволяет не только установить диагноз рака молочной железь, но и определить размерь первичной опухоли и состояние регионарньх лимфатических узлов, что дает представление о стадии заболевания.

При более поздних стадиях заболевания, когда наблюдают инфильтрацию ткани молочной железь и отек кожи, прорастание кожи молочной железь опухолью, осмотр считают чуть ли не самьм достоверньм методом диагностики. При локализации опухоли в области переходной складки уплотнение часто бьвает недоступньм для рентгенологического исследования, в таких случаях осмотр и пальпация играют значительную роль в диагностике данного заболевания. Осмотр пациенток и пальпацию молочньх желез у женщин репродуктивного возраста лучше проводить в первой фазе менструального цикла (5-10 день).

Однако осмотр и пальпация, очевидно, не ^ффективнь при диагностике непальпируемьх опухолей (менее 1,0 см в диаметре), а также не в полной мере дают информацию о состоянии регионарньх лимфатических узлов.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование опухолевьх маркеров СА 153 (СагЬоЬубгаїе апіідеп), раково^мбриональньй Аг, тканевой полипептидньй Аг - онкофетальньй полипептид и некоторьх других целесообразно использовать для динамического наблюдения. Использование ^того метода носит рекомендательньй характер.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основньм методом диагностики, значение которого становится вьше с увеличением возраста пациенток, считают маммографию (рис. 30-4). Чувствительность маммографического исследования составляет до 95%. На маммограммах можно более точно оценить размерь опухолевого узла и в некоторьх случаях подмьшечньх лимфатических узлов, вьявить непальпируемье злокачественнье опухоли молочной железь.

Рис. 30-4. Рак молочной железь с метастазами в подмьшечнье лимфатические узль.

При внутрипротоковьх новообразованиях молочной железь незаменимьм методом их диагностики считают дуктографию, с помощью которой можно оценить не только размерь опухоли в протоке, но и на каком расстоянии от соска она расположена. Пневмокистография позволяет визуализировать внутреннюю структуру полостного образования.

Не менее информативньм, не конкурирующим с маммографией методом диагностики заболеваний молочньх желез считают УЗИ (рис. 30-5). Данньй метод позволяет более четко определить размерь первичной опухоли, контурь, структуру, наличие интенсивного кровоснабжения опухоли и, что наиболее важно, состояние регионарньх лимфатических

Рис. 30-5. Рак в кисте.

МРТ и рентгеновскую КТ применяют в диагностике рака молочной железь гораздо реже изза вьсокой стоимости исследований и более низкой специфичности и точности.

Окончательньм ^тапом диагностики рака молочной железь считают морфологический метод. До начала лечения необходимо морфологическое подтверждение диагноза. Как правило, производят пункционную аспирационную биопсию опухоли с последующим исследованием морфологических и биологических параметров клеток. Чувствительность цитологического метода диагностики достигает 98%.

Использование всех диагностических приемов среди 215 000 случаев рака молочной железь в США позволило у 50 000 диагностировать рак іп зііи.

Принимая во внимание системность опухолевого процесса, обязательньм считают комплексное обследование пациенток, включающее исследование легких, печени, костной системь и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Узловье формь рака молочной железь необходимо дифференцировать прежде всего с узловой мастопатией, рак Педжета - с аденомой соска, отечноинфильтративнье формь рака молочной железь - с маститом, рожистьм воспалением.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При планировании лечебньх подходов целесообразно их обсуждение на консилиуме специалистов в составе: хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. При первичном осмотре пациентки обязательна консультация гинеколога (для исключения метастазов рака молочной железь в яичники, вьполнения овари^ктомии в комплексном лечении).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

При формулировании диагноза необходимо учитьвать сторону поражения, квадрант молочной железь, форму роста опухолевого процесса (узловая, диффузная), размер опухолевого узла, состояние окружающих тканей и кожи, состояние регионарньх лимфатических узлов, наличие клинически определяемьх отдаленньх метастазов. Пример: Т2ЖМ0 (ИВ ст.)

Опухолевьй узел до 5,0 см в диаметре, имеются одиночнье метастазь (не более 3) в подмьшечной области, отсутствуют отдаленнье метастазь.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Комплексное лечение рака молочной железь включает сочетание различньх лечебньх подходов: локорегиональное лечение - хирургическую и лучевую терапию, системное - химиотерапию и гормональную терапию, что позволяет излечить пациента или в ряде случаев добиться стойкой и длительной ремиссии.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Узловое образование в молочной железе или любой из вьшеперечисленньх симптомов, не позволяющих исключить рак молочной железь, являются абсолютньм показанием к госпитазизации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лучевую терапию как самостоятельньй метод лечения применяют редко. Как правило, лучевая терапия - ^тап комплексного лечения рака молочной железь в плане адьювантного или неоадьювантного лечения. Как адьювантное лечение лучевую терапию используют после различньх вариантов консервативной хирургии в комбинации или без лекарственной терапии или после радикальной маст^ктомии при неблагоприятньх факторах прогноза. Обязательно проводят курс лучевой терапии на парастернальную область при внутренней локализации опухоли. Облучение регионарньх зон лимфатического оттока проводят при вьраженном лимфогенном метастазировании (поражение 4 и более лимфатических узлов). Время начала лучевой терапии может бьть разньм: сразу после операции с последующей лекарственной терапией; одновременно и после лекарственной терапии, но не позже 6 мес после операции. Консервативное лечение рака молочной железь основано на лучевой терапии и может бьть дополнено гормональной и (или) химиотерапией. Консервативное лечение рака молочной железь нельзя считать альтернативой комплексному лечению с включением хирургического лечения, поскольку 5 и 10летняя общая и безрецидивная вьживаемость достоверно вьше при использовании комплексного лечения. Тем не менее, у лиц пожилого возраста и при вьраженной сопутствующей патологии, когда риск оперативного вмешательства может бьть неоправданно вьсоким, данньй подход к лечению допустим.

Современнье подходь к лечению должнь бьть комплексньми, учитьвать характер и распространение патологического процесса. Все методь лечения дополняют друг друга. Вьбор методов лечения всегда должен бьть индивидуальньм и учитьвать не только распространенность процесса и биологические особенности опухоли, но и возраст, сопутствующую патологию пациенток.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапию, как вариант системного лечения рака молочной железь считают неотьемлемьм ^тапом в большинстве лечебньх программ. Проведение химиотерапии обусловлено не только стадией заболевания, но и неблагоприятньми факторами прогноза:

Метастазь в лимфоузлах;

Опухоль более 2,0 см в диаметре;

Молодой возраст пациентки (менее 35 лет);

Степени И-М злокачественности опухоли;

Рецепторотрицательность опухол и;

Гипер^кспрессия НЕР2/пеи.

Вьбор химиотерапии весьма широк. Для пациенток с вьсоким риском прогрессирования целесообразно использовать следующие режимьі химиотерапии: сМр (циклофосфан, метотрексат, 5фторурацил©), АС (адриамицин©, циклофосфан©), РАС (5фторурацил©, адриамицин©, циклофосфан©) или сочетание антрациклинов с таксанами (АТ). Проведение химиотерапии в подобньх случаях достоверно увеличивает показатели вьживаемости пациенток. Доказано, что предоперационная химиотерапия при операбельном раке молочной железь не улучшает результать лечения по сравнению с адьювантной химиотерапией. Однако предоперационная химиотерапия при ^том позволяет уменьшить размер первичного опухолевого узла и вьполнить органосохраняющую операцию, в том числе, и при местнораспространенном процессе.

Использование таких препаратов, как трастузумаб и бевацизумаб в комбинации с химиотерапией значительно увеличивает ^ффективность лечения.

Гормонотерапию как самостоятельньй метод лечения применяют реже, хотя у лиц пожилого возраста с рецепторпозитивньми опухолями она позволяет достигнуть длительной ремиссии. Гормонотерапия очень ^ффективна в комбинированном и комплексном лечении пациенток любой возрастной группь с опухолями, содержащими рецепторь стероидньх гормонов. При раке молочной железь вьделяют 2 направления гормонотерапии:

Гормонотерапия, при которой используют препарать, конкурирующие с ^строгенами за контроль над опухолевой клеткой; гормонотерапия, направленная на уменьшение продукции ^строгенов.

Анти^строгеннье средства по механизму действия относят к первой группе препаратов. При системном адьювантном лечении рака молочной железь из анти^строгенньх препаратов тамоксифен считают препаратом вьбора. Тамоксифен конкурирует с ^строгенами за рецепторь в клетках, а также уменьшает число клеток в Зфазе и увеличивает их число в

61фазе Ко второй группе препярятов относят ингибиторь ароматазь ключевой механизм действия которьх - снижение

уровня ^ндогенньх ^строгенов за счет прямого ингибирования ферментов, ответственньх за синтез ^строгенов. Наиболее специфичньми из ^той группь препаратов считают анастрозол и летрозол. ^ти препарать ингибируют конверсию андростендиона в ^строн и тестостерона в ^страдиол. Анти^строгеннье препарать и ингибиторь ароматазь сопоставимь по своей ^ффективности и могут бьть назначень в качестве первой линии гормонотерапии рака молочной железь. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При раке молочной железь возможнь следующие варианть оперативного вмешательства:

Радикальная маст^ктомия (стандартное вмешательство) с сохранением грудньх мьшц с возможной последующей первичной маммопластикой;

Ареолосохраняющая маст^ктомия с возможной последующей первичной маммопластикой;

Органосохраняющие операции с последующей лучевой терапией;

Тумор^ктомия в сочетании с лучевой и лекарственной терапией (при внутрипротоковом раке іп зііи рСІЗ). При ^том обязательно должен бьть исследован «сторожевой» лимфатический узел ^И)). Возможно интраоперационное облучение ложа опухоли в дозе 20 Г р.

За последние десятилетия убедительно доказано на практике, что увеличение обьема оперативного вмешательства не приводит к увеличению показателей вьживаемости пациенток.

Радикальную маст^ктомию с сохранением грудньх мьшц вьполняют пациенткам с местнораспространенньми формами рака молочной железь (после предоперационного лечения) или при центральном расположении опухоли при ранних стадиях заболевания. Сохраняя груднье мьішцьі, удаляют подмьшечную, межмьшечную, подключичную и подлопаточную клетчатку в едином блоке. Низкая травматичность оперативного вмешательства уменьшает риск возникновения таких осложнений, как лимфостаз, венозная недостаточность, невралгии, иррадирующие послеоперационье боли в месте хирургического вмешательства и др. Одномоментная маммопластика у пациенток, которьм вьполняют радикальную маст^ктомию с сохранением грудньх мьшц, значительно уменьшает психологическую травму. При стадиях І-ІІА, в ряде случаев и при стадии III (после неоадьювантного лечения: химиотерапии, лучевой терапии, их сочетания) возможно вьполнение органсохраняющих операций, что, естественно, сказьвается на психологическом статусе женщин и качестве жизни (рис. 30-6).

Рис. 30-6. Косметический ^ффект после органосохраняющей операции.

Тумор^ктомия с последующей лучевой и гормонотерапией у пациенток пожилого возраста уменьшает риск оперативного вмешательства и существенно не влияет на безрецидивную и общую вьживаемость.

Реконструктивнопластические операции при раке молочной железь во многих клиниках считают ^тапом комплексного лечения, направленного на нивелирование психо^моционального и социального дискомфорта женщинь. По срокам их проведения вьделяют:

Первичную маммопластику;

Отсроченную маммопластику.

Существуют 2 основньх способа восстановления формь и обьема молочной железь: ендопротезирование;

Реконструктивная операция с использованием аутогенньх тканей.

У больньх с местнораспространенньми неоперабельньми опухолями или метастатическим процессом по витальньм показаниям (кровотечение или распад опухоли) вьполняют паллиативнье оперативнье вмешательства. При их вьполнении необходимо стремиться к соблюдению следующих принципов:

Паллиативная операция у больной, не имеющей отдаленньх метастазов или при остающихся перспективах терапии, по возможности, должна бьть вьполнена в соответствии с правилами радикальной операции;

Не исключено, что после проведения адьювантного лечения пациентка с местнораспространенной неоперабельной опухолью окажется радикально излеченной, а больной с метастатическим процессом будут подарень дополнительнье годь жизни.

ПРИМЕРНЬЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Зависят от обьема лечебньх воздействий: обьем оперативного вмешательства, схема и количество курсов полихимиотерапии, проводимой лучевой терапии. Минимальное время нахождения в стационаре при хирургическом лечении составляет 18-21 день. Проведение других методов лечения допустимо в амбулаторньх условиях. Решение вопроса о нетрудоспособности принимает лечащий врач в зависимости от переносимости лечения пациентом. В среднем нетрудоспособность составляет 4-6 мес.

плпі_і_ісмііісс оспсимс

После окончания лечения пациенть подлежат комплексному обследованию каждье 6 мес в течение первьх 2 лет и ежегодно в последующем.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки должнь бьть информировань о характере, распространенности и прогнозе заболевания, перспективах лечения и о сроках и периодичности наблюдения.

Несмотря на достигнутье успехи в лечении рака молочной железь наилучшие результать могут бьть получень при ранних стадиях заболевания (5-летние показатели вьживаемости при I стадии достигают 95%). В связи с ^тим вьявление данного заболевания на ранних стадиях считают важнейшим благоприятньм фактором прогноза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЬІ

Давьідов М.И., Аксель Е.М. Злокачественнье заболевания в России и странах СНГ. - М., 2004.

Гарин А.М. Вклад лекарственной терапии в повьшение общей вьживаемости онкологических больньх: Материаль IX онкологического Российского конгресса. - М., 2005.

Добрый день, Дмитрий Андреевич! Меня зовут Ирина, мне 50 лет. Мой диагноз С50.8 рак правой молочной железы, мультицентричный рост, метастаз в подмышечный л/у справа, 2А стадия, III кл. группа рТ1cN1M0. 15.09.2016г. выполнена мастэктомия справа с исследованием сигнального л/у. Окончательное гистологическое исследование: М8500/3 G3. Морфологическая картина инфильтративного рака молочной железы солидно-тубулярного строения преимущественно низкой степени дифференцировки с выраженным внутрипротоковым компонентом, так же выраженный переваскулярный рост. Три опухоли (1,5см и по 0,5см) в сигнальном лимфоузле метастаз аденокарциномы с прорастанием в капсулу л/у, ИГХ (ER – 98%, PR – 98%, HER2-neo 1+, Ki-67 – менее 15%). 29.09.2016г. выполнена лимфоаденэктомия справа. Гистологическое заключение в 18 узлах без опухолевого роста. Принимаю тамоксифен 20мг в сутки, рекомендовано принимать 5 лет, начала принимать с 07.11.2016г. отечественный почувствовала себя плохо, перешла на германский, с 17.11. по 16.12.2016 проведено 20 курсов лучевой терапии (ДГТ) грудной клетки. Химиотерапию не назначили. Вопрос, почему мне не назначили химиотерапию? В январе 2017г. вышла на работу, а 9 марта поднялась температура 38, через 4 дня появилась припухлость и покраснение в п/о рубце, начался сухой кашель, прошла УЗИ МЖ справа увеличен подключичный л/узел 14х10мм, в области п/о рубца визуализируется уровень жидкости 40х24мм с выраженным лимфостазом, назначен курс антибиотиков ципролет 500мгх2 раза 5 дней, найз 100мгх2 раза 10 дней, мазь флексен, температура спала, а покраснение, затвердение и отечность не проходят, боль в области плеча и ключицы. Хирург пункцию в слепую не смог взять, жидкость находится глубоко. Вопрос, правильное ли мне назначили лечение, при моем диагнозе и похоже это на рецидив? Кашель не проходит, хотя я пропила лазолван и продолжаю пить траву термопсиса, грудной сбор №2 уже больше 10 дней. За ранее Вас благодарю, огромное Вам спасибо!

На вопрос отвечает: Красножон Дмитрий Андреевич, хирург-онколог, маммолог

Здравствуйте, Ирина. Химиотерапию вам не назначили в связи с тем, что индекс пролиферативной активности менее 15 процентов. В принципе такой вариант возможен. По поводу проведения лучевой терапии - я бы не стал ее проводить. Что касается ситуации сейчас, то скорее всего, речь идет о рожистом воспалении, хотя учитывая жалобы на кашель, нельзя исключить лучевое повреждение легкого. Надо смотреть вас, обследование проводить.

www.krasnozhon.ru

Вопросы

Здравствуйте! Диагноз: С50. Злокачественное новообразование левой молочной железы, TX NX MX, после хир. лечения (1998г). Pr. Pr. mts in hepar. II кл.гр. Возраст: 57 лет Назначено: ПХТ (Доксорубицин 75, 5FU 750, CF 750) внутривенно раз в 21 день.

Подскажите пожалуйста каким образом (БАДы, витамины, лекарственные препараты) можно уменьшить негативное влияние на процессы кроветворения и укрепить иммунитет? лечащий врач кроме противорвотных препаратов ничего больше не советует и вообще не разговорчив.

В данной ситуации, применение витаминов и других биологически активных веществ (катализаторов обменных процессов) нежелательно, так как они могут спровоцировать дальнейший рост опухоли. Для облегчения состояния печени и для снижения интоксикации после химиотерапии можно применять следующую схему лечения: 1. Лимфомиазот, Энгистол, Хепель - под язык (в течение месяца (можно 2 месяца), внутрь, *3 раза в день, за 15 минут до еды, или через час после еды)

2. Траумель С, Коэнзим композитум - внутримышечно. По одной инъекции каждого препарата (можно вводить в одном шприце) один раз в 4 дня. Минимальный курс лечения - по 10 инъекций каждого препарата. На период лечения, необходимо воздерживаться от употребления кофе и алкоголя, пряностей, ограничить употребление жирной и жареной пищи, так как эффективность лечения при несоблюдении этих правил может снизиться. Кроме того, обязательно нужно бывать на свежем воздухе (лучше в вечерние или утренние часы), и следить за полноценностью рациона питания - основное внимание нужно уделить овощам и фруктам.

Здравствуйте Уважаемая МедКоллегия! Диагноз: С50. Злокачественное новообразование левой молочной железы, TX NX MX, после хир. лечения (1998г). Pr. Pr. mts in hepar. II кл.гр. Возраст: 57 лет Назначено: ПХТ (Доксорубицин 75, 5FU 750, CF 750) внутривенно раз в 21 день.

Подскажите пожалуйста, возможно ли применение менее токсичных методов лечения (например фотодинамическая терапия ФДТ) и есть ли какие-то дополнительные анализы для уточнения показателей N, M. Диангоз поставлен на основании биопсии, УЗИ, маммографии. Заранее благодарна, с уважением, Юлия.

В описываемой Вами ситуации, применение назначенной схемы химиотерапии полностью оправдано, изменять схему лечения может только лечащий врач-онколог, так как только он обладает наиболее точной информацией о состоянии Вашего здоровья. Для более точной диагностики метастатического онкологического процесса, лучше сделать МРТ органов грудной и брюшной полости, кроме того, можно сделать анализ крови на специфические онкомаркеры (АФП, СА 19-9, СА 72-4,СА-125,b-ХГЧ, АФП). Список онкомаркеров ориентировочный, и может изменяться в зависимости от результатов КТ или МРТ.

Поиск вопросов и ответов

www.tiensmed.ru

Мой диагноз-С50,8 рак молочной железы Т4bN1M0 вторичная отечно- инфильтративная форма

Добрый день, Дмитрий Андреевич! Помогите, пожалуйста, разобраться. Мой диагноз-С50,8 рак молочной железы Т4bN1M0 вторичная отечно- инфильтративная форма. Перед лечением прошла иммуногистохимию.эстроген-8б, прогестерон -7б, her2 -3+ индекс Ki67-30% Проведено лечение 4 красных химий AC и 3 паклитоксела с Герцептином(назначено паклитоксела 4 шт – остался еще 1).Пока капали красную химию опухоль не уменьшалась, как начали капать герцептин с Паклитокселом опухоль так сильно уменьшилась что я ее вообще не нахожу.Опухоль располагалась сверху выше груди.Вот подхожу к операции, врачи говорят,что в моем случае нужно делать полную ампутацию груди с удалением подмышечных лимфоузлов.Ведь есть еще возможность иссечения опухоли или удаления только опухоли при том,что грудь можно сохранить. Возможно ли при таком диагнозе сохранить грудь? И второй вопрос- если в операционном материале найдут раковые клетки то опять будет химия? Или в любом случае даже если и не найдут раковые клетки в послеоперац. материале будут химичить?Я тяжело перенесла химиотерапию и сейчас переживаю от одной мысли о том что еще прийдется через это пройти. Так же интересует если я откажусь от полной ампутации оставят ли мне герцептин? Нужно ли выключать яичники? Мне 52 года и перед началом болезни месячных уже на было пол года, сейчас их тоже нет- но видимо на фоне химии, т. К. я делала узи гинекологическое и врач сказал что фолликулы есть только они спят и если гормональная система даст команду то они опять могут пойти.Вот еще анализы маркеров СА125-5,2 маркер HE4- 57,3. Заранее огромное спасибо за Ваш благородный труд!Здоровья Вам и вашей семье!

На вопрос отвечает: Красножон Дмитрий Андреевич

Здравствуйте, Марина. В вашем случае речь идет о 3 стадии рака молочной железы. 3 стадия относится к местно-распрстраненным формам рака молочной железы. Если бы речь шла о категории T2-3, то выполнение органосохраняющей операции было бы возможно, но в вашем случае речь идет о категории T4B, что означает то, что опухоль могла распространиться по лимфатическим сосудам внутри кожи и по самой ткани молочной железы. Выполнение, в таком случае, органосохраняющей операции, даже при условии, что был получен хороший эффект от проведения неоадъювантной химиотерапии, грозит высоким риском развития местного рецидива. Я бы не стал и не предлагать такую операцию, и не выполнять - по онкологическим и этическим соображениям. Назначение адъювантного лечения не зависит от вашего решения - удалять или не удалять молочную железу, оно зависит от данных гистологического исследования материала, полученного после радикальной операции. По поводу гормонотерапии - если менструальная функция сохранена, то я бы рекомендовал, в вашем случае, выполнение овариоэктомии с последующим назначением ингииторов ароматазы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

www.krasnozhon.ru

Коды болезней, Коды диагноза C50

Жив ли Христос?Воскрес ли Христос из мертвых?

Исследователи изучают факты

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь.Кто же Он на самом деле?

Важные Материалы о Жизни и Смерти.

КОД ПО МКБ-10
С50 Злокачественное заболевание молочной железы.
С50.0 Сосок и ареола.
С50.1 Центральная часть молочной железы.
С50.2 Верхневнутренний квадрант.
С50.3 Нижневнутренний квадрант.
С50.4 Верхненаружный квадрант.
С50.5 Нижненаружный квадрант.
С50.6 Подмышечная область.
С50.8 Распространение более чем на одну из вышеуказанных зон.
С50.9 Локализация неуточнённая.
D05.0 Дольковая карцинома in situ.
D05.1 Внутрипротоковая карцинома in situ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак молочной железы - самое распространённое онкологическое заболевание у женщин. Заболеваемость раком молочной железы неуклонно растёт и ежегодно в мире выявляют не менее 1 млн вновь заболевших. В США на протяжении жизни раком молочной железы заболевает каждая восьмая женщина. Прогнозируемый рост числа заболевших к 2010 году - 1,5 млн. Заболеваемость раком молочной железы в странах Европейского союза составляет 95–105, а смертность 30–40 случаев на 100 тыс. женщин в год. В общей структуре заболеваемости женского населения новообразования молочных желёз составляют 30%.

В 2002 г. в России было диагностировано 45857 больных раком молочной железы, составивших 19,3% общей заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями. Максимальные показатели заболеваемости зарегистрированы в Москве - 49,4 и в Санкт–Петербурге - 48,6 на 100 тыс. женского населения. В 2002 г. 22,1 тыс. женщин в России умерли от рака молочной железы. Смертность от рака молочной железы в 2002 г. составила 16,7%. Это третья по значимости причина смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных
случаев.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Профилактика рака молочной железы не разработана. Известен защитный эффект родов - риск заболеть раком молочной железы в 2–3 раза выше у женщин, впервые родивших в возрасте старше 30 лет, по сравнению с женщинами, родившими до 20 лет. В некоторых случаях выполняется двусторонняя мастэктомия и овариоэктомия при генетически доказанном наследственном раке молочной железы, что снижает риск рака молочной железы у носительниц мутаций BRCA I и II на 89,5–95%.

СКРИНИНГ

Скрининг - первый отборочный этап профилактического обследования практически здорового населения с целью выявления лиц, имеющих скрыто протекающее заболевание. Основные методы скрининга: маммография, обследование молочных желёз врачом и самообследование. Около 90% опухолей молочных желёз женщины выявляют самостоятельно.

При этом не менее чем у половины из них процесс первично неоперабелен. Маммография - ведущий метод скрининга рака молочной железы у женщин старше 40 лет, поскольку специфичность метода составляет не менее 95%. Проведение скрининга особенно актуально в России, где до 40% первичных больных раком молочной железы выявляются с III–IV стадией заболевания. В развитых странах маммографический скрининг снижает смертность от рака молочной железы на 20%. Периодичность проведения маммографии после 40 лет составляет один раз в 2 года, после 50 - один раз в год.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гистологические формы рака молочной железы:

• неинфильтрирующие опухоли:
  ♦внутрипротоковый рак;
  ♦дольковый рак;
• инфильтративный рак:
  ♦инфильтративный протоковый рак;
  ♦инфильтративный дольковый рак;
• редкие гистологические формы:
  ♦слизистый;
  ♦медуллярный;
  ♦папиллярный;
  ♦тубулярный;
  ♦аденокистозный;
  ♦секреторный;
  ♦апокриновый;
  ♦рак с метаплазией;
  ♦другие.
• рак Педжета (соска).

Около 85–90% инвазивных карцином происходит из эпителия протоков.

Международная клиническая классификация TNM (2002 г.)

Первичная опухоль:

• Tis - рак in situ;
• T1 - размер опухоли до 2,0 см;
• T1mic - размер опухоли до 0,1 см.
• T1a - размер опухоли до 0,5 см;
• T1b - размер опухоли до 1,0 см;
• T1c - размер опухоли от 1,0 до 2,0 см;
• T2 - размер опухоли от 2,0 до 5,0 см;
• T3 - размер опухоли более 5,0 см;
• T4 - распространение опухоли на грудную стенку, кожу;
• T4a - распространение опухоли на грудную стенку;
• T4b - отёк кожи, изъязвление, сателлиты в коже;
• T4c - признаки 4а, 4b;
• T4d - «воспалительная» карцинома.

Поражение регионарных лимфатических узлов:

• Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
• N0 - нет признаков поражения лимфоузлов.
• N1 - смещаемые подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения.
• N2а - фиксированные друг с другом подмышечные лимфатические узлы.
• N2b - клинически определяемые метастазы в парастернальные лимфатические узлы при отсутствии клинически
  определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
• N3а - метастазы в подключичные лимфатические узлы с или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
• N3b - метастазы в парастернальные лимфатические узлы при наличии метастазов в подмышечные лимфатические
  узлы.
• N3c - метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения с или без метастазов в подмышечных или парастернальных лимфатических узлах.

Отдалённые метастазы:

• М0 - нет клинически определяемых отдалённых метастазов;
• М1 - клинически определяемые отдалённые метастазы.

• стадия 0: TisN0M0;
• стадия I: T1N0M0;
• стадия IIA: T1–2N0M0;
• стадия IIB: T2N1M0, T3N0M0;
• стадия IIIA: T0–2N2M0, T3N1–2M0;
• стадия IIIB: T4N0–2M0;
• стадия IIIC: T1–4N3M0;
• стадия IV: наличие M1.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Этиология заболевания не известна, специфический этиологический фактор не выявлен. Отмечают роль в развитии рака молочной железы особенностей образа жизни и факторов окружающей среды. Однако лишь 30–50% случаев рака молочной железы можно объяснить наличием известных факторов риска.

Выделяют следующие группы по степени риска развития рака молочной железы:

• низкого риска (риск выше, чем в популяции, в 1–2 раза):
  ♦использование КОК в раннем возрасте, особенно до первых родов;
  ♦ЗГТ повышает риск возникновения рака молочной железы на 35%;
  ♦диета, богатая жирами, особенно насыщенными, поскольку в этом случае выше уровень свободного эстродиола в плазме крови;
  ♦прерывание первой беременности;
• среднего риска (риск выше, чем в популяции, в 2–3 раза):
  ♦раннее менерхе;
  ♦поздняя менопауза;
  ♦первые роды после 30 лет;
  ♦бесплодие;
  ♦наличие рака яичников, эндометрия или толстой кишки в анамнезе;
  ♦употребление алкоголя;
  ♦увеличение риска возникновения рака молочной железы происходит при значении индекса массы тела выше 30 кг/м2;
  ♦пролиферативные заболевания молочных желёз;
  ♦ожирение в постменопаузе;
• высокого риска (риск выше, чем в популяции, в 4 и более раз):
  ♦возраст более 50 лет;
  ♦отягощённый семейный анамнез по развитию рака молочной железы у родственников 1й линии;
  ♦рак молочной железы по данным анамнеза;
  ♦воздействие ионизирующей радиации по данным анамнеза;
  ♦пролиферативные заболевания молочных желёз с атипией эпителия;
  ♦мутации генов BRCA1, BRCA2.

Критериями для установления генетического диагноза наследственного рака молочной железы служат наличие в семье одной и более родственниц 1–2й степени родства, страдающих раком молочной железы, ранний возраст манифестации заболевания, двустороннее поражение молочных желёз, первичная множественность новообразований у пробанда (и (или) его родственников), специфические опухолевые ассоциации. На настоящий момент идентифицировано не менее 4 генов, отвечающих за предрасположенность к раку молочной железы (р53, BRCA1, BRCA2, PTEN). Среди них р53 и PTEN
ответственны за развитие специфической индивидуальной и семейной предрасположенности к синдромам Ли–Фраумени и Кауден. Исследования показали, что мутации BRCA1 и BRCA2 (breast cancer associated) ответственны за 40–70% случаев развития наследственного рака молочной железы. При этом выяснили, что у носителей мутаций данных генов риск первичного рака молочной железы достигает 80%, а риск развития рака второй молочной железы - 50–60% (в общей популяции 2 и 4,8% соответственно). Пик заболеваемости раком молочной железы у носителей BRCA1 соответствует возрасту 35–39 лет, у носителей BRCA2 - возрасту 43–54 лет.

Прогноз у носителей мутации BRCA2 более благоприятный, чем у носителей мутации BRCA1 и при спорадическом раке молочной железы.

У носителей мутаций BRCA1 и BRCA2 ранние роды не оказывают защитного действия. Рожавшие носители мутаций этих генов существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают раком молочной железы до 40 лет, чем не рожавшие. Каждая последующая беременность увеличивает эту вероятность.

Лечебная тактика у носителей мутаций этих генов должна быть пересмотрена. В случае таких пациенток следует:

• рекомендовать проведение профилактической мастэктомии;
• отказаться от органсохраняющих операций;
• рекомендовать профилактическое удаление другой молочной железы;
• расширить показания к химиотерапии;
• рекомендовать профилактическую оварэктомию (при мутации BRCA1).

В настоящий момент общие сведения о раке молочной железы представлены постулатами B. Fisher:

• опухолевая диссеминация хаотична (нет обязательного порядка рассеивания опухолевых клеток);
• опухолевые клетки попадают в регионарные лимфатические узлы путём эмболизации и этот барьер не эффективен;
• распространение опухолевых клеток по току крови имеет важнейшее значение для опухолевой диссеминации;
• операбельный рак молочной железы - системное заболевание;
• маловероятно, что варианты оперативного вмешательства существенно влияют на выживаемость;
• 75% больных с поражением регионарных лимфатических узлов и 25% больных с непоражёнными лимфатическими узлами через 10 лет умирают от отдалённых метастазов;
• потребность в дополнительных, системных лечебных воздействиях при раке молочной железы очевидна.

На сегодняшний день при выборе тактики лечения рака молочной железы учитывают следующие биологические факторы прогноза:

• размер опухолевого узла;
• наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• степень злокачественности согласно гистологическому исследованию;
• рецепторный статус опухоли (ЭР, ПР): наличие ЭР и (или) ПР в опухолевых клетках можно рассматривать как биохимический признак высокой степени дифференцировки. Индивидуальная чувствительность клеток рака молочной железы к гормонотерапии, а следовательно, и эффективность последней в значительной степени зависит от экспрессии на клеточной мембране ЭР и ПР. Содержание ЭР и ПР в разных возрастных группах (пре и постменопаузной) различно: у 45% больных в пременопаузе и 63% больных в постменопаузе опухолевые клетки содержат ЭР и ПР. Роль всех известных методов гормонотерапии сводится, в конечном счёте, к уменьшению влияния эстрогенов на клетки опухоли, что в случае гормонзависимого рака молочной железы приводит к замедлению роста новообразования;
• показатели активности синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) - количество ДНК анэуплоидных опухолей; доля клеток, находящихся в Sфазе клеточного цикла; гиперэкспрессия Ki67, плоидность, активность тимидинкиназы и др.: Ki67 - опухолевый маркёр, характеризующий пролиферативную активность опухоли. Данный ядерный Аг экспрессируется во всех фазах клеточного цикла (G1, S, G2, M) кроме G0, что делает его маркёром роста клеточной популяции;
• рецепторы факторов или регуляторов роста (рецепторы эпидермального фактора роста - EGFR; HER2/neu): HER2/neu - трансмембранный гликопротеин (продукт гена cerbB2/neu), представляющий собой тирозинкиназный рецептор. Стимуляция данного рецептора приводит к запуску транскрипционных механизмов, что ускоряет пролиферацию и рост клеток. На примере экспериментальных моделей было показано, что Her2/neu может обусловливать резистентность опухоли к химио и эндокринотерапии. VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста, индуцирует пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток, в то же время ингибируя их апоптоз (опухолевую прогрессию и метастазирование считают процессами, зависимыми от ангиогенеза). Тимидинфосфорилаза по структуре и функциям идентична эндотелиальному фактору роста, выделяемому тромбоцитами (PDECGF), и является ферментом, катализирующим обратное дефосфорилирование тимидина в тимин и 2дезоксирибозо1фосфат. Гиперэкспрессия тимидинфосфорилазы ускоряет рост опухоли, а также обеспечивает клеткам резистентность к апоптозу, индуцированному гипопсией;
• онкогены BRCA1, BRCA2.
  Идут исследования новых биологических факторов: Bcl2, p53, PTEN, CDH1, MS H2, ML H1, ALCAM/CD166.
  Семейство белков Bcl2 достаточно неоднородно. Некоторые его представители (Bcl2, BclXI) тормозят апоптоз (гибель клетки), ингибируя высвобождение из митохондрий цитохромаС и апоптозиндуцирующего фактора (регулируется при участии р53), в то время как другие (Bax, Bad), наоборот, считают активаторами апоптоза. р53 - ядерный белок, который при повреждении ДНК запускает механизм апоптоза, что позволяет избежать размножения клеток с изменённым генетическим аппаратом. Нормальный p53 быстро деградирует, и его присутствие в ядре практически
  неопределимо. Появление мутантного р53 блокирует апоптоз, что предопределяет резистентность клетки к химио и лучевой терапии.

ПАТОГЕНЕЗ

Этапы развития новообразований до конца не изучены. Процесс канцерогенеза включает этап инициации, промоции и прогрессии. Процесс канцерогенеза инициирует мутация протоонкогенов, превращающихся в онкогены и стимулирующих рост клеток (повышающих продукцию мутагенных факторов роста либо воздействующих на поверхностные рецепторы клеток - например HER2/neu).

После повреждения клетки эстрогены стимулируют репликацию повреждённой клетки до того, как эти повреждения будут восстановлены. Присутствие эстрогенов - обязательный фактор развития рака молочной железы, обеспечивающий этап промоции. Отдалённые метастазы возникают задолго до клинического проявления опухолевого процесса - в течение первых 20 удвоений, с началом ангиогенеза в опухоли.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА / СИМПТОМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клиническая картина достаточно разнообразна и зависит от распространённости процесса: от полного ее отсутствия (при непальпируемых опухолях) до классической картины рака молочной железы (см. Физикальное исследование).

ДИАГНОСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на сроки появления первых симптомов заболевания, последовательность развития опухолевого процесса (динамику роста опухоли, изменений кожных покровов, соска и ареолы, появления увеличенных лимфатических узлов в подмышечной области, выделений из соска); выполнялись ли операции на молочных железах, их травмы; проводилось ли лечение заболеваний лёгких, костной системы, печени за последние 6–8 мес (типичная локализация отдалённых метастазов при раке молочной железы).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр и пальпация играют большую роль в диагностике рака молочной железы (рис. 30-3). Следует обратить внимание на нарушение формы молочных желёз (деформация), состояние соска и ареолы (втяжение, изъязвление), состояние кожных покровов (гиперемия, отёк, наличие внутрикожных метастазов). Из кожных симптомов чаще всего наблюдают симптом «лимонной корки» (лимфатический отёк сосочкового слоя дермы), симптом «площадки» (ригидность кожи над опухолью), симптом «умбиликации» (втяжение кожи, обусловленное инфильтрацией связок Купера).

Рис. 30-3. Клиническая картина инфильтративно-язвенной формы рака молочной железы.

Пальпация (рекомендуют проводить в первой фазе менструального цикла) позволяет не только установить диагноз рака молочной железы, но и определить размеры первичной опухоли и состояние регионарных лимфатических узлов, что даёт представление о стадии заболевания.

При более поздних стадиях заболевания, когда наблюдают инфильтрацию ткани молочной железы и отёк кожи, прорастание кожи молочной железы опухолью, осмотр считают чуть ли не самым достоверным методом диагностики. При локализации опухоли в области переходной складки уплотнение часто бывает недоступным для рентгенологического исследования, в таких случаях осмотр и пальпация играют значительную роль в диагностике данного заболевания. Осмотр пациенток и пальпацию молочных желёз у женщин репродуктивного возраста лучше проводить в первой фазе менструального цикла (5–10 день).

Однако осмотр и пальпация, очевидно, не эффективны при диагностике непальпируемых опухолей (менее 1,0 см в диаметре), а также не в полной мере дают информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование опухолевых маркёров СА 153 (Carbohydrate antigen), раковоэмбриональный Аг, тканевой полипептидный Аг - онкофетальный полипептид и некоторых других целесообразно использовать для динамического наблюдения. Использование этого метода носит рекомендательный характер.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным методом диагностики, значение которого становится выше с увеличением возраста пациенток, считают маммографию (рис. 30-4). Чувствительность маммографического исследования составляет до 95%. На маммограммах можно более точно оценить размеры опухолевого узла и в некоторых случаях подмышечных лимфатических узлов, выявить непальпируемые злокачественные опухоли молочной железы.

Рис. 30-4. Рак молочной железы с метастазами в подмышечные лимфатические узлы.

При внутрипротоковых новообразованиях молочной железы незаменимым методом их диагностики считают дуктографию, с помощью которой можно оценить не только размеры опухоли в протоке, но и на каком расстоянии от соска она расположена. Пневмокистография позволяет визуализировать внутреннюю структуру полостного образования.

Не менее информативным, не конкурирующим с маммографией методом диагностики заболеваний молочных желёз считают УЗИ (рис. 30-5). Данный метод позволяет более чётко определить размеры первичной опухоли, контуры, структуру, наличие интенсивного кровоснабжения опухоли и, что наиболее важно, состояние регионарных лимфатических узлов, что наряду с вышеперечисленными данными позволяет установить более точный диагноз.

Рис. 30-5. Рак в кисте.

МРТ и рентгеновскую КТ применяют в диагностике рака молочной железы гораздо реже изза высокой стоимости исследований и более низкой специфичности и точности.

Окончательным этапом диагностики рака молочной железы считают морфологический метод. До начала лечения необходимо морфологическое подтверждение диагноза. Как правило, производят пункционную аспирационную биопсию опухоли с последующим исследованием морфологических и биологических параметров клеток. Чувствительность цитологического метода диагностики достигает 98%.

Использование всех диагностических приёмов среди 215 000 случаев рака молочной железы в США позволило у 50 000 диагностировать рак in situ.

Принимая во внимание системность опухолевого процесса, обязательным считают комплексное обследование пациенток, включающее исследование лёгких, печени, костной системы и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Узловые формы рака молочной железы необходимо дифференцировать прежде всего с узловой мастопатией, рак Педжета - с аденомой соска, отёчно- инфильтративные формы рака молочной железы - с маститом, рожистым воспалением.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При планировании лечебных подходов целесообразно их обсуждение на консилиуме специалистов в составе: хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. При первичном осмотре пациентки обязательна консультация гинеколога (для исключения метастазов рака молочной железы в яичники, выполнения овариэктомии в комплексном лечении).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

При формулировании диагноза необходимо учитывать сторону поражения, квадрант молочной железы, форму роста опухолевого процесса (узловая, диффузная), размер опухолевого узла, состояние окружающих тканей и кожи, состояние регионарных лимфатических узлов, наличие клинически определяемых отдалённых метастазов. Пример: T2N1M0 (IIB ст.)
- опухолевый узел до 5,0 см в диаметре, имеются одиночные метастазы (не более 3) в подмышечной области,
отсутствуют отдалённые метастазы.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Комплексное лечение рака молочной железы включает сочетание различных лечебных подходов: локорегиональное лечение - хирургическую и лучевую терапию, системное - химиотерапию и гормональную терапию, что позволяет излечить пациента или в ряде случаев добиться стойкой и длительной ремиссии НЦИИ

Узловое образование в молочной железе или любой из вышеперечисленных симптомов, не позволяющих исключить рак молочной железы, являются абсолютным показанием к госпитазизации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения применяют редко. Как правило, лучевая терапия - этап комплексного лечения рака молочной железы в плане адъювантного или неоадъювантного лечения. Как адъювантное лечение лучевую терапию используют после различных вариантов консервативной хирургии в комбинации или без лекарственной терапии или после радикальной мастэктомии при неблагоприятных факторах прогноза. Обязательно проводят курс лучевой терапии на парастернальную область при внутренней локализации опухоли. Облучение регионарных зон лимфатического оттока проводят при выраженном лимфогенном метастазировании (поражение 4 и более лимфатических узлов). Время начала лучевой терапии может быть разным: сразу после операции с последующей лекарственной терапией; одновременно и после лекарственной терапии, но не позже 6 мес после операции.

Консервативное лечение рака молочной железы основано на лучевой терапии и может быть дополнено гормональной и (или) химиотерапией. Консервативное лечение рака молочной железы нельзя считать альтернативой комплексному лечению с включением хирургического лечения, поскольку 5 и 10летняя общая и безрецидивная выживаемость достоверно
выше при использовании комплексного лечения. Тем не менее, у лиц пожилого возраста и при выраженной сопутствующей патологии, когда риск оперативного вмешательства может быть неоправданно высоким, данный подход к лечению допустим.

Современные подходы к лечению должны быть комплексными, учитывать характер и распространение патологического процесса. Все методы лечения дополняют друг друга. Выбор методов лечения всегда должен быть индивидуальным и учитывать не только распространённость процесса и биологические особенности опухоли, но и возраст, сопутствующую патологию пациенток.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапию, как вариант системного лечения рака молочной железы считают неотъемлемым этапом в большинстве лечебных программ. Проведение химиотерапии обусловлено не только стадией заболевания, но и неблагоприятными факторами прогноза:

• метастазы в лимфоузлах;
• опухоль более 2,0 см в диаметре;
• молодой возраст пациентки (менее 35 лет);
• степени II–IV злокачественности опухоли;
• рецепторотрицательность опухоли;
• гиперэкспрессия HER2/neu.

Выбор химиотерапии весьма широк. Для пациенток с высоким риском прогрессирования целесообразно использовать следующие режимы химиотерапии: СМF (циклофосфан, метотрексат, 5фторурацил ©), AC (адриамицин ©, циклофосфан ©), FAC (5фторурацил ©, адриамицин ©, циклофосфан ©) или сочетание антрациклинов с таксанами (АТ). Проведение химиотерапии в подобных случаях достоверно увеличивает показатели выживаемости пациенток. Доказано, что предоперационная химиотерапия при операбельном раке молочной железы не улучшает результаты лечения по сравнению с адъювантной химиотерапией. Однако предоперационная химиотерапия при этом позволяет уменьшить размер первичного опухолевого узла и выполнить органосохраняющую операцию, в том числе, и при местнораспространённом процессе.

Использование таких препаратов, как трастузумаб и бевацизумаб в комбинации с химиотерапией значительно увеличивает эффективность лечения.

Гормонотерапию как самостоятельный метод лечения применяют реже, хотя у лиц пожилого возраста с рецепторпозитивными опухолями она позволяет достигнуть длительной ремиссии. Гормонотерапия очень эффективна в комбинированном и комплексном лечении пациенток любой возрастной группы с опухолями, содержащими рецепторы стероидных гормонов. При раке молочной железы выделяют 2 направления гормонотерапии:

• гормонотерапия, при которой используют препараты, конкурирующие с эстрогенами за контроль над опухолевой клеткой;
• гормонотерапия, направленная на уменьшение продукции эстрогенов.

Антиэстрогенные средства по механизму действия относят к первой группе препаратов. При системном адъювантном лечении рака молочной железы из антиэстрогенных препаратов тамоксифен считают препаратом выбора. Тамоксифен конкурирует с эстрогенами за рецепторы в клетках, а также уменьшает число клеток в Sфазе и увеличивает их число в
G1фазе. Ко второй группе препаратов относят ингибиторы ароматазы, ключевой механизм действия которых - снижение уровня эндогенных эстрогенов за счёт прямого ингибирования ферментов, ответственных за синтез эстрогенов. Наиболее специфичными из этой группы препаратов считают анастрозол и летрозол. Эти препараты ингибируют конверсию
андростендиона в эстрон и тестостерона в эстрадиол. Антиэстрогенные препараты и ингибиторы ароматазы сопоставимы по своей эффективности и могут быть назначены в качестве первой линии гормонотерапии рака молочной железы.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При раке молочной железы возможны следующие варианты оперативного вмешательства:

• радикальная мастэктомия (стандартное вмешательство) с сохранением грудных мышц с возможной последующей первичной маммопластикой;
• ареолосохраняющая мастэктомия с возможной последующей первичной маммопластикой;
• органосохраняющие операции с последующей лучевой терапией;
• туморэктомия в сочетании с лучевой и лекарственной терапией (при внутрипротоковом раке in situ (DCIS). При этом обязательно должен быть исследован «сторожевой» лимфатический узел (SLN)).

Возможно интраоперационное облучение ложа опухоли в дозе 20 Гр.

За последние десятилетия убедительно доказано на практике, что увеличение объёма оперативного вмешательства не приводит к увеличению показателей выживаемости пациенток.

Радикальную мастэктомию с сохранением грудных мышц выполняют пациенткам с местнораспространёнными формами рака молочной железы (после предоперационного лечения) или при центральном расположении опухоли при ранних стадиях заболевания. Сохраняя грудные мышцы, удаляют подмышечную, межмышечную, подключичную и подлопаточную клетчатку в едином блоке. Низкая травматичность оперативного вмешательства уменьшает риск возникновения таких осложнений, как лимфостаз, венозная недостаточность, невралгии, иррадирующие послеоперационые боли в месте
хирургического вмешательства и др. Одномоментная маммопластика у пациенток, которым выполняют радикальную мастэктомию с сохранением грудных мышц, значительно уменьшает психологическую травму. При стадиях I–IIA, в ряде случаев и при стадии III (после неоадъювантного лечения: химиотерапии, лучевой терапии, их сочетания) возможно выполнение органсохраняющих операций, что, естественно, сказывается на психологическом статусе женщин и качестве жизни (рис. 30-6).

Рис. 30-6. Косметический эффект после органосохраняющей операции.

Туморэктомия с последующей лучевой и гормонотерапией у пациенток пожилого возраста уменьшает риск оперативного вмешательства и существенно не влияет на безрецидивную и общую выживаемость.

Реконструктивнопластические операции при раке молочной железы во многих клиниках считают этапом комплексного лечения, направленного на нивелирование психоэмоционального и социального дискомфорта женщины. По срокам их проведения выделяют:

• первичную маммопластику;
• отсроченную маммопластику.

Существуют 2 основных способа восстановления формы и объёма молочной железы:

• эндопротезирование;
• реконструктивная операция с использованием аутогенных тканей.

У больных с местнораспространёнными неоперабельными опухолями или метастатическим процессом по витальным показаниям (кровотечение или распад опухоли) выполняют паллиативные оперативные вмешательства. При их выполнении необходимо стремиться к соблюдению следующих принципов:

• паллиативная операция у больной, не имеющей отдалённых метастазов или при остающихся перспективах терапии, по возможности, должна быть выполнена в соответствии с правилами радикальной операции;
• не исключено, что после проведения адъювантного лечения пациентка с местнораспространённой неоперабельной опухолью окажется радикально излеченной, а больной с метастатическим процессом будут подарены дополнительные годы жизни.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Зависят от объёма лечебных воздействий: объём оперативного вмешательства, схема и количество курсов полихимиотерапии, проводимой лучевой терапии. Минимальное время нахождения в стационаре при хирургическом лечении составляет 18–21 день. Проведение других методов лечения допустимо в амбулаторных условиях. Решение вопроса о нетрудоспособности принимает лечащий врач в зависимости от переносимости лечения пациентом. В среднем нетрудоспособность составляет 4–6 мес.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После окончания лечения пациенты подлежат комплексному обследованию каждые 6 мес в течение первых 2 лет и ежегодно в последующем.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки должны быть информированы о характере, распространённости и прогнозе заболевания, перспективах лечения и о сроках и периодичности наблюдения.

ПРОГНОЗ

Несмотря на достигнутые успехи в лечении рака молочной железы наилучшие результаты могут быть получены при ранних стадиях заболевания (5-летние показатели выживаемости при I стадии достигают 95%). В связи с этим выявление данного заболевания на ранних стадиях считают важнейшим благоприятным фактором прогноза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные заболевания в России и странах СНГ. - М., 2004.
Гарин А.М. Вклад лекарственной терапии в повышение общей выживаемости онкологических больных: Материалы IX онкологического Российского конгресса. - М., 2005.
Летягин В.П. Стратегия лечения больных ранним раком молочной железы (По материалам Европейской школы онкологии, Москва 2005 г.) // Маммология. - 2006. - № 1. - С. 86–87.
Mouridsen H., PerezCarrion R., Becquart D. et al. Letrozole (Femara) versus tamoxifen: рreliminary data of a firstline clinical trial in postmenopausal women with locally advanced or metastatic breast сancer // Eur. J. Cancer. - 2000. - Vol. 36.
Venturini M., Del Mastro L., Aitini E., et al. Djsedense adjuvant chemotherapy in early breast cancer patients: results from a randomized trial // J. Natl Cancer Inst. - 2005. - Vol. 97. - Р. 1712–1714.
Veronesi U. Changing therapeutics in breast cancer the breast primary therapy of early breast cancer. IX International Conference. - 2005.

Заболеваемость раком молочной железы значительно увеличилась за последние 10 лет. Заболевание возникает у одной из девяти женщин. Наи­более частая локализация - верхне-наружный квадрант. Развивается из эпителия млечных протоков (80%) и долек железы.

МКБ10

Факторы, способствующие возникновению рака молочной железы

1. Возраст. Особенно внимательными к себе должны быть жен­щины старше 40 лет, так как рак молочной железы чаще выявляется в возрасте от 40 до 60 лет (около 50% всех случаев). Однако следить за сво­ей грудью должны и девушки молодого возраста - рак "молодеет".

2. Наследственность. При наличии рака молочной железы у близ­ких родственников (особенно в молодом возрасте) женщина должна сле­дить за собой особенно тщательно, так как риск выявления у неё опухоли в 2,5-5 раз выше (в зависимости от степени родства). К счастью, лишь 5% случаев рака молочной железы передается из поколения в поколение; ча­ще наследуется только предрасположенность. В последнее время найдены ген рака молочной железы в длинном плече 17-й хромосомы (ВКСА-1) и ген предрасположенности в длинном плече 13-й хромосомы (ВКСА-2).

3. Физические травмы молочной железы. Процент "посттравмати­ческого" рака молочной железы колеблется от 4,2 до 44,6. Необходимо оберегать молочные железы от травм. Если же на месте травмы осталось уплотнение, нужно срочно обратиться к онкологу, а не заниматься само-лечением.

4. Психические травмы (стрессы и переживания). Длительные пе­рераздражения центральной нервной системы различными факторами приводят к её функциональному истощению и тем самым нарушают нор­мальный обмен в организме, что предрасполагает к развитию злокачест­венных новообразований.

5. Питание. Избыточное потребление животных жиров, высоко­калорийной пищи, недостаток витаминов (особенно, А, Е, С), ожирение также повышают риск заболеть онкологическим заболеванием.

6. Детородная функция женщины. Сюда можно отнести раннее, до 12 лет, начало менструации и поздний климакс (после 53-55 лет), поздние первые роды (26 лет и старше) и, вообще роды после 40 лет, малое число родов, кратковременность кормления грудью, частые аборты, воспаление придатков матки, пониженная половая возбудимость (фригидность), пер­вичное бесплодие, нерегулярность и позднее начало половой жизни, пе­ренесенные маститы и др.