Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертонии. Особенности комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертензии

1. Антиадренергические средства преимущественно центрального действия:

Допегит (альдомет, альфа-метил-дофа), таб. по О,25 * 4 раза в день. Повышает активность альфа-адренорецепторов ствола мозга, и как следствие, снижает симпатическую активность на периферии. Действует преимущественно на общее периферическое сопротивление, в меньшей степени уменьшает сердечный выброс. Механизм действия связан с нарушением синтеза симпатических медиаторов - образуется сложный метилированный медиатор: альфа-метилнорадреналин. При длительном применении возможны побочные эффекты: задержка натрия и воды в организме, увеличение ОЦК, объемная перегрузка сердца, что может привести или усугубить сердечную недостаточность. Поэтому необходимо комбинировать с салуретиками: аллергические реакции, напоминающие СКВ, дерматиты. Лечение целесообразно начинать с малых доз (3 таб. в сутки), постепенно доводя дозу до 6 таб, в день. При длительном лечении проводят реакцию Кумбса через каждые 6 месяцев или заменяют препарат.

Гемитон (клофелин, катапресан) таб. О,О75 мг производное имидазолина. Действует на альфа-адренорецепторы головного мозга и оказывает тормозное влияние на сосудодвигательный центр продолговатого мозга, обладает также седативным действием. Главным образом, снижает общее периферическое сопротивдение, возхможно, действует и на спинной мозг, почти нет побочных эффектов, кроме сухости во рту, замедления двигательной реакции. Гипотензивный эффект в целом слабый. Применять по О,О75 мг * 3 р.

• 2. Постганглионарные адреноблокаторы
• а) Группа гуанетидина

Октадин (изобарин, исмелин, гуанетидина сульфат) О,О25. Механизм действия октадина основан на вымывании из гранул нервных окончаний катехоламинов и усилении их утилизации. Является одним из самых сильнодействующих препаратов. В отличие от резерпина, не способен проникать через ГЭБ. Снижает тонус артериол (уменьшает периферическое сопротивление и диастолическое давление) и тонус вен (увеличивает количество крови в венозном резервуаре и уменьшает венозный возврат к сердцу, тем самым уменьшая сердечный выброс). Гипотензивное действие препарата усиливается при переходе в вертикальное положение, таким образом может возникать гипотония в ортостазе и при физической нагрузке. Ортостатический коллапс очень опасен при наличии атеросклероза. В первые дни лечения целесообразно назначать малые дозы (25 мг.сут) во избежание ортостатических осложнений. Далее дозу постепенно увеличивают. АД при контроле лечения октадином необходимо измерять не только лежа, но и стоя. Из-за значительного количества осложнений не является препаратом выбора при ГБ. Показанием к его применению является стойкая артериальная гипертензия + отсутствие эффекта от других гипотензивных средств. Абсолютно противопоказан при феохромоцитоме.

б) Группа раувольфии (нейролептики центрального действия)

Резерпин (рауседил), ампулы по 1,О и 2,5 мг, таб О,1 и О,25 мг. Проникает через ГЭБ и оказывает действие на уровне ствола мозга и периферических нервных окончаний. Гипотензивный эффект средний, механизм действия основан на истощении депо катехоламинов (вызывает дегрануляцию катехоламинов и последующее их разрушение в аксоплазме нейронов). Вследствие угнетения симпатической нервной системы начинает преобладать парасимпатическая, что проявляется симптомами ваготонии: брадикардия, повышение кислотности желудочного сока + увеличение моторики желудка, что может способствовать образованию пептической язвы. Резерпин может также спровоцировать бронхиальную астму, миоз. Отсюда противопоказания: язвенная болезнь, бронхиальная астма, беременность. Начинают лечение с О,1-О,25 мг/сут, постепенно доводя дозу до О,3-О,5 мг/сут. Снижение давления происходит постепенно, в течение нескольких недель, но при парентальном введении рауседила (обычно при кризах) эффект наступает весьма быстро.

Раунатин (раувазан) таб. О,ОО2, слабее резерпина выражено действие на ЦНС + обладает антиаритмической активностью, так как содержит алколоид аймалин.

3. Бета-адреноблокаторы. Блокада бета-адренорецепторов сопровождается уменьшением ЧСС, величины ударного объема и секреции ренина. При этом устраняются избыточные влияния симпатических нервов на эти процессы, которые регулируются через бета-адренореактивные системы. Особенно широко применяются при лечении начальных стадий гипертонической болезни. Особенностью препаратов этой группы является хорошая переносимость и отсутствие серьезных осложнений. Бета-рецепторы в различных тканях специфичны - выделяют бета-1 и -2 адренорецепторы. Активация бета-1 рецепторов приводит к увеличению силы и частоты сердечных сокращений и к усилению липолиза в жировых депо. Активация бета-2 рецепторов вызывает гликогенолиз в печени, скелетных мышцах, приводит к расширению бронхов, расслаблению мочеточников, гладких мышц сосудов. Механизм действия основан на конкурентной блокаде рецепторов и на стабилизации мембран по типу местных анестетиков.

Анаприлин (пропанол, индерал, обзидан) О,О1 и О,О4. Применяется наиболее часто ввиду отсутствия симпатомиметической активности. Угнетает как бета-1, так и бета-2 адренорецепторы. Вызывает брадикардию, уменьшает сердечный выброс. Также блокирует синтез ренина, так как в юкстагломерулярном аппарате заложены бета-2 рецепторы. Начальная доза 6О-8О мг/сут, далее увеличивают до 2ОО мг/сут. При достижении эффекта - поддерживающие дозы.

Окспренолол (Транзикор) таб. О,О2. Имеет ряд особенностей: обладает антиаритмической активностью.. Оказывает преимущественное действие на бета-2 рецепторы, однако селективность неполная. Гипотензивное действие выражено слабее анаприлина. Препараты назначаются энтерально, действие проявляется через 3О мин, максимум через 2-3 часа. Гипотензивный эффект развивается медленно и зависит от стадии заболевания: так при лабильной гипертонии снижение АД наступает уже на 1-3 день, нормализация на 7-1О день. Наиболее четко эффект проявляется у больных с исходной тахикардией и гиперкинетическим типом нарушения гемодинамики. Менее четко гипотензивный эффект наблюдается при стойкой гипертонии на больших цифрах и в пожилом возрасте. Осложнения бывают редко, однако возможна резкая брадикардия с синоаурикальным блоком и другие нарушения ритма и проводимости.

Бета-адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, бронхитах, при сопутствующей сердечной недостаточности, язвенной болезни и при ряде хронических заболеваний кишечника. Осторожно назначать при исходной брадикардии и нарушениях ритма. Оптимально сочетание с салуретиками и моторными спазмолитическими средствами.

Мочегонные средства: наиболее обоснованным при гипертонической болезни является применение натрийуретических препаратов (салуретиков).

Гипотиазид (дихлотиазид) таб. О,О25 и О,1. Оказывает значительное гипотензивное действие при ГБ. Снижение АД связано с диуретическим эффектом, уменьшением ОЦК, вследствие чего уменьшается сердечный выброс. Иногда при приеме гипотиазида как рефлекторная реакция на уменьшение ОЦК возникает тахикардия и увеличивается ОПС. По мере лечения нормализуется электролитический градиент сосудистой стенки, уменьшается ее отечность, снижается чувствительность к катехоламинам и ангиотензиногену. Увеличивается потеря К+ с мочой. Дозу подбирают индивидуально.

Фуросемид (лазикс) таб.О,О4ж ампулы 1% - 2,О мл. Сильнодействующий диуретик. Действие после приема начинается в среднем через 3О мин. Особенно быстро препарат действует при в/в введении - через 3-4 мин. Механизм действия основан на угнетении обратного всасывания натрия и воды, натрий начинает выходить из сосудистой стенки, т.к. выводится преимущественно внутриклеточный натрий. Всегда с мочой теряются ионы К+, поэтому необходимо назначение препаратов калия или комбинация с калий-сберегающими диуретиками. Лазикс вызывает непродолжительный гипотензивный эффект, поэтому препарат мало пригоден для длительного применения, используется чаще при кризах. При длительном применении салуретика можно спровоцировать подагру и скрытую гипергликемию превратить в явную. Также увкеличивается свертываемость крови, появляется склонность к тромбозам.

Клопамид (бринальдикс) таб. О,О2, механизм действия тот же; но в отличие от фуросемида, обладает более длительным действием - до 2О часов.

Триамтерен (птерофен) капсулы по О,О5. Является активным диуретиком, вызывает активное выведение натрия без увеличения выведения калия (т.к. угнетает секрецию калия в дистальных канальцах). Сочетают с препаратами, вызывающими потерю калия. Эффект быстрый, через 15-2О мин, сохраняется 2-6 часов.

Спиронолактон (верошпирон, альдактон) таб. О,О25. Блокирует действие альдостерона путем конкретного взаимодействия, т.к. близок к нему по структуре. Ослабляет явления вторичного гиперальдостеронизма, развивающегося в поздних стадиях ГБ и при симптоматических гипертензиях, а также при лечении салуретиками тиазидного ряда (гипотиазид). Применять только в сочетании с салуретиками, по 75-13О мг/сут, курсами по 4-8 недель. Потенцирует также действие симпатолитиков. Особенно эффективен при повышенной секреции альдостерона и низкой активности ренина плазмы.

Миотропные средства

Апрессин (гидрализин) таб. О,О1 и О,О25. Оказывает непосредственное влияние на гладкую мускулатуру артериол. Подавляет активность ряда ферментов в сосудистой стенке, что приводит к падению ее тонуса. Понижает преимущественно диастолическое давление. Начинают с доз 1О-2О мг * 3 раза в день, далее разовую дозу увеличивают до 2О-5О мг. Применяют только в сочетании с другими средствами, особенно показан при брадикардии и малом сердечном выбросе (гипокинетический тип). Рациональное сочетание резерпин + апрессин (адельфан) + гипотиазид. Хорошо комбинируется с бета-адреноблокаторами - это одна из лучших комбинаций для больных со стойкой гипертензией. Побочное действие апрессина: тахикардия, усиление стенокардии, пульсирующие головные боли, покраснение лица.

Дибазол таб. О,О4 и О,О2; амп. 1% - 1 мл. Сходен по действию с папаверином, снижает ОПС, улучшает почечный кровоток, мало побочных эффектов.

Папаверин О,О4 и О,О2; амп. 2% - 2,О. См.дибазол. Из побочных явлений возможна желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада.

Сильно действующие вазодиляторы, синтезированные в последние годы: Миноксидил (празозин) О,ОО1. Диазоксид (гиперстад) 5О мг. Нитропруссид Натрия амп. 5О мг. Депрессин : гипотиазид 1О мг + резерпин О,1 мг + дибазол О,О2 + нембутал О,25.

Лечение гипертонических кризов:

Обязательна госпитализация. Дибазол 1% до 1О,О в/в, эффект через 15-2О мин. Рауседил 1 мг в/м или медленно в/в на изотоническом растворе. Лазикс 1% до 4,О в/в, эффект через 3-4 мин.

Многим больным помогают нейролептики: Аминазин 2,5% 1,О в/м. Дроперидол О,25% до 4 мл в/м или в/в медленно: по 2 мл в 2О мл 4О% глюкозы.

При отсутствии эффекта назначают ганглиоблокаторы: Пентамин 5% 1,О в/м или в/в капельно! иметь под рукой Бензогексоний 2,5% 1,О в/м! мезатон.

Необходимо следить, чтобы снижение АД не было очень резким, что может привести к коронарной или цереброваскулярной недостаточности. Гемитон О,О1% О,1 в/м или медленно в/в на 2О мл изотонического раствора (max через 2О-3О мин). Допегит (при затяжных кризах!) внутрь до 2,О г в сутки. Тропафен 1% 1,О на 2О мл изотонического раствора в/в медленно или в/м при симатоадреналовых кризах. Нитропруссид Натрия О,1 на глюкозе в/в капельно.

При симптомах энцефалопатии, связанной с отеком мозга: Магния Сульфат 25% 1О,О в/м.

Осмодиуретики: 2О% р-р Маннитола в изотоническом растворе. Хлорид кальция 1О% 5,О в/в - при остановке дыхания от введения магнезии.

При сердечной форме: Папаверин ; бета-адреноблокаторы (анаприлин О,1% 1,О); рауседил 1 мг в/м или в/в медленно: ганглиоблокаторы - в крайнем случае! Арфонад - для создания управляемой гипотонии, эффект “на кончике иглы”. Применять только в стационаре.

При отеке легких с апоплексическим вариантом: Кровопускание лучший метод - до 5ОО мл. Обязательно пунктировать вену толстой иглой, так как при этом резко повышена коагуляционная способность крови.

*******************************************************

Дозы гипотензивных препаратов:

Dibasoli 1% 4 ml; Lasix 4,О ml, Benzogexonii 2,5% 1,О;

Pentamini 5% 1,О; Clophelini О,ОО1 1,О в/в медленно; pheno-

Гипотензивное действие – это снижение артериального давления под влиянием определенного препарата.

Опытные профессиональные врачи-терапевты высшей категории клиники терапии Юсуповской больницы, владеющие передовыми методиками лечения и диагностики, окажут квалифицированную помощь больным артериальной гипертензией, подберут эффективную схему лечения, исключающую развитие негативных последствий.

Гипотензивная терапия: общие правила

Как симптоматическая гипертония, так и гипертоническая болезнь требует коррекции с помощью препаратов, обладающих гипотензивным действием. Гипотензивная терапия может проводиться лекарственными средствами, отличающимися механизмом действия: антиадренергическими средствами, вазодилаторами, антагонистами кальция, антагонистами ангиотензина, а также диуретиками.

Получить информацию, что такое гипотензивное действие препарата, какие лекарства принимать при повышенном давлении можно не только у лечащего врача, но и у фармацевта.

Артериальная гипертензия является хроническим заболеванием, при котором необходима постоянная лекарственная поддержка, ежедневный контроль и регулярный прием назначенных медикаментов. От соблюдения этих правил зависит не только состояние здоровья, но и жизнь человека.

Несмотря на общедоступность правил терапии для снижения давления, многим больным приходится напоминать, как должна выглядеть схема лечения гипертонии:

• прием гипотензивных препаратов должен быть регулярным, независимо от самочувствия больного и уровня артериального давления. Это позволяет повысить эффективность контроля уровня АД, а также предупредить сердечно-сосудистые осложнения и поражение органов-мишеней;
• необходимо строго соблюдать дозировку и применять ту форму выпуска препарата, которую назначил лечащий врач. Самостоятельное изменение рекомендованной дозы или замена препарата может исказить гипотензивный эффект;
• даже при условии постоянного приема препаратов гипотензивного действия необходимо систематически проводить измерение артериального давления, что позволит оценить эффективность терапии, своевременно выявить те или иные изменения и скорректировать лечение;
• в случае повышения артериального давления на фоне постоянного гипотензивного лечения – развития неосложненного гипертонического криза, дополнительная доза принимаемого ранее препарата длительного действия не рекомендована. Быстро снизить АД можно с помощью короткодействующих гипотензивных средств.

Гипотензивная терапия: препараты для снижения давления

В ходе гипотензивной терапии на сегодняшний день используют несколько основных групп препаратов, способствующих снижению артериального давления:

• бета-адреноблокаторы;
• ингибиторы АПФ;
• антагонисты кальция;
• диуретики;
• блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Все вышеперечисленные группы обладают сопоставимой эффективностью и своими особенностями, определяющими их использование в той или иной ситуации.

Бета-адреноблокаторы

Препараты данной группы обеспечивают снижение вероятности развития коронарных осложнений у больных, страдающих стенокардией, предупреждают сердечно-сосудистые катастрофы у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, тахиаритмией, используются у больных, имеющих хроническую сердечную недостаточность. Бета-адреноблокаторы не рекомендуется принимать пациентам с сахарным диабетом, нарушением липидного обмена и метаболическим синдромом.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента имеют выраженные гипотензивные свойства, они оказывают органопротективные эффекты: их применение обеспечивает снижение риска возникновения осложнений атеросклероза, уменьшение гипертрофии левого желудочка сердца, замедленное снижение функции почек. Ингибиторы АПФ отличаются хорошей переносимостью, отсутствием негативных воздействий на липидный обмен и уровень глюкозы.

Антагонисты кальция

Помимо гипотензивных свойств, препараты данной группы обладают антиангинальным и органопротекторным действием, способствуют снижению риска развития инсультов, атеросклеротического поражения сонных артерий и гипертрофии левого желудочка. Антагонисты кальция могут использоваться отдельно или в комбинации с другими препаратами, обладающими гипотензивными свойствами.

Диуретики

Препараты мочегонного действия, как правило, применяются на фоне приема других гипотензивных препаратов для того, чтобы усилить терапевтический эффект.

Диуретики назначают также лицам, страдающим такими патологиями, как рефрактерная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность. Во избежание развития побочных действий, при постоянном приеме данных препаратов назначаются минимальные дозировки.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы, обладающие нейро- и кардиопротекторным эффектом, применяются в целях улучшения контроля показателей глюкозы в крови. Они позволяют увеличить продолжительность жизни больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Гипотензивная терапия с использованием блокаторов рецепторов ангиотензина II может назначаться пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, страдающих почечной недостаточностью, подагрой, метаболическим синдромом и сахарным диабетом.

Гипотензивная терапия при гипертоническом кризе

Даже несмотря на постоянную гипотензивную терапию периодически может возникать внезапное повышение артериального давления до достаточно высоких показателей (признаки поражения органов-мишеней при этом отсутствуют). Развитие неосложненного гипертонического криза может быть обусловлено непривычными физическими нагрузками, эмоциональными стрессами, употреблением алкоголя либо соленой, жирной пищи. Подобное состояние не является опасным для жизни, однако угрожает развитием негативных последствий, поэтому требует своевременного лечения.

Слишком быстрое снижение артериального давления нежелательно. Оптимально, если в первые два часа после приема лекарственного средства давление понижается не более, чем на 25% от исходных показателей. Нормальные значения АД, как правило, восстанавливаются в течение суток.

Восстановить контроль артериального давления помогают препараты быстрого действия, благодаря которым обеспечивается практически моментальный гипотензивный эффект. Каждый из препаратов для быстрого снижения АД имеет свои противопоказания, поэтому подбирать их должен врач.

Через 30 минут после приема гипотензивного средства необходимо измерить уровень артериального давления для оценки эффективности терапии. В случае необходимости, для того чтобы восстановить нормальный уровень АД, через полчаса-час можно принять дополнительную таблетку (перорально или сублингвально). При отсутствии улучшений (снижении давления менее чем на 25% либо его прежних чрезмерно высоких показателях) следует немедленно обратиться за помощью врача.

Для того, чтобы артериальная гипертензия не перешла в хроническую форму, сопровождающуюся довольно серьезными осложнениями, необходимо вовремя обратить внимание на первые признаки артериальной гипертензии. Не стоит заниматься самолечением и хаотично подбирать препараты, которые снижают давление. Несмотря на свое гипотензивное действие, они могут иметь массу противопоказаний и сопровождаться побочными эффектами, усугубляющими состояние больного. Подбором лекарственных средств для проведения гипотензивной терапии должен заниматься квалифицированный специалист, ознакомленный с особенностями организма больного, его анамнезом.

Клиника терапии Юсуповской больницы предлагает комплексный подход в устранении проблем, связанных с повышением артериального давления.

Клиника располагает новейшим современным диагностическим и лечебным оборудованием от мировых лидеров – производителей медицинской техники, что позволяет выявить первые проявления гипертонии на самом раннем диагностическом уровне и подобрать максимально эффективные методы лечения недуга. При составлении схемы лечения учитывается возраст, состояние больного и другие индивидуальные факторы.

Консервативная терапия в Юсуповской больнице предполагает применение препаратов последнего поколения, обладающих минимальным количеством побочных эффектов. Консультации проводят высококвалифицированные врачи-терапевты, владеющие огромным опытом лечения гипертонической болезни и её последствий, в том числе и инсульта.

Записаться на консультацию к ведущим специалистам клиники можно по телефону или на сайте Юсуповской больницы через форму обратной связи.

Наши специалисты

Цены на услуги *

(комплексная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний)

(расширенный скрининг и лечение сердечно-сосудистых заболеваний

для пациентов с лишним весом и ожирением

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Спасибо за Ваше обращение!

Наши администраторы свяжутся с Вами в самое ближайшее время

Гипотензивные препараты: принципы терапии, группы, перечень представителей

Гипотензивные препараты (антигипертензивные) включают широкий спектр лекарственных средств, призванных снижать артериальное давление. Примерно с середины прошлого столетия они стали производиться в больших объемах и массово применяться у пациентов с гипертонией. До этого времени врачи рекомендовали лишь диету, изменение образа жизни и успокоительные средства.

Артериальная гипертензия (АГ) – самое часто диагностируемое заболевание сердечно-сосудистой системы. По данным статистики, примерно у каждого второго жителя планеты пожилого возраста есть признаки повышенного давления, что требует своевременной и правильной его коррекции.

Для назначения препаратов, снижающих артериальное давление (АД), нужно установить сам факт наличия гипертензии, оценить возможные риски для пациента, противопоказания к конкретным лекарствам и целесообразность лечения в принципе. Приоритетом гипотензивной терапии является эффективное снижение давления и профилактика возможных осложнений опасного заболевания, таких как инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность.

Применение антигипертензивных средств позволило уменьшить смертность от тяжелых форм АГ за последние 20 лет почти на половину. Оптимальным уровнем давления, который должен быть достигнут с помощью лечения, считается цифра, не превышающая 140/90 мм рт. ст. Конечно, в каждом случае вопрос необходимости терапии решается индивидуально, но при длительном повышенном давлении, наличии поражения сердца, почек, сетчатки глаза оно должно быть начато незамедлительно.

По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, абсолютным показанием к антигипертензивной терапии считается диастолическое давление 90 и выше мм рт. ст., особенно, если такая цифра держится на протяжении нескольких месяцев или полугода. Обычно лекарства выписываются на неопределенный срок, для большинства пациентов – пожизненно. Это связано с тем, что при отмене терапии три четверти пациентов вновь испытывают проявления гипертонии.

Многие больные боятся длительного или даже пожизненного приема лекарств, а часто последние назначаются в комбинациях, включающих несколько наименований. Конечно, опасения понятны, ведь любое лекарство обладает побочными эффектами. Многочисленные исследования доказали, что риска для здоровья при длительном применении антигипертензивных препаратов нет, побочные действия минимальны при условии правильно подобранной дозы и схемы приема. В каждом случае врач индивидуально определяет особенности лечения, учитывая форму и течение гипертонии, противопоказания, сопутствующую патологию у пациента, однако о возможных последствиях предупреждать все-таки необходимо.

Принципы назначения антигипертензивной терапии

Благодаря многолетним клиническим исследованиям с участием тысяч пациентов, были сформулированы основные принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии:

• Лечение начинают с самых маленьких доз препарата, используя лекарство с минимумом побочных эффектов, то есть, выбирая наиболее безопасное средство.
• Если минимальная доза переносится хорошо, но уровень давления все же высок, то количество лекарства постепенно увеличивается до необходимого для поддержания нормального АД.
• Для достижения наилучшего эффекта рекомендуется применять сочетания препаратов, назначая каждый из них в минимально возможных дозировках. В настоящее время разработаны стандартные схемы комбинированного лечения АГ.
• Если второй назначенный препарат не дает желаемого результата либо его прием сопровождается побочными эффектами, то стоит попробовать средство из другой группы, не меняя при этом дозировки и режима приема первого препарата.
• Предпочтительны препараты с длительным действием, позволяющие поддерживать нормальное АД в течение суток, не давая возможности колебаниям, при которых риск осложнений увеличивается.

Гипотензивные средства: группы, свойства, особенности

Гипотензивными свойствами обладают многие лекарственные препараты, но не все они могут быть применены для лечения пациентов с АГ ввиду необходимости длительного их приема и возможности побочных эффектов. На сегодняшний день используется пять основных групп гипотензивных препаратов:

1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ).
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
3. Диуретики.
4. Антагонисты кальция.
5. Бета-адреноблокаторы.

Лекарства из этих групп эффективны при артериальной гипертонии, могут быть назначены в качестве начального лечения либо поддерживающей терапии, самостоятельно или в различных комбинациях. Выбирая конкретные гипотензивные средства, специалист основывается на показателях давления у пациента, особенностях течения заболевания, наличии поражений органов-мишеней, сопутствующей патологии, особенно, со стороны сердечно-сосудистой системы. Всегда оценивается общий вероятный побочный эффект, возможность сочетания лекарств из разных групп, а также уже имеющийся опыт лечения гипертонии у конкретного больного.

К сожалению, многие эффективные лекарства не отличаются дешевизной, что делает их недоступными для широких масс населения. Стоимость препарата может стать одним из условий, по которым пациент вынужден будет отказаться от него в пользу другого, более дешевого аналога.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)

Препараты из группы ИАПФ довольно популярны и широко назначаются самым разным категориям пациентов с повышенным давлением. Список ИАПФ включает такие средства как: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, престариум и др.

Как известно, уровень АД регулируется почками, в частности, ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, от правильной работы которой зависит тонус сосудистых стенок и конечный уровень давления. При избытке ангиотензина II происходит спазм сосудов артериального типа большого круга кровообращения, что ведет к нарастанию общего периферического сосудистого сопротивления. Для обеспечения адекватного кровотока во внутренних органах сердце начинает работать с избыточной нагрузкой, нагнетая в сосуды кровь под повышенным давлением.

Для того чтобы замедлить образование ангиотензина II из предшественника (ангиотензин I), было предложено использовать препараты, блокирующие фермент, участвующий в этой стадии биохимических превращений. Кроме того, ИАПФ снижают высвобождение кальция, участвующего в сокращении сосудистых стенок, благодаря чему уменьшается их спазм.

механизм действия ИАПФ при ХСН

Назначение ИАПФ уменьшает вероятность сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, тяжелая недостаточность сердца и др.), степень повреждения органов-мишеней, особенно, сердца и почек. Если пациент уже страдает хронической сердечной недостаточностью, то прогноз заболевания при приеме средств из группы ИАПФ улучшается.

Исходя из особенностей действия, наиболее рационально назначать ИАПФ пациентам с патологией почек и хронической сердечной недостаточностью, с аритмиями, после перенесенного инфаркта сердца, они безопасны для применения пожилыми лицами и при сахарном диабете, а в отдельных случаях могут быть использованы даже беременными женщинами.

Недостатком ингибиторов АПФ считаются наиболее частые побочные реакции в виде сухого кашля, связанного с изменением метаболизма брадикинина. Кроме того, в части случаев образование ангиотензина II происходит без специального фермента, вне почек, поэтому эффективность ИАПФ при этом резко снижается, а лечение предполагает выбор другого лекарственного средства.

Абсолютными противопоказаниями к назначению ИАПФ считают:

• Беременность;
• Значительное повышение уровня калия в крови;
• Резкий стеноз обеих почечных артерий;
• Отек Квинке при применении ИАПФ в прошлом.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Препараты из группы БРА – наиболее современные и эффективные. Подобно ИАПФ, они снижают действие ангиотензина II, но, в отличие от последних, точка их приложения не ограничивается одним-единственным ферментом. БРА действуют более широко, оказывая мощный антигипертензивный эффект за счет нарушения связывания ангиотензина с рецепторами на клетках различных органов. Благодаря такому целенаправленному действию достигается расслабление сосудистых стенок, а также усиливается выведение почками излишков жидкости и соли.

Наиболее популярные БРА – лозартан, валсартан, ирбесартан и др.

Как и ИАПФ, средства из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II показывают высокую эффективность при патологии почек и сердца. Кроме того, они практически лишены побочных реакций и хорошо переносятся при длительном назначении, что позволяет их широко использовать. Противопоказания к БРА аналогичны таковым для ИАПФ – беременность, гиперкалиемия, стеноз почечных артерий, аллергические реакции.

Мочегонные средства

Диуретики – не только самая обширная, но и наиболее давно применяемая группа препаратов. Они помогают вывести из организма излишки жидкости и соль, за счет чего уменьшается объем циркулирующей крови, нагрузка на сердце и сосуды, которые, в конечном итоге, расслабляются. Классификация подразумевает выделение групп калийсберегающих, тиазидных и петлевых мочегонных средств.

Тиазидные диуретики, среди которых – гипотиазид, индапамид, хлорталидон, по эффективности не уступают ингибиторам АПФ, бета-блокаторам и иным группам антигипертензивных средств. Высокие концентрации их способны привести к изменению электролитного обмена, метаболизма липидов и углеводов, но низкие дозировки этих препаратов признаны безопасными даже при длительном приеме.

Тиазидные диуретики применяют в составе комбинированной терапии наряду с ИАПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II. Возможно их назначение пожилым пациентам, лицам, страдающим сахарным диабетом, различными метаболическими расстройствами. Абсолютным противопоказанием к приему этих препаратов считается подагра.

Калийсберегающие мочегонные обладают более мягким эффектом по сравнению с другими диуретиками. Механизм действия основан на блокировании эффектов от альдостерона (антидиуретического гормона, задерживающего жидкость). Снижение давления достигается за счет выведения жидкости и соли, но ионы калия, магния, кальция при этом не теряются.

К калийсберегающим мочегонным относят спиронолактон, амилорид, эплеренон и др. Они могут назначаться пациентам с хронической сердечной недостаточностью, выраженными отеками сердечного происхождения. Эти средства эффективны при рефрактерной гипертонии, трудно поддающейся лечению другими группами лекарств.

Ввиду действия на почечные рецепторы к альдостерону и риска развития гиперкалиемии, эти вещества противопоказаны при острой и хронической почечной недостаточности.

Петлевые диуретики (лазикс, эдекрин) действуют наиболее агрессивно, но, вместе с тем, и давление способны снизить быстрее других. Для длительного применения они не рекомендованы, так как высок риск метаболических нарушений по причине выведения вместе с жидкостью и электролитов, но для терапии гипертонических кризов эти препараты успешно используются.

Антагонисты кальция

Сокращение мышечных волокон происходит с участием кальция. Сосудистые стенки – не исключение. Препараты группы антагонистов кальция осуществляют свое действие за счет снижения проникновения ионов кальция в гладкомышечные клетки кровеносных сосудов. Снижается и чувствительность сосудов к вазопрессорным веществам, вызывающим сосудистый спазм (адреналин, например).

Перечень антагонистов кальция включает препараты трех основных групп:

1. Дигидропиридины (амлодипин, фелодипин).
2. Бензотиазепиновые антагонисты кальция (дилтиазем).
3. Фенилалкиламины (верапамил).

Препараты этих групп отличаются по характеру воздействия на стенки сосудов, миокард, проводящую систему сердца. Так, амлодипин, фелодипин действуют преимущественно на сосуды, снижая их тонус, при этом работа сердца не изменяется. Верапамил, дилтиазем, помимо гипотензивного эффекта, влияют на работу сердца, вызывая снижение пульса и его нормализацию, поэтому с успехом используются при аритмиях. За счет снижения потребности мышцы сердца в кислороде, верапамил уменьшает болевой синдром при стенокардии.

В случае назначения недигидропиридиновых диуретиков необходимо учитывать возможную брадикардию и другие виды брадиаритмий. Эти лекарства противопоказаны при выраженной сердечной недостаточности, атриовентрикулярных блокадах и одновременно с внутривенным введением бета-адреноблокаторов.

Антагонисты кальция не влияют на обменные процессы, уменьшают степень гипертрофии левого желудочка сердца при АГ, снижают вероятность инсульта.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, небиволол) оказывают гипотензивный эффект за счет снижения сердечного выброса и образования ренина в почках, вызывающего сосудистый спазм. Ввиду способности регулировать сердечный ритм и оказывать антиангинальный эффект, бета-блокаторы предпочтительны для снижения давления у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (стенокардии, кардиосклероз), а также при хронической сердечной недостаточности.

Бета-адреноблокаторы изменяют углеводный, жировой обмен, могут провоцировать повышение веса, поэтому они не рекомендованы при сахарном диабете и других метаболических нарушениях.

Вещества с адреноблокирующими свойствами вызывают спазм бронхов и замедление частоты сердечных сокращений, в связи с чем они противопоказаны астматикам, при тяжелых аритмиях, в частности, атриовентрикулярной блокаде II-III степени.

Другие препараты с гипотензивным действием

Помимо описанных групп фармакологических средств для лечения артериальной гипертензии, успешно применяются и дополнительные препараты – агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин), прямые ингибиторы ренина (алискирен), альфа-адреноблокаторы (празозин, кардура).

Агонисты имидазолиновых рецепторов воздействуют на нервные центры в продолговатом мозге, уменьшая активность симпатической стимуляции сосудов. В отличие от препаратов других групп, в лучшем случае не влияющих на углеводный и жировой обмен, моксонидин способен улучшать метаболические процессы, повышать чувствительность тканей к инсулину, снижать триглицериды и жирные кислоты в крови. Прием моксонидина пациентами с излишним весом способствует похуданию.

Прямые ингибиторы ренина представлены препаратом алискиреном. Алискирен способствует снижению концентрации ренина, ангиотензина, ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови, оказывая гипотензивное, а также кардиопротекторное и нефропротекторное действие. Алискирен можно комбинировать с антагонистами кальция, диуретиками, бета-адреноблокаторами, а вот одновременное применение с ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина чревато нарушением работы почек ввиду схожести фармакологического действия.

Альфа-адреноблокаторы не считают препаратами выбора, их назначают в составе комбинированного лечения в качестве третьего или четвертого дополнительного гипотензивного средства. Лекарства этой группы улучшают жировой и углеводный обмен, повышают кровоток в почках, но противопоказаны при диабетической нейропатии.

Фармакологическая промышленность не стоит на месте, ученые постоянно занимаются разработкой новых и безопасных лекарственных средств для снижения давления. Препаратами последнего поколения можно считать алискирен (расилез), олмесартан из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II. Среди диуретиков хорошо зарекомендовал себя торасемид, который пригоден для длительного применения, безопасен для пожилых пациентов и больных сахарным диабетом.

Широко применяются и комбинированные препараты, включающие представителей разных групп «в одной таблетке», например, экватор, сочетающий амлодипин и лизиноприл.

Народные гипотензивные средства?

Описанные лекарства оказывают стойкий гипотензивный эффект, но требуют длительного приема и постоянного контроля уровня давления. Опасаясь побочных эффектов, многие пациенты-гипертоники, особенно, пожилые люди, страдающие и другими заболеваниями, предпочитают приему таблеток растительные средства и народную медицину.

Гипотензивные травы имеют право на существование, многие действительно оказывают хороший эффект, а действие их связано большей частью с успокоительными и сосудорасширяющими свойствами. Так, наибольшей популярностью пользуются боярышник, пустырник, мята перечная, валериана и другие.

Существуют уже готовые сборы, которые в виде пакетированного чая можно купить в аптеке. Чай Эвалар Био, содержащий мелиссу, мяту, боярышник и другие растительные компоненты, Травиата – наиболее известные представители растительных гипотензивных средств. Неплохо зарекомендовал себя и гипотензивный монастырский чай. На начальной стадии заболевания он оказывает на пациентов общеукрепляющее и успокаивающее действие.

Конечно, растительные сборы могут быть эффективными, особенно, у эмоционально лабильных субъектов, но следует подчеркнуть, что самостоятельное лечение гипертонии недопустимо. Если пациент пожилой, страдает сердечной патологией, диабетом, атеросклерозом, то эффективность лишь народной медицины сомнительна. В таких случаях требуется медикаментозная терапия.

Для того чтобы медикаментозное лечение было более эффективным, а дозировки лекарственных средств минимальны, больным артериальной гипертензией врач посоветует первым делом изменить образ жизни. Рекомендации включают отказ от курения, нормализацию веса, диету с ограничением потребления поваренной соли, жидкости, алкоголя. Важное значение имеют адекватная физическая нагрузка и борьба с гиподинамией. Немедикаментозные меры по снижению давления позволяют снизить потребность в лекарственных препаратах и увеличить их эффективность.

Гипотензивная терапия

Какие же лекарственные средства должны назначаться при подборе гипотензивной терапии в первую очередь? Наука до сих пор разрабатывает разные методики и подходы, тестируются новые группы лекарств. У разных врачей может быть своя схема лечения. Однако есть общие концепции, основанные на статистике и исследованиях.

На начальном этапе

В неосложненных случаях медикаментозную гипотензивную терапию часто начинают с применения проверенных «обычных» препаратов: бета-адреноблокаторов и диуретиков. В крупномасштабных исследованиях, затронувшихпациентов, показано, что применение диуретиков, бета-адреноблокаторов снижает риски нарушения мозгового кровообращения, внезапной смерти, инфарктов миокарда.

Альтернативный вариант – применение каптоприла. Согласно новым данным, частота возникновения инфарктов, инсультов, смертельных исходов при применении обычного лечения или при применении каптоприла, практически одинакова. Более того, у особой группы больных, которые ранее не лечились гипотензивными препаратами, каптоприл показывает очевидное преимущество перед обычной терапией, достоверно снижая относительный риск сердечно-сосудистых событий на 46%.

Длительное применение фозиноприла у больных диабетом, как и артериальной гипертонией, также ассоциируется с достоверным снижением риска смерти, инфаркта миокарда, инсультов, обострения стенокардии.

Терапия при гипертрофии левого желудочка

В качестве гипотензивной терапии многие врачи практикуют использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Эти препараты обладают кардиопротективными свойствами и приводят к снижению массы миокарда ЛЖ (левого желудочка). При исследовании степени воздействия различных лекарственных средств на миокард ЛЖ выявлено, что обратная степень развития его гипертрофии наиболее выражена именно у ингибиторов АПФ, так как антиотензин-2 контролирует рост, гипертрофию кардиомиоцитов и их деление. Помимо кардиопротективных эффектов, ингибиторы АПФ обладают нефропротективным действием. Это важно, ведь несмотря на все успехи гипотензивной терапии, число больных, у которых развивается терминальная почечная недостаточность, растет (по сравнению с «восьмидесятыми» в 4 раза).

Терапия антагонистами кальция

Все чаще применяются в качестве препаратов первой линии антагонисты кальция. Например, при изолированной системной артериальной гипертензии (АГ) эффективны дигидропиридиновые блокаторы длительного действия кальциевых каналов. Четырехлетнее исследование 5000 пациентов показало достоверное влияние нитрендипина на частоту мозгового инсульта. В еще одном исследовании базовым препаратом выступил пролонгированный антагонист кальция – фелодипин.пациентов наблюдались в течение четырех лет. По мере снижения АД (артериального давления) нарастали благоприятные эффекты, происходило значительное уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и не увеличивалась частота внезапной смерти. Исследование «SystEur», в котором участвовало 10 российских центров, также показало снижение частоты развития инсультов на 42% при использовании нисолдипина.

Антагонисты кальция эффективны и при пульмоногенной артериальной гипертензии (это системная гипертензия, возникающая у больных обструктивными заболеваниями легких). Пульмоногенная АГ развивается через несколько лет после начала легочного заболевания, причем имеется четкая связь обострения легочного процесса с подъемами давления. Преимуществом антагонистов кальция при пульмоногенной гипертензии является то, что они уменьшают опосредованную ионами кальция гипоксическую вазоконстрикцию. Увеличивается доставка кислорода к тканям, уменьшается гипоксия почек, сосудодвигательного центра, снижается АД, а также постнагрузка и потребность миокарда в кислороде. Помимо этого антагонисты кальция уменьшают синтез гистамина, кинина, серотонина в тканях, отек слизистой бронхов и бронхиальную обструкцию. Дополнительное преимущество антагонистов кальция (в частности, исрадипина) – их способность изменять метаболические процессы у больных АГ. Нормализуя или снижая давление, эти препараты могут препятствовать развитию дислипидемии, толерантности к глюкозе и инсулину.

У антагонистов кальция выявлена четкая связь между дозой, концентрацией в плазме крови и фармакологическим гипотензивным эффектом. Увеличивая дозу препарата, можно как бы управлять гипотензивным эффектом, увеличивая или уменьшая его. Для длительного лечения АГ предпочтительны пролонгированные препараты с низкой скоростью всасывания (амлодипин, пролонгированная желудочно-кишечная форма нифедипина, или осмоадолат, пролонгированная форма фелодипина). При использовании этих средств возникает плавная вазодилатация без рефлекторной активации симпато-адреналовой системы, выброса катехоламинов, рефлекторной тахикардии и повышения потребности в кислороде миокарда.

В качестве препаратов первого выбора с учетом переносимости не рекомендуются вазодилататоры миотропного типа действия, центральные альфа-2-адренергические агонисты, периферические адренергические агонисты.

Гипотензивная терапия: что нужно знать?

Артериальная гипертензия – одно из тех хронических заболеваний, которые требуют постоянной лекарственной поддержки, ежедневного контроля и регулярного приема назначенных препаратов. От того, насколько тщательно соблюдаются правила гипотензивной терапии, напрямую зависит не только самочувствие, но и жизнь больного человека.

Рассказать о том, как правильно лечить артериальную гипертензию, какие препараты и в каких случаях используются, может не только лечащий врач, но фармацевт, консультирующий обратившегося в аптеку посетителя.

Общие правила терапии

Правила гипотензивной терапии просты и общеизвестны, но многие пациенты часто пренебрегают ими, а потому не лишним будет еще раз напомнить, каким должно быть лечение гипертонии.

1. Гипотензивные препараты принимают постоянно. Вне зависимости от того, плохо себя чувствует человек или хорошо, повышен уровень артериального давления (АД) или остается нормальным, лекарственная терапия должна быть постоянной. Только при ежедневном приеме гипотензивных средств можно эффективно контролировать уровень АД, избежать поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений.
2. Гипотензивные препараты принимают в той дозировке и форме выпуска, в которой они назначены врачом. Не следует самостоятельно изменять рекомендованную дозу или пытаться заменить один препарат на другой, т.к. это может негативно отразиться на гипотензивном эффекте.
3. Даже при постоянном приеме гипотензивных препаратов следует регулярно, не реже 2-х раз в неделю измерять АД. Это необходимо для контроля эффективности терапии, позволяет вовремя заметить происходящие в организме изменения и скорректировать лечение.
4. Если на фоне постоянной гипотензивной терапии внезапно повышается АД, т.е. развивается неосложненный гипертонический криз, не рекомендуется принимать дополнительную дозу привычного пациенту препарата. Для постоян­ного приема назначаются длительно действующие препараты, эффект которых развивается постепенно. Для быстрого снижения АД в домашней аптечке гипертоника обязательно должны быть короткодействующие гипотензивные средства.

Особенности разных групп препаратов

Для лечения артериальной гипертензии сегодня используется 5 основных групп гипотензивных препаратов: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Все они имеют сопоставимую эффективность, но у каждой из групп есть свои особенности, которые определяют применение этих препаратов в разных ситуациях.

Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, каптоприл и т.д.) помимо выраженного гипотензивного действия обладают органопротективными свойствами – снижают риск развития осложнений атеросклероза, уменьшают гипертрофию левого желудочка, замедляют снижение функций почек. Препараты этой группы хорошо переносятся, не оказывают негативного влияния на метаболизм липидов и уровень глюкозы крови, что позволяет использовать их в тех случаях, когда артериальная гипертензия сочетается с метаболическим синдромом или сахарным диабетом, а также у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в случае хронической сердечной недостаточности, аритмии, атеросклерозе и нарушении функций почек.

Бета-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол) снижают риск коронарных осложнений у пациентов со стенокардией и сердечно-сосудистых катастроф у больных, перенесших инфаркт миокарда, а также пациентов с хронической сердечной недостаточностью, могут использоваться при тахиаритмии. Применение бета-блокаторов нежелательно у пациентов с метаболическим синдромом, нарушением обмена липидов и сахарным диабетом.

Диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид, спиронолактон) чаще всего используются в сочетании с другими гипотензивными препаратами, например ингибиторами АПФ, для более эффективного контроля АД. Препараты этой группы хорошо зарекомендовали себя при рефрактерной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Для постоянного приема диуретики назначаются в минимальных дозах – для снижения риска побочных эффектов.

Антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, верапамил, дилтиазем) помимо гипотензивного оказывают антиангинальное и органопротекторное действие, снижают риск инсульта, препятствуют агрегации тромбоцитов, замедляют атеросклеротическое поражение сонных артерий и гипертрофию левого желудочка. Используются антагонисты кальция как отдельно, так и в сочетании с другими гипотензивными средствами (чаще всего ингибиторами АПФ).

Блокаторы рецепторов ангиотензину II

Блокаторы рецепторов к ангиотензину (лозартан, кандесартан, телмисартан, вальсартан) обладают кардио- и нейропротективным действием, улучшают контроль уровня глюкозы крови, оказывают положительное влияние на продолжительность жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Все препараты этой группы могут использоваться в лечении гипертонии у пациентов с нарушением функции почек, перенесенным инфарктом миокарда, метаболическим синдромом, подагрой, сахарным диабетом.

Гипертонический криз – что делать?

Даже на фоне постоянной гипотензивной терапии артериальное давление периодически может внезапно повышаться до индивидуально высоких цифр (без признаков поражения органов-мишеней). Такое состояние называется неосложненным гипертоническим кризом, чаще всего он возникает после непривычной физической нагрузки, эмоционального стресса, употребления алкогольных напитков или жирной соленой пищи.

И хотя жизнеугрожающим состоянием неосложненная форма гипертонического криза не считается, оставлять его без лечения нельзя, т.к. даже небольшое повышение АД (на 10 мм рт.ст.) на 30% увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.2 И чем раньше будет начато лечение, тем меньше вероятность нежелательных последствий.

Гипотензивные препараты при неосложненном гипертоническом кризе нередко рекомендуют принимать сублингвально, т.к. этот способ удобен для пациента и при этом обеспечивает быстрое развитие терапевтического эффекта. Снижать АД слишком быстро нежелательно – за первые 2 часа не более чем на 25% от исходных показателей и до нормального уровня в течение 24 часов. Для восстановления контроля АД следует использовать короткодействующие препараты, обеспечивающие быстрый гипотензивный эффект: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол. Лучше, если препарат для быстрого снижения давления подберет врач, поскольку у каждого из них есть противопоказания.

Через полчаса после приема 1 таб­летки гипотензивного препарата следует измерить уровень АД и оценить эффективность лечения. При необходимости, для восстановления нормального уровня АД, через 30–60 минут можно дополнительно принять сублингвально или перорально еще 1 таблетку. Если после этого давление снизилось менее чем на 25%, необходимо срочно вызвать врача.

Терапия сопутствующих состояний

Артериальная гипертензия редко развивается как отдельное заболевание, в большинстве случаев ей сопутствуют фоновые нарушения, которые усугубляют поражение органов-мишеней и повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому помимо гипотензивных препаратов пациентам с гипертонической болезнью нередко назначают гиполипидемическую терапию, средства для профилактики тромбообразования и коррекции уровня глюкозы крови – у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом.

Особенно важную роль при артериальной гипертензии играет прием статинов (симвастатина, аторвастатина, розувастатина) – препаратов, снижающих уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Длительное применение статинов позволяет остановить атеросклеротическое поражение сосудов, подавить воспалительный процесс в бляшке, улучшить функции эндотелия и тем самым значительно снизить риск возникновения сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта миокарда и инсульта). В первую очередь статины назначают пациентам с ИБС, а также после перенесенного инфаркта миокарда.

Профилактическая антитромбоцитарная терапия также назначается пациентам из группы высокого сердечно-сосудистого риска, людям с нарушениями функций почек, а также всем перенесшим сосудистые операции (шунтирование, стентирование). Препараты этой группы препятствуют образованию тромбов и снижают риск артериального тромбоза. Наиболее широко сегодня используются ацетилсалициловая кислота, клопидогрел и дипиридамол, которые назначаются длительными курсами в минимальных терапевтических дозах.

И, конечно, все эти препараты, как и средства гипотензивной терапии, назначаются только лечащим врачом, т.к. любое самолечение при гипертонической болезни может быть опасным, о чем обязательно нужно напомнить посетителю аптеки.

Воспроизведение материалов допускается только при соблюдении ограничений, установленных Правообладателем, при указании автора используемых материалов и ссылки на «Фармацевтический вестник» как на источник заимствования, с обязательной гиперссылкой на сайт www.pharmvestnik.ru.

Ограничения и запреты на воспроизведение материалов Сайта:

1. Материалы, размещенные на сайте www.pharmvestnik.ru (далее «Сайт»), в отношении которых Правообладателем установлены ограничения на свободное воспроизведение:

1. доступ к которым предоставляется на Сайте только подписчикам;
2. любые материалы, опубликованные в печатной версии газеты, и содержащие пометку «Опубликовано в номере газеты»;
3. все материалы Сайта, воспроизводимые любым образом, помимо распространения в сети Интернет.

На использование материалов, в отношении которых установлены настоящие ограничения, в обязательном порядке требуется письменное согласие Правообладателя – ООО «Бионика Медиа».

1. воспроизведение материалов иных правообладателей (пользователь должен решить вопросы правомерного распространения таковых без привлечения ООО «Бионика Медиа»);
2. использование выдержек из материалов, при которых меняется контекст, выдержки приобретают двусмысленный характер или неблагозвучный оттенок, а равно любая переработка материала;
3. коммерческое использование материалов, т.е. использование определенного выбранного на Сайте материала (его фрагмента) в целях коммерческой реализации права доступа к такому материалу или предоставления прав на таковое третьим лицам.

Медикаментозная гипотензивная терапия

Антагонисты рецепторов ангиотензина II.

α2-Агонисты центрального действия.

Активаторы калиевых каналов.

Вазоактивные простагландины и стимуляторы синтеза простациклина.

Основными группами гипотензивных средств в настоящее время считаются первые 4 группы: бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. При выборе гипотензивных средств учитываются способность препаратов оказывать влияние на гипертрофию левого желудочка, качество жизни, а также способность лекарственных препаратов оказывать воздействие на уровень атерогенных липопротеинов в крови. Следует принимать во внимание также возраст больных, выраженность сопутствующей ИБС.

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) - некардиоселективный бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Назначается больным артериальной гипертензией вначале по 40 мг 2 раза в день, снижение АД возможно на 5-7-й день лечения. При отсутствии гипотензивного эффекта каждые 5 дней можно повышать суточную дозу на 20 мг и довести ее до индивидуальной эффективной. Она может колебаться от 80 до 320 мг (т.е. по 80 мг 4 раза в день). После достижения эффекта дозу постепенно понижают и переходят на прием поддерживающей дозы, которая обычно составляет 120 мг в сутки (в 2 приема). Капсулы пропранолола продленного действия назначаются 1 раз в сутки.

Надолол (коргард) - некардиоселективный бета-адреноблокатор продленного действия без внутренней симпатомиметической активности и мембраностабилизирующего эффекта. Длительность действия препарата составляет околоч, поэтому его можно принимать 1 раз в сутки. Лечение начинают с приема 40 мг препарата 1 раз в день, в дальнейшем можно каждую неделю увеличивать суточную дозу на 40 мг и довести ее до 240 мг (реже - 320 мг).

Тразикор (окспренолол) - некардиоселективный бета-адреноблокатор, обладающий внутренней симпатомиметической активностью, назначается 2 раза в день. Выпускается в таблетках обычной длительности действия по 20 мг и продленного действия по 80 мг. Лечение начинают с суточной дозымг (в 2 приема) с последующим ее увеличением домг

Кардиоселективные бета- адреноблокаторы

Кардиоселективные р-адреноблокаторы избирательно блокируют бета1-адренорецепторы миокарда и почти не оказывают влияния на бета2-адренорецепторы бронхов, не вызывают сужения сосудов скелетных мышц, не ухудшают кровоток в конечностях, незначительно влияют на углеводный обмен и обладают менее выраженным отрицательным действием на липидный обмен.

Атенолол - кардиоселективный бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности, лишен мембраностабилизирующего эффекта. В начале лечения назначается в суточной дозе 50 мг (в 1 или 2 приема). При отсутствии гипотензивного эффекта суточная доза может быть увеличена через 2 недели до 200 мг. Препарат обладает продленным действием и может приниматься 1-2 раза в сутки.

Тенорик - комбинированный препарат, содержащий 0.1 г атенолола и 0.025 г диуретика хлорталидона. Тенорик назначается по 1-2 таблетки 1-2 раза в день.

Метопролол (спесикор, бетаксолол) - кардиоселективый бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Препарат действует около 12 ч, назначается по 100 мг 1 раз в сутки или по 50 мг 2 раза в сутки. Через 1 неделю дозу можно увеличить до 100 мг 2 раза в день. Максимальная суточная доза при постепенном увеличении - 450 мг.

Беталок дурулес - метопролол продленного действия. Выпускается в таблетках по 0.2 г. Лечение начинают с дозы 50 мг 1 раз в сутки и постепенно увеличивают дозу до 100 мг. При отсутствии гипотензивного эффекта суточную дозу повышают до 200 мг.

Корданум (талинолол) - кардиоселективный бета-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью. Лечение начинают с приема 50 мг препарата 3 раза в день, в дальнейшем при необходимости суточную дозу повышают домг (в 3 приема).

Бетаксолол (локрен) - бета-адреноблокатор продленного действия с высокой кардиоселективностью. Гипотензивное действие препарата сохраняется в течение 24 часов, поэтому его можно назначать 1 раз в сутки. Эффект бетаксолола начинает проявляться через 2 недели, а через 4 недели достигает максимума. Начинают лечение с дозы 10 мг в сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте через 2 недели от начала лечения дозу повышают до 20 мг в сутки (средняя терапевтическая доза), а при необходимости - постепенно до 30 и даже 40 мг в сутки.

Бисопролол - кардиоселективный бета-адреноблокатор продленного действия. Препарат назначается по 1 таблетке 1 раз в сутки, утром.

Для лечения больных с артериальной гипертензией целесообразно использовать бета-адреноблокаторы, обладающие вазодилатирующими свойствами.

К бета-адреноблокаторам с вазодилатирующими свойствами относятся:

некардиоселективные (пиндолол, дилевалол, лабетолол, нипрандилол, проксодолол, картеолол);

кардиоселективные (карведилол, призидилол, целипролол, бевантолол).

Карведилол (дилатренд) - вазодилатирующий кардиоселективный бета-адреноблокатор, назначается в суточной доземг (в 1-2 приема).

Лабетолол (трандат, албетол, нормодин) - некардиоселективный вазодилатирующий бета-адреноблокатор, применяется в суточной доземг (в 2-4 приема). Обладает внутренней симпатомиметической активностью и почти не влияет на уровень липидов.

Бевантолол - кардиоселективный вазодилатирующий бета-адреноблокатор продленного действия без внутренней симпатомиметической активности. Назначается по 100 мг 1 раз в сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте можно повысить суточную дозу до 600 мг (в 1-2 приема).

Побочные действия бета-адреноблокаторов

отрицательный инотропный эффект, что может способствовать развитию сердечной недостаточности или усугублять ее;

отрицательный хронотропный эффект (развитие брадикардии);

замедление атриовентрикулярной проводимости;

подавление механизмов, противодействующих развитию гипогликемии при сахарном диабете;

способность провоцировать развитие синдрома Рейно, перемежающейся хромоты и гангрены;

усиление стенокардии при внезапном прекращении приема бета-адреноблокаторов больными, страдающими ИБС;

повышение уровня триглицеридов и снижение содержания холестерина липопротеинов высокой плотности; это отрицательное действие значительно менее выражено у бета-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью и вазодилатирующими свойствами;

синдром отмены при быстром прекращении приема бета-адреноблокаторов, что проявляется тахикардией, дрожью, потливостью, повышением АД.

Показания для длительной монотерапии гипертонической болезни бета-адреноблокаторами и факторы, влияющие на выбор препарата

Артериальная гипертензия с наличием гипертрофии миокарда левого желудочка; бета-адреноблокаторы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка и тем самым снижают риск внезапной смерти.

Артериальная гипертензия у молодых больных, ведущих, как правило, активный образ жизни. У таких больных обычно выявляется повышение тонуса симпатической нервной системы, активности ренина плазмы. Объем циркулирующей крови при этом не изменен или даже уменьшен. Бета-адреноблокаторы уменьшают симпатическую активность, тахикардию, нормализуют артериальное давление. Однако следует учитывать, что р-адреноблокаторы неблагоприятно влияют на липопротеины высокой плотности, могут вызывать нарушение половой функции и препятствуют занятиям спортом, так как снижают сердечный выброс.

Сочетание артериальной гипертензии со стенокардией напряжения. Бета-адреноблокаторы оказывают антиангинальный эффект. При этом неселективные адреноблокаторы предпочтительнее назначать некурящим больным с артериальной гипертензией, тогда как у курильщиков, по-видимому, следует отдавать предпочтение селективным адреноблокаторам (метопрололу или атенололу).

Длительное лечение больных артериальной гипертензией, которые перенесли трансмуральный инфаркт миокарда. Согласно результатам контролируемых исследований, в этой ситуации следует применять адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, надолол, соталол, тимолол, атенолол) на протяжении не менее 1-3 лет независимо от наличия или отсутствия стенокардии.

Артериальная гипертензия в сочетании с аритмиями сердца, прежде всего суправентрикулярными, а также с синусовой тахикардией.

У больных артериальной гипертензией в сочетании с дислипидемией, особенно у лиц молодого возраста, предпочтение следует отдавать кардиоселективным адреноблокаторам, а также препаратам с внутренней симпатомиметической активностью или вазодилатирующим действием.

При сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом не следует назначать некардиоселективные адреноблокаторы, которые способны нарушать обмен углеводов. Наименьшее влияние на обмен углеводов и секрецию инсулина оказывают селективные адреноблокаторы (атенолол, ацебуталол, метопролол, талиндол) или адреноблокаторы с выраженной внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол).

У больных артериальной гипертензией и дисфункцией печени следует применять меньшие, чем в обычных условиях, дозы липофильных адреноблокаторов (пропранолола, метопролола) или назначать гидрофильные препараты (надолол, атенолол и др.), которые не подвергаются метаболизму в печени.

При сочетании артериальной гипертензии с нарушением функции почек наиболее подходящим препаратом является некардиоселективный адреноблокатор надолол, который не изменяет почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации или даже увеличивает их, несмотря на уменьшение сердечного выброса и среднего АД. Остальные некардиоселективные адреноблокаторы снижают почечный кровоток в связи с тем, что уменьшают сердечный выброс. Кардиоселективные адреноблокаторы, препараты с внутренней симпатомиметической активностью ухудшают функцию почек.

Диуретики в течение многих лет применяются не только в качестве мочегонных средств, но и в целях снижения АД.

Для лечения артериальной гипертензии применяются следующие группы диуретических препаратов:

тиазидные и тиазидоподобные;

с вазодилатирующими свойствами.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Наиболее часто тиазидные диуретики применяются у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. При лечении этими препаратами в первые 2-3 дня развивается большой натрийурез, способствующий выведению из организма большого количества воды, что приводит к снижению ОЦК, уменьшению притока крови к сердцу и, следовательно, сердечного выброса. Тиазидные диуретики неэффективны, если скорость клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин. В этих случаях следует применять более сильные петлевые диуретики.

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дигидрохлортиазид, эзидрекс) - при высокой артериальной гипертензии лечение гидрохлортиазидом начинают с дозымг 1 раз в день утром или 50 мг в 2 приема в первую половину дня, при мягкой и умеренной гипертензии - с дозы 25 мг 1 раз утром. Поддерживающая доза при длительном приеме составляетмг в 1 прием (иногда суточная доза составляет 50 мг в 2 приема).

На фоне приема гипотиазида и других тиазидных диуретиков необходимо придерживаться гипонатриевой и обогащенной калием диеты. При соблюдении такой диеты требуется применение меньших доз препаратов, следовательно, уменьшаются вероятность возникновения побочных эффектов и их выраженность.

Корзид - комбинированный препарат, содержащий в 1 таблетке 5 мг бендрофлуметазида и 40 или 80 мг неселективного адреноблокатора надолола.

Хлортиазид (диурил) - гипотензивный эффект развивается через несколько дней после приема, диуретический - через 2 ч. Лечение начинают с дозы 250 мг в сутки (в 1 прием), при отсутствии гипотензивного эффекта дозу повышают до 500 мг в сутки в 1 прием или 1000 мг в сутки в 2 приема.

При лечении тиазидными мочегонными средствами могут развиться следующие побочные явления:

гипокалиемия (проявляется мышечной слабостью, парестезиями, иногда судорогами в мышцах, тошнотой, рвотой, экстрасистолией, уменьшением уровня калия в крови;

гипонатриемия и гипохлоремия (основные проявления: тошнота, рвота, выраженная слабость, снижение уровня натрия и хлоридов в крови);

гипомагниемия (основными клиническими признаками являются мышечная слабость, иногда мышечные подергивания, рвота);

гиперкальциемия (развивается редко);

гипергликемия (развитие ее находится в прямой зависимости от дозы гипотиазида и длительности его приема; прекращение лечения гипотиазидом может восстановить толерантность к глюкозе, однако у части больных не полностью; добавление солей калия к лечению гипотиазидом может уменьшить выраженность гипергликемии или даже устранить ее. Установлено, что сочетание гипотиазида с ингибиторами АПФ оказывает благоприятное действие, предупреждающее снижение толерантности к углеводам);

повышение уровня холестерина и бета-липопротеинов в крови. В последние годы установлено, что гидрохлортиазид нарушает толерантность к углеводам и повышает содержание в крови холестерина и триглицеридов только на протяжении первых двух месяцев регулярного приема этих препаратов. В дальнейшем при продолжении лечения возможна нормализация этих показателей;

В связи со сравнительно высокой частотой побочных явлений многие специалисты считают, что монотерапия гипотиазидом и другими тиазидными соединениями не всегда целесообразна.

Из тиазидоподобных диуретиков наиболее часто применяются следующие препараты.

Хлорталидон (гигротон, оксодолин) - после приема внутрь мочегонный эффект начинается через 3 ч и длится до 2-3 суток. В отличие от гипотиазида гипокалиемия при лечении хлорталидоном наблюдается реже. Препарат применяется в суточной доземг.

Клопамид (бринальдикс) - в суточной доземг способствует снижению систолического АД на 30 мм рт. ст., диастолического АД - на 10 мм рт. ст., наиболее выраженный гипотензивный эффект наступает через 1 месяц.

Петлевые диуретики оказывают действие преимущественно на уровне восходящего отдела петли Генле. Угнетая реабсорбцию натрия, они вызывают наиболее сильный диуретический эффект, зависящий от дозы. Одновременно тормозится реабсорбция калия, кальция и магния.

Известны следующие петлевые диуретики: фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (эдекрин, урегит), буметанид (бумекс).

Обычно петлевые диуретики применяются у больных артериальной гипертензией при резистентности к тиазидным диуретикам, для купирования гипертонических кризов, при тяжелой почечной недостаточности.

Наиболее часто из петлевых диуретиков применяются фуросемид и этакриновая кислота.

При приеме внутрь начальная доза фуросемида составляет 40 мг 2 раза в день, однако у многих больных начальная доза может быть 20 мг. При необходимости суточную дозу постепенно повышают, но максимальная суточная доза должна быть не более 360 мг (в 2 приема). При гипертонических кризах, сопровождающихся отеком легких, а также при острой почечной недостаточности начальная доза составляетмг внутривенно. При стабильном течении гипертонической болезни для внутривенного введения используют дозумг.

Фуросемид является препаратом выбора в лечении больных с нарушенной функцией почек (клубочковая фильтрация менее 25 мл/мин).

Этакриновая кислота (урегит) - в настоящее время этакриновая кислота для лечения артериальной гипертензии применяется редко.

Наиболее частыми побочными действиями петлевых диуретиков являются: гиповолемия, гипокалиемия, гиперурикемия; высокие дозы могут оказать ототоксическое действие, особенно у больных с почечной недостаточностью. Петлевые диуретики могут также оказать неблагоприятное влияние на углеводный и липидный обмен.

Калийсберегающие диуретики обладают слабым мочегонным действием, но они уменьшают вьщеление калия с мочой в связи с уменьшением его секреции в просвет канальцев. Этим препаратам присущ также гипотензивный эффект. Наиболее часто применяются следующие калийсберегающие средства:

спиронолактон (верошпирон, альдактон);

Спиронолактон (верошпирон, альдактон) - выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг.

Применение спиронолактона при гипертонической болезни оправдано тем, что он обладает гипотензивным действием, уменьшает явления фиброза в миокарде и задерживает калий в организме, предотвращая гипокалиемию при лечении диуретиками.

При использовании спиронолактона рекомендуется начать лечение с суточной дозымг (в 1 или 2 приема) в течение по крайней мере 2 недель, затем с интервалом 2 недели суточную дозу постепенно увеличивают до 200 мг. Максимальная суточная доза составляет 400 мг.

Спиронолактон не вызывает гипергликемии, гиперурикемии и не оказывает отрицательного влияния на липидный обмен (не повышает содержания в крови холестерина и триглицеридов), потому его можно назначать тем больным, у которых тиазидные диуретики вызывают эти побочные явления.

К побочным явлениям спиронолактона относятся:

Противопоказания для назначения спиронолактона:

повышенный уровень креатинина или азота мочевины в крови;

прием препаратов калия или калийсберегающих средств;

Триамтерен - выпускается в капсулах по 50 и 100 мг, а также в виде фиксированных комбинированных лекарств следующего состава:

таблетки триампур композитум (25 мг триамтерена и 12.5 мг гидрохлортиазида);

капсулы диазид (50 мг триамтерена и 25 мг гидрохлортиазида);

таблетки максзид (75 мг триамтерена и 50 мг гидрохлортиазида).

Гипотензивный эффект триамтерена слабый, но калийзадерживающее действие его значительно. Как правило, препарат назначают в комбинации с гидрохлортиазидом или с фуросемидом. С гипотензивной целью наиболее часто применяют триампур композитум по 1-2 таблетки на прием 1-2 раза в день.

Противопоказания к назначению триамтерена :

тяжелая печеночная недостаточность;

одновременный прием препаратов калия или калийсберегающих средств.

Диуретики с вазодилатирующими свойствами

Индапамида гемигидрат (арифон) - выпускается в таблетках по 1.25 и 2.5 мг, является сульфаниламидным диуретиком, специально созданным для лечения артериальной гипертензии.

Индапамид не оказывает отрицательного влияния на липидный и углеводный обмены, может вызвать развитие гипокалиемии и незначительно повысить содержание в крови мочевой кислоты.

Рекомендуется применять препарат в дозе 2.5 мг 1 раз в день при любой степени тяжести гипертонической болезни, через 1-2 месяца можно повысить дозу до 5 мг в сутки. Противопоказан при печеночной и почечной недостаточности.

Гипотензивный эффект индапамида усиливается при комбинации с бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, метилдофой.

Показания к преимущественному использованию диуретиков в качестве гипотензивных средств

Как было указано выше, диуретики не уменьшают выраженность гипертрофии миокарда, не улучшают существенно качество жизни, неблагоприятно влияют на липидный и углеводный обмен. В связи с этим диуретики чаще всего применяют в качестве второго препарата в комбинациях с другими гипотензивными средствами.

Основными показаниями к назначению диуретиков при артериальной гипертензии являются:

объемзависимый гипорениновый вариант гипертонической болезни, который часто встречается у женщин в пред- и климактерическом периодах. Он характеризуется клиническими симптомами задержки жидкости (склонностью к отекам, повышением АД вслед за приемом избыточного количества воды и соли, периодической олигурией, головными болями в затылочной области), низким содержанием ренина в крови;

высокая стабильная артериальная гипертензия, поскольку при ней отмечается задержка натрия и воды, не обусловленная кардиальной недостаточностью; длительное применение диуретиков приводит к вазодилатирующему эффекту;

сочетание артериальной гипертензии с застойной сердечной недостаточностью, обструктивными заболеваниями бронхов (в этой ситуации противопоказаны бета-адреноблокаторы), заболеваниями периферических артерий;

сочетание артериальной гипертензии с почечной недостаточностью (кроме калийсберегающих диуретиков).

Лечение антагонистами кальция

Антагонисты кальция имеют следующие механизмы действия:

блокируют медленные кальциевые каналы и поступление кальция в гладкомышечные клетки, благодаря чему расслабляются артерии, артериолы, уменьшается общее периферическое сопротивление и проявляется гипотензивное действие;

увеличивают почечный кровоток, не изменяя при этом или увеличивая клубочковую фильтрацию;

уменьшают реабсорбцию натрия в почечных канальцах, что приводит к повышению экскреции натрия (натрийуретическое действие) без существенной потери калия и гипокалиемии;

уменьшают агрегацию тромбоцитов благодаря снижению продукции тромбоксана и увеличению продукции простациклина, который снижает агрегацию тромбоцитов и расширяет сосуды;

уменьшают степень гипертрофии миокарда левого желудочка, что снижает опасность развития фатальных аритмий сердца;

верапамил и дилтиазем оказывают противоаритмическое действие и являются препаратами выбора для купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, а также для лечения суправентрикулярных экстрасистолий, возникающих у больных с артериальной гипертензией;

обладают ангиопротекторным, антиатерогенным действием, препятствуют отложению холестерина и кальция в стенку сосуда.

Антагонисты кальция не изменяют липидного профиля плазмы, толерантности к углеводам, не повышают содержания в крови мочевой кислоты, не нарушают половой функции у мужчин, не ухудшают бронхиальную проводимость, не снижают физическую работоспособность, так как не усугубляют мышечную слабость.

Антагонисты кальция первого поколения

Основными антагонистами кальция первого поколения являются:

дигидропиридиновое производное нифедипин;

фенилалкиламиновое производное верапамил;

бензотиазепиновое производное дилтиазем.

Нифедипин выпускается в виде следующих лекарственных форм:

обычные лекарственные формы: адалат, коринфар, кордафен, прокардиа, нифедипин в таблетках по 10 мг; продолжительность действия этих форм - 4-7 ч;

пролонгированные лекарственные формы - адалат ретард, нифедипин СС в таблетках и капсулах по 20, 30, 60 и 90 мг. Длительность гипотензивного действия этих форм - 24 ч.

Нифедипин является самым сильным антагонистом кальция короткого действия, обладает выраженным антиангинальным и гипотензивным эффектом.

Для купирования гипертонического криза капсулы или таблетки короткого действия, предварительно разжеванные, принимают под язык. Гипотензивный эффект наступает через 1-5 мин.

Для регулярного лечения артериальной гипертензии применяют нифедипин пролонгированного действия - таблетки и капсулы медленного высвобождения и таблетки очень пролонгированного высвобождения, их назначают помг 1 раз в день; с интервалом 7-14 дней дозу можно постепенно увеличить домг 1 раз в день; лекарственные формы продленного действия необходимо проглатывать целиком, без разжевывания; максимально допустимая суточная доза составляет 120 мг.

Наиболее существенными побочными явлениями нифедипина являются:

пастозность на лодыжках и голенях;

учащение приступов стенокардии или безболевой ишемии миокарда («синдром обкрадывания»);

снижение сократительной способности миокарда.

Основные противопоказания к лечению нифедипином: стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, снижение сократительной способности миокарда, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.

Верапамил выпускается в виде следующих лекарственных форм:

обычные лекарственные формы: верапамил, изоптин, финоптин в таблетках, драже и капсулах по 40 и 80 мг;

продленные формы: таблетки по 120 и 240 мг, капсулы по 180 мг;

ампулы по 2 мл 0.25% раствора (5 мг вещества в ампуле).

Для лечения артериальной гипертензии препарат применяется следующим образом:

а) в обычных лекарственных формах - начальная доза составляет 80 мг 3 раза в день; у пожилых больных, а также у лиц с малой массой тела, с брадикардией - 40 мг 3 раза в день. В течение первых 3 месяцев эффект верапамила может нарастать. Максимальная суточная доза при артериальной гипертензии -мг;

б) продленные формы верапамила - начальная доза составляетмг 1 раз в день, затем через неделю можно увеличить дозу до 240 мг 1 раз в день; далее при необходимости можно повысить дозу до 180 мг 2 раза в день (утром и вечером) или по 240 мг утром и 120 мг вечером через каждые 12 ч.

Основными побочными действиями верапамила являются:

развитие брадикардии и замедление атриовентрикулярной проводимости;

снижение сократительной способности миокарда;

Верапамил способствует развитию гликозидной интоксикации, так как он снижает клиренс сердечных гликозидов. Поэтому при лечении верапамилом дозы сердечных гликозидов снижают на.

Основные противопоказания к лечению верапамилом:

синдром слабости синусового узла;

Мерцательная аритмия у больных с дополнительными путями проведения;

Дилтиазем выпускается в следующих лекарственных формах:

обычные лекарственные формы: дилтиазем, дилзем, кардизем, кардил в таблетках по 30, 60, 90 и 120 мг;

пролонгированные лекарственные формы в капсулах по 60, 90 и 120 мг с медленным высвобождением лекарства;

ампулы для внутривенного введения.

Для лечения артериальной гипертензии дилтиазем применяется следующим образом:

а) обычные лекарственные формы (таблетки капсулы) - начинают с дозы 30 мг 3 раза в день, затем суточную дозу постепенно увеличивают до 360 мг (в 3 приема);

б) лекарственные формы длительного действия (замедленного высвобождения) - начинают с суточной дозы 120 мг (в 2 приема), затем суточную дозу можно увеличить до 360 мг (в 2 приема);

в) очень пролонгированные формы - начинают с дозы 180 мг 1 раз в сутки, затем суточную дозу можно постепенно увеличить до 360 мг (при однократном приеме).

Дилтиазему присущи те же побочные эффекты, что и верапамилу, но его отрицательное хроно- и инотропное действие выражено в меньшей степени.

Антагонисты кальция второго поколения

Никардипин (карден) - по сравнению с нифедипином более и ибирательно действует на коронарные и периферические артерии.

Препарат обладает очень слабым отрицательным инотропным и хронотропным действием и незначительно замедляет внутрижелудочковую проводимость. Гипотензивное действие никардипина аналогично гипотензивному действию других антагонистов кальция.

Никардипин выпускается в капсулах продленного действия и назначается вначале по 30 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем доза постепенно повышается до 60 мг 2 раза в сутки.

Дародипин - назначается по 50 мг 2 раза в день, устойчиво снижает систолическое и диастолическое АД без увеличения ЧСС.

Амлодипин (норваск) - выпускается в таблетках по 2.5, 5 и 10 мг. Препарат обладает длительным гипотензивным и антиангинальным действием, назначается 1 раз в день вначале в дозе 5 мг, при необходимости через 7-14 дней можно повысить дозу до 10 мг.

Логимакс - комбинированный препарат, состоящий из препарата дигидропиридина продленного действия фелодипина и бета-блокатора метопролола. Препарат применяется 1 раз в сутки.

Таким образом, антагонисты кальция являются эффективными гипотензивными и антиангинальными средствами, которые приводят к обратному развитию гипертрофии левого желудочка, улучшению качества жизни, оказывают нефропротекторное действие, не вызывают существенных метаболических нарушений и половых дисфункций.

Показания к преимущественному назначению антагонистов кальция при артериальной гипертензии

сочетание гипертонической болезни со стенокардией напряжения и вазоспастической стенокардией;

сочетание гипертонической болезни и цереброваскулярной;

сочетание артериальной гипертензии с выраженной дислипидемией;

Артериальная гипертензия у больных с диабетической нефропатией;

Наличие хронической почечной недостаточности у больных с артериальной гипертензией;

Сочетание артериальной гипертензии с нарушениями ритма сердца.

Лечение ингибиторами АПФ

Помимо гипотензивного действия, ингибиторы АПФ оказывают также следующие положительные эффекты:

уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка;

значительно улучшают качество жизни;

обладают кардиопротекторным действием (уменьшают вероятность развития повторного инфаркта и риск внезапной смерти, увеличивают коронарный кровоток, устраняют дисбаланс между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой);

Уменьшают возбудимость миокарда, тахикардию и частоту экстрасистолии, что обусловлено повышением содержания в крови калия и магния, уменьшением гипертрофии и гипоксии миокарда;

благоприятно влияют на углеводный обмен, повышают усвоение глюкозы клетками в связи с тем, что увеличение содержания брадикинина под влиянием ингибиторов АПФ повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы;

проявляют калийсберегающий эффект;

Для лечения артериальной гипертензии наиболее часто применяют следующие ингибиторы АПФ.

Каптоприл (капотен, тензиомин) - выпускается в таблетках по 12.5, 25, 50 и 100 мг, а также в виде фиксированных комплексных препаратов капозид-25 (каптоприл и гидрохлортиазид по 25 МГ) и капозид-50 (каптоприл и гидрохлортиазид по 50 мг).

Лечение артериальной гипертензии капотеном начинают с дозы 12.5-25 мг 2-3 раза в день, в последующем при отсутствии гипотензивного эффекта постепенно повышают дозу до 50 мг 2-3 раза в день. При необходимости суточную дозу каптоприла можно повысить домг.

Эналаприл (энап, ренитек, вазотек, ксанеф) - выпускается в таблетках по 2.5, 5, 10 и 20 мг и ампулах для внутривенного введения (1.25 мг в 1 мл). Начальная доза - 5 мг внутрь 1 раз в сутки. При необходимости можно постепенно повышать дозу домг/сутки в 1-2 приема. Поддерживающая доза - 10 мг в сутки. Препарат обладает ренопротекторным действием даже при значительной почечной недостаточности.

Цилазаприл (инхибейс) - пролонгированный ингибитор АПФ. По силе и продолжительности действия превосходит каптоприл и эналаприл. Обычно препарат назначается в дозе 2.5-5 мг 1 раз в день, причем в первые 2 дня по 2.5 мг. Далее доза подбирается индивидуально в зависимости от изменения АД.

Рамиприл (тритаце) - является препаратом продленного действия. Начинается лечение с приема 2.5 мг рамиприла 1 раз в день. При недостаточном гипотензивном эффекте суточная доза препарата может быть повышена до 20 мг.

Периндоприл (престариум, коверсил) - длительно действующий ингибитор АПФ. Выпускается периндоприл в таблетках по 2 и 4 мг, назначается по 2-4 мг 1 раз в день, при отсутствии гипотензивного эффекта - 8 мг в сутки.

Квинаприл (аккуприл, аккупро) - продолжительность действия -ч. Больным с мягкой и умеренной гипертензией препарат назначают вначале по 10 мг 1 раз в сутки, затем суточную дозу можно увеличивать каждые 2 недели до 80 мг (в 2 приема).

Ингибиторы АПФ обладают следующими побочными действиями :

при длительном лечении возможно угнетение кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения);

вызывают аллергические реакции - зуд, покраснение кожи, крапивницу, фотосенсибилизацию;

со стороны органов пищеварения иногда наблюдаются извращение вкуса, тошнота, рвота, неприятные ощущения в эпигастральной области, понос или запор;

У некоторых больных могут появляться тяжелое хриплое дыхание, дисфония, сухой кашель;

Противопоказания к лечению ингибиторами АПФ :

Индивидуальная гиперчувствительность, в том числе при наличии в анамнезе указаний на ангионевротические отеки;

выраженный аортальный стеноз (опасность снижения перфузии коронарных артерий с развитием ишемии миокарда);

беременность (токсичность, развитие гипотензии у плода), лактация (препараты попадают в грудное молоко и вызывают артериальную гипотензию у новорожденных);

стеноз почечной артерии.

Показания к преимущественному назначению ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии

Ингибиторы АПФ могут применяться на любой стадии артериальной гипертензии как в виде монотерапии, так и в сочетании с антагонистами кальция или диуретиками (при неэффективности монотерапии), так как они значительно улучшают качество жизни, уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка, улучшают прогноз жизни, обладают кардиопротекторным действием.

Показания к преимущественному назначению ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии:

сочетание артериальной гипертензии с застойной недостаточностью кровообращения;

сочетание артериальной гипертензии с ИБС, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда (кардиопротекторное действие);

артериальная гипертензия при диабетической нефропатии (нефропротекторное действие);

сочетание артериальной гипертензии с хроническими обструктивными заболеваниями бронхов;

сочетание артериальной гипертензии с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом (ингибиторы АПФ улучшают углеводный обмен);

развитие неблагоприятных сдвигов в показателях липидного обмена и повышение уровня мочевой кислоты в крови при лечении артериальной гипертензии диуретиками и бета-адреноблокаторами;

выраженная гиперлипидемия у больных с артериальной гипертензией;

сочетание артериальной гипертензии с облитерирующими заболеваниями периферических артерий.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Препарат лозартан (козаар) является непептидным антагонистом рецепторов AT II и блокирует следующие эффекты AT II, имеющие отношение к патогенезу артериальной гипертензии:

высвобождение ренина (отрицательная обратная связь);

развитие гипертрофии миокарда левого желудочка.

Преимуществами лозартана являются его хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, свойственных ингибиторам АПФ. Показания к применению препарата такие же, как и для ингибиторов АПФ. Выпускается в капсулах по 50 и 100 мг, применяется в доземг 1 раз в сутки.

Прямые вазодилататоры вызывают непосредственную релаксацию сосудов, в первую очередь артериальных.

Гидралазин (апрессин) - выпускается в таблетках по 10, 25, 50 и 100 мг, а также в ампулах по 20 мг/мл для внутривенного и внутримышечного введения. Препарат является периферическим вазодилататором, уменьшает сопротивление артериол, вызывает снижение АД, нагрузки на миокард, увеличивает сердечный выброс.

Препарат не способен вызывать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка, при длительном его применении развивается толерантность к его гипотензивному действию.

Гидралазин назначается вначале по 10 мг 2-4 раза в день, в дельнейшем при недостаточном гипотензивном эффекте суточная доза постепенно повышается до 300 мг в 3-4 приема.

При лечении гидралазином возможны следующие побочные эффекты:

Головная боль; тошнота;

тахикардия (вследствие активации симпатической нервной системы); при сочетании с бета-адреноблокаторами тахикардия менее выражена;

задержка натрия и воды;

Адельфан-эзидрекс - комбинированный препарат, состоящий из адельфана 10 мг гидрохлортиазида, назначается по 1-4 таблетки в сутки.

Адреноблокаторы блокируют адренорецепторы на уровне периферических артериол, что снижает периферическое сопротивление и вызывает гипотензивный эффект.

Для лечения артериальной гипертензии используются высокоселективные постсинаптические адреноблокаторы - празозин и препараты II поколения - доксазозин, теразозин, эбрантил (урапидил).

Постсинаптические адреноблокаторы не вызывают обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка, обладают антиатерогенным действием (снижают содержание в крови холестерина, триглицеридов, атерогенных липопротеинов и увеличивают уровень липопротеинов высокой плотности). Они не вызывают рефлекторной тахикардии. Эти средства почти не задерживают натрий и воду в организме, не повышают содержания в крови мочевой кислоты, не оказывают отрицательного влияния на углеводный обмен.

Празозин . Лечение празозином начинают с дозы 0.5-1 мг перед сном, предварительно за несколько дней отменив диуретики. После первого приема препарата больной должен обязательно находиться в горизонтальном положении в связи с опасностью развития ортостатической гипотензии («эффект первой дозы»). В дальнейшем празозин назначают по 1 мг 2-3 раза в день. Максимальная суточная доза препарата - 20 мг.

Празозин может вызывать следующие побочные действия :

задержку натрия и воды при длительном лечении;

ортостатическую гипотензию вплоть до обморока при приеме первой дозы;

Постсинаптические адреноблокаторы второго поколения обладают продленным действием, лучше переносятся, для них менее характерен феномен первой дозы (ортостатический обморок), у них более выражены такие положительные свойства, как антиатерогенный эффект, улучшение метаболизма глюкозы.

Теразозин (хитрин) - Начальная доза составляет 1 мг в сутки. В последующем, при отсутствии эффекта, можно повысить дозу до 5-20 мг 1 раз в сутки.

Доксазозин (кардура) - применяется в суточной дозе от 1 до 16 мг (в 1 прием).

Эбранил (урапидил) - Лечение начинают с дозы 30 мг 2 раза в день. В дальнейшем можно постепенно повышать суточную дозу до 180 мг в 2 приема.

α2- Агонисты центрального действия

а2-Агонисты центрального действия стимулируют адренорецепторы в вазомоторном центре продолговатого мозга, что приводит к торможению симпатической импульсации из головного мозга и снижению артериального давления. Стимуляторы адренорецепторов центрального действия вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

Клонидин (клофелин) - при пероральном лечении клонидином артериальной гипертензии первоначальная доза составляет 0.075-0.1 мг 2 раза в день, затем каждые 2-4 дня суточную дозу увеличивают на 0.075-1 мг и доводят до 0.3-0.45 мг (в 2-3 приема). После достижения гипотензивного эффекта дозу можно постепенно понижать до поддерживающей, которая обычно составляет 0.15-0.2 мг в сутки.

При использовании клонидина возможны побочные эффекты :

выраженная сухость во рту в связи с угнетением секреции слюнных желез;

сонливость, вялость, иногда депрессия;

задержка натрия и воды вследствие повышения их реабсорбции в почках;

запоры при длительном применении;

нарушение толерантности к углеводам, развитие утренней гипергликемии при длительном лечении клонидином;

значительное повышение АД (вплоть до гипертонического криза) при резкой отмене клонидина;

угнетение секреции желудочного сока;

резкому падению АД, утрате сознания и последующей амнезии;

возможно снижение клубочковой фильтрации.

Противопоказания к лечению клонидином:

лечение антидепрессантами (возможны антагонистические взаимоотношения, что препятствует гипотензивному эффекту клонидина);

профессии, требующие быстрой физической и психической реакции;

заторможенное состояние больных.

Метилдофа (допегит, альдомет) -В начале лечения доза составляет 0.25 г 2-3 раза в день. В последующем суточная доза может быть увеличена до 1 г (в 2-3 приема), максимальная суточная доза составляет 2 г. Метилдофа не ухудшает почечный кровоток, не снижает скорость клубочковой фильтрации.

Задержка натрия и воды при длительном приеме препарата,увеличение объема циркулирующей крови, снижение гипотензивного эффекта; учитывая это, целесообразно сочетать метилдофу с салуретиками;

Вялость, сонливость, однако в меньшей степени, чем при лечении клонидином;

Значительные дозы метиддофы могут вызвать депрессию, ночные страхи, кошмарные сновидения;

возможно развитие паркинсонизма;

нарушение менструального цикла;

повышение секреции пролактина, появление галактореи;

при резком прекращении лечения метилдофой возможно развитие синдрома отмены с резким повышением АД.

Противопоказания к лечению метиддофой:

гепатиты и циррозы печени;

склонность к депрессии;

подозрение на феохромоцитому;

значительное нарушение кровообращения;

Резерпин - оказывает прямое блокирующее действие на симпатическую нервную систему, уменьшая содержание норадреналина в ЦНС и периферических нервных окончаниях.

Резерпин выпускается в таблетках по 0.1 и 0.25 мг, а также в виде 0.1% и 0.25% растворов для парентерального введения в ампулах по 1 мл (соответственно 1 и 2.5 мг).

Препарат назначают внутрь, начиная с суточной дозы 0.1-0.25 мг, после еды, в дальнейшем, через 5-7 дней, суточную дозу постепенно увеличивают до 0.3-0.5 мг.

Побочные действия резерпина:

заложенность носа и затруднение носового дыхания вследствие отека слизистой оболочки;

развитие паркинсонизма при длительном применении;

частый, жидкий стул;

ослабление полового влечения у мужчин;

повышенная продукция аденогипофизом пролактина, персистирующая галакторея;

задержка натрия и воды;

повышение желудочной секреции, развитие гиперацидного состояния (изжога, боли в животе, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).

Противопоказания к лечению резерпином:

бронхиальная астма, обструктивный бронхит;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

выраженная синусовая брадикардия;

нарушения атриовектрикулярной проводимости;

В настоящее время симпатолитики не рассматриваются как препараты первого ряда в лечении артериальной гипертензии и применяются как более доступные (дешевые) средства и, кроме того, при отсутствии эффекта от других средств, а также в силу традиций.

Влияние гипотензивных средств на гипертрофию миокарда левого желудочка

Гипертрофия миокарда левого желудочка при гипертонической болезни является фактором риска фатальных нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности, внезапной смерти. В связи с этим чрезвычайно важно влияние некоторых гипотензивных средств на обратное развитие гипертрофии миокарда.

Вызвать регрессию гипертрофии миокарда способны следующие гипотензивные препараты:

бета-адреноблокаторы: пропранолол, ацебуталол, надолол, цели-пролол, деливалол, бетаксолол, бисопролол и, возможно, некоторые другие (существуют противоречивые данные в отношении атенолола и метопролола);

антагонисты кальция: нифедипин, верапамил, нитрендипин, амлодипин, исрадипин; нисолдипин не только не влияет на гипертрофию, но и может вызвать ухудшение функциональной способности сердца при внезапном повышении АД;

антиадренергические препараты центрального действия моксонидин и метилдофа;

Основные новые положения стратегии медикаментозного лечения артериальной гипертензии

индивидуализированная, дифференцированная терапия больных с учетом клинико-патогенетических особенностей артериальной гипертензии;

отказ от жестких схем лечения, в том числе от обязательной ступенчатой терапии; возможность проведения монотерапии не только у больных с «легкими», мягкими формами артериальной гипертензии, но и у больных, нуждающихся в более интенсивном лечении;

Повышение роли ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в лечении артериальной гипертензии и смена «иерархии» гипотензивных средств: если ранее лечение начинали с диуретика или бета-адреноблокатора и только на поздних стадиях гипертонической болезни прибегали к а1-адреноблокаторам, антагонистам кальция, ингибиторами АПФ, то в настоящее время эти препараты могут быть «стартовыми», т.е. лечение может начинаться с них;

вытеснение из числа широко используемых препаратов клофелина, резерпина, исмелина (изобарина);

использование диуретиков только в калийсберегающем режиме и во втором (подсобном) ряду у большинства больных;

уточнение показаний к применению бета-адреноблокаторов и увеличение роли в гипотензивной терапии селективных бета-адреноблокаторов, а также бета-блокаторов с вазодилатирующими свойствами;

обязательная оценка возможных отрицательных воздействий гипотензивных средств на факторы риска ИБС (атерогенная дислипопротеинемия), толерантность к глюкозе, содержание в крови мочевой кислоты;

обязательная оценка влияния гипотензивного препарата на обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, качество жизни;

разработка и испытание новых перспективных гипотензивных препаратов, в частности истинных блокаторов рецепторов к ангиотензину II (лозартан);

переход при поддерживающей, неограниченно длительной терапии на препараты пролонгированного действия (принцип «один день - одна таблетка»;

Улучшение церебрального кровотока (лечение цереброангиокорректорами)

Церебральная гемодинамика при гипертонической болезни нарушается неоднозначно. Для выявления этих нарушений может быть использована реоэнцефалография.

При «спастическом» типе нарушения мозговой гемодинамики целесообразно подключение к гипотензивной терапии спазмолитиков: папаверина, но-шпы. В качестве гипотензивных средств можно рекомендовать антагонисты кальция.

При нарушении венозного оттока из головного мозга рекомендуются препараты, повышающие тонус церебральных вен: небольшие дозы кофеина (0.02-0.03 г на 1 прием при интенсивных головных болях), магния сульфат, диуретики, бета-адреноблокаторы.

При смешанном типе нарушений церебральной гемодинамики показаны кавинтон, циннаризин, а из гипотензивных средств - клофелин (гемитон, клонидин), препараты раувольфии.

Лечение гипертонического криза

Гипертонический криз - клинический синдром, характеризующийся внезапным и бурным обострением гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии, резким повышением артериального давления до индивидуально высоких величии, субъективными и объективными проявлениями церебральных, сердечно-сосудистых и общевегетативных нарушений.

Неэкстренное (в течение нескольких часов) купирование гипертонического криза

Неэкстренное купирование гипертонического криза (в течениеч) производится при не осложненном и не угрожающем течении. Для купирования таких вариантов гипертонического кризa применяются гипотензивные средства в формах для приема внутрь.

Кроме препаратов, описанных ниже, для неэкстренного купирования гипертонического криза можно пользоваться дибазолом в виде внутримышечных инъекций (1-2 мл 1% раствора) 3-4 раза в день. Целесообразно также включение в комплексную терапию транквилизаторов (седуксена и др.), седативных средств (валерианы, пустырника и др.).

Понятие гипотензивной терапии включает комплекс фармакологических и нефармакологических мер, направленных на стабилизацию значений артериального давления и предотвращение осложнений гипертонической болезни. Это комбинированная схема, в которую включены лекарственные препараты и рекомендации по модификации факторов риска, индивидуально подобранные для пациента. Их выполнение обеспечивает стабилизацию показателей давления, снижение фактической частоты осложнений или их максимальную отсрочку, улучшение качества жизни пациента.

Вступление

Парадоксально! Если на словах и в печатных материалах прессы все прекрасно, то статистика раскрывает множество проблем. Среди них отказ следовать врачебным рекомендациям, отсутствие дисциплины у пациента, допущение поблажек и неспособность в полной мере следовать назначениям. Отчасти к этому приводит неоправданно низкий уровень доверия медицинским работникам, обилие медийной дезинформации о сердечно-сосудистых заболеваниях, медицине и красоте. Частично исправить данную ситуацию, раскрыть понятие гипотензивной терапии для пациента, охарактеризовать фармакологическое лечение и подходы к его улучшению у разных категорий пациентов и призвана данная публикация.

В данном объемном материале дана полная информация о лечении гипертонической болезни фармакологическими и нефармакологическими средствами. Наиболее полно рассмотрена комбинированная терапия гипотензивными препаратами в контексте изначально поставленных целей лечения. Советуем вам внимательно и вдумчиво изучить статью от начала и до конца и использовать ее в качестве материала, объясняющего необходимость лечения гипертонии и способы терапии.

Любая указанная ниже информация не является новинкой для терапевта или кардиолога, но будет очень полезна пациенту. Сделать правильные выводы будет невозможно при беглом ознакомлении или «вертикальном» прочтении материала. Любые тезисы данной публикации недопустимо вырывать из контекста и преподносить их в качестве советов другим пациентам.

Назначение лекарственных препаратов или подбор гипотензивной терапии - сложная работа, успешность выполнения которой зависит от грамотной профессиональной интерпретации факторов риска. Это индивидуальная работа специалиста с каждым пациентом, результатом которой должна стать схема лечения, позволяющая избежать высоких значений давления. Важно, что простых, понятных для каждого пациента и универсальных рекомендаций по подбору антигипертензивного лечения не существует.

Цели антигипертензивной терапии

Одна из многочисленных ошибок пациентов - отсутствие цельного представления о том, для чего осуществляется подбор гипотензивной терапии. Пациенты отказываются думать о том, зачем нужно лечить гипертоническую болезнь и стабилизировать показатели давления. И в результате лишь немногие адекватно понимают, зачем все это нужно и что их ожидает в случае отказа от терапии. Итак, первой целью, ради достижения которой проводится гипотензивная терапия, является улучшение качества жизни. Она достигается за счет:

• уменьшения количества эпизодов недомогания, головных болей, головокружения;
• снижения количества гипертонических кризов с необходимостью оказания неотложной помощи с привлечением медицинских работников;
• уменьшения периодов временной нетрудоспособности;
• увеличения толерантности к физическим нагрузкам;
• устранения тягостного психологического ощущения от наличия симптомов гипертонии, увеличения комфорта через стабилизацию состояния;
• устранения или максимального уменьшения эпизодов осложненных кризов гипертонии (носовых кровотечений, инфаркта мозга и миокарда).

Второй целью медикаментозной гипотензивной терапии является увеличение продолжительности жизни. Хотя более правильно следует ее сформулировать как восстановление прежнего, имевшего место до развития болезни, потенциала продолжительности жизни за счет:

• снижения скорости гипертрофической и дилатационной трансформации миокарда;
• уменьшения вероятности и фактической частоты случаев развития мерцательной аритмии;
• снижения вероятности и частоты, уменьшения тяжести или полное предотвращение развития хронической болезни почек;
• предотвращения или отсрочки грозных осложнений гипертонии (инфаркта миокарда, инфаркта мозга, внутримозговых кровоизлияний);
• уменьшения скорости развития застойной сердечной недостаточности.

Третья цель лечения преследуется у беременных женщин и связана со снижением общего количества осложнений и отклонений в ходе гестации при родах или в восстановительном периоде. Качественная и достаточная по средним цифрам АД гипотензивная терапия при беременности - жизненная необходимость для нормального развития плода и его рождения.

Подходы к терапии

Антигипертензивную терапию следует проводить системно и сбалансированно. Это значит, что при лечении необходим адекватный учет имеющихся факторов риска у конкретного пациента и вероятности развития связанных с ними осложнений. Возможность одновременно влиять на механизм развития гипертензии, предотвращать или снижать частоту возможных осложнений, уменьшать вероятность усугубления течения гипертонии и оздоравливать пациента легла в основу современных терапевтических схем. И в этом контексте можно рассмотреть такое понятие, как комбинированная гипотензивная терапия. Она включает и фармакологическое, и немедикаментозное направление.

Фармакологическое лечение гипертонии - это применение лекарственных препаратов, влияющих на конкретные биохимические и физические механизмы формирования артериального давления. Немедикаментозная терапия - комплекс организационных мер, направленных на устранение любых факторов (лишний вес, курение, инсулинорезистентность, гиподинамия), способных вызвать гипертоническую болезнь, утяжелить ее течение или ускорить развитие осложнений.

Тактика лечения

В зависимости от изначальных цифр давления и наличия факторов риска по стратификационной шкале выбирают конкретную тактику лечения. Она может состоять только из немедикаментозных мер, если на основании суточного мониторирования выставлена гипертоническая болезнь I степени без факторов риска. На данном этапе развития заболевания главное для пациента - это систематический контроль АД.

К сожалению, в данной публикации кратко, доступно и понятно объяснить каждому пациенту принципы гипотензивной терапии на основе шкал стратификации риска артериальной гипертензии невозможно. Вдобавок их оценка нужна для определения времени начала медикаментозного лечения. Это задача для специально обученного и подготовленного сотрудника, тогда как пациенту нужно будет только дисциплинированно исполнять рекомендации врача.

Переход к медикаментозному лечению

В случае неадекватного снижения цифр давления в результате снижения веса, отказа от курения и модификации пищевого рациона назначают гипотензивные препараты. Их перечень будет рассмотрен ниже, однако стоит понимать, что медикаментозная терапия никогда не будет достаточной при неадекватном следовании схеме лечения и пропуске приемов препаратов. Также медикаментозная терапия всегда назначается вместе с немедикаментозными методами лечения.

Примечательно, что в основе гипотензивной терапии у пожилых пациентов всегда находятся лекарственные препараты. Объясняется это уже существующими факторами риска ишемической болезни сердца с неизбежным исходом в сердечную недостаточность. Применяемые при гипертонии препараты существенно замедляют скорость развития кардиальной недостаточности, что оправдывает такой подход даже с момента первичного выявления гипертонии у пациента старше 50 лет.

Приоритеты в лечении гипертензии

Эффективность немедикаментозных средств, предупреждающих развитие осложнений и помогающих контролировать АД у целевых цифр, очень высокая. Их вклад в снижение среднего значения давления при адекватном дисциплинированном исполнении рекомендаций пациентом составляет 20-40 %. Однако при гипертонии 2-й и 3-й степени фармакологическое лечение отличается более высокой эффективностью, так как позволяет снизить цифры давления, что называется, здесь и сейчас.

По этой причине при гипертонии 1-й степени без осложнений можно лечить пациента без приема препаратов. При 2-й и 3-й степенях гипертонии гипотензивные препараты, применяемые в терапии, попросту необходимы для поддержания работоспособности и комфортной жизнедеятельности. При этом приоритет отдается назначению 2, 3 и более антигипертензивных средств из разных фармакологических групп в низких дозах вместо использования одного вида лекарства в высоких дозах. Несколько препаратов, используемых в одной схеме лечения, воздействуют на такое же или большее количество механизмов повышения АД. Из-за этого лекарственные средства потенцируют (взаимно усиливают) эффект друг друга, что обеспечивает более сильное действие при низких дозах.

В случае монотерапии один препарат даже в высоких дозах воздействует только на один механизм формирования АД. Потому его эффективность всегда будет ниже, а стоимость выше (лекарственные препараты в средних и высоких дозах всегда стоят на 50-80 % дороже). Кроме того, из-за применения одного препарата в высоких дозах организм быстрее приспосабливается к ксенобиотику и ускоряет его введение.

При монотерапии скорость так называемого привыкания организма к препарату и «ускользания» эффекта от терапии всегда быстрее, чем в случае назначения разноклассовых лекарственных средств. Потому при ней чаще требуется коррекция гипотензивной терапии со сменой препаратов. Это создает предпосылки для того, что у пациентов формируется большой список лекарств, которые в случае с ним уже «не работают». Хотя они эффективны, просто их необходимо правильно комбинировать.

Гипертонический криз

Гипертоническим кризом называется эпизод повышения давления до высоких цифр на фоне лечения с появлением стереотипных симптомов. Среди симптомов наиболее часто появляется давящая головная боль, дискомфорт в теменной и затылочной области, мелькание мушек перед глазами, иногда головокружение. Реже гипертонический криз развивается с осложнением и требует госпитализации.

Важно, что даже на фоне эффективной терапии, когда средние цифры АД удовлетворяют нормам, может (и периодически это происходит) случиться криз. Он появляется в двух вариантах: нейрогуморальный и водно-солевой. Первый развивается быстро, в течение 1-3 часов после стресса или тяжелой нагрузки, а второй - постепенно, за 1-3 суток с чрезмерным накоплением жидкости в организме.

Криз купируют специфическими антигипертензивными средствами. Например, при нейрогуморальном варианте криза разумно принять препарат «Каптоприл» и «Пропранолол» или обратиться за медицинской помощью. При водно-солевом кризе наиболее правильным будет прием петлевых диуретиков («Фуросемид» или «Торасемид») вместе с «Каптоприлом».

Важно, что гипотензивная терапия при гипертоническом кризе зависит от наличия осложнений. Неосложненный вариант купируют самостоятельно по указанной выше схеме, а осложненный требует вызова СМП или визита в приемное отделение стационарных учреждений здравоохранения. Кризы чаще 1 раза в неделю говорят о несостоятельности текущей антигипертензивной схемы, которая требует коррекции после обращения к врачу.

Редкие кризы, возникающие с частотой реже 1 раза в 1-2 месяца, не требуют коррекции основного лечения. Вмешательство в эффективную схему комбинированной гипотензивной терапии у пожилых пациентов осуществляется в самую последнюю очередь, только при получении доказательств «ускользания» эффекта, при плохой переносимости или возникшей аллергии.

Группы препаратов для лечения гипертензии

Среди антигипертензивных препаратов огромное количество торговых названий, перечислять которые нет ни необходимости, ни возможности. В контексте данной публикации уместно выделить главные классы лекарственных средств и коротко их охарактеризовать.

1-я группа - ингибиторы Группа иАПФ представлена такими препаратами, как «Эналаприл», «Каптоприл», «Лизиноприл», «Периндоприл», «Рамиприл», «Квинаприл». Это основные лекарственные средства лечения гипертензии, обладающие способностью замедлять развитие фиброза миокарда и отсрочить появление сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, почечной недостаточности.

2-я группа - блокаторы рецепторов ангиотензина. Препараты группы по эффективности схожи с иАПФ, так как эксплуатирует один и тот же ангиотензиногеновый механизм. Однако БРА выступают не блокаторами фермента, а инактиваторами рецептора ангиотензина. По эффективности несколько уступают иАПФ, но также замедляют развитие ХСН и ХПН. В данной группе представлены такие лекарственные средства: «Лозартан», «Валсартан», «Кандесартан», «Телмисартан».

3-я группа - диуретики (петлевые и тиазидные). «Гипотиазид», «Индапофон» и «Хлорталидон» - сравнительно слабые тиазидные мочегонные средства, удобные для постоянного приема. Петлевые диуретики «Фуросемид» и «Торасемид» удачно подходят для купирования кризов, хотя также могут быть назначены на постоянной основе, особенно при уже развившейся застойной ХСН. У диуретиков особенную ценность представляет их способность увеличивать эффективность БРА и ИАПФ. Гипотензивная терапия при беременности предполагает применение диуретиков в последнюю очередь, при неэффективности других лекарств, из-за их способности снижать плацентарный кровоток, тогда как у остальных пациентов это основной (и почти всегда обязательный) препарат лечения гипертензии.

4-я группа - адреноблокаторы: «Метопролол», «Бисопролол», «Карведилол», «Пропранолол». Последний препарат пригоден для купирования кризов из-за сравнительно быстрого действия и влияния на альфа-рецепторы. Остальные препараты из данного списка помогают контролировать АД, но не являются основными в антигипертензивной схеме. Докторами ценится их доказанная способность увеличивать продолжительность жизни пациентов с сердечной недостаточностью при одновременном приеме с ИАПФ и диуретиками.

5-я группа - блокаторы кальциевых каналов: «Амлодипин», «Лерканидипин», «Нифедипин», «Дилтиазем». Данная группа препаратов широко применяется в терапии гипертензии из-за возможности приема беременными пациентками. У «Амлодипина» выгоден эффект нефропротекции, что вместе с приемом ИАПФ (или БРА) и диуретиками обеспечивает замедление развития ХПН при злокачественной гипертензии у небеременных пациенток.

6-я группа - прочие лекарственные средства. Здесь следует указать разнородные препараты, которые нашли применение как антигипертензивные и имеют разнородные механизмы действия. Это «Моксонидин», «Клонидин», «Урапидил», «Метилдопа» и другие. Полный перечень лекарств всегда присутствует врача и не требует запоминания. Гораздо выгоднее, если каждый пациент будет хорошо помнить свою антигипертензивную схему и те препараты, которые удачно или неудачно применялись ранее.

Антигипертензивная терапия при беременности

При беременности наиболее часто назначаемыми препаратами являются «Метилдопа» (категория В), «Амлодипин» (категория С), «Нифедипин» (категория С), «Пиндолол» (категория В), «Дилтиазем» (категория С). При этом самостоятельный выбор препаратов беременной женщиной недопустим из-за необходимости первичной диагностики повышения АД. Диагностика требуется для исключения преэклампсии и эклампсии - опасных патологий беременности. Подбор лечения осуществит лечащий врач, а любое не наблюдавшееся ранее (до беременности) повышение АД у беременной женщины следует тщательно изучать.

Гипотензивная терапия при лактации подчинена строгим правилам: в первом случае, если цифры АД не выше 150/95, грудное вскармливание можно продолжать, не принимая гипотензивных препаратов. Во втором случае, при АД в пределах 150/95-179/109 практикуется низкодозированное применение антигипертензивных средств (доза назначается врачом и контролируется под наблюдением медперсонала) с продолжением грудного вскармливания.

Третий тип гипотензивной терапии у беременных и кормящих женщин - лечение АГ, в том числе и комбинированное, с достижением целевых цифр АД. Это требует отказа от грудного вскармливания и постоянного приема основных препаратов: ИАПФ или БРА с диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами, если таковые требуются для успешного лечения.

Гипотензивная терапия при ХПН

Лечение АГ при ХПН требует диспансерного врачебного наблюдения и тщательного отношения к дозам. В качестве приоритетных групп препаратов выступают БРА с петлевыми диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами. Часто назначают комбинированную терапию из 4-6 препаратов в высоких дозах. Из-за частых кризов при ХПН пациенту может быть назначен «Клонидин» или «Моксонидин» для постоянного приема. Купировать гипертонические кризы у пациентов с ХПН рекомендуется инъекционным «Клонидином» или «Урапидилом» с петлевым диуретиком «Фуросемидом».

Артериальная гипертензия и глаукома

У пациентов с сахарным диабетом и ХПН часто имеет место поражение органа зрения, связанное как с микроангиопатией сетчатки, так и с гипертоническим ее поражением. Рост ВГД до 28 при гипотензивной терапии или без нее говорит о тенденции к развитию глаукомы. Это заболевание не связано с артериальной гипертензией и повреждением сетчатки, оно представляет собой поражение зрительного нерва в результате роста внутриглазного давления.

Значение в 28 mmHg считается пограничным и характеризует только тенденцию к развитию глаукомы. Значения выше 30-33 mmHg - четкий признак глаукомы, которая вместе с диабетом, ХПН и гипертензией способна ускорить потерю зрения у пациента. Лечить ее следует вместе с основными патологиями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

Для цитирования: Карпов Ю.А. Комбинированная антигипертензивная терапия – приоритетное направление в лечении артериальной гипертонии // РМЖ. 2011. №26. С. 1568

Результаты крупных рандомизированных исследований позволили прийти к выводу о том, что без эффективного контроля за уровнем АД не добиться значительного снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности . В недавно опубликованном крупномасштабном эпидемиологическом исследовании в нескольких центрально- и восточноевропейских странах было показано, что контроль за АД по-прежнему недостаточен, причем это относится к больным, получающим антигипертензивную терапию (рис. 1). Стало понятно, что надежно контролировать АД только с помощью одного антигипертензивного препарата без широкого использования комбинированной терапии можно только у небольшого контингента больных АГ.

Например, в исследовании SHEP потребность в назначении комбинированной гипотензивной терапии возникла у 45% пациентов , в исследовании ALLHAT - у 62% , в исследовании INVEST - у 80% . В исследовании LIFE лишь 11% пациентов, рандомизированных в группу лозартана, к концу исследования получали только один препарат . В исследовании ASCOT у 9 из 10 пациентов, достигших целевых значений АД 140/90 мм рт. ст. и ниже, потребовалось назначение двух и более гипотензивных препаратов . В исследовании НОТ комбинированная терапия потребовалась у 63% пациентов, достигших целевого уровня диастолического АД 90 мм рт. ст., и у 74% больных, достигших значений 80 мм рт. ст. и ниже .
Необходимость проведения комбинированной терапии нашла весьма яркое подтверждение в результатах крупного проекта, в котором изучались возможности осуществления качественного контроля уровня АД в условиях повседневной клинической практики . Проводи-лось исследование, в ходе которого было опрошено 3153 врача, предоставивших информацию о первых пяти больных с АГ на одном из амбулаторных приемов.
Были проанализированы данные 14 066 больных, получавших антигипертензивное лечение. Больных разделили на три группы согласно степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО): группа 1 - без факторов риска (помимо наличия АГ); группа 2 - с одним или двумя факторами риска; группа 3 - наличие трех и более факторов риска, органные поражения или ассоциированные клинические состояния (СД, ИБС и др.).
Частота контроля за уровнем АД заметно снижалась по мере увеличения риска развития осложнений. Большая часть больных группы 1 (42,9%) имела АД ниже 140/90 мм рт. ст., несмотря на то, что только 33% из них получали комбинированную терапию. В группе 3 адекватный контроль за АД был только у 27% больных, хотя комбинацию из двух и более препаратов получали 50% больных. Эти данные указывают на то, что в общей клинической практике в целом неудовлетворительно обстоят дела с адекватным лечением АГ; хуже всего контролируется АД у больных с высоким риском развития осложнений. Улучшение контроля АД требует более частого применения комбинированной терапии: среди больных группы 3 с неконтролируемой АГ четверо из 10 больных находились на монотерапии.
В новых рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии/Все-россий-ского научного общества кардиологов (РМОАГ/ВНОК) назначение комбинации двух гипотензивных препаратов рассматривается как альтернатива монотерапии уже в начале лечения . Используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов. Ком-би-нированная терапия имеет много преимуществ:
. усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД;
. уменьшение частоты возникновения побочных эффектов как за счет применения меньших доз комбинируемых средств, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов;
. обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа ССО.
Комбинированная терапия должна отвечать следующим условиям: взаимодополняющее действие препаратов; улучшение результата при их совместном применении; наличие близких фармакодинамических и фармакокинетических показателей препаратов, что осо-бенно важно для фиксированных комбинаций.
В соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии комбинации делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные . Все преимущества комбинированной терапии в полной мере реализуются только в рациональных комбинациях антигипертензивных препаратов. К ним относятся: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + диуретик; блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) + диуретик; ингибиторы АПФ + антагонисты кальция (АК); БАР + АК; дигидропиридиновый АК + β-адреноблокаторы (БАБ); АК + диуретик; БАБ + диуретик. Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов, причем последние являются более перспективными (табл. 1).
Согласно современным представлениям в повышении АД принимают участие различные механизмы и системы (ренин-ангиотензиновая, симпато-адреналовая, водно-солевая), тесно взаимодействующие между собой. Влияние на уровень АД антигипертензивных средств часто нарушается из-за активации контррегуляторных механизмов. Комбинация двух препаратов, фактически взаимодействующих с компенсаторными ответами каждого из них, значительно увеличивает частоту контроля за уровнем АД. Помимо того, необходимые для этих целей дозы в случае использования комбинации двух препаратов обычно ниже, чем те, которые требуются, когда компоненты применяются в монотерапии. Все это имеет огромное значение с точки зрения переносимости: частота развития побочных эффектов для большинства классов антигипертензивных препаратов носит четко выраженный дозозависимый характер .
Когда начинать
комбинированную терапию?
В большинстве случаев лечения больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до заранее определенных целевых уровней, с особой осторожностью - у пожилых, перенесших недавно ИМ и инсульт. Количество назначаемых препаратов зависит от риска развития ССО, в стратификации которого большое значение придается величине АД.
В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (рис. 2).
Монотерапия как стартовое лечение используется у лиц с низким или средним риском развития ССО, с 1-й степенью повышения АД. Эта схема лечения базируется на поиске оптимального для больного препарата. Присоединять второй препарат другого класса следует тогда, когда после назначения первого в адекватных дозах АД не контролируется. Преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один препарат. Однако такая стратегия требует кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и, в конечном итоге, может привести к снижению приверженности к лечению.
Комбинация двух препаратов рекомендуется у больных с высоким или очень высоким риском развития ССО, со 2-й и 3-й степенью повышения АД. Например, если исходно (до начала лечения) уровень АД превышает на 20/10 мм рт. ст. выбранный вами целевой, то можно сразу назначать два препарата - либо в качестве отдельных предписаний, либо в качестве комбинированной таблетки с фиксированной дозой . Комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.
Какие препараты
лучше комбинировать?
Многие антигипертензивные препараты можно комбинировать друг с другом, однако некоторые комбинации имеют преимущества перед другими не только из-за основного механизма действия, но и вследствие практически доказанной высокой антигипертензивной эффективности (табл. 1). Ингибитор АПФ в комбинации с диуретиком является оптимальным выбором, при котором усиливаются преимущества и нивелируются недостатки .
В рекомендациях указываются обстоятельства, которые следует учитывать при выборе препарата или их комбинации у конкретного больного (рис. 3). Однако наиболее привлекательны препараты, обладающие, помимо АД-снижающего действия, дополнительными, в первую очередь органопротективными свойствами, что в конечном итоге должно обеспечить улучшение прогноза у больных с АГ при длительном применении. С этих позиций создание ингибиторов АПФ является огромным достижением в лечении АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний . Этот класс препаратов обладает высокой антигипертензивной эффективностью, отличается хорошей переносимостью, доказанным кардио-, васкуло- и ренопротективным действием и, что особенно важно, способствует снижению частоты ССО и увеличению продолжительности жизни больных при длительном применении данной терапии.
При назначении этого класса препаратов сохраняется хорошее качество жизни (нормальная сексуальная активность, реакция на физическую нагрузку), в том числе у лиц пожилого возраста. Улучшение когнитивных функций на фоне приема ингибиторов АПФ у лиц пожилого возраста позволяет более широко использовать их у этой категории больных.
Ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, уровня мочевой кислоты, уровня глюкозы крови и инсулинорезистентности (последние показатели, по некоторым данным, могут даже улучшаться). Одно из новых положений Евро-пей-ских рекомендаций по АГ (2009) - оценка риска развития СД на фоне применения антигипертензивных препаратов . Как показали клинические исследования, АД-снижающие препараты могут как увеличивать, так и снижать вероятность появления нарушений углеводного обмена. По данным исследования ASCOT, при применении комбинации БАБ/диуретик по сравнению с комбинацией антагонист кальция/ингибитор АПФ на 23% достоверно чаще отмечалось развитие новых случаев СД (р<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Комбинация ингибитор АПФ/диуретик является наиболее популярной в терапии АГ благодаря высокой гипотензивной эффективности, защите органов-мишеней, хорошей безопасности и переносимости, а также привлекательным фармакоэкономическим показателям. Пре-параты потенцируют действие друг друга за счет взаимодополняющего влияния на основные звенья регуляции АД и блокирования контррегуляторных механизмов. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия диуретиков приводит к стимуляции РАС, чему противодействует ингибитор АПФ. У пациентов с низкой активностью ренина плазмы ингибиторы АПФ обычно недостаточно эффективны, и добавление диуретика, приводящего к повышению активности РАС, позволяет ингибитору АПФ реализовать свое действие. Это расширяет круг больных, отвечающих на терапию, и целевые уровни АД достигаются более чем у 80% пациентов. Ингибиторы АПФ предотвращают развитие гипокалиемии и уменьшают негативное влияние диуретиков на углеводный, липидный и пуриновый обмен.
Недавно проведенное большое российское исследование ПИФАГОР показало, что, назначая комбинацию антигипертензивных препаратов, в большинстве случаев врачи отдают предпочтение ингибитору АПФ с диуретиком, причем фиксированные комбинации этих препаратов наиболее популярны (рис. 4).
Комбинация ингибитор АПФ/
диуретик - влияние на прогноз
у больных АГ
Влияние этой комбинации на прогноз у больных с высоким риском осложнений оценивалось в нескольких клинических исследованиях - PROGRESS, ADVANCE, HYVET . Комбинация ингибитора АПФ и диуретика индапамида, как было показано в исследовании PROGRESS, привела к большему снижению АД, чем один ингибитор АПФ, и параллельно к большей профилактике повторного инсульта . В исследовании ADVANCE для снижения риска развития осложнений была применена комбинация ингибитора АПФ с диуретиком у больных СД 2 типа, что сопровождалось значительно большим АД-снижающим эффектом, чем назначение плацебо (различие систолического и диастолического АД - 5,6 и 2,2 мм рт. ст. между группами соответственно) . В ходе длительного наблюдения (в среднем 4,3 года) это ассоциировалось с уменьшением на 9% связанных с СД осложнений (суммарная точка макро- и микрососудистых осложнений). Комбинация ингибитор АПФ/диуретик очень хорошо переносилась, причем частота развития нежелательных явлений была незначительно выше, чем в группе плацебо, отмечалась высокая приверженность к лечению (>80%) в течение всего исследования. Аналогично и в исследовании HYVET большее снижение повышенного АД в сравнении с группой плацебо у лиц старше 80 лет с применением в большинстве случаев комбинации индапамида с перин-доприлом привело к значительному снижению общей смертности, частоты фатального инсульта и сердечной недостаточности .
Большой интерес представляют исследования, в которых изучалось действие фиксированной комбинации ингибитора АПФ лизиноприла и тиазидного диуретика гидрохлоротиазида. Исследования показали, что лизиноприл и гидрохлоротиазид не вступают между собой в лекарственные взаимодействия и не изменяют фармакокинетические характеристики друг друга . Gerc V. с соавт. установили, что таблетированные препараты, содержащие лизиноприл и гидрохлоротиазид, нормализуют АД у 81,5% пациентов с легкой и умеренной АГ . Кроме того, показано, что фиксированная комбинация лизиноприла и гидрохлоротиазида более чем в половине случаев позволяет стойко снизить АД до нормального уровня у больных с высокой АГ, плохо контролируемой другими лекарственными препаратами (Ко-Диротон, «Гедеон Рихтер») .
Комбинация ингибитор АПФ/
диуретик - органопротективные
свойства
Наряду с контролем уровня АД защита орга-нов-ми-шеней - одна из важнейших целей антигипертензивной терапии. В этом отношении комбинированная терапия также имеет преимущество по сравнению с монотерапией, обусловленное более эффективным контролем АД и органопротективными свойствами каждого из препаратов.
Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) является независимым фактором, значительно повышающим риск осложнений заболевания (ИБС, хронической сердечной недостаточности, желудочковых аритмий). Обратное развитие (регресс) ГЛЖ на фоне гипотензивной терапии ассоциируется с дополнительным снижением сердечно-сосудистого риска, что должно учитываться при выборе гипотензивного препарата. В исследованиях было показано, что применение комбинации ингибитора АПФ с диуретиком более эффективно уменьшает ГЛЖ. Эти данные нашли отражение в рекомендациях Рос-сийского медицинского общества по артериальной гипертонии, где комбинация ингибитора АПФ с диуретиком отнесена к числу приоритетных (рис. 3). Так, в частности, через 12 недель приема фиксированной комбинации лизиноприла и гидрохлоротиазида ГЛЖ уменьшается . Кроме того, на фоне указанной терапии отмечается нормализация показателей липидного и углеводного обмена .
Микроальбуминурия является не только одним из первых проявлений поражения сосудистой стенки и почек при АГ, но и маркером неблагоприятного прогноза. Лечение на основе ингибиторов АПФ и диуретиков пре-дупреждает прогрессирование диабетической нефропатии и уменьшает альбуминурию . У этой категории больных использование комбинированных препаратов также может оказаться эффективным.
Основные показания к назначению рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов, в частности ингибиторов АПФ и диуретиков, представлены в таблице 1.
Заключение
Величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска у больных АГ, а надежный контроль за ним может оказать благоприятное влияние на прогноз.
Применение фиксированной комбинации ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков (например, препарата Ко-Диротон) у больных существенно улучшает контроль АД, оказывает органопротективное действие и значительно снижает риск развития основных сердеч-но-со-су--дистых событий, включая смерть. Эти данные свидетельствуют о большом потенциале данной комбинации и целесообразности более широкого ее внедрения в повседневную клиническую практику.

Литература
1. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (3-й пересмотр). // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008 - № 6, прил. 2.
2. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. // J Hypertens. 2007; 25: 1105-1187.
3. Eur Heart J 2011; 32: 218-225.
4. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderty Program (SHEP). // JAMA. 1991; 265:3255-64.
5. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). // JAMA. 2002; 288: 2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. // JAMA. 2003; 290: 2805-2816.
7. Dahlоf B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. // Lancet. 2002; 359: 995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. // Lancet. 2005; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. // Lancet. 1998; 351: 1755 -1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. et al. Hypertension in high-risk patients: beware of the uderuse of effective combination therapy (results of the PRAСTIC study). // J Hypertens. 2002; 20: 79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. // J Hypertension. 2009; 27: 2121-2158.
12. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л. Аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования ПИФАГОР III). // Фарматека. - 2009. - № 12. - С. 98-10.
13. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. // Lancet. 2001; 358: 1033-1041.
14. ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. // Lancet. 2007; 370: 828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. The HYVET Study Group. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. // N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
16. Swaisland A.J. The pharmacokinetics of co-administered lisinopril and hydrochlorothiazide. // J Hum Hypertens. 1991;5 Suppl 2:69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. The effects of age and renal impairment on the pharmacokinetics of co-administered lisinopril and hydrochlorothiazide. // J Hum Hypertens. 1991;5 Suppl 2:77-84.
18. Gerc V., Begovic B., Vehabovic M. et al. Fixed combination lisinopril plus hydro-chlorothiazide in the treatment of essential arterial hypertension: an opened, multi-centre, prospective clinical trial. // Bosn J Basic Med Sci. 2007;7(4):377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. et al. Effectiveness of combined therapy at set doses in a cohort of hypertense patients not controlled by single therapy. Aten Primaria. 2003; 28;31(3):163-9.

Постоянная медикаментозная терапия не требуется. Необходимо сразу отметить, что в данной статье рассматриваются только препараты, обладающие антигипертензивным эффектом.

Показанием к назначению медикаментозной антигипертензивной терапии являются следующие клинические ситуации:

Лабильное или стабильное увеличение САД на 10-15 мм рт. ст., а ДАД - на 5-10 ммрт. ст. выше возрастной нормы или кризовое течение заболевания. Более объективную картину дают показатели СМАД;

Неадекватные реакции АД (особенно ДАД) и ЧСС на функциональную пробу с дозированной физической нагрузкой;

Отсутствие эффекта от немедикаментозной терапии в течение 6-12 мес;

Наличие более двух факторов риска развития ЭАГ
1) отягощенная наследственность по гипертонии;
2) ожирение;
3) повышенное потребление поваренной соли и "солечувствительность";
4) гиподинамия;
5) курение или употребление алкоголя;
6) черепно-мозговые травмы в анамнезе;
7) длительный психоэмоциональный стресс.

Медикаментозную терапию надо проводить на фоне немедикаментозного лечения и мероприятий по нормализации образа жизни.

Целью терапии у детей и подростков является снижение АД менее 95-го процентиля для соответствующего пола, возраста и роста.

Медикаментозное лечение АГП должен назначать и контролировать участковый педиатр или педиатр интернатного учреждения. При недостаточной клинической подготовке в данном вопросе целесообразно провести консультацию специалиста диагностического центра или детской клинической больницы.

Из лекарственных препаратов в первую очередь следует назначать препараты, действие которых направлено на нормализацию деятельности центральной и вегетативной нервной систем. При отсутствии эффекта этой терапии в течение 3 мес и сохранении гиперкинетического типа кровообращения с преимущественным повышением САД у больных как с НЦД, так и АГ препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы.

Бета-адреноблокаторы . При назначении необходимо иметь в виду, что 10 % больных с повышенным АД резистентны к препаратам данного класса, а у 26 % больных имеется повышенная чувствительность к ним. В связи с этим перед началом использования бета-адреноблокаторов желательно провести пробу на индивидуальную чувствительность к препарату. Для этого натощак, после 10-минутного состояния покоя и измерения АД и ЧСС в положении сидя, пациенту дают 10-20 мг анаприлина (обзидана) и через 30-45 мин повторно контролируют АД и ЧСС. Пробу считают положительной, если ЧСС уменьшается на 10-15, а АД снижается на 20 мм рт. ст.

Под влиянием бета-адреноблокаторов нормализуется тонус симпатической нервной системы. В связи с этим использование этих препаратов является патогенетическим методом лечения НЦД по гиперкинетическому типу и эссенциальной АГ с гиперкинетическим типом кровообращения. В результате блокады R-адренорецепторов сердца снижаются ЧСС и ударный выброс.

До настоящего времени при лечении детей и подростков широкое применение находят бета-адреноблокаторы 1-го поколения - пропранолол (обзидан, анаприлин). Этот препарат относится к неселективным бета-блокаторам с непродолжительным действием. Лечение у детей начинают с небольшой дозы-0,5-1 мг/кг в сутки, разделенной на 3-4 приема. По достижении эффекта доза может быть снижена в 2-3 раза, прием препарата отменяют постепенно из-за опасности резкого повышения АД. Курс лечения занимает от 2 нед до нескольких месяцев (в среднем 1-2 мес), однако иногда пропранолол используют годами.

При более выраженном и стабильном повышении АД применяют препараты с более продолжительным действием. В педиатрической практике наибольшее распространение получил селективный бета-адреноблокатор атенолол. При приеме внутрь продолжительность его действия составляет 12-24 ч, поэтому прием препарата назначают 1-2 раза в сутки. Начальная доза у детей составляет 1 мг/кг в сутки и при необходимости может быть увеличена до 100 мг/кг в сутки. При недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов в режиме монотерапии назначают комбинированную антигипертензивную терапию.

Стабильный антигипертензивный эффект достигается только через 2-3 нед приема бета-адреноблокаторов. Важным свойством препаратов является постоянство эффекта, не зависящее от физической активности, положения тела, температуры тела. Необходимо учитывать, что величина антигипертензивного эффекта не зависит от дозы препарата и как следствие от концентрации препарата в крови. Подбор оптимальной дозы бета-адреноблокатора проводят индивидуально, руководствуясь клиническим эффектом и показателями гемодинамики (ЧСС и АД).

Другие пролонгированные бета-адреноблокаторы в настоящее время при лечении детей распространения в России не получили.

У подростков со стабильно повышенным артериальным давлением можно использовать метопролол (беталок, эгилок), который представляет собой кардиоселективный липофильный бета-адреноблокатор. Препарат назначают в суточной дозе 50 мг в 1-2 приема. При нарушении функции почек изменения дозы препарата не требуется.

Наиболее частыми побочными эффектами, возникающими на фоне лечения бета-адреноблокаторами, являются брадикардия, Аг, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхообструктивного синдрома, усиление проявлений синдрома Рейно и появление перемежающейся хромоты: при использовании высоких доз возможны нарушение толерантности к глюкозе и гиперлипидемия. Из-за проникновения бета-адреноблокаторов через гематоэнцефалический барьер иногда наблюдаются сонливость, головокружение, снижение быстроты реакции, слабость. У детей и подростков подобные явления крайне важно своевременно распознавать.

Диуретики являются второй группой препаратов с антигипертензивным эффектом. Наибольшее распространение при лечении АГ получили тиазидные и тиазидоподобные диуретики, действие которых основано на блокаде противотранспорта ионов натрия и хлора через мембрану начального сегмента дистальных канальцев. Вследствие этого уменьшается объем плазмы крови и внеклеточной жидкости, что приводит к снижению сердечного выброса и преимущественно САД. При длительной терапии сердечный выброс возвращается к исходному с параллельным уменьшением ОПСС, что ведет к снижению ДАД. В России чаше используют тиазидный диуретик гидрохлортиазид (гипотиазид) - препарат с умеренным по силе и продолжительности действием. Диуретический эффект наступает через 1-2 ч после приема и продолжается 6-12 ч. У детей и подростков чаще применяют прерывистый режим приема препарата, когда его назначают в небольших дозах (12,5-25 мг/сут) по 3-5 раз в неделю. При более тяжелом течении гипотиазид применяют ежедневно в дозе 12,5 мг или в составе комбинированных препаратов. Одновременно показана диета, богатая калием и бедная натрием.

В последние годы широкое распространение получил тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон или арифон ретард). Препарат обладает не только натрийуретическим, но и вазодилатирующим действием. Применяют в дозе 1,25-2,5 мг 1 раз в сутки. Стойкий эффект диуретиков в малых дозах развивается через 4 нед. Диуретики целесообразно использовать при стабильном повышении АД непрерывно, в течение многих месяцев. Побочные явления при проведении лечения в малых дозах развиваются нечасто. В основном отмечают гипокалиемию, нарушение толерантности к углеводам, слабость, головокружение, тошноту. При рациональном использовании индапамида побочные явления возникают в исключительных случаях.

Калийсберегающие диуретики в настоящее время применяют редко - в основном для предупреждения гипокалиемии на фоне лечения другими диуретиками и для усиления их эффекта. Амилорид назначают по 2,5-5 мг в день 1 раз, имеются его комбинации с гидрохлортиазидом. Спиронолактон (верошпирон) при лечении эссенциальной АГ в настоящее время не используется, а находит применение только при лечении первичного адьдостеронизма (болезни Конна). Наиболее популярным в России препаратом из данной группы является триамтерен, который чаще используют в составе комбинированного препарата триампур (триамтерен + гидрохлортиазид). Лечение начинают с 2 мг/кг, начало действия через 1-3 ч, продолжительность 7-9 ч.

Петлевой диуретик фуросемид в качестве базисного препарата не используют, а назначают только в ургентных ситуациях и при выраженной почечной недостаточности.

Тестом для прогнозирования эффективности диуретиков является проба с фуросемидом. Проба считается положительной, если после приема препарата в суточной дозе 1-2 мг/кг в течение 3 дней диурез превышает в 1,5-2 раза количество выпиваемой жидкости и отмечается снижение САД и ДАД без существенного увеличения ЧСС (т. е. отсутствует рефлекторная активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) представляют собой класс препаратов, сделавших настоящую революцию в современной кардиологии. К этой группе относят лекарственные средства, блокирующие переход неактивного пептида ангиотензина I в мощное гипертензивное вещество, получившее название ангиотензина II. Ингибиторы АПФ мало влияют на сердечный выброс, ЧСС и скорость клубочковой фильтрации. Они сочетают в себе высокую эффективность и низкую частоту побочных явлений. Эти препараты тормозят деградацию брадикинина, который является мощным вазодилатирующим веществом. Кроме того, посредством их действия из эндотелиальной клетки освобождаются оксид азота и простагландины, которые также представляют собой сильные вазодилататоры. Помимо этого, ингибиторы АПФ уменьшают активность симпатической нервной системы.

В педиатрии при артериальной гипертонии активно используют лишь два ингибитора АПФ - каптоприл и эналаприл. Каптоприл после приема внутрь начинает действовать через 15-60 мин, максимальный эффект развивается через 60-90 мин, продолжительность действия составляет 6-12 ч. Для достижения полного клинического эффекта требуется несколько недель непрерывного приема. Рекомендуемая начальная доза составляет 0,7 мк/кг, разделенная на 2-3 приема. Максимальная доза, которую можно использовать у детей и подростков, составляет 6 мг/кг в сутки. Каптоприл можно применять в качестве базисного препарата, а также для быстрого снижения АД при кризовых состояниях. Эналаприл - препарат с более длительным периодом действия, поэтому продолжительность его действия составляет 12-24ч, его назначают 1-2 раза в сутки в начальной дозе 0,15 мг/кг. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель.

Наиболее частым осложнением, встречающимся при лечении ингибиторами АПФ, является сухой кашель. Нередко у больных наблюдается эффект "первой дозы", проявляющийся резким снижением артериального давления в начале лечения. Другие осложнения встречаются редко и наиболее опасным из них является ангионевротический отек (отек Квинке). Ингибиторы АПФ используют для лечения больных детей и подростков со стабильной артериальной гипертонией, когда в основе повышения артериального давления преимущественное значение имеет увеличение ОПСС.

Антагонисты кальция - 4-й класс АГП. Этот класс объединяет различные химические соединения, общим свойством которых является их способность блокировать поступление ионов кальция в клетку и тем самым уменьшать способность клеток миокарда и сосудов к сокращению. При лечении больных антагонистами кальция отмечают выраженную вазодилатацию, приводящую к снижению ОПСС и как следствие уменьшению САД и ДАД.

Весь класс антагонистов кальция разделяют на производные дигидропиридина, папаверина и бензотиазепама. В России в основном применяются препараты первых двух групп.

Из группы дигидропиридинов в педиатрической практике наиболее часто используется нифедипин (коринфар, кордафен). Препарат действует преимущественно на сосуды, что приводит к их дилатации и снижению АД. Одновременно рефлекторно незначительно увеличивается ЧСС. Эффект препарата дозозависимый, т. е. при увеличении дозы нифедипина усиливается его антигипертензивное влияние. Начальная доза для детей составляет 0,25 мг/кг, разделенная на 3 приема. При приеме внутрь клинический эффект отмечается через 30-60 мин, длительность действия 4-6 ч. В случае приема препарата сублингвально эффект развивается уже через 5-10 мин. Это позволяет использовать данный препарат для купирования гипертонических кризов. У детей и подростков с АГ I степени использование нифедипина дает практически 100 % эффект. Однако лучше применять антагонист кальция пролонгированного действия - нифедипин ретард (нифедипин SR, нифедипин SL). Препараты обладают свойством двухфазного или непрерывного высвобождения активного вещества из лекарственной формы, что позволяет поддерживать равномерную концентрацию нифедипина в крови и предотвращает значительные колебания АД в течение суток. Назначают пролонгированные формы нифедипина 1-2 раза в сутки.

Амлодипин представляет собой антагонист кальция дигидропиридинового ряда 3-го поколения. Назначают 1 раз в день, пик концентрации в крови достигается в пределах 6-12 ч, ЧСС увеличивается незначительно. Побочные эффекты возникают редко и выражены слабо.

Побочные эффекты антагонистов кальция дигидропиридинового ряда в основном связаны с периферической вазодилатацией: гиперемия кожных покровов, чрезмерное снижение АД, головная боль. Нередко отмечаются тахикардия и отеки голеней, не связанные с сердечной недостаточностью. Такие побочные явления значительно чаще встречаются при использовании простой формы нифедипина.

Верапамил является основным представителем антагонистов кальция недигидропиридинового ряда. В большей степени его действие направлено на сердце, а не на сосуды. В связи с этим при его применении отмечают снижение не только АД, но и ЧСС. При плохой переносимости бета-адреноблокаторов или противопоказаниях к их использованию (особенно при бронхообструктивном синдроме) верапамил может быть альтернативным препаратом при лечении больных НЦД по гипертоническому типу или артериальной гипертонии с гиперкинетическим типом кровообращения. Обычно препарат назначают в дозе 120-160 мг в сутки, разделенной на 3-4 приема сроком от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от клинической ситуации. Наиболее значимым побочным эффектом верапамила считают нарушение проводимости, поэтому перед назначением препарата обязательно следует провести анализ ЭКГ (особое внимание на феномен WPW).

В отличие от взрослых при лечении детей и подростков в настоящее время еще достаточно широко используют агонисты центральных адренорецепторов, которые активируют норадренергические нейроны ядер гипоталамуса и а,2-адреноре-цепторы продолговатого мозга, что ограничивает симпатическую активацию периферических резистивных сосудов, сердца и почек. Клонидин (клофелж, гемитон) эффективен при лечении АГ I-II степени в очень низких дозах. У детей и подростков начальной дозой является 0,0375 мг 2 раза в день. При недостаточной эффективности дозу препарата увеличивают через 3- 7 дней до 0,075 мг 2 раза в день или 0,15 мг 1 раз в 2 дня. Отменяют препарат постепенно. К наиболее значимым побочным явлениям относят сухость во рту, сонливость, запоры, умеренную задержку натрия и воды. Для продолжительного лечения в качестве базисного препарата от применения клофелина лучше воздержаться. Наиболее показан он при использовании в течение нескольких дней или для купирования гипертонических кризов. В настоящее время успешно применяют препарат центрального действия, влияющий на имидозолиновые рецепторы центральной нервной системы - моксонидин (физиотенз, цинт). Он почти лишен побочных эффектов, характерных для препаратов центрального действия, его назначают в обычных для взрослых пациентов дозах - 0,2 мг 1-2 раза в сутки.

Значительно реже в педиатрической практике используют препараты раувольфии, что обусловлено широким спектром побочных явлений при их применении (слабость, сонливость, депрессия, брадикардия, заложенность в носу, гиперемия глаз, бронхоспазм).
Альфа-адреноблокаторы и антагонисты рецепторов ангиотензина II в педиатрической практике широкого распространения не получили.

При стабильно повышенном артериальном давлении требуется практически непрерывный прием АГП в минимально эффективных дозах на фоне немедикаментозных методов лечения и других реабилитационных мероприятий. Однако в большинстве случаев при режиме монотерапии через несколько месяцев включаются контррегулирующие механизмы поддержания повышенного АД, нивелирующие антигипертензивное действие применяемого препарата. В связи с этим в большинстве случаев необходимо добавлять в лечебную тактику второй или третий АГП. В последние годы при выраженной артериальной гипертонии рекомендуют сразу использовать режим комбинированной антигипертензивной терапии.

Наиболее рациональными и эффективными комбинациями АГП в настоящее время признаны:

Тиазидный (тиазидоподобный) диуретик + бета-адрено-блокатор;

Тиазидный (тиазидоподобный) диуретик + ингибитор АПФ;

Бета-адреноблокатор + антагонист кальция дигидропиридинового ряда;

Ингибитор АПФ + антагонист кальция.