Как правило, ГБ прогрессирует медленно, хорошо поддается лечению, изменения в органах-мишенях развиваются постепенно, а осложнения появляются не сразу. Но встречается и быстрое или злокачественное течение заболевания. Оно характеризуется высокими цифрами артериального давления, устойчивостью к терапии, достаточно скорым поражением органов-мишеней и возникновением осложнений. Прогноз злокачественной артериальной гипертонии очень серьезен.

В зависимости от поражения органов-мишеней различают три стадии гипертонической болезни.

На первой стадии симптомы отсутствуют.

На второй - выявляется, по крайней мере, один из них:

• в сердце: гипертрофия левого желудочка;
• повышенное содержание белка в моче (микроальбуминурия, протеинурия) и/или повышенный уровень креатинина в крови (креатининемия);
• изменения в сосудах сердца: ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки в аорте, коронарных артериях;
• сужение сосудов сетчатки глаза;
• в почках: снижение кровотока и скорости клубочковой фильтрации.

На третьей стадии поражение органов-мишеней приобретает выраженные клинические проявления.

1. Для головного мозга - ишемический и геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака (острое нарушение мозгового кровообращения), гипертоническая энцефалопатия (медленно прогрессирующее поражение головного мозга, возникающее из-за нарушения мозгового кровообращения, вызванного длительной артериальной гипертензией).
2. Для сердца - инфаркт миокарда, стенокардия , застойная сердечная недостаточность.
3. Для почек - почечная недостаточность.
4. Для сетчатки глаз - геморрагии (истечение крови из сосудов из-за нарушения проницаемости их стенок) или экссудаты (серозная, гнойная, фибринозная или кровянистая жидкость, просачивающаяся из мелких кровеносных сосудов в ткани или полости тела при воспалении), отек соска зрительного нерва (отек находящегося на глазном дне начала зрительного нерва, возникающий из-за повышения внутричерепного давления).

Степень артериальной гипертонии зависит от уровня артериального давления.

Факторы риска развития и прогрессирования гипертонической болезни

Наследственность. Вероятность развития ГБ очень высока, если ей страдает кто-то из ближайших родственников (мать, отец, братья, сестры).

Пол . Мужчины подвержены ГБ больше, чем женщины.

Возраст. Повышение АД чаще всего отмечается после 35 лет. И чем старше становится человек , тем больше возрастает риск возникновения ГБ.

Климакс . ГБ у женщин очень часто появляется именно в период наступления менопаузы.

Стрессы и психическое перенапряжение. Особенно отрицательно сказываются частые и длительные стрессы.

Курение. Вызывает сужение сосудов, способствует подъему давления, развитию атеросклероза и крайне негативно влияет на состояние сосудистой стенки.

Сахарный диабет . Существенно увеличивает риск развития ГБ.

Атеросклероз . Это основная причина многих сосудистых патологий. Он приводит к сужению просвета сосудов и уменьшению их эластичности, результатом чего становится повышение АД.

Избыточное потребление соли. Ежедневное употребление более 5 граммов соли в сутки способствует возникновению ГБ, особенно, при отягощенной наследственности.

Малоподвижный образ жизни. Движение и физическая нагрузка стимулируют работу сердечно-сосудистой системы и благотворно сказывается на стенке сосудов.

Ожирение . Превышение нормы веса на каждые 10 кг сопровождается повышением систолического давления на 2-3 мм. рт. ст., а диастолического - на 1-3 мм. рт. ст. Кроме того, ожирение способствует развитию атеросклероза.

Диагностика

Повышение артериального давления может быть вызвано как ГБ, так и другими заболеваниями. Поэтому диагноз первичной АГ (гипертонической болезни) ставится только после исключения вторичной (симптоматической) гипертензии. Чаще всего симптоматические АГ встречаются при паренхиматозных заболеваниях почек, реноваскулярной гипертонии, первичном альдестеронизме, синдроме Иценко-Кушинга, феохромацитоме , коарктации аорты, акромегалии , первичном гиперпаратиреозе, лекарственной гипертонии.

Для окончательной постановки диагноза и определения стадии болезни необходимо:

1. Неоднократное повторное измерение давления. Синдром артериальной гипертензии ставится, если при двух и более повторных измерениях отмечается стойкое его повышение: систолическое АД более 140 мм рт. ст., а диастолическое - более 90 мм рт. ст. Из-за вероятности разброса значений АД, повторно необходимо его измерять через некоторое время (спустя несколько дней, недель и т.д.).
2. Проведение исследований, позволяющих исключить вторичную АГ и определить степень поражения органов-мишеней.

К обязательным исследованиям относятся:

• общий анализ крови и мочи ;
• содержание в плазме крови глюкозы;
• содержание в сыворотке крови креатинина, общего холестерина, а также развернутая липидограмма;
• определение клиренса креатинина (определяется лечащим врачом или врачом-лаборантом по данным анализов крови и мочи);

• содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
• эхокардиография (ЭхоКГ);
• анализ мочи на микроальбуминурию;
• исследование глазного дна;
• УЗИ почек и надпочечников;
• УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
• рентгенография органов грудной клетки;
• суточное мониторирование АД и самоконтроль АД;
• определение лодыжечно-плечевого индекса;
• определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);
• пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л;
• количественная оценка протеинурии (при положительном результате с использованием диагностических полосок).

В число углубленных исследований входят:

• оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
• исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;
• определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или плазме крови;
• брюшная аортография;
• компьютерная томография или магнитно-резонансная томография надпочечников, почек и головного мозга;
• компьютерная томография или магнитно-резонансная ангиография.

Лечение

Поскольку ГБ - заболевание хроническое, его лечение проводится на протяжении всей жизни пациента. Главным образом, оно направлено на снижение риска развития осложнений и смерти от них.

Терапия ГБ состоит из немедикаментозного и медикаментозного лечения.

Немедикаментозное включает в себя максимальное устранение воздействия факторов риска, способствующих прогрессированию заболевания и развитию его осложнений:

• уменьшение потребления поваренной соли до 5 г в день;
• уменьшение употребления алкоголя (не более 30 г чистого этанола в день для мужчин и 20 г - для женщин);
• ограничение продуктов, содержащих большое количество легких углеводов (сладостей), животных жиров, соли. Увеличение в рационе фруктов и овощей, пищи, богатой кальцием, калием, магнием, а также рыбы и морепродуктов;
• повышение физической активности.

Медикаментозная терапия нацелена на снижение артериального давления до нормального уровня (ниже 140/90 мм рт.ст., а у диабетиков и людей с почечными заболеваниями - ниже 130/80 мм рт.ст.) и защиту органов-мишеней, предупреждающую их дальнейшее повреждение.

Основные принципы медикаментозной терапии артериальной гипертонии.

• Препараты принимают длительно, строго соблюдая индивидуально подобранную врачом схему.
• Для достижения хорошего терапевтического эффекта лечение начинают с минимальных доз (учитывая противопоказания), постепенно их увеличивая.
• Выбор обоснован; гипотензивный препарат должен обеспечивать стабильный эффект лекарственное средство должно хорошо переноситься пациентом и обеспечивать стабильный эффект в течение суток.
• Лучше всего применять препараты длительного действия, которые можно принимать один раз в день, для достижения 24-часового эффекта. Они оказывают более мягкое действие с усиленной защитой органов-мишеней.
• При низкой эффективности одного лекарственного средства, есть смысл использовать сочетание препаратов.

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
• блокаторы рецепторов ангиотензина;
• антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые);
• b-адреноблокаторы;
• тиазидные диуретики.

Профилактика

Профилактика гипертонической болезни заключается в сведении к минимуму влияния факторов риска и в здоровом и активном образе жизни. В первую очередь, это отказ от курения и употребления алкоголя, снижение избыточной массы тела и уменьшение потребления соли. Избегание стрессов также поможет снизить вероятность развития гипертонической болезни.

Заболевания почек

Патология надпочечников и гипертоническая болезнь

Феохромоцитома
Это доброкачественная опухоль мозгового вещества надпочечника приводит к резкому увеличению уровня адреналина в крови. Такая патология приводит к сужению артериол и увеличению артериального давления.

Поздние токсикозы при беременности, как причина гипертонии

Осложнение гипертонической болезни, инфаркты, инсульт, нарушение зрения.

К сожалению, длительно повышенное артериальное давление приводит к тому, что страдают стенки сосудов – они утолщаются, мышечная ткань сосуда утолщается и может утрачивать способность к расслаблению. В результате длительной спазмированности сосудов нарушается поступление к тканям и органам крови с растворенными в ней кислородом и питательными веществами. Как результат, снижение функциональной активности органов, повышение риска инфаркта.

Инфаркт миокарда

Инсульт

Потеря зрения при гипертонической болезни .

Лечение гипертонии , применение мочегонных препаратов, блокаторы ангиотензин превращающего фактора (АПФ) , антагонисты рецепторов ангиотензина , блокаторы кальциевых каналов , бета адреноблокаторы.

Однако обратим свое внимание на группы препаратов, которые снижают артериальное давление. Но перед описанием препаратов, нам стоит самим задуматься, каким образом можно снизить давление в замкнутой гидродинамической системе?

Для этого можно снизить объем циркулирующей в системе жидкости (крови), либо увеличить объем самой емкости системы (кровеносной), либо снизить активность насосной функции сердца. Снизить объем циркулирующей крови мы можем с помощью бессолевой диеты, при помощи специальных мочегонных препаратов. Увеличить емкость сосудистого русла возможно с помощью препаратов, которые воздействуют на рецепторы сосудов, и приводят к расслаблению мышечной ткани сосудов, увеличивая объем внутрисосудистого пространства.

Лечение гипертонии препаратами, обладающими мочегонным действием.

• Строго следовать той схеме применения препарата, которая была назначена лечащим врачом. В случае если при лечении были даны диетические рекомендации или назначены препараты, регулирующие электролитный баланс, то соблюдение этих предписаний обязательно.
• Перед назначением диуретиков рекомендуется произвести определение уровня электролитов в крови и регулярно проводить этот анализ при каждом обращении к лечащему врачу.
• В случае если Вы заметили хотя бы один из нижеперечисленных побочных эффектов диуретинов, срочно обратитесь за личной консультацией к лечащему врачу.
• Не применяйте дополнительные медикаментозные препараты на фоне лечения диуретиками, не сообщив лечащему врачу об этом.
• Регулярно необходимо производить диагностику состояния почек (общий и биохимический анализ мочи и крови).

1. Нарушение сердечного ритма – это грозное осложнение требует срочного обращения за помощью к врачу. Как правило, оно связано с изменением электролитного баланса и может привести к остановке сердца.
2. Частое мочеиспускание – естественный эффект мочегонного препарата будет заключаться в том, что образуется больший объем мочи, а это ведет к более быстрому наполнению мочевого пузыря. Однако следует отметить, что болезненное и частое мочеиспускание, мочеиспускание малыми порциями является признаком воспаления мочевыделительных путей, что требует личной консультации врача специалиста.
3. Нарушение электролитного баланса – этот лабораторный симптом определяется при проведении ионограммы крови. В случае его выявления необходимо обратиться за личной консультацией к лечащему врач для изменения схемы лечения.
4. Повышенная утомляемость, астения (мышечная слабость) и периодически появляющиеся судороги рук и ног – в том случае, если эти симптомы нарастают, то необходимо обратиться за личной консультацией к лечащему врачу.
5. Головокружение – может быть вызвано чрезмерным снижением артериального давления, нарушением электролитного баланса, а так же в результате обезвоживания организма. В этом случае требуется личная консультация Вашего доктора.
6. Обезвоживание организма – сопровождается ощущением мучительной жажды, снижением выделения суточной мочи, головокружением, в ряде случаев даже потерей сознания. В этом случае необходимо прекратить прием мочегонных препаратов и обратиться за повторной консультацией к лечащему врачу.

Можно ли при кормлении грудью принимать диуретики?
Большинство диуретиков проникают в молоко матери, потому прием данных препаратов в период лактации неблагоприятно отразиться на состоянии ребенка. Возможность применения мочегонных препаратов может определить лишь Ваш врач педиатр.

Можно ли принимать мочегонные препараты детям?
Длительное применение препаратов диуретиков требует тщательного мониторинга ионного состава крови ребенка. Потому необходимо регулярное проведение анализа крови на электролиты (ионограмма).

Лечение медикаментами, воздействующими на тонус сосудов
Все препараты, используемые в лечении гипертонической болезни с сосудистым механизмом действия условно можно разделить на блокаторы ангиотензин превращающего фактора (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина – механизм действия у этих препаратов схож. Другая большая группа препаратов – это бета адреноблокаторы. Принципиально иным механизмом расслабления мышечной ткани сосудов обладают блокаторы кальциевых каналов.

Блокаторы ангиотензин превращающего фактора (АПФ)

• Капотен (каптоприл)
• Васотек (эналаприл)
• Принивил, Зестрил (лизиноприл)
• Лотензин (беназеприл)

Побочные эффекты препаратов из группы АПФ:

• Кашель – наиболее часто встречающийся побочный эффект. Все дело в том, что препараты этой группы зачастую оказывают раздражающее действие на механорецепторы дыхательных путей, вызывая спонтанный кашель. В том случае, если кашель становится невыносимым и препараты подавляющие кашель не оказывают положительного эффекта, необходимо обратиться за повторной консультацией к лечащему врачу для изменения схемы лечения.
• Сыпь на коже , зуд – при развитии этих симптомов так же необходимо обратиться за консультацией к врачу для изменения схемы лечения.
• Головокружения и общая слабость может быть вызвана чрезмерным снижением артериального давления. При этих симптомах необходимо регулярно измерять артериальное давление. Пи выявлении пониженного давления необходима повторная консультация лечащего врача с целью изменения дозировки препарата.
• Ощущение металлического привкуса, снижение вкусовой чувствительности – как правило этот побочный эффект возникает в самом начале лечения и исчезает с течением времени самостоятельно.

Антагонисты рецепторов ангиотензина

Наиболее часто применяемые препараты:

• Козаар (лозартан)
• Диован (вальсартан)
• Апровель (ирбесартан)

Бета адреноблокаторы

Наиболее часто применяемые препараты из группы Бета адреноблокаторов:

• Тенормин (атенолол)
• Керлон (бетаксолол)
• Зебета (бисопролол)
• Корег (карведилол)

• Головокружение
• Снижение либидо и сексуальной активности
• Нарушение сна
• Хроническая усталость и снижение работоспособности
• Ощущение холодных рук и ступней, зябкость
• Замедление сердцебиения
• Отечность в области коленей, ступней
• Отек легкого при развитии острой сердечной недостаточности
• Затрудненное дыхание
• В ряде случаев депрессия

Как правильно принимать препараты из группы бета блокаторов?

• Прием препарат должен происходить во время еды или непосредственно после приема пищи, в строго определенное время суток.
• Кратность приема препарата и его дозировка определяется лечащим врачом индивидуально в зависимости от Вашего общего состояния, динамики заболевания и эффективности лечения бета блокаторами в прошлом.
• В период применения препарат необходимо ежедневно определять частоту сердечных сокращений, резкое снижение этого показателя требует повторного обращения к лечащему врачу для изменения схемы лечения.
• Применение любых гормональных или сердечных препаратов на фоне лечения медикаментами из группы бета адреноблокаторов возможно лишь после личной консультацией с врачом кардиологом.

Блокаторы кальциевых каналов

Представители блокаторов кальциевых каналов:

• Норваск (амплодипин)
• Плендил (фелодипин)
• Карден (никардипин)
• Адалат (нифедипин)
• Кардизем, Дилакор, Тиазак, (дилтиазем)
• Изоптин, Калан, Верелан, (верапамил)

• Головокружение – связано с резким снижением артериального давления и перераспределением тока крови.
• Низкое артериальное давление – при неадекватно подобранной схеме лечения и дозировке препарата возможно развитие этого симптома.
• Проблемы с сердечным ритмом – могут возникать в ряде случаев среди пациентов, у которых имелась склонность к замедлению сердечного ритма, блокадам приводящих путей.
• Сухость во рту
• Отечность в области коленей, ступней, голеней.
• Головная боль
• Астения – снижение работоспособности, сонливость. Как правило, эти симптомы сопровождают начальный этап применения препаратов, в дальнейшем они самостоятельно исчезают.
• Кожные высыпания
• Запоры или диарея – воздействуя на гладкую мышечную ткань препарат, воздействует наряду с мышечными клетками сосудов, на гладкую мускулатуру кишечника изменяя активность перистальтики.

• Применение этих препаратов возможно лишь по назначению врача терапевта или кардиолога.
• Внимательно ознакомьтесь с теми дозировками и схемой приема препарата, которую Вам назначил лечащий врач. Не стесняйтесь задавать ему уточняющие вопросы о режиме применения препаратов, возможности отмены и уточните срок, в течение которого необходима повторная консультация для оценки результатов проводимого лечения.
• Ежедневно измеряйте артериальное давление и пульс, отмечайте результаты – динамика изменения этих показателей поможет лечащему врачу оценить эффективность проводимого лечения. А вам выявить возможные нежелательные эффекты препарата.
• Применять это препарат желательно в одно и то же время, согласно предписаниям врача. Прием препарат осуществлять в период приема пищи или запивая его молоком.

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (ГБ) – (эссенциальная, первичная артериальная гипертензия) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение артериального давления (Артериальная Гипертония). Эссенциальная артериальная гипертензия не является проявлением заболеваний, при которых повышение АД – один из многочисленных симптомов (симптоматическая АГ).

Классификация ГБ (ВОЗ)

1 стадия - есть увеличение АД без изменений внутренних органов.

2 стадия - увеличение АД, есть изменения внутренних органов без нарушения функций (ГЛЖ, ИБС, изменения глазного дна). Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения

органов-мишеней:

Гипертрофия левого желудочка(по данным ЭКГ и ЭхоКГ);

Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки;

Протеинурия(20-200 мкг/мин или 30-300мг/л), креатинин более

130 ммоль/л(1,5-2 мг/% или 1,2-2,0 мг/дл);

Ультразвуковые или ангиографические признаки

атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или

бедренных артерий.

3 стадия - повышенное АД с изменениями внутренних органов и нарушениями их функций.

Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком соска

зрительного нерва или без него;

Почки: признаки ХПН (креатинин более 2,0 мг/дл);

Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюзирующего поражения периферических артерий.

Классификация ГБ по уровню АД:

Оптимальное АД: СД<120 , ДД<80

Нормальное АД: СД 120-129, ДД 80-84

Повышенное нормальное АД: СД 130-139, ДД 85-89

АГ – 1 степень повышения СД 140-159, ДД 90-99

АГ – 2 степень повышения СД 160-179, ДД 100-109

АГ – 3 степень повышения СД >180 (=180), ДД >110 (=110)

Изолированная систолическая АГ СД >140(=140), ДД<90

Если САД и ДАД подпадают под разные категории, то следует учитывать наивысшее показание.

Клинические проявления ГБ

Субъективные жалобы на слабость, утомляемость, головные боли различной локализации.

Нарушение зрения

Инструментальные исследования

Rg - незначительная гипертрофия левого желудочка(ГЛЖ)

Изменения глазного дна: расширение вен и сужение артерий - гипертоническая ангиопатия; при изменении сетчатки - ангиоретинопатия; в наиболее тяжелых случаях (отек соска глазного нерва) - нейроретинопатия.

Почки - микроальбуминурия, прогрессирующий гломерулосклероз, вторично сморщенная почка.

Этиологические причины заболевания:

1.Экзогенные причины заболевания:

Психологическое напряжение

Никотиновая интоксикация

Алкогольная интоксикация

Избыточное потребление NaCl

Гиподинамия

Переедание

2.Эндогенные причины заболевания:

Наследственные факторы - как правило гипертонией заболевают 50% потомков. Гипертоническая болезнь при этом протекает более злокачественно.

Патогенез заболевания:

Гемодинамические механизмы

Сердечный выброс

Так как в венозном русле депонируется около 80% крови, то даже небольшое увеличение тонуса приводит к значительному подъему Артериального давления, т.о. наиболее значимым механизмом является увеличение Общего периферического сопротивления сосудов.

Нарушения регуляции приводящие к развитию ГБ

Нейрогормональная регуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях:

А. Прессорное, антидиуретическое, пролиферативное звено:

САС (норадреналин,адреналин),

РААС (AII, альдостерон),

Аргинин-вазопрессин,

Эндотелин I,

Факторы роста,

Цитокины,

Ингибиторы активатора плазминогена

В.Депрессорное, диуретическое, антипролиферативное звено:

Система натрийуретических пептидов

Простагландины

Брадикинин

Тканевой активатор плазминогена

Оксид азота

Адреномедуллин

Важнейшую роль в развитии ГБ играет повышение тонуса симпатической нервной системы (симпатикотония).

Вызывается как правило экзогенными факторами. Механизмы развития симпатикотонии:

облегчение ганглионарной передачи нервных импульсов

нарушение кинетики норадреналина на уровне синапсов (нарушение обратного захвата н/а)

изменение чувствительности и/или количества адренорецепторов

снижение чувствительности барорецепторов

Влияние симпатикотонии на организм:

Увеличение Частоты сердечных сокращений и сократимости сердечной мышцы.

Увеличение тонуса сосудов и как следствие увеличение Общего периферического сопротивления сосудов.

Увеличение тонуса емкостных сосудов - увеличение Венозного возврата - Увеличение АД

Стимулирует синтез и высвобождение ренина и АДГ

Развивается резистентность к инсулину

Нарушается состояние эндотелия

Влияние инсулина:

Усиливает реабсорбцию Na - Задержка воды - Повышение АД

Стимулирует гипертрофию сосудистой стенки (т.к. является стимулятором пролиферации гладкомышечных клеток)

Роль почек в регуляции АД

Регуляция гомеостаза Na

Регуляция гомеостаза воды

синтез депрессорных и прессорных субстанций, в начале ГБ работают как прессорные так и депрессорные системы, но затем депрессорные системы истощаются.

Влияние Ангиотензина II на сердечно сосудистую систему:

Действует на сердечную мышцу и способствует ее гипертрофии

Стимулирует развитие кардиосклероза

Вызывает вазоконстрикцию

Стимулирует синтез Альдостерона - увеличение реабсорбции Na - повышение АД

Локальные факторы патогенеза ГБ

Вазоконстрикция и гипертрофия сосудистой стенки под влиянием местных Биологически активных веществ (эндотелин, тромбоксан, etc...)

В течение ГБ влияние различных факторов изменяется, сначала привалируют нейрогуморальные факторы, затем когда давление стабилизируется на высоких цифрах преимущественно действуют местные факторы.

Осложнения гипертонической болезни:

Гипертонические кризы - внезапное повышение АД с субъектиивной симптоматикой. Выделяют:

Нейровегетативные кризы - неврогенные нарушения регуляции (симпатикотония). Как результат значительное повышение АД, гиперемия, тахикардия, потливость. Обычно приступы кратковременны, характерен быстрый ответ на терапию.

Отёчные - задержка Na и Н 2 О в организме, развивается медленно (в течении нескольких дней). Проявляются в одутловатости лица, пастозности голени, элементы отёка головного мозга (тошнота, рвота).

Судорожные (гипертоническая энцефалопатия) - Срыв регуляции мозгового кровотока.

Глазное дно - кровоизлияние, отёк соска зрительного нерва.

Инсульты - под влиянием резко повышенного АД возникают мелкие аневризмы сосудов ГМ и в дальнейшем при повышении АД могут разорваться.

Нефросклероз.

План обследования.

1. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя не менее двух раз с

интервалом 2-3 минуты, на обеих руках. Перед измерением на протяжении не

менее одного часа избегать больших физических нагрузок, не курить, не пить

кофе и крепкие напитки, а также не принимать гипотензивные препараты.

Если больной обследуется впервые, то для того чтобы

избежать”случайных повышений”, целесообразно провести повторное измерение в

течении суток. У больных моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые выявленной

Нормальное АД ниже 140/90 мм рт. ст.

2. Общий анализ крови: утром натощак.

При длительном течении гипертонической болезни возможны увеличения

гематокрита(“гипертоническая полицитемия”).

Нормальные значения:

|Показатели |мужчины |женщины |

|Гемоглобин |130-160 г/л |115-145 г/л |

|Эритроциты |4,0-5,5 х 1012/л |3,7-4,7 х 1012/л |

|Гематокрит |40-48% |36-42% |

3. Общий анализ мочи(утренняя порция): при развитии нефроангиосклероза и

ХПН- протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия (40-

300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин х 1,73

м2) свидетельствуют о второй стадии заболевания.

4. Проба Зимницкого(суточная моча собирается в 8 баночек с интервалом в 3

часа): при развитии гипертонической нефропатии - гипо-и изостенурия.

5. Биохимический анализ крови: утром натощак.

Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II и

IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности;

IIB: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности,

триглицеридов;

IV: нормальное или увеличенное количество холестерина, увеличение

триглицеридов.

При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины.

Норма- Креатинин: 44-100 мкмоль/л(М); 44-97 мкмоль/л(Ж)

Мочевина: 2,50-8,32 мкмоль/л.

6. ЭКГ признаки поражения левого желудочка (гипертонического сердца)

I. -Признак Соколова-Лайона: S(V1)+R(V5V6)>35 мм;

Корнельский признак: R(aVL)+S(V3)>28 мм для мужчин и >20 мм для

Признак Губнера- Унгерлейдера: R1+SIII>25 мм;

Амплитуда зубца R(V5-V6)>27 мм.

II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия:

Ширина зубца РII > 0,11 с;

Преобладание отрицательной фазы зубца Р(V1) с глубиной > 1 мм и

длительностью > 0,04 с.

III. Балльная система Ромхильта- Эстеса(сумма в 5 баллов указывает на

определеную гипертрофию левого желудочка, 4 балла- на возможную

гипертрофию)

Амплитуда з. R или S в отведениях от конечностей > 20 мм или

амплитуда з. S(V1-V2)>30 мм или амплитуда з. R(V5-V6)-3 балла;

Гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза Р(V1)>0,04 с - 3

Дискордантное смещение сегмента ST и з. Т в отведении V6 без

применеия сердечных гликозидов - 3 балла

на фоне лечения сердечными гликозидами - 1 балл; -отклонение ЭОС

влево < 30о - 2 балл ширина комплекса QRS>0,09 с - 1 балл; -время

внутреннего отклонения>0,05 с в отведении V5-V6 - 1 балл.

7. ЭхоКГ признаки гипертонического сердца.

I. Гипертрофия стенок левого желудочка:

Толщина ЗСЛЖ > 1,2 см;

Толщина МЖП > 1,2 см.

II. Увеличение массы миокарда левого желудочка:

150-200 г - умеренная гипертрофия;

>200 г - высокая гипертрофия.

8. Изменения глазного дна

По мере нарастания гипертрофии левого желудочка уменьшается

амплитуда первого тона на верхушке сердца, при развитии недостаточности

могут регистрироваться третий и четвертый тоны.

Акцент второго тона на аорте, возможно появление негромкого

систолического шума на верхушке.

Высокий тонус сосудов. Признаки:

Более пологая анакрота;

Вытянутая вершина;

Инцизура и декротический зубец смещены к вершине;

Амплитуда декротического зубца снижена.

При доброкачественном течении кровоток не снижен, а при кризовом

течении - уменьшены амплитуда и рэографический индекс (признаки снижения

кровотока).

Дифференциальный диагноз.

1. Хронический пиелонефрит.

В 50% случаев сопровождается АГ, иногда злокачественного течения.При

постановкедиагноза учитывают:

Наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита,пиелита, аномалий

развития почек;

Не характерные для гипертонической болезни симптомы: дизурические

явления,жажда, полиурия;

Боль или неприятные ощущения в пояснице;

Постояный субфебрилитет или периодическая лихорадка;

Пиурия, протеинурия, гипостенурия, бактериурия(диагностический титр 105

бактерий в 1 мл мочи), полиурия, наличие клеток Штернгеймера-Мальбина;

УЗИ: асимметрия размеров и функционального состояния почек;

Изотопная рентгенография: уплощение, асимметричность кривых;

Экскреторная урография: раширение чашечек и лоханок;

Компьютерная томография почек;

Биопсия почек: очаговый характер поражения;

Ангиография: вид “обгорелого дерева”;

Из общих симптомов: преимущественное повышение диастолического давления,

редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных, церебральных

осложнений и относительно молодой возраст.

2. Хронический гломерулонефрит.

Задолго до появления артериальной гипертензии появляется мочевой синдром;

В анамнезе указание на перенесенный нефрит или нефропатию;

Рано возникающие гипо- и изостенурия, протеинурия более 1г/сут,

гематурия, цилиндрурия, азотемия, почечная недостаточность;

Гипертрофия левого желудочка выражена слабее;

Нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь

слегка сужены, вены нормальные, кровоизлияния редки;

Часто развивается анемия;

УЗ-сканирование, динамическая синтиграфия (симметричность размеров и

функционального состояния почек);

Биопсия почек: фибропластические, пролиферативные, мембранозные и

склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также

отложение иммуноглобулинов в клубочках.

3.Вазоренальная гипретензия.

Это вторичный гипертензивный синдром, причиной которого является

стеноз магистральных почечных артерий. Характерно:

Артериальная гипертензия устойчиво держится на высоких цифрах, без

особой зависимости от внешних влияний;

Относительная резистентность к гипотензивной терапии;

Аускультативно может выслушиваться систолический шум в околопупочной

области, лучше при задержке дыхания после глубокого выдоха, без сильного

нажатия стетоскопом;

У больных атеросклерозом и аортоартериитом наблюдается сочетание двух

клинических симптомов- систолического шума над почечными артериями и

асиммитирии АД на руках(разница более 20 мм рт.ст.);

На глазном дне резкий распространенный артериолоспазм и нейроретинопатия

встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической болезни;

Экскреторная урография: снижении функции почки и уменщение ее размеров на

стороне стеноза;

Секторальная и динамическая сцинтигрфия: асимметрия размеров и функций

почек при гомогенности внутриорганного функционального состояния;

В 60% повышена активность ренина плазмы (положительная проба с

каптоприлом- при введении 25-50мг активность ренина повышается более чем на

150% от исходной величины);

2 пика суточной активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), а при

гипертонической болезни 1 пик (в 10 ч);

Ангиография почечных артерий с катетеризацией аорты через бедренную

артерию по Сельдингеру: сужение артерии.

4.Коарктация аорты.

Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением перешейка аорты, что

создает различные условия кровообращения для верхней и нижней половины тела

В отличии от гипертонической болезни характерно:

Слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног;

Полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса, а нижние

конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холдны на ощупь;

В боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых

коллатералей, осбенно когда больной сидит, наклонившись вперед с вытянутыми

Пульс на лучевых артериях высокий и напряженный, а на нижних конечностях

малого наполнения и напряжения или не пальпируется;

АД на руках резко повышено, на ногах -понижено (в норме на ногах АД на 15-

20 мм рт.ст. выше чем на руках);

Аускультативно грубый систолический шум с максимумом во II-III межреберье

слева у грудины, хорошо проводится в межлопаточное пространство; акцент II

тона на аорте;

Рентгенологически определяется выраженная пульсация слегка расширенной

аорты выше места коарктации и отчетливая постстенотическая дилататция

аорты, отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер.

5.Атеросклеротическая гипертензия.

Связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей

вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок.

Преобладает пожилой возраст;

Повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом,

пульсовое давление всегда повышено (60-100мм рт.ст.);

При переходе больного из горизонтального положения в вертикальное

систолическое АД понижается на 10-25 мм.рт.ст., а для гипертонической

болезни характерно повышение диастолического давления;

Свойственны постуральные циркуляторные реакции;

Другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс, загрудинная

пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных артериях, расширение и

интенсивная пульсация правой подключичной артерии, смещение влево

перкуторной границы сосудистого пучка;

Аускультативно на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и

систолический шум, усиливающийся при поднятых руках (симптом Сиротинина-

Куковерова);

Рентгенологические и эхокардиографические признаки уплотнения и

расширения аорты.

6.Феохромоцитома.

Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества

надпочечников, параганглиев, симпатических узлов и продуцирующая

значительное количество катехоламинов.

При адреносимпатической форме на фоне нормального или повышенного АД

развиваются гипертонические кризы, после падения АД отмечаются профузное

потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение

экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой;

При форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный

вариант гипертонической болезни, но могут быть значительное похудание и

развитие явного или скрытого сахарного диабета;

Положительные пробы: а) с гистамином (введенный внутривенно гистамин

0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин), б)

пальпация области почек провоцирует гипертонический криз;

7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна).

Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры

надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры

надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с:

Полиурией;

Никтурией;

Мышечной слабостью;

Нервно-мышечными расстройствами (парестезиями, повышенной судорожной

готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями);

В лабораторных анализах:

Гипокалиемия, гипернатриемия;

Гипоренинемия, гиперальдостеронемия;

Уменьшение толерантности к глюкозе;

Щелочная реакция мочи, полиурия (до 3 л/сут и более), изостенурия (1005-

Не поддается терапии антагонистами альдостерона.

Положительные пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:

Стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика (40 мг

фуросемида внутривенно);

При введении ДОКА (10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона

остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его

уровень снижаеся.

Для топической диагностики опухоли:

Ретропневмоперитонеум с томографией;

Сцинтиграфия надпочечников;

Аортография;

Компьютерная томография.

8.Синдром Иценко-Кушинга.

АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно;

Особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот;

руки и ноги остаются тонкими;

Расстройства половых функций;

Багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области

подмышечных впадин;

Кожа сухая, угреватая, гипертрихоз;

Снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет;

Острые язвы желудочно-кишечного тракта;

Полицитемия (эритроцитов более 6(1012/л), тромбоцитоз, нейтрофильный

лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией;

Повышенная экскреция 17-оксикортикостероидов, кетостероидов,

альдостерона.

9.Центрогенные гипертензии.

Отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни;

Хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного

мозга и возникновением гипертензии;

Признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню

АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).

Формулировка диагноза:

Наименование болезни – Гипертоническая болезнь

Стадия заболевания- (I , II или III стадия)

Степень повышения АД – 1,2 или 3 степень повышения АД

Степень риска – низкая, средняя, высокая или очень высокая

Пример: Гипертоническая болезнь IIстадии,3 степени повышения АД, очень высокого риска.

Цели лечения Артерияльной Гипертонии.

Максимальное снижение рисков развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них по средством:

Нормализации уровня АД,

Коррекции обратимых факторов риска (курение, дислипидемия, диабет),

Защита органов мешеней (органопротекция),

Лечение сопутствующих патологий (ассоциированных состояний и сопутствующий заболеваний).

Целевые уровни АД:

Общая популяция больных <140/90мм РТ ст

Сахарный диабет без протеинурии <(=)130/80 мм рт ст

Сахарный диабет с протеинурией <130/80 мм рт ст

АГ с хронической почечной недостаточностью <125/75 мм рт ст

Тактика лечения:

Немедикаментозная терапия -снижение факторов риска:

алкогольная интоксикация

никотиновая интоксикоция

избыточная масса тела (преимущественно ожирение по андроидному типу)

увеличение двигательной активности (нужно учитывать сопутствующие заболевания)

ограничени употребления NaCl - 40% гипертоний сользависимые. Не более 5г/сутки.

эмоциональный покой

Обучение пациента, увеличение приверженности лечению.

Увеличение потребления продуктов, богатых калием.

Ограничение животных жиров и легко усваиваемых углеводов.

У 80% больных с мягкой формой гипертонии немедикаментозная терапия приводит к выздоровлению.

Медикаментозная терапия

показания: при ригидности к немедекаментозной терапии; при вовлечении в патологический процесс органов мишеней; при наследственной ГБ; при значительном повышении АД.

Принципы лекарственной терапии:

Лечение следует начинать с наименьшей дозы препарата. При хорошей переносимости низкой дозы препарата и недостаточном контроле АД дозу следует увеличить,

Необходимо использовать рациональные комбинации препаратов.Предпочтительнее добавить другой препарат,чем добавить дозу

При плохом ответе на препарат или плохой переносимости препарат следует заменить

Целесообразно использовать препараты длительного действия, обеспечивающие эффект в течение 24 часов при однократном приёме

Начальным препаратом может быть любой гипертензивный препарат.

Диуретики –гидрохлортиазид 6,25- 25,0мг, индапамид- 2,5 мг, индапамид –РЕТАРД (арифон) 1,5 мг/сут

В-адреноблокаторы – метапролол тартарт 50-100 мг, метапролол-ретард 75-100 мг, метапролол сукцинат 100-20 мг, бисапролол 5- 20 мг, бетаксолол 10-40 мг, небиволол – 5-10 мг/сут

(атенолол для систематического лечения не используется)

Антагонисты кальция - малодипин 5-10 мг, нефидипин-ретард 10-40 мг. Фелодипин 5-20 мг

ИАПФ – (эналаприл 10-40 мг, периндоприл 4-8 мг, зофеноприл 10-20 мг/сут)

БРА II – лозартан 50-100 мг,валсартан 80-160 мг/сут,

ДИУРЕТИКИ

Лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование, за счет снижения обратного всасывания натрия и воды.

Тиазидовые диуретики

Воздействуют на дистальный отдел нефрона. Они хорошо всасываются в ЖКТ, поэтому назначаются во время или после еды, однократно утром или 2-ух кратно в первой половине дня. Продолжительность гипотензивного эффекта 18 – 24 часа. При лечении рекомендуется диета богатая калием и с пониженым содержанием поваренной соли.

Арифон в дополнение к мочегонному эффекту обладает также эффектом периферической вазодилатации при применении у больных с АГ и отеками наблюдается дозозависимый эффект. Тиазидовые диуретики обладают кальций сберегающим действием, их можно назначать при остеопорозе, а при подагре и сахарном диабете они противопоказаны.

Калий сберегающие мочегонные препараты.

Калий сберегающие мочегонные препараты уменьшают АД за счет снижения объема жидкости, находящейся в организме больного, а это сопровождается снижением общего периферического сопротивления.

Амилорид от 25 до 100 мг./сутки в 2-4 приема в течении 5 суток.

Триамтерен назначается аналогично

Верошпирон в настоящее время для лечения АГ используется редко. При длительном приеме возможно нарушение пищеварения, развитие геникомастии особенно у стариков.

Петлевые диуретики

Являются сильными мочегонными препаратами, вызывают быстрый, непродолжительный эффект. Их гипотензивный эффект выражен значительно меньше чем у тиазидовых препаратов, увеличение дозы сопровождается обезвоживанием. К ним быстро наступает толерантность, поэтому их применяют при ургентных состояниях: отек легких, гипертонический криз.

Фуросемид по 40 мг. Применяется внутрь. Для парентерального введения применяется лазикс в той же дозировке.

БЛОКАТОРЫ БЕТА-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ.

Основными показаниями к назначению этой группы препаратов являются стенокардия, артериальная гипертония и нарушения ритма сердца.

Различают бета-адреноблокаторы кардионеселективного действия, блокирующие бета-1- и бета-2 адренорецепторы и кардиоселективные, имеющие бета-1-ингибирующую активность.

В результате блокады бета-рецепторов сердца падает сократительная способность миокарда, снижается число сердечных сокращений, уменьшается уровень ренина, что уменьшает уровень систолического, а затем и диастолического давления. Кроме того, низкое периферическое сосудистое сопротивление, обусловленное приемом бета-блокаторов, поддерживает гипотензивный эффект в течение длительного времени (до 10 лет) при приеме достаточных доз. Привыкания к бета-блокаторам не наступает. Стабильный гипотензивный эффект наступает через 2-3 недели.

Побочные действия бета-блокаторов проявляются брадикардией, атриовентрикулярной блокадой, артериальной гипотензией. Нарушением половой функции у мужчин, могут возникнуть сонливость, головокружение, слабость.

Бета-блокаторы противопоказаны при брадикардии менее 50 уд/мин, тяжелой обструктивной дыхательной недостаточности, язвенной болезни, сахарном диабете, беременности.

Представителем неселективных бета- блокаторов служит анаприлин. Действует непродолжительно, поэтому нужно принимать 4-5 раз в сутки. При подборе оптимальной дозы следует регулярно измерять АД и ЧСС. Отменять следует постепенно, так как резкое прекращение его приема может вызвать синдром отмены: резкий подъем АД, развитие инфаркта миокарда.

Гипертоническая болезнь: причины, лечение, прогноз, стадии и степени риска

Гипертоническая болезнь (ГБ) – одно из самых частых заболеваний сердечно-сосудистой системы, которым только по приблизительным данным страдает треть жителей планеты. К 60-65-летнему возрасту диагноз гипертонии имеет большая половина населения. Болезнь называют «тихим убийцей», ведь признаки ее могут долгое время отсутствовать, тогда как изменения в стенках сосудов начинаются уже в бессимптомную стадию, многократно увеличивая риск сосудистых катастроф.

В западной литературе заболевание называют . Отечественные специалисты переняли эту формулировку, хотя и «гипертония», и «гипертоническая болезнь» все еще в обиходе.

Пристальное внимание к проблеме артериальной гипертензии вызвано не столько ее клиническими проявлениями, сколько осложнениями в виде острых сосудистых расстройств в головном мозге, сердце, почках. Их профилактика – основная задача лечения, направленного на поддержание нормальных цифр .

Важным моментом является определение всевозможных факторов риска, а также выяснение их роли в прогрессировании заболевания. Соотношение степени гипертензии с имеющимися факторами риска отображается в диагнозе, что упрощает оценку состояния пациента и прогноза.

Для большинства больных цифры в диагнозе после «АГ» ни о чем не говорят, хотя понятно, что чем выше степень и показатель риска, тем хуже прогноз и серьезнее патология. В этой статье попробуем разобраться, как и почему ставится та или иная степень гипертонической болезни и что лежит в основе определения риска осложнений.

Причины и факторы риска АГ

Причины артериальной гипертензии многочисленны. Говоря о , мы и меем в виду тот случай, когда нет конкретного предшествующего заболевания или патологии внутренних органов. Иными словами, такая АГ возникает сама по себе, вовлекая в патологический процесс остальные органы. На долю первичной гипертензии приходится более 90% случаев хронического повышения давления.

Основной причиной первичной АГ считают стресс и психоэмоциональные перегрузки, которые способствуют нарушению центральных механизмов регуляции давления в головном мозге, затем страдают гуморальные механизмы, вовлекаются органы-мишени (почки, сердце, сетчатка глаз).

Третья стадия гипертонической болезни протекает с ассоциированной патологией, то есть связанной с гипертонией. Среди ассоциированных заболеваний для прогноза наиболее важны инсульты, инфаркт сердца и , нефропатия на фоне диабета, недостаточность почек, ретинопатия (поражение сетчатки) по причине АГ.

Итак, читателю наверняка понятно, как даже самостоятельно можно определить степень ГБ. Это не составит труда, достаточно лишь измерить давление. Далее можно подумать о наличии тех или иных факторов риска, учесть возраст, пол, лабораторные показатели, данные ЭКГ, УЗИ и т. д. В общем, все, что перечислено выше.

К примеру, у пациента давление соответствует гипертонической болезни 1 степени, но при этом он перенес инсульт, значит, риск будет максимальный – 4, даже если инсульт – единственная проблема помимо АГ. Если давление соответствует первой-второй степени, а из факторов риска можно только отметить курение и возраст на фоне вполне хорошего здоровья, то риск будет умеренным – ГБ 1 ст. (2 ст.), риск 2.

Для наглядности понимания, что означает показатель риска в диагнозе, можно свести все в небольшую таблицу. Определив свою степень и «сосчитав» перечисленные выше факторы, можно определить риск сосудистых катастроф и осложнений гипертонии для конкретного пациента. Цифра 1 означает низкий риск, 2- умеренный, 3 – высокий, 4 – очень высокий риск осложнений.

Низкий риск означает вероятность сосудистых катастроф не более 15%, умеренный – до 20%, высокий риск говорит о развитии осложнений у трети больных из этой группы, при очень высоком риске осложнениям подвержены более 30% больных.

Проявления и осложнения ГБ

Проявления гипертонии определяются стадией заболевания. В доклинический период пациент чувствует себя хорошо, а о развивающемся заболевании говорят лишь показатели тонометра.

По мере прогрессирования изменений сосудов и сердца, появляются симптомы в виде головной боли, слабости, снижения работоспособности, периодических головокружений, зрительных симптомов в виде ослабления остроты зрения, . Все эти признаки не выражены при стабильном течении патологии, но в момент развития клиника становится более яркой:

• Сильная ;
• Шум, звон в голове или ушах;
• Потемнение в глазах;
• Боли в области сердца;
• Гиперемия лица;
• Возбуждение и чувство страха.

Гипертонические кризы провоцируются психотравмирующими ситуациями, переутомлением, стрессом, употреблением кофе и алкогольных напитков, поэтому больные с уже установленным диагнозом должны избегать таких влияний. На фоне гипертонического криза резко повышается вероятность осложнений, в том числе – угрожающих жизни:

1. Кровоизлияние или инфаркт головного мозга;
2. Острая гипертензивная энцефалопатия, возможно – с отеком мозга;
3. Отек легких;
4. Острая почечная недостаточность;
5. Инфаркт сердца.

Как правильно измерить давление?

Если есть основания подозревать повышенное давление, то первое, что сделает специалист – измерит его. Еще недавно считалось, что цифры АД могут в норме отличаться на разных руках, но, как показала практика, даже разница в 10 мм рт. ст. может возникать из-за патологии периферических сосудов, поэтому к разному давлению на правой и левой руке следует относиться настороженно.

Для получения наиболее достоверных цифр рекомендуется измерять давление трижды на каждой руке с небольшими временными промежутками , фиксируя каждый полученный результат. Наиболее правильными у большинства пациентов оказываются наименьшие полученные значения, однако в части случаев от измерения к измерению давление увеличивается, что не всегда говорит в пользу гипертонии.

Большой выбор и доступность аппаратов для измерения давления позволяют контролировать его у широкого круга лиц в домашних условиях. Обычно гипертоники имеют тонометр дома, под рукой, чтобы в случае ухудшения самочувствия тут же измерить АД. Стоит, однако, отметить, что колебания возможны и у абсолютно здоровых лиц без гипертонии, поэтому однократное превышение нормы не нужно расценивать, как заболевание, а для постановки диагноза гипертонической болезни давление должно быть измерено в разное время, в разных условиях и неоднократно.

При диагностике гипертонической болезни основополагающими считаются цифры артериального давления, данные электрокардиографии и результаты аускультации сердца. При выслушивании возможно определение шумов, усиление тонов, аритмии. , начиная со второй стадии, покажет признаки нагрузки на левые отделы сердца.

Лечение гипертонической болезни

Для коррекции повышенного давления разработаны схемы лечения, включающие препараты разных групп и разного механизма действия. Их сочетание и дозировку выбирает врач индивидуально с учетом стадии, сопутствующей патологии, ответа гипертонии на конкретный препарат. После того, как диагноз ГБ установлен и до начала лечения препаратами врач предложит немедикаментозные меры, которые в значительной степени повышают эффективность фармакологических средств, а иногда позволяют снизить дозу лекарств или отказаться хотя бы от некоторых из них.

Первым делом, рекомендовано нормализовать режим, исключить стрессы, обеспечить двигательную активность. Диета направлена на снижение потребления соли и жидкости, исключение алкоголя, кофе и стимулирующих нервную систему напитков и веществ. При высоком весе следует ограничить калории, отказаться от жирного, мучного, жареного и пряного.

С каждым годом растет перечень и при этом становятся более эффективными и безопасными, с меньшим числом побочных реакций. При начале терапии назначается одно лекарство в минимальной дозе, при неэффективности она может быть увеличена. Если заболевание прогрессирует, давление не держится на приемлемых значениях, то к первому препарату добавляется еще один, из другой группы. Клинические наблюдения показывают, что эффект лучше при комбинированной терапии, нежели при назначении одного препарата в максимальном количестве.

Важное значение в выборе схемы лечения отводится снижению риска сосудистых осложнений. Так, замечено, что некоторые комбинации обладают более выраженным «защитным» действием на органы, а другие позволяют лучше контролировать давление. В таких случаях специалисты предпочитают сочетание лекарств, снижающее вероятность осложнений, пусть даже при этом и будут некоторые суточные колебания АД.

В ряде случаев нужно учитывать сопутствующую патологию, которая вносит свои коррективы в схемы терапии ГБ. К примеру, мужчинам с аденомой простаты назначаются альфа-адреноблокаторы, которые не рекомендованы к постоянному употреблению для снижения давления другим больным.

Наиболее широко употребляются ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, которые назначаются и молодым, и пожилым больным, с сопутствующими заболеваниями или без таковых, диуретики, сартаны. Препараты этих групп подходят для начального лечения, которое потом может быть дополнено третьим лекарством другого состава.

Ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл) снижают АД и при этом обладают защитным действием в отношении почек и миокарда. Они предпочтительны у молодых пациентов, женщин, принимающих гормональные контрацептивы, показаны при диабете, для возрастных больных.

Диуретики не менее популярны. Эффективно снижают АД гидрохлортиазид, хлорталидон, торасемид, амилорид. Для уменьшения побочных реакций их комбинируют с ингибиторами АПФ, иногда – «в одной таблетке» (энап, берлиприл).

Бета-адреноблокаторы (соталол, пропранолол, анаприлин) не являются первоочередной группой при АГ, но эффективны при сопутствующей сердечной патологии – недостаточности сердца, тахикардиях, ишемической болезни.

Блокаторы кальциевых каналов часто назначаются в комбинации с иАПФ, они особенно хороши при бронхиальной астме в сочетании с АГ, так как не вызывают бронхоспазм (риодипин, нифедипин, амлодипин).

Антагонисты рецепторов ангиотензина (лозартан, ирбесартан) – самая назначаемая группа лекарств от гипертонии. Они эффективно снижают давление, не вызывают кашля подобно многим ингибиторам АПФ. Но в Америке они особенно распространены из-за снижения риска болезни Альцгеймера на 40%.

При лечении АГ важно не только подобрать эффективную схему, но и принимать препараты длительно, даже пожизненно. Многие пациенты считают, что при достижении нормальных цифр давления лечение можно прекратить, а за таблетки хватаются уже к моменту криза. Известно, что несистематическое употребление антигипертензивных средств еще более вредит здоровью, чем полное отсутствие лечения, поэтому оповестить пациента о продолжительности лечения – одна из важных задач врача.

Диагностика гипертонической болезни (ГБ) и обследование больных с повышенным артериальным давлением (АД) проводятся в строгой последовательности с целью идентификации характера заболевания и назначения адекватного лечения.

Гипертоническая болезнь - это распространенное заболевание невротического характера, главным признаком которого является повышенное артериальное давление. По определению академика А.Л. Мясникова, гипертония - это невроз, направленный своим острием на сосудистый аппарат. ГБ необходимо отличать от гипертонии, то есть симптома некоторых других заболеваний, когда повышение показаний АД является вторичным признаком (например, при хроническом нефрите или заболеваниях эндокринных желез). Такое состояние у больных называют симптоматической гипертонией.

В этологии гипертонической болезни различают:

• острые психоэмоциональные травмы;
• продолжительные или повторяющиеся эмоциональные напряжения;
• нарушения нервной деятельности, происходящие на фоне климакса у женщин;
• неврологические расстройства, вызванные травмой головы;
• наследственную предрасположенность;
• эндокринные нарушения;
• ожирение;
• употребление спиртных напитков и курение;
• гиподинамию;
• патологии почечной деятельности;
• возрастные факторы.

До сих пор причины возникновения этого заболевания остаются до конца не выясненными.

Гипертоническая болезнь: клиническая картина

Последствием нервных напряжений, поступающих извне через сигнальные системы в высшие отделы головного мозга, становится создание так называемых застойных очагов возбуждения. Именно они являются действующей причиной, которая нарушает правильную регуляцию тонуса артериол. Далее возникает обескровливание почки - ишемия. В результате этого в кровь поступает ренин - особое вещество, продукт деятельности почек. Некоторая часть белков крови превращается в гипертензин, оказывающий сильное сосудосуживающее действие.

Главный симптом гипертонической болезни - постоянно повышенное артериальное давление. Гипертензия наступает в момент сужения артерий или их мелких ответвлений (артериол). У многих людей изначально сужение артериол провоцируется спазмом, а далее их просвет постоянно остается в суженном состоянии вследствие утолщения стенки. Для прохождения этих узких отрезков поток крови должен усилить работу сердца, что провоцирует значительные вбросы крови в русло сосудов. Именно так происходит повышение давления, приводящее к ГБ. Этот процесс является хроническим с постоянным повышением систолического (верхнего) давления до 139 мм ртутного столба и диастолического (нижнего) - до 90 мм ртутного столба.

Обычно отсчет повышенного АД начинается после трехкратной фиксации врачом уровня 140/90 мм рт. ст. у пациентов, которые не принимают лекарства для понижения давления. Незначительное устойчивое повышение АД не является поводом для постановки диагноза .

Признаки начальной и поздней стадий гипертонической болезни

На начальной стадии заболевания пациенты могут не ощущать никаких недомоганий и не подозревать о своей патологии, продолжая вести активный образ жизни, а редкие случаи тошноты, головокружения или слабости - списывать на переутомление.

Жалобы и обращения к врачу обычно наблюдаются лишь при поражении определенных органов-мишеней, чувствительных к подъему АД. Так, при первых изменениях в мозговом кровообращении отмечаются головокружение, шумы и боли в голове, снижение работоспособности и памяти. Немного позже к этим признакам присоединяются слабость, двоение и «мушки» перед глазами, затрудненность речи. Все эти симптомы носят периодический характер. На поздних стадиях заболевания возможно кровоизлияние в мозг.

Кроме того, постепенно (с развитием гипертонической болезни) появляется большой риск нарушения сердечной деятельности: изменение ритма работы желудочков, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца. При прогрессировании дисфункции левого желудочка неизбежно появляется затрудненность дыхания во время даже незначительных физических нагрузок, диагностируется астма сердечного генеза. На фоне гипертонического криза могут произойти отек легких и тяжелая форма сердечной недостаточности. В итоге все эти изменения могут привести к инфаркту миокарда. Иногда при гипертонии ухудшается зрение, понижается светочувствительность вплоть до полной слепоты.

Гипертоническая болезнь: основные симптомы

Самым выраженным симптомом, сопровождающим все типы ГБ, являются опоясывающие головные боли с сильной локализацией в затылочной части и далее распространяющиеся на всю область головы. Они могут возникать в любое время суток (чаще всего ночью или после пробуждения) и значительно усиливаться при стрессах, переживаниях. Другими частыми спутниками повышенного АД являются:

1. Характерные сердечные боли с концентрацией в левой части грудины сверху, возникающие спонтанно, без провокаций, в виде психологического или физического напряжения и не купирующиеся нитроглицерином.
2. Затрудненное дыхание, одышка (поначалу только после физических напряжений, а в дальнейшем и в состоянии покоя, что является признаком тяжелого поражения миокарда).
3. Отеки ног, связанные с задержкой в организме воды и натрия (возникают после приема некоторых гипертензивных средств или вследствие нарушения почечной деятельности).
4. Туман, пелена, черные мушки перед глазами характерны при функциональных нарушениях кровообращения в сетчатке глаз, при тяжелых формах патологий: тромбозе сосудов, кровоизлиянии или отслоении сетчатки. Может начаться диплопия с тяжелыми осложнениями (вплоть до полной потери зрения).

Различают три : от 140/90 до 160/100 - первая стадия, от 160/100 до 180/100 - вторая стадия, от 180/100 и выше - тяжелая третья стадия.

Диагностика артериальной гипертензии

Для постановки диагноза ГБ необходимо определение стабильности повышения АД и его степени для исключения вторичного характера заболевания и идентификации его типа, возможного выявления других клинических состояний, в том числе сердечно-сосудистых (применение метода «дифференциальная диагностика»).

Во время первичного осмотра измеряется давление на обеих руках (в дальнейшем его измеряют на той руке, где показатель выше). У пациентов пожилого возраста АД измеряют повторно в положении стоя, а у людей до 30 лет - на ногах. Для точной диагностики выполняют 2-3 измерения с интервалом в неделю.

Суточное монтирование давления (СМАД) имеет большое значение в выявлении следующей информации:

• суточная вариабельность АД;
• динамика во времени;
• ночная гипертензия и гипотензия;
• равномерность эффекта от применения гипотензивных средств.

Рекомендуемая частота измерений такова: через каждые 15 минут в период бодрствования и через 30 - во время сна. Этот анализ обладает высокой степенью информативности, но не является популярным из-за его высокой стоимости. Нормальные значения для периода бодрствования составляют 120/70 мм рт. ст. для периода сна - 120/70 мм рт. ст. (разница должна составлять около 20%).

Комплексное обследование включает в себя диагностику сопутствующих симптомов, влияющих на сердечно-сосудистые осложнения, и исключение вторичных артериальных гипертензий. Каждому пациенту назначаются:

• сбор анамнеза;
• общий анализ мочи;
• определение уровня гемоглобина, калия, гематокрита, калия, креатинина, глюкозы;
• определение уровня холестерина ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов;
• рентген грудной клетки;
• электрокардиограмма;
• обследование у офтальмолога (осмотр глазного дна);
• УЗИ брюшной полости.

Если вторичные признаки АД не обнаружены, на этом обследование заканчивается, ставится диагноз, назначается лечение первичной гипертонической болезни. Для уточнения симптоматической природы заболевания пациент направляется на дополнительные исследования.

В целом методика диагностирования ГБ отработана и не представляет сложности для опытных врачей, а своевременное обращение пациентов за помощью дает возможность назначить эффективное лечение, не допускающее развития тяжелой формы заболевания.