Какое значение имеют возвратные нервы. В поисках эволюции. Названия ядер, расположенных в мозговом стволе

12.02.2019Рубрика: Оториноларингология

Обычно боль в горле, ухе и кашель ассоциируется с инфекционными заболеваниями ЛОР-органов: тонзиллит, ангина, ОРВИ, отит. В этом случае болевые ощущение в первые дни заболевания нарастают, а позже, после назначения адекватного лечения стихают и уже не появляются вновь. Воспалительные заболевания ЛОР-органов сопровождаются общей слабостью, головной болью и повышением температуры тела.

О неврогенной природе недуга

Если же указанные симптомы все вместе или по отдельности возникают внезапно и повторяются периодически в виде приступов, не сопровождаясь повышением температуры тела и общим недомоганием, стоит задуматься о неврогенной природе явления . Независимо от вида диагноз невралгия ставится только после исключения всех возможных соматических заболеваний со схожими симптомами. Поэтому тем, кто подозревает у себя наличие невралгии стоит перед посещением невропатолога пройти консультацию ЛОР-врача и стоматолога.

Если мы говорим о невралгии, то давайте сначала изучим структуру так называемого блуждающего нерва (см. рисунок)

1 - дорсальное ядро блуждающего нерва; 2 - ядро одиночного пути; 3 - ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 4 - двойное ядро; 5 - краниальный корешок добавочного нерва; 6 - блуждающий нерв; 7 - яремное отверстие; 8 - верхний узел блуждающего нерва; 9 - нижний узел блуждающего нерва; 10 - глоточные ветви блуждающего нерва; 11 - соединительная ветвь блуждающего нерва к синусной ветви языкоглоточного нерва; 12 - глоточное сплетение; 13 - верхний гортанный нерв; 14 - внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 15 - наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 16 - верхняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 17 - нижняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 18 - левый возвратный гортанный нерв; 19 - трахея; 20 - перстнещитовидная мышца; 21 - нижний констриктор глотки; 22 - средний констриктор глотки; 23 - шилоглоточная мышца; 24 - верхний констриктор глотки; 25 - нёбно-глоточная мышца; 26 - мышца, поднимающая нёбную занавеску, 27 - слуховая труба; 28 - ушная ветвь блуждающего нерва; 29 - менингеальная ветвь блуждающего нерва; 30 - языкоглоточный нерв

Невралгия верхнего гортанного нерва

Возвратный гортанный нерв – одна из концевых ветвей блуждающего нерва (X пара черепно-мозговых нервов). Он обеспечивает чувствительность и управляет сокращением мышц боковой стеки глотки, мягкого неба и перстнещитовидной мышцы гортани.

При поражении возвратного гортанного нерва возникает типичный для невралгии болевой синдром: присутпообразная, очень сильная боль возникает при раздражении курковых зон в области глотки или миндалин, отдающая в горло. Помимо этого приступ сопровождается сухим кашлем и выраженной вегетативной симптоматикой вплоть до потери сознания.

Кашель, изменение частоты сердечных сокращений и нарушение сознания связаны с раздражением блуждающего нерва. Невралгия возвратного гортанного нерва вне приступа не сопровождается нарушением глотания и звукоизвлечения. Появление этих симптомов свидетельствует о прогрессировании патологических изменений и переходе невралгии в стадию неврита.

Невралгия языкоглоточного нерва

Языкоглоточный нерв – IX пара черепно-мозговых нервов обеспечивает чувствительность корня и задней трети языка, слизистой оболочки среднего уха и евстахиевой трубы (соединяющей полость уха и глотку), и мышц глотки. Он также участвует в иннервации каротидного синуса – важной рефлексогенной зоны, которая располагается по ходу сонной артерии и участвует в регуляции артериального давления и сердечной деятельности.

Невралгия языкоглоточного нерва проявляется приступами типичной для этого заболевания боли: сильной, жгучей, приступообразной в области основания языка, неба и миндалин, отдающая в ухо. Языкоглоточный нерв имеет общие ядра и частично контактирует с блуждающим, поэтому при его раздражении возникают вегетативные симптомы аналогичные невралгии возвратного нерва.

Невралгия барабанной струны

Барабанная струна содержит концевые волокна лицевого, промежуточного. язычного (тройничного) и лицевого нерва. Он обеспечивает чувствительность среднего уха, слуховой трубы и вкусовых рецепторов передних двух третей языка.

Невралгия барабанной струны (глубокая невралгия лица) болью в наружном слуховом проходе, отдающая в горло и корень языка, приступ часто сопровождается слюнотечением и парестезиями в виде першения в горле, что провоцирует кашель.

Этот синдром часто носит вторичный характер, причинами боли может быть сдавление нерва опухолью или раздражение в результате воспалительного процесса в области сосцевидного отростка и каменистой части височной кости. При появлении подобных симптомов обязательно проводится полное обследование с целью выявления органической причины заболевания.

Невралгия ушного узла

Ушной узел прилежит изнутри к нижнечелюстному нерву в месте его выхода из полости черепа. Помимо основного ствола третьей ветви тройничного он связан с ушно-височным нервом и ветвью среднего менингеального сплетения. Он обеспечивает чувствительную и вегетативную иннервацию мышц, напрягающих барабанную перепонку, небную занавеску и слюнную железу.

Основным симптомом невралгии ушного узла является острая приступообразная поверхностная боль впереди ушной раковины и в височной области. Болезненные ощущения могут распространяться на нижнюю челюсть, верхнюю треть шеи и вглубь в область ушного прохода. Приступ сопровождается заложенностью уха и гиперсекрецией слюнных желез с пораженной стороны.

Невралгия ушного узла возникает как реакция на хроническое воспаление в близлежащих анатомических структурах: глотке, миндалинах, околоносовых пазухах и зубах и кости нижней челюсти.

Невралгия подчелюстного и подъязычного узла

Подчелюстной узел прилежит к одноименной слюнной железе, расположенной под мышцами и слизистой оболочкой дна полости рта. Он сформирован чувствительными ветвями язычного нерва, вегетативными – барабанной струны и симпатического сплетения наружной сонной артерии.

При невралгии подчелюстного узла отмечается постоянная ноющая боль в подчелюстной области, которая во время приступа резко усиливается и становится жгучей. Длительность приступа – от нескольких минут до часа, в это время отмечается также избыточное слюноотделение или сухость во рту. Симптомы невралгии подъязычного узла аналогичны описанным, приступ провоцируется перееданием.

Гортанный нерв: структурно-функциональные особенности

В статье будет рассказано, что такое возвратный нерв, какова его функция, признаки его повреждения и заболевания, сопровождающиеся его дисфункцией.

Гортанный нерв играет важную роль в жизни каждого человека, так как иннервирует мышцы гортани, участвуя тем самым в звукообразовании. Далее рассмотрим его особенности.

Немного об анатомии

Нерв гортанный является ветвью Х пары черепно-мозговых нервов. Он содержит в себе как двигательные, так и чувствительные волокна. Название ему – блуждающий нерв, который дает ответвления к сердцу, гортани и голосовому аппарату млекопитающих, а также к другим висцеральным единицам организма.

Название «возвратный» полностью характеризует его ход в организме человека после выхода из черепной коробки. С каждой стороны шеи подходит одна ветвь блуждающего нерва, но их маршрут при этом сходен. Интересно, что выйдя из полости черепа возвратный нерв сначала пролегает до грудной клетки, где, обходя крупные артерии, создает петлю вокруг них, и только потом возвращается в шею, к гортани.

Для некоторых такой маршрут может казаться бессмысленным, так как до его возврата к гортани, он не выполняет какой-либо функции. На самом деле, этот нерв является самым лучшим доказательством эволюции человека (более подробно – в видео).

Оказалось, что у рыб данный нерв иннервирует три последних пары жабр, проходя до них под соответствующими жаберными артериями. Такой маршрут является для них вполне естественным и наиболее кратким. В ходе эволюции у млекопитающих появилась шея, отсутствовавшая ранее у рыб, а тело приобрело большие размеры.

Данный фактор поспособствовал удлинению также сосудов и нервных стволов, и появлению, на первый взгляд, нелогичных их маршрутов. Возможно, лишние несколько сантиметров петли данного нерва у людей не имеют функциональной значимости, но представляют большую ценность для ученых.

Внимание! Так же как у человека данный нерв бежит лишний десяток сантиметров, у жирафа же такой же нерв пробегает лишние четыре метра.

Функциональная значимость

Кроме собственно моторных волокон в составе возвратного нерва, идущих к мышцам гортани, обеспечивающих голосообразовательную функцию, он дает также ветви к пищеводу, трахее и сердцу. Данные ветви обеспечивают иннервацию слизистой и мышечной оболочек пищевода, трахеи соответственно.

Верхний и нижний гортанный нервы осуществляют смешанную иннервацию сердца путем образований нервных сплетений. В состав последних входят чувствительные и парасимпатические волокна.

Клиническое значение

Особенно значимость данного нерва ощущается при выпадении его функции.

Когда такое может произойти:

Интраоперационное повреждение нерва. В данном случае наиболее важны хирургические вмешательства на щитовидной и паращитовидной железах, а также сосудистом пучке. Близость топографического расположения данных органов внутренней секреции и залегания гортанных нервов предрасполагает к повышенному риску их повреждения.
Злокачественный процесс. Поражение нерва на его протяжении метастазами или собственно опухолью в процессе ее роста может возникнуть, например, при раке гортани или щитовидной железы.
Сердечная патология. Некоторые пороки, сопровождающиеся значительным увеличением камер сердца в размере, особенно предсердий, могут стать причиной такой патологии, как паралич гортанного нерва. К таким сердечным порокам относят тетраду Фалло, тяжелый митральный стеноз.
Инфекционный процесс . В данном случае имеет место невралгия верхнего гортанного нерва, или неврит. Наиболее часто этиологией являются вирусы.
Другие причины механического сдавления . К таковым относят гематому, образовавшуюся в ходе травмы, а также воспалительный инфильтрат в области шеи. Гипертрофия или гиперплазия ткани щитовидной железы является частой причиной, особенно в эндемичных районах по йодному дефициту.

Симптоматика

Паралич возвратного гортанного нерва имеет ряд признаков:

нарушение дыхательной функции возникает вследствие неподвижности одной или обеих голосовых складок, что приводит к уменьшению просвета дыхательных путей по отношению к потребностям человека;
охриплость, которая может иметь разную степень проявления;
звучный на расстоянии вдох;
афония (может возникнуть как следствие двустороннего процесса).

Все вышеперечисленные критерии могут быть охарактеризованы понятием «симптом возвратного гортанного нерва».

Таким образом, при парезе гортанного нерва страдают все три функции гортани – дыхательная, звукообразовательная и защитная. Цена голоса наиболее ощутима при его потере.

Важно! Паралич гортани является сложным состоянием, являющимся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей из-за расстройства двигательной функции гортани в виде нарушение или полного отсутствия произвольных движений мышц.

Тщательно собранный анамнез жизни и болезни врачом, позволит заподозрить правильный диагноз. На какие факторы из биографии важно обращать внимание при консультации с врачом, чтобы своими руками помочь выставлению точного диагноза:

проводились ли в последнее время или ранее оперативные вмешательства на органах шеи (возможно, имеет место повреждение гортанного нерва при операциях на шее);
скорость появления симптомов;
известные вам патологии со стороны сердечнососудистой системы, наличие шумов в сердце, ранее установленных врачом;
симптомы, указывающие на вероятный онкологический процесс гортани – боль, иррадиирующая в ухо, дискомфорт при глотании вплоть до дисфагии и т.д.

Диагностика

Как уже сообщалось выше, около 80% информации врач при постановке диагноза получает из опроса пациента – его жалобы, анамнез жизни. Например, человек, работающий долгое время на заводе лакокрасящих материалов имеет повышенный риск получить повреждение гортанного нерва вследствие злокачественной опухоли гортани.

При наличии инспираторной одышки (осложненного дыхания на вдохе) и охриплости важным диагностическим приемом является ларингоскопия. При ее помощи можно увидеть собственно голосовые связки и просвет голосовой щели, и новообразования данной области, если таковые имеют место быть.

Кроме всего прочего визуализация неподвижной голосовой связки при одностороннем процессе сообщит, с какой стороны дисфункция – был ли парез левого возвратного гортанного нерва, или правого.

Для подтверждения первопричины используют такие методы, как КТ, МРТ. Дополнительные методы исследования помогают уточнить предварительный диагноз процесса, рост которого осложняется раздражением блуждающего или возвратного гортанного нерва.

Внимание! В случае, если у пациента имеет место тяжелая степень дыхательной недостаточности, вначале проводится необходимая терапевтическая поддержка такого больного, и лишь в дальнейшем после нормализации состояния – обследования.

Для полной дифференциальной диагностики используют рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и лабораторные исследования – клинический и биохимический анализы крови на первом этапе. Парез возвратно гортанного нерва и лечение данного состояния требует исключения всех других возможных причин.

Методы лечения

Несомненно, первым правилом эффективной терапии является этиотропное лечение, то есть, направленное специфически на патологию, в сочетании с патогенетическим лечением. Исключения составляют такие состояния, как острый двусторонний парез возвратного гортанного нерва и лечение которого необходимо оказывать сиюминутно.

Состояния, угрожающие жизни и здоровью пациента всегда требуют безотлагательных действий. Нередко при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности может быть назначено консервативное лечение после пареза возвратных гортанных нервов на фоне проведенной ранее струмэктомии. Но и в данном случае все достаточно индивидуально.

Лечение после пареза возвратных гортанных нервов и его прогноз зависит от того, является парез временным или постоянным. В большинстве случаев при временной дисфункции данных нервов назначается антибактериальная терапия широкого спектра и глюкокортикостероиды в малых дозах.

Важно! Инструкция к данным препаратам сообщит вам о возможных противопоказаниях к их применению. Обязательно прочтите ее.

В заключении важно сказать, что появление внезапной охриплости голоса всегда требует проверки. Иногда причиной может стать банальный вирусный фарингит, но иногда данный симптом может быть ранним признаком тяжелого процесса.

Невралгия верхнегортанного нерва проявляется сильными пульсирующими, мучительными односторонними или двусторонними притступообразными (пароксизмальными) болями, продолжающимися в течении нескольких секунд и локализованными в области гортани (обычно на уровне верхней части щитовидного хряща или подъязычной кости) и угла нижней челюсти, иррадиирущими в область глаза, уха, грудную клетку и надплечье и сопровождающимися икотой, гиперсаливацией, кашлем; невралгия усиливается в ночное время суток, не купируется анальгетиками. Провоцирующими факторами неврологических прострелов являются глотание, прием пищи, зевота, кашель, сморкание, движения головы. Курковые зоны не выявляются. Болевые пароксизмы чаще всего сопровождаются сильным кашлем, общей слабостью, нередко обморочными состояниями. На боковой поверхности шеи, выше щитовидного хряща (место прохождение гортанного нерва через щитовидную мембрану) определяется болезненная точка.

Известны методы лечения этого заболевания путем новокаиновых блокад, алкоголизации верхнегортанного нерва в зоне гиотиреоидной мембраны; также эффективен карбамазепин (или финлепсин). В резистентных случаях прибегают к пересечению нерва.

Вероятной причиной невралгии верхнего гортанного нерва является сдавление его внутренней ветви при прохождении ее через щитоподъязычную мембрану. Также, согласно данным З.Х. Шафиевой и Х.А. Алиметова (кафедра оториноларингологии Казанского государственного медицинского университета) одной из причин невропатии верхнего гортанного нерва является шейный остеохондроз. Патологическая импульсация из пораженных остеохондрозом шейных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) формирует в зоне их иннервации симптомокомплекс миофиксации, выражающейся в напряжении и сокращении мышц, связок, фасций, появление в них болезненных мышечных уплотнений, смещения органов от места их физиологического положения.

Указанными выше авторами были обследованы и пролечены 28 больных с нейропатией верхнего гортанного нерва в возрасте от 32 до 76 лет. Длительность заболевания у них составляла от 5 до 22 лет. За это время они консультировались и лечились у разных специалистов (эндокринолога, невропатолога, оториноларинголога, терапевта, психиатра и др.), чаще безуспешно, и затем вновь искали «своего» врача. Неэффективность проводимого лечения была причиной развития у них вторичного невроза вплоть до госпитализации в психоневрологический стационар. Обследование включало осмотр глотки и гортани, пальпацию органов и мышц шеи, рентгенографию и электромиографию, консультацию невролога. При эндофарингеальном пальцевом исследовании у 4 больных выявлен болезненный тяж на уровне подъязычной кости в проекции шилоподъязычной и заднего брюшка двубрюшной мышц. При непрямой ларингоскопии у всех 28 больных выявлено сужение грушевидного кармана на стороне поражения и отставание соответствующей половины гортани во время фонации. Признаков воспаления в глотке и гортани не было. Пальпаторно у всех больных выявлено резкое сокращение щитоподъязычного расстояния на стороне проявления нейропатии верхнегортанного нерва. Подъязычная кость при этом принимала косое положение, что указывало на сторону, получающую преимущественную болевую импульсацию из пораженных шейных ПДС. У 10 больных самая болезненная точка находилась в проекции верхнего рога щитовидно го хряща, у остальных — кзади от него, в щитоподъязычном промежутке. Электромиография с применением поверхностных (накожных) электродов подтвердила превышение тонуса передних мышц гортани и шеи в 2-2,5 раза по сравнению с нормой. Рентгенологическое исследование также подтвердило наличие остеохондроза шейного отдела позвоночника. Выраженность клинических проявлений остеохондроза не всегда соответствовала выраженности рентгенологических находок в ПДС. На клинические проявления заболевания больше влияют степень сдавления нервных стволов при выходе из межпозвоночных отверстий и воспалительные изменения вокруг них. Состояние больных расценено как вторичная невропатия верхнего гортанного нерва на фоне шейного остеохондроза. Патогенез невропатии верхнего гортанного нерва, вероятно, состоит из 2 моментов: 1 — сдавление нерва в месте прохождения его в гортань через щитоподъязычную мембрану; 2 — ущемление нерва в промежутке между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью.

В план лечения входили седативная терапия, массаж шейно-воротниковой зоны, постизометрическая релаксация (ПИР) передних мышц гортани шеи и щитоподъязычной мембраны, новокаиновая блокада и пунктурная аналгезия болезненных мышечных уплотнений (БМУ, триггеры). После проведения 8-10 сеансов ПИР состояние больных улучшилось, у 17 больных локальная боль исчезла, у остальных — уменьшилась. Через 1 год у 2 больных вновь появились боли прежнего характера, у остальных пациентов ремиссия длилась от 2 до 5 лет.

Анализируя вышеизложенное авторы пришли к заключению, что остеохондроз шейного отдела позвоночника и вызванная им асимметричная шейная мышечно-фасциальная патология могут быть причиной нейропатии верхнегортанного нерва, что подтверждается клиническими, рентгенологическими и электрофизиологическими методами исследования.

Невралгия возвратного нерва

Код по МКБ-10: G52.2

Невралгия верхнего гортанного нерва — один из локальных синдромов головной и лицевой боли, связанных с поражением одного нерва, как, например, невралгия тройничного или затылочного нерва.

а) Симптомы и клиника невралгии верхнего гортанного нерва . Эпизодическая колющая боль, обычно односторонняя, иррадиирующая в верхнюю часть щитовидного хряща, угол нижней челюсти и нижнюю часть уха. При надавливании на гортань больные испытывают боль в области большого рога подъязычной кости или щитоподъязычной мембраны.

б) Причины и механизмы развития . Причина невралгии неясна, но может быть связана с вирусной инфекцией, ранее перенесенной травмой (или хирургической операцией) или травмой нерва, связанной с анатомическими особенностями данной области (например, подъязычной кости).

Заболевание наблюдается у лиц в возрасте 40-70 лет. Триггерная зона располагается в грушевидном кармане и раздражается при глотании, во время разговора, при кашле.

в) Лечение невралгии верхнего гортанного нерва . Для лечения невралгии выполняют повторные блокады верхнего гортанного нерва. Раствор местного анестетика вводят в промежуток между большим рогом подъязычной кости и верхним рогом щитовидного хряща. Помогает также лечение карбамазепином.

Инфильтрационная анестезия верхнего гортанного нерва:
1 — блуждающий нерв; 2 — верхний гортанный нерв;
2а — внутренняя ветвь; 2б — наружная ветвь.

Слабость внутренних мышц гортани, связанная с нарушением их иннервации. Односторонний нейропатический парез гортани сопровождается охриплостью голоса и нарушением вокальной функции. Двусторонний нейропатический парез гортани приводит к выраженным нарушениям дыхания с развитием гипоксии и может стать причиной асфиксии. Диагностические мероприятия при нейропатическом парезе гортани включают рентгенологическое исследование гортани, пищевода, органов грудной клетки; КТ гортани и средостения; МРТ и КТ головного мозга; УЗИ сердца и щитовидной железы. Лечение нейропатического пареза гортани заключается в ликвидации фактора, вызвавшего поражение иннервирующих гортань нервов, применении нейропротекторов, проведении фонопедических и вокальных занятий в восстановительном периоде.

Центральный нейропатический парез гортани может наблюдаться при поражении ствола головного мозга (бульбарный паралич), что отмечается при опухолях, нейросифилисе , полиомиелите , ботулизме , сирингомиелии , выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга , кровоизлиянии в ствол мозга при геморрагическом инсульте . Также нейропатический парез гортани центрального происхождения отмечается при патологических процессах, затрагивающих соответствующие проводящие пути и кору головного мозга. Корковый нейропатический парез гортани встречается при опухолях головного мозга , геморрагическом и ишемическом инсульте , тяжелой черепно-мозговой травме . Следует отметить, что корковый нейропатический парез гортани всегда носит двусторонний характер, вследствие неполного перекреста проводящих нервных путей до их входа в ствол мозга.

Симптомы нейропатического пареза гортани

Снижение подвижности голосовых связок при нейропатическом парезе гортани приводит к нарушениям голосообразования (фонации) и дыхательной функции. Для нейропатического пареза гортани характерно последовательное вовлечение в патологический процесс внутренних гортанных мышц: вначале нарушается функция задней перстне-черпаловидной мышцы, отвечающей за расширение голосовой щели и отведение голосовых складок, затем развивается слабость и паралич аддукторов гортани, которые в норме суживают гортань и сводят голосовые связки. Данный феномен получил название закона Розенбаха - Семона. В соответствии с ним при нейропатическом парезе гортани за счет сохранившейся вначале заболевания работоспособности аддукторов голосовая связка на стороне поражения занимает срединное положение, спустя какое-то время нарастает слабость аддукторов и голосовая связка переходит в промежуточное положение.

Односторонний нейропатический парез гортани в начале характеризуется сохранностью фонации за счет примыкания здоровой голосовой связки к занимающей серединное положение связке пораженной стороны. Дыхание также остается нормальным, его затруднение может быть выявлено лишь при значительной физической нагрузке. Дальнейшее развитие нейропатического пареза гортани сопровождается вовлечением аддукторов гортани и промежуточным положением голосовой связки, за счет чего не происходит полного смыкания голосовой щели при фонации. Возникает охриплость голоса. Через несколько месяцев у пациентов с нейропатическим парезом гортани компенсаторно развивается гипераддукция голосовой связки на здоровой стороне и она начинает плотнее прилегать к паретичной связке. В результате отмечается восстановление обычного звучания голоса, однако нарушения вокальной функции у пациентов с нейропатическим парезом гортани сохраняются.

Двусторонний нейропатический парез гортани в начальном периоде сопровождается выраженными дыхательными нарушениями вплоть до асфиксии . Это связано с тем, что обе голосовые связки занимают срединное положение и могут полностью смыкаться, препятствуя прохождению воздуха в дыхательные пути. Клинически двусторонний нейропатический парез гортани проявляется редким шумным дыханием с втяжением надключичных ямок, надчревья и межреберных промежутков на вдохе и выпячиванием их на выдохе. Пациент с двусторонним нейропатическим парезом гортани находится в вынужденном положении, чаще сидя, опираясь руками на край дивана. Выражение его лица отражает крайний испуг, кожные покровы имеют цианотичную окраску. Даже незначительное физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния. Через 2-3 дня от начала клинических проявлений нейропатического пареза гортани голосовые связки принимают промежуточное положение и между ними образуется щель. Дыхательная функция улучшается, но любая физическая нагрузка приводит к появлению симптомов гипоксии.

Диагностика нейропатического пареза гортани

Целью диагностики нейропатического пареза гортани является не только установление диагноза, но и выявление причины пареза. Для этого пациент направляется на консультацию

Уважаемый Rustamfish . Вы абсолютно правы в одном - Эволюционисты не приняли вызов Кента Ховинда, чтобы доказать эволюцию .

Эволюционисты неспособны выиграть предлагаемые $250.000 Кентом Ховиндом за доказательство эволюции!

Что можно ответить по данному вопросу:

1. Строго говоря, это правда, что вызов Ховинда не был принят в том смысле, что никто официально не откликнулся на него. Тем не менее, множество людей приняли вызов Ховинда неофициально, без какого-либо внятного ответа со стороны Ховинда на полученную разгромную критику его утверждений.

2. Вызов явно и сознательно разработан так, что его невозможно принять, независимо от того, верна ли эволюция. Это серьёзное обвинение, но каждый, кто знакомился с деталями предложения Ховинда, обнаружит, что трудно утверждать как о возможности принципиального принятия вызова Ховинда, так и о том, что эта невозможность является следствием случайного просчёта.

3. Ховинд включает в понятие эволюции многие научные области, такие как космология и абиогенез. ()

4. Он хочет доказательства того, что Вселенная возникла из ничего, что не является установленным (и что не имеет отношения к эволюции). Сам Ховинд отмечает следующее:
Помимо своей странной формулировки ("научились воспроизводиться" ), лишь последнее из утверждений имеет что-либо общее с эволюцией как её определил Дарвин и лишь оно релевантно современному неодарвинистскому синтезу (СТЭ) .

5. Прежде всего, Ховинд требует доказательства того, что "эволюция... является единственно возможным способом возникновения наблюдаемых явлений." Невозможно доказать универсальное отрицание, наподобие этого. Фактически, учёные и так всерьёз рассматривают альтернативы абиогенезу (например, панспермия). Таким образом, пусть у претендента имеется окончательный, неопровержимый пакет доказательств, который насколько это только возможно сильно доказывает эволюцию и точка. Если данный пакет предоставить Ховинду и потребовать $250.000, он просто скажет: "Да, но это не объясняет то, как возникла Вселенная. Желаю удачи в следующий раз!"

6. Поскольку Ховинд владеет своим уникальным определением эволюции, не имеющим отношения к научному определению, то он может иметь свои собственные концепции того, что является адекватной поддержкой научной теории. Ховинд не желает, чтобы кто-либо продемонстрировал, что теория эволюции является лучшим объяснением имеющихся данных, чем какая-либо другая теория; скорее, он желает, чтобы ему "доказали вне всяких разумных сомнений, что процесс эволюции... является единственно возможным способом возникновения наблюдаемых явлений ".

Учёные ищут теорию, подкреплённую данными лучше, чем любая конкурирующая теория; Ховинд желает опровергнуть все до одной конкурирующие теории, в том числе ещё не сформулированные .

7. "Истинность" научных теорий не устанавливается личным мнением Ховинда. Скорее, она достигается в результате экспериментов, умозаключений и научных дискуссий. Если бы большинство учёных согласилось с тем, что проверка Ховиндом эволюции является разумным и рациональным, то она имела бы научную ценность. Однако, эта проверка не выглядит разумным испытанием эволюции. Она не содержит точное и научное определение того, какие критерии приемлемы. Далее, доказательства, необходимые для принятия вызова не могут быть получены ни в каком мыслимом эксперименте или открытии. Коротко говоря, предложение задумано скорее публичным шоу, а не научным обсуждением.

Многие из мировых наиболее выдающихся учёных, таких как Исаак Ньютон и Йоганн Кеплер , таким образом, рассматривались младоземельцами как учёные креационисты, поскольку они не были убеждены ни в эволюции, ни в теории Большого Взрыва, придерживаясь текущей парадигмы того времени, которой являлся креационизм.

Такая постановка вопроса игнорирует тот момент, что те учёные не владели информацией, которой располагает современная наука, осуществив с тех времён настолько огромный прыжок вперёд; было бы удивительно, если бы те учёные были креационистами, будучи нашими современниками.

Rustamfish , Вы написали сообщение, состоящее из одного предложения.

Мне же пришлось Вам в ответ написать целую статью.

Изучайте предложенный материал (только добросовестно).

Возвратный нерв (блуждающий), расположенный в области гортани, отвечает за работу голосового аппарата. Часть его волокон отходит к сердцу. При поражении возвратного нерва нарушаются речевые способности, в тяжелых случаях возможны затруднения дыхания, что объясняется снижением активности мышц в области гортани. Лечение патологии подбирается исходя из сложности случая.

Где расположен гортанный нерв и причины повреждения

Являясь продолжением черепно-мозговых волокон, верхний гортанный нерв разделяется на две части и пролегает с двух сторон шеи. Примечательно, что сначала он доходит до грудной клетки, образуя там некое подобие петли, а затем возвращается к гортани. Нижний гортанный нерв идет в поперечном направлении в сторону лопаток, ключицы и молочных желез и далее обхватывает несколько крупных артерий, включая сонную.

Ветвями, составляющими верхний отдел, осуществляется иннервация гортани, а нервами, которые входят в нижний – тканей оболочек пищевода, трахеи и сердца. Поэтому при параличе указанных волокон симптоматика бывает разнообразной.

В состав нерва гортани входят чувствительные и двигательные волокна. Из-за его подразделения на несколько ветвей разделяют одно- и двусторонние параличи, также различающиеся симптоматикой и требующие собственные подходы к лечению.

К поражению отдела ЦНС, отвечающего за иннервацию гортани приводят:

заболевания ЦНС, затрагивающие нервы, которые пролегают от головного мозга;
операция в связи с заболеваниями щитовидной железы;
патологии щитовидной железы, вызывающие разрастание органа;
ошибки при введении эндотрахеального наркоза;
травмы шеи;
метастазы в области шеи (в лимфоузлы);
операции на глотке или пищеводе;
раковое поражение пищевода;
аневризма аорты;
злокачественная опухоль в легком;
туберкулез легких.

Наиболее распространенной причиной возникновения патологии считаются повреждения возвратного нерва при удалении щитовидной железы.

В ряде случаев к параличу приводят острая интоксикация организма или инфекционное заражение. Иногда причину развития патологии выяснить не удается. В подобных ситуациях голосовые функции пациента, как правило, восстанавливаются без стороннего вмешательства за 2-3 месяца.

Симптомы

При повреждении или воспалении гортанного нерва симптомы часто определяются локализацией патологического процесса. Характер клинической картины может меняться незначительно при одно- и двустороннем параличах. Различают следующие общие симптомы поражения возвратного нерва:

осиплость и изменение тембра голоса (интенсивность симптома постепенно нарастает);
затрудненное дыхание при проглатывании пищи (дисфагия);
шумное, свистящее дыхание;
утрата голоса;
приступ удушья (характерен для двустороннего поражения);
беспричинная одышка;
снижение подвижности языка и чувствительности нёба;
ощущение онемения тканей надгортанника;
частое попадание пищи в гортань;
высокое артериальное давление;
активное сердцебиение;
сухой кашель, сопровождающийся забрасыванием желудочного сока в рот;
нарушения дыхания различного характера.

В случае частичного поражения нервного волокна гортани восстановление длится несколько недель (до полугода). За этот период речевые и другие функции нормализуются без стороннего вмешательства.

При двустороннем поражении отмечается побледнение кожных покровов, а конечности становятся холодными. Спустя несколько часов после возникновения указанных симптомов дыхание нормализуется. Однако, если человек начинает двигаться, эти явления возвращаются. Поэтому при двусторонней невропатии показано проведение трахеотомии, предусматривающей искусственное расширение дыхательных путей.

Методы диагностики

Невропатия возвратного нерва диагностируется на основании результатов сбора информации о состоянии пациента. Помимо анамнеза в определении заболевания патологии помогают:

внешний осмотр гортани;
рентген в различных проекциях;
фонетография;
ларингоскопия;
электромиография мышц гортани.

С целью выявления причинного фактора применяются УЗИ, КТ и другие методы обследования щитовидной железы, головного мозга, сердца, легких, органов дыхательной системы. Дополнительно назначается биохимический анализ крови для выявления патогенного агента.

В случае двустороннего паралича гортани сначала проводят трахеотомию, а затем приступают к обследованию пациента. Объясняется это тем, что паралич такого вида несет прямую угрозу жизни больного.

Медикаментозное лечение

Лечение пареза возвратного гортанного нерва часто проводят с помощью медикаментов:

витамины группы В;
нейропротекторы;
антибиотики;
гормональные лекарства;
антибактериальные средства.

Тип препаратов подбирается с учетом особенностей и причин возникновения заболевания. Если парез обусловлен патологиями щитовидной железы, рекомендован прием синтетических тиреоидных гормонов. В случаях, когда в области гортани образуется обширная гематома, рекомендуют принимать средства для рассасывания кровоподтека.

Другие методы лечения

При легкой форме повреждения возвратного нерва применяют рефлексотерапию, предусматривающую лечение воздействием на определенные точки в области гортани. Этот метод стимулирует восстановление поврежденных тканей. Также лечение предусматривает специальные упражнения, действие которых направлено на нормализацию голосовых функций. Такие занятия проводит врач-фониатор.

При двустороннем параличе возвратного нерва рекомендуют ларингопластику. Метод не применяется при злокачественных опухолях и некоторых других патологиях, а также на пациентах пожилого возраста.

При хирургическом вмешательстве доступ к проблемной зоне осуществляется через слизистую оболочку рта или шею и вводятся коллаген или тефлон, которые увеличивают объем нервных волокон.

При необходимости применяется метод хирургического вмешательства, предусматривающий иссечение некоторых тканей в области гортани, после чего отдельные волокна переносятся в новую зону. Этот подход используют при тяжелой асфиксии, когда дыхательные пути полностью закупорены.

Прогноз после хирургического вмешательства, проводимого по поводу пареза возвратного нерва, определяется в индивидуальном порядке. В неосложненных случаях удается частично либо полностью восстановить как дыхательные, так и голосовые функции.

Паралич возвратного нерва – это опасное состояние, из-за которого нарушается двигательная активность мышц в области горла. Подобные нарушения способны вызвать удушье, влекущее за собой смерть пациента.

N. recurrens – возвратный нерв – является ветвью блуждающего нерва, преимущественно двигательный, иннервирует мускулатуру голосовых связок. При его нарушении наблюдаются явления афонии – потеря голоса в связи с параличом одной из голосовых связок. Положение правого и левого возвратных нервов несколько различно.

Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и тотчас же огибает эту дугу спереди назад, располагаясь на нижней, задней её полуокружности Далее нерв поднимается вверх и ложится в желобке между трахеей и левым краем пищевода – sulcus oesophagotrachealis sinister.

При аневризмах аорты наблюдается сдавление аневризматическим мешком левого возвратного нерва и потеря его проводимости.

Правый возвратный нерв отходит несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, сгибает ее также спереди назад и подобно левому возвратному нерву располагается в правой пищеводно-трахейной бороздке, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Возвратный нерв близко прилежит к задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Поэтому при проведении струмэктомии требуется особая осторожность при выделении опухоли, чтобы не повредить n. recurrens и не получить расстройства голосовой функции.

На своем пути n. recurrens отдает ветви:

1. Rami cardiacici inferiores – нижние сердечные ветви – направляются вниз и вступают в сердечное сплетение.

2. Rami oesophagei – пищеводные ветви – отходят в области sulcus oesophagotrachealis и вступают в боковую поверхность пищевода.

3. Rami tracheales – трахейные ветви – отходят также в области sulcus oesophagotrachealis и разветвляются в стенке трахеи.

4. N. laryngeus inferior – нижний гортанный нерв – конечная ветвь возвратного нерва, залегает медиально от боковой доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви – переднюю и заднюю. Передняя иннервирует m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis и др.

Задняя ветвь иннервирует m. cricoarytaenoideus posterior.

Топография подключичной артерии.

Подключичная артерия, a. subclavia, справа отходит от безымянной артерии, a. anonyma, а слева – от дуги аорты, arcus aortae, условно она подразделяется на три отрезка.

Первый отрезок от начала артерии до межлестничной щели.

Второй отрезок артерии в пределах межлестничной щели.

Третий отрезок – по выходе из межлестничной щели до наружного края I ребра, где уже начинается a. axillaris.

Средний отрезок лежит на I ребре, на котором остается от артерии отпечаток – бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae.

В общем артерия имеет форму дуги. В первом отрезке она направляется вверх, во втором залегает горизонтально и в третьем следует наклонно книзу.

A. subclavia отдает пять ветвей: три в первом отрезке и по одной во втором и третьем отрезках.

Ветви первого отрезка:

1. A. vertebralis – позвоночная артерия – отходит толстым стволом от верхней полуокружности подключичной артерии, направляется в пределах trigonum scalenovertebrale вверх и уходит в foramen transversarium VI шейного позвонка.

2. Truncus thyreocervicalis – щитошейный ствол – отходит от передней полуокружности a. subclavia латеральнее от предыдущей и вскоре делится на свои конечные ветви:

а) a. thyreoidea inferior – нижняя щитовидная артерия – идет вверх, пересекает m. scalenus anterior и, пройдя позади общей сонной артерии, подходит к задней поверхности боковой доли щитовидной железы, куда и вступает своими ветвями, rami glandulares;

б) a. cervicalis ascendens – восходящая шейная артерия – направляется вверх, располагаясь кнаружи от n. phrenicus-и позади v. jugularis interna, и достигает основания черепа;

в) a. cervicalis superficialis – поверхностная шейная артерия – идет в поперечном направлении над ключицей в пределах fossa supraclavicularis, ложась на лестничные мышцы и плечевое сплетение;

г) a. transversa scapulae – поперечная артерия лопатки – идет в поперечном направлении вдоль ключицы и, дойдя до incisura scapulae, перекидывается над lig. transversum scapulae и разветвляется в пределах m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna – внутренняя сосковая артерия – отходит от нижней полуокружности подключичной артерии и направляется позади от подключичной вены вниз для кровоснабжения молочной железы.

Ветви второго отрезка:

4. Truncus costocervicalis – рёберно-шейный ствол – отходит от задней полуокружности подключичной артерии, направляется вверх и вскоре делится на свои конечные ветви:

а) a. cervicalis profunda – глубокая шейная артерия – направляется назад и проникает между I ребром и поперечным отростком VII шейного позвонка на заднюю область шеи, где и разветвляется в пределах расположенных здесь мышц;

б) a. intercostalis suprema – верхняя межреберная артерия – огибает шейку первого ребра и направляется к первому межреберному промежутку, который и снабжает кровью. Часто дает ветвь и для второго межреберного промежутка.

Ветви третьего отрезка:

5. A. transversa colli – поперечная артерия шеи – отходит от верхней полуокружности подключичной артерии, проникает между стволами плечевого сплетения, идет в поперечном направлении над ключицей и у наружного ее конца делится на две свои конечные ветви:

а) ramus ascendens – восходящая ветвь – идет вверх вдоль мышцы, поднимающей лопатку, m. levator scapulae;

б) ramus descendens – нисходящая ветвь – спускается вдоль позвоночного края лопатки, margo vertebralis scapulae, между ромбовидными и задней верхней зубчатой мышцами и разветвляется как в ромбовидных мышцах, так и в m. supraspinatus. Имеет значение для развития окольного кровообращения на верхней конечности.