Причины вздутия мочевого пузыря. Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей и уретроскопия. Ультразвуковые методы диагностики

Уродинамические методы обследования являются методом динамической оценки накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря и предназначены для воспроизведения симптомов нижних мочевых путей, установления их причины, количественной оценки уродинамических параметров, и, в итоге, для подтверждения клинического или формулировки уродинамического диагноза.

Все уродинамические методы обследования можно подразделить на неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные методы:

1. Дневник мочеиспускания.

2. Урофлоуметрия.

3. Определение объема остаточной мочи.

4. Pad-тест (тест в прокладками).

5. Электромиография с накожными электродами.

Инвазивные методы:

1. Цистометрия.

2. Определение давления потери мочи.

3. Профилометрия уретры.

4. Pad-тест со стандартизированным объёмом в мочевом пузыре.

5. Исследование давление/поток.

6. Определение объёма остаточной мочи (катетеризация).

7. ЭМГ с игольными или грибовидными электродами.

Учитывая то, что использование инвазивных методов сопряжено с катетеризацией мочевых путей, а, следовательно, с сопутствующими ей осложнениями, такими как инфекция, гематурия и задержка мочи, необходимо тщательное определение показаний для проведения уродинамического обследования и его диагностической ценности в каждом конкретном случае. Уродинамическая оценка пациентов, должна в обязательном порядке начинаться с неинвазивных методов. В некоторых случаях этого достаточно для установки клинического диагноза и начала лечения.

Среди неинвазивных методов наиболее достоверным является заполнение дневника мочеиспускания в простом (время позыва к мочеиспусканию, объем выделенной мочи) и развернутом (время позыва к мочеиспусканию, объем выделенной мочи, суточное потребление жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, степень активности в течение дня и количество использованных прокладок) вариантах.

Урофлоуметрия и определение объёма остаточной мочи позволяет произвести суммарную оценку эвакуаторной функции нижних мочевых путей. Электромиография с накожными электродами и Pad-тест (тест с прокладками) применяются в основном у больных с нарушениями функции удержания мочи.

Дневник мочеиспускания

Дневник мочеиспускания является специфическим уродинамическим исследованием с записью времени и объёма выделенной мочи за каждое мочеиспускание в течение нескольких суток. Дневник мочеиспускания заполняется самим пациентом и может представлять собой просто записи на бумаге. В последнее время появились удобные для использования и понятные пациентам специально подготовленные таблицы с пустыми строками, которые пациент заполняет в течение, как правило, 3 суток, регистрируя время позыва и объём выделенной мочи. Кроме того, в этих дневниках указывается суточное потребление жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, степень активности в течение дня и количество использованных прокладок. Заполнение дневника мочеиспускания и проведение Pad-теста является образцом выполнения амбулаторной уродинамики.

Дневник мочеиспускания является наиболее важной частью амбулаторного обследования больных с нарушениями мочеиспускания, поскольку только с помощью него можно выяснить следующие данные:

1. Диурез

2. Характерные привычки к опорожнению мочевого пузыря

3. Возможность своевременно посетить туалет

Заполнение дневника мочеиспускания всегда должно предшествовать решению о проведении инвазивных уродинамических методов обследования и назначению какой-либо даже консервативной терапии (медикаментозное лечение, изменение привычных стереотипов мочеиспускания, лечение методом биологически обратной связи - БОС терапия).

Количество мочи, образуемой в ночные часы, составляет у здоровых людей менее 30% от общего суточного диуреза, а объём выделенной мочи, образованной за время сна (утренняя порция мочи) приблизительно на 50% больше, чем объёмы мочи, выделяемые во время дневных мочеиспусканий. Как показывает практика, самостоятельное заполнение больными дневника позволяет получить достаточно точные объёмы выделенной мочи. При сравнении дневников мочеиспускания, заполненных амбулаторно и проб на естественный суточный диурез, проведенных в условиях клиники разница в определенных объёмах не превышала 7%.

Суточный диурез и средние объёмы выделенной мочи за одно мочеиспускание меньше у пожилых людей (старше 70 лет), чем у молодых, а также у женщин в сравнении с мужчинами. У больных с гиперактивным мочевым пузырем и ургентным недержанием мочи средние объёмы выделенной за одно мочеиспускание мочи меньше приблизительно в половину в сравнении со здоровыми людьми. Число мочеиспусканий в сутки у таких пациентов почти удваивается, несмотря на то, что суточный диурез остается практически неизменным. У детей функциональная ёмкость мочевого пузыря определяется по формуле 30 + (30×возраст в годах).

Субъективная оценка недержания мочи.

Способами субъективной оценки недержания мочи являются использование визуальной аналоговой шкалы, не визуальной аналоговой шкалы и шкалы клинической оценки.

Визуальная аналоговая шкала (VAS) . Этот метод субъективной оценки недержания мочи заключается в том, что пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 сантиметров точку, которая соответствует степени суммарного расстройства качества жизни вызванного недержанием мочи. Левая граница линии соответствует определению «не беспокоит», правая «худшее, что можно себе представить». К сожалению, мы заметили, что подавляющее большинство пациентов определяют степень расстройств качества жизни по этой шкале в середине линии.
Невизуальная аналоговая шкала. Устная форма оценки степени нарушения качества жизни по цифровой шкале от 0 до 10.
Шкала клинической оценки (шкала ординат). При этом виде субъективной оценки пациент должен выбрать один из предложенных ответов на вопрос о степени влияния недержания мочи на качество жизни. Примером может быть ответ «незначительно» из такой линейки вопросов (нет, незначительно, умеренно, значительно, крайняя степень) Альтернативный вопросник может включать следующие вопросы, относящиеся к эпизодам недержания мочи (нет, редко, часто, постоянно)

Количественная оценка потери мочи (Pad-тест)

Количественная оценка потери мочи основывается на измерении веса абсорбирующих прокладок в течение тестового периода.

Точность при взвешивании использованных прокладок должна составлять ± 1 грамм. Прокладки не должны быть «переполнены». С этой целью применяются либо большие прокладки, способные впитывать значительный объём жидкости, либо необходима смена прокладок. Для того чтобы обеспечить соответствующую точность Pad-теста использованные прокладки складываются в герметичный пластиковый пакет во избежание их высыхания и снижения веса.

Тестовый период может быть коротким (20-120 минут) или продленным (сутки, несколько суток). Короткий тип теста обычно выполняется в клинике. При этом можно для стандартизации теста выполнять его с известным объёмом мочевого пузыря (наполнение перед началом исследования). Суточный Pad-тест выполняется при обычной физической активности пациента.

Объём выпитой жидкости. Уместно напомнить, что один литр чистой воды у здоровых (нормогидративных) людей экскретируется в течение приблизительно двух часов. Тот же объём воды содержащей натрий и хлор будет экскретироваться около 24 часов. Поэтому, если планируется проведение короткого Pad-теста в клинике, не рекомендуется пить минеральную или содовую воду.

Ниже приведена методика выполнения часового Pad-теста (стандарты ICS):

1. Предварительное взвешивание прокладки

2. В течение 15 минут выпивается чистая вода (не минеральная и не содовая) в объёме 500 мл.

3. Ходьба в течение 30 минут (подъём и спуск на один этаж)

4. Физическая активность в течение 15 минут

а) в течение 10 минут несколько раз сесть и встать

б) в течение 10 минут несколько раз сильно покашлять

в) в течение 1 минуты бег на месте

г) в течение 5 минут несколько раз поднять мелкие предметы с пола

д) в течение 1 минуты мытье рук под струей воды

5. Прокладка удаляется и взвешивается

6. Опорожнение мочевого пузыря (урофлоуметрия) и измерение выделенного объёма мочи

Очевидно, что допустимы модификации проведения теста в зависимости от физического состояния пациента.

Часовой Pad-тест со стандартизированным объёмом мочевого пузыря.

Рекомендованный ICS Pad-тест может быть модифицирован посредством наполнения мочевого пузыря до 50 или 75% цистометрической ёмкости или ёмкости известной из дневника мочеиспускания. Естественно что, нет необходимости выпивать жидкость и тестовый период можно сократить до 20 минут. Чувствительность теста повышается, если мочевой пузырь наполнен до объёма приближающегося к максимальным значениям объёмов выделенной мочи, указанных в дневнике мочеиспускания. Различия в количестве теряемой мочи при заполнении мочевого пузыря до 50% или 75% не существенные. Преимуществами модификации Pad-теста с известным объёмом мочевого пузыря являются более высокая чувствительность и достоверность. Однако этот метод требует выполнения катетеризации мочевого пузыря.

Pad-тест в амбулаторных условиях

Продолжительность этого теста 24 или 48 часов. Не отмечено существенного увеличения чувствительности и достоверности 48 часового по отношении к суточному тесту. Пациент во время проведения теста занимается привычной повседневной работой. Стандартной схемы выполнения теста не существует. В течение теста прокладки при необходимости заменяются и складываются в герметичный пластиковый пакет. По окончании исследования они приносятся и взвешиваются в клинике, сопоставляясь с известным весом сухой прокладки.

Таблица

Пограничные значения и достоверность Pad-теста.

Интерпретация и достоверность Pad-теста

Понятно, что в норме потери мочи не должно быть. Однако небольшое количество теряемой мочи при проведении Pad-теста наблюдается у людей, которые не считают, что у них есть непроизвольная потеря мочи - ложно положительный результат. С другой стороны при слабой степени недержания мочи при проведении стандартного Pad-теста изменения веса прокладок может и не определяться - ложно негативный результат.

Ошибки

Прокладка может быть «переполнена» или намокнуть из-за повышенной потливости, влагалищных выделений, менструации. Небольшое количество мочи в мочевом пузыре приводит к снижению достоверности Pad-теста.

Урофлоуметрия

Урофлоуметрия - измерение скорости потока мочи посредством определения выделенного объёма мочи в единицу времени. Скорость потока мочи отражает конечный результат цикла мочеиспускания, состоящего из адекватной функции детрузора, открытия шейки мочевого пузыря и проходимости уретры. Снижение скорости потока мочи свидетельствует о нарушении опорожнения мочевого пузыря, но не позволяет точно локализовать уровень этого нарушения. Урофлоуметрия является неинвазивным методом уродинамического исследования. Для получения репрезентативных результатов урофлоуметрию необходимо выполнять в отдельном кабинете, в отсутствие медицинского персонала и посторонних лиц, а также до проведения инструментальных эндоуретральных вмешательств и катетеризации. Поэтому уродинамическое исследование, как правило, начинается с выполнения урофлоуметрии.

При необходимости урофлоуметрию можно сочетать с одновременной записью внутрипузырного и внутрибрюшного давления, электромиографией мышц тазового дна и цистографией (видеоуродинамика). Идеальным считается определение объёма остаточной мочи после урофлоуметрии (методом прямой катетеризации при последующей цистометрии или УЗИ в случаях, когда урофлоуметрия выполняется как единственный метод уродинамического исследования).

Перед проведением урофлоуметрии у пациента должно присутствовать обычное (нормальное) желание к опорожнению мочевого пузыря. Исследование проводится в привычном для больного положении для опорожнения мочевого пузыря (сидя или стоя). Необходимо предупредить больного, что во время проведения исследования нужно расслабить мышцы промежности, не напрягать мышцы передней брюшной стенки и не сжимать уретру.

Рисунок. Урофлоуметрическая кривая

Характеристика урофлоуметрии и ее клиническая интерпретация

а) время задержки

в) максимальная скорость потока мочи

д) выделенный объём мочи

ж) средняя скорость потока мочи

а) время задержки

Время задержки - является временным интервалом от позыва к мочеиспусканию до начала собственно процесса опорожнения мочевого пузыря или же временем от эпизода ургентного позыва до начала опорожнения. Обычно время задержки не превышает 10 секунд. В случаях инфравезикальной обструкции или психологических факторов оказывающих «тормозящее» влияние на начало мочеиспускания при урофлоуметрии (непривычная обстановка, присутствие посторонних лиц и т.п.) время задержки может удлиняться.

б) подъём кривой, и время достижения максимальной скорости потока мочи

Кривая должна подниматься «круто». Медленный подъем, кривой указывает на медленное открытие шейки мочевого пузыря (функциональной или органической этиологии) или на недостаточную сократительную способность детрузора. Время достижения максимальной скорости потока мочи зависит как от выделенного объёма мочи, так и максимальной скорости потока. Нормальные значения этого показателя не установлены. Однако время достижения максимальной скорости потока мочи не должно превышать времени первой трети общего времени потока мочи.

в) максимальная скорость потока мочи (Qmax)

Максимальная скорость потока мочи представляет собой максимальное значение скорости потока измеренное при урофлоуметрии. Qmax является основным урофлоуметрическим параметром. При интерпретации необходимо сопоставление значений максимальной скорости потока мочи с видом урофлоуметрической кривой, выделенным объёмом мочи, возрастом и полом.

Рисунок. Прерванный тип урофлоуметрической кривой

У мужчин границей нормальных значений максимальной скорости потока мочи принято считать ≥ 15 мл/сек., что с 70-90% достоверностью свидетельствует об отсутствии инфравезикальной обструкции. Однако увеличение давления изгнания может вести к повышению максимальной скорости потока мочи. Такой тип опорожнения мочевого пузыря всречается у молодых мужчин с инфравезикальной обструкцией (ИВО с высоким давлением изгнания и максимальной скоростью потока мочи).

Рисунок. На рисунке представлено прогностическое значение максимальной скорости потока мочи у больных с гиперплазией предстательной железы, подвергнутых хирургическому лечению.

Максимальная скорость потока мочи ≤ 10 мл/сек. указывает на наличие инфравезикальной обструкции (90% достоверность). К снижению максимальной скорости потока мочи приводят недостаточный (менее 120 мл) объём выделенной мочи и нарушения сократительной способности детрузора.

Максимальная скорость потока мочи снижается с увеличением возраста. Это не рассматривается как какая-либо патология. Считается, что после 40 лет Qmax снижается на 2 мл/сек. за 10 лет - рисунок 10.

Рисунок. Зависимость максимальной скорости потока мочи от возраста у мужчин с отсутствием жалоб на нарушение мочеиспускания.

У женщин традиционно принято считать, что 20 мл/сек, является нижней границей нормальной максимальной скорости потока мочи. Однако нужно помнить, что у женщин в связи с незначительным уретральным сопротивлением для адекватного опорожнения мочевого пузыря нет необходимости в достижении высоких значений максимальной скорости потока мочи. Высокие значения Qmax (40-50 мл/сек.) указывают на снижение уретрального сопротивления, что часто наблюдается у женщин предъявляющих жалобы на недержание мочи.

г) вид урофлоуметрической кривой

Урофлуметрическая кривая в норме имеет вид колокола с ровными и гладкими восходящей и нисходящей составляющими. Различные расстройства функции нижних мочевых путей приводят к изменению нормального характера урофлоуметрической кривой. Однако изменение вида урфлоуметрической кривой указывает только на наличие дисфункции, но ни как на тип этой дисфункции. Значение максимальной скорости потока мочи очевидны только при правильном типе кривой. При прерванном или прерывистом типе урофлоуметрической кривой изменение максимальной скорости потока мочи может указывать на наличие инфравезикальной обструкции. Однако прерванный тип кривой может быть следствием слабости детрузора, абдоминального типа опорожнения мочевого пузыря, перегиба уретры вследствие опущения тазовых органов, повышения сфинктерной активности или психологических факторов. При патологическом виде кривой необходимо провести серийное урофлоуметрическое исследование или урофлоуметрический мониторинг в течение 2-3 суток. Прерванный вид кривой может быть обусловлен и аппаратными артефактами.

На рисунках представлены различные виды урофлоуметрических кривых.

Нормальный вид урофлоуметрической кривой у здорового мужчины.

Асимметричный вид урофлоуметрической кривой, характерный для незначительной инфравезикальной обструкции.

Удлинение времени необходимого для достижения максимальной скорости потока мочи и снижение Q max вследствие склероза шейки мочевого пузыря.

«Коробочный» вид урофлоуметрической кривой типичен для больных со стриктурами уретры.

Неправильный вид урофлоуметрической кривой (сочетание сокращения детрузора с напряжением мышц передней брюшной стенки и периодической инфравезикальной обструкцией) во время опорожнения мочевого пузыря у больной с цистоцеле.

«Отрывистый» тип урофлоуметрической кривой вследствие сокращений наружного сфинктера у больной детрузорно-сфинктерной диссинергией.

Прерывистый тип урофлоуметрической кривой вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки и отсутствии сокращения детрузора у больного с нарушением иннервации мочевого пузыря (мочеиспускание с помощью Креде маневра - выдавливание мочи)

Очень высокая максимальная скорость потока мочи у больной со сфинктерным недержанием мочи.

д) выделенный объём мочи

При отсутствии инфравезикальной обструкции максимальная скорость потока мочи будет увеличиваться параболическим образом по отношению к увеличению объёма выделенной мочи. При большом объёме выделенной мочи максимальная скорость потока снижается. При инфравезикальной обструкции максимальная скорость потока мочи увеличивается только до определенных значений, зависящих от степени обструкции.

Рисунок. Зависимость максимальной скорости потока мочи от выделенного объёма. Наибольшая достоверность значений Q max наблюдается при объёме выделенной мочи 200-400 мл. Снижение максимальной скорости потока мочи при выделенном объёме менее чем 100 мл не достоверно.

е) время потока мочи и время мочеиспускания

При прерывистом типе мочеиспускания время потока мочи, и время мочеиспускания будет различным. При этом максимальная скорость потока мочи снижается и зависит от объёма отдельных порций мочи за мочеиспускание. Подкапывание мочи в конце мочеиспускания отражающееся на урофлоуметрической кривой свидетельствует об инфравезикальной обструкции (прогностическое значение 90%). Иногда, капельное выделение мочи в завершающем периоде мочеиспускания наблюдается у мужчин в отсутствие обструкции за счет ритмичного сокращения бульбокавернозных мышц или при выдавливании мочи из уретры рукой.

ж) средняя скорость потока мочи (Q aver)

Средняя скорость потока мочи вычисляется путем деления выделенного объёма мочи на время мочеиспускания.

Ошибки и артефакты, встречающиеся при урофлоуметрии

Появление недостоверных данных при урофлоуметрии может быть связано с психологическим дискомфортом и торможением позыва к мочеиспусканию вследствие несоответствующих условий для проведения исследования (посторонние лица или большое количество медицинского персонала в кабинете), непривычной позицией для опорожнения мочевого пузыря, недостаточным позывом к мочеиспусканию, малым или слишком большим объёмом накопленной мочи, наличием острой инфекции мочевых путей, выполнение исследования после инструментальных вмешательств на уретре). Кроме того, на вид урофлоуметрической кривой и максимальную скорость потока мочи оказывают влияние напряжение мышц передней брюшной стенки, сжатие уретры рукой, что практикуют некоторые мужчины в начале акта мочеиспускания. Недостоверность данных максимальной скорости потока мочи связана также и с аппаратными ошибками (например, в урофлоуметре основанном на весовом измерении скорости потока мочи ошибка может достигать 10%)

Артефакты колебания проявляются внезапными пиками и провалами на урофлоуметрической кривой и связаны с изменением направления струи мочи, падающей на стенки урофлоуметрической воронки. Провалы на урофлоуметрической кривой появляются при сокращениях наружного сфинктера.

Рисунок. Артефакты колебания. Пики и провалы в начале и в конце урофлоуметрии связаны с изменением направления тока мочи на стенки урофлоуметрической воронки.

Рисунок. Артефакт высокой максимальной скорости потока мочи у мужчины вследствие компрессии уретры рукой в начале мочеиспускания. Компрессия привела задержке мочи на уровне дистальной части уретры с хорошим открытием шейки мочевого пузыря и высокой максимальной скоростью потока мочи в начале мочеиспускания.

Объем остаточной мочи

Определение

Остаточная моча является объёмом жидкости остающейся в мочевом пузыре сразу после завершения мочеиспускания.

Необходимые условия для измерения объёма остаточной мочи

Предшествующее определению остаточной мочи мочеиспускание должно быть осуществлено с нормальным позывом к мочеиспусканию, в приемлемых условиях, оптимальной и привычной позиции для мочеиспускания.

Измерение объёма остаточной мочи

Для определения объёма остаточной мочи может использоваться метод прямой катетеризации мочевого пузыря или УЗИ.

Катетеризация является инвазивной процедурой и поэтому должна применяться, если для нее существуют другие показания (например, последующая уродинамика). Нужно помнить о том, что для полного опорожнения мочевого пузыря по катетеру его необходимо продвинуть вперед и назад. При введении тонкого уродинамического катетера для того, чтобы обеспечить полное опорожнение необходимо умеренное надавливание рукой область мочевого пузыря. Если для определения объёма остаточной мочи используется катетер Фолея у больных с цистостомой надо учитывать, что при наличии баллонного катетера в мочевом пузыре всегда остается некоторое количество мочи.

В случаях, когда не требуется катетеризация мочевого пузыря трансабдоминальный ультразвук является неинвазивным методом выбора определения объёма остаточной мочи. Оценка объёма остаточной мочи основана на вычислениях с использованием различных математических формул (например, 0,5 × ширина × высота × длина эхографической «тени» мочевого пузыря)

При измерении объёма остаточной мочи полученные данные необходимо сопоставить с объёмом выделенной мочи.

Достоверность

Точность измерения объёма остаточной мочи по УЗИ составляет ± 33% независимо от формулы измерения.

Ошибки

Наиболее частой причиной получения ложно-положительных данных о больших объёмах остаточной мочи является задержка между мочеиспусканием и началом измерения остаточной мочи. Например, если пациенту рекомендовано перед урофлоуметрией и УЗИ выпить большое количество жидкости диурез может возраст до 10 мл в минуту. В таком случае измерение объёма остаточной мочи через 10 минут после мочеиспускания покажет, что объём остаточной мочи, составил 100 мл. К другим причинам ошибочных данных объёма остаточной мочи относятся переполнение мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикулы мочевого пузыря, форма мочевого пузыря, которая не позволяет определить все размеры необходимые для расчета его объёма.

Нормальные значения

Мочевой пузырь должен опорожняться полностью. Пограничным значением для детей (за исключением новорожденных) и взрослых является 10 мл. Это не означает, что более высокие значения являются показанием к лечению без учета других параметров уродинамики. У пожилых людей (мужчин и женщин) объём остаточной мочи может достигать значений 50 мл и выше при отсутствии каких-либо жалоб. Более того, у одного и того же пациента разница в значениях объёма остаточной мочи в разные дни может превышать 100%. Как правило, остаточной мочи больше утром. Обычно данные объёма остаточной мочи даются в качестве отдельного показателя. Мы считаем, что более ценную информацию о полноте опорожнения мочевого пузыря имеет процентное отношение объёма остаточной мочи к выделенному объёму мочи или ёмкости мочевого пузыря, которая известна из дневника мочеиспускания.

Причины появления остаточной мочи и уродинамические особенности

Причинами появления остаточной мочи являются нарушения функции детрузора. Они могут быть связаны либо с недостаточной силой сокращения (миогенная декомпенсация детрузора), либо, что встречается более часто недостаточная сила сокращения на протяжении всей фазы опорожнения (достаточная в начале и снижение в конце). Нарушения сократительной способности детрузора могут быть первичными (идиопатические причины) или более часто вторичными к инфравезикальной обструкции или нейрогенным расстройствам функции нижних мочевых путей.

Наиболее часто при урофлоуметрии у больных со значительным объёмом остаточной мочи наблюдается «уплощение» урофлоуметрической кривой, либо прерывистый её вид. Давление детрузора может быть нормальным, повышенным или сниженным, но всегда отмечается его снижение или полностью отсутствие перед завершением опорожнения мочевого пузыря. Порог чувствительности часто повышен. Объём первого и императивного позыва уменьшен. Однако в целом имеется слабая корреляция данных порог чувствительности, объём первого и императивного позыва с количеством остаточной мочи.

Клиническое значение остаточной мочи.

Остаточная моча имеет клиническое значение, только если это приводит к ухудшению функции верхних мочевых путей или вызывает соответствующие симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря. Наиболее часто такими симптомами являются частые позывы к мочеиспусканию, плохая струя мочи, прерывание струи мочи, задержка мочи, недержание мочи и рецидивирующая инфекция мочевых путей.

У больных с инфравезикальной обструкцией и нормальным или высоким детрузорным давлением при отсутствии адекватного лечения имеется высокий риск развития ретенционных изменений верхних мочевых путей и снижения функции почек. При своевременном устранении обструкции восстанавливается нормальное мочеиспускание, и исчезают обструктивные симптомы. Низкое детрузорное давление в фазу опорожнения является плохим прогностическим фактором в плане восстановления адекватного опорожнения мочевого пузыря после устранения инфравезикальной обструкции. С другой стороны при низком детрузорном давлении ниже риск ухудшения функции верхних мочевых путей.

Определение давления потери мочи.

Рисунок.Определение давления потери мочи у женщины со стрессовым недержанием мочи.

Мочевой пузырь в течение предшествующей цистометрии наполнен до 250 мл. Далее пациентку попросили покашлять. Начало потери мочи совпало со значением внутрипузырного давления равного 30 см.вод.ст., максимальное значение внутрибрюшного давления составило 138 см.вод.ст. Уродинамическое заключение: стрессовое недержание мочи.

Давление потери мочи является давлением, при котором наблюдается потеря мочи во время уродинамического исследования. Потеря мочи может быть оценена визуально или с помощью урофлоуметра. Давление потери мочи может быть измерено в мочевом пузыре и в прямой кишке (порог абдоминального давления).

Определение давления потери мочи применяется в диагностическом алгоритме обследования больных со стрессовым недержанием мочи и определении риска ухудшения функции верхних мочевых путей у больных с инфравезикальной обструкцией (детрузорно-сфинктерная диссинергия или реже у больных с гиперплазией предстательной железы).

Внутрибрюшное давление потери мочи (порог абдоминального давления) или стрессовое давление потери мочи. Вальсальва давление потери мочи, давление потери мочи при кашле.

Эти уродинамические методы исследования применяются у женщин со стрессовым недержанием мочи и у мужчин с жалобами на недержание мочи после хирургического лечения (ТУР, аденомэктомия, простатэктомия, уретротомия).

Методика исследования

1. Мочевой пузырь катетеризируется, остаточная моча эвакуируется. Для измерения порога абдоминального давления в прямую кишку вводится баллон-катетер

2. Исследование можно провести лежа, сидя или стоя. Необходимо четко визуализировать наружное отверстие уретры, чтобы определить момент потери мочи. Визуальную оценку потери мочи может заменить применение урофлоуметра, видеоуродинамика, специальный подгузник с электрическим датчиком реагирующим на потерю мочи.

3. Уродинамическая система калибруется, значения обнуляются, датчики измерения давления находится на уровне верхнего края лонного сочленения.

4. Мочевой пузырь наполняется физиологическим раствором t-37º C (контрастным раствором при видеоуродинамике) до объёма вызывающего позыв к мочеиспусканию 100-300 мл

5. Пациента просят потужиться с возрастающим усилием (проба Вальсальва) и покашлять с различной силой (кашлевая проба) до момента, когда будет замечена потеря мочи.

6. Давление, при котором зарегистрирована потеря мочи, записывается и измеряется. Минимальные значения давления во время выполнения пробы Вальсальвы и кашлевой пробы и будут являться значениями давления потери мочи.

Оценка

В норме повышение внутрипузырного и внутрибрюшного давления до любых значений не вызывает неконтролируемую потерю мочи. Подтверждением стрессового недержание мочи является совпадение потери мочи с повышением внутрибрюшного давления. У женщин потеря мочи при абдоминальном давлении ≥ 90 см.вод.ст. расценивается как стрессовое недержание мочи связанное с гипермобильностью уретры, а потеря мочи при давлении ≤ 60 см.вод.ст. как сфинктерное недержание мочи. Как правило, значения давления потери мочи ниже при пробе Вальсальвы в сравнении с кашлевой пробой.

Четкой корреляции давления потери мочи с другими уродинамическими параметрами и Pad-тестом не прослеживается.

Достоверность

При повторных определениях давления потери мочи 95% доверительный интервал приближается к значениям ± 30%.

Ошибки

У больных с большим цистоцеле могут быть ложно положительные высокие значения давления потери мочи вследствие частичной обструкции уретры или того, что цистоцеле «принимает» на себя большую часто передающегося на эту зону повышенного внутрибрюшного давления. Артефакты с высоким давлением потери мочи связаны с одновременным сокращением наружного сфинктера при повышении внутрибрюшного давления. Значения стрессового давления потери мочи не достоверны у больных с гиперактивностью детрузора возникающей в ответ на провокационные тесты (проб Вальсальва и покашливание) и у пациентов с низкой эластичностью стенки мочевого пузыря. Уродинамический катетер создает некоторую степень обструкции, что влияет на значения давления потери мочи.

Внутрипузырное давление потери мочи. Детрузорное давление потери мочи.

Оценка показателей внутрипузырного и детрузорного давления потери мочи необходима у пациентов с нейрогенными нарушениями нижних мочевых путей (детрузорно-сфинктерная диссинергия) и у детей с дисфункциональным мочеиспусканием для определения возможного риска повреждения верхних мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). В ряде случаев показаниями для этого исследования является значительный объём остаточной мочи у больных с гиперплазией предстательной железы.

Методика.

1. Исследование проведится лежа

2. Мочевой пузырь катетеризируются уродинамическим катетером, остаточная моча эвакуируется, уродинамическая система калибруется, датчики давления находятся на уровне верхнего края лонного сочленения.

3. Мочевой пузырь наполняется стерильным физиологическим раствором t-37º со скоростью 10-100 мл/мин

4. Минимальные значения внутрипузырного и детрузорного давления, при которых наблюдается потеря мочи, записываются и измеряются

Оценка.

У больных с внутрипузырным давлением > 40 см.вод.ст имеется высокий риск осложнений со стороны верхних мочевых путей. Объём мочевого пузыря, при котором детрузорное давление ниже 40 см.вод.ст. может рассматриваться как относительно «безопасный». Детрузорное давление потери мочи не является способом оценки функции сфинктеров и стрессового недержания мочи.

Исследование давление-поток.

Исследование давление/поток представляет собой одновременную запись давления в мочевом пузыре и скорости потока мочи. Во время исследования внутрипузырное давление регистрируется через уродинамический катетер, внутрибрюшное давление с помощью специального баллон-катетера, а детрузорное давление автоматически вычисляется вычитанием значений внутрипузырного давления и внутрибрюшного давления (Pdet= Pves-Pabd). Часто во время исследования давление/поток существует необходимость в определение сфинктерной активности посредством электромиографии (ЭМГ). Таким образом, этот метод уродинамического исследования дает достаточную полную информацию о функции детрузора и уретры во время фазы опорожнения мочевого пузыря. Если исследование дополняется ЭМГ, то можно оценить, насколько координированы функция детрузора и сфинктерная активность. Исследование давление/поток позволяет сделать детальную оценку расстройств мочеиспускания. С помощью этого метода можно установить наличие инфравезикальной обструкции, нарушение сократительной способности детрузора и различные варианты нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей.

Исследование давление/поток обычно выполняется как продолжение цистометрии наполнения. Кроме того, цистометрия опорожнения может сочетаться с одновременным рентгенологическим исследованием (видеоуродинамика) или ультразвуком.

Показания для выполнения исследования давление/поток

1. У больных с нарушениями эвакуаторной функции мочевого пузыря, когда с помощью неинвазивных методов обследования (урофлоуметрия, определение объёма остаточной мочи) не возможно дифференцировать инфравезикальную обструкцию и нарушение сократительной способности детрузора (или их сочетание), особенно при решении вопроса о хирургическом лечении пациентов с гиперплазией предстательной железы.

2. В случаях, когда установление точного уродинамического диагноза имеет прогностическое значение.

3. Научные исследования

Вид уродинамической системы при проведении исследования давление/поток

На рисунке представлена схема проведения исследования давление/поток с одновременной ЭМГ. В мочевом пузыре по уретре установлен двухпросветный катетер 6 F, в прямой кишке баллон -катетер 8 F с поверхностным электродом для ЭМГ. Мочевой пузырь наполняется физиологическим раствором комнатной температуры посредством специальной помпы из пластикового пакета. С помощью специальных датчиков давления и ЭМГ-датчиков регистрируется изменения внутрипузырного, внутрибрюшного давления и сфинктерной активности. Скорость потока мочи регистрируется урофлоуметром. На экране уродинамической системы прослеживается запись различных параметров в течение исследования давление/поток. На данном рисунке представлено исследование 64 - летнего мужчины с жалобами на постоянное наличие учащенного мочеиспускания и возникновение императивных позывов к мочеиспусканию после перенесенной 12 недель назад трансуретральной резекции предстательной железы. Во время исследования пациент находится в положении стоя. Первая часть этого исследования является цистометрией наполнения. Первый позыв к мочеиспусканию возник при объёме введенной жидкости 120 мл. При объёме введенной жидкости 332 мл возникли непроизвольные сокращения детрузора, которые вызвали начало фазы опорожнения мочевого пузыря. В течение этой фазы максимальная скорость потока мочи составила 9,3 мл/сек, детрузорное давление 75 см.вод.ст.

Заключение: гиперактивность детрузора, остаточная инфравезикальная обструкция.

Методика выполнения исследования давление/поток

І. В мочевой пузырь по уретре без предварительной анестезии, поскольку применение анестезирующих гелей может извращать результаты урофлоуметрии, вводится стерильный двухпросветный уродинамический катетер 6 F. Катетер фиксируется, заполняется жидкостью, соединяется с датчиком давления, проверяется отсутствие пузырьков воздуха в катетере и соединительных трубках, адекватность передачи давления (покашливание, натуживание).

Существуют некоторые особенности связанные с наличием уродинамического катетера во время исследования давление/поток:

1. У женщин и мужчин (без сдавления уретры увеличенной предстательной железой или стриктуры уретры) наличие катетера не оказывает существенного влияния на скорость потока мочи

2. Значительное повышение внутрипузырного давления во время мочеиспускания у мужчин с инфравезикальной обструкцией может привести к тому, что катетер сместится из мочевого пузыря в уретру.

3. В редких случаях (стриктура уретры, маленькие дети, выраженное увеличение предстательной железы) для проведения исследования давление/поток целесообразно выполнить надлобковую пункцию мочевого пузыря с установкой катетера небольшого диаметра. Противопоказаниями к этому методу являются снижение ёмкости мочевого пузыря, выраженное ожирение.

ΙΙ. В прямую кишку максимально высоко вводится баллон-катетер 8 F. Такое положение катетера позволяет достаточно точно измерить колебание внутрибрюшного давления, поскольку эта зона находится выше фиксации брюшины к прямой кишке. Катетер фиксируется и соединяется с датчиком давления. Баллон катетера наполняется до объема, при котором разница между внутрибрюшным и внутрипузырным давлением равна нулю. Посредством покашливания определяется адекватность передачи давления от баллон-катетера на записывающее устройство (пики давления на мониторе уродинамической системы).

ΙΙΙ. Регистрация детрузорного давления происходит посредством автоматического вычитания внутрибрюшного давления из внутрипузырного и отражается на мониторе как запись отдельного канала. Покашливание и напряжение передней брюшной стенки нужно для того, чтобы быть уверенным, что повышение внутрибрюшного и внутрипузырного давления происходит в равной степени и не сопровождается увеличением значений детрузорного давления (равно нулю).

ΙΥ. Одновременная запись сфинктерной активности. Электромиография освещена в отдельной главе.

Характеристики исследования давление/поток - ЭМГ и их клиническая интерпретация.

Интерпретация исследования давление/поток заключается как в общей оценке полученной записи различных кривых, так отдельных параметров исследования (внутрипузырного давления, внутрибрюшного давления, скорости потока мочи).

На рисунке представлена диаграмма исследования давление/поток с обозначениями соответствующими номенклатуре ICS.

А. Кривая урофлоуметрии и максимальная скорость потока мочи (Q max).

В среднем значения максимальной скорости потока мочи при этом исследовании несколько ниже, чем при стандартной (свободной) урофлоуметрии.

Б. Внутрипузырное давление (P ves).

Как уже упоминалось ранее, внутрипузырное давление зависит от детрузорного и внутрибрюшного давления. Общее значение внутрипузырного давления отражает силу «изгнания» мочевого пузыря.

В. Внутрибрюшное давление (P abd).

Достаточно часто отмечается незначительное снижение внутрибрюшного давления во время мочеиспускания. Несмотря на то, что повышения внутрибрюшного давления не должно наблюдаться при опорожнении мочевого пузыря у некоторых здоровых субъектов встречается начальное и терминальное повышение Pabd. Кроме того, у некоторых больных напряжение передней брюшной стенки и увеличение внутрибрюшного давления приводит к увеличению максимальной скорости потока мочи, у других Q max снижается. У женщин повышение внутрибрюшного при опорожнении мочевого пузыря может иметь место и без нарушений сократительной функции детрузора.

Г. Детрузорное давление (P det).

Сокращение детрузора должно быть достаточным по силе и продолжительности до полного опорожнения мочевого пузыря. Нормально функционирующий детрузор адаптируется к увеличению уретрального сопротивления увеличением силы сокращений, что проявляется при исследовании повышением детрузорного давления. При наличии обструкции на уровне шейки мочевого пузыря сокращения увеличиваются с максимальной силой (изометрическое сокращение pism), при открытой шейки сила сокращений более слабая (изотоническое сокращение pist). Поэтому взаимоотношение между детрузорным давлением и скоростью потока мочи позволяет более глубоко понять динамику мочеиспускания и его нарушений. Наличие инфравезикальной обструкции подтверждается диаграммой отражающей соотношение максимальной скорости потока мочи и детрузорного давления.

В таблице представлена формула расчета уретрального сопротивления (инфравезикальной обструкции).

Рисунок. Предложенный ICS метод определения инфравезикальной обструкции у мужчин.

Формула для определения сократительной способности детрузора представлена в таблице.

СОКРАТИТЕЛЬНАЯ СПОСОБНОСТЬ ДЕТРУЗОРА

Снижена если pdetQmax + 5 Qmax < 100

Нормальная если 100 ≤ pdetQmax + 5 Qmax ≤ 150

Очень хорошая если pdet Qmax + 5 Qmax > 150

На рисунке представлена диаграмма оценки сократительной способности детрузора. Максимальная сила изометрического сокращения обозначается при записи исследования давление/поток как «стоп-тест». Во время этого теста пациента просят сильно сократить наружный сфинктер (мышцы промежности) при мочеиспускании. Степень увеличения детрузорного давления отмечается на диаграмме. Однако сокращение мышц промежности рефлекторно приводит к торможению мочеиспускания и снижению детрузорного давления. Сокращение детрузора к моменту окончания мочеиспускания рассматривается как нормальный уродинамический феномен.

Д. Электромиография наружного сфинктера.

Активности наружного сфинктера во время мочеиспускания (сокращение детрузора) не должно регистрироваться при ЭМГ. Однако у больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией вследствие спинальной травмы отмечается патологическая активность наружного сфинктера, совпадающая с сокращением детрузора. Сфинктерная активность снижается, когда сила детрузорного сокращения уменьшается, что позволяет опорожниться мочевому пузырю в той или иной степени. У больных с отсутствием неврологического заболевания дисфункциональное мочеиспускание или детрузорно-сфинктерная дискоординация обусловлена «вспышкой» активности сфинктера (подъём кривой ЭМГ канала) во время мочеиспускания. Произвольные или непроизвольные сокращения сфинктеров уретры вызывают прекращение тока мочи во время мочеиспускания. Сокращение сфинктеров сопровождается подъёмом внутрипузырного и детрузорного давления.

На рисунке представлена диаграммы исследования давление/поток у женщины со стрессовым недержанием мочи. В течение исследования проведен «стоп-тест». Мочевой пузырь наполнен до 162 мл жидкости температуры тела (37°). Функция детрузора в течение фазы наполнения стабильная. Далее пациентка начала мочеиспускание. Когда скорость потока мочи достигла максимальных значений пациентку попросили остановить мочеиспускание сокращением мышц промежности до тех пор, пока детрузорное давление не достигло максимума. Кривая урофлоуметрии в средней части (а) внезапно прерывается за счет произвольного сокращения мышц промежности и остановки потока мочи. При объёме 153 мл максимальная скорость потока мочи составила 27,5 мл/сек. На кривой детрузорного давления (б) видно постепенное увеличение силы сокращений до 47 см.вод.ст. во время мочеиспускания и до 115 см.вод.ст. при сокращении мышц промежности. Кривая внутрипузырного давления (в) похожа на график детрузорного давления, поскольку изолированное сокращение мышц промежности не сопровождается увеличением внутрибрюшного давления (г).

При напряжении мышц передней брюшной стенки иногда отмечается повышение сфинктерной активности за счет передающегося возбуждения с других мышечных групп.

Е. Задержка потока мочи.

Этот уродинамический параметр является временем между изменением (повышением) пузырного давления и соответствующим изменением скорости потока мочи. Задержка потока мочи обусловлена отчасти физиологическими причинами (длина уретры и скорость потока) отчасти аппаратными причинами (расстояние до измерительного устройства)

На рисунке представлено исследование давление/поток 64-летнего мужчины. Стрелкой обозначен интервал, соответствующий времени задержки потока мочи.

Обычно время задержки потока мочи составляет 0,5-1 сек. Этот показатель надо брать в расчет при определении взаимоотношений давление/поток, особенно при быстрых изменениях значений давления и максимальной скорости потока мочи.

Ж. Давление открытия (pves.open, pdet.open).

Внутрипузырное и детрузорное давление в начале мочеиспускания отражают степень сопротивления открытию шейки мочевого пузыря. Детрузорное давление открытия, превышающее 80 см.вод.ст. указывает на наличие обструктивного мочеиспускания. Напряжение передней брюшной стенки и соответственно повышение внутрибрюшного давления в начале мочеиспускания характерно для пациентов с инфравезикальной обструкцией, но не является обязательным признаком дисфункции нижних мочевых путей.

З. Максимальное давление (pves.max, pdet.max, pabd.max)

Максимальные значения внутрипузырного, внутрибрюшного, детрузорного давления - самые высокие показатели давления в течение исследования давление/поток. Они могут быть записаны во время, когда скорость потока мочи равна нулю.

И. Давление закрытия (pves.clos, pdet.clos, pabd.clos).

Давление закрытия представляет собой значения давления, соответствующие окончанию потока мочи.

К. Давление при максимальном потоке мочи (pves.Qmax, pdet.Qmax, pabd.Qmax)

Давление при максимальном потоке мочи является давлением, которое зарегистрировано в момент, когда скорость потока мочи достигла максимума. Если урофлоуметрическая кривая имеет прерывистый вид, давление при максимальном потоке мочи определяется в точке максимального потока, где детрузорное давление имеет нижние значения при этой скорости потока мочи. Аналогичным образом определяется внутрипузырное и внутрибрюшное давление.

Л. Зависимость детрузорного давления от скорости потока мочи.

При мочеиспускании существует определенная зависимость между детрузорным давлением и скоростью потока мочи. При нулевых значениях скорости потока мочи в начале мочеиспускания детрузорное давление достигает максимальных значений (piso). С увеличением скорости потока мочи детрузорное давление постепенно снижается до нулевых значений.

На рисунке представлена функция детрузора в зависимости от скорости потока мочи.

М. Уретральное сопротивление.

Уретральное сопротивление току мочи во время мочеиспускания выражается взаимоотношением скорости потока мочи и детрузорным давлением. Зависимость между Qmax и Pdet. может быть получена путем составления диаграммы с откладыванием на оси х - скорости потока мочи, на оси у - детрузорного давления. В большинстве современных уродинамических систем программное обеспечение позволяет автоматически получить такую диаграмму.

Н. Пассивное уретральное сопротивление

Пассивное уретральное сопротивление определяется как самое низкое значение уретрального сопротивления. Это значит, что детрузорное давление имеет наименьшие значения при любой скорости потока мочи, что соответствует максимальному открытию уретры во время мочеиспускания.

На рисунке представлена диаграмма уретрального сопротивления. Зеленым цветом обозначена восходящая часть урофлоуметрической кривой, а красным её нисходящая часть. Пассивное уретральное сопротивление обозначено сиреневой линией.

Классификация уретрального сопротивления во время фазы опорожнения мочевого пузыря.

Функция уретры во время мочеиспускания определяется как 1) нормальная или 2) обструктивная.

Термин обструкция применяется тогда, когда уретральное сопротивление току мочи повышается. Обструктивный характер мочеиспускания может быть связан как с несоответствующей активностью сфинктеров уретры (гиперактивность), так и с анатомическими изменениями (увеличение предстательной железы, стриктуры уретры). Гиперактивность внутреннего и наружного сфинктеров приводит к прерывистому типу кривой уретрального сопротивления. Пассивное уретральное сопротивление зависит от эластичности и способности к растяжению уретральной трубки и её сфинктеров.

Количественная оценка уретрального сопротивления.

Предложено достаточно большое количество методов оценки уретрального сопротивления. Все они основаны на взаимоотношении детрузорного давления и скорости потока мочи. Наиболее популярным методом количественной оценки уретрального сопротивления является формула Abrams/Griffiths, AG= pdet.Qmax - 2 Qmax.

Классификация сократительной способности детрузора в фазу опорожнения мочевого пузыря.

Во время мочеиспускания детрузор определяется как 1) аконтрактильный, 2) сниженная детрузорная активность, 3) нормальная сократительная способность детрузора.

Аконтрактильный детрузор - отсутствие сокращений детрузора во время проведения исследования давление/поток.

Сниженная детрузорная активность - сокращения детрузора не адекватные по силе и продолжительности при отсутствии инфравезикальной обструкции, что приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря.

Нормальная сократительная способность детрузора - сокращения детрузора в отсутствии инфравезикальной обструкции, заканчивающиеся полным опорожнением мочевого пузыря.

Сократительная способность детрузора оценивается по диаграмме исследования давление/поток. Высокое детрузорное давление и скорость потока мочи указывают на сильное сокращение детрузора. Для оценки сократительной способности детрузора наиболее распространенна номограмма, предложенная Schäfer W.

Используя номограммы Abrams/Griffiths (AG= pdet.Qmax - 2 Qmax ) и Schäfer (pdet Qmax + 5 Qmax) по результатам исследования давление/поток можно сделать уродинамическое заключение о сократительной способности детрузора (степень нарушения функции) и инфравезикальной обструкции.

ДОСТОВЕРНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ДАВЛЕНИЕ/ПОТОК.

1. Повторные измерения во время одного исследования

При повторных измерениях во время одного исследования отмечается последовательное снижение уретрального сопротивления и силы детрузорных сокращений, а также тенденция к увеличению выделенного объёма мочи. 95% доверительный предел снижения pdet.Qmax составляет 4-10% и 10-16% соответственно между первым и вторым и первым и третьим измерениями. Средние значения различий при повторных измерениях составляют: pdet.Qmax - 3 ± 10 cm H 2 O, pdet.open и pdet.close - 7 ± 15 cm. H 2 O, Qmax - 0,5 ± 3 мл/сек., выделенный объём и объём остаточной мочи - 15 ± 90 мл. Средние значения различий при повторных измерениях во время одного исследования для Qmax < 2 мл/сек., и для pdet.Qmax < 15 cm. H 2 O наблюдаются у 80% пациентов.

2. Достоверность повторных исследований.

Считается, что при повторных исследованиях давление/поток у 10-15 % пациентов изменяется классификация типа дисфункции опорожнения по номограммам pQ.

3. Совпадение результатов исследования давление/поток у здоровых людей и пациентов с жалобами на расстройства мочеиспускания.

Отмечено, что приблизительно у половины мужчин старше 50 лет при исследовании давление/поток полученные данные будут соответствовать сомнительной или обструктивной зоне. У трети пациентов с симптомами нижних мочевых путей, обусловленных наличием увеличения предстательной железы при исследовании давление/поток не подтверждается наличие инфравезикальной обструкции. Результаты хирургического лечения у этой группы пациентов хуже, чем у пациентов с подтвержденной уродинамикой инфравезикальной обструкцией. Однако медикаментозное лечение может быть одинаково эффективно у больных обеих групп.

Ошибки и артефакты.

Наличие пузырьков воздуха в соединительных трубках или датчиках давления, «закупорка» просвета и неправильное положение уродинамического катетера, неравномерная передача давления на мочевой пузырь (несоответствие между увеличением pves и pabd) приводит к получению ошибочных данных измерений.

Ниже на рисунках представлены клинические примеры исследования давление/поток.

Рисунок. Исследование давление поток и диаграмма детрузор/поток мочи у женщины со стрессовым недержанием мочи. Исследование начато с проведения цистометрии наполнения. Мочеиспускание пациентка начала с момента появления первого позыва. Кривая урофлоуметрии в целом имеет правильный вид однако в силу того, что выделенный объём составил только 75 мл скорость мочеиспускания (Qmax) - 15 мл/сек. График величин давления показывает отсутствие напряжения передней брюшной стенки и даже снижение внутрибрюшного давления во время мочеиспускания. Сила сокращения детрузора при опорожнении мочевого пузыря достигла 20 см.вод.ст. На диаграмме детрузор/поток прослеживается не обструктивный тип мочеиспускания. Уродинамический диагноз - гиперактивность детрузора, адекватная сократительная функция детрузора в фазу опорожнения, отсутствие инфравезикальной обструкции.

Рисунок. Исследование давление/поток и диаграмма детрузор/поток у больной с мочеиспусканием, которое осуществляется посредством напряжения передней брюшной стенки. Жалобы на стрессовое недержание мочи. При цистометрии стабильная функция детрузора, с нормальной эластичностью и максимальной цистометрической ёмкостью 365 мл. Этот пример показывает достаточно необычный для женщин тип опорожнения мочевого пузыря - за счет напряжения передней брюшной стенки. Показанием для проведения исследования давление/поток стало «фракционное» опорожнение мочевого пузыря и низкая максимальная скорость потока мочи при урофлоуметрии, объём остаточной мочи 35 мл. По результатам проведенного исследования данных за инфравезикальную обструкцию нет, а также какой - либо детрузорной активности при опорожнении мочевого пузыря. Очевидно, хирургическое лечение стрессового недержания мочи у этой пациентки может привести к ухудшению опорожнения мочевого пузыря и появлению остаточной мочи.

Цистометрия - базовый метод уродинамических исследований, в ходе которого исследуют обе фазы цикла мочеиспускания - наполнение (накопление) и опорожнение, изучают зависимость внутрипузырного давления от степени наполнения мочевого пузыря . Цистометрия позволяет оценивать функцию детрузора и мочеиспускательного канала в различные периоды. Так в норме в фазе наполнения мочевой пузырь не сокращается и пассивен, а мочеиспускательный канал закрыт (сокращён). В фазе опорожнения мочевой пузырь сокращается, а мочеиспускательный канал расслабляется, что обеспечивает нормальный поток мочи. Наполнение оценивают с точки зрения чувствительности, ёмкости, стабильности комплаэнтности и компетентности: то есть исследуют как двигательную/моторную, так и чувствительную составляющие рефлекса мочеиспускания.

Цистометрия - инвазивное исследование. Перед его выполнением изучают историю болезни, проводят физикальное обследование, оценивают дневник мочеиспусканий и результаты общего анализа мочи . Физикальное обследование по специфичности можно назвать нейроурологическим и урогинекологическим. Определяют некоторые рефлексы (анальный, бульбо-кавернозный), когнитивную функцию. Для женщин обязательны влагалищное исследование, оценка состояния мышц тазового дна, а также по показаниям проводят Q-tip или тест прямого катетера для определения мобильности мочеиспускательного канала, тест с прокладками). Для мужчин обязательно пальцевое ректальное исследование , а при необходимости - ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты .

Показания к проведению цистометрии

• поллакиурия,
• ноктурия,
• ургентность позыва на мочеиспускание,
• энурез,
• трудности «старта» мочеиспускания,
• недержание мочи,
• наличие остаточной мочи в мочевом пузыре (ретенция),
• дизурия при отсутствии воспалительного процесса в мочевой системе.

Основные критерии оценки при цистометрии

Цистометрия может быть простой одноканальной, когда регистрируют только внутрипузырное давление. Такое исследование проводят в двух режимах: прерывистом. когда заполнение мочевого пузыря стерильным раствором/водой чередуют с периодами регистрации давления (применяют одноканальный катетер), или постоянном, когда наполнение и регистрацию проводят одновременно (используют двухканальный катетер).

В настоящий момент стандартной считают двухканальную цистометрию, когда одновременно регистрируют показатели внутрипузырного и внутрибрюшного давлений. Используют двухканальный катетер для измерения внутрипузырного давления (обычно 6-10 СН) и ректальный баллонный катетер для измерения внутрибрюшного давления.

Можно применять катетеры, наполняемые водой, воздухом, и катетеры "микро-тип", с пьезо-электронным датчиком на конце. Наиболее доступны и широко распространены водные катетеры. В будущем возможен переход на воздушные или «микротип»-катетеры, обеспечивающие более точные измерения, свободные от влияния гидростатического компонента. Катетеры подключают к датчикам давления и компьютерной системе, регистрирующей показания. Исследование проводят в положении стоя, сидя или лежа. Датчики давления обязательно располагают на уровне лобкового сочленения. В лабораториях экспертного класса количество каналов измерения иногда увеличивают до шести, сочетая цистометрию с ЭМГ и постоянным рентгеновским контролем (видеоуродинамическое исследование).

Междунордное общество по удержанию мочи (International Continence Society - ISC) рекомендуют минимальный перечень требований к оборудованию для цистометрии:

• два канала измерения давления с выводом на дисплей и безопасное сохранение трех показателей давления (пузырное, абдоминальное, детрузорное);
• один канал измерения потока мочи с выводом на дисплей и сохранением информации;
• регистрация показателей введенного объема и объёма выделенной мочи (в графическом и цифровом виде);
• адекватные масштабы и шкалы измерения без потери информации вне границ шкалы;
• учёт записи стандартной информации.

Методика проведения цистометрии

Исследование начинают с укладки пациента в кресле или на кушетке обработки «поля», установки катетеров, подключения их к датчикам, проверки адекватности их работы. Мочевой пузырь должен быть пуст. При стационарной уродинамике наполнение проводят со скоростью 10-100 мл/мин (в зависимости от возраста пациента и ёмкости мочевого пузыря). Амбулаторное уродинамическое исследование предполагает естественное наполнение мочевого пузыря. Объём наполнения рассчитывают согласно ёмкости: для взрослых - 400-500 мл. для детей - по формуле 30+30п, где п - возраст пациента в годах.

Во время наполнения регистрируют ощущения пациента, показатели давления и объёма. Основные параметры, регистрируемые при мочеиспускании (цистометрия опорожнения), - давление, скорость потока и объём. При исследовании на графике помечают основные события:

• кашель для подтверждения, что трансмиссия давления в порядке (проводят в начале, в конце и через каждые 100 мл наполнения):
• начало инфузии;
• первое ощущение;
• первый позыв на мочеиспускание;
• нормальный позыв на мочеиспускание;
• сильный позыв на мочеиспускание;
• спонтанные и спровоцированные кашлем или натуживанием подтекания мочи;
• максимальная цистометрическая ёмкость;
• остановка инфузии и начало мочеиспускания;
• неспецифические ощущения, боль, ургентность;
• артефакты (можно с комментариями).

В отчёте исследования все события должны быть детализированы по показателям давления всех каналов регистрации и объёму наполнения в момент события.

Расшифровка результатов

Уродинамические нарушения, определяемые цистометрией:

• повышенная чувствительность - возникновение на ранних этапах наполнения первого ощущения или позыва, сильного продолжительного позыва на мочеиспускание;
• пониженная чувствительность
• сниженная чувствительность во время наполнения;
• отсутствие чувствительности - во время всей фазы наполнения мочевого пузыря чувствительность отсутствует;
• снижение комплаэнтности - нарушение способности удерживать низкое внутрипузырное давление при наполнении, что приводит к снижению цистометрической ёмкости;
• детрузорная гиперактивность - непроизвольные подъемы давления детрузора различной амплитуды. Она может быть нейрогенной (неврологическая причина) и идеопатической. Для нейрогенной детрузорной гиперактивности характерна более высокая амплитуда сокращений,
• недержание мочи вследствие детрузорной гиперактивности (императивное недержание мочи):
• стрессовое недержание мочи: потеря мочи вследствие повышения абдоминального/внутрибрюшного давления:
• ИВО - повышение микционного давления детрузора и снижение скорости потока при их синхронной регистрации (стандартизировано только для мужчин для женщин чёткие критерии ещё не определены). ИВО часто обусловлена увеличением простаты у мужчин, пролапсом тазовых органов у женщин (см «Исследование отношения давление/поток»);
• дисфункциональное мочеиспускание (псевдодиссинергня) нескоординированность расслабления мышц тазового дна и сокращения детрузора при мочеиспускании в отсутствии неврологического нарушения, что приводит к нарушению опорожнения мочевого пузыря. Для диагностики такого нарушения цистометрию сочетают с ЭМГ мышц тазового дна;
• детрузорно-сфинктерная диссинергия - конкурентное сокращению детрузора сокращение мочеиспускательного канала и периуретральных поперечнополосатых мышц, регистрируемое при опорожнении. При этом поток мочи может прерываться. Определяют только у пациентов с повреждениями спинного мозга. Для диагностики детрузорно-сфинктерной диссинергии цистометрию дополняют ЭМГ и/или проводят в рамках видеоуродинамического обследования.

Таким образом, цистометрия имеет большое клиническое значение, так как помогает правильно интерпретировать симптомы расстройств мочеиспускания и выбирать наиболее эффективный вид лечения.

Исследование отношения давление/поток

Заключается в измерении внутрипузырного давления, внутрибрюшного давления и объёмной скорости потока во время всей фазы мочеиспускания. Исследование применяют для анализа нарушения опорожнения и определения его причины (собственно ИВО или нарушение сократительной способности мочевого пузыря).

С точки зрения физиологии мочеиспускания, считают, что поток мочи набирает скорость, когда детрузорное давление начинает превышать уретральное. Это значение называют давлением открытия мочеиспускательного канала (P det , open). В дальнейшем скорость потока достигает своего максимума (Qmax), что определяется соотношением между давлениями детрузора и мочеиспускательного канала. Как только давление детрузора перестаёт превышать давление в мочеиспускательном канале, мочевой пузырь более не в силах изгонять мочу, и скорость потока становится равной нулю.

Полноценное опорожнение мочевого пузыря обеспечивается тремя компонентами:

• достаточным по амплитуде и продолжительности сокращением детрузора;
• адекватным и своевременным снижением уретрального сопротивления (открытием сфинктера);
• отсутствием механической обструкции.

Дополнительно для оценки координации мышц тазового дна и сокращений детрузора можно выполнять ЭМГ, по особым показаниям - видеоуродинамическое исследование.

Исследование отношения поток/объем выполняют после цистометрии наполнения, когда пациент высказывает желание мочиться, и наполнение мочевого пузыря прекращается. Рекомендуемый размер катетера 7-8 СН, чтобы не создавать дополнительного препятствия потоку мочи. Урофлоуметр располагают максимально близко к наружному отверстию мочеиспускательного канала для регистрации потока без искусственной задержки. Исследование проводят в максимально комфортных условиях, без внешних раздражителей и провокаций. Для интерпретации используют следующие регистрируемые показатели:

• внутрипузырное давление - Pves (мм.вод.ст.);
• абдоминальное / внутрибрюшное давление - Рabd (мм.вод.ст.);
• детрузорное давление - Рdet (мм.вод.ст.)
• максимальное давление детрузора (см вод.ст.);
• детрузорное давление при максимальном потоке (см вод.ст.);
• объём остаточной мочи.

Исследование отношения поток/объём - единственный способ, позволяющий отделить мужчин с низкой Qmax, обусловленной нарушением функции детрузора, от пациентов с истинной ИВО. При этом на наличие ИВО свидетельствуют низкие показатели Qmax на фоне высокого внутрипузырного давления. С другой стороны. сочетание низкого внутрипузырного давления с относительно высокими цифрами Qmax указывает на необструктивный характер мочеиспускания. У пациентов с низкими значениями внутрипузырного давления и показателями Qmax можно заподозрить нарушение сократительной способности детрузора: первичной или обусловленной ИВО.

Для удобства оценки параметров обструкции и сократимости предложено большое количество номограмм. Наиболее часто используют две из них.

Номограмма Abrams-Griffiths (1979) . Для её построения авторы использовали графики отношения давление/поток с целью выявления пациентов с ИВО. Номофамма позволяет определить мочеиспускание как обструктивное (высокое давление, низкая скорость), необструктивное (низкое давление и высокая скорость) или как неоднозначное. Границы между тремя зонами номофаммы были определены эмпирически.

Номограмма Schafer (1985) - альтернативный метод интерпретации степени обструкции. Автором использованы те же основные принципы, что и при создании номограммы Abrams-Griffiths. Отношение давление/поток оценивали с учётом концепции об эластичности и растяжимости мочеиспускательного канала. Проведённый анализ позволил ввести понятие «пассивное уретральное сопротивление», количественно интерпретирующее данные исследования давление/поток. Пассивное уретральное сопротивление определяют как отношение минимальной величины давления открытия мочеиспускательного канала и константы С. Эти параметры отражают оптимальные условия оттока мочи из мочевого пузыря для данного акта мочеиспускания при расслабленном состоянии мочеиспускательного канала и наименьшем возможном уретральном сопротивлении. Расположение графика и форма петли линейного отношения пассивного сопротивления мочеиспускательного канала зависят от природы и степени обструкции. Путём переноса упрощённого графика исследования давление/поток на номограмму стало возможным оценить степень обструкции по 7-балльной шкале (от 0 до VI). Сравнение предложенных методик при клинической оценке обструкции показало их полное совпадение, что доказывает справедливость лежащих в основе теоретических предпосылок.

Отношение поток/объём мочи стандартизировано только в отношении мужчин, для оценки функции мочеиспускания которых созданы номограммы. Подходы к оценке обструкции у женщин в стадии разработки. В настоящий момент для определения женской обструкции служат следующие уродинамические критерии: Рdet/Qmax >35 см вод.ст. при Qmax

При обследовании мужчин отношение поток/объем мочи - "золотой стандарт". Своевременное определение характера уродинамических нарушений (в первую очередь ИВО) имеет практическое значение при лечении больных аденомой простаты так как без учёта этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты оперативного лечения. Считают, что около 25-30% больных, направляемых на операцию по результатам комплексного обследования отвечают уродинамическим критериям обструкции, связанной с заболеванием простаты, а до 30% больных со сниженной сократительной способностью детрузора без признаков обструкции подвергают оперативному лечению.

В настояший момент Европейской ассоциацией урологов разработаны строгие показания к проведению исследования поток/объём у пациентов, которым планируют оперативное вмешательство по поводу аденомы простаты:

• возраст менее 50 лет;
• возраст более 80 лет;
• объём остаточной мочи более 300 мл;
• Qmax >15мл/с;
• подозрение на нейрогенную дисфункцию;
• перенесённое радикальное оперативное вмешательство на органах таза;
• при неудовлетворительных результатах предшествующего оперативного лечения

Предложено внести в перечень показаний дополнительный пункт - несоответствие уровня жалоб (используя международную систему суммарной оценки симптомов заболеваний простаты (IPSS)] и данных первичного урофлоуметрического скрининга (выраженные жалобы и незначительные нарушения мочеиспускания или незначительные жалобы при выраженных нарушениях мочеиспускания, определяемых урофлоуметрией).

Рекомендуется также комбинированное уродинамическое исследование пациентам с сопутствующим сахарным диабетом, перед планируемым оперативным или малоинвазивным лечением. Своевременное проведение исследования поток/объём существенно улучшает результаты оперативного лечения, позволяет избежать диагностических ошибок и, тем самым, поднять качество жизни пациентов.

Исследование «давления в точке утечки»

Проводят пациентам с недостаточностью запирательной функции мочеиспускательного канала по различным причинам. Выделяют абдоминальное и детрузорное давление в точке утечки. Абдоминальное давление измеряют при кашле или натуживании. Предпочтительнее измерение при натуживании, так как необходимо определить минимальное давление, приводящее к утечке. При кашлевой пробе амплитуда, как правило, выше минимально необходимой. Важнейший параметр - детрузорное давление, когда подтекание мочи происходит вследствие повышения детрузорного давления без «стрессовой» провокации или натуживания. Измеренное в начале мочеиспускания/утечки внутрипузырное давление определяют как давление открытия.

У пациентов с ИВО этот показатель достаточно высок. В ряде наблюдений при обструкции давление детрузора превышает 80 см вод.ст. (один из показателей ИВО). В данной ситуации это отражение уретрального сопротивления, а не характеристика функции удержания. Пациенты с патологически высоким детрузорным утечки могут одновременно иметь низкий показатель абдоминального давления. Мужчины с повреждением поперечно-полосатого сфинктера (например, после радикальной простатэктомии) имеют низкий показатель детрузорного давления в точке утечки, как и здоровые женщины с короткой легко открывающейся уретрой. Таким образом, по этому показателю сложно судить о функции самого детрузора.

Клинический смысл определения детрузорного давления в точке утечки заключается в прогнозировании ситуации в верхних мочевыводящих путях при одновременном наличии обструкции (чаще функциональной) и недержания мочи у лиц с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. У таких пациентов снижается комплаэнтность мочевого пузыря, диагностируется высокоаплитудная детрузорная гиперактивность, что приводит к возникновению ретроградного гидравлического давления и повреждению ВМП. Критическими считают значения, превышающие 40 см вод. ст. Для этой группы пациентов измерение детрузорного давления утечки уместно проводить в рамках видеоуродинамического исследования.

Абдоминальное давление утечки используют в основном для диагностики стрессового недержания мочи у женщин:

• для типа III характерно давление ниже 80 см вод.ст. (вследствие недостаточности внутреннего сфинктера);
• для типа II - выше 80 см вод.ст. (вследствие гипермобильности мочеиспускательного канала).

Для исследования используют стандартное оборудование, любой из типов катетеров (водный, наполняемый воздухом, «микротип») минимально возможного размера для измерения внутрипузырного давления и стандартный ректальный катетер. При интерпретации данных важен правильный расчёт параметров с учётом положения пациента, стартового давления и возможных артефактов.

Профиль внутриуретрального давления

Представляет собой измерение и графическое отображение интралюминарного давления по всей длине мочеиспускательного канала. Существуют два основных метода измерения: статический и динамический. Для статического измерения теоретической основой служит положение о том. что давление потока мочи должно быть той силой, которая необходима для открытия мочеиспускательного канала и начала мочеиспускания. Таким образом, измеряют давление/сопротивление в каждой точке по всей длине мочеиспускательного канала. При статической пассивной профилометрии пациент находится в покое. При стрессовой профилометрии пациенту предлагают периодически кашлять и натуживаться, во время чего измеряют уретральное сопротивление.

Динамическое измерение профиля внутриуретрального давления осуществляют в момент мочеиспускания. Измеряемые параметры:

• давление закрытия мочеиспускательного канала - разница уретрального и пузырного давлений;
• давление закрытия мочеиспускательного канала (стрессовое) - разница уретрального и пузырного давлений при кашле;
• максимальное уретральное давление - максимальное зарегистрированное давление в зоне измерения;
• максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала - давление в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное;
• максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала (стресс) давление в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное при кашле;
• профиль давления закрытия мочеиспускательного канала разница уретрального и пузырного давлений во всех точках по длине мочеиспускательного канала во время кашля. Позитивные пики соответствуют зонам удержания мочи (давление в мочеиспускательном канале выше пузырного), а негативные - зонам недержания (пузырное давление выше уретрального);
• функциональная длина профиля протяжённость мочеиспускательного канала где уретральное давление выше пузырного;
• трансмиссия давления - определяется отношением прироста повышения внутрипузырного давления к приросту уретрального давления во время кашля, выраженным в процентах. В норме отношение составляет 1:1 (100%). При гипермобильности мочеиспускательного канала, когда ее проксимальная часть утрачивает нормальное внутриабдоминальное положение и оказывается вне зоны трансмиссии, показатель снижается.

Исследование профиля внутриуретрального давления выполняют на стандартном оборудовании с использованием трёхходового катетера с каналами для инфузии, измерения внутрипузырного и уретрального давлений. Предпочитают катетер «микротип». Для продвижения катетера по мочеиспускательному каналу с постоянной скоростью и фиксации его у наружного отверстия используют специальное устройство - пуллер.

Исследование профиля внутриуретрального давления входит в стандарт обследования женщин, страдающих недержанием мочи. Реже проводят мужчинам (в основном при декомпенсации наружного сфинктера и послеоперационном недержании мочи).

Исследование профиля внутриуретрального давления для определения уродинамики не имеет однозначного мнения. Разные специалисты отдают предпочтение тому или иному методу его измерения, а некоторые и вовсе отказываются от его проведения. Тем не менее в ряде клинических ситуаций данное исследование необходимо и позволяет оценивать уродинамическую ситуацию совокупно, а значит. точнее.

Цистоманометрия

Определение давления в мочевом пузыре

сайт - 2009

Цистоманометрия позволяет определить состояние мышечной стенки мочевого пузыря и ее функцию. Проведение цистоманометрии начинается после того, как опорожнен мочевой пузырь. В него через уретральный катетер порциями по 50 мл вводится подогретая до температуры тела жидкость или газ с постоянной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяется и давление в нем. Давление отмечается при появлении первого, умеренно выраженного позыва на мочеиспускание, а также резко выраженного позыва на мочеиспускание.

В норме первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении пузыря до 100 - 150 мл (внутрипузырное давление 7 - 10 см вод. ст.), а резко выраженный позыв при заполнении до 250 - 350 мл (внутрипузырное давление 20 - 35 см вод. ст.). В этом случае реагирование мочевого пузыря на заполнение жидкостью называется норморефлекторным.

Данная реакция может изменяться при разных патологических состояниях. Например, гиперрефлекторный мочевой пузырь: в случае, когда значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100 - 150 мл). Гипорефлекторный мочевой пузырь: если при заполнении мочевого пузыря до 600 - 800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10 - 15 см вод. ст.), но позыва на мочеиспускание при этом еще нет.

Профилометрия уретры - это метод исследования, который позволяет наиболее точно охарактеризовать состояние замыкательного аппарата мочевого пузыря. Метод профилометрии основан на непрерывной постоянной регистрации сопротивления уретры на всем ее протяжении.

В настоящее время для проведения такого исследования применяются современные уродинамические системы, которые оснащены специальным устройством дозированного извлечения катетера из уретры и помпами для подачи жидкости с низкими скоростями.

Для проведения профилометрии в мочевой пузырь вводится уретральный катетер, калибром диаметром 8-10 по шкале Шарьера. Наружный конец катетера с помощью через V-образного переходника соединяется с коннектором датчика давления и системой подачи жидкости.

Катетер фиксируется на подвижной планке извлекающего устройства, после чего включаются одновременно извлекающее устройство и помпа для подачи жидкости. Регистрация давления внутри уретры выполняется с момента начала извлечения катетера и до того момента пока он полностью не будет извлечен наружу.

Катетеризация мочевого пузыря – это введение в мочевой пузырь через уретру тонкой трубочки – катетера. Цель катетеризации является забор мочи для анализа, когда пациент не в состоянии сдать мочу самостоятельно (при экстренных состояниях, острой задержке мочи и т.д.), для проведения некоторых рентгенологических исследований мочевого пузыря (цистография).

Раньше катетеризация также применялась для определения остаточной мочи – объема мочи, которая остается в мочевом пузыре после мочеиспускания. Однако в настоящее время для этого применяется УЗИ мочевого пузыря.

Катетеризация может быть выполнена как мягким катетером, так и металлическим. В настоящее время металлический катетер применяется очень редко. Для катетеризации сегодня применяются, в основном, пластиковые катетеры различного калибра. Если катетер предполагается на какое-то время оставить в мочевом пузыре, то для этих целей используется катетер Фоли (Foley). Особенность этого катетера заключается в том, что на его конце, который вводится в мочевой пузырь, имеется раздуваемый баллончик. После введения катетера баллончик заполняется фурациллином или физраствором, в результате чего он не может самостоятельно выпасть.

Катетеризация мочевого пузыря противопоказана при инфекционном процессе в уретре, ввиду опасности инфицирования верхних мочевыводящих путей.

Бужирование уретры - для процедуры бужирования применяются специальные бужи, которые представляют собой металлические длинные приспособления различного калибра. Они предназначены для расширения суженого просвета уретры, определения места расположения этого сужения и т.д. перед бужированием обычно проводится обезболивание уретры путем введения в нее геля лидокаина.

ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ – лучшие медицинские центры и клиники Израиля –

Это клинико-физиологический метод исследования, позволяющий проводить качественный и количественный анализ функции мочевого пузыря. Впервые методика была разработана в нашей стране Л. А. Беккерсом и В. М. Шумовским в 1862 г. Они на 32 года опередили Генувилля, который за рубежом считается первым исследователем, измерившим давление в мочевом пузыре. Работы И. Купресова, Н. Соковнина, В. С. Кабичевского, Н. С. Власова явились основой для дальнейшего изучения физиологии мочеиспускания. Измерение давления в мочевом пузыре они осуществляли с помощью водяных и ртутных манометров.

Приборы для измерения давления в мочевом пузыре бывают простые и сложные. Простой аппарат состоит из резинового или пластмассового катетера, соединенного тройником с манометром и сосудом с жидкостью. Манометры могут быть водяными, ртутными, анероидными, магнитными, емкостными и др. Делаются попытки измерять давление в мочевом пузыре с помощью специальных радиокапсул, вводимых внутрь, с последующей телеметрией. Во время наполнения мочевого пузыря измеряется внутрипузырное давление в зависимости от объемов жидкости (газа), а при мочеиспускании определяется микционное давление. Измерение давления дает основную информацию о вязко-эластичных особенностях мочевого пузыря, сопротивлении его опорожнению во время мочеиспускания и о нарушениях иннервации этого органа.

Принцип измерения основан на определении внутрипузырного давления во время непрерывного или ступенчатого наполнения мочевого пузыря известными объемами жидкости или газа. В целях обеспечения сравнимости результатов, полученных у разных лиц, а также воспроизводимости данных у одного и того же обследуемого методика измерения должна быть стандартизована. Комитет по стандартизации в системе международных единиц (СИ) предложил следующую стандартизацию: а) путь доступа - через мочеиспускательный канал или чрескожно-надлобковый; б) вещество для наполнения мочевого пузыря - жидкость или газ (температура вещества выражается в градусах Цельсия - °С; в) положение пациента - лежа, сидя или стоя; г) способ наполнения - непрерывный или ступенчатый; д) скорость наполнения - медленная (10 мл/мин), средняя (10-100 мл/мин), быстрая (100 мл/мин). Скорость наполнения должна быть указана с наиболее возможной точностью. При ступенчатом наполнении мочевого пузыря следует также приводить величины вводимых порций. Техническое оснащение: одно-, двух- или многоканальный катетер (указываются величины катетеров, измерительные приборы).

Аппаратура . Применение газа позволяет просто и быстро исследовать функцию мочевого пузыря. В связи с опасностью воздушной эмболии лучше применять всасывающийся газ, например, углекислый (СО2). Поэтому практически все приборы, работая на СО2, в качестве источника газа используют маленький сменный патрон разового пользования с 10 г жидкого СО2 или баллон многократного пользования, наполненный примерно 250 г СО2. В то время как газовый патрон дает 5 литров газообразного СО2 и его хватает на 5 цистометрических исследований, баллон дает более 100 л этого вещества, позволяющих провести более 100 исследований. Важным преимуществом использования газа является возможность быстрого наполнения им мочевого пузыря, а также то, что отпадает необходимость установки нулевой точки отсчета, так как плотность СО2 практически идентична таковой воздуха. Эти приборы должны иметь надежные редукторы, позволяющие понизить давление вводимого газа и объемные счетчики, обеспечивающие его дозировку. Кроме того, наполнение мочевого пузыря газом можно проводить со скоростью до 200 мл/мин через одноканальный катетер размером 8-12 по шкале Шаррьера, так как сопротивление прохождению газа относительно невелико. В практике скорость наполнения газом не превышает 100- 150 мл/мин. При нормальной емкости мочевого пузыря порядка 400-600 мл исследование (без учета времени на подготовку и уборку) длится менее 10 мин. Сюда входят введение катетера (чаще через мочеиспускательный канал) без предварительной анестезии слизистой оболочки, опорожнение мочевого пузыря (проверка на наличие остаточной мочи), подключение катетера к системе, наполнение пузыря газом (с одновременной регистрацией давления) вплоть до максимальной емкости, прекращение наполнения мочевого пузыря, проба на мочеиспускание, выпуск газа из мочевого пузыря, удаление катетера.

Во время наполнения мочевого пузыря обращают внимание на ощущения обследуемого и двигательные реакции мочевого пузыря, которые наступают непроизвольно или произвольно. Пробы с нагрузкой (кашель, натуживание, смена положения тела) трудно применять из-за сжимаемости газа и выраженного демпфирования резких колебаний давления СО2 - манометром. Поэтому часто трудно определить, возникло ли колебание величины давления вследствие пробы с нагрузкой или из-за реактивного сокращения мочевого пузыря, тем не менее применение газа, по сравнению с жидкостью, имеет большое преимущество, так как характеризуется простотой проведения манипуляции, сравнительной дешевизной аппаратуры, а также тем, что дает возможность получить данные без существенных ошибок. Несмотря на то что методика имеет ряд недостатков, она пригодна для проведения массовых урологических обследований.

Применение жидкости для измерения давления в мочевом пузыре требует значительно больше оборудования. Независимо от вещества, используемого для наполнения,- стерильная вода, изотонический раствор натрия хлорида, изотонический раствор глюкозы или раствор рентгеноконтрастного вещества, необходимо всегда учитывать: а) гидростатическое различие между показателями манометра и мочевым пузырем устраняется путем установления нулевой точки отсчета: б) перфузионное давление вытекающей жидкости не передается на измеряемое внутрипузырное давление; в) в измерительной системе не должно быть пузырьков воздуха, иначе они исказят данные измерений вследствие демпфирующего эффекта.

Согласно рекомендации Комитета по стандартизации, гидростатической нулевой точкой - независимо от положения тела человека (лежа, стоя, сидя) - считают верхний край лонного сращения, так как точное определение этой точки в мочевом пузыре из-за анатомических и геометрических особенностей весьма затруднительно. Разделение перфузионного давления поступающей жидкости от измеряемого внутрипузырного давления лучше всего осуществлять путем использования двухканального катетера с размерами, например, 9 и 12 по шкале Шаррьера.

При применении одноканального катетера необходимо, чтобы скорость наполнения пузыря жидкостью была небольшой, а сопротивление струи вытекающей жидкости существенно не влияло на величину давления в пузыре; если применяется одноканальный катетер 12-го размера по Шаррьеру, то скорость наполнения не должна превышать 20 мл/мин. Целесообразно, чтобы система, подающая жидкость, и особенно система измерения были присоединены как можно ближе к катетеру.

Важнейшим устройством для проведения измерений является манометр. Приборы с механическими манометрами весьма инерционны и поэтому сглаживают сравнительно большие колебания давления. Например, при пробах с нагрузкой, быстро наступающие изменения давления (высокоамплитудные) будут воспроизводиться неполностью, с искажениями, это будет происходить даже тогда, когда поперечник измерительной системы от кончика катетера до мембраны манометра будет большим, а демпфирующий эффект системы будет невелик. Значительно чувствительнее по сравнению с механическими манометрами электроманометры, которые малейшие изменения давления преобразуют в электрические сигналы. Рабочим элементом в них являются полупроводниковые кристаллы, электрическое сопротивление которых зависит от величины изгиба, создаваемого давлением жидкости. Это позволяет использовать катетеры и соединительные трубки с малым диаметром (3-4 по шкале Шаррьера). Применение электроманометров дает возможность получить существенную дополнительную информацию. В частности, при пробах с нагрузкой видны все перепады давления. С их помощью можно проводить исследования на детях, в том числе при чрескожно-надлобковом введении троакара в мочевой пузырь и др.

Рассмотрим простое устройство для измерения давления в мочевом пузыре, которое может быть смонтировано в любом лечебном учреждении. Оно состоит из катетера, который с помощью тройника сообщается с водяным манометром и градуированной банкой (например, аппаратом Боброва) со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, нагретым до температуры 38 °С. Тройник, соединяющий водяной манометр и банку с жидкостью, сообщается через катетер, с полостью мочевого пузыря, давление в котором измеряется по принципу сообщающихся сосудов. Перед исследованием уровень жидкости в манометре (стеклянная градуированная трубка и т. д.) устанавливают на нуле, что соответствует верхнему краю лонного сращения обследуемого. Для равномерной подачи жидкости в мочевой пузырь между тройником и резервуаром устанавливают капельницу. Жидкость из банки медленно (10- 20 мл/мин) поступает в мочевой пузырь в заданном объеме (50 мл). Поворотом крана отключают банку с жидкостью и включают манометр, что дает возможность определить внутрипузырное давление. В период введения очередной порции жидкости водяной манометр отключают. Дробное наполнение мочевого пузыря продолжают до появления первого, затем - императивного позыва к мочеиспусканию; величину давления регистрируют при обоих видах позывов, а также в начале мочеиспускания. Для непрерывного измерения давления в мочевом пузыре используют двухканальный катетер. Полученные данные сопоставляют с клиническими проявлениями болезни и результатами других исследований.

На этот вид исследования тратится значительно больше времени (введение катетера, определение наличия или отсутствия остаточной мочи; подключение трубок к системам подачи воды и измерения давления, проверка системы на отсутствие воздушных пробок; установка уровня жидкости в манометре на нуль; наполнение пузыря до его максимальной емкости; подключение устройства непрерывной регистрации внутрипузырного давления; измерение давления во время мочеиспускания, опорожнение пузыря; удаление катетера). Исследование длится по меньшей мере 30 мин, без учета времени на его подготовку и уборку. Врач должен сам от начала до конца провести все исследования. Следует предпринимать все меры предупреждения загрязнения и инфицирования пациентов при повторном использовании соединительных трубок: их необходимо стерилизовать перед каждым исследованием, Предпочтительнее применение стерильно упакованных трубок разового пользования.

Пути доступа . У взрослых, особенно при использовании газа, одно- или двухканальный катетер обычно вводят через мочеиспускательный канал без предварительной анестезии его слизистой оболочки. Катетер фиксируют с помощью полоски липкого пластыря. Определить давление во время мочеиспускания невозможно, так как сопротивление прохождению струи через катетер искажает получаемую информацию.

Для дифференциально-диагностического анализа функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря следует использовать чрескожно-надлобковый доступ. Под местной анестезией через троакарную цистостому вводят одно- или многоканальный катетер (9-го или 12-го размера по Шаррьеру). Это позволяет измерять давление в пузыре во время мочеиспускания, комбинируя его с определением объемного тока вытекающей мочи (урофлоуметрия). У детей более предпочтительным является чрескожно-надлобковый доступ, ибо введение им катетера без предварительного применения седативных средств затруднительно из-за отсутствия контакта с ними. Кроме того, обезболивающие и седативные препараты влияют на деятельность мочевого пузыря, из-за чего возникают затруднения при интерпретации полученных данных. Всегда следует помнить о возможном наличии у обследуемого пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Методика исследования . Прежде всего клинически оценивают наступающий акт мочеиспускания: характер струи мочи, длину ее проекции (у лиц мужского пола), тип мочеиспускания, участие брюшного пресса (состояние его мышц). Здоровый человек может опорожнить наполненный пузырь за 20-30 с, а также произвольно прекратить мочеиспускание в любой момент. При малом наполнении мочевого пузыря начало мочеиспускания может быть замедленным. Мужчины опорожняют мочевой пузырь непрерывной струей с длиной ее проекции до 1 м, в конце мочеиспускания остатки мочи толчкообразно выбрасываются из мочеиспускательного канала вследствие сильных сокращений его исчерченной мышечной ткани. Женщины также опорожняют мочевой пузырь непрерывно, однако струя мочи может отклоняться в сторону к половым губам.

После произвольного мочеиспускания прежде всего определяют наличие или отсутствие остаточной мочи, затем проверяют состояние экстероцептивной иннервации мочевого пузыря путем введения вначале 100 мл холодной, а потом теплой воды. Концы трубок подсоединяют к манометру и резервуару с жидкостью. Перед началом измерения необходимо откалибровать прибор, измеряющий давление, установить скорость протяжки носителя информации, например, бумажной ленты, проверить, предложив покашлять пациенту, не демпфируются ли перепады давления. При использовании жидкости из измерительной системы удаляют воздушные пузырьки, устанавливают нулевую точку отсчета по верхнему краю лонного сращения.

Во время наполнения пузыря на бумаге регистрируют внутрипузырное давление и объемы введенной жидкости (100-150-200-300. мл) и записывают ощущения обследуемого. Ощущение постепенного наполнения мочевого пузыря, а также моменты как первого, так и максимального позывов к мочеиспусканию являются важными признаками его функционального состояния. В зависимости от поставленных задач исследование может быть расширено посредством применения проб с нагрузкой (особенно при недержании мочи), а также фармакологических препаратов - при подозрении на нервно-мышечную дисфункцию. Комитет по стандартизации предлагает следующие показатели измерения в мочевом пузыре:

А) остаточная моча - количество мочи, которое остается в пузыре после произвольного мочеиспускания;

Б) коэффициент мочевого пузыря С - изменение давления в пузыре Р в зависимости от объема его наполнения. Этот коэффициент имеет размерность коэффициента растяжения;

В) максимальная емкость мочевого пузыря - объем наполнения, при котором у пациента появляется императивный, почти болезненный, позыв к мочеиспусканию;

Г) эффективная емкость мочевого пузыря - разность между величинами максимальной емкости и остаточной мочой;

Д) незаторможенные сокращения мочевого пузыря - непроизвольно появляющиеся колебания внутрипузырного давления с амплитудой 1460 Па и выше, которые пациент произвольно прекратить не может.

Трактовка данных . В настоящее время выделяют 4 фазы наполнения мочевого пузыря: 1) фаза первичного подъема давления на 500-4000 Па, она наступает во время введения первых 20-50 мл жидкости; 2) фаза дилатации мышцы характеризуется почти постоянным внутрипузырным давлением (у взрослых после введения 100 мл жидкости давление поднимается на 500 Па); 3) фаза растяжения коллагена возникает вследствие эластичности соединительной ткани и пластичности мышцы мочевого пузыря, характеризуется четким подъемом внутрипузырного давления (после введения 100 мл жидкости давление поднимается на 1000 Па); 4) фаза сокращения мышцы наступает во время мочеиспускания.

Фаза первичного подъема давления имеет небольшое клиническое значение. Возможно, что ее возникновение связано с методикой измерения. Напротив, фаза дилатации мышцы содержит важную, индивидуально характерную информацию - непроизвольно происходящее сокращение мочевого пузыря с ощущением или без ощущения позыва к мочеиспусканию, более или менее выраженная устойчивость внутрипузырного давления при введений последующих объемов жидкости (при этом можно вычислить коэффициент мочевого пузыря). В этой фазе можно учитывать ощущения обследуемого лица. Непроизвольные сокращения мочевого пузыря во время фазы "дилатации мышцы" у здоровых людей практически не появляются, их возникновение всегда указывает на наличие патологических изменений. Если больной во время сокращений мочевого пузыря не ощущает позывов к мочеиспусканию, то следует думать о возможном нарушении у него чувствительной иннервации. Если больной ощущает непроизвольные сокращения мочевого пузыря и может их затормозить, то прежде всего следует полагать, что заинтересована периферическая часть рефлекторной дуги, осуществляющей мочеиспускание (воспалительный процесс, камень или опухоль мочевого пузыря). Если больной не может задержать непроизвольные сокращения мочевого пузыря или во время их наступает неконтролируемое выделение мочи, то надо думать, что в этом случае нарушено функциональное состояние нервных центров (невропатический мочевой пузырь). Если непроизвольные сокращения мочевого пузыря, при которых выделяется небольшое количество мочи, появляются у больных при физической нагрузке (бег, кашель, поднятие тяжести и др.), то это свидетельствует о его нестабильности.

Выраженный подъем внутрипузырного давления (коэффициент мочевого пузыря менее 20 мл/см) наряду с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря или без таковых свидетельствует о повышении его тонуса или о воспалительном (соответственно - дегенеративном) поражении эластических элементов его стенки. Сморщивание мочевого пузыря, имеющее воспалительное, карциноматозное или радиогенное происхождение, определяется при обычном урологическом обследовании, вторичная гипертония мочевого пузыря часто является следствием обструкции, возникающей при его опорожнении. Причинами последней может быть диссинергия мочевого пузыря и сфинктера мочеиспускательного канала.

Ощущение увеличения наполнения мочевого пузыря при объеме жидкости 150-250 мл, появление первого позыва к мочеиспусканию при объеме жидкости 350- 450 мл и императивного позыва при достижении его максимальной емкости, так же как и способность осуществить произвольные сокращения мочевого пузыря и прервать их, являются убедительными критериями оценки сохранности иннервации органа. При сохраненной чувствительности мочевого пузыря должны непременно учитываться как проприоцептивные ощущения - наполнение мочевого пузыря, позыв к мочеиспусканию, так и экстероцептивные - теплое, холодное.

Следует помнить, что многие обследуемые в лабораторных условиях не могут произвольно помочиться (психическое торможение).

Фаза растяжения коллагена непродолжительна, наступает при введении дополнительно примерно 50 мл жидкости. Часто во время исследования больных достичь эту фазу не удается, так как наступающие императивные позывы к мочеиспусканию делают невозможным дальнейшее наполнение мочевого пузыря. При этом важную роль играют как скорость наполнения мочевого пузыря, так и температура вводимой жидкости.

Во время фазы сокращения мышцы вследствие активного сокращения неисчерченной мышечной ткани мочевого пузыря возрастает внутрипузырное давление. При сокращении мышцы возникает срабатывание рефлекса на мочеиспускание. При свободном опорожнении мочевого пузыря в положении обследуемого лежа внутрипузырное давление повышается у мужчин на 5000 Па, у женщин - на 3000 Па. Однако надо учитывать, что около 5% мужчин и 50% женщин могут опорожнять мочевой пузырь посредством расслабления мышц промежности, раскрытия сфинктера мочеиспускательного канала и напряжения брюшного пресса без заметного сокращения мочевого пузыря; они не могут помочиться в положении лежа. Поэтому исследование мочеиспускания у женщин лучше проводить в положении сидя. Если больной в условиях обследования не в состоянии произвольно помочиться, то следует выяснить у него, может ли он самостоятельно начать и прервать мочеиспускание. Недостающую информацию часто можно получить при урофлоуметрии. В затруднительных случаях диагноз изолированного нарушения двигательной иннервации мочевого пузыря или его миогенной недостаточности ставится не только на основании результатов измерения внутрипузырного давления, но и с обязательным учетом других методов исследования.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1

. Развивается патология при нарушении оттока мочи .

Вздутие мочевого пузыря

Вызвать нарушение выделения мочи могут разные причины.

Вздутие мочевого пузыря может происходить в связи:

• с проблемами оттока вследствие механического препятствия;
• с проблемами оттока вследствие нервно — мышечных механизмов проведения;
• с проблемами оттока вследствие биологических воздействий;
• с побочными действиями лекарственных веществ.

Чаще всего вздутие мочевого пузыря развивается у мужчин после 40 лет. Намного реже риску развития вздутия мочевого пузыря подвержены женщины и молодые люди. Если вздутие мочевого пузыря развивается медленно, то симптомы, как правило, отсутствуют.

Неприятные ощущения и чувство дискомфорта появляются при его переполнении. При быстром развитии процесса выражена симптоматика, что обусловлено повышением внутрипузырного давления.

Отмечается боль в нижней части живота.

Самыми частыми причинами развития вздутия мочевого пузыря являются:

Прием препаратов

• невозможность проходимости мочевого катетера. При различных заболеваниях мочевыделительной системы больным устанавливают мочевые катетеры. Но иногда может развиться их закупорка или перегиб, возникает скопление мочи. В мочевом пузыре после удаления катетера может развиться воспаление стенок и их отек, что также сказывается на отведении жидкости;
• прием седативных препаратов, ганглиоблокаторов, средств для обезболивания, наркотических анальгетиков. Может развиться задержка жидкости в полости мочевого пузыря;
• нарушения нервной регуляции деятельности мочевого пузыря. Возникают при опухолях и травмах спинного и головного мозга, в послеоперационном периоде. Развивается , при этом наблюдается отсутствие позывов к мочеиспусканию. Стенка перерастягивается и происходит самопроизвольное вытекание мочи. Отсутствует сокращение стенок мочевого пузыря в ответ на их перерастяжение. Повышается внутрипузырное давление и происходит неконтролируемое мочеиспускание.

Диагностика

Диагностика вздутия мочевого пузыря заключается в ряде исследований, среди которых:

Лечение

Проводится лечение непосредственной причины, вызвавшей нарушение оттока мочи. При обнаружении нарушений со стороны эндокринных органов проводится коррекция лечения сахарного диабета.

При мочекаменной болезни производят удаление конкрементов из просвета мочевыводящих путей. Для этого применяют ультразвуковую литотрипсию или оперативное иссечение камней.

Установка катетера

Лечение всех новообразований, независимо от их локализации, проводится врачом-онкологом.

При стриктурах (сужениях) мочеиспускательного канала восстанавливают его просвет. Можно устанавливать стент в просвет уретры или иссечь участок сужения и провести пластику уретры.

Обязательна срочная замена катетера при его закупорке, перегибе. При расстройствах неврологической регуляции главным является лечение основного процесса.

После этого занимаются восстановлением . Восстановление ускоряет физиотерапевтическое лечение, лечение травами.

После установки катетера больного срочно госпитализируют в стационар, чаще всего в урологическое или хирургическое отделение. Лечение вздутия проводится только под контролем врача.

В экстренных случаях для оттока мочи проводят . Она относится к экстренным мероприятиям.

Катетеризация может проводиться путем установки катетера через мочеиспускательный канал, при ее невозможности катетер устанавливается через брюшную стенку (пункция).

Для профилактики нарушений оттока мочи (вздутия) в послеоперационном периоде больному сразу устанавливают катетер.

Это делается для того, чтобы мочевой пузырь не перерастягивался и быстрее происходило восстановление нервной чувствительности.

К методам немедикаментозного лечения относятся:

• занятия лечебной физкультурой;
• электростимуляция;
• тепловые аппликации на надлобковую область;
• диадинамические токи;
• регуляция питьевого режима.

Правильное питание

Необходимо избегать употребления:

• газированных напитков;
• шоколада;
• чипсов;
• завтраков быстрого приготовления;
• разнообразных приправ и специй;
• крепкого чая;
• алкогольсодержащих напитков;
• сладостей.

• овощей, салата зеленого цвета;
• капусты;
• ананасов, яблок;
• чеснока, лука;
• мяса, яиц.

Прогноз зависит от того, каким заболеванием было вызвано нарушение оттока мочи.