Инфузионная терапия у детей в первые сутки при ожоговом шоке. Инфузионная терапия ожоговых пациентов

Введение

Большие ожоги у детей сопровождаются огромной потерей жидкости. Из-за разрушения кожного барьера и капилляров жидкость вымывается с поверхности ожога и уходит из внутрисосудистого пространства в инстициальное пространство. Этот процесс проходит особенно интенсивно в первые 48-72 часа после ожога, когда начинают восстанавливать работу капилляры и жидкость начинает просачиваться. Теряется не только вода и коллоид, но и большие запасы натрия - все те дефицитные вещества, которые должны быть замещены в первые дни после ожога, чтобы избежать летальных исходов гиповалемии, шока, ацидоза и циркуляторного коллапса. Переменные изменения в нормальных необожженных тканях осложняет проблему потери жидкости.

За последние пять десятилетий, проводились постоянные наблюдения за характером потерь жидкости у детей с большими ожогами, с целью найти форму для замещения жидкости - формулу, которая вбирала бы в себя все происходящие изменения и новую информацию и накопленный опыт. Изменения продолжаются и по настоящий день. В этой главе мы рассмотрим характеристику идеального замещения жидкости у ожогов, представим некоторые формулы, по которым когда-то рассчитывались потери и наконец обсудить видоизменения инфузионной терапии у детей, а также и особые ситуации, которые встречаются у ожоговых детей.

Состав жидкости. В первые 24 часа жидкость должна быть кристаллоидной, поскольку протеин будет теряться из-за циркуляции в течение этого времени. Натрий должен быть основным ионом в любой выбранной вами жидкости - либо гипотонической, изотонической или гипертонической.

Скорость замещения жидкости. Потери жидкости происходят быстро в первые несколько часов после повреждения, постепенно замедляясь через 48 часов. Жидкость теряется асимптоматично и в идеале должна быть замещена на следующем этапе. Через 48 часов жидкость нужно возмещать с большой осторожностью (плюс другие потери кроме ожога), поскольку поглощение жидкости происходит в больших объемах и сердечно-сосудистой системе и почечной системе приходится справляться с выделением.

Протеин против коллоида. Поскольку сосудистая мембрана и целостность эндотелия начинает восстанавливаться в течение вторых суток после ожога, инфузионная терапия должна содержать коллоид, чтобы возместить потери протеина, которые произошли в результате ожога. В последующие дни будет нужна кровь, потому что развивается анемия из-за эффекта термального повреждения.

Формула жидкости

Многочисленные формулы предлагались изобретательными исследователями многие годы, и каждая формула имела свои преимущества и недостатки. Следующие 6 формул (таблица 1) выбраны, чтобы проиллюстрировать эволюцию концепции инфузионной терапии у детей с ожогами. Первые три формулы теперь имеют историческое значение, а остальные три использовались в настоящее время. В приложении дается более полный список формул.

Коуп и Мур (1947) были первыми, кто начали составлять формулу. Они первыми попытались сопоставить какое количество жидкости требуется на площадь ожоговой поверхности и дали убедительные подтверждения тому, сколько жидкостей нужно перелить больному в первые 48 часов. С годами они обнаружили, что их больные бывают перегружены жидкостью, поэтому максимально рекомендовали, расход жидкостей от 10 - 12 % веса тела в литрах жидкости.

Эванс (1952) разработал свою формулу используя данные Коупа и Мура, на основе состава жидкости ожоговых волдырей. Кроме этого он давал дневное количество жидкостей и ограничивал максимум жидкости, даваемой на ожог, который рассчитывался исходя из 50 % ожоговой поверхности.

Реисс (1953) работая в Военном госпитале ожогового отделения в Бруке, используя формулу Эванса в первые 48 часов, наполовину. Впоследствии ожоговое отделение в Бруке (Пруитт, 1970) исключило назначения коллоидных растворов в первые 24 часа, используя только один раствор Рингер лактата.

Бакстер (1968) предложил инфузионную терапию, используя большое количество только Рингер лактата, измеряя диурез и оценивая клиническое состояние, в первые 24 часа. Он добавлял коллоид в течение первых суток. Опыт показал, что эта формула может использоваться во многих случаях. Проблемы появляются когда ребенка перегружают жидкостью, дают слишком много жидкости сильно обожженному больному.

Карвагал (1975) считает, что введение жидкостей должно быть основано исключительно на расчете поверхности тела. Его формула, в которой используется один раствор, требует 2-х рассчетов: один - процент поверхности ожогов - ожоговое содержание; и другой расчет основан на общей площади поверхности тела - физиологическая потребность. Он рекоммендует раннее применение коллоида (альбумина) и считает, что формула имеет особые преимущества для ожоговых больных всех возрастов и с разной степенью ожога. При использовании этой формулы важно аккуратно вести оценку площади поверхности тела.

Боусер и Колдуелл (1983) отстаивает применение гипертонического раствора для реанимации, особенно у детей с ожогами. Они считают, что при таком режиме избегается перегрузка жидкостью, и восстанавливаются потерянные ионы натрия. Поддержка нормальной осмолярности сыворотки и отношение нормальной внутриклеточной жидкости к экстра-клеточной считается преимуществом. Использование гипертонической жидкости для реанимации детей требует постоянного мониторинга за больным, чтобы избежать гипернатремии, гипертонических синдромов и возможных синдромов центральной нервной системы. Никаких коллоидов в первые 48 часов не применялось.

Физиологически, дети - это не маленькие взрослые, они реагируют на ожог по другому и поэтому они требуют другой скорости введения и других компонентов инфузионной терапии. Такие правила, если они не соблюдается у детей с ожогами, приводят к разрушительным последствиям, которые нелегко исправить. Составляя режим инфузионной терапии нужно учитывать следующие факторы.

Потребление жидкостей у детей прямо пропорционально площади поверхности тела, а не весу тела. Суточная потребность в жидкости у детей оценивается до 1750 млм 2 .

Новорожденные и маленькие дети более чувствительны к потере жидкости по нескольким причинам:

1. У новорожденных большая поверхность тела по сравнению с весом тела, чем у взрослых.
2. У детей выше коэффициент обмена тепла чем у взрослых, опять из-за пропорции площади поверхности тела, а не веса.
3. Новорожденные и маленькие дети реагируют на ожог более высокой температурой, чем взрослые, и тем самым увеличивается обмен тепла еще больше.

Поверхность тела у детей изменяется до того времени, пока им не исполнится 16 лет, тогда уже их пропорции воспринимаются наравне со взрослым человеком. Используя таблицу взрослых ожоговых больных для оценки размера ожога у детей приводит к серьезным несоответствиям с объемом необходимых жидкостей.

Детям характерен повышенный диурез по сравнению с взрослыми, чтобы избавиться от продуктов обмена.

Младенцы до 1 года требуют меньшее количество натрия во внутривенных растворах.

У детей менее выражены продромальные признаки циркуляторного коллапса из-за чрезмерного введения жидкостей поэтому они требуют более пристального мониторинга.

У детей меньше запасов гликогена, который затем быстро истощается после ожога и приводит к серьезной гипогликемии.

В некоторых ситуациях требуются существенные количественные и качественные изменения в планах и расчетах инфузионной реанимации.

Обширные ожоги (80% и больше).

Обширные ожоги обычно требуют жидкости больше рассчитанной, используя любую формулу и поэтому более пристального контроля.

Сопровождающее разрушение эритроцитов представляет гемохромогенную нагрузку на почки, а также и увеличение в сыворотке калия. Манитол и ощелачивание необходимы, чтобы защитить организм от острого некроза канальцев. Присутствие в избытке сыворотки калия может потребовать изменения в составе жидкостей.

Декстраны не должны применяться как часть реанимационной жидкости, поскольку требуются большие объемы жидкостей и обширные ожоги имеют тенденцию к распространению внутрисосудистой свертываемости.

Электрические повреждения током высокого напряжения.

Такие ранения причиняют более глубокие повреждения тканям и мышцам, чем поверхностные, и таким образом необходимо больше жидкостей, чем предполагает формула, основанная на площади поверхности тела.

Глубокое мышечное повреждение освобождает миоглобин и гемохромагены, вызывая риск повреждения почек, что потребует введения манитола и ощелачивания в обычных дозах.

Высокий уровень калия в сыворотке обычно требует изменения компонентов жидкостей, которые используются для реанимации.

Повреждение легких.

Наличие повреждения дыхательных путей обычно требует увеличения объемов жидкостей.

Несмотря на увеличение объемов жидкостей, такие больные обычно склонны к перегрузке жидкостями из-за альвеолярно-капиллярного разрушения. Потребуется строжайший мониторинг и повышенный диурез, что поможет предотвратить чрезмерное жидкостное вливание.

Не следует вводить коллоид в первые сутки, так как это увеличивает содержание воды в легких и таким образом увеличивает шансы получения отека легких.

У больных находящихся на искусственной вентиляции с нужной увлажненностью, нечувствительность к воде будет меньше, и уровень антидиуретического гормона выше. Оба эти фактора отвечают за меньшие объемы жидкости.

Сопутствующие заболевания.

Наличие серьезных кардиососудистых заболеваний или аномалий требует очень пристального внимания во время инфузионной терапии, из-за уменьшения компенсаторных возможностей детского организма.

1. Сыворотка калия должна контролироваться, поскольку больные с кардио глюкозидами требуют нормального уровня сыворотки калия.
2. Кроме того, если обожженный больной с заболеванием сердца получал диуретики до ожога, может возникнуть гипокалемия.

Диабетики представляют несколько особых проблем и простота ухода за ними будет такой же как и при контроле за диабетиком перед ожогом.

1. Гипергликемия ожогов осложняет выход мочи и осмолярность.
2. Применять физиологический раствор рискованно у ожоговых детей с диабетом, поскольку может случиться гиперосмолярный синдром, в том числе и кома.
3. Когда применяется глюкоза и инсулин, уровень сыворотки калия должен контролироваться.

Задержка реанимации

Если произошла серьезная задержка в реанимации жидкостью у больного с большим ожогом, скудная перфузия, то будет сопутствовать шок или ацидоз, которые после также потребуют увеличенный объем жидкости.

Если происходят такие задержки, расчет жидкостей должен проводиться со времени ожога, а не со времени его поступления в ожоговое отделение.

К сопутствующим заболеваниям целесообразно причислить:

1. Последствия послеродовой травмы и заболевания ЦНС.
2. ОРВИ.
3. Кишечная инфекция и заболевания.
4. Травматические повреждения.
5. Заболевания мочевыводящих путей.

Пензенский государственный университет

медицинский институт

кафедра ТО и ВЭМ

курс "Экстремальная и военная медицина"

Составители: к.м.н., доцент Мельников В.Л. , ст. преподаватель Матросов М.Г.

Медицинская помощь пораженным с термическими ожогами

Среди различных видов травматизма в мирное время ожоги в среднем составляют от 5 до 10% травматических поражений.

Классификация ожогов:

I степень - эритема кожи;

II степень - образование пузырей (наступает частичная денатурация и омертвение рогового (Мальпигиева) и блестящего эпидермиса);

III A степень - неполный некроз кожи, при котором возможна островковая самостоятельная эпителизация. Часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении более глубоких ее слоев и кожных придатков;

IIIБ степень - поражение дермы и ее при­датков;

IV степень - некроз кожи и глубжележащих тканей - мышц, костей сухожилий.

При обширных ожогах возникает ожоговый шок, который обусловлен термической травмой и плазмопотереи и характеризуется возбуждением, беспокойством, пораженный жалуется на боли в обожженных местах, жажду и тошноту. У детей ожоговый шок сопровождается высокой температурой, судорогами, рвотой, а у стариков - адинамией и апатией.

При оказании первой медицинской помощи на месте катастрофы пораженный, прежде всего, должен быть вынесен из зоны высокой температуры, на нем окончательно потушена горящая или тлеющая одежда с помощью воды или одеяла и др. вещей. Перед транспортировкой обожженного не рекомендуется раздевать. Чтобы не произошло переохлаждения, его укутывают одеялом или другими теплыми вещами.

Доврачебная помощь. Обработка ожоговой поверхности проводится после выведения пораженного из шока. Во избежание дополнительного микробного загрязнения, обработка обожженной поверхности производится в чистых условиях. Рот и нос медицинские работники закрывают марлевой повязкой или косынкой, носовым платком, на руки надевают стерильные перчатки. Если таковых нет, то не следует касаться руками ожоговой раны. Пузыри не прокалываются. Прилипшая одежда не отрывается. Обожженные места прикрываются специальными пакетами (чистой марлей или проглаженной (ранее) простыней). И никаких мазей! Обильное питье. В воду добавить половину чайной ложки питьевой соды и чайную ложку поваренной соли на 1 л. Не следует производить каких-либо манипуляций на ожоговой ране. При ожогах кистей необходимо как можно раньшеснять кольца, которые из-за развития отека могут привести к сдавлению и ишемии пальцев. При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания необходимо обеспечить доступ свежего воздуха. Важно восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей, для чего при ожогах лица и термоингаляционной травме чаще всего достаточно удалить слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устранить западение языка. Пораженному желательно ввести обезболивающее (морфин, омнопон, промедол), напоить его крепким чаем или просто водой, укутать потеплее и эвакуировать в ближайшую больницу.

Первая врачебная помощь:

1) оценка состояния больного (сознание, пульс, АД, частота дыхания);

2) введение обезболивающих промедола, омнопона; ингаляция увлажненного кислорода;

3) при ожоге более 15% - инфузионная терапия (физраствор, р-р Рингера);

4) при термоингаляционной травме, если имеются клинические признаки нарастающего отека гортани, производится двусторонняя вагосимпатическая блокада, ингаляция увлажненного кислорода, вводится преднизолон 90-120 мг в/в;

5) эвакуация пострадавшего в медицинский стационар.

Специализированная медицинская помощь. Оценка состояния ожогового больного начинается с определения локализации и тяжести первичного и всех сопутствующих повреждений. Ожог оценивается по глубине и протяженности. Термин обширный ожог используется у больных со II-III степенью ожога и площадью поражения более 15-20% поверх­ности тела и у больных с ожогами дыхательных путей. Прогноз для жизни при ожогах пропорционален общей площади ожога. Смертность выше у новорожденных и пожилых, а повреждение дыхательных путей увеличивает риск смерти на 30-40%. Кроме того, наличие сопутствующих повреждений, таких как переломы и тупая травма живота, также ухудшает прогноз.

При обширных ожогах туалетная обработка ожоговой раны производится под поверхностным наркозом закисью азота. Сначала вся обожженная поверхность слегка протирается теплым 0,5% раствором нашатырного спирта, затем удаляются обгоревшие и прилипшие обрывки одежды, эпидермис вскрывшихся пузырей. Не вскрывшиеся пузыри вскрываются у основания, но не удаляются.

Осушив ожоговую поверхность стерильными салфетками путем промокания, накладывается повязка с 5-10% синтомициновой мазью или стерильным вазелиновым маслом, или мазью Вишневского.

Всем больным с ожогами вводится противостолбнячная сыворотка или столбнячный анатоксин.

Срочная интубация выполняется у пациентов при отсутствии сознания либо при нарастающем отеке лица. Показанием для интубации считается сочетание таких показателей, как частота дыхания более 30 в 1 мин, Ра СО 2 > 50 и Ра О 2 < 60 мм рт. ст.

Контрольный лист лечебной тактики при поступлении:

Обеспечение адекватной вентиляции;

Гарантированный мониторинг (ЭКГ, АД, пульсоксиметрия);

Продленная в/в инфузия;

Обезболивание;

Перевязка под общей анестезией;

Выполнение некротомий и фасциотомий по показаниям.

Терапевтические цели первых дней лечения:

Систолическое АД более 100 мм рт. ст.;

Частота сердечных сокращений менее 120 в 1 мин;

Диурез равен 1мл/кг/час;

Гематокрит менее 50%;

Концентрация натрия менее 150 ммоль/л.

Периоды ожоговой болезни. Ожоговый шок продолжается от 1 до 3 суток исменяется периодом острой ожоговой токсемии, длящимся до 10-15-го дня после травмы. Далее наступает период септикотоксемии , который совпадает по времени с началом отторжения мертвых тканей. Продолжительность этого периода различна и определяется сроком существования ожоговых ран. Реконвалесценция характеризуется обратным развитием типичных для ожоговой болезни нарушений.

Ожоговый шок отличается по своим проявлениям от шока, вызванного последствиями механической травмы. Специфическими чертами ожогового шока являются выраженная плазмопотеря, гемолиз эритроцитов, сгущение крови, которые следуют сразу же за повреждением тканей термическим агентом. Интенсивная афферентная импульсация из пораженных тканей стимулирует развитие рефлекторных нарушений деятельности ЦНС, что выражается в развитии стрессовой адаптационной реакции с включением защитных нейрогуморальных механизмов. Перемещение в обожженные ткани белка, воды, электролитов и образование в них токсических веществ приводят к нарушению деятельности всех систем жизнеобеспечения организма. Немедленным эффектом этих расстройств являются уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и, как следствие, гемоконцентрация и гипопротеинемия. Снижение ОЦК ведет к падению минутного объема кровообращения и сердечного выброса, расстройствам центральной гемодинамики, микроциркуляции. В результате расстройства кровообращения резко падает доставка кислорода к тканям и развивается тканевая гипоксия. Накопление недоокисленных продуктов обмена вызывает сдвиг кислотно-щелочного равновесия (КЩР) в сторону ацидоза. Гипоксия и ацидоз приводят к повреждению клеточных мембран и освобождению протеолитических ферментов, что еще более ухудшает состояние центральной гемодинамики и микроциркуляции.

Диагностика ожогового шока. Для характеристики тяжести поражения применяется индекс Франка (ИФ) - суммарная величина, описывающая характер ожога с учетом площади поверхностного (I, II, IIIA степени) и глубокого (ШБ, IV степени) ожога. Поверхностный ожог 1% кожного покрова соответствует 1 ед. ИФ,глубокий ожог 1% поверхности тела -3 ед. Легкая форма ожога дыхательных путей составляет 15 ед. ИФ, тяжелая форма - 30 ед. Как правило, ожоговый шок развивается при поражении более 10% поверхности тела. Тяжесть его определяется по величине общей площади ожога и ИФ (табл.1).

Таблица 1

Диагностика и клиника ожогового шока

Инфузионная терапия - основной метод лечения ожогового шока. Цель - восстановить нарушенную гемодинамику путем создания соответствия между емкостью сосудистого русла и уменьшенным объемом циркулирующей плазмы, нормализовать водно-электролитный баланс и восстановить микроциркуляцию.

В инфузионной терапии нуждаются все взрослые с поверхностными ожогами более 15% поверхности тела и глубокими ожогами - более 10%.

В противошоковой терапии нуждаются все дети с площадью любого ожога более 10% поверхности тела, а дети в возрасте до 3 лет - с ожогом более 5% поверхности тела. Инфузионную терапию необходимо проводить всем обожженным старше 60 лет с поверхностным ожогом более 10% поверхности тела и глубоким ожогом более 5-7%.

Для проведения инфузионной терапии необходимо пунктировать и катетеризировать одну из центральных вен (подключичную, бедренную, внутреннююяремную). Для расчета объема инфузион­ной терапии предпочтение отдается схеме Эванса, модифицированной ожоговым центром НИИ хирургии им. А.В. Вишневского. Таб.2.

Таблица 2 Схема инфузионной терапии ожогового шока с учетом степени тяжести и массы тела обожженного

В первые сутки больному следует перелить следующий объем жидкостей:

кристаллоидов того же объема;

воды (5% р-р глюкозы) - 2000 мл.

В первые 8 час необходимо перелить половину полученного объема, в последующие 16 час - вторую половину. В течение вторых суток переливается половина полученного объема. В дальнейшем терапия индивидуализируется.

У детей для регидратации используется формула Irvin-Meeker:

коллоидов из расчета произведения веса больного (в кг) на процент ожога в миллилитрах;

кристаллоидов того же объема;

5% раствора глюкозы - по 30-35 мл на кг веса ребенка.

В первые 8 час переливается половина объема, в последующие 16 час - вторая половина. На вторые сутки переливается половина расчетного объема. При этом общее количество переливаемых в первые сутки растворов не должно превышать 1/10 части массы тела ребенка.

Количество переливаемых растворов не должно превышать за сутки: новорожденным -1л, детям до трех лет - 1,5 л, детям младшего школьного возраста -2л, детям старшего школьного возраста -3л.

Скорость инфузии - 15 капель/мин, что составляет 1 мл/мин, или 60 мл/час.

Для расчета объема инфузионной терапии можно также использовать формулу армейского госпиталя Bruk (USA). B первые сутки следует перелить:

1) коллоидов из расчета половины произведения веса больного (в кг) на процент ожога в миллилитрах;

2) кристаллоидов из расчета полутора произведения веса больного (в кг) на процент ожога в миллилитрах;

3) 5% раствор глюкозы 2000 мл.

В первые 8 час переливается половина объема, в последующие 16 час - вторая половина.

Критерии адекватной инфузионной терапии:

Центральное венозное давление (ЦВД).

Высокие цифры ЦВД более 150 мм водного ст. могут свидетельствовать оразвитии слабости миокарда, необходимости замедления темпа инфузии и назначении сердечных гликозидов. Снижение ЦВД ниже 50 мм водного ст. свидетельствует о недостаточном венозном возврате и необходимости увеличения темпа инфузии.

Диурез 40 мл/час у ожогового больного без назначения диуретиков следует считать достаточным.

Гипернатриемия свыше 145 ммоль/л нуждается в коррекции, причем каждые последующие 3 ммоль/л ионов натрия свидетельствуют о дефиците воды не менее 1 л.

В первые сутки ожогового шока следует ожидать гиперкалиемию, a co вторых суток - гипокалиемию. Эффективную коррекцию гипокалиемии проводят внутривенным введением 10% хлористого калия в 5% р-ре глюкозы. Необходимо помнить, что в 500 мл глюкозы не может быть более 30 мл 10% хлористого калия. Для лучшего проникновения калия в клетки необходимо комбинировать его с введением глюкозы и инсулина.

Для коррекции выраженного метаболического ацидоза применяется 5% р-р бикарбоната натрия.

Важнейшим средством в борьбе с нарушениями микроциркуляции является ранняя и адекватная инфузионная терапия. Особое значение имеют среднемолекулярные декстраны (реополиглюкин). Для устранения сосудистого спазма и уменьшения периферического сопротивления назначаются 2 мл дроперидола 3-4 раза в сутки и 100-200 мл 0,25% новокаина капельно.

В состоянии ожогового шока разница между температурой кожных покровов пальцев и температурой в ротовой полости составляет 8-12 у. Уменьшение разности температур объективно указывает на улучшение микроциркуляции.

Для профилактики ДВС синдрома назначать гепарин 5 тыс ед. каждые 4 часа.

Оказание медицинской помощи при термоингаляционной травме:

Двусторонняя вагосимпатическая блокада;

Санационная бронхоскопия - 3-4 раза в сутки;

Ингаляции ультразвуковым ингалятором - до 8 раз в сутки;

Ингаляции увлажненного О2 - постоянно в объеме 3-4 л в мин;

По показаниям ИВЛ.

Для профилактики эрозивно-язвенного поражения ЖКТ с первых суток назначаются Н2-блокаторы - гистодил 2,0 мл - 4-8 раз в сутки.

Первая перевязка на 4-5 день под наркозом.

Критерии выхода из ожогового шо­ка:

восстановление ОЦК;

нормализация сердечного выброса;

нормализация АД;

нормализация пульса;

адекватный диурез;

отсутствие гемоконцентрации;

повышение температуры тела.

Интенсивная терапия в периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии.

Основными задачами интенсивной терапии во втором и третьем периодах ожоговой болезни являются: профилактика и лечение анемии, дезинтоксикация, обеспечение потребности в белке, восполнение энергетических затрат, нормализация нарушений водно-электролитного баланса, дыхательных и метаболических расстройств.

В дезинтоксикационной терапии нуждаются обожженные с площадью глубокого ожога более 7% поверхности тела ипострадавшие с поверхностными ожогами более 10% поверхности тела.

Для проведения адекватной инфузионной терапии необходимо пунктировать и катетеризировать одну из центральных вен. Смена катетера производится 1 раз в неделю для профилактики инфекционных и тромботических осложнений.

Объем инфузионной терапии должен составлять 1,5 - 2 л в сутки и состоять из низкомолекулярных декстранов, крови, плазмы, солевых растворов и глюкозы. При выраженной интоксикации объем инфузионной терапии увеличивается до 2,5-3,5 л с форсированным диурезом. Для борьбы с гипопротеинемией необходимо переливать нативную плазму, альбумин, протеин, аминокислоты. Простым и доступным методом борьбы с гипопротеинемией является метод зондовой длительной равномерной гипералиментации. Для этого устанавливается тонкий назогастральный зонд, через который специальными насосами или капельно вводятся питательные смеси (инпит, инпитан, скандишейк, биосорбин, фризубин, нут-рилан) с энергетической ценностью не менее 1 ккал/мл. Смеси вводятся со скоростью от 40 до 120 мл/час в зависимости от индивидуальной переносимости препарата.

Антибактериальная терапия проводится по чувствительности микроорганизмов высеваемых из раны.

Для профилактики инфекционных ос­ложнений со стороны легких больным проводится дыхательная гимнастика, ингаляции ультразвуковыми ингаляторами.

Наиболее грозным осложнением со стороны легких является острое паренхиматозное поражение легких (ОППЛ). Клиническая картина ОППЛ развивается в четыре фазы. Первая фаза представляет собой собственно момент травмы с последующими реанимационными мероприятиями. Эта фаза характеризуется гипервентиляцией и отсутствием патологических изменений на рентгенограмме. Гипервентиляция и сопутствующий умеренный алкалоз должны вызвать подозрения о развитии в последующем легочных осложнений. Вторая фаза характери­зуется так называемым светлым промежутком, во время которого АД, перфузия тканей и функция почек остаются в пределах нормы. Во время третьей фазы наблюдается нарастание гипервентиляции и появление на рентгенограмме легочных инфильтратов. Эта фаза проявляет себя через 24-36 час после травмы. Дыхание обычно поверхностное, частое, неглубокое. В связи с шунтированием кровотока в легких РО 2 прогрессивно снижается. Считается, если артериальное РО 2 не превышает 100 мм рт.ст. через 30 мин вентиляции 100% О 2 , можно предположить, что легочный шунт находится в пределах 30-50%. В этот момент состояние больного очень серьезно. Во время четвертой нарастает и становится выраженной легочная недостаточность. Параллельно с нарастанием содержания РСО 2 в крови становится выраженной гипоксемия. На этой стадии отдельные альвеолы хорошо перфузируются, но не вентилируются, в то время как другие альвеолы вентили­руются, но не перфузируются. Характерными признаками являются одышка сопровождающаяся быстро снижающимся напряжением кислорода, которое может потребовать вспомогательной вентиляции чрезвычайно высоким давлением. Однако даже при адекватной терапии смертность составляет 50%. Основными методами лечения являются ранний перевод на ИВЛ и введение больших доз глюкокор-тикоидов.

После химической или хирургической некрэктомии выполняется аутодермопластика расщепленными перфорированными аутолоскутами. Критериями готовности ран к аутодермопластике является: обсемененность ожоговой раны не более 10 5 на 1 г ткани, регенеративно-воспалительный или регенеративный тип раневых мазков отпечатков.

После заживления ран для профилак­тики и лечения послеожоговых деформаций проводится курс лечения:

Кроме закрытого (мазевого) метода лечения ожогов существует еще и открытый способ, при котором ожоговая рана после туалетной обработки остается открытой, т.е. не закрывается повязкой. Чтобы открытая ожоговая поверхность не инфицировалась больничной микрофлорой, пораженного раздевают и укладывают на стерильную простыню, над ним устанавливается специальный каркас со световой электрованной. Открытый метод лечения ожогов применяется в основном у детей, в остальных же случаях предпочтение отдается закрытому (повязочному) способу. Первая перевязка тяжелобольным производится через 3-4 дня под наркозом. Во избежание травматизации молодого эпидермиса ожоговой раны перевязки производятся как можно реже. Перед снятием повязки ее отмачивают в теплой ванне со слабым раствором перманганата калия. Верхние слои марли разрезают ножницами, последний слой снимается с помощью пинцетов.

Ожоговая рана в местах скопления гноя промокается стерильными тампонами и покрывается заранее заготовленными и стерилизованными ватниками из двух слоев марли и ваты. Перед наложением ватника на рану он сначала посыпается порошком борной кислоты, затем на него шпателем наносится тонкий слой синтомициновой эмульсии.

При глубоких ожогах, когда самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности невозможна или замедлена, производится некрэктомия и пересадка на полученную рану свободного кожного трансплантата.

ОЖОГИ ГЛАЗ

Ожоги - один из самых тяжелых видов поражения глаз. Возникают в быту и на производстве от различных причин: физических (высокая температура, лучистая энергия) и химических (щелочи, кислоты, различные химически активные вещества и смеси). По тяжести, глубине и площади поражения ожоги глаз, как и ожоги кожи, делят на 4 степени. По локализации различают ожоги век, конъюнктивы и роговицы. Точная диагностика тяжести поражения глаз при ожогах очень трудна, так как в первые часы и сутки после поражения оно может выглядеть легким, а через 2-5 сут могут появиться тяжелые необратимые изменения тканей, особенно роговицы, вплоть до ее перфорации и гибели глаза. В связи с этим все больные с ожогами глаз после оказания на месте поражения экстренной доврачебной помощи или неспециализированной медицинской помощи должны быть срочно доставлены в ближайший травматологический пункт, работающий круглосуточно на базе стационарного офтальмологического отделения.

Симптомы. Светобоязнь, боль в глазу, спазм век, покраснение, отек кожи век и конъюнктивы, снижение зрения при всех степенях ожога. Ожоги 1 степени (легкие) характеризуются поверхностным поражением эпителия тканей глаза в виде покраснения и небольшого отека кожи век и конъюнктивы, незначительного отека эпителия роговицы, реже эрозии эпителия. Ожоги II степени (средней тяжести) отличаются поражением не только эпителия, но и поверхностных слоев собственно кожи век, субконъюнктивальной ткани и стромы роговицы, что проявляется образованием пузырей на коже, поверхностных пленок и эрозий на конъюнктиве и роговице. Ожоги III степени (тяжелые) происходят при поражении и некрозе более глубоких слоев тканей глаза и по площади занимают половину и менее поверхности века, конъюнктивы, склеры и роговицы. Некроз тканей выглядит как белый, серый или желтый струп, конюънктива бледна, ишемична, отечна, поражается эписклера, роговица имеет вид матового стекла. Ожоги IV степени (особо тяжелые) характеризуются еще более глубоким некрозом тканей глаза, занимающим всю толщину кожи, конъюнктивы, мышц, хряща века, склеры и роговицы, а по площади поражения - более половины поверхности тканей. Струп некроза выглядит серо-желтым или коричневым, роговица имеет белый фарфоровый вид.

ТЕРМИЧЕСКОЕ И ТЕРМОХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ГЛАЗ. Поражающие агенты в мирное время: горячий пар, вода, масла, пламя, расплавленный металл, химические смеси (контактные ожоги). Ожоги паром, жидкостями чаще сочетаются с поражением кожи лица, тела, конечностей, однако собственно глазное яблоко поражается реже и менее тяжело благодаря рефлексу быстрого смыкания глазной щели. Контактные ожоги отличаются значительной глубиной при малой площади поражения. В военное время при применении горючих смесей и термоядерного оружия удельный вес термических ожогов возрастает. Например, напалм, воспламенение которого дает температуру 600-800С, вызывает обширные тяжелое ожоги, чаще III и IV степени. Термические и термохимические ожоги глаз, как правило, протекают на фоне общей ожоговой болезни в результате ожогов лица и других частей тела.

Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в быстром охлаждении глаза холодной водой и устранения повреждающего агента водой, ватными тампонами, пинцетами. Медицинская помощь включает противошоковые мероприятия: местную и общую аналгезию (дикаин, новокаин, промедол, анальгин), введении жидкостей внутривенно или подкожно, капельно. Проводится профилактика инфекции. Обработка кожи спиртом, введением антибиотиков и сульфаниламидов в конъюнктивальную полость в виде капель, внутрь и внутримышечно. Закладывание в конъюнктивальную полость глазных лекарственных пленок с антибактериальными препаратами широкого спектра действия (сульфапиридазин, гептимицин и др.) Вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку.

Госпитализация экстренная в специализированные офтальмологическое отделение по возможности на базе ожогового центра.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ГЛАЗ. Повреждающие агенты: различные неорганические и органические кислоты (серная, соляная, азотная, уксусная и др.), щелочи (едкое кали, едкий натр, аммиак, нашатырь, известь, карбид кальция и др.), химически активные вещества и смеси, применяемые на производстве и в сельском хозяйстве, препараты бытовой химии (стиральные порошки, клей, краски, карандаш), лекарства (настойка йода, нашатырный спирт, калия перманганат, спирты, формалин и др.), косметические средства (тушь, краски, лосьоны, кремы и пр.), бытовые аэрозоли и др.

Химические ожоги, особенно щелочные, отличаются быстротой проникновения повреждающего вещества в глубину тканей глаза. Уже через 15 мин после ожога щелочью ионы металлов обнаруживаются во влаге передней камеры и глубоких тканях глаза, вызывая в них необратимые изменения. В связи с этим велико значение быстроты и активности первой помощи пострадавшим.

Неотложная помощь заключается в срочном, длительном, тщательном промывании глаз струей воды обязательно при открытых или вывернутых веках лучше в специализированных гидрантах, которые обязательно оборудуются на рабочих местах на производствах, связанных с химическими веществами. Особенности клиники ожогов щелочами, кислотами и другими химически активными веществами не имеют принципиального значения при оказании неотложной медицинской помощи: инактивация химического агента обильным промыванием водой, тщательное удаление кусочков повреждающего агента (известь, карбид кальция и др.) со слизистой оболочки и сводов век после выворачивания век. Обезболивание, местные и общие противошоковые мероприятия, профилактика инфекции, производятся по принципам, общим для всех ожогов глаз.

Некоторые особенности первой помощи при отдельных химических ожогах следующие. При ожогах известью и карбидом кальция, помимо тщательного удаления частиц повреждающего вещества из глаз, необходимо применение специального нейтрализатора - 3% раствора ЭДТА (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты), которым связывает кальций в комплексы, легко выводящиеся из тканей глаза. Ожоги кристаллами перманганата калия, анилиновыми карандашами требуют тщательного удаления (желательно под микроскопом) их частиц из тканей, особенно из роговицы. Специфическими антидотами ацилина являются танин (5% раствор) и аскорбиновая кислота (5% раствор).

При попадании в глаза препаратов бытовой химии обычно не требуется другой первой помощи, кроме обильного промывания водой.

Косметические средства вызывают аллергические поражения глаза чаще, чем химические ожоги, поэтому, помимо промывания водой и настоем чая, необходимо применение антигистаминных и десенсибилизирующих средств общего и местного действия.

При ожогах боевыми отравляющими веществами глаза обильно промывают водой и специальными антидотами. Например, антидотом для иприта является 0,5% раствор хлорамина местно, для люизита - 3% унитиловая глазная мазь. При попадании в глаза фосфорорганических веществ антидот вводят внутримышечно, а в конъюнктивальную полость закапывают мидриатики (атропин) для устранения спазма аккомодации, вызываемого этим веществом. Госпитализация экстренная в ближайшее офтальмологическое учреждение.

ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ. Инфракрасная часть светового спектра (солнечные лучи, дуговая лампа и др.) может мгновенно поразить сетчатку вплоть до образования дырчатого дефекта в ней.

Симптомы. Больные могут жаловаться на кстанто - и эритропсию. Возможно значительное снижение остроты зрения при возникновении дефекта сетчатки. При периметрии выявляются скотомы соответственно дефекту сетчатки. При несвоевременном обращении к офтальмологу лучевые поражения глаз могут осложняться отслойкой сетчатки.

Неотложная помощь и госпитализация при отсутствии осложнений не показаны. Лечение в дальнейшем проводится офтальмологом.

Ультрафиолетовая часть светового спектра вызывает лучевые поражения глаз, называемые электроофтальмией, снеговой слепотой. Чаще всего подвергаются воздействию ультрафиолетовых лучей электро - и газосварщики, осветители, альпинисты, работники Заполярья. Ожоги глаз, вызываемые ультрафиолетовыми лучами, относятся, как правило, к легким ожогам 1 степени.

Симптомы. Обычно через 4-8 и после поражения появляются боль в глазах, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Объективно наблюдаются лишь гиперемия и отек век с конъюнктивы, реже легкий отек и эрозия эпителия роговицы. В связи с тем что симптомы иногда проявляются не сразу после поражения, а значительно позже, диагностике помогает сбор анамнеза.

Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в холодных примочках водой, холодным настоем чая. Медицинская помощь включает обезболивание (итнстилляции в конъюнкивальную полость 0,5% раствора дикаина; анальгетики внутрь или внутримышечно), инстилляции 0,25% раствора сульфата цинка, 2% раствора сульфата цинка, 2% раствора борной кислоты. Облегчение обычно наступает быстро.

Госпитализации не требуется.

ОЖОГИ ЛОР-ОРГАНОВ И ПИЩЕВОДА

ОЖОГИ НОСА И УШЕЙ. При воздействий горячих жидкостей (вода, масло, смола), пламени, пара, расплавленного металла возникают термические поражения наружных ЛОР-органов, преимущественно кожи носа и ушей.

Симптомы см. Термические ожоги кожи.

Неотложная помощь. Производят первичную обработку поврежденной поверхности: марлевыми тампонами обмывают кожу вокруг места ожога 0,5% теплым раствором нашатырного спирта или мыльной водой. При ожогах 1 степени ожоговую поверхность обрабатывают спиртом или 2-5% раствором перманганата калия. При ожогах II степени после первичной обработки накладывают повязки с антисептическими мазями: бальзамом Шостаковского, стрептоцидовой мазью, синтомициновой эмульсией, фурацилиновой мазью. Ожоговую поверхность можно обработать аэрозольным препаратом ливианом. Госпитализация, Больные с ожогами III и IV степени подлежат срочной госпитализации в хирургическое или ожоговое отделение.

ОЖОГИ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ И ПИЩЕВОДА. Различают ожоги термические и химические. Термические ожоги возникают при воздействии горячих жидкостей, паров, газов. Химические ожоги встречаются чаще. Они наблюдаются при проглатывании кислот и щелочей по ошибке или с целью самоубийства. Наиболее распространены ожоги уксусной эссенцией, нашатырным спиртом и каустической содой. Степень ожога (от катарального воспаления до некроза) зависит от характера вещества, его концентрации и количества, а также от длительности воздействия на ткани.

Симптомы. Резкие боли в полости рта, глотке, за грудиной по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании, невозможность приема даже жидкостей, повторная рвота (часто с примесью крови), обильная саливация, затрудненное дыхание, повышение температуры тела. При осмотре отмечаются ожоги на губах, коже лица вокруг рта, яркая гиперемия и выраженная отечность слизистой оболочки ротовой полости и глотки. Ожоги глотки, гортани и пищевода вследствие реактивных изменений наружного кольца гортани могут осложняться стенозом гортани и удушьем. Глубокий некроз стенки пищевода может привести к перфорации его и развитию медиастинита.

Диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра.

Неотложная помощь. Для удаления химического вещества промывают желудок (3-4 л жидкости). При термических ожогах промывание желудка не производят. Для снятия болевого синдрома и спазма пищевода подкожно вводят 1-2мл 1% раствора промедола или 2 мл 2% раствора пантопона, 1 мл 0,1% раствора атропина и 2 мл 2% раствора папаверина; внутривенно 5 мл 0,5% раствора новокаина. Для снятия интоксикации внутривенно капельно вводят 300 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл гемодеза. Назначают антибиотики, сердечные средства. Рекомендуется глотать кусочки льда, растительное масло, рыбий жир, несколько раз в день пить по 1 столовой ложке 0,5% раствор новокаина, применять таблетки анастезина для сосания, полоскания глотки дефинфицирующими растениями (0,002% раствор фурацилина, 0,1% раствор риванола). При нарастании затруднения дыхания через гортань может потребоваться трахеостомия.

Госпитализация. При ожогах глотки, гортани и пищевода показана срочная госпитализация в токсикологическое или хирургическое отделение.

ОЖОГИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, УРЕТРЫ И НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Ожоги мочевого пузыря, уретры, половых губ, полового члена, мошонки встречаются сравнительно редко и могут быть термическими, химическими и лучевыми.

ОЖОГИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ. Термические ожоги мочевого пузыря и уретры, как правило, являются следствием трансуретральный операций или ошибочного введения растворов повышенной температуры, имеют незначительную поверхность, хоршо сформированный струп и не требуют специального лечения. Химические ожоги мочевого пузыря и уретры связаны с введением в их полость различных веществ, способных вызвать местную воспалительную реакцию, а при значительной концентрации и экспозиции - коагуляцию клеточных белков и некроз. Лучевые ожоги мочевого пузыря могут быть выделены лишь условно, так как проявляются интерстициальным циститом после лучевой терапии надлобковой зоны.

Симптомы. Боль, возникающая уже в момент введения раствора, дизурия, при ожоге уретры возможна задержка мочеиспускания.

Неотложная помощь. Необходимо экстренно проверить характер, и концентрацию вводимого вещества. В зависимости от вида введенного вещества мочевой пузырь и уретру промывают раствором соответствующего нейтрализатора (при ожоге кислотами - слабым раствором гидрокарбоната натрия, при ожоге щелочами - слабыми растворами органических кислот, в частности, лимонной, уксусной и др.). Промывание мочевого пузыря целесообразно закончить введением в него синтомициновой эмульсии. Назначают обильное питье или парентеральное введение жидкости в стимуляцию диуреза приемом внутрь 40 мг фуросемида или внутривенным введением 40 мг лазикса.

В дальнейшем лечение проводится, как при остром цистите и остром уретрите. При тяжелых комбинированных ожогах мочевого пузыря и уретры для проведения лечения требуется дренирование мочевого пузыря эпицистостомией.

Осложнения (острый цистит, уретрит) требуют дальнейшего контроля и лечения в урологическом отделении.

Ожоги половых губ, полового члена и мошонки, как правило, комбинированные, чаще встречаются у детей раннего возраста (1-3 лет). Ожоги обычно термические, реже химические. Локализация и объем ожоговой поверхности зависят от положения ребенка во время ожога: промежность, когда дети садятся на сосуд с горячей жидкостью; нижняя половина туловища, кожа полового члена, мошонки и бедер при опрокидывании на себя сосуда с горячей жидкостью.

Симптомы. Резкая боль, гиперемия кожи (ожог 1 степени), образование пузырей (ожог II степени), участки некроза (ожог III-IV степени), интоксикация, ожоговый шок. Тяжесть клинической картины определяется возрастом обожженного, степенью ожога и его площадью. Изолированные ожоги полового члена и мошонки встречаются редко.

Диагноз не вызывает затруднений.

Неотложная помощь. Наложение на обожженную поверхность асептической повязки. При обширных повреждениях или ожогах 111-IV степени показана госпитализация. Перед транспортировкой вводят обезболивающие средства: 1 - 2 мл 1% пантопона или 1% морфина.

При ожогах 1 степени обожженную поверхность смазывают вазелином, маслом или сульфаниламидными эмульсиями или мазями. При небольших по площади ожогах II степени применяют сульфаниламидные присыпки и сухие повязки. Назначают анальгетики внутрь или в инъекциях. При повышении температуры тела вводят антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.

Госпитализация специализированное учреждение (ожоговое, хирургическое) при обширных ожогах, особенно осложненных ожоговым шоком, для проведения экстренных противошоковых мероприятий, ограничения возможности развития вторичной инфекции, борьбы с интоксикацией.

Вопросы для фронтального опроса.

Ожоги. Классификация.

ПМП, ДВП, ПВП при ожогах.

СМП при ожогах.

Ожоговый шок.

Инфузионная терапия

Медицинская помощь при термоингаляционной травме.

Интенсивная терапия в период ожоговой токсемии и септикотоксемии.

Термические ожоги глаз.

Химические ожоги глаз.

Лучевые ожоги глаз.

Ожоги ЛОР-органов и пищевода.

Ожоги мочеполовых органов.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Термические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела (T31), Термический ожог головы и шеи первой степени (T20.1), Термический ожог запястья и кисти первой степени (T23.1), Термический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени (T25.1), Термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть, первой степени (T22.1), Термический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени (T24.1), Термический ожог туловища первой степени (T21.1), Химические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела (T32), Химический ожог головы и шеи первой степени (T20.5), Химический ожог запястья и кисти первой степени (T23.5), Химический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени (T25.5), Химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, за исключением запястья и кисти, первой степени (T22.5), Химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени (T24.5), Химический ожог туловища первой степени (T21.5)

Комбустиология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «09» июня 2016 года
Протокол № 4

Ожоги -

повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.

В процессе развития ожоговой болезни выделяют 4 основных периода (стадии) ее течения:
· ожоговый шок,
· ожоговая токсемия,
· септикотоксемия,
· реконвалесценция.

Дата разработки протокола: 2016 год

Пользователи протокола : комбустиологи, травматологи, хирурги, общие хирурги и травматологи стационаров и поликлиник, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой и неотложной помощи.

Шкала уровня доказательности :

Классификация

Классификация [ 2]

1. По виду травмирующего агента
1) термические (пламя, пар, горячие и горящие жидкости, контакт с горячими предметами)
2) электрические (ток высокого и низкого напряжения, разряд молнии)
3) химические (промышленные химические вещества, химикаты домашнего употребления)
4) радиационные или лучевые (солнечные, поражение от радиоактивного источника)

2. По глубине поражения:
1) Поверхностные:



2) Глубокие:

3. По фактору воздействия внешней среды:
1) физические
2) химические

4. По месту расположения:
1) местные
2) отдаленные (ингаляционные)

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран.

Анамнез:

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «синдром бледного пятна»).

Лабораторные исследования: нет необходимости

нет необходимости

Диагностический алгоритм: смотрите ниже на этапе стационарной помощи.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
· осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
· ЭКГ при электротравме, поражении молнией.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «симптом бледного пятна»).

Лабораторные исследования:
Бакпосев из раны для определения вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:
. ЭКГ при электротравме, поражении молнией.

Диагностический алгоритм

2) Метод «ладони» - площадь ладони обожженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела.

3) Оценка глубины ожога:

А) поверхностные:
I степени - гиперемия и отек кожи;
II степени - некроз эпидермиса, пузыри;
IIIA степени - некроз кожи с сохранением сосочкового слоя и придатков кожи;

Б) глубокие:
IIIБ степени - некроз всех слоев кожи;
IY степени - некроз кожи и глубоких тканей;

При формулировании диагноза необходимо отразить ряд особенностей травмы:
1) вид ожога (термический, химический, электрический, радиационный),
2) локализацию,
3) степень,
4) общую площадь,
5) площадь глубокого поражения.

Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках - площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень ожога.

Пример диагноза: Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / I-II-III АБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени.
Для большей наглядности в историю болезни вкладывают скицу (схему), на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога, при этом поверхностные ожоги (I-IIст.) закрашивают красным цветом, III АБ ст. - синим и красным цветом, IV ст. - синим цветом.

Прогностические индексы тяжести термической травмы.

Индекс Франка . При расчёте этого индекса 1% поверхности тела принимают равным одной условной единице (у.е.) в случае поверхностного и трём у.е. в случае глубокого ожога:
— прогноз благоприятный — менее 30 у.е;
— прогноз относительно благоприятный — 30-60 у.е;
— прогноз сомнительный — 61-90 у.е;
— прогноз неблагоприятный — более 90 у.е.
Расчет: % поверхности ожога + % глубина ожога х 3.

Таблица 1 Диагностические критерии ожогового шока

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные :
· биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза)- для верификации СПОН и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды) - для оценки водно-электролитного баланса и обследование перед оперативным вмешательством(УД А);
· коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ) - с целью диагностики коагулопатий и ДВС синдрома и обследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения (УД А) ;
· кровь на стерильность, кровь на гемокультуру- для верификации возбудителя (УД А);
· показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат)- для оценки уровня гипоксии (УД А);
· определение газов крови (РаCO2, РаO2, РvCO2, РvO2, ScvO2, SvO2) - для оценки уровня гипоксии (УД А);
· ПЦР из раны на MRSA- диагностика при подозрении на госпитальный штамм стафилококка (УД С);
· определение суточных потерь мочевины с мочой- для определения потерь суточного азота и расчета азотистого баланса, при отрицательной динамики веса и клиники синдрома гиперкатаболизма (УД В);
· определение прокальцитонина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А);
· определение пресепсина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А);
· тромбоэластография- для более детальной оценки нарушения гемостаза(УД В);
· Иммунограмма- для оценки иммунного статуса (УД В);
· Определение осмолярности крови и мочи - для контроля осмолярности крови и мочи (УД А);

Инструментальные:
· ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· рентгенография грудной клетки - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А) ;
· УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости, НСГ (детям до 1 года) - для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
· осмотр глазного дна- для оценки состояния сосудистых нарушений и отека мозга, а также наличия ожогов глаз (УД С);
· измерение ЦВД, при наличие центральной вены и нестабильной гемодинамики для оценки ОЦК (УД С) ;
· ЭхоКГ для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (УД А));
· мониторы с возможностью инвазивного и неинвазивного мониторинга основных показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда (допплер, PiCCO)- при острой сердечной недостаточности и шоке 2-3 ст при нестабильном состоянии (УД В)) ;
· непрямая калориметрия, показана больным в ОАРИТ на ИВЛ- для мониторинга истинного энергопотребления, при синдроме гиперкатаболизма (УД В);
· ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);
· Бронхоскопия - при термоингаляционных поражениях, для лаважа ТБД (УД А);

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: не проводится, рекомендуется тщательный сбор анамнеза.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Выживаемость при ожоговой травме повышается, но до сих пор остается серьезной проблемой. Даже сейчас реанимационные показатели иногда оставляют желать лучшего.

В 1981 году Pruitt написал: «Целью инфузионной терапии ожоговых пациентов является поддержание функций витальных органов при внезапно возникших или отсроченных физиологических потерях жидкости. Объем, которого следует придерживаться при этом, зависит от тяжести травмы , возраста, физиологического состояния, сопутствующих повреждений, и истинный объем жидкости при проведении терапии подбирается индиви­дуально, в зависимости от реакции организма на травму и лечение ». Слова этого автора остаются верными и сегодня. С тех пор, когда они были написаны, были разработаны новые искусственные коллоиды и альтернативные методы мониторинга. К сожалению, консенсуса в вопросе, какие жидкости должны использоваться и как должен мониторироваться их терапевтический эффект, до сих пор не достигнуто.

Исторические перспективы

В течение последних 50 лет используется много формул для расчета инфузионной терапии ожоговых пациентов. Наиболее широко применяется Паркландская формула, предложенная Baxter и Shire в конце 60-х годов. Согласно этой формулы используются только кристаллоиды в течение первых 24 часов. Она очень популярна в Северной Америке. В Европе используют формулу, включающую как кристаллоиды, так и коллоиды. Коллоиды используются в течение первых 24 часов после получения ожоговой травмы до настоящего времени.

Формулы стали разрабатывать потому, что объем и скорость потерь жидкости при ожоговой травме стали прогнозируемыми. Чем больше предлагалось формул, тем менее сложным становился клинический мониторинг . Для проведения адекватных реанимационных мероприятий обычно было достаточно таких показателей, как частота пульса, кровяное давление , гематокрит, диурез и иногда центральное венозное давление. В 1973 году был впервые описан комплекс гемодинамических нарушений и изменения транспорта кислорода, которые развиваются при ожоговой травме.

В раннем постожоговом периоде сердечный выброс и ударный объем снижаются, а частота сердечных сокращений и системное сосудистое сопротивление повышаются. Эти изменения указывают на наличие гиповолемии при условии нормальной функции сердца. Спустя примерно 48 часов сердечный выброс повышается выше нормы , а системное сосудистое сопротивление падает ниже нормы. Такие изменения могут быть следствием различных механизмов, наиболее значимым из которых является нейрогуморальный ответ на ожоговую травму. В раннем ожоговом периоде доставка кислорода снижается, а потребление и экстракция его тканями увеличивается. Спустя 48 часов потребление кислорода начинает расти в соответствие с увеличением сердечного выброса. Быстрый летальный исход при ожоговой травме связан с прогрессивным падением сердечного выброса и ударного объема.

Гемодинамические нарушения и изменения транспорта кислорода и сейчас трактуются подобным образом, хотя у исследователей есть дополнительные взгляды на те различия, которые сравнивают у выживающих и погибающих ожоговых пациентов. Их немного, но не по всем показателям. Анестезиологи ожоговых отделений считают, что функция миокарда угнетается сразу после получения ожога и это сочетается с развивающейся гиповолемией, которая способствует раннему падению сердечного выброса. Ожоговая травма влечет за собой развитие системного воспалительного ответа с повышением капиллярной проницаемости (КП) как в раневых, так и неповрежденных тканях. Увеличенная КП сохраняется в течение 48 часов в обожженных тканях, а в неповрежденных в течение 24 часов нормализуется.

Ключевые положения 2001 года перечислены ниже.

• Для проведения реанимационных мероприятий ожоговым пациентам продолжает использоваться
  формула инфузионной терапии.
• Рекомендуемый мониторинг часто бывает ограничен оценкой витальных функций и диурезом, хотя
  в последнее время появилось много сообщений об использовании флотирующего катетера
  в легочной артерии (ФКЛА), который повышает адекватность заместительной инфузионной терапии.
• До сих пор не ясно, отличаются ли исходы ожоговой травмы при лечении ее в течение первых 24 часов
  только кристаллоидами или сочетанием последних с коллоидами.
• Гипертонический раствор хлорида натрия и/или синтетические коллоиды теоретически имеют
  преимущества, но пока нет клинических доказательств улучшения результатов лечения ими ожоговых
  пациентов по сравнению с кристаллоидами.

Эти важные положения должны более широко обсуждаться, чтобы выработать необходимые четкие рекомендации по рациональному подходу в заместительной инфузионной терапии ожоговых пациентов.

Формулы инфузионной терапии ожоговых пациентов: состоятельны ли они для 21 века?

Большинство протоколов заместительной инфузионной тактики основаны на формулах, которые учитывают вес пациента и процент ожоговой поверхности (исключая эритему). Обычно объем вводимой жидкости соответствует величине ее потерь. В течение первых 8 часов после получения ожоговой травмы это самое важное, в последующие 16 часов значение этого принципа уменьшается. Обязательно идет отсчет времени с момента получения ожога и если введение жидкости начинается отсроченно, то необходимый объем ее, рассчитанный на первые 8 часов, достигается увеличением скорости инфузии. Это имеет 2 нюанса. Во-первых, пока пациент не будет госпитализирован в специализированный ожоговый центр, его ранней терапией занимается неспециалист. Во-вторых, чаще всего расчетные объемы инфузии больше, чем назначаемые неспециалистами в лечении ожогов.

Ошибка в оценке веса пациента или площади ожоговой поверхности приводит к недостаточному или избыточному объему инфузии. Перед транспортировкой пациента в специализированное отделение процент поверхности небольших ожогов переоценивается в расчете на то, что размеры ожога увеличиваются. Обычно назначаемые объемы инфузии неточны в пересчете на площадь ожоговой поверхности. Примерно половина пациентов получает более 125% расчетного объема жидкости, а в нескольких случаях отмечен ее избыток вплоть до 20-кратного превышения. Так как большинство ожогов небольшое, то дополнительный инфузионный объем не приводит к избыточной нагрузке. Однако в дальнейшем 21% пациентов получает менее 75% расчетного объема.

Недостаточная по объему инфузия встречается чаще у пациентов с обширными ожогами и представляет несомненную значимость, так как такие пациенты имеют самый высокий риск развития полиорганной недостаточности (ПОН). Процент летальности и вероятность развития ПОН пропорционально увеличиваются с возрастом и размерами ожога. В Великобритании обширные ожоги являются относительно редкой травмой.

Качество лечебной тактики неожоговой травмы улучшилось за счет повышения безопасности проведения необходимой адекватной инфузионной терапии. Ее объем мониторируется различными инвазивными и неинвазивными способами. Терапия ожогов может стать более качественной, если врачи будут уметь точно оценивать размеры ожога, в первую очередь, это относится к лечению обширных ожогов, когда требуется инфузионная терапия . Путем более интенсивного мониторинга, применяя методики, используемые при неожоговой травме, мы можем снизить относительную неточность расчетов в имеющихся формулах.

Как должен мониторироваться объем инфузии ожоговых пациентов?

По сравнению с показателями 20-летней давности состояние фатальной ожоговой травмы изменилось. Сегодня ингаляционное поражение и легочная патология стали частыми причинами смерти пациентов. Пациентам с ожогом дыхательных путей требуется назначение большего объема инфузии, также как и при лечении поражений электрическим током или неожоговой травмы, которые являются причинами развития кровотечений. В разрез с традиционными представлениями потребность в жидкости при не­осложненной крупной ожоговой травме непредсказуема. Более того, витальные функции и диурез неадекватно оцениваются и измеряются при адекватно проводимой терапии. Постепенно рекомендуемое использование ФКЛА становится рутинным.

Практические врачи полагают, что инвазивные методики мониторинга увеличивают количество осложнений. В частности, подразумевают катетеризационный сепсис у ожоговых пациентов, особенно, если катетер установлен через обожженные ткани , которые через несколько дней инфицируются. В раннем полеожоговом периоде, однако, обожженные ткани остаются стерильными. Риск инфицирования не должен быть противопока­занием к использованию инвазивного мониторинга и инфузионной терапии. Для оценки волемии и состояния микроциркуляции предлагается использование методики транспульмонального разведения с помощью катетера с двумя индикаторами. Методика измеряет внутригрудной объем крови, который коррелирует с величиной сердечного выброса. По этой методике обычно получают завышенный объем необходимой инфузии, чем прогнозируемый по формуле Паркланда. Методика подразумевает ис­пользование двух фиброоптических термисторных катетеров, устанавливаемых в центральную вену и артерию, что сохраняет риск развития инфицирования.

Что лучше включать в инфузионную терапию: кристаллоиды или коллоиды?

Количество публикаций по сравнению использования изотонических кристаллоидов в комбинации с коллоидами в терапии ожоговой травмы очень велико, чтобы сделать единое заключение. Однако, если размер ожоговой поверхности установлен точно, а расчет инфузионной программы адекватен и подкреплен соответствующим надежным мониторингом, то выбор инфузионного раствора имеет незначительное влияние на исход забо­левания. Тем не менее, всегда присутствует ощущение, что некоторые инфузионные среды лучше других.

В частности, большинство вводимых внутривенно жидкостей покидают сосудистое русло вследствие повышенной капиллярной проницаемости в интерстиций, усиливая его отек . Избыточная отечность тканей может увеличить риск легочных осложнений, нарушить состоятельность энтерального питания и тканевого кровотока конечностей, ухудшает состояние требующих подсушивания поверхностных ожоговых тканей. И наконец, выбор инфузионных растворов не должен опираться только на результаты исследований летальности и исходов.

Какие растворы должны использоваться для инфузионной терапии ожоговых пациентов?

Гипертонический раствор хлорида натрия (ГРХН) - наиболее привлекательная альтернатива изотоническим кристаллоидам, так как трансфузируемый объем теоретически меньше. В проспективном исследовании по сравнению использования ГРНХ и раствора лактата Рингера (ЛР) в течение первых 24 часов после получения ожоговой травмы не выявило явных преимуществ какого либо раствора. Некоторые показатели учитывались плохо. Во-первых, конечным пунктом выбора при мониторировании инфузионной терапии являлись диурез и дефицит буферных оснований. Если осмолярность плазмы была выше 340 мОсм/кг, то использовали ЛР вместо ГРНХ.

Если имелись «клинические показания», в основе которых лежали размер ожоговой поверхности, возраст пациента и наличие ингаляционного поражения, устанавливался ФКЛА. Во всей популяции исследования не было обнаружено отличий по увеличению веса (то есть, отека) и общему объему необходимой инфузии. Однако в группе с использованием ГРНХ оказалось возможным применение больших объемов энтерального питания, учитывая потенциально лучшую защиту функции кишечника.

У пациентов с ФКЛА в течение первых 24 часов давле­ние заклинивания легочной артерии (ДЗЛК) было ниже в группе пациентов с инфузией ГРНХ при более низких показателях сердечного индекса и более высоких показателях системного сосудистого сопротивления. В этой группе результаты были неистинными, так как пациентам в инфузию включалась свежезамороженная плазма с целью поддержания уровня альбумина плазмы выше 2 г/л. А в группе с инфузией ЛР пациентам потребовалось примерно в два раза больше коллоидов. Хотя это отличие незначительно статистически, тем не менее его не следует игнорировать из-за влияния альбумина на кол- лоидно-онкотическое давление.

Несмотря на то, что применение ГРНХ не обнаружило преимуществ перед ЛР, коллоиды назначались, но не все пациенты мониторировались «адекватно», поэтому интерпретировать результаты этого исследования трудно. Этот пример приведен для того, чтобы представить, как сложно определить идеальность замещающей инфузионной терапии.

В серии публикаций ретроспективных исследований отмечается опасность применения ГРНХ. В них ЛР назначался в соответствие с формулой Паркланда, а объем ГРНХ рассчитывался по уровню натрия в плазме. Коллоиды дополнительно не назначались, а диурез не использовался в качестве метода мониторинга инфузионной заместительной терапии. В последующие 24 часа назначались альбумин и гипотонические кристаллоиды. В группе пациентов с инфузией ГРНХ обнаружено 4-х кратное увеличение частоты развития острой почечной недостаточности и двукратное превышение показателя летальности по сравнению с группой пациентов, получавших ЛР. Существует множество объяснений этих результатов, поэтому использование ГРНХ в первые 24 часа после ожога остается спорным. Однако, во многих реанимационных ожоговых центрах в течение первых 8 часов после ожога используют ГРНХ и объясняют это отсутствием повышения показателей летальности или возникновения почечной недостаточности.

Теоретически обосновать преимущества применения того или иного раствора без проспективного рандомизированного контрольного исследования очень сложно. Подбирать адекватную инфузионную терапию следует очень тщательно, оценивая исходы заболевания и сравнивая истинную летальность с прогнозируемой.

Несколько проще обстоит дело с выбором коллоидов. Согласно сообщению группы Corchrane назначение альбумина для инфузионной терапии ожогов не имеет преимуществ перед синтетическими коллоидами и даже повышает показатели летальности. К такому жесткому выводу они пришли потому, что это обзор включал все многообразие типов исследований. Во многих исследованиях отмечается, что альбумин не используется в клинической практике. Дело в том, что альбумин даже от одной фирмы-производителя может вызывать различные сердечно-сосудистые нарушения. Об этом стали сообщать, так как альбумин до недавних пор являлся золотым стандартом по сравнению с другими используемыми коллоидами.

В настоящее время широко пересматривается отношение к растворам альбумина как коллоиду, который влияет на сердечно-сосудистую систему. Главным аргументом против использования альбумина являются недостаточный гемодинамический эффект в течение первых 24 часов после ожога и высокая стоимость. Практически все синтетические кол­лоиды сравнивали с альбумином в плане инфузионной терапии ожоговых пациентов. Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) превосходит альбумин по гемодинамическому эффекту. Хотя средний молекулярный вес ГЭК теоретически идеален для лечения ожогов, его растворы содержат молекулы с различным молекулярным весом. Более мелкие из них не дают гемодинамического эффекта, а более крупные приводят к нарушениям коагуляции.

В исследованиях на животных была доказана идеальность и превосходство ГЭК со средним весом над применением альбумина в лечении ожоговой травмы. Это подтверждено тем, что средняя фракция ГЭК не только остается в сосудистом русле, но и закрывает поры капилляров, что восстанавливает микрососудистый кровоток . Таким образом, следует полагать, что средние фракции ГЭК способны не только снизить потребность в жидкости при инфузионной терапии ожоговых пациентов, но и уменьшить тяжесть отека интерстициальных тканей. Однако не следует забывать главное правило: теоретические сведения не всегда совпадают с клиническими результатами.

Идеального раствора для проведения инфузионной заместительной терапии ожоговых пациентов пока не найдено. Опытные врачи с успехом используют то, что есть сейчас. В настоящее время точная оценка размеров ожога и тщательный подсчет необходимого объема инфузионных растворов находятся в тесной связи с мониторингом сердечного индекса, наполненности сосудов и тканевой оксигенации, что позволяет точно контролировать назначения инфузионной программы и прогнозировать наличие реальных возможностей улучшения исходов ожоговой травмы. Формулы для подсчета необходимого объема жидкости для инфузии являются лишь первым шагом в лечении ожоговых пациентов. Ключевым элементом терапии ожоговых пациентов является индивидуальность. Нужна чуткая интуиция при проведении возмещения дефицита жидкости таким пациентам. А обычные расчеты инфузионной терапии для неожоговых пациентов, вероятно, могут вполне быть применимы и для пациентов с ожоговой травмой.

Владельцы патента RU 2349325:

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении больных с ожогами, требующих проведения инфузионной терапии. Для этого определяют площадь ожоговой поверхности, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни. Затем вычисляют объем инфузионной терапии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП, где V - объем инфузионной терапии в мл, К - коэффициент тяжести ожоговой болезни: 0,5 при легком ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке, ПОП - площадь ожоговой поверхности в см 2 , ФП - физиологические потребности организма в течение суток в мл, ПП - патологические потери в течение суток в мл. В случае самостоятельного восполнения пострадавшим физиологических потребностей и патологических потерь объем определяют по формуле: V=K×ПОП. Способ позволяет подобрать адекватный объем инфузионной терапии у ожоговых больных на протяжении всех периодов ожоговой болезни с учетом различных возрастных групп.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии, реаниматологии.

Основной проблемой является определение объема и качественного состава инфузионных сред при лечении термической травмы в различные периоды ожоговой болезни.

Вопросы лечения обширных ожоговых ран продолжают быть актуальными в настоящее время. Необходимость инфузионной терапии появляется при ожогах площадью 10% у детей, у взрослых - 15% в зависимости от локализации (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.).

Ожоги вызывают гиповолемию из-за массивного перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое и экссудации ее через поврежденную кожу. Наиболее быстрые потери жидкости происходят в первые часы после травмы при постепенном замедлении их темпа через 48 часов (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.).

При ожогах испарение воды через поврежденную кожу значительно возрастает. Этому не препятствует наличие ожогового струпа. Испарение воды через ожоговый струп в 16-20 раз превышает норму. У больных с ожогами 50% поверхности тела потеря кожного покрова ведет к испарению жидкости до 350 мл/час (Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. Атлас. - М.: Медицина, 1980, 192 с.). Испарение воды с поверхности гранулирующей раны в период септикотоксемии составляет 30 мг/см 2 /ч (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.).

Рецепты для инфузионной терапии, предложенные различными авторами, не являются точными, обязательными. Основанные обычно на эмпирических предпосылках, эти рецепты предназначаются для целей «общего руководства» в начале лечения. Первоначальный план лечения приходится часто менять в зависимости от биохимических, метаболических и клинических показателей состояния пациента. Догматическое проведение инфузионной терапии может иногда привести к парадоксальным состояниям. (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина 1980, с.376).

Разработано множество схем (формул) введения коллоидных и кристаллоидных растворов для лечения ожоговых больных. В этих формулах учитываются общая площадь ожога, масса тела пациента, индекс тяжести поражения и другие показатели, общей характеристикой также является применение нижеизложенных формул на первые и вторые сутки ожогового шока.

Формула Эванса:

V=2 мл (А×В)+2000,

где А - процент обожженной поверхности тела, В - масса тела пациента. Формула применяется в 1-й день после поражения. На 2-й день количество переливаемой жидкости следует ограничить наполовину. Коллоидные растворы (плазма, альбумин, декстран, кровь) следует переливать в количестве (А×В) мл, в таком же количестве (А×В) мл применяют и растворы электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9% раствор хлорида натрия) и 2000 мл раствора глюкозы для покрытия расходов на испарение (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина 1980, с.376).

Формула военно-медицинского центра в Бруке (Brooke):

V=1,5 мл (А×В)

Эта формула представляет собой модификацию формулы Эванса, в которой объемы переливаемых растворов сокращены на половину: 0,5(А×В), но увеличен объем электролитов: 1,5 мл (А×В). В настоящее время формула Брука применяется более широко, чем формула Эванса (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Кристоля-Берлинга (Cristol, Berling):

V=0,5 мл (А×В)+2500 мл

По этой формуле тяжело обожженным рекомендуется переливать коллоидные растворы в количестве 0,5 мл (А×В), а глюкозы и электролитов в стандартном объеме 2500 мл (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В., [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Мейера (Moyer):

V=4 мл (А×В)

По этой формуле переливаются только растворы электролитов в виде раствора Рингера, подщелаченного лактатом натрия до рН 8,2. На 2-й день объем жидкости уменьшают наполовину (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Гате-Квиличини (Gate, Guilichini):

Переливание жидкостей производят из следующего расчета: в первые 12 часов количество переливаемых растворов электролитов и коллоидов составляет 5% массы тела, а последующие 36 часов - в соответствии с диурезом, который, как считают авторы, должен составлять 50-70 мл/час. (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376.)

Формула Пессерау (Pessereau):

V=150 мл × 10 кг МТ + 300 мл × 10 кг

Pessereau предлагает следующий способ инфузионной терапии: 150 мл растворов коллоидов на 10 кг массы тела в течение первых часов; 300 мл растворов электролитов (с бикарбонатом натрия) на 10 кг массы тела в течение следующих 5 часов; в дальнейшем возмещение жидкости производится в соответствии с состоянием обмена и диуреза (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула MGH:

V=125 мл (плазмы) × %ПОП + 15 мл × %ПОП + 2000(раствор глюкозы)

По способу Массачусетского главного госпиталя в течение первых 24 ч вводят 125 мл плазмы на каждый 1% обожженной поверхности тела, 15 мл растворов электролитов на 1% обожженной поверхности, 2000 мл 5% раствора глюкозы. В течение следующих 24 часов - объем переливаемой жидкости составляет 1/2 объема перелитого в течение 1-го дня и 2000 мл 5% раствора глюкозы (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Бюджет Мура (Moore):

V=10% МТ + 2500 (5% раствор глюкозы)

Объем переливаемой жидкости в виде коллоидов и изотонических растворов электролитов в течение первых 48 часов составляет 10% массы тела (МТ) и распределяется следующим образом: 1/2 объема в первые 12 часов, 1/4 в следующие 24 часа. Кроме того, на потери с потоотделением в течение первого дня добавляется 2500 мл 5% раствора глюкозы (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Филлипса (Phillips):

«Двойной 0». Объем жидкости, который необходимо перелить в течение первого периода после ожога, получают при прибавлении 00 к проценту обожженной поверхности тела. Такой же объем переливают в течение следующих 16 ч. Из переливаемого объема 1000 мл составляет 5% раствор глюкозы, остальная жидкость - разные объемы коллоидов и электролитов. Способ инфузионной терапии по формуле двойного нуля может быть использован в случае массовых ожоговых поражений (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула «пять и десять процентов»

При ожогах, занимающих менее 25% поверхности тела, в течение первых 24 ч переливаемый объем жидкости составляет 5% массы тела; при ожогах, занимающих более 25% поверхности тела, - 10% массы тела. На второй день объем жидкости уменьшается до 1/2 или 1/3 первоначального. 1/4 часть расчетного объема состоит из коллоидов, а остальная - из раствора глюкозы, электролитов и щелочных растворов. Способ инфузионной терапии с использованием данной формулы применяется исключительно для взрослых (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Согласно формуле №1 (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.).

V=2-4 мл × % ОПО × МТ;

с поправкой L.E. Gelin (цит. пл. Х.Ф.Карваял, Д.X.Паркс, 1990) при легком ожоговом шоке исходное количество инфузатов составляет 2, при тяжелом - 2,5 и крайне тяжелом - 3 мл.

По формуле №2, предложенной В.К. Сологубом и соавт. (1978) и подтвержденной А.Г.Климовым и соавт. (1998) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.).

V=2 мл × (МТ × ИТП),

где величина индекса тяжести поражения (ИТП) при поражении 1% поверхности тела (ПТ) ожогом I-II ст. составляет 1 балл, III А ст. - 1,5 и III-IV ст. - 3 балла.

По формуле №3 (Назаров П.И. и соавт., 1994) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.)

V=3 мл × %ОПО × МТ,

где: ОПО - общая площадь ожога

МТ - масса тела,

а по формуле №4 (Рид А.П., Каплан Дж. А., 1995) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.)

V=2 мл × % ОПО × МТ.

Формула Паркланда (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.)

V=4 мл × вес (кг) × %ПОП,

где: ПОП - площадь ожоговой поверхности, в процентах от общей площади поверхности тела;

Скорость инфузии:

50% расчетного объема вводят в первые 8 часов;

25% - во вторые 8 часов;

25% - в третьи 8 часов.

Компонентность растворов у взрослых: в первые 24 часа используются только кристаллоиды (раствор Рингера с лактатом или нормотонический солевой раствор) (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]; - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.).

Максимальная величина ОПО в этих формулах не должна превышать 50% ПТ (Черноусов С.В. Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.).

Вышеперечисленные формулы применяются на первые и вторые сутки ожогового шока или применимы только к взрослому контингенту пациентов и при массовых поступлениях.

Известен способ определения объема инфузионной терапии при отморожениях, включающий определение индекса тяжести отморожения (ИТО), который вычисляют в условных единицах, а именно объем любого пальца приравнивают 1 единице, поражение до средней трети пястных костей на кисти и плюсневых костей на стопе - 10 единицам, всей кисти и половины стопы - 20 единицам, всей стопы - 40 единицам, если пострадавший поступил в адинамической стадии общего охлаждения, то к вычисленному индексу прибавляют 15 единиц, в ступорозной - 30 единиц, в судорожной - 45 единиц, а объем инфузионной терапии (V) вычисляют по формуле: V=(ИТО×M×h):3+1000,0; причем М - вес больного в килограммах; h - рост больного в метрах (патент RU, 2005 г.). Способ позволяет определить оптимальный объем жидкости для внутривенного введения, что способствует улучшению кровообращения в пораженных тканях, снижает эндогенную интоксикацию организма

Прототипом изобретения является способ определения объема инфузионной терапии по формуле Эванса:

V=2 мл (А×В) + 2000,

А - процент обожженной поверхности тела,

В - масса тела пациента.

Формула применяется 1-й день после поражения. На 2-й день количество переливаемой жидкости ограничивают наполовину. Коллоидные растворы (плазма, альбумин, декстран, кровь) переливают в количестве (А×В) мл, в таком же количестве (А×В) мл применяют и растворы электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9% раствор хлорида натрия) и 2000 мл раствора глюкозы для покрытия расходов на испарение.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа определения объема инфузионной терапии не только в период шока, но и в последующие периоды ожоговой болезни: период острой ожоговой токсемии, период острой ожоговой септикотоксемии с учетом площади ожогов, гранулирующих и донорских ран, а также возрастных и физиологических особенностей. Предлагаемый способ может быть использован у взрослых и детей различной возрастной категории с учетом физиологических потребностей и патологических потерь.

Технический результат - адекватное проведение инфузионной терапии на протяжении всех периодов ожоговой болезни, минимизация расстройства гемостаза и микроциркуляции, ускорение эпителизации ожоговых ран.

Предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии осуществляется следующим образом. Для расчета объема инфузионной терапии при ожогах определяют площадь ожоговой поверхности в см 2 , физиологические потребности организма в мл и патологические потери в мл (рвота, испарение с поверхности ран, температура больного и окружающей среды) в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни и вычисляют объем инфузионной терапии по формуле:

V=K×ПОП+ФП+ПП

где: V - объем инфузионной терапии, мл,

К - коэффициент степени тяжести ожоговой болезни (0,5 при легком ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке),

ПОП - площадь ожоговой поверхности, см 2 ,

ФП - физиологические потребности организма в течение суток, мл,

ПП - патологические потери в течение суток, мл,

Коэффициент тяжести ожоговой болезни (К) учитывает площадь, глубину ожога, тяжесть ожоговой болезни, период ожоговой болезни (шок, острой ожоговой токсемии, острой ожоговой септикотоксемии), клинику ожоговой болезни и индивидуальные особенности каждого больного (Термические и радиационные ожоги. Руководство для врачей. / Под ред. Л.И.Герасимовой, Г.И.Назаренко. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство Медицина», 2005. - 384 с.).

Пример: определение объема инфузионной терапии в период ожогового шока для взрослого пострадавшего массой - 70 кг, рост 170 см, площадь поражения 50% ПТ согласно предлагаемому способу по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП, будет представлено следующим образом:

1,0 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период тяжелого ожогового шока,

2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с. Ожоги руководство для врачей. / Парамонов [и др.]. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.),

Определение объема инфузионной терапии в период острой ожоговой токсемии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП будет представлено следующим образом:

V=0,5 × 8500 см 2 + 2000 мл + 1000 мл, V=7250 мл,

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период острой ожоговой токсемии,

8500 см 2 - площадь ожоговой поверхности,

1000 мл - патологические потери при площади ожога 50% поверхности тела.

В том случае, когда пострадавший самостоятельно восполняет физиологические потребности и патологические потери per os,

V=0,5×8500 см 2 , V=4250 мл.

Определение объема инфузионной терапии в период острой ожоговой септикотоксемии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП будет представлено следующим образом: V=0,5×ПОП+2000 мл + ПП, где:

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период ожоговой септикотоксемии,

ПОП - площадь ожоговой поверхности складывается из оставшихся ожоговых ран, поверхности гранулирующих и донорских ран,

2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см,

ПП - патологические потери с учетом физиологического состояния больного (учитывая испарение с поверхности гранулирующих ран 0,5 мл/см 2 в период токсемии и септикотоксемии, объем кровопотери с донорских ран 0,5 мл/см 2 (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с. Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с. Ожоги. Руководство для врачей. / Парамонов [и др.]. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.).

Отличительной особенностью предлагаемого способа определения объема инфузионной терапии при ожоговой травме на всей ее протяженности является определение коэффициента тяжести ожоговой болезни, площади ожоговой поверхности (гранулирующих и донорских ран) в см 2 , а не в %, физиологических потребностей и патологических потерь в мл. При этом качественный состав инфузионных сред и скорость инфузии не претерпевают существенных изменений.

В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ определения объема инфузионной терапии при лечении ожогов у больных с термической травмой. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Новизна".

Исследованиями авторов доказано, что предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии при лечении ожогов позволяет минимизировать расстройства гемостаза и микроциркуляции в периоды ожогового шока, острых ожоговой токсемии и септикотоксемии, при операциях аутодермопластики, что приводит к ускорению эпителизации ожоговых ран. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Изобретательский уровень".

Данным способом было пролечено 38 больных с обширными ожогами в Республиканском ожоговом центре МУ ГКБ №18. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат.

Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.

Пример №1

Больной Н. 10 лет И.Б. №20084 поступил в Республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы в 2007 г. с диагнозом: ожог II-IIIАВ-IV степени туловища, верхних и нижних конечностей 50% (30%). Травма пламенем. При поступлении ожоговый шок крайне тяжелой степени. Проводилась инфузионная терапия в период шока в условиях отделения реанимации ожогового центра. Расчет объема инфузионной терапии за сутки проводили по предлагаемому способу: V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=1,0 × 4250 см 2 + 1500 мл + 1000 мл, V=6750 мл,

4250 см 2 - ПОП,

1500 мл - физиологическая потребность ребенка 10 лет,

1000 мл - патологические потери (испарение с поверхности ран, рвота).

В период острой ожоговой токсемии суточный объем инфузионной терапии:

V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 4250 см 2 + 1500 мл + 1000 мл. V=4625 мл.

В период острой ожоговой септикотоксемии (на 40-е сутки) суточный объем инфузионной терапии: V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 2000 см 2 + 0 мл + 500 мл, V=1500 мл,

2000 см 2 - площадь оставшихся ожоговых и гранулирующих ран,

0 мл - физиологические потребности ребенок восполнял самостоятельно,

500 мл - патологические потери (повышенное испарение с поверхности ран в связи с использованием флюидизирующей установки).

Проведено 5 операций аутодермопластики. Выписан в удовлетворительном состоянии через 90 дней с момента травмы.

Пример №2

Больной X., 50 лет, И.Б. №20140, поступил в Республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы в 2007 г. с диагнозом: ожог нижних конечностей, туловища II-III А степени 40%. Травма горячей водой. При поступлении - ожоговый шок тяжелой степени. Инфузионная терапия в период шока в условиях отделения реанимации ожогового центра по методике расчета предлагаемого способа определения расчетного объема инфузионной терапии при лечении ожогов.

V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=1,0 × 8500 см 2 + 2000 мл + 1000 мл, V=11500 мл,

1,0 - коэффициент тяжести ожоговой болезни,

8500 см 2 - ПОП,

2000 мл - физиологическая потребность,

1000 мл - патологические потери (испарение с поверхности ран).

В период токсемии V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 8500 см 2 + 0 мл + 0 мл, V=4250 мл,

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни,

8500 см 2 - площадь оставшихся ожоговых и гранулирующих ран,

0 мл - физиологические потребности,

0 мл - патологические потери,

т.к. восполнение физиологических и патологических потерь производилось per os. Эпителизация ран самостоятельная, больной выписан через 40 дней с момента травмы в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».

Способ определения объема инфузионной терапии при ожоговой болезни, характеризующийся тем, что определяют площадь ожоговой поверхности, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни и вычисляют объем инфузионной терапии по формуле.