Частичный пузырный занос в 23 года. Пузырный занос: краткая характеристика. Как меняется уровень ХГЧ после выскабливания пузырного заноса

Признаки беременности на ранних сроках — это вопрос, который задают девушки на многих форумах. Если в этом цикле зачатие произошло успешно, то у женщины появляются еле уловимые первые признаки беременности, которые очень трудно иногда определить.

Какими же бывают ранние признаки, появляющиеся до ожидаемых месячных, и после задержки?

Особенность первых признаков вашего интересного положения в том, что они подчас очень слабо выражены и проявляются в разное время. Например, некоторые женщины могут почувствовать, что они ждут ребенка, буквально через несколько дней после зачатия, а некоторые не знают, что беременны до тех пор, пока живот не станет расти.

В этой статье мы разберем предполагаемые симптомы, которые женщина может почувствовать до наступления менструации, а также — после ожидаемых месячных, то есть — после задержки.

Признаки беременности до месячных

Симптомы токсикоза

Наверняка, Вы встречали на форумах Рунета признания некоторых женщин, что они почувствовали, что ждут малыша, сразу после зачатия. В это трудно поверить, но некоторые женщины действительно могут почувствовать это. Как правило, это повторнородящие, которые уже знают особенности своего организма, и могут вычислить любые изменения с высокой точностью.

Иногда первыми признаками беременности на ранних сроках может быть ранний токсикоз. Вам может стать неприятной еда, вас может начать тошнить по утрам, или вы почувствуете странные запахи, которые раньше не ощущали. Все это реально, но чаще всего токсикоз путают с кишечным расстройством, гриппом, а то и вовсе — нервным перенапряжением.

Также, хотим заметить, что женщины, которые активно планируют и тщательно прислушиваются к себе в каждом цикле, испытывают невероятную нервную нагрузку. Они могут даже придумать себе подходящие симптомы, потому что очень ждут интересного положения.

В любом случае, если вы заметили у себя какую-либо симптоматику токсикоза, а до месячных еще далеко, мы советуем вам, прежде всего, успокоиться и подождать того дня, когда должны прийти месячные. Не тешьте себя надеждами, не переживайте, а просто живите в свое удовольствие, и пусть две полоски на тесте станут приятным сюрпризом, а не победой в гонке за беременностью.

Повышение базальной температуры

Такая температура измеряется во влагалище с утра, до того, как вы встали с постели. Повышенная базальная температура является одним из признаков беременности.

Однако это верно только в том случае, если близятся дни задержки, или уже задержка произошла, а базальная температура все еще держится выше 37 градусов. В противном случае повышенная температура во влагалище просто говорит о том, что организм готовится к менструации, и в день месячных она резко падает. Не стоит делать поспешные выводы.

Странные ощущения в груди и сосках

Увеличение груди, набухание и зуд молочных желез — частый признак скорых месячных. Однако это может быть и признаком беременности на ранних сроках.

Особенно стоит обратить внимание, если грудь начала чесаться и увеличиваться, если раньше такого не наблюдалось. Особенно явный признак того, что вы — в положении, если грудь набухла, а соски чешутся, и при этом прошло всего пара дней после полового акта.

Наиболее достоверные признаки беременности — после задержки

Отсутствие менструации

Да, это банально, но это и есть основной симптом того, что в вашем животике поселился малыш. Хотим заметить, что лучше всего подождать с тестом на беременность несколько дней, ведь длительная задержка может быть проявлением стресса, гормональных расстройств, следствием простуды или воспаления половых органов.

В любом случае, сейчас очень редко можно встретить женщину, у которой месячные начинаются точно в срок.

Боли в животе как при месячных

Еще одним распространенным признаком беременности на раннем сроке могут быть боли как при месячных внизу живота и пояснице. Конечно, эти неприятные ощущения могут быть очередным напоминанием о приближении менструации.

Однако если у вас — большая задержка, а схваткообразные боли периодически возникают, то это вполне может быть беременность. Считается, что боль внизу живота в первые недели после зачатия — нормальное явление, но все же стоит поберечь себя и иметь при себе спазмолитики. Ведь подобная боль может свидетельствовать о тонусе матки и угрозе выкидыша.

Обильные выделения

Очень вероятным свидетельством того, что зачатие произошло, является появление обильных выделений из влагалища. Обратите внимание, что мы говорим не о кровянистых, и не специфических выделениях, которые бывают при венерических заболеваниях.

Если вы ждете ребенка, то влагалищная слизь должна быть прозрачной и тянущейся, похожей на выделения во время овуляции. Иногда слизь может быть обильной и жидкой.

Увеличение живота

Этот признак беременности чаще всего появляется после третьего месяца. У большинства девушек живот не растет до 15-20 недели. Иногда интересное положение можно спутать с обычным прибавлением в весе. Тем более, у некоторых девушек вместе с лишними килограммами первым начинает расти именно животик. Поэтому подобный симптом — вопрос очень спорный.

Иногда при передней плацентации, а также — у повторнородящих животик может начать увеличиваться довольно рано. Женщины с нарушениями цикла могут не заметить задержки, и тогда беременность можно опознать по растущему животу.

Иногда женщина не знает, что она беременна до самых родов. Такие случаи бывают, но они крайне редки. Поэтому рост вашего животика не может являться достоверным признаком ожидания ребенка.

Положительный тест на беременность

Производители тестов утверждают, что даже слабая вторая полосочка говорит о том, что зачатие произошло. Если у Вас 2 полоски на тесте, то примите наши поздравления!

Тем не менее, не смотря на то, что в большинстве случаев две полоски на тесте означают интересное положение, иногда они появляются после свершившегося выкидыша, при внематочной или замершей беременности. Поэтому после того, как Вы сделали тест,еобходимо посетить врача для проведения анализа на ХГЧ и УЗИ.

Осмотр у гинеколога

Как правило, беременность на ранних сроках определяется только при влагалищном осмотре, зато после двух месяцев увеличенную матку уже можно хорошо рассмотреть, особенно, если врач осматривает вас на кушетке.

Кстати, осмотр на кушетке предстоит вам теперь при каждом визите к врачу, с помощью него врач измеряет высоту матки, положение плода, а позже — измеряет объем матки. Это очень важно для наблюдения за ростом и развитием плода.

Следует заметить, что врач может достаточно достоверно определить, что вы — в положени, только с пяти акушерских недель беременности. В это время шейка матки немного отклоняется кзади, половые губы приобретают синюшный оттенок, а матка становится шарообразной и еженедельно увеличивается в размерах. Поэтому на положительные результаты осмотра гинеколога не стоит надеяться сразу после задержки.

Повышение гормона ХГЧ

Чтобы точно установить возможную беременность, многие девушки сдают анализ крови на определение уровня ХГЧ в крови, а иными словами — хорионического гонадотропина. Когда женщина ждет ребенка, его уровень значительно повышается и удваивается каждые сутки в течение первого триместра.

По уровню ХГЧ можно определить, правильно ли развивается ваш ребенок. Например, при внематочной беременности уровень ХГЧ указывает, что вы ждете малыша, но он несколько понижен. А при пузырном заносе, наоборот, ХГЧ повышен очень сильно, что обязательно вызовет подозрения у врача.

Вагинальное УЗИ

Обычное ультразвуковое исследование — далеко не всегда действенный метод обнаружения плода на ранних сроках. Дело в том, что эмбрион на таких сроках еще очень мал, и его невозможно увидеть с помощью обычного УЗИ.

Для определения наличия плодного яйца в матке, врачи используют трансвагинальное УЗИ, и то далеко не всегда зародыша удается обнаружить. В любом случае, наличие плодного яйца в матке — это хороший признак, ведь теперь вы можете быть уверены, что это не внематочная беременность. Однако делать УЗИ лучше после 4-5 недель, тогда врач уже сможет определить биение сердечка вашего будущего малыша.

Вот мы и перечислили основные признаки беременности на ранних сроках. Конечно, у каждой девушки они индвидуально, особенно до задержки. Не ставьте диагноз сами себе, подождите, сделайте аптечный тест на беременность, а потом обращайтесь за консультацией к врачу гинекологу.

В гинекологии есть особый раздел, включающий патологии трофобласта - временного органа, который первоначально прикрепляет плодное яйцо к матке, а впоследствии трансформируется в плодную часть перегородки плаценты. Именно трофобласт в дальнейшем отвечает за питание плода и разделяет его организм с материнским. Одно из заболеваний трофобласта - пузырный занос. Оно относится к опухолевым процессам, так как предрасполагает к развитию злокачественных клеток, что происходит в 5-20% случаев.

Патология преимущественно выявляется у молодых женщин (23-25 лет) и у беременных после 37 лет и должна быть дифференцирована с другими болезнями трофобласта, которые часто становятся ее осложнением:

• хориокарциномой;
• опухолью ложа плаценты;
• эпителиоидной опухолью трофобласта.

Пузырный занос - редкая болезнь (до 0,02-0,7% среди беременных), он возникает из участвующих в формировании плодных оболочек тканей и при отсутствии лечения может глубоко врастать в ткани матки. Характерные особенности пузырного заноса - сильная отечность стромы, разрастание хорионических ворсинок, формирование пузырьков в виде гроздьев винограда.

Внутри пузырьков, достигающих 2-3 см., находится жидкая среда. Она включает хорионический гонадотропин (ХГЧ), белки и прочие соединения. Пузырьки редко кровоснабжаются, лишь изредка на них присутствуют мелкие единичные капилляры. Большое количество гормона ХГЧ вызывает появление кист на яичниках, а также прочие нарушения в организме. Таким образом, при пузырном заносе вместо нормального развития эмбриона происходит пузыреобразное разрастание ворсинок хориона, занимающих всю полость матки. Сам же зародыш чаще всего сразу погибает.

Пузырный занос: классификация

Существуют такие виды патологии:

1. полный пузырный занос;
2. неполный пузырный занос (частичный).

Полный пузырный занос - это заболевание, при котором эмбриональные ткани вообще отсутствуют, то есть перерождение ворсинок хориона охватывает всю их площадь. Как правило, этот вид болезни обнаруживается на сроке беременности 11-25 недель.

Частичный пузырный занос проявляется теми же клиническими признаками, но отдельные элементы плодного яйца при нем имеются. Патологические изменения затрагивают только часть ворсинок хориона. Частичный пузырный занос обычно диагностируется через 9-34 недель после зачатия, то есть почти на любом сроке гестации.

По степени инвазии болезнь может быть:

1. Простой пузырный занос. Ворсины хориона крупные, отечные, располагаются внутри полости матки.
2. Пролиферирующий пузырный занос (деструктивный). В этом случае хорионические ворсины врастают вглубь мышечного слоя матки, разрушая ее ткани. Этот тип болезни часто приводит к кровотечениям, угрожающим жизни беременной.

Почему возникает пузырный занос

Причины пузырного заноса кроются в аномалиях развития эмбриона. При исследовании частичного пузырного заноса было обнаружено, что в его наборе есть материнская и две отцовских хромосомы. Таким образом, яйцеклетку оплодотворяют сразу 2 сперматозоида, в результате чего в зародыше присутствуют лишние хромосомы, а сам он нежизнеспособен. Этот тип патологии перерождается в рак в 5% случаев.

Причины полного пузырного заноса состоят в оплодотворении неполноценной женской половой клетки, в которой нет набора хромосом. По мере развития эмбриона хромосомы отца удваиваются, но вместо развития плодного яйца наблюдается пузыреобразное преобразование хорионических ворсин. При диагностике обнаруживаются две Х-хромосомы, являющиеся отцовскими. Изредка отцовские хромосомы формируют кариотип 46XY (не более 13% случаев). Злокачественное перерождение болезни диагностируется намного чаще (до 20% патологий).

Иногда пузырный занос - последствие внематочной (трубной) беременности, поэтому он локализуется в маточной трубе.

Клиническая картина: как выявить пузырный занос

Симптомы пузырного заноса на начальной стадии практически не проявляются, поэтому течение беременности в норме и при развитии болезни могут не различаться. Впоследствии признаки пузырного заноса дают о себе знать на фоне избыточной продукции ХГЧ в виде сильной утренней тошноты, рвоты. Частичный пузырный занос имеет менее выраженные симптомы, полный, а особенно - инвазивный, уже с 5-7 недели способны давать яркую клиническую картину:

• Выделения крови (почти в 100% случаев), что происходит из-за отслаивания детского места от оболочки (кровь темная, включает мелкие отделившиеся пузырьки). Иногда кровь течет обильно, что вызывает резкое снижение гемоглобина.
• Неадекватный рост матки. За счет того, что пузырьки ворсинок хориона растут очень быстро, размеры матки становятся больше намного быстрее, чем при обычной беременности.
• Токсикоз с неукротимой рвотой, слюнотечением, нарушениями электролитного баланса (это происходит при участии гормона ХГЧ).
• Симптомы тяжелого гестоза, в том числе преэклампсия, эклампсия, печеночная недостаточность с отеками, протеинурией, повышением артериального давления. Характерная особенность пузырного заноса - появление признаков гестоза уже с 1-го триместра.
• Повышение тиреотропного гормона до уровня гипертиреоза. Чаще этот симптом наблюдается при полном пузырном заносе. Обычно патология возникает, если у беременной уровень ХГЧ значительно повышен.
• Лютеиновые кисты на яичниках. На фоне высокого уровня ХГЧ у половины больных развиваются большие кисты (до 15 см.), поскольку гормон непрерывно стимулирует работу яичников. После удаления заноса ХГЧ нормализуется, а кисты самопроизвольно рассасываются. Из-за наличия кист большого размера женщину могут мучить боли, давление, распирание внутри живота.

Если пузырный занос прорастает в миометрий матки, наблюдаются острые, режущие боли. Так как после злокачественной трансформации заноса метастазирование происходит довольно быстро, еще при беременности женщину могут начать беспокоить кровохаркание (при метастазах в легкие), головные боли, нарушения зрения (при метастазах в мозг).

Возможные осложнения пузырного заноса

Если патология носит инвазивный характер, ее осложнением может стать прободение стенки матки и массивное кровоизлияние в брюшину. В результате тяжелой эклампсии возможна эмболия ветви легочной артерии с дыхательной недостаточностью, отеком легких. Иногда пузырный занос осложняется тромбозами сосудов, внутриматочными инфекциями, и даже после удаления может вызывать бесплодие.

Серьезные последствия пузырного заноса заключаются в развитии хориокарциномы - злокачественной гестационной трофобластической опухоли. Эта опухоль быстро дает метастазы в область влагалища, вульвы, а также в отдаленные органы (мозг, легкие, печень, почки). Без оперативного и химиотерапевтического лечения этот вид рака способен вызвать летальный исход.

Диагностика пузырного заноса

Обычно плод при развитии болезни гибнет в первые недели беременности, в связи с чем по УЗИ не определяется сердцебиение и прочие признаки нормальной гестации. Но из-за производства пузырным заносом гормона ХГЧ тест на беременность всегда дает положительный результат. Без медицинского обследования заподозрить патологию можно по наличию кровотечений, отсутствию двигательной активности ребенка согласно срокам.

Методы диагностики пузырного заноса включают:

1. УЗИ. Обычно вместо нормального эмбриона выявляется пестрая картина из-за наличия пузырьков заноса. Кроме того, у части женщин можно обнаружить кисты на яичниках.
2. Анализ крови на ХГЧ. Уровень гормона превышает таковой, характерный для конкретного срока беременности. Дополнительно после удаления заноса проводят анализ на ХГЧ раз в неделю в течение 8 недель, потом раз в месяц еще 6 месяцев.
3. Гинекологический осмотр. Врач может увидеть припухлости через внутренний зев шейки.
4. Гистологическое исследование тканей. Проводится уже после того, как было выполнено лечение. Пузырный занос вызывает необходимость направления женщины в онкоотделение больницы после получения результатов гистологии.
5. Рентгенография легких, головного мозга. Потребуется при подозрениях на метастазы.

Если даже после проведенного лечения показатели ХГЧ не нормализуются, следует провести более тщательное обследование с привлечением узких специалистов. Такой факт может означать, что опухолевые клетки распространились на другие области организма.

Как лечится пузырный занос

Сейчас заболевание лечат хирургическим путем, при необходимости дополняя его химиотерапией. Параллельно проводятся новые испытания, которые направлены на совершенствование имеющихся методик. Чаще всего при отсутствии раковых тканей в пузырном заносе выполняют кюретаж путем поэтапного выскабливания. Ткани матки растягивают, после чего вводят препараты для сокращения ее стенок (питуитрин, окситоцин) и производят вакуумное откачивание всего содержимого органа. Затем стенки матки выскабливаются, чтобы не осталось частиц заноса. После того, как окончено хирургическое лечение пузырного заноса, назначается химиотерапия (при необходимости). Она направлена на уничтожение отдельных раковых клеток, которые не визуализируются специалистом во время операции.

В некоторых случаях потребуется полное удаление матки (гистеоэктомия). Это необходимо, если на фоне пузырного заноса уже развивается злокачественная опухоль. Яичники, как правило, сохраняют. Экстирпация матки (ее удаление без шейки, яичников и труб) может быть срочно сделана при наличии угрожающего жизни кровотечения.

При желании пациентки иметь детей в будущем вначале выполняют химиотерапию (чаще используются препараты Метотрексат, Лейроворин, Дактиномицин в комбинации), и, только если этот метод не помог полностью устранить опухоль, удаляют матку. Если имеются метастазы, может быть принято решение о применении лучевой терапии на непосредственную область расположения раковых опухолей. Как уже было сказано выше, после лечения обязательно назначается еженедельная (позже ежемесячная) диагностика ХГЧ в крови, а также регулярные УЗИ-исследования. На диспансерном наблюдении женщина находится не менее 2 лет, а в этот период принимает гормональные контрацептивы.

Возможна ли беременность после удаления пузырного заноса

Если диагностика заболевания была своевременной, а лечение - адекватным, это поможет сохранить детородную функцию женщины в будущем. Если химиотерапии не потребовалось, то гормон ХГЧ в норме исчезнет из крови через 5-6 месяцев. После лечения химиопрепаратами врач порекомендует не планировать зачатие в течение 1-2 лет, так как беременность после пузырного заноса, наступившая в более ранние сроки, не позволит оценить тяжесть ситуации. Дело в том, что хорионический гонадотропин у беременных увеличивается, и будет неясно, не вызвал ли такое повышение рецидив пузырного заноса (это случается в 2% случаев).

К счастью, если не были удалены органы репродуктивной системы, перенесенная болезнь не влияет на зачатие в будущем. Более 70% женщин после устранения патологии могут иметь детей. Для дальнейшего исключения подобных проблем женщине рекомендуется тщательно планировать беременность, а также наблюдаться по УЗИ уже с первых недель гестации и оценивать уровень ХГЧ. Обычно беременность протекает нормально, но есть данные о несколько более частой слабости родовой деятельности, кровотечениях в родах у женщин, ранее перенесших патологии трофобласта.

Прогноз на выздоровление

Своевременное применение операции и химиотерапии в комплексе позволяют излечить до 100% женщин, причем у 90% из них наблюдается восстановление менструального цикла. Даже при наличии патологических очагов в отдаленных органах они уничтожаются полностью, но после остаются соединительнотканные тяжи, рубцы.

Более серьезный прогноз имеют инвазивные виды заноса, а также развитие хориокарциномы, либо рецидив опухоли в других органах после проведенного лечения. Повторное возникновение опухоли, или резистентная трофобластическая болезнь, диагностируется в 15% случаев после полного заноса. Такой исход событий потребует проведения дополнительных химиотерапевтических курсов до полного выздоровления (иногда они длятся несколько месяцев). При наличии метастазов хориокарциномы прогноз благоприятен в 70% случаев.

Как предупредить развитие пузырного заноса

Наверняка предотвратить развитие патологии практически невозможно, но мерами, способствующими нормальному протеканию беременности и развитию малыша, могут быть отказ от вредных привычек, недопущение абортов, планирование беременности совместно с акушером-гинекологом после сдачи всех необходимых анализов, ранняя постановка на учет.

Случай диагностики полного пузырного заноса.

Пациентка 22 лет. При ультразвуковом исследовании выявлено:

Тело матки в положении anteflexio. Контуры: ровные, четкие. Размеры: 153х75х149мм. V=893 см.куб. Структура миометрия: однородная.

Рис. 1. Тело матки В-режим. Абдоминальное сканирование.

Толщина задней стенке в нижней трети 8,7 мм, в средней трети 9 мм, в верхней трети 10 мм.

Рис. 2. Толщина задней стенки матки в нижней трети. Абдоминальное сканирование.

Толщина миометрия в дне 5,5-6,8 мм.

Рис. 3. Толщина стенки матки в дне. Абдоминальное сканирование.

Рис. 4. Толщина стенки матки в дне. Абдоминальное сканирование.

Толщина передней стенке в нижней трети 5,1 мм, в средней трети 6,5 мм, в верхней трети 4 мм.

Рис. 5. Толщина передней стенки матки в средней трети. Абдоминальное сканирование.

Полость матки выполнена образованием с ровными четкими контурыми, солидно-кистозной структуры, размерами 130х56х116 мм V=440 см.куб. При цветовом картировании в структуре образования кровоток скудный. По периферии образования на границе с миометрием определяются единичные локусы кровотока.

Рис. 6. Образование полости матки. Абдоминальное сканирование.

Шейка матки правильной формы, длиной 4,9см, структура обычная.

ПРАВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 152х73х159 мм, V=920,2 см3, расположен: высоко над маткой, достигает нижнего полюса печени, структура: с множественными кистами до 30-35 мм d.

Рис. 8. Правый яичник с множественными текалютеиновыми кистами при полном пузырном заносе. Абдоминальное сканирование.

ЛЕВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 112х107х109 мм, V=683,2 см3, расположен: за маткой в дугласе, структура: с множественными кистами до 35 мм d.

Свободная жидкость в малом тазу - определяется в скудное количестве.

Печень, селезенка - без видимых патологических включений.

Видео 1. Полный пузырный занос. В-режим. Абдоминальное сканирование.

Видео 2. Полный пузырный занос. Энергетическое картирование. Абдоминальное сканирование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхо-картина трофобластической болезни: полный пузырный занос. Текалютеиновые кисты обоих яичников.

Выполнено выскабливание полости матки.

Видео 3. Состояние после эвакуации (выскабливания) полного пузырного заноса. Абдоминальное сканирование.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

К трофобластической болезни относятся те редкие опу-холи, которые могут быть излечены даже на поздних стадиях при наличии отдаленных метастазов. Трофобластическая болезнь включает родственные опухо-ли, развивающиеся из плаценты и, следовательно, свя-занные с беременностью: пузырный занос (частичный или полный), деструирующий пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентар-ной площадки. Эти опухоли различаются по способно-сти к инвазивному росту и метастазированию. Учиты-вая сложность дифференциальной диагностики, опу-холи, развивающиеся в исходе пузырного заноса и ха-рактеризующиеся инвазивным ростом или метастаза-ми, принято объединять термином «трофобластические опухоли».

Деструирующему пузырному заносу и хориокарциноме могут предшествовать пузырный занос, са-мопроизвольный или искусственный аборт, нормаль-ная или внематочная беременность.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС

Эпидемиология.

Распространенность пузырного заноса в разных странах неодинакова. Так, в Японии она составляет 2 на 1000 бе-ременностей, что в 3 раза выше, чем в Европе и Север-ной Америке. Возможно, эти различия объясняются тем, что в одном случае определяют распространен-ность заболевания среди всего населения, а в другом — его частоту среди госпитализированных беременных. Крупное исследование распространенности пузырного заноса проведено в Ирландии. При гистологическом исследовании плодных яиц, полученных в результате абортов в I и во II триместрах беременности, показано, что распространенность полного и частичного пузыр-ного заноса составляет 0,5 на 1000 и 1,4 на 1000 беремен-ностей соответственно.

Для уточнения факторов риска пузырного заноса про-ведено несколько исследований «случай-контроль». Высокая частота пузырного заноса в отдельных группах населения объясняется особенностями питания и социально-экономическими факторами. Исследования, про-веденные в Италии и США, показали, что фактором риска полного пузырного заноса служит недостаток ка-ротина в пище. Для районов с высокой частотой пузырного заноса характерен дефицит витамина А. Этим могут быть обусловлены географические различия в рас-пространенности заболевания.

Фактором риска полного пузырного заноса служит также возраст беременной старше 35 лет. Причина за-ключается в том, что с возрастом чаще отмечаются раз-личные нарушения оплодотворения, приводящие к пу-зырному заносу. После 35 лет риск полного пузырного заноса возрастает в 2 раза, после 40 - в 7,5 раза.

Факторы риска частичного пузырного заноса изучены недостаточно. Известно, что они отличны от таковых полного пузырного заноса. Так, показано, что вероят-ность частичного пузырного заноса с возрастом не уве-личивается.

Дифференциальная диагностика полного и частичного пузырного заноса.

Полный и частичный пузырный занос различают на ос-новании результатов гистологического исследования и определения кариотипа (табл. 1).

Табл. 1. Отличие полного и частичного пузырного заноса.

Гистологическое исследование. При полном пузырном заносе отсутствуют элементы эмбриона или плода, от-мечаются диффузные отек ворсин хориона и гиперпла-зия эпителия (рис. 9).

Рис. 9. Микропрепарат. Полный пузырный занос. Отмечается диффузный отек ворсин хориона и гиперплазия эпителия.

Определение кариотипа. Самый частый кариотип при полном пузырном заносе - 46,XX, причем все хромосо-мы отцовские (рис. 10). Такой кариотип образуется при оплодотворении яйцеклетки, не содержащей или имеющей поврежденное ядро. После оплодотворе-ния гаплоидный набор хромосом сперматозоида удваи-вается. В 10% случаев кариотип при полном пузырном заносе - 46,ХУ. При этом все хромосомы также от-цовские. В отличие от хромосом ДНК митохондрий име-ет материнское происхождение.

Рис. 10. Кариотип при полном пузырном заносе.

Частичный пузырный занос.

Гистологическое исследование. Гис-тологические признаки частичного пузырного заноса (рис. 11):

1. Различные размеры ворсин хориона, очаговые отек с образованием полостей и гиперплазия эпителия.

2. Неровная поверхность ворсин за счет очаговой ги-перплазии.

3. Включения трофобласта в строме ворсин.

4. Наличие элементов эмбриона или плода.

Рис. 11. Микропрепарат. Частичный пузырный занос. Ворсины хориона разного размера, наблюдается очаговая гиперплазия эпителия и включения трофобласта в строме ворсин.

Определение кариотипа.

При частичном пузырном заносе, как правило, наблюдается триплоидия, то есть клетки несут 69 хромосом. Дополнительный набор хромосом имеет отцовское происхождение. По данным разных авторов, триплоидия встречается в 90-93% случаев частичного пузырного заноса. У плода при частичном пузырном заносе также имеются признаки триплоидии: внутриутробная задержка и многочисленные пороки развития, например синдактилия и гидроцефалия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В настоящее время лечение полного пузырного заноса все чаще начинают до появления первых клинических проявлений заболевания. Ранней диагностике способ-ствует широкое применение влагалищного УЗИ на ран-них сроках беременности. Ниже описана классическая клиническая картина полного пузырного заноса.

Кровянистые выделения из половых органов. Это самый частый симптом полного пузырного заноса, наблюдаю-щийся у 97% больных. Кровянистые выделения возникают при отслойке пузырного заноса от децидуальной оболочки. Кровь может скапливаться в полости матки или выделяться наружу. У половины больных кровянистые выделения бывают обильными и длитель-ными, уровень гемоглобина оказывается очень низким.

Увеличение матки. Примерно у половины больных на-блюдается другой классический признак полного пу-зырного заноса - увеличение размеров матки, не соот-ветствующее сроку беременности. Матка увеличивается за счет роста хориона и скопления крови. Значительное увеличение матки обычно сочетается с очень высоким уровнем b-субъединицы ХГ в сыворотке.

Преэклампсия. Это состояние наблюдается у 27% бере-менных с полным пузырным заносом. Преэклампсия характеризуется артериальной гипертонией, протеинурией и гиперрефлексией. Эклампсия развивается редко. Преэклампсия почти всегда возникает при зна-чительном увеличении матки и очень высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. В связи с этим, если преэклампсия развивается на ранних сроках беремен-ности, в первую очередь следует исключать пузырный занос.

Неукротимая рвота беременных. В 25% случаев полного пузырного заноса наблюдается неукротимая рвота бере-менных. Ее риск особенно высок при значительном увеличении матки и высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. Возможны тяжелые водно-электролитные нарушения. Показаны противорвотные средства и инфузионная терапия.

Тиреотоксикоз. Это состояние развивается у 7% беременных с полным пузырным заносом. Отмечается тахикардия и тремор. Кожа теплая и влажная. Диагноз подтверждается при повышении уровней тиреоидных гормонов в сыворотке.

При тиреотоксикозе перед общей анестезией, вы-полняемой для эвакуации пузырного заноса, назнача-ют b-адреноблокаторы. Это предупреждает тиреотоксический криз. Последний проявляется лихорадкой, пси-хомоторным возбуждением, тремором, тахикардией, сердечной недостаточностью с высоким сердечным вы-бросом. Бета-адреноблокаторы предотвращают или бы-стро устраняют все проявления тиреотоксического кри-за. После эвакуации пузырного заноса функция щито-видной железы восстанавливается.

Тиреотоксикоз развивается преимущественно при значительном повышении уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. ХГ является слабым стимулятором ре-цепторов ТТГ, поэтому уровни тиреоидных гормонов отражают уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке. Од-нако некоторые авторы не отмечают зависимость между ними. В связи с этим предполагается существова-ние особого вещества, секретируемого трофобластом и стимулирующего щитовидную железу, но оно до сих пор не обнаружено.

Эмболия ветвей легочной артерии. Дыхательная недоста-точность вследствие эмболии ветвей легочной артерии развивается у 2% беременных с полным пузырным за-носом. Это осложнение обычно наблюдается при зна-чительном увеличении матки и очень высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. Twiggs и соавт. описали дыхательную недостаточность у 12 из 44 беременных (27%) с пузырным заносом при размерах матки, соот-ветствующих 16 и более неделям беременности. Эм-болия ветвей легочной артерии проявляется болью в груди, одышкой, тахикардией, иногда тяжелой дыха-тельной недостаточностью. Это осложнение обычно возникает во время или после эвакуации пузырного за-носа. В легких выслушиваются рассеянные хрипы, при рентгенографии грудной клетки выявляют двусторон-ние очаговые затемнения разных размеров. При надле-жащем лечении дыхательная недостаточность исчезает в среднем через 72 ч. Иногда необходима ИВЛ. Помимо эмболии ветвей легочной артерии дыхательная недоста-точность при полном пузырном заносе может быть обу-словлена тиреотоксическим кризом, преэклампсиеи, а также отеком легких на фоне массивной инфузионной терапии.

Текалютеиновые кисты яичников. Крупные текалютеиновые кисты яичников - диаметром более 6 см - воз-никают у половины беременных с полным пузырным заносом. Их появление обусловлено высоким уров-нем ХГ, который постоянно стимулирует яичники. Значительное увеличение матки затрудняет выявление этих кист при гинекологическом исследовании, поэто-му чаще они определяются при УЗИ. После эвакуации пузырного заноса текалютеиновые кисты исчезают са-мостоятельно в течение 2-4 мес.

При больших текалютеиновых кистах больные могут жаловаться на ощущение давления или распирания вни-зу живота. В этом случае выполняют пункцию кист под контролем УЗИ или во время лапароскопии. При ост-рой боли внизу живота показана лапароскопия для ис-ключения перекрута или разрыва кисты. При разрыве или неполном перекруте обычно удается выполнить ла-пароскопическую операцию.

Клиническая картина частичного пузырного заноса менее выражена.

В большинстве случаев она напоми-нает неполный или несостоявшийся аборт. Частич-ный пузырный занос нередко диагностируют только после гистологического исследования материала, по-лученного из полости матки.

При анализе 81 случая частичного пузырного заноса было выяснено, что самым частым симптомом этого за-болевания являются кровянистые выделения из поло-вых органов. Они отмечались у 72,8% больных. Зна-чительное увеличение матки и преэклампсия наблюда-лись у 3,7% и 2,5% больных соответственно. Ни у одной больной не было текалютеиновых кист яичников, неук-ротимой рвоты беременных и тиреотоксикоза. В 91,3% случаев предварительно был поставлен диагноз непол-ного или несостоявшегося аборта, и только в 6,2% слу-чаев был заподозрен пузырный занос. Уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке перед эвакуацией пузырного заноса был определен у 30 больных. Лишь у 2 (6,6%) он превышал 100000 МЕ/л.

ПРОГНОЗ.

Исходом полного пузырного заноса нередко являются трофобластические опухоли. После его эвакуации у 15% больных наблюдаются трофобластические опухоли с инвазивным ростом, у 4% - с метастазами. При ана-лизе 858 случаев полного пузырного заноса было отме-чено, что в 40% из них имелись следующие неблаго-приятные прогностические факторы.

1. Высокий уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке (более 100 000 МЕ/л).

2. Значительное увеличение матки.

3. Текалютеиновые кисты яичников диаметром более 6 см.

Из 352 больных, у которых наблюдался хотя бы один из перечисленных признаков, у 31% после эвакуации развилась трофобластическая опухоль с инвазивным ростом, а у 8,8% появились метастазы. Из 506 больных, не имевших этих признаков, трофобластическая опу-холь с инвазивным ростом наблюдалась только у 3,4%, а метастазы - только у 0,6%.

Чем старше больная, тем выше риск трофобластических опухолей после эвакуации пузырного заноса. По данным разных авторов, они развиваются у 37% боль-ных старше 40 лет и у 56% больных старше 50 лет.

Частичный пузырный занос.

После эвакуации частичного пузырного заноса трофо-бластические опухоли развиваются у 4% больных. Как правило, они характеризуются только инвазивным рос-том. Факторы риска трофобластических опухолей после эвакуации частичного пузырного заноса неизвестны.

ДИАГНОСТИКА.

Основной метод диагностики полного пузырного зано-са - УЗИ. Диффузный отек ворсин хориона и множест-венные полости обусловливают характерную ультра-звуковую картину - множественные пузырьки, запол-няющие полость матки. При УЗИ можно также диаг-ностировать частичный пузырный занос. При этом вы-являют очаговый отек ворсин хориона и увеличение поперечных размеров плодного яйца. Предсказа-тельная ценность положительного результата при нали-чии обоих признаков составляет 90%.

ЛЕЧЕНИЕ.

Сразу после постановки диагноза пузырного заноса проводят лечение наиболее тяжелых его осложнений: преэклампсии, тиреотоксикоза, водно-электролитных нарушений и анемии. После стабилизации состояния больной определяют способ эвакуации пузырного за-носа.

Экстирпация матки.

Экстирпацию матки выполняют больным, не плани-рующим в дальнейшем иметь детей. Яичники можно не удалять даже при наличии текалютеиновых кист. Круп-ные кисты достаточно пунктировать. Поскольку на мо-мент операции уже могут иметься метастазы, необхо-димо тщательное наблюдение и определение уровня b-субъединицы ХГ в динамике.

Вакуум-аспирация.

Эвакуация пузырного заноса методом вакуум-аспира-ции показана больным, планирующим в дальнейшем иметь детей, независимо от размеров матки.

Адъювантная химиотерапия.

Мнения о необходимости адъювантной химиотерапии после эвакуации пузырного заноса противоречивы, по-скольку известно, что трофобластические опухоли раз-виваются только у 20% больных.

В одном из исследований 247 больным во время эва-куации полного пузырного заноса однократно вводили дактиномицин. Трофобластические опухоли развились только у 10 из них (4%), при этом ни у одной больной не было отдаленных метастазов. У всех 10 больных ремис-сия наступила после одного курса химиотерапии. Таким образом, адъювантная химиотерапия после эва-куации пузырного заноса снижает риск трофобластиче-ских опухолей, улучшает результаты их лечения и пре-дотвращает метастазы.

По данным клинического испытания, адъювантная химиотерапия при полном пузырном заносе статисти-чески значимо снижает риск трофобластических опухо-лей по сравнению с контрольной группой (14% и 47% соответственно). Таким образом, адъювантная хи-миотерапия абсолютно показана при высоком риске трофобластических опухолей, особенно при невозмож-ности динамического контроля за уровнем b-субъединицы ХГ в сыворотке.

НАБЛЮДЕНИЕ.

Исследование уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. После эвакуации пузырного заноса уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке определяют еженедельно до тех пор, пока он трижды не будет нормальным . Затем это исследование проводят ежемесячно в течение полугода. Уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке нормализуется в среднем через 9 недель после эвакуации пузырного зано-са. Беременность разрешают после завершения на-блюдения.

Контрацепция.

В период наблюдения беременность противопоказана, поэтому больным рекомендуют эффективную контра-цепцию. ВМК нежелательна, поскольку возможна пер-форация матки. Этот метод контрацепции разрешают только после нормализации уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. Обычно рекомендуют пероральные контрацептивы или барьерные методы. Раньше считалось, что использование пероральных контрацептивов до нормализации уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке повышает риск трофобластических опухолей. Од-нако результаты последних исследований опровергли это. Сроки нормализации уровня b-субъедини-цы ХГ не зависят от метода контрацепции. Таким об-разом, использовать ПК после эвакуации пузырного заноса до нормализации уровня b-субъединицы ХГ безопасно.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Выделяют:

I. Недиссеминированные трофобластические опухоли

II. Диссеминированные трофобластические опухоли

III. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

Недиссеминированные трофобластические опухоли развиваются у 15% больных, которым был эвакуирован пузырный занос, изредка после самопроизвольного или искусственного аборта, нормальной или внематочной беременности. Ниже перечислены клинические про-явления трофобластических опухолей:

1. Периодические кровянистые выделения из половых органов.

2. Текалютеиновые кисты яичников.

3. Замедление обратных изменений матки после эва-куации пузырного заноса или ее неравномерное уве-личение.

4. Сохранение высокого уровня b-субъединицы ХГ в сы-воротке или его рост.

При трофобластических опухолях возможна глубокая инвазия миометрия вплоть до внутрибрюшного крово-течения (при прорастании всех оболочек матки) или обильного кровотечения из половых органов (при про-растании крупных ветвей маточных сосудов). Большая опухоль с множественными очагами некроза может ин-фицироваться, приводя к метроэндометриту. Он прояв-ляется гнойными выделениями из половых органов и сильной болью внизу живота.

Как уже отмечалось, гистологическая диагностика трофобластических опухолей достаточно трудна. После эвакуации пузырного заноса может развиваться как деструирующий пузырный занос, так и хориокарцинома. В остальных случаях трофобластическая опухоль чаще оказывается хориокарциномой. В хориокарциноме в отличие от деструирующего пузырного заноса отсутст-вуют ворсины хориона.

Диссеминированные трофобластические опухоли.

Диссеминированные трофобластические опухоли раз-виваются у 4% больных, которым был эвакуирован пу-зырный занос. Чаще они возникают после самопроиз-вольного или искусственного аборта, нормальной или внематочной беременности. Отдаленные метастазы характерны прежде всего для хориокарциномы. Чаще всего наблюдаются метастазы в легкие (80%), влагали-ще (30%), печень (10%) и головной мозг (10%). В 20% случаев метастазы локализуются в пределах малого таза, помимо влагалища. Трофобластические опухоли обиль-но кровоснабжаются, но опухолевые сосуды обычно имеют неполноценную стенку, что приводит к кровоте-чениям. Последние являются одним из основных про-явлений метастазов трофобластических опухолей.

Метастазы в легкие. На момент постановки диагноза диссеминированной трофобластической опухоли у 80% больных определя-ются метастазы в легкие. Больные жалуются на боль в груди, кашель, одышку, кровохарканье. Эти симптомы могут возникнуть остро или наблюдаются длительно, в течение нескольких месяцев. Метастазы бывают бес-симптомными. В этом случае их выявляют при рентге-нографии грудной клетки. Ниже перечислены рентге-нологические признаки метастазов трофобластических опухолей в легкие.

1. Множественные мелкие очаговые тени (картина снеж-ной бури).

2. Отдельные круглые тени.

3. Затемнение легочного поля, обусловленное плевраль-ным выпотом.

4. Ограниченное затемнение легочного поля, обуслов-ленное инфарктом при эмболии ветвей легочной ар-терии.

Дыхательные нарушения и рентгенологические из-менения могут быть настолько выражены, что у боль-ных ошибочно диагностируют заболевание органов ды-хания. Особенно сложна дифференциальная диагно-стика в тех случаях, когда поражение половых органов минимально или отсутствует. Обычно это наблюдается при развитии трофобластических опухолей в исходе аборта, нормальной или внематочной беременности, а не пузырного заноса. Иногда диагноз устанавливают лишь после торакотомии. При эмболии легочной арте-рии опухолевыми клетками возможна легочная гипертензия. Быстрое развитие тяжелой дыхательной недос-таточности, требующей ИВЛ, свидетельствует о небла-гоприятном прогнозе.

Метастазы во влагалище. Метастазы во влагалище наблюдаются у 30% больных диссеминированными трофобластическими опухоля-ми. Эти метастазы хорошо кровоснабжаются и сильно кровоточат при биопсии. Они локализуются в области сводов или по передней стенке влагалища и проявляют-ся кровянистыми или гнойными выделениями.

Метастазы в печень. Метастазы в печень наблюдаются в 10% случаев диссеминированных трофобластических опухолей. Печень поражается поздно, обычно при большой первичной опухоли. Растяжение капсулы печени проявляется бо-лью в эпигастрии или правом подреберье. При кровоиз-лиянии возможен разрыв печени и обильное внутрибрюшное кровотечение.

Метастазы в головной мозг. Метастазы в головной мозг наблюдаются у 10% больных диссеминированными трофобластическими опухоля-ми. Как и печень, головной мозг поражается на поздних стадиях заболевания. У больных почти всегда уже име-ются метастазы в легкие или до влагалище. Метастазы в головной мозг проявляются очаговой неврологической симптоматикой.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки - достаточно редкая опухоль. Ряд авторов считают ее раз-новидностью хориокарциномы. Она образована преиму-щественно клетками цитотрофобласта. Секреция ХГ и плацентарного лактогена при трофобластической опухоли плацентарной площадки низкая. Опухоль ха-рактеризуется преимущественно инвазивным ростом, отдаленные метастазы появляются поздно. По сравне-нию с другими трофобластическими опухолями химио-терапия при трофобластической опухоли плацентарной площадки малоэффективна.

С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2015

Все права защищены® . Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.

Пузырный занос представляет собой гидропическое перерождение ворсин хориона , которые превращаются в гроздевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков, напоминающих кисти винограда или белой смородины.

По ходу резко увеличенных ворсин образуются пузырькообразные расширения величиной от просяного зерна до вишни. Диаметр пузырьков редко превышает 25 мм. Пузырьки наполнены опалесцирующей или желтоватой жидкостью, в которой можно определить аминокислоты, альбумины и глобулины, хорионический гонадотропин; они не содержат сосудов, лишь очень редко можно обнаружить единичные участки сформированных капилляров.

Основные признаки поражения хориона, обнаруживаемые при микроскопическом исследовании: кистозная и отечная дегенерация стромы, отсутствие васкуляризации ворсин, гипертрофия трофобластического эпителия (как синцития, так и ланггансова слоя).

Частота пузырного заноса, по данным различных авторов, колеблется в очень широких пределах - от 0,02 до 0,8% всех беременностей.

Размер поражения ворсинчатой оболочки бывает различным, в связи с чем различают полный пузырный занос, когда перерождение захватывает все ворсины; частичный пузырный занос, когда перерождается только часть ворсин.

Полный пузырный занос развивается в первые месяцы беременности , когда хорион на всей периферии яйца снабжен ворсинками, частичный - после 3 месяцев беременности. При полном пузырном заносе плод погибает и в дальнейшем рассасывается, при частичном - беременность может продолжаться и закончиться рождением живого плода. При частичном пузырном заносе роды обычно происходят преждевременно, но иногда могут быть и своевременными. Пузырный занос одной из плацент при многоплодной беременности может не распространяться на вторую.

Причины возникновения пузырного заноса окончательно не установлены .

В настоящее время существуют три гипотезы, пытающиеся объяснить этиологию этого заболевания: об инфекционном происхождении - перерождение ворсин хориона происходит под влиянием либо вирусов, либо токсоплазм; о гормональном происхождении - причина пузырного заноса заключатся в недостаточности эстрогенов; о генетическом происхождении пузырного заноса в результате нарушения развития плодного яйца вследствие хромосомных аберраций.

Пузырный занос встречается в 3 раза чаще у повторнобеременных. Наблюдается он у девушек и подростков, рано созревших, и даже у девочек до 10 лет, а также у женщин в предклимактерический период, особенно у многорожавших женщин. Имеются многочисленные сообщения о случаях пузырного заноса у женщин 50-56 лет. На возраст 40-50 лет приходится 33% всех случаев пузырных заносов. У одной и той же женщины беременность может заканчиваться пузырным заносом неоднократно. Пузырный занос как осложнение внематочной беременности может развиваться в трубе.

Врач, а иногда и больная обращают внимание на непомерно быстрое увеличение объема матки, которая значительно превышает размеры, соответствующие задержке менструации. Как правило, до 6- 8 недель беременности матка растет медленно, затем происходит внезапный скачок, у 18% больных матка не увеличена.

Кровотечения при пузырных заносах чаще бывают умеренными, но многократно повторяющимися, начинаются обычно с 2 месяцев беременности. Общая масса пузырного заноса может достигать 4 кг. Кровотечения усиливаются к моменту изгнания заноса, что чаще бывает на 4-5-м месяце беременности.

При частичном пузырном заносе рождение его происходит в более поздние сроки, иногда беременность донашивается и даже перенашивается. Описаны случаи задержки пузырного заноса в матке до 14 и 17 месяцев.

Во время кровотечения нередко выделяются частицы пузырного заноса. В редких случаях геморрагии не бывает до 6-7-го месяца беременности, иногда до начала схваток. Описаны случаи смертельных кровотечений.

Консистенция матки становится плотно-эластической, местами определяются участки чрезмерного размягчения (при нормальной беременности консистенция матки тестовидная).

При больших размерах матки не удается найти части плода, не определяются его движения и сердцебиение.

В 30-40% случаев развиваются лютеиновые кисты - множество наполненных прозрачной жидкостью кист, стенки которых состоят из тонкого слоя лютеиновых клеток. Важной особенностью их является обратное развитие после удаления пузырного заноса. Очень редко лютеиновые кисты появляются через 4-5 недель после рождения пузырного заноса. При наличии лютеиновых кист значительно дольше определяется хориальный гонадотропин.

Нередко пузырный занос осложняется токсикозом беременности - рвотой различной тяжести, слюнотечением, нефропатией, эклампсией, которая может возникнуть даже на 3-4-м месяце беременности. У 60-84% больных пузырным заносом обнаруживается протеинурия, белок в этих случаях имеет фетальное происхождение.

Инвазия стенок матки измененными ворсинами приводит к образованию деструирующего пузырного заноса или деструирующей хорион-аденомы. При нарушении целости брюшинного покрова матки может развиться картина острого живота. Диагноз деструирующего пузырного заноса обычно устанавливается на операционном столе. Tow (1966) считает, что деструирующий пузырный занос является ворсинчатой хорионэпителиомой.

Встречается деструирующая хорионаденома, по данным различных авторов, в 9-28% всех случаев пузырного заноса. Деструирующий пузырный занос может развиваться в случае длительной задержки остатков пузырного заноса в матке.

При обычном, а чаще при деструирующем пузырном заносе могут наблюдаться метастазы в стенки влагалища, вульву, легкие, головной мозг. Иногда метастатические поражения выявляются после удаления пузырного заноса.

Излечение метастазов происходит чаще всего самопроизвольно, иногда они могут быть причиной тяжелых осложнений и даже смерти, что зависит от их локализации. Такие метастазы вскоре после удаления пузырного заноса или через длительный промежуток времени могут быть причиной развития гетеротопных хорионэпителиом. Метастатическая диссеминация пузырного заноса встречается очень редко.

В связи с вероятностью у части больных превращения пузырного заноса в хорионэпителиому ведутся исследования, направленные на обнаружение гистологических признаков, которые помогли бы выделить больных с наибольшей опасностью озлокачествления трофобласта.

Eston и Bagshawe (1972) пришли к выводу, что зависимости между степенью дифференцировки ткани пузырного заноса и развитием в последующем хорионэпителиомы не обнаружено.

Диагноз пузырного заноса в женских консультациях и поликлиниках устанавливается только в 2%, нередко - только при выделении из влагалища пузырьков. Выделение пузырьков наблюдается у 11% больных, как правило, перед изгнанием или в начале изгнания пузырного заноса.

Даже длительное кровомазание не является достоверным признаком пузырного заноса, так как оно наблюдается и при затяжном выкидыше. Целесообразно собирать все выделения на марлевые прокладки; если удастся найти пузырьки, диагноз несомненен.

Пузырный занос приходится дифференцировать с многоплодной беременностью, острым многоводием, беременностью в миоматозной матке, выкидышем с кровоизлиянием в полость матки.

При многоплодной беременности рост матки происходит медленнее, консистенция ее не плотно-эластическая, а тестовидная, нет кровотечений.

Острое многоводие, как правило, развивается во второй половине беременности, при нем определяется симптом флюктуации.

Для дифференциации пузырного заноса и беременности в миоматозной матке проводят гормональное исследование. При сочетании миомы и беременности титр хорионического гонадотропина понижен даже в сравнении с нормальной беременностью такого же срока. В случае пузырного заноса у большинства больных значительно увеличивается содержание хорионического гонадотропина в моче. При нормальной беременности максимальная концентрация этого гормона наблюдается в 7-11 недель беременности и составляет не более 20 000 Л. Е. (лягушечьих единиц) в 1 л мочи. По нашим данным, при пузырном заносе в 1 л мочи определяется от 25 000 до 300 000 Л. Е. хорионического гонадотропина.

В редких случаях, когда ткань пузырного заноса некротизируется, но остается в матке, реакция на этот гормон может оказаться даже отрицательной.

Может быть использован более сложный, но и более точный иммунологический метод определения хронического гонадотропина (Wide, Gemzell, 1962) в модификациях Е. И. Котлярской, К. Р. Рогановой, А. А. Молодык. По данным К. Р. Рогановой (1960), максимальная концентрация хорионического гонадотропина определяется в 9- 11 нед беременности и составляет не более 80 000 ME в 1 л мочи.

В 1970 г. предложен ферментативный метод диагностики пузырного заноса на основании определения биохимическим методом содержания окситоциназы (при пузырном заносе активность ее значительно ниже в сравнении с нормальной беременностью). При пузырном заносе активность гиалуронидазы в сыворотке крови возрастает в 3,6 раза по сравнению со здоровыми беременными "и в 7,2 раза - с небеременными.

При установлении диагноза пузырного заноса лечебная тактика будет различной в зависимости от величины матки.

Лечение пузырного заноса . Если размеры матки не превышают 12-недельной беременности, следует удалить пузырный занос тупой кюреткой после расширения цервикального канала, можно также производить пальцевое его удаление. Одновременно назначают сокращающие средства. При больших размерах матки и незначительном кровотечении с целью ускорения изгнания пузырного заноса следует использовать сокращающие средства (питуитрин или окситоцин по 0,5 мл через каждые полчаса, до 3 мл, хинин - по 0,15 г через 15 мин до 8 раз, кальция хлорид, инъекции тиамина и др.).

Выделение пузырного заноса без вмешательства происходит у 50- 70% больных, и сокращающие средства могут ускорить этот процесс. И. Л. Брауде и Л. С. Персианинов (1962) рекомендуют при кровотечении, вызванном пузырным заносом, вначале испробовать тугую тампонаду влагалища или кольпейринтер с целью повышения моторики матки и спонтанного изгнания заноса.

При продолжающемся кровотечении после изгнания пузырного заноса производят осторожное выскабливание тупой кюреткой. Если кровотечения нет, выскабливание лучше произвести на следующий день, так как в этом случае уменьшается опасность перфорации стенки матки.

При значительном кровотечении необходимо быстро произвести расширение канала шейки матки дилататорами Гегара и удалить пузырный занос по возможности пальцевым методом. При больших размерах матки, неподготовленности родовых путей и массивном кровотечении методом выбора может быть малое кесарево сечение. Допустимо после удаления части пузырного заноса способствовать его изгнанию осторожным давлением на матку по способу Креде.

При возобновлении кровянистых выделений (обычно через 1- 2 недели) необходимо произвести повторное выскабливание стежок полости матки. Повышение температуры не является противопоказанием для удаления пузырного заноса, наоборот, это обстоятельство заставляет ускорить активное вмешательство.

Из осложнений, связанных с пузырным заносом, наибольшую опасность представляет развитие хорионэпителиомы . На основании исследований, проведенных в последнее время, можно утверждать, что озлокачествление пузырного заноса происходит в 4% случаев.

Необходимо помнить о возможности развития хорионэпителиомы у больных, перенесших пузырный занос, после длительного скрытого (латентного) периода, который может продолжаться до 19 лет.

Летальный исход от кровотечений наблюдался редко и в настоящее время, по-видимому, не встречается. Чаще наблюдаются осложнения инфекционного характера. Известны случаи септических заболеваний и тромбозов.

У 28,7% женщин, перенесших пузырный занос, наблюдается бесплодие , у 13,8% - аменорея . В связи с тем, что озлокачествление пузырного заноса происходит только у 4% больных, профилактическое лечение метотрексатом целесообразно назначать только тем женщинам, у которых имеется опасность развития хорионэпителиомы, то есть отсутствие прогрессивного снижения титра хорионического гонадотропина после удаления пузырного заноса. Если определить титр указанного гормона нельзя, женщинам у которых через месяц после удаления пузырного заноса качественная реакция на хорионический гонадотропин остается положительной, следует провести 1 - 2 курса лечения метотрексатом, по той же схеме, что и при хорионэпителиоме. По нашему мнению, разрешать беременность женщинам, перенесшим пузырный занос, можно через полгода.

Под пузырным заносом понимают патологию плодного яйца, которая характеризуется трансформацией ворсин хориона (наружной зародышевой оболочки) в цисты – пузырьки, содержащие жидкость, разрастанием эпителия ворсин и как результат, гибелью плода.

Данное патологическое состояние проявляется ранним токсикозом, увеличением размера матки в сравнении со сроками гестации, кровотечениями.

Пузырный занос обнаруживается с помощью УЗИ, вагинального исследования, определения содержания β-ХГ, ФКГ плода.

Лечение заключается в удалении заноса путём кюретажа полости матки, вакуум-аспирации, в редких случаях – проведении гистерэктомии.

Данное патологическое состояние развивается в 0,02 – 0,8% всех случаев беременности. При данном заболевании отмечается отёк стромы (оболочки) и разрастание ворсинок хориона с образованием специфических пузырькообразных расширений, которые напоминают грозди винограда.

Цисты (пузырьки) достигают размера двадцать пять миллиметров, содержат желтоватую или опалесцирующую жидкость, в состав которой входят глобулины, аминокислоты, хорионический гонадотропин, альбумины. Цисты, как правило, не имеют сосудов, редко в них можно определить единичные капилляры.

Классификация пузырного заноса

Выделяют несколько классификаций пузырного заноса. Они основаны на гистологических и морфологических признаках. По степени перерождения ворсинок хориона выделяют частичный и полный занос. При полной форме трансформируются все ворсинки хориона, при частичной – только определённая их часть.

Во всех случаях плод погибает, однако развитие патологических образований продолжается, что сопровождается довольно быстрым увеличением размеров матки. Кроме всего этого, встречается инвазивная (деструктивная) форма пузырного заноса, которая характеризуется прорастанием ворсин в толщу мышечной оболочки матки и последующим разрушением тканей.

Данное состояние может ухудшаться развитием тяжёлых интраперитонеальных (внутрибрюшных) кровотечений. По гистологическому типу в зависимости от соотношения структур трофобласта выделяют синцитиальный, смешанный, цитотрофобластический пузырный занос.

Причины и факторы риска заболевания

Пузырный занос развивается как результат хромосомных нарушений в период гестации. Полный вариант данной патологии возникает при потере материнских генов и дублировании набора (гаплоидного) отцовских генов или при оплодотворении безъядерной яйцеклетки одновременно двумя сперматозоидами.

Частичный пузырный занос также развивается как следствие генетических нарушений: оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом, который имеет диплоидный набор хромосом. Подобное состояние часто сопровождается развитием множественных пороков развития (синдактилии, гидроцефалии и др.).

Пузырный занос развивается в три раза чаще при повторных беременностях, у юных пациенток, а также беременных старше тридцати пяти-сорока лет. Данная патология может являться осложнением внематочной беременности и поэтому локализоваться в фаллопиевой трубе.

Многократные роды, прерывания беременности, иммунодефициты, тиреотоксикоз, недостаточность в пище витамина А и животных жиров, близкородственные браки – факторы, которые в несколько раз повышают вероятность развития пузырного заноса.

Симптомы которые сопровождают патологию

Одним из самых характерных для данного патологического состояния признаков является выделение тёмной жидкой крови из половых путей, которая содержит отторгнутые пузырьки заноса.

Подобные кровотечения могут приводить к значительной анемизации и в некоторых случаях принимать угрожающий для жизни характер.

Прорастание элементов пузырного заноса в толщу мышечной оболочки матки может сопровождаться её прободением и массивным внутрибрюшным кровотечением.

Быстрое увеличение матки является результатом быстрого разрастания пузырьков. При этом её размеры никак не соответствуют предполагаемому сроку гестации.

Пузырный занос часто сопровождается развитием токсикоза. При этом наблюдается тошнота, многократная рвота, слюнотечение, истощение, нарастающая печёночная недостаточность, симптомы гестоза, эклампсии и преэклампсии уже в первом триместре беременности.

Так как при пузырном заносе плод погибает в ранние сроки, то достоверные признаки беременности отсутствуют – пальпаторно не определяются части плода и при помощи УЗИ, не прослушивается сердцебиение и не регистрируется различными аппаратными методами, отсутствуют движения плода.

При этом проведение иммунологических и биологических тестов на беременность даёт положительные результаты. В тридцати-сорока процентах наблюдений у пациенток выявляются двусторонние кисты (текалютеиновые), которые регрессируют самостоятельно после удаления пузырного заноса.

Самую большую опасность данное патологическое состояние представляет ввиду возможности появления опасных злокачественных опухолей , которые в дальнейшем метастазируют в стенки влагалища, вульвы, головной мозг, лёгкие, органы брюшной полости.

Полный (простой) пузырный занос

Данное патологическое состояние является самой частой формой трофобластической болезни. Оно встречается с частотой 1/1000 – 1/1500 случаев беременностей (в западных странах). Наибольший риск развития полного пузырного заноса у женщин моложе пятнадцати лет и старше сорока лет.

Другими факторами риска являются наличие в анамнезе выкидышей, прерывания беременности, погрешности в диете (недостаток витамина А и животных жиров). Данное патологическое состояние характеризуется наличием огромного количества пузырьков с прозрачным содержимым.

При этом ткани плода полностью отсутствуют. Клинически данное заболевание проявляется задержкой менструаций. Такие симптомы беременности, как рвота и тошнота, выражены более чем в норме, из-за высокого содержания ХГТ, который синтезируется аномальным трофобластом. У некоторых пациенток может развиваться гипертиреоз по причине того, что ХГТ обладает слабым стимулирующим действием на ткань щитовидной железы.

Частичный пузырный занос

Данное патологическое состояние диагностируют в том случае, когда обнаруживается плод вместе с пролиферирующими ворсинами с дегенерацией гидропического типа.

Плод погибает обычно в конце первого или в начале второго триместра, при этом анализ плаценты нужен для постановки диагноза, так как гидропические ворсины выражены не в такой степени, как при полном пузырном заносе.

Возраст пациенток несколько старше, чем при полном пузырном заносе. Данное состояние сопряжено в меньшей степени с риском последующей малигнизации.

Как забеременеть без последствий

После удаления пузырного заноса, женщина должна находиться на учёте у гинеколога ещё один-полтора года.

В данный контрольный период необходимо тщательным образом следить за тем, чтобы беременность не наступила , поскольку существует риск повторного развития данного патологического состояния.

Самым оптимальным методом планирования беременности будут гормональные контрацептивы, которые должны приниматься после консультации гинеколога.

Благодаря специфическому гормональному воздействию, работа яичников будут регулироваться в лучшую сторону, так как за время операции и при наличии осложнений могла нарушиться.

Следующая беременность должна быть под строгим контролем, как со стороны медперсонала, так и стороны женщины. Это важно, так как вероятность патологи и сложных родов после данного состояния увеличивается в несколько раз. Также важно знать, что после операции или химиотерапии зачатие нужно планировать в срок, не ранее чем через год .

Современные методы диагностики пузырного заноса

При диагностике данное заболевание дифференцируют с многоводием, многоплодием, самопроизвольным выкидышем, беременностью на фоне миомы матки. Отличительными особенностями данной патологии является наличие пузырьков в кровянистых выделениях, которое обычно наблюдается перед изгнанием пузырного заноса.

Проведение гинекологического исследования позволяет определить изменение консистенции матки до плотноэластической формы с наличием участков чрезмерного размягчения, а также повышение размеров матки относительно гестационного срока.

Ультразвуковое исследование позволяет подтвердить увеличение матки и отсутствие плода, при этом обнаруживается симптом «снежной бури» (наличие гомогенной мелкозернистой ткани), текалютеиновые кисты яичников, имеющие диаметр свыше шести сантиметров.

При проведении фонокардиографии не регистрируется сердцебиение плода. По показаниям может проводиться гистероскопия, диагностическая лапароскопия, лапароскопическая эхография, ультразвуковая гистеросальпингоскопия.

При подозрениях на развитие пузырного заноса в обязательном порядке исследуется содержание хорионического гонадотропина (ХГ), если есть необходимость, то выполняются биохимические пробы печени, определяется уровень креатинина и коагулограмма.

Для того чтобы исключить метастатические отсевы пузырного заноса, проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, грудной клетки, ЯМРТ или КТ головного мозга. После удаления патологической ткани производится специальное гистологическое исследование, а также определение кариотипа.

Способы лечения пузырного заноса

Основным методом лечения пузырного заноса является удаление данного образования. Для этого применяются способы вакуум-аспирации с контрольным кюретажем после осуществления предварительной дилатации (расширения) шейки матки. Для улучшения сокращения данного органа назначают питуитрин или окситоцин. В редких случаях может наблюдаться самостоятельное изгнание из полости матки пузырного заноса.

При выполненной репродуктивной функции или развитии угрожающего кровотечения производится удаление (экстирпация) матки без придатков. Удалённая ткань в обязательном порядке подлежит специальному гистологическому изучению.

После удаления пузырного заноса в течение следующих двух месяцев у пациентки проводится еженедельное определение уровня ХГ в сыворотке крови, раз в две недели - УЗИ малого таза, а также рентгенография лёгких. Если отсутствуют признаки развивающейся хорионэпителиомы, то не показана последующая химиотерапия.

Химиотерапия и лучевая терапия

Для проведения химиотерапии применяются препараты, которые действуют на раковые клетки. Она может проводиться внутримышечно, внутривенно, а также в виде таблеток.

Химиотерапия является системным методом лечения, поскольку все лекарственные средства поступают в кровоток и разносятся по всем органам и тканям, убивая все злокачественные клетки на своём пути.

В лучевой терапии для уничтожения опухолевых клеток, а также уменьшения размеров новообразования используют рентгеновские или иные виды излучений.