Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.

Перелом – нарушение целостности кости.

Классификация.

1. По происхождению – врожденные, приобретенные.

Врожденные переломы встречаются крайне редко (возникают во внутриутробном периоде). Переломы возникшие во время родов относятся к приобретенным.

Все приобретенные переломы по происхождению делят на две группы – травматические и патологические (причины: остеопороз, метастазы злокачественной опухоли, туберкулез, сирингомиелия, остеомиелит, сифилитическая гумма и др.).

2. По наличию повреждения кожных покровов – открытые (повреждены кожа и слизистые) и закрытые.

Отдельная группа – огнестрельные переломы.

3. По месту приложения силы:

Прямые – перелом возникает в месте приложения силы;

Непрямые – перелом возникает на определенном расстоянии от места приложения силы.

4. В зависимости от вида воздействия переломы подразделяют на возникшие при: сгибании, скручивании (ротации), сдавлении (компрессии), от удара (в т.ч. огнестрельные), отрывные переломы.

5. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.

К неполным переломам относятся трещины, субпериостальный перелом у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые, переломы основания черепа, переломы внутренней пластинки свода черепа.

6. По направлению линии перелома выделяют – поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, компрессионные, отрывные.

7. В зависимости от наличия смещения костных отломков переломы бывают без смещения и со смещением. Различают смещения: по ширине, по длине, под углом, ротационное.

8. В зависимости от отдела поврежденной кости переломы могут быть диафизарными, метафизарными и эпифизарными.

Метафизарные переломы часто сопровождаются сцеплением периферического и центрального отломков (сколоченные или вколоченные переломы). Если линия перелома кости проникает в сустав, его называют внутрисуставным. У подростков иногда наблюдается отрыв эпифиза – эпифизиолиз.

9. По количеству переломы могут быть одиночными и множественными.

10. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные переломы.

11. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.

12. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого характера говорят о сочетанной травме или политравме.

Осложнения переломов:

Травматический шок;

Повреждение внутренних органов;

Повреждение сосудов;

Жировая эмболия;

Интерпозиция мягких тканей;

Раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.

Виды смещения отломков:

Смещение по длине;

Боковое смещение;

Смещение под углом;

Ротационное смещение.

Различают первичное смещение – наступает в момент травмы;

Вторичное - наблюдается при неполном сопоставлении отломков:

Ошибки в тактике фиксации фрагментов кости;

Преждевременное снятие скелетного вытяжения;

Необоснованные преждевременные смены гипсовых повязок;

Наложение свободных гипсовых повязок;

Преждевременные нагрузки на поврежденную конечность;

Патологоанатомические изменения при переломах можно разделить на три этапа:

повреждения, вызванные травмой;

образование костной мозоли;

Перестройка структуры кости.

Регенерация костной ткани.

Различают два вида регенерации:

Физиологическая (постоянная перестройка и обновление костной ткани);

Репаративная (направлена на восстановление ее анатомической целостности).

Фазы репаративной регенерации.

1-я фаза – катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.

2-я фаза – образование и дифференцировка тканевых структур.

3-я – образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани).

4-я фаза – полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.

Виды костной мозоли.

Различают 4 вида костной мозоли:

Периостальная (наружная);

Эндостальная (внутренняя);

Интермедиарная;

Параоссальная.

Виды сращения переломов.

Сращение начинается с образования периостальной и эндостальной мозоли, временно фиксирующих отломки. В дальнейшем сращение может осуществляться двумя путями.

Первичное сращение. Условия – отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы, необходимости в образовании мощной костной мозоли нет.

Вторичное сращение. Вначале регенерат, представленный выраженной костной мозолью замещается хрящевой тканью, а затем костной.

Диагностика переломов.

Абсолютные симптомы перелома.

Характерная деформация.

Патологическая подвижность.

Костная крепитация. (исключение составляют вколоченные переломы, где этих симптомов может не быть).

Относительные симптомы перелома.

Болевой синдром, усиливающийся при движении, нагрузке по оси;

Гематома;

Укорочение конечности, вынужденное ее положение (может быть и при вывихе);

Нарушение функции.

Рентгенологическое исследование.

Лечение переломов. Консервативные и оперативные методы лечения. Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов костей. Принципы лечения переломов с замедленной консо­лидацией костных отломков. Ложные суставы.

Методы лечения:

Консервативное лечение.

Скелетное вытяжение.

Оперативное лечение (остеосинтез).

Основные компоненты лечения:

Репозиция костных отломков;

Иммобилизация;

Ускорение процессов формирования костной мозоли.

Репозиция (вправление) отломков – установка их в анатомически правильное положение. Допускается смешение несоответствие по ширине до 1/3 поперечника кости.

Правила репозиции:

Обезболивание;

Сопоставление периферического отломка по отношению к центральному;

Рентгенологический контроль после репозиции.

Виды репозиции:

Открытая, закрытая;

Одномоментная, постепенная;

Ручная, аппаратная.

Иммобилизация.

При консервативном лечении наложение гипсовой повязки;

При скелетном вытяжении воздействие постоянной тяги за периферический отломок.

При хирургическом лечении - с помощью различных металлических конструкций

Ускорение образования костной мозоли

Этому способствуют следующие факторы:

Восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов в организме после травмы;

Коррекция общих нарушений в организме вследствие сопутствующей патологии;

Восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов;

Улучшение микроциркуляции в зоне перелома (общие методы: полноценное питание, переливание препаратов крови, введение витаминов, гормонов, местные методы; физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура).

Первая помощь

Остановка кровотечения;

Профилактика шока (обезболивание, трансфузионная терапия и др.);

Транспортная иммобилизация;

Наложение асептической повязки.

Транспортная иммобилизация.

Цель: предотвращение дальнейшего смещения костных отломков; уменьшение болевого синдрома, создание возможности для транспортировки пострадавшего.

Принципы: обеспечение неподвижности всей конечности, быстрота и простота выполнения, осуществление в наиболее выгодном функциональном положении; накладывается до поднятия больного на одежду или мягкую прокладку.

Способы транспортной иммобилизации.

Аутоиммобилизация – бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.

Иммобилизация с помощью подручных средств.

Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин:

Проволочная шина типа Крамера;

Шина Еланского;

Шина Дитерихса;

Пневматические шины и шины из пластмассы.

Особые способы транспортировки.

При повреждении позвоночника транспортировка осуществляется на жестких носилках или щите в положении на спине. Если носилки мягкие – в положении на животе.

При переломе костей таза – пострадавшего укладывают на спину на щит, под колени подкладывают валик из одеяла или одежды, колени несколько разводят в стороны (поза лягушки), а также валик под поясничный лордоз.

Перелом кости — это тотальное либо неполное разрушение структурной монолитности кости в момент нагрузки, которая превышает прочностные параметры подвергшегося травме костного сегмента. Переломы случаются как после травмы, так и вследствие ряда патологических состояний организма, сопровождающихся нарушениями прочности костной ткани.

Переломы костей становятся возможными при воздействии нагрузки выше их предела прочности. При этом любая из костей способна ломаться в любом месте. К примеру, когда силовое воздействие приходится перпендикулярно к оси трубчатой кости, формируется поперечный перелом, а когда силовое воздействие направлено вдоль ее оси, то формируются продольные либо оскольчатые переломы.

У детей и юношей переломы проходят по неокостеневшей ростковой линии, это так называемые эпифизиолизы. А у лиц пожилого возраста, переломы характеризуются тем, что для их формирования требуется менее интенсивное внешнее воздействие. Кости человека имеют места, в которых наиболее часто случаются переломы — типичные места. Их локализация:

• Лучевая кость в типичном месте.
• Хирургическая шейка плечевой кости.
• Средняя треть голени, основной вариант автомобильных травм.
• Медиальная и латеральная лодыжки.
• Шейка бедра, самая распространенная локализация у лиц пожилого возраста.

Срастание костных отломков происходит с остеогенезом и образованием костной мозоли.

Симптомы переломов костей

• Интенсификация боли в точке перелома в случае попытки проведения осевой нагрузки.
• Бледность кожи над переломом, неприятное чувство онемения, покалывания и жжения.
• Отечность в регионе травмы.
• Возможно кровоизлияние в регионе перелома.
• Ограниченная подвижность травмированной конечности в случае нагрузке на нее.

Перелом является несомненным, если отмечаются:

• Противоестественное положение травмированной конечности.
• Наличие подвижности в месте конечности, где отсутствует сустав.
• Наличие похрустывания в месте перелома при ощупывании, аускультации.
• Визуализация в ране фрагментов костей (при открытом переломе).

Диагностика

Основной метод диагностики — рентгенологический. Рентгенограмма травмированного сегмента является объективной констатацией перелома. Положено, чтобы на рентгенограмме отображались оба сустава: дистальней и проксимальней от точки перелома, а также кость в двух проекциях: прямой и боковой. Только следование этим требованиям делает возможность диагностической ошибки минимальной.

Лечение переломов костей

Первая врачебная помощь обычно оказывается уже на месте, либо в травматологическом пункте, либо в стационаре. Вначале проводится адекватная иммобилизация, а затем принимается решение либо о стационарном лечении, либо о возможности ведения больного амбулаторно.

В ряде ситуаций требуется высококвалифицированная медицинская помощь: например, при сложных оскольчатых переломах, когда фиксация и удержание костных отломков в нужном положении становятся возможными только с применением специализированных методов их репозиции и фиксации. Во время лечения раз в неделю необходим рентгенологический контроль для оценки его эффективности.

Сроки регенерации костей при переломах по продолжительности могут составлять несколько недель или месяцев. В ряде ситуаций регенерации вообще не происходит и образуется ложный сустав. При таком исходе переломов находят свое применение методики эндопротезирования.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут.
• (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: для купирования острого болевого синдрома рекомендуемая доза внутрь составляет 8-16 мг/сут. за 2-3 приема. Максимальная суточная доза — 16 мг. Таблетки принимают перед едой, запивая стаканом воды.

Перелом - это нарушение анатомической целости кости под воздействием силы, приложенной в месте повреждения или вдали от него.

Симптомы перелома

Перелом сопровождается повреждением прилегающих к кости мышечных волокон, сосудов, нервов, связок. Иногда повреждение окружающих мягких тканей, в частности сосудов и нервов, значительно опаснее самого перелома. Поэтому при исследовании пострадавшего надо определить пульс дистальнее перелома поврежденной конечности и функцию нервных стволов. Чаще наблюдаются переломы конечностей, на их долю приходится около 70 % переломов, а среди всех повреждений переломы составляют 8-15 %.

Виды переломов

Переломы могут быть закрытые и открытые. При открытых переломах нарушена целость кожи, кровь при этом изливается в рану, происходит быстрое инфицирование перелома.

В зависимости от локализации различают эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

По плоскости излома они могут быть поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые.

Эпифизарные переломы относятся к внутрисуставным, метафизарные - к околосуставным. Иногда эпифизарные переломы сочетаются с вывихом в суставе, такие повреждения называются переломовывихами.

В зависимости от степени нарушения целости кости переломы делятся на полные, при которых происходит полное нарушение непрерывности кости, неполные, когда связь между отломками нарушена не на всем протяжении (надлом, трещина), и отрывные, если отрываются костные участки в месте прикрепления связок и сухожилий (отрыв надмыщелка плечевой кости, верхней ости подвздошной кости, внутренней лодыжки и др.).

У детей, как правило, встречаются поднадкостничные переломы, при которых сохраняется целость надкостницы. Когда плоскость излома проходит через зону роста, перелом называют эпифизеолизом, а если при этом нарушается целость кости, прилегающей к зоне роста, то такое повреждение именуется остеоэпифизеолизом.

Переломы подразделяются на травматические и патологические. Травматическими называют переломы здоровой кости, патологическими - переломы кости, пораженной каким-либо патологическим процессом (остеомиелит, опухоль и др.). Переломы могут быть без смещения отломков и со смещением. Смещение отломков считается первичным, если оно происходит одновременно с нарушением целости кости, и вторичным, когда отломки смещаются в результате нарушения главным образом мышечного взаимоотношения.

Диагностика перелома

Диагностика перелома основывается на данных анамнеза, объективного исследования и рентгенографии.

При наличии перелома больные жалуются на боль в области поврежденного участка, нарушение функций конечности и ее сегмента. Боль уменьшается в покое и увеличивается при движениях. При осмотре следует обращать внимание на положение конечности, на наличие деформации, кровоизлияния в мягких тканях и отека, на укорочение конечности, нарушение функции (ограничение активных и пассивных движений в суставах).

Важным диагностическим приемом является методическая и последовательная пальпация кости, которая должна быть нежной, без попыток вызвать крепитацию отломков. Рентгенография, произведенная в двух проекциях, уточняет характер перелома.

Лечение перелома

Лечение перелома проводят по принципу оказания неотложной медицинской помощи. При переломах крупных костей конечностей, головы, позвоночника и всех открытых переломах больные в экстренном порядке госпитализируются. Первая помощь на догоспитальном этапе заключается в проведении транспортной иммобилизации, гемостаза и наложении асептической повязки. Транспортная иммобилизация осуществляется стандартными шинами (проволочные, пластмассовые, фанерные) или шинами из подручного материала (доски, лыжи и др.). Шины должны быть такой длины, чтобы они обездвиживали два соседних сустава поврежденного сегмента.

Лечебную иммобилизацию применяют в стационаре или поликлинике. В этих целях используют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, аппараты чрескостной фиксации и различные фиксаторы для наружного остеосинтеза.

Тактика хирурга зависит от характера перелома, возраста и общего состояния пострадавшего, наличия сопутствующих повреждений и заболеваний и т. д. При появлении шока его следует ликвидировать, а затем приступать к лечению.

Специализированная лечебная помощь зависит от характера перелома и положения костных отломков.

A.B.Pyцкий

"Симптомы перелома, виды, диагностика, лечение" и другие статьи из раздела

Б о л ь. Ощущение боли появляется у пострадавшего сразу же после травмы. Боль уменьшается спустя некоторое время после травмы, если поврежденная конечность находится в состоянии покоя, и вновь усиливается при изменении положения органа (движение больной конечности, дыхательные движения при переломе ребер, нагрузка на кость по ее оси). Характер болевых ощущений зависит от степени повреждения костей и окружающих зону перелома тканей. Пальпация зону перелома всегда сопровождается усилением боли – это является диагностическим признаком перелома кости. Однако следует помнить, что боль не всегда абсолютный признак перелома, так как она является и признаком повреждения мягких тканей – ушиба, растяжения, разрыва и т.д.

Нарушение функции органа, как правило, возникает при переломе костей. Однако этот симптом, так же как и боль, бывает и при повреждении мягких тканей. При различных переломах нарушение функции органа может иметь различную степень выраженности. Иногда нарушение функции органа почти не выражено (при переломе малоберцовой кости), в других случаях этот клинический признак настолько ярко выражен, что является главным симптомом перелома (невозможность встать на ноги при переломе бедра, большеберцовой кости).

Деформация органа в зоне перелома его кости (искривление оси конечности, укорочение длины конечности) всегда указывает на наличие перелома. Однако надо помнить, что этот симптом не всегда бывает выражен и его отсутствие вовсе не означает отсутствие перелома кости. В то же время не следует забывать, что деформация органа (конечности) может быть связана с изменением мягких тканей в области повреждения (отек тканей за счет кровоизлияния в них).

Подвижность, изменение оси кости на ее протяжении являются абсолютными признаками перелома. Они бывают хорошо выражены при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, и менее выражены при переломах плоских и коротких костей. Подвижность костных отломков отсутствует при вколоченных переломах.

Крепитация считается абсолютным признаком перелома. Этот признак появляется при попытке сместить костные отломки в противоположных направлениях – возникает шум трения концов отломков. Следует отметить, что выявлять этот симптом надо с большой осторожностью, так как грубое его выявление может привести к смещению костных отломков и повреждению рядом лежащих органов и тканей.

Осложненные переломы сопровождаются появлением клинических признаков, характерных для повреждения расположенных в зоне перелома органов (нарушение функции нижних конечностей при переломе позвоночника с повреждением спинного мозга, ишемия тканей при повреждении крупного сосуда сместившимися костными отломками и пр.).

Диагностика перелома основывается на следующих моментах:

1)тщательное изучение анамнеза развития патологического процесса;

2) выявление специфических симптомов перелома с помощью физических методов исследования – осмотра и пальпации;

3) обязательное применение рентгеновского метода исследования

Анамнез. При опросе пострадавшего или сопровождающих его лиц надо выяснить обстоятельства травмы, ее механизм; изучить характер ощущений, испытываемых пострадавшим; узнать о поведении пострадавшего после травмы.

Осмотр и пальпация. Проводя осмотр пострадавшего с травмой, необходимо полностью открыть поврежденную часть тела (органа), а лучше раздеть его полностью. При повреждении парных органов осмотр их должен производиться с обязательным сравнением здорового и поврежденного органа.

При выполнении пальпации для установления места локализации перелома надо помнить, что пальпировать лучше одним пальцем, так как при пальпации несколькими пальцами среди большой площади повреждения мягких тканей в области перелома трудно выделить локализацию места перелома. Для места локализации перелома характерно наличие наибольшей болезненности среди всего болезненного участка.

Проводя обследование пострадавшего с травмой, очень важно помнить, что переломы костей могут сочетаться с повреждениями органов, находящихся в непосредственной близости к месту перелома. Поэтому всегда надо обращать внимание на все симптомы, которые выявляются у пострадавшего, и не забывать выявлять симптомы, которые должны быть при повреждении соседних органов (выявление симптомов перитонита при переломе костей таза, гемо- или пневмоторакса при переломе ребер).

Рентгеновское исследование должно быть обязательным методом исследования пострадавшего не только с подозрением на перелом кости, но и при наличии явных признаков перелома. Это исследование надо выполнять и после проведения лечебного мероприятия, поскольку оно поможет определить правильность выполненного лечения.

Основным рентгенологическим признаком перелома кости является наличие линии перелома (плоскости перелома в рентгеновском изображении) или смещение костных отломков. Последний признак считается абсолютным признаком перелома.

Рентгенографию кости для выявления перелома в ней следует выполнять обязательно в двух проекциях – прямой и боковой. Нарушение этого правила может привести к ошибкам в диагнозе.

Здоровье

Любой перелом, даже самый простой, способен привести к серьезным осложнениям, если вовремя не оказать соответствующую медицинскую помощь. Для этого необходимо, руководствуясь результатами медицинского осмотра и симптомами, вынести соответствующий диагноз пациенту, то есть, определить место перелома, его характер, сложность и так далее . Симптомы переломов зависят от того, какая именно кость повреждена, насколько серьезной является травма и так далее, однако в общем случае речь может идти о сильных болевых ощущениях, опухании, возникновении гематомы, деформации и невозможности пользоваться конечностью в течение длительного периода времени.

Для выявления переломов используются такие диагностические процедуры, как рентгеноскопическое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансное исследование. Крайне важно выявить точное место перелома и установить его характер. Несмотря на тот факт, что переломы заживают сами по себе , главной целью медицинского вмешательства является необходимость обеспечения правильного срастания костей. Весь процесс заживления может контролироваться при помощи того же рентгеноскопического исследования.

Рентгеноскопическое исследование

Рентгеноскопическое исследование, в рамках которого при помощи облучения части тела пациента небольшой дозой радиации создается визуальное изображение этой части тела (органа, какой-нибудь системы органов и так далее), перенесенное на фотобумагу или экран, практически всегда назначается при переломах. Рентгеноскопическое исследование позволяет, к тому же, определить, насколько правильное положение было придано поломанным костям, а также дает возможность выявить дегенеративное поражение сустава и раковую опухоль.

Компьютерная томография

Компьютерная томография представляет собой, по сути, комбинацию рентгеноскопического исследования, компьютерных технологий, а также инъекции красящего вещества, которое вводится в вену пациента. Контрастное вещество абсолютно безопасно для здоровья, а его наличие позволяет получить ответы на многие вопросы при проведении данной диагностической процедуры . Компьютерная томография дает возможность получить несколько рентгеновских изображений, что позволяет составить трехмерное изображение того или иного участка тела. Данная процедура позволяет обнаружить различные аномалии не только в костной ткани, но и в мягких тканях. Компьютерная томография часто назначается в тех случаях, когда пациент отличается индивидуальной непереносимостью процедуры магнитно-резонансного исследования.

Магнитно-резонансное исследование

Магнитно-резонансное исследование представляет собой диагностическую процедуру, в рамках которой используется мощный магнит, позволяющий получать изображения , выводящиеся на бумагу или на экран компьютера. Магнитная резонансная томография позволяет получать крайне качественные изображения изношенных дисков позвоночника, патологий позвоночника, спинального стеноза, грыжи межпозвоночного диска, раковых опухолей позвоночника, переломов костей, а также различных аномалий нервов и сухожилий. Магнитная резонансная томография осуществляется в небольшом замкнутом пространстве оборудования для данной процедуры, что некоторые пациенты находят весьма неудобным. В некоторых случаях, когда невозможно обойтись без данного диагностического исследования , пациентам прописывают слабые седативные (успокаивающие) препараты, среди которых можно упомянуть алпразолам или лоразепам.