Шоковое состояние от введения препарата. Что такое анафилактический шок. Типы течения анафилактического шока

Анафилактический шок (анафилаксия) – это аллергия, вызванная повторным контактом с аллергеном, когда одновременно в процесс вовлекаются несколько органов. Возникнуть может через несколько секунд или даже через пару часов после контакта с сильнейшим для организма аллергеном. Такое состояние отличается тяжестью течения и отрицательными последствиями на организм. Вид аллергена не обуславливает клиническую картину.

Развивается вследствие действия иммунной системы, которая вырабатывает иммуноглобулины IgE и IgG. Первые появляются в организме при начальном попадании аллергена. Повторное взаимодействие приводит к образованию иммунного комплекса, который оседает на различных клетках организма, повреждая их. При этом появляются вещества, вызывающие шок. При инъекциях, в частности через вену, состояние шока наступает незамедлительно. Тяжесть состояния зависит от того количества времени, которое прошло после контакта с аллергеном. Чем времени прошло меньше, тем тяжелее состояние пациента. С возрастом тяжесть и частота шоковых состояний увеличиваются.

Классификация шоковых состояний и их симптомы

Виды анафилактического шока зависят от поврежденных органов. Выделяют следующие состояния шока:

• Типичный – характеризуется снижением давления, потерей сознания, недостаточностью дыхания, кожными проявлениями, судорожными состояниями. Опасен отек гортани, когда может наступить летальный исход в кротчайшие сроки.
• Гемодинамический – возникают сердечно-сосудистые нарушения: боль в области груди, снижение давления, плохое прослушивание тонов сердца, требуется точная диагностика для отличия от сердечных патологий. Особую опасность при этом вызывают непроизвольные акты дефекации. Другие симптомы – удушье и кожные высыпания могут отсутствовать.
• Асфиксический – на первый план выходят проблемы с дыханием ввиду отека гортани, бронхов и легких. Эти симптомы сочетаются с чувством жара, кашлем, чиханием, сильнейшими потовыми выделениями, кожной сыпью. Затем возникает снижение давления и бледность кожи. Чаще встречается при пищевой аллергии.
• Церебральный – как самостоятельный вид встречается редко, характеризуется проблемами с центральной нервной системой. Возможно появление судорог, страха, возбуждения, головной боли, эпилептического синдрома, дыхательной аритмии.
• Абдоминальный – связан с сильнейшим болевым синдромом в животе. Возникает спустя полчаса от контакта с аллергеном. Характеризуется коликами, вздутием живота и поносом. Может быть неверно поставлен диагноз кишечной непроходимости и язвы.

Признаки анафилактического шока напрямую зависят от формы течения. Если состояние наступает стремительно, т.е. от введения аллергена проходит не более нескольких секунд, то возникает расширение зрачков, снижение давления, нарушение дыхательной функции, работы сердечной мышцы, потеря сознания. Летальный исход наступает по истечении 10 минут. Тяжелая форма состояния характеризуется быстрой потерей сознания, когда больной, как правило, даже не успевает пожаловаться на свои ощущения врачу.

Легкая форма шока также редко протекает без потери сознания. Перед этим пациент может ощущать зуд кожи с характерными высыпаниями по типу крапивницы, ощущение жара. Возможно развитие отеков различной этиологии. При отеке гортани слышится осиплость или полное отсутствие голоса. Характеризуется нарушением дыхания и падением давления, головной болью, головокружением, слабостью и шумом в ушах, резким ухудшением зрения, онемением пальцев и языка, болевым синдромом в животе и пояснице. Возможна рвота, а также появление жидкого стула.

Симптомы анафилактического шока при средней форме поражения возникают по истечении получаса от контакта с аллергеном. Как правило, сопровождаются кожной сыпью и зудом. Давление падает до 60/30 и ниже. При этом тоны пульса прослушиваются нечетко, возможна тахикардия. Кожные покровы приобретают бледность.

Часто при видимом улучшении состояния больного возможно появление второй фазы шока, когда снова снижается давление и возможна потеря сознания.

Симптомов развития анафилактического шока довольно много, но они не все встречаются одинаково часто. В основной массе пациенты при шоковом состоянии ощущают удушье с невозможностью нормального дыхания, приступы рвоты или диареи, снижение давления, нарушение кровообращения.

Почему появляется анафилактический шок

• Как уже говорилось выше, причины анафилактического шока всегда сводятся к возникновению острой аллергической реакции. Она может проявиться при попадании в кровь аллергена, с которым организм уже сталкивался, или встретился впервые. Чаще всего причиной становится введение лекарственных препаратов. К самым сильным аллергенам, которые могут вызывать анафилактический шок, можно отнести:
• антибиотики
• • пенициллинового ряда,
  • стрептомицин,
  • левомицетин,
  • тетрациклин,
  • сульфаниламиды.
• вакцины,
• биологические ферментативные препараты,
• гормоны,
• плазма крови,
• некоторые виды ароматизаторов и красителей,
• препараты, применяемые для анестезии,
• вещества, используемые для контраста при рентгене,
• препараты йода,
• витамины В,
• препараты, применяемые в качестве миорелаксантов.

Помимо лекарственных средств, сильнейшими аллергенами являются укусы ядовитых насекомых - пчел, шершней и ос.

При возникновении аллергии необходимо запретить употребление в пищу рыбы, молока, за исключением козьего, куриных яиц.

Как диагностировать и лечить шоковое состояние

По большей части диагностика шокового состояния не представляет никакого труда. Но в редких случаях шок необходимо диагностировать от тяжелой сердечной недостаточности, инфаркта, эпилептических припадков и тепловых ударов.

Учитывая то, что больному в случае возникновения шока, необходима срочная медицинская помощь, времени на диагностику не остается и приходится действовать на основе анамнеза и жалоб пациента или сопровождающих его людей.

Лечение должно быть оказано без промедления, ведь каждая секунда в таких случаях на счету. Летальный исход наступает очень быстро из-за коллапса, отека легких или мозга. Неотложная помощь должна производиться в абсолютно правильной последовательности.

Начало терапии может включать препараты противошоковой терапии, вводимые внутримышечно. Как правило, введения таких препаратов бывает вполне достаточно для облегчения состояния больного. В случае неэффективности производится пункция и катетеризация основной вены. Следует помнить, что шприцы должны быть новыми, не использованными ранее для введения какого-либо препарата, в другом случае препарат может ухудшить состояние больного.

Считается, что все лечебные мероприятия должны проходить в определенной закономерности и последовательности:

1. Первая помощь при анафилактическом шоке должна включать придание правильного положения телу. Голову располагают ниже ног и поворачивают в сторону, нижняя челюсть вдвинута вперед. В случае использования зубных протезов, их необходимо вытащить изо рта. Необходимо обеспечить больного притоком свежего воздуха.
2. Немедленно ввести раствор адреналина в мышцу. Он должен быть всегда с собой у людей, которые подвержены возникновению подобных состояний. В одно место вводить более 1 мл не следует, нужно распределять уколы по 0,3-0,5 мл в разные участки тела. При этом обязательно контролировать давление, пульс и дыхание. С целью ликвидации коллапса может быть использовано введение кордиамина или кофеина.
3. Необходимо немедленно прекратить поступление аллергена в организм. Срочно прекращается инъекция лекарства или удаляется жало укусившего насекомого. Жало нельзя выдавливать, его нужно осторожно удалить вместе с ядовитым мешочком. Выше места укуса или укола можно наложить жгут для предотвращения дальнейшего всасывания аллергена. Это возможно в случае локализации в области руки или ноги. Место вокруг обколоть адреналином. В случае приема внутрь аллергена больной подвергается промыванию желудка.
4. Затем можно ввести препараты при анафилактическом шоке антигистаминной и гормональной направленности. В качестве антигистаминных препаратов может быть использован тавегил, гормональная терапия включает введение внутримышечно или внутривенно преднизолона и дексаметазона.
5. После проведения всех выше описанных мероприятий можно ввести катетер в вену для введения лекарств.
6. В поставленный катетер можно вводить адреналин в дозе 0,3 - 0,5 мл, разведенный в 10 мл хлорида натрия.
7. С целью прекращения бронхоспазма в вену может быть введен раствор эуфиллина.
8. При необходимости может быть показана искусственная вентиляция легких. До выхода из тяжелого состояния нужно больному отсасывать скопление секрета из трахеи и рта.
9. Судорожный синдром поможет снять введение дроперидола и диазепама.

Нужно помнить, что больному должна быть предоставлена отдельная палата с хорошей вентиляцией и отсутствием избытка паров медикаментов. В стационаре пациент должен будет находиться не менее 12 дней, т.к. клинические проявления анафилактического шока могут повториться.

Прогноз после шокового состояния и его профилактика

Профилактические меры заключаются в сборе анамнеза аллергических реакций, включая наследственность. Врач обязательно должен перед назначением какого-либо препарата поинтересоваться о его предыдущем введении, если оно было. Сегодня можно сдать анализы на возникновение аллергии на многие вещества и продукты. При подтверждении аллергии на медикамент необходимо отказаться от его применения. У людей, подверженных аллергии на новокаин, необходимо лечение зубов производить в условиях стационара.

Зная, что делать при анафилактическом шоке и какую помощь оказывать первоначально, можно говорить о благоприятном прогнозе. Стабилизация состояния после проведенной терапии должна сохраняться в течение недели, тогда можно считать исход благополучным. При частых контактах с аллергеном может возникнуть системное заболевание – красная волчанка или периартериит.

Крымское Республиканское учреждение «КТМО «Университетская клиника»

(директор П.С.Михальчевский)

«Осложнения лекарственной терапии:: Анафилактический шок.

Сывороточная болезнь»

(для врачей всех специальностей, врачей общей практики – семейной медицины, младших специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием ЛПУ всех уровней оказания медицинской помощи)

г.Симферополь,

Организационно-методический отдел рекомендует использование методических рекомендаций врачам всех специальностей, врачам общей практики – семейной медицины, младшим специалистам с медицинским и фармацевтическим образованием ЛПУ всех уровней оказания медицинской помощи

Коняева Е.И. – доцент, зав.кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, руководитель регионального отдела ГП ГЭЦ МОЗ Украины в АР Крым и г.Севастополе;

Матвеев А.В. – доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии

Загребельная Н.Б. – зав организационно-методическим отделом КРУ «КТМО «Университетская клиника»

Ежегодно во всех странах отмечается увеличение количества пациентов с аллергической патологией. По данным Всемирной организации здравоохранения, в течение XXI в. по распространенности в мире она выйдет на 2-е место, уступив только психической. В последнее десятилетие аллергию называют болезнью цивилизации. В высокоразвитых странах доля страдающих аллергией, преимущественно среди населения молодого возраста, значительно выше, чем в развивающихся и слаборазвитых государствах. Согласно статистическим данным многих стран мира (Германия, Великобритания, Франция и др.), 10-30% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высокоразвитым экономическим потенциалом, страдают аллергическими заболеваниями.

Лекарственная аллергия (ДА) относится к осложнениям лекарственной терапии, развитие которых опосредовано иммунными механизмами. Она представляет собой серьезное самостоятельное заболевание, имеющее свои этиологию, патогенез, клинику, методы диагностики, лечения и профилактики. Известно, что JIA может развиваться как ответ на введение практически любого лекарственного средства (ЛС), но механизмы развития гиперчувствительности к JIC различны и включают в себя реакции анафилактического, цитотоксического, иммунокомплексного, замедленного и смешанного типов.

Наиболее тяжелым, опасным для жизни состоянием у больного с J1A является анафилактический шок.

По данным Государственного предприятия «Государственного экспертного центра» МОЗ Украины по итогам работы системы фармнадзора в Украине в 2012г. зарегистрировано 11674 побочные реакции на лекарственные препараты, сыворотки и вакцины (из них - 988 по АРК).

Из них на разные виды аллергических реакций (локализация проявлений - кожа, органы чувств, ЖКТ, дыхательная система и т.д.) приходится от 30% до 50% сообщений.

В 2012г. в ЛПУ АР Крым по данным карт-сообщений, поданных врачами разных специальностей и ЛПУ, зарегистрировано 16 случаев анафилактического шока, 37 случаев отека Квинке. Традиционно, среди групп препаратов, чаще вызываемых аллергические реакции, лидирует антибактериальные средства, НПВС, местные анестетики, полиилнные растворы. Ежегодно сохраняется тенденция к росту аллергических реакций на сыворотки и вакцины.

Анафилактический шок (АШ) - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный генерализованной аллергической реакцией немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена. Характеризуется тяжелыми нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем.

Этиология:

Наиболее частыми причинами развития анафилактического шока являются:

терапевтические и диагностические вмешательства - применение лекарств (пенициллина и его аналогов, новокаина, стрептомицина, витамина В1, амидопирина, др.), иммунных сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ; накожное тестирование и проведение гипосенсибилизирующей терапии с помощью аллергенов; ошибки в трансфузии крови, кровезаменителей и др.

укусы насекомых

реже: пищевые продукты (шоколад, арахис, апельсины, манго, различные виды рыб), вдыхание пыльцевых или пылевых аллергенов.

Факторы риска развития лекарственного анафилактического шока:

Лекарственная аллергия в анамнезе и другие аллергические заболевания.

Длительное применение лекарственных веществ, особенно повторными курсами.

Использование депо-препаратов.

Полипрагмазия.

Высокая сенсибилизирующая активность лекарственного препарата.

Длительный профессиональный контакт с лекарствами.

Наличие дерматомикозов (эпидермофитии), как источника сенсибилизации к пенициллину.

Патогенез:

Анафилактический шок обусловлен I (анафилактическим) типом аллергических реакций немедленного типа (ГНТ). Он характеризуются повышенной выработкой иммуноглобулинов класса Е (реагинов). При повторном (разрешающем) введении аллергена образуется комплекс антиген-антитело (иммунологическая стадия), который действует на тучные клетки, базофилы крови и другие клетки организма человека. В результате этого (патохимическая стадия) высвобождается ряд биологически активных веществ (БАВ) - гистамин, серотонин и др., которые вызывают развитие анафилаксии (патофизиологическая стадия).

Анафилактические реакции следует отличать от анафилактоидных:

Анафилактоидны реакции клинически сходны с анафилактическими, но обусловлены не взаимодействием Антигена с антителом, а разными веществами, например анафилатоксинами СЗа, С5а. Эти вещества непосредственно активируют базофилы и тучные клетки и вызывают их дегрануляцию или действуют на органы-мишени.

Часто используемые лекарственные средства, которые могут вызывать анафилактическую реакцию, и их наиболее вероятные механизмы

Клиническая картина

Чаще всего симптомы анафилактического шока возникают через 3-15 минут после контакта организма с аллергеном. Но иногда клиническая картина развивается спустя несколько часов после контакта с аллергеном.

Выделяют следующие варианты течения анафилактического шока:

Острое доброкачественное - стремительное возникновение клинической симптоматики, шок полностью купируется под влиянием соответствующей интенсивной терапии.

Острое злокачественное - стремительное развитие, может быстро наступить смертельный исход даже при своевременной квалифицированной помощи.

Затяжное течение - начальные признаки развиваются стремительно с типичными клиническими симптомами, активная противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. В последующем клиническая симптоматика не такая острая, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам.

Рецидивирующее течение - характерно возникновение повторного состояния после первоначального купирования его симптомов, нередко возникают вторичные соматические нарушения.

Абортивное течение - шок быстро проходит и легко купируется без применения каких-либо лекарств.

Наиболее типичным является острое течение анафилактического шока. Характеризуется внезапным появлением чувства тревоги, страха, выраженной общей слабости, головокружения, головной боли, распространённого кожного зуда, гиперемии кожи, возможно появление крапивницы, ангионевротического отека различной локализации, в том числе и в области гортани (Квинке), что проявляется осиплостью голоса, вплоть до афонии, затруднением глотания, появлением стридорозного дыхания. Больных беспокоит выраженное ощущение нехватки воздуха, дыхание становится хриплым, выслушивается на расстоянии. У многих больных наблюдается онемение пальцев, губ, языка; тошнота, рвота, боли в животе, поясничной области, судороги, непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации. Пульс на периферических артериях частый нитевидный или не определяется, уровень АД снижен или не определяется, выявляются объективные признаки одышки. Из-за выраженного отека трахеобронхиального дерева и тотального бронхоспазма при аускультации может быть картина "немого легкого". У лиц, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы, течение АШ довольно часто осложняется кардиогенным отёком лёгких.

Несмотря на генерализованность клинических проявлений анафилактического шока, в зависимости от ведущего синдрома выделяют 6 клинических вариантов: типичный, гемодинамический (коллаптоидный), асфиксический, церебральный, абдоминальный, тромбоэмболический.

Типичный вариант в клинике наблюдается чаще других. Характерные симптомы: изменение цвета кожных покровов (гиперемия кожи или бледность, цианоз), различные экзантемы, отек век, лица, слизистой носа, холодный липкий пот, чихание, кашель, зуд, слезотечение, рвота, клонические судороги конечностей (иногда судорожные припадки), двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи, кала, газов.

Из-за развившегося отёка Квинке пациент не может открыть глаза. Сыпь и гиперемия на спине.

При объективном обследовании выявляется: частый нитевидный пульс (на периферических сосудах); тахикардия (реже брадикардия, аритмия); тоны сердца глухие; артериальное давление (АД) быстро снижается (в тяжелых случаях нижнее давление не определяется). В относительно легких случаях АД не снижается ниже критического уровня 90-80 мм рт. ст. В первые минуты иногда АД может слегка повышаться; нарушение дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта); зрачки расширены и не реагируют на свет.

Гемодинамический вариант характеризуется превалированием в клинической картине гемодинамических нарушений с развитием выраженной гипотонии (шок), вегетососудистых изменений и функциональной (относительной) гиповолемии. В клинической картине на первое место выступают симптомы нарушения сердечно­сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца; резкое снижение АД; слабость пульса и его исчезновение; нарушение ритма сердца; спазм периферических сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная "пылающая гиперемия"); дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз).

При асфиксическом варианте доминирующими являются развитие бронхо- и ларингоспазма, отёка гортани с появлением признаков тяжёлой острой дыхательной недостаточности. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых с выраженной гипоксией.

Церебральный вариант. Отличительной чертой данного клинического варианта является развитие судорожного синдрома на фоне психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания больного. Довольно часто данный вариант сопровождается дыхательной аритмией, вегетососудистыми расстройствами, менингеальным и мезенцефальным синдромами.

Абдоминальный вариант характеризуется появлением симптоматики так называемого "ложного острого живота" (резкие боли в эпигастральной области и признаки раздражения брюшины), что нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Дифференциальный диагноз анафилактического шока проводят с острой сердечной недостаточностью, инфаркта миокарда, эпилепсией (при судорогах), инсультом.

Классическим примером иммунокомплексной JIAP является сывороточная болезнь (СБ).

СБ возникает не только при введении чужеродной сыворотки (против столбняка, дифтерии, ботулизма, гангрены, бешенства), вакцин, плазмы крови и ее компонентов, иммуноглобулинов, столбнячного анатоксина с лечебной и профилактической целью, но и при введении некоторых JIC (например, пенициллина, сульфаниламидов, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных средств, инсулина, АКТГ, йодидов, бромидов).

Клиническая картина СБ также отличается многообразием симптомов и течения заболевания, что обусловлено различием видов и титров образующихся антител. Обычно симптомы СБ возникают через 1-3 недели после введения J1C, однако у сенсибилизированных лиц латентный период может сокращаться до нескольких ча­сов или 1-5 дней. В продромальный период можно наблюдать следующую симптоматику: гиперемию и гиперестезию кожи, увеличение регионарных лимфатических узлов, небольшие высыпания вокруг места инъекции. Далее чаще наблюдается острое начало заболевания с повышением температуры тела от субфебрильных цифр до 39-40°С. Одновременно с этим на коже появляются зудящие высыпания в "виде крапивницы с симптомами ангионевротического отека, пятнисто- папулезной сыпи, эритематозных пятен, коре- или скарлатиноподобной сыпи, иногда возникает геморрагическая сыпь и образуются участки некроза кожи.

Повышение температуры тела и появление сыпи сопровождаются позже си­стемным увеличением лимфатических узлов, возникновением припухлости и болезненности в области коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, мелких суставов кистей и стоп.

Могут быть боли в животе и диспептические явления (тошнота, рвота, диарея), увеличение селезенки. Болезнь может осложниться развитием анафилактического шока, миокардита, невритов, радикулита, гломерулонефрита, гепатита, бронхообструктивного синдрома.

К редким проявлениям СБ относятся синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия), системный васкулит, гломерулонефрит, гепатит, периферическая нейропатия, менингоэнцефалит. При исследовании крови находят лейкоцитоз или лейкопению с относительным лимфоцитозом, нейтропению, иногда эозинофилию, повышение количества плазматических клеток, умеренное увеличение уровня СОЭ, тромбоцитопению, гипогликемию.

В случае применения препаратов пролонгированного действия (например, бициллина) симптомы болезни могут сохраняться в течение нескольких недель и даже месяцев.

Исходя из интенсивности клинических проявлений выделяют 4 формы СБ: легкую, средней тяжести, тяжелою и анафилактическую. Легкая форма СБ наблюдается примерно у половины пациентов. Общее состояние больного остается удовлетворительным на фоне повышения температуры тела до 39°С. Появляются сыпь уртикарного или другого характера, ангионевротический отек, увеличение лимфатических узлов незначительное и недолгое (в течение 2-3 дней). Боли в суставах бывают сравнительно редко.

Среднетяжелая форма СБ характеризуется зудом, жжением, болезненностью, припухлостью и гиперемией около места инъекции аллергена, умеренным увеличением регионарных лимфатических узлов, кожной сыпью уртикарного характера. Одновременно больного беспокоят головная боль, потливость, тахикардия, гипотензия, полиартралгии, тошнота и рвота. Температура тела достигает 38-39°С и удерживается в течение 1-2 недель. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с тенденцией к последующей лейкопении с относительным лимфоцитозом и эозинофилией, повышением уровня СОЭ. В моче выявляются следы белка. Длительность течения такого состояния составляет от 5-7 дней до 2-3 недель.

Тяжелая форма СБ отличается от предыдущих коротким латентный периодом, острым началом заболевания, появлением распространенной кореподобной или геморрагической сыпи, гиперемии зева и конъюнктив, более выраженноых тошноты, рвоты, диареи, болей в суставах и по ходу нервов, развитием синовитов и невралгий, значительным увеличением и болезненностью лимфатических узлов, высокой (до 39- 40°С).

Анафилактическая форма сывороточной болезни чаше возникает при повторном введении сыворотки во время инъекции или сразу же после нее. Клинически она проявляется шоковой реакцией - внезапным оглушением больного, падением артериального давления и повышением температуры тела. Позже оглушение сменяется возбуждением, появляются судороги, самопроизвольное отхождение мочи и кала, развиваются протеинкргия, одышка, цианоз, может наступить и летальный исход. Описаны такие тяжелые осложнения сывороточной болезни, как миокардит, эндокардит, экссудативный перикардит, нефрит, гепатит, аллергический энцефалит, менингит, полиневриты, диффузное поражение соединительной ткани, некроз кожи и подкожной клетчатки в месте инъекции причинного аллергена.

Лечение больных с JIA, развивающейся по иммунокомплексному типу, основана на общих принципах лечения JIA, но имеет и ряд особенностей. К общим принципам лечения больного JIA относятся:

Отмена всех JIC, кроме жизненно необходимых (например, инсулина).

Назначение голодной паузы или гипоалергенной диеты. Показаны обильное питье, очистительная клизма. Слабительное, энтеросорбенты, инфузионная терапия.

Антигистаминные препараты (АГП) при развитии JIAP преимущественно при I типу, при всех остальных типах J1AP необходимо использовать глюкокортикостероиды (ГКС).

При JIAP, развивающихся преимущественно по III типу (например, сывороточная болезнь), показан длительный прием ГКС и ингибиторов протеиназ, гемосорбция, энтеросорбция.

При развитии JIAP клеточно-опосредованного типа ГКС назначаются внутрь и местно (аллергологический контактный дерматит).

Посиндромная терапия основных клинических проявлений JIA.

Обязательная фиксация данных о развитии JIA в медицинской документации.

В случае развития анафилактического шока и анафилактической формы сывороточной болезни лечебная тактика определяется в соответствии со степенью ее тяжести и должна отвечать рекомендациям Протокола оказания медицинской помощи больным при анафилактическом шоке, которые были утверждены МЗ Украины приказами №767 от 27.12.2005 г. «Об утверждении Протоколов диагностики и лечения аллергических болезней у детей» и №432 от 03.07.2006 г. «Об утверждении протоколов предоставления медицинской помощи по специальности «Аллергология». С этой целью необходимо:

Немедленно прекратить введение JIC или иммунобиологического препарата, если больной начал отмечать изменения в общем самочувствии или появились признаки развития JIAP. Уложить больного на твердую кушетку на спину, приподнять ноги, запрокинуть и повернуть в сторону голову, зафиксировать язык, удалить имеющиеся зубные протезы.

Обколоть место введения аллергена 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Повторное введение осуществить с интервалом 15 мин.

К месту инъекции приложить пузырь со льдом или холодной водой на 10-15 минут.

Если препарат был введен в конечность, наложить жгут выше места введения (ослаблять через 15-20 минут на 2-3 минуты). В конечность ввести 0,3-0,5 мл.0,1% раствора адреналина (детям - 0,15-0,Змл.).

При необходимости произвести венесекцию, установить в вену катетер для введения адреналина и плазмозамещающих жидкостей.

Ввести подкожно 0,3-0,5 мл (детям - 0,15-0,Змл) 0,1% раствора адреналина гидрохлорида с интервалами 10-15 минут до тех пор, пока не наступит терапевтический эффект (общая доза до 2 мл, детям - до 1 мл) или не последует развития побочных явлений (обычно тахикардия).

При отсутствии эффекта вводят внутривенно капельно 0,2-1 мл 0,2% норадреналина или 0,5-2 мл 1% раствора мезатона в 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия (скорость 2 мл/мин., детям - 0,25 мл/мин.).

Одновременно внутримышечно или внутривенно (струйно, а затем капельно по 20-30 капель в минуту) вводят ГКС: разовая доза 60-120 мг преднизолона, (детям - 40-100 мг) или дексаметазон 8-16 мг (детям - 4-8 мг) или гидрокортизона 125- 250 мг в/в на 20,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Повторное введение ГКС осуществляется через 4 часа. Применяемые в больших дозах ГКС (малая пульс- терапия) оказывают выраженное положительное действие на гемодинамику больного. Применение ГКС в стандартных дозах (1-2 мг/кг массы в расчёте на преднизолон) рассчитано, прежде всего, на гипосенсибилизацию больного и профилактику рецидива АШ. Гипосенсибилизирующий эффект ГКС развивается не ранее чем через 1-2 часа после в/в введения препаратов данной группы (быстрее всего оказывает положительное действие гидрокортизон, так как препарат наиболее близкий по свойствам к эндогенному гидрокортизону). Именно такой промежуток времени необходим для синтеза в организме больного специфических иммуносупрессорных белков.

При систолическом давлении выше 90 мм рт.ст. внутривенно или внутримышечно вводят 2 мл 0,1% тавегила (детям - 0,5-1,5 мл.) или 2,5% супрастина.

Вводят внутривенно водно-солевые растворы. Плазмозамещающие растворы (0,9 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы). Струйное введение кристаллоидных растворов способствует уменьшению относительной гиповолемии как за счёт увеличения объёма циркулирующей крови, так и за счёт рефлекторного сосудосуживающего действия при раздражении вводимым струйно препаратом эндотелия сосудов. Преимуществами кристаллоидных плазмозаменителей являются их способность быстро покидать сосудистое русло, что позволяет быстро ликвидировать гиперволемию, а так же их низкая аллергогенность в сравнении с производными декстранов: Реополиглюкин, рефортан. На каждый литр жидкости вводят внутривенно или внутримышечно 2 мл лазикса или 20 мг фуросемида.

Препараты из группы Н-1- гистаминоблокаторов. Препараты этой группы эффективны примерно у 65 - 70 % пациентов с явлениями крапивницы или ангионевротического отека Квинке. H-1-гистаминоблокаторы 1 поколения (супрастин, тавегил) в большей степени предотвращают дальнейшее воздействие гистамина, чем способствуют купированию уже развившихся проявлений анафилактического шока. Препараты 2-го и 3-го поколений Н-1- гистаминоблокаторов выпускаются только в лекарственных формах для приёма внутрь, что ограничивает их применении в ургентных ситуациях, но позволяет использовать эти препараты для профилактики рецидива АШ. Если лечение антагонистами HI-рецепторов эффективно, дозу препарата необходимо снижать постепенно во избежание обострения заболевания: Антагонисты Н1- гистаминорецепторов 1-го поколения, после стабилизации гемодинамики - Супрастин 2% - 2,0 мл в/в или Тавегил 0,1% - 2,0 в/в.

При бронхоспазме внутривенно вводят 10,0 мл (детям - 2,8 мл) 2,4% раствора эуфиллина на 0,9% растворе хлорида натрия или дексаметазон (20-40 мг). Препараты из группы р2 - адреномеметиков в ингаляторах («Беротек», «Сальбутомол»).

Сердечные гликозиды, дыхательные аналептики (строфантин, коргликон, кордиамин) вводят по показаниям.

При необходимости следует отсосать слизь из дыхательных путей, рвотные массы и проводить оксигенотерапию, увлажненным кислородом.

15.Все больные с анафилактической формой сывороточной болезни должны быть госпитализированы в стационары, где есть возможность проводить реанимационные мероприятия. Наблюдение за больными после выведения их из тяжелого состояния должно осуществляться на протяжении не менее 3 дней.

Профилактика:

Складывается из первичной и вторичной .

Первичная профилактика заключается в ограничении возникновения лекарственной сенсибилизации. Для этого необходимо:

избегать контактов с потенциальными аллергенами

Больным с известной аллергией на что-либо (лекарства, пищу, укусы насекомых) любые препараты, обладающие высоким аллергенным потенциалом, следует избегать.

избегать полипрагмазии,

не применять в качестве растворителя новокаин,

избегать повторных курсов одного и того же антибиотика,

не назначать лекарственных препаратов без достаточных показаний,

улучшать условия труда работников, контактирующих с лекарственными веществами (вытяжная вентиляция, средства индивидуальной защиты и т.д.).

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии. Особое внимание необходимо уделять сбору анамнеза. При этом выясняются следующие моменты:

Страдает ли больной или его кровные родственники аллергическими заболеваниями?

Получал ли больной данный препарат раньше и не было ли на него аллергической реакции?

Какими лекарствами больной лечился продолжительное время?

Отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного заболевания после приема лекарств и каких именно, через какое время после приема медикаментов?

Получал ли больной инъекции сывороток и вакцин и не было ли осложнений при их введении?

Имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными веществами и какими?

Имеются ли грибковые заболевания у больного?

При обнаружении у больного лекарственной аллергии врач на лицевой стороне истории болезни пишет перечень непереносимых лекарств и красным карандашом проводит две черты. Эти препараты пожизненно не назначаются больному и проб с ними не проводится. Не назначаются и лекарства, имеющие сходную антигенную структуру с указанными препаратами, для предотвращения перекрестных реакций.

Анафилактический шок - вид аллергиче­ской реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена. Анафилакти­ческий шок характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями - снижением АД, температуры тела, свертываемости крови, расстрой­ством функций ЦНС, повышением проницаемости сосу­дов и спазмом гладкомышечных органов.

Термин «анафилаксия» (греч. ana - обратный и phylaxis - защита) был введен P. Portier и С. Richet в 1902 г, для обозначения необычной, иногда смертель­ной реакции у собак на повторное введение им экстракта из щупалец актиний. Аналогичную анафилактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог Г. П. Сахаров. Вначале анафилаксия считалась экспе­риментальным феноменом. Затем аналогичные реакции были обнаружены и у людей. Их стали обозначать как анафилактический шок. Частота анафилактического шока у людей за последние 30-40 лет увеличилась, что является отражением общей тенденции увеличения забо­леваемости аллергическими болезнями.

Этиология.

Анафилактический шок может развиться при введении в организм лекарственных и профилактических препаратов, применении методов спе­цифической диагностики, гипосенсибилизации при укусах насекомых (инсектная аллергия) и очень редко при пищевой аллергии.

Почти любой лекарственный или профилактический препарат может сенсибилизировать организм и вызвать шоковую реакцию. Одни препараты вызывают эту реак­цию чаще, другие реже, что зависит от свойств препа­рата, частоты его применения и путей введения в орга­низм. Большинство лекарственных препаратов являются гаптенами и приобретают антигенные свойства после связывания с белками организма.

Полноценными антигенами являются:

• Гетерологичные и гомологичные белковые и полипептидные препараты;
• Шоковые реакции возникают на введение антитоксических сывороток, го­мологичных гамма-глобулинов и белков плазмы крови;
• Полипеитидных гормонов (АКТГ, инсулин и др.);
• До­вольно часто шоковую реакцию вызывают антибиотики, особенно пенициллин. По данным литературы, аллерги­ческие реакции на пенициллин встречаются с частотой от 0,5 до 16%. При этом тяжелые осложнения наблю­даются в 0,01-0,3% случаев. Аллергические реакции со смертельным исходом развиваются у 0,001-0,01% боль­ных (один смертельный случай на 7,5 млн. инъекций пенициллина). Разрешаю­щая доза пенициллина, вызывающая шок, может быть крайне мала.
• Описан также анафилактический шок на введение рентгеноконтрастных веществ, мышечных ре­лаксантов, анестетиков, витаминов и многих других препаратов.
  Большую роль играют способы введения препарата. Наиболее опасно парентеральное введение, особенно внутривенное. Однако анафилактический шок может раз­виться и при ректальном, накожном (пенициллин, неомицин и др.) и пероральном применении препаратов.
• Анафилактический шок может быть одним из прояв­лений инсектной аллергии на ужаления перепон­чатокрылыми. При обследовании 300 больных с аллер­гией на ужаление у 77% из них мы диагностировали различные варианты анафилактического шока.
• Проведе­ние специфической диагностики и гипосенсибилизации у больных с аллергией иногда сопровождается анафилак­тическим шоком. Чаще это связано с нарушениями техники проведения данных мероприятий. Иногда разви­тие шока может быть обусловлено особенностями реак­ции на аллерген. Например, при инсектной аллергии внутрикожное тестирование с аллергенами из тканей пе­репончатокрылых может при минимальной местной кож­ной реакции вызвать общую реакцию в виде шока.

Патогенез.

В основе патогенеза анафилактического шока лежит реагиновый механизм.
В результате освобождения медиаторов падает сосудистый тонус и развивается кол­лапс. Повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и сгущению крови. Объем циркулирующей крови снижается. Сердце вовлекается в процесс вторич­но. Обычно больной выходит из состояния шока - самостоятельно или с врачебной помощью. При недо­статочности гомеостатических механизмов процесс про­грессирует, присоединяются нарушения обмена веществ в тканях, связанные с гипоксией, развивается фаза не­обратимых изменений шока.

Целый ряд лекарственных, диагностических и профи­лактических препаратов (йодсодержащие контрастные вещества, миорелаксанты, кровезаменители, гамма-гло­булины и др.) могут вызвать псевдоаллергические реак­ции.

Эти препараты либо вызывают прямое осво­бождение гистамина и некоторых других медиаторов из тучных клеток и базофилов, либо вклю­чают альтернативный путь активации комплемента с образованием его активных фрагментов, отдельные из которых также стимулируют освобождение медиаторов из тучных клеток. Эти механизмы могут действовать одновременно. Результатом включения этих меха­низмов также будет развитие шока. В отличие от ана­филактического он называется анафилактоидным.

Клиническая картина.

Клинические прояв­ления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синдромов со стороны ряда органов и систем организма. Шок характеризуется стремительностью развития, бурным проявлением, тя­жестью течения и последствий. Вид аллергена и пути его введения в организм не влияют на клиническую картину и тяжесть течения анафилактического шока.

Клиническая картина анафилактического шока разно­образна. При анализе 300 случаев анафилактического шока различного генеза - от ужаления перепончато­крылыми, лекарственного и возникшего в процессе спе­цифической гипосенсибилизации - не наблюдались даже двух случаев, клинически идентичных по сочета­нию симптомов, времени развития, тяжести течения, продромальным явлениям и пр.

Однако существует закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм до развития реакции, тем тяжелее клиническая картина шока. Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при развитии его спустя 3-10 мин после попадания в организм аллергена.­

После перенесенного анафилактического шока суще­ствует Период невосприимчивости , так называемый Реф­рактерный период, который длится 2-3 нед. В это время проявления аллергии исчезают (или значительно снижа­ются). В дальнейшем степень сенсибилизации организма резко возрастает, и клиническая картина последующих случаев анафилактического шока, даже если они возни­кают спустя месяцы и годы, отличается от предыдущих более тяжелым течением.

Анафилактический шок может начинаться с Продро­мальных явлений, которые обычно продолжаются от нескольких секунд до часа.
При молниеносном развитии анафилактического шока продромальные явления отсут­ствуют; у больного внезапно развивается тяжелый кол­лапс с потерей сознания, судорогами, который нередко заканчивается летально. В ряде случаев диагноз может быть поставлен только ретроспективно. В связи с этим ряд авторов полагают, что определенный процент кон­чающихся летально случаев сердечно-сосудистой недо­статочности у пожилых людей в летний период на самом деле представляет анафилактический шок на ужаление насекомыми при отсутствии своевременной терапии.

При менее тяжелом течении шока могут быть такие явления, как чувство жара с резкой гиперемией кожных покровов, общее возбуждение или, наоборот, вялость, депрессия, беспокойство, страх смерти, пульсирующая го­ловная боль, шум или звон в ушах, сжимающие боли за грудиной. Могут отмечаться кожный зуд, уртикарная (ино­гда сливная) сыпь, отеки типа Квинке, гиперемия склер, слезотечение, заложенность носа, ринорея, зуд и перше­ние в горле, спастический сухой кашель и т. д.

Вслед за продромальными явлениями очень быстро (в срок от не­скольких минут до часа) развиваются Симптомы и Синд­ромы, которые обусловливают дальнейшую клиническую картину.
Клинические проявления при анафилактическом шоке, возникшем в результате ужаления перепончато­крылыми, наблюдавшиеся нами, а также данные зару­бежных ученых показывают, что генерализованный зуд и крапивница имеют место далеко не во всех случаях. Как правило, при тяжелом течении анафилактического шока кожные проявления (крапивница, отеки Квинке) отсутствуют. Они могут по­явиться спустя 30-40 мин от начала реакции и как бы завершают ее. По-видимому, в данном случае арте­риальная гипотензия тормозит развитие уртикарных вы­сыпаний и реакций в месте ужаления. Они появляются позже, когда нормализуется АД (при выходе из шока).

Обычно отмечается спазм гладкой мускулатуры с клиническими проявлениями бронхоспазма (кашель, экс­пираторная одышка), спазма мускулатуры желудочно-кишечного тракта (спастические боли по всему животу, тошнота, рвота,диарея), а также спазма матки у женщин (боли внизу живота с кровянистыми выделениями из влагалища). Спастические явления усугубляются отеком слизистых оболочек внутренних органов (дыхательного и пищеварительного тракта). При выраженном отеке гортани может развиться асфиксия; при отеке пищевода наблюдается дисфагия и т. д. Отмечаются тахикардия, боли в области сердца сжимающего характера. На ЭКГ, снятой во время анафилактического шока и в течение недели после него, регистрируются нарушения ритма, диффузное нарушение питания миокарда.

Симптомы анафилактического шока на ужаление перепончатокрылыми.

• Генерализованный зуд, крапивница,
• Массивные отеки Квинке,
• Приступы удушья,
• Тошнота, рвота, понос,
• Резкие схваткообразные боли по всему животу,
• Боли внизу живота с кровянистыми выделениями из влагалища,
• Слабость, полуобморочное состояние,
• Резкое падение АД с потерей сознания на протяжении часа и дольше,
• Непроизвольные дефекация и мочеиспускание,
• Тахикардия, Брадиаритмия,
• Пульсирующая головная боль,
• Боли в области сердца,
• Судороги,
• Головокружение,
• Полиневритический синдром, парезы, параличи,
• Нарушение цветоощущения,
• Местная реакция.

Гемодинамические расстройства при анафилактиче­ском шоке бывают различной степени тяжести - от уме­ренного снижения АД с субъективным ощущением полуобморочного состояния до тяжелой гипотензии с длительной потерей сознания (в течение часа и дольше).

Характерен вид такого больного: резкая бледность (ино­гда синюшность) кожных покровов, заострившиеся черты лица, холодный липкий пот, иногда пена изо рта. АД очень низкое (иногда его вообще не удается из­мерить), пульс частый, нитевидный, тоны сердца глухие, в ряде случаев почти не прослушиваются, может по­явиться акцент II тона на легочной артерии. В легких жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы.

Вследствие ишемии центральной нервной системы и отека серозных оболочек мозга могут наблюдаться тонические и клонические судороги, парезы, параличи. В этой стадий неред­ко происходят непроизвольные дефекация и мочеиспус­кание. При отсутствии своевременной интенсивной тера­пии нередко возможен летальный исход, однако и свое­временная энергичная помощь не всегда может его предотвратить.

В течении анафилактического шока могут отмечаться 2-3 волны резкого падения АД. В связи с этим все больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть помещены в стационар. При обратном развитии реакции (при выходе из анафилактического шока) нередко в конце реакции отмечаются сильный озноб, иногда со значительным повышением температуры, рез­кая слабость, вялость, одышка, боли в области сердца.
Не исключена возможность поздних аллергических реак­ций. Например, ученые отмечают случай, когда у больной на 4-е сутки после перенесенного анафилактического шока на ужаление осой развился демиелинизирующий процесс. Больная погибла на 14-е сутки от аллергического энцефаломиелополирадикулоневрита (Боголепов Н. М. и др.,1978).

После анафилактического шока могут развиться осложнения в виде аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, невритов и диффузного поражения нервной системы, вестибулопатии и др. В некоторых случаях анафилактический шок является как бы пуско­вым механизмом латентно протекающих заболеваний аллергического и неаллергического генеза.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Диагноз ана­филактического шока в большинстве случаев не пред­ставляет затруднений: непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или ужалением насекомым, характерные клинические проявления позволяют поставить диагноз анафилактического шока.

В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу, естествен­но, если его удается собрать.
Как правило, развитию анафилактического шока предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-то меди­камент, пищевой продукт, ужаление насекомым или симптомы холодовой аллергии. При молниеносной фор­ме шока, когда больной не успевает сказать окружаю­щим о контакте с аллергеном, диагноз может быть по­ставлен только ретроспективно.

Дифференцировать анафилактический шок необходи­мо от острой сердечно-сосудистой недостаточности, ин­фаркта миокарда, эпилепсии (при судорожном синдроме с потерей сознания, непроизвольными дефекацией и мо­чеиспусканием), внематочной беременности (коллаптоидное состояние в сочетании с резкими болями внизу живота и кровянистыми выделениями из влагалища) и др.

ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА.

Исход анафилактического шока часто опре­деляется своевременной и адекватной терапией:

• направ­ленной на выведение больного из состояния асфиксии,
• нормализацию гемодинамики,
• снятие спазма гладкомышечных органов,
• уменьшение сосудистой проницаемости,
• предотвращение дальнейших осложнений.

Медицин­скую помощь больному следует оказывать четко, быстро, последовательно.

• Прежде всего необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм (прекратить введе­ние лекарственного препарата, осторожно удалить жало с ядовитым мешочком и пр.). Выше места инъекции (ужаления) наложить жгут, если позволяет локализа­ция.
• Место введения лекарства (ужаления) обколоть 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина и приложить к нему лед для предотвращения дальнейшего всасывания аллергена. В другой участок ввести еще 0,5 мл 0,1% рас­твора адреналина .
• Уложить больного в такое положе­ние, которое предотвратит западение языка и аспира­цию рвотных масс. Необходимо обеспечить доступ боль­ному свежего воздуха.
• Наиболее эффективны для купирования анафилакти­ческого шока адреналин, норадреналин и их производ­ные (мезатон).
  Их вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно. Не рекомендуется введение в одно место 1 мл и более раствора адреналина, так как, оказывая сильное сосудосуживающее действие, он тормозит и собственное всасывание. Лучше вводить его дробно по 0,5 мл в разные участки тела каждые 10-15 мин до выведения больного из коллаптоидного состояния.
• Дополнительно как средство борьбы с сосудистым кол­лапсом рекомендуется ввести подкожно 2 мл кордиамина или 2 мл 10% раствора кофеина.
• Если состояние боль­ного не улучшается, внутривенно струйно вводят 0,5- 1 мл 0,1% раствора адреналина в 10-20 мл 40% рас­твора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (или 1 мл 0,2% раствора норадреналина ; 0,1 - 0,3 мл 1% раствора мезатона ).
• Если больной находится в стационаре, то необходимо наладить внутривенное капельное введение 300 мл 5% раствора глюкозы с 1 мл 0,1% раствора адреналина (или 2 мл 0,2% рас­твора норадреналина ), 0,5 мл 0,05% раствора строфанти­на, 30-90 мг преднизолона, 1 мл 1% раствора мезатона. При отеке легких добавляют 1 мл 1% раствора фуросемида . Вводят раствор со скоростью 40-50 капель в 1 мин.
• Антигистаминные препараты вводят после восстанов­ления показателей гемодинамики, так как они сами мо­гут оказывать гипотензивное действие. Их вводят в ос­новном для снятия или предотвращения кожных прояв­лений.
  Можно вводить их внутримышечно или внутри­венно: 1% раствор димедрола (или 2,5% раствор пипольфена , 2% раствор супрастина , 2,5% раствор дипразина) в количестве 2 мл.
• Кортикостероидные препараты (30-60 мг преднизо­лона или 125 мг гидрокортизона ) вводят подкожно, в тяжелых случаях внутривенно струйно - с 10 мл 40% раствора глюкозы или в капельнице с 300 мл 5% раствора глюкозы .
• В дальнейшем для предотвращения аллергических реакций по иммунокомплексному или замедленному типу и предупреждения аллергических осложнений рекомендуется применять кортикостероидные препараты внутрь на протяжении 4-6 сут с постепен­ным снижением дозы по 1/4 -1/2 таблетки в сутки. ­

Дли­тельность лечения и дозы препарата зависят от состоя­ния больного.

• Для купирования бронхоспазма дополнительно к ад­реналину рекомендуется внутривенно ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (или 40% раствора глюкозы ).
• При отеке легки х нужно ввести внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 10 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 2,4% раствора эуфиллина .
• При появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии (адреналин, преднизолон, антигистаминные пре­параты) необходимо по жизненным показаниям произ­вести трахеостомию.
• При судорожном синдроме с силь­ным возбуждением рекомендуется ввести внутривенно 1-2 мл дроперидола (2,5-5 мг).
• При анафилактиче­ском шоке, вызванном пенициллином, рекомендуется ввести однократно внутримышечно 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия ; при анафилактическом шоке от бициллина пенициллиназу вводят в течение 3 сут по 1 000 000 ЕД.
• Больного, находящегося в состоянии анафилактиче­ского шока с выраженными гемодинамическими рас­стройствами, необходимо тепло укрыть, обложить грел­ками и постоянно давать ему кислород. Все больные в состоянии анафилактического шока подлежат госпитали­зации на срок не менее недели.

Прогноз.

Прогноз при анафилактическом шоке зависит от свое­временной, интенсивной и адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации организма. Купирование ост­рой реакции не означает еще благополучного заверше­ния патологического процесса.
Поздние аллергические реакции , которые наблюдаются у 2-5% больных, перенесших анафилактический шок, а также аллерги­ческие осложнения с поражением жизненно важных органов и систем организма могут представлять в дальнейшем значительную опасность для жизни. Считать исход благополучным можно только спустя 5-7 сут пос­ле острой реакции.

Профилактика шока во многом зависит от тща­тельно собранного анамнеза у аллергологических больных.
Во-первых, по нашим наблюдениям, анафилакти­ческий шок не развивается, если больной не контакти­ровал ранее с данным аллергеном, т. е. если не было предшествующей сенсибилизации.
Во-вторых, в анам­незе, как правило, выявляются какие-либо признаки аллергической реакции, возникавшие на данный аллерген (аллергическая лихорадка, кожный зуд или. сыпь, ринорея, бронхоспазм и т. д.).
В-третьих, при назначении лекарств следует помнить о перекрестных реакциях в пределах группы из препаратов, имеющих общие детер­минанты.

Вообще не следует увлекаться назначением одновременно множеством лекарств без должных к тому оснований, внутривенным введением лекарств, если их можно ввести внутримышечно или подкожно, особенно больным с аллергической конституцией.
Для оказания немедленной медицинской помощи в каждом медицинском учреждении должна быть «шоко­вая аптечка»: 2 жгута, стерильные шприцы, по 5-6 ам­пул 0,1% раствора адреналина, 0,2% раствора норадре­налина, 1 % раствора мезатона, антигистаминные пре­параты в ампулах, растворы эуфиллина, глюкозы, водо­растворимые препараты преднизолона или гидрокорти­зона, растворы кордиамина, кофеина, корглюкона, стро­фантина в ампулах. Медицинский персонал должен быть проинструктирован для оказания помощи при ана­филактическом шоке.

Анафилактический шок всегда развивается внезапно и молниеносно. Поэтому требует столь же молниеносных действий.

Что такое анафилактический шок и почему он опасен

Анафилактический шок - это крайне тяжёлая форма аллергии.

Как и при любой аллергии, организм, столкнувшись с веществом, которое кажется ему ядом, начинает защищаться. И делает это настолько активно, что вредит самому себе.

Но в случае анафилаксии ситуация особая: иммунный ответ на раздражитель оказывается настолько силён, что под удар попадают не только кожа и слизистые, но и пищеварительный тракт, лёгкие, сердечно-сосудистая система. Последствия могут быть крайне неприятны:

• Резко снижается артериальное давление.
• Быстро развиваются отёки тканей, в том числе гортани - начинаются проблемы с дыханием.
• Мозг начинает испытывать острое кислородное голодание, что может привести к обморокам и дальнейшим нарушениям жизненно важных функций.
• Из-за отёчности и недостатка кислорода страдают и другие внутренние органы.

Эта комбинация симптомов чревата серьёзными осложнениями и может быть смертельно опасна. Поэтому важно быстро распознать анафилаксию и оказать первую помощь.

Как распознать анафилактический шок

Первый и один из наиболее важных моментов при постановке диагноза - контакт с аллергеном. Будьте особенно внимательны, если перечисленные ниже симптомы развиваются после насекомого, приёма какого-либо лекарства или еды. Аллергеном может оказаться даже безобидное на первый взгляд печенье с арахисом.

Шок развивается в два этапа. Основные симптомы-предвестники анафилаксии выглядят так:

• Очевидная кожная реакция - покраснение или, напротив, бледность.
• Покалывания в руках, ногах, около рта или по всей поверхности головы.
• , зуд в носу, желание чихнуть.
• Затруднённое и/или свистящее дыхание.
• Комок в горле, мешающий нормально сглотнуть.
• Боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
• Опухшие губы и язык.
• Чёткое ощущение, что с телом что-то не то.

Уже на этом этапе необходимо принимать срочные меры (о них ниже). И тем более экстренная помощь необходима, если анафилаксия достигает второго, шокового этапа. Его симптомы:

• Головокружение.
• Резкая слабость.
• Бледность (человек буквально белеет).
• Появление холодного пота.
• Сильная одышка (хриплое, шумное дыхание).
• Иногда .
• Потеря сознания.

3 главных правила первой помощи при анафилактическом шоке

1. Вызовите скорую

Это нужно сделать как можно скорее. С мобильного телефона звоните по номеру 103 или 112.

2. Срочно введите адреналин

Адреналин (эпинефрин) вводится внутримышечно, чтобы поднять упавшее кровяное давление. Этот препарат продаётся в аптеках в формате автоинъекторов - автоматических шприцев, уже содержащих необходимую дозу лекарства. Укол таким устройством может сделать даже ребёнок.

Как правило, инъекцию делают в бедро - здесь расположена самая большая мышца, промахнуться сложно.

Не бойтесь: адреналин не нанесёт вредаSevere Allergic Reaction Treatment при ложной тревоге. Зато при неложной может спасти жизнь.

Люди, которые уже переживали анафилактические реакции, нередко носят автоинъекторы с адреналином с собой. Если пострадавший ещё в сознании, обязательно спросите, есть ли у него препарат. Есть? Действуйте по инструкции выше.

Принимать антигистаминные средства нет смысла: анафилактический шок развивается очень быстро и они просто не успеют подействовать.

Если адреналина у пострадавшего не оказалось, а аптек рядом нет, остаётся ждать приезда скорой.

3. Постарайтесь облегчить состояние человека

• Уложите пострадавшего на спину, приподняв ноги.
• По возможности изолируйте человека от аллергена. Если вы заметили, что аллергическая реакция начала развиваться после укуса насекомого или инъекции какого-либо препарата, наложите повязку выше места укуса или укола, чтобы замедлить распространение аллергена по организму.
• Не давайте пострадавшему пить.
• Если присутствует рвота, поверните голову набок, чтобы человек не захлебнулся.
• Если человек потерял сознание и перестал дышать, начинайте (если у вас есть соответствующие навыки) и продолжайте до приезда медиков.
• Если состояние пострадавшего улучшилось, всё равно проследите, чтобы он дождался скорой. Анафилактический шок требует дополнительных обследований. Кроме того, возможно повторение приступа.

К счастью, в большинстве случаев при оказании своевременной врачебной помощи анафилаксия отступает. По американской статистике, летальный исход фиксируютFatal Anaphylaxis: Mortality Rate and Risk Factors лишь у 1% тех, кто был госпитализирован с диагнозом «анафилактический шок».

Что может стать причиной анафилактического шока

Особого смысла перечислять причины нет. Аллергия - индивидуальная реакция организма, она может развиваться на совершенно безобидные для других людей факторы.

Но для буквоедов всё же приведём список наиболее распространённых триггеровAllergy Attacks and Anaphylaxis: Symptoms and Treatment , в ответ на которые возникает анафилактический шок.

• Продукты питания. Чаще всего - орехи (особенно арахис и лесные), морепродукты, яйца, пшеница, молоко.
• Укусы насекомых - пчёл, ос, шершней, муравьёв, даже комаров.
• Пылевые клещи.
• Плесень.
• Латекс.
• Некоторые лекарства.

Кто подвержен анафилактическому шоку

Риск развития анафилактического шока высок у техAnaphylactic Shock: Symptoms, Causes, and Treatment , кто:

• Уже переживал аналогичную аллергическую реакцию.
• Имеет какой-либо вид аллергии или .
• Имеет родственников, у которых была анафилаксия.

Если вы относитесь к одной из перечисленных групп риска, проконсультируйтесь с терапевтом. Возможно, вам надо купить автоинъектор адреналина и возить его с собой.

Как показывает врачебная статистика от разного рода аллергических заболеваний сейчас страдает чуть ли не каждый третий человек. Подобная распространенность таких недугов объясняется в первую очередь образом жизни современных людей. Одной из самых опасных форм аллергических реакций принято считать анафилактический шок, который когда отсутствует адекватное лечение и первая помощь, может стать причиной летального исхода. Терапия данного состояния осуществляется исключительно в стационарном отделении, после первых же симптомов нужно немедленно вызывать скорую помощь. Как же осуществляется терапия анафилактического шока, и какие средства при этом применяются?

Первая помощь своими силами

При первом подозрении на анафилактический шок необходимо вызвать скорую помощь, которая должна будет госпитализировать больного. Кроме того следует оградить пострадавшего от источника аллергена – устранить жало насекомого либо перестать использовать лекарственное средство и пр. Больного необходимо расположить на спине и несколько приподнять его ноги, также важно проверить наличие у него сознания, способности отвечать на простые вопросы и возможности реагирования на механические раздражения.
Первая помощь при анафилактическом шоке включает в себя ряд стандартных мероприятий – очистку дыхательных путей, проведение по необходимости сердечно-легочной реанимации.

Первая лекарственная помощь

При первых же проявлениях анафилаксии можно использовать лекарства для устранения/облегчения симптоматики, такие препараты действительно способны спасти жизнь. Лекарства применяемые при анафилактическом шоке представлены адреналином, некоторыми гормонами и антигистаминными препаратами.

Адреналин можно приобрести в виде ампул и специального устройства – ручки-шприца. Препарат вводится внутримышечно, в том числе и сквозь одежду. Человек может использовать его самостоятельно, вводя в среднюю часть бедра либо дельтовидную мышцу. Во взрослом возрасте принято использовать 0,3-0,5мл раствора (0,1%), а детям вводят от 0,1 до 0,3 мл такого вещества.
В том случае, если препарат не дает ожидаемого эффекта, его можно вводить повторно с интервалом в пять-десять-пятнадцать минут, ориентируясь на самочувствие пациента.

Применение адреналина помогает повысить показатели давления путем сужения сосудов на периферии, увеличить сердечный выброс, устранить спазм в бронхах. Кроме того такой медикамент неплохо подавляет активный выброс гистамина.

Для коррекции анафилактического шока могут также применяться такие гормоны, как гидрокортизон, дексаметазон либо преднизолон. При оказании первой помощи они могут вводиться внутримышечно либо внутривенно. Так взрослым обычно вводят 0,1-1гр гидрокортизона, 4-32мг дексаметазона и до 150мг преднизолона. Такие средства в краткие сроки останавливают выброс элементов, вызывающих аллергию, устраняют воспалительные процессы, отечность и бронхоспазм.

Также устранение анафилактического шока на начальном этапе его развития может осуществляться путем внутримышечного введения антигистаминных составов, которые достаточно быстро налаживают состояние пациента. Так взрослым можно вводить 1мл 0,1%раствора Тавегила либо Димедрола и 2мл 2%раствора Супрастина.

Также коррекция анафилактического шока может подразумевать применение комбинации антигистаминных составов, блокирующих Н1 и Н2 рецепторы. Достаточно часто доктора сочетают дифенгидрамин с ранитидином, вводя их снова-таки внутривенно.

Для восстановления проходимости дыхательных путей могут применяться Эуфиллин и Альбутерол. Их принято вводить внутривенно, но если такой возможности нет, доктора рекомендуют использовать Сальбутамол в форме аэрозоля для ингаляционного применения. При внутривенном введении Эуфиллин используют по пять-десять миллилитров в растворе 2,4%, а Альбутерол – по 0,25мг на протяжении двух-пяти минут. Если возникает необходимость, такие средства могут применяться повторно с интервалом в четверть часа-тридцать минут. Данные лекарства достаточно эффективно расширяют дыхательные пути – бронхи и бронхиолы.

Терапия в реанимационном отделении

Кроме уже перечисленных препаратов доктора также принимают меры по дезинтоксикации организма и полноценному восполнению объемов циркулирующей крови. С этой целью принято использовать изотонический раствор NaCl, а также растворы полюглюкин либо реополюглюкин. Может потребоваться введение противосудорожных составов.

Также доктора занимаются поддержанием жизненно важных функций организма, а по необходимости проводят реанимационные действия. Чтобы поддержать давление и насосную деятельность сердца используют Допамин в количестве 400мг, растворенным в 500мл пятипроцентного раствора декстрозы. В некоторых случаях по необходимости осуществляют переведение пациента на аппарат ИВЛ.

Каждый пациент, перенесший анафилактический шок, должен оставаться под наблюдением доктора в течение двух-трех недель, так как данное патологическое состояние частенько приводит к развитию разных осложнений в деятельности сердца и сосудов, а также мочевыделительной системы. Обязательными являются анализы крови и мочи, а также ЭКГ.

Лечение анафилактического шока должно осуществляться лишь под контролем доктора, препараты и их дозировка подбираются врачом в индивидуальном порядке.