Парезы. Симптомы центрального паралича и лечение расстройства Симптомы и механизм развития центрального паралича

Тема: Произвольные движения и их расстройство. А натомия и физиология произвольных движений . Феноменология синдрома периферического пареза при разной локализации поражения . Реабилитация больных с центральными парезами

Произвольные движения составляют основу жизнедеятельности человека. Они возникают в результате тесного взаимодействия двигательных (эфферентных) и чувствительных (афферентных) систем. Произвольные движения обеспечиваются многими двигательными системами, среди которых одно из основных мест занимает корково-мышечный путь .

Корково-мышечный путь включает центральный мотонейрон (двигательный нейрон), периферический мотонейрон и мышцу.

Центральные (верхние) мотонейроны находятся преимущественно в прецентральной извилине (задние отделы лобной доли). В первичной двигательной коре расположены гигантские пирамидные клетки Беца, быстропроводящие аксоны от них составляют 3-5% всех волокон пирамидного тракта. Наряду с гигантскими клетками Беца в первичной двигательной коре находятся мелкие пирамидные клетки, аксоны которых образуют около 40% всех волокон пирамидного тракта. В верхнем отделе прецентральной извилины и в парацентральной дольке расположены нейроны, иннервирующие нижнюю конечность и туловище, в среднем отделе − нейроны, иннервирующие верхнюю конечность; в нижнем отделе − нейроны, иннервирующие мышцы лица, глотки, гортани. Такая проекция в определенной степени соответствует стоящему на голове человеку.

Периферические (нижние) мотонейроны расположены в двигательных ядрах черепных нервов и в передних рогах спинного мозга. Аксоны клеток передних рогов спинного мозга формируют передние корешки, которые, соединяясь с задним корешком, образуют спинномозговые нервы. Из спинномозговых нервов формируются сначала сплетения, затем − периферические нервы. Периферические мотонейроны, иннервирующие мышцы шеи, находятся в верхних шейных сегментах (С 1 -С 4), мотонейроны, иннервирующие верхние конечности − в шейном утолщении (C 5 -Th 2 сегменты спинного мозга); мотонейроны, иннервирующие нижние конечности − в поясничном утолщении (Th 12 -S 2 сегменты спинного мозга); мотонейроны, иннервирующие туловищную мускулатуру − в грудном отделе спинного мозга.

В обеспечении произвольных движений важную роль играют рефлексы. Безусловные рефлексы замыкаются в сегментарном аппарате спинного мозга и ствола головного мозга. Двухнейронная рефлекторная дуга состоит из рецептора, чувствительного нейрона, мотонейрона и мышцы. Трехнейронная рефлекторная дуга включает дополнительно вставочный нейрон между чувствительным нейроном и мотонейроном.

Методика клинического исследования произвольных движений . Исследование двигательной системы включает внешний осмотр костно-мышечной системы, оценку объема, силы и темпа произвольных движений, изучение тонуса мышц и глубоких (сухожильных и периостальных) и поверхностных (кожных) рефлексов, исследование походки. При внешнем осмотре можно обнаружить атрофию мышц и фасцикуляции − спонтанные неритмичные сокращения мышечных пучков. Особое значение имеет выявление местной (локальной) мышечной атрофии. При исследовании активных движений в конечностях туловище вначале определяют их объем, затем силу. Если Движения ограничены по объему в каком-либо суставе, в нем исследуют пассивные движения, при которых можно выявить костно-суставные изменения, например артроз, объясняющий ограничения движений. В этих случаях ограничение движений не вызваны патологией корково-мышечного пути. Для исследования силы мышцы обследуемого просят выполнить движение, в котором участвует эта мышца, и удерживать это положение, когда врач будет пытаться выполнить движение в противоположном направлении. Например, для исследования силы двуглавой мышцы плеча обследуемого просят согнуть руку в локтевом суставе и стараться удержать руку в этом положении, пока врач попытается ее разогнуть. Для количественной оценки силы мышц можно использовать дополнительные приборы, например динамометр для оценки силы мышц кисти. При оценке результатов исследования необходимо учитывать физическое развитие обследуемого, его возраст и пол. Целесообразно сравнивать силу мышц с обеих сторон, учитывая при этом, что у правшей сила в правых конечностях, как правило, несколько больше, чем в левых, а у левшей, наоборот, сила больше в левых конечностях.

Для выявления скрытого пареза конечностей можно использовать пробу Баре. Чтобы выявить парез в верхних конечностях, обследуемого просят поднять их, закрыть глаза и удерживать верхние конечности в таком положении в течение нескольких секунд. Для обнаружения пареза в нижних конечностях обследуемого просят лечь на живот, закрыть глаза, согнуть нижние конечности в коленных суставах и удерживать их в таком положении в течение нескольких секунд. Если в одной из конечностей имеется парез, то она может опускаться или отклоняться от заданного положения в сравнении со здоровой стороной. Тонус мышц оценивается по сопротивлению, возникающему в расслабленной мышце в ответ на ее пассивное растяжение (пассивные движения конечностей пациента); исследование проводят во всех суставах верхних и нижних конечностей. Например, при сгибании в локтевом суставе возникает пассивное растяжение трехглавой мышцы плеча и ее рефлекторное напряжение, при разгибании в локтевом суставе, возникает пассивное растяжение двуглавой мышцы плеча и ее рефлекторное напряжение. В норме ощущается небольшое напряжение мышцы в ответ на ее пассивное растяжение. При повышении мышечного тонуса отмечается значительное напряжение мышцы, при мышечной гипото

Большое значение имеет исследование рефлексов . На верхних конечностях исследуются рефлексы с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс), с сухожилия трехглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс) и карпорадиальиый рефлекс (запястно-лучевой рефлекс), на нижних конечностях − коленный и ахилловы рефлексы. Сухожильные и периостальные рефлексы исследуются при помощи неврологического молоточка. Удары молоточком следует наносить несильно и нечасто, с одинаковой силой при сравнении рефлексов с правой и левой стороны. При ударе молоточком по сухожилию мышцы возникает не только раздражение рецепторов сухожилия, но и растяжение мышцы, что приводит к возбуждению расположенных в мышце рецепторов и возникновению рефлекса, поэтому с физиологической точки зрения сухожильный рефлекс более правильно расценивать как рефлекс на растяжение мышцы (миотатический рефлекс). Кроме сухожильных и периостальных рефлексов также исследуются глубокий и поверхностные брюшные рефлексы, подошвенный рефлекс, анальный и кремастерный рефлексы. При исследовании рефлексов обращают внимание на их симметричность и живость. Поэтому каждый рефлекс лучше исследовать сразу с правой и левой стороны, сравнивая их живость. Каждый рефлекс оценивается по степени живости: норма, повышение (гиперрефлексия), снижение (гипорефлексия), отсутствие или утрата (арефлексия). Рефлексы имеют значительную индивидуальную вариабельность, но в норме они одинаковы по живости с левой и правой стороны.

Симптомы центрального и периферического пареза

Центральный парез (спастический парез) − парез, возникающий при поражении верхнего (коркового) мотонейрона и/или основного двигательного пути (син. кортикоспинальный и кортикобульбарный путь, пирамидный тракт) на уровне головного или спинного мозга. В клинической практике наиболее часто при очагах в головном мозге встречаются гемипарезы, при поражении спинного мозга нижние парапарезы. Причинами развития центральных парезов (ЦП) являются:

Острые заболевания и повреждения головного мозга (инсульт, травма, энцефалит);

Острые заболевания и повреждения спинного мозга (травмы, спинальный инсульт, острый миелит);

Опухоли (и другие объемные заболевания) головного и спинного мозга;

Прогрессирующие заболевания ЦНС сосудистого генеза (дисциркуляторные энцефалопатии, миелопатии), аутоиммунные (рассеянный склероз), наследственные (болезнь Штрюмпелля), боковой амиотрофический склероз, заболевания иного, часто неясного генеза;

Детский церебральный паралич (пре-, пери- и постнатальная энцефалопатия).

Парез − расстройство произвольных движений в виде снижения силы и объема движений, оно вызвано поражением корково-мышечного пути.

Плегия, или паралич , − полное отсутствие движений. Парезы или параличи конечностей при поражении корково-мышечного пути на любом участке: головной мозг, спинной мозг, передние корешки, сплетения, нервы, нервно-мышечный синапс и мышца. К парезу не относят ограничения движений вследствие боли повреждений костно-связочного аппарата. Степень пареза можно оценить количественно, напри по 5-балльной системе: 5 баллов − движения в полной силе (парезов нет); 4 балла − легкое снижение силы; 3 балла − умеренное снижение силы, но объем движений полный даже при действии силы тяжести; 2 балла − значительное снижение силы, полный объем движений возможен только, когда сила тяжести не действует на конечность (например, в положении лежа больной не может поднять ногу, но в горизонтальной плоскости осуществляет сгибание ноги в тазобедренном суставе в полном объеме); 1 балл − минимальное движение или только видимое сокращение мышцы без движения конечности; 0 баллов − отсутствие движений (плегия, или паралич). Парез в 4 балла расценивается как легкий, в 3 балла − как умеренный, в 1 и 2 балла − как глубокий.

Парез (плегия) одной конечности определяется как монопарез (моноплегия), парез в соименных конечностях − гемипарез (гемиплегия), парез в верхних и нижних конечностях − соответственно верхний и нижний парапарез (параплегия), парез в трех конечностях − трипарез (триплегия), парез во всех конечностях − тетрапарез (тетраплегия).

Выделяют два типа пареза − центральный и периферический, отличающиеся по своим клиническим признакам и возникающие соответственно при поражении центрального или периферического мотонейрона.

Центральный парез (спастический парез) развивается при поражении пирамидного (корково-спиномозгового) пути в головном или спинном мозге. При центральном парезе в конечности, как правило, повышается тонус мышц, оживляются сухожильные и периостальные рефлексы, появляются патологические рефлексы (Бабинского, Россимо, Гоффманна и др.). При центральном парезе тонус мышц чаще повышается по типу спастичности − степень повышения мышечного напряжения зависит от скорости пассивного движения, наблюдается феномен «складного ножа» (максимальное сопротивление пассивному движению в начале исследования), тонус повышен максимально в сгибателях верхней конечности и разгибателях нижней конечности, приводящих мышцах плеча и бедра. Оживление рефлексов часто сопровождается расширением их рефлексогенной зоны.

Причи ны пареза. Среди центральных парезов конечностей наиболее часто встречается гемипарез, который при остром развитии чаще вызван инсультом, а при постепенном − опухолью головного мозга. Центральный монопарез руки или ноги встречается значительно реже и обычно обусловлен инсультом, черепно-мозговой травмой, рассеянным склерозом или опухолью головного либо спинного мозга. Центральный парез обеих ног (нижний парапарез) чаще обусловлен рассеянным склерозом, опухолью или другим заболеванием спинного мозга, реже − двусторонним поражением полушарий головного мозга вследствие его перинатального повреждения (детский церебральный паралич), черепно-мозговой травмы или опухоли.

Поверхностные рефлексы (брюшные, кремастерный, анальный, подошвенный) могут быть снижены или даже утрачены при центральном парезе конечностей. Гипотрофия мышц при центральном парезе может не наблюдаться, однако если парез сохраняется длительно (месяцы, годы) она обычно отмечается, хотя выражена в меньшей степени, чем при периферическом парезе конечности. Могут наблюдаться защитные рефлексы − непроизвольные движения в паретичных конечностях, возникающие в ответ на интенсивные раздражения рецепторов кожи или глубжележащих тканей, например, нанесении на кожу болевого раздражения в виде укола. При движениях в паретичных конечностях могут возникать патологические синкинезии (содружественные движения), например подъем руки в плечевом суставе при попытке сжать кисть или при чиханье, смехе, зевоте.

При центральном парезе конечностей может наблюдаться нарушение позы и походки. При центральном гемипарезе наблюдается поза Вернике-Манна: верхняя конечность согнута в локтевом и лучезапястном суставах, приведена к туловищу, нижняя конечность при ходьбе выносится вперед, описывая круг.

В остром периоде некоторых неврологических заболеваний (церебральный инсульт, травма спинного мозга) могут развиться мышечная гипотония и гипорефлексия вследствие пониженной возбудимости сегментарного аппарата спинного мозга (стадия «спинального шока»). Однако в дальнейшем обычно наблюдаются характерные признаки центрального пареза − мышечная гипертония по типу спастичности и гиперрефлексия.

Реабилитация больных с центральными парезами

К основным методам двигательной реабилитации больных спастическими парезами относятся:

ЛГ в бассейне;

Ортезотерапия;

Нервно-мышечная ЭС;

Тренинг с помощью биологической обратной связи;

Физиотерапия.

Лечебная гимнастика

Комплексы лечебной гимнастики у больных со спастическими парезами включают как физические упражнения, направленные на общую тренировку организма, так и специальные упражнения, воздействующие непосредственно на область поражения и способствующие восстановлению функций, нарушенных в связи с заболеванием. Комплекс физических упражнений для специальной тренировки при спастическом парезе состоит из набора упражнений, направленных на:

Усиление мышечной силы и увеличение объема движений в суставах;

Снижение и нормализацию повышенного мышечного тонуса;

Устранение патологических содружественных движений;

Улучшение координационных возможностей;

Тренировку функции равновесия;

Уменьшение расстройств чувствительности;

Обучение важнейшим двигательным навыкам (стоянию, ходьбе, навыкам бытового самообслуживания).

Это прежде всего упражнения в изометрическом режиме, при котором обеспечивается сокращение мышцы без ее укорочения, т.е. без движения в суставах. Как правило, эти упражнения используются у больных, у которых произвольная мышечная активность отсутствует или минимальна. При выполнении упражнений в этом режиме необходимо, во-первых, обеспечить определенное положение конечности или части тела, мышцы тренируются, и, во-вторых, использовать специальные поддержки со стороны инструктора по ЛГ. Так, чтобы добиться изометрического сокращения разгибателей кистей и пальцев, больного укладывают на спину, руку сгибают в локтевом суставе и придают предплечью вертикальное положение. Затем следует разогнуть (выпрямить кисть и пальцы, чтобы они с предплечьем составляли 180°). Придерживая паретичную руку за предплечье, больного просят удержать кисть и пальцы в этом разогнутом положений. В этом же исходном положении, но придерживая паретичную руку за кисть, больного просят удержать предплечье в заданном вертикальном положении. Это упражнение направлено на тренировку сгибателей предплечья в изометрическом режиме. Для тренировки разгибателей предплечья паретичную руку больного разгибают в локтевом суставе и поднимают вертикально вверх, фиксируя плечо больного, его просят удержать руку в поднятом положении. Для этого он должен напрячь разгибатели предплечья. Изометрическое сокращение отводящих мышц плеча осуществляют в положении больного на здоровом боку. Паретичную руку поднимают вверх и сгибают в локтевом суставе под углом 90°. Поддерживая предплечье, просят больного удерживать руку в таком положении. Сгибатели бедра тренируют в изометрическом режиме в положении больного на спине. Паретичную ногу сгибают в коленном суставе, слегка придерживая ее за голень. Больного просят удерживать ногу в таком положении, не давая ей разогнуться в коленном суставе. В том же исходном положении можно тренировать отводящие мышцы бедра. Слегка отведя согнутую в коленном суставе ногу в сторону» просят больного удерживать ее в зафиксированном положении. Эти упражнения составляют начальный комплекс активной гимнастики. В первые дни занятий их следует выполнять по 2-3 раза, постепенно доводя число упражнений до 5-10. При появлении у больных самостоятельных изолированных движений приступают к тренировке последних с помощью так называемых облегченных упражнений, направленных на устранение нежелательного влияния силы тяжести. Лучше всего их проводить с помощью различных подвесов, гамаков и блоков. Облегченные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Выполняют их в медленном темпе, в доступном для больного объеме. В первую очередь проводят упражнения для мышц, тонус которых обычно не повышается. Так, например, поддерживая паретичную руку гамачком или помещая ее на мяч, предлагают больному совершать те активные движения, которые у него уже появились. Это отведение и приведение плеча, сгибание и разгибание предплечья, разгибание кисти.

Облегченное отведение и приведение бедра тренируют в положении больного на спине; повернув больного на здоровый бок и поддерживая пораженную ногу, тренируют разгибание и сгибание голени, когда со временем объем активных движений возрастет, следует добавить упражнения с легким дозированным сопротивлением. Осуществляется это так: например, при активном разгибании голени надо попытаться слегка препятствовать этому движению, нажимая сверху на голень и не давая ноге разгибаться в коленном суставе. Аналогично проводят упражнения с легким сопротивлением для остальных мышечных групп. Нужно помнить, что упражнения с сопротивление включаются в комплекс активной гимнастики только при появлении активных изолированных движений в достаточно большом объём. Выполняя эти упражнения, больной не должен задерживать дыхание. Упражнения с сопротивлением необходимо сочетать с пассивными упражнениями на расслабление. Для подавления патологических синкинезий, таких как сгибание руки в локтевом суставе при одновременном сгибании бедра и голени, Пользуются различные приемы в зависимости от тяжести пареза:

1) сознательное подавление синкинезий (при легкой степени парез);

2) ортопедическая фиксация (с помощью лонгет, эластичного бинта, ортопедической обуви, специальных ортезов) одного или двух суставов, в которых наиболее выражены синкинезий; 3) специальные противосодружественные пассивные и активно-пассивные упражнения выполняемые с помощью методиста и заключающиеся в разбивке привычного синергического стереотипа.

Известен комплекс таких упражнений, направленный на борьбу с синкинезиями, например, для подавления синкинезий в паретичной руке во время пассивного или активного движения в паретичной ноге. В качестве примера можно привести следующее упражнение больной сидит за столом, расставив ноги на ширину плеч. Руки разогнуты в локтях и лежат на столе, кисть здоровой руки фиксирует кисть паретичной руки. Больной начинает медленно сгибать и разгибать ногу в коленном суставе (если это трудно делать, то следует помогать больной ноге при помощи здоровой), одновременно удерживая здоровой рукой паретичную руку в разогнутом положении. Можно также, сидя на стуле, вытянуть вперед руки (паретичная снизу, здоровая сверху) и положить их на трость, которая находится сбоку от больной ноги. Необходимо удерживать руки разогнутыми при следующем движении ногами: положить больную ногу на колено здоровой, вернуться в исходное положение, положить здоровую ногу на колено больной, вернуться в исходное положение. Большой интерес представляет использование робототехнических устройств для преодоления патологических мышечных синергии, возникающих при попытке больного с грубым спастическим парезом совершить какое-либо произвольное движение.

Робот-ортез, фиксируемый на паретичной руке больного, запрограммирован таким образом, что он препятствует появлению сгибательной синергии в руке во время произвольных движений. Тренировка с помощью этого робота-ортеза в течение 8 нед. (по 3 раза в неделю) приводит к значительному уменьшению выраженности синергии и увеличивает функциональные возможности руки. Для преодоления патологической сгибательной синкинезий в локтевом суставе во время обучения больного двигательным навыкам (например, включение-выключение света) можно использовать специальный ортез, препятствующий сгибанию руки в локтевом суставе.

Упражнения для улучшения координации направлены на повышен точности и меткости движений (движения с внезапными остановками, сменами скорости и направления, тренировка прицеливай и попадания указательным пальцем в неподвижную либо движущуюся цель, метание мяча), упражнения с мелкими предметами (собирание и разбирание конструкторов) и др.

Упражнениям, направленным на тренировку функции равновесия, придают особое значение при лечении больных со спастическими парезами. По мнению некоторых исследователей, раннее включение этих упражнений в лечебно-гимнастический комплекс у таких больных способствует не только тренировке функции равновесия, устойчивости вертикальной позы, более равномерному распределению веса между паретичной и здоровой ногой, но, что особенно важно, предотвращает развитие выраженной спастичности. Для тренировки равновесия в положении стоя и при ходьбе используют ходьбу по прямой линии или по трафарету, боком, спиной вперед, по неровной поверхности, на носках, с закрытыми глазами, занятия с гимнастическим мячом, упражнения с толканиями введением больного из равновесного состояния в положении сидя, стоя) при обеспеченной поддержке со стороны инструктора по Л Г.

Упражнения, направленные на уменьшение расстройств чувствительности включают прежде всего все упражнения, направленные на улучшение двигательных функций (начиная с упражнений для тренировки мышечной силы и кончая упражнениями по обучению важнейшим двигательным навыкам). Кроме того, используются специальные лечебно-гимнастические приемы, направленные на улучшение чувствительности, которые включают обучение дозированным мышечным усилиям, воспитанию различных двигательных качеств (скорости, точности, выносливости). Восстановление мышечно-суставного чувства осуществляется за счет усиления других видов чувствительности, переучивания двигательных навыков путем обеспечения оптимальных замещений утраченных функций. Значительная роль в этих тренировках принадлежит усилению концентрации внимания больного на ощущении выполняемого им мышечного сокращения. Кроме того, широко используется тактильная стимуляция (например, в виде раздражения кожи паретичной конечности льдом, вибрацией, давлением), которая также способствует осознанию больным положения своей пораженной конечности в пространстве. При использовании этих специальных лечебно-гимнастических приемов имеют значение зрительный контроль и информирование больного о точности выполнения им движения.

Обучение важнейшим двигательным навыкам занимает важное место в комплексе ЛГ у больных со спастическим парезом. В настоящее время проводятся многочисленные исследования по изучению возможности применения у больных, перенесших инсульт, так называемой форсированной тренировки.

Для больных с легкими постинсультными гемипарезами и давностью заболевания более 1 года. Сущность предложенного метода заключается в том, что здоровая рука фиксируется с помощью специальных приспособлений к туловищу, так что больной не может ее использовать. Тем самым создаются условия, при которых все внимание пациента фиксируется на использовании паретичной руки во время обучения различным двигательным навыкам.

Восстановление ходьбы проходит ряд последовательных этапов: имитация ходьбы лежа, сидя, стоя у кровати, ходьба с поддержкой, ходьба с опорой на стул или на 3-4-опорную трость, ходьба с опорой на палку в пределах помещения (палаты, отделения больницы, квартиры), тренировка ходьбы по лестнице, ходьба вне помещения (во дворе, на улице), пользование общественным транспортом. Вначале больного обучают переходу из положения лежа в положение сидя, затем сидению со спущенными ногами. Важным моментом является обучение больного правильному вставанию с кровати или стула. После того как больной сможет уверенно, держась за опору, самостоятельно стоять на обеих ногах, переходят к обучению его попеременному переносу тяжести тела на здоровую и больную ногу. Для этого больному предлагают расставить ноги на ширину плеч и совершать легкие покачивания из стороны в сторону. При выполнении этого упражнения его необходимо поддерживать. Когда больной усвоит это упражнение, необходимо перейти к обучению стоянию на одной ноге. При проведении этого упражнения необходимо, чтобы больной имел надежную опору: высокую спинку кровати, прикроватную раму, скобу, вбитую в стену. Для страховки или отдыха позади него должен находиться стул.

В настоящее время тренировка ходьбы с использованием бегущих дорожек с поддерживающими вес тела системами считается самой эффективной технологией восстановления ходьбы для больных с посинсультными гемипарезами. В результате такой тренировки у больных значительно увеличивается скорость ходьбы, улучшаются биомеханические показатели шага. В последние годы рассматриваемые систем были дополнены компьютеризированными роботами-ортезами, которые обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях имитирующие шаг. По оценке специалистов, такие роботы-ортезь, прежде всего облегчают работу инструкторов ЛФК.

Определенные этапы проходит и обучение бытовым навыкам: вначале это обучение простейшим навыкам − самостоятельному приему пищи, личной гигиене, затем обучение самостоятельному одеванию, пользованию туалетом и ванной. Самостоятельное пользование ванной является наиболее трудным этапом восстановления самообслуживания. Проводится также тренировка действий по использованию телефона, телевизора, если необходимо −компьютера, различных бытовых приборов, например включение и выключение газовой или электрической плиты, пользование электрическим чайником, бритвой, открывание ключом замка и прочее. Для этого широко используются тренировочные стенды с вмонтированными в них различными бытовыми предметами.

Лечебная гимнастика в бассейне

По мнению некоторых авторов, гидротерапия (лечение в бассейне) является уникальным методом восстановительной терапии больных с центральными спастическими парезами. Погружение больного в бассейн, приводя к значительному уменьшению силы тяжести, обеспечивает максимальную свободу движения и позволяет отрабатывать упражнения, направленные на мышечное растяжение, уменьшение контрактур, обучение двигательному паттерну, балансу и реакциям на равновесие, ходьбе. Наиболее широко ЛГ в бассейне применяется у больных с последствиями травмы спинного мозга.

Центральный паралич возникает в результате поражения центрального двигательного нейрона в любом его отделе. Так как расположение клеток и волокон пирамидных пучков довольно тесное, то центральные параличи обычно диффузны, распространяются на целую конечность или половину тела. Периферические же параличи могут ограничиваться поражением некоторых мышечных групп или даже отдельных мышц. Из этого правила, правда, могут быть и исключения. Так, небольшой очажок в коре головного мозга может обусловить возникновение изолированного центрального паралича стопы, лица и т.д.; и наоборот, множественное диффузное поражение нервов или передних рогов спинного мозга вызывает иногда распространенные параличи периферического типа.

Незначительная диффузная атрофия мышц может иногда наблюдаться и при центральном параличе, но она никогда не достигает столь значительной степени, как при периферическом параличе, и не сопровождается типичной для последнего реакцией перерождения. Эта атрофия может быть результатом отсутствия деятельности мышц, но иногда она развивается рано, вслед за поражением; в таком случае она может быть объяснена как трофическое расстройство, возникающее в результате поражения коры (по некоторым данным -- чаще теменной доли). В случаях остро возникающих центральных параличей (травма, кровоизлияние) возможна вначале гипотония мышц и утрата рефлексов. У И.П. Павлова находим указание, что при тромбозах и кровоизлияниях в больших полушариях, сопровождающихся параличом, а не «каталепсией» (т. е. не гипертонией. -- Авт.), наблюдается даже отсутствие спинномозговых рефлексов.

Основными чертами центрального паралича являются гипертония мышц, повышение сухожильных рефлексов, так называемые сопутствующие движения, или синкинезии, и патологические рефлексы.

Гипертония, или спастичность мускулатуры, определяет другое наименование центрального паралича -- спастический. Мышцы напряжены, плотны на ощупь; при пассивных движениях ощущается ясное сопротивление, которое с трудом удается иногда преодолеть. Эта спастичность является результатом повышения рефлекторного тонуса и распределяется обычно неравномерно, что приводит к типичным контрактурам. При центральных параличах верхняя конечность обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе: кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута и повернута подошвой внутрь (нога распрямлена и «удлинена»). Походка в этих случаях носит «циркумдуцирующий» характер: из-за «удлинения» ноги больному приходится (чтобы не задевать носком пола) «обводить» пораженной ногой.

Повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия) является также проявлением усиленной, расторможенной, автоматической деятельности спинного мозга. Рефлексы с сухожилий и надкостницы крайне интенсивны и вызываются легко в результате даже незначительных раздражении: рефлексогенная зона значительно расширяется, т. е. рефлекс может быть вызван не только с оптимального участка, но и с соседних областей. Крайняя степень повышения рефлексов ведет к появлению клонусов (см. выше).

В противоположность сухожильным, кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, кремастерные) при центральном параличе не повышаются, а исчезают или понижаются.

Сопутствующие движения, или синкинезии, наблюдаемые при центральном параличе, могут возникать в пораженных конечностях рефлекторно, в частности при напряжении здоровой мускулатуры. В основе возникновения их лежит наклонность к иррадиации возбуждения в спинном мозге на ряд соседних сегментов своей и противоположной сторон, в норме умеряемая и ограничиваемая корковыми влияниями. При расторможении сегментарного аппарата эта наклонность к распространению возбуждения выявляется с особенной силой и обусловливает появление «добавочных», рефлекторных сокращений в парализованных мышцах.

Существует целый ряд синкинезии, характерных для центрального паралича. Приведем здесь некоторые из них:

• 1) если больной по заданию оказывает здоровой рукой сопротивление разгибанию в локтевом суставе, производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке происходит сопутствующее рефлекторное сгибание;
• 2) то же сгибание пораженной руки происходит при кашле, чихании, зевоте;
• 3) при упомянутых условиях в парализованной ноге (если больной сидит со свисающими за край кушетки или стола голенями) наблюдается непроизвольное разгибание;
• 4) лежащему на спине с вытянутыми ногами больному предлагают приводить и отводить здоровую ногу, в чем ему оказывают сопротивление. В парализованной ноге наблюдается при этом непроизвольное соответствующее приведение или отведение;
• 5) наиболее постоянным из сопутствующих движений при центральном параличе является симптом сочетанного сгибания бедра и туловища. При попытке больного перейти из горизонтального положения в сидячее (больной лежит на спине со скрещенными на груди руками и разведенными выпрямленными ногами), парализованная или паретическая нога приподнимается (иногда и приводится).

Патологические рефлексы являются группой весьма важных и постоянных симптомов центрального паралича. Особенное значение имеют патологические рефлексы на стопе, наблюдающиеся, понятно, в тех случаях, когда пораженной оказывается нижняя конечность. Наиболее чувствительными являются симптомы Бабинского (извращенный подошвенный рефлекс), Россолимо и Бехтерева. Остальные патологические рефлексы на стопе (см. выше) менее постоянны. Патологические рефлексы на руках выражены обычно слабо и большого значения в практике клинического исследования не приобрели. Патологические рефлексы на лице (главным образом группа «оральных» рефлексов) характерны для центрального паралича или пареза мускулатуры, иннервируемой черепными нервами, и указывают на двухстороннее надъядерное поражение tractus cortico-bulbaris в корковом, подкорковом или стволовом отделах.

Методика исследования движений складывается из

• 1) изучения общего вида, мимики, речи, позы и походки больного,
• 2) определения объема и силы активных движений,
• 3) исследования пассивных движений и тонуса мускулатуры,
• 4) исследования координации движений
• 5) проверки электровозбудимости нервов и мышц

Уже один наружный осмотр больного может дать много существенного и направить внимание исследующего на тот или иной дефект в состоянии мускулатуры и двигательной функции.

Так, сразу же могут быть установлены атрофии мышц, контрактуры конечностей. Иногда обращает на себя внимание поза больного, малая или, наоборот, избыточная подвижность его. В беседе с больным может быть подмечен парез мимической мускулатуры, расстройства речи, нарушения фонации. Заметны дрожание, судорожные подергивания и т.д. Обязательно исследуется походка больного, которая может оказаться расстроенной. В частности, при гемипарезе центрального типа отмечается «гемиплегическая, циркумдуцирующая» походка, поза Вернике--Манна, о чем было сказано выше. При спастическом нижнем парапарезе наблюдается «спастическая» или «спастически-паретическая» походка, когда больной ходит с распрямленными ногами, не отрывая подошвы от пола; при движениях ног заметна существующая в них напряженность. При вялом парапарезе обычно свисают стопы, и больной, чтобы не задевать носком пола, принужден высоко поднимать ногу (так называемая «петушиная», или перонеальная походка).

Активные движения исследуются в порядке сверху вниз; обычно определяется объем только некоторых основных движений.

На лице исследуется наморщивание лба кверху, смыкание век, движения глазных яблок, открывание рта и оттягивание углов рта кнаружи, высовывание языка.

Определяется объем поворота головы в стороны. Предлагается исследуемому произвести движение поднятия плеч («пожимание» плечами). Производится поднимание рук до горизонтали и выше; сгибание и разгибание в локтевом, лучезапястном и пальцевых суставах; пронация и супинация кистей; сведение и разведение пальцев; для определения легкой степени пареза и расстройства тонких движений целесообразно предложить исследуемому делать быстрые сгибательные и разгибательные движения пальцами, перебирая ими в воздухе при вытянутых вперед руках.

Производится сгибание и разгибание в суставах тазобедренных, коленных, голеностопных, пальцевых, ходьба на пятках и на носках.

В необходимых случаях приходится по ходу исследования проверять более тонкие и изолированные движения, касающиеся отдельных мышц.

Не всегда наличие полного объема активных движений исключает возможность существования легкого пареза, который может в таких случаях ограничиваться ослаблением мышечной силы. Поэтому исследование объема активных движений конечностей обычно сопровождается одновременным исследованием и мышечной силы, для чего исследуемый оказывает производимому движению известное противодействие. Определяется сила сжатия кисти, которая может быть измерена динамометром.

Пассивные движения, понятно, не будут ограничены в случае наличия полного объема активных движений. Их исследование необходимо при установлении отсутствия или ограничения активных движений в той или иной мышечной группе. Может оказаться, что движения ограничены не из-за пареза, а из-за поражения суставов, вследствие болей и т.д. Исследование пассивных движений производится также с целью определения мышечного тонуса.

Тонус определяется, прежде всего, ощупыванием находящейся в покое мышцы. При атонии или гипотонии мышцы на ощупь дряблы, вялы; при гипертонии -- плотны, напряжены. При пассивных движениях в случае атонии экскурсии в суставах совершенно свободны, даже избыточны; суставы «разболтаны». При повышении тонуса пассивные движения встречают значительное сопротивление, для преодоления которого необходимо известное напряжение. При спастичности мускулатуры, сопровождающей центральный паралич, наблюдается явление, которое называется «симптомом складного ножа»: если мы производим быстрое пассивное движение, то сопротивление, оказываемое ригидной мускулатурой, не на всем протяжении движения одинаково; оно особенно ощущается вначале и уменьшается в дальнейшем.

Координация движений нарушается в результате поражения мозжечковой системы и при утрате «чувства положения и движения» (суставно-мышечного чувства).

центральный паралич атрофия мышца

Параличом в медицине называется полное выпадение группы мышц из двигательной активности. Есть два вида: спастический (центральный) и (периферический) паралич.

Очаги поражения нейронов могут находиться в коре головного мозга или в грудном отделе спинного мозга, поражение первого приводит к спастическому параличу, во втором проявляется вялый.

Особенности нарушения

У здорового человека при соприкосновении кожи с раздражителями импульсы передаются через спинной мозг в головной мозг при помощи нервных волокон. При спастическом параличе мышцы находятся в постоянном . Рефлексы по сухожилиям не проходят. Болевой импульс не доходит до головного мозга, создавая спазм мышц и бесконтрольные движения.

При спастическом параличе больной не может принять определенные позы. доставляют моральные страдания.

Временное снижение тонуса возможно путем прогрева, специального массажа и лечебной физкультуры.

Импульсы, повышающие тонус, имеют внутренний и внешний характер. Со временем больной научится самостоятельно определять их характер. Таким образом, у людей со спастическим параличом единственным способом ощущать боль и дискомфорт становится степень .

Люди с умеренным уровнем спастики имеют шанс ходить медленными шагами или пересаживаться из одного места на другое.

Так как центральный паралич является следствием поражения определенного очага неврологической системы, то он может быть не единственным проявлением этого состояния.

Характерными следствиями являются нарушение координации движения и затруднение процесса приемы пищи. Также могут наблюдаться затруднения в дыхательной системе и проблемы с пищеварением.

Тактильная чувствительность может обостриться, или наоборот, притупляться. Возможно ухудшение зрения. Уход за такими больными требует осторожного обращения с ними. Изменение позы тела может доставить значительные трудности.

Отличие от периферического паралича

Детский центральный паралич

В развитии детского паралича огромную роль играет образ жизни матери. Женщинам детородного возраста категорически нельзя курить, применять наркотики или увлекаться спиртными напитками.

Центральный паралич – нарушение функции мышцы или конечности, вызванное поражением центрального двигательного нейрона. Этот вид паралича также носит название “спастический”, так как протекает на фоне гипертонии мышц.

Чаще всего проявляется поражением конечностей. Особенность течения состояния заключается в нарастании сухожильных рефлексов, тонуса мышц, возникновении аномальных мышечных сокращений (синкинезий).

Признаки центрального паралича могут различаться и зависят от степени поражения пирамидного пути нервных структур. При неблагоприятных сценариях происходит выпадение функции верхней или нижней конечности, которая находится на другой стороне по отношению к пораженному участку головного мозга.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Симптомы различаются из-за того, что поражение пирамидных волокон может происходить в продолговатом мозге, на мосту, на ножках мозга. Они могут затрагивать отдельную конечность или половину туловища.

Причины

Следует понимать разницу между параличом и парезом. Признаком паралича является потеря человеком контроля над частями своего тела. При парезах мышцы и рефлексы ощутимо ослабевают, однако не исчезают. И в первом, и во втором случае нарушения вызваны повреждениями нервной системы.

Выявлен целый ряд факторов, которые могут негативно повлиять на состояние двигательных центров и центральных путей к их отделам, что и вызывает центральный паралич.

К ним относятся:

• травматические поражения;
• инфекции;
• нарушения обменных процессов, вызванные различными причинами;
• генетическая склонность;
• врожденные нарушения;
• отравления;
• опухоли;
• неправильное питание.

В большей степени возникновению центрального паралича подвержены люди старше 45 лет, однако постепенно этот возраст снижается. Более чем в половине случаев (60%) развитию данных нарушений предшествовал инсульт.

Нарушения кровоснабжения головного мозга также могут спровоцировать поражение нейронов. Это может происходить по причине кровоизлияний или из-за тромба, перекрывающего кровоток. У детей основным причинным фактором является наследственная предрасположенность, а сама патология наблюдается уже в раннем возрасте.

Симптомы

Центральный паралич (спастический) обладает рядом специфических признаков, поэтому диагностировать его не составляет сложностей.

В число основных признаков входят:

• гипертония мышц;
• увеличение участка распространения рефлексов;
• повышение рефлексов;
• наморщивание лба кверху;
• быстрые ритмические сокращения мышц коленных чашечек и стоп.

Состояние сопровождается аномальным мышечным напряжением. При прощупывании чувствуется плотность мышц, что сочетается с их повышенной сопротивляемостью, как при пассивном движении, так и при оказании воздействия.

Значительная мышечная гипертония сопровождается возникновением ограничений пассивных движений в суставе – пациент не может согнуть или разогнуть конечность, и она просто застывает в неестественном положении.

Увеличение области распространения рефлексов вызывает различные видимые признаки паралича. Мышечные сокращения (клонусы) являются ответом организма на растяжение сухожилий и становятся результатом нарастания сухожильных рефлексов. Быстрое тыльное сгибание вызывает клонус стоп, а сокращения мышц коленной чашечки возникают вследствие резкого отведения вниз нижней конечности.

Кистевые стопные рефлексы, которые возникают из-за нарушения работы нервной системы, свидетельствуют о повреждениях пирамидной системы.

Также для этого состояния характерно формирование защитных рефлексов, которые проявляются подергиваниями пораженной конечности после механического или температурного воздействия.

На фоне центрального паралича происходит развитие синкинезий. Синкинезии представляют собой непроизвольные движения, которые возникают при активных направленных действиях. Могут наблюдаться различные виды синкинезий. Одна из наиболее распространенных – интенсивные движения руками, сопровождающие ходьбу.

Спастика мышц, возникающая из-за нарастания рефлекторного тонуса, распространяется неравномерно. Как правило, сразу парализуется половина тела. Для этого состояния характерно положение, при котором верхняя конечность приближена к туловищу, пальцы и кисть согнуты, ступня повернута внутрь, а нижняя конечность разогнута и в тазобедренном, и в коленном суставах.

Это положение наиболее часто встречается у пациентов с полной потерей управления движениями конечностей и носит название “поза Вернике-Манна”. Людей с таким диагнозом можно определить по характерной походке: им необходимо далеко отводить пораженную нижнюю конечность, чтобы она не цепляла землю. При спастическом параличе лицевого нерва возникает онемение языка, неба, мимические тики, нистагмы (неконтролируемые движения глазами).

Еще отличием спастического паралича является уменьшение или потеря в полном объеме брюшных, кремастерных, подошвенных рефлексов.

• пациент находится в неестественной позе;
• парез мимических мышц;
• фоноторные нарушения;
• речевые нарушения;
• клонусы;
• мышечная дрожь;
• нарушения походки;
• неконтролируемое открывание рта;
• блефароспазм (смыкание век);
• неконтролируемое пожимание плечами;
• неконтролируемое сгибание и разгибание суставов;
• гипертонус мышц при пальпации.

Такая специфическая симптоматика позволяет быстро провести дииференциальную диагностику, определив отличия спастической формы паралича от периферической, а также обозначить основную область поражения нервов.

Центральный паралич у детей

С поражением центральной нервной системы сталкиваются не только взрослые, но и дети. Центральный паралич у детей связывают с поражениями мозга во время внутриутробного периода развития и в момент родов. При нарушении плацентарного кровотока происходят расстройства питания и кислородное голодание. Именно сочетание этой причины с родовой травмой и приводит к .

Есть и другие причины: внутриутробные инфекции, некоторые препараты, которые может принимать женщина, гемолитическая болезнь – все это может вызвать детский центральный паралич. Все больше доказательств есть тому, что не последнюю роль играет и наследственный фактор.

Согласно статистическим данным на 1000 родов приходится 2-3 случая рождения детей с ДЦП. Проявляется патология нарушениями, затрагивающими различные функции: двигательные, речевые, психические. Любые нарушения могут сильно различаться по силе и быть как минимально выраженными, так и очень тяжелыми.

При тяжелых формах ДЦП ребенок не может самостоятельно передвигаться, обслуживать себя. Если наблюдается патология средней степени тяжести, то походка у ребенка неуверенная, часто требуется использование вспомогательных приспособлений. При легкой степени двигательные нарушения могут быть практически незаметны, однако движения медленные неловкие, характерно принятие патологических поз, нарушения мелкой моторики.

Диагностика

Врач-невропатолог проводит осмотр, пальпацию мышц и собирает анамнез.

Существует несколько тестов, которые позволяют определить степень поражения конечности.

Лечение

Так как паралич является не первопричиной, а следствием, прикладывать усилия необходимо к лечению основного заболевания, вызвавшего его. Лечение паралича направлено на устранение его отдельных симптомов.