Клинические стадии шока. Шоковые состояния различного генеза. Терминология и классификации

03.07.2019Рубрика: Ревматология

Шок – патологическое изменение функций жизненных систем организма, при котором отмечается нарушение дыхания и кровообращения. Это состояние впервые было описано еще Гиппократом, однако медицинский термин появился лишь в середине 18 века. Так как к развитию шока могут приводить различные заболевания, долгое время ученые предлагали большое количество теорий его возникновения. При этом ни одна из них не объясняла всех механизмов. В настоящее время установлено, что в основе шока лежит артериальная гипотония, которая возникает при уменьшении объема циркулирующей крови, снижении сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов или при перераспределении жидкости в организме.

Проявления шока

Симптомы шока во многом определяются причиной, которая привела к его появлению, однако существуют и общие черты этого патологического состояния:

нарушение сознание, которое может проявляться возбуждением или угнетением;
уменьшение артериального давления от незначительного до критического;
увеличение частоты сердечных сокращений, которое является проявлением компенсаторной реакции;
централизация кровообращения, при которой происходит спазм периферических сосудов за исключением почечных, мозговых и коронарных;
бледность, мраморность и цианоз кожи;
учащенное поверхностное дыхание, возникающее при нарастании метаболического ацидоза;
изменение температуры тела, обычно она пониженная, но при инфекционном процессе повышенная;
зрачки, как правило, расширены, реакция на свет замедленная;
в особенно тяжелых ситуациях развиваются генерализованные судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Существуют и специфические проявления шока. Например, при воздействии аллергена развивается бронхоспазм и пациент начинает задыхаться, при кровопотере человек испытывает выраженное чувство жажды, а при инфаркте миокарда – боль в груди.

Степени шока

В зависимости от тяжести шока выделяют четыре степени его проявлений:

Компенсированная. При этом состояние пациента относительно удовлетворительное, функция систем сохранена. Он находится в сознании, систолическое артериальное давление снижено, но превышает 90 мм рт.ст., пульс около 100 в минуту.
Субкомпенсированная. Отмечается нарушение жизнедеятельности. Реакции пациента заторможены, он вялый. Кожный покров бледный, влажный. Частота сердечных сокращений достигает 140-150 в минуту, дыхание поверхностное. Состояние требует скорейшего медицинского вмешательства.
Декомпенсированная. Уровень сознания снижен, пациент сильно заторможен и плохо реагирует на внешние раздражители, на вопросы не отвечает или отвечает одним словом. Помимо бледности наблюдается мраморность кожи вследствие нарушения микроциркуляции, а также цианоз кончиков пальцев и губ. Пульс удается определить только на центральных сосудах (сонная, бедренная артерия), он превышает 150 в минуту. Систолическое артериальное давление часто ниже 60 мм рт.ст. Появляется нарушение работы внутренних органов (почек, кишечника).
Терминальная (необратимая). Пациент, как правило, без сознания, дыхание поверхностное, пульс не прощупывается. Обычным методом при помощи тонометра давление часто не определяется, тоны сердца глухие. Но коже появляются синие пятна в местах скопления венозной крови, похожие на трупные. Рефлексы, в том числе болевые, отсутствуют, глаза неподвижны, зрачок расширен. Прогноз при этом крайне неблагоприятный.

Чтобы определять степень тяжести состояния, можно использовать шоковый индекс Альговера, который получается путем деления частоты сердечных сокращений на систолическое артериальное давление. В норме он составляет 0,5, при 1 степени -1, при второй -1,5.

Виды шока

В зависимости от непосредственной причины, выделяют несколько видов шока:

Травматический шок, возникающий в результате внешнего воздействия. При этом происходит нарушение целостности некоторых тканей и возникновение болевого синдрома.
Гиповолемический (геморрагический) шок развивается при снижении объема циркулирующей крови за счет кровотечения.
Кардиогенный шок является осложнением различных заболеваний сердца ( , тампонада, разрыв аневризмы), при которых резко снижается фракция выброса левого желудочка, вследствие чего развивается артериальная гипотония.
Инфекционно-токсический (септический) шок характеризуется выраженным снижением периферического сопротивления сосудов и повышением проницаемости их стенки. В результате происходит перераспределение жидкой части крови, которая скапливается в интерстициальном пространстве.
развивается как аллергическая реакция в ответ на внутривенное воздействие вещества (укол, укус насекомого). При этом происходит выброс в кровь гистамина и расширение сосудов, что сопровождается снижением давления.

Существуют и другие разновидности шока, которые включают в себя различные признаки. Например, ожоговый шок развивается вследствие травмы и гиповолемии за счет больших потерь жидкости через раневую поверхность.

Помощь при шоке

Первую помощь при шоке должен уметь оказывать каждый человек, так как в большинстве ситуаций счет идет на минуты:

Самое главное, что необходимо сделать, попытаться устранить причину, вызвавшую патологическое состояние. Например, при кровотечении нужно пережать артерии выше места повреждения. А при укусе насекомого, попытаться не дать распространиться яду.
Во всех случаях, за исключением кардиогенного шока, желательно поднять ноги пострадавшего выше головы. Это поможет улучшить кровоснабжение мозга.
В случаях обширных травм и подозрении на позвоночника, не рекомендуется перемещать пациента до приезда скорой помощи.
Для восполнения потерь жидкости, можно дать пациенту попить, желательно теплой, воды, так как она быстрее всосется в желудке.
Если у человека выраженные болевые ощущения, он может принять анальгетик, но использовать седативные препараты не желательно, так как при этом измениться клиническая картина заболевания.

Врачи скорой помощи в случаях шока используют либо растворы для внутривенных вливаний, либо сосудосуживающие препараты (допамин, адреналин). Выбор зависит от конкретной ситуации и определяется сочетанием различных факторов. Медикаментозное и хирургическое лечение шока напрямую зависит от его типа. Так, при геморрагическом шоке необходимо срочно восполнить объем циркулирующей крови, а при анафилактическом ввести антигистаминные и сосудосуживающие препараты. Пострадавшего нужно экстренно доставить в специализированный стационар, где лечение будут проводить под контролем жизненных показателей.

Прогноз при шоке зависит от его вида и степени, а также своевременности оказания помощи. При легких проявлениях и адекватной терапии практически всегда наступает выздоровление, тогда как при декомпенсированном шоке высока вероятность летального исхода, несмотря на усилия врачей.

Увидели ошибку? Выделите и нажмите Ctrl+Enter.

Шок может быть вызван состоянием организма, когда опасно снижается кровообращение, например, при сердечно-сосудистых заболеваниях (инфаркт или недостаточность), при большой потере крови (сильное кровотечение), при обезвоживании, при выраженных аллергических реакциях или заражении крови (сепсисе).

Классификация шока включает:

Шок является жизненно-опасным состоянием и требует немедленного медицинского лечения, не исключена и неотложная помощь. Состояние больного при шоке может быстро ухудшаться, будьте готовы к первичным реанимационным действиям.

Симптомы

Симптомы шока могут включать чувство страха или возбуждения, синюшные губы и ногти, боль в груди, дезориентацию, холодную влажную кожу, сокращение или прекращение мочеиспускания, обморочное состояние, низкое артериальное давление, бледность, избыточное потоотделение, учащенный пульс, поверхностное дыхание, беспамятство, слабость.

Что можете сделать вы

Первая помощь при шоке

Проверьте дыхательные пути пострадавшего, в случае необходимости следует провести искусственное дыхание.

Если больной в сознании и у него нет , конечностей, спины, уложите его на спину, при этом ноги должны быть подняты на 30 см; не поднимайте голову. Если же больной получил травму, при которой поднятые ноги вызывают чувство боли, то не надо их приподнимать. Если больной получил сильное повреждение позвоночника оставьте его в том положении, в котором нашли, не переворачивая, и окажите первую помощь, обработав раны и порезы (если они есть).

Человек должен оставаться в тепле, ослабьте тесную одежду, не давайте больному ни есть, ни пить. Если у больного или слюнотечение, поверните ему голову на бок для обеспечения оттока рвотной массы (только если нет подозрения на спинномозговую травму). Если все-таки есть подозрение на повреждение позвоночника и у больного рвота, необходимо его переворачивать, фиксируя шею и спину.

Вызовите скорую помощь и продолжайте наблюдать за основными показателями жизнедеятельности (температура, пульс, частота дыхания, артериальное давление), пока помощь не подоспеет.

Профилактические меры

Предупредить состояние шока легче, чем его лечить. Быстрое и своевременное лечение первопричины снизит риск развития тяжелой формы шока. Скорая первая помощь поможет проконтролировать состояние шока.

Шок (англ. - удар, толчок) - острый, угрожающий жизни патологический процесс, возникающий при действии очень сильного для организма раздражителя и характеризуется расстройствами центрального и периферического кровообращения с резким уменьшением кровоснабжения жизненно важных органов. Это приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма, в результате чего изменяется или теряется нормальная функция клеток, а в крайних случаях - их гибель.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Многие заболевания потенциально способствуют развитию шока и можно выделить следующие основные группы причин его возникновения:

1. Первичное уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемичний шок) - при кровотечении, обезвоживании, потере плазмы при ожогах.
2. Нарушение периферической гемодинамики (перераспределительный или вазогенный шок) - сепсис, анафилаксия, интоксикация, острая надпочечниковая недостаточность, неврогенный шок, травматический шок.
3. Первичная сердечная недостаточность (кардиогенный шок) - при аритмиях, миокардитах, острой левожелудочковой недостаточности, инфаркте миокарда.
4. Обструкция венозного притока крови или сердечного выброса (обструктивный шок) - при заболеваниях перикарда, напряженном пневмотораксе, тромбоэмболии легочной артерии, жировой и воздушной эмболии и др..

Сущностью шока является нарушение газообмена между кровью и тканями с последующей гипоксией, расстройствами микроциркуляции. Основные патогенетические звенья шока обусловлены гиповолемией, сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением тканевой циркуляции в результате изменений капиллярного и посткапиллярных сопротивления, шунтированием крови, капиллярного стаза с агрегацией клеточных элементов крови (сладж-синдром), повышением проницаемости сосудистой стенки и отторжением крови. Нарушение тканевой перфузии негативно влияет на все органы и системы, но особенно чувствительна к гипоксии являются центральная нервная система.

ДИАГНОСТИКА

Единой общепринятой классификации шока в педиатрии нет. Чаще учитываются происхождения, фазность развития, клиника и степень тяжести шока.

По происхождению выделяют геморрагический, дегидратационный (ангидремичний), ожоговый, септический, токсический, анафилактический, травматический, эндогенный болевой, неврогенной, эндокринной при острой надпочечниковой недостаточности, кардиогенный, плевропульмональный, посттрансфузионный шоки и др..

По фазам развития расстройств периферического кровообращения указывают на:

раннюю (компенсированную) фазу
фазу выраженного шока в) позднюю (декомпенсированной) фазу шока.

По степени тяжести возможно выделение шока как легкий, средней тяжести, тяжелый. На первый план в диагностике шока любой этиологии выступают приемы, позволяющие оценить прежде всего состояние сердечно-сосудистой системы, тип гемодинамики. При нарастании степени шока прогрессивно увеличивается ЧСС (1 степень - на 20-40%, 2 степень - на 40-60%, 3 степень - на 60-100% и более по сравнению с нормативными) и снижается артериальное давление (1 степень - уменьшается пульсовое давление, 2 степень - падает величина систолического артериального давления до 60-80 мм рт. ст., характерен феномен «непрерывного тона», 3 степень - систолическое артериальное давление менее 60 мм рт. ст. или не определяется).

Шок любой этиологии имеет фазность развития расстройств периферического кровообращения, в то же время выраженность и длительность их может быть очень разнообразной.

Ранняя (компенсированная) фаза шока клинически у ребенка проявляется тахикардией при нормальном или несколько повышенном артериальном давлении, бледностью кожи, холодными конечностями, акроцианоз, незначительным тахипноэ, нормальным диурезом. Ребенок в сознании, возможны состояния тревоги, психомоторной возбудимости, рефлексы усилены.

Фаза выраженного (субкоменсованого) шока характеризуется нарушением сознания ребенка в виде заторможенности, приглушености, ослабление рефлексов, значительным уменьшением АД (60-80 мм рт. Ст.), Выраженной тахикардией до 150% от возрастной нормы, резкой бледностью и акроцианоз кожи, нитевидным пульсом, более выраженным поверхностным тахипноэ, гипотермией, олигурией.

Поздняя (декомпенсированная) фаза шока характеризуется крайне тяжелым состоянием, нарушением сознания вплоть до развития комы, бледностью кожи с землистым оттенком или распространенным цианозом кожи и слизистых, гипостаз, критическим снижением АД или неопределенностью его (менее 60 мм рт.ст.), нитевидным пульсом или его отсутствием на периферических сосудах, аритмичным дыханием, анурией. При дальнейшем прогрессировании процесса развивается клиника атональной состояния (терминальная стадия).

Порой ранняя фаза шока очень кратковременна (тяжелые формы анафилактического шока, молниеносная форма инфекционно-токсическое-го шока при менингококковой инфекции и др.). И поэтому состояние диагностируется в фазе выраженного или декомпенсированного шока. Достаточно полно и длительно ранняя фаза может проявляться при сосудистом генезе шока, меньше - при наличии первичной гиповолемии.

Всегда необходимо обращать внимание на возможность декомпенсации кровообращения: прогрессирующая бледность кожи и слизистых, холодный липкий пот, холодные конечности, положительный тест наполняемости капилляров (после нажатия на ноготь пальца в норме цвет восстанавливается через 2 с, а при положительной пробе - более 3 с, свидетельствует о нарушении периферического кровообращения) или положительный симптом «бледного пятна» (более 2 с), прогрессирующая артериальная гипотензия, рост шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к величине систолического давления, который в норме не превышает 1 у детей старше 5 лет и 1, 5 в детей до 5 лет), прогрессирующее уменьшение диуреза.

При выраженной недостаточности перфузии может формироваться полиорганная недостаточность - одновременное или последовательное поражение жизненно важных систем организма («шоковые органы» - ЦНС, легкие, почки, надпочечники, сердце, кишечник и др.)..

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ

1. Положить больного в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.
2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей - удалить инородные тела из ротоглотки, запрокинуть голову, вывести нижнюю челюсть, открыть рот, наладить подачу увлажненного, подогретого 100% кислорода через дыхательную маску или носовой катетер.
3. По возможности уменьшить или исключить действие значимого для развития фактора шока:

по анафилаксии: прекратить введение лекарств; удалить жало насекомого; выше места инъекции или укуса наложить жгут продолжительностью до 25 мин, место инъекции или поражения обколоть 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 3-5 мл физиологического раствора, место введения обложить льдом на 10-15 мин, при поступлении аллергена через рот, если позволяет состояние пациента, промыть желудок, дать слабительное, сделать очистительную клизму, при попадании аллергенов в нос или глаза промыть проточной водой;
при кровотечении остановить внешнюю кровотечения посредством тампонады, повязок, кровоостанавливающих зажимов, пережима крупных артерий, жгута с фиксацией времени его наложения;
при травматическом, болевом синдроме: иммобилизация; обезболивания в / в, в / м 50% раствором анальгина в дозе 0,1 мл / год жизни или даже при необходимости 1% раствором промедола в дозе 0,1 мл / год жизни, анестезия ингаляционная - окисью азота в смеси с кислородом (2:1 или 1:1), или в / м или в / в введением 2-4 мг / кг калип-Солу;
при напряженном пневмотораксе - плевральная пункция.

4. Катетеризация центральных или периферических вен для проведения интенсивной инфузионной терапии, начиная с введения кристаллоидов в объеме 10-20 мл / кг (растворы Рингера, 0,9% натрия хлорида) и коллоидов (реополиглюкина, полиглюкина, 5% альбумина, Гекодез, желатиноль, Гелофузина). Выбор препаратов, их соотношение, объем инфузии и скорость введения растворов определяется патогенетическим вариантом шока и характером основного заболевания. По шока в / в инфузии проводят до тех пор, пока пациент не выйдет из этого состояния, или пока не появятся минимальные признаки застойных явлений в малом или большом круге кровообращения. Для предотвращения избыточного введения растворов постоянно контролируется центральное венозное давление (в норме его величина в мм вод. Ст. Равен 30/35 + 5 х количество лет жизни). Если он низкий - инфузия продолжается, высокий - прекращается. Обязательным также является контроль АД, диуреза.

5. При наличии острой надпочечниковой недостаточности назначаются гормоны:

Гидрокортизон 10-40 мг / кг / сут;
или преднизолон 2-10 мг / кг / сут, при этом в первое введение половина суточной дозы, а другая половина - равномерно в течение суток.

6. При гипогликемии в / в ввести 20-40% раствор глюкозы в дозе 2 мл / кг.
7. При рефрактерной артериальной гипотензии и при наличии метаболического ацидоза его коррекция - 4% раствором гидрокарбоната натрия в дозе 2 мл / кг под контролем кислотно-щелочного состояния.
8. Симптоматическая терапия (седативные, противосудорожные, жаропонижающие, антигистаминные, гемостатики, дезагреганты и др.)..
9. При необходимости проведения комплексного реанимационного обеспечения.

Пациенты с проявлениями шока должны госпитализироваться в отделение реанимации, где с учетом этиопатогенеза, клиники будет проводиться дальнейшее консервативное или оперативное лечение.

Анафилактический шок

Анафилактический шок - максимально тяжелое проявление аллергической реакции немедленного типа, возникающей на введение аллергена на фоне сенсибилизации организма и характеризуется тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС и реально угрожает жизни.

Причинно значимыми аллергенами развития артериального шока у детей могут быть:

лекарства (антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, рентгенконтрасты, антипиретики, гепарин, стрептокиназа, Аспара-гиназа, плазмозаменители - декстран, желатин)
чужеродные белки (вакцины, сыворотки, донорская кровь, плазма)
экстракты аллергенов для диагностики и лечения;
яд насекомых, змей;
некоторые пищевые продукты (цитрусовые, орехи и др.);
химические соединения;
пыльца растений;
охлаждение тела.

На частоту и время развития артериального шока влияет путь введения аллергена в организм. В случае парентерального введения аллергена АШ наблюдается чаще. Особенно опасен в / в путь введения медикаментозного препарата, хотя развитие АШ вполне возможен при любом варианте поступление лекарственных средств в организм ребенка.

ДИАГНОСТИКА

Артериальный шок развивается быстро, в течение первых ЗО мин (максимально до 4 часов) с момента контакта с аллергеном, причем тяжесть шока не зависит от дозы аллергена. В тяжелых случаях коллапс развивается в момент контакта с аллергеном.

Выделяют пять клинических форм артериального шока:

1. Асфиктический (астматоидний) вариант - появляются и нарастают слабость, чувство сдавления в груди, нехватка воздуха, надсадный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Кожные покровы резко бледные, далее - цианотичны. Пена у рта, удушье, экспираторная одышка с хрипами на выдохе. Возможно развитие ангионевротического отека лица и других частей тела. В дальнейшем при прогрессировании дыхательной недостаточности и присоединении симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.

2. Гемодинамический (кардиальной-сосудистый) вариант - появляются и нарастают слабость, шум в ушах, проливной пот, ангинозные боли в области сердца. Нарастает бледность кожи, акроцианоз. Прогрессивно падает артериальное давление, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены, аритмии сердечной деятельности, за несколько минут возможны потеря сознания, судороги. Летальный исход может наступить при росте явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

3. Церебральный вариант - быстро нарастает очаговая неврологическая и общемозговая симптоматика.

4. Абдоминальный вариант - спастические разлитые боли в животе, тошнота, рвота, диарея, желудочно-кишечные кровотечения.

5. Смешанный вариант.

ШО К И Е Г О П Р О Я В Л Е Н И Я

Термин “ шок “ означает в переводе удар .

Это критическое, между жизнью и смертью, состояние организма, характеризующееся глубокими расстройствами и угнетением всех жизненных функций (дыхание, кровообращение, обмен веществ, функции печени, почек и др.). Шоковое состояние может возникнуть при тяжёлых травмах, обширных ожогах и больших потерях крови. Развитию и углублению шока способствуют болевые ощущения, охлаждение тела, голод, жажда, тряская перевозка пострадавшего.

Шок - это активная защита организма от агрессии среды .

В зависимости от причины, вызывающей развитие шокового состояния, различают:

1. Шок, обусловленный воздействием внешних причин: - травматический, возникающий в результате механической травмы (раны, переломы костей, сдавливание тканей и др.);

- ожоговый , связанный с ожоговой травмой (термические и химические ожоги);

- холодовый , развивающийся при воздействии низкой температуры ;

- электрический , являющийся следствием электротравмы.

2. Шок, вызванный воздействием внутренних причин:

- геморрагический , возникающий в результате острой и массивной кровопотери;

- кардиогенный , развивающийся при инфаркте миокарда;

- септический , являющийся следствием общей гнойной инфекции в организме.

Когда человек сталкивается с угрозой смерти его организм в состоянии стресса выделяет огромное количество адреналина.

ЗАПОМНИ! Колоссальный выброс адреналина вызывает резкий спазм прекапилляров кожи, почек, печени и кишечника.

Сосудистая сеть этих и многих других органов будет практически исключена из кровообращения. А такие жизненно важные центры, как головной мозг, сердце и отчасти лёгкие, получат крови гораздо больше, чем обычно. Происходит централизация кровообращенияв надежде на то, что после преодоления экстремальной ситуации они вновь смогут приступить к нормальной жизнедеятельности.

ЗАПОМНИ!Только за счёт спазма сосудов кожи и её исключения из кровообращения компенсируется потеря 1,5 - 2 литров крови.

Вот почему в первые минуты шока, благодаря спазму прекапилляров и резкому повышению периферического сопротивления (ПС) , организму удаётся не только сохранить уровень артериального давления в пределах нормального, но и превысить его даже при интенсивном кровотечении.

Первые признаки развития шока:

Резкое побледнение кожных покровов;

Эмоциональное и двигательное возбуждение;

Неадекватная оценка ситуации и своего состояния;

Отсутствие жалоб на боли даже при шокогенных повреждениях.

Способность забывать о боли в момент смертельной опасности объясняется тем, что в подкорковых структурах головного мозга вырабатывается морфиноподобное вещество - эндоморфинол ( внутренний, собственный морфин). Его подобное наркотику действие вызывает состояние лёгкой эйфории и обезболивает даже при тяжёлых травмах.

С другой стороны боль активизирует функции эндокринных желез и прежде всего надпочечников. Именно они выделяют то количество адреналина, действие которого вызовет спазм прекапилляров, повышение артериального давления и учащение сердцебиения.

Кора надпочечников выделяет и кортикостероиды (их аналог синтетический - преднизолон ), который значительно ускоряет обмен веществ в тканях.

Это позволяет организму в предельно сжатые сроки выбросить весь запас энергии и максимально сконцентрировать усилия, чтобы уйти от опасности.

Различают две фазы шока:

- кратковременная эриктильная (период возбуждения) фаза наступает сразу после травмы и характеризуется двигательным и речевым возбуждением, а также жалобами на боль. При полном сохранении сознания пострадавший недооценивает тяжесть своего состояния. Болевая чувствительность повышена, голос глуховатый, слова отрывистые, взгляд беспокойный, лицо бледное, артериальное давление нормальное или повышенное. Возбуждённое состояние быстро (в течение нескольких минут), реже постепенно, переходит в угнетённое, сопровождающееся понижением всех жизненных функциёй.

- торпидная фаза (период угнетения: лат. torpidum- торможение) характеризуется общей слабостью и резким падением артериального давления. Дыхание становится частым и поверхностным. Пульс частый, неровный, нитевидный (едва прощупывается). Лицо бледное, с землистым оттенком, покрыто холодным липким потом. Пострадавший заторможен, на вопросы не отвечает, к окружающим относится безразлично, зрачки расширены, сознание сохранено. В тяжёлых случаях возможны рвота и непроизвольное мочеиспускание.

Эта фаза, как правило, заканчивается смертью и считается необратимой .

Если в течении 30-40 минут пострадавший не получит медицинской помощи, то длительная централизация кровообращения приведёт к грубым нарушениям микроциркуляции в почках, коже, кишечнике и других органах, исключённых из кровообращения. Таким образом, то что играло защитную роль на начальном этапе и давало шанс на спасение, станет причиной смерти через 30 -40 минут.

Резкое снижение скорости кровотока в капиллярах, вплоть до полной остановки, вызовет нарушение транспорта кислорода и накопление в тканях недоокислённых продуктов обмена - ацидоз, нехватку кислорода - гипоксиюи омертвение в живом организме отдельных органов и тканей - некроз.

Эта стадия очень быстро сменяется агонией и летальным исходом .

КОМПЛЕКС ПРОТИВОШОКОВЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Необходимо освободить пострадавшего от действия травмирующего фактора;

Обеспечить остановку кровотечения;

Для стабилизации дыхания обеспечить приток свежего воздуха и придать положение, обеспечивающее дыхание;

Дать обезболивающие препараты (анальгин, баралгин, пенталгин);

Дать средства, тонизирующие деятельность сердечно- сосудистой системы (корвалол - 10-15 капель, кордиамин, настойку ландыша);

Пострадавшего следует согреть;

Дать обильное тёплое питьё (чай, кофе, вода с добавлением соли и пищевой соды - 1 чайная ложка соли и 0,5 чайной ложки соды на 1 л воды);

Произвести иммобилизацию травмированных частей тела;

В случае остановки сердечной деятельности и дыхания следует принять срочные реанимационные меры (ИВЛ, наружный массаж сердца);

ПОСТРАДАВШЕГО НЕЛЬЗЯ ОСТАВЛЯТЬ ОДНОГО!

Шок - тяжелый патологический процесс, совокупность нарушений сердечной деятельности, дыхания, обмена веществ и нервно-эндокринной регуляции в ответ на сверхсильное раздражение.

Для состояния шока характерно недостаточное кровоснабжение тканей (или уменьшение тканевой перфузии) с нарушением функции жизненно важных органов. Любое нарушение кровоснабжения тканей и органов и, соответственно, их функции, возникают вследствие коллапса, т.е. острой сосудистой недостаточности, при которой резко понижен сосудистый тонус, снижена сократительная функция сердца и уменьшается объем циркулирующей крови.

Врачи в зависимости от причины, которая вызвала шок, классифицируют его на несколько видов. Это травматический шок (при множественных травмах и повреждениях),болевой шок (при сильной боли),геморрагический (после обширной кровопотери),гемолитический (при переливании иногруппной крови),ожоговый (после термических и химических ожогов),кардиогенный (вследствие поражения миокарда),анафилактический шок (при сильной аллергии),инфекционно-токсический (при тяжелой инфекции).

Чаще всего встречается травматический шок. Возникает он при множественных травмах и повреждениях головы, груди, живота, костей таза и конечностей.

Симптомы шока

В пораженных органах при шоке резко, на критическом уровне, уменьшается капиллярный кровоток. Это и дает характерную клиническую картину. Еще Гиппократ описал лицо больного, находящегося в состоянии шока, которое с тех пор неазывают "гиппократова маска". Для лица такого больного характерен заостреный нос, запавшие глаза, сухая кожа, бледный или даже землистый цвет лица. Если на первых стадиях шока больной возбужден, то затем он безучастен ко всему окружающему, неподвижен, апатичен, на вопросы отвечают едва слышно.

Больные жалуются на сильное головокружение, сильную общую слабость, зябкость, шум в ушах. Конечности холодные, слегка синеватые, на коже капли холодного пота. Дыхание у таких больных учащенное, но поверхностное, при угнетении дыхательной функции возможна его остановка (апноэ). У больных выделяется очень мало мочи (олигоурия) или ее совсем не выделяется (анурия).

Наибольшие изменения наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой системы: пульс очень частый, слабого наполнения и напряжения («нитевидный»). В тяжелых случаях прощупать его не удается. Важнейший диагностический признак и наиболее точный показатель тяжести состояния больного - падение АД. Снижается и максимальное, и минимальное, и пульсовое давление. О шоке можно говорить при снижении систолического давления ниже 90 мм рт. ст. (в дальнейшем оно снижается до 50 - 40 мм рт. ст. или даже не определяется); диастолическое АД снижается до 40 мм рт. ст. и ниже. У лиц с предшествующей артериальной гипертензией картина шока может наблюдаться и при более высоких показателях АД. Неуклонное повышение АД при повторных измерениях свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

При гиповолемическом и кардиогенном шоке достаточно выражены все описанные признаки. При гиповолемическом шоке в отличие от кардиогенного нет набухших, пульсирующих шейных вен. Наоборот, вены пустые, спавшиеся, получить кровь при пункции локтевой вены трудно, а иногда невозможно. Если поднять руку больного, видно, как сразу опадают подкожные вены. Если потом опустить руку так, чтобы она свешивалась с постели вниз, вены заполняются очень медленно. При кардиогенном шоке шейные вены наполнены кровью, выявляются признаки легочного застоя. При инфекционно-токсическом шоке особенностью клиники являются лихорадка с потрясающими ознобами, теплая, сухая кожа, а в далеко зашедших случаях - строго очерченные некрозы кожи с отторжением ее в виде пузырей, петехиальные кровоизлияния и выраженная мраморность кожи. При анафилактическом шоке, помимо циркуляторных симптомов, отмечаются другие проявления анафилаксии, в частности кожные и респираторные симптомы (зуд, эритема, уртикарная сыпь, отек Квинке, бронхоспазм, стридор), боль в животе.

Дифференциальный диагноз проводится с острой сердечной недостаточностью. В качестве различительных признаков можно отметить положение больного в постели (низкое при шоке и полусидячее при сердечной недостаточности), его внешний вид (при щоке гиппократова маска, бледность, мраморность кожи или серый цианоз, при сердечной недостаточности - чаще синюшное одутловатое лицо, набухшие пульсирующие вены, акроцианоз), дыхание (при шоке оно, учащенное, поверхностное, при сердечной недостаточности - учащенное и усиленное, нередко затрудненное), расширение границ сердечной тупости и признаки сердечного застоя (влажные хрипы в легких, увеличение и болезненность печени) при сердечной недостаточности и резкое падение АД при шоке.

Лечение шока должно соответствовать требованиям экстренной терапии, т. е. необходимо немедленно применять средства, дающие эффект сразу же после их введения. Промедление в лечении такого больного может привести к развитию грубых нарушений микроциркуляции, появлению необратимых изменений в тканях и явиться непосредственной причиной смерти. Поскольку в механизме развития шока важнейшую роль играют понижение тонуса сосудов и уменьшение притока крови к сердцу, терапевтические мероприятия в первую очередь должны быть направлены на повышение венозного и артериального тонуса и увеличение объема жидкости в кровяном русле.

Прежде всего больного укладывают горизонтально, т.е. без высокой подушки (иногда с приподнятыми ногами) и обеспечивают кислородную терапию. Голова должна быть повернута на бок во избежание аспирации рвотных масс в случае рвоты; прием лекарственных средств через рот, естественно, противопоказан. При шоке тольковнутривенное вливание лекарств может принести пользу, так как расстройство тканевого кровообращения нарушает всасывание лекарственных веществ, введенных подкожно или внутримышечно, а также принятых внутрь. Показанабыстрая инфузия жидкостей , увеличивающих объем циркулирующей крови: коллоидных (например, полиглюкина) и солевых растворов с целью повышения АД до 100 мм рт. ст. Изотонический раствор хлорида натрия вполне пригоден в качестве начальной неотложной терапии, но при переливании очень больших объемов его возможно развитие отека легких. При отсутствии признаков сердечной недостаточности первую порцию раствора (400 мл) вводят струйно. Если шок обусловлен острой кровопотерей, по возможности переливают кровь либо вводят кровезамещающие жидкости.

При кардиогенном шоке, в связи с опасностью отека легких, предпочтение отдают кардиотоническим и вазопрессорным средствам - прессорным аминам и препаратам дигиталиса. При анафилактическом шоке и шоке, устойчивом к введению жидкостей, также показана терапия прессорными аминами.

Норадренали н действует не только на сосуды, но и на сердце - усиливает и учащает сердечные сокращения. Норадреналин вводят внутривенно капельно со скоростью 1-8 мкг/кг/мин. Контролируя АД каждые 10 - 15 мин, при необходимости увеличивают вдвое скорость введения. Если прекращение на 2 - 3 мин (с помощью зажима) введения препарата не вызывает повторного падения давления, можно закончить вливание, продолжая контролировать давление.

Допамин о бладает селективным сосудистым воздействием. Он вызывает сужение сосудов кожи и мышц, но расширяет сосуды почек и внутренних органов.

Поскольку шок может быть вызван различными причинами, наряду с введением жидкостей и сосудосуживающих средств нужны меры против дальнейшего воздействия этих причинных факторов и развития патогенетических механизмов коллапса. При тахиаритмиях средство выбора - электроимпульсная терапия, при брадикардии - электрическая стимуляция сердца. При геморрагическом шоке на первый план выходят мероприятия, направленные на остановку кровотечения (жгут, тугая повязка, тампонада и др.). В случае обструктивного шока патогенетическим лечением является тромболизис при тромбоэмболии легочных артерий, дренаж плевральной полости при напряженном пневмотораксе, перикардиоцентез при тампонаде сердца. Пункция перикарда может осложниться повреждением миокарда с развитием гемоперикарда и фатальными нарушениями ритма, поэтому при наличии абсолютных показаний эту процедуру может выполнять только квалифицированный специалист в условиях стационара.

При травматическом шоке показано местное обезболивание (новокаиновые блокады места травмы). При травматическом, ожоговом шоке, когда вследствие стресса возникает недостаточность функции надпочечников, необходимо применять преднизолон, гидрокортизон. При инфекционно-токсическом шоке назначают антибиотики. При анафилактическом шоке также проводится восполнение объема циркулирующей крови солевыми растворами или коллоидными растворами (500 - 1000 мл), но основным средством лечения является адреналин в дозе 0,3 - 0,5 мг подкожно с повторными инъекциями каждые 20 мин, дополнительно применяют антигистаминные препараты, глюкокортикоиды (гидрокортизон 125 мг внутривенно каждые 6 ч).

Все лечебные мероприятия проводятся на фоне абсолютного покоя для больного. Больной нетранспортабелен. Госпитализация возможна только после выведения больного из шока или (при неэффективности начатой на Месте терапии) специализированной машиной скорой помощи, в которой продолжаются все необходимые лечебные мероприятия. В случае тяжелого шока следует немедленно начать активную терапию и одновременно вызвать бригаду интенсивной терапии «на себя». Больной подлежит экстренной госпитализации в отделение реанимации многопрофильной больницы или специализированное отделение.