Способ лечения высокой атрезии двенадцатиперстной кишки. Атрезия кишечника

Обструкция 12-перстной кишки бывает полной (атрезия) или неполной (стеноз). Аномалия может быть заподозрена по данным пренатального при наличии неспецифического многоводия.

Атрезия 12-перстной кишки часто сочетается с другими врожденными аномалиями — врожденными пороками сердца, почек и ЖКТ (атрезия пищевода, трахеопищеводный свищ, атрезия ануса). Дети с атрезией ДПК часто недоношенные, примерно у трети из них выявляется синдром Дауна.

Симптомы атрезии 12-перстной кишки и диагностика

В большинстве случаев обструкция ДПК происходит дистальнее большого сосочка 12-перстной кишки. У этих детей наблюдается желчная рвота в течение нескольких часов после рождения и во время еды, в отличие от детей, имеющих проксимальную обструкцию, при которой наблюдается нежелчная рвота. На прямой рентгенограмме выявляется классический симптом «двойного пузыря» в результате растяжения газами желудка и проксимальной части ДПК. При наличии атрезии в дистальных отделах кишки газ не обнаруживают, в то время как при стенозе некоторое количество газа выяявляют дистальнее раздутого двенадцатиперстного кишечника. Необходимости в проведении контрастного исследования обычно нет, так как проглоченный воздух является отличным контрастной средой.

Лечение атрезии 12-перстной кишки и прогноз

Для декомпрессии желудка вводят назогастральный зонд, ребенку проводится неотложная инфузионная терапия. Для реконструкции при атрезии 12-перстной кишки доступ осуществляется в правом верхнем квадранте поперечным разрезом. Типичными интраоперационными находками является расширенная двенадцатиперстная кишка и дистальный кишечника маленького калибра. Мобилизация ДПК выявляет место атрезии или стеноза и их синтолию с большим сосочком, общим желчным протоком и сосудами брыжейки. Резкий переход гипертрофированной и расширенной проксимальной части двенадцатиперстной кишки в кишку со стенкой нормальной толщины свидетельствует о наличии обтурирующей мембраны в двенадцатиперстной кишке. Мембрану иссекают при дуоденотомии с противобрыжеечной стороны; необходимо соблюдать осторожность для сохранения средней части мембраны, содержащей ампулу. Наиболее часто восстановление проходимости кишечника проводят ромбовидной дуоденостомой бок-в-бок между расширенным проксимальным отделом и суженным дистальным отделом ДПК. В послеоперационном периоде для парэнтерального питания устанавливают центральный катетер. В течение 2 нед в послеоперационном периоде необходимо проведении декомрессии желудка и проксимального отдела ДПК с помощью назогастрального зонда или гастростомы; декомпрессию создают до уменьшения диаметра проксимального отдела ДПК и достижения нормальной перистальтической активности. Кормление начинают, постепенно увеличивая объем.

Аномалия раз­вития, возникающая на II-III месяце внутриутробной жизни. Харак­теризуется полным внутренним закрытием просвета двенадцатиперстной кишки, проксимальный конец которой резко расширен и достигает иногда размеров желудка, а дистально расположенные кишечные петли спав­шиеся, диаметром не более 0,5 см.

Симптоматология и клиника атрезии двеннадцатиперстной кишки. С первых часов жизни появляются срыгивания околоплодными водами. После первого кормле­ния срыгивания переходят в часто повторяющуюся рвоту. Так как в большинстве случаев уровень атрезии находится ниже фатерова соска, рвотные массы окрашены желчью. Живот втянут, мягкий и безболезнен­ный. Перистальтика кишок не прослушивается. У большинства новорож­денных с атрезией двенадцатиперстной кишки имеется стул, но после одно или двукратного отхождения мекония стул отсутствует. Общее состояние ребенка в первые 1-2 суток не нарушено. Позднее в результате голода и потери солей и жидкости с рвотой развиваются токсикоз и истощение: заостряются черты лица, появляется сухость кожных покровов, исчезает жировой слой. Нередко присоединяются явления аспирационной пневмо­нии. Без лечения ребенок умирает в течение 1-1,5 недель от прогресси­рующего истощения и пневмонии.

Диагностика . Диагноз уточняют с помощью рентгенологиче­ского исследования. На обзорной рентгенограмма в прямой проекции при вертикальном положении тела больного отмечают наличие двух уров­ней жидкостной газовых пузырей над ними, располагающихся соответ­ственно в расширенном желудке и двенадцатиперстной кишке. В кишечных петлях газ отсутствует. В сомнительных случаях перорально вводят йодолипол в количестве 2-3 мл для контрастирования желудочно-кишечного тракта. Дифференциальный диагноз проводят с другими врожденными за­болеваниями, вызывающими непроходимость двенадцатиперстной кишки: кольцевидной поджелудочной железой, аберрантно расположенным сосу­дом, эмбриональными тяжами при незавершенном повороте кишечника. Точная диагностика часто оказывается возможной только во время опе­рации.

Лечение атрезии двеннадцатиперстной кишки . Операция по витальным показаниям. При атрезии ниже фатерова соска накладывают дуоденоеюноанастомоз, если же препятствие локализуется выше - гастроэнтероанастомоз. Операции предшествует соответствующая подготовка, длительность и объем которой зависят от состояния больного. Показано внутривенное введение крови, плазмы, растворов глюкозы, Рингера, инъекции викасола, оксигенотерапия.

После операции осуществляют парентеральное питание. Кормление через рот начинают с 3-х суток после операции. Вначале назначают 5% раствор глюкозы по 5 мл через 2 часа, затем такое же количество грудного сцеженного молока. Постепенно дозу молока увеличивают, соответственно уменьшая количество вводимой в вену жидкости. К 8-9-м суткам ребенка переводят целиком на пероральное кормление.

Нередко после операции у больных длительное время отмечается дис­функция двенадцатиперстной кишки в виде периодически повторяющихся срыгиваний и рвоты. Назначают нейроплегические средства (аминазин, пипольфен) циклами в 7-8 дней по 1 мг вещества на 1 кг веса в сутки.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

Врождённая кишечная непроходимость - состояние, при котором нарушено прохождение кишечных масс по пищеварительному тракту.

В статье подробно описаны причины и механизмы развития, клиническая картина и методы диагностики, оперативное лечение и прогноз непроходимости кишечника у новорожденных детей.

Код по МКБ-10

P76.9 Непроходимость кишечника у новорожденного неуточненная

Q41 Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз тонкого кишечника

Q42 Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз толстого кишечника

P75* Мекониевый илеус Е84.1*

P76.1 Преходящий илеус у новорожденного

Эпидемиология

Частота встречаемости разных форм кишечной непроходимости 1 на 2 000- 20 000 новорождённых.

Причины врождённой кишечной непроходимости

Причины врождённой кишечной непроходимости - целая группа заболеваний и пороков развития органов брюшной полости:

• атрезия или стеноз кишечника,
• сдавление кишечной трубки (кольцевидная поджелудочная железа, энтерокистома),
• пороки развития кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга),
• муковисцидоз,
• нарушение поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда, заворот средней кишки).

Патогенез

Большинство пороков кишечной трубки возникают на ранних стадиях внутриутробного развития (4-10-я неделя) и связаны с нарушением формирования кишечной стенки, просвета кишки, роста кишечника и его вращения. С 18-20-й недели внутриутробного развития у плода появляются глотательные движения, и заглатываемые околоплодные воды скапливаются над местом непроходимости, вызывая расширение кишки. Аномалии развития заднего участка поджелудочной железы на 5-7-й неделе внутриутробного развития способны вызвать полную обструкцию двенадцатиперстной кишки. Генетически обусловленный кистозный фиброз поджелудочной железы при муковисцидозе приводит к формированию плотного и густого мекония - причины обтурации подвздошной кишки на уровне терминального отдела. В основе генеза болезни Гиршпрунга лежит задержка миграции клеток нервных ганглиев из невральных гребешков в слизистую кишки, вследствие чего возникает аперистальтическая зона, через которую становится невозможным продвижение кишечного содержимого. При завороте кишки нарушается кровоснабжение кишечной стенки, что может привести к некрозу и перфорации кишки.

Симптомы врождённой кишечной непроходимости

После рождения ребёнка сроки появления клинических признаков и их выраженность зависят не столько от вида порока, сколько от уровня препятствия. Врожденную кишечную непроходимость следует предположить, если при аспирации из желудка сразу после рождения у ребёнка получено более 20 мл содержимого. Выделяют два основных характерных симптома рвота с патологическими примесями (желчь, кровь, кишечное содержимое) и отсутствие стула более чем 24 ч после рождения. Чем дистальнее уровень непроходимости, тем позднее появляются клинические симптомы и тем более выражено вздутие живота у ребенка. При странгуляции (заворот кишечника) возникает болевой синдром, для которого характерны приступы беспокойства и плача.

Формы

Выделяют высокую и низкую кишечную непроходимость, уровень деления - двенадцатиперстная кишка.

Для дуоденальной непроходимости в 40-62% случаев характерны хромосомные заболевания и сочетанные аномалии развития:

• пороки сердца,
• дефекты гепатобилиарной системы,
• синдром Дауна,
• анемия Фанкони

При атрезии тонкой кишки у 50% детей обнаруживают внутриутробный заворот кишечника, сочетанные аномалии встречаются в 38-55% случаев, хромосомные аберрации редки.

Толстокишечная врожденная непроходимость часто сочетается с врожденными пороками сердца (20-24%), опорно-двигательного аппарата (20%) и мочеполовой системы (20%), хромосомные заболевания редки.

При мекониевом илеусе дыхательные нарушения могут проявиться сразу же после рождения, или поражение легких присоединяется позже (смешанная форма муковисцидоза).

При болезни Гиршпрунга возможно сочетание с пороками ЦНС, опорно-двигательного аппарата и генетическими синдромами.

Осложнения и последствия

Осложнения раннего послеоперационного периода:

• сепсис,
• кишечное кровотечение,
• кишечная непроходимость,
• перитонит.

Диагностика врождённой кишечной непроходимости

Рентгенограмма органов брюшной полости (обзорная и с контрастным веществом) позволяет обнаружить уровни жидкости при низкой непроходимости, симптом «двойного пузыря» при дуоденальной непроходимости, кальцинаты при мекониальном илеусе или антенатальной перфорации кишечника. Диагноз болезни Гиршпрунга подтверждают на основании биопсии кишки и при ирригографии.

Пренатальная диагностика

Врожденную кишечную непроходимость можно заподозрить начиная с 16-18-й недели внутриутробного развития, по расширению участка кишки или желудка плода. Средний срок диагностики тонкокишечной непроходимости - 24-30 нед, точность - 57-89%. Многоводие появляется рано и встречается в 85-95% случаев, его возникновение связано с нарушением механизмов утилизации околоплодных вод в организме плода. Толстокишечная врожденная кишечная непроходимость в большинстве случаев не диагностируется, так как жидкость абсорбируется слизистой оболочкой кишечника, в результате чего кишка не расширяется. Важный критерий - отсутствие гаустр и увеличение размеров живота.

Лечение врождённой кишечной непроходимости

Выявление признаков кишечной непроходимости требует срочного перевода ребенка в хирургический стационар. В родильном доме вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка и налаживают постоянную эвакуацию желудочного содержимого. Значительные потери жидкости с рвотой и в «третье пространство», часто сопровождающие кишечную непроходимость, быстро приводят к тяжёлой дегидратации, вплоть до гиповолемического шока Именно поэтому инфузионную терапию следует начинать в родильном доме, катетеризировав периферическую вену.

Длительность предоперационной подготовки зависит от вида и уровня врожденной кишечной непроходимости.

Предоперационная подготовка

Если у ребенка заподозрен заворот кишки, операцию проводят в экстренном порядке. Предоперационная подготовка в этом случае ограничивается 0,5-1 ч, проводят инфузионную терапию 10-15 мл/(кгхч) и коррекцию КОС, назначают гемостатические препараты, обезболивание [тримеперидин в дозе 0,5 мг/кг], при необходимости - ИВЛ. Диагностические мероприятия включают определение:

• группы крови и резус-фактора,
• уровня гемоглобина,
• гематокрита,
• времени свёртывания крови.

У всех детей с кишечной непроходимостью проводят катетеризацию центральной вены, так как предполагается проведение длительной инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

При низкой врожденной кишечной непроходимости операция не столь неотложна. Предоперационная подготовка может проходить в течение 6-24 ч, что позволяет дополнительно обследовать ребенка выявить аномалии развития других органов и добиться более полной коррекции имеющихся нарушений водно-электролитного обмена. Проводят постоянное дренирование желудка и строгий учёт количества отделяемого. Назначают инфузионную терапию, вводят антибиотики и гемостатические препараты.

При высокой врожденной кишечной непроходимости операцию можно отложить на 1-4 сут, провести полное обследование ребёнка и лечение всех выявленных нарушений со стороны жизненно важных органов и водно-электролитного статуса. Во время предоперационной подготовки проводят постоянное дренирование желудка, кормления исключают. Назначают инфузионную терапию 70-90 мл/кг в сутки, через 12-24 ч от рождения можно присоединить препараты парентерального питания. Проводят коррекцию электролитных нарушений и гипербилирубинемии, назначают антибактериальную и гемостатическую терапию.

Хирургическое лечение врожденной кишечной непроходимости

Цель операции - восстановить проходимость кишечной трубки, тем самым обеспечив возможность кормления ребёнка. Объем операции зависит от причины кишечной непроходимости:

• наложение кишечной стомы,
• резекция участка кишки с наложением анастомоза или стомы,
• наложение Т-образного анастомоза,
• расправление заворота,
• наложение обходного анастомоза,
• вскрытие просвета кишки и эвакуация мекониевой пробки Интенсивная терапия в послеоперационный период.

При малотравматичных вмешательствах у доношенных новорожденных без сопутствующих заболеваний экстубацию можно провести сразу после операции. У большинства детей с кишечной непроходимостью после операции показано проведение продленной ИВЛ в течение 1-5 сут. В течение этого времени обезболивание проводят внутривенной инфузией опиоидных анальгетиков [фентанил в дозе 3-7 мкг/(кгхч), тримеперидин в дозе 0,1-0, мг/(кгхч)] в сочетании с метамизолом натрия в дозе 10 мг/кг или парацетамолом в дозе 10 мг/кг. Если установлен эпидуральный катетер, возможно использовать постоянную инфузию местных анестетиков в эпидуральное пространство.

Антибактериальная терапия обязательно включает препараты с активностью по отношению к анаэробным бактериям. При этом необходим контроль микроэкологического статуса, осуществляемый минимум два раза в неделю. При появлении перистальтики проводят пероральную деконтаминацию кишечника.

Через 12-24 ч после операции назначают препараты, стимулирующие перистальтику кишечника неостигмина метилсульфат в дозе 0,02 мг/кг

Всем детям после операции по поводу врожденной кишечной непроходимости показано раннее (через 12-24 ч после операции) парентеральное питание.

Возможность полноценного энтерального кормления будет возможна только через 7-20 сут, а в некоторых случаях потребность в парентеральном питании будет сохраняться в течение многих месяцев (синдром «короткой кишки»). Энтеральное кормление становится возможным при появлении пассажа по ЖКТ. После операции по поводу дуоденальной непроходимости кормление проводят густыми смесями (Фрисовом, Нутрилон антирефлюкс, Энфамил АР), способствующими быстрому восстановлению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

При больших резекциях кишечника или высоких кишечных стомах (синдром «короткой кишки») кормления осуществляют элементными смесями (Прогестимил, Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Хумана ЛП+СЦТ) в сочетании с ферментными препаратами (панкреатин).

Если после операции сохранены все отделы кишечника (выведение колостомы, резекция небольшого участка кишки), можно сразу проводить кормление грудным молоком.

Во всех случаях обязательно назначают биопрепараты (лактобактерии ацидофильные, бифидобактерии бифидум, премадофилюс).

Прогноз

Выживаемость после операции составляет 42-95%. Часть детей нуждается в повторном оперативном лечении (2-й этап). Если после операции на врожденной кишечной непроходимости сохранены все отделы ЖКТ, прогноз благоприятный. Возникающие проблемы связаны с нарушением питания (гипотрофия, аллергия) и дисбактериозом. При значительных кишечных резекциях формируется синдром «короткой кишки», при котором возникают значительные проблемы, связанные с питанием и тяжёлой гипотрофией. Требуются многократные длительные госпитализации для проведения парентерального питания, а иногда - и повторных операций. При муковисцидозе прогноз неблагоприятный.

Атрезия (заращение, облитерация) кишечника представляет собой врожденную патологию развития желудочно-кишечного тракта ребенка, заключающуюся в отсутствии просвета на одном из его участков.

В зависимости от расположения патологии выделяют несколько разновидностей атрезии:

• пилорическая – расположена непосредственно после желудка;
• атрезия 12-перстной кишки – находится в самом начале тонкого кишечника;
• атрезия тощей кишки – участок расположен между верхней и нижней частью тонкого кишечника;
• атрезия подвздошной кишки;
• атрезия толстой кишки – диагностируется в районе прямой кишки и анального отверстия.

Атрезия двенадцатиперстной кишки

Атрезия 12-перстной кишки формируется на втором – третьем гестационном месяце. Для патологии типично полное закрытие просвета кишечной трубки. При этом происходит значительное расширение ее проксимального конца, способного по своим объемам достигать размеров желудка. При этом дистально расположенные петли кишечника имеют малый диаметр и спаяны между собой.

На атрезию могут указывать следующие признаки:

• срыгивания околоплодными водами;
• после кормления у ребенка развивается рвота с примесями желчи. Объясняется это тем, что заращение кишечника расположено ниже фатерова сосочка;
• живот при пальпации безболезненный и мягкий, визуально – втянутый;
• при облитерации 12-перстной кишки наблюдается отхождение первородного кала, но затем стул полностью прекращается;
• в первые сутки – двое после рождения младенец остается спокойным – общее состояние ребенка нормальное. Позднее у него развиваются признаки токсикоза и истощения: пропадает жировая прослойка, черты лица заостряются, кожа становится сухой;
• развивается аспирационная пневмония.

При отсутствии лечения ребенок погибает в течение 1,5 недель от истощения и прогрессирующей пневмонии.

Диагностика и лечение

Для уточнения предварительного диагноза используется методика рентгенографии. На снимке будут отчетливо видны газовые пузыри, расположенные в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом кишечные петли остаются свободными. Для получения более точного изображения используется методика контрастирования.

На рентгеновском снимке достаточно четко прослеживается отсутствие участка двенадцатиперстной кишки

Дополнительно проводится дифференциальная диагностика с иными врожденными аномалиями, в частности, кольцевидным панкреасом. Лечение патологии предполагает немедленное оперативное вмешательство. Его тип зависит от места расположения атрезии относительно фатерова сосочка.

При заращении ЖКТ проводится наложение дуоденоеюноанастомоза, если облитерация расположена выше, то выполняется гастроэнтероанастомоз. После операции у ребенка довольно продолжительное время могут наблюдаться признаки дисфункции 12-перстной кишки – срыгивания и рвота.

Патология тонкого кишечника

Атрезия тонкого отдела кишечника у новорожденных диагностируется чаще всего в нижнем отделе подвздошной кишки. Несколько реже встречается в верхних отделах ЖКТ. В некоторых случаях причиной непроходимости кишечной трубки становится наличие мембранозной перегородки.

При атрезии тонкой кишки у новорожденного формируется достаточно характерная клиническая картина:

• у ребенка развивается неукротимая рвота с примесями крови желчи, позднее появляются примеси каловых масс;
• отхождение мекония не наблюдается;
• после кормления значительно усиливается перистальтика кишечника, хорошо заметная через брюшную стенку;
• происходит вздутие живота на фоне уменьшения выделяемой мочи, вплоть до полного прекращения ее отхождения;
• рвота становится причиной развития токсикоза и быстрой потери веса, несмотря на хороший аппетит.

Симптомы атрезии тонкого кишечника появляются в первые сутки жизни младенца

Резкое западение брюшной стенки указывает на произошедший разрыв кишечника. Состояние новорожденного резко ухудшается, кожные покровы приобретают характерный серо-зеленый цвет.

Основная методика диагностики патологии – рентгенологическое исследование. Если помимо характерного газового пузыря различаются еще несколько пузырей с уровнем, то место расположения атрезии – верхние отделы ЖКТ.

Многочисленные воздушные пузыри с уровнями жидкости становятся признаком атрезии, локализующейся в нижнем отделе подвздошной кишки либо самом начале толстого отдела кишечника. В ходе рентгенологии категорически запрещено использование бариевой каши пероральным способом.

Препарат способствует значительному растяжению кишечника, увеличивая риск перфорации, а также усиливает рвотные позывы.

Заболевание имеет плохой прогноз, но у доношенных детей при рано проведенной операции и малом количестве атрезий он улучшается. Оперативное вмешательство рекомендовано сразу после выявления патологии.

Атрезия прямой кишки

Атрезия прямой кишки представляет собой врожденную патологию, характеризующуюся недоразвитием заднего прохода (ануса). Чаще всего аномалия диагностируется у мальчиков. Заболевание нуждается в экстренной хирургической корректировке, проведенной в течение первых суток после рождения.

Патология формируется в раннем антенатальном периоде (с 12 по 29 гестационную неделю) и обусловлена нарушениями развития плода. Состояние характеризуется отсутствием отверстия на проктодеуме (углубление на заднем конце туловища зародыша, которое затем становится анусом), а также не разделением клоаки.

Классификация

Атрезию прямой кишки принято разделять:

• на высокую (надлеваторную);
• среднюю;
• низкую (подлеваторную).

Вторая классификация патологии делит атрезию прямой кишки на тотальную (происходит полное заращивание просвета кишечной трубки, без свища), встречающуюся только в 10% всех диагностированных случаев, и свищевой формат, на который приходят остальные 90%.

Свищевая форма атрезии прямой кишки бывает следующих типов:

• патологический канал выводится в органы мочевыделительной системы;
• свищи выходят в половую систему;
• непосредственно в промежность.

Симптоматика

Первые клинические признаки патологии формируются через 12 часов после рождения ребенка – он становится беспокойным, плохо спит, отказывается брать грудь и практически постоянно тужится. К концу первых суток жизни появляется симптоматика непроходимости кишечника: отсутствие мекония; ребенка начинает пучить – наблюдается сильное вздутие живота.

Открывается рвота, в составе которой присутствует желчь и кал, появляются признаки интоксикации и обезвоживания. Если младенец в ближайшее время не получит квалифицированной медицинской помощи, то погибнет от прободения кишки и последующего перитонита.

При низкой атрезии прямой кишки вместо анального отверстия у ребенка отмечается небольшое воронкообразное углубление. Иногда оно полностью отсутствует.

В некоторых случаях аномалия проявляется, как заращивание кишки и тогда заднепроходное отверстие просто перекрыто пленкой, сквозь которую хорошо просматривается скопившийся меконий. Признаком данной формы патологии становится выпирание заднего прохода во время напряжения, так называемый синдром «толчка». При высокой, надлеваторной атрезии, он отсутствует.

После рождения все дети без исключения проходят проверку на врожденные аномалии. Обязательному осмотру подвергается и область анала. В случае патологии вместо ануса у ребенка будет иметься небольшое углубление.

Медикам важно определить степень тяжести патологии. Если у младенца отсутствует только анус, а сама кишка полноценно развита, то во время плача у ребенка в районе заднепроходного отверстия наблюдается выпячивание.

Свищи, выходящие в мочевыделительную систему, диагностируется в большей части случаев у младенцев мужского пола. У девочек данная разновидность атрезии встречается намного реже. Признаком патологии становится присутствие в моче частичек мекония, а при натуживании из мочеиспускательного канала выходят газы.

Попадание содержимого кишечника в мочевыводящие пути становится причиной развития циститов, пиелонефрита, уросепсиса.

Признаком свища толстой кишки, имеющего выход в вагину, становится выделение первородного кала через половую щель. Острая кишечная непроходимость при данном формате атрезии не развивается, но выход фекалий подобным образом приводит к формированию вульвита и различных воспалений мочевыделительной системы.

Еще один вариант открытия свища – область промежности. Чаще всего аномальный канал формируется рядом с заднепроходным отверстием, мошонкой либо в основании пениса. Совершение нормального акта дефекации также невозможно, поэтому у младенца в ближайшие часы появляется симптоматика непроходимости кишечника.

Диагностика и лечение

Для диагностирования атрезии младенцу назначается рентгенологическое исследование. В некоторых случаях вполне достаточно пальпирования прямой кишки, в ходе которой врач наталкивается на препятствие.

Лечение атрезии прямой кишки возможно исключительно хирургическим путем. Малышам с подлеваторной (низкой) атрезией прямой кишки выполняется промежностная пластика. При средней и высокой форме патологии в ход оперативного вмешательства формируется концевая колостома (вывод части ободочной либо сигмовидной кишки на левую сторону живота) с последующей коррекцией.

Прооперированный по поводу атрезии кишечника младенец с выведенной колостомой

После хирургического лечения средних и высоких атрезий у детей часто развивается недержание кала. Прогноз при отсутствии адекватной терапии неблагоприятный: гибель ребенка наступает на пятые – шестые сутки после рождения. Но и вовремя проведенная операция не является гарантией полного выздоровления. Полноценно функционировать кишечник начинает только у 30% прооперированных младенцев.

Атрезия толстой кишки

Атрезия толстой кишки характеризуются полной непроходимостью данного отдела кишечника. Встречается патология крайне редко и составляет всего 2% от всех диагностированных случаев атрезии кишечника. Причиной формирования аномалии считается внутриутробное некротизирование участка толстой кишки в результате патологических состояний, в частности, заворота.

Признаки атрезии толстой кишки формируются у младенца на вторые – третьи сутки. Это неукротимая рвота, содержащая примеси мекония, вздутие живота. При визуальном осмотре можно заметить растянутые петли кишечника, проступающие через брюшную стенку.

Диагностика включает обязательную рентгенографию. На снимке отчетливо видны многочисленные газовые пузыри с горизонтальными уровнями жидкости. Петли кишечника растянуты, а сам нефункционирующий отрезок кишки выглядит как тонкий шнур.

Атрезированный участок может быть диагностирован на любом из участков толстой кишки

Лечение патологии хирургическое и заключается в удалении атрезированного участка кишечника с последующим наложением толстокишечной анастомы. В случае разрыва кишки и развития перитонита возможна установка проксимальной колостомы.

Атрезия кишечника – одна из сложнейших аномалий формирования кишечного тракта. После диагностирования патологии младенец нуждается в экстренном хирургическом вмешательстве. В противном случае заболевание имеет крайне неблагоприятный прогноз.

Изобретение относится к медицине, детской хирургии, может быть использовано для лечения пороков развития желудочно-кишечного тракта. Формируют анастомоз между двенадцатиперстной и тощей кишками по типу "конец в конец" на трубке наложением серо-серозного шва. Приводящий отрезок тощей кишки вшивают во вновь созданное отверстие двенадцатиперстной кишки выше созданного анастомоза на 1,5-2,0 см инвагинационно однорядным серо-серозным швом. Способ позволяет восстановить пассаж содержимого двенадцатиперстной кишки.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для лечения пороков развития желудочно-кишечного тракта. Известен способ лечения атрезии двенадцатиперстной кишки путем создания обходного анастомоза между 12-перстной и тощей кишкой. (Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская // Абдоминальная хирургия у детей//. М.: Медицина, 1988, с. 125-143). Недостатком известного способа является сброс желудочного содержимого в приводящий отдел тощей кишки, что ведет к развитию синдрома "застойной кишки", образованию пептических язв в приводящем отделе тощей кишки. Известны способы лечения атрезии 12-перстной кишки, заключающиеся в создании гастроеюноанастомозов как в случаях высокой так и низкой атрезии двенадцатиперстной кишки (К. У. Ашкрафт, Т.М. Холдер //Детская хирургия// Санкт-Петербург, 1996, с. 341-357). Недостатком известных способов является заброс желчи в желудок, формирование пептических язв, необходимость в наложении дополнительного соустья между приводящей и отводящей кишкой (межкишечный анастомоз по Брауну). Наиболее близким по достигаемому положительному результату является способ лечения высокой атрезии двенадцатиперстной кишки путем наложения обходного анастомоза между двенадцатиперстной и тощей кишками по типу "бок в бок" двухрядным швом на трубке, проведенной через зону анастомоза в начальный отдел тощей кишки (Г.А. Баиров, Ю.Л. Дорошевский, Т.К. Немилова //Атлас операций у новорожденных// М. : Медицина, 1984, с. 47-72). Недостатком данного способа является значительное сужение просвета анастомозов сшиваемых кишок, и без того имеющих малый диаметр при такой патологии. Положительным результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения высокой атрезии 12-перстной кишки за счет того, что при создании необходимых для восстановления пассажа содержимого 12-перстной кишки анастомозов последние не суживают просвет сшиваемых кишок и обладают надежной герметичностью. Положительный результат достигается тем, что анастомоз по типу "конец в конец" между "слепым" отрезком двенадцатиперстной кишки и отводящей петлей тощей кишки формируется на трубке соответствующего диаметра и однорядным швом, что создает полную герметизацию соустья, защищает зону анастомоза от агрессивного воздействия пищи и позволяет начать раннее кормление ребенка. Способ осуществляют следующим образом. Положение больного на спине. Под эндотрахеальным наркозом проводят верхнесрединную лапаротомию. При ревизии брюшной полости оценивают анатомические особенности атрезии. На расстоянии около 10 см от дуоденоеюнальной складки кишку пересекают поперек, формируют отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки, 12-перстную кишку мобилизуют в забрюшинном пространстве. Отводящий отдел тощей кишки анастомозируют с приводящим "слепым" отрезком 12-перстной кишки позади поперечной ободочной кишки по типу "конец в конец" однорядным серозо-серозным швом на трубке, проведенной через носовой ход в просвет создаваемого анастомоза и дистально на 15-20 см. Приводящий отрезок тощей кишки внедряют в отверстие соответствующего диаметра двенадцатиперстной кишки выше созданного основного анастомоза на 1,5-2 см по типу "хоботка" конец в бок для поступления желчи. Операцию завершают введением назогастрального зонда для декомпрессии желудка и 12-перстной кишки. В послеоперационном периоде больных начинают кормить через зонд на следующие сутки, при необходимости назначают физиолечение, антибактериальную терапию. На 10-12 сутки после операции зонд удаляется и ребенок начинает питаться естественным путем. Высокая эффективность способа лечения высокой атрезии 12-перстной кишки обеспечивается техническим исполнением создаваемых анастомозов, позволяющим исключить сужение их просветов, создает полную герметичность, защищает от агрессивного действия пищи и пищеварительных соков и одновременно позволяет начинать раннее кормление ребенка

Клинический пример

Больной К. (история болезни 390) 10.01.98 года рождения, поступил в клинику детской хирургии Алтайской краевой детской больницы 22.01.98 г. на 12 сутки после рождения в очень тяжелом состоянии с выраженным эксикозом, дефицитом массы тела на фоне недоношенности (масса тела при рождении 1850 г; при поступлении 1320 г). Со 2-х суток после рождения у ребенка началась рвота съеденной пищей без примеси желчи. Меконий отходил с конца 1-х суток, окрашенный. В течение 10 суток ребенку проводилась терапия по поводу перинатального поражения ЦНС, конъюгационной гипербилирубинемии в ЦРБ по месту жительства. Ввиду отсутствия эффекта от проводимой терапии, продолжающейся упорной рвоты у ребенка была заподозрена врожденная высокая кишечная непроходимость и больной был переведен в клинику. При клинико-рентгенологическом исследовании был установлен диагноз: атрезия 12-перстной кишки выше фатерова соска, высокая полная кишечная непроходимость". После предоперационной подготовки в течение 4 суток (согревание в кювезе, инфузионная терапия, гемостатическая терапия, антибактериальная терапия, оксигенотерапия, парэнтеральное питание) ребенку произведена операция. Положение ребенка на спине. Наркоз эндотрахеальнътй. Произведена верхнесрединная лапаротомия от мечевидного отростка до пупка. При ревизии брюшной полости отмечается расширение желудка и начального отдела 12-перстной кишки, дистальные отделы кишечника спавшиеся. Дооперационный диагноз подтвержден. Произведено пересечение тощей кишки в поперечном направлении на расстоянии 10 см от связки Трейтца. Сформировано отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Двенадцатиперстная кишка мобилизована в забрюшинном пространстве. Отводящий отдел тощей кишки анастомозирован с 12-перстной кишкой по типу "конец в конец" однорядным швом без захвата слизистого слоя, отступя от краев раны на 3 мм на трубке, проведенной через носовой ход в желудок и далее через просвет создаваемого анастомоза на расстояние 20 см. Приводящий отрезок тощей кишки внедрен в отверстие соответствующего диаметра двенадцатиперстной кишки, тотчас выше созданного ранее анастомоза на 2 см по типу "хоботка" "конец в бок" однорядным швом. Ушит дефект в брыжейке ободочной кишки. В желудке оставлен постоянный назогастральный зонд. Брюшная полость послойно зашита наглухо. Повязка. Послеоперационный период протекал гладко. Зонд из тонкой кишки удален на 7-е сутки. Кормление через рот начато с 10-х суток. Инфузионная терапия в течение 2-х недель. Швы сняты на 10-е сутки, заживление раны первичное. Выписан из клиники на 38-е сутки после операции с выздоровлением. Вес при выписке 2910 г, уровень билирубина нормализовался. Больной осмотрен через 6 месяцев. Состояние ребенка удовлетворительное, в питание введены все возрастные прикормы, рвоты не отмечается, вес ребенка 7170 г. Заявляемый способ обладает высокой эффективностью при лечении высокой атрезии двенадцатиперстной кишки, позволяет в ранние сроки восстановить пассаж пищи и желчи по двенадцатиперстной кишке, избежать известных осложнений, характерных для других методов лечения. Способ может быть использован для лечения других пороков развития желудочно-кишечного тракта у новорожденных, требующих восстановления проходимости малых по диаметру кишечных трубок.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ