Язвенный колит патанатомия. Неспецифический язвенный колит кишечника. Причины развития неспецифического язвенного колита

19.07.2019Рубрика: Исследования

Колит язвенный неспецифический - это болезнь ЖКТ, а именно толстой кишки, в которой протекает воспалительный процесс. В результате патогенного воспаления на некоторых участках кишечника образуется некроз и язвы. Но поскольку это заболевание хронического характера, оно имеет свойство прогрессировать.

Воспаление не затрагивает тонкую кишку, но частично поражает лишь некоторые зоны толстого кишечника. Сначала манифестирует болезнь в сигмовидной или в прямой кишке, затем в ходе воспаления происходит его распространение на другие близлежащие участки.

Можно ли вылечить неспецифический язвенный колит?

Этот вопрос все больше становится актуальным на фоне возрастающего количества пациентов с этим диагнозом. Заболевания, относящиеся к хроническому разряду, как правило, не подлежат полному исцелению. Колит язвенный неспецифический относится именно к указанному типу, но это не сводится к тому, что нужно отказываться от лечения и пускать все на самотек.

Это расстройство ЖКТ возможно контролировать, если своевременно обратиться за врачебной помощью. Специалист, в свою очередь, проведет диагностические мероприятия, соберет результаты анализов, и на основе их сможет составить план лечения. Оно поможет значительно облегчить состояние пациента. Сделать это нужно незамедлительно, поскольку это заболевание имеет периоды обострения.

Если на протяжении долгого периода времени полностью игнорировать свое состояние, тогда возможно появление обострений, вплоть до летательного исхода. Правильная технология лечения и диетическое питание поможет предотвратить повторные приступы совместно со вспышками рецидивов. Поэтому если все сделано грамотно, курсовое лечение соблюдается в точности, качество жизни человека сохраняется без значительного усугубления. Но при всем этом, стойкая ремиссия может давать о себе знать на протяжении многих лет.

Симптоматика

Прежде чем перейти к описанию симптомов, каждый пациент должен знать, что они, прежде всего, зависят от места локализации воспалительного процесса и его интенсивности. А условно они подразделяются на кишечные и внекишечные симптомы. Сейчас их будем рассматривать максимально подробно, чтобы ни у кого не возникло каких-либо вопросов. Но стоит иметь в виду, что этот материал в первую очередь дан для ознакомления, чтобы человек знал, что происходит в его организме, и какие признаки характерны его состоянию.

Кишечные симптомы

Диарея

В испражнениях могут прослеживаться примеси слизи и кровавые сгустки. Если в кале присутствует гной, он имеет довольно специфический запах. Совсем не обязательно, что они будут наблюдаться при каждом акте дефекации, это может быть между перерывами. Частота опорожнения кишечника примерно до двадцати раз за день. За сутки пациент может потерять примерно триста миллилитров крови. Если заболевание протекает в более мягкой форме, дефекации происходят дважды в сутки - утром и поздним вечером.

Болевые синдромы

Боль зависит от интенсивности, а по характеру бывает - резкой, слабой. В некоторых случаях не получается избавиться от болевых приступов с помощью лекарственных препаратов. Это уже говорит о том, что началось обострение.

Боли, как правило, локализуются в левой стороне брюшной полости, либо в подвздошной области. Они усугубляются перед опорожнением кишечника, но после дефекации проходят, состояние немного стабилизируется. Также боль может побеспокоить человека после приема пищи, снять ее с помощью обезболивающих средств. Но любой медикаментозный препарат надо принимать только после консультации с медицинским работником.

Высокая температура, признаки интоксикации

Температура в этом случае не повышается до субфебрильных цифр на градуснике.

Общие признаки интоксикация:

изнеможение;
головокружение;
депрессивное состояние;
смена настроения. Это проявляется в виде раздражительности и плаксивости;
уменьшение аппетита. На этом фоне происходит снижение массы тела. Это состояние способно довести до анорексии.

Эти признаки проявляют себя в том случае, если недуг проходит в тяжелой степени.

Тенезма (ложные позы на дефекацию)

Если кишечник пустой, до этого уже были позывы в туалет, может произойти выделение гноя или слизи. Кроме этого, недержание кала, выраженный симптом метеоризма.

Жидкий стул сменяется запором

Подобный признак свидетельствует о том, что в слизистой оболочке, которая выстилает толстый кишечник, началось прогрессирующее воспаление.

Очень важно знать, что неспецифический язвенный колит способен эволюционировать по-разному. Смотря, с какого периода, было начато лечение, сразу после получения заключения о состоянии здоровья или никаких не было принятых мер. Иногда язвенный колит может развиваться стремительно. Эта форма называется фульминантной. О ней будет немного рассказано далее по тексту, а более подробно о ней можно узнать в кабинете у врача.

Внекишечные симптомы

Эритемы, некроз

При повышенной циркуляции в крови патогенных микробов и имманентных комплексов для борьбы с ними, возможно появление узловатой эритемы, гангреной пиодермии. Это подкожные узелки, которые с легкостью обнаруживаются при пальпации. Также может быть очаговый дерматит, пустулезные и уртикарные высыпания.

Поражение ротоглотки

Встречается у десяти процентов пациентов. Проявляется это из-за распространения афт после того, как наблюдается ремиссия. Параллельно этому во рту развивает язвенный стоматит, глоссит, гингивит.

Болезнь глаз

Наблюдается это явление крайне редко. По статистике, хориодит, конъюнктивит, кератит, неврит, анофтальм, наблюдается меньше, чем у восьми процентов. При своевременно лечении, обращении за врачебной помощью - все проходит бесследно. В запущенных случаях, конечно, могут наблюдаться рецидивы. Подобные вспышки контролируются специалистами в условиях госпитализации. В домашних условиях эти меры не осуществимы.

Поражение суставов

Предшественниками язвенного колита, являются - артрит, спондилит, сакроилет. Также возможно поражение суставной ткани. Чаще других внутренних органов, подвергаются легкие.

Нарушения в эндокринной системе

Очень редко пациенты жалуются на гломерулонефрит, васкулит, остеопороз. На фоне нарушениях эндокринной системы, случаются сбои желчевыводящих путей и в работе печени.

На практике не редко встречается развитие гемолитической анемии, аутоиммунного тиреоидина.

Неспецифический язвенный колит, признаки

Чтобы не перепутать начальные симптомы с другими аналогичными заболеваниями ЖКТ, необходимо знать, какие признаки характерны колиту.

Болезнь может развиваться по нескольким сценариям:

Жидкий стул. Через некоторое время в стуле можно обнаружить слизь и кровянистые выделения.
Анальное кровотечение. Может обнажиться сразу после манифестации воспаления. Стул при этом будет не жидким, а более оформленным.
Одновременное течение первых 2-х признаков.

Заболевание начинает прогрессировать с поноса, который обуславливается развитием обширного воспаления в толстой кишке. На фоне этого, она уже не в том состоянии, чтобы адсорбировать воду и натрий. Кровь, появляется по тому, что на слизистой оболочке образуются язвы, образующие рыхлую соединительную ткань, пронизанная сосудистой сеткой. Симптомы могут снисходить к минимуму, но затем снова набирают силу.

Помимо жидкого стула, начальными симптомами могут быть: жар и боли, с преимущественной локализацией в левом боку. У пациента могут ощущаться боли в суставах, поскольку поражаются мягкие ткани при ускоренном темпе развития недуга.

Итак, четыре признака, с помощью которых можно самостоятельно выявить язвенный колит неспецифический. Это - понос с кровью, дискомфорт брюшной области, высокая температура, боли и ломота в суставах, мышцах.

Причины болезни

Этиологический вопрос до сих пор остается открытым для изучения причин, которые способствуют развитию неспецифического язвенного колита.

На сегодняшний день известны факторы риска, оказывающие провоцирующее действие на развитие воспаления:

Генетическая предрасположенность . Риск того, что близкий человек будет, страдать от язвенного колита возрастает, если в семье уже были выявлены подобные диагнозы.
Инфекционная природа заболевания . Кишечный тракт - орган, в котором находится множественное количество полезных и патогенных микроорганизмов. В большинстве случаев, именно вторые начинают провоцировать воспаление.
Аутоиммунные механизмы . Язвенный колит связан с сезонными обострениями. Лечить можно гормональными препаратами. Ученые после проведения нескольких исследований, доказали, что чем тяжелее протекает воспалительный процесс в кишечнике, тем больше усложняются изменения иммунитета.
Нарушение рациона повседневного питания . В сутки человек должен кушать по пять раз, маленькими частями. Меню должно быть разнообразным, включая свежие фрукты и овощи. Между прочим, это полезно не только для уже заболевших людей, но и вполне для здоровых.
Постоянные стрессы, депрессия и другие психотравмирующие факторы . Но поскольку в жизни бывают такие ситуации, которые просто невозможно контролировать, лучшим вариантом будет обращение к психологу. Он, в свою очередь, выслушает причины, которые способствуют выплеску негативных эмоций, и назначит подходящее лекарство. Это могут быть успокоительные отвары, настои, либо таблетированные средства.

Специалисты приходят к единогласному выводу, язвенный колит может появиться из-за влияния многих факторов. Но главная роль, достается - кишечным патогенным бактериям.

Виды язвенного колита

В медицине существует несколько форм данного недуга, которые подразделяются лишь по месту локализации и интенсивности.

В зависимости от локализации, он может быть:

Левосторонним. Симптомы - понос с кровью, боли с левой стороны, нарушение аппетита. Последнее приводит к развитию дистрофии. Эта форма отличается тем, что поражена в основном ободочная кишка;
Тотальным. Симптомы - непрекращающиеся боли, диарея с примесями крови, обезвоживание, снижение артериального давления, геморрагический шок. Эта форма считается самой опасной для жизни пациента. В случае замедления с лечением, могут появиться необратимые последствия в виде осложнений;
Дистальным. Симптоматика - резкая боль в левой подвздошной зоне, слизь и кровь в испражнениях, метеоризм, запоры. Характеризуется в основном воспалением в сигмовидной и в прямой кишке одновременно.

Кроме того, это может быть «Панколит» (воспаление всей прямой кишки) и «Проктит».

В зависимости от степени развития, ему свойственно быть хроническим непрерывным, острым (молниеносным) или хроническим рецидивирующим колитом.

Диагностика

Выявление диагноза происходит не в домашних условиях, а в специальной лаборатории. Для этого нужно будет сдать:

Общий анализ крови. По нему можно узнать количество лейкоцитов и признаки анемии.
Биохимический анализ крови. Указывает на число иммуноглобулинов, содержание альбуминов, магния и кальция.
Иммунологический анализ крови. С помощью этого, специалистам удается выявить цитоплазматических антител.

Эндоскопия, колоноскопия и ректоскопия указывают на наличие отечности, гиперемии, кровотечения в просвете кишки. Если это исследование проводится в период ремиссии, наблюдается атрофия слизистой кишечника.

Помимо этого, ученые разрабатывают новые типы обследования. Одним из таких, является - капсульная. В некоторых случаях она способна заменить коноскопию. Эта процедура не вызывает дискомфорта и не является болезненной. Однако, визуализации хуже, чем при осмотре прямой кишки.

Лечение

Терапия проводится симптоматическими методами, потому что воздействовать на очаг воспаления медикаментозным способом не предоставляется возможным. Основной целью специалистом, является - снятие воспаления, предупреждение осложнений и установление состояния к устойчивой ремиссии.

Консервативные методы борьбы с недугом

Диетическое питание

Придерживаться диеты нужно обязательно, когда болезнь протекает в острой форме. Пациент полностью ограничивает себя в еде, старается больше пить чистую воду. Когда острая форма будет вылечена, можно переходить на белковое питание - яйца, творог, не жирные мясные/рыбные продукты. Также полезно потребление различных кашей, ягодных компотов. В особо тяжелых случаях, пациента переводят на искусственное кормление.

Другие способы лечения:

прием витаминов;
прием противовоспалительных препаратов;
прием кортикостероидов гормональных средств. Предварительно нужно проконсультироваться с врачом;
прием симптоматических и антибактериальных лекарств.

Помимо этого используется физиотерапевтические способы влияния на заболевание. Особая действенность обнаружено лечение током, интерференцтерапия и некоторые другие.

Операция, необходима при профузном кровотечении, прободении стенки кишки, скоплении гноя, наличии токсического мегаколона.

ЯЗВЕННЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ КОЛИТ (латинский colon ободочная кишка + -itis; синоним: colitis gravis, colitis ulcerosa, язвенно-геморрагический хронический колит, идиопатический язвенный колит, геморрагический гнойный ректоколит, слизисто-геморрагический ректоколит, язвенный колит, язвенный проктоколит, «экзема прямой кишки», васкулит кишечной стенки, язвенная болезнь толстой кишки ) - рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных осложнений.

Первое описание морфологической картины язвенного неспецифического колита принадлежит К. Рокитанскому (1842). Подробное описание его сделано в 1875 году Уилксом и Моксоном (S. Wilks, W. Мохоп). В самостоятельную нозологическую форму язвенный неспецифический колит выделен в 1888 году Уайтом (White). Термин «неспецифический язвенный колит» введен в 1913 году А. С. Казаченко.

Заболевание поражает в равной степени лиц обоего пола, чаще в возрасте от 20 до 40 лет; однако имеются случаи заболевания детей и лиц старше 50 лет. Язвенный неспецифический колит встречается повсеместно, чаще в странах с умеренным климатом, заболеваемость в городах выше, чем в сельской местности. В странах Европы им страдает 5,8-14,0 из 10 000 госпитализированных больных. Отмечается зависимость частоты и степени тяжести заболевания от географических условий. Так, в Японии язвенный неспецифический колит встречается редко и протекает легко, в США - часто и отличается тяжелым течением.

Этиология и патогенез

Причины возникновения заболевания до конца не изучены. Высказывались разнообразные, нередко противоречивые точки зрения, касающиеся этиологии и патогенеза язвенного неспецифического колита; было выдвинуто множество теорий возникновения заболевания (инфекционная, ферментативная, алиментарная, аллергическая, сосудистая, неврогенная и др.). Попытки выявить специфического возбудителя и доказать инфекционную природу заболевания оказались бесплодными. Данные иммунодепрессантов, своеобразие клинических проявлений и течения свидетельствуют об участии в развитии заболевания иммунных механизмов. Решающее значение в его возникновении придают нарушениям гипофизарно-адреналовой системы и изменению реактивности организма. Тяжелое течение наблюдается у лиц с несовершенными механизмами иммунологической защиты (возможно, генетически обусловленными), когда в ответ даже на обычные, а тем более на сильные раздражители организм отвечает извращенной реакцией - гиперергическим воспалением. К предрасполагающим факторам относят стрессовые ситуации, поражение центральной нервной системы, нарушения биоценоза и ферментативные сдвиги в кишечнике, изменение реактивности слизистой оболочки толстой кишки, которые могут спровоцировать возникновение заболевания или способствуют появлению рецидивов.

Патологическая анатомия

Воспаление при язвенном неспецифическом колите обычно начинается в прямой кишке (проктит). В редких случаях оно ограничивается этим отделом толстой кишки, но, как правило, процесс распространяется в проксимальном направлении, захватывая прилежащие отделы (левосторонний колит) или всю ободочную кишку (тотальный колит); иногда в воспалительный процесс вовлекается и дистальный отдел подвздошной кишки. Другие отделы желудочно-кишечного тракта не поражаются. При язвенном неспецифическом колите воспалительный процесс локализуется преимущественно в слизистой оболочке толстой кишки. Складки последней значительно утолщены или почти полностью сглажены вследствие выраженного отека и полнокровия, их поверхность покрыта полупрозрачной слизью, гноевидными наложениями или тонким слоем фибрина. В слизистой оболочке обнаруживается большое количество мелких язв диаметром 1-3 мм, а также крупные язвы неправильной формы с подрытыми краями. В отдельных случаях отмечается почти полное разрушение слизистой оболочки, в результате чего вся внутренняя поверхность толстой кишки представляет собой обширную язву. Язвы слизистой оболочки обычно ограничиваются пределами подслизистой основы (слоя), но иногда при обширных поражениях дно их достигает мышечной оболочки. При остром течении заболевания в зонах поражения возможно значительное расширение просвета толстой кишки (токсическая дилатация). На фоне крупных язв часто обнаруживаются островки сохранившейся слизистой оболочки, имеющие вид полипов (воспалительные полипы) пальцевидной формы длиной несколько сантиметров, а также полиповидные разрастания грануляционной ткани. Воспалительные полипы чаще встречаются при хроническом течении язвенного неспецифического колита и в отличие от аденоматозных (железистых) полипов редко подвергаются малигнизации.

При микроскопическом исследовании стенки толстой кишки в начальных стадиях язвенного неспецифического колита определяют воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, обычно локализующийся в собственной пластинке слизистой оболочки и редко распространяющийся на подслизистую основу. В местах образования язв он проникает (чаще всего по периваскулярным пространствам) в глубокие слои стенки кишки. Плазматические клетки на ранней стадии заболевания встречаются редко, лимфоидные фолликулы в базальных отделах слизистой оболочки - обычной величины или гиперплазированы. Отмечается значительное расширение кровеносных сосудов, главным образом венозных отделов капилляров мелких вен, и набухание их эндотелия. Окружающие ткани отечны. Нарушение микроциркуляции может сопровождаться развитием гипоксии, приводящей к повреждению эпителия. При электронномикроскопическом исследовании на ранней стадии язвенного неспецифического колита наблюдается повреждение микроворсинок каемчатых эпителиоцитов, приводящее к нарушению клеточного барьера. Развернутая картина заболевания сопровождается появлением лейкоцитов между клетками поверхностного слоя эпителия, развитием криптита, характеризующегося скоплением нейтрофилов в полостях либеркюновых желез (рис. 1). Облитерация дистальных отделов этих желез приводит к формированию крипт-абсцессов (рис. 2). При изъязвлении эпителия, выстилающего крипт-абсцессы, последние вскрываются с образованием небольших язв. Вскрытие нескольких слившихся крипт-абсцессов приводит к формированию более крупных язвенных дефектов. Развитие обширных изъязвлений обусловлено распространением воспалительного процесса по подслизистой основе, о чем свидетельствуют глубокие ниши по краям язв, отслаивающие слизистую оболочку иногда на протяжении нескольких сантиметров.

В области язв видны аррозированные мелкие артерии и вены, в просвете густо инфильтрированной лимфоцитами и плазматическими клетками с примесью эозинофилов, образующих здесь своеобразный защитный барьер для микробов, о чем свидетельствует отсутствие у больных густо инфильтрированной лимфоцитами и плазматическими клетками с примесью эозинофилов, образующих здесь своеобразный защитный барьер для микробов, о чем свидетельствует отсутствие у больных язвенно неспецифическим колитом флегмоны кишечной стенки или лимфаденита. При длительном течении язвенно неспецифического колита в воспалительном инфильтрате увеличивается количество плазматических клеток и почти полностью исчезают сегментоядерные лейкоциты. Количество эозинофилов колеблется в широких пределах. Однако не всегда по клеточному составу воспалительного инфильтрата можно судить о стадии патологического процесса, так как клеточный состав зависит также от степени аллергизации интенсивности лекарственной терапии и других причин. Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки сохраняется даже в период многолетней ремиссии.

При микроскопическом исследовании воспалительных полипов отмечаются незначительные воспалительные изменения слизистой оболочки, в отдельных случаях ее гиперплазия.

Регенерация эпителия в местах повреждения слизистой оболочки бывает неполной в связи с тем, что эпителиальный слой не формирует полноценных крипт и почти не содержит бокаловидных клеток. Наряду с этим в атрофированной слизистой оболочке без выраженных признаков воспаления изредка можно наблюдать значительные диспластические изменения эпителия.

У больных язвенно неспецифическим колитом выявлены изменения в вилочковой железе: наряду с признаками инволюции органа (физиологической и акцидентальной) отмечается увеличение телец Гассаля (см. Вилочковая железа).

Клиническая картина

Первым признаком болезни обычно являются ректальные кровотечения, напоминающие геморроидальные; потеря крови при дефекации составляет обычно от нескольких капель до 20 мл. Стул оформленный или кашицеобразный. Нередко заболевание начинается с появления слизистогнойных выделений из прямой кишки, Ранними симптомами заболевания могут быть боли в животе, запоры, артралгии, субфебрильная температура. Изредка заболевание начинается повышением температуры и кровавым поносом, напоминая дизентерию. Вся симптоматика в этом случае развертывается быстро, в течение нескольких недель.

В период разгара болезни клинические проявления разнообразны. Наиболее частыми из них являются ректальные кровотечения, обильные слизисто-гнойно-кровянистые выделения из прямой кишки, расстройства стула, прогрессирующая потеря веса, лихорадка, анемия, артралгии.

В зависимости от выраженности клин, картины выделяют три степени тяжести заболевания: легкую, средней тяжести и тяжелую. Учитывая особенности течения процесса, некоторые клиницисты различают острую, рецидивирующую и хроническую непрерывную формы язвенного неспецифического колита; ряд отечественных и зарубежных исследователей выделяют четыре основные формы, или варианта, заболевания: быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее, хроническое рецидивирующее и мягкое.

Язвенный неспецифический колит с быстро прогрессирующим течением встречается в 5-10% случаев. В литературе эта форма болезни называется также острой, воспалительной, молниеносной (фульминантной), скоротечной, токсической. Она характеризуется тяжелым течением, диффузным поражением всей толстой кишки и вовлечением в процесс тонкой подвздошной кишки. Частые обильные кровянисто-гнойные выделения из прямой кишки, тенезмы, схваткообразные боли в животе, повторные кишечные кровотечения сопровождаются анорексией, нередко рвотой, лихорадкой гектического или интермитти-рующего типа, прогрессирующим истощением, обезвоживанием, тахикардией, гепатитом (см.), анемией, ускорением РОЭ (выше 40 мм в час), лейкоцитозом, гипопротеинемией и др. Для этой формы заболевания характерно раннее развитие осложнений.

Язвенный неспецифический колит медленно прогрессирующего, или непрерывного, течения встречается примерно в 10% случаев. Эта форма заболевания также протекает тяжело, характеризуется постепенным вовлечением в процесс разных отделов толстой кишки и непрерывным нарастанием описанных выше симптомов.

Хроническое рецидивирующее течение встречается наиболее часто (60-70% случаев) и наблюдается при среднетяжелых формах заболевания. Чаще поражаются отделы толстой кишки, расположенные слева. Заболевание начинается, как правило, постепенно, иногда в детском возрасте; обострения сменяются ремиссиями различной продолжительности (недели, месяцы и даже годы). Нередко эта форма сочетается с ревматоидным артритом, язвенной болезнью, аллергическими болезнями. В 40% случаев отмечается сезонность рецидивов.

Язвенный неспецифический колит мягкого, или легкого, течения встречается в 10-15% случаев. Для этой формы характерно ограниченное поражение дистального отдела толстой кишки без распространения процесса на другие отделы кишечника, отсутствие тяжелых клинических симптомов, преобладание невротического компонента. Предполагают, что такое течение заболевания является следствием нарушения нервной регуляции при достаточно высокой мобилизации иммунологических механизмов защиты, чем объясняется стойкая ограниченность патологического процесса дистальным (наиболее реактивным) отделом толстой кишки.

Язвенный неспецифический колит отличается торпидным течением, однако даже при прогрессирующих формах с тотальным поражением толстой кишки может наступить многолетняя ремиссия. Тем не менее ни один больной при достижении даже полного клинического выздоровления не гарантирован от рецидива.

У лиц пожилого возраста язвенный неспецифический колит характеризуется длительным монотонным течением, сравнительно редким возникновением осложнений в виде поражения различных органов и систем, но большей частотой и тяжестью местных осложнений.

У беременных течение заболевания зависит от времени его возникновения. Так, язвенный неспецифический колит, развившийся во время беременности, протекает более мягко; при возникновении его в конце беременности или после родов отмечается неблагоприятное течение процесса. Проведение адекватной терапии заболевания у беременных затруднено в связи с большой частотой аллергических реакций, непереносимостью лекарственных препаратов, а также невозможностью применить местное лечение.

Язвенный неспецифический колит, сопровождается различными осложнениями, как местными (кишечными), так и общими. Наиболее опасными местными осложнениями являются токсическая дилатация кишки, массивное кровотечение (см. Желудочно-кишечное кровотечение), перфорация стенки кишки (см. Прободение) с перитонитом (см.), рак толстой кишки (см. Кишечник). При язвенном неспецифическом колите наблюдаются также геморрой (см.) и трещины заднего прохода (см.), стриктуры толстой кишки, псевдополипоз и полипоз кишечника (см. Кишечник). К общим изменениям, характеризующимся поражением многих органов и систем, относятся артропатии (см.), поражения кожи в виде пиодермии (см.), узловатой эритемы (см. Эритема узловатая) и др., гепатит (см.), острая язва желудка (см. Язвы симптоматические), панкреатит (см.), пневмония (см.) и плеврит (см.), пиелонефрит (см.), почечнокаменная болезнь (см.), язвенный стоматит (см.), дистрофия, тромбоэмболия (см.), поражение глаз в виде конъюнктивита (см.), кератита (см.), амилоидоз внутренних органов (см. Амилоидоз), психические расстройства.

Диагноз

Диагноз ставят на основании анамнестических данных и результатов комплексного клинико-лабораторного, инструментального и рентгенологического исследования. Важную роль в диагностике играет ректороманоскопия (см.) и колоноскопия (см.), позволяющие выявить характерные изменения - отек, гиперемию, контактную кровоточивость, изъязвления, слизисто-гнойно-геморрагический экссудат, псевдополипоз, сужение просвета кишки.

Рентгенологическое исследование применяют для подтверждения диагноза заболевания, определения локализации и протяженности патологического процесса, формы и стадии болезни, выявления осложнений, а также с целью динамического наблюдения за результатами консервативного или оперативного лечения. Рентгенологическое исследование включает обзорную рентгенографию брюшной полости (без предварительной подготовки кишечника), ирригоскопию (см.), париетографию (см.), ангиографию (см.).

При подозрении на быстро прогрессирующую форму язвенного неспецифического колита рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка брюшной полости. При этой форме заболевания толстая кишка неравномерно заполнена газом на значительном протяжении; просвет кишки чаще равномерный, стенка ее, как правило, утолщена, особенно на стороне прикрепления брыжейки, внутренняя поверхность неровная. При ретроградном введении бариевой взвеси толстая кишка сравнительно быстро заполняется; контрастная масса свободно проникает через илеоцекальное отверстие в терминальную часть подвздошной кишки. Быстро прогрессирующая форма заболевания характеризуется тотальным поражением толстой кишки. Просвет ее на всем протяжении почти равномерный, гаустры ободочной кишки, как правило, отсутствуют или слабо выражены (в правых отделах); контуры толстой кишки неровные, нечеткие (рис. 3, б), местами определяются спикулоподобные (в виде иголок) и дивертикулоподобные выпячивания. При полу-тугом заполнении толстой кишки и исследовании лучами высокой жесткости определяются множественные различные по форме и протяженности центральные дефекты наполнения, чередующиеся со стойкими бариевыми пятнами (картина «лоскутного» или «ландкартообразного» рельефа). Это обусловлено множественными язвами слизистой оболочки, перемежающимися с воспалительно-измененными участками в виде псевдополипов и разрастаниями грануляционной ткани. Толстая кишка гипермобильна (повышенная подвижность), в связи с чем контрастная масса быстро выбрасывается в дистальные отделы. Рельеф слизистой оболочки толстой кишки местами сглажен, местами имеет сотовую структуру или грубый беспорядочный рисунок.

При медленно прогрессирующей и хронической рецидивирующей формах язвенного неспецифического колита в ранней стадии заболевания, несмотря на выраженную симптоматику, рентгенологическая картина не специфична. В этом случае толстая кишка неравномерно заполняется контрастной массой, отмечаются сегментарные спазмы, чаще локализующиеся в области физиологических сфинктеров, неравномерность и усиление гаустрации, мелкая, едва заметная равномерная зазубренность и нечеткость контуров. Стенки толстой кишки полиморфные, имеются центральные дефекты наполнения, опорожнение кишки неравномерно, рельеф ее сглажен, слизистая оболочка истончена, складки прерывисты и деформированы, выявляются точечные контрастные пятна и слизь, сглаженность пневморельефа, ригидность стенок пораженных участков кишки. О наличии язвенного неспецифического колита свидетельствует существование не менее трех указанных рентгенологических признаков. В разгаре заболевания при этих формах язвенного неспецифического колита на обзорной рентгенограмме брюшной полости наблюдается заполнение газом толстой кишки на значительном протяжении, что свидетельствует о ригидности ее стенок. Стенка толстой кишки утолщена, лишена гаустр; ее внутренний контур гладкий и неровный. По преимущественной локализации поражения на основании рентгенологической картины выделяют проктосигмоидит, левосторонний, тотальный и регионарный колит. Заполнение толстой кишки производят небольшим объемом бариевой взвеси. При этом отмечается ее быстрое распространение и свободное проникновение в тонкую кишку, неравномерное сужение просвета и укорочение толстой кишки. Указанные изменения сочетаются с выпрямлением печеночного (правого) и селезеночного (левого) изгибов, отсутствием гаустр ободочной кишки, неровностью или мелкой зазубренностью и нечеткостью контуров (рис. 4). Кроме того, выявляются нишеподобные и спикулоподобные выпячивания и ригидность стенок, симптом «двойного контура», обусловленный проникновением контрастного вещества в язвы, расположенные внутристеночно. Структура внутрикишечного бариевого столба неоднородна главным образом за счет псевдополипов. Рельеф слизистой оболочки может быть сглаженным, мелкоячеистым, сотовым (рис. 5), однако чаще определяются тонкие продольные складки, которые местами прерываются. В случае поражения тонкой кишки в ней определяются аналогичные изменения. При париетографии отмечается утолщение или истончение стенок прямой и ободочной кишки. При мягком течении заболевания рентгенологических особенностей не отмечается.

Ангиографическая картина при язвенном неспецифическом колите характеризуется равномерным расширением кровеносных сосудов прямой и сигмовидной ободочной кишок, резким обрывом сосудов прямой кишки, утолщением стенок капилляров, более ранним наполнением, расширением и беспорядочным направлением вен. Псевдополипы часто представляют бессосудистые зоны.

Ведущими рентгенологическими признаками токсической дилатации толстой кишки являются расширение всех ее отделов (особенно поперечной ободочной кишки), иногда вздутие тонкой кишки, наличие в ней горизонтальных уровней жидкости. При перфорации стенки кишки в брюшной полости определяется свободный газ, при рубцовых стриктурах наблюдается стойкое равномерное сужение толстой кишки на ограниченном протяжении.

Дифференциальный диагноз

Постановка диагноза язвенный неспецифический колит, как правило, не представляет особых трудностей, однако в начале заболевания возникает необходимость дифференцировать его с дизентерией (см.), амебиазом (см.), болезнью Крона (см. Крона болезнь).

Для дизентерии характерно более быстрое развитие патолологического процесса в кишечнике, положительные результаты бактериологического исследования, эпидемиологический анамнез.

Наличие амебиаза подтверждается обнаружением тканевых форм Е. histolytica в фекалиях, положительным результатом реакции иммунофлюоресценции с амебным антигеном и терапевтическим эффектом от метронидазола, эметина и других противоамебных средств.

Болезнь Крона отличается от язвенного неспецифического колита очаговостью процесса, в половине случаев отсутствием поражения прямой кишки, локализацией процесса чаще в правых отделах толстой кишки, наличием воспалительного инфильтрата в брюшной полости, тенденцией к формированию стриктур и свищей, а также данными гистологического исследования стенки толстой кишки.

У лиц пожилого возраста язвенный неспецифический колит следует дифференцировать также с ишемическим колитом (см. Кишечник), для которого характерны отсутствие изменений в прямой кишке и локализация процесса в селезеночном (левом) изгибе ободочной кишки.

Дифференциальный диагноз язвенного неспецифического колита, кроме того, проводят с балантидиазом (см.), шистосоматозом (см.), стронгилоидозом (см.), спру (см.), пеллагрой (см.), болезнью Уиппла (см. Интестинальная липодистрофия), такими заболеваниями кишечника (см.), как дивертикулез, туберкулез кишечника, врожденный семейный полипоз и рак толстой кишки, рак прямой кишки (см. Прямая кишка), а также псевдомембранозным энтероколитом (см. Энтерит), колитом (см.) и др. Дифференциальная диагностика в этих случаях проводится с учетом анамнеза, клинической картины, данных микроскопического, бактериологического исследования кала, результатов рентгенологического, инструментального и гистологического исследования.

Лечение

Лечение больных язвенным неспецифическим колитом, в первую очередь, заключается в воздействии на местную и общую реактивность; оно направлено на снижение аллергической и воспалительной реакции, уменьшение проницаемости капилляров кишечника, стимуляцию гипофизарно-адреналовой системы или компенсацию ее недостаточности, улучшение процессов кроветворения и трофики тканей. При тяжелых формах и обострении заболевания больных госпитализируют. Лечение требует строго индивидуального подхода к больным, однако во всех случаях необходим лечебно-охранительный режим и назначение диеты с повышенным содержанием белков и витаминов, исключением грубой и острой пищи, молока.

Лекарственная терапия определяется формой заболевания. При прогрессирующих (тяжелых) формах язвенного неспецифического колита основным лекарственным средством являются кортикостероиды (гидрокортизон и др.), которые вводят парентерально. Некоторые клиницисты в ряде случаев применяют иммунодепрессанты (азатиоприн и др.). В комплекс лечебных мероприятий включают гемотрансфузии; больным вводят кровезаменители и раствор Филлипса, а также назначают витамины (А, Ё, К, группы В, аскорбиновую кислоту), антиспастические средства (папаверин, но-шпа и др.) и ферментные препараты (абомин, фестал и др.), антибиотики широкого спектра действия.

При хроническом рецидивирующем, а в ряде случаев и мягком течении заболевания применяют кортикостероиды (преднизолон) внутрь. Эффективны, особенно при мягком течении заболевания, салазосульфанил амиды (сульфасалазин по 3- 8 г в сутки, салазопиридазин по 1,5-2 г в сутки), которые назначают курсами до 3 месяцев и более. Показаны также седативные средства, десенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин и др.), препараты кальция, витамины, ферментные препараты, производные оксихинолина (интестопан, энтеросептол). Местно применяют клизмы с гидрокортизоном по 60-120 мг на 50- 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, с 5% суспензией салозопиридазина, шиповниковым или облепиховым маслом. Антибиотики назначают только в случае присоединения вторичной инфекции (после определения чувствительности высеянной флоры). Больным с признаками сниженного иммунитета (фурункулез, стоматит и т. п.) показан левамизол.

Для предупреждения или устранения дисбактериоза применяют колибактерин, бификол, бифидумбактерин. С целью стимуляции процессов регенерации вводят биогенные стимуляторы (алоэ и др.), метилурацил, пентоксил.

При хроническом рецидивирующем язвенном неспецифическом колите в угрожаемый период (весной и осенью, после интеркуррентных инфекций) проводят противорецидивное лечение сульфасалазином в дозе по 0,5 г 4 раза в сутки.

Оперативное лечение язвенного неспецифического колита применяют лишь по строгим показаниям при возникновении таких опасных для жизни осложнений, как перфорация, токсическая дилатация, рак кишечника, массивное повторное кровотечение, а также при неэффективности интенсивной консервативной терапии. Различают плановые, срочные и экстренные операции.

Плановые операции производят больным с тяжелым непрерывным или рецидивирующим течением заболевания при неэффективности массивной комплексной консервативной терапии, потере трудоспособности и нарастании метаболических расстройств вплоть до дистрофии; при развитии стойкого сужения толстой кишки с явлениями нарастающей непроходимости. К плановым относят операции по поводу рака толстой кишки, развившегося на фоне язвенного неспецифического колита; реконструктивные (реконструкция порочной, неправильно функционирующей илеостомы) и восстановительные (наложение илеоректального анастомоза после произведенной в прошлом субтотальной резекции ободочной кишки) операции, а также операции, направленные на удаление ранее оставленных участков толстой кишки (прямая, слепая и восходящая ободочная кишки), в которых продолжается язвенный процесс.

Срочные операции выполняют больным с быстро прогрессирующей формой язвенного неспецифического колита или рецидивом заболевания при неэффективности в течение 10-14 дней консервативной терапии; при профузных или рецидивирующих кишечных кровотечениях, приводящих в течение нескольких дней к выраженной анемии, в случае неэффективности переливаний крови и других консервативных мероприятий; при острой токсической дилатации толстой кишки в случае неэффективности комплексного консервативного лечения этого осложнения (массивная трансфузионная терапия, применение кортикостероидов, разгрузка желудка и кишечника с помощью зондов) в течение 6-12 часов; при подозрении на перфорацию кишки.

Единственным показанием для экстренной операции является диагностированная перфорация кишки.

Особой предоперационной подготовки при язвенном неспецифическом колите не требуется, так как проводимое лечение заболевания является достаточным для оперативного вмешательства. Специальной подготовки кишечника обычно не проводится (клизмы и слабительные средства противопоказаны при острых формах заболевания), накануне операции ограничивают продукты, богатые клетчаткой. Перед экстренными операциями по поводу перфорации кишки производят внутривенное капельное вливание жидкостей и проводят комплекс противошоковых мероприятий.

Радикальные операции выполняют под эндотрахеальным наркозом (см.) с применением миорелаксантов (см.), что способствует сокращению времени операции, обеспечивает наименьшую ее травматичность и снижает число интраоперационных осложнений. Под местной анестезией производят лишь паллиативные операции (илеостомию) или несложные реконструкции илеостом.

Большинство хирургов применяют радикальную операцию - субтотальную резекцию толстой кишки «с наложением концевой илеостомы и сигмостомы (см. Кишечник, операции). Преимуществом этой операции являются меньшая травматичность и возможность в последующем произвести восстановительные операции типа илеопроктостомии (см.) и илеосигмостомии (см.).

При нарушении функции сфинктера заднего прохода, при резкой сфиктуре и фиброзе прямой кишки, при малигнизации процесса в нижнем отделе прямой кишки показана сверхрадикальная операция - колопроктэктомия, при которой удаляют всю ободочную и прямую кишку и накладывают постоянную илеостому. Ряд хирургов считает колопроктэктомию основным видом вмешательства при язвенном неспецифическом колите. Операцию производят в один, два или три этапа в зависимости от тяжести заболевания. Чаще применяют двухэтапную операцию. Первый этап - тотальная колэктомия с выведением илеостомы путем образования хоботка (см. Энтеростомия), преимущество которой заключается в том, что кишечное содержимое не попадает на кожу, и отключением прямой кишки. Второй этап - проктэктомию - производят через 3 недели.

При крайне тяжелом состоянии больных с целью временного облегчения их состояния и подготовки к радикальной операции иногда предварительно выполняют двуствольную раздельную илеостому, при которой сохраняется вся пораженная язвенным процессом толстая кишка, но исключается прохождение по ней пищевых масс. В связи с нерадикальностью такого вмешательства и кратковременностью эффекта через 10-14 дней на фоне интенсивного лечения выполняют радикальную операцию.

Особенности послеоперационного ведения больных определяются тяжестью предшествующей операции, степенью нарушений гомеостаза (прежде всего изменениями электролитного баланса, белкового обмена, анемией). Как правило (в связи с тяжестью состояния), оперированные больные нуждаются в проведении реанимационных мероприятий (массивной инфузионной, заместительной терапии и др.). В послеоперационном периоде возможно развитие перитонита, динамической и (реже) спаечной кишечной непроходимости, нагноение ран, отек и дисфункция илеостомы и др. Летальность после плановых операций достигает 10-12%, после срочных и экстренных вмешательств-20-45%.

Прогноз и Профилактика

Прогноз серьезный, особенно при быстро прогрессирующем течении заболевания, при котором летальность достигает 50%. Во многом прогноз зависит от своевременности и правильности лечения. Основными причинами летальных исходов являются перфорация кишки и перитонит, обильные повторные кровотечения, вторичная инфекция, тромбоэмболии, малигнизация, нарушения электролитного баланса, эндогенная дистрофия и послеоперационные осложнения у оперированных больных. Большое значение имеет своевременное (при соответствующих показаниях) оперативное вмешательство. После радикальных операций прогноз для жизни чаще благоприятный, однако большинство больных нетрудоспособны в связи со значительным нарушением обменных процессов.

Профилактика заболевания не разработана. Существующие профилактические мероприятия направлены на предупреждение рецидивов и удлинение ремиссий (правильное питание, щадящий режим, исключение стрессовых ситуаций, противорецидивная медикаментозная терапия и др.).

Особенности язвенного неспецифического колита у детей

У детей язвенный неспецифический колит встречается значительно реже, чем у взрослых. Заболевание может развиться в любом возрасте, даже в первые недели жизни. Чаще заболевают дети, переведенные с первых недель жизни на искусственное вскармливание. Провоцирующими факторами могут быть психические стрессы, ушибы живота.

У детей морфологические изменения в толстой кишке мало отличаются от таковых у взрослых. Отмечается лишь более значительная реактивная гиперплазия в лимфоидных фолликулах слизистой оболочки толстой кишки и регионарных лимфатических узлах, сопровождающаяся увеличением их размеров. Течение язвенного неспецифического колита у детей может быть легким, средней тяжести и тяжелым. Тяжелое и средней тяжести течение заболевания наблюдается примерно в 50% случаев, чаще у мальчиков, легкое течение - с одинаковой частотой у детей обоего пола.

Начало заболевания у большинства детей постепенное или подострое. Острое (дизентериеподобное) начало отмечается лишь у 3% заболевших. В дальнейшем язвенный неспецифический колит приобретает хроническое непрерывное или рецидивирующее течение. Молниеносное течение с быстро наступающим летальным исходом встречается редко (несколько чаще в грудном возрасте). Первыми симптомами заболевания являются примесь крови в кале, иногда боли в животе и учащение стула. Полное развитие клинической картины наблюдается чаще всего через 1-2 месяца после появления первых симптомов.

Лечение включает диетотерапию (исключение коровьего молока, копченостей, ограничение углеводов), психотерапию и фитотерапию. Дозы салазосульфаниламидов зависят от возраста детей. Через 7-10 дней при урежении стула, исчезновении крови из кала дозу уменьшают на одну треть; при получении стойкого эффекта дальнейшее уменьшение дозы производят каждые 2-3 недели. Курс лечения при легком течении заболевания и средней тяжести составляет не менее 2-3 месяца, при тяжелом - не менее 6 месяцев. При недостаточном эффекте от салазосульфаниламидов дополнительно назначают производные оксихинолина (интестопан), реже применяют иммунодепрес-сайты (азатиоприн). В отличие от взрослых стероидные гормоны детям назначают крайне редко, только при отсутствии эффекта от других препаратов (следует воздержаться также от их назначения в предоперационный период). Биол. препараты, способствующие нормализации микрофлоры кишечника (колибактерин, бификол и др.), показаны лишь больным с легкими формами болезни. Применяют также витамины, внутримышечно вводят препараты железа. Переливание крови и введение кровезаменителей детям производят только при очень тяжелом течении заболевания или в период подготовки к операции.

Показаниями к плановому оперативному вмешательству являются тяжелое течение язвенного неспецифического колита, сопровождающееся резким отставанием в росте, дистрофией, тяжелой анемией, и отсутствие эффекта от консервативной терапии. Расширение показаний к оперативному лечению детей связано с опасностью малигнизации процесса через 15-20 лет от начала заболевания. Оперативное лечение язвенного неспецифического колита у детей осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. У детей в отличие от взрослых прямая кишка поражается в меньшей степени, чем остальные отделы толстой кишки, что позволяет оставлять ее при колэктомии и накладывать илеоректальный анастомоз. Дети легче взрослых переносят эту операцию, и у большинства из них наблюдается практическое выздоровление.

Прогноз при легком течении заболевания и у большинства детей при язвенном неспецифическом колите средней тяжести в случае полноценного лечения относительно благоприятный. Возможно наступление длительных многолетних ремиссий. При тяжелом язвенном неспецифическом колите, а у части больных при заболевании средней тяжести даже в случае длительного лечения всегда имеется опасность обострения.

Профилактика обострений заключается в исключении аллергизирующих факторов, в том числе прививок, в строгом соблюдении диеты, щадящем режиме с уменьшением физических нагрузок.

Библиогр.: Антонович В. Б. и Лыкошина E. Е. Клинико-рентгенологическая диагностика неспецифического язвенного колита, М., 1976, библиогр.; Бусалов А. А. и др. Клинико-рентгенологические и клинико-морфологические сопоставления при неспецифическом язвенном колите, Вестн. рентгенол. и радиол., № 1, с. 3, 1964, библиогр.; Каншин Н. Н. и Каншина О. А. Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита у детей, Вестн. хир., т. 125, № 12, с. 97, 1980; Каншина О. А. Диагностика и лечение неспецифического язвенного колита у детей, Вопр. охр. мат. и дет., т. 25, № 10, с. 3, 1980; Каншина О. А. и Каншин H. Н. Неспецифический язвенный колит у детей, М., 1974, библиогр.; Карнаухов В. К. Неспецифический язвенный колит, М.,1973, библиогр.; Левитан М. X., Федоров В. Д. и Капуллер Л. Л. Неспецифические колиты, М., 1980; Маржатка 3. Практическая гастроэнтерология, пер. с чешек., с. 345, Прага, 1967; Махмудов О. С, Клинические варианты неспецифического язвенного колита у детей, Педиатрия, № 4, с. 36, 1977; Турчинс М. Е. Язвенный колит, Рига, 1971; Федоров В. Д. и Левитан М. X. Воспалительные заболевания толстой кишки, Ташкент, 1982; Юдин И. Ю. Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита, М., 1976, библиогр.; Barge л J. A. Chronic ulcerative colitis, diagnostic and therapeutic problems, Amer. J. Roentgenol., v. 99, p. 5, 1967; Blaker F., S с h a f e r К. H. u. L a s s r i с h M. A. Colitis ulcerosa und Colitis granulomatosa im Kindesalter, Mschr. Kinderheilk., Bd 126, S. 411, 1978; Fennessy J., Spar-b e r g М. a. K i r s n e r J. B. Early roentgen manifestations of mild ulcerative colitis and proctitis, Radiology, v. 87, p. 848, 1966; Goodman M. J. a. Sparberg M. Ulcerative colitis, N. Y., 1978; Inflammatory bowel diseases, ed. by R. N. Allan a. o., p. 576, Edinburgh a. o., 1983; M о r-s o n В. C. a. D a w s o n I. M. P. Gastrointestinal pathology, Oxford, 1972; R i с e R. Plain abdominal film roentgenographic diagnosis of ulcerative diseases of the colon, Amer. J. Roentgenol., v. 104, p. 544, 1968; WelinS. a.WelinG. The double contrast examination of the colon, experiences with the Welin modification, Stuttgart, 1976.

В. К. Карнаухов; H. В. Воротынцева,О. А. Каншина (пед.), Л. Л. Капуллер (пат. ан.), В. Д. Федоров (хир.), Н. У. Шнигер (рент.).

В странах с умеренным климатом неспецифический язвенный колит (НЯК) является основной причиной диарреи с примесью крови, слизи и гноя. НЯК является неспецифическим воспалительным заболеванием толстой кишки, развивающегося обычно в прямой кишке и распространяющегося затем проксимально. В отличие от болезни Крона, при НЯК поражается только толстая кишка. Поражение терминального отрезка подвздошной кишки наблюдается редко и возникает из-за развития несостоятельности илиоцекального клапана, а не является непосредственным поражением.

Этиология. Географическое распространение болезни такое же, как и при болезни Крона. Заболеваемость в западной Европе и США составляет 12-140 на 100000.

Предполагается, что имеется четкая генетическая предрасположенность к язвенному колиту; этот генетический дефект может воздействовать как на иммунный ответ, так и на структуру слизистой кишки. Предполагается, что при язвенном колите большую роль играют гены HLA-DR2 и некоторых цитокинов. Наблюдается повышение синтеза IgG 2 по сравнению с IgG 1 . Обнаруживается повышение проницаемости слизистой оболочки и изменение состава гликопротеинов слизи. Однако повышение проницаемости может, является как этиологическим фактором, так и следствием других процессов. Генетическая предрасположенность подтверждается исследованиями гомозиготных близнецов, повышенной заболеваемостью определенных этнических групп и у лиц с доказанной генетической предрасположенностью к анкилозирующему спондилиту, псориазу и первичному склерозирующему холангиту.

Сейчас появляются сведения, что НЯК развивается в результате аутоиммунных процессов, а повреждение слизистой происходит в результате неадекватной активации Т-клеток и опосредованного повреждения цитокинами, протеазами и кислородными радикалами, синтезируемыми макрофагами и нейтрофилами. Подтверждением аутоиммунного процесса является наличие аутореактивных Т-клеток и аутоантител против эпителиальных клеток кишечника и антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (ANCA). Однако эти антитела и аутореактивные лимфоциты не приводят к повреждению тканей и НЯК не признается аутоиммунным заболеванием, при котором повреждение слизистой возникает в результате прямой иммунологической реактивности на собственные антигены.

Нецелесообразная и персистирующая активация Т-клеток может лежать в основе как НЯК, так и болезни Крона. В нормальном состоянии иммунная система слизистой оболочки толерантна к внешним антигенам, находящимся в просвете кишки; эта толерантность поддерживается взаимодействием кишечного эпителия и Т-супрессоров. Изменение состояния эпителиальных клеток, приводящее к приобретенному усилению синтеза молекул МНС II класса (HLA-DR), активирует Т-хелперы, что приводит к развитию каскадных иммунных и биохимических реакций под влиянием цитокинов. Наиболее вероятным антигеном или запускающим фактором являются микроорганизмы, заселяющие кишечник. На запуск данного процесса могут оказывать значительное влияние стресс, воспаление слизистой кишки, курение.

Вне зависимости от причины доказано, что повреждение слизистой при НЯК происходит в результате накопления в слизистой полиморфноядерных лейкоцитов, которые выделяют протеазы, оксид азота и свободные радикалы. Эмиграция полиморфноядерных лейкоцитов из сосудов слизистой происходит в результате усиленной экспрессии эндотелиоцитами адгезивных рецепторов, таких как Е-селектин, ICAM-1 и VCAM, и провоспалительных цитокинов. Затем происходит синтез нейтрофилами лейкотриена В 4 и интерлейкина-8, что усиливает хемотаксис нейтрофилов в зону воспаления. Увеличенная проницаемость и абсорбция бактериальных антигенов лежит в основе иммунокомплексных повреждений и некоторых внекишечных осложнений.

Морфология. При НЯК наблюдается последовательный и непрерывный тип поражения. Обычно первоначально поражение возникает в прямой кишке, где наблюдается максимальная выраженность изменений, а затем распространяется на сигмовидную и ободочную кишку (рис. 1).

Язвы имеют неровные края и могут сливаться, они распространяются горизонтально на еще не поврежденные участки, образуя обширные острова поражения. Обычно язвы поверхностные, захватывают слизистую и подслизистую оболочки, однако в тяжелых случаях могут повреждаться все слои кишки, вплоть до перфорации. В неповрежденной слизистой обнаруживается выраженная гиперемия, из язв часто возникают кровотечения.

Микроскопически определяется инфильтрация слизистой клетками острого и хронического воспаления. Полиморфноядерные лейкоциты обнаруживаются в интерстициуме, однако, в некоторых криптах они образуют агрегаты (абсцессы крипт). Развиваются широко распространенные дегенеративные изменения как поверхностных эпителиоцитов, так и в криптах, резко снижается синтез муцинов. В остром периоде может наблюдаться полная деструкция крипт. Затем начинается их регенерация, новообразованные крипты отличаются значительным расширением и часто имеют соединения с соседними криптами. Так, при биопсии прямой кишки обнаруживается атрофия и значительное расширение крипт, в которых иногда обнаруживаются признаки метаплазии эпителия. НЯК является предопухолевым заболеванием, поэтому на некоторых участках обнаруживается дисплазия эпителия.

Озлокачествление. Общая распространенность рака толстой кишки у больных НЯК составляет 2%, однако, заболеваемость повышается до 10% при длительности заболевания более 25 лет. Более высокий риск наблюдается при:

начале заболевания в детском возрасте;

значительно выраженной клинически первой атаке;

тотальном поражении толстой кишки;

отсутствии ремиссий.

При длительности заболевания более 10 лет всем пациентам рекомендуется проводить регулярно колоноскопию с биопсией.

Местные осложнения. Иногда развиваются опасные для жизни кровотечения, однако намного чаще кровопотеря имеет хронический характер, приводящая к развитию железодефицитной анемии. В остром периоде тяжелая диарея может привести к развитию значительных электролитных нарушений. Еще одним тяжелым поражением является токсическая дилятация. При распространении язв на мышечную оболочку нарушается жизнеспособность и сила сокращения гладкой мускулатуры. В результате этого возникает участок, обычно в поперечной ободочной кишке, лишенный моторной активности, что приводит его значительной дилятации, а иногда и перфорации, в результате чего развивается разлитой каловый перитонит, обычно приводящий к смерти больных.

Общие осложнения. К общим осложнениям относятся:

кожа – узловатая эритема (подкожное воспаление) и гангренозная пиодермия (стерильные кожные абсцессы);

печень – перихолангит (воспаление вокруг желчных протоков), склерозирующий холангит (фиброзное сужение и облитерация желчных протоков), холангиокарцинома и активный хронический гепатит;

глаза – ирит, увеит и эписклерит;

суставы – повышение риска развития анкилозирующего спондилита.

НЯК – хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки характеризующееся тяжелым диффузным язвенно-воспалительным поражением слизистой оболочки неспецифического характера.

Этиологические факторы:

Генетический фактор (система HLA: обнаружены генетические HLA- маркеры НЯК)
Микробный фактор
Нарушение проницаемости кишечного барьера.
Факторы окружающей среды
Нарушение иммунного ответа

Клиника.

По протяженности процесса различают:

дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита);

левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба);

тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки);

По выраженности клинических проявлений различают легкое течение заболевания, средней тяжести и тяжелое.

По характеру течения заболевания:

молниеносная форма;

острая форма (первая атака);

хроническая рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, не чаще 1 раза в 6-8 мес.);

непрерывная форма (затянувшееся обострение более 6 мес. при условии адекватного лечения).

Диагноз язвенного колита

формулируется с учетом характера течения (рецидивирования) заболевания, распространенности процесса (дистальный, левосторонний, тотальный колит), степени тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое), фазы болезни (обострение, ремиссия) с указанием местных и системных осложнений. Например: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести.

Для клинической картины язвенного колита

характерны местные симптомы (кишечные кровотечения, диарея, запор, боль в животе, тенезмы) и общие проявления токсемии (лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др.). Интенсивность симптомов при язвенном колите коррелирует с протяженностью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.

Для тяжелого тотального поражения толстой кишки характерна профузная диарея с примесью значительного количества крови в каловых массах, иногда выделение крови сгустками, схваткообразная боль в животе перед актом дефекации, анемия, симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость). При этом варианте язвенного колита могут развиваться осложнения, угрожающие жизни, - токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и массивное кишечное кровотечение. Особенно неблагоприятное течение наблюдается у больных с молниеносной формой язвенного колита.

При обострении средней тяжести отмечаются учащенный стул до 5-6 раз в сутки с постоянной примесью крови, схваткообразная боль в животе, субфебрильная температура тела, быстрая утомляемость. У ряда больных наблюдаются внекишечные симптомы - артрит, узловатая эритема, увеит и др. Среднетяжелые атаки язвенного колита в большинстве случаев успешно поддаются консервативной терапии современными противовоспалительными средствами, в первую очередь кортикостероидами.

Тяжелые и среднетяжелые обострения язвенного колита характерны для тотального и, в ряде случаев, левостороннего поражения толстой кишки. Легкие атаки заболевания при тотальном поражении проявляются незначительным учащением стула и незначительной примесью крови в кале.

Диагностика.

Диагноз язвенного колита устанавливают на основании оценки клинической картины болезни, данных ректороманоскопии, эндоскопического и рентгенологического исследований.

По эндоскопической картине выделяют четыре степени активности воспаления в кишке: миимальная, умеренная, выраженная и резко выраженная.

I степень (минимальная) характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями.

II степень (умеренная) определяется отеком, гиперемией, зернистостью, контактной кровоточивостью, наличием эрозий, сливными геморрагиями, фибринозным налетом на стенках.

III степень (выраженная) характеризуется появлением множественных сливающихся эрозий и язв на фоне описанных выше изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки гной и кровь.

IV степень (резко выраженная), кроме перечисленных изменений, определяется формированием псевдополипов и кровоточащих грануляций.

В стадии ремиссии слизистая оболочка утолщена, сосудистый рисунок восстановлен, но не полностью и несколько перестроен. Может сохраняться зернистость слизистой оболочки, утолщенные складки.

Нередко при высокой активности поверхность слизистой оболочки кишки сплошь покрыта фибринозно-гнойным налетом, после удаления которого обнаруживается зернистая диффузно кровоточащая поверхность с множественными язвами различной глубины и формы без признаков эпителизации. Для язвенного колита характерны округлые и звездчатые язвы, язвы-отпечатки, обычно не проникающие глубже собственной пластинки слизистой оболочки, редко - в подслизистый слой. При наличии множественных микроязв или эрозий слизистая оболочка выглядит как изъеденная молью.

Для язвенного колита в активной стадии процесса при исследовании с бариевой клизмой характерны следующие рентгенологические признаки: отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изъязвления, отек, зубчатость, двойной контур, псевдополипоз, перестройка по продольному типу складок слизистой оболочки, наличие свободной слизи. При длительно текущем язвенном колите из-за отека может развиться утолщение слизистой и подслизистой оболочек. В результате увеличивается расстояние между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца.

После опорожнения толстой кишки от бария выявляются отсутствие гаустр, преимущественно продольные и грубые поперечные складки, язвы и воспалительные полипы.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение не только для диагностики самого заболевания, но и его тяжелых осложнений, в частности острой токсической дилатации толстой кишки. Для этого выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. При I степени дилатации увеличение диаметра кишки в ее самом широком месте составляет 8-10 см, при II - 10 — 14 см и при III - свыше 14см.

Лечение больных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) должно проводиться в специализированном стационаре.

Лечение больных с НЯК должно быть индивидуальным с учетом характера болезни, распространенности процесса, а

также степени тяжести обострения.

В основе фармакотерапии необходимо придерживаться общепринятых мировых стандартов:

максимально быстрая ликвидация острых атак болезни.
предупреждение и устранение осложнений.
ликвидация рецидивов и предупреждение их.
хирургическое лечение при отсуствии терапевтичного эффекта при развитии осложнений опасных для жизни.

Основные принципы фармакотерапии:

диетическое питание.
препараты 5- аминосалициловой кислоты.
глюкокортикоиды (по показаниям).
антибактериальная терапия (с учетом чувствительности микрофлоры).
энтеральное та парентеральное питание.
коррекция обменных та дисбиотических нарушений.
применение сорбентов
препараты резерва – иммунокоррегирующие (иммуносупрессорные) препараты, при неэффективности выше указанныхпрепаратов (салицилатов, стероидов).

Базиная терапия при неспецифическом язвенном колите включает препараты 5- аминосалициловой кислоты,

глюкокортикоиды, а также назначение антибактериальных препаратов по результатам микробиологического

исследования кишечного содержимого.

С помощью данной терапии достигают ремиссии в 70-80 % случав при НЯК легкой и средней степени тяжести, а также знизить показания к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение в виде колопроктэктомии позволяет излечить больного от НЯК.

При тяжелом течении выполняется колопроктэктомия или субтотальная колэктомия с оставлением культи прямой кишки. Операция завершается илеостомией или формированием резервуара из тонкой кишки и илеоанальным анастомозом который считается стандартом хирургического лечения.

При наличии рака в ободочной кишке у больных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) выполнют колэктомию, комбинированную с БАР прямой кишки, а при раке прямой кишке – колектомию, комбинированную с брюшно–промежностной экстирпацией прямой кишки. Операцию при этом завершают наложением постоянной одноствольной илеостомы по Бруку

При отсутствии полных статистических данных, нельзя не видеть, что сейчас значительно увеличилось количество больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК) различной локализации, в том числе гранулематозным колитом. Сейчас пациенты с этой патологией составляют постоянный и устойчивый контингент в гастроэнтерологических и колопроктологических отделениях.

Несмотря на возросшие диагностические возможности, от первых клинических проявлений НЯК и Б К до твердо установленного диагноза могут пройти годы. Так, G. Adler (2001) приводит в качестве примера истории болезни двух больных с Болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, у которых правильный диагноз заболевания удалось определить только через 4 года и 10 лет, соответственно. При этом у первого пациента болезнь началась и длительно протекала под маской гонартрита, а у второго уже развилась картина стенозирующего холангита. Символичен заголовок этого раздела в монографии указанного автора - "Долгий путь к диагнозу".

С другой стороны, неспецифический язвенный колит со всем полным набором его стандартных проявлений может возникнуть внезапно и через короткий промежуток времени завершиться трагедией или драмой (острая скоротечная, или фулминантная, форма).

В начале марта 2003г. в крайне тяжелом состоянии в клинику госпитальной хирургии (КГХ) поступила больная М., 16 лет. Заболела остро около двух недель тому назад (боли в животе, частый жидкий стул с кровью). В течение трех дней скрывала случившееся от родителей. Госпитализирована в инфекционную больницу, откуда через неделю с подозрением на острый аппендицит переведена в хирургическое отделение. Еще через три дня с диагнозом НЯК оказалась в специализированном гастроэнтерологическом отделении. В связи с неэффективностью комплексного консервативного лечения, включая гормонотерапию, и возникшим осложнением (токсический мегаколон) оперирована в КГХ. Выполнена колэктомия с илеостомой по Бруку. Из-за крайне тяжелого общего состояния от удаления прямой кишки решено воздержаться. Внезапная смерть на следующий день (остановка сердца и дыхания).

Ресурсы организма не беспредельны. "А раз природа потеряла силу - прощай, наука! Надо рыть могилу" - верно подмечено Дж. Чосером еще в XIV веке.

Больной К., 34 лет, поступил в КГХ 19.01.04г. Общее состояние исключительно тяжелое. Анемия (Эр-1,45х10 12/л, Нв-39г/л, Leu-3,3xl0 9A, Ht-15,4%), гипопротеинемия (38,3г/л), безбелковые отеки на нижних конечностях, асцит. Расстройство стула отмечал с июня 2003г., а явные признаки НЯК с ноября этого же года. Последовательно консультирован и обследован в пяти лечебных учреждениях г. Самары. Фиброколоноскопия (ФКС) выполнена только до левого изгиба ободочной кишки (20.01.04г.): из-за резкого сужения просвета эндоскоп далее провести не удалось. Вся поверхность осмотренной кишки покрыта язвами, масса полипов воспалительного происхождения (псевдополипы). В прямой кишке - минимальные изменения. Операция 28.01.04г.- колэктомия с формированием илеостомы по Бруку. Во время оперативного вмешательства обнаружено, что в патологический процесс вовлечена слепая кишка и все отделы ободочной. Токсический мегаколон. Интенсивная послеоперационная терапия оказалась эффективной. Швы сняты на 13-14 день. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Больной выписан под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. В будущем не исключается восстановительная операция - создание илеоректального анастомоза.

Таким образом, НЯК может протекать крайне агрессивно, и потеря времени (задержка с лапаротомией) чаще всего оборачивается неудачей. Некоторые хирурги сумели понять это еще в середине прошлого века. Например, G.Crile, a C.Y.Thomas (1951) утверждали: " Самый безопасный и быстрый способ излечения больного неспецифическим язвенным колитом - это одномоментная колэктомия с илеостомией. Пациенты хорошо переносят даже обширные операции при условии, что при этом устраняется болезнь. Чем в более безнадежном состоянии находится больной, тем более неотложными являются показания для одномоментной субтотальной колэктомии и илеостомии».

Этой точки зрения придерживаются сейчас ведущие колопроктологи в нашей стране (Воробьев Г.И. и др., 1999). При НЯК даже в период ремиссии заболевания илео - или колостомия не могут считаться операцией выбора. Приводим одно из наблюдений.

Больной Д., 31 г., инвалид второй группы. Госпитализирован в КГХ в августе 1992 г. Диагноз: НЯК, тотальное поражение, тяжелое течение; цекостома; концевая илеостома. Выражена общая слабость. Похудание (рост - 175 см, масса 52 кг). Из цекостомы и прямой кишки постоянно выделяется кровь со слизью. Анемия, гипо - и диспротеинемия.

Болен с 1979 г. Стандартное консервативное лечение с использованием небольших доз преднизолона. В связи с активизацией процесса в декабре 1989г. сформирована цекостома.Через две недели, из-за нарастающего ухудшения общего состояния, наложена илеостома по Бруку. Какого либо положительного эффекта на течение основного заболевания эти операции не имели. Потери химуса через илеостому - до 1,5- 2,0 л/сутки.

В ноябре 1992 г. в КГХ больному произведена субтотальная колэктомия с формированием одноствольной сигмостомы. Во время операции найдена отключенная часть подвздошной кишки длиной около 20 см. При мобилизации ободочной кишки на расстояние около 1,5-2 см от илеоцекального клапана (ИЦК) слепая кишка отсечена. Участок ее, прилежащий к ИЦК, демукозирован. Проксимальнее илеостомы подвздошная кишка рассечена поперечно. Сюда в изоперистальтическом положении вшит весь илеоцекальный отдел.

В марте 1994 г. выполнена восстановительная операция с мобилизацией илео - и сигмостомы и созданием между ними соустья. Консультирован в декабре 1997 г. Больной диеты не придерживается. Частота стула 2-3 раза в сутки. Масса тела - 67 кг. Продолжает работать инженером. Периодически обостряется воспалительный процесс в прямой кишке, но ректальных кровотечений нет. Консервативное лечение оказывается эффективным.

В экстренной хирургии НЯК трудно решиться на одномоментную колопроктэктомию (КПЭ) - операцию, несомненно, более травматичную, чем колэктомия (КЭ). Но поскольку у значительной части больных воспалительный процесс изначально выражен больше в прямой кишке, после ранее выполненной КЭ, и конце концов, приходится прибегнуть к проктэктомии. Только эта заключительная операция может избавить пациента от основного заболевания и обусловленных им осложнений.

Приводим наши наблюдения.

Больная К., 32 лет (и.б. № 6260/617), заболела остро в феврале 1990 г.: на фоне психического стресса возникло обильное ректальное кровотечение. Диагностирован НЯК. Лечилась консервативно. В начале октября из гастроэнтерологического отделения экстренно переведена в реанимационное отделение одной из городских больниц г.Самары. В связи с токсической дилатацией ободочной кишки создана правосторонняя двуствольная трпнсверзостома. Через неделю обнаружилось сильное кровотечение из приводящего конца трансверзостомы. Выполнена типичная субтотальная КЭ с удалением около 12 см подвздошной кишки, образованием концевой илеостомы и ушиванием наглухо « охраненного участка сигмовидной кишки. Послеоперационный период осложнился кишечной непроходимостью и абсцессом брюшной полости, по поводу чего дважды выполнена лапаротомия.

К февралю 1991 г. вновь решается вопрос о выборе тактики в лечении больной: кровотечение из прямой кишки возобновилось с прежней силой. Переведена в КГХ, где в марте ей была выполнена проктэктомия и сформирован илеоанальный анастомоз. К сожалению, вследствие образования в промежности свища типа параректального низведенную подвздошную кишку пришлось удалить и создать инверсированную на 180° (антиперистальтически) илеостому по Бруку. Последняя консультация больной в декабре 1999 г.: общее состояние вполне удовлетворительное, масса тела увеличилась на 23 кг стала такой же, как и до заболевания. Стул не более двух раз в сутки, достаточно оформленный. Иногда приходится опорожнять сформировавшийся на стыке изо - и антиперистальтики резервуар резиновым катетером. Инвалид 1 группы. Работает дома швеей.

Не менее драматична судьба больной К., 41 года, госпитализированной в очередной раз в КГХ 12.01.04 г. Заболев НЯК в 1999 г., она последовательно, за 5 лет, перенесла 7 различных операций на толстой кишке и промежности. У этой пациентки основное заболевание сочеталось с его внекишечными проявлениями, прежде всего - полиартритом (на уровне коленных и локтевых суставов) и гангренозной пиодермией (на верхних и нижних конечностях, в области промежности и ягодиц) с образованием крупных и глубоких, сопровождавшихся мучительными болями, совершенно не поддающихся лечению язв.

Только последняя операция 20.02.04 г. - КПЭ с формированием илеостомы по Бруку радикально изменила ситуацию к лучшему: прекратились боли в суставах, стали интенсивно эпителизироваться многочисленные язвы на коже.

У некоторых больных ни анамнез заболевания, ни клинические симптомы, ни эндоскопические и рентгенологические данные, ни интраоперационная диагностика, включая осмотр удаленного макропрепарата, ни даже гистологическое исследование не позволяют точно дифференцировать НЯК и БК. Это редко встречающийся вариант так называемого неопределенного или пеопредилившегося колита (indeterminate colitis англоязычных авторов), который позднее, в силу неизвестных причин, может трансформироваться в НЯК или в Б К (Isbister W.H., Hubler М.,1998; Swan N.C. et al.,1998).

Конечно, в большинстве случаев гистологическое исследование удаленного макропрепарата (ободочной или всей толстой кишки) окапывается решающим в окончательном определении истинного характера патологии.

Так, у больной С., 44 лет), инвалид 1 группы, оперированной 02.02.04г. (субтотальная проксимальная КПЭ) имелись, хотя и не все, признаки БК: картина булыжной мостовой па протяжении всей ободочной кишки и, самое главное, ректовагинальный и параректальный свищи. Однако при гистологическом исследовании обнаружились лишь множественные поверхностные язвы и масса псевдополипов, при отсутствии скоплений лимфоидных элементов (гранулем) и клеток Пирогова- Лангханса.

Успехи в консервативном лечении больных с хроническими воспалительными процессами в толстой кишке очевидны. Парадоксально, но, вероятно, это и является одной из основных причин того, что у части пациентов показания к хирургическому вмешательству определяются поздно. Это может стать причиной выполнения калечащих операций в экстренном порядке, при уже развившихся осложнениях. Распространенность заболевания на терминальный отдел подвздошной кишки, тяжелое общее состояние больного (анемия, гипопротеинемия, водно-электролитные расстройства) не позволяют ни сохранить ИЦК, ни создать ренервуар с илеоанальным анастомозом, ни даже прибегнуть к инверсированной илеостоме из-за высокого риска несостоятельности межкишечного анастомоза.

При неэффективности комплексной терапии НЯК и Б К интенсивная предоперационная подготовка не должна быть продолжительной: при сохраняющемся патологическом очаге нельзя надеяться на улучшение и нормализацию, например, многих показателей крови - эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, общего белка и т.д. Реанимационные мероприятия должны продолжаться в полном объеме во время и после операции.

На наш взгляд, совместная работа гастроэнтерологов и колопроктологов может стать тем фактором, который позволит своевременно определять показания к оперативному вмешательству у больных НЯК и Б К и, следовательно, использовать хирургические методы коррекции постколэктомического или постколопроктэктомического синдрома.

Почти 200 лет тому назад C.L. Dumas (1807) считал, что клиницист должен "предвидеть полезные и вредные события, которые возникают на протяжении лечения... определять с точностью, когда следует действовать, а когда стоит подождать; осторожно сделать выбор между многочисленными методами лечения, предлагающими все выгоды и неудобства, выбрав тот, применение которого дает максимальную скорость, наилучшее согласие, наибольшую уверенность в успехе; использовать опыт, воспользоваться случаем; соотнести все шансы, рассчитать все случайности...". Актуальность этих требований не вызывает сомнений и в наше время.