Боль в любом органе (в том числе в области таза) человеческого тела может длиться достаточно долго. Она развивается под воздействием многочисленных факторов, сопровождает патологии висцеральных органов, лечится продолжительный период традиционными и нетрадиционными средствами, йогой и пр.

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) в мужском организме представлен комбинацией ряда компонентов: нейрального напряжения и психогенного воздействия.

Тазовая боль у мужчин

Главным местом расположения болевого ощущения выступает околопупковая зона, которая затрагивает нижнюю часть брюшной области. Однако, такое дискомфортное чувство может возникнуть и в другом участке таза:

• промежность;
• прямая кишка;
• поясничная зона.

Ему не свойственна четкая локализация, иррадиирует в иные части тела, от медиального бедренного края до ягодичной области. Ей характерен разлитой и постоянный характер, длительность не менее шести месяцев с момента возникновения. СХТБ базируется на образовании особой чувствительности у нейральных клеток ЦНС. Пациенты могут описывать ее следующим образом:

• ноющая либо колющая;
• жгучая либо давящая.

Развивается в мужском организме как самостоятельная патология. В некоторых вариантах больные присоединяют к списку многих жалоб, которые касаются других патпроцессов.

Выявить истинный генез возможно только после исключения повреждений крестцовых и копчиковых костных структур, нервных стволов, которые иннервируют тазовые органы.

Патогенетический механизм

Главным фактором, который оказывает влияние на возникновение СХТБ у мужчин, выступает раздражение ряда рецепторов, локализованных в тазовой костной ткани. Вследствие из влияния трансформируется тонус мышечных волокон и сосудистой сети. Болевой импульс развивается при усиленной деятельности медленных нейронов, в этом случае происходи поддержка высокого болевого порога. Развивается вследствие:

1. Воспалительных процессов в крестцовом отделе позвоночного столба.
2. Расстройства кровообращения остеоткани.
3. Излишней активации костных нейронов.
4. Увеличения порога возбуждения миоволокон.
5. Спастических проявлений у пациента.

В малой тазовой полости размещаются толстый кишечник и мочевой пузырь, участвующие в развитии СХТБ и обуславливают стойкие проявления.

Заболевания внутренних половых органов

Простатит в хронической форме (в т.ч. туберкулезного генеза) - главный фактор тазового болевого ощущения. В урологии такой дискомфорт связывают с запущенной формой воспаления предстательной железы бактериального генеза. Острое форма воспаления в уретральном канале провоцирует возникновение средней интенсивности болевое ощущение, которое усугубляется в начальном этапе мочеотделения. Если воспален семенной бугорок, боль разивается в момент семяизвержения, ей свойственна локализация в промежностной области.

В воспалительный патпроцесс затрагивается мочеиспускательный канал, крестцовая зона (боли чувствуются сзади), поясница, медиальная сторона бедер.

Не исключен фактор онкологической патологии простаты. Симптоматическая картина представлена продолжительными болевыми ощущениями постоянного характера.

Тоннельная пудентопатия

На фоне хронического процесса происходит повреждение полового нервного ствола, который расположен в костном канале под ветвью лобкового соединения. Это приводит к дефициту в работе нервных волокон. Процесс обуславливается трансформациями в позвоночном столбе вследствие дистрофических явлений в поясничных позвонках. Происходит расстройство проводимости нервных волокон в этой зоне, соединительная ткань канала уплотняется.

Развивается напряжение и болезненный синдром в мускулатуре тазового дна и генитальных органах. Это обуславливает расстройство мочеиспускания у мужчин, болезненный синдром во время излития мочи.

Лечебный комплекс

При выявлении любых расстройств, которые связаны с развитием боли, рекомендуется выполнить ряд терапевтических курсов и реабилитацию простаты. Лечебный курс включает местные и физиотерапевтические процедуры. С целью предупреждения венозного застоя в органах, расположенных в малом тазу, при первых же болевых признаках следует проконсультироваться у соответствующего специалиста.

Регулярные спортивные занятия занимают немалую часть в терапевтической схеме. Они включают упражнения по нормализации деятельности венозной системы ног. Болезненный синдром исчезнет при регулярных тренировках на велотренажерах и беговой дорожке.

Пациентам рекомендуется исключить переохлаждение (особенно нижних участков тела). Рацион пациента должен быть сбалансирован, исключить из него специи и пряности, поскольку последние способствуют усилению венозного застоя. Рекомендуется отказаться от употребления алкогольсодержащих напитков и табакокурения. Негативно воздействуют на кровоснабжение в тазовых органах газированные напитки и пиво.

В случае медикаментозного лечения следует точно выявить природу воспаления в предстательной железе, наличие кавернозного изменения, свищей и кровяного застоя. Главное место в лечении отводят укреплению иммунной системы пациента и параллельно протекающим в организме патологическим процессам, которые могут усугублять течение СХТБ у мужчин. Продолжительность лечебного курса может быть 30 дней и более, а также не один курс, в зависимости от запущенности патпроцесса.

Хроническая боль в любом органе человеческого тела может продолжаться довольно длительное время. Она возникает под влиянием многих факторов, сопровождает заболевания внутренних органов, лечится длительное время лекарствами, гомеопатией, йогой, народными средствами. Синдром хронической тазовой боли у мужчин в своей основе имеет сочетание нескольких составляющих компонентов: нервного напряжения и психогенного влияния.

Почему воспаление у мужчин называется тазовой болью»?

Основными местом локализации боли является область возле пупка, затрагивающая нижнюю часть живота. Боль может появляться и в других частях тела:

• промежности;
• прямой кишке;
• спине.

Она не имеет четкой локализации, распространяется в другие части тела, от внутреннего края бедер до ягодиц. В тазовой боли нет определенного места расположения, она разлитая, постоянная и продолжается не менее полугода с момента возникновения. Только специалист может правильно диагностировать характер тазовой боли. СХТБ основано на формировании особой чувствительности у нейронов центральной нервной системы. Боль ощущается мужчинами по-разному, чаще всего как:

• ноющая;
• жгучая;
• колючий;
• давит.

Хронический тазовая боль возникает у мужчины как самостоятельный симптом. В некоторых случаях пациенты включают ее в список многочисленных жалоб, касающихся другого заболевания.

Определить истинное происхождение боли, можно только после исключения повреждений крестца и копчика, а также нервов, иннервирующих тазовые органы.

Большую роль в установлении диагноза, которое указывает на хроническую тазовую боль, играет обследование у уролога. Сидром ХТБ – сложное состояние, которое обусловливает появление у мужчины постоянной или неострой боли, концентрирующейся в органах малого таза. Ее возникновение связано с другими болезнями: инфекциями, онкологическими заболеваниями.

Механизм формирования боли в области таза у мужчин

Основным фактором, влияющим на появление хронической тазовой боли у мужчин, является раздражение нескольких рецепторов, находящихся в костной ткани таза. В результате их влияния изменяется тонус мышц и сосудов. Болевой импульс возникает при усиленной работе медленных нейронов, при этом поддерживается высокий болевой порог. Активность медленных проводящих путей уменьшается при назначении блокады, проводимой внутри кости. Хроническая тазовая боль появляется в результате:

В органах малого таза располагаются толстый кишечник, мочевой пузырь, которые участвуют в формировании тазовой боли и создают устойчивые клинические симптомы.

Хронический простатит – основополагающий фактор тазовой боли

Специалисты, изучающие синдром появления боли в малом тазу у мужчин, отмечают его возникновение в тесной связи с нелеченным бактериальным простатитом. В связи с этим СХТБ может носить воспалительный характер и составляет 60% случаев заболевания воспаления простаты у мужчин. При наличии воспалительного процесса в уретре в острой стадии, появляется боль средней интенсивности, усиливающаяся в начале мочеиспускания. Если воспаляется семенной бугорок, боль возникает при извержении и характеризуется болезненными ощущениями в промежности.

Хронический простатит предполагает появление болевых симптомов разной интенсивности в области малого таза. В воспалительный процесс вовлекается мочеиспускательный канал, области крестца, поясницы, внутренняя поверхность кожи на бедрах. Не исключаются боли, вызванные раком предстательной железы. Больные мужчины испытывают длительные, постоянные боли, которые негативно сказываются на состоянии нервной системы.

Пациенты жалуются на возбудимость, раздражительность и их психическое здоровье значительно ухудшается. Нередко мужчины, которые испытывают боли в малом тазу, предполагают в себе наличие воспаления седалищного нерва. При врачебном обследовании диагноз не подтверждается. Диагностируется опухоль предстательной железы, которую можно выявить лишь при специальном обследовании. При злокачественном новообразовании в предстательной железе, боль усиливается при мочеиспускании, но сам его процесс не нарушен.

Туннельная пудентопатия и ее роль в появлении боли

Мужчины, которые имеют синдром хронической тазовой боли, страдают от повреждения полового нерва. Он находится в области костного канала, что проходит под веткой лонного сочленения. Вследствие этого, функции полового нерва выполнятся не в полном объеме. Процесс обусловлен изменениями в позвоночнике, которые вызваны дистрофией позвонков в поясничном отделе. Нарушается проводимость нервов в этой области и возникает уплотнение соединительной ткани, входящей в состав костного канала.

Проявления тазовой боли вызваны нарушением проводимости полового нерва, вследствие этого появляется напряжение и боль в мышцах тазового дна и половых органах. Туннельная пудентопатия вызывает нарушения мочеиспускания у мужчин, боль при разрыве мочи. Диагноз ставит врач после тщательного обследования больного. Очень часто пудентопатия рассматривается как простатит у мужчин. С осторожностью при простатите необходимо проводить антибактериальную терапию. Она ухудшает состояние полового нерва. Самолечение в этой ситуации недопустимо, если в анализах не отмечены явные признаки бактериального воспаления мочеполового органа.

Туберкулез простаты и его роль в формировании СХТБ

Поражение простаты палочкой Коха не является самостоятельным заболеванием. Она наблюдается как сопутствующая патология яичек, мочевых путей либо семенных пузырьков. Туберкулез простаты участвует в образовании тазовой боли у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Именно на этот возрастной период приходится наибольшая активность железы.

При поражении микобактерией туберкулеза предстательной железы, симптомы заболевания формируются в зависимости от места нахождения инфицированных очагов. Синдром боли в малом тазе обусловлен очаговым воспалительным процессом.

Предстательная железа при СХТБ уплотнена, с наличием нескольких узелков. В тяжелых случаях выявляют участки ткани с заметной флюктуацией и кострами, западает по всей поверхности железы. Боль локализуется в промежности, усиливающаяся при формировании свищей в результате распространения процесса. Образовавшиеся в простате участки склерозированной ткани, изменяют ее форму, уплотняют структуру железы.

В зависимости от расположения тканей, пораженных туберкулезной полочкой, врачи выделяют такие формы туберкулеза предстательной железы: с поражением мочевого пузыря и уретры, с изменениями в прямой кишке и смешанные формы. Клиническая симптоматика при туберкулезном поражении уретры представлена такими симптомами, как:

• розладсечовипускання;
• ложные позывы;
• наличие крови и белка в моче.

При запущенном процессе из мочеиспускательного канала может выходить гной. Тазовая боль возникает при больших поражениях простаты в области мочеиспускательного канала. Очень часто хроническую тазовую боль формирует поражение туберкулезной бактерией прямой кишки и предстательной железы. У мужчин, страдающих этой формой болезни, жалоб мало, но отмечаются незначительные ноющие боли в промежности, заднем проходе, крестце. В анализе мочи обнаруживают белок, в секрете предстательной железы – гной и туберкулезные бактерии.

Лечение синдрома тазовой боли подбирается врачом индивидуально, в течение длительного времени. Используют противотуберкулезные лекарства: фтивазид, метазид, салюзид. Большую роль отводят местной терапии. Препараты вводят в простатичну часть мочеиспускательного канала: раствор ПАСК, салюзид, в течение 40 дней лечения. Эффективность терапии оценивается по уменьшению симптомов расстройства мочеиспускания, улучшению состояния больного, исчезновения в анализах палочки Коха.

Для запущенных случаев может быть применено хирургическое лечение – кавернотомия, что избавляет больного от хронической тазовой боли. Свищи в промежности удаляют, предварительно используя длительное отведение мочи через надлобкового отверстие.

Фиброз простаты – причина боли и сексуальных нарушений

Соединительная ткань предстательной железы, вследствие воспалительного процесса, сморщивается, разрастается и сдавливает мочевые пути, семявыводящие протоки. Эти факторы способствуют появлению тазовой боли и сексуальных расстройств. Различают несколько этапов в формировании фиброза простаты:

При тщательном исследовании тканей простаты отмечают очаговые участки склероза, увеличение клеток паренхимы, цирроз тканей железы. Фиброз возникает как следствие хронического простатита. Немалую роль в его формировании играет механическое травмирование простаты, пороки развития, снижение иммунитета, гормональные нарушения.

Синдром тазовой боли появляется при прогрессировании воспаления. Склерозированние участки формируются в шейке мочевого пузыря, семенных пузырьках. Кроме боли развивается почечная недостаточность и сексуальные расстройства. У хронических больных появляются многочисленные симптомы:

• нарушение оттока мочи;
• боль при мочеиспускании;
• задержка мочи;
• боль внизу живота и в промежности;
• неприятные ощущения в прямой кишке.

Обследование тазовых органов, включая ректальные исследования, выявляет измененную, маленькую, плотную железу. Функция ее нарушена, секрет не выделяется. Лечение направлено на ликвидацию склероза простаты. Применяют оперативную терапию для удаления склерозированных участков, восстановления проходимости мочевых путей. Для предотвращения фиброза простаты используют своевременное лечение бактериального простатита.

Принципы лечения тазовой боли у мужчин

Любой мужчина, испытавший на себе симптомы неблагополучия в предстательной железе, тазовые боли, ухудшения качества своей жизни, возлагает определенные надежды на современные методы лечения недуга. В первую очередь он обязан следить за состоянием этого органа и своевременно ликвидировать причины, вызывающие воспаление в железе.

При обнаружении каких-либо нарушений, связанных с появлением болей, необходимо провести несколько курсов терапии и реабилитации железы. Лечение может состоять из местных процедур и физиотерапии. Необходимо регулярно обследоваться у врача, и при появлении боли в тазовых органах, исключить венозный застой. Регулярные занятия физкультурой помогут в решении этого вопроса. Комплекс состоит из упражнений, которые нормализуют работу венозной системы нижних конечностей. Боль исчезнет в результате регулярных тренировок на велотренажерах, беговой дорожке.

Больные должны избегать переохлаждения, особенно нижней части тела, во избежание появления тазовой боли. Исключается сидение на холодных предметах, в том числе, на кресле автомобиля. Питание должно быть сбалансированным, без употребления приправ, острых пряностей, перца. Возбуждающие вещества усиливают венозный застой. Необходимо отказаться от употребления алкоголя и никотина. Негативное действие на систему кровообращения в органах малого таза предоставляют шипучие напитки, пиво.

При проведении комплексного лечения боли в области таза необходимо знать все о воспалительный процесс и изменения в предстательной железе, наличия каверн, свищей и венозного застоя. Особое внимание уделяют состоянию иммунной системы больного и сопутствующим заболеваниям, способным отягощать течение тазовой боли. Курс лечения может длиться больше месяца. При запущенной болезни врач назначает несколько курсов терапии. Особое внимание уделяют времени межсезонья – весны и осени.

Самолечение недопустимо и может привести к появлению камней в простате, раковой опухоли, аденомы простаты. Массаж проводят курсами. Он позволяет полностью ликвидировать застой крови в железе, при этом исчезает и боль, беспокоившая мужчину. Физиотерапевтическое лечение помогает справиться с недугом.

Врач использует магнитотерапию, лечение полупроводниковым лазером, тепловые процедуры. Укрепление нервной системы и ликвидация стрессовых ситуаций улучшают здоровье мужчины, и позволяют уменьшить хроническую боль в органах малого таза. Необходимо избегать случайных связей, способствующие заражению инфекциями:

• гонореей;
• хламидиозом;
• уреаплазмозом;
• герпесом.

Для здоровья полезны пешие прогулки на расстояние 4-5 км и езда на велосипеде, в качестве профилактики застоя крови в органах малого таза. Проводят телесно-ориентированную терапию, основанную на восстановлении функции отдельных органов человеческого тела. Мышечные спазмы в области промежности могут вызвать появление дискомфорта и даже боли. Мышечный спазм возникает не сразу, он формируется годами как реакция организма на какой-либо запрет.

Подавляя импульсы, человек выбирает способ остановить желаемое, формируется мышечный спазм и появляется боль. Восстановить нарушенные функции помогает разблокирования зоны наибольшего напряжения и особая дыхательная гимнастика. Избавившись от негативных эмоций, страха, длительного сдерживания крика, плача, блокировки сексуальной энергии, больной восстанавливает метаболизм, уничтожает проблемы с простатой, импотенции.

Для ликвидации хронической тазовой боли мужчина обязан следить за состоянием своего здоровья, использовать современные методы лечения для устранения боли и воспаления с целью восстановления функции тазовых органов и предупреждения повторения болезни.

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) - это собирательное название нескольких патологических состояний, объединенных общим симптомом: постоянным или периодическим дискомфортом в области малого таза.

Обычно под хронической тазовой болью понимается острый или хронический простатит, но сводить все к одному единственному заболеванию в корне неверно. Следует разобраться в вопросе подробнее.

Самой частой причиной хронических болей в области таза является простатит, однако, не исключены и другие виды заболеваний

Описываемый синдром представляет собой полиэтиологическое состояние. Он может быть вызван целым рядом патологических заболеваний:

• Воспаление простаты. Наиболее распространенная и вероятная причина болей у мужчин. - это дегенеративное поражение тканей предстательной железы. Далеко не всегда инфекционно-воспалительного происхождения. Согласно данным европейских урологов, на инфекционную природу простатита приходится не более 10% всех клинических случаев. В силу особенностей патологического процесса наименование синдрома хронической тазовой боли считается более предпочтительным.
• Проктит. Это заболевание характеризуется воспалительным поражением прямой кишки. Речь идет как о острой, так и о хронической форме.
• Орхит. Воспалительное поражение яичек различного генеза.
• Эпидидимит. Поражение придатков яичек.
• Цистит. Воспаление мочевого пузыря.
• Уретрит. Заболевание уретры.
• Пиелонефрит.

Нужно отметить. Понятие синдрома хронической тазовой боли применимо не только к мужчинам. Однако вероятные причины состояния у представительниц слабого пола совершенно иные.

Клиническая картина

Единственное, что объединяет все описанные патологии - это болевой синдром. Во всех случаях, тем не менее, он имеет особый характер.

Простатит

Поражение предстательной железы проявляется следующими симптомами:

Простатит — воспалительно-дегенеративное поражение предстательной железы

• Болевой синдром. Локализуется в области полового члена, лобка, анального отверстия, нижней части живота. По характеру боль ноющая, тянущая. Интенсивность дискомфорта выше при остро текущем процессе.
• Поллакиурия. Частые непродуктивные позывы к опорожнению мочевого пузыря. Проявляются как в дневное, так и в ночное время суток (хотя ночные позывы более характерны для гиперплазии простаты).
• Нарушения процесса мочеиспускания. Струя становится вялой, мочеиспускание может прерываться в самый разгар. Состояние объясняется отечностью и разрастание предстательной железы.
• Эректильная дисфункция. Развивается в результате нарушения синтеза тестостерона яичками, а также недостаточности сократительной функции предстательной железы.

Косвенным проявлением выступает невозможность нормального зачатия (относительное бесплодие).

Проктит

Проктит проявляется типичным симптомокомплексом:

• Интенсивные тянущие боли в области нижней части живота. Могут отдавать в поясницу, яички, половой член.
• Нарушения процесса дефекации. Чаще наблюдаются поносы, чуть реже - запоры.
• Тенезмы - ложные позывы к опорожнению кишечника.
• Диспепсические явления, вроде изжоги, тошноты, тяжести в животе.

Проктит нередко путают с типичным колитом кишечника. Отграничить одно заболевание от другого «на глаз» невозможно.

Орхит — воспаление яичка

Орхит

• Боли в области яичек. Отличаются высокой интенсивностью. Имеют тупой, стреляющий характер. Локализация типична.
• Гиперемия мошонки. Мошонка становится красной, отечной, особенно в месте поражения.
• Повышение температуры тела. Гипертермия достигает значительных показателей в 38-40 градусов.
• Болезненность в момент эрекции, эякуляции.

Так проявляется только острая форма болезни. При хроническом течении симптоматика смазана и представлена только незначительным болевым синдромом.

Эпидидимит

В целом, клиническая картина схожа с картиной орхита. Разграничить эти заболевания можно только посредством проведения специализированных исследований.

Цистит, уретрит

Проявляются:

• Болями в нижней части живота.
• Частыми позывами к мочеиспусканию.
• Жжением и резями в процессе опорожнения мочевого пузыря.
• Частыми ложными позывами императивного характера.
• В некоторых случаях возможна полиурия - увеличение суточного диуреза.

Пиелонефрит

Пиелонефрит - воспаление чашечно-лоханочной системы почек

Воспаление почечных лоханок. Клинические проявления:

• Боли в пояснице и в области малого таза.
• Полиурия.
• Гематурия.
• Пиурия (в некоторых случаях с мочой выходит гной).

Насколько можно судить из приведенного перечня, симптомы различных заболеваний достаточно патогномоничны. Но стараться определить природу хронической тазовой боли своими силами не стоит. В обязательном порядке показана консультация врача. Важно отметить. Далеко не всегда синдром хронической тазовой боли имеет органическую природу. Часто происхождение болей чисто психосоматическое (т.н. неврогенные боли).

Классификация синдрома

Классификация синдрома хронической тазовой боли в урологической практике проводится, исходя из происхождения патологического процесса:

• Тип А. Воспалительный синдром.
• Тип В. Синдром невоспалительного генеза.

Диагностические мероприятия

Диагностикой и лечением синдрома хронической тазовой боли занимаются врачи-урологи. Более предпочтительно обращаться с указанной проблемой к урологу-андрологу. На первичной консультации специалист проводит устный опрос, оценивает жалобы больного, собирает анамнез жизни. Большое диагностическое значение имеет факт переохлаждения в прошлом, незащищенного полового контакта, перенесенного венерического заболевания. Дабы исключить изменения со стороны предстательной железы доктор прибегает к пальцевому исследованию органа. Так, специалист может оценить размеры и структуру простаты. При наличии воспаления - это неприятное исследование, тем не менее, перетерпеть его придется.

Затем требуется проведение ряда инструментальных и лабораторных исследований. Среди наиболее информативных методик обследования:

• Общий анализ крови. Дает возможность выявить наличие или отсутствие воспаления на генерализованном уровне.
• Общий анализ мочи.
• . Одно из наиболее информативных исследований. По составу, плотности, объему, реакции вещества врачи могут выявить наличие поражения предстательной железы. Воспаление проявляется лейкоцитозом, в соке могут быть обнаружены патогенные микроорганизмы.
• . В том числе яичек, придатков, предстательной железы.
• . Назначается редко и только в спорных случаях. Порой отличить синдром хронической тазовой боли от неопластического процесса не так просто. Точку в вопросе призвано поставить томографическое исследование.
• , . Минимально инвазивные эндоскопические исследования мочевого пузыря и уретры соответственно.

Вот лишь основные исследования. На деле же могут быть назначены и другие методики. Все решается на усмотрение лечащего специалиста.

Методы терапии

При хронических тазовых болях применяют, преимущественно, медикаментозное лечение

Методы лечения, преимущественно, консервативные, медикаментозные. Назначаются лекарственные препараты:

• Противовоспалительные нестероидного происхождения.
• Антибактериальные препараты. Необходимы для борьбы с инфекционным агентом (при его наличии).
• Спазмолитики. Облегчают болевой синдром, снимая спазм гладкой мускулатуры внутренних органов (в том числе мышц предстательной железы, мочевого пузыря).
• Фитопрепараты (Простамол и др.).
• Препараты животного происхождения (Витапрост и его аналоги).

В ряде случаев без оперативного вмешательства не обойтись. Например, при остро-текущем орхите, который дает осложнения. В целом же, тактику терапии подбирает только лечащий специалист. Самолечение категорически недопустимо.

Методы профилактики

Хроническую тазовую боль проще предотвратить, чем потом лечить. Достаточно прислушаться к нескольким простым советам:

• Нужно носить свободное нижнее белье.
• Все половые контакты должны быть защищенными: контрацепцию никто не отменял.
• Следует избегать переохлаждения.
• Все источники хронического инфекционного поражения потенциально способны повлиять на мочеполовую систему. Их нужно своевременно санировать.

Синдром хронической тазовой боли - многогранное явление. Дабы выявить первопричину состояния нужно пройти комплексное обследование у профильного специалиста. Только так можно рассчитывать на благоприятный прогноз.

Синдром хронической тазовой боли у мужчин

В этой статье мы рассмотрим такое проявление хронического простатита как синдром хронической тазовой боли у мужчин. Отдельно уделим внимание диагностике и лечению этого состояния, так как они весьма затруднены и не всегда выполняются в требующемся размере.

Что такое синдром хронической тазовой боли у мужчин

Одна из самых актуальных проблем урологической практики – хронический простатит . По статистике, с этим распространенным недугом сталкиваются от 5 до 16 % мужского населения. Такой высокий уровень заболеваемости частично можно объяснить тем, что диагноз «хронический простатит» стал своего рода «корзиной» для невыясненных до конца патологических состояний. Этот подтверждается статистикой по формам заболевания. В подавляющем большинстве случаев диагностируется хронический абактериальный простатит (ХАП), который проявляется синдромом хронической тазовой боли (СХТБ). Согласно классификации, принятой Институтом здоровья США, это заболевание относят к 3-й категории простатита подгруппы А с повышенным уровнем лейкоцитов в секрете предстательной железы (ПЖ).

Общепринятая классификация видов простатита была представлена еще в 70-х годах прошлого столетия G. Drach и соавторами. Она предусматривает разделение этого мужского заболевания на четыре категории:

Бактериальный острый;

Бактериальный хронический;

Абактериальная хроническая форма простатита (СХТБ или простатодиния - синдромом невоспалительной хронической тазовой боли);

Бессимптомный воспалительный простатит.

В 90-х годах специалисты Института здоровья дали такое определение СХТБ: «состояние, при котором возникают болевые ощущения, проблемы с мочеиспусканием и нарушения половой функции мужчины». Через какое-то время это определение, а также наличие/отсутствие в моче и секрете ПЖ патогенных бактерий были положены в основу научной классификации простатита.
Хотя простатит и является одной из самых распространенных болезней простаты, первые научные исследования по его распространенности среди населения начали проводиться лишь в 90-х годах. В научной литературе можно встретить такую статистику:

Количество случаев заболевания – до 3,8 на 1000 мужчин в год;

Распространенность – от 4 до 14 %.

Причем заболеваемость СХТБ никак не связана с демографическими характеристиками и возрастом. Эта патология получила гораздо большее распространение, чем бактериальный простатит – она поражает мужчин в 8 раз чаще. А простатит, обусловленный бактериальной инфекцией, встречается всего в 10 % случаев. Качество жизни у мужчин, страдающих простатитом, существенно ухудшается. А это значит, что заболевание представляет собой серьезную проблему, которую нельзя недооценивать.

Причины появления синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Этиология синдрома хронической тазовой боли пока еще до конца не изучена. Многие специалисты считают, что чаще всего хронический простатит бывает связан с инфекционными процессами в нижних мочевых путях. Однако есть и другая теория, согласно которой хронический простатит связан с аутоиммунными процессами. Также существует мнение о том, что при простатите воспаление предстательной железы носит химический характер и обусловлено рефлюксом мочи. Но не одно из этих предположений на сегодняшний день не может быть полностью подтверждено, поэтому современная медицина относится к хроническому простатиту, как к болезни, вызываемой разными причинами.

В некоторых случаях связь простатита с влиянием патогенных бактерий бывает очевидной. Такие формы простатита относят к бактериальным (острый или хронический). Что же касается СХТБ, то здесь влияние бактерий пока не подтверждено. Лабораторные исследования позволяют выявить такие микроорганизмы в простате пациентов с СХТБ: из грамотрицательных бактерий – энтерококк, кишечная палочка, из грамположительных – стафилококк. В некоторых случаях обнаруживается присутствие коринобактерий, микоплазмы и хламидий .

Характер протекания воспалительного процесса, как известно, связан с особенностями иммунитета. Некоторые специалисты, занимающиеся изучением СХБТ, выяснили, что у ряда пациентов Т-клетки слишком сильно реагируют на спермальную плазму. А это может говорить о том, что СХБТ связан с действием аутоиммунных факторов.

В случае нарушения иммунного ответа в организме вырабатываются цитокины – вещества, принимающие участие в развитии воспалительного процесса при СХБТ. А у пациентов этой группы в крови определяются следующие цитокины: IL-1, IL-1b, IL-6, IL-8, TNF-a. Это говорит о том, что в предстательной железе, а также в семенных протоках, имеется выраженное воспаление.

Также изучалась связь хронического простатита и интрапростатического рефлюкса. Опыты с экспериментальными моделями рефлюкса животных и человека дают результаты, подтверждающие возможную связь повышения внутриуретрального давления в процессе мочеиспускания и рефлюкса мочи в протоки ПЖ с развитием симптоматики простатита.

Изучив состав мочи и секрета предстательной железы пациентов, медики сделали вывод, что из-за рефлюкса при мочеиспускании протоки простаты подвергаются химическому раздражению и воспаляются. При хроническом воспалительном процессе начинается высвобождение некоторых медиаторов. Один из них – фактор роста нервной ткани. В результате увеличивается количество С-волокон. Эти нервные окончания подвергаются постоянной стимуляции, и мужчина страдает от болевого синдрома. Этот механизм был показан медиками на примере патологических процессов, развивающихся в тканях мочевого пузыря пациентов, имеющих цистит. (Интерстициальный цистит имеет болевую симптоматику, похожую на ощущения при хронических формах простатита).

Другие исследования в этой области показали, что в конкрементах ПЖ присутствуют компоненты мочи, которая при мочеиспускании проникала в протоки. Если происходит обструкция протока конкрементом, внутрипротоковое давление существенно повышается. По этой причине эпителий простаты подвергается постоянному механическому воздействию, и в нем развивается воспалительный процесс. Иногда раздражение эпителия вызывается непосредственно конкрементом.

В некоторых случаях СХБТ может быть связан с миалгией, которая возникает из-за напряжения мышечных тканей тазового дна, находящихся в спастическом состоянии. У пациентов этой категории болевой синдром дает о себе знать, когда они сидят или занимаются физической деятельностью – именно в это время и происходит спазм. В этом случае ректальное пальцевое обследование позволяет отметить спазмы наружного сфинктера, а в паропростатической области возникают болевые ощущения.

Другими причинами, лежащими в основе СХТБ, могут быть: повреждения межпозвоночных дисков, ущемленный пудендальный нерв, новообразование в спинном мозге или органах малого таза, лобковый остеит.

В последние годы растет число специалистов, поддерживающих теорию о том, что СХБТ – одно из проявлений состояния, которое можно определить как «функциональный соматический синдром». Это состояние также проявляется постоянными головными болями, фибромиалгией, раздраженным кишечником, ревматологической и дерматологической симптоматикой.

Нельзя недооценивать и роль такого важного отрицательного фактора, как стресс. В работе A. Mehik и соавторов утверждается, что у пациентов с СХТБ гораздо чаще регистрируются признаки стресса, чем у здоровых мужчин из контрольной группы. Так, 43% пациентов жаловались на нарушения половой функции, а у 17% мужчин с СХБТ наблюдалась канцерофобия. Ипохондрические расстройства, депрессивное состояние, истерия довольно часто имеют место при СХТБ.

Главный признак СХТБ – навязчивое чувство боли или дискомфорта в промежности и малом тазу. У некоторых пациентов боль отдает в живот, нижнюю часть спины или в область наружных половых органов. Очень распространенное явление – болевые ощущения, сопровождающие эякуляцию. Второй по распространенности симптом – проблемы с мочеиспусканием. Они наблюдаются примерно у 50% мужчин с СХТБ. Также у пациентов нередко встречаются нарушения половой сферы (эректильная дисфункция) и расстройства психоэмоционального характера. Подобная симптоматика самым отрицательным образом влияет на качество жизни мужчины. По показателям качества жизни СХТБ вполне сопоставим с такими серьезными состояниями, как болезнь Крона, ишемическая болезнь или инфаркт миокарда.

Патогенетическая основа тазовой боли лежит в основе продолжительного напряжения мышц тазового дна и/или внутренней поверхности бедер, что ведет за собой описанную симптоматику. Повышение тонуса любых мышц тазового дна и близлежащих к ним может приводить к иррадиации тазовой боли в прямую кишку, мочевой пузырь, головку полового члена.

Симптоматику, связанную хроническим простатитом, принято оценивать по шкале NIH-CPSI. Она подразумевает девять вопросов, которые охватывают все стороны СХТБ (такие как боль, дискомфорт, затруднения в мочеиспускании, проблемы в сексуальной жизни). Информативность этого метода неоднократно подтверждалась медицинской практикой и научными исследованиями (клиническими и эпидемиологическими). На данный момент шкалу перевели на некоторые иностранные языка и с успехом применяют в диагностических целях.

Поставить достоверный диагноз СХТБ можно лишь методом исключения. Поэтому диагностические мероприятия направлены на выявление/исключение других болезней, вызывающих подобные ощущения боли и дискомфорта. Прежде всего, речь идет о проблемах с кишечником, патологиях нервной системы, явных заболеваниях мочеполовой сферы.

Клиническое исследование заключается в анализе жалоб пациента и внимательном изучении анамнеза. Особое значение здесь имеют данные об инфекциях передающихся половым путем , и о воспалительных заболеваниях мочевых путей. Кроме того, необходимо принимать во внимание наличие сопутствующих болезней, которые могут отразиться на развитии СХТБ (например, сахарный диабет или изменения в иммунном статусе).

При клиническом обследовании необходимо осмотреть наружные половые органы мужчины и провести их пальпацию. Таким же способом обследуют нижнюю часть живота, промежность и область паха, выполняют пальцевое ректальное обследование.

Для получения точной информации о состоянии предстательной железы выполняют УЗИ (трансректально). Специфических признаков СХТБ, конечно, не существует, но можно обнаружить конкременты и кальцинаты. А допплеровское исследование показывает активизацию кровотока.

Общепринятым в диагностике СХТБ на данный момент является четырехстаканный тест, разработанный в 1968 году Е. Meares, Т. Stamey. Он предполагает анализ четырех образцов: первой (отражает состояние мочеиспускательного канала) и средней (позволяет диагностировать первичный или вторичный цистит) порций мочи, секрета простаты или третья порция мочи полученная после массажа простаты (обнаружение уропатогенных бактерий) и диагностика послемассажной мочи с выделением непатогенных бактерий (при присутствие более 10 лейкоцитов в секрете простаты или моче означает присутствие воспалительного синдрома хронической тазовой боли). С помощью этого исследования определяют, к какой категории относится простатит (согласно классификации Национального института здоровья США), а также выявляют уретрит. На этот тест специалисты ссылаются довольно часто, хотя он является трудоемким, а его достоверность не была исследована.

Для пациентов, не страдающих уретритом, в 1997 году был разработан менее сложный тест (автор - J. C. Nickel). Он предполагает анализ лишь двух порций мочи – домассажной и послемассажной. Если существенная бактериурия наблюдается в домассажной порции, можно подозревать острый бактериальный простатит или инфекционный процесс в мочевых путях. Если же бактериурия преобладает в послемассажной моче, скорее всего, имеет место хронический бактериальный простатит . Лейкоцитоз без присутствия бактерий в постмассажной порции говорит о СХТБ воспалительного характера (категория III-A). Если же в моче не определяются ни бактерии, ни лейкоциты, то речь идет о невоспалительной форме СХТБ (категория III-Б). Тест обладает чувствительностью 91 %, поэтому он показан как тест первой лини при скрининговом исследовании.

Пациентом с диагнозом СХТБ рекомендовано исследование на уровень ПСА (простатоспецифический антиген). Чаще всего у таких больных этот показатель в норме, однако в некоторых случаях регистрируется повышение. Это является свидетельством воспалительных явлений в предстательной железе. В этом случае проводят антибактериальную терапию и затем повторяют тест на ПСА. Если его уровень по-прежнему повышен, врач может принять решение о необходимости биопсии простаты.

Современная методика ПЦР основана на выявлении нуклеиновых кислот. Для этого анализа не требуется присутствия жизнеспособного микроба, поскольку с его помощью выделяются останки мертвых вирусов и бактерий. Причем для анализа подходит любой материал, взятый у пациента. Метод можно использовать даже после курса антибактериальной терапии. Недостаток этого способа диагностики заключается в том, что из-за высокой чувствительности при нарушении правил выполнения анализа возможен ложноположительный результат.

СХТБ относится к состояниям, при которых возможно наступление плацебо-эффекта (проявления болезни уменьшаются примерно на 30 %). Иногда один только факт врачебного наблюдения без назначения специальной терапии помогает улучшить ситуацию.

Естественно, что при бактериальном простатите наиболее действенным методом является терапия антибиотиками. Пациентам этой категории назначают курс препаратов группы фторхинолонов (таких как офлоксацин , пефлоксацин). Такие средства обладают широким спектром действия, хорошо накапливаются в тканях предстательной железы и в ее секрете. Эффективность этих антибиотиков при бактериальном простатите неоднократно подтверждалась сравнительными исследованиями.

А вот польза антибиотиков при СХТБ нередко подвергается сомнению. Некоторые авторы утверждают, что положительных результатов с помощью антибактериальной терапии удается добиться примерно у 50% пациентов. Отмечается явная корреляция положительных данных анализа ПЦР секрета предстательной железы и результатов курса лечения антибиотиками. Но при этом все-таки непонятно, есть ли взаимосвязь между результатами бактериологических анализов, уровнем лейкоцитов, присутствием в секрете антител и результатом антибактериальной терапии. Антибиотики, относящиеся к группе фторхинолонов, имеют модулирующий эффект на медиаторы воспаления. А исследования с крысами подтвердили, что они эффективно обезболивают и снимают воспаление. Принимая во внимание описанные выше факты, пациентам с впервые диагностированным СХТБ целесообразно назначать курс лечения антибиотиками (в течение нескольких недель).

Терапия ципрофлоксацином (500 мг дважды раза в день на протяжении четырех недель) имела положительный эффект в 17% случаев. Но, к сожалению, этот эффект оказался непродолжительным. У большинства пациентов через несколько месяцев (в среднем через 5) отмечался рецидив симптоматики, связанной с СХТБ. Повторный курс антибиотиков уже не имел положительного результата. Поэтому можно предполагать, что первоначальный успех в лечении этих пациентов был обусловлен эффектом плацебо.

Назначая пациентам с СХТБ терапию альфа-блокаторами, медики исходят из предположения о внутрипростатическом рефлюксе при мочеиспускании. Кроме того, эти вещества способны расслаблять гладкие миоциты, снижая таким образом давление в тканях ПЖ, благодаря чему значительно улучшается кровоток.

Применение альфа1-адреноблокаторов (таких как доксазозин, альфузозин, теразозин, тамсулозин) было описано в работах нескольких авторов. По их наблюдениям курс терапии, длящийся менее полугода, не дает долгосрочных результатов, и симптомы СХТБ часто рецидивируют. Если же курс продлить до 8 месяцев и больше, то происходит изменение экспрессии альфа1А-адренорецепторов (или понижается их активность, или растет активность конкурентных рецепторов). Когда же препарат отменяется, изменившийся рецептор сохраняет свойства альфа1-адренергической блокады. Однако это лечение не всегда показывает хорошие результаты. Так оно является малоэффективным для больных старшей возрастной категории, часто имеющих доброкачественную гиперплазию простаты (ДГП). К тому же воспалительный процесс в простате у них обычно более выражен. Но в целом альфа-блокаторы считаются действенным методом терапии пациентов с диагнозом СХТБ.

Что касается уроселективного альфа-блокатора , то его эффективность достигает 53 % (при шестимесячном курсе по 0,4 мг в сутки). Причем исследования подтвердили его примерно одинаковую эффективность при разных категориях СХТБ.

Применяются при СХТБ и нестероидные противовоспалительные средства. Результат достигается благодаря тому, что они способны оказывать ингибирующие воздействие на образование простагландинов. Хотя практика применения подобных препаратов получила широкое распространение, данных, доказывающих их эффектность, совсем немного. Решение о назначении пациенту НПВС принимается в индивидуальном порядке.

Также при терапии СХТБ может использоваться ингибитор 5альфа-редуктазы финастерид, принцип действия которого основан на уменьшении инфравезикальной обструкции внутрипростатического рефлюкса в результате уменьшения ПЖ. К тому же происходит понижение давления в тканях железы, благодаря чему активизируется микроциркуляция. Данные плацебо-контролируемых исследований по этому препарату таковы: в группе пациентов, принимающих финастерид, уменьшение проявлений СХТБ равнялось 33%; тогда как в группе плацебо этот показатель составил 16%.

Медицинская литература содержит информацию и о других медикаментозных способах терапии при СХТБ. На практике использовались такие лекарства как биофлавоноиды, пентосан полисульфат, аллопуринол, фитопрепараты. Все они дают определенный результат, однако объективные данные получены не были, поскольку исследования с участием контрольных групп не проводились.

Наряду с медикаментозной терапией существуют и другие методы лечения пациентов, страдающих СХТБ. Так, сегодня широко применяются физиотерапевтические способы. Одной из самых эффективных процедур считается гипертермия ПЖ. Чаще всего для температурного воздействия на простату прибегают к технологии микроволновой терапии. Такие процедуры могут выполняться трансректально или трансуретрально. Для определения эффективности трансректальной термотерапии проводились неоднократные плацебо-контролируемые исследования. При этом использовались разные аппараты: Prostatron, Prostatherm, Hupertherm Et-100, Primus, Urawave, Termex-2. Эффективность метода оказалась на уровне 55-75 %. В то время как эффект от плацебо колебался в пределах 10 – 52%.

В некоторых случаях для лечения СХТБ применяются инвазивные и довольно сложные методы. К ним относятся баллонная лазерная гипертермия и игольчатая абляция. Обе процедуры выполняются трансуретрально. В чем заключается механизм температурного воздействия при СХТБ, до конца выяснено не было. В работах A. Zlotta, 1997 год, описывалась блокада альфа-рецепторов, а также разрушение ноцицептивных С-волокон после процедуры игольчатой абляции. Два неконтролируемых исследования показали хороший эффект от этой процедуры у пациентов с СХТБ. Однако после плацебо-контролируемого исследования выяснилось, что существенных различий в результатах группы абляции и плацебо-группы нет. Наряду с вышеупомянутым воздействием процедура оказывает бактериостатический и антиконгестивный эффект. Кроме того, она способна активировать клеточное звено иммунитета.

Традиционно, самым эффективным способом физиотерапевтического воздействия при хронических простатитах считается массаж предстательной железы. Тем не менее, результативность методики до сих пор не подтверждена объективными данными. Проводились исследования комбинированной методики (массаж ПЖ в сочетании с курсом антибиотиков). Такая терапия оказалось результативной. Однако нужно отметить, что большинство пациентов (около 2/3) имели бактериальную форму простатита, а при оценивании симптоматики не применялись достоверные методы. А это значит, что эффективность массажного воздействия при СХТБ так и не была доказана. И все же результаты исследования, в котором приняли участие 43 пациента, дают основания сделать вывод о позитивном эффекте дренирования ПЖ путем систематической эякуляции.

Отдельные исследователи описывают уменьшение симптоматики, связанной с СХТБ, при использовании биологической обратной связи и после выполнения специальных физических упражнений для расслабления мышц (эти упражнения рекомендованы пациентам с дисфункциональным мочеиспусканием и спазмированными мышцами тазового дна).

В ряде исследований отмечается, что состояние пациентов с СХТБ улучшается в результате таких процедур, как тибиальная нейромодуляция и сакральная нервная стимуляция. Результативность данных способов варьируется в пределах 21-75 %. Но при этом нужно отметить, что достоверных сведений о преимуществах этих терапевтических методик по сравнению с плацебо пока представлено не было.

В литературных источниках описывается проведенное исследование в использовании тибиальной нейромодуляции для лечения пациентов, которым не помогала лекарственная терапия. В исследовании принял участи 21 мужчина, каждому из которых провели 12 процедур (по полчаса раз в неделю). Субъективно 71% пациентов отметили улучшение. Объективное улучшение (снижение общего бала по шкале NIH-CPSI) отмечено у 57% мужчин. Кроме того, у этих пациентов увеличилась цистометрическая емкость мочевого пузыря, и вырос объем жидкости, необходимый для появления чувства его наполненности. Также у них понизилось детрузорное давление и выросли показатели скорости мочеиспускания. У трех пациентов исчезла симптоматика, характерная для мочеиспускания обструктивного типа, а у пятерых больных больше не наблюдались проявления дисфункционального мочеиспускания. Лечение пациентов с разными видами СХТБ методом тибиальной нейромодуляции имело одинаковые результаты, что является свидетельством в пользу единой природы этого синдрома.

Оперативные методики для лечения хронических тазовых болей используются нечасто. К хирургическому вмешательству прибегают лишь в некоторых случаях, например, когда имеется инфравезикальная обструкция.

В научной литературе описаны результаты лечения 34 пациентов с диагнозом хронической тазовой боли, состояние которых не улучшилось после курса альфа1-адреноблокаторов. Дальнейшая диагностика (видеоуродинамическое исследование) показала наличие обструктивных процессов, локализованных в шейке мочевого пузыря (31 пациент). Больным этой группы выполнили ограниченную эндоскопическую трансуретральную инцизию ПЖ. У 30 прооперированных проявления СХТБ значительно уменьшились. Причем полученный положительный результат сохранялся при дальнейшем наблюдении на протяжении двух лет.

Итак, синдром хронической тазовой боли относится к часто встречающимся, но при этом мало изученным и трудноизлечимым заболеваниям. Эффективная терапия при этом состоянии возможна лишь при условии достоверной диагностики. Однако при постановке диагноза у врачей нередко возникают затруднения. Это связано с отсутствием четких представлений об этиологии этого синдрома и с противоречивостью сведений о диагностических критериях. Проблема усугубляется тем, что до сих пор не существует единого общепринятого подхода к определению наиболее подходящего способа терапии. Методов лечения хронической тазовой боли в последние десятилетия было разработано довольно много, но, к сожалению, их невозможно объективно оценить из-за отсутствия стандартизированной методики оценивания полученных результатов.

Хронический характер заболевания, ухудшение качества жизни больного и затруднения при диагностике и лечении нередко становятся причиной возникновения у мужчин выраженных неврозов. То есть, научные исследования, направленные на решение проблемы СХТБ, имеют не только медицинскую, но и социальную значимость.

Е.Б. Мазо, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Г.Г. Кривобородов, доктор медицинских наук, М.Е. Школьников, кандидат медицинских наук, М.А. Горчханов, РГМУ, Москва

Подтверждением этому служит тот факт, что более 90% всех случаев ХП относятся к абактериальному простатиту или синдрому хронической тазовой боли (СХТБ) или к категории III простатита, по классификации Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH).

Традиционная классификация простатита предложена G. Drach и соавт. (G.W. Drach, 1978) . Согласно этой классификации, в зависимости от наличия лейкоцитов и/или бактерий в моче или секрете простаты простатит разделяли на четыре категории: острый бактериальный, хронический бактериальный, хронический абактериальный и простатодинию.

В 1995 г. рабочая группа по хроническому простатиту NIH утвердила определение СХТБ, как патологического состояния, характеризующегося симптомами боли в сочетании с различными нарушениями мочеиспускания и сексуальными расстройствами. Впоследствии на основании этого определения, а также по данным анализа мочи и секрета простаты в виде воспалительных изменений или бактерий была принята современная классификация простатита (табл.) (J.N. Krieger, 1999) .

Таблица . Классификация простатита NIH

Несмотря на то что простатит занимает третье место среди заболеваний простаты, до 1990 г. не было проведено ни одного систематического исследования распространенности или частоты встречаемости простатита. Согласно имеющимся в литературе данным, распространенность простатита колеблется от 4 до 14%, а общая частота возникновения составляет 3,1-3,8 на 1 тыс. человек в год (T.D. Moon, 1997; Mc. Naughton Collins M., 1998; R. O. Roberts, 1998; A. Mehik, 2000; J.H. Ku, 2001; J. C. Nickel, 2001) . Распространенность СХТБ не зависит от возраста и демографических особенностей. Это состояние встречается в 8 раз чаще, по сравнению с бактериальной формой заболевания, которая составляет около 10% от всех случаев ХП . Заболевание значительно влияет на качество жизни больных, представляя собой важную проблему здоровья мужчин (K. Wenninger, 1996; Mc. Naughton Collins M., 2001; A.J. Schaeffer, 2002) .

Вопрос этиологии СХТБ окончательно не решен. Предполагают, что одной из основных причин его возникновения является инфекция нижних мочевых путей. С другой стороны, в литературе появляется все больше доказательств в пользу аутоиммунной теории и химического воспаления простаты в результате интрапростатического рефлюкса мочи. Тем не менее ни одна из этих теорий не является бесспорной, поэтому на сегодняшний день СХТБ принято считать полиэтиологическим заболеванием.

Бактерии являются типичным возбудителем острого и хронического бактериального простатита (W. Weidner, 1991) , однако их роль в возникновении СХТБ до сих пор окончательно не определена. Наиболее часто из простаты мужчин с СХТБ выделяются следующие микроорганизмы: грамотрицательные бактерии, такие, как кишечная палочка и энтерококки; также встречаются грамположительные стафилококки, реже — хламидии, микоплазмы и коринобактерии (G.J. Domingue, 1998) .

Известно, что течение воспалительных реакций во многом зависит от иммунного статуса организма (J.E. Fowler, 1982; G. J. Domingue, 1998) . Не случайно ряд авторов выявили у больных СХТБ повышенную активность Т-клеток на спермальную плазму, что может свидетельствовать об аутоиммунном механизме СХТБ (G.R. Batstone, 2002) .

Важную роль в развитии воспалительных реакций у больных СХТБ могут играть цитокины, вырабатываемые в результате нарушенного иммунного ответа. У больных этой категории в спермальной плазме выявлены повышенные количества таких воспалительных цитокинов, как IL-1, IL-1b, IL-6, IL-8 и TNF-a, что указывает на воспалительный процесс в простате и семенных протоках (R.B. Alexander, 1999; W.W. Hochreiter, 2000; I. Orhan, 2001; J.L. Miller, 2002) .

В результате изучения экспериментальных моделей интрапростатического рефлюкса мочи у человека (R.S. Kirby, 1985; P.J. Turner, 1996; C.R. Chapple, 1990) и животных (J.C. Nickel, 1990) в настоящее время получено достаточное количество данных, свидетельствующих о том, что повышение внутриуретрального давления во время мочеиспускания и рефлюкс мочи в простатические протоки у ряда мужчин могут служить причиной появления простатитоподобных симптомов (G.A. Barbalias, 1983, 1990; W.J.G. Hellstrom, 1987; A.A. Ghobish, 2000) .

Изучая химический состав секрета простаты и мочи, B. Persson и G. Ronquist пришли к заключению, что рефлюкс мочи в протоки предстательной железы вызывает химическое раздражение и воспаление последних (B.E. Persson, 1996) . Хроническое воспаление сопровождается высвобождением различных воспалительных медиаторов, таких, как нервный фактор роста, что может обусловливать повышение числа чувствительных С-волокон. Стимуляция этих нервных окончаний приводит к тому, что пациент страдает от постоянных болей. Так, повышение плотности чувствительных окончаний было продемонстрировано на примере процессов, протекающих в мочевом пузыре больных с интерстициальным циститом (при данном состоянии проявления болевого синдрома похожи на боли при ХП) (M.A. Hofmeister, 1997) .

Другие аналогичные исследования показали, что конкременты простаты частично состоят из компонентов мочи, попавшей в простатические протоки (C.T. Ramirez, 1980; R. Klimas, 1985) . В случае обструкции конкрементом простатического протока повышенное давление внутри протока или непосредственно сам конкремент могут вызвать механическое раздражение и воспаление простатического эпителия.

У ряда больных симптомы СХТБ связывают с миалгией в результате патологического напряжения мышц тазового дна, которое может быть следствием их спастического состояния или поведенческих особенностей. У таких пациентов боль часто возникает в период физической активности или в положении сидя, что сопровождается спазмом мышц тазового дна. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа у этих пациентов чаще нормальная, при этом отмечают спастическое состояние наружного сфинктера ануса и болезненность в парапростатической области (J.W. Segura, 1979; D.A. Shoskes, 1999; D.H. Zermann, 2001) .

Иногда причиной СХТБ могут быть ущемление пудендального нерва (V.S. Ricchiuti, 1999) , повреждения межпозвоночных дисков в поясничном отделе, опухоли малого таза или спинного мозга и остеит лобковых костей (D.A. Shoskes, 1999) .

В настоящее время среди врачей появляется все больше сторонников теории, утверждающей что СХТБ является одним из манифестирующих признаков заболевания, которое можно назвать функциональным соматическим синдромом (J.M. Potts, 2001) . Этот синдром включает в себя синдром раздраженного кишечника, хроническую головную боль, фибромиалгию, а также неспецифические дерматологические и ревматологические симптомы.

Психологический стресс играет важную роль при любых хронических болевых синдромах, включая СХТБ (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J.J. De la Rosette, 1993) . Согласно данным A. Mehik и соавт., у мужчин с СХТБ значительно чаще выявляются признаки психологического стресса, чем в контрольной группе здоровых мужчин, сексуальные расстройства отмечают 43% из них и у 17% присутствует канцерофобия (A. Mehik, 2001) . У больных с абактериальным простатитом отмечается значительно больше признаков ипохондрии, депрессии и истерии (J.P. Berghuis, 1996) .

Клинические проявления и диагностика

Основным симптомом, характеризующим СХТБ, является боль или дискомфорт в области промежности, малого таза, иногда иррадиирующая в нижние отделы спины, живота и наружные половые органы. Одним из типичных признаков является боль во время эякуляции (R.B. Alexander, 1996; J.C. Nickel, 1996; D.A. Shoskes, 2004) . Симптомы нарушения мочеиспускания стоят на втором месте и встречаются приблизительно у половины больных СХТБ. Следующая группа симптомов — это сексуальные расстройства (A. Mehik, 2001) . СХТБ в значительной мере обусловливает возникновение психологических расстройств, снижая тем самым качество жизни больных (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J.J. De la Rosette, 1993; A. Mehik, 2001) . По своей значимости и влиянию на качество жизни СХТБ сравним с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и болезнь Крона (K. Wenninger, 1996) .

Для оценки симптомов хронического простатита в настоящее время используют шкалу NIH-CPPS (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) (M.S. Litwin, 1999; J.C. Nickel, 2001) , включающую девять вопросов, касающихся всех аспектов СХТБ: боль, нарушение мочеиспускания и влияние на качество жизни. Высокая достоверность шкалы NIH-CPSI была подтверждена в практике первичной медицинской помощи (J.A. Turner, 2003) и в ходе эпидемиологических и клинических исследований (D.A. Shoskes, 1999; A.J. Schaeffer, 2002; P.Y. Cheah, 2003; J.C. Nickel 2003) . Шкала NIH-CPSI переведена на ряд иностранных языков и успешно используется (Y. Kunishima, 2002; Mc. Naughton Collins M., 2001; H. Schneider, 2002) .

Поскольку диагностировать СХТБ можно лишь методом исключения, целью клинического обследования является исключение каких-либо очевидных заболеваний мочеполовых органов, кишечника, нервной системы и др., способных вызвать имеющуюся боль. Клиническое исследование включает стандартный сбор жалоб и уточнение анамнеза; при этом обращают внимание на ранее перенесенные или рецидивирующие инфекции мочевых путей, заболевания, передающиеся половым путем, и т.д. Также необходимо учитывать имеющиеся сопутствующие заболевания, способные повлиять на возникновение СХТБ (сахарный диабет, нарушения иммунного статуса и т.д.) (R.B. Alexander, 1999) .

Клиническое обследование должно включать осмотр и пальпацию наружных половых органов, промежности, паховой области, нижних отделов живота и пальцевое ректальное исследование (R.B. Alexander, 1999) . Для уточнения размеров и состояния простаты рекомендуют трансректальное ультразвуковое исследование. Несмотря на отсутствие специфических ультразвуковых признаков СХТБ, у таких больных часто выявляют кальцинаты и конкременты простаты, а также усиление кровотока при допплеровском исследовании (N.F. Wasserman, 1999) .

Уродинамическое исследование необязательно проводить всем больных СХТБ, однако при наличии симптомов нарушения мочеиспускания рекомендуются определение объема остаточной мочи и урофлоуметрия. В случае подозрения, возникшего на основании данных урофлоуметрии, на инфравезикальную обструкцию или дисфункциональное мочеиспускание больным показано проведение комплексной уродинамической диагностики, включающей исследование давление/поток с одновременной регистрацией активности поперечно-полосатого сфинктера уретры и профиль внутриуретрального давления.

Анализ мочи является основополагающим тестом в диагностике СХТБ. Общий анализ мочи производят с целью скрининга инфекции мочевых путей и гематурии. Также в диагностический комплекс рекомендуют включать исследование мочи на атипические клетки, позволяющие заподозрить рак in situ (J.C. Nickel, 2002) .

Золотым стандартом в диагностике СХТБ остается локализационный четырехстаканный тест, предложенный Е. Meares и Т. Stamey в 1968 г. (E.M. Meares, T.A. Stamey, 1968) . В ходе теста исследуют четыре образца: первая порция мочи, средняя порция мочи, ВСП и постмассажная порция мочи. Тест позволяет дифференцировать любую категорию простатита по классификации NIH, а также уретрит. Несмотря на трудоемкость и отсутствие исследований достоверности, исследователи часто ссылаются на этот тест (Mc. Naughton Collins M., 2000) .

Более простой тест с исследованием лишь до- и постмассажной порций мочи у лиц с отсутствием уретрита был предложен J. Nickel (J.C. Nickel, 1997) . Значительная бактериурия в домассажной порции мочи может быть признаком инфекции мочевых путей или острого бактериального простатита, тогда как преобладание бактериурии в постмассажной порции свидетельствует о хроническом бактериальном простатите. При отсутствии бактерий лейкоцитоз (более 10 в поле зрения), определяемый при микроскопии центрифугированной мочи постмассажной порции, соответствует воспалительной категории СХТБ (IIIA), а отсутствие бактерий и лейкоцитов — невоспалительному СХТБ (IIIБ). Чувствительность и специфичность теста составляют 91%, поэтому он рекомендован в качестве теста первой линии для скрининга простатита.

Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) является одной из составляющих частей лабораторного диагностического комплекса у больных СХТБ. Как правило, у большинства больных этой категории показатель ПСА в норме, однако у ряда больных возможно повышение уровня ПСА, которое связывают с воспалительным процессом в простате (А.Б. Степенский, 2002; B.S. Carver, 2003) . В случае сохранения повышенного уровня ПСА после курса антибактериальной терапии у больных с клиническими проявлениями хронического простатита решают вопрос о биопсии предстательной железы (R. Campo, 1996; C.B. Bozeman 2002) .

Методика ПЦР представляет собой современный метод обнаружения прокариотических бактериальных и вирусных нуклеиновых кислот, характеризующийся высокой чувствительностью и специфичностью. Методика позволяет выявить нуклеиновые кислоты в любом материале, взятом из организма, и не требует наличия жизнеспособного микроорганизма, т.е. дает возможность определять внутриклеточные останки погибших бактерий и вирусов. ПЦР можно применять вне зависимости от ранее проведенной антибактериальной терапии. Однако из-за высокой чувствительности и контаминации взятых образцов или реагентов при нарушении технологии возможно получение ложноположительных результатов (S. Keay, 1998; M.A. Tanner, 1998; M. Kawai, 2002) .

При лечении больных СХТБ необходимо отметить значительную роль плацебо-эффекта , благодаря которому может достигаться 30-процентное облегчение симптоматики. Простое наблюдение за такими больными, иногда даже без назначения лечения, позволяет значительно улучшить их состояние (D.A. Shoskes, 1999; Mc Naughton Collins M., 2000; J.C. Nickel, 1996, 2003) .

Эффективность антибактериальной терапии при бактериальном остром и хроническом простатитах можно считать общепризнанной. Препаратами первого выбора служат антибиотики из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), преимуществом которых является широкий спектр действия и способность к высокой концентрации в ткани и секрете простаты (K.G. Naber, 1999) . Более высокая эффективность фторхинолонов доказана в ряде сравнительных исследований (W. Weidner, 1991; K. G. Naber, 2000) .

Целесообразность применения антибиотиков у больных СХТБ вызывает сомнение. По данным ряда авторов, положительный эффект от антибактериальной терапии наблюдают приблизительно у половины больных СХТБ (G.A. Barbalias, 1998; J.C. Nickel, 2001; D.A. Shoskes, 2003) . С одной стороны, выявлена четкая корреляция между положительными данными исследования ПЦР выделенного секрета простаты и результатами лечения антибиотиками (A.R. Shahed, 2000; D.A. Snoskes, 2000) , а с другой — до сих пор не ясно, существует ли взаимосвязь между данными бактериологического исследования, количеством лейкоцитов и наличием антител в секрете простаты, а также эффектом от антибактериального лечения (J.C. Nickel, 2001) . Фторхинолоны оказывают определенное модулирующее воздействие на медиаторы воспаления (T. Yoshimura, 1996; H.F. Galley, 1997; W.W. Hochreiter, 2000; M.-T. Labro, 2000) , а в экспериментах на крысах продемонстрированы обезболивающий и противовоспалительный эффекты антибиотиков (C. Suaudeau, 1993) . С учетом отмеченных выше положительных эффектов антибиотиков больным с диагнозом СХТБ, установленным впервые в жизни, в качестве терапии первой линии рекомендуют 4-6-недельный курс антибактериальной терапии (T. Bjerklund-Johansen, 1998; J.C. Nickel, 2001; J.C. Nickel, 2003; D.A. Shoskes, 2003) .

Наш опыт применения ципрофлоксацина в терапии 41 больного СХТБ в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед свидетельствовал о том, что антибактериальное лечение оказалось действенным у 17% пациентов. Однако продолжительный эффект терапии (более 17 мес) отмечен лишь у 5%, у остальных симптомы рецидивировали в среднем через 5 мес и повторное применение антибактериальных средств не принесло результата. Возможно, у этих больных положительная реакция на прием антибиотиков была связана с эффектом плацебо.

Применение αблокаторов у больных с СХТБ основано на теории дисфункционального мочеиспускания, приводящего к внутрипростатическому рефлюксу. Кроме того, существует еще один механизм действия αблокаторов, заключающийся в улучшении кровотока простаты вследствие снижения давления в ткани простаты за счет расслабления ее гладких миоцитов (A. Mehik, 2003) .

Ряд авторов (R.B. Alexander, 1998) , располагающих значительным опытом применения α 1 -адреноблокаторов (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) при ХП, подчеркивают, что назначение данной группы препаратов на срок менее 6 мес приводит к частому рецидивированию симптоматики. И напротив, более длительное (не менее 8 мес) непрерывное клиническое применение α 1 -адреноблокаторов приводит к изменению экспрессии α 1 А-адренорецепторов (уменьшение активности α 1 А-адренорецептора или увеличению активности конкурентного рецептора), поэтому даже после отмены препарата видоизмененный рецептор демонстрирует свойства α 1 -адренергической блокады. Неэффективным подобный терапевтический подход главным образом оказывается у больных пожилого возраста, которые чаще имеют ДГП, кроме того, для них характерна большая выраженность воспалительного процесса в предстательной железе. Согласно современным представлениям, назначение αблокаторов относят к эффективным методам лечения больных СХТБ.

По нашим данным, эффективность применения уроселективного αблокатора омника (тамсулозин) 0,4 мг/сут в среднем в течение 6 мес у больных СХТБ составляет 53%. Анализ эффективности в разных категориях СХТБ не выявил статистически значимых различий.

Эффект нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) обусловлен их ингибирующим действием на синтез простагландинов. Несмотря на широкое распространение НПВС для лечения больных СХТБ, достоверных исследований их эффективности очень мало. В целом вопрос о применении НПВС у больных СХТБ решается каждым врачом индивидуально (M.A. Pontari, 2002) .

Использование ингибитора 5αредуктазы, финастерида (альфинал, проскар, финаст) в лечении больных СХТБ основано на его способности снижать инфравезикальную обструкцию и внутрипростатический рефлюкс за счет уменьшения размеров простаты. Кроме того, уменьшение количества железистого эпителия может приводить к снижению давления в ткани простаты и улучшению ее микроциркуляции. По данным мультицентрового плацебо-контролируемого исследования эффективности финастерида, у больных СХТБ снижение выраженности симптоматики по шкале NIH-CPSI в группе финастерида составило 33%, а в группе плацебо — 16% (J. Downey, 2002) .

В литературе также имеются данные, касающиеся использования других медикаментозных препаратов, назначающихся для лечения больных СХТБ. Речь идет о таких лекарственных средствах, как аллопуринол (B.E. Persson, 1996) , биофлавоноиды (D.A. Shoskes, 1999) , пентосан полисульфат (J.C. Nickel, 2000) и фитопрепараты (D.A. Shoskes, 2002) . При использовании этих препаратов отмечен определенный положительный эффект, однако отсутствие контрольной группы не позволяет объективно оценивать полученные данные.

Кроме медикаментозной терапии, для лечения больных СХТБ используют различные методы физиотерапевтического воздействия . Одним из них является локальная гипертермия предстательной железы (В.В. Агаджанян, 1998; S.I. Zeitlin, 2002; А.В. Соколов, 2003) . Благодаря минимальной инвазивности и простоте наибольшее распространение получили методики трансректальной (F. Montorsi, 1993; T. Shah, 1993) и трансуретральной микроволновой термотерапии (J.C. Nickel, 1996) . По данным различных плацебо-контролируемых исследований, действенность трансректальной микроволновой гипертермии (с использованием аппаратов Primus, Prostatherm, Prostatron, Urawave, Hupertherm Et-100, Termex-2) составляет от 55 до 75%, при этом эффективность плацебо колеблется от 10 до 52% (T. Shah, 1993) .

К другим более сложным и инвазивным методикам относят трансуретральную баллонную лазерную гипертермию (T. Suzuki, 1995) и трансуретральную игольчатую абляцию (P.H. Chiang, 1997) . Механизм действия локальной гипертермии у больных СХТБ окончательно не ясен. В исследовании A. Zlotta и соавт. в результате проведения трансуретральной игловой абляции продемонстрирован эффект блокады αрецепторов и разрушение ноцицептивных С-волокон (A. Zlotta, 1997) . Ближайшие результаты двух небольших неконтролируемых исследований свидетельствуют о высокой эффективности трансуретральной игловой абляции у больных СХТБ (P.H. Chiang, 1997; K.C. Lee, 2002) , однако результаты плацебо-контролируемого исследования свидетельствуют об отсутствии различий в улучшении симптомов в группе трансуретральной игловой абляции и плацебо (S. Aaltomaa, 2001) . Помимо вышеназванных эффектов отмечают антиконгестивное, бактериостатическое действие, а также активацию клеточного звена иммунитета (A. Sahin, 1998; E.N. Liatsikos, 2000; С.Д. Дорофеев, 2003) .

Исторически сложилось так, что основным методом физиотерапии больных простатитом, включая СХТБ, является массаж простаты . Однако до сих пор не существует объективных данных, доказывающих его эффективность. В открытом исследовании комбинации массажа простаты с антибактериальной терапией был отмечен определенный положительный результат, однако в этом исследовании 2/3 больных страдали хроническим бактериальным простатитом, и не были использованы достоверные методики оценки симптомов (J.C. Nickel, 1999) . В связи с этим вопрос об эффективности массажа простаты у больных СХТБ остался без ответа. Тем не менее данные исследования, проведенного у 43 мужчин (I. Yavassaoglu, 1999) , позволяют говорить о положительном влиянии дренирования простаты в виде регулярных эякуляций на выраженность симптомов СХТБ.

В ряде исследований продемонстрировано определенное улучшение симптомов на фоне биологической обратной связи и упражнений, направленных на расслабление мышц у больных с дисфункциональным мочеиспусканием (G.A. Barbalias, 1990; D.H. Zermann, 2001) и спастическим состоянием мышц тазового дна (S.A. Kaplan, 1997) .

Многие исследователи указывают на положительный эффект сакральной нервной стимуляции (H.E. Dijkema, 1993; W.F. Thon, 1999; R.A. Schmidt, 2001) и тибиальной нейромодуляции (M.R. van Balken, 2003) при хронической боли в области таза. Эффективность этих методик колеблется от 21 до 75%. Однако еще не получено убедительных данных, позволяющих говорить о преимуществах этих методов лечения перед плацебо.

Мы применили тибиальную нейромодуляцию у 21 больного СХТБ, у которых отсутствовал эффект от различного вида медикаментозной терапии. Основной курс лечения включал 12 сеансов продолжительностью 30 мин 1 раз в неделю. Субъективный положительный эффект отметили 71% больных. Объективное подтверждение действенности этой методики в виде снижения суммарного балла по шкале NIH-CPSI в среднем с 25,2 до 11,8 получено у 57% пациентов.

Также у этих больных было отмечено изменение уродинамических показателей в виде увеличения цистометрической емкости мочевого пузыря, увеличения объема жидкости, вызвавшего первое ощущение наполнения мочевого пузыря и первого позыва на мочеиспускание, снижения максимального детрузорного давления, увеличения среднего показателя максимальной и средней скорости мочеиспускания. Трое больных избавились от симптомов обструктивного типа мочеиспускания, а пятеро пациентов — от ранее имевшихся признаков дисфункционального мочеиспускания. Мы не выявили принципиального различия в эффективности тибиальной нейромодуляции у больных разными видами СХТБ, что косвенно может служить подтверждением единой природы заболевания.

Хирургическое лечение СХТБ применяется крайне редко, однако в ряде случаев, при наличии инфравезикальной обструкции, возможны различные трансуретральные вмешательства. S.A. Kaplan и соавт. (S.A. Kaplan, 1994) представили ретроспективный анализ лечения 34 больных с клиническим диагнозом СХТБ, у которых терапия α 1 -адреноблокаторами оказалась безуспешной. При видеоуродинамическом исследовании выявлен обструктивный процесс с локализацией в области шейки мочевого пузыря у 31 из 34 больных. Этим пациентам была произведена ограниченная эндоскопическая трансуретральная инцизия предстательной железы на 5 часах, что привело к значительному уменьшению симптоматики в 30 случаях. При последующем наблюдении за данной группой больных в течение двух лет отмечено сохранение положительного клинического результата.

Таким образом, СХТБ в настоящее время остается распространенным, недостаточно изученным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Адекватное лечение возможно лишь в случае адекватной диагностики. Отсутствие четко определяемых этиологических факторов развития этого состояния и противоречивые данные в отношении диагностических критериев снижают возможность четкой постановки диагноза. Отсутствует единый подход к выбору оптимальных методов лечения. Оценка огромного числа методов лечения этого заболевания затруднена из-за отсутствия стандартизированной системы оценки результатов лечения. Эти обстоятельства, наряду с упорным течением заболевания, приводят к развитию неврозов. Таким образом, очевидно не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения СХТБ.