Внутренние грыжи живота. Грыжа брюшной полости - симптомы. Лечение грыж живота

Анатомические сведения. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

Наружная грыжа - это выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком париетальной брюшины через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое стенок брюшной полости под покровы тела. Наружная грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота представляют собой различные врожденные и приобретенные слабые места в брюшной стенке: паховый, бедренный и запирательный каналы, незаращенное или расширенное пупочное кольцо, щели в мышцах и апоневрозе в области белой и спигелиевой линии живота, дефекты в области послеоперационных рубцов и после травм.

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и дно. Шейкой называют проксимальный отдел мешка, находящийся в грыжевых воротах. Грыжевой мешок может быть различной величины и формы, одно- или многокамерным.

Содержимым грыжи являются наиболее подвижные органы брюшной полости, чаще всего петли тонкой кишки и сальник, реже различные отделы толстого кишечника, придатки матки, мочевой пузырь и др.

Внутренние грыжи образуются в результате попадания органов брюшной полости в брюшинные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках или при проникновении внутренностей в грудную полость через различные отверстия и щели диафрагмы.

Необходимо дифференцировать понятия “грыжа”, “эвентрация” и “выпадение”.

Эвентрация - остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, сопровождающийся выходом за пределы брюшной полости внутренних органов непокрытых париетальным листком брюшины.

Выпадение - это выхождение органа или части его, непокрытой брюшиной через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки).

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и противодействующей ему способности стенок живота. Общие факторы образования грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

Наружные грыжи живота

Классификация

1. По этиологии различают:

Врожденные (чаще косые паховые, пупочные)

Приобретенные, среди которых выделяют грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

2. По локализации:

Паховая (косая и прямая), бедренная, пупочная, белой линии (встречаются часто)

Спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные, запирательного отверстия (относятся к редким грыжам)

3. По морфологии:

- неполная - имеются грыжевые ворота, но грыжевой мешок с содержимым не выходит под кожу (например, начальная или канальная паховая грыжа, когда грыжевой мешок не выходит за пределы наружного пахового кольца)

- полная - грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, пахово-мошоночная грыжа)

- скользящая - содержит органы, частично непокрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок частично представлен стенкой этого органа.

4. По клинике:

- вправимая - содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

- невправимая - грыжевое содержимое частично или полностью не вправляется в брюшную полость в связи с образованием в результате механической травмы или воспаления спаек и сращений между грыжевым мешком и находящимися в нем органами.

-ущемленная , при которой имеется выраженное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.

Диагностика наружных грыж живота основана на сборе анамнеза и объективном обследовании. Больные предъявляют жалобы на наличие опухолевидного выпячивания и боли в нем (особенно при физических нагрузках). При осмотре и пальпации определяют наличие грыжевого выпячивания, расположенного в проекции одного из слабых мест брюшной стенки, обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положении больного, оценивают степень его вправимости и размеры грыжевых ворот. Трудности возникают случае небольшого размера грыжевого выпячивания при начинающейся или неполной грыже. Уточнить диагноз помогает определение симптома кашлевого толчка (толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в грыжевые ворота, при покашливании пациента). Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления тимпанического звука и перистальтических шумов при наличии петли кишки в грыжевом мешке.

Лечение. Единственным способом устранения грыжи является операция. Основной принцип оперативного лечения заключается в индивидуальном дифференцированном подходе к выбору метода грыжесечения с учетом целого ряда факторов: локализации и формы грыжи, её патогенеза, состояния тканей брюшной стенки и величины грыжевого дефекта. Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной, но при этом обеспечивать радикальность лечения.

Основные этапы грыжесечения:

1. 1. Обеспечение доступа и выделение грыжевого мешка
2. 2. Вскрытие грыжевого мешка и вправление его содержимого в брюшную полость
3. 3. Перевязка шейки грыжевого мешка и его удаление
4. 4. Пластика грыжевых ворот

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

1. 1. Фасциально-апоневротическая
2. 2. Мышечно-апоневротическая
3. 3. Мышечная
4. 4. Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов.
5. 5. Комбинированная

Первые три относятся к аутопластическим методам герниопластики.

При использовании фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, что является залогом формирования надежного рубца. Наиболее распространенным является применение дупликатуры апоневроза в способах Мартынова и Оппеля-Краснобаева при паховых грыжах, Мейо при пупочных, Напалкова и Вишневского при лечении послеоперационных грыж.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж живота является мышечно-апоневротическая пластика. Важнейшее преимущество её заключается в использовании для укрепления дефекта брюшной стенки мышечной ткани, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления. К данному виду пластики относятся способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини при паховых грыжах, Руджи - при бедренных, Монакова при послеоперационных вентральных грыжах.

Показаниями к пластике с применением различных биологических и синтетических трансплантатов следует считать:

• рецидивные грыжи
• первичные грыжи больших размеров при атрофии местных тканей
• послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами
• гигантские грыжи с размерами грыжевых ворот более 10 х 10 см

В качестве трансплантата наиболее часто применяют аутокожу (способы Янова, Шиловцева), фасцию или апоневроз. Реже используют аллогенные материалы - твердую мозговую оболочку, лиофилизированный перикард. В последние годы, особенно в связи с быстрым внедрением новых эндоскопических методов лечения грыж, все шире применяются синтетические полимерные трансплантаты.

Особенности отдельных видов грыж.

Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал в составе семенного канатика (у мужчин), может опускаться в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Косые паховые грыжи бывают врожденными или возникают в любом возрасте, но чаще у мужчин 50 - 60 лет, встречаются в 5 раз чаще, чем прямые, могут сочетаться с неопущением яичка, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка и семенного канатика. Особенностью грыжесечения является возможность применения при небольших размерах грыжи у молодых людей пластики передней стенки пахового канала (способ Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца. При скользящих, рецидивирующих, больших косых паховых грыжах (особенно при т. наз. выпрямленном канале) укрепляют заднюю стенку пахового канала (способ Бассини, Кукуджанова).

Прямая паховая грыжа выходит через заднюю стенку пахового канала в области треугольника Хессельбаха кзади и кнутри от семенного канатика. Грыжа лежит вне элементов семенного канатика и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. Грыжа не бывает врожденной, чаще возникает в пожилом возрасте, нередко бывает двусторонней. Хирургическое лечение заключается в укреплении задней стенки пахового канала.

Бедренная грыжа выходит под паховой связкой через бедренный канал вдоль бедренной фасции. Встречаются в 5 - 8% всех грыж, преимущественно у женщин, чаще старше 40 лет. Бедренные грыжи редко бывают большими, часто ущемляются. Сложна диагностика при начальных стадиях формирования и у тучных больных. Грыжесечение может быть выполнено бедренным способом Бассини или паховым способом по методу Руджи. Последний является более радикальным и дает меньший процент рецидивов.

Пупочная грыжа - выхождение органов брюшной полости через расширенное пупочное кольцо. Часто бывает врожденной. У взрослых встречается в 3 - 8% случаев, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. У детей ушивают пупочное кольцо кисетным швом (операция Лексера), у взрослых выполняют пластику грыжевых ворот по способу Мейо или Сапежко.

Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, подпупочными и параумбиликальными (околопупочными). Встречаются чаще у мужчин, нередко бывают неполными (предбрюшинная “липома”). Пластику белой линии выполняют ушиванием апоневроза край в край или формированием дупликатуры по Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа - выхождение органов брюшной полости под кожу через дефект послеоперационного рубца, возникающий в результате осложнений при заживлении операционной раны. К факторам, способствующим развитию послеоперационных грыж относят гематому, нагноение раны, широкое дренирование брюшной полости через рану, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, легочных осложнениях, ожирение, старческий возраст и связанную с ним атрофию мышечно-апоневротических образований и т.п. Особенностями этих грыж часто являются большие или гигантские размеры, наличие многокамерного грыжевого мешка, выраженный спаечный процесс между содержимым и стенками грыжевого мешка, нарушение кишечной проходимости. Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, при больших размерах грыжевых ворот дефект замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов.

Внутренние грыжи

К внутренним грыжам относят диафрагмальные и внутрибрюшинные грыжи.

Классификация диафрагмальных грыж (К. Д. Тоскин, 1990 г.)

I. Грыжи собственно диафрагмы

1. Врожденные:

а). Реберно-позвоночного отдела диафрагмы:

Истинные (грыжи Богдалека)

б). Грудино-реберного отдела диафрагмы:

Ложные (френоперикардиальные)

Истинные (грыжи Ларрея - Морганьи)

в). Грыжи купола диафрагмы (ложные и истинные)

г). Аплазия диафрагмы (односторонняя и тотальная)

2. Травматические

3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи)

II. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1. Врожденный короткий пищевод

2. Скользящие (аксиальные):

Пищеводные

Кардиальные

Кардиофундальные

Приобретенный короткий пищевод

3. Параэзофагеальные грыжи

Клиника грыж собственно диафрагмы характеризуется сочетанием различных гастроинтестинальных (боль, вздутие живота, отрыжка, рвота) и кардиореспираторных (одышка, тахикардия, цианоз) симптомов, возникновение которых провоцируется приемом пищи, повышением внутрибрюшного давления. Выраженность тех или иных симптомов зависит как от размеров грыжи, так и от её содержимого (петля тонкой, толстой кишки, желудок, большой сальник и т.д.).

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее типичными являются симптомы выраженного рефлюкс-эзофагита, связанного с выпрямлением угла Гиса (между дном желудка и пищеводом) и нарушением функции пищеводно-желудочного клапана. Больные жалуются на изжогу и жгучие боли за грудиной и в эпигастральной области, возникающие преимущественно после еды, особенно в горизонтальном положении и положении нагнувшись.

В диагностике диафрагмальных грыж имеют значение данные перкуссии и аускультации грудной клетки, когда в зависимости от состояния выпавших органов над легочными полями может определяться притупление или тимпанит и ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Для подтверждения диагноза используют данные обзорной и контрастной рентгенографии, ФГДС и УЗИ.

Больные со скользящими грыжами пищеводного отверстия и с релаксацией диафрагмы при отсутствии тяжелых клинических проявлений, как правило, не нуждаются в оперативном лечении. Выбор метода операции в остальных случаях определяется характером грыжи и заключается в пластике дефекта диафрагмы с использованием как местных тканей, так и аллопластических материалов через торакальный (в 7 межреберье), абдоминальный или комбинированный доступ.

Классификация внутрибрюшинных грыж

1. 1. Предбрюшинные (чревные, надчревные, подчревные, околопузырные)
2. 2. Забрюшинные (грыжа Трейца, околослепокишечная, околоободочная, межсигмовидная, подвздошно-фасциальная)
3. 3. Собственно внутрибрюшинные (брыжеечно-пристеночная, Винслова отверстия и сальниковой сумки, серповидной связки печени, Дугласова кармана)
4. 4. Области тазовой брюшины (грыжи широкой связки матки)

Диагностика неосложненных внутрибрюшинных грыж сложна в виду скудности или отсутствия симптоматики. Возникновение клиники связано с ущемлением грыжи и проявляется симптомами кишечной непроходимости при ущемлении полых органов или перитонита при развитии некроза кишечной стенки. Окончательно диагноз устанавливается только на операции.

Осложнения грыж живота

К осложнениям наружных грыж относятся ущемление, невправимость, воспаление и копростаз. Внутренние грыжи преимущественно осложняются ущемлением.

Ущемление

Ущемление грыжи - это состояние, при котором наступает внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемление наружных грыж встречается у 5 - 30% больных грыжами. У мужчин преобладает ущемление паховых, у женщин - бедренных и пупочных грыж. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка, реже толстая кишка, большой сальник и органы, расположенные мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка и т.д.)

По механизму возникновения различают три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное (комбинированное).

Эластическое ущемление развивается в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов. После исчезновения напряжения брюшной стенки оказавшиеся в грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться не могут и происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Этот вид ущемления чаще встречается в молодом возрасте, развитию его способствуют хорошо развитый мышечно-апоневротический слой брюшной стенки, узкие грыжевые ворота и физическая нагрузка.

Каловое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей кишечной петли и отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника: преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка и длительная невправимость грыжи, гипотрофия мышц брюшной стенки при наличии широких грыжевых ворот. Постепенно к каловому ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное ущемление.

При возникновении ущемления происходит сдавление сосудов брыжейки с развитием венозного стаза и экссудации, что приводит к скоплению вначале прозрачной, а затем геморрагической жидкости в грыжевом мешке (“грыжевая вода”). При некрозе кишечной стенки микрофлора кишечника проникает в полость грыжевого мешка, вызывая инфицирование, а затем нагноение экссудата и воспаление окружающей грыжевой мешок клетчатки. Формируется флегмона грыжевого мешка. Ущемление кишечника сопровождается существенными изменениями в приводящей и отводящей петлях за счет нарушения кровообращения и нарастания кишечной непроходимости, что в итоге приводит к развитию гнойного перитонита.

Наряду с типичными формами ущемления необходимо помнить ретроградном (грыжа Майдля) и пристеночном (грыжа Рихтера) вариантах этого осложнения.

При ретроградном ущемлении две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претерпевающая наибольшие изменения, в брюшной полости, т.е. кишечные петли располагаются в виде буквы W. Данный вид ущемления приводит к быстрому развитию перитонита.

Пристеночное ущемление характеризуется сдавлением в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) краю. Грыжа Рихтера не сопровождается клиникой кишечной непроходимости, но приводит к быстрому некрозу и перфорации ущемленного участка кишки.

Редко встречающееся ущемление меккелева дивертикула в грыже носит название грыжа Литтре (Littre).

Типичными клиническими симптомами ущемленной грыжи являются:

1. 1. Внезапное появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи
2. 2. Резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания
3. 3. Напряжение грыжевого выпячивания
4. 4. Невозможность вправления ранее вправимой грыжи
5. 5. Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка)

Наиболее характерная картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В её течении выделяют три периода: 1) болевой (шоковый), когда имеются локальные симптомы ущемленной грыжи, а затем присоединяется клиника острой кишечной непроходимости; 2) мнимого благополучия, во время которого с наступлением некроза кишечной стенки и гибели её интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в области грыжевого выпячивания уменьшается; 3) разлитого перитонита, при котором прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводят к развитию перитонита.

Дифференциальная диагностика. Ущемленные грыжи дифференцируют с ложным ущемлением, невправимостью, копростазом, опухолями и туберкулезом в области грыжевого выпячивания

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление (грыжа Брока). В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. При этом может возникать воспаление содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки, асцитическая жидкость). Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или к ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Чаще причинами ложного ущемления являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободение полых органов. Обнаружение во время операции по поводу ущемленной грыжи воспалительных изменений грыжевого мешка и его содержимого при отсутствии признаков ущемления требует выявления истинного источника инфицирования и его адекватной санации.

Ущемленные пахово-мошоночные грыжи приходится дифференцировать с орхоэпидидимитом, водянкой оболочек, опухолью, перекрутом яичка.

При ущемлении бедренной грыжи проводят дифференцировку с лимфаденитом узла Розенмюллера - Пирогова, метастазом опухоли в лимфоузел, тромбофлебитом варикозного узла в устье большой подкожной вены, туберкулезным натечным абсцессом.

Ущемленные грыжи белой линии живота дифференцируют с доброкачественными опухолями и метастазами рака желудка, а пупочные, кроме того, с омфалитом и воспалением кисты урахуса.

Лечение. Больные с ущемленной грыжей подлежат экстренной операции, которую начинают выполнять под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжи. По этой же причине запрещается введение спазмолитиков и анальгетиков до операции.

Этапы операции:

1. I. Выделение грыжевого мешка
2. II. Вскрытие грыжевого мешка, прочная фиксация его содержимого и удаление экссудата

III. Рассечение ущемляющего кольца

При бедренной грыже в медиальном направлении

При паховой косовертикально по ходу пахового канала

При пупочной в поперечном направлении

При выполнении этого этапа следует помнить об опасности повреждения артериальных стволов: нижней надчревной артерии при паховой грыже, бедренной и запирательной артерии (corona mortis) при бедренной грыже.

IV. Определение жизнеспособности ущемленных органов, признаками которой являются: цвет кишки, пульсация краевых сосудов брыжейки, перистальтика, тургор и эластичность тканей. При отсутствии уверенности в жизнеспособности в брыжейку вводят 100 - 150 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физрастворе. Если в течение 15 - 20 минут признаки жизнеспособности не появляются, а также в случае наличия глубокой странгуляционной борозды и обширных субсерозных гематом показана резекция кишки.

1. V. Резекция нежизнеспособных органов. При нежизнеспособности кишки резекция проводится по следующим правилам: отступают от странгуляционной борозды в проксимальном направлении на 30 - 40 см, в дистальном - на 15 - 20 см, накладывают межкишечный анастомоз предпочтительно бок в бок, при декомпенсации кишечной непроходимости и перитоните - оба конца резецированной кишки выводят наружу. Ущемленный в грыжевом мешке червеобразный отросток и меккелев дивертикул подлежат удалению.

VI. Пластика грыжевых ворот. Преимущество отдают малотравматичным способам пластики. Первичную герниопластику не выполняют при больших ущемленных послеоперационных грыжах и в случае флегмоны грыжевого мешка.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают со срединной лапаротомии. Производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей, концы ущемленной петли лигируют и перитонизируют отслоенной париетальной брюшиной для изоляции грыжевого мешка от брюшной полости. Затем ушивают рану передней брюшной стенки, после чего вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.

Иногда течение ущемленной грыжи сопровождается самопроизвольным её вправлением , опасность которого заключается в возможном прогрессировании некроза кишки и развитии перитонита. Поэтому такие больные нуждаются в обязательной госпитализации и динамическом наблюдении. При неосложненном течении выполняют грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов воспаления брюшины показана экстренная операция.

Насильственное вправление ущемленных грыж может сопровождаться развитием клиники мнимого вправления в случае:

1. 1. перемещения ущемленного органа из одной камеры грыжевого мешка в другую
2. 2. отрыва ущемляющего кольца или всего грыжевого мешка вместе с ущемляющим кольцом с последующим перемещением ущемленного органа в брюшную полость или предбрюшинное пространство
3. 3. разрыва грыжевого мешка с повреждением содержащихся в нем органов

Только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за тяжелой сопутствующей патологии, при каловом характере ущемления, отсутствии перитонита и сроке ущемления не более 2 часов допустима попытка осторожного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. До вправления вводят спазмолитики и анальгетики, производится аспирация желудочного содержимого, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, возможно погружение больного в теплую ванну. Затем осуществляют пассивное (за счет перемены положения тела) или активное вправление. При этом хирург равномерно, без особых усилий оттягивает грыжевой мешок в вертикальном направлении от ворот к его дну, стараясь переместить содержимое грыжи в брюшную полость. Безуспешность попытки является показанием к экстренной операции.

Невправимость

Невправимостью грыжи называется состояние, при котором вправления грыжевого содержимого достичь не удается, а симптомы ущемления отсутствуют. Невправимость развивается в результате образования сращений между содержащимися в грыжевом мешке органами, а также органами и стенкой грыжевого мешка. Образованию их способствуют травмы грыжевого мешка, частое ущемление. Невправимость может быть частичной или полной.

При пальпации грыжевое выпячивание мягкой, эластической консистенции, может определяться положительный симптом кашлевого толчка, при аускультации над ним определяется перистальтика кишечника. Наиболее грозными осложнениями невправимых грыж являются их ущемление и развитие спаечной кишечной непроходимости.

Лечение оперативное в плановом порядке.

Воспаление

Воспалением грыжи называют патологическое состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка. Оно наблюдается:

1. 1. при остром воспалительном процессе в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка (острый аппендицит, дивертикулит, перекрут маточной трубы, яичника)
2. 2. в результате проникновения воспалительного экссудата из брюшной полости
3. 3. при распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, хроническая инфицированная экзема) и органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидидимит и т.д.).

Клиническая картина характеризуется постепенно нарастающей болью в области грыжевого выпячивания, увеличением его в объеме, появлением невправимости и местных симптомов воспаления (отек, инфильтрация, затем флюктуация) на фоне на нарастания общей интоксикации. Впоследствии может присоединяться клиника острой кишечной непроходимости.

Если причиной инфицирования являются местные воспалительные процессы, проводится консервативное лечение. Грыжесечение выполняется после стихания воспаления в плановом порядке. В остальных случаях показана экстренная операция с удалением источника инфицирования грыжевого мешка.

Копростаз

Копростаз (каловый застой) - это состояние, при котором просвет содержащейся в грыжевом мешке толстой кишки закупоривается каловыми массами, вызывая нарушение её проходимости. Появлению копростаза способствует снижение двигательной активности кишечника при малоподвижном образе жизни, ожирении, хронических колитах, длительной невправимости грыжи.

Копростаз развивается медленно. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивается в размерах, малоболезненное, тестоватой консистенции, ненапряженное, симптом кашлевого толчка определяется. Могут появляться боли в животе, рвота. Общее состояние больных изменяется незначительно. Прогрессирование копростаза осложняется развитием калового ущемления.

Лечение консервативное. Выполняется сифонная клизма, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. Применение слабительных средств не рекомендуется в связи с угрозой развития калового ущемления.

Контрольные вопросы.

1. 1. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи.
2. 2. Анатомическая и клиническая характеристика бедренных грыж.
3. 3. Виды осложнений, встречающиеся в клиническом течении грыж.
4. 4. Типы ущемления грыж, этиопатогенетические различия.
5. 5. Атипичные варианты ущемления.
6. 6. Дифференциальная диагностика ущемленных грыж.
7. 7. Отличительные особенности невправимой грыжи и ущемленной.
8. 8. Особенности оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи.
9. 9. Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи, флегмоне грыжевого мешка.

10. Причины развития воспаления грыжи.

11. Классификация диафрагмальных грыж

12. Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

13. Диагностика и лечение диафрагмальных грыж.

14. Особенности диагностики и лечения внутренних грыж.

Ситуационные задачи

1. Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38 0 С. Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 110/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с “металлическим” оттенком. Определяется “шум плеска”. Стула не было 2 дня, газы не отходят. В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t о. При пальпации образование резко болезненное, плотно-эластической консистенции, с размягчением в центре.

Какой диагноз следует поставить в данном случае? Этиопатогенез данной патологии? Классификация заболевания? Объем обследования больной в данном случае? Тактика лечения данного заболевания? Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае? Послеоперационное ведение больной?

2. Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке. Общее состояние больного без особенностей. Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12 х 8 х 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.

О каком заболевании можно думать? Классификация заболевания? Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания? Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Тактика лечения? С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном периоде?

3. Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на “тупые” боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились полгода назад, имеют тенденцию к прогрессированию. При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД - 18 в 1 минуту. Пульс - 76 в 1 минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

О каком заболевании можно думать? Классификация данного заболевания? Вариабельность клинической картины в зависимости от различии в этиопатогенезе? Какие методы исследования подтвердят Ваш диагноз? Какие могут развиться осложнения? Методы лечения данного заболевания?

4. Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными, погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот. Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1 минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы. Кишечные шумы единичные. Газы не отходят.

Какое осложнение возникло у больного и почему? Лечебная тактика в данной ситуации? Как определить жизнеспособность кишки? Определение понятий “ложное ущемление” и “мнимое вправление”. Какие основные симптомы ущемленной грыжи? Виды и типы ущемления?

5. Больной, 55 лет, был доставлен в приемное отделение с явлениями ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Ущемление развилось 1,5 часа назад. Больной дома безуспешно пытался вправить грыжу. В порядке оказания экстренной медицинской помощи взят в операционную. На операционном столе, во время обработки операционного поля, произошло самопроизвольное вправление грыжи.

Ваши дальнейшие действия? Обоснуйте выбранную Вами тактику. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи. Основные симптомы ущемленной грыжи? Какие отличительные особенности невправимой грыжи от ущемленной?

Основные этапы операции при ущемленной грыже. Методика определения жизнеспособности ущемленного органа. С какими осложнениями может встретиться хирург на операции по поводу ущемленной грыжи? В каких условиях и в течение какого времени допустимы попытки вправления ущемленной грыжи (как исключение из общепринятой тактики)?

6. Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 - 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием.

Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? На основании чего Вы поставили диагноз? С чем следует проводить дифференциальную диагностику? Тактика лечения в данном случае? Патогенез и классификация данного заболевания? Возможные осложнения послеоперационного периода?

Эталоны ответов

1. У больной на фоне ущемления грыжи развилась флегмона грыжевого мешка. Показана срединная лапаротомия в экстренном порядке с резекцией нежизнеспособной кишки, после ушивания брюшной полости вскрытие грыжевого мешка, ликвидация ущемления и дренирование гнойника. Пластика грыжевых ворот не производится.

2. У больного невправимая косая пахово-мошоночная грыжа, необходимо дифференцировать с водянкой оболочек, опухолью яичка. Показана плановая операция с пластикой задней стенки пахового канала (с учетом больших размеров грыжи).

3. Имеет место диафрагмальная грыжа, вероятнее всего, травматического происхождения. Необходимо рентгенологическое обследование больного. Лечение оперативное в плановом порядке.

4. Хирург во время операции не диагностировал ретроградное ущемление грыжи, т.к. не вывел в рану всю ущемленную петлю кишки для оценки её жизнеспособности. В данном случае вследствие некроза кишки развился перитонит, показана экстренная лапаротомия.

5. Больной нуждается в динамическом наблюдении и обследовании. При благоприятном течении - грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов перитонита - экстренная лапаротомия.

6. Имеет место рецидив грыжи белой линии живота, осложненной невправимостью и копростазом. Подлежит обследованию и оперативному лечению в плановом порядке. В случае угрозы развития калового ущемления - срочная операция.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н.Н. Клиническая хирургия. - Минск, 1998.- 558 с.
2. 2. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
3. 3. Коган А. С., Веронский Г. И., Таевский А. В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. - Иркутск, 1990.
4. 4. Крымов А. Л. Брюшные грыжи. - Киев, 1950. -279 с.
5. 5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В. С. Савельева. - М.,1986.
6. 6. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. - М., Медицина, 1990- 272 с.

Грыжа брюшной полости (абдоминальная грыжа) - это выпячивание органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через естественные или приобретенные отверстия в брюшной стенке наружу (под кожу) или внутрь брюшинных складок и карманов (внутренние грыжи). Грыжи брюшной полости являются одними из наиболее распространённых хирургических патологий у всех возрастных групп. Частота встречаемости данного заболевания составляет около 5 случаев на 10 тысяч населения.

Причины возникновения

Причина развития грыж брюшной полости - воздействие повышенного внутрибрюшного давления (производящие факторы) при наличии так называемых «слабых мест» передней брюшной стенки (предрасполагающие факторы). Предрасполагающими факторами возникновения грыж брюшной полости являются:

• ранение или травма передней брюшной стенки (в т.ч. послеоперационная);
• врождённые дефекты передней брюшной стенки;
• истончение и потеря эластичности тканей (кахексия, старение);
• расширение естественных отверстий передней брюшной стенки (пупочного, бедренного или пахового кольца);
• хронические перивисцериты (характерно для внутренних грыж);
• ожирение;
• беременность.

Производящие факторы (повышающие внутрибрюшное давление):

• чрезмерные физические нагрузки (особенно поднятие грузов);
• частое чихание или длительный кашель (аллергические заболевания, кашель курильщика и т.п.);
• метеоризм и запоры;
• затруднённое мочеиспускание;
• значительное увеличение живота (асцит , абдоминальное ожирение или беременность);
• тяжёлые и длительные роды.

Симптомы грыжи брюшной полости

Основным клиническим признаком наружных грыж брюшной полости является объёмное выпячивание, округлое или щелевидное, вправляемое или нет. Типичными локализациями наружных грыж являются пупочное кольцо, белая линия живота, паховая область, бедренный канал, а также послеоперационные раны или рубцы. Неосложнённые грыжи, как правило, безболезненны.

Внутренние грыжи отличаются анатомически от наружных лишь отсутствием грыжевого мешка. Грыжевым содержимым обычно является сальник или тонкий кишечник. Наиболее характерными симптомами внутренних грыж брюшной полости являются приступы боли в животе схваткообразного, колющего, коликоподобного характера, сопровождающиеся ощущением распирания и купирующиеся (проходящие) после изменения положения тела. Кроме того, могут отмечаться метеоризм, запоры, тошнота и рвота, отрыжка.

Диагностика

Как правило, диагностика наружных грыж не требует специальных методов исследования. Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и объективного исследования хирургом. В некоторых случаях (в том числе при осложнённых грыжах) могут применяться рентгенография и УЗИ органов брюшной полости , герниография (рентгенографическое исследование содержимого грыжевого мешка с контрастированием), а также УЗИ грыжевого содержимого. Для диагностики внутренних грыж брюшной полости применяют рентгенографию органов брюшной полости с контрастированием бариевой взвесью. Однако чаще всего внутренние грыжи диагностируются интраоперационно (в ходе полостной операции) случайно.

Классификация

По этиологическому признаку грыжи брюшной полости делятся на врождённые и приобретенные.

В зависимости от локализации грыжи брюшной полости могут быть наружными или внутренними. Различают следующие виды наружных грыж:

• паховая грыжа (прямая, косая);
• бедренная грыжа;
• пупочная;
• эпигастральная;
• боковая;
• надпузырная;
• грыжа послеоперационного рубца.

Внутренние грыжи брюшной полости могут быть:

• предбрюшинные (надчревная, околопузырная атипическая, надпузырная);
• внутрибрюшинные (грыжа Винслова отверстия, брыжеечно-пристеночная, чрезбрыжеечно-ободочная грыжа сальниковой сумки, грыжа Дугласова кармана, грыжа в кармане серповидной связки печени, перепончато-сальниковая и др.);
• позадибрюшинные (грыжа Трейтца, околослепокишечная, межсигмовидная, околоободочная, подвздошно-фасциальная грыжа);
• грыжа в области тазовой брюшины (в кармане или отверстии широкой связки матки);
• грыжи диафрагмы (наддиафрагмальная, поддиафрагмальная, смешанная).

Действия пациента

В случае появления каких-либо симптомов данного заболевания, особенно после тяжёлого физического труда или воздействия других производящих факторов, следует обратиться к специалисту для своевременной диагностики и лечения.

Лечение грыжи брюшной полости

Консервативная терапия грыж брюшной полости (бандаж) возможна только при неосложнённой грыже у лиц с высоким операционным риском. Хирургическое лечение наружных грыж брюшной полости заключается в проведении герниотомии (рассечение грыжевого мешка), вправлении грыжевого содержимого (при отсутствии признаков некроза тканей) и ушивании грыжевых ворот с укреплением синтетическими сетками. При внутренних грыжах производится лапаротомия с иссечением грыжевых ворот и ушиванием грыжевого кармана. В послеоперационном периоде рекомендуется соблюдать щадящий режим (ограничение физической нагрузки и диетическое питание).

Осложнения

Осложняться грыжи брюшной полости могут ущемлением содержимого грыжевого мешка с некрозом тканей, кишечной непроходимостью , перфорацией кишечника и перитонитом.

Профилактика грыжи брюшной полости

Профилактика заключается в поддержании тонуса мышц передней брюшной стенки, умеренных физических нагрузках, рациональном питании и борьбе с запорами.

(лат. hernia) - выпячивание органов из полости, через патологически сформированное или естественно существующее отверстие. При этом оболочки сохраняют свою целость. Образование может выходить в межмышечное пространство, под кожный покров или во внутренние полости и карманы. Эвентрация (выпадение внутренних органов через дефект ее стенки) и пролапс (выход органа сквозь естественное отверстие в ходе опущения) не относятся к грыжам.

Разновидности/классификация болезни

По течению болезнь бывает :

первичная ;
рецидивная (повторное формирование грыжи на том же месте);
послеоперационная (вентральная).

По происхождению грыжи могут быть приобретёнными, развивающимися в результате заболеваний или травм или врожденными (например, центральная грыжа Шморля), которые относятся к порокам развития и имеют свои особенности.

По вправимости выделяют :

Вправимые - выпяченный грыжевой мешок вправляется самостоятельно или может быть легко вправлен через грыжевые ворота;
Невправимые – обычно из-за формирования спаек, ущемления или сращений грыжу, которая раньше вправлялась, невозможно вернуть на место.

Анатомически грыжи могут быть наружными (внутренние органы выпадают под кожу, и выглядит грыжа как овальное или округлое выпячивание), они составляют 75%, это бедренная, эпигастральная, паховая, пупочная, седалищная, белой линии живота, мечевидного отростка.

Внутренняя грыжа встречается в 25% от всех таких патологий, не имеет четких внешних симптомов, органы выходят в щели, карманы или анатомические полости или дефекты. Их разделяют на внутрибрюшные и диафрагмальные.

Симптомы и признаки

Межпозвоночная грыжа

Дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника чаще всего появляются у взрослых людей от 20 до 50 лет. Патология нередко становится основанием временной утраты трудоспособности и даже инвалидности. Остеохондроз практически во всех случаях провоцирует развитие грыжи спины. При этом появляется болевой синдром, который может сопровождаться нарушением чувствительности, параличами и парезами мышц ног, дисфункцией органов таза. 18% пациентов с межпозвоночными грыжами нуждаются в оперативном вмешательстве.

Патология развивается вследствие разрыва диска, грыжа при этом уходит назад, давит на корешок нерва, вызывая отек и воспаление. Клиника начинает проявляться через сутки после начала заболевания. Почти у всех больных основной жалобой является боль. Чаще всего он появляется в юношеском возрасте после длительного нахождения в неудобном положении, физических нагрузок или в постели. Болезнь развивается, когда поворот в сторону проходит параллельно с наклоном, иногда человек также при этом поднимает тяжести.

Поясничная и крестцовая грыжа (секвестрированная) начинается с дистрофического процесса, далее происходят изменения в позвоночно-двигательных сегментах, снижается прочность фиброзного кольца, нарушается микроциркуляция этой области, развивается спаечный процесс, отек местных тканей. Симптомы вызваны миофиксацией в результате напряжения мышц спины, что провоцирует компенсаторное искривление других отделов позвоночного столба. Длительное течение заболевания приводит к дисфункции суставно-связочного аппарата, сопровождающейся сильной болью.

Если межпозвоночный диск выпадает в просвет позвоночного канала, развивается дорсальная грыжа , которая, как и другие виды патологий пояснично-крестцового отдела может проявляться вегетативными нарушениями, таким как покраснение, сухость и отечность кожи, нарушение потоотделения.

Зачастую заболевшие принимают вынужденное положение, с помощью него снижается давление на корешок, то есть сглаживается сколиоз, облегчается сгибание и разгибание туловища, устраняется напряжение длинных мышц спины. Изредка пациенты из-за боли не могут разогнуть ногу. За счет атрофии мышцы «сдуваются». Двигательные нарушения (парезы, параличи) встречаются только в тяжелых случаях.

При кашле и движениях боли усиливаются и часто становятся очень сильными, заболевший нуждается в постельном режиме.

Шейная и грудная грыжи встречаются очень редко и имеют похожие симптомы:

Головная боль;
острая боль, иррадиирущая в руки, лопатки, плечи;
шаткость походки;
онемение пальцев рук;
ограничение движения;
гипертония или гипотония;
головокружение;
слабость в конечностях, снижение рефлексов;
нарушение сна;
хроническая усталость;
нарушение памяти.

Паховая грыжа - выпячивание брюшины в полость пахового канала. Она в 10 раз чаще формируется у мужчин, чем у женщин. Основные признаки нарушения это чувство дискомфорта и боль в паховой области, усиливающиеся во время ходьбы, дисфункция мочеиспускания и пищеварения. В паху образуется бугорок, растущий при кашле и натуживании. У мужчин при паховых грыжах значительных размеров пораженная сторона мошонки увеличивается, из-за этого пенис смещается в противоположную сторону, а при больших объемах образования половой член может совсем скрываться под кожным покровом.

Краткие интересные данные
- Именно Клавдий Гален (родился около 130 году н. э.) впервые ввел термин «грыжа».
- Существует термин «гигантская грыжа», его используют при обозначении грыж более 40 см.
- Чаще всего, а именно в 80-90% встречаются паховые грыжи.
- Статистика указывает на то, что множественные грыжи встречаются намного чаще, чем одиночные.

Ущемленная грыжа белой линии не вправляется и проявляется невыносимой болью, кровью в кале, тошнотой и рвотой, задержкой газов и дефекации.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно не имеет внешних проявлений. При этой патологии происходит обратный заброс содержимого желудка в пищевод, что вызывает икоту, нарушение пищеварения, изжогу, отрыжку и боль в грудной клетке.

Пупочная грыжа – органы брюшной полости выходят в область пупка. Чаще всего встречается у младенцев. Это обусловлено тем, что брюшная стенка имеет дефект, при котором пупочное кольцо, обычно закрывающееся до появления на свет, остается незакрытым. Патология иногда появляется у детей и после того, как они начинают рано ходить. Грыжа менее сантиметра у ребенка может исчезнуть самостоятельно к двум годам. Если у новорожденного была вовремя диагностирована грыжа, то вылечить ее можно просто при помощи гимнастики, массажа и правильного выкладывания на животик. При необходимости операция проводится не ранее 5-летнего возраста.

Не только у детей, но и у собак, а именно у щенят, зачастую формируется пупочная грыжа. Животное может отказываться от корма и находиться в угнетенном состоянии.

Осложнения

Брюшные грыжи часто осложняются ущемлением, это острое состояние, нуждающееся в срочной помощи. При этом нарушается кровообращение, функционирование защемленного органа и даже возможен некроз тканей. Развивается сильная боль, при сдавливании петель кишки нарушается пищеварение, вплоть до кишечной непроходимости. Внутренние органы и грыжевой мешок могут воспаляться, что приводит к формированию абсцесса, флегмоны, перитонита.

Причины болезни

Причины образования грыж:

Потеря мышечными тканями эластичности по причине истощения или старения;
повышение внутрибрюшного давления в сочетании с другими негативными факторами;
врожденное отверстие в брюшной стенке;
дегенеративные нарушения в месте травм или ран;
врожденные аномалии развития соединительных тканей;
разнообразные нагноения, поражающие переднюю брюшную стенку.

К предрасполагающим факторам относят: отягощенная наследственность, индивидуальные различия в строении тела, тяжелый физический труд, нарушение питания, беременность, резкие колебания внутрибрюшного давления (асцит, постоянный крик, плач, затрудненное мочеиспускание, кашель, аденома предстательной железы и запоры), дискинезия кишечника.

Позвоночная грыжа - это, как правило, последствия ношения тяжестей, сидячей работы, длительной вибрации или неправильной осанки. Развивается она вследствие защемления нервных стволов и сужения спинномозгового канала.

Диагностика

Методы диагностики, которые используют чаще всего:

УЗИ (ультразвуковое исследование);
МРТ;
Рентгенологическое исследование иногда используется при введении контрастного вещества;
КТ (компьютерная томография).

Дифференциальная диагностика проводится с:

Гематомой, эндометриозом, кистой;
дисплазией, остеохондрозом, артрозом;
варикоцеле, гидроцеле, лимфаденитом;
общими заболеваниями органов и систем (панкреатитом, язвенной болезнью желудка);
нейрофибромой и липомой.

Лечение

Лечение грыжи может проводиться в санатории, там специалисты помогут провести комплекс мероприятий по лечению и реабилитации после операции.

Профилактика

Не спать на мягких матрасах;
не переедать и контролировать вес;
отказаться от курения и беречь печень;
избегать чрезмерных нагрузок и резких движений;
при ходьбе спину и голову держать прямо;
повышать иммунитет и устранять стрессы;
больше двигаться, заниматься спортом (плаваньем, йогой);
вовремя лечить запоры, урологические заболевания, кашель.

Народные методы лечения

Терапию пупочной грыжи проводят с помощью лепешки, сделанной из красной глины, которую кладут поверх бинта на 24 часа. Закрепить ее можно при помощи перевязочного материала и пищевой пленки. Менять лепешку необходимо каждый день в течение 14 дней. Заменить ее можно медной монетой, прикладывать которую необходимо на 3 суток. Фиксируют липким бинтом и неоднократно повторяют. Также на грыжу можно положить до 12 часов разрезанные дольки чеснока, но данная процедура может вызвать ожог.

При позвоночной грыже также используют красную глину или конский жир используют его в виде компресса из конского сала, который накладывают на полиэтилен толстеньким слоем на сутки. Хорошо, если поясница будет постоянно укутана в пояс из собачьей шерсти.

Грыжа живота — это недуг, при котором органы, находящиеся в брюшной полости, выходят на поверхность живота или вовнутрь брюшной полости через отверстия, которые в медицине называют грыжевыми воротами.

Грыжевые ворота — это прогалина или дефект в стенке живота. Данный дефект может появиться вследствие оперативного вмешательства или после какой-либо травмы. Бывают грыжевые ворота и естественными, в таком случае они представляют собой самую слабую и непрочную область брюшной стенки.

Первые симптомы грыжи живота

Первыми признаками грыжи живота являются характерные боли, которые проявляются при ходьбе, нагрузках, кашле. Для болевого синдрома при грыже характерно его постепенное ослабление.

Ещё один характерный для начала болезни симптом — выпячивание.

В случае, если в грыжевой мешок выходят петли толстого кишечника, больной может испытывать симптоматику, характерную для хронической формы непроходимости кишечника:

• запоры;
• тошнота;
• рвота;
• отрыжка;
• боли в животе.

Таким же путем, когда в грыжевой мешок смещается мочевой пузырь, пациент испытывает серьёзные проблемы с мочеиспусканием.

Признаки у мужчин и женщин

Грыжи живота имеют одинаковые первые симптомы как у женщин, так и у мужчин. Характерными отличиями обладают лишь паховая (мужская) и промежностная (женская) грыжи.

Паховая грыжа, характерная для сильного пола, выражается в следующих признаках:

• округлый, достаточно крупный выступ в области выше мошонки или внутри неё;
• боль внизу живота и мошонке;
• чувство сильного давления или ослабления паховых мышц;
• резко нарастающие и усиливающиеся боли в области паха.

У женщин, в случае возникновения грыжи промежности, возникают следующие симптомы:

• давление, тяжесть и сильный дискомфорт вокруг прямой кишки;
• дизурические (мочеиспускательные) расстройства;
• эрозии кожных покровов на месте грыжи;
• боль во время усадки;
• кишечная непроходимость.

Классификация

Грыжи живота в медицине классифицируют по клиническим и анатомическим признакам. Каждая, из отдельно выделенных классификаций, имеет различные особенности.

В современной медицинской литературе всё чаще выделяют и новые виды грыж. Одной из последних, выделенных классификаций, является эндоскопическая классификация.

В устоявшейся медицинской классификации выделяют следующие подтипы грыж.

Врожденные

Обычно грыжи, которые возникли у пациента с момента его рождения, врачи относят к врожденным патологиям или порокам развития. Таким образом, эти грыжи имеют свои топографо-анатомические, причинные и клинические особенности.

Причиной их возникновения чаще всего является недоразвитость диафрагмы или брюшной стенки. Первые признаки такой грыжи могут появиться не только у детей, но и во взрослом возрасте.

Приобретенные

Этот вид грыж живота возникает после рождения в силу самых разнообразных причин. Этот тип грыж также подразделяют на 5 основных подтипов:

• от усилия (резкое повышение давления внутри брюшной полости);
• от слабости (характерны для пожилых людей и стариков);
• послеоперационные;
• травматические;
• искусственные.

Наружные

Наружные типы грыж встречаются достаточно часто, примерно в 3-5% случаев. Они также бывают врожденного и приобретенного типа.

Наиболее часто страдают от грыж дети возрастом до полутора лет. По достижению 10-ти летнего возраста число заболевших уменьшается и достигает своего максимума лишь к 35-40 годам. Второй пик значительного увеличения пациентов с грыжами возникает в старческом возрасте.

Внутренние

Эти грыжи образуются внутри брюшной полости, складках и карманах брюшины. Внутренний тип грыж по распространенности составляет примерно 25%. Во всех остальных случаях больные страдают от внешних грыж.

Неосложненная

Данный тип болезни характеризуется только изменением анатомии и ничем иным. Такие грыжи не проявляют себя как-то особенно. Пациенты не ощущают неприятных симптомов и даже болей. Общее состояние организма не ухудшается. Неосложненная грыжа живота всё равно требует хирургического вмешательства.

Осложненная

Осложненные грыжи опасны тем, что их бывает достаточно сложно вправить, а также возможны такие осложнения как:

• застой каловых масс;
• сильный воспалительный процесс;
• ущемление грыжи;
• разрыв и выход содержимого грыжевого мешка.

Данный тип грыж требует срочной врачебной помощи. Обычно таким пациентам назначают неотложную госпитализацию и проведение операции.

Рецидивная

Этот вид грыж распространен мало, но является достаточно опасным. Рецидивная грыжа появляется на месте, где уже некогда была грыжа.

Появляется недуг через некоторое время после проведения герниопластики. основное проявление такой грыжи — выпячивание на месте послеоперационного рубца. Возможны и симптомы боли, застоя каловых масс.

Виды

Грыжи могут возникать в самых разных местах человеческого тела. Согласно их расположению, в современной медицине выделяют 7 основных видов грыж.

Паховые

Этот вид грыжи подразумевает выпячивание части брюшины в паховый канал. У мужчин такая грыжа возникает в 10 раз чаще, чем у женщин.

Паховая грыжа вызывает немалый дискомфорт и сильные, в основном тянущие боли в паховой области. Человек может испытать дисфункциональные расстройства пищеварения и мочеиспускания. В паху больного образовывается небольшой бугорок, который увеличивается от кашля или натуживания.

Промежностные

Промежностная грыжа подразумевает значительное ослабление мышечных тканей в области таза. Вследствие этого ткани брюшины или таза выпадают в подкожную клетчатку промежности.

Такие грыжи больше характерны для женщин, но могут встречаться и у мужчин. Чаще всего они являются врожденными, а не приобретенными. Могут промежностные грыжи передаваться и по наследственности.

Причинами приобретенной грыжи области промежности являются следующие факторы:

• роды вагинальные;
• болезни диафрагмы таза;
• увеличение внутрибрюшного давления;
• ожирение.

Грыжи белой линии живота

Эта грыжа также называется предбрюшинной липомой. Такая грыжа подразумевает выход через щели в средней линии живота жира, а после и внутренних органов.

Фото показывает, как выглядит грыжа белой линии на животе

Ущемленная грыжа белой линии живота приводит к очень болезненным симптомам:

• невыносимая боль и болевой шок;
• тошнота, сильная рвота;
• задержка кала и газов;
• кровь в каловых массах.

Первоначально больной испытывает боли и спазмы, похожие на характерные для признаки. В основном выпячивание в начале болезни обнаруживается в эпигастральной области.

Бедренные

Бедренная грыжа — состояние организма, при котором органы брюшной полости, а, именно, большой сальник и кишечник покидают пределы передней брюшной стенки и выпадают в бедренный канал.

Боль пациент испытывает в моменты, когда он значительно напрягается или во время ходьбы. Лечение бедренной грыжи обязательное, и заключается оно в устранении выпячивания в области бедра.

Пупочные

Эта грыжа характеризуется выходом органов в области пупка. Объясняется такой феномен тем, что пупочное кольцо, которое должно закрыться ещё до появления на свет ребенка, остаётся открытым.

Часто патология проявляется именно у детей, в особенности у тех малышей, которые рано начинают ходить.

Если грыжа имеет размер до 1 см., она чаще всего исчезает до наступления 2 лет. Если грыжа этого типа обнаружена у ребенка вовремя, вылечить её можно без хирургического вмешательства. Для этого используется специальный лечебный массаж и гимнастика.

Боковые

Этот вид грыжи является очень редким и малораспространенным. Возникнуть боковая грыжа может вдоль всей прямой мышцы живота, а, именно, у её наружного края. Врачи разделяют 3 основных вида боковых грыж:

• спигелиевой линии;
• влагалища прямой мышцы;
• от остановки развития стенки живота.

Симптоматика при боковой грыже живота выражается в выпячивании и болях. Выпячивание может быть разных размеров, начиная от ширины в 1,5-2 см. и заканчивая шириной в 8-9 см. Ущемление данного типа грыж встречается очень редко. Диагностирование болезни является затрудненным.

Спинномозговые

Спинномозговые грыжи являются пороком развития позвоночника и спинного мозга. Порок считается врожденным и появляется из-за дефекта в позвоночном канале, через который происходит выпячивание спинного мозга.

Такое выпячивание нарушает здоровый функционал спинного мозга и очень часто приводит к недержанию кала и мочи, нарушениям движений ног и рук. Именно по этим причинам человек остаётся инвалидом.

Точной причины возникновения спинномозговых грыж выяснить не удаётся. Считается, что к аномалии приводит недостаток фолиевой кислоты и витаминов во время созревания плода.

Причины

У приобретенных грыж живота есть несколько первопричин, которые выделяются медициной, как основные. Среди них:

• слабость стенок брюшной полости;
• дефекты брюшных стенок, вызванные травмами или операциями;
• грыжи, возникшие от слабости брюшных мышц.

Общими факторами, которые провоцируют возникновение грыж, являются:

• дряблость тканей, вызванная возрастными изменениями;
• наследственная предрасположенность;
• резкое похудение от болезни или вследствие диеты;
• ожирение;
• растяжение брюшных стенок при беременности.

Предрасполагающие к грыже живота факторы, таковы:

• трудные роды;
• частый, длительный кашель;
• игра на духовых инструментах;
• затрудненный процесс испражнения кишечника, а также мочеиспускания.

Таким образом, к грыже приводят те факторы, которые резко повышают внутрибрюшное давление. К их числу можно отнести и тяжелую работу, перенапряжение на производстве или занятия тяжелыми видами спорта, требующими силовых затрат.

Некоторые типы грыж могут появиться резко, без видимых на то причин. Важно обратиться к доктору для проведения диагностики и выяснения факторов, которые привели к образованию брюшной грыжи.

Осложнения

Самым опасным для человека осложнением грыжи является её ущемление. Такая проблема требует срочного хирургического вмешательства.

В случае, когда органы вышли в грыжевой мешок, они подвергаются сильному сдавливанию. Этот процесс чаще настигает людей среднего или пожилого возраста. Проявиться ущемление может не только в тех случаях, когда грыжа у пациента появилась давно, так же процессу ущемления подвержены и только возникшие грыжи.

Ущемление может задеть практически любой из органов, но чаще всего это большой сальник и тонкий кишечник. Со временем ущемленный орган страдает от частых субсерозных кровоизлияний. Наступает гангрена ущемленных тканей.

В случае ущемления кишки у пациента наблюдается непроходимость кишечника. Также опаснейшим осложнением является перитонит.

Ущемление

При ущемлении грыжи живота, у пациентов наблюдаются 4 основных симптома, говорящих о наличии недуга:

1. Резкие, острые боли во всём животе или в области грыжи.
2. Напряженность выпячивания и его излишняя болезненность.
3. Невозможность вправить грыжу.
4. Полное отсутствие передачи толчка при кашле.

Независимо от сроков ущемления, его вида и характерных, проявляющихся у пациента симптомов, грыжа с ущемлением должна лечиться хирургически. Операцию не проводят только в том случае, если состояние пациента агональное.

Вправление ущемленной грыжи в условиях стационара или догоспитальных условиях недопустимо. Объясняется это тем, что перемещение органа, подвергшегося необратимой ишемии, обратно в брюшную полость, является очень опасным для пациента.

Особенности патологии у ребенка

Самыми характерными признаками грыжи живота у детей являются:

• боли;
• дискомфорт;
• выпячивание, которое может уменьшаться, когда ребенок лежит на спине.

Если таковые признаки были замечены, стоит немедленно обратиться к доктору. Симптомы напрямую зависят от места расположения грыжи и степени её запущенности.

К основной симптоматике относят:

• ноющие и тянущие боли в области выпячивания;
• нарушения работы пищеварительной системы. У малыша может наблюдаться рвота, тошнота и запоры;
• в случае, если у мочевой пузырь ребенка попал в грыжевой мешок, ребенок может страдать от нарушений мочеиспускания.

Обычно сразу после подтверждения диагноза ребенку назначают лечение — чаще всего операцию. Большая часть клиник принимается за оперирование малышей в возрасте от 5 лет. Иногда существуют причины для того, чтобы отложить операцию на более поздние сроки.

Герниопластика у детей проходит под общим наркозом и осуществляется по средствам собственных тканей ребенка, либо с использованием специальной сетки.

Диагностика

Чаще всего для установки диагноза, достаточно обычного осмотра врача. В случаях, когда диагноз не точен, применяются следующие методы диагностики:

• УЗИ. Метод позволяет отличить грыжи от доброкачественных опухолей, лимфоузлов и других образований.
• . Данный способ диагностики позволяет определить локализацию грыжи, характер и размеры дефекта брюшной полости.
• Ирригоскопия. Метод, используемый для диагностики внутренних грыж.

Как лечить?

В основном лечение предполагает хирургическое вмешательство и устранение грыжи.

Есть и несколько противопоказаний:

• острые инфекционные заболевания;
• сердечные болезни.

Также операцию могут отложить в силу слишком раннего или пожилого возраста.

Операция

Для устранения выпячивания используется специальная заплатка из сетчатой ткани, которая вставляется в необходимое место и удерживает грыжу. Частота возобновления грыжи при таком лечении не превышает 1-2%.

Народные средства

В интернете существует множество примеров лечения грыжи живота народными методами. Однако доверять им ни в коем случае не стоит. Ни один из способов не может дать результата.

Помочь может только хирургическая операция. Ни одна из грыж не способна самостоятельно исчезнуть. Исключением являются только пупочные грыжи у детей, которые в некоторых случаях самостоятельно проходят до 5-ти летнего возраста.

Массаж при пупочной форме

Массаж используется в случае наличия у детей пупочной грыжи. Это позволяет укрепить пупочное кольцо, которое должно сдерживать выпадение органов в грыжевой мешок.

Гимнастика, назначенная доктором, при постоянном использовании может дать достойный результат и грыжа у ребенка уйдёт с течением времени. Таким образом можно оградить малыша от будущей операции.

Прогноз и профилактика

Ношение бандажа приостанавливает выпячивание, но избавить от грыжи данный профилактический метод не способен. Однако есть и более эффективные профилактические методы по борьбе с грыжей.

Для того чтобы значительно снизить вероятность появления грыжи живота, стоит позаботиться о своем теле. Большую опасность несёт поднятие больших тяжестей, тяжелая работа с высокими нагрузками для тела.

Появлению грыж способствуют запоры. Именно поэтому стоит нормализовать свой стул и пищеварение в целом.

И самым главным правилом является занятие спортом. Рыхлая брюшная стенка или чрезмерно большой живот могут привести к пупочной или паховой грыже. Занятия спортом должны быть умеренными, отлично подойдут прогулки и бег трусцой. Обязательно заняться своим прессом. Качать мышцы пресса нужно ежедневно.

Видеопередача про пупочную грыжу:

Грыжа живота - патология, при которой наблюдается выпячивание внутренностей из брюшной полости. Местом проникновения грыжевого выпячивания служат щели стенок и отверстия брюшной полости, чьи размеры увеличились по каким-то причинам, например, истончение послеоперационного рубца или дефекта ткани. В составе грыжи: отверстие, через которое собственно и происходит грыжевое выпячивание, грыжевой мешок, и содержимое мешка.

Грыжи, в зависимости от локализации, различают: бедренные, паховые, грыжи белой линии живота. По этиологическому фактору разделяются на приобретенные, врожденные, послеоперационные, травматические. По характеру течения подразделяются на вправимые и невправимые, полные и неполные, а также осложненные и неосложненные.

Самый характерный симптом грыжи - наличие припухлости, которая образуется при натуживании и пропадающая при расслаблении мышц после вправления руками или в положении лежа. Для невправимой грыжи характерна припухлость, которую вправить невозможно.

Грыжу, в начальной стадии болезни выявляют, путем ввода пальца в грыжевой канал. В момент натуживания больного либо покашливания ощущают выхождение грыжевого содержимого. Если кишечная петля находится в грыжевом мешке, то при перкуссии наблюдается тимпанический звук, урчание - при аускультации. Больных нередко беспокоят: тошнота, боль на участке грыжевого выпячивания, отрыжка, вздутие живота, запоры, нарушение мочеиспускания.

Внутренние грыжи живота, как показывает практика, встречаются довольно редко. Случаются они по причине проникновения органов брюшной полости во всевозможные внутрибрюшные карманы, например, область слепой кишки и сальниковую сумку. Структура внутренних грыж: грыжевые ворота, содержимое грыжевое, чаще всего сальник, тонкий кишечник, грыжевой мешок отсутствует. Основная причина появления внутренней грыжи - хронические перивисцериты, аномалии или нарушения эмбрионального развития.

Внутренние грыжи, встречающиеся довольно редко после резекции желудка, вполне могут появляться после резекции желудка по Billroth II. Внутренние грыжи также редко получают свое развитие в районе желудочно-тощекишечного анастомоза. Грыжи внутренние, выходящие позади анастомоза, могут образовываться сразу же, после операции или в довольно позднем послеоперационном периоде. Большая часть подобных грыж проявляется после операции в течение первого месяца. Сегмент грыжеобразующий может быть подан приводящей и отводящей петлей, либо же одновременно обеими петлями. Отводящая петля – оказывается часто грыжевым содержимым, приводящая петля – реже, обе петли - совсем редко.

В большинстве случаев внутренняя грыжа ничем себя не выказывает и случайно обнаруживается при внутрибрюшной операции. В случае ущемления наблюдаются симптомы, встречающиеся при непроходимости кишечника.

Внутренние грыжи бывают: предбрюшинные, позадибрюшинные, внутрибрюшинные, грыжи внутренние в области тазовой брюшины, внутренние грыжи диафрагмы.

Симптомы

Клиника внутренних грыж обычно не специфична, но узнаваема. Наиболее явными признаками являются болевые приступы, часто повторяющиеся в эпигастрии, с присутствием чувства распирания и полноты. Наблюдаются схваткообразные боли, по своей остроте и периодичности – различны. Отметим, что боли могут быть довольно широкого диапазона: коликообразные, тупые, жестокие, схваткообразные, судорожноподобные, нестерпимые.

Пациенты с клинической картиной кишечной непроходимости нуждаются в оперативном вмешательстве по экстренным показаниям. Тонкая кишка у таких пациентов может быть гангренозно изменена. Симптомы грыж (по данным Stammer) выходящих позади анастомоза, после операции получают свое развитие на 3-6 день. Если приводящая петля вовлечена в грыжу, то желчи, как правило, в рвотных массах не содержится, потому как существует обструкция данной петли.

Отметим, что изменения тела могут устранить либо же облегчить приступы болей. После физического напряжения могут внезапно, как появляться, так и исчезать. Присутствуют запоры, отрыжка, тошнота, рвота, непостоянного характера усиленная перистальтика.

При внутренней грыже клиника ущемления ничем не отличается от наружной, в основном определяется локализацией препятствия, ее продолжительностью и видом непроходимости – странгуляционная или обтурационная.

При внутренних грыжах хроническая частичная непроходимость вызвана сращением в грыжевой полости или ворот кишечной петли. Болевые ощущения при этом носят неясный и нерезкий характер.

Диагностика

Диагностика при внутренней грыже крайне важна и серьезна, и нуждается в комплексном обследовании. Важным исследованием является рентгенодиагностика мочевого пузыря, ЖКТ, грудной клетки, печени в разных положениях и с контрастированием барием.

Смещение тонкого кишечника - главный признак. Тонкий кишечник в норме занимает в животе всю его нижнюю половину, в таком себе обрамлении толстой кишки. При этом, левую часть живота занимает тощая кишка, а правую – подвздошная. Тонкий кишечник в боковой проекции прилежит к брюшной стенке.

Важен также и признак образования из кишечных петель конгломерата. Тесно сгруппированы петли тонких кишок, словно пребывают в невидимом мешке. Диагностируется чаще интраоперационно, отмечая "неправильность” расположения петель кишечника.

Проводится также дифференциальная диагностика с новообразованием, заворотом, сращениями между петлями кишок. Исследования проводятся как в положении лежа, так и стоя.

Ирригоскопия является одним из методов диагностики, касательно внутренней грыжи. Иногда накладывают пневмоперитонеум с последующей рентгеноскопией.

УЗИ – еще один метод диагностики.

Профилактика

Самым главным в профилактике внутренней грыжи является избегание ситуаций, которые способны вызвать внутрибрюшное давление и тех моментов, когда по какой-либо причине ослабевает брюшная стенка.

Лечебная физкультура – также один из методов профилактики. Требуется укреплять брюшную стенку, но исключительно под наблюдением специалиста. Перенапряжение и большая нагрузка – крайне нежелательны.

В целях профилактики следует ущивать непрерывными швами пространство, которое имеется позади гастроеюноанастомоза.

Лечение

Основным методом лечения, конечно же, при отсутствии всяких противопоказаний, считается оперативное вмешательство. Рекомендуется лапаротомия – это хирургический маневр, при котором для получения доступа к различным органам брюшной полости делается разрез брюшной стенки, разрезание тела в области живота.

Но возможны и противопоказания, которые можно разделить на абсолютные и относительные. Злокачественные новообразования, острые инфекционные болезни, тяжелые сердечные недуги относятся к заболеваниям, при которых хирургическое вмешательство считается недопустимым.

Также причинами, по которым не нужно торопиться с операцией, являются: слишком пожилой либо ранний возраст, поздние сроки беременности. В этом случае показано ношение специального бандажа.

Физический труд в послеоперационный период противопоказан на протяжении двух или трех месяцев.