– скопление жидкой или свернувшейся крови внутри человеческого тела, возникшее в результате разрыва сосудов (например, при ушибе) и расположенное в мягких тканях. Гематомы бывают как небольшими, так и обширными, сдавливающими мягкие ткани и расположенные рядом органы. Могут локализоваться под кожей, слизистыми оболочками, в толще мышц, в стенке внутренних органов, в головном мозгу и т. д. Гематомы небольшого размера обычно рассасываются самостоятельно. Обширные гематомы могут организовываться с образованием рубцовой ткани, нарушать деятельность расположенных рядом внутренних органов или нагнаиваться. Особенно опасны внутричерепные гематомы, которые вызывают сдавление головного мозга и могут стать причиной смерти пациента. Лечение гематом обычно хирургическое, реже проводится консервативная терапия.

Гематомой называется организованное скопление свернувшейся или жидкой крови в мягких тканях. Возникает вследствие разрыва сосуда, может располагаться как поверхностно (под кожей или наружными слизистыми оболочками), так и в глубине мышц. Возможно также образование гематом в головном мозгу или в стенке внутренних органов.

Классификация гематом

Существует несколько классификаций гематом:

• С учетом локализации: подкожные, подслизистые, подфасциальные, межмышечные гематомы и пр. Кроме того, выделяют гематомы, которые локализуются в области внутренних органов, а также в полости черепа.
• С учетом отношения к сосуду: непульсирующие и пульсирующие гематомы.
• С учетом состояния крови в области поражения: свежие (несвернувшиеся), свернувшиеся, инфицированные, нагноившиеся гематомы.
• С учетом клинических признаков: диффузные, ограниченные и осумкованные гематомы.

В отдельную группу также следует выделить внутричерепные гематомы (субдуральные и эпидуральные гематомы, внутрижелудочковые, внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния), которые по клиническим признакам, особенностям течения и возможным последствиям для жизни пациента отличаются от всех остальных видов гематом.

Причины и предрасполагающие факторы

В большинстве случаев причиной развития гематомы становится посттравматическое внутреннее кровотечение, возникшее в результате ушиба, удара, сдавливания, защемления и других травм. Исключением из общего правила является субарахноидальное кровоизлияние, которое может возникать не только вследствие травмы, но и в результате нетравматического повреждения неизмененного сосуда.

Иногда гематомы (как правило – небольшие) развиваются при некоторых состояниях и заболеваниях внутренних органов. Один из примеров такой патологии – синдром Меллори-Вейса (трещины в нижней части пищевода или верхней части желудка вследствие рвоты при приеме алкоголя или обильного переедания).

К числу факторов, которые влияют на частоту развития и объем гематомы, относится нарушение проницаемости сосудов, повышенная хрупкость сосудистой стенки, а также ухудшение свертываемости крови. Вероятность инфицирования и нагноения гематомы увеличивается при снижении защитных сил организма вследствие истощения, хронического заболевания, старческого возраста и нарушений со стороны иммунной системы.

Гематомы мягких тканей

Выделяют следующие степени тяжести гематомы.

Легкая . Гематома формируется в течение суток с момента травмы. Сопровождается умеренной или слабой болью в области повреждения. Функция конечности практически не нарушена. В большинстве случаев рассасывается самостоятельно.

Средняя . Гематома образуется в течение 3-5 часов. Сопровождается образованием заметной припухлости и умеренной болезненностью. Функция конечности частично нарушена. Необходим осмотр травматолога для определения дальнейшей тактики лечения.

Тяжелая . Гематома формируется в течение 1-2 часов после травмы. Сопровождается сильной болью в области повреждения и нарушением функции конечности. При осмотре определяется выраженная разлитая припухлость. Необходимо срочно обратиться к травматологу, который назначит симптоматическую терапию и определит, требуется ли оперативное лечение.

Во всех случаях гематома в подкожной клетчатке сопровождается образованием ограниченной, плотной, болезненной припухлости. На начальном этапе кожа над областью повреждения краснеет, затем становится багрово-синюшной.

Через 2-3 дня кожные покровы в области гематомы становятся желтоватыми, а через 4-5 дней – зеленоватыми. Это происходит из-за распада гемоглобина. В этот же период гематома может немного «сползать» вниз под действием силы тяжести.

При благоприятном развитии событий в последующем гематома рассасывается. При неблагоприятном – образуется ограниченная полость, заполненная свернувшейся кровью, которая может существовать длительное время, доставляя неудобство, мешая выполнять привычные действия, нарушая работу расположенного рядом внутреннего органа. Инфицирование и нагноение возможно как в случае свежей, так и в случае застарелой гематомы.

При внутримышечной гематоме обычно наблюдаются те же симптомы, что и при подкожной. Однако из-за более глубокого расположения гематомы (особенно – в толще крупных мышц) местные проявления могут немного отличаться: припухлость расположена глубже и из-за этого хуже прощупывается, вместо локального отека определяется увеличение конечности в объеме.

Диагноз гематомы обычно выставляется на основании анамнеза и клинических проявлений. Иногда (в сомнительных случаях, при обширных глубоких гематомах) выполняется магнитно-резонансная томография.

Для ускорения выздоровления и предупреждения опасных осложнений обширные гематомы необходимо вскрывать. Иногда операция вскрытия гематомы требуется даже при ее небольших размерах. Необходимость хирургического вмешательства при гематоме может определить только врач. Оперативным лечением неинфицированных гематом занимаются травматологи, инфицированные гематомы находятся в ведении хирургов.

Небольшие гематомы вскрываются в амбулаторных условиях. При обширных повреждениях требуется госпитализация. Операция обычно проводится под местным обезболиванием. Врач делает разрез в области гематомы, удаляет жидкую кровь или сгустки и промывает образовавшуюся полость. При неинфицированной гематоме рана ушивается, дренируется полутрубкой или резиновым выпускником и туго бинтуется. Швы обычно снимают на 10 день. При инфицированной гематоме рану тоже дренируют, однако швы в этом случае не накладывают.

При инфицированных и обширных неинфицированных гематомах в послеоперационном периоде назначают антибиотики. При небольших неинфицированных гематомах антибиотикотерапия может не проводиться.

Внутричерепные гематомы

С учетом расположения внутричерепные гематомы подразделяются на эпидуральные (между твердой мозговой оболочкой и черепом), субдуральные (между паутинной и твердой мозговыми оболочками), внутрижелудочковые (в полости желудочков мозга) и внутримозговые гематомы (в ткани мозга). Посттравматические внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы встречаются достаточно редко, обычно – при тяжелой черепно-мозговой травме.

Кроме того, выделяют еще субарахноидальные кровоизлияния, которые могут возникать как из-за травмы, так и из-за повреждения сосуда (например, разрыва аневризмы) и располагаются в субарахноидальном пространстве, между мягкой и паутинной мозговыми оболочками.

К числу основных симптомов при внутричерепной гематоме относят потерю сознания во время получения травмы в сочетании со светлым промежутком (периодом хорошего самочувствия после травмы), рвоту, головную боль, психомоторное возбуждение.

Кроме того, отмечается брадикардия (уменьшение частоты сердечных сокращений), гипертония (повышение артериального давления), разница показаний при измерении АД на правой и левой руке, анизокория (разный размер правого и левого зрачка). Выявляются так называемые пирамидные симптомы (патологические рефлексы, свидетельствующие о поражении центральных нейронов в коре головного мозга). Возможны эпилептические припадки.

Выраженность и характер симптомов могут различаться и зависят от тяжести процесса, вида и места расположения гематомы.

Эпидуральные гематомы возникают в 0,7-3,2% всех случаев черепно-мозговой травмы и образуются из-за повреждений средней оболочечной артерии, реже – из-за разрывов вен и мелких сосудов. Обычно эпидуральные гематомы сочетаются с переломами костей черепа. При этом возможно сочетание как с тяжелыми вдавленными переломами, так и с небольшими трещинами. Чаще всего такие гематомы образуются при тяжелых черепно-мозговых травмах или при трещинах в теменной и височной кости.

Для эпидуральных гематом характерно быстрое развитие и непродолжительный светлый промежуток (от нескольких часов до одних суток). Пациента беспокоят сильные головные боли. На начальном этапе отмечается сонливость и спутанность сознания. Иногда больные с такими гематомами остаются в сознании, однако при отсутствии лечения обычно развивается кома. Зрачок на стороне поражения сильно расширен (в несколько раз больше, чем на здоровой стороне). При прогрессировании гематомы появляются эпилептические припадки, может развиться прогрессирующий парез или паралич.

При эпидуральной гематоме в сочетании с трещиной в теменной или височной кости иногда наблюдается кровотечение в мягкие ткани. Височная ямка сглаживается, появляется припухлость в области лба, виска и темени.

У детей течение заболевания имеет определенные отличия. Потеря сознания при травме наблюдается далеко не всегда. Из-за быстро развивающегося отека мозга светлый промежуток при гематоме практически не выражен, вторичная потеря сознания наступает еще до скопления большого количества крови в эпидуральном пространстве. При тяжелых черепно-мозговых травмах светлый промежуток может отсутствовать не только у детей, но и взрослых пациентов.

Субдуральные гематомы развиваются в 0,4-7,5% всех случаев черепно-мозговой травмы. Это – тяжелейшее состояние, представляющее большую опасность для жизни пациента. Летальность (смертельный исход) при таких повреждениях достигает 60-70%. Существует три формы таких гематом:

• Острая. Светлый промежуток короткий (от нескольких часов до 1-2 суток).
• Подострая. Симптомы гематомы появляются через 3-4 суток.
• Хроническая. Светлый промежуток длительный (от нескольких недель до нескольких месяцев).

Причиной кровотечения обычно становится разрыв артерии или вены в области очага повреждения. Симптомы различаются в зависимости от возраста пациента, тяжести черепно-мозговой травмы и места расположения гематомы.

У маленьких детей возможно увеличение головы. Молодые пациенты жалуются на нарастающую головную боль. В дальнейшем появляется тошнота и рвота, возможны эпилептические припадки и судороги. Зрачок на стороне поражения расширяется не всегда. Для пожилых больных характерно подострое течение процесса.

При субдуральных гематомах наблюдаются менингеальные симптомы (признаки раздражения мозговых оболочек). Возможны параличи или парезы, а также появление симптомов, свидетельствующих о сдавлении ствола мозга (дыхательные расстройства, паралич языка, нарушения глотания). При ухудшении состояния наступает кома.

Для субарахноидального кровоизлияния характерно внезапное начало. Появляется тошнота, рвота, чрезвычайно резкие головные боли и симптомы раздражения мозговых оболочек. Развивается психомоторное возбуждение. Затем обычно наступает потеря сознания. Возможны судороги. При травматическом кровоизлиянии, как правило, наблюдается гемипарез или гемиплегия.

Внутримозговая гематома встречается редко, обычно – при тяжелых черепно-мозговых травмах. Развивается бурно, светлый промежуток краткий или отсутствует. Быстро появляется гемипарез или гемиплегия. Возможны судороги. Иногда выявляются экстрапирамидные симптомы.

Внутрижелудочковые гематомы также наблюдаются редко, как правило – в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой. Из-за крайне тяжелого состояния больных трудно поддаются диагностике. Прогноз неблагоприятный. Характерны глубокие нарушения сознания. Возможно повышение температуры в сочетании с уменьшением частоты сердечных сокращений и нарушением ритма дыхания. Иногда наблюдаются судороги и повышение АД.

Диагноз внутричерепной гематомы выставляется на основании опроса больного (если пациент без сознания, опрашивают сопровождающих, акцентируя внимание на наличии светлого промежутка), неврологических симптомов и данных дополнительных исследований.

В обязательном порядке выполняется рентген черепа в двух проекциях. При необходимости делаются дополнительные прицельные снимки. Важнейшую роль в постановке диагноза и точном определении локализации гематомы играют магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга), эхоэнцефалография и компьютерная томография (КТ головного мозга). В сомнительных случаях выполняется люмбальная пункция и исследование ликвора.

Пациенты обязательно госпитализируются в нейрохирургическое отделение. Консервативное лечение проводится только при малом объеме гематомы (до 40 мл), отсутствии симптомов дислокации мозга, смещении срединных мозговых структур не более чем на 3-4 мм и незначительном угнетении сознания. В остальных случаях показана срочная операция – трепанация черепа. При этом относительным противопоказанием является только тяжелое общее состояние пациента (за исключением случаев, когда тяжесть состояния обусловлена внутричерепной гематомой).

Хирургическое вмешательство выполняется нейрохирургом под общим наркозом. Кровь удаляют при помощи аспиратора, полость промывают, находят и устраняют источник кровотечения. При необходимости одновременно с операцией осуществляются реанимационные мероприятия.

В послеоперационном периоде проводится восстановительная терапия. У многих пациентов на протяжении всей жизни наблюдаются последствия гематомы. Возможны изменения настроения, утомляемость, нарушение познавательных функций, беспокойство и т. д. Характер неврологических нарушений зависит от тяжести травмы и степени повреждения различных мозговых структур.

7. Закрытые повреждения мягких тканей (ушиб, гематома, лимфоэкстровазат)

Закрытые повреждения наносятся тупым орудием. В зависи­мости от механизма его действия выделяют следующие формы: ушиб, растяжение, разрыв, сотрясение, сдавление. Поэтому при­нято говорить о закрытых повреждениях мягких тканей, костей, суставов, полостей тела. Степень повреждения варьирует от микро­скопических изменений до обширных размозжений. То же касается и тяжести процесса; во многих случаях закрытые повреждения смертельны.

Принципиальное отличие закрытых повреждений от ран заклю­чается в том, что при первых остаются целыми наружные покровы тела и отсутствуют свободные ворота для микробов. Однако об­ласть травмы и в этом случае представляет собой место понижен­ной устойчивости организма (locus minoris resistentiae) с предрас­положением к инфицированию гематогенным путем и снаружи, через мелкие, не устанавливаемые глазом дефекты покровов.

УШИБ (CONTUSIO)

Ушиб возникает при кратковременном воздействии тупого ору­дия. Причина: удар копытом, палкой, камнем, падение на пол, на твердой дороге, стремительные толчки о твердые предметы и т. п.

Объем (ширина и глубина) повреждения тканей при ушибах зависит от веса травмирующего предмета и его размеров, резкости толчка. Неодинакова и степень поражения отдельных тканей. Большой сопротивляемостью обладает кожа вследствие своей плотности и эластичности; значительная устойчивость присуща сухожилиям, связкам, фасциям, апоневрозам. Легче раздавлива­ются и разрываются жировая ткань, лимфатические сосуды, рых­лая клетчатка, мелкие кровеносные сосуды, мышечная ткань. Мягкие ткани под влиянием грубого давления снаружи и противо­действия твердой костной основы размозжаются в кашицу, про­питанную кровью и лимфой.

Кровоизлияния при ушибах поверхностных тканей могут быть различного характера. Обычно они представляются ограниченными геморрагиями в толще кожи и подкожной клетчатке (экхимозы), распространяющимися в клетчатке на большом протяжении суф-фузиями или значительными скоплениями крови во вновь образо­вавшихся полостях (гематомы).

Последующая реакция организма в очаге травмы и его окруж­ности характеризуется расширением сосудов, пропитыванием тканей серозным эксудатом, возникновением инфильтрата. В дальнейшем она выражается в рассасывании излившейся крови, травмированных тканей, претерпевших глубокие изменения, и в замещении их соединительной тканью. Жидкая часть крови, вса­сываясь вместе с воспалительным выпотом в лимфатические сосуды области травмированного очага, уносится током лимфы. Клеточные элементы крови в основной массе распадаются. Гемоглобин, осво­бождающийся при гемолизе, пропитывает соседние ткани, ввиду чего соответствующий участок кожи, если она лишена пигмента, стано­вится сине-багровым. Наконец, рассасывается и гемоглобин. После­довательным изменением его соответствует смена оттенков пропи­танных им тканей от сине-багрового да светло-зеленого и желтого. Клетки сильно поврежденных тканей расщепляются под влиянием ферментов, как и в раневом очаге. Конечные жидкие продукты рас­пада их всасываются, плотные фагоцитируются и уносятся током лимфы или крови. Новообразованная соединительная ткань, заме­щающая погибшие элементы, превращается в конце концов в рубец.

Симптомы ушиба мягких тканой в совокупности позволяют распознать этот процесс без особых затруднений. Уже данные анамнеза относительно механизма повреждения дают основания в первую очередь предположить существование ушиба. Иногда имеются явные признаки травмы тупым предметом в форме полос на коже, лишенных шерсти, экскориаций, кровоподтеков. Болез­ненность при ушибе (как и при ранении) зависит от локализации травмы и ее силы, индивидуальной чувствительности животного. Боль возникает в результате повреждения нервных окончаний и волокрн, растяжения, сдавливания их излившейся кровью и эксудатом. С развитием воспаления в области повреждения повышается местная температура.

После травмы в короткое время появляется припухлость. Ее размеры и продолжительность нарастания обусловливаются характером кровоизлияния и степенью эксудации. В участках тела с обильной рыхлой клетчаткой припухлость увеличивается особенно быстро.

Нарушения функции соответствуют силе травмы и значению пораженного органа как составной части системы органов или аппарата. Ушибы мышц, сухожилий, костей, суставов, нервных стволов конечности часто сопровождаются хромотой.

При размозжений тканей на значительном протяжении раз­вивается резорбционная, асептическая лихорадка как следствие всасывания большого количества продуктов тканевого распада. Ушибы сильной степени могут вызвать явления шока.

Частым осложнением ушибов бывает инфицирование очага повреждения, так как наличием размозженных тканей, крово- и лимфоизлиянием создаются все необходимые условия для размно­жения микробов.

ГЕМАТОМА

При ушибах, а также других видах нарушения целости круп-пыл кровеносных сосудов, если кровь изливае!ся в 1кани под зна-чиюльным давлением, она раздвигает их с образованием полости. Такое кровоизлияние в новообразованную закрытую полость называют гематомой.

Форма полости гематомы в рыхлой подкожной клетчатке более или менее округлая; под фасциями и апоневрозами, в межмышеч­ных промежутках, на плоскости широких костей она щелевидная, со множеством карманов. В толще разорванных или размозженных мышц очертания гематомы неправильные, с бухтами, перемычками. Размеры гематомы зависят от силы кровяного давления в по­врежденном сосуде, а также от степени податливости тканей в его окружности. Кровоизлияние под рогом копыта никогда не до­стигает больших размеров, тогда как при повреждении сравни­тельно небольших артериальных ветвей в подкожной клетчатке ткани расслаиваются на большом пространстве и образуются по­лости большой вместимости (рис. 27).

Гематома формируется быстро, и объем ее увеличивается до тех пор, пока давление со стороны растянутых окружающих тканей не станет равным давлению крови в разорванном сосуде. Излившаяся кровь свертывается, поврежденный сосуд тромбиру-ется.

Симптомы при гематомах. Напряжение тканей под влиянием давления со стороны полости достигает высокой степени; оно особенно выражено в участках тела, где ткани слабо податливы и мало растяжимы. Иллюстрацией этого может служить гематома ушной раковины (othaematoma), стенки которой образованы с од­ной стороны хрящом, а с дру­гой - мало эластичной кожей и надхрящницей внутренней сто­роны уха.

При пальпации гематомы зна­чительных размеров ощущается ясная флуктуация; с момента свер­тывания крови и образования сгустков, а в дальнейшем с выпа­дением фибрина появляется неж­ная крепитация, напоминающая хруст сдавливаемого снега. Нали­чие крови в полости устанавли­вают пункцией.

Гематома на конечности, если она локализуется по соседству с основными сосудистыми ство­лами, нередко служит причиной Рис. 27. Подкожная гематома. отека тканей, лежащих дисгально от места повреждения. Развитие такого отека обусловливается затруднением оттока лимфы и крови

Течение . В большинстве случаев гематомы рассасываются, оставляя после себя рубцы в участках повреждения (см. об ушибе). Если стенки гематомы представлены слабо васкуляризованными тканями, процесс рассасывания замедляется. Иногда фибрин, откладываясь равномерным слоем на стенках гематомы, закупо­ривает лимфатические щели, что также тормозит рассасывание. В дальнейшем он частично организуется, а частично гиалини-зируется и превращается в плотную оболочку, через которую невозможно всасывание. При этом на месте гематомы образу­ется так называемая кровяная киста с жидким, кров"я-нистым содержимым.

Очень редко при рассасывании массивных гематом в полости, отграниченной новообразованной соединительной тканью, оста­ется кашицеобразная масса коричневого цвета. В последующем, по прошествии длительного времени, она может кальцинировать­ся. Петрификация иногда наблюдается также в толще мощных фиброзных разрастаний иа месте медленно рассасывающихся гематом.

В полосш темаюмы часто развивается нагноение, и она пре­вращается в абсцесс.

Лечение. Небольшие гематомы сравнительно быстро рассасы­ваются под воздействием тепловой терапии, втираний раздража­ющих мазей и линиментов, массажа, пассивных и активных дви­жений. Такое лечение применяют с третьего дня, а при разрывах крупных сосудов - с 5-6-го дня после травмы, то есть когда имеется уверенность, что тромбы в поврежденных сосудах спо­собны надежно противодействовать кровяному давлению.

Эффективный способ лечения, как самостоятельный так и в сочетании с перечисленными, - наложение равномерно давящей повязки. В период образования гематомы она способствует огра­ничению кровоизлияния, а позже благоприятствует рассасыванию излившейся крови.

Кровоизлияния между пластами глубоких рыхлых тканей рас­сасываются хорошо. Даже при поражении сравнительно крупных сосудов здесь не формируется округлых полостей значительной вместимости: кровь размещается слоями между мышцами, в ок­ружности сосудисто-нервных пучков. Этим создается широкое поле для всасывания со стороны лимфатических путей прилега­ющих тканей.

Важный и действенный способ лечения при медленно расса­сывающихся гематомах-пункция с целью эвакуации содержимого. Такое вмешательство необходимо сочетать с последующим нало­жением равномерно давящей повязки, сближающей стенки полости до их взаимного соприкосновения. Без этого неизбежно напол­нение полости лимфой уже на вторые-третьи сутки, что требует повторных пункций.

Более радикальный способ, к которому обычно прибегают при замедленном" рассасывании гематомы, - разрез ее стенки, обеспечивающий свободный отток содержимого. При расслоении поверхностных тканей на большом протяжении стенки полости сближают валиковыми швами (см. выше).

ЛИМФОЭКСТРАВАЗАТ

Если сила, смещающая ткани, действует в косом направлении, происходит расслоение клетчатки с разрывом множества мелких и более крупных лимфатических сосудов. В первую очередь разрывы отмечают в тех местах, где широкие пласты рыхлой клет­чатки лежат на плотных апоневрозах и в широких границах подвижны прилежащие ткани.

Лимфоэкстровазаты часто наблюдают в облает» коленного сустава и ре­берной стенки, когда лежащее животное волокут по твердому, шероховатому полу или по дороге. В области холки и спины влажная, загрязненная подушка хомута, седелка, войлок покрышки седла иногда настолько прочно прилипают к коже, что смещение их при движении лошади сопровождается сдвиганием кожи и прилежащих пластов мышц и фасций. При плохой подгонке и недоста­точной фиксации сбруи такое смещение приводит к повреждению клетчатки: разрываются ее волокна и вместе с ними лимфатические и мелкие кровеносные сосуды. Последние сравнительно быстро тромбируются, а лимфатические со­суды долго остаются открытыми, и содержимое их поступает в новообразован­ную щелсвидкую полость.

Если примесь крови к лимфе настолько значительна, что жидкость в полости приобретает кровянистый оттенок, говорят о гемолимфоэкстравазате.

Определение - травматическая отслойка кожи (decollement traumatique de la peau), как именуют лимфоэкстравазат француз­ские авторы, не полностью характеризует его особенности, так как лимфа нередко скапливается и в более глубоких слоях клет­чатки (под трапецевидным мускулом, лопагкой, в межмышечных промежутках бедра и пр.). Поэтому многие авторы обоснованно делят лимфоэкстравазаты на поверхностные и глубокие.

Симптомы. Сила болевых ощущений в начальный период обус­ловлена степенью травмирования тканей. В последующем боль незначительна или отсутствует.

Припухание при поверхностных лимфоэкстравазатах неравно­мерно; оно более выражено в нижних отделах, куда перемещается жидкость (рис. 28). На спине чаще наблюдают блюдцеобразную припухлость. Лимфоэкстравазаты, расположенные в глубине, характеризуются равномерной припухлостью, без резких границ по периферии. При этом контурирование выпячиваний в отдель­ных местах начинается со времени проникновения содержимого полости под поверхностно лежащие мышечные пласты и фасции, под кожу.

При яимфоэкстравазате отсутствует напряжение тканей, ог­раничивающих полость. Этим и объясняются особенности припухания.

Рис. 28. Поверхности (блюдцеобразная форма, более значима 1100 выпячивание в нижнем отделе по­па).

Пальпаторно удается ощущать свободнoe перемещение жидкости из одного идола полости в другой; волна от толчка (у а д у л я ц и я) передается во всех на­правлениях.

К отличительным особенностям лимфо-гжстравазата относятся постепенное и дли-юльное увеличение объема полости за гра­ницы участка первичного травмирования, просачивание лимфы в окружающие слои рыхлой ткани с образованием множества карманов, с расслоением тканей обширной ^области (описаны случаи отслоения лопатки!а всем протяжении подлопаточного про­странства). В межмышечных промежутках (олки лошади лимфа также иногда скашш-|вается в огромных количествах. Наклонность увеличению полости лимфоэкстравазата (обусловливается мацерацией изливающейся Рлимфой волокон соединительной ткани. При ный лимфоэкстравагат этом они теряют упругость, растягиваются и разрываются. Имеет также значение толчко­образное перемещение жидкости в полости под влиянием сокра­щений мышц и движений животного.

В числе факторов, способствующих постепенному, длительному увеличению полости лимфоэксгравазата, основная роль принад­лежит непрерывному (днями и неделями) истечению лимфы. Последнее связано с замедленным свертыванием ее в полости и в канале травмированного сосуда. Сущность этого явления мало изучена. Заслуживает внимания следующее обстоятельство: пер­вый тромб, образовавшийся в лимфатическом сосуде на 7-10-й день после травмы, легко разрушается при весьма слабом сдавли­вании окружающих тканей; при этом лимфа, скопившаяся в при­водящем отделе сосуда, вытекает струей; теперь каждое последую­щее (за таким нарушением) тромбирование наступает в течение весьма короткого времени. Оказывается, лимфа, оттекающая от тканей с нарушенным оттоком, с каждым днем становится все богаче крупнодисперсными белками и приобретает свойства легко свертывающегося субстрата (И. В. Бородыня).

По периферии полости длительно существующего лимфоэкстра-вазата, а именно в тех участках, где границы ее образованы мало податливыми тканями, пальпируется валик уплотнения (организа­ция фибрина). Особенно выражен он в нижних участках полости.

При пункции лимфоэкстравазата вытекает желтоватая или красная (гемолимфоэкстравазат) жидкость с примесью мелких комков фибрина.

Лечение. Покой уменьшает выде­ление лимфы и смещение тромбов в лимфатических сосудах. Для уско­рения тромбоза и стимулирования рассасывания в полость вводят после эвакуации лимфы 1-2%-ный спир­товой раствор йода. При поверхност­ных лимфоэкстравазатах эффективны игнипунктуры. Так как разорванные лимфатические сосуды тромбируются медленно, длительное время проти­вопоказаны массаж и проводка. Пункции без давящей повязки при лимфоэкстравазатах не приносят пользы. Основной способ лечения - разрез стенки полости, дренирование или тампонирование ее марлей, обильно пропитанной спиртом, на­стойкой йода или 1 %-ным спиртовым раствором формалина.

Если разрез оставляют откры­тым, первично асептичный процесс, естественно, осложняется нагное­нием, что иногда угрожает тяжелыми осложнениями. Заживление путем гранулирования при наличии обшир­ной полости затягивается на длитель­ный срок. Оно может быть значительно ускорено оперативным вмешательством, рассчитанным на предупреждение инфицирова­ния в послеоперационный период.

После опорожнения полости через разрез стенки ее скарифици­руют кюреткой, что способствует склеиванию фибрином и зажив­лению первичным натяжением. Взаимное сближение и соприкосно­вение стенок полости достигают валиковыми швами, которые накла­дывают со стороны кожи иглами с равномерным, крутым изгибом по всей длине. При употреблении такой иглы петля нити проходит на соответствующей глубине в тканях, образующих внутреннюю стенку полости. Укол и выкол иглы проводят параллельно направ­лению основных сосудистых и нервных ветвей в области прошивае­мых тканей. Натянутыми концами нитей фиксируют массивные ватно-марлевые валики (рис. 29). Этим способом стенки полости сближаются на значительном протяжении. Необходимая частота швов определяется плотностью тканей и толщиной их слоев, состав­ляющих наружную стенку полости. У крупных животных их обычно накладывают на большем расстоянии один от другого, чем у мел­ких. Рану разреза закрывают швами наглухо или частично, если возникает необходимость в дренировании полости в связи с ее обширными размерами и наличием карманов (И. Е. Поваженко).

После полученного ушиба часто образуется подкожная гематома. При такой травме кровь поступает из поврежденных сосудов и образует под кожей полость. Лечение подкожной гематомы обычно консервативное. Для начала нужно принять некоторые срочные меры.

1. Придать поврежденной области возвышенное положение. Если гематома на конечности, зафиксировать ее и наложить давящую повязку.
2. Приложить холод. Можно использовать пакет, пластиковую бутылку с кусочками льда или холодной водой, либо просто мокрое полотенце. Холод следует держать около 40 минут, затем делать перерыв на 10 минут. Первые несколько часов следует повторять эту процедуру. Таким образом, произойдет сужение подкожных сосудов, и кровотечение прекратится.
3. При сильных болях выпейте анальгетик (анальгин, пенталгин, найз). Гематома давит на нервные окончания, поэтому боль может быть выраженной.

Если выполнить эти мероприятия первой помощи, возможно, гематома будет мало заметна и быстро подвергнется регрессированию. Если же на следующий день симптомы остались, предпринимаются лечебные меры, направленные на рассасывание гематомы:

Подкожная гематома бывает крупных размеров. В таких случаях проводится пункция и откачивание крови шприцом, затем накладывается давящая повязка. Если поврежденный сосуд не затромбировался, возможно возобновление кровотечения. Тогда приходится вскрывать гематому, искать кровоточащий сосуд и перевязывать его.

В некоторых случаях при замедленном процессе рассасывания подкожная гематома осложняется инфицированием и нагнаивается. Если это произошло, нельзя продолжать консервативное лечение, нужно срочно обратиться к хирургу, который вскроет полость гематомы, проведет санацию растворами антисептиков и установит дренаж. Далее нужно будет делать перевязки и принимать антибиотики.

При организовавшейся гематоме, когда образуется капсула, пропитанная солями кальция, лечение оперативное. Проводится не только удаление содержимого гематомы, но и иссечение капсулы.

При локализации подкожной гематомы на голове, а также тошноте или потере сознания сразу же обратитесь к врачу. Возможно, у Вас сотрясение. В таком случае лечение гематомы отходит на второй план.

Если же после травмы образовалась гематома в области груди или живота, и Вы ощущаете сильную боль, в том числе при кашле, также не медлите с вызовом врача. Такие симптомы могут свидетельствовать о переломе ребра или повреждении внутренних органов. При нахождении гематомы рядом с глазом, обратитесь к окулисту.

При неосложненной подкожной гематоме прогноз лечения благоприятный.

Вид повреждения зависит от его расположения. Поэтому выделяют такие форма патологии:

• поверхностные (подкожные);
• подслизистые;
• в мышцах (подфасциальные);
• подкапсульные на поверхности внутренних органов;
• внутриполостные – в грудной или брюшной полости;
• внутричерепные.

Наиболее опасны виды гематом, развивающиеся в полости черепа. Это происходит потому, что полость черепа герметично закрыта, и кровоизлияние увеличивает давление внутри него и ухудшает функции мозга.

Скопление крови в тканях или под кожей может быть следствием травмы (падение, ДТП, перелом, огнестрельное ранение, а также неловкие движения). В других случаях кровоизлияния возникают из-за нарушений свертываемости крови или повышенной хрупкости сосудов. Так, например, возникает патология при беременности на ранних сроках. Однако при появлении кровоизлияний следует обратиться к врачу.

Лечение хирургическое или консервативное: показано сухое тепло, а также мазь, например, гепариновая или троксерутиновая.

Ретрохориальная гематома

При отслойке части плаценты во время беременности возникает ретрохориальная гематома. В ней постепенно накапливается кровь. Развитие этого заболевания вызвано нарушением целости стенок кровеносных сосудов.

Причины, вызывающие патологию у беременных женщин:

• чрезмерная физическая активность;
• стресс;
• нарушения развития плода;
• гормональные изменения;
• токсическое действие алкоголя или никотина;
• обострение гинекологических заболеваний;
• профессиональные вредности (вибрация, физический труд).

Начало болезни протекает бессимптомно, его часто обнаруживают только на УЗИ. В более тяжелом случае возникают кровянистые выделения из влагалища, боли в животе. Эти симптомы требуют срочной помощи врача.

• постельный режим;
• легкие успокоительные препараты;
• спазмолитики;
• витамины;
• кровоостанавливающие препараты.

Лечение включает щадящую диету для исключения вздутия живота.

Гематома головного мозга

Внутримозговая форма возникает в самой мозговой ткани. Она обусловлена повреждением сосуда при высоком артериальном давлении, кровоизлиянием при опухоли или травме головы.

Гематома на голове может возникнуть под кожей и ощущаться как последствия удара.

Эпидуральная форма заболевания возникает вследствие травмы, нередко в зоне, где находится средняя менингеальная артерия. При этом нарушении кровь скапливается в эпидуральном пространстве, за пределами твердой оболочки мозга. Поскольку она прикреплена к костям черепа, даже небольшие кровоизлияния могут сопровождаться признаками поражения мозга.

Субдуральное накопление крови может происходить постепенно. Такое сильное образование обнаруживается только на КТ и имеет хронический характер. Однако при отсутствии медицинской помощи состояние больного в любой момент может ухудшиться. Гематома головного мозга – показание к хирургической операции.

Гематомы конечностей

Подкожные кровоизлияния обычно называют синяками, они появляются при небольших ушибах и не связаны с повреждением крупных сосудов. Для лечения такого кровоподтека достаточно приложить холод, нанести гепариновую мазь.

Межмышечная гематома на ноге может быть очень болезненной, так как она сдавливает мышечную и нервную ткань, заключенные между соединительнотканными фасциями. Особенно опасное место такого повреждения – голень и предплечье.

Патология на руке может появиться при травме ногтя. Подногтевое кровоизлияние очень болезненно. Для его удаления в ногтевой пластине делают отверстие и удаляют кровь.

Внутренние гематомы

Внутренняя гематома образуется вследствие разнообразных заболеваний крови, сосудов или травм. Независимо от того, какое повреждение привело к кровоизлиянию, появляются признаки перитонита – высокая температура, боль в животе, интоксикация. Такое состояние опасно для жизни и требует срочной медицинской помощи. Как убрать патологию: операцию проводят лапароскопически, а при разлитом перитоните необходима лапаротомия.

Кровоизлияния могут возникать под капсулой плотных органов: печени, селезенки, почек, в стенке кишечника, в брюшине или забрюшинном пространстве.

Внутренние образования не имеют подкожных проявлений. Они могут накапливаться медленно, вызывая хронические боли в животе, или образовываться быстро с развитием перитонита.

Эпидуральная гематома

При повреждении головы при падении или ударе возникает эпидуральная гематома. Она расположена между черепом и твердой мозговой оболочкой. Последствия кровотечения могут быть опасны, поэтому необходимо хирургическое лечение такого состояния. Чаще всего локализация источника кровотечения находится в височной области.

Кровоизлияние оказывает давление на мозговые ткани и может вызвать их отек. Состояние больного ухудшается: нарушается зрение, речь, способность двигаться, сознание. Эпидуральная форма патологии сопровождается головной болью. Если вовремя не провести операцию, она может вызвать летальный исход.

Патология при беременности, возникающая у младенца на голове, не является эпидуральной. Она приводит лишь к временному изменению формы черепа и не опасна для жизни новорожденного.

Параорбитальная гематома

Такое кровоизлияние - последствие травмы лица. Параорбитальная гематома (синяк вокруг глаза) возникает при переломах костей черепа или сотрясении мозга. Но в большинстве случаев травма кожи незначительна и проходит в течение недели.

Подкожная клетчатка вокруг глаз богата мягкой жировой тканью, мышц в этой области практически нет. Это создает условия для скопления крови. Постепенно кровяные клетки распадаются, и цвет синяка меняется. Зрение не ухудшается.

К врачу следует обратиться в таких случаях:

• хроническая форма заболевания;
• двоение в глазах;
• потеря зрения;
• нарушение сознания;
• выделение из носа или ушей прозрачной жидкости;
• разрыв оболочек глаза;
• постоянная головная боль.

Осумкованная гематома

При повреждении мышцы может возникать осумкованная гематома. В этом случае после ушиба излившаяся кровь сворачивается, образуя сгусток. Образование от удара впоследствии уплотняется, кальцифицируется или нагнаивается. При инфицировании возникает отек конечности, гной может распространиться по клетчатке на большое расстояние. Пациенту с нагноившейся патологией требуется хирургическое вмешательство. Операция включает вскрытие и очищение полости образования.

Причины и симптомы

Самые частые причины гематомы – травма тканей или повреждение кровеносных сосудов. Чем тяжелее ушиб, тем сильнее выражено кровоизлияние. Скопление крови в тканях может возникать как последствие хирургических операций, биопсии, катетеризации и других медицинских процедур.

Некоторые лекарства вызывают нарушение свертывания крови и склонность к кровотечениям:

• варфарин;
• клопидогрел;
• аспирин;
• курантил;
• витамин Е;
• диклофенак и другие НПВС;
• биодобавки с чесноком и гинкго билоба.

Заболевания, повышающие риск такого состояния:

• хронические болезни печени;
• алкоголизм;
• гемофилия;
• лейкоз;
• тромбоцитопения.

Симптомы гематомы зависят от ее размера и расположения. Появляется боль, припухлость, покраснение кожи, а затем образование синяка. Стадии зависят от скорости рассасывания крови. Подкожный экхимоз исчезает примерно за неделю.

Опасное осложнение патологии – нагноение, сопровождающееся сильной болью, отеком, повышением температуры. Пациенту необходима хирургическая операция – вскрытие образования. Затем рана ушивается, на нее накладывается стерильная повязка.

Особенно тяжелые признаки возникают при внутричерепных кровоизлияниях:

• головная боль;
• нарушение речи;
• паралич;
• потеря сознания;
• недержание мочи и другие.

Течение заболевания может быть бессимптомным.

Последствия

Кровоизлияние в мозг, под кожу или в полость тела имеет разный прогноз. Последствия гематомы зависят от ее локализации, размера, состояния поврежденных сосудов. Например, небольшая внутричерепная патология может быть бессимптомной. С другой стороны, крупное кровоизлияние в мышцах конечности требует операции, чтобы избежать тяжелых осложнений.

Ушиб мягких тканей на глазу проходят без всяких последствий для организма. Образование на поверхности внутренних органов могут нарушать их функции, вызывать хроническую боль или нагнаиваться.

Возможные последствия патологии мозга – нарушение сознания и других функций нервной системы. Поэтому при повреждении головы необходимо сразу обратиться за медицинской помощью. Лечение заключается в удалении скопления крови и очищении образовавшейся полости.

Лечение

При ушибах появляется подкожное кровоизлияние, в просторечии синяк. Такое повреждение лечат путем создания покоя, возвышенного положения. В первые 2 – 3 дня полезно прикладывать лед на 20 минут 4 – 6 раз в сутки, в последующие дни можно делать согревающие компрессы. Назначают обезболивающие средства, мази с гепарином и троксевазином. Кровоподтек рассасывается через несколько дней.

Как лечить гематому, если боль усилилась, появился отек, повысилась температура: необходимо обратиться к хирургу для вскрытия поврежденных тканей. Нагноение может вызвать опасные последствия для организма, вплоть до гангрены и сепсиса.

Лечение гематомы на ноге или руке можно дополнять эластичным бинтованием, но не слишком стягивать место травмы.

Лечение хирургическим путем необходимо при многих видах патологии. Например, субдуральная патология головного мозга, которая вызывает головную боль или нарушение сознания, требует срочного нейрохирургического вмешательства. При хронической мозговой гематоме можно ограничиться наблюдением и регулярным КТ-контролем.

При травме ногтевой фаланги образуется подногтевая форма патологии. Ее необходимо вскрыть и удалить скопившуюся кровь. Такая процедура не только снимет боль, но и предотвратит отслойку ногтя.

Патология может возникать после операции, если была нарушена ее техника, или пациент принимает препараты для разжижения крови. В этом случае необходимо пересмотреть медикаментозную терапию. За таким кровоизлиянием наблюдают, при необходимости его вскрывают и дренируют.

Первую помощь пострадавшему можно оказать, применяя народное средство – повязки с соком алоэ, отваром полыни, компрессы из капустных листьев, луковой кашицы. Эффективно использование бодяги, а также йодной сетки на месте ушиба.

Профилактика

Предупредить развитие любого кровоизлияния нельзя. Однако есть меры, позволяющие защититься от некоторых видов такого повреждения.

Пожилые люди часто принимают кардиологические препараты для разжижения крови. Падения у них являются частой причиной кровоизлияний на конечностях, туловище, внутренних органах или в мозге. Меры профилактики падений у пожилых людей способны снизить риск тяжелых осложнений.

Дети младшего возраста нередко при движениях ударяются головой о предметы мебели, двери и так далее. Необходимо продумать, как защитить малыша от такой опасности. Подростки должны использовать средства защиты во время занятий спортом (велосипед, скейтборд и так далее) – шлемы, наколенники и другие. Это снизит риск детского травматизма.

Видео о гематоме