Таким образом, о врачи должны быть полностью информированы об индивидуальных особенностях двух объектов внимания - матери и ребенка, чтобы предупредить и, на-сколько возможно, избежать серьезных и осложнений беременности и родов. Понятие оценки риска становится все в более важным. Навешивание на пациентке ку ярлыков «высокий риск» или «низкий риск» может казаться упрощением, и, по мнению некоторых, нежелательно, но, и вне всяких сомнений, необходимо выделять пациенток, у которых уже существуют отклонения от физиологического течения беременности и родов. Доказано, что даже при самых благоприятных обстоятельствах опасные для жизни осложнения могут возникать крайне быстро. Старая пословица «Предупрежден - значит вооружен» особенно актуальна в практическом акушерстве.

Существует тонкая грань между погружением в клинические и медицинские детали и пониманием того, что рождение ребенка - в основном нормальный физиологический процесс. Однако неспособность выявить те особенности конкретной беременности, которые могут привести к проблемам, является нарушением врачебных обязанностей. В последние годы было признано, что современный подход к ведению беременности и родов приводит к их излишней «медикализации» и во многих случаях оказывает неблагоприятное действие. Ассоциации, защищающие интересы пациентов, резки в своей критике. Они представляют врачей как людей, поглощенных техническими аспектами беременности и родов и пренебрегающих чисто человеческими проблемами. Мудрые акушеры признают эти проблемы и работают, не избегая данных аспектов.

Отказ от рассмотрения этих проблем неизбежно приводит к ненужным конфликтам. Нельзя отрицать, что обвинения в ненадлежащем медицинском уходе
и акушерской самонадеянности в некоторых случаях обоснованы и должны быть приняты с должным пониманием. Вместе с тем, если у пациентки уже выявлены осложнения или очевидно, что вероятность их возникновения высока, то позиция отрицания, которая обычно основывается на принципе «рождение ребенка - не болезнь», может быть очень опасной. Сказанное подчеркивает необходимость тщательного изучения состояния каждой беременной женщины. Основные принципы антенатального наблюдения за пациентками можно сформулировать следующим образом:

• составление индивидуальной характеристики каждой пациентки, включая возраст, паритет, медицинский, социальный, культурный и акушерский анамнез;
• соблюдение простой и стандартизированной схемы регулярного обследования - определение состояния матери, основанное на симптомах, показателях артериального давления,анализах мочи, состояния и развития плода, а также оценка его положения в полости матки;
• обнаружение отклонений от нормы и приятие соответствующих мер в течение беременности.

Роды являются апофеозом беременности. Большинство пациенток при доношенной беременности испытывают сложный комплекс таких чувств, как радостное волнение, опасение и иногда страх. Это кульминация месяцев предвкушения и ожидания, а исход может быть разным - от прекрасного завершения до катастрофической потери. Основная обязанность акушеров и акушерок состоит в том, чтобы обеспечить в максимально возможной степени положительный результат. В современном обществе существует парадокс: жизнь человека становится все более и более сложной, и возможности человека достигли невиданных высот, при этом наша способность к деторождению остается несовершенной и не так легка, как у других биологических видов. Однако это не новое явление. Во Второй книге Ездры, написанной более 2000 лет назад, в главе VII, стих 12, сказано:

«Тогда были сделаны входы в этот мир узкими, полными горя и мук: они очень немногочисленны и зловещи, полны, опасности и очень болезненны».

Прогресс эволюции привел к появлению Homo sapiens - самому развитому и способному виду в природе во всех аспектах, кроме, возможно, одного - способности к воспроизводству. Эту особенность можно приписать двум основным факторам: во-первых, переходу к прямохождению и двуногой ходьбе; во-вторых, увеличению размера головного мозга. Более того, вероятно, современное западное общество с его техническим прогрессом будет все реже сталкиваться с нормальными родами. Причинами могут быть:

• нежелание многих современных матерей терпеть длительные и болезненные роды, которые были привычной для женщин участью в предыдущих поколениях;
• тенденция к более «агрессивному» родовспоможению в акушерстве;
• более высокие ожидания рождения идеального ребенка у родителей.

К счастью, средневековые представления, поддерживаемые религией, о том, что женщина должна вынести все муки, которые приносят роды, в течение последних двух столетий сменились более гуманным и просвещенным отношением. Нельзя недооценивать пользу таких изменений. Мы надеемся, уже прошло то время, когда опыт первых родов был настолько мучительным, что матери отказывались от повторной беременности.

Выражение «вмешиваться в природу» имеет негативный смысл в контексте деторождения, однако природа далеко не так непогрешима. Доктора и, в меньшей степени, акушерки учатся вмешиваться в природу для того, чтобы избежать или исправить несовершенство. Едва ли уместно напоминать всем лицам, имеющим отношение к деторождению (родителям, акушерам, акушеркам, анестезиологам и неонатологам), что цель ухода за роженицей - рождение у здоровой и счастливой матери здорового потомства с максимальным потенциалом к росту и полноценному развитию.

Прогресс в уходе за роженицей был направлен на поиск методов эффективного обезболивания, стимуляции и ускорения процесса родов, интранатального определения состояния плода, родоразрешения путем влагалищных операций и кесарева сечения. Однако можно надеяться, что дальнейшее улучшение ведения родов даст возможность сделать этот процесс менее сложным. Мы не должны оставлять попыток так усовершенствовать родовспоможение, чтобы в будущем большая часть женщин была в состоянии насладиться нормальным процессом деторождения, к которому многие стремятся.

Оценка процесса родов

При оценке процесса родов можно выделить три задачи.

1. Подтверждение начала родовой деятельности.
2. Своевременная диагностика нарушений у матери и плода, которые могут повлиять на тактику ведения, например материнский дистресс, кетоацидоз, гипертензия (гестоз), неправильное положение плода, гипоксия плода, патология плаценты или пуповины, целостность плодных оболочек.
3. Определение и фиксирование момента начала родового процесса.

Диагностика начала родовой деятельности

Традиционно считается, что роды начинаются при появлении регулярных болезненных схваток. Однако так же, как и фрукт не становится вдруг из незрелого зрелым, переход от беременности к родам - не внезапный процесс. Изменения, приводящие к родовой деятельности, происходят в течение некоторого периода времени, иногда называемого прелиминарным, который может длиться около месяца. Он характеризуется повышением частоты и амплитуды маточных схваток. Миометрий в это время не бывает полностью невозбудимым, происходят сокращения Брекстона Хикса, которые становятся все чаще при приближении родов. Эти сокращения могут быть реакцией на различные физиологические изменения, такие как появление рецепторов к окситоцину и простагландинам, а также формирование щелевых межклеточных контактов в миометрии. В прелиминарном периоде также созревает шейка матки.

Постановка точного диагноза начала родов крайне важна для выбора правильной тактики их ведения. Если при своевременных родах мы не знаем, когда процесс начался, то мы не можем определить, как долго он уже длится. Кроме того, точная диагностика в случае преждевременных родов жизненно важна для выполнения соответствующих действий. Не так давно было продемонстрировано, что введение так называемых токолитических препаратов у многих пациенток было необоснованным в связи с отсутствием у них угрозы преждевременных родов. Данный постулат доказывается высоким эффектом терапии плацебо. Общеизвестно, что даже регистрация маточных сокращений, в том числе электронным токометром, не является четким критерием наличия родовой деятельности. Разрыв плодных оболочек или от-хождение слизисто-кровяной шеечной «пробки» может в некоторой степени быть предвестником родовой деятельности, но не гарантировать ее начало. «Золотым стандартом» в диагностике начала родов является регистрация прогрессивного изменения степени сглаживания и раскрытия шейки матки, но для этого необходимо, чтобы прошло время между наблюдениями. Диагноз родов не может быть поставлен, пока шейка не сгладилась. Только после сглаживания шейки может начаться ее раскрытие.

В большинстве случаев факт начала родов очевиден при первичном осмотре пациентки в приемном отделении. Если существует неопределенность, то обычно ситуация проясняется в течение нескольких часов. Если диагноз не ясен (это бывает приблизительно в 20% случаев), можно сказать пациентке, что, возможно, потребуется несколько часов, прежде чем станет понятно, «рожает ли она». В течение этого времени за ней необходимо наблюдать, по возможности вне родильного блока. От правильной постановки диагноза начала родов зависят все другие решения. Как выразился Киеран О"Дрисколл:

«Самая важная проблема при ведении родов - это правильно их диагностировать. Когда начальный диагноз неверен, вся последующая помощь, вероятно, также будет неправильной».

Диагностика отклонений от нормального течения родов у роженицы и плода

Во время наблюдения за признаками и симптомами начала родов акушер должен тщательно оценить возможность появления потенциальных проблем и отклонений от нормы. Следует установить гестационный срок, основанный на доступной информации. Обычный осмотр пациентки должен включать измерение основных физиологических параметров: пульса, артериального давления и температуры тела. Далее акушерское обследование следует сфокусировать на животе беременной. Необходимо оценить размер матки, предлежащую часть плода и место ее нахождения, количество околоплодных вод, а также зарегистрировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода и ощущения движения плода матерью. Далее следует определить частоту, продолжительность и силу схваток.

Влагалищное исследование

Влагалищное исследование - это самое важное наблюдение при оценке родового процесса. Однако, поскольку эта процедура может быть неприятной и неудобной для роженицы и повлечь за собой риск негативных эффектов (особенно инфицирования), ее следует проводить обоснованно и бережно. Другие, более простые источники информации, особенно пальпацию живота, нужно использовать с максимальным получением информации. Ректальное исследование больше широко не применяют, т.к. его недостатки, как сейчас считают, превосходят пользу информации, полученной при его проведении.

Влагалищное исследование следует проводить каждые 3-4 ч, кроме особых случаев: слабость родовой деятельности и клинически узкий таз, а также признаки внутриутробного дистресса плода. В подобных обстоятельствах интервал сокращается. Очень важно, чтобы влагалищное исследование не было проведено напрасно, а была получена максимальная детальная информация. Недостаточно просто определить степень раскрытия шейки, хотя это чаще интересует больше всего. Следует также зафиксировать, насколько сгладилась шейка, не стала ли она отечной и насколько хорошо она натянута на предлежащую часть. Необходимо отметить позицию, положение плода, степень сгибания головки, а также наличие или отсутствие конфигурации головки при головном предлежании. Кроме того, следует оценить состояние плодных оболочек, цвет и количество околоплодных вод, если они подтекают, наличие кровотечения и/или примеси мекония; определить, нет ли выпадения во влагалище мелких частей плода и особенно пуповины.

Оценка прогрессирования процесса родов

Трудности в оценке прогрессирования процесса родов начинаются с определения их отправной точки. Однако, каким бы неточным ни было наше суждение о начале родов, это решение следует принять и зафиксировать. Поскольку при непосредственном начале родов акушер присутствует редко, момент их начала может быть определен через несколько часов. Отрезок времени, в течение которого пациентка считает себя рожающей, - важный элемент при ведении родов. Это первая контрольная точка. Второй и более клинически ценной контрольной точкой являются данные, полученные при первом влагалищном исследовании.

Партограммы

Использование графического отображения прогрессирования процесса родов, на котором строится зависимость степени раскрытия шейки матки от времени, - сравнительно новый метод. Он берет начало в классических исследованиях Эммануэля Фридмана из США и в клинической практике Хью Филпотта из Южной Африки. Э. Фридман определил нормы темпа раскрытия шейки матки при различных типах родов, признавая большое влияние на этот процесс паритета пациентки. Он представил процесс родов в виде сигмовидной кривой. Она начинается небольшим наклоном в латентной фазе (относительно медленное раскрытие шейки матки - до 3-4 см), далее следует крутой подъем кривой в активной фазе (раскрытие приблизительно до 9 см). Он также предположил, что скорость раскрытия последнего сантиметра может быть более медленной, т.к. предлежащая часть должна продвинуться вниз по родовым путям, пока ее самая широкая часть полностью не раскроет шейку матки. Однако это редко может иметь клиническое значение. X. Филпотт разработал специальную партограмму для акушерок, работающих в африканских деревнях. Партограмма должна была помочь своевременно распознать отклонения от нормального течения родов, чтобы можно было вызвать более квалифицированную помощь или транспортировать пациентку в клинику.

Вид партограммы может широко варьировать в различных ситуациях, однако основа ее не изменяется. Вертикальная ось графика обозначает степень раскрытия шейки матки от 0 до 10 см - традиционное представление о полном раскрытии. Горизонтальная ось показывает течение времени в часах. Партограмма Филпотта содержит две параллельные линии, их наклоны лежат приблизительно между постепенным подъемом в латентной фазе и крутым подъемом в активной фазе по Фридману. Первая из них- «линия тревоги», которая сопровождается через 4 ч «линией действия», указывает акушеркам на необходимость вызова помощи, если график перешел на правую сторону от этих ориентиров. При использовании партограммы Филпотта в Зимбабве снизились количество продолжительных родов, кесарева сечения и уровень перинатальной смертности. Сегодня партограмма Филпотта - краеугольный камень в любом качественном акушерском обслуживании. Элементы этой партограммы использованы при создании партограммы Всемирной организации здравоохранения.

Самая простая для использования партограмма была разработана в Национальном родильном доме Дублина как часть политики активного управления родами. Она представляет собой простой квадрат, на котором 10 см по вертикальной линии совпадает с 10 ч по горизонтальной для первого периода родов. Линяя партограммы является простой диагональю, проведенной от точки 0 ч/0 см к точке 10 ч/10 см.

Тактика ведения родов

Сущность управления процессом родов определяется ответами на три вопроса.

1. Хорошо ли себя чувствует пациентка?
2. Хорошо ли себя чувствует плод?
3. Прогрессирует ли родовая деятельность?

Состояние матери

Роды - это болезненный процесс, но степень испытываемой боли у каждой матери различна. Высокое качество интранатальной помощи требует особого отношения к проблеме обезболивания, которая представляет собой отдельную область в акушерстве, большую часть которой развили анестезиологи-акушеры. Очень важно, чтобы пациентка имела представление о полном перечне доступных возможностей обезболивания. Многие хотят избежать искусственных методов обезболивания, насколько это возможно, и очень важно поддержать таких пациенток, если они хотят применить более простые методы. Однако, если обезболивание будет неадекватным, скорее всего, пациентка воспримет процесс родов как неприятный опыт. Приветствуется, если в самом начале родов женщина будет двигаться и ходить, если она хочет. В целом лучше поддерживать ее в том, что она хочет делать, если это не причинит вред, чем пытаться надавить на нее. Для нее и ее партнера важны объяснения, искренний оптимизм и ободрение.

В более широком аспекте для обеспечения благополучия матери необходимо диагностировать отклонения от нормы, представляющие серьезный риск для ее здоровья: повышение артериального давления, включая преэклампсию и эклампсию; наличие сахарного диабета, а также заболеваний сердца, легких и почек; интранатальное кровотечение или сепсис. Для раннего выявления этих проблем необходимо тщательно следить за витальными показателями пациентки и проводить общий анализ мочи.

Состояние плода

Здесь достаточно подчеркнуть, что состояние плода необходимо постоянно контролировать во время оценки и ведения процесса родов наряду с другими аспектами - состоянием матери и прогрессированием родов.

Прогрессирование родов

При оценке прогрессирования процесса родов необходимо осознавать, что он различается у первородящих и повторнородящих. Когда факт начала родов установлен, в норме следует ожидать дальнейшего раскрытия шейки со скоростью > 1 см/ч у первородящей и часто более быстрого раскрытия у повторнородящих. Это прогрессирование родов необходимо оценивать с интервалом в 2-4 ч, и значимость оценки именно прогресса родовой деятельности выше, чем длительности родов. Рассматриваемая в этом контексте партограмма играет важную роль.

Неадекватное прогрессирование родов

Если анализ партограммы в первом периоде родов выявил неадекватное их прогрессирование, необходимо рассмотреть возможные причины. Традиционно считают, что это может быть следствием трех причин (три «П»):

• путь: клинически узкий таз;
• плод;
• потуги: слабость родовой деятельности.

Путь: клинически узкий таз

Преграду для продвижения плода могут составлять мягкие ткани и кости таза пациентки. Было введено понятие «дистоция шейки матки», подчеркивающее, что шейка чрезмерно плотная и, следовательно, процесс ее сглаживания и раскрытия не происходит в достаточной мере даже при наличии хорошей родовой деятельности1. Такое осложнение бывает чрезвычайно редко, но может встречаться при наличии заболеваний шейки матки в анамнезе и их лечении. В редких случаях продвижению предлежащей части плода может препятствовать большая фиброзная опухоль шейки.

Важной проблемой также является несоответствие таза женщины размерам плода - малый размер таза или его аномальная форма. Последнее может быть результатом перенесенного заболевания, травмы или просто особенностей телосложения матери. Осложнения, связанные с различными отклонениями формы таза и его размеров, были более актуальны в акушерстве прошлых лет, чем в настоящее время. Классификация форм таза по описательным группам (плоский, андроидный или андропоидный) была неотъемлемой частью при изучении акушерства. Однако сейчас рентгеновская пельвиометрия стала устаревшим и не имеющим клинического значения методом исследования. Снижение интереса к такому сложному анатомическому анализу частично обусловлено существованием намного большего числа других причин осложнений родовой деятельности. Если во время родов возникают проблемы, связанные с отклонениями в размерах или форме таза, то в настоящее время с большей готовностью, чем в предыдущие годы, принимают решение о родоразрешении путем кесарева сечения.

Плод

Плод может быть причиной дистоции шейки матки в случаях, когда его размеры, особенно размер головки, которым он проходит по родовому каналу, чрезмерно большие. Это может быть при макросомии плода или в случае, когда плод расположился в матке таким образом, что соответствующему размеру таза представлен больший размер головки. Особенно это касается ситуации, когда головка плода разогнута. Наихудшим вариантом разгибания головки является лобное предлежание. Более часто встречаются отклонения от нормального расположения головки плода, среди которых стоит особо упомянуть задний вид затылочного предлежания (средний косой размер = 11 см). При этом роды происходят дольше и сложнее. Третьей причиной, относящейся к плоду, являются аномалии его развития типа гидроцефалии.

Потуги: слабость родовой деятельности

Из трех причин отсутствия прогрессирования родов самым распространенным является слабость родовой деятельности, т.е. неадекватная сила маточных сокращений. К счастью, эта патология обычно хорошо поддается терапии. На практике нередко встречаются все три проблемы: плод может быть крупным, размеры таза сравнительно маленькими, а схватки - неэффективными. Единственный фактор, на который можно повлиять, - это маточные сокращения. Если схватки слабые, то головка плода не может должным образом согнуться для прохождения через кости таза. В результате головка может повернуться в задний вид затылочного предлежания, а это приведет к тому, что она будет проходить своим большим размером. Если маточные сокращения удается усилить, то головка плода может опуститься, согнуться и повернуться, войти в таз наименьшим своим размером.

При целом плодном пузыре первым шагом в лечении слабости родовой деятельности должна быть амниотомия. Если это не привело через 2 ч к появлению адекватных схваток, необходимо ввести окситоцин. Следует начинать с инфузии 1-2 мМЕ/мин с последующим удвоением дозы каждые 30 мин. Важно также подчеркнуть, что клиническая оценка перво- и повторнородящих должна быть разной. Чаще всего у первородящих амниотомия неэффективна, поэтому, если показатели ЧСС плода удовлетворительные, можно смело стимулировать родовую деятельность. Однако у повторнородящей пациентки стойкая слабость родовой деятельности после амниотомии бывает редко, и окситоцин может быть назначен только после тщательной оценки пропорциональности головки плода размерам таза пациентки.

Тщательная диагностика начала родов, непосредственный медсестринский уход, анализ партограммы, а также проведение амниотомии и введение окситоцина для коррекции слабости родовой деятельности составляют главные принципы активного родовспоможения, которые пропагандируются в Национальном родильном доме в Дублине. Родоактивацию следует начинать не позднее чем через 2 или 4 ч после постановки диагноза слабости родовой деятельности: конкретный временной интервал зависит от пожеланий пациентки и сложившихся традиций клиники. Тем не менее принцип раннего воздействия на неэффективную маточную активность, даже если понятие «раннее» может варьировать, является верным. Динамический процесс родов важнее механического, и оба они зависят от непредсказуемых размеров, степени сгибания и конфигурации головки плода, эффективности маточных сокращений. Единственный параметр этого уравнения, на который может повлиять акушер, - это маточная активность, которую можно усилить с помощью окситоцина. Как сказал Ян Доналд, «хорошие схватки стоят половину дюйма истинной конъюгаты».

Разнообразие вариантов прогрессирования раскрытия шейки матки может быть показано на партограмме. Варианты следующие:

• длительная латентная фаза, сопровождаемая нормальным темпом раскрытия шейки матки в активную фазу родов;
• первичная слабость родовой деятельности или задержка продвижения, при которой наблюдается замедление активной фазы родов между 3 и 6 см. Это частый вариант относительного несоответствия размеров таза пациентки размерам головки плода вследствие разгибания головки и неэффективных схваток. В подобных ситуациях родоактивация, как правило, эффективна;
• вторичная слабость родовой деятельности, часто представляющая собой нормальное прогрессирование раскрытия шейки приблизительно до 7 см, после чего этот процесс прекращается или сильно замедляется. Это происходит часто вследствие несоответствия размеров таза пациентки размерам головки плода, особенно у повторнородящих. Однако у первородящих это может быть результатом комбинации относительного несоответствия размеров и неэффективных схваток и разгибания головки плода. В этих случаях оправдана осторожная стимуляция окситоцином, т.к. хорошие маточные сокращения будут способствовать сгибанию и повороту головки. Если, несмотря на хорошую родовую деятельность, раскрытие шейки матки остается медленным, развивается отек шейки, не происходит продвижения головки или оно замедляется, а конфигурация головки становится крайне выраженной, то подтверждается диагноз клинически узкого таза.

Второй период родов

Во втором периоде родов при нормальном его течении вмешательство акушера должно быть минимальным, а главная его роль состоит в поддержке и ободрении пациентки.

Второй период родов состоит из двух фаз: пассивной, в которой только маточные сокращения продвигают головку плода к тазовому дну, и активной, когда добавляются материнские усилия (потуги) для завершения опускания и рождения головки плода.

Необходимо предостеречь пациентку от потуживаний до тех пор, пока головка плода не опустится на тазовое дно (+3-+4 см от остей). В этом положении головки пациентка должна тужиться, чтобы головка окончательно опустилась и родилась. Роженицам, особенно первородящим, крайне сложно не тужиться, когда головка плода находится высоко. Пациентка, вероятно, будет тратить свои силы на непродуктивные потуги, пытаясь опустить головку на тазовое дно. Однако в подобной ситуации продвижение головки осуществляется только за счет маточных сокращений.

Процесс потуг должен быть в основном доверен женскому инстинкту. Не следует излишне подбадривать пациентку и руководить ее потугами, а также выполнять прием Вальсальвы. Это повышает внутригрудное давление, уменьшает венозный возврат и сердечный выброс и может снизить маточно-плацентарный кровоток. Вместе с постоянным повышением внутриматочного давления все перечисленное может снизить межворсинчатый кровоток в плаценте вплоть до появления отклонений в сердечной деятельности плода и необходимости оперативного вмешательства. Продуктивные потуги обычно достигаются при повторяющихся в течение 3-6 с потуживаниях во время схватки.

Положение роженицы во время потуг должно быть выбрано самой пациенткой. В настоящее время разрабатывают современные версии древних кресел для родов, однако каких-либо преимуществ относительно классически используемых продемонстрировано не было. В основном роженице следует советовать принять более вертикальное положение.

Любой ценой необходимо избежать лежачего и запрокинутого положений - они менее выгодны чисто механически, к тому же при этом возрастает вероятность возникновения аортокавальной компрессии, приводящей к снижению маточно-плацентарного кровотока.

Стремительные роды

Роды, продолжительность которых от начала до рождения ребенка составляет менее 1 ч, называют стремительными. Быстрые легкие роды могут казаться счастьем для матери, но привести к тяжелым последствиям, например:

• если скорость обусловлена чрезмерной или бурной родовой деятельностью, это может вызвать риск гипоксии плода;
• слишком быстрое прохождение плода по родовому каналу может привести к возникновению у него внутримозговых кровоизлияний.

При стремительных родах существует риск рождения ребенка в неподходящей обстановке, например дома или по пути в родильный дом. К счастью, природа таких родов такова, что они проходят гладко. При этих обстоятельствах мужья, водители машин «скорой помощи», милиционеры и другие граждане зарабатывают аплодисменты за свой героический вклад в родоразрешение.

В конце беременности у многих женщин появляются нерегулярные тянущие, а затем схваткообразные боли в пояснице и в нижней части живота. Это так называемые схватки-предвестники, они не являются признаком начала родового процесса. Первый период родов начинается с момента раскрытия маточной шейки и развития регулярных схваток. Это время подготовки родовых путей к прохождению плода, он завершается окончательным раскрытием (расширением) шейки.

Физиология первого периода

Схватки (сокращения маточной мускулатуры) становятся регулярными и возникают 3-4 раза в течение часа. Они нужны для того, чтобы шейка стала короче и начала раскрываться. Средняя продолжительность первого периода родов у женщин, которые рожают впервые, равна 10-12 часам, при повторных родах он продолжается от 7 до 9 часов.

Механизмы, обеспечивающие раскрытие маточной шейки

Шейка раскрывается благодаря двум основным процессам:

• в течение первого родового периода нарастает интенсивность сокращений маточной мускулатуры – схваток;
• на внутреннюю часть маточного зева давит околоплодный пузырь, а затем головка или таз плода (в зависимости от предлежания).

Матка условно делится на верхний сегмент, где мышечные волокна переплетаются под углом и в продольном направлении, и на нижний сегмент, в котором основное направление мышечных пучков – циркулярное, вокруг шейки. Возбуждение матки при ее сокращении (контракции) начинается в верхней части, там оно сильнее и продолжительнее, чтобы обеспечить прохождение плода вниз. Скорость прохождения такой волны по матке составляет в среднем 2,5 см/сек, поэтому оно охватывает весь орган за 15-20 секунд. В это время женщина ощущает боль внизу живота – .

Сократимость верхней части значительно сильнее. Мышечные волокна переплетаются между собой и сдвигаются все выше (происходит их ретракция). Дно матки утолщается и сокращается все сильнее. Одновременно из нижнего отдела мышцы «уходят» вверх, растягивая шейку. Такой процесс называется дистракцией.

Сочетание этих мышечных процессов приводит к растяжению круговой мускулатуры вокруг шейки и к ее раскрытию.

Течение первого периода родов сопровождается равномерным давлением на плод маточных стенок. Околоплодные воды при этом устремляются в нижние отделы пузыря, где в области внутреннего зева не находят сопротивления тканей. Под давлением жидкости нижняя часть плодного яйца отделяется от стенок, образует плодный пузырь и проникает в канал шейки, еще больше расширяя ее.

Оба этих механизма способствуют дальнейшему разделению матки на 2 отдела, между которыми возникает контракционное кольцо – участок, где начинается интенсивно сокращающаяся мощная мускулатура дна и тела матки. При постепенном раскрытии шейки такое кольцо сдвигается все выше, и акушеры определяют его над лонным сочленением. Полное раскрытие – это размер маточного зева, составляющий около 10 см.

Особенности при первых и последующих родах

Первый период родов у первородящих сопровождается сначала открытием внутреннего зева. Затем шейка постепенно становится тоньше, то есть сглаживается. Лишь после этого открывается наружная часть маточного зева.

У повторнородящих происходит практически одновременное открытие всего цервикального канала и укорочением шейки. Поэтому он занимает меньше времени и, как правило, лучше переносится.

Излитие вод

При постепенном раскрытии шейки начинается продвижение головки плода вниз. При схватках головка прижимается к костям малого таза и проходит в него. К концу 1-го этапа предлежащая часть обычно уже находится в малом тазу.

Если прилежит головка, она плотно прилегает к костной основе таза и разделяет воды, окружающие плод, на передние (ниже кольца соприкосновения) и задние (выше, то есть омывающие тело ребенка). К завершению 1-го периода плодный пузырь должен опорожниться (вскрыться). В зависимости от сроков различают излитие вод:

• своевременное – при открытии шейки от 8 до 10 см;
• преждевременное – до начала родов;
• раннее – в 1-ом периоде, но до раскрытия в 8 см;
• запоздалое – после окончательного раскрытия (это происходит, если стенки пузыря очень прочные; если в это время пузырь не вскрыть искусственно, то есть не сделать амниотомию, ребенок может родиться «в сорочке»);
• высокий разрыв пузыря – выше места соприкосновения головки с тазом, при этом воды не изливаются.

После того, как отошли воды, на головку ребенка начинает действовать атмосферное давление. Оно меньше, чем внутриматочное. Поэтому отток крови из вен на головке ниже кольца соприкосновения нарушается. Мягкие ткани в этом месте отекают, и образуется родовая опухоль.

Так заканчивается течение первого периода срочных родов и начинается их 2-й этап – период изгнания.

Течение I периода

Для этого этапа характерно учащенное поверхностное дыхание во время схваток. Другие признаки первого этапа определяются его фазой.

Различают 3 фазы: латентная, активная и фаза замедления.

1. Латентная фаза

Она начинается при появлении схваток, интервал между которыми составляет около 20 минут. В это время шейка раскрывается со скоростью 3,5 мм в час. В конце этой фазы ее диаметр составляет около 4 см.

У большинства женщин в это время обезболивания схваток не требуется. Лишь некоторые из них, со слабой и возбудимой нервной системой, чувствуют сильную болезненность.

Длительность этой фазы в первых родах достигает 8 часов, а при повторных – 4-6 часов.

2. Активная фаза

В это время скорость раскрытия значительно увеличивается – до 2 см в час в первых родах и до 2,5 см при повторных. Эта фаза продолжается до раскрытия 8 см. В это время нарастает сила и длительность схваток, а интервалы между такими сокращениями становятся все меньше.

В конце фазы схватки возникают через 2 минуты. Во время одной из них вскрывается плодный пузырь, при этом изливается до 300 мл жидкости.

3. Фаза замедления

После отхождения вод матка плотно охватывает плод, а ее шейка постепенно перемещается за головку. Во время этой фазы происходит накопление мышечной силы матки перед рождением ребенка. Иногда ее рассматривают как вторичную слабость родовых сил. Однако шейка продолжает раскрываться со скоростью около 1 см в час.

Действия беременной и медперсонала

Ведение первого периода родов осуществляется в предродовой палате.

Что можно делать женщине:

• ходить по палате;
• лежать на боку;
• если не планируется анестезия – пить воду, чай, съесть немного шоколада;
• принимать душ;
• мочиться не реже, чем 1 раз в 3 часа (если это невозможно, мочевой пузырь опорожняют с использованием катетера).

Что необходимо делать акушеру:

• наблюдать за состоянием роженицы;
• оценивать состояние родовых путей;
• следить за течением родовой деятельности;
• наблюдать за состоянием плода.

Для комплексного ведения первого периода используется графическая запись процесса родов – партограмма. На ней отражаются все зафиксированные показатели.

Оценка общего состояния

Акушерка или врач регулярно спрашивают женщину о ее самочувствии, измеряют пульс, давление, оценивают окраску кожи и слизистых оболочек.

Определение состояния родовых путей

Выполняется с помощью наружного исследования и прощупывания (пальпации). Медработник оценивает плотность тканей, их болезненность, состояние маточных связок, нижнего отдела органа.

Важная часть этого этапа – определение положения контракционного кольца – границы между верхним и нижним сегментами. При раскрытии шейки оно поднимается вверх, причем выраженность этого смещения прямо зависит от величины раскрытия. Так, если шейка достигла 3 см, контракционное кольцо поднимется над лоном на 3 см и так далее, а к концу этого периода оно будет располагаться в 8-10 см над лонным сочленением.

Оценка родовой деятельности

Она проводится путем влагалищного исследования. Его проводят при первом осмотре женщины, а также после излития вод. В дальнейшем его повторяют при подозрении на отклонение течения родов от нормы.

При влагалищном исследовании определяют состояние влагалища, величину раскрытия шейки, плодный пузырь и характер движения предлежащей части (головки, таза). Основная задача ведения первого периода – определить положение головки:

• подвижна и лежит над входом в таз;
• прижата к костям малого таза;
• находится в верхней части таза сначала своим малым сегментом (размером), а затем большим;
• расположена сначала в широкой, затем в узкой части таза, а в конце рассматриваемого периода – в выходе из малого таза.

Такая последовательность отражает нормальную родовую деятельность.

Ведение 1 периода родов, кроме влагалищного исследования, включает учет частоты, силы, длительности схваток. Эти характеристики можно определить с помощью токографии. Нередко одновременно проводят – запись сердцебиения плода и его реакции на схватку.

Основные показатели токографии:

Оценка состояния плода

Ее проводят при помощи кардиотокографии и/или аускультации (выслушивания сердечных тонов плода). До излития вод аускультацию проводят через 15 минут, а затем через 5 минут. Оценивают ритм, частоту, звучность сердечных сокращений. Нормальная частота сердцебиения плода составляет 130-150 в минуту.

Очень удобно следить за состоянием плода с помощью мониторного наблюдения. Оно позволяет отказаться от постоянного подсчета сердечных сокращений, и обеспечивает непрерывную регистрацию работы сердца рождающегося ребенка. Это дает возможность немедленно отреагировать на любые отрицательные изменения.

Возможные осложнения, их лечение

В первом периоде возможны опасные для матери и плода осложнения:

1. Выделение околоплодных вод раньше активной фазы 1-го периода. В этом случае тактика зависит от состояния шейки матки и плода. Сначала проводят наблюдение за женщиной: если с момента излития прошло более 2 часов (первые роды) или более 4 часов (повторные роды), и не началась активная родовая деятельность, ее стимулируют с помощью введения утеротоников – препаратов, вызывающих сокращение маточной мускулатуры. Если активная фаза не началась даже после 4 часов введения утеротоников, скорее всего, роды будут завершены путем .
2. Слабость родовых сил. Она может быть первичной или развиваться через некоторое время после нормального течения первого периода. Эта патология сопровождается замедлением и ослаблением схваток. После ее диагностирования назначается стимуляция родовой деятельности путем введения утеротоников.
3. Дискоординация родовой деятельности – нарушение нормального процесса схваток. Они имеют разную продолжительность, болезненные, их частота не соответствует раскрытию шейки. Возникает несоответствие между активными, но нескоординированными сокращениями маточных мышц и не полностью готовой шейкой. Лечение заключается в обезболивании путем эпидуральной анестезии.
4. Кислородное голодание плода развивается на фоне хронической , анемии, многоводии, инфекциях. Иногда при этом назначают введение глюкозы, других лекарств, улучшающих кровоснабжение, но чаще всего прибегают к операции кесарева сечения.
5. Кровотечение в первом периоде родов чаще всего связано с повреждением шейки матки. Это возможно при слишком активных родах, дискоординации родовой деятельности, родостимуляции. В зависимости от силы кровотечения применяются разные методы его остановки – от лекарственных до хирургических.
6. Разрыв матки – крайне опасное осложнение, требующее немедленной операции.
7. Преждевременная , вызванная чрезмерно быстрым излитием вод или предыдущим рождением первого из близнецов. Часто это осложнение требует немедленной операции.

Важно осознавать, что, несмотря на предварительную подготовку и обучение, всякая роженица испытывает страх и беспокойство. Ее нельзя оставлять одну без наблюдения на значительное время. В течение всех родов рядом с роженицей может находиться кто-либо из близких ей людей (муж, сестра, мать и т. д.). В первом периоде родов не реже, чем через 30 минут следует определять основные жизненные показатели (артериальное давление, пульс, температура тела).

Не следует принимать внутрь никакую пищу , только небольшое количество воды, кусочки льда или леденцы. Сразу после поступления в родильный стационар следует выполнить лабораторное обследование: общий анализ крови, включая гематокрит и количество тромбоцитов, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи (глюкозурия и протеинурия). Часто в активной фазе родов производится пункция центральной вены и введение катетера 16-18 калибра для обеспечения необходимой гидратации и введения лекарственных препаратов при необходимости.
Поскольку во время родов функция ЖКТ замедляется, для обеспечения достаточной гидратации лучше вводить жидкость внутривенноо, чем внутрь.

При продвижении вниз по родовому каналу плод смещпет мочевой пузырь вверх относительно нижнего сегмента шейки матки. Часто это вызывает затруднения при мочеипускании. По этой причине роженица должна опорожнть мочевой пузырь по возможности чаще. При переполннии и растяжении пузыря следует прибегнуть к его катетризации. Предварительное опорожнение кишечника путеочистительной клизмы зависит от желания самой пацитки, а также местных традиций.

В течение всех родов роженица может пребывать в любом удобном для нее положении. Обычно она находится в постели, сидя или полусидя. Некоторые предпочитают летать на боку, другие - сидеть или раскачиваться в кресле-качалке. Все это вполне допустимо при отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии.

Во всех случаях необходимо проводить постоянный контроль за сердечной деятельностью плода . Электронный мониторинг получил широкое распространение и стал какой-то степени рутинным методом контроля. У пациенток низкого риска и рожающих в срок его применение не является обязательным. Достаточно проводить аускультативный контроль каждые 15 минут, сразу после жончания схваток.

Во втором периоде родов тоны плода надо выслушивать после каждой схватки. Одновременно с мониторингом плода можно проводить наружную токодинамометрию. Она позволяет точно оценивать частоту и длительность схваток, но не их интенсивность. Точную интенсивность схваток можно определять с помощью внутриматочного катетера, непосредственно измеряющего внутриматочное давление. Прямые методы контроля состояния плода требуют отсутствия околоплодных оболочек и нe могут быть выполнены, пока шейка матки не раскроется на 1-2 см.

Частота сердечных сокращений плода может определяться либо наружным способом с помощью ультразвукового доплеровского датчика, либо внутренним - путем снятия прямой электрокардиограммы через электрод, наложенный на головку плода. Последний способ позволяет регистрировать более тонкие изменения в сердечной деятельности плода. Вскрывать плодные оболочки следует только в тех случаях, тогда предлежащая часть плотно прилегает к шейке матки. Это уменьшает риск выпадения пуповины.

В течение всего процесса родов

В течение всего процесса родов следует постоянно следить за состоянием роженицы, определяя ее АД, ЧСС, температуру тела, частоту дыхания, объем введенной жидкости и объем выделенной мочи.

Применение анальгезирующих и анестезирующих средств способно нарушить течение латентной фазы первого периода родов. По этой причине их можно использовать только с началом активной фазы. Опыт показывает, что данные средства не способны существенно изменять течение этой фазы. Многие пациентки проходят подготовку к родам в специальных группах, где их учат поведению в родах, методам расслабления, как средству преодоления боли родовых схваток. Некоторые роженицы считают, что их знания и умения можно дополнить использованием наркотических анальгетиков.

Дозы , применяемые в родах, обычно не вызывают наркотической депрессии новорожденного. Наиболее часто применяются меперидин (димерол) по 5-20 мг внутривенно медленно каждые 2-3 ч или по 25-75 мг внутримышечно каждые 3-4 ч и буторфанола тартрат (стадол) по 1-2 мг внутривенно каждые 3-4 ч.

Применяя во время родов различные способы анальгезии и анестезии, следует учитывать пути проведения болевых импульсов, для того чтобы прицельно на них воздействовать. В первом периоде родов источником боли являются сокращения матки и раскрытие ее шейки. Болевые импульсы проходят по афферентным висцеральным ветвям, сопровождающим симпатические нервные стволы и входят в спинной мозг на уровне Т10, T1l, T12 и L1. Когда головка плода опускается достаточно низко, еще одним источником боли становится растяжение нижнего отрезка родового канала и промежности.

Тактика ведения родов.

Выбор срока родоразрешения зависит от степени тяжести позднего гестоза. К тяжелым формам гестоза относятся эклампсия, преэклампсия, HELLP-синдром, и полссимптомный гестоз третьей степени; к средней тяжести - ОПГ-гестоз второй степени и к легкой - ОПГ-гестоз первой степени. Тяжесть гестоза определяется не только выраженностью его клинических проявлений, но и длительностью течения. Выбор срока родоразрешения:

1. При эклампсии, тяжелых осложнениях гестоза (экламптическая кома, острая почечная недостаточность, кровоизлияние в мозг, отслойки сетчат­ки) - срочное родоразрешение. Также показано при отсутствии эффекта от интенсивной терапии преэклампсии в течение 4-6 ч и тяжелой сте­пени выраженности гестоза в течение 24 ч.

2. При гестозе средней тяжести:

а) при сроке беременности 36 нед и более прибегают к срочному или плановому родоразрешению

б) при сроке беременности менее 36 нед срочное родоразрешение если независимо от проводимой интенсивной терапии клинические или лаборатор­ные данные свидетельствуют об ухудшении состояния беременной или оно остается без изменений

3. При легкой форме гестоза:

а) при сроке беременности 36 нед или более – плановое прерывание беременности

б) при сроке беременности менее 36 нед - больную включают в программу длительного лечения и наблю­дения, что дает возможность выждать время, необходимое для дости­жения достаточной зрелости плода и благоприятного исхода бере­менности. Беременные группы длительного наблюдения остаются в родильном доме вплоть до рождения ребенка.

Родоразрешение.

1. Через естественные родовые пути - при легкой и средней степени тяжести гесто­за, когда предполагается плановое родоразрешение и имеется время для его подготовки. Проводят при подготовленной шейке матки путем родовозбуждения со вскрытием плодного пузыря. При отсутствии родовой деятельности в течение 2-3 ч после амниотомии следует приступить к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина, простагландина или их сочетания.

При «незрелой» шейке матки для ее подготовки к родам в зави­симости от экстренности назначают эстрогено-витаминовый фон в течение 3-5 дней или ускоренное лечение простагландинами в сочетании с эстрогенными препаратами. При недоношенной беременно­сти проводят профилактику дистресс-синдрома у плода. Для родо­возбуждения в таких ситуациях целесообразно использовать простагландины.

В первом периоде роды следует вести в изолированной от шума палате. В периоде раскрытия показано раннее вскрытие плодного пу­зыря (при раскрытии шейки матки на 3-4 см) с целью снижения внутриматочного давления и стимуляции родовой деятельности.

В родах необходимо проводить тща­тельное наблюдение за состоянием гемодинамики, дыхания, функ­ции почек, печени и биохимических показателей, родовой деятель­ностью и состоянием плода. Продолжают интенсив­ную терапию. Частью патогенетической терапии является обезболивание родов - 2 % раствор промедола, вводимый по 1 мл внутримышечно, в отдельных случаях внутривенно.

Появление неврологической симптоматики (головная боль, тош­нота, рвота), нечувствительность роженицы к медикаментозной те­рапии, признаки угрожающей гипоксии плода являются показанием к окончанию родов с помощью акушерских щипцов или экстракции плода за тазовый конец под наркозом. При мертвом плоде - плодоразрушающая операция.

2. Кесарево сечение. Показания: эклампсия, преэклампсия и тяжелая форма ОПГ-гестоза при интенсивной безуспешной терапии в пределах нескольких часов; коматоз­ное состояние; анурия; амавроз; кровоизлияние в сетчатку или ее отслойка; подозрение или наличие кровоизлияния в мозг; отсут­ствие эффекта от родовозбуждения при неподготовленности родо­вых путей; неподготовленные родовые пути у беременных даже при наличии достаточного эффекта от проведения комплексной интен­сивной терапии; развитие гипоксии плода при невозможности быстрого окончания родов через естественные родовые пути; ослож­ненное течение родов (аномалии родовой деятельности) и сочета­ние гестоза с другой акушерской патологией (тазовое предлежание, крупный плод и др.). Проводится под общей эндотрахеальной или перидуральной анестезией.

В третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения показано капельное внутривенное вливание метилэргометрина или окситоцина.

В послеродовом периоде принципы лечения остаются такими же, как при беременности. Женщины, перенесшие поздний гестоз, мо­гут быть выписаны домой не ранее чем через 2-3 нед после родов. Их передают под наблюдение акушера-гинеколога и терапевта. При вы­писке ребенка, рожденного больной гестозом, в детскую консульта­цию передают извещение о необходимости тщательного патронажа.

Профилактика поздних гестозов: правильное на­блюдение за беременными в женской консультации и оказание им необходимой своевременной медицинской помощи; взятие на осо­бый учет женщин, составляющих группу повышенного риска разви­тия позднего гестоза; своевременное выявление и проведение лече­ния ранних признаков позднего гестоза с целью предупреждения перехода начальных стадий заболевания в более тяжелые формы.

Периоды родов

Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости. Срок беременности должен быть не менее 28 недель, масса тела плода не менее 1000 г, рост – не менее 35 см. С началом родовой деятельности женщина называется роженицей, после окончания родов – родильницей.

Различают три периода родов: первый - период раскрытия, второй - пе­риод изгнания, третий - последовый период.

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка.

Последовый период начинается с момента рождения ребенка и за­канчивается изгнанием последа.

Остановимся подробнее на описании клинического течения и ведения родов в каждом из данных периодов.

Период раскрытия

Течение периода раскрытия

Этот период родов является самым продолжительным. У первородящих он продолжается 10-11 ч, а у повторнородящих – 6-7 ч. У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной.

В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки про­исходят: а) сокращения мышечных волокон - контракция; б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция. Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом со­кращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мы­шечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ло­жатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мы­шечных волокон сохраняется. При последующих сокращениях матки ретрак­ция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сег­мента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в сто­роны и вверх - дистракция шейки матки; при этом отмечаются увеличи­вающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15-20 с по пальпаторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы:

I фаза (латентная) начинается с ре­гулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у пер­вородящих. Скорость раскрытия 0,35 см/ч.

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5-3 ч. Раскрытие маточ­ного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия 1,5-2 см/ч у перво­родящих и 2-2,5 см/ч у повторнородя­щих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и за­канчивается полным раскрытием маточ­ного зева. Скорость раскрытия 1-1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются бо­левыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схва­ток ощущается в животе, пояснице, кре­стце, паховых областях. Иногда в I пери­оде родов может возникать рефлекторная тошнота и рвота, в редких случаях - по­луобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки. При каждой схватке мускулатура матки про­изводит давление на содержимое плодного яйца, главным образом на около­плодные воды. Происходит значительное по­вышение внутриматочного давления, вслед­ствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре ниж­него отдела плодовместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплодные воды под действием повышенного внутриматоч­ного давления. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечното канала изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки и раскрытию наружного зева матки.

Таким образом, процесс раскрытия зева осуществляется за счет растяги­вания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в свя­зи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряженного плодного пузы­ря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки, - это ее сократительная деятельность; схватки обусловливают и дистракцию шейки матки, и повыше­ние внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в рас­крытии зева принадлежит дополнительная роль. Основное значение имеет ди­стракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

Вследствие ретракции мышц длина полости матки немного уменьшается, она как бы сползает с плодного яйца, устремляясь вверх. Однако это сполза­ние ограничивается связочным аппаратом матки. Круглые, крестцово-маточные и частично широкие связки удерживают сокращающуюся матку от чрезмерного смещения. Напряженные круглые связки удается прощупать у роженицы через брюшную стенку. В связи с указанным действием связочно­го аппарата сокращения матки способствуют продвижению плодного яйца книзу.

При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сег­мент. Нижний сегмент (перешеек) матки сравнительно тонкостенный, мы­шечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сег­мента начинается еще во время беременности и усиливается во время родов в связи с ретракцией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого муску­ла). С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между со­кращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся ниж­ним сегментом матки. Эта граница называется пограничным, или контракционным, кольцом. Пограничное кольцо обычно образуется по­сле отхождения околоплодных вод; оно имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При нор­мальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца).

Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодей­ствием двух сил, имеющих противоположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пу­зырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, про­свет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.

Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих и у по­вторнородящих происходят неодинаково.

У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее посте­пенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и, наконец, полностью сглаживается (расправляется) шейка матки; остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева увеличивает­ся и, наконец, становится? полным.

У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при предыду­щих родах. В конце беременности и в начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.

Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем два пальца (3-4 см) и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют фор­му узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Раскрытие считается полным, когда зев расширился на 11-12 см. При такой степени раскрытия зев пропускает головку и туловище зре­лого плода.

Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца; плодный пузырь натягивается (наливается) и вне­дряется в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение около­плодных вод по направлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегмен­том матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз.

Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Околоплодные во­ды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, называются передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагаю­щаяся выше пояса соприкосновения, носит название задних вод.

Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления го­ловки в таз. В этот момент определяются предлежание головки (затылочное, переднеголовное и др.), характер вставления (синклитическое, асинклитическое). Чаще всего головка устанавливается сагиттальным швом (малым косым размером) в поперечном размере таза (затылочное предлежание), синклитически. В этот период начинается подготовка к поступательным движе­ниям в периоде изгнания.

Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все больше; к концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками; он готов к разрыву. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи с их перерастяжением околоплодными водами, устремляющимися к нижнему полю­су плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беремен­ности морфологические изменения (истончение, снижение эластичности).

Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, иногда даже до наступления родов. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на те­чение родов. В результате несвоевременного разрыва оболочек исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева. Эти процессы совершаются под влиянием сократительной деятельности матки, но в течение более дли­тельного времени; при этом нередко возникают осложнения родов, неблаго­приятные для матери и плода.

При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запоздалый разрыв плодного пузыря); иногда он со­храняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели предлежащей част.

Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения, после отхождения передних вод находится под атмосферным давлением; вышестоящая часть головки, тело плода испытывают внутриматочное давление, которое выше атмосферного. В связи с этим изменяются условия оттока венозной крови из предлежащей части и на ней образуется родовая опухоль.

Ведение периода раскрытия

При ведении первого периода, исходя из перечисленных выше особенностей его течения, необходимо учитывать следующие моменты:

Важное значение имеет состояние роженицы (жалобы, цвет кожи, слизистых, динамику артериального давления, частоту и наполнение пуль­са, температуру тела и т.д.). Необходимо обратить внимание на функцию мочевого пузыря и отправления кишечника.

Важно правильно оценить характер родовой деятельнос­ти, продолжительность и силу схваток. К концу первого перио­да родов схватки должны повторятся через 2-3 мин., продол­жаться по 45-60сек., приобретать значительную силу.

Ведется, наблюдение за состоянием плода путем выслу­шивания сердцебиения через 15-20 мин., а при излившихся во­дах -через 10мин. Колебания частоты сердечных тонов пло­да от 120 до 160в первом периоде родов считается нормальным. Наиболее объективным методом оценки состояния плода является кардиография.

Наблюдение за состоянием мягких родовых путей помогает выявить состояние нижнего сегмента матки. При физиологическом течении родов пальпация нижнего сегмента матки не должна быть болезненной. По мере раскрытия зева контракционное кольцо поднимается над лоном и при полном раскрытии маточного зева оно должно находиться не выше 4-5 поперечных пальцев над верхним краем лона. Направление его – горизонтальное.

Степень раскрытия маточного зева определяется по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона (метод Шатц-Унтербергона),по высоте стояния дна матки отно­сительно мечевидного отростка роженицы (метод Роговина). Наиболее точно раскрытие маточного зева определяется привлaгaлищнoми исслeдoвaнии. Влагалищное исследование в родах производится с началом родовой деятельности и после излития околоплодных вод. Дополнительные исследования проводят только по показаниям.

Ведется наблюдение за продвижением предлежащей части с помощью наружных приемов акушерского исследования.

Ведется наблюдение за временем излития и характером околоплодных вод. При излитии вoд до полного раскрытия маточного зева производится влагалищное исследование. Следует обратить внимание на окраску околоплодных вод. Воды свидетельствуют о наличии гипоксии плода. При полном раскрытии маточного зева и целом плодном пузыре следует произвести амниотомию. Результаты наблюдения за ро­женицей фиксируются в историю родов через каждые 2-3часа.

В родах следует установить режим роженице. До излития около­плодных вод роженица как правило может занимать произвольное положение, свободно двигаться. При подвижной головке плода назначается постельный режим, роженица должна лежать на стороне затылка плода, что способствует вставлению головки. После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. В конце I периода наиболее физиологическим является положение роженицы на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают. Диета роженицы должна включать легко усвояемую калорийную пищу: сладкий чай или кофе, протертые супы, кисели, компоты, молочные каши.

В родах необходимо следить за опорожнением мочевого пу­зыря и кишечника. Мочевой пузырь имеет общую иннервацию с нижним сегментом матки, в связи с этим переполнение мочевого пузыря приводит к нарушению функции нижнего сегмента матки и ослаблению родовой деятельности. Поэтому необходимо рекомендовать роженице мо­читься каждые 2-3 ч. Если мочеиспускание задерживается до 3-4 ч, прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Большое значение имеет своевременное опорожнение кишечника. Первый раз очистительную клизму ставят при поступлении роженицы в родильный дом. Если период раскрытия длится свыше 12 ч, клизму повторяют.

Для профилактики восходящей инфекции чрезвычайное значение имеет тщательное соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий. Наружные половые органы роженицы обрабатывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза в 6 ч, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влагалищным исследованием.

Период раскрытия является самым продолжительным из всех периодов родов и сопровождается болевыми ощущениями разной степени интенсив­ности, поэтому обязательно проводится максимальное обезболивание родов. Для обезболивания родов широко применяются препараты, обладающие спазмолитическим действием:

Атропин 0,1%раствор по 1 мл в/м или в/в.

Апрофен 1%раствор по 1 мл в/м. Наибольший эффект наблюдается при сочетании апрофена с анальгетиками.

Но-шпа 2% раствор по 2мл подкожно или в/м.

Баралгин, спазган, максиган по5мг в/в медленно.

Помимо указанных препаратов для обезболивания в 1 пери­оде родов может применяться перидуральная анестезия, дающая выраженный анальгетический спазмолитический и гипотензивный. Выполняется анестезиологом и производится при раскрытии маточного зева на 4-3см. Из наркотических средств, оказывающих действие преимущественно на кору головного моз­га, применяются:

Закись азота в смеси с кислородом (соответственно2:1или 3:1).При отсутствии достаточного эффекта к газовой смеси добавляется трилен.

Трилен обладает анальгетическим эффектом в концентрации 0,5-0,7%. При в/утробной гипоксии плода трилен не применяется.

ГОМК вводится в виде 20% раствора по 10-20 мл.в/в. Наркоз наступает через 5-8 мин. И продолжатеся 1-3 часа. Противопоказан женщинам с гипертензионным синдромом. При введении ГОМКа проводится премидикация 0,1% раствора атропина – 1 мл.

Промедол 1-2% раствор –1-2 мл или фентанил 0,01% - 1 мл, но не позднее, чем за 2 часа до рождения ребенка, т.к. угнетает его дыхательный центр.

Период изгнания

Течение периода изгнания

Во втором периоде родов происходит изгнание плода из матки через ро­довые пути. После излития вод схватки ненадолго (несколько минут) прекра­щаются; в это время продолжаются ретракция мышц и приспособление сте­нок матки к уменьшенному (после отхождения вод) объему. Стенки матки становятся толще и теснее соприкасаются с плодом. Развернутый нижний сег­мент и сглаженная шейка с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода. К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом (внутреннее прилегание) и вместе с ним тесно и всесторонне приле­гает к стенкам малого таза (наружное прилегание). После непродолжительной паузы схватки возобновляются и усиливаются, ретракция достигает высшего предела, внутриматочное давление воз­растает. Усиление изгоняющих схваток связано с тем, что плотная головка сильнее раздражает нервные окончания, чем плодный пузырь. В период изгна­ния схватки становятся чаще, а паузы между ними короче.

К схваткам вскоре присоединяются потуги - рефлекторно возникающие сокращения поперечнополосатой мус­кулатуры брюшного пресса. Присоеди­нение потуг к изгоняющим схваткам оз­начает начало процесса изгнания плода.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мы­шцы живота сильно напрягаются, внутрибрюшное давление возрастает. Уси­ливающееся внутрибрюшное давление передается на матку и плод. Под влия­нием этих сил происходит «оформление» («формирование») плода. Позвоноч­ник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода приобретает ци­линдрическую форму, что способствует изгнанию плода из полости матки.

Под влиянием возрастающего внутриматочного и присоединяющегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные движения плода че­рез родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала; при этом предлежащая часть совершает не только поступательное, но и ряд вращательных движений, способствующих ее прохождению через родовой канал. При возрастающей силе изгоняющих схваток и потуг предлежащая часть (в норме – головка) преодолевает сопротивление со стороны мышц тазового дна и вульварного кольца.

Появление головки из половой щели только во время потуг называют вырезыванием головки. Оно свидетельствует об окончании внутреннего поворота головки, которая устанавливается в полости выхода из малого таза; идет образование точки фиксации. При дальнейшем течении родового акта головка оказывается настолько глубоко врезавшейся в половую щель, что остается там вне потуги. Такое положение головки свидетельствует об обра­зовании точки фиксации (подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления). С этого момента под влиянием продолжающихся потуг на­чинаетсяпрорезывание, головки. С каждой новой потугой головка плода все больше выходит из по­ловой щели. Вначале прорезывается (рождается) затылочная область плода. Затем в поло­вой щели устанавливаются теменные бугры. Напря­жение промежности в это время достигает макси­мума. Наступает самый болезненный, хотя и крат­ковременный момент родов. После рождения теменных бугров через половую щель проходит лоб и личико плода. На этом заканчивается рождение головки плода. Головка плода прорезалась (роди­лась), это соответствует окончанию ее разгибания.

После рождения головка совершает наружный поворот соответственно биомеханизму родов. При первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй позиции - к левому. После наружного поворота головки переднее пле­чико задерживается у лобка, рождается заднее пле­чико, затем весь плечевой пояс и все туловище плода вместе с изливающимися из матки задними водами. Задние воды могут содержать частицы сы­ровидной смазки, иногда примесь крови из неболь­ших разрывов мягких тканей родовых путей.

Новорожденный начинает дышать, громко кри­чать, активно двигать конечностями. Кожа его быстро розовеет.

Роженица испытывает сильное утомление, отдыхает после интенсивной мышечной работы. Постепенно уменьшается частота пульса. После рождения ребенка у роженицы может возникнуть сильный озноб, связанный с большой потерей энергии во время сильных потуг. Период изгнания у первородящих продолжается от 1 ч до 2 ч, у повторнородящих - от 15 мин до 1 ч.

Ведение периода изгнания

Во втором периоде родов необходимо вести наблюдение за:

состоянием матери;

характером родовой деятельности;

состоянием плода: определяется путем выслушивания его сердцебиения после каждой потуги в середине паузы, колебания чaстoты сepдeчныxтонов плода во втором периоде родов от 110 до 130уд. в мин., если оно выравнивается между потугами, следует считать нормальным;

состоянием нижнего сегмента матки: оценивается по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона;

продвижением предлежащей части плода (головки).

Прием родов проводят на специальной кровати Рах­манова, хорошо приспособленной для этого. Эта кровать выше обычной (удобно оказывать помощь во II и III периодах родов), состоит из 3 частей. Головной конец кровати может быть приподнят или опущен. Ножной конец может быть задвинут: Кровать имеет специальные подставки для ног и «вожжи» для рук. Матрац для такой кровати состоит из трех частей (польстеров), обтянутых клеенкой (что облегчает их дезинфекцию). Для того чтобы были хорошо видны наружные половые органы и промежность, убирают польстер, расположенный под ногами роженицы. Роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в подставки. Головной конец кровати приподнимают. Этим достигается полусидячее положение, при котором ось матки и ось малого таза совпадают, что благоприятствует более легкому продвижению головки плода через родовой канал и облегчает потуги. Чтобы усилить потуги и иметь возможность их регулировать, роженице рекомендуют держаться руками за край кровати или за специальные «вожжи».

Для приема каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь:

индивидуальный комплект стерильного белья (одеяло и 3 хлопчато­бумажные пеленки), нагретый до 40°С;

индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложе­ния, марлевая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 см и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, 2 кле­енчатых браслета, катетер или баллон для отсасывания слизи.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Дезинфицируются наружные половые органы роженицы. Акушерка, прини­мающая роды, моет руки, как перед полостной операцией, надевает стериль­ный халат и стерильные перчатки. На ноги роженице надевают стерильные бахилы; бедра, голени и заднепроходное отверстие закрывают стерильной простыней, конец которой подкладывают под крестец.

Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состо­янием роженицы, характером потуг и сердцебиением плода. К приему родов приступают во время прорезывания головки. Роженице оказывают ручное пособие, которое носит название «защита промежности», или «поддерживание промежности». Это пособие направлено на то, чтобы способствовать рожде­нию головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родо­вых путей (промежности) матери. При оказании ручного пособия при головном предлежании все манипуляции совершаются в определенной по­следовательности. Принимающий роды, как правило, стоит справа от роже­ницы.

Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Чем больше согнута головка плода при переднем виде затылочного предлежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Следовательно, меньше растягивается промежность и меньше сдавли­вается тканями родового канала сама головка. Задерживая разгибание голов­ки, принимающий роды врач (акушерка) способствует ее прорезыванию в согнутом состоянии окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). При несогнутой головке она могла бы прорезаться окружностью, соответствующей прямому размеру (34 см).