Вакцины (по фармакопее viii). Вакцины

Вакцинами называют препараты, приготовленные из микроорганизмов - возбудителей той или иной инфекциинной болезни или приготовляемые из продуктов жизнедеятельности этих микроорганизмов.

Основной целыо применения вакцин является создание невосприимчивости, или иммунитета, к какой-либо инфекционной болезни, что обусловливается усилением защитных свойств организма вследствие появления в крови веществ, носящих название антител. Одни из антител действуют нейтрализующе па яды (токсины), выделяемые микробами в организме больного, другие же ведут к гибели самих микроорганизмов.

Большинство микробных вакцин представляет собой взвеси из убитых микробов, но имеются вакцины, состоящие из взвеси живых, микробов ослабленных теми или иными методами.

Для иммунизации против заболеваний, вызываемых фильтрующимися вирусами (еще более мелкими микроорганизмами, нежели бактерии), вакцины изготовляют из пораженных элементов ткани животного, заражеиного соответствующим иирусом. Сюда относится оспенный детрит, состоящий из вещества оспенных пустул коров или телят и содержащий ослабленный вирус оспы, и антирабическая вакцина, состоящая из тканевых элементов мозга кролика, пораженного вирусом бешенства, ослабленного теми или иными физическими или химическими методами.

Вакцины, приготовленные из нескольких штаммов культур, выделенных от нескольких больных соответствующей инфекцией, вссят название поливалентных вакцин в отличие от моновалентных вакцин, какими являются аутовакцииы, изготовляемые из культуры, выделенной из одного штамма микроба. Культуры для приготовления вакцин готовят выращиванием на питательных средах из агар-агара или бульона. Выращенные культуры затем умерщвляют воздействием или температуры (56-60°), или химических веществ (фенол, формалин, эфир).

Взвеси убитых микробов разводят физиологическим раствором поваренной соли до определенного содержания микробных тел в 1 мл по оптическому стандарту госконтроля.

Испытание вакцины . Вакцины испытывают: 1) на стерильность, т. е. отсутствие роста при посеве ее на питательные среды; 2) на соответствие определенному для каждого вида вакцин стандарту; 3) на безвредность путем нрививки животному.

Этот контроль осуществляют сначала на производстве, а затем в Государственном научно-контрольном институте.

По внешнему виду вакцины, приготовленные из взвеси микробных тел, представляют собой равномерно мутную белесоватую жид кость со слабым желтоватым или сероватым оттенком.

Микробные тела при хранении вакцины могут оседать на дно ампулы в виде беловатого осадка, над которым остается бесцветный физиологический раствор. Осевшая взвесь при встряхивании ампулы должна давать равномерную муть.

Каждую ампулу вакцины снабжают этикеткой. На этикетке обозначают: название института, название вакцины, номер серии, дозу, время изготовления, количество микробных тел в 1 мл (стандарт), номер госконтроля и срок годности. Помимо того, ампулу завертывают в печатное наставление по употреблению данной вакцины.

Признаки негодности вакцины . Изменение нормального внешнего вида, т. е. изменение цвета, резкое помутнение или, наоборот, просветление, наличие посторонних частиц (например, плесени), наличие комочков, не разбивающихся при встряхивании ампул, нарушение целости ампул, отсутствие этикетки.

Хранение . Вакцины сохраняют в сухом, защищенном от света месте при температуре от + 2° до + 12°.

Помимо вакцин, для подкожных прививок применяют вакцины для прививок через рот. Эти вакцины (тифозная, холерная, дизентерийная) приготовляют также из убитых микробов или в виде жидких вакцин, подобных подкожным вакцинам, но с ббльшим содержанием микробом в 1 мл, или в виде таблеток, которые состоят из микробов, высушенных при температуре не выше 45°, и наполнителя.

Кроме того, бактериальные вакцины разделяют на простые вакцины, или моновакцины, если вакцина приготовлена из культур одного вида возбудителя болезни (например, брюшнотифозная вакцина), и сложные, если в состав вакцины входят возбудители нескольких болезней, причем при возбудителях двух болезней (например, тиф и паратиф) вакцина получает название дивакцины, трех (например, тиф, паратиф В и паратиф А) - тривакцины, четырех - тотравакцииы и т. д.

Помимо профилактических прививок, вакцины применяют и с лечебной целью, например, гонококковую вакцину, стафилококковую, коклюшную вакцину.

Кроме вакцин, состоящих из микробных тел, применяют препараты, приготовляемые из продуктов жизнедеятельности микробов - токсинов, антитоксинов и антивирусов,

Эти препараты получают путем фильтрования бульонных 8-15-суточных культур Микробные тела остаются на фильтре, а продукты их жизнедеятельности проходят в фильтрат. Скарлатиноз- нострелтококковый токсин применяют для прививок в разведенном виде, а дифтерийный и столбнячный токсины обрабатывают формалином при 40° в течение 21-30 дней. В результате такой обработки токсины теряют ядовитость.

Полученные препараты называют анатоксинами и применяют для прививок против соответствующих инфекций.

Эти препараты после приготовления подвергают контролю, помимо стерильности и безвредности, на наличие иммунизирующих свойств в опытах на животных и титруют по стандартным сывороткам. Титры обозначают в виде иммунизирующих единиц (ИЕ).

Анатоксины, как и бактериальные вакцины, подлежат государственному контролю.

Признаки негодности и хранение такие же, как и у вакцин.

В последние годы стали применять так называемые ассоциированные вакцины, составленные из микробных вакцин и анатоксинов, например, из вакцины брюшного тифа и паратифа В и столбнячного анатоксина.

Прививки этими вакцинами вызывают одновременную выра ботку иммунитета к нескольким инфекциям, как показали эксперименты на животных и опытные прививки на людях.

Антивирусы - фильтраты многодневных бульонных культур микробов, в которых эти микробы больше не размножаются. Без дальнейшей обработки и после контроля на стерильность применяются в виде примочек и компрессов для лечения гнойных заболеваний (стрептококковых и стафилококковых) или в виде орошения носоглотки (гриппозный антивирус). Срок годности - 2 года со дня изготовления.

Внешний вид описанных препаратов, за исключением ассоциированных вакцин, - прозрачная жидкость различных оттенков желтого цвета (в зависимости от цвета питательного бульона). Наличие мути указывает на порчу препарата.

Бактериофаги представляют собой препараты, вызывающие растворение (лизис) соответствующих микробов. Эти препараты получают из живых микробов путем воздействия на них специфического лизирующего (бактериофаг) начала, природа ко4 торого и настоящее время еще не является окончательно установленной.

Бактериофаги применяют как для профилактических, так и для лечебных целей.

Широко применяют.в настоящее время дизентерийный бактериофаг; имеются и другие бактериофаги - холерный, брюшнотифозный, стрептококковый, стафилококковый.

Все бактериофаги против кишечных инфекций применяют внутрь.

Бактериофаги представляют собой прозрачную жидкость, цвет которой зависит от присутствия питательного бульона, придающего тот или иной желтый оттенок препарату. Признак негодности - помутнение. Сохраняют так же, как и вакцины.

Определение, цели применения и классификация.
Вакцины - препараты из микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности, используемые для создания активного специфического приобретенного иммунитета против определенных видов микроорганизмов или выделяемых ими токсинов.

Рис. 1. Вакцина "Акт-ХИБ" предназначена для профилактики гемофильной В инфекции.

Разрабатываемые вакцины условно разделяют на две категории: традиционные (первого и второго поколения) и новые , конструируемые на основе методов биотехнологии.

К вакцинам первого поколения относятся классические вакцины Дженнера и Пастера, представляющие собой убитые или ослабленные живые возбудители, которые больше известны под названием корпускулярных вакцин .

Под вакцинами второго поколения следует понимать препараты, основу которых составляют отдельные компоненты возбудителей, то есть индивидуальные химические соединения, такие как дифтерийный и столбнячный анатоксины или высокоочищенные полисахаридные антигены капсульных микроорганизмов, например менингококков или пневмококков. Эти препараты больше известны под названием химических вакцин (молекулярные ). По числу антигенов, входящих в вакцину, различают моно - и поливакцины (ассоциированные), по видовому составу - бактериальные, риккетсиозные, вирусные .

Общая характеристика вакцин .
Живые вакцины представляют собой препараты, содержащие наследственно измененные формы микроорганизмов (вакцинные штаммы), утратившие свои патогенные свойства. Но сохранившие способность приживляться и размножаться в организме, вызывая формирование специфического иммунитета.
Живые вакцины получены при использовании двух основных принципов, которые предложены основателями учения о вакцинации Дженнером и Пастером.
Принцип Дженнера - использование генетически близких (родственных) штаммов возбудителей инфекционных заболеваний животных. На основании этого принципа были получены - осповакцина, вакцина БЦЖ, бруцеллезная вакцина.
Принцип Пастера - получение вакцин из искусственно ослабленных (аттенуированных) штаммов возбудителей. Основная задача метода заключается в получении штаммов с наследственно измененными признаками, т.е. низкой вирулентностью и сохранением иммуногенных свойств. Применяются следующие методы получения живых вакцин:
Инактивированные (убитые) вакцины . Убитые вакцины готовят из инактивированных вирулентных штаммов бактерий и вирусов, обладающих полным набором необходимых антигенов. Для инактивации возбудителей применяют нагревание, обработку формалином, ацетоном, спиртом, которые обеспечивают надежную инактивацию и минимальное повреждение структуры антигенов.
Химические вакцины . Химические вакцины состоят из антигенов, полученных из микроорганизмов различными способами, преимущественно химическими методами.
Основной способ получения химических вакцин заключается в выделении протективных антигенов, обеспечивающих развитие надежного иммунитета, и очистки этих антигенов от балластных веществ. В настоящее время молекулярные вакцины получают методом биосинтеза или путем химического синтеза.
Анатоксины . Анатоксины готовят из экзотоксинов различных видов микробов. Токсины подвергают обезвреживанию формалином, при этом они не теряют иммуногенные свойства и способность вызывать образование антител (антитоксинов).
Анатоксины выпускают как в виде монопрепаратов (моновакцины ), так и в составе ассоциированных препаратов, предназначенных для одновременной вакцинации против нескольких заболеваний (ди- тривакцины).
Вакцины нового поколения .
Традиционные вакцины не позволили решить вопросы профилактики инфекционных заболеваний, связанных с возбудителями, которые плохо культивируются или не культивируются в системах in vivo и in vitro. Достижения иммунологии позволяют получать отдельные эпитопы (антигенные детерминанты), которые в изолированном виде иммуногенностью не обладают. Поэтому создание вакцин нового поколения требует конъюгации антигенных детерминант с молекулой-носителем, в качестве которой могут выступать как природные белки, так и синтетические молекулы (субъединичные, синтетические вакцины)
С достижениями генной инженерии связано получение рекомбинантных векторны х вакцин - живых вакцин, состоящих из непатогенных микробов, в геном которых встроены гены других (патогенных) микроорганизмов. Таким способом уже давно получена так называемая дрожжевая вакцина против гепатита В, разработаны и проходят испытания вакцины против малярии, ВИЧ-инфекции, а также показана возможность создания по этому принципу многих других вакцин.

Показания для прививок.
Различают прививки плановые и выполняемые по эпидемическим показаниям.
Каждая страна пользуется своим национальным календарем профилактических прививок, который предусматривает проведение плановой массовой вакцинации населения. Обязательность таких прививок, как правило, устанавливается законодательством страны.

Условия хранения и транспортирования иммунобиологических препаратов.
Соблюдение правил хранения и транспортирования иммунобиологических препаратов является непременным условием. Нарушение температурного режима хранения ряда препаратов не только сопровождается снижением их эффективности, но может привести и к повышению реактогенности, а это у лиц с высоким уровнем антител ведет к развитию аллергических реакций немедленного типа, к коллаптоидным реакциям.
Транспортирование и хранение должно проводиться при соблюдении специальной системы «холодовой цепи» - бесперебойно функционирующей системы, обеспечивающей оптимальный температурный режим хранения и транспортирования вакцин и других иммунобиологических препаратов на всех этапах их следования от предприятия-изготовителя до вакцинируемого. Оптимальной для хранения и транспортирования большинства вакцин и других иммунобиологических препаратов является температура в пределах 2-8°С .

Уничтожение неиспользованных медицинских иммунобиологических препаратов.
Ампулы и другие емкости, содержащие неиспользованные остатки инактивированных бактериальных и вирусных вакцин, а также живой коревой, паротитной и краснушной вакцин, анатоксинов, иммуноглобулинов человека, гетерологичных сывороток, а также инструментарий, который был использован для их введения, не подлежат какой-либо специальной обработке.
Ампулы и другие емкости, содержащие неиспользованные остатки других живых бактериальных и вирусных вакцин, а также инструментарий, использованный для их введения, подлежат кипячению в течение 60 мин (сибиреязвенная вакцина 2 ч), или обработке 3-5% раствором хлорамина в течение 1 ч, или 6% раствором перекиси водорода (срок хранения не более 7 сут) в течение 1 ч, или автоклавируются.
Все неиспользованные серии препаратов с истекшим сроком годности, а также не подлежащие применению по другим причинам следует направлять на уничтожение в районный (городской) центр госсанэпиднадзора.

Проверка физических свойств иммунобиологических препаратов перед проведением прививок.
Проверить этикетку или маркировку препарата на коробке, ампуле (флаконе), прочесть данные о препарате, сроке годности, проверить целость ампул, соответствие требованиям внешнего вида. При отсутствии этикетки, истечения срока годности, нарушения герметичности ампул, изменения внешнего вида (цвета, наличия хлопьев, посторонних включений и т.п.) пременять препараты нельзя.

Рис. 2. Иммунобиологические препараты перед проведением прививок необходимо проверить на соответствие физических свойств.

Проведение прививок.
Прививки должны проводиться в специально выделенном для этой цели помещении (прививочные кабинеты детских поликлиник, медицинские кабинеты ДДУ и школ и т.п.). При невозможности выделить отдельное помещение для проведения плановых прививок должно быть определено строго фиксированное время, в течение которого в нем не должны проводиться другие медицинские процедуры. Категорически запрещается проведение прививок в перевязочных. Прививки должны проводиться в асептических условиях.
Перед проведением прививок необходимо проверить состояние здоровья прививаемого: опрос, осмотр, термометрия (не допускают при ангине, инфекциях дыхательных путей, гнойничковых поражениях кожи и слизистых оболочек независимо от локализации).

Рис. 3. Прививки проводят в специальных помещениях в асептических условиях.

Учет прививок.
Для детей - история развития и карта профилактических прививок. Для взрослых - журнал учета прививок. Каждому человеку с момента первой вакцинации выдается «Сертификат о профилактических прививках», который является важным документом и хранится его владельцем пожизненно.
Информация о выполнении прививок, а также сильных реакциях и осложнениях отправляется в центр госсанэпиднадзора и в отдел поствакцинальных осложнений ГИСК (Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов).

Реакции на прививочные препараты.
Вводимые в организм вакцины, как правило, вызывают общие и местные реакции, сопровождающие вакцинальный процесс и формирование поствакцинального иммунитета. Выраженность реакции зависит от свойств препарата и индивидуальных особенностей организма.

Таблица 1.
Характеристика местных реакций

Согласно СП 3.3.2.1248-03 хранение МИБП осуществляется в холодильниках, оборудованных термометрами, при t = 0–+8°С. Термометр располагают на нижней полке холодильника. Длительность хранения МИБП не должна превышать 1 месяца.

Согласно СП 3.3.2.1120-02 МИБП хранятся в промышленной упаковке и располагаются таким образом, чтобы к каждой упаковке был обеспечен доступ охлажденного воздуха, а препараты одного наименования хранятся по сериям, с учетом срока годности. Возможно хранение вакцин в одном холодильнике на разных маркированных полках. Растворитель для вакцины хранится также в холодильниках.

Хранение в холодильнике иных предметов или лекарственных препаратов не допускается.

МИБП подлежат уничтожению:

– с истекшим сроком годности;

– хранившиеся с нарушением «холодовой цепи»;

– с изменившимися внешними свойствами, не обозначенными в инструкции: наличие хлопьев, инородных предметов, изменение цветности и прозрачности;

– в случае повреждения емкости, содержащий вакцинный препарат (стеклянные флаконы, ампулы);

Остатки препаратов во вскрытых ампулах и флаконах после проведения профилактических прививок.

Уничтожение МИБП проводится в том же помещении, где они хранятся. Ампулы и флаконы с инактивированными (вакцины против бешенства, брюшного тифа, гепатита А, герпеса, гриппа (Ваксигрипп, Флюарикс, Инфлювак, Бегривак, Агриппал S1, Инактивированная гриппозная вакцина, Гриппол), клещевого энцефалита, коклюша, лептоспироза, холеры, японского энцефалита) и рекомбинантными (против гепатита В) вакцинами, иммуноглобулинами, гетерологическими сыворотками, живой коревой, паротитной и краснушной вакцинами вскрываются, содержимое выливается в раковину, стекло выбрасывается в емкость для мусора без дополнительного обеззараживания.

Ампулы и флаконы с другими живыми вакцинами (против бруцеллеза, желтой лихорадки, полиомиелита, сибирской язвы, сыпного тифа, туберкулеза, туляремии, чумы) после вскрытия помещают в 3% раствор хлорамина на 1 час. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М – в 5% или 3% раствор перекиси водорода, затем выливают в раковину, стекло выбрасывают в емкость для мусора.

Мебель или участки пола, загрязненные вакцинными препаратами, обрабатываются 3% раствором хлорамина или другими дезинфектантами.

1. В одном холодильнике возможно хранение разных МИБП, но они должны храниться на разных маркированных полках. Расстояние 3-4 см между упаковками вакцин является достаточным, т.к. обеспечивает доступ охлажденного воздуха. Хранение медикаментов для оказания неотложной медицинской помощи в этом же холодильнике является нарушением правил хранения МИБП. вакцины БЦЖ и АКДС, полученные 1,5 месяца назад просрочены и должны быть уничтожены, т.к. длительность хранения МИБП не должна превышать 1 месяца.

2. Коревую вакцину и вакцину АКДС медсестра уничтожила правильно, а полиомиелитную вакцину нужно было поместить в 3% раствор хлорамина на 1 час, затем вылить в раковину, а стекло выбросить в емкость для мусора.

3. Медсестра поступила правильно, т.к. все вакцины стандартизированы, имеют сертификат качества, следовательно, к одному и тому же виду вакцинного препарата, одного производителя инструкции одинаковы. Медсестра имела право воспользоваться инструкцией другой партии вакцин.

4. Медсестра поступила не правильно, просто выбросив ампулу с трещиной вакцины против кори в ведро для сбора бытового мусора: предварительно нужно было ампулу вскрыть, содержимое вылить в раковину, а стекло выбросить в емкость для мусора без дополнительного обеззараживания. Ампулу с неясной маркировкой в коробке с вакциной БЦЖ нужно было уничтожить как вакцину БЦЖ: ампулу вскрыть, затем поместить в 5% или 3% раствор перекиси водорода на 1 час, затем вылить в раковину, а стекло выбросить в емкость для мусора.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №

В дет­скую по­ли­кли­ни­ку при­гла­ше­ны ро­ди­те­ли с де­тьми для ре­ше­ния во­про­са о про­ве­де­нии оче­ред­ных при­ви­вок. Уча­ст­ко­вый пе­ди­атр по­сле ос­мот­ра де­тей и из­ме­ре­ния тем­пе­ра­ту­ры дал сле­дую­щие ре­ко­мен­да­ции:

1. Ре­бе­нок 18 ме­ся­цев при­вит в со­от­вет­ст­вии с На­цио­наль­ным ка­лен­да­рем про­фи­лак­ти­че­ских при­ви­вок до 6 ме­сяч­но­го воз­рас­та. Вак­ци­на­ция про­тив ко­ри, эпи­де­ми­че­ско­го па­ро­ти­та и крас­ну­хи в 12 ме­ся­цев про­пу­ще­на – про­жи­вал на да­че. В день ос­мот­ра ре­бе­нок здо­ров, тем­пе­ра­ту­ра те­ла нор­маль­ная. Ре­ко­мен­до­ва­но про­вес­ти ре­вак­ци­на­цию АКДС-вак­ци­ной и жи­вой по­лио­мие­лит­ной вак­ци­ной в со­от­вет­ст­вии со сро­ка­ми ка­лен­да­ря и до­пол­ни­тель­но вве­сти вак­ци­ну про­тив ко­ри, эпи­де­ми­че­ско­го па­ро­ти­та и крас­ну­хи (вак­ци­на ММR‑II, «Мерк Шарп До­ум», Ни­дер­лан­ды). Мать воз­ра­жа­ет про­тив про­ве­де­ния двух инъ­ек­ций.

2. Ре­бё­нок 6 ме­ся­цев. При­вит при ро­ж­де­нии про­тив ге­па­ти­та В и ту­бер­ку­лё­за, в 1,5 ме­ся­ца бы­ла сде­ла­на вто­рая при­вив­ка про­тив ге­па­ти­та В. В 3,5 ме­ся­ца вак­ци­ни­ро­ван про­тив диф­те­рии, кок­лю­ша, столб­ня­ка, по­лио­мие­ли­та. По сло­вам ма­те­ри, по­сле при­вив­ки у ре­бён­ка под­ни­ма­лась тем­пе­ра­ту­ра до 38°С, от­ме­ча­лись не­зна­чи­тель­ные су­до­ро­ги, об­ра­ща­лась к ча­ст­но­му вра­чу, ко­то­рый не ре­ко­мен­до­вал в даль­ней­шем при­ви­вать ре­бён­ка. Пе­ди­атр убе­дил мать про­кон­суль­ти­ро­вать ре­бён­ка в ре­гио­наль­ном от­де­ле­нии кон­суль­та­тив­но-ди­аг­но­сти­че­ско­го цен­тра по им­му­но­про­фи­лак­ти­ке.

3. Ре­бё­нок Л. 6‑ти лет, све­де­ний о при­вив­ках нет. Ре­бё­нок из се­мьи бе­жен­цев. В день прие­ма ре­бе­нок здо­ров. На­зна­че­на при­вив­ка про­тив диф­те­рии и столб­ня­ка (АДС-ана­ток­син), про­тив ко­ри, эпи­де­ми­че­ско­го па­ро­ти­та, крас­ну­хи и про­тив ге­па­ти­та В. Ре­бен­ка к вра­чу при­вел 17‑лет­ний брат.

4. Ре­бе­нок 1 год 8 мес., вак­ци­ни­ро­ван в со­от­вет­ст­вии с На­цио­наль­ным ка­лен­да­рем про­фи­лак­ти­че­ских при­ви­вок. При ос­мот­ре от­ме­че­ны ка­та­раль­ные яв­ле­ния, тем­пе­ра­ту­ра 37,3°С. Вак­ци­на­ция про­тив по­лио­мие­ли­та от­ло­же­на до нор­ма­ли­за­ции тем­пе­ра­ту­ры.

5. Ре­бё­нок 3 г. 7 мес. Вак­ци­ни­ро­ван про­тив ту­бер­ку­лё­за в ро­диль­ном до­ме, на ле­вом пле­че име­ет­ся руб­чик. Вак­ци­ни­ро­ван АКДС вак­ци­ной в 2 г. 3 мес., пе­ре­нёс па­ра­кок­люш в 2 г. 6 мес., ре­вак­ци­ни­ро­ван в 3 г. АДС‑М вак­ци­ной. В се­мье боль­на ко­рью се­ст­ра. На­зна­че­на при­вив­ка про­тив ко­ри, эпи­де­ми­че­ско­го па­ро­ти­та и крас­ну­хи, про­тив по­лио­мие­ли­та.

За­да­ние

1. Ука­жи­те фак­то­ры, оп­ре­де­ляю­щие ка­че­ст­во и эф­фек­тив­ность им­му­но­про­фи­лак­ти­ки.

2. Ис­поль­зуя офи­ци­аль­ные ин­ст­рук­тив­но-ме­то­ди­че­ские до­ку­мен­ты, оце­ни­те пра­виль­ность так­ти­ки им­му­но­про­фи­лак­ти­ки в ка­ж­дом кон­крет­ном слу­чае.

3. Обос­нуй­те оцен­ку дей­ст­ви­ям пе­ди­ат­ра, ука­жи­те по­ря­док при­ня­тия управ­лен­че­ских ре­ше­ний.

ОТВЕТ

1. Факторы, определяющие качество и эффективность иммунопрофилактики:

1. Качество вакцин – соблюдение условий хранения и транспортировки МИБП.

2. Все манипуляции, связанные с иммунизацией, должны проводиться специально обученным персоналом, четко соблюдающим инструкцию по применению каждого вакцинного препарата (особенности разведения, доза и метод введения).

3. Правильный отбор лиц на профилактическую прививку:

Вакцинация при отсутствии острых или обострении хронических заболеваний;

Осмотр перед прививкой и термометрия;

Учет противопоказаний к каждому вакцинному препарату, патологических реакций на прививки в анамнезе, а также учет состояний, не являющихся противопоказаниями к вакцинации, но требующие особого подхода (вакцинация детей с гемофилией, с хроническими заболеваниями, детей, получавших препараты крови, пациентов, после оперативных вмешательств).

Для специфической профилактики и лечения инфекционных заболеваний большое значение имеют вакцины и иммунные сыворотки. Специфические иммунные сыворотки используют также как диагностические препараты при определении антигенной структуры возбудителя инфекционного заболевания.

Вакцины. Препараты, введение которых предохраняет от заболевания. Содержат убитые микробы (корпускулярные вакцины), антигены микробов, полученные химическим путем (химические вакцины), или живые ослаб¬ленные микробы (аттенуированные вакцины). Препараты, приготовленные из токсинов, называют анатоксинами. Наилучший защитный эффект получают при введении вакцин, содержащих живые ослабленные микробы.

Живые аттенуированные вакцины содержат живые микробы, вирулентность которых ослаблена при сохранении их иммуногенных свойств (от франц. attenuer - ослаблять, смягчать). Для получения аттенуированных культур микробов используют различные методы. Микробы выращивают на питательных средах, неблагоприятных для их роста и размножения (вакцина Кальметта - Герена при туберкулезе), на микроорганизмы действуют различными физическими и химическими веществами, фагами, антибиотиками, последовательно несколько раз заражают невосприимчивых или маловосприимчивых животных. Некоторые аттенуированные вакцины приготовлены из маловирулентных штаммов микробов, выделенных в разное время у больных людей или животных: штамм EV - для чумной вакцины, штамм № 19 - при бруцеллезе, штамм Мадрид К - при сыпном тифе. В настоящее время применяют вакцины из живых ослабленных микроорганизмов для профилактики туберкулеза (вакцина БЦЖ), бруцеллеза, туляремии, чумы, гриппа, оспы, полиомиелита.

Убитые вакцины получают, инактивируя микробную взвесь нагреванием, добавлением формалина, спирта, ацетона, облучая ее ультрафиолетовым светом или разрушая ультразвуком.

Корпускулярные вакцины содержат цельные микробные клетки, убитые нагреванием или с помощью химических веществ.

Химические вакцины готовят путем разрушения микробных клеток с последующим извлечением из них различных антигенных фракций.
Корпускулярные и химические вакцины используют для профилактики брюшного тифа, паратифов, холеры, коклюша и других заболеваний. Однако они менее эффективны, чем вакцины, приготовленные из аттенуированных штаммов бактерий.

Для приготовления вакцин необходимо иметь большое количество микробной массы (биомасса) или вирус содержащего материала. Биомассу получают путем культивирования микробов в питательных средах, помещенных в специальные реакторы или емкости. Вирус содержащий материал получают при заражении восприимчивых животных, культуры тканей или куриных эмбрионов. Существуют различные схемы приготовления вакцин и способы их получения. Готовую вакцину тщательно контролируют. Проверяют ее стерильность, безвредность, эффективность и стандартность, согласно существующей в системе государственного контроля за качеством препаратов. В настоящее время большинство вакцин выпускается в лиофилизированном (высушенном под вакуумом) состоянии, что обеспечивает их более длительное хранение. Срок годности бактерийных и вирусных препаратов указан на этикетке. Использование препарата по истечении срока годности возможно только после повторной проверки его специфической активности, если это предусмотрено наставлением по применению препарата. Хранить препараты необходимо в холодильнике при температуре не ниже 3°С и не выше 10°С. После замораживания жидких препаратов они непригодны к употреблению. Живые вакцины должны транспортироваться и храниться при температуре не выше 4-8°С. Сухие вакцины обычно имеют вид однородной пористой таблетки или сухого порошка.

Недопустимо попадание в ампулы влаги и нарушение вакуума. Косвенные показатели повреждения ампул - трещины на стекле и изменение внешнего вида содержимого ампулы, при наличии которых ампулы должны быть изъяты и уничтожены.

В настоящее время существуют вакцины, которые содержат только один вид микробов - моновакцины, два вида - дивакцины, три вида - тривакцины. Существуют также поливакцины, состоящие из нескольких антигенов. Широкое применение для активной иммунизации получили ассоциированные препараты, пригодные для одновременной прививки против нескольких инфекций. Их готовят из антигенов различных бактерий и их токсинов. Например, дифтерийно-коклюшная вакцина содержит дифтерийный анатоксин и убитые бактерии коклюша; коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина включает также столбнячный анатоксин. Ассоциированные препараты, как и некоторые моновакцины, выпускают в сорбированном виде, например химическая сорбированная тифо-паратифозно-столбнячная вакцина. В качестве сорбента используют гель гидрата окиси алюминия, который адсорбирует на своей поверхности бактерийные антигены, анатоксины и вирусные частицы. При введении в организм сорбированного препарата образуется депо, из которого антиген медленно всасывается в организм. Это приводит к повышению его иммуногенности и снижает реактогенность препарата - наличие осложнений при его введении. Уплотнение, которое образуется на месте введения сорбированной вакцины, самостоятельно рассасывается в течение 2-3 нед.

Вакцины применяют для создания активного искусственного иммунитета среди населения с целью профилактики возникновения и распространения инфекционных заболеваний. Более длительный иммунитет возникает при использовании живых ослабленных вакцин, поэтому повторно их вводят (ревакцинация) через 4-5 лет, как, например, при натуральной оспе. Иммунитет, полученный после вакцинации убитыми вакцинами, непродолжителен - примерно полгода или год. Поэтому при кишечных
инфекциях, когда используют убитые вакцины, иммунизацию проводят ежегодно весной, чтобы создать иммунитет к сезонному подъему заболеваемости. Помимо использования вакцин с профилактической целью, их применяют для лечения хронических вяло текущих инфекционных заболеваний: бруцеллеза, фурункулеза, хронической гонореи. Хороший лечебный эффект дают аутовакцины, приготовленные из возбудителей, выделенных из организма больного.

Вакцины применяют накожно, внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно и через рот. Вакцины из живых микробов, вводят, как правило, однократно, а убитые - двукратно или даже троекратно с интервалами в 1-2 нед.

При введении вакцин могут возникать общие и местные реакции. Общая реакция: повышение температуры до 38-39°С, недомогание, головная боль. Эти симптомы проходят обычно через 1-3 дня после прививки. Местно через 1-2 дня на месте инъекции могут появиться покраснение и инфильтрация. Некоторые живые вакцины - оспенная, туляремийная, БЦЖ - при накожном и внутрикожном применении вызывают характерные кожные реакции, что свидетельствует о положительном результате прививки.

Основными противопоказаниями к применению вакцин являются острые инфекционные заболевания, активная форма туберкулеза, нарушение сердечной деятельности, функций печени, почек, эндокринные расстройства, аллергия, заболевания центральной нервной системы. Для каждого вакцинного препарата существует подробный перечень противопоказаний, изложенный в наставлении по применению, приложенном к препарату. В случае эпидемий или при угрожающих жизни показаниях (укус бешеным животным, случаи чумы) необходимо прививать и лиц с выраженными противопоказаниями, но под специальным наблюдением врача.

Анатоксины. Препараты, полученные из обезвреженных экзотоксинов микробов. Впервые метод приготовления анатоксинов был предложен французским ученым Рамоном. Этот способ применяют и в настоящее время. К фильтрату бульонной культуры микробов, содержащему экзотоксин, добавляют формалин (0,1-0,4% раствор) и выдерживают длительное время в термостате при 37°С. В результате экзотоксин теряет токсические свойства, но сохраняет иммуногенность и антигенность. Анатоксины получены из дифтерийного, столбнячного, ботулинического, стафилококкового экзотоксинов, а также из токсинов возбудителей газовой гангрены, яда некоторых змей и растений. При использовании анатоксинов в организме вырабатывается активный иммунитет (антитоксический). Широко используют для актирной иммунизации против дифтерии и столбняка дифтерийный и столбнячный анатоксины. Стафилококковый анатоксин используют и для лечения заболеваний стафилококковой этиологии. Дифтерийный и столбнячный анатоксины изготовляют в виде отдельных препаратов или комбинированных с другими вакцинами. Как правило, анатоксины выпускают сорбированными на геле гидрата окиси алюминия.

Анатоксины вводят подкожно или внутримышечно, соблюдая правила асептики. Методы введения и дозировка изложены в наставлении по применению. Анатоксины могут вызывать общие и местные реакции, которые менее выражены, чем при введении вакцин. Противопоказания к применению анатоксинов те же, что и при использовании вакцин.
Сывороточные препараты. Специфические иммунные сыворотки содержат антитела (иммуноглобулины) к определенным видам микроорганизмов. Сывороточные препараты используют для лечения, так как введение в организм антител обеспечивает быстрое обеззараживание микробов и их токсинов. Иммунные сыворотки применяются также с диагностической целью для определения антигенного состава микроорганизма, выделенного от больного, что позволяет установить вид (тип) микроба. Сывороточные препараты используют и в профилактических целях для быстрого создания невосприимчивости у человека, контактировавшего с больным или с инфицированным материалом. Специфическую иммунную сыворотку вводят, например, детям, имеющим контакт с больными корью или инфекционным гепатитом (болезнь Боткина). При наличии раневых поверхностей вводят противостолбнячную и противогангренозные сыворотки. При введении сыворотки для профилактики столбняка или бешенства ее комбинируют с активной иммунизацией анатоксином или вакциной. Введение сыворотки в организм человека создает пассивный иммунитет.

Препараты для создания пассивного иммунитета. Различают сыворотки антитоксические,
которые получают путем иммунизации животных анатоксинами или токсинами микробов, и антимикробные, по¬лученные при многократной иммунизации животных бактериями, эндотоксинами, фильтратами бактерий. Наиболее эффективны антитоксические сыворотки, которые быстро обезвреживают экзотоксины в организме больного. Их применяют для лечения дифтерии, скарлатины, столбняка, ботулизма, газовой гангрены и заболеваний, вызванных стафилококками. Антимикробные сыворотки менее эффективны, поэтому их используют реже. Для получения иммунных антитоксических сывороток иммунизируют здоровое животное, обычно лошадь, токсинами-анатоксинами по специально разработанной схеме. Когда через 10-12 дней в крови животного обнаруживают достаточное количество антител, производят кровопускание и получают сыворотку, которую консервируют хлорофор¬мом (0,75%) или фенолом (0,5%). Контролируют стерильность сыворотки, ее прозрачность и т. д. Для получения Необходимого лечебного эффекта сыворотку приме¬няют в больших объемах (150-250 мл). Сыворотки, как и вакцины, вводят чаще внутримышечно. Для десенсибилизации используют метод Безредки.

Сывороточные препараты, полученные при иммунизации лошади, содержат, помимо специфических антител, чужеродные для человека белки. Поэтому при повторном введении таких сывороток могут возникать аллергические реакции типа анафилактического шока или сывороточной болезни. В связи с этим разработаны различные методы очистки и концентрации лечебных антитоксических сывороток. Основным из них, применяемым, является метод «Диаферм-3», включающий ферментативный (пептический) гидролиз, позволяющий освободиться от неспецифических белков сыворотки.

Наибольший терапевтический эффект лечебные сыворотки дают при раннем своевременном введении их больному. Сыворотки против вирусов (если вирус уже проник в клетку) обычно не оказывают лечебного действия и наи более эффективны при профилактическом введении лицам, контактировавшим с больными.

Иммуноглобулины (гамма-глобулины) представляю собой белковую фракцию сыворотки, с которой связан специфические функции антител. По эффективности гамма-глобулин, выделенный из сыворотки крови человека намного превосходит иммунные сыворотки. Для получения гамма-глобулина специально подобранных доноров иммунизируют гриппозным, коклюшным и другими антигенами. Для приготовления гамма-глобулина используют два варианта метода Кона - предложенных Н. В. Холчевым (вариант А), и Н. А. Пономаревой и А. С. Нечаевой (вариант Б). Гамма-глобулин получают также из плацентарной и абортной крови, экстрактов плаценты рожениц.
Гамма-глобулины используют для профилактики кори, полиомиелита, инфекционного гепатита (болезнь Боткина), краснухи, паротита, коклюша и бешенства.
Концентрированные очищенные иммунные сыворотки и гамма-глобулины можно вводить в небольших количествах (3-6 мл), они не дают аллергических реакций.
Диагностические сыворотки. Широко используются для определения антигенного состава возбудителей инфекционных заболеваний. Они позволяют окончательно определить вид (тип) микроба. В настоящее время вы¬пускают агглютинирующие, преципитирующие, вирус нейтрализующие, токсин нейтрализующие диагностические сыворотки.

Агглютинирующие сыворотки используют для идентификации бактерий семейства кишечных (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии), возбудителей дифтерии, бруцеллеза, лептоспироза и др. Они могут быть родовые, видовые, типовые, адсорбированные (монорецепторные) и неадсорбированные. Их готовят путем гипериммунизации животных, чаще кроликов, корпускулярным антигеном, который вводят внутривенно, реже внутрибрюшинно и подкожно в возрастающих количествах. Для получения больших количеств сывороток иммунизируют ослов, баранов, коз, лошадей. Существуют различные схемы иммунизации животных. После проверки титра антител животное обескровливают, сыворотку консервируют, добавляя 1-2% перекристаллизованной борной кислоты или мертиолатом (1: 1000).

Нативные сыворотки (родовые и видовые) используют для идентификации микробов в развернутой реакции агглютинации в пробирках. Адсорбированные сыворотки, содержащие антитела к 2-3 или более специфическим для данного вида антигенам (поливалентные), а также монорецепторные сыворотки, имеющие антитела только к одному антигену, используют для реакции агглютинации на стекле. Диагностические сыворотки выпускают в сухом или жидком виде. Срок годности жидких сывороток 1 год при хранении их в условиях температуры 4-10°С. Сухие сыворотки хранят до 3 лет и больше при комнатной температуре.

Преципитирующие сыворотки используют в реакции преципитации при экспертизе определения чужеродных белков, в диагностике сибирской язвы (реакция преципитации по Асколи), типирования стрептококков, вирусов оспы, полиомиелита. Их готовят гипериммунизацией кроликов вакцинными штаммами бактерий и комплексами антигенов.

Вирус- и токсиннейтрализующие сыворотки - нативные и очищенные по методу «Диаферм-3» - применяют при идентификации вирусов полиомиелита, энцефалитов, Коксаки, ECHO; для определения типа ботулинического токсина и перфрингенстоксина. Их получают, иммунизируя кроликов, лошадей, ослов внутривенно, подкожно или внутримышечно чистыми антигенами, сорбированными на гидроокиси алюминия, или анатоксинами клостридий ботулинус и перфрингенс.

Холодовая цепь включает как холодильное оборудование, специально обученный персонал по его обслуживанию и систему контроля за режимом температуры на всех ее этапах вплоть до амбулатории, поликлиники, родильного дома, ФАП.

На всех уровнях холодовой цепи регистрируются поступления и отправления вакцин с фиксацией их количества, дат, номеров серий, срока годности, Ф.И.О. ответственного. Не реже 2-х раз в сутки назначенный приказом сотрудник фиксирует в специальном журнале температуру хранения (термометр располагают посредине средней полки) и показания термоиндикаторов. В каждом учреждении должен иметься план экстренных мероприятий на случай проблем в холодовой цепи.

В холодильнике (см. Рис. 1.1) вакцины следует располагать таким образом, чтобы к каждой упаковке был обеспечен доступ охлажденного воздуха и чтобы препарат, имеющий меньший срок годности, использовался в первую очередь. Если живые вакцины хранятся замороженными, то только при температуре минус 20°; допускается временное (не более 48 ч) повышение температуры до 2-8° при транспортировке. Срок годности вакцин, хранимых при минусовой температуре, тот же, что и хранимых при температуре 2-8°. Срок годности ОПВ при температуре минус 20±1° составляет 2 года, а при температуре 6±2° - 6 мес, ее рекомендуется хранить при постоянной температуре, допуская замораживание-оттаивание не более 3 раз.

Для повышения устойчивости живые вирусные вакцины выпускают с термостабилизатором, однако это не означает возможность нарушения режима хранения.

Срок хранения вакцины в учреждениях первичного звена (на 4-м уровне холодовой Цепи) - до 1 мес. Следует максимально ограничить открывание дверцы холодильника: Даже за 30 сек. температура в нем повышается на 8° и для снижения ее требуется около получаса; вакцины не следует хранить на дверце холодильника. Разгрузка и загрузка термоконтейнеров должна осуществляться в течение не более 10 мин.

Не допускается замораживание вакцин и анатоксинов, в состав которых входит адъювант, а также растворителей для лиофилизированнных вакцин. При их экспортировании в термоконтейнерах применяют охлажденные (от 2 до 8°), но не замороженные хладоэлементы.

При совместном транспортировании лиофилизированных и адсорбированных вакцин перед загрузкой термоконтейнера хладоэлементы подвергают кондиционированию (частичному размораживанию) для предотвращения замораживания адсорбированных МИБП при соприкосновении с поверхностью замороженного хладоэлемента.

Поступление, хранение МИБП в аптеках и учреждениях здравоохранения, отпуск их гражданам требуют соблюдением «холодовой цепи» и должен сопровождаться:

• копией лицензии на право реализации МИБП или фармдеятельность;
• копией сертификата производства (за исключением станций переливания крови) или регистрационного удостоверения на реализуемый препарат;
• паспортом ОБТК организации-изготовителя или копией сертификата соответствия на реализуемую серию препарата.

МИБП отпускаются гражданам по рецепту врача (любой формы собственности) при условии доставки препарата до места использования в термоконтейнере или термосе со льдом в сроки до 48 часов. На упаковке проставляется дата и время.

Уничтожение вакцин, шприцев и игл

Содержимое ампул, флаконов, одноразовых шприцев с остатками инактивированных и живых коревой, паротитной и краснушной вакцин, ИГ и сывороток выливается в раковину; стекло, иглы и шприцы помещают в контейнер без обработки (не надевая на иглу колпачок). Ампулы с остатками других живых вакцин, тампоны перед помещением в контейнер автоклавируют или помещают на 1 час в 3% раствор хлорамина, а с БЦЖ и БЦЖ-М - в 5% раствор хлорамина или в 3% раствор перекиси водорода. Заполненные контейнеры герметично упаковывают и направляют для сжигания. Неиспользованные серии препаратов, в т.ч. с истекшим сроком годности следует направлять на уничтожение в районное управление Роспотребнадзора.