Условия для наложения акушерских щипцов. Подготовка к операции наложения акушерских щипцов и обезболивание. Показания к применению акушерских щипцов
Акушерские щипцы - предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханизмом родов.
Частота применения акушерских щипцов в современном акушерстве составляет 1 %.
Выделяют следующие типы акушерских щипцов: а) щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания; б) щипцы Тукера-МакЛина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода; в) щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания; г) щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.
Устройство акушерских щипцов. Щипцы имеют 2 ложки (ветви), каждая из которых состоит из трех частей - собственно ложка (которая захватывает головку плода, она окончатая, длина окна 11 см, ширина 5 см); замковая часть; рукоятка (полая, наружная сторона рукоятки волнистая). На наружной стороне щипцов около замка расположены выступы, крючки Буша, которые при складывании щипцов должны быть обращены в разные стороны, т. е. латерально, и лежать в одной плоскости. Большинство моделей щипцов имеют две кривизны - головную (рассчитана на окружность головки) и тазовую (идет по ребру ложки, искривление по плоскости таза). Концы ложек в сложенном виде не касаются друг друга, расстояние между ними 2-2,5 см. Головная кривизна в сложенных щипцах 8 см, тазовая - 7,5 см; наибольшая ширина ложек не более 4-4,5 см; длина - до 40 см; масса - до 750 г.
Показания для наложения акушерских щипцов:
1. Показания со стороны роженицы: слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление; слабость потуг; кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология - сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация); тяжелые формы нервно-психических расстройств; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 - 2 ч не ожидается окончания родов.
2. Показания со стороны плода: острая внутриутробная гипоксия плода; выпадение петель пуповины; угроза родовой травмы.
Противопоказания для наложения акушерских щипцов: мертвый плод; гидроцефалия или микроцефалия; анатомически (II - III степень сужения) и клинически узкий таз; глубоконедоношенный плод; неполное раскрытие маточного зева; лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания; прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз; угрожающий или начинающийся разрыв матки; тазовое предлежание плода.
Условия для наложения акушерских щипцов:
1. Полное раскрытие маточного зева.
2. Вскрытый плодный пузырь.
3. Опорожненный мочевой пузырь.
4. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза.
5. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы.
6. Средние размеры головки.
7. Живой плод.
Осложнения после наложения акушерских щипцов:
1. Для матери: повреждение мягких родовых путей; разрыв лонного сочленения; повреждение корешков седалищного нерва с последующим параличом нижних конечностей; кровотечение; разрыв матки; образование влагалищно-пузырного свища.
2. Для плода: повреждение мягких частей головки с образование гематом, парезом лицевого нерва, повреждением глаз; повреждение костей - вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа; сдавление мозга; кровоизлияния в полость черепа.
3. Послеродовые инфекционные осложнения.
Три тройных правила наложения акушерских щипцов:
1. О последовательности введения ложек щипцов:
левая ложка вводится левой рукой в левую половину таза роженицы ("три слева"), под контролем правой руки;
правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза под контролем левой руки ("три справа").
2. Ориентация ложек на головке плода при наложенных щипцах:
верхушки ложек щипцов, должны быть обращены в сторону проводной точки;
щипцы должны захватывать теменные бугры плода;
проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов.
в плоскости входа - косо вниз, к носкам сидящего акушера;
в полости таза - горизонтально, на колени сидящего акушера;
в плоскости выхода - снизу вверх, на лицо сидящего акушера.
Моменты операции наложения акушерских щипцов:
1. Введение ложек щипцов. Производится после влагалищного исследования. Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.
2. Замыкание замка щипцов. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне.
3. Пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.
4. Собственно тракция для извлечения плода. После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:
имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;
производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;
между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;
стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.
Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения
5. Снятие щипцов. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу.
1. Головка подвижна над входом в малый таз, при наружном исследовании она баллотирует.
2. Головка слегка прижата ко входу в малый таз – это значит, что при наружном обследовании она неподвижна, а при влагалищном исследовании она отталкивается.
3. Головка прижата в малый таз – это норма при отсутствии родов у первородящих.
4. Головка малым сегментом во входе в малый таз, меньшая часть головки прошла плоскость входа.
5. Головка большим сегментом во входе в малый таз, большая часть головки прошла плоскость входа.
6. Головка в полости малого таза:
а) в широкой части полости таза б) в узкой части полости таза.
7. Головка в полости выхода.
Поперечное и косое положения плода. Причины, диагностика, акушерская тактика .
Поперечное положение –клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом.
Косое положение - клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасположенная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение является переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное.
Этиологические факторы:
а) Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, многоплодной беременности (второго плода), при гипотрофии или недоношенном плоде, при дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих.
б) Ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде; многоплодии; при наличии миомы матки, деформирующей полость матки; при повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности, при наличии короткой пуповины.
в) Препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки.
г) Аномалии развития матки: двурогая матки, седловидная матки, перегородка в матке.
д) Аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.
Диагностика.
1. Осмотр живота. Форма матки вытянутаяв поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы.
2. Пальпация. В дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны - круглую плотную, с другой - мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка.
Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпируется слева, при второй - справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди - передний вид, спинка кзади - задний.
3. Влагалищное обследование. В начале родов при целом плодном пузыре малоинформативно, только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине - позицию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево.
Течение беременности и родов.
Чаще беременность при поперечных положениях протекает без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдается неустойчивое положение - частая смена положения (продольное - поперечное – продольное).
Осложнения беременности при поперечном положении плода: преждевременные роды с дородовым излитием околоплодных вод, которое сопровождается выпадением мелких частей плода; гипоксия и инфицирование плода; кровотечение при предлежании плаценты.
Осложнения родов: раннее излитие околоплодных вод; инфицирование плода; формирование запущенного поперечного положения плода – потеря подвижности плода при интенсивном раннем излитии околоплодных вод; выпадение мелких частей плода; гипоксия; перерастяжение и разрыв нижнего сегмента матки.
При выпадении конечностей необходимо уточнить, что выпало во влагалище: ручка или ножка. Ручку, лежащую внутри родового канала, можно отличить от ножки по большей длине пальцев и по отсутствию пяточного бугра. Кисть соединена с предплечьем по прямой линии. Пальцы разведены, особенно отведен большой палец. Важно также определить, какая ручка выпала - правая или левая. Для этого как бы «здороваются» правой кистью с выпавшей ручкой; если это удается, выпала правая ручка, если не удается - левая. По выпавшей ручке облегчается распознавание положения, позиции и вида плода. Ручка не мешает совершить внутренний поворот плода на ножку, ее вправление является ошибкой, затрудняющей поворот плода или эмбриотомию. Выпавшая ручка повышает опасность восходящей инфекции во время родов и служит показанием к более быстрому родоразрешению.
Выпадение пуповины. Если при влагалищном исследовании через плодный пузырь прощупываются петли пуповины, говорят о ее предлежании. Определение петель пуповины во влагалище при разорванном плодном пузыре называют выпадением пуповины. Пуповина обычно выпадает во время отхождения вод. Поэтому для своевременного выявления такого осложнения следует сразу же произвести влагалищное исследование. Выпадение пуповины при поперечном (косом) положении плода может привести к инфицированию и в меньшей степени к гипоксии плода. Однако во всех случаях выпадения пуповины при живом плоде необходима срочная помощь. При поперечном положении, полном открытии зева матки и подвижном плоде такой помощью является поворот плода на ножку и последующее извчечение его. При неполном раскрытии зева производят кесарево сечение.
Само название у большинства читательниц наверняка вызовет ассоциации с далеким средневековьем. В каком-то смысле они будут правы: акушерские щипцы были изобретены еще в конце шестнадцатого века. В то время это был настоящий прогресс в родовспоможении. Кесарево сечение тогда практически не применялось, а если какой-то врачеватель и брался за такую опасную операцию, то только ради спасения жизни ребенка - роженице не оставалось ни единого шанса. Щипцы же помогали родиться младенцу, облегчали слишком тяжкие роды и спасали жизнь матери.
Вид этого инструмента у непосвященных наверняка особого доверия не вызовет: третье тысячелетие и - какие-то щипцы! На самом деле, этот «несовременный» и «отсталый» инструмент, пусть и в редких случаях, до сих пор незаменим. Конечно, медицинская наука и практика по сравнению с XVII веком поднялись на космические высоты. Многие методы быстро устаревают, что-то совершенствуется, от чего-то отказываются вовсе. Но наложение щипцов применяется в родовой практике опытных акушеров во всех странах мира и по сей день. За три столетия их конструкция и показания к применению значительно изменились, а польза несоизмеримо превышает риск осложнений.
Условия применения
Прием наложения акушерских щипцов возможен только во втором периоде родов при полном открытии шейки матки, когда головка плода находится в полости малого таза или в выходе из него.
Операция наложения акушерских щипцов достаточно болезненна: рождающаяся головка плода будет иметь большие размеры из-за наложенных на нее ложек щипцов, поэтому предусматривает обязательное обезболивание. Чаще всего дается кратковременный внутривенный наркоз, но, если женщина рожает с применением перидуральной анестезии, анестезиолог просто вводит дополнительное количество применяемого обезболивающего средства.
Применение щипцов нередко сопровождается проведение эпизиотомии - операции по рассечению промежности для расширения родовых путей. Это предотвратит образование глубоких разрывов у роженицы.
Захват головки ребенка осуществляется только тогда, когда она находится уже практически на выходе из женского таза, что дополнительно увеличивает безопасность процедуры. Форма инструмента максимально приспособлена для того, чтобы мягко и безопасно для плода, но надежно захватить голову новорожденного. С помощью отработанных профессиональных движений (так называемых тракций ) опытный акушер помогает рождающемуся ребенку пройти по родовым путям. Кроме того, обычно между рукоятками щипцов прокладывается стерильное полотенце, что уменьшает риск чрезмерного сдавливания головки плода практически до нуля. Повторимся, что эта процедура применяется исключительно в случае серьезных трудностей естественного прохождения ребенка или необходимости скорейшего завершения процесса родов и невозможности использовать другие методы родовспоможения. Однако головка младенца должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода. Акушеры формулируют это условие несколько иначе: она не должна быть слишком велика или слишком мала. Это связано с размерами щипцов, которые рассчитаны для средних размеров головки доношенного плода. Применение акушерских щипцов без учета этого условия может повлечь за собой слишком большие травмы для малыша и мамы.
Весьма опасным инструментом щипцы становятся и при узком тазе, поэтому их применение противопоказано. Операция наложения акушерских щипцов проводится только при наличии всех перечисленных условий.
Механизм действия
Назначение щипцов - плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Процесс «вытаскивания» младенца никак нельзя назвать насильственным: тракции применяются практически без усилий, не делаются искусственные повороты или какие-либо смещения головки плода. Движения акушера старательно копируют движения головки и плечиков ребенка, которые тот производил бы в процессе естественных родов.
В процессе тракций врач может совершать и вращательные движения, но только следуя естественному движению головки плода. В этом случае врач не препятствует поворотам головки, а, наоборот, способствует им.
Показания к использованию
Показаний к проведению этой процедуры несколько. Во-первых , состояние здоровья роженицы, которое требует максимального укорочения периода изгнания плода, исключения потуг и напряжения роженицы: болезни сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, почек, сердечная недостаточность, очень тяжелый поздний токсикоз. Во-вторых , акушерские щипцы накладываются при слабых потугах или слабости родовой деятельности. В этом случае головка плода стоит в одной плоскости таза свыше 2 часов, что может привести к чрезмерному утомлению роженицы и очень серьезным акушерским осложнениям. Во втором периоде родов головка плода проходит через достаточно узкое костное кольцо - полость малого таза. Затруднение продвижения головки плода чревато неприятными последствиями и для ребенка, и для матери: кости таза сдавливают головку плода, кости черепа, в свою очередь, давят на мягкие ткани родовых путей женщины, что приводит к различным травмам. Поэтому, если медикаментозные средства, например, внутривенное введение окситоцина, заставляющее матку сокращаться, не помогают рождению ребенка, приходится прибегать к помощи щипцов. В-третьих , кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении. В-четвертых , при острой внутриутробной гипоксии (кислородном голодании) плода, когда затягивание родов неминуемо приведет к гибели ребенка и счет идет буквально на минуты (при короткой пуповине, ее обвитии вокруг шеи ребенка).
Подготовка и проведение операции
Исходя из известной истины «предупрежден - значит вооружен», и, я бы добавила, - «успокоен», я постараюсь подробно описать то, что Вас ждет во время подготовки к операции и ее проведения.
Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов: выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, исследование влагалища и определение положения плода, проверка щипцов.
При проведении операции наложения акушерских щипцов роженица лежит на спине, с ногами, согнутыми в бедрах и коленях. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором.
Еще раз повторимся, что в связи с тем, что при извлечении головки плода щипцами возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов сочетают с проведением эпизиотомии. При введении ложек акушер особым образом захватывает рукоятку щипцов: особый вид захвата позволяет избежать приложения силы при ее введении.
Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ложку, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала. При этом траектория движения конца рукоятки как бы описывает дугу. Продвижение всей ветви в глубь родового канала совершается практически в силу собственной тяжести инструмента. Рука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ветви. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.
Ложки захватывают головку малыша в самом широком месте таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов, а линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки плода. Тракции стараются проводить одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы.
Возможные осложнения
Еще раз подчеркнем, что вовремя и грамотно наложенные щипцы не оказывают отрицательного влияния на состояние здоровья женщины и ребенка.
Осложнения у малыша. Чаще всего последствия применения акушерских щипцов выражаются в красноватых следах петлеобразной формы, которые остаются на голове и лице малыша. Обычно эти следы исчезают в течение первого месяца без какого либо вмешательства врача. Из-за слишком сильного давления ложек щипцов на предлежащую часть плода могут возникать гематомы, возможно повреждение кожных покровов или лицевого нерва.В исключительных случаях у младенцев бывают травмы глаз, повреждения нервного плечевого сплетения (проявляется «повисшей» ручкой у ребенка). Применение щипцов также может повлечь за собой повреждение матки, мочевого пузыря или корешков седалищного нерва.
Осложнения у мамы. К ним относят возможные разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями могут стать разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки. Но такие вещи могут случиться только при нарушении условий для операции и правил техники ее проведения, что в современных роддомах в принципе исключено.
И всё же!...
Безусловно, накладывание акушерских щипцов - процедура неприятная, у нее, как, собственно, у любой операции, есть и опасные моменты. Уверяю женщин, что просто так, с «профилактической» целью, никто не будет прибегать к этой процедуре. Про изводится она только при крайней необходимости, когда нет другого выхода и речь идет действительно о спасении жизни младенца. Но уж если вам выпадет на собственном опыте испытать приемы древнего родовспоможения в современных условиях - не паникуйте, а воспринимайте это просто как осознанную необходимость, помогающую увидеть свет вашему долгожданному малышу.
Акушерские щипцы были изобретены шотландским врачом Гильомом Чемберленом в 1569 году. Многие годы этот инструмент оставался фамильным секретом, передающимся только по наследству: семья врача и его потомки нажили немалое богатство на этом изобретении. Как это происходило со многими научными открытиями, спустя 125 лет, в 1723 году, акушерские щипцы были снова «изобретены » голландским хирургом И. Палфином. Это были уже более просвещенные времена, поэтому хирург немедленно обнародовал свое изобретение и представил его для испытания в Парижскую Академию наук, за что и был вознагражден: приоритет в изобретении акушерских щипцов принадлежит именно ему. Хотя считается, что эти щипцы менее совершенны, чем инструмент Чемберлена. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 году в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику принадлежит другому выдающемуся врачу, основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу-Амбодику. Свой личный опыт он описал в книге «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле», вышедшей в 1786 году. По его чертежам русский «инструментальный» мастер Василий Коженков в 1782 году изготовил первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич и Николай Николаевич Феноменов.
АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ (forceps obstetricia ) - 1) операция искусственного извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку (редко за ягодицы) при срочной необходимости закончить второй период родов при помощи специального инструмента - акушерских щипцов; 2) акушерский инструмент. Устройство акушерских щипцов и различные их модели - см. Акушерско-гинекологический инструментарий .
Первое описание акушерских щипцов сделано во втором издании руководства по хирургии Гейстера (L. Heister, 1683-1758), вышедшем в Гольмштедте в 1724 году. (см. Акушерство). Назначение акушерских щипцов - заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса роженицы влекущей силой врача. Акушерские щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. Известное сжатие головки, неизбежное при наложении акушерских щипцов, должно быть минимальным.
Большее или меньшее сжатие головки зависит от того, правильно ли наложены акушерские щипцы и соответствует ли механизму рождения плода направление влечения. Чрезмерное сжатие головки в акушерскими щипцами опасно для жизни плода (переломы костей черепа, кровоизлияние в мозг).
Показания, условия и противопоказания к операции наложения акушерских щипцов. Наложение акушерских щипцов показано во всех случаях, когда матери, плоду или им обоим угрожает в периоде изгнания опасность, которая может быть устранена немедленным извлечением плода. В числе показаний могут быть: недостаточность родовой деятельности (при вторичной слабости родовых сил акушерские щипцы следует накладывать, если период изгнания у первородящих продолжается свыше 2 час., а у повторнородящих - больше одного часа); тяжелая нефропатия и эклампсия, не устраняющиеся соответствующим консервативным лечением; преждевременная отслойка плаценты; заболевания матери без стойкой компенсации или ремиссии (эндокардит, пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефрит, пневмония, туберкулез и другое); лихорадочное состояние роженицы с высокой температурой, гипоксия плода. Для наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия. Размеры таза должны быть достаточными для прохождения извлекаемой щипцами головки. Щипцы можно накладывать только при полном раскрытии наружного зева шейки матки (введение ложек и особенно извлечение головки при неполном раскрытии зева неминуемо приводят к разрыву шейки и нижнего сегмента матки).
Акушер перед наложением акушерских щипцов обязан отчетливо представлять, в каком отделе таза (полости или выходе) находится головка плода и каково ее положение. Щипцы можно накладывать на головку плода, стоящую большим сегментом в полости (широкой и узкой части ее) или в выходе малого таза. Если головка плода опустилась в полость или до дна таза, это является убедительным доказательством отсутствия несоответствия между размерами таза и плода, кроме очень редких случаев воронкообразного таза (важно измерять плоскости выхода таза!). Щипцы следует, как правило, накладывать только при головных предлежаниях. Головка не должна быть слишком большой (гидроцефалия) или слишком малой (на головку плода возрастом меньше 7 месяцев щипцов накладывать не следует), она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения соскользнут). Плодный пузырь должен быть разорван и оболочки заправлены за наибольшую окружность головки: щипцы плохо держатся на оболочках, а если и держатся, то влечение за оболочку вызовет преждевременную отслойку плаценты. Плод должен быть живым. Если плод мертв, то менее травматичной для матери является операция краниотомии, а не наложения щипцов. Акушерские щипцы нельзя накладывать при угрожающем и происшедшем разрыве матки, а также при заднем виде лицевого предлежания (подбородок кзади).
Подготовка к операции наложения акушерских щипцов и обезболивание
Перед наложением акушерских щипцов необходимо произвести внутреннее исследование и точно установить место нахождения головки, проводную точку головки, ориентироваться в положении стреловидного шва, степени открытия наружного зева шейки матки и прочее. При наложении акушерских щипцов желательно применение ингаляционного наркоза (см.). При выходных акушерских щипцах можно ограничиться двусторонней анестезией срамных нервов или внутривенным введением эпонтола. Акушерские щипцы накладывают в положении роженицы на спине; она должна быть уложена на операционном столе или рахмановской кровати с приведенными к животу ногами, которые удерживают помощники; при отсутствии последних используют ногодержатели. Мочевой пузырь опорожняют с помощью эластического катетера. С этой целью при низко расположенной предлежащей части во влагалище между симфизом и головкой вводят 2-3 пальца правой руки, тыльной поверхностью к лобку, несколько раздвигают пальцы и стараются осторожно ввести в уретру катетер. Нельзя вводить металлический катетер, так как это грозит повреждением уретры. Тщательно дезинфицируют наружные половые органы, верхнюю часть внутренней поверхности бедер и ткани в области промежности.
Общие принципы наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной (наиболее употребительна модель Феноменова - Симпсона). При наложении щипцов прежде всего необходимо отчетливо и точно знать механизм рождения плода и помнить три основных правила: 1) щипцы должны захватывать наибольшую поверхность головки, верхушки ложек щипцов должны заходить за теменные бугры; несоблюдение этого правила может привести к соскальзыванию ложек щипцов; 2) щипцы должны накладываться так, чтобы верхушки их ложек были направлены в сторону проводной точки, а вогнутость тазовой кривизны инструмента обращена к лобку; 3) щипцы должны замыкаться таким образом, чтобы проводная точка всегда находилась в плоскости головной кривизны инструмента, то есть, расположив замковые части щипцов в одной плоскости, следует соединить их рукоятки так, чтобы ложки захватывали надлежащую поверхность головки.
В зависимости от высоты стояния головки щипцы могут быть замкнуты: а) прямо на акушера (горизонтально); б) с поднятыми кпереди (кверху) рукоятками; в) с опущенными кзади рукоятками. Акушерские щипцы можно накладывать типично и атипично. Типичные А. щ. накладывают на головку плода, которая полностью проделала внутренний поворот (ротацию), на поперечный (бипариетальный) размер ее и в поперечном размере таза. Такие акушерские щипцы называют еще выходными, так как головка располагается в выходе из малого таза. Головка при типичных акушерских щипцах захватывается в височно-теменной области. При таком захвате соблюдены указанные выше три правила наложения щипцов. Акушерские щипцы, которые приходится накладывать на головку, еще не проделавшую ротацию, находящуюся в полости таза (в узкой или широкой ее части), именуют атипичными, или полостными. Атипичные акушерские щипцы приходится накладывать: 1) на головку, которая полностью не проделала внутреннего поворота (стреловидный шов находится в одном из косых размеров таза); 2) при низком поперечном стоянии головки. При наложении атипичных акушерских щипцов следует руководствоваться одним общим правилом: их необходимо накладывать в косом размере таза, противоположном стреловидному шву или лицевой линии. Если стреловидный шов расположен в левом косом размере, то ложки щипцов располагаются в правом косом размере и наоборот. В обоих случаях щипцы захватывают головку в области ушей (совершенный захват). При низком поперечном стоянии головки акушерские щипцы с тазовой кривизной накладывают по общему правилу: в одном из косых размеров, куда отклонена проводная точка - малый (задний) родничок. Щипцы захватывают теменной бугор и височную область. Подобный захват головки не является совершенным, однако при нем удается соблюсти требование, согласно которому тазовая кривизна щипцов и родового канала почти совпадают. Атипичными являются высокие щипцы, когда захватывают и пытаются извлекать головку плода, находящуюся над или во входе в полость малого таза. В настоящее время высокие акушерские щипцы не накладывают, так как операция эта очень трудная и травматичная для матери и плода. В случаях необходимости быстро закончить роды при таком расположении головки прибегают к операции кесарева сечения (см.) или вакуум-экстракции (см.) плода.
Техника наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной (общие правила). Техника наложения как типичных, так и атипичных акушерских щипцов включает следующие пять моментов: 1) введение ложек; 2) замыкание щипцов; 3) пробная тракция; 4) собственно тракции (влечение головки щипцами); 5) снятие щипцов. Положительный результат операции может быть гарантирован только при условии тщательного изучения цели, назначения и техники каждого из этих моментов.
Первый момент операции. Первой вводят левую ложку. При замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание щипцов будет затруднительным, так как существенная часть замка (шпенек, шпилька, пластинка) находится всегда на левой ложке. Чтобы не ошибиться при выборе ложки, следует принять за правило перед введением сложить щипцы (рис. 1), чтобы ясно видеть, которая из ложек является левой и которая правой. Затем акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки.
Если края наружного зева шейки матки еще сохранились, то надо определить щель между его краями и головкой. Далее левой рукой берут (как писчее перо или как смычок) за рукоятку левую ветвь щипцов и приподнимают рукоятку кпереди и к правому паховому сгибу роженицы так, чтобы верхушка ложки щипцов вошла в половую щель соответственно ее продольному (передне-заднему) диаметру. Нижнее ребро ложки опирается на большой палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро большим пальцем правой руки и под контролем пальцев, введенных во влагалище (рис. 2). Ложка должна скользить между указательным и средним пальцем. При правильном введении ложка должна лечь так, чтобы головная кривизна щипцов не захватила край зева и хорошо прилегла к головке; введение правой руки акушера имеет целью контролировать продвижение ложки. По мере продвижения ложки в родовой канал рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади. Вводить ложку надо с большой осторожностью, легко, плавно, без всякого насилия. О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере выхода таза (в горизонтальной плоскости). Введенная левая ложка должна непременно зайти за концы пальцев, следовательно, за теменной бугор, располагаясь в височно-теменной области головки. Если ложка введена достаточно глубоко, замок находится близко к наружным половым органам. Когда левая ложка хорошо легла на головку, рукоятку ее передают ассистенту. Правую (вторую) ложку щипцов вводят так же, как и левую (рис. 3), правой рукой в правую сторону под защитой введенных во влагалище пальцев левой руки.
Второй момент операции. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются (рис. 4). Правильно наложенные акушерские щипцы плотно обхватывают головку по большому косому ее размеру (по направлению от затылка через уши к подбородку) - бипариетально. Стреловидный шов занимает срединное положение между ложками, загнутые верхушки которых обращены кпереди, ведущая точка головки (задний родничок) находится в плоскости щипцов (рис. 5). Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать друг к другу вплотную (или почти вплотную). Между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2-4 раза; этим достигается хорошее прилаживание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ее сжатия в щипцах. Замкнув щипцы, следует произвести тщательное обследование, не захвачены ли ими мягкие ткани родовых путей.
Третий момент операции. Пробная тракция позволяет еще раз убедиться в правильности наложения щипцов (следует ли головка за щипцами). Для этого акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Одновременно левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого указательного или среднего пальца касается головки (рис. 6). Если щипцы наложены правильно, то в процессе влечения кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он медленно удаляется от головки, расстояние между замком щипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расходятся: щипцы начинают соскальзывать и их надо немедленно переложить.
Четвертый момент операции. Убедившись в правильном наложении щипцов, приступают к извлечению плода щипцами (собственно тракции). Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левая рука обхватывает рукоятки снизу (рис. 7). Основная сила тракции развивается правой рукой. Извлекая с помощью акушерских щипцов плод, необходимо все манипуляции производить соответственно механизму его рождения в каждом отдельном случае и учитывать три момента: направление тракции, силу, характер тракции. По направлению разделяют тракции кзади (при горизонтальном положении роженицы - сверху вниз), на себя (параллельно горизонту) и кпереди (снизу вверх). Эти направления обусловлены стремлением подражать при наложении акушерских щипцов естественному механизму рождения и продвижения головки плода по проводной оси родового канала. Направление тракции должно строго соответствовать положению головки в родовом канале: чем выше стоит головка в полости таза, тем больше кзади должно быть направление тракции. При положении головки в выходе таза тракции во время ее прорезывания производят в третьей позиции, снизу вверх. Ввиду того что в акушерских щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н. А. Цовьянов предложил следующий способ захвата (рис. 8) и тракции щипцами: согнутые II и III пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток акушерских щипцов на уровне крючков Буша их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указанных пальцев с проходящими между ними крючками Буша рас полагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев - на верхней поверхности; ногтевые фаланги располагаются также на верхней поверхности рукоятки, но только другой (противоположной) ложки акушерских щипцов.; IV и V пальцы, также несколько согнутые, захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, мякотью ногтевых фаланг упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Основная работа при извлечении головки падает на ногтевые фаланги IV и V пальцев обеих рук. Надавливая пальцами на верхнюю поверхность отходящих от замка параллельных ветвей щипцов, отводят головку от лонного сочленения. Тем самым предупреждается неизбежное ее трение о заднюю поверхность лона и обеспечивается правильное движение по оси таза в сторону крестцовой впадины. Этому же движению способствуют большие пальцы, производищие давление на нижнюю поверхность рукояток, направляя их кверху (кпереди). Действие основных фаланг II и III пальцев обеих рук, сжимающих на уровне крючков Буша наружную поверхность рукояток, сводится к захватыванию и удерживанию головки под определенным и неизменяющимся давлением на протяжении всей операции. Таким образом, пальцы акушера, располагаясь над и под щипцами, действуя одновременно в различных направлениях, обеспечивают производство тракции и продвижение головки по оси родового канала. Сила тракции должна соразмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. Влекущая сила не должна быть чрезмерной.
Не разрешается производить тракции в четыре руки (два акушера сразу или один вслед за другим). При безуспешности 8-10 тракции от дальнейшего применения акушерских щипцов следует отказаться. Во время тракции акушер стремится выполнить не законченные еще этапы механизма родов. Извлечение плода акушерскими шипцами должно происходить не беспрерывно, а с перерывами в 30-60 секунд. Длительность отдельной тракции соответствует длительности потуги; она должна начинаться, как и потуга, медленно, постепенно нарастать в силе и, достигнув максимума, перейти, постепенно угасая, в паузу. После 4-5 тракции размыкают щипцы и делают перерыв на 1-2 минуты. Никаких качательных, вращательных, маятникообразных и других движений при тракциях делать не следует. Поворот головки щипцами недопустим; щипцы должны повернуться вместе с головкой вследствие ее поворота; при тракциях с подражанием естественному механизму рождения плода совершается поворот головки в щипцах.
Пятый момент операции. Снятие акушерских щипцов производят или после извлечения головки, или когда она еще прорезывается. В последнем случае щипцы осторожно размыкают, раздвигают обе ложки, берут каждую ложку в соответствующую одноименную руку и снимают так же, как их накладывали, но в обратном порядке, то есть правую ложку, описывая дугу, отводят к левому паховому сгибу, левую - к правому (рис. 9). Ложки должны скользить плавно, без рывков. Нужно последовательно ориентироваться и на тазовую, и на головную кривизну. После рождения головки выведение туловища плода производят по общим правилам.
Техника наложения прямых акушерских щипцов
Первый момент операции. При накладывании прямых параллельных щипцов Лазаревича безразлично, какую ложку ввести первой, так как этому не препятствует устройство замка. При накладывании прямых, но перекрещивающихся щипцов первой вводят левую (с замком) ветвь. При введении ложки прямых щипцов каждую ветвь держат горизонтально и вводят ложку под контролем внутренней руки, описывая дугу соответственно окружности головки плода. Конструкция прямых акушерских щипцов позволяет накладывать их на предлежащую часть плода не только в поперечном и косом, но и в прямом размере малого таза. Однако последний вариант небезопасен (возможность травмирования уретры, мочевого пузыря, прямой кишки).
Второй и третий моменты операции - замыкание щипцов и пробная тракция - не имеют особенностей по сравнению с операцией наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной.
Четвертый момент операции - собственно тракции. При использовании прямых щипцов можно точнее контролировать и направлять движения головки, так как направление движения рукояток прямых щипцов совпадает с направлением движения головки плода. При выведении головки в прямых акушерских щипцах никогда не следует высоко поднимать рукоятки щипцов (как при применении щипцов с тазовой кривизной), так как это поведет к значительной травме промежности и влагалища.
Пятый момент операции - раскрывание замка и снятие прямых щипцов - также производят после рождения головки или во время ее прорезывания. Если щипцы снимают в процессе прорезывания головки, то (в отличие от акушерских щипцов с тазовой кривизной) не имеет значения, какую ветвь снимать первой - щипцы снимаются при отведении рукоятки в сторону, причем каждая ветвь щипцов описывает дугу соответственно окружности головки. В наст, время прямые щипцы (более удобные при наложении на высокостоящую головку) в связи с отказом от применения высоких акушерских щипцов употребляют значительно реже, чем щипцы с тазовой кривизной.
Типичные (выходные) акушерские щипцы при переднем виде затылочного предлежания применяют наиболее часто. При пальпации через переднюю брюшную стенку головка не определяется над входом в таз. При влагалищном исследовании стреловидный шов головки находится в прямом размере выхода таза, ведущей точкой является малый (задний) родничок, по отношению к большому (переднему) родничку он расположен книзу и кпереди, под лобком; крестцовая впадина выполнена, седалищные ости не достигаются. Щипцы должны быть наложены в поперечном размере выхода таза, то есть бипариетально на головку. Если головка подошла под нижний край лобкового сращения затылочным бугром, то тракции производят по горизонтальной линии, пока затылочный бугор выйдет из-под лобка. Затем выводят головку, медленно и осторожно поднимая рукоятки щипцов кпереди, при этом должно произойти свойственное этому моменту родов движение - разгибание головки вокруг точки фиксации, то есть области затылочной кости. Промежность поддерживают рукой, не допуская быстрого прорезывания лобных бугров.
При заднем виде затылочного предлежания положение головки в выходе таза характеризуется тем, что завершился поворот затылком кзади, стреловидный шов расположен в прямом размере выхода, ведущей точкой является задний (малый) родничок, по отношению к переднему (большому) родничку он расположен книзу и кзади. Задний вид затылочного предлежания - это вариант нормального механизма рождения плода, поэтому и головку нужно извлекать в заднем виде. При наложении щипцов в заднем виде следует помнить все детали механизма прорезывания головки, стараясь подражать ему при извлечении ее акушерскими шипцами. Накладывают щипцы и производят тракции так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. При прорезывании головки надо помнить о двух точках фиксации головки: одной - для усиления сгибания и другой - для разгибания. Как только при горизонтальных тракциях под симфизом покажется область границы волосистой части лба (передняя точка фиксации), следует перейти к извлечению головки в направлении по дуге кпереди (рис. 10). Головка при этом еще сильнее сгибается, чтобы дать возможность прорезаться затылку и обоим теменным буграм (особое внимание защите промежности!). После рождения затылка приступают к разгибанию головки вокруг другой точки фиксации (затылочной кости), которая фиксируется впереди копчика. Для этого рукоятки щипцов опускают кзади по направлению к промежности.
При переднеголовном предлежании типичные акушерские шипцы накладывают на головку, когда стреловидный шов ее находится в прямом размере выхода таза, передний (большой) родничок располагается кпереди, задний (малый) - кзади и достигается с трудом. Передний (большой) родничок лежит ниже, малый - выше. Введение ложек производят, как обычно, в поперечном размере таза. Замыкание делают с относительно поднятыми рукоятками. Во избежание еще большего разгибания первая ложка удерживается помощником с приподнятой кпереди рукояткой. Идеальный захват через теменную область невозможен, ложки накладывают соответственно вертикальному размеру головки. Первые тракции делают с относительно поднятыми рукоятками, а в дальнейшем - в горизонтальном направлении до тех пор, пока под симфизом не покажется область переносицы (передняя точка фиксации). Затем производят сгибание головки путем тракции кпереди (рис. 11), пока над промежностью родится затылочная область (помнить о возможности разрыва промежности!). После этого рукоятки щипцов опускают кзади, происходит разгибание головки вокруг затылочного бугра (задняя точка фиксации), и из-под лобка освобождается личико. Размыкают замок и снимают ложки только после выведения головки. Исправление акушерскими щипцами переднеголовного предлежания (перевод в более физиологическое - затылочное или лицевое) в настоящее время не применяется.
При лицевом предлежании типичные акушерские щипцы применяют редко. Техника наложения щипцов при лицевых предлежаниях гораздо сложнее, чем при затылочных. Производить операцию может только опытный акушер, при строгой оценке показаний. Наложение щипцов допустимо лишь в тех случаях, когда головка стоит на тазовом дне, а подбородок обращен кпереди. Если подбородок обращен кзади, роды невозможны (при отсутствии условий для кесарева сечения производят краниотомию). Накладывают щипцы в поперечном размере таза с приподнятыми кпереди рукоятками, так как при этих предлежаниях проводная точка (подбородок) всегда находится у лобкового сращения, а основная масса головки лежит в углублении крестцовой кости. Ложки располагают перпендикулярно вертикальному размеру (рис. 12). После замыкания ложек и пробной тракции делают тракции несколько кзади с целью вывести подбородок из-под лобка; затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди, головку сгибают вокруг подъязычной кости (точка фиксации) и над промежностью выводят лоб, теменные бугры и затылок.
Атипичные (полостные) акушерские щипцы
Если при типичных выходных щипцах, извлекая головку, воспроизводят процесс врезывания, прорезывания и рождения головки, то при полостных щипцах предварительно совершается во время тракции и внутренний поворот головки в щипцах. Это обусловлено тем; что стоящая в полости малого таза головка плода не завершила внутренний поворот, и стреловидный шов ее может быть в одном из косых или поперечном размере полости таза. Особенности техники касаются только первого момента (введения ложек) и четвертого (тракции).
При первой позиции плода, затылочном предлежании, переднем виде атипичные акушерские щипцы накладывают в бипариетальном размере головки, то есть в левом косом размере полости таза (рис. 13). Первой вводят (как и при типичных щипцах) левую ложку, но несколько кзади - так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного бугра. Правую ложку щипцов также сначала вводят сзади, потом вместе с пальцами контрольной руки осторожно поднимают (рукоятку щипцов в это время опускают) до правого теменного бугра (ложка «блуждает»), после этого замыкают щипцы и производят пробную тракцию. Направление тракции вначале делают вниз и несколько кзади. При этом, чувствуя вращение головки (задним родничком против часовой стрелки - вправо и кпереди), способствуют этому движению. Когда поворот головки совершится (задний родничок у лобка, стреловидный шов в прямом размере выхода таза), тракции производят горизонтально до рождения затылочного бугра из-под лобка, а затем кпереди - разгибание и рождение головки.
Атипичные акушерские щипцы при второй позиции плода, затылочном предлежании, переднем виде также накладывают в бипариетальном размере головки, но в правом косом размере полости таза (рис. 14). Для этого вводят.левую ложку в левую половину таза, а затем ее перемещают кпереди и вправо, пока она не ляжет на левый теменной бугор. Правую ложку вводят так, чтобы она легла на правый теменной бугор. Тракции делают несколько кзади и вниз, когда головка начнет опускаться, происходит поворот ее в щипцах задним (малым) родничком кпереди и влево, то есть по ходу часовой стрелки на 45°. Далее тракции производят, как и при типичных акушерских щипцах: горизонтально и кпереди.
Атипичные акушерские щипцы при первой позиции плода, затылочном предлежании, заднем виде накладывают в правом косом размере полости таза так, чтобы они охватывали головку бипариетально. Введение ложек совершают так же, как и при второй позиции, переднем виде. При тракциях вниз (на себя) и несколько кзади происходит поворот головки задним (малым) родничком кзади (очень редко кпереди, в этих случаях соответственно перекладывают ложки щипцов). Затем направление, сила и характер тракций определяются теми же правилами, что и при типичных акушерских щипцах.
Атипичные акушерские щипцы при второй позиции плода, затылочном предлежании, заднем виде накладывают в левом косом размере полости таза на бипариетальный размер головки. Техника введения щипцов такая же, как и при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Только при опускании головки в процессе тракций задний родничок ее поворачивается в щипцах кзади. После этого следует дополнительное сгибание и разгибание головки.
Рис. 15. Наложение атипичных щипцов при низком поперечном стоянии головки (вид снизу). Стрелками показано перемещение (блуждание) правой и левой ложек (заштриховано первоначальное положение правой и левой ложек щипцов): 1 - в первой позиции (ложки щипцов в левом косом размере); 2 - во второй позиции (ложки щипцов в правом косом размере)
Атипичные акушерские щипцы при низком поперечном стоянии головки - очень трудная операция. Акушерские щипцы обычного типа (с тазовой кривизной) накладывают, как и атипичные, в косом размере полости таза, сообразуясь с проводной точкой (задний родничок): при первой позиции плода - в левом косом размере полости таза (рис. 15, 1), а при второй позиции - в правом косом размере полости таза (рис. 15, 2). Из особенностей техники следует упомянуть о перекладывании ложек щипцов. Когда стреловидный шов после нескольких тракций переходит в косой размер, щипцы снимают, а затем вновь накладывают на поперечные размеры головки в косом размере таза. При таком положении головки применяют и прямые акушерские щипцы, которые не нужно перекладывать, так как их располагают на бипариетальном размере головки и в прямом размере полости таза. Сначала вводят ложку, к-рая должна лежать на передней стороне головки. Берут любую ложку и вводят во влагалище в сторону крестцово-подвздошной впадины, ближайшей к личику, затем ложку путем перевода («блуждание») проводят через лобик и личико на переднюю сторону головки к переднему концу истинной конъюгаты. Заднюю ложку вводят через ту же впадину, что и первую, и продвигают ее к заднему концу конъюгаты.
При ягодичных предлежаниях акушерские щипцы применяют очень редко и лишь в том случае, если ягодицы фиксированы в полости или находятся на дне таза. Щипцы накладывают на тазовый конец плода по возможности только в поперечном размере. При стоянии ягодиц в прямом размере таза накладывают одну ложку щипцов на крестец, а другую - на заднюю поверхность бедер. При таком положении ягодиц используют и прямые акушерские щипцы, накладывая их в прямом размере таза.
Исходы операции наложения акушерских щипцов
Примененная своевременно, технически правильно, по установленным показаниям, с соблюдением надлежащих условий, правил асептики и антисептики и при отсутствии противопоказаний, операция наложения полостных и выходных акушерских щипцов дает обычно возможность родоразрешения живым плодом без ущерба для здоровья роженицы. В отдельных случаях эта операция может быть причиной ряда осложнений: повреждений родового канала (разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности), травм плода (повреждения кожных покровов, вдавления костей черепа, парез лицевого нерва, внутричерепные кровоизлияния), послеродовых заболеваний инфекционного происхождения. Указанные осложнения могут быть обусловлены несоблюдением условий и техническими погрешностями при выполнении операции, но нередко они являются результатом того патологического состояния роженицы или плода, которое послужило показанием для наложения акушерских щипцов Редкие случаи мочеполового свища (см.) после операции наложения акушерских щипцов следует объяснять чрезмерной длительностью родового акта и запоздалым наложением их.
Послеоперационный период
Соблюдение строжайшего санитарно-гигиенического режима. При наличии швов (скобок) на промежности, кроме обычного тщательного подмывания наружных половых органов, показано обтирание спиртом тканей в области наложения швов после каждого мочеиспускания и дефекации. При возникновении инфекционного процесса проводится соответствующее лечение. Длительность постельного режима определяется индивидуально. Перед выпиской женщина должна быть внимательно осмотрена на гинекологическом кресле. Родильнице после наложения акушерских щипцов продлевается послеродовой отпуск до 70 дней.
Библиография: Ланковиц А. В. Операция наложения акушерских щипцов, М., 1956, библиогр.; Малиновский М. С. Оперативное акушерство, М., 1967; Практическое акушерство, под ред. А. П. Николаева, с. 321, Киев, 1968; Цовьянов Н. А. К технике наложения акушерских щипцов, М., 1944, библиогр.
Акушерские шипцы были изобретены в 17вв шотладским врачем Чемберленом. Операция наложения акушерских щипцов имеет целью искусственное извлечение плода за головку (редко за ягодицы) при необходимости срочно закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами.
Показания к наложению щипцов:
1) со стороны плода: гипоксия, угроза родовой травмы,
2) со стороны матери:
слабость родовой деятельности,
заболевания ССС, почек, органов зрения,
тяжелые формы гестозов (тяжелая нефропатия, эклампсия),
Противопоказания к использованию акушерских щипцов:
гибель плода,
слишком большая (гидроцефалия) или маленькая (микроцефалия, глубокая недоношенность) головка плода,
лобное и передний вид лицевого предлежания,
анатомически и клинически узкий таз,
тазовое предлежание плода,
неполное раскрытие маточного зева,
головка расположена малым или большим сегментом во входе в таз или прижата к входу в малый таз.
Акушерские щипцы используют при переднезатылочном, лицевом (подбородок кпереди), заднезатылочном предлежании и для извлечения головки при ягодичном предлежании плода. Типы акушерских щипцов:
щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания,
шипцы Тукера-Мак Лина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода,
щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания,
щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.
Основная модель щипцов, применяемая в России - щипцы Симпсона в видоизменении Н.Н.Феноменова, которые имеют следующее устройство:
Состоят из правой и левой ветвей. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку,
Ложка щипцов имеет овальное окно. Ложка искривлена по плоскости, различают кривизну для головки (вогнутая) и тазовую (выпуклая);
На левой ветви есть выемка для правой ветви,
Внутренняя поверхность рукояток щипцов ровная, а наружная - ребристая (для предотвращения соскальзывания рук при наложении щипцов),
Снаружи около замка расположены крючки Буша,
На левой ветви замок и пластинка замка расположены сверху, а не снизу;
Когда щипцы лежат на столе, ребристая поверхность рукоятки левой ветви обращена влево.
В зависимости от расположения головки плода по отношению к плоскостям малого таза при наложении акушерских щипцов различат:
1) выходные щипцы (низкие щипцы) - применяют, если головка видна в выходе из влагалища при нераздвинутых половых губах, т.е. когда головка находится на тазовом дне,
2) высокие щипцы - накладывают до сгибания головки,
3) полостные щипцы (средние щипцы) - накладывают при положении головки на уровне или ниже седалищных остей, но вышетазового дна.
Условия применения щипцов:
полное раскрытие шейки матки, известное положение головки плода; вскрытые плодные оболочки, опорожненный мочевой пузырь; соответствие размеров головки и малого таза; живой плод.
Техника наложения щипцов: 1.Введение ложек щипцов.
левой рукой разводят половую щель и по левой поверхности влагалища вводят четыре пальца правой руки; левой рукой берут рукоятку левой ветви щипцов как перо, поддерживая снизу нижнее ребро ложки большим пальцем правой руки;
при введении ложки щипцов в половую щель большим пальцем правой руки подталкивают нижнее ребро ложки, контролируя продвижение ложки пальцами, введенными во влагалище. Ложка скользит между указательным и средним пальцами:
головная кривизна щипцов должна хорошо прилегать к головке плода, не захватывая край маточного зева. В процессе введения ложки рукоятка опускается кзади и приближается к срединной линии,
для проведения правой ложки во влагалище вводят пальцы левой руки, а ложку вводят правой рукой (подобно левой ложке). Левую ложку в это время поддерживает ассистент.
наилучшим вариантом является захватывание головки соответственно ее большому косому размеру: ложки щипцов должны быть расположены в двух диаметрально противоположных точках.
2.Замыкание щипцов и пробная тракция:
необходимо, чтобы щипцы прочно охватывали головку и не соскальзывали. При этом сильно сжимать головку нельзя; при правильном наложении щипцов замыкание ветвей не вызывает затруднений, берут в обе руки рукоятки щипцов, расположив большие пальцы на боковых крючках, и соединяют рукоятки,
пробную тракцию совершают, чтобы проверить правильность наложения щипцов. Захватив сверху правой рукой обе рукоятки, производят тракцию, проверяя указательным пальцем левой руки, не соскальзывают ли щипцы.
3.Извлечение плода щипцами (тракций):
указательный и безымянный - на крючках. Левой рукой щипцы берут за рукоятки снизу;
захват щипцов по цовьянову - согнутыми указательными средними пальцами обеих рук захватывают щипцы, располагая проксимальные фаланги с проходящими между ними бушевекими крючками на наружной поверхности рукояток, а средние фаланги - на верхней поверхности рукоятки противоположном, ложки щипцов. 4 и 5 пальцами ветви щипцов охватывают сверху и продвигают ближе к головке плода. Большие пальцы под рукоятками упираются в среднюю треть нижней поверхности ру кояток,
направление тракции соответствует естественному механизму родов;
по характеру тракции деля на качательные (маятникообразные), вращательные (круговые) и тракции по одному направлению в отдельный отрезок времени ("неподвижные " тракции). Предпочтительнее третий вид тракции.
время каждой тракцин составляет 20 - 30 секунд (соответственно длительности потуги). Перерыв между тракциями длится 30 - 60 секунд. После каждых 4 -5 тракции размыкают щипцы на 1 -2 минуты.
щипцы снимают после извлечения головки. Если возникает необходимость снять щипцы во время прорезывания, головку придерживают, чтобы предотвратить ее стремительное прорезывание;
для снятия щипцов берут рукоятки в руки и раскрывают замок. Затем извлекают ложки. Первой выводят правую ложку.
Особенности наложения щипцов при различных видах предлежания: 1.Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания:
щипцы накладывают в поперечном размере выхода из таза, рукоятку правой ветви располагают выше левой;
если затылочный бугор еще не подошел под нижний край симфиза, тракции производят по направлению кзади;
после того, как затылочный бугор головки плода подойдет под симфиз роженицы, тракции должны быть направлены горизонтально (вниз) ;
после этого совершают тракции снизу вверх и выводят головку в щипцах (должно произойти разгибание головки вокруг точки фиксации - области подзатылочном ямки);
при выведении головки рукоятки щипцов берут правой рукой и поднимают их кпереди, описывая дугу в 90°. Левой рукой придерживают промежность, предотвращая стремительное прорезывание лобных бугров. 2.Выходные щипцы при заднем виде затылочного предлежания;
щипцы накладывают в поперечном размере выхода из малого таза;
совершают тракции на себя, пока область большого родничка не подойдет под симфиз;
если головка уже фиксирована область большого родничка под симфизом, для выведения затылка плода производят тракции кпереди, сгибая головку;
после рождения затылка плода рукоятки щипцов опускают и выводят личико. 3 .Выходные щипцы при переднеголовном предлежании:
щипцы накладывают соответственно вертикальному размеру головки плода;
тракции совершают на себя до фиксации переносицы над лобком;
затем сгибают головку тракцией кпереди до рождения области затылка;
после этого опускают рукоять кзади, в результате чего рождается личико плода. 4.Выходные щипцы при лицевом предлежании:
ложки щипцов накладывают перпендикулярно вертикальному размеру головки (от носа к затылку). Рукоятки приподнимают кпереди, чтобы наложить щипцы на череп, а не на лицо,
совершают тракции вниз для выведения подбородка из-под симфиза;
затем рукоятки щипцов приподнимают кпереди, что приводит к рождению лба, теменных бугров и затылка плода.
3. Полостные акушерские щипцы. Применяют в случаях когда головка находится в узкой части полости малого таза.При первой позиции переднем виде затылочною предлежания:
Щипцы накладывают бипариетально (в левом косом размере),
Сначала тракции совершают вниз и несколько кзади, способствуя вращению головки. Вращение производят так, чтобы малый родничок передвигался вправо и кпереди, т.е. против часовой стрелки. В результате поворота сагиттальный шов встает в прямом размере выхода из малого таза, а малый родничок располагается под симфизом,
Потом тракции производят книзу до выхода затылочного бугра плода из-под симфиза, а затем кпереди, способствуют выводу головк в щипцах, придерживая промежность правой рукой.
Полостные щипцы при 2 позиции переднем виде затылочного предлежания:
Щипцы накладывают в правом косом размере бипариетально;
Тракции производят кзади и вниз. Необходимо, чтобы головка опустилась и повернулась малым родничком по часовой стрелке на 45°,
Полостные щипцы при 1 позиции заднем виде затылочного предлежания:
Щипцы накладывают бипариетально в правом косом размере таза,
Тракции совершают вниз и несколько кзади. При этом головка поворачивается малым родничком кзади. Если малый родничок поворачивается кпереди, надо соответственно переложить ложки щипцов,
когда сагиттальный шов головки плода встанет в прямом размере выхода из таза, а большой родничок зафиксируется
затем, отодвигая кзади рукоятки щипцов, разгибают головку вокруг второй точки фиксации (в области подзатылочкой ямки) и выводят из-под симфиза личико плода.
Полостные щипцы при 2 позиции заднем виде затылочного предлежания:
Щипцы накладывают в левом косом размере таз,: техника выведения такая же, как при переднем виде I позиции затылочного предлежачия.
«Акушерские щипцы» - это условное наименование операции извлечения плода при помощи наложения на предлежащую часть специальных щипцов.
В Советском Союзе была наиболее распространена модель щипцов Симпсона - Феноменова (см. ).
Показания. Наложение акушерских щипцов показано, когда требуется быстрое окончание родов в интересах матери или плода, чаще их обоих (угрожающая , слабость родовой деятельности в периоде изгнания, выключение потуг при и др. Условия для операции: достаточные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см); полное раскрытие маточного зева; неподвижная, стоящая в удобном для наложения акушерских щипцов головка; достаточная величина головки (не должна быть чрезмерно большой или слишком малой); разорванный ; живой (последнее условно).
Подготовка к операции. Акушерские щипцы накладывают в положении женщины на спине на или на рахмановской кровати; ноги должны быть приведены к животу, их удерживает помощник (или они удерживаются с помощью ногодержателя). Перед операцией женщине необходимо опорожнить мочевой пузырь, кишечник (очистительная клизма). Проводят туалет наружных половых органов. Накладывают акушерские щипцы, как правило, под наркозом.
Виды акушерских щипцов. В зависимости от того, в каком месте таза (во входе, полости или выходе) находится головка плода, различают выходные, или типичные, акушерские щипцы [головка, проделав ротацию (внутренний поворот), находится на дне таза, лучше, если у самого его выхода]; полостные, или атипичные (головка в полости таза с незавершенной еще ротацией), и так называемые высокие (верх атипичности) акушерские щипцы (головка с помощью щипцов должна проделать весь механизм родов). Наложение высоких щипцов в обычной акушерской практике не производится.
Техника наложения выходных (типичных) акушерских щипцов. Выходные акушерские щипцы накладывает врач-акушер. Перед наложением акушерских щипцов необходимо предварительно произвести тщательное влагалищное исследование роженицы (определить степень открытия маточного зева, состояние плодного пузыря, положение стреловидного шва и родничков). При недостаточном владении техникой необходимо произвести влагалищное исследование полурукой (большой палец вне половой щели).
Выходные щипцы накладывают на головку, проделавшую все ротирующие движения: малый родничок стоит под симфизом, стреловидный шов - в прямом размере выхода таза, головка на дне таза, выполняет всю крестцовую впадину. Выходные (типичные) щипцы накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки.
Введение ложек. Первой вводят всегда левую ложку. При замыкании щипцов она должна лежать под правой (иначе замыкание будет затруднено). Чтобы не ошибиться в выборе ложки, следует перед введением сложить щипцы и, держа за рукоятки обеими руками, поставить их перед собой так, чтобы обе ложки были рядом: левая - слева, правая - справа (рис. 1). Ложку берут левой рукой, держат как писчее перо или смычок (нельзя захватывать ложку всей кистью, так можно развить большую силу и нанести травму матери и плоду). Перед введением левой ложки для контроля и защиты мягких тканей вводят четыре (не два) пальца правой руки (контрольная рука). Пальцы контрольной руки надо ввести так, чтобы они заходили за теменные бугры головки плода.
Рис. 1. Щипцы и сложенном виде.
Захватив левой рукой рукоятку левой ложки, кладут нижнее ребро ее в бороздку между средним и указательным пальцами. Задняя часть нижнего ребра ложки лежит на вытянутом большом пальце. Конец ложки (ее верхушка) должен быть направлен вперед, в сторону матери. Рукоятку ложки надо держать в приподнятом, близком к вертикальному, положении, параллельно правому паховому сгибу роженицы.
Поступательное движение ложки щипцов должно осуществляться главным образом за счет силы ее тяжести; отчасти продвижению можно помочь находящимся снаружи большим пальцем контрольной правой руки (легким подталкиванием на нижнее ребро ложки) и таким же легким и аккуратным подталкиванием рукоятки. Остальными пальцами правой (контрольной) руки, введенными внутрь, направляют ложку щипцов вперед с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку, в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении введенной ложки в тазу можно судить по крючкам Буша: они должны стоять строго в поперечном размере выхода таза.
Ложка должна непременно зайти за концы пальцев контрольной руки, то есть за теменной бугор. Вводить ложку надо с большой осторожностью, легко, без всякого насилия.
Рукоятку введенной ложки передают помощнику, который должен удержать ее в этом положении. Всякого ной ложки в дальнейшем могут привести к осложнениям.
Правую ложку акушерских щипцов вводят так же, как и левую: правой рукой - в правую сторону, под защитой введенных во пальцев левой руки. Правая ложка щипцов всегда должна лежать над левой. Ввести правую ложку труднее, чем левую. Часто это объясняется тем, что рукоятка левой ложки недостаточно опущена книзу, в направлении промежности. [Выражения «кпереди», «кзади», «справа», «слева» применяют к вертикальному («стоячему») положению женщины: «кпереди» - к симфизу, «кзади» - к крестцу, «справа», «слева» - к боковой стороне роженицы, независимо от положения врача.]
Замыкание (смыкание) акушерских щипцов. Перед замыканием акушерских щипцов надо проверить, не попала ли в замок кожа промежности или слизистая оболочка влагалища. Для правильного замыкания рукоятки щипцов должны лежать в одной плоскости и параллельно.
Пробная тракция. Чтобы убедиться в правильности наложения тракцию. Для этого левую руку следует положить сверху на правую; вытянутый ее указательный палец должен соприкасаться с головкой плода в области малого родничка (рис. 2). При тракции головка должна следовать за щипцами и за указательным пальцем левой руки.
Извлечение головки акушерскими щипцами (собственно тракции) производят стоя. Правой рукой, расположенной на рукоятке и в области крючков Буша, делают энергичное влечение (тракцию). Левая рука при этом должна располагаться сверху, указательным пальцем в имеющейся около замка выемке. При таком положении она оказывает при тракциях энергичное содействие правой. Щипцы вместе с головкой должны проделывать движение по проводной линии таза, то есть менять направление, постепенно продвигаясь вперед и кверху (по дуге). Тракции по дуге делают до тех пор, пока не покажутся затылок и подзатылочная ямка. Не разрешается делать совместные тракции в четыре руки (двоим сразу или посменно, одному вслед за другим). Если 8-10 тракции успеха не дают, от дальнейших тракции следует отказаться. При извлечении головки щипцами надо подражать естественным схваткам, чередуя тракции с паузами. Каждую тракцию начинают медленно, постепенно наращивая ее силу и, достигнув максимума, переходят, уменьшая силу тракции, в паузу. Паузы должны быть достаточно длительными.
Рис. 2. Пробная тракция.
При извлечении головки в щипцах нельзя делать ни качательных, ни вращательных, ни маятникообразных движений - в каком направлении тракция начата, в том она и должна быть закончена. Чтобы предупредить излишнее, иногда чрезмерное сдавливание головки, рекомендуется закладывать между рукоятками ложек щипцов сложенное в несколько слоев полотенце.
Проведение головки под симфизом и выведение ее. Головку проводят под лонной дугой так, чтобы она подзатылочной ямкой (точка вращения) перекатилась через . При этом головка из согнутого переходит в положение разгибания (рис. 3). Тракции делают в горизонтальном направлении до тех пор, пока не покажется затылок и подзатылочная ямка не достигнет нижнего края симфиза. В этот момент приступают к выведению головки. Для этого становятся по правую сторону от роженицы, левой рукой захватывают щипцы, правой защищают промежность во время прорезывания головки. Осторожно, медленно, сантиметр за сантиметром, слегка потягивая щипцами головку, поднимают рукоятку щипцов кверху.
Рис. 3. Выведение головки.
Снятие щипцов (размыкание). Щипцы снимают после того, как головка окажется вне половой щели (рождение головки). Их осторожно размыкают, раздвигая обе ложки. Каждую ложку берут в одноименную руку и снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке, то есть правую ложку, описывая дугу, отводят к левому паховому сгибу, левую - к правому. Ложки должны скользить плавно, без рывков. После извлечения головки туловище плода выводят по общим правилам (см. ).
Полостные щипцы, или атипичные, может накладывать только врач-акушер. В этих случаях щипцы накладывают на головку, которая находится почти на дне таза. В щипцах головка должна закончить внутренний поворот (ротацию), врезывание и прорезывание. При стоянии головки в косом размере таза щипцы накладываются только в косом размере. При их наложении применяют те же правила, что и при наложении выходных щипцов, важно только точно определить, в каком из косых размеров таза (правом или левом) находится плод. На головку, стоящую стреловидным швом в одном из косых размеров, щипцы накладывают в противоположном косом размере. Вторая особенность наложения щипцов на головку, стоящую в косом размере таза, касается техники введения ложек. Одну ложку вводят сзади головки и здесь оставляют - это задняя, или фиксированная, ложка. Другую ложку сначала вводят тоже сзади, а затем проделывают поворот по дуге 90°, чтобы попасть на лежащий спереди теменной бугор. Это - так называемая блуждающая ложка. В зависимости от положения стреловидного шва фиксированной (задней) будет то правая, то левая ложка: при первой (левой) позиции (стреловидный шов в правом косом размере) фиксированной будет левая ложка, при второй (правой) позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - правая. Ложки следует накладывать так, чтобы концы их были непременно обращены в сторону проводной точки (вперед).
Ведение родильницы и новорожденного после наложения щипцов. После наложения акушерских щипцов нередко встречаются повреждения и разрывы шейки матки, влагалища, промежности и т. д., поэтому после родов необходимо тщательно осмотреть мягкие родовые пути. Разрывы должны быть зашиты.
В настоящее время в акушерскую практику введен новый родоразрешающий прибор - вакуум-экстрактор (см. ), более бережный и щадящий, чем акушерские щипцы.
После родов женщина должна соблюдать режим, как после акушерской операции (см. ). Ребенок, направленный в детскую, должен получать такой же уход, какой получают дети, родившиеся после тяжелых родов или операции (см. ).
