Токсический стоматит, вызванный металлическими протезами. Диагностика Токсического стоматита при пользовании акриловыми протезами. Причины возникновения стоматита у взрослых

Токсические реакции на акриловые протезы во многом определяются физико-химическим составом, структурой, механическими свойствами и процессами деструкции сополимеров акриловой пластмассы. В этом их потенциальная опасность для человека.

Акриловая пластмасса, кроме мономера и полимера, содержит разнообразные добавки низкомолекулярных соединений, которые придают ей характерные специфические свойства. К ним относятся: пластификаторы - вещества, вводимые для повышения пластичности пластмасс при высоких температурах, а также для повышения упругости полимера; стабилизаторы, уменьшающие скорость старения полимерного материала под влиянием неблагоприятных внешних физико-химических факторов; наполнители, служащие для изменения механических и физических свойств изделия; красители.

Патогенез (что происходит?) во время Токсического стоматита при пользовании акриловыми протезами:

Симптомы Токсического стоматита при пользовании акриловыми протезами:

Все эти химические вещества вместе взятые и каждый в отдельности могут оказывать токсическое действие. Главным ток-сикогенным фактором акриловой пластмассы является мономер. При нарушении режима полимеризации количество остаточного мономера резко увеличивается,

Мономер служит причиной бластомогенеза. В опытах на животных было показано, что имплантированные пластины пластмасс (этакрил, фторакс, акронил) под кожу вызывали образование опухоли (саркома) различной дифференцировки.

На наличие и повышение количества остаточного мономера влияет пористость пластмассы после полимеризации. В. В. Гернер (1969) различает три вида пористости: газовую, пористость сжатия, гранулирования.

Остаточный мономер снижает физико-механические свойства полимера. При пользовании съемным протезом последний сохраняется в протезе, возможна его диффузия в поверхностные слои протеза, при этом физико-химические свойства пластмассы ухудшаются.

Под влиянием биологических сред (слюна, микробная флора, рН слюны, температурный режим и т. д.), а также жевательных нагрузок, окклюзионных взаимоотношений системы пластмасса - пластмасса, пластмасса - металл в полимерной композиции происходят процессы структурирования и деструкции, миграция, "выпотевание" остаточных мономеров, пластификаторов, красителей.

Акриловый протез в процессе жевания испытывает различные деформации, что приводит к нарушению структуры его составляющих. Это в свою очередь увеличивает количество мигрирующего мономера.

Остаточный мономер является протоплазматическим ядом, оказывает цитотоксическое действие. Как протоплазматический яд мономер блокирует сульфгидрильные группы (SH) белков-ферментов, вызывая цитотоксическое действие; по данным ряда авторов, мономер вызывает некроз пульпы зуба.

Диагностика Токсического стоматита при пользовании акриловыми протезами:

При осмотре полости рта отмечаются гиперемия и отек слизистых оболочек под протезом, чаще верхней челюсти; сухость всех слизистых оболочек рта, иногда только под съемными протезами.

Язык гиперемирован, сухой. Сосочки языка сглажены, атрофированы. Считают, что токсины нарушают функцию парасимпатических нервов, а также ткань слюнных желез, что приводит к изменению обмена гистамина и серотонина, калия, белка, следствием чего является гипосаливация. При гиперсаливации этих изменений обмена не отмечают.

К числу ранних биохимических показателей при воздействии акрилатов следует отнести повышение активности ферментов - церулоплазмина, ацетилхолинэстеразы сыворотки крови, увеличение содержания общего и восстановленного глутатиона, а также повышение активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и трансаминаз смешанной слюны. Повышение активности ферментов свидетельствует о компенсаторном усилении окислительно-восстановительных процессов в организме.

Изменения со стороны крови характеризуются снижением количества эритроцитов, лейкоцитозом, позже возможна лейкопения, увеличение СОЭ.

Таким образом, анализ клинических проявлений токсико-химического стоматита на металлические и пластмассовые (акриловые) протезы позволяет сделать вывод об общности многих симптомов: время появления клинических симптомов - сразу после фиксации и наложения протезов; нарушения со стороны неврологического статуса и желудочно-кишечного тракта.

Отмечены также различия в клинической картине. Металлы вызывают жжение языка, пластмассы - слизистой оболочки под протезом. Токсическая реакция на металлы сопровождается усилением слюноотделения (гиперсаливация), на пластмассу - гипогиперсаливация.

Показатели биологических сред (слюна, кровь, моча, слизистые оболочки) при токсико-химическом стоматите, вызванном металлическими и пластмассовыми протезами, имеют сходные гемограммы: лейкоцитоз, эритропения, увеличение СОЭ, ферментативной активности слюны (увеличение активности щелочной фосфатазы). Эти тесты могут быть дифференциальными при других заболеваниях (аллергический стоматит, зубопротезный травматизм и др.).

Обращает внимание тот факт, что при токсико-химическом стоматите на металлы происходят глубокие изменения в ферментативной активности слюны, слизистых оболочек. Уменьшение активности ферментов слизистых оболочек сочетается с увеличением содержания "тяжелых " металлов как в слизистых оболочках, так и в слюне. Это является патогенетической основой токсико-химического стоматита на металлические протезы.

Увеличение количества белка в слюне безусловно является компенсаторным фактором, направленным на связывание увеличенного количества микропримесей металлов как следствия электрохимического процесса, сдвига рН в кислую сторону.

Пластмассовые протезы по своей природе электронейтральны, поэтому активных электрохимических процессов не возникает.

Таким образом, мономер является сильным токсином и уже через 2 ч ношения акрилового протеза отмечаются изменения в картине крови: лейкоцитоз, уменьшение количества эритроцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов. Клинически при этом отмечаются явления анемии: жжение слизистой оболочки под протезом, общее недомогание, усталость, сонливость и др.

Лечение Токсического стоматита при пользовании акриловыми протезами:

Следует отметить, что при лечении съемными конструкциями зуб-ных протезов у 83,9% пациентов (от 357 обследованных) клинические и технологические ошибки и погрешности допускали специалисты (врач, зубной техник) со стажем работы до 5 лет. Проведенный анализ показал, что процент клинических и техноло-гических ошибок при ортопедическом стоматологическом лечении лиц съёмными конструк-циями зубных протезов достаточно высокий. По нашему мнению, снизить число указанных ошибок можно будет лишь при наличии государствен-ных стандартов качества стоматологического лечения и изготовления зубных протезов.

Стоматит — это воспаление слизистой полости рта, губ или щек, которое проявляется как следствие снижения иммунитета под влиянием простуд и других агрессивных факторов.

Заболевание кажется нам досадной мелкой хворью, но на самом деле стоматит может проявляться в результате серьезных нарушений иммунитета и системных заболеваний.

Причины стоматита

Единого мнения о причинах болезни нет, но самая распространенная версия такая:

Как мы знаем, иммунитет при поступлении угрожающих сигналов (например, нераспознанных молекул), реагирует увеличением продуцирования лимфоцитов, которые солдатиками набрасываются на источник опасности.

Так вот, если на слизистой образуется потенциальный очаг заражения (например, в результате травмы), иммунитет запускает атаку лимфоцитов и в этом месте образуется язва с беловатым содержимым.

Так бывает, если вы случайно прикусили щеку. Но этим простым примером этиология стоматита не исчерпывается.

Условно-патогенные бактерии во рту

Микрофлора слизистой полости рта на протяжении всей жизни содержит условно-патогенные бактерии - стрептококки, стафилококки, спирохеты и другие микроорганизмы.

Такой «зоопарк» — это нормально для здорового человека. Представьте себе, если бы во рту поддерживалась полная стерильность. Во-первых, это технически сложно обеспечивать, а во-вторых, случайное попадание одного вида бактерии в этой ситуации приведет к тотальному размножению в условиях отсутствия конкуренции других микроорганизмов.

Поэтому для организма безопаснее и проще поддерживать динамическое равновесие (постоянство) системы, в которой антибактериальные составляющие слюны тормозят развитие микрофлоры, но не уничтожают ее.

Значительное отклонение от привычного, слаженного равновесия воспринимается иммунной системой как опасность, что и провоцирует необходимость выделения лимфоцитов.

Факторы, которые провоцируют стоматит

Баланс микроорганизмов во рту может измениться в результате:

• Снижения иммунитета (меньше вырабатывается антибактериальных агентов и флора размножается активнее);
• Травмы — случайное прикусывание щеки, ожог или царапины;
• Пониженное слюноотделение в результате излишне тщательной гигиены;
• Прием лекарственных препаратов, влияющих на выработку слюны;
• Соматические (внутренние) заболевания организма также влияют на состав слюны и активность микрофлоры.
• Недостаточная очистка ротовой полости от остатков пищи, в связи с чем микрофлора размножается интенсивнее.

Некоторые зубные пасты содержат лаурил сульфат натрия (ЛСН), который образует при чистке зубов обильную пену, но одновременно и вызывает обезвоживание слизистой, повышая риск стоматита. Если вы страдаете частыми стоматитами, обращайте внимание на этот компонент при покупке средств гигиены.

Виды и классификация стоматитов

Напомним, что образование стоматита связано с иммунной реакцией организма на опасные раздражители. Виды стоматита по этиологии как раз определяются конкретным раздражителем.

Виды стоматита по этиологии:

• Инфекционные;
• Аллергические;
• Травматические;
• Симптоматические.

Инфекционные стоматиты подразделяются на вирусные, бактериальные и грибковые.

Распространенный пример вирусного вида - герпетический стоматит.

Хронический герпетический стоматит

Подвид стоматита обусловлен активизацией вируса герпеса, или вируса Эпштейна-Барра, наличие которого предполагается в среднем у 90% населения. Любимые места локализации герпетического стоматита: щеки, губы, небо, язык.

Характерный признак - образование на поверхности слизистой пузырьков, содержащих прозрачную жидкость и объединенных между собой в группы. Места воспаления очень болезненны. Рецидивы герпетического стоматита могут сопровождаться повышением температуры тела и общим недомоганием.

Фото герпетического стоматита

Аллергический стоматит

Это локальное проявление аллергии в полости рта. Вещества, попадающие в организм, иммунная система распознает как допустимые либо опасные.

В некоторых случаях иммунитет реагирует на безобидные молекулы (например, пыльцу растений) так, как будто имеет дело с вредоносным вирусом - вырабатывает антитела. Антитела нападают на клетки-мишени, а также вызывают высвобождение гистамина и разрушают собственные здоровые клетки. Гистамин вызывает спазмы гладких мышц, жжение, отек и покраснение тканей.

Токсический протезный стоматит

На слизистой полости рта аллергический стоматит могут вызывать вещества, входящие в состав пломб, зубных протезов и лекарственных препаратов. Лечение аллергического стоматита чаще всего назначается на основе антигистаминных препаратов, снижающих повышенную чувствительность организма. Разновидность аллергического стоматита - афтозный стоматит.

Симптомы стоматита

По типу течения и симптомам различают катаральный, язвенный и афтозный стоматиты.

Хронический афтозный стоматит

Отличается образованием гнойных афт - язв на поверхности слизистой оболочки диаметром до 1 см. Афты локализуются на губах, щеках, языке. Средняя длительность полного круга болезни - 8-10 дней.

Катаральный стоматит

Характерные симптомы:

• ротовая полость отекает, появляется болезненность и гиперемированность (внешне проявляется как покраснение).
• наблюдается повышенное слюноотделение (гиперсаливация);
• дополнительные признаки - кровоточивость десен, неприятный запах изо рта.

Язвенный стоматит

Симптомы язвенного стоматита на начальном этапе аналогичны катаральному стоматиту, но в дальнейшем проявляются тяжелее.

Болезнь сопровождается глубоким некрозом (разрушением клеток) во всей толще слизистой оболочки. Дополнительные симптомы - воспаление лимфатических узлов и небольшое повышение температуры.

В отличие от афтозной формы, повреждение и распад клеток носит не точечный характер, а может образовывать обширные области, покрытые светлым налетом.

Особенности стоматита у детей

Если ребенок капризничает и отказывается от пищи, не лишне убедиться в отсутствии стоматита. Для этого слегка потяните нижнюю губу и проверьте, нет ли во рту воспаления и белых пятен.

Характерно, что за сутки до образования язвочек язык ребенка обсыпается небольшими пузырьками (так называемый, географический язык).

Корреляция вида стоматита и возраста ребенка:

• младенцы до года больше подвержены кандидозному стоматиту;
• для малышей от года до 3 лет высок риск появления афтозного стоматита Беднара;
• дети школьного возраста чаще болеют афтозным и аллергическим стоматитом.

Лечение стоматита

Обезболивание

Воспаления на слизистой довольно болезненны, поэтому состояние пациента значительно облегчают анестетики. Действие обезболивающих таблеток, леденцы, мазей и спреев основано на основных современных анестетиках: анестезин, дикаин, промекаин, лидокаин.

Анестезин входит в состав леденцов для рассасывания Гексорал-табс. На основе лидокаина с добавлением аптечной ромашки применяется Камистад гель, применяемый для снятия болевых симптомов. Другой препарат с этим анестетиком - Лидокаин асепт.

Противомикробная терапия

Для уменьшения очагов воспаления показана обработка афт местными антисептическим препаратами — аптечной ромашкой, слабым раствором перекиси водорода, хлоргексидином или фурацилином.

В первые дни для обработки также подойдут Мирамистин и Холисал гель.

Гели можно наносить ватной палочкой несколько раз в день, предварительно подсушив область поражения марлевым тампоном.

Противовирусные, противогрибковые и антигистаминные препараты

Лекарственное средство избирается врачом на основе уточненного диагноза. Популярные антигистаминные препараты для лечения аллергического стоматита: Тавегил, Супрастин, Кларитин.

Средства для лечения герпетического стоматита:

• Фамцикловир — направлен на вирус герпеса и цитомегаловирус. Препарат сильного действия, лечебное действие заметно уже в течение первого дня применения.
• Валацикловир — действует непосредственно на ДНК вируса, вызывая его разрушение. Результат применения заметен через 1-2 часа после первого приема.
• Ацикловир — неэффективен в отношении большей части штаммов вируса, на во много раз дешевле двух предыдущих лекарственных средств.

Цены на лечение стоматита

Лечение стоматита обойдется от 150 рублей в государственных клиниках от 500 рублей в частных стоматологиях. Консультация пародонтолога в большинстве клиник бесплатна.

Лечение народными средствами

Мази

Мазевые формы выпуска лекарственных препаратов при стоматите не действенны, так как мазь “скатывается” со слизистой рта, не оказывая лечебного эффекта. Ацикловир применяют при герпесном стоматите, но только в форме геля, а не мази.

Винилин

Другое название препарата - бальзам Шостаковского. Винилин обладает антисептическим и ранозаживляющим действием и подходит для лечения афтозного стоматита. С учетом низкой токсичности его можно применять у детей. Выбирайте лекарственную форму в виде аэрозоля.

Солкосерил

При язвенных поражениях слизистой использование Солкосерил-геля и Актовегин-геля оправдано как дополнительное средства для ускорения регенерации тканей. Для этих же целей стоматологи применяют Метилурацил, но у этого препарата есть противопоказания, так что лучше посоветоваться с врачом.

Холисал

Стоматологи частенько прописывают при стоматите именно это средство. Гель Холисал обладает выраженной противомикробной и противовоспалительной активностью, хорошо всасывается слизистой и оказывает обезболивающее действие. К недостатком геля относят вкус анисового масла, которое увеличивает слюноотделение.

При незначительных формах можно обойтись домашними средствами для лечения стоматита. Но если состояние не улучшается, обратитесь за профессиональной медицинской помощью к лучшим стоматологам города — рейтинг на нашем сайте.

У вас на деснах появились ранки? Не стоит отмахиваться, считая, что это ерунда. Состояние слизистой оболочки рта отражает состояние всего организма. И если во рту появились признаки стоматита, не нужно думать, что это пустяк – важно разобраться в причинах и немедленно приступить к лечению.
Причины появления стоматита
Медики выявили несколько видов стоматита, соответственно, разнятся и причины его появления.

Токсический стоматит
Причиной его появления является отравление солями тяже¬лых металлов – свинца, висмута, ртути. Причем, попасть в организм эти вещества могут и из некачественной пищи или при использовании некачественно изготовленной посуды. Один из симптомов токсического стоматита - металли¬ческий привкус во рту, а также заболевание может сопровождаться расстройством кишечника.
Травматический стоматит
В этом случае заболевание является следствием избытка зубного налета, плохой гигиены полости рта, пломб, травмирующих слизистую оболочку, некачественно установленных зубных протезов.
Инфекционный стоматит
Этот вид стоматита могут спровоцировать такие заболевания, как корь, герпес, грипп, ангина, скарлатина и другие инфекционные болезни. Симптомы инфекционного стоматита напоминают симптомы гриппа.

Вызвать стоматит могут также аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, бактерии, заболевания желудочно-кишечного тракта, крови, болезни обмена веществ, гормональные изменения, стрессы, недостаток витаминов А, группы В, никотиновой и фолиевой кислоты, микроэлементов (цинка, железа).
Как проявляется стоматит?
Стоматит поражает слизистую оболочку полости рта. Сначала появляется небольшой отек и краснота, а затем – образование овальной формы с красными краями и беловатым налетом.
В начальной и легкой стадии заболевания появившиеся язвочки имеют диаметр 1-5 мм. Через неделю они заживают, не оставляя рубцов.
При более тяжелых формах стоматита, таких язв на слизистой оболочке образуется много. Они располагаются на внутренней стороне щек, губ, на дне ротовой полости, боковой поверхности и спинке языка, на мягком нёбе.
Болезненные ощущения при этой форме стоматита сильные, кроме того, повышается температура и слюноотделение, при этом проглотить слюну трудно. Заживают такие язвы долго – примерно 2-3 недели, а при возможных осложнениях могут появиться глубокие язвенные дефекты.
Как лечить стоматит?
- Сначала нужно выявить причину появления и вид стоматита, а для этого нужно обязательно сходить к врачу.
- При стоматите необходимо полоскать рот чистой горячей водой после каждого приема пищи.
- Если стоматит проходит с болезненными ощущениями, то в раствор для полоскания рта нужно добавить перекись водорода: одну чайную ложку на половину стакана воды.
Питание при стоматите
- На период лечения стоматита нужно исключить из рациона питания продукты, которые могут раздражать слизистую рта. Это: острые и горячие блюда, алкоголь, никотин. Пищу лучше употреблять протертую. От сладкого тоже следует отказаться.
- Во время лечения стоматита введите в свой рацион питания овощи, фрукты, кисломолочные продукты, а также соки. Необходимо также увеличить количество потребляемой жидкости. Так как при стоматите наблюдается повышенное слюноотделение, а также расстройство кишечника, организм теряет много воды, которую нужно пополнять.
Народные рецепты для лечения стоматита
Чеснок, обладающий обеззараживающими свойствами, используется для лечения стоматита. Нужно растереть три зубчика чеснока и смешать их с двумя чайными ложками простокваши. Полученную смесь подогрейте и подержите во рту, языком распределяя по пораженным местам. Эту процедуру нужно проводить трижды в день.

Полезен при стоматите будет сок алоэ. Для его приготовления нужно срезать нижние листья, вымыть, очистить от колючек и выжать сок. Полоскать соком рот нужно 3-4 раза в день. Можно пожевать очищенные и тщательно промытые листья алоэ или каланхоэ.
Хорошо снимает боль и воспаление примочки из сырого картофеля, растертого в кашицу или натертого на терке.
Поможет при стоматите полоскание рта свежевыжатым морковным соком, разбавленным кипяченой водой наполовину. Такими же свойствами обладает и капустный сок. Полоскать рот нужно трижды в день.
Полезны при стоматите отвары лекарственных растений для полоскания. Одну столовую ложку цветков календулы нужно залить стаканом кипящей воды и кипятить в течение 10 минут, затем процедить и полоскать рот после каждого приема пищи.
Хорошо использовать для полоскания рта отвар коры дуба. 20г сухой коры дуба нужно залить стаканом кипящей воды и подогревать на водяной бане в течение получаса. Затем отвар нужно процедить и добавить кипяченую воду до 200мл. Полоскать 3-4 раза в день.

При металлических протезах во рту в слюне увеличивается количество микроэлементов марганца, хрома, никеля, титана, кобальта и др. Возрастает их патологическое воздействие на слизистую оболочку полости рта. При этом происходит непосредственное действие или косвенное блокирование ферментных систем и SH-групп (белковый обмен), нарушение слюны, крови, мочи. Указанные явления непереносимости разнородных металлов следует трактовать как токсические реакции. Существует прямая зависимость между увеличением химических веществ в слюне и клиническим проявлением гальванизма - токсического стоматита. При сборе анамнеза необходимо выяснить время появления неприятных ощущений (до или после наложения металлических протезов); срок пользования металлическими конструкциями; анамнез желудочно-кишечных заболеваний, заболеваний аллергического генеза и т.д. Особое внимание следует обратить внимание на неврологический статус.

В полости рта наиболее разнообразны изменения на языке: явления атрофии нитевидных сосочков кончика языка, иногда на гладком кончике языка наблюдается грибовидные сосочки в виде красноватых точек, отек языка. Иногда отмечается гиперемия и отек губ, гипертрофия слизистой оболочки полости рта. При осмотре металлических конструкций выявляются окисные пленки в местах паек, поры, шероховатости, изменение цвета золотых протезов, коронок, мостовидных и бюгельных протезов из нержавеющей стали и хромокобальтового сплава. Необходимо измерить микротоки в полости рта между металлами протезов. За норму взяты показатели между золотыми сплавами (900-я проба) у практически здоровых людей, равные 1-3 мА. Значительное увеличение микротоков дает основание на постановку диагноза «гальванизм», что в свою очередь является причиной токсического стоматита. В целях определения реактивности организма на определенный аллерген проводят скарификационно-пленочный тест (СПТ) (подробнее см. предыдущее занятие). С помощью химико-спектрального анализа слюны исследуется смешанная слюна больного, собранная в количестве 4-8 мм2 утром, натощак в пузырек, вымытый кипяченой водой. Анализ слюны на микроэлементы проводят в спектральной лаборатории. Оценка спектрограммы слюны проводится качественно и количественно. Увеличение качественного и количественного содержания микроэлементов (меди, железа, марганца и др.) и изменение качественного состава слюны (хром, кобальт, свинец и др.) свидетельствуют об электрохимическом процессе в полости рта.

Глоссалгию, обусловленную наличием металлических протезов во рту, следует дифференцировать с глоссалгиями при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, с глоссалгией, вызванной съемными протезами из акриловых пластмасс, с глоссалгией, обусловленной снижением окклюзионной высоты, кандидамикозом, диабетом. В этих случаях больного необходимо проконсультировать у специалистов (терапевт, эндокринолог и т.д.).

Этиология и патогенез

Токсические реакции на акриловые протезы во многом определяются физико-химическим составом, структурой, механическими свойствами и процессами деструкции сополимеров акриловой пластмассы. В этом их потенциальная опасность для человека.

Акриловая пластмасса , кроме мономера и полимера, содержит разнообразные добавки низкомолекулярных соединений, которые придают ей характерные специфические свойства. К ним относятся: пластификаторы - вещества, вводимые для повышения пластичности пластмасс при высоких температурах, а также для повышения упругости полимера; стабилизаторы, уменьшающие скорость старения полимерного материала под влиянием неблагоприятных внешних физико-химических факторов; наполнители, служащие для изменения механических и физических свойств изделия; красители.

Все эти химические вещества вместе взятые и каждый в отдельности могут оказывать токсическое действие. Главным токсикогенным фактором акриловой пластмассы является мономер. При нарушении режима полимеризации количество остаточного мономера резко увеличивается,

Мономер служит причиной бластомогенеза. В опытах на животных было показано, что имплантированные пластины пластмасс (этакрил, фторакс, акронил) под кожу вызывали образование опухоли (саркома) различной дифференцировки.

На наличие и повышение количества остаточного мономера влияет пористость пластмассы после полимеризации. В. В. Гернер (1969) различает три вида пористости: газовую, пористость сжатия, гранулирования.

Остаточный мономер снижает физико-механические свойства полимера. При пользовании съемным протезом последний сохраняется в протезе, возможна его диффузия в поверхностные слои протеза, при этом физико-химические свойства пластмассы ухудшаются.

Под влиянием биологических сред (слюна, микробная флора, рН слюны, температурный режим и т. д.), а также жевательных нагрузок, окклюзионных взаимоотношений системы пластмасса - пластмасса, пластмасса - металл в полимерной композиции происходят процессы структурирования и деструкции, миграция, «выпотевание» остаточных мономеров, пластификаторов, красителей.

Акриловый протез в процессе жевания испытывает различные деформации, что приводит к нарушению структуры его составляющих. Это в свою очередь увеличивает количество мигрирующего мономера.

Остаточный мономер является протоплазматическим ядом, оказывает цитотоксическое действие. Как протоплазматический яд мономер блокирует сульфгидрильные группы (SH) белковферментов, вызывая цитотоксическое действие; по данным ряда авторов, мономер вызывает некроз пульпы зуба.

Клиническая картина

Клинико-экспериментальные исследования указывают на возможность развития острых и хронических отравлений акрилатами. Острые отравления возникают при действии высоких концентраций мономера, проникающего через верхние дыхательные пути или кожные покровы. Это случается при грубых нарушениях техники безопасности у зубных техников.

Токсическая реакция на акриловый протез возникает в случае нарушения режима полимеризации, когда содержание мономера значительно увеличено. При этом развивается быстрое и выраженное проявление интоксикации. Спустя 1- 7 сут после наложения съемных протезов ощущается сильное жжение слизистых оболочек рта под протезом, жжение губ. Снятие протеза значительно уменьшает эти ощущения или они исчезают полностью. Больные жалуются на сухость, иногда гиперсаливацию. Выражены неврологические нарушения: головные боли, нарушение сна; возможны диспепсические расстройства желудочно-кишечного тракта.

При осмотре полости рта отмечаются гиперемия и отек слизистых оболочек под протезом, чаще верхней челюсти; сухость всех слизистых оболочек рта, иногда только под съемными протезами (рис. 231).

Рис. 231. Токсический стоматит - реакция на акриловые протезы.

Язык гиперемирован, сухой. Сосочки языка сглажены, атрофированы. Считают, что токсины нарушают функцию парасимпатических нервов, а также ткань слюнных желез, что приводит к изменению обмена гистамина и серотонина, калия, белка, следствием чего является гипосаливация. При гиперсаливации этих изменений обмена не отмечают.

К числу ранних биохимических показателей при воздействии акрилатов следует отнести повышение активности ферментов - церулоплазмина, ацетилхолинэстеразы сыворотки крови, увеличение содержания общего и восстановленного глутатиона, а также повышение активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и трансаминаз смешанной слюны. Повышение активности ферментов свидетельствует о компенсаторном усилении окислительно-восстановительных процессов в организме.

Изменения со стороны крови характеризуются снижением количества эритроцитов, лейкоцитозом, позже возможна лейкопения, увеличение СОЭ.

Таким образом, анализ клинических проявлений токсикохимического стоматита на металлические и пластмассовые (акриловые) протезы позволяет сделать вывод об общности многих симптомов: время появления клинических симптомов - сразу после фиксации и наложения протезов; нарушения со стороны неврологического статуса и желудочно-кишечного тракта.

Отмечены также различия в клинической картине. Металлы вызывают жжение языка, пластмассы - слизистой оболочки под протезом. Токсическая реакция на металлы сопровождается усилением слюноотделения (гиперсаливация), на пластмассу - гипогиперсаливация.

Показатели биологических сред (слюна, кровь, моча, слизистые оболочки) при токсико-химическом стоматите, вызванном металлическими и пластмассовыми протезами, имеют сходные гемограммы: лейкоцитоз, эритропения, увеличение СОЭ, ферментативной активности слюны (увеличение активности щелочной фосфатазы). Эти тесты могут быть дифференциальными при других заболеваниях (аллергический стоматит, зубопротезный травматизм и др.).

Обращает внимание на тот факт, что при токсико-химическом стоматите на металлы происходят глубокие изменения в ферментативной активности слюны, слизистых оболочек. Уменьшение активности ферментов слизистых оболочек сочетается с увеличением содержания «тяжелых» металлов как в слизистых оболочках, так и в слюне. Это является патогенетической основой токсикохимического стоматита на металлические протезы.

Увеличение количества белка в слюне безусловно является компенсаторным фактором, направленным на связывание увеличенного количества микропримесей металлов как следствия электрохимического процесса, сдвига рН в кислую сторону.

Пластмассовые протезы по своей природе электронейтральны, поэтому активных электрохимических процессов не возникает.

Таким образом, мономер является сильным токсином и уже через 2 ч ношения акрилового протеза отмечаются изменения в картине крови: лейкоцитоз, уменьшение количества эритроцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов. Клинически при этом отмечаются явления анемии: жжение слизистой оболочки под протезом, общее недомогание, усталость, сонливость и др.

Аллергические стоматиты

Этиология и патогенез

Аллергия (по определению А. Д. Адо) - иммунная реакция организма, сопровождающаяся повреждением собственных тканей. В этом определении заложен патогенез аллергической реакции и то качество, которое отличает ее от нормальной иммунной реакции. Это же определение исключает из аллергических все псевдоаллергические и иные реакции, в основе развития которых нет иммунологического механизма.

Аллергенами, вызывающими аллергические реакции на металлические и пластмассовые протезы, являются гаптены мономер, никель, хром, кобальт и др., приобретающие свойства аллергенов в результате конъюгации с белками. Попадание в организм антигена вызывает его сенсибилизацию.

Сенсибилизация - это иммунологически опосредованное повышение чувствительности организма к аллергенам (антигенам) экзои эндогенного происхождения. Аллергия включает не только повышение чувствительности к какому-либо антигену, но и реализацию этой повышенной чувствительности в виде аллергической реакции. Аллергия лежит в основе аллергических заболеваний - аллергического стоматита.

По характеру механизма, участвующего в развитии аллергии, выделяют 3 стадии. Иммунологическая стадия охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм, образование антител или сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим аллергеном. Патохимическая стадия заключается в образовании биологически активных медиаторов. Стимулом к их возникновению является соединение аллергена с антителами или сенсибилизированными лимфоцитами в конце иммунологической стадии. Патофизиологическая стадия, или стадия клинических проявлений, характеризуется патогенным действием образовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани организма.

В механизме развития аллергического стоматита на металлические и пластмассовые материалы протезов основная роль принадлежит действию сенсибилизированных лимфоцитов. Общий механизм заключается в следующем: в ответ на попадание в организм аллергена образуются так называемые сенсибилизированные лимфоциты. Они относятся к Т-лимфоцитам; в клеточную мембрану встроены также структуры, которые выполняют роль антител, способных соединяться с соответствующим антигеном. При повторном попадании аллергена он соединяется с сенсибилизированными лимфоцитами, что ведет к ряду морфологических, биохимических и функциональных изменений в лимфоцитах. Эти изменения проявляются в виде бластной трансформации, пролиферации, секреции различных медиаторов, называемых лимфокинами. Под влиянием одних лимфокинов несенсибилизированные лимфоциты становятся повышенно чувствительными к аллергену; другие лимфокины оказывают цитотоксическое и угнетающее активность клеток действие. Сенсибилизированные лимфоциты оказывают и прямое цитотоксическое действие на клетки-мишени: происходят разрушение клеток-мишеней, их фагоцитоз, повышение проницаемости сосудов. Все это проявляется в виде воспалительной реакции продуктивного типа, которая обычно проходит после элиминации аллергена. Большую роль в развитии аллергического заболевания на материалы зубных протезов играет реактивность организма.

Реактивность организма во многом определяет характер аллергического заболевания. Именно этим можно объяснить, что, несмотря на то что нас окружает огромное количество аллергенов, аллергические заболевания развиваются только в определенном проценте случаев, у определенной группы лиц. Установлено, что в группу риска входят лица, имеющие сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, страдающие медикаментозной и пищевой аллергией, бронхиальной астмой, отеком Квинке, мигренью и т. п., причем чаще болеют женщины старше 50-55 лет.

Изменение гормонального профиля организма оказывает существенное влияние на возникновение аллергической реакции. Влияние нейроэндокринной системы реализуется через изменение активности процессов, происходящих в иммунологической, патохимической и патофизиологической стадиях аллергического процесса.

Так, в патофизиологической стадии нейроэндокринная система изменяет чувствительность тканей к действию медиаторов, увеличивается проницаемость микроциркуляторного русла, что, как правило, усиливает проявление аллергического стоматита.

Аллергизирующее действие метилметакрилата и металлических протезов доказано результатами экспериментальных исследований на животных и клиническими наблюдениями. Аллергическая реакция на материалы зубных протезов имеет определенную клинико-нозологическую форму, включая патологию слизистой оболочки рта (аллергический стоматит), а также патологию кожи (дерматиты, экзема, крапивница, отек Квинке).

Аллергический стоматит у лиц, пользующихся зубными протезами, возникает через несколько лет ношения протезов. Он является реакцией замедленного типа и носит характер контактного воспаления. Это воспаление специфическое и по клинической картине сходно с химико-токсическим и механическим воспалением.

Основным этиологическим фактором аллергии на акриловый протез является «остаточный мономер», содержащийся в пластмассе в концентрации 0,2%. Стабилизатор гидрохинон входит в состав полимеров в концентрации 0,01%, не является причиной аллергического стоматита, так как подвержен химическому разрушению во время полимеризации. Пероксид бензола в концентрации 0,2-0,5%, так же как гидрохинон, не является аллергеном. После полимеризации пластмассы не выявляется. Пластификатор дибутилфталат улетучивается из пластмассы по мере пользования протезом. Аллергической реакции на него не отмечается. Красители, входящие в акрилат, в очень редких случаях (0,01%) могут вызвать аллергические реакции.

Обследование больного аллергическим стоматитом начинают со сбора и анализа аллергологического анамнеза, в котором большое значение следует придавать факторам, способствующим аллергическим осложнениям (отягощенная наследственность, сопутствующие аллергические заболевания: ринит, крапивница, экзема, отек Квинке, бронхиальная астма и др.). Учитывают наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, глистной инвазии, климактерического периода, эндокринных нарушений.

Особое внимание обращают на сроки пользования протезами, время появления неприятных ощущений, признаков воспаления (до и после наложения протезов) в полости рта; одновременность изготовления протезов; сроки их переделки.

Важно отметить степень увлажненности слизистых оболочек рта и характер слюны (жидкая, вязкая, пенистая и т.д.). Наблюдения показывают, что характер слюны определяется состоянием центральной нервной системы и зависит от приема лекарств, заболеваний слюнных желез, наличия зубных протезов. Устранение аллергенов (протезы из нержавеющей стали, акрилатов) нормализуют слюноотделение: пропадает пенистость, увеличивается количество слюны.

При осмотре протезов следует обратить внимание на разнородность стоматологических материалов в полости рта (нержавеющая сталь, сплавы золота, припой, амальгама, хромокобальтовые сплавы, пластмассы), наличие пор, протяженности мостовидных протезов, число паек, изменение цвета протезов.

Клиническая картина

При аллергическом стоматите на акриловую пластмассу больные жалуются на невозможность или затрудненное пользование съемными протезами вследствие постоянного чувства жжения в области слизистой оболочки протезного ложа. Чувство жжения больше выражено на верхней челюсти, чем на нижней, что связано, по-видимому, с буферными свойствами слизистой оболочки протезного поля верхней челюсти. Иногда присоединяется жжение языка, слизистых оболочек альвеолярных отростков, щек, губ. Больные жалуются на сухость во рту. Слюна вязкая, «пенистая», «клейкая». Гипосаливация затрудняет пользование протезом и усугубляет клиническую картину аллергического состояния. Снятие протеза, как правило, устраняет субъективные ощущения. Часто субъективные ощущения превалируют над объективной картиной заболевания.

Объективно отмечается воспаление слизистой оболочки протезного ложа, четко ограниченное участками, которые непосредственно соприкасаются с внутренней поверхностью базисов протезов. Воспаленный участок слизистой оболочки представляет собой точную копию размеров и формы базиса протеза. Воспаление может распространяться за пределы протезного поля на участки слизистой оболочки губ, щек, спинки языка, которые контактируют с наружной поверхностью протезов (рис. 232). Механическое раздражение протезом усугубляет картину аллергического стоматита, и тогда на фоне красной, разрыхленной слизистой оболочки протезного ложа можно обнаружить структурные изменения гипертрофического характера: мелкие ворсинчатоподобные папилломатозные разрастания, крупные грибовидные одиночные папилломы, иногда заеды. Механическое воздействие протеза на подлежащие ткани протезного ложа, нарушение теплообмена под базисом протеза являются способствующими, подготавливающими факторами аллергического стоматита, так как при этом увеличивается проницаемость сосудов и улучшается всасывание аллергена. Кроме того, в очаге воспаления меняется обмен веществ, что приводит к накоплению различных белковых продуктов обмена (аутоаллергенов), что также способствует развитию аллергического заболевания на акриловые протезы.

Рис. 232. Аллергический стоматит - реакция на акриловый протез.

Характерная жалоба больных - отек слизистых оболочек щек, языка, губ, мягкого неба и глотки. Вследствие отека затруднено глотание, иногда дыхание, язык не умещается во рту, «мешает», больные прикусывают щеки, язык. Следует отметить рецидивирующий характер аллергического заболевания на металлические протезы: чаще оно возникает после повторного протезирования, реже у больных, впервые получавших металлические протезы. Клинические симптомы в типичных случаях появляются после длительного пользования металлическими протезами (5- 10 лет).

Объективно отмечается разлитая гиперемия слизистой оболочки рта, иногда глотки, красной каймы губ. Часто на фоне гиперемии наблюдаются эрозивные участки на щеках, языке, дне полости рта (рис. 233). На слизистой оболочке мягкого неба - петехиальные кровоизлияния. Характерен также отек слизистых оболочек щек, языка. На боковых поверхностях языка, щек имеются отпечатки зубов.

Рис. 233. Аллергические реакции на металлические протезы,
а - стоматит; б - гингивит; в - плоский лишай.

Слюна тягучая, иногда пенистая. Язык обложен, увеличен в объеме, гиперемирован. Металлические протезы изменены в цвете, отмечается наличие окисных пленок, пор, шероховатостей и т. д. Часты поломки мостовидных протезов в местах паек в результате электрохимических реакций.

Из общих симптомов при аллергическом стоматите могут наблюдаться функциональные нарушения нервной системы: раздражительность, бессонница, эмоциональная лабильность, канцерофобии, прозопалгии. Отмечаются обострение хронических холециститов, гастритов, колитов. Возможны повышение температуры тела (37,0-37,4°С), острый дерматит лица, кистей рук, диспепсия, чувство жжения в желудке, хронический ринит, конъюнктивит и др.

У некоторых больных наблюдается «отсутствие» общих симптомов при резко выраженной клини ской симптоматике со стороны полости рта. При аллергическом стоматите, обусловленном различными аллергенами (металлы, мономер), организм отвечает одинаковой клинической картиной гиперергического воспаления. Характерны почти однотипные жалобы, выражен период сенсибилизации, у всех больных изменена реактивность; методы исследования - иммунологические, аллергологические.

Могут отмечаться значительные различия в клинических симптомах. На протезы из акрилатов жжение и воспаление чаще наблюдаются под протезом, больные с протезами из металла чаще предъявляют жалобы на жжение и воспаление всех слизистых оболочек (табл. 13). По-видимому, это связано с особенностями конструкции протезов, жевательными нагрузками на подлежащие ткани, дозой аллергена.

Таблица 13. Зависимость клинических проявлений аллергического стоматита от вида материала зубных протезов

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова