Тактика ведения родов при осложнениях. Ведение родов. Тактика ведения физиологичных родов. Тактика ведения родов

Роды - это сложный, эволюционно подготовленный биологический процесс изгнания из матки плода и плаценты с оболочками и околоплодными водами.

Физиологические роды наступают после окончания цикла развития плода в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 нед).

Роды, наступающие при сроке беременности от 38 до 42 нед, называются своевременными (или срочными), в 22-37 нед - преждевременными и в 42 нед и более - запоздалыми. Прерывание беременности до 22 нед называется спонтанным абортом.

причины возникновения

РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Важную роль в подготовке организма беременной к родам играет процесс формирования в центральной нервной системе так называемой родовой доминанты. Родовая доминанта - это динамическая рефлекторная система, объединяющая и направляющая работу высших нервных центров и исполнительных органов в период беременности и родов. Формирование доминанты связано с усилением реакций на интероцептивные раздражители, постоянной афферентной импульсацией от плодного яйца. Проявлением нейрогенной готовности организма к родам является преобладание процессов торможения в коре головного мозга и повышение возбудимости подкорковых структур.

Рефлекторные реакции связаны с воздействием на нервную систему гуморальных факторов и тонуса симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического) отделов нервной системы. Симпатико-адреналовая система участвует в регуляции гомеостаза и моторной функции матки. Началу родов предшествуют повышение активности адренергической нервной системы и калликреин-кининовой

системы, изменение электролитного состава крови (повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния) и значительные эндокринные изменения. Огромную роль в развитии родовой деятельности играют материнские (окситоцин, простагландины), плацентарные (эстрогены, прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечников.

Начало родов следует рассматривать как результат процесса взаимосвязанного развития морфологических, гормональных и биофизических состояний. Однако механизмы запуска родов до сих пор остаются неясными. Ранние представления о родах как о процессе изгнания чужеродного тела недостаточно обоснованы. Изучение механизма действия эстрогенов в развитии родовой деятельности показало их активное участие в подготовке нервно-мышечного аппарата матки к родам, влияние на синтез актомиозина, активность АТФ-азы и ацетилхолинэстеразы, а также на некоторые биоэнергетические (макроэргические компоненты и электролитный состав) и гистохимические показатели миометрия. Эстрогены повышают чувствительность рецепторов миометрия к окситоцину, стимулируют активность фосфолипазы А 2 , что ведет к высвобождению арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов. Однако вопрос о роли эстрогенных гормонов в наступлении родового акта остается до сих пор дискуссионным.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ ИНИЦИАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Стремительный прогресс во многих областях медицины, ряд тонких экспериментально-клинических исследований позволили из бесчисленного множества теорий и предположений о причинах наступления родов выделить следующие: теория «прогестеронового блока», окситоциновая теория, простагландиновая теория и теория коммуникационных связей матери и плода.

Теория «прогестеронового блока». В 1956 г. в Американском журнале анатомии в статье «Progesterone block» Csapo опубликовал результаты своих наблюдений. Более 30 лет эта теория занимала ведущие позиции в представлениях акушеров о механизмах развертывания спонтанной родовой деятельности и объясняла снижение сократительной активности матки гиперполяризацией мембран клеток миометрия под влиянием

прогестерона. Данные о том, что клетки миометрия, расположенные над плацентой, обладают более высоким мембранным потенциалом, чем клетки вне плацентарных участков, позволили прийти к заключению: плацента оказывает местное действие на миометрий, называемое «прогестероновым блоком». Однако дальнейшие исследования в различных клиниках мира показали: ни снижение уровня прогестерона в конце беременности в результате «старения» плаценты, ни введение больших доз прогестерона не влияют на сократительную деятельность матки. В настоящее время предполагается: роль прогестерона сводится к ингибиции синтеза децидуальной оболочкой простагландинов.

Успешное клиническое применение окситоцина для индукции родов позволило предположить: пусковая роль в начале родовой деятельности принадлежит окситоцину - гормону задней доли гипофиза. Окситоциновая теория была разработана группой уругвайских специалистов под руководством Caldeyro-Barcia еще в 1957 г. Однако и она оказалась несостоятельной, несмотря на синхронность увеличения во время родов содержания не только материнского, но и плодового окситоцина. После разработки точных методов определения окситоцина в крови выяснилось: у человека и многих животных уровень окситоцина в крови матери нарастает не перед родами и даже не в начале родов, а лишь в период изгнания. Однако окситоцин играет определенную роль в родовом процессе, поскольку к концу беременности происходит значительное увеличение числа рецепторов окситоцина в тканях миометрия. Связываясь с ними, окситоцин стимулирует выброс простагландинов децидуальной тканью и увеличивает проницаемость для ионов кальция, которые в свою очередь активизируют актин и миозин. Фермент окситоциназа (разрушающий окситоцин), вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови.

Простагландиновая теория. Внимание акушеров-гинекологов к простагландинам впервые было привлечено после успешного применения простагландина Е для подготовки шейки матки. Дальнейшие исследования выявили значительное возрастание синтеза простагландинов непосредственно перед родами, а также во время родов, что свидетельствовало о важной роли их в инициации и развитии родовой деятельности. Основными причинами увеличения синтеза ПГ являются гормональные факторы (изменение соотношения эстрогена и прогестерона, окситоцин, гормоны коры надпочечников плода), обусловливающие перераспределение маточного кровотока и ишемию децидуальной и плод-

ных оболочек 1 . В участках дегенерации эпителия decidua и амниона из лизосом высвобождаются фосфолипазы, увеличиваются уровень арахидоновой кислоты и экскреция простагландинов, что обеспечивает возбуждение миометрия, раскрытие кальциевых каналов и инициацию родовой деятельности. В свою очередь усиленное функционирование почек плода, продуцирование ими мочи в околоплодные воды приводит к изменению состава последних, а затем - к деструкции амниона.

Ряд исследователей возвращаются к мысли Гиппократа, что в норме начало родового акта определяется плодом через коммуникационные связи с матерью путем подачи сигнала к рождению. Наиболее интересна гипотеза Лиггинса: согласно ей, сигналом к началу родов служит выброс кортизола плодом. Исследования проводились на овцах. Гипофиз- или адреналэктомия удлиняли срок беременности, а введение кортизола и АКТГ плоду вызывало преждевременные роды. В 1933 г. Мальпас описал задержку родов у беременных анэнцефалами и предположил: причина этого - дефект системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Начало подготовительного периода к родам совпадает с началом созревания эпифизарно-гипоталамо-гипофизарной системы плода. Выброс гормонов надпочечников плода в фетоплацентарное и материнское кровообращение изменяет метаболизм стероидов (происходит снижение уровня прогестерона за счет действия кортизола плода на 17-α гидроксилазу и 17-20-лиазу плаценты) в пользу увеличение выработки эстрогенов. Выброс кортизола вызывает экскрецию с мочой теплостойкого протеина - вещества, активирующего фосфолипазу, что приводит к освобождению арахидоновой кислоты и резкому повышению выработки простагландинов. Возможно, кортизол играет роль в процессе дегенерации эпителия децидуальной оболочки и амниона за счет гемоконстриктивной ишемии оболочек, что приводит к выбросу ферментов лизосом, стимулирующих выработку простагландинов, и ограничивает длительность гестации.

1 Радиоизотопные методы исследования маточного кровотока показали, что в конце беременности 85% крови, поступающей в матку, устремляется в межворсинчатое пространство и лишь 15% - к эндометрию. Вследствие регионарного перераспределения кровотока по мере прогрессирования беременности за счет уменьшения кровоснабжения эндо- и миометрия в указанных тканях нарастает гипоксия.

ВЛИЯНИЕ РОДОВ НА ОРГАНИЗМ МАТЕРИ

Роды - это период значительного расхода энергии, главным образом за счет сокращений матки. В основном энергия обеспечивается метаболизмом гликогена. В настоящее время в акушерской практике принято следующее: женщина не получает питания при наступлении родов и запасы гликогена в ее организме быстро исчерпываются, а энергия образуется за счет окисления жира. Это может привести к накоплению кетонов в крови, образованию D-3 гидроксибутеровой кислоты и (в меньшей степени) молочной кислоты. Впоследствии развивается умеренный метаболический ацидоз, в основном во II периоде родов, хотя рН крови остается в нормальном диапазоне - от 7,3 до 7,4 - за счет компенсации умеренным дыхательным алкалозом, возникающим из-за гипервентиляции, которая в данном случае - обычное явление. Дополнительный расход энергии приводит к умеренному повышению температуры тела, сопровождающемуся потоотделением и потерей жидкости организмом. При дегидратации отмечается повышение концентрации глюкозы в крови, что сопровождается гиперинсулинемией. Возрастает уровень глюкозы в крови плода, и в результате снижается рН в артериальной крови пуповины. Гиперинсулизм плода, как правило, возникает при внутривенном введении беременной не менее 25г глюкозы. Это может привести к неонатальной гипогликемии. Температура тела в течение родов при отсутствии кетоацидоза составляет не более 37,8 °С. Лейкоцитоз может превышать 20х10 9 /л.

Наибольшую нагрузку в процессе родового акта испытывает сердечно-сосудистая система. Функциональная работа сердца (ударный объем и ЧСС) возрастает на 12% в периоде раскрытия и на 30% в периоде изгнания. В среднем артериальное давление повышается примерно на 10%, а в момент схватки может быть значительно большим. Эти изменения в работе сердца прогрессивно увеличиваются в соответствии с силой маточных сокращений. В конце родов происходит повышение давления на 20-30 мм рт.ст. и увеличение кровотока по большому кругу. После родов происходит дальнейшее изменение в работе сердца. Обычно в течение 3-4 дней наблюдается умеренная брадикардия и повышение ударного объема. Эти изменения могут оказаться опасными у женщин с декомпенсированной сердечной патологией или выраженной анемией.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Наступлению родов предшествует подготовительный, или прелиминарный, период (с 38 нед до наступления родов), который характеризуется сложными нейрогуморальными изменениями системы мать-плацента-плод и анатомическими изменениями в матке (формирование нижнего сегмента, структурные изменения шейки матки - «созревание»).

Прелиминарный период (с 38 нед до наступления родов) характеризуется:

Формированием родовой доминанты ЦНС на стороне расположения плаценты (клиника: сонливость, снижение массы тела на 1-2 кг);

Преобладанием активности адренергической нервной системы и повышением активности ацетилхолина;

Увеличением секреции эстриола с изменением соотношения эст- рогены/прогестерон, повышением секреции кортизола плодом;

Изменением электролитного состава крови (повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния);

Формированием нижнего сегмента матки;

Фиксацией предлежащей части плода;

Структурными изменениями шейки матки («зрелая» шейка матки);

Появлением «предвестников» родов.

Ряд клинических симптомов, возникающих за 1-2 нед до начала родовой деятельности, объединены понятием «предвестников» родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди («гордая поступь»), опущение дна матки вследствие формирования нижнего сегмента и прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз, выделение «слизистой пробки» из цервикального канала, повышение тонуса матки и появление кратковременных, нерегулярных схваткообразных болей внизу живота и пояснице, продолжающихся не более 6 ч («ложные» или подготовительные схватки).

Наиболее достоверным клиническим тестом оценки степени биологической готовности организма к родам является определение степени «зрелости» шейки матки 1 . При влагалищном исследовании выявляют

1 Процесс «созревания» обусловлен изменениями в соединительной ткани шейки, а именно образованием гидрофильных «молодых» коллагеновых волокон, их частичным рассасыванием и замещением основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. Вследствие полимеризации хондроитинсульфата повышается гидрофильность тканей, и коллаген расщепляется на тонкие фибриллы, что клинически проявляется разрыхлением шейки матки и расширением цервикального канала.

основные признаки зрелости шейки в баллах по специальной шкале (табл. 8). Степень зрелости оценивается по сумме баллов: 0-2 балла - «незрелая» шейка, 3-4 балла - «недостаточно зрелая», 5-8 баллов - «зрелая» шейка матки.

Таблица 8

Критериями начавшихся родов являются: регулярные схватки, сопровождающиеся структурными изменениями (укорочение и раскрытие) шейки матки. От начала родов и до их окончания беременная называется роженицей. После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 ч после родов определяют как ранний послеродовый период.

Роды разделяют на три периода: I - период раскрытия, II - период изгнания, III - последовый (табл. 9).

Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного открытия шейки матки.

Периодом изгнания называют время от момента полного открытия шейки матки до рождения плода.

Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа (плацента, плодные оболочки, пуповина).

Таблица 9

Характеристика периодов родов

Родовые изгоняющие силы

1. Схватки - периодические, повторяющиеся непроизвольные сокращения матки.

2. Потуги - одновременные со схватками сокращения мышц передней брюшной стенки, и тазового дня, возникающие рефлекторно при давлении головкой на мышцы тазового дна.

ТЕЧЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ (период раскрытия)

Раскрытие шейки матки и сглаживание у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному. Перед родами у первородящих наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие начинается с внутреннего зева. Цервикальный канал и шейка матки укорачиваются и постепенно сглаживаются. Затем начинает раскрываться наружный («акушерский» или «маточный») зев.

У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного-двух пальцев. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева происходят одновременно.

Изменения миометрия в родах характеризуются процессами контракции (сокращение мышечных волокон), ретракции (смещение мышечных волокон с нарастающим утолщением тела матки и растяжением нижнего сегмента) и дистракции (сглаживание шейки матки, связанное с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

В процессе I периода родов под действием регулярных схваток происходит сглаживание и раскрытие шейки матки. Головка плода прижимается к плоскости входа в малый таз, и образуется внутренний пояс соприкосновения - место охвата головки стенками таза с разделением околоплодных вод на передние и задние. Формируется плодный пузырь - нижний полюс плодного яйца, внедряющийся с околоплодными водами в цервикальный канал и способствующий сглаживанию шейки матки и раскрытию зева. При этом гидравлическое действие плодного пузыря возникает только при достаточном количестве околоплодных вод и хорошей родовой деятельности. Плодный пузырь при физиологических родах разрывается при полном или почти полном раскрытии маточного зева (своевременное излитие околоплодных вод) 1 . Разрыв плодного пузыря в I периоде родов при раскрытии шейки матки до 6 см называют ранним излитием вод, а до начала родовой деятельности - дородовым. Иногда вследствие плотности плодных оболочек плодный пузырь вскрывается при полном раскрытии шейки матки во II периоде родов (запоздалое излитие вод).

Особенностью течения I периода родов является образование вследствие ретракции миометрия контракционного кольца - границы между утолщенным телом матки и растягивающимся нижним сегментом. Контракционное кольцо пальпируется только после излития околоплодных вод. Высота контракционного кольца над лоном косвенно свидетельствует о степени открытия маточного зева: 1 палец выше лона - 4 см, 2 пальца - 6 см, 3 пальца - 8 см, 4 пальца выше лона - 10-12 см (полное открытие маточного зева).

Вставление головки малым сегментом 2 во входе в малый таз у первородящих происходит при открытии маточного зева более чем на 8 см. Головка плода считается вставившейся при излитии околоплодных вод и открытии акушерского зева не менее чем на 4 см.

В течении I периода родов выделяют две фазы.

1. Латентная фаза - от начала родовой деятельности до открытия акушерского зева на 4 см. Средняя продолжительность 5-6 ч. Максимальная продолжительность - 8 ч.

1 Для диагностики подтекания вод используются: мазок выделений (симптом папоротника), диагностический «амниотест», интраамниальное введение индигокармина (контрольный стерильный тампон вводится во влагалище), наблюдение со стерильной подкладной пеленкой под контролем температуры тела.

2 Малый сегмент - часть головки плода ниже наибольшей окружности, соответствующей данному типу вставления.

2. Активная фаза - с открытия акушерского зева на 4 см до полного его открытия. Средняя продолжительность - 2-4 ч. Средняя скорость открытия акушерского зева у первородящих - 1,0-1,2 см/ч, у повторнородящих - 1,5-2,0 см/ч.

Активная фаза в свою очередь подразделяется на:

а) фазу ускорения;

б) фазу максимального подъема;

в) фазу замедления 1 - с открытия на 8 см до полного открытия; продолжительность у первородящих - не более 3 ч, у повторнородящих не более 1 ч.

Графическая регистрация родов с оценкой степени открытия шейки матки, продвижения предлежащей части плода по родовому каналу, АД и температуры тела матери, ЧСС плода называется партограммой, или кривой Фридмана (рис. 29).

Рис. 29. Партограмма

Критерии оценки родовой деятельности (схваток)

1. БАЗАЛЬНЫЙ ТОНУС - наиболее низкий тонус миометрия вне схватки. Нормальный тонус матки в I периоде родов сравнивается с тонусом четырехглавой мышцы бедра, равным 10-12 мм рт.ст.

Фаза замедления в настоящее время не всегда рассматривается как вариант нормы.

2. ЧАСТОТА СХВАТОК (увеличивается в положении на спине): в норме составляет от 2 до 5 за 10 мин. Тахисистолия - более 5 схваток за 10 мин, брадисистолия - менее 2 за 10 мин.

3. РЕГУЛЯРНОСТЬ.

4. ИНТЕНСИВНОСТЬ (СИЛА) СХВАТОК (в первых родах больше, чем в последующих) определяется внутриматочным давлением во время схватки. В I периоде нормальная сила схваток равна 40-60 мм рт.ст., а во II периоде - 80-100 мм рт.ст.

5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СХВАТКИ - от начала сокращения до полного расслабления миометрия: в I периоде равна (по данным токографии) - 80-90 с, во II периоде - 90-120 с.

6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ. Определяется степенью раскрытия маточного зева.

7. СТЕПЕНЬ БОЛЕЗНЕННОСТИ. Физиологические источники боли: нервные сплетения цервикального канала, параметрий, крестцовые и круглые связки, сосуды матки. Клинические причины сильной боли: чрезмерная ригидность шейки матки, плотные плодные оболочки, ущемление передней губы шейки матки, перерастяжение нижнего сегмента.

8. АКТИВНОСТЬ МАТКИ (А) - произведение интенсивности

схватки (i) и частоты за 10 мин (u). А = i х u. Нормальная активность матки в I периоде родов - 150-240 ЕД Монтевидео.

Положение роженицы: рекомендуется положение на левом боку или полу-фаулерское положение на спине с приподнятой верхней частью туловища (semi-Fowler). При этом оси плода и матки совпадают и стоят перпендикулярно плоскости входа в таз, что способствует правильному вставлению головки.

ТЕЧЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ (период изгнания)

В процессе II периода родов происходит полное открытие маточного зева, продвижение плода по родовому каналу и его рождение. Вступление головки в плоскость входа в малый таз совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса. Такое

Пальпаторное определение схватки возможно при давлении не менее 15 мм рт.ст.

вставление головки называется синклитическим (или осевым). Существуют также асинклитические вставления при некоторых видах узкого таза, подразделяемые на переднетеменной (негелевский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к мысу, вставляется передняя теменная кость; заднетеменной (лицмановский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к симфизу, вставляется задняя теменная кость (рис. 30). В дальнейшем при физиологическом течении родов и усилении схваток направление давления на плод меняется и асинклитизм устраняется.

Рис. 30. Пояснения в тексте

Опустившись до узкой части полости малого таза, головка плода встречает максимальное препятствие, что вызывает усиление родовой деятельности и поступательные движения плода. Совокупность движений, совершаемых плодом, при прохождении родовых путей матери называют биомеханизмом родов.

Физиологическими являются роды в переднем виде затылочного предлежания (около 96% всех родов).

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Первый момент - сгибание головки - происходит на границе широкой и узкой части малого таза (рис. 31). По мере сгибания и опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого и является проводной (ведущей) точкой (самая низко расположенная точка на головке, первой проходящая плоскости таза). Головка проходит плоскости

таза малым косым размером, имеющим диаметр 9,5 см - от переднего угла большого родничка до подзатылочной ямки, и окружность 32 см.

Стреловидный шов пальпируется в поперечном или в одном из косых размеров малого таза.

Рис. 31. Пояснения в тексте

Рис. 32. Пояснения в тексте

Второй момент - внутренний поворот головки -

совершается вокруг продольной оси в узкой части полости таза и обусловлен формой родового канала (рис. 32). При этом затылок приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров переходит в прямой размер плоскости выхода малого таза. Подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением и образует первую точку фиксации.

Клиническим проявлением завершенного внутреннего поворота является врезывание головки в вульварное кольцо.

Третий момент - разгибание головки - происходит в плоскости выхода таза (рис. 33). Мышечно-фасциальный отдел тазового дна способствует отклонению головки плода к лону. Головка разгибается вокруг точки фиксации. Клинически этот момент соответствует прорезыванию и рождению головки.

Рис. 33. Пояснения в тексте

Рис. 34. Пояснения в тексте

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода (рис. 34). Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный или один из косых размеров входа в малый таз и винтообразно продвигаются по родовому каналу. При этом distantia biacromialis переходит в узкой части малого таза в прямой размер и передается родившейся головке. Затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает под лонную дугу. Между передним плечиком на границе средней и верхней трети плеча в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации.

Пятый момент - Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее несколько задерживается копчиком и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую (огурцевидную) форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

В 0,5-1% затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой - у лона. Однако в процессе родового акта при совершении внутреннего поворота головка может перейти из заднего вида в передний.

Биомеханизм родов при заднем виде включает шесть моментов.

Первый момент - сгибание головки плода. При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа, широкую и узкую часть полости малого таза своим средним косым размером. Средний косой размер имеет диаметр 10,5 см (от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы) и окружность 33 см. Проводной точкой является точка на стреловидном шве, расположенная на середине между большим и малым родничком.

Второй момент - внутренний поворот головки. Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой - спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза образованием 1-й точки фиксации (граница волосистой части головы). Стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Клинически этот момент соответствует врезыванию головки.

Третий момент - дополнительное сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация и дальнейшее дополнительное (максимальное) сгибание. Третий момент биомеханизма родов заканчивается образованием 2-й точки фиксации (подзатылочной ямки).

Клиническому течению родов при совершении дополнительного сгибания соответствует врезывание головки и прорезывание теменных бугров.

Четвертый момент - разгибание головки. После образования точки фиксации (подзатылочная ямка) под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону.

В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный третий момент - дополнительное (максимальное) сгибание головки, период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка, нередко приводят к асфиксии плода, главным образом вследствие нарушения мозгового кровообращения.

Шестой момент - сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода.

Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно. Средняя продолжительность II периода составляет 1-2 ч; более 3 ч - отмечается у 10-15% рожениц, а более 5 ч - у 2-3%. Неизбежно возникающая физиологическая гипоксия во время родового акта, особенного во II периоде родов, в норме не достигает уровня, повреждающего основные системы жизнеобеспечения плода и, как правило, не только не вредит плоду, но способствует его последующей адаптации к внеутробной жизни.

В процессе I и II периодов родов форма головки плода изменяется, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга (конфигурация головки плода). Кроме этого, на головке в области проводной точки образуется родовая опухоль (отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже пояса соприкосновения), возникающая только после излития вод и только у живого плода. Она мягкой консистенции, без четких контуров, может переходить через швы и род-

нички, располагается между кожей и надкостницей, самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов 1 .

При достижении головкой тазового дна появляются потуги, задний проход зияет, половая щель раскрывается и появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью (врезывание головки). В течение нескольких потуг головка фиксируется в половой щели (прорезывание головки). Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы, обусловливающей нарушение кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений.

ТЕЧЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ (последовый период)

После рождения плода внутриматочное давление возрастает до 300 мм рт.ст., что во много раз превышает давление крови в сосудах миометрия и способствует нормальному гемостазу. Плацента сжимается, давление в сосудах пуповины повышается до 50-80 мм рт.ст., и если пуповина не пережата, то происходит трансфузия 60-80 мл крови к плоду. Поэтому клеммирование пуповины показано после прекращения ее пульсации. В течение последующих 2-3 схваток происходит отделение плаценты и выделение последа. После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.

Варианты отделения плаценты

Центральное (по Шультце).

Краевое (по Дункану).

Одновременное смещение по всей поверхности прикрепления (по Францу).

1 Родовую опухоль следует дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу в границах одной кости черепа (теменных или затылочной).

Признаки отделения плаценты

1. Шредера - изменение формы матки в виде песочных часов, увеличение высоты дна матки и смещение вправо (за счет брыжейки тонкой и толстой кишки).

2. Альфельда - лигатура от половой щели опускается на 10 см.

3. Микулича-Кальмана - позыв на потугу.

4. Клейна - удлинение и отсутствие обратного втяжения пуповины после натуживания.

5. Кюстнера-Чукалова (Винкеля) - отсутствие втяжения пуповины при давлении пальцами (или ребром ладони) на надлобковую область (рис. 35).

6. Штрассмана - отсутствие кровенаполнения пережатого конца пуповины при натуживании.

7. Довженко - пуповина при глубоком вдохе не втягивается во влагалище.

Рис. 35. Пояснения в тексте

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ

Принципы ведения I периода родов:

Контроль за динамикой родовой деятельности,

Профилактика аномалий родовых сил,

Функциональная оценка таза: признаки Вастена, Цангемейстера, Gilles-Muller.

Профилактика гипоксии плода: внутривенное капельное введение 500-1000 мл 5% раствора глюкозы, ингаляция кислорода, кардиомониторное наблюдение.

Показания к влагалищному исследованию

Начало родовой деятельности.

Каждые 6 ч для оценки акушерской ситуации.

Излитие околоплодных вод.

Дистресс плода.

Для проведения амниотомии.

Перед введением наркотических анальгетиков.

Перед предстоящей операцией.

При многоплодной беременности после рождения первого плода.

Кровотечение в родах (при развернутой операционной).

Подозрение на слабость и дискоординацию родовой деятельности.

Подозрение на неправильное вставление предлежащей части.

Определяемые параметры при влагалищном исследовании 1

1. Состояние наружных половых органов и влагалища (перегородки, рубцы, стенозы, варикозное расширение вен).

2. Степень укорочения шейки матки или открытия маточного зева.

3. Консистенция (степень размягчения, ригидность) шейки матки или краев маточного зева.

4. Состояние плодного пузыря.

5. Предлежащая часть и ее отношение к плоскостям малого таза.

6. Опознавательные точки предлежащей части плода.

7. Размер диагональной конъюгаты.

8. Особенности таза (экзостозы, опухоли, деформации).

9. Характер и количество выделений из половых путей.

Показания к амниотомии

В конце I периода при открытии акушерского зева на 7 см и более.

Плоский плодный пузырь (вследствие маловодия, неполного предлежания плаценты).

Многоводие.

Неполное предлежание плаценты (только при развитии регулярной родовой деятельности!).

Гипертензионный синдром, нефропатия или патология сердечнососудистой системы.

Плановая амниотомия при тенденции к перенашиванию и других показаниях для «программированных» родов.

1 Проведение влагалищного исследования может вызвать гипертонус матки вследствие эффекта Фергюсона - повышения выработки окситоцина гипофизом в ответ на растяжение шейки матки и верхней трети влагалища.

Обезболивание в родах

1. Эпидуральная анестезия (рис. 36) в родах (LII-LIV). Местные анестетики S. Marcaini 30 mg или S. Lidocaini 60 mg вводятся в эпидуральное пространство в болюсном или перманентном режиме до достижения эффекта обезболивания. Продолжительность действия анестетиков при болюсном введении 1,5-2 ч.

2. Наркотические анальгетики: Meperidine (Demerol) - в ряде случаев усиливает родовую деятельность; Promedolum - дает более выраженный спазмолитический эффект; Phentanylum - дает наиболее выраженный анальгетический эффект.

3. Ингаляционная аналгезия (закись азота и кислород в соотношении 1:1).

4. Пудендальная анестезия (см. рис. 36). В проекцию обоих седалищных бугров вводится по 10 мл 1% раствора лидокаина (или 0,5% раствора новокаина).

Рис. 36. Пояснения в тексте

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ

В периоде изгнания проводят постоянное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия и может наступить внутриутробная гибель плода.

Наружные методы определения расположения головки в полости таза.

1. Прием Пискачека - давление II и III пальцами по краю большой половой губы, параллельно стенкам влагалища.

2. Прием Гентера - давление вне схватки пальцами, расположенными вокруг ануса.

Интерпретация: пальцы достигают головки, если она находится в узкой части малого таза или на тазовом дне. Принципы ведения II периода родов:

Контроль динамики продвижения головки в полости малого таза;

Профилактика гипоксии плода;

Профилактика кровотечения, возможного в III и раннем послеродовом периоде 1 ;

Профилактика травматизма матери и плода (эпизиотомия или перинеотомия 2 , изменение положения роженицы и угла наклонения таза.

Угол наклонения таза может меняться при различном положении тела. В положении на спине со свисающими бедрами (вальхеровское положение) прямой размер входа в малый таз (истинная конъюгата) увеличивается на 0,75 см. При резко выраженной степени заднетеменного вставления угол наклонения таза надо уменьшать (например, подложить польстер под крестец), а при наличии переднетеменного (негелевского) - увеличивать (например, подложить польстер под поясницу).

В целях сохранения целости промежности и тазового дна важно создать большое наклонение таза. При высвобождении плечиков необходимо подложить польстер под крестец, что предупреждает возникновение перелома ключиц.

Показания к эпизиотомии и перинеотомии

Со стороны плода:

Острая гипоксия или обострение хронической гипоксии;

Дистоция плечиков;

Тазовые предлежания;

Недоношенность.

1 Внутривенное введение S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 мл в момент прорезывания теменных бугров или после рождения последа.

2 Перинеотомия (медиальная эпизиотомия) - рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу; эпизиотомия (медиолатеральная эпизиотомия) - рассечение промежности от задней спайки по направлению к седалищному бугру.

Со стороны матери:

Угроза разрыва промежности (высокая промежность, крупный плод и др.);

Гипертензионный синдром;

Миопия высокой степени;

Заболевания сердечно-сосудистой системы;

Наложение акушерских щипцов.

Эпизиотомия или перинеотомия проводятся при врезывании головки плода и открытии вульварного кольца на 4 см. Варианты эпизиотомии отражены на рис. 37.

Рис. 37. Варианты эпизиотомии

Моменты акушерского пособия при головном предлежании

1. Препятствие преждевременному разгибанию головки (рис. 38). Согнутая головка прорезывается наименьшим размером, меньше растягивая промежность. Головку удерживают ладонной поверхностью четырех согнутых пальцев (но не концами пальцев!). Насильственное чрезмерное сгибание головки может привести к травме шейного отдела позвоночника.

2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо большим и указательным пальцами правой руки.

Рис. 38. Пояснения в тексте

3. Уменьшение напряжения промежности (см. рис. 38). Достигается заимствованием тканей из соседних областей (область больших половых губ) большим и указательным пальцами, расположенными на промежности.

4. Регулирование потуг. При установлении подзатылочной ямки под лоном роженице предлагают часто и глубоко дышать ртом. Правой рукой сдвигают промежность со лба, а левой - разгибают головку, предлагая роженице тужиться.

5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не случилось, то головку, захваченную ладонями за височно-щечные области

Рис. 39. Пояснения в тексте

(рис. 39), бережно поворачивают в сторону, противоположную позиции плода (при 1-й позиции - лицом к правому бедру, при 2-й - к левому). Для определения позиции можно ориентироваться на родовую опухоль. Необходимо помнить, что на уровне сегмента OV расположены клетки спинального дыхательного центра. Травма позвоночника на этом уровне вследствие активных поворотов головки может привести к нейрогенной асфиксии.

Если сразу после рождения плода не пережать пуповину и поместить ребенка ниже уровня матки, то около 10 мл крови может переместиться из плаценты к плоду. Оптимальное время клеммирования пуповины при таком положении 30 с.

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ

III период родов ведет врач. В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты (принцип «руки прочь от последовой матки»). В этот период уделяют внимание новорожденному, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Принципы ведения последового периода:

Опорожнение мочевого пузыря сразу после рождения плода;

Контроль гемодинамических параметров матери;

Контроль кровопотери;

При нормальном течении родов после рождения плода любое механическое воздействие на матку (пальпация, давление) до появления признаков отделения плаценты запрещается.

Если после появления признаков отделения последа не происходит его самостоятельное рождение, то для уменьшения кровопотери могут использоваться приемы выделения последа.

Приемы выделения отделившегося последа.

1. Прием Абуладзе (рис. 40) - потуживание при захватывании передней брюшной стенки.

2. Прием Гентера (рис. 41) - давление от дна по ребрам матки книзу и внутрь (в настоящее время не применяется).

3. Прием Креде-Лазаревича (рис. 42) - выжимание последа после обхвата дна ладонной поверхностью руки.

Рис. 40. Прием Абуладзе

Рис. 41. Прием Гентера

Рис. 42. Прием Креде-Лазаревича

Кровопотеря в родах

В процессе родов женщина теряет в среднем 300-500 мл крови. Данный показатель может варьировать. У здоровой женщины такая кровопотеря не имеет никаких клинических последствий, поскольку не превышает прироста объема крови за время беременности.

Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% массы тела (максимальная кровопотеря - не более 400 мл) 1 .

Осмотр последа и мягких родовых путей

Послед располагают на гладкой поверхности материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту. Поверхность котиледонов гладкая, блестящая. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование стенок полости матки и удаление остатков плаценты.

При осмотре оболочек определяют их целостность, расположение

1 Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в градуированных сосудах и взвешивания промокших салфеток.

кровеносных сосудов. Если сосуды на оболочках обрываются, это означает, что в матке осталась добавочная долька. Тогда производят ручное отделение и удаление задержавшейся дольки. Обнаружение рваных оболочек предполагает их задержку в матке, однако при отсутствии кровотечения оболочки не удаляют и в течение 5-7 дней они выделяются сами.

По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Дополнительно осматривается место прикрепления пуповины (рис. 43).

Рис. 43. Варианты прикрепления пуповины:

1 - центральное; 2 - боковое; 3 - краевое; 4 - оболочечное.

После рождения последа врач изучает при помощи зеркал шейку матки и мягкие ткани родового канала с целью выявления разрывов и гематом. Своевременное и правильное восстановление разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой кровотечения в раннем послеродовом периоде и гинекологической патологии (несостоятельность мышц тазового дна, заболевания шейки матки и др.)

Структура акушерского диагноза

Факт беременности, срок беременности.

Сведения о положении, предлежании, позиции и виде плода.

Период родов.

Целостность или отсутствие плодного пузыря (преждевременное - до начала родовой деятельности или ранее - до начала активной фазы излитие вод).

Выявленные осложнения беременности.

Соматическая патология, генитальная патология с указанием степени ее выраженности. Отмечается наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Состояние плода (СЗРП, крупный плод, гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода).

Первичный туалет новорожденного

Родившемуся ребенку отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Врач оценивает его состояние в первую минуту и на пятой минуте после рождения по шкале Апгар. Производят первичный туалет новорожденного и первичную обработку пуповины: ее протирают стерильным тампоном, смоченным в 96% спирте, и на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пересекают между двумя зажимами. Конец пуповины новорожденного вместе с зажимом завертывают в стерильную салфетку. Веки протирают стерильными тампонами. Проводят профилактику бленореи: оттягивают нижнее веко каждого глаза и на вывернутые веки закапывают стерильной пипеткой по 1-2 капли 20% раствора альбуцида или 2% раствора азотнокислого серебра. На обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых несмывающейся краской пишут пол ребенка, фамилию и инициалы матери, номер истории родов, дату и время рождения.

Затем ребенка, завернутого в стерильную пеленку, переносят на пеленальный столик. На этом столике акушерка производит первый туалет новорожденного и вторичную обработку остатка пуповины. Культю пуповины между зажимом и пупочным кольцом протирают 96% спиртом и перевязывают толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца, если она очень толстая или необходима для дальнейшего лечения новорожденного. Пуповину отсекают на 2 см выше места перевязки ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и обрабатывают 10% раствором йода или 5% раствором перманганата калия. Здоровым детям вместо лигатуры накладывают на пуповину скобку Роговина или пластиковый зажим. Перед наложением скобки или зажима место среза пуповины также протирают 96% спиртом, двумя пальцами выжимают вартонов студень и накладывают скобку, отступая на 0,5 см от пупочного кольца. Над

скобкой пуповину отсекают, вытирают сухим марлевым тампоном и обрабатывают 5% раствором перманганата калия. В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом.

Участки кожи, густо покрытые сыровидной смазкой, обрабатывают ватным тампоном, пропитанным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом.

После первичного туалета сантиметровой лентой измеряют рост, окружность головы, груди, живота новорожденного; младенца взвешивают, определяя его массу, затем его завертывают в теплое стерильное белье и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч. Через 2 ч переносят в отделение новорожденных. Недоношенных новорожденных с подозрением на травму переводят в отделение новорожденных сразу после первичного туалета для проведения специальных лечебных мероприятий.

Одним из условий гармоничного развития ребенка и профилактикой многих заболеваний является раннее прикладывание к груди (в родильном зале) и последующее грудное вскармливание.

Завершающим этапом любой беременности являются роды. Правильность ведения родов во многом определяет состояние здоровья мамы и ребенка в дальнейшем. В течение родов медицинский персонал принимает своевременные и адекватные меры, позволяющие избежать многих осложнений. Именно поэтому у нас в стране роды, как правило, проводятся в специализированных учреждениях, оснащенных всем необходимым оборудованием.

Тактика ведения родов традиционно имеет выжидательно-активный характер, то есть в ходе родоразрешения идет не только тщательное наблюдение, но и профилактика и коррекция возникающих отклонений, а при необходимости применяется экстренное родоразрешение.

Основные периоды родовой деятельности

В ведении физиологических родов существует три периода, причем в каждом из них медицинский персонал придерживается определенной тактики ведения родов:

• Первый период родов. По продолжительности этот период родов самый длинный – от 8 до 16 часов, а иногда и больше. Началом первого периода родов считается появление схваток с одинаковым интервалом, которые постепенно учащаются. Происходит медленное раскрытие шейки матки, а также формирование родовых путей. Минимальная скорость, с которой идет раскрытие шейки матки – 1 см в час. Отхождение околоплодных вод происходит в первый период родов. При затяжном течении для стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин и проводят амниотомию (прокалывание пузыря);
• Второй период родов. Длительность этого периода составляет 1 – 2 часа. Схватки сменяются потугами, происходит изгнание плода. В первый час головка, постепенно опускаясь, достигает тазового дна. Еще через час она рождается, затем появляются плечики и сразу же туловище новорожденного. Чтобы предотвратить разрывы промежности при затрудненном прохождении головки, проводят эпизиотомию – разрез промежности;
• Третий период родов. Продолжительность третьего периода не более 10 – 30 минут, в течение которых происходит отхождение плаценты и плодных оболочек. Если этот процесс затягивается, применяют ручное отделение последа. Риск возникновения кровотечений возможен именно в последнем периоде.

При ведении физиологических родов также следует учитывать следующие особенности: возраст женщины, объем матки и положение плода, первые или вторые роды. Все эти особенности очень важны и помогают выбрать оптимальную тактику ведения родов в каждом периоде.

Тактика ведения родов в первом периоде

Женщина находится в предродовой палате, предварительно ей проводятся общие гигиенические процедуры (очистительная клизма, душ, бритье).

Систематически в период раскрытия производится наружное акушерское исследование, отмечается состояние матки в схватках, а также вне их. Каждые два часа производятся записи в истории ведения родов, а каждые 15 минут врач выслушивает сердцебиение плода. Наблюдение за постепенным продвижением головки ребенка по родовому каналу осуществляется с помощью следующих методов:

• Наружные приемы пальпации;
• Влагалищное исследование;
• Выслушивание сердцебиения плода;
• Ультразвуковое исследование.

Если схватки у роженицы слишком болезненны, то рекомендуется обезболивание для поддержания взаимного сокращения нижнего и верхнего сегментов матки и предотвращения разрывов в родах шейки матки.

Ведение родов в первом периоде не предполагает строгого соблюдения постельного режима. Женщина может ходить, сидеть, раскачиваться в кресле-качалке и т.д. Все это вполне допустимо, если нет акушерских или экстрагенитальных патологий.

Тактика ведения второго периода родов

Когда шейка матки полностью раскрыта, начинается второй период родов. Сокращения матки учащаются и удлиняются, головка плода совершает поворот, продвигаясь по родовым путям. Роженица ощущает сильное давление в области прямой кишки, а также боли в ногах и тазу. Кратковременные периоды расслабления сменяются сильными потугами.

Роженице регулярно измеряют давление и другие показатели, а по мере необходимости проводят анестезию. Все данные заносятся в партограмму. Намеченная тактика ведения родов может измениться именно во втором периоде. Это зависит от состояния роженицы, активности родовой деятельности и длительности протекания самого периода.

Здесь на первое место выходит опыт медицинского персонала и индивидуальное ведение родов. Как только появляется головка, акушер готовится к приему плода и начинает помогать его рождению, стараясь одновременно предотвратить разрывы у роженицы, например, проведением эпизиотомии.

Как только рождается головка, врач определяет, есть или нет обвитие, а при его обнаружении старается сместить пуповину вниз. С помощью определенных приемов ведения родов акушер помогает появиться одному плечику, а потом и другому. Затем появляется тельце и ножки новорожденного. Изо рта и носа ребенка аспирируют слизь, а глаза промывают стерильной водой. Малыша на время помещают между ногами матери, чтобы часть плацентарной крови через пуповину вышла к нему. Примерно через 3 минуты пуповину перерезают, а ребенок делает первый вздох и кричит. В это же время состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар. Ребенок осматривается для выявления возможных патологий, а затем кладется на живот матери для первого кормления грудью.

Ведение физиологических родов в третьем периоде

Чтобы не нарушить естественный ход схваток, в третьем периоде запрещено пальпировать матку, иначе правильного отделения плаценты не произойдет. Когда плацента отделяется самостоятельно естественным образом, риск возникновения кровотечений минимален.

Тактика ведения родов в этом периоде сводится к выжиданию. Врач следит за цветом кожных покровов роженицы, пульсом и артериальным давлением. Также необходимо наблюдать за мочевым пузырем: переполненный мочевой пузырь снижает сокращение матки, а значит, нарушается нормальное течение отделения плаценты.

На этом этапе ведения родов роженице предлагают потужиться, однако если рождение последа так и не происходит, акушер прибегает к наружному способу извлечения последа. Попытки выделить послед до того, как отделится плацента, строго запрещены.

Следующая важная задача – осмотр стенок влагалища и шейки матки. При обнаружении разрывов накладывают кетгутовые швы. Целостность промежности после ее повреждения или эпизиотомии также восстанавливают путем наложения швов.

После отхождения последа роженица становится родильницей, наступает послеродовой период. В течение двух часов родильница продолжает находиться в родильном отделении под присмотром врачей и акушеров, которые следят за ее общим состоянием. Спустя два часа женщину переводят в послеродовое отделение.

Период раскрытия шейки матки - от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод - наиболее продолжительный, длится у первородящих в среднем 13-18 ч, а у повторнородящих - 6-9 ч. Схватки вначале слабые, кратковременные, редкие, затем постепенно усиливаются, становятся более продолжительными (до 30-40 с) и частыми (через 5-6 мин). За счет сокращений матки полость ее уменьшается, нижний полюс плодного пузыря, окружающего плод, начинает вклиниваться в канал шейки матки, способствуя ее укорочению и раскрытию. Этим устраняется препятствие на пути плода по родовым путям. В конце первого периода разрываются плодные оболочки и из половых путей изливаются околоплодные воды. В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и плод рождается, покрытый ими («в сорочке»).Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 - сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 - заимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), 3 - растяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки с преобладанием мышечных волокон в основном происходят контракция и ретракция. Во время схваток мышечные элементы, значительно растянутые в длину, при сокра­щении укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом. Во время паузы волокна не возвращаются в состояние первоначального расположения, вследствие чего происходит смещение значительной части мускулатуры в нижних отделов матки в верхние.

Принцип тройного нисходящего градиента: волна сокращения матки имеет определенное направление - сверху вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, который называется водителем ритма. Затем волна сокращения распространяется от одного маточного угла к дру­гому, переходит на тело с убывающей продолжительностью и силой вниз к нижнему сегменту. Скорость распространения сокращений матки составляет 2-3 см/с. Через 15-20 с сокращением охватывается вся матка. Несмотря на то что различные отделы матки начинают сокращаться в различное время, максимальное сокращение всех мышц происходит одновременно, что создает оптимальные условия реализации сократительной активности матки;

Длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемеще­ния от дна матки к нижнему сегменту, обеспечивая более выражен­ный эффект действия верхних отделов матки;

Интенсивность (амплитуда) сокращения матки также уменьшается по мере его распространения от верхних отделов матки к нижним. В теле сила сокращения матки создает давление 50-120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте - только 25-60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокращаются в 2-3 раза больше, чем нижние, вызывая сме­щение мышечных волокон тела матки кверху.

Клиническое тчение родов в периоде раскрытия-самым продолжительным. Он начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Начало родов характе­ризуется появлением регулярных схваток (через каждые 20 мин) и типич­ными изменениями в шейке матки: укорочение, сглаживание, раскрытие. Регулярным схваткам обычно предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов. Однако возможно наступление родов без выражен­ных предвестников, особенно у повторнородящих женщин.Родовые схватки обычно болезненны. Степень болевых ощущений раз­лична. Это в значительной мере зависит от функциональных особенностей нервной системы рожениц. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия. Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточ­ного зева на 3-4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию. Длитель­ность латентной фазы у первородящей составляет 4-8 ч, а у повторноро­дящей - 4-6 ч и зависит от состояния зрелости шейки матки, паритета, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая харак­теризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см.После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления. Ее возникновение объясняется захож­дением шейки матки за головку в конце первого периода родов, когда начинается быстрое опускание головки плода. С самого начала родов при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке. Перемещение дна матки во время схваток кверху и кпереди изменяет вза­имоотношение между осью плода и осью родового канала. Движение туло­вища плода сообщается предлежащей головке, передняя теменная кость которой опускается ниже уровня, на котором она стояла во время паузы. Контракционное кольцо с каждой схваткой становится все более и более выраженным и поднимается вверх над лоном. К концу периода раскрытия дно матки у большинства находится в подреберье, а контракционное кольцо на 5 поперечных пальцев выше лонной дуги. Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки в начале родов {латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе - 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч - у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у первородящих 1,2 см/ч, а у повторнородящих 1,5 см/ч. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно- 1 - 1,5 см/ч. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3-4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью. Плодный пузырь становится напряженным не только во время схваток, но и вне их. Затем на высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается, и передние воды изливаются наружу в количестве 100-200 мл. Разрыв плодных оболочек происходит в большинстве случаев в пределах маточного зева.

Ведение родов в периоде раскрытия

Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и АД проводится заполнение паспортной части истории родов.сбривание волос на промежности, клизма, душ. После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней полой вены».Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия. Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют. В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение а общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки. Контроль за общим состоянием роженицы. Оценка сократительной способности матки. Тонус матки, определяемый при гистерографии.Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшает­ся, составляя 60 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин. Ведение партограммы.Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. проводить аускультацию, подсчет сердечных сокращений плода.Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей лышимости сердечных тонов плода. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов и про­межности. При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна, влагалища, шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки, началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева, наличие в пределах зева участка плацентар­ной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отно­шению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, встав­лении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей,исследуют поверхность стенок малого таза. На основании влагалищного исследования определяют отношение го­ловки к плоскостям таза.Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

18. Второй период - период из­гнания . Он продолжается 1-2 ч у первородящих, 5 мин- 1 ч у повторнородящих. Продвижение плода по родовым путям происходит под влиянием сокращений маточной мускулатуры. В этот период к ритмически повторяющимся схваткам, достигающим наибольшей силы и продолжительности, присоединяются сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы - возникают потуги. В процессе Р. плод совершает ряд последовательных и строго определенных движений, облегчающих его рождение. Характер этих движений зависит от положения плода в матке. Обычно он располагается продольно, головкой вниз, при этом над входом в малый таз роженицы чаще находится затылок плода, обращенный вправо или влево (затылочное предлежание плода). В начале периода изгнания плода головка его прижимается к грудке (сгибается), затем, продвигаясь по родовому каналу и поворачиваясь вокруг своей продольной оси, она устанавливается затылком кпереди, а личиком кзади (в сторону крестца роженицы). Когда головка плода, выходя из полости малого таза, начинает давить на мышцы тазового дна, на прямую кишку и задний проход, роженица ощущает сильные позывы на низ, потуги резко усиливаются и учащаются. Во время потуги головка начинает показываться из половой щели, после окончания потуги головка вновь исчезает (врезывание головки). Вскоре наступает такой момент, когда головка даже в паузах между потугами не исчезает из половой щели (прорезывание головки). Вначале прорезываются затылок и теменные бугры, затем головка плода разгибается, и рождается ее лицевая часть, обращенная кзади. При следующей потуге родившаяся головка в результате поворота туловища плода поворачивается личиком к правому или левому бедру роженицы. После этого через 1-2 потуги рождаются плечики, туловище и ножки плода. Клиническое течение родов в периоде изгнания. После полного раскрытия шейки матки начинается изгнание плода из полости матки. Вслед за вскрытием плодного пузыря и излитием околоплодных вод в течение некоторого времени наблюдается ослабление родовой деятельности. Стенки матки плотно обхватывают плод. "Задние воды" оттесняются ко дну матки и выполняют при головном предлежании пространство между ягоди­цами и стенкой дна матки. Родовая деятельность усиливается через несколь­ко минут. Схватки с нарастающей силой следуют одна за другой через каждые 4-3 и даже 2 мин. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяется сокращение мышц брюшного пресса, что знаменует собой появление потуг, сила их направлена на изгнание плода из родовых путей. Контракционное кольцо в период изгнания становится особенно выраженным, однако при физиологическом течении родов уровень его сто­яния не изменяется: оно продолжает оставаться на 5 поперечных пальцев выше лона (10 см).

Под влиянием схваток и потуг прежде всего предлежащая часть, а затем и плод постепенно проходят через родовой канал. При соприкосновении головки с мышцами тазового дна они начинают рефлекторно сокращаться. Эти сокращения усиливаются по мере продвижения головки. К боли от сокращения матки присоединяется боль.от- давления головки на нервные крестцовые сплетения. У роженицы появляется непреодолимое желание потужиться и выдавить из родовых путей головку. Для усиления действия брюшного пресса роженица ищет опоры для рук и ног. Этим она добивается усиления потуг.Лицо роженицы во время потуги краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряжения.Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответ­ствии с направлением его оси, совершая сгибательные, вращательные, раз-гибательные движения, преодолевая сопротивление сокращающихся мышц тазового дна, а также Бульварного кольца. В норме скорость продвижения головки по родовому каналу зависит от эффективности изгоняющих сил и составляет у первородящих 1 см/ч, а у повторнородящих - 2 см/ч. С мо­мента приближения годовки плода к выходу в таз промежность роженицы начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а впоследствии и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расшире­нием и зиянием заднепроходного отверстия. При дальнейших поступатель­ных движениях головки плода начинает раскрываться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуг снова скрывается, половая щель смы­кается. Происходит врезывание головки. Врезывание годовки ука­зывает на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание. С дальнейшим развитием потужной деятельнос­ти врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, половая щель не смыкается, а широко зияет. Если головка не скрывается после прекращения потуг, говорят о проре­зывании головки.При затылочном предлежании вначале прорезывается затылочная часть головки плода, а в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры, напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный момент родов. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и личико плода.

Родившаяся головка обращена личиком кзади, личико синеет, из носа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обращается к лонному сочленению, другое - к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки: при первой пози­ции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико задерживается под лонным сочленением, над промежностью выкатывается заднее пле­чико - плечико, обращенное к промежности, затем рождается весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруд­нений рождаются туловище и ножки плода, иногда вместе с изливающимися из матки задними водами, смешанными с небольшим количеством крови и сыровидной смазки.Новорожденный, родившийся слегка синюшным, делает свой первый вздох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

Ведение родов в периоде изгнания

требует большого напряжения физических сил роже­ницы. Плод чаще страдает именно в этот период родов, так как происходит сдавливание головки, повышается внутричерепное давление, при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

Наблюдение за общим состоянием роженицы заключается в периодичес­ком осведомлении о ее самочувствии, характере, силе и локализации болей, поведении роженицы, в систематическом определении пульса, измерении артериального давления.Важное значение имеет оценка сократительной деятельности матки. Во втором периоде родов тонус матки возрастает примерно в 2 раза по срав­нению с таковым в первом периоде, интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечнополоса­той мускулатуры брюшного пресса, промежности (потуги) величина разви­ваемого давления достигает 100 мм рт. ст., продолжительность потуги со­ставляет примерно 90 с, а интервалы между схватками - около 40 с.

При пальпации живота определяют степень сокращения матки и рас­слабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стояния кон-тракционного кольца. внимание на состояние нижнего сегмента матки - нет ли его истончения и болезненности отека наружных половых органов- сдавливание мягких тканей родовых путей. Кровяные выделения -начинающейся отслойке плаценты или о-повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Для выяснения характера продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производят повторные наружные" и влагалищные исследования. Третьим и четвертым приемом наружного акушерского исследования, а также при влагалищном исследовании определяют отношение головки плода к различным плоскос­тям малого таза.

Контроль за поступательным движением головки. акушерского и влагалищного исследования, с помощью метода Пискачека: пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. При нормальном течении родов наблюдается последовательное продви­жение головки через родовые пути. Нормальная скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, а у повторнородящих - 2 см/ч.Во втором периоде родов состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сердеч­ных сокращений с помощью кардиомониторе, определения показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода (Ро) в крови пред­лежащей части.

Акушерское пособие при головном предлежании.

Первый момент- профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы про­межности.Для воспрепятствия преждевременному разгибанию головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четы­рех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно за­держивая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.Второй момент -уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необхо­димо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет "заимствования" из области половых губ. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль боль­ших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам.Третий момент -регулирование потуг. Опасность разрыва про­межности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанав­ливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение,выведение головки желательно продолжить вне потуг. роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком

гаи потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги.правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с

плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее.четвертый момент -освобождение плечевого пояса и рождение ца плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежнос­ти с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса" в подмышечные впадины со стороны спины вводят указа­тельные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответствен­но проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень береж­но, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы.когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение - перинеотомию или срединную эпизиотомию.

19. Третий период – последовый 9 – время от рождения плода до рождения последа (плацента с оболочками и пуповиной). 5-30 мин. Кровопотеря 300-500 мл. Отделение плаценты происходит в губчатом слое слизистой оболочки на месте ее прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка) Плацентарная площадка после изгнания плода значительно уменьшается в размерах, плацента приподнимается над пл. площадкой в виде складки, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плац. сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому способствующую дальнейшей отслойке плаценты. Плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью - вариант выделения последа по Шультце (отделение плаценты начинается с ее центра)

По Дункану – отделение пл. начинается с ее края. Кровь свободно стекает вниз и не образует ретропл. Гематому. Пл. рождается в сигарообразно сложенном виде с обращенной наружу материнской поверхностью

Активное вмешательство в III периоде необходимо если: 1. кровопотеря превышает 500 мл или 0,5 % массы тела 2. меньшая кровопот. но ухудшение общ. сост. роженицы 3. последовый период свыше 30 мин.

Признаки отделения плац.: Шредера – если пл. отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов. Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром кисти руки на надлобк. область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище а наоборот, еще больше выходит наружу. Альфельда – лигатура наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца. Давженко – Если при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась. Клейна – Роженица тужится, если плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище.

Наружные методы удаления отделившегося последа: Абуладзе – После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают 2 руками в складку, плотно обхватив пальцами обе прямые мышцы живота. Предлагают роженице потужиться. Послед рождается. Креде-Лазаревича - 1. опорожняется моч пузырь катетером 2. приводят дно матки в срединное положение 3. легкое поглаживание матки 4. обхватывают дно матки кистью, чтоб ладонные поверхности четырех ее пальцев были на задней стенке матки, ладонь на самом дне матки, а большой палец на передней ее стенке 5. одновременно надавливают на матку всей кистью в 2-х направлениях (пальцами-спереди назад, ладонью-сверху вниз) в направлении к лобку, пока послед не родится.

Определение целостности последа- послед обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос и внимательно осматривают сначала плаценту затем оболочки, на наличие дефектов дольки или части дольки и целостность оболочек.

20. Сегменты головки (большой, малый). Большим сегм. головки – та ее наибольшая окружность которой она проходит через различные плоскости малого таза. В зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскость малого таза, различна. При согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом явл. окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) – в плоскости вертикального размера.

Любой сегмент головки меньший по своему объему чем большой является малым.

Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки ниже плоскости входа в таз.

21 . Схем. последовательность действий при проведении обезболивания во время родов: 1. в начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3-4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия страха показано применение транквилизаторов (триоксазин – 0,6 г или элениум- 0,05 г, седуксен – 0,005 г) 2. при развитии регулярной родовой деятельности появлении выраж. болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо нарк. анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. 3. В случае неэффективности указанных методов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение перидуральной (эпидуральной) анестезии. Можно рекомендовать след. комбинации: 20-40 мг промедола + 40 мг но-шпы; 20-40 мг промедола + 40 мг папаверина; 2 мг морадола +10 мг седуксена + 40 мг но-шпы; 50-100 мг меперидина + 25 прометазина.

Обезболивание с помощью анальгетиков следует начинать в случае выраж. болезненности схваток, а прекращать за 2-3 ч предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода.

22. Физиологическая кровопотеря состовляет 300-500 мл; 0,5 % массы тела. Кровопотеря превышеющая 0.5 % от массы тела (250-400 мл), считается патологической, а более 1000 мл и более (1% и более от массы тела) – массивной. Причинами кровотечения в III периоде явл.: нарушение отделения плаценты и выделения последа из матки; травмы мягких тканей родовых путей; наследственные и приобретенные нарушения гемостаза. Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде: задержкой части последа в полости матки; гипотония и атония матки; наследственные или приобретенные дефекты гемостаза; разрывы матки и мягких тканей родовых путей.

23. Родившегося ребенка кладут на обеззараженный , согретый, покрытый стерильной пеленкой лоток. Ребенка обтирают стерильными салфетками. После рождения приступают к обработке глаз ребенка и профилактике гонобленнореи (1% раствор нитрата серебра, либо 30% раствор сульфацила натрия). Вначале протирают веки сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, капают на слизистую оболочку одну каплю раствора. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0.5% растворе хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В спец. стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5% калия перманганата. После наложения скобки на пуповину можно использовать пленкообразующие препараты. Обработку кожных покровов производят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой смоченной стерильным растительным маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

Определение состояния новорожденного по шкале Апгар (0/1/2 балла соответственно): сердцебиение – отсутствует/менее 100 в мин/100-140 в мин; дыхание – отсутствует/редкие единич. дых. движения/хорошее, крик; рефлекторная возбудимость – нет реакции на раздражение подошв/появляются гримаса или движения/движения, громкий крик; мышечный тонус – отсутствует/снижен/активные движения; окраска кожи – белая или резко цианотичная/розовая, конечности синие/ розовая.

24. Тазовые предлежания делятся на ягодичные (сгибательные) и ножные (разгибательные)

Ягодичные: чисто ягодичные – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища – согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица. Смешанное яг. предлежание – ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах. Ножные предлежания: неполные ножные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая согнутая в тазобедренном и коленном суставе, располагается выше. Полное ножное – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах. Коленное предлежание – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

Предположительные факторы тазового предлежания: Материнские – аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, рубец на матке. Плодовые – недоношенность, многоплодие, врожденные аномалии плода. Плацентарные – предлежание плаценты расположение ее в области дна и углов матки, маловодие, многоводие.

Диагностика: 4 приема Леопольда, влагалищное исследование, Ультразвуковое исследование, амниоскопия.

25. выделяют 6 моментов мех-ма родов при тазовом предлежании: 1– внутренний поворот ягодиц – начинается при переходе ягодиц из широкой части в узкую При повороте, в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. 2– боковое сгибание поясничной части позвоночника плода – задняя ягодица выкатывается над промежностью вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер входа в таз. 3– внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища – завершается установлением плечиков в прямом размере выхода 4- боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника – рождение плечевого пояса и ручек 5- внутренний поворот головки (затылком кпереди) – при переходи из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот при этом сагиттальный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка под лобковым сочленением. 6- сгибании головки – головка прорезывается малым косым размером (реже средним косым).

При ножных предлежаниях отличается – первым из половой щели вместо ягодиц показываются ножки(при полном предлежании). В последнем случае разогнутой ножкой (предлежащей) ножкой бывает, как правило передняя. Когда ножка родилась до колена ягодицы вступают в таз.

26.Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов: - спонтанное начало родов и родоразрешение через естеств родовые пути; - родовозбуждение в срок или до срока родов; - родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.

В 1 периоде роженица должна соблюдать постельный режим. Роженицу укладывают на тот бок куда обращена спинка плода, что способствует вставлению предлежащей части плода, усилению род деятельности, предупр выпадения петель пуповины.Обязателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельности матки. Во 2 периоде с профил цель рекомендуется в/в кап введение утеротонических средств (окситоцин). Для предупр спазма шейки матки рекомендуется ввести 1,0 мл 0,1% растворасульфата аторпина или др спазмолитич средства. Необходимо оказание ручного пособия. При родах в таз предлеж различают 4 этапа: 1- рождение плода до пупка 2- от пупка до нижнего угла лопаток 3- рождение плеч пояса и ручек 4- рождение головки.

27. пособие по Цавьянову осн цель – удержание ножек в течении периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода. Техника – после прорезывания ягодиц их захватываю руками, чтоб большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук – на поверхности крестца. По мере рождения ножки плода прижимают к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещают вверх по спине постепенно продвигая руки к половой щели, предупреждая выпадение ножек и запрокидывание ручек за голову. Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтоб облегчить рождение передней ручки плода из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляется подбородок, рот, нос плода.

В конце беременности у многих женщин появляются нерегулярные тянущие, а затем схваткообразные боли в пояснице и в нижней части живота. Это так называемые схватки-предвестники, они не являются признаком начала родового процесса. Первый период родов начинается с момента раскрытия маточной шейки и развития регулярных схваток. Это время подготовки родовых путей к прохождению плода, он завершается окончательным раскрытием (расширением) шейки.

Физиология первого периода

Схватки (сокращения маточной мускулатуры) становятся регулярными и возникают 3-4 раза в течение часа. Они нужны для того, чтобы шейка стала короче и начала раскрываться. Средняя продолжительность первого периода родов у женщин, которые рожают впервые, равна 10-12 часам, при повторных родах он продолжается от 7 до 9 часов.

Механизмы, обеспечивающие раскрытие маточной шейки

Шейка раскрывается благодаря двум основным процессам:

• в течение первого родового периода нарастает интенсивность сокращений маточной мускулатуры – схваток;
• на внутреннюю часть маточного зева давит околоплодный пузырь, а затем головка или таз плода (в зависимости от предлежания).

Матка условно делится на верхний сегмент, где мышечные волокна переплетаются под углом и в продольном направлении, и на нижний сегмент, в котором основное направление мышечных пучков – циркулярное, вокруг шейки. Возбуждение матки при ее сокращении (контракции) начинается в верхней части, там оно сильнее и продолжительнее, чтобы обеспечить прохождение плода вниз. Скорость прохождения такой волны по матке составляет в среднем 2,5 см/сек, поэтому оно охватывает весь орган за 15-20 секунд. В это время женщина ощущает боль внизу живота – .

Сократимость верхней части значительно сильнее. Мышечные волокна переплетаются между собой и сдвигаются все выше (происходит их ретракция). Дно матки утолщается и сокращается все сильнее. Одновременно из нижнего отдела мышцы «уходят» вверх, растягивая шейку. Такой процесс называется дистракцией.

Сочетание этих мышечных процессов приводит к растяжению круговой мускулатуры вокруг шейки и к ее раскрытию.

Течение первого периода родов сопровождается равномерным давлением на плод маточных стенок. Околоплодные воды при этом устремляются в нижние отделы пузыря, где в области внутреннего зева не находят сопротивления тканей. Под давлением жидкости нижняя часть плодного яйца отделяется от стенок, образует плодный пузырь и проникает в канал шейки, еще больше расширяя ее.

Оба этих механизма способствуют дальнейшему разделению матки на 2 отдела, между которыми возникает контракционное кольцо – участок, где начинается интенсивно сокращающаяся мощная мускулатура дна и тела матки. При постепенном раскрытии шейки такое кольцо сдвигается все выше, и акушеры определяют его над лонным сочленением. Полное раскрытие – это размер маточного зева, составляющий около 10 см.

Особенности при первых и последующих родах

Первый период родов у первородящих сопровождается сначала открытием внутреннего зева. Затем шейка постепенно становится тоньше, то есть сглаживается. Лишь после этого открывается наружная часть маточного зева.

У повторнородящих происходит практически одновременное открытие всего цервикального канала и укорочением шейки. Поэтому он занимает меньше времени и, как правило, лучше переносится.

Излитие вод

При постепенном раскрытии шейки начинается продвижение головки плода вниз. При схватках головка прижимается к костям малого таза и проходит в него. К концу 1-го этапа предлежащая часть обычно уже находится в малом тазу.

Если прилежит головка, она плотно прилегает к костной основе таза и разделяет воды, окружающие плод, на передние (ниже кольца соприкосновения) и задние (выше, то есть омывающие тело ребенка). К завершению 1-го периода плодный пузырь должен опорожниться (вскрыться). В зависимости от сроков различают излитие вод:

• своевременное – при открытии шейки от 8 до 10 см;
• преждевременное – до начала родов;
• раннее – в 1-ом периоде, но до раскрытия в 8 см;
• запоздалое – после окончательного раскрытия (это происходит, если стенки пузыря очень прочные; если в это время пузырь не вскрыть искусственно, то есть не сделать амниотомию, ребенок может родиться «в сорочке»);
• высокий разрыв пузыря – выше места соприкосновения головки с тазом, при этом воды не изливаются.

После того, как отошли воды, на головку ребенка начинает действовать атмосферное давление. Оно меньше, чем внутриматочное. Поэтому отток крови из вен на головке ниже кольца соприкосновения нарушается. Мягкие ткани в этом месте отекают, и образуется родовая опухоль.

Так заканчивается течение первого периода срочных родов и начинается их 2-й этап – период изгнания.

Течение I периода

Для этого этапа характерно учащенное поверхностное дыхание во время схваток. Другие признаки первого этапа определяются его фазой.

Различают 3 фазы: латентная, активная и фаза замедления.

1. Латентная фаза

Она начинается при появлении схваток, интервал между которыми составляет около 20 минут. В это время шейка раскрывается со скоростью 3,5 мм в час. В конце этой фазы ее диаметр составляет около 4 см.

У большинства женщин в это время обезболивания схваток не требуется. Лишь некоторые из них, со слабой и возбудимой нервной системой, чувствуют сильную болезненность.

Длительность этой фазы в первых родах достигает 8 часов, а при повторных – 4-6 часов.

2. Активная фаза

В это время скорость раскрытия значительно увеличивается – до 2 см в час в первых родах и до 2,5 см при повторных. Эта фаза продолжается до раскрытия 8 см. В это время нарастает сила и длительность схваток, а интервалы между такими сокращениями становятся все меньше.

В конце фазы схватки возникают через 2 минуты. Во время одной из них вскрывается плодный пузырь, при этом изливается до 300 мл жидкости.

3. Фаза замедления

После отхождения вод матка плотно охватывает плод, а ее шейка постепенно перемещается за головку. Во время этой фазы происходит накопление мышечной силы матки перед рождением ребенка. Иногда ее рассматривают как вторичную слабость родовых сил. Однако шейка продолжает раскрываться со скоростью около 1 см в час.

Действия беременной и медперсонала

Ведение первого периода родов осуществляется в предродовой палате.

Что можно делать женщине:

• ходить по палате;
• лежать на боку;
• если не планируется анестезия – пить воду, чай, съесть немного шоколада;
• принимать душ;
• мочиться не реже, чем 1 раз в 3 часа (если это невозможно, мочевой пузырь опорожняют с использованием катетера).

Что необходимо делать акушеру:

• наблюдать за состоянием роженицы;
• оценивать состояние родовых путей;
• следить за течением родовой деятельности;
• наблюдать за состоянием плода.

Для комплексного ведения первого периода используется графическая запись процесса родов – партограмма. На ней отражаются все зафиксированные показатели.

Оценка общего состояния

Акушерка или врач регулярно спрашивают женщину о ее самочувствии, измеряют пульс, давление, оценивают окраску кожи и слизистых оболочек.

Определение состояния родовых путей

Выполняется с помощью наружного исследования и прощупывания (пальпации). Медработник оценивает плотность тканей, их болезненность, состояние маточных связок, нижнего отдела органа.

Важная часть этого этапа – определение положения контракционного кольца – границы между верхним и нижним сегментами. При раскрытии шейки оно поднимается вверх, причем выраженность этого смещения прямо зависит от величины раскрытия. Так, если шейка достигла 3 см, контракционное кольцо поднимется над лоном на 3 см и так далее, а к концу этого периода оно будет располагаться в 8-10 см над лонным сочленением.

Оценка родовой деятельности

Она проводится путем влагалищного исследования. Его проводят при первом осмотре женщины, а также после излития вод. В дальнейшем его повторяют при подозрении на отклонение течения родов от нормы.

При влагалищном исследовании определяют состояние влагалища, величину раскрытия шейки, плодный пузырь и характер движения предлежащей части (головки, таза). Основная задача ведения первого периода – определить положение головки:

• подвижна и лежит над входом в таз;
• прижата к костям малого таза;
• находится в верхней части таза сначала своим малым сегментом (размером), а затем большим;
• расположена сначала в широкой, затем в узкой части таза, а в конце рассматриваемого периода – в выходе из малого таза.

Такая последовательность отражает нормальную родовую деятельность.

Ведение 1 периода родов, кроме влагалищного исследования, включает учет частоты, силы, длительности схваток. Эти характеристики можно определить с помощью токографии. Нередко одновременно проводят – запись сердцебиения плода и его реакции на схватку.

Основные показатели токографии:

Оценка состояния плода

Ее проводят при помощи кардиотокографии и/или аускультации (выслушивания сердечных тонов плода). До излития вод аускультацию проводят через 15 минут, а затем через 5 минут. Оценивают ритм, частоту, звучность сердечных сокращений. Нормальная частота сердцебиения плода составляет 130-150 в минуту.

Очень удобно следить за состоянием плода с помощью мониторного наблюдения. Оно позволяет отказаться от постоянного подсчета сердечных сокращений, и обеспечивает непрерывную регистрацию работы сердца рождающегося ребенка. Это дает возможность немедленно отреагировать на любые отрицательные изменения.

Возможные осложнения, их лечение

В первом периоде возможны опасные для матери и плода осложнения:

1. Выделение околоплодных вод раньше активной фазы 1-го периода. В этом случае тактика зависит от состояния шейки матки и плода. Сначала проводят наблюдение за женщиной: если с момента излития прошло более 2 часов (первые роды) или более 4 часов (повторные роды), и не началась активная родовая деятельность, ее стимулируют с помощью введения утеротоников – препаратов, вызывающих сокращение маточной мускулатуры. Если активная фаза не началась даже после 4 часов введения утеротоников, скорее всего, роды будут завершены путем .
2. Слабость родовых сил. Она может быть первичной или развиваться через некоторое время после нормального течения первого периода. Эта патология сопровождается замедлением и ослаблением схваток. После ее диагностирования назначается стимуляция родовой деятельности путем введения утеротоников.
3. Дискоординация родовой деятельности – нарушение нормального процесса схваток. Они имеют разную продолжительность, болезненные, их частота не соответствует раскрытию шейки. Возникает несоответствие между активными, но нескоординированными сокращениями маточных мышц и не полностью готовой шейкой. Лечение заключается в обезболивании путем эпидуральной анестезии.
4. Кислородное голодание плода развивается на фоне хронической , анемии, многоводии, инфекциях. Иногда при этом назначают введение глюкозы, других лекарств, улучшающих кровоснабжение, но чаще всего прибегают к операции кесарева сечения.
5. Кровотечение в первом периоде родов чаще всего связано с повреждением шейки матки. Это возможно при слишком активных родах, дискоординации родовой деятельности, родостимуляции. В зависимости от силы кровотечения применяются разные методы его остановки – от лекарственных до хирургических.
6. Разрыв матки – крайне опасное осложнение, требующее немедленной операции.
7. Преждевременная , вызванная чрезмерно быстрым излитием вод или предыдущим рождением первого из близнецов. Часто это осложнение требует немедленной операции.

Ведение первого периода родов

Первый период родов начинается с момента появления ре­гулярных сокращений матки, сопровождающихся сглаживанием и раскрытием шейки матки, заканчивается полным раскрытием маточ­ного зева. При ведении первого периода следует учитывать:

1) Состояние роженицы (жалобы, цвет кожи, слизистых, динамику артериального давления, частоту и наполнение пуль­са, температуру тела и т.д.). Необходимо обратить внимание на функцию мочевого пузыря и отправления кишечника.

2) Важно правильно оценить характер родовой деятельнос­ти, продолжительность и силу схваток. К концу первого перио­да родов схватки должны повторятся через 2-3 мин., продол­жаться по 45-60 сек., приобретать значительную силу.

3) Ведется, наблюдение за состоянием плода путем выслу­шивания сердцебиения через 15-2O мин., а при излившихся во­дах - через 10 мин. Колебания частоты сердечных тонов пло­да от I2O до 160 в первом периоде родов считается нормальным. Наиболее объективным методом оценки состояния плода является кардиография.

4) Наблюдение за состоянием мягких родовых путей помогает выявить состояние нижнего сегмента матки. При физиологическом течении родов пальпация нижнего сегмента матки не должна быть болезненной. По мере раскрытия зева контракционное кольцо поднимается над лоном и при полном раскрытии маточного зева оно должно находиться не выше 4-5 поперечных пальцев над верхним краем лона. Направление его – горизонтальное.

5) Степень раскрытия маточного зева определяется по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона. (метод Шатц-Унтербергона), по высоте стояния дна матки отно­сительно мечевидного отростка роженицы (метод Роговина). Наиболее точно раскрытие маточного зева определяется при влaгaлищнoми исслeдoвaнии.

Влагалищное исследование в родах производится с началом родовой деятельности и после излития о/вод. Дополнительные исследования проводят только по показаниям.

6) Ведется наблюдение за продвижением предлежащей части с помощью наружных приемов акушерского исследования.

7) Наблюдение за временем излития и характером о/вод. При излитии вoд до полного раскрытия маточного зева производится влагалищное исследование. Следует обратить внимание на окраску о/вод. Воды свидетельствуют о наличии гипоксии плода. При полном раскрытии маточного зева и целом плодном пузыре следует произвести амниотомию. Результаты наблюдения за ро­женицей фиксируются в историю родов через каждые 2-3 часа.

8) Проводится максимальное обезболивание родов. Для обезболивания родов широко применяются препараты, обладающие спазмолитическим действием:

Атропин 0,1% раствор по 1 мл. в/м или в/в.

Апрофен 1% раствор по1 мл.в/м. Наибольший эффект наблюдается при сочетании апрофена с анальгетиками.

Но-шпа 2% раствор по 2 мл. подкожно или в/м.

4. Баралгин, спазган, максиган по5мг в/в медленно.

Помимо указанных препаратов для обезболивания в 1 пери­оде родов может применяться перидуральная анестезия, дающая выраженный анальгетический спазмолитический и гипотензивный. Выполняется анестезиологом и производится при раскрытии маточного зева на 4-3 см. Из наркотических средств, оказывающих действие преимущественно на кору головного моз­га, применяются:

Закись азота в смеси с кислородом (соответственно 2:1 или 3:1). При отсутствии достаточного эффекта к газовой смеси добавляется трилен.

Трилен обладает анальгетическим эффектом в концентрации 0,5-0,7%. При в/утробной гипоксии плода трилен не применяется.

ГОМК вводится в виде 20% раствора по 10-20 мл.в/в. Наркоз наступает через 5-8 мин. И продолжатеся 1-3 часа. Противопоказан женщинам с гипертензионным синдромом. При введении ГОМКа проводится премидикация 0,1% раствора атропина – 1 мл.

Промедол 1-2% раствор –1-2 мл или фентанил 0,01% - 1 мл, но не позднее, чем за 2 часа до рождения ребенка, т.к. угнетает его дыхательный центр.

Ведение второго периода родов

Второй период родов начинается с момента наступления полного раскрытия маточного зева, и заканчивается рождением ребенка. Во втором периоде родов необходимо вести наблюдение за:

1) состоянием матери;

2) характером родовой деятельности;

3) состоянием плода: определяется путем выслушивания его сердцебиения после каждой потуги в середине паузы, колебания чaстoты сepдeчныx тонов плода во втором периоде родов от 110 до 130 уд. в мин., если оно выравнивается между потугами, следует считать нормальным;

4) состоянием нижнего сегмента матки: оценивается по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона;

5) продвижением предлежащей части плода (головки): осуществляется с помощью наружного акушерского приема Леопольда-Ловицкого, приема Пискачека.

С момента прорезывания готовки приступают к оказанию ручного пособия, целью которого является предупреждение травмы головки плода и мягких родовых путей (путем выведения головки по окружности малого размера). Оно складывается из 5-ти моментов, чередующихся в определенной последовательности:

восприпятствие преждевременному разгибанию головки;

выведение головки из половой щели вне потуг;

уменьшение напряжения промежности;

регулирование потугами;

освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода, следует помнить, что при наличии клиники угрожающего разрыва промежности (бледность, цианоз, отек) показана эпизиотомия (перинеотомия); с целью обезболивания в периоде изгнания может использоваться закись азота в смеси с кислородом, роженица, должна получать достаточное количество кислорода.

Ведение третьего периода родов

Третий период начинается с момента рождения последнего плода и заканчивается выделением последа. Третий период явля­ется наиболее опасным для роженицы в связи с возможностью возникновения кровотечения. Принцип ведения последового пе­риода должен быть активно-выжидательный. С началом последового периода необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря, опорожнение которого рефлекторно усиливает сокращение матки и способствует отделению плаценты.

Ведется строгий учет количества теряемой крови. Допус­тимая кровопотеря у здоровых женщин не должна превышать 0,5% от веса тела. Однако, при наличии анемии, тяжелых форм токсикозов и сердечной патологии допустимая кровопотеря должна составить не более 0,3% веса тела.

Осуществляется контроль за состоянием роженицы.

Ведется тщательное наблюдение за признаками отделения последа. При отделившемся последе матка становится уже в поперечнике, удлиняется и отклоняется к правому подреберью (признак Шредера), наложенная на пуповину лигатура непосредственно у половой щели по мере отделения последа опускается на 5-10 см. (признак Альфельда). Отделившийся от стенки матки послед, опускаясь во влагалище, вызывает рефлекторное желание тужиться (признак Микулича-Радецкого). При надавливании ребром ладони над лоном при отделившейся плаценте пуповина не втягивается (признак Чукалова-Кюстнера).

При наличии хотя бы одного признака отделения последа роженице следует потужиться, если послед самостоятельно не рождается, применяется прием Абуладзе (захват передней брюшной стенки в продольную складку).

В случаях задержки оболочек последа в момент его рожде­ния рекомендуется приподнять “тазовый конец роженицы” или про­вести “скручивание” их в канатик и выделение.

Выделившийся послед тщательно “осматривают” определяется целостность долек, место разрыва плодных оболочек, что поз­воляет судить о месте расположения плацентарной площадки. Обращается внимание на ход кровеносных сосудов со стороны плодовой поверхности плаценты (возможность добавочной дольки).Производится измерение взаимно пересекающих диаметров поверхности плаценты, которые при нормальных размерах не превышают 18-20 см. Значительная плацентарная площадка может привести к гипотоническому кровотечению.

Впервые 4-6 часов (ранний послеродовый период) имеется опасность гипотонического кровотечения. Это обстоятельство требует особого внимания к родильнице и делает необходимым и ее пребывание в род/зале в первые 2 часа. В течение этого времени в динамике осуществляется контроль за состоянием ма­тери, тонусом матки, кровоотделением из родовых путей.

Производится осмотр шейки матки с помощью зеркал мягких родовых путей. Через 2 часа родильница переводится в послеродовое отделение.

Основная литература:

Бодяжина В.И. и др. Акушерство: Учебник для студентов медицинских институтов. – Курск: Арендное предприятие «Курск», 1995.

Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для студентов медицинских институтов. – С-Петербург: «Специальная литература», 1997.

Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Под ред. Стрижакова А.Н. .- Москва, «Медицина», 2000 г.

Дополнительная литература:

И.В.Дуда, В.И.Дуда Клиническое акушерство, Минск, 1997. – С. 80-92.

В.В.Абрамченко Активное ведение родов, СПб, 1996. – С.67-173.

А.Н.Стрижаков. А.И.Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева Избранные лекции по акушерству и гинекологии, Ростов-на-Дону, 2000. – С. 18-42

Е.А.Чернуха Родовой блок, М., 2001. - С. 16-247.

Тестовый контроль знаний студентов

Сколько периодов родов Вы знаете?

Какими признаками характеризуются родовые схватки?

длительностью и периодичностью;

длительностью, периодичностью, непроизвольностью;

силой, ритмичностью, болезненностью;

силой, частотой, продолжительностью, болезненностью;

болезненностью, регулярностью.

Что такое первый период родов?

это период, который начинается с появления регулярных схваток и заканчивается рождением ребенка;

начинается после излития о/вод и заканчивается началом потуг;

начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки;

начинается после излития о/вод и заканчивается полным раскрытием шейки матки;

начинается с регулярных схваток и заканчивается излитием о/вод.

Продолжительность схваток в начале 1 периода родов?

2. 10-15 сек;

Частота схваток в начале 1 периода родов?

через 3-4 мин;

через 5-6 мин;

через 10-15 мин;

через 20-25 мин;

через 1-2 мин.

Частота схваток в конце 1 периода родов?

через 3-4 мин;

через 5-6 мин;

через 8-10 мин;

через 1-2 мин ;

через 6-7 мин.

Что такое потуги?

сокращение матки и мышц промежности;

сокращение прямых мышц живота;

сокращение мышц живота;

сокращение мышц брюшного пресса, диафрагмы, мышц тазового дна .

сокращение мышц тазового дна.

Частота потуг при нормальном течении родового акта?

через 2-3 мин;

через 1-2 мин;

через 4-5 мин;

через 6-7 мин;

через 10-15 мин.

Продолжительность потуг при нормальном течении родового акта?

3. 50-60 сек;

Какова средняя продолжительность периода изгнания у первородящих?

2. 1-2 часа;

   30 мин – 1 час;

Какова средняя продолжительность периода изгнания у повторнородящих?

2. 30 мин – 1 час;

Ситуационные задачи

1. Первородящая 22 лет. Беременность 1, доношенная. Поступила с регулярной родовой деятельностью. Схватки через 7-8 минут по 25 сек, средней силы, начались 3 часа тому назад. О/воды не изливались.

Размеры таза 25-27-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка малым сегментом во вход в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 140 уд/мин, слева ниже пупка. Предполагаемая масса плода средняя.

При влагалищном исследовании найдено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3-4 см., края зева тонкие, податливые. Плодный пузырь цел. Во время схватки наливается. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева спереди, ниже большого, стреловидный шов в правом косом размере. Выделения слизистые светлые.

1. Тактика ведения родов.

   Что такое 1 период родов.

   Какова средняя продолжительность раскрытия у первородящих.

   Как определяется отношение головки к плоскостям малого таза.

Эталоны ответов:

Срочные роды 1, начало 1 периода родов.

Роды вести консервативно.

Начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

11-12 часов.

Третьим, четвертым приемами Леопольда и при влагалищном исследовании.

2. Повторнородящая 35 лет. Беременность и роды третьи. Предыдущие роды протекали без осложнений. Поступила с регулярной родовой деятельностью. Схватки через 4 мин. По 35-40 сек, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см. положение плода продольное, предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 138 уд/мин. Предполагаемая масса плода средняя. При влагалищном исследовании найдено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см., края зева тонкие, податливые, плодный пузырь цел. Предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Малый родничок справа у лона. Стреловидный шов в левом косом размере. Таз емкий. Выделения слизистые, скудные.

1. Тактика ведения родов.

   Какова средняя продолжительность периода раскрытия у повторнородящих.

   Что такое своевременное излитие о/вод.

   Какова продолжительность схваток в середине периода раскрытия.

Эталоны ответов:

Срочные роды 3. Первый период родов.

Роды вести консервативно.

1. Излитие о/вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева.

3. Роженица 25 лет, вторая беременность, первые срочные роды. Первая беременность закончилась мед. абортом. Данная беременность протекала без осложнений. В родах 12 часов, схватки через 2-3 минуты по 40-45 сек, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см.

Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 136 уд/мин.

Вагинально: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодный пузырь цел. Головка в узкой части полости малого таза. Малый родничок спереди, стреловидный шов в правом косом размере ближе к прямому.

1. Тактика ведения родов.

   Когда начинают оказывать ручное пособие при головном предлежании.

   Когда начинается и заканчивается второй период родов.

   Продолжительность второго периода родов у повторнородящих.

Эталоны ответов:

Срочные роды 1, второй период родов. Отягощенный акушерский анамнез.

Роды вести консервативно, произвести амниотомию. Провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

С момента прорезывания головки.

Начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка.

4. Первородящая 22 лет поступила в род. дом по поводу срочных родов. Схватки через 2-3 минуты по 45-50 сек хорошей силы, о/воды не изливались. В родах 12 часов.

Размеры таза: 25-28-31-20 см. положение плода продольное, предлежит головка в полости малого таза. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 138 уд/мин.

Вагинально: раскрытие шейки матки полное, плодный пузырь цел, вскрылся в момент осмотра, излились светлые о/воды в количестве 200 мл. Головка на тазовом дне, малый родничок у лона, стреловидный шов в прямом размере. Начались потуги.

1. Тактика врача.

   Какова средняя продолжительность периода изгнания у первородящих.

   Какова частота и продолжительность потуг при нормальном течении родового акта.

   Каковы функции врача во 2 периоде родов.

Эталоны ответов:

Срочные роды 1, второй период родов.

Роды вести консервативно.

1. Через 2-3 минуты и длятся 50-60 сек

   Врач в периоде изгнания постоянно следит за: состоянием роженицы и тонами плода, родовой деятельностью, продвижением головки, характером выделений из родовых путей.

5. Повторнородящая 28 лет. Беременность и роды вторые. Поступила в род. дом по поводу срочных родов во 2 периоде, потуги через 1-2 минуты по 50 сек, хорошей силы. Головка на тазовом дне, сердечные тоны плода ясные, ритмичные 130 уд/мин. Через 30 сек от начала потуг родился ребенок мужского пола, массой 3500, без асфиксии. Моча выведена катетером. Матка плолтная, дно ее на уровне пупка, кровотечения нет.

1. Тактика врача.

   Допустимая кровопотеря при физиологических родах.

   Продолжительность последового периода при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты.

   Как нужно вести последовый период?

Эталоны ответов:

Срочные роды 2, третий период родов.

Следить за общим состоянием роженицы, выделениями из половых путей, признаками отделения плаценты.

Кровопотеря в среднем составляет 150-250 мл. Максимально допустимая кровопотеря до 400 мл.

1. Строго выжидательно при тщательном наблюдении за роженицей.