Странгуляционная непроходимость у детей. Странгуляционная кишечная непроходимость. Клиника, диагностика, лечение. Заворот сигмовидной ободочной кишки

18.03.2019Рубрика: Эндокринология

Непроходимость кишечника – ситуация острая. Она требует четкой тактики хирурга. Это связано с тем, что странгуляционная кишечная непроходимость сопровождается не только обтурацией просвета органа, но и пережатием, сдавлением артериальных и венозных сосудов брыжейки. Нарушается не только приток крови, но и отток по венам, а также по лимфатическим сосудам.

Сдавление сосудов венозного и лимфатического русла приводит к застойным явлениям. Они увеличивают степень отека стенки кишечника и усиливают ишемию. Вслед за ишемическими процессами наступает некроз участка кишки.

Этиологические факторы странгуляции многочисленны. Среди них не только анатомические особенности (кишечник с длинной брыжейкой или незавершенным поворотом, мобильная слепая кишка), но также приобретенные заболевания. К ним относятся . Их появление обусловлено хирургическими вмешательствами по поводу различных заболеваний органов живота или малого таза. При этом в послеоперационном периоде пациенту не проводилась профилактика спаечной болезни.

Следующий важный фактор – грыжи. Чаще всего эту хирургическую патологию выявляют у пожилых лиц. Это связано с потерей эластичности кожных, мышечных и соединительнотканных структур тела. Развитие странгуляции кишечника при грыжах связано с ущемлением его стенки или петель.

Вышеперечисленные факторы считаются предрасполагающими. Выделяют также группу производящих причин. К ним относятся:

Потеря массы тела;
Изменение рациона с преобладанием углеводов и жиров при недостатке клетчатки и других балластных веществ;
Длительный кашель и другие состояния, приводящие к резкому повышению давления внутри брюшной полости;
Нарушение перистальтики кишечника;
Склонность к запорам;
Адинамия или гиподинамия.

При наличии фонового предрасполагающего фактора и производящей ситуации многократно повышается риск развития кишечной непроходимости.

Завороты кишки

Хирурги различают три варианта заболевания. Они отличаются друг от друга клиническими особенностями и подходами к лечению.

Заворот петель кишки.
Узлообразование.
Появление инвагинации.

Заворот характерен для участков, где есть выраженная брыжейка. Чаще всего он появляется в сигмовидной кишке. Реже выявляют заворот слепой кишки и тонкого отдела.

Кишечная непроходимость при завороте тонкой кишки

Этот участок кишечника принимает участие не только в калообразовании, но и процессах всасывания электролитов, нутриентов, воды. Поэтому развитие непроходимости этой области протекает очень ярко и выраженно.

Первоочередно появляется боль в области эпигастрия или мезогастрия. Чаще всего болевой синдром все же локализуется около пупка. Затем возникает тошнота и рвота. Они не приносят облегчения. Со временем рвотные массы меняют характер: сначала это съеденная пища, а затем – вплоть до каловых масс.

Следующий признак – задержка стула. При этом может быть и метеоризм, но газы не отходят. Однократное опорожнение нижних отделов кишечника не приносит ощущения облегчения.

Нарушение электролитного и водного обмена приводят к головной боли, спутанности сознания. Развивается гипертермия. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга наступает перитонит – грозная ситуация, требующая проведения экстренных мер.

В диагностике используется обзорная рентгенография. При тонкокишечной странгуляционной непроходимости на снимке видны чаши Клойбера с уровнями жидкости.

Лечение заболевания хирургическое. Сначала врач оценивает насколько жизнеспособна кишка. Если нет некроза, то петли промываются, заворот устраняется путем деторсии. При наличии участков некроза стенки хирург удаляет его в переделах здоровой ткани на 20 см в дистальном направлении и 30 см в проксимальном.

Заворот сигмовидной кишки

Эта разновидность кишечной непроходимости типична для пожилых пациентов. Болевой синдром развивается не так ярко. Он локализуется в левой подвздошной области. При осмотре врач обращает внимание на то, что живот «перекошен» за счет мышечного напряжения брюшной стенки и асимметричного вздутия.

Рвота сначала пациентов не беспокоит. С нарастанием интоксикации появляется рвота, имеющая каловый характер и запах. Задержка газов и стула характерна с самого начала, так как сигмовидная кишка – дистальный отдел пищеварительного тракта.

Общие симптомы схожи с проявлениями тонкокишечной непроходимости при завороте петель тощей и подвздошной кишки. Но они возникают гораздо позже, при присоединении перитонита. Диагностические и лечебные мероприятия те же.

Инвагинация

Этот патологический процесс часто обусловлен опухолями. Поэтому инвагинации предшествует хроническое расстройство стула по типу запоров и появления патологических примесей.

Но когда участок кишки погружается в другой участок кишечника, при этом обтурируя его просвет, развиваются симптомы острой кишечной непроходимости. При этом патологический процесс развивается в погруженной петле (ишемия стенок), а также в области кишечника, куда погрузился инвагинат.

Болевой синдром имеет особенности. Он локализован в правой подреберной или околопупочной области. При перистальтических движениях боль усиливается. На высоте боли может быть рвота.

Важный признак – расстройство стула. Опорожнение кишечника происходит, но испражнения содержат примеси крови или слизи. Иногда кал напоминает малиновое желе. Для верификации диагноза применяют обзорный снимок органов брюшной полости и ирригографию. На рентгенограмме видны чаши Клойбера с уровнями жидкости, а при контрастном исследовании виден синдром «двузубца».

Лечение включает дезинвагинацию. Она проводится под наркозом. Если кишка жизнеспособна, то резекцию не выполняют. Иначе – в пределах здоровой ткани кишечник резецируют вместе с инвагинатом.

Узлообразование

Для этого вида странгуляционной непроходимости кишечника типично перекрытие просвета на 2 и более уровнях. Петли кишки запутываются друг относительно друга так, что одна заворачивается относительно другой по оси брыжейки.

Симптомы появляются быстро. Боль может появиться в различных отделах живота. Локализация зависит от того, какие петли вовлечены в процесс. Рвота и задержка стула также типичны. Общеинтоксикационные синдромы возникают очень рано. Лечение проводится по тем же принципам, что и терапия инвагинации.

Странгуляционная непроходимость кишечника – острая хирургическая патология, требующая срочного лечения. Она опасна своими последствиями. Поэтому от врача требуется опыт и внимательное отношение к пациенту. От больного требуется осторожность и обращение к доктору сразу же при появлении боли, задержки стула и рвоты.

Странгуляционная непроходимость (ileus strangulationis) у детей занимает по частоте второе место после инвагинации. Благодаря улучшению лечения воспалительных процессов брюшной полости и более редкому развитию спаек она в настоящее время встречается реже.

К странгуляционной непроходимости относят все формы механического илеуса, при которых пропсходит сужение просвета кишечника тяжом или спайкой и одновременно сдавливаются, ущемляются или перекручиваются сосуды брыжейки. Сюда причисляют инвагинацию, ущемление грыж и некоторые формы врожденной непроходимости, а также заворот и узлообразование. Последние в отдельных случаях встречаются при длинной («общей») брыжейке.

Начинается странгуляционная непроходимость остро, сильными схваткообразными болями, принимающими постоянный характер, ощущающимися в подложечной области и иногда иррадиирующими в спину или поясницу (через брыжейку). От величины ущемленного участка брыжейки зависит тяжесть шока. Пульс учащается, температура тела не повышена, за исключением непроходимости при острых воспалительных процессах.

Артериальное давление резко снижается. Начальная кишечная колика (висцеральная боль) переходит в постоянную и сильную боль. Рвота, в начале рефлекторного характера, появляется немедленно. Позже она вызывается нарушением проходимости.

Задержка стула и газов — один из основных симптомов. Сначала нередко отходит «остаточный стул» из отделов кишечника ниже места странгуляции.

Вздутие живота менее выражено при высокой непроходимости. При некоторых формах странгуляционной непроходимости (заворот тонких кишок) вначале могут появиться поперечно расположенные валы в средней части живота (В. Г. Цеге-Мантейфель), а при завороте сигмовидной кишки более выражено вздутие слева от линии, идущей косо от правого подреберья через пупок к переднему верхнему выступу (остп) левой подвздошной кости. В дальнейшем наступает общее вздутие живота (П. Л. Сельцовский).

При пальпации для странгуляционной непроходимости типична местная болезненность. В результате венозного застоя появляется серозный транссудат, вызывающий раздражение брюшины. По мере возникновения некроза стенки кишки и нарастания воспаления брюшины развиваются симптомы перитонита: усиливается местная болезненность, появляется напряжение мышц живота, симптом Блюмберга.

В случаях инвагинации удается прощупать инвагинат, прп завороте и узлообразовании отмечается симптом Валя: наличие в брюшной полости неподвижной ограниченной растянутой кишечной петли, дающей шум плеска при легком толчке (П. Л. Сельцовский, С. Русанов).

Однако его значение при странгуляции ставится под сомнение. Звуки перистальтики вначале усилены, затем наступает парез с ослаблением или прекращением их.

Обтурационная непроходимость у детей возникает относительно редко.

Из первичных форм по П. Л. Сельцовскому отмечают перегибы и сужение кишок спайками, рубцовые сужения, сдавление снаружи конгломератом желез, абсцессом, гематомой. Закупорка клубком аскарид, а также инородными телами, каловыми камнями в наши дни встречается редко.

Вторичные формы (по П. Л. Сельцовскому) — это обтурация как осложнение злокачественной опухоли или инфекционной гранулемы.

Особая форма — артерио-мезентериальная непроходимость, вызываемая сдавлением двенадцатиперстной кишки между основными ветвями верхней брыжеечной артерии. При этом играют роль особенностп развития брыжейки и перенесенные операции.

Закупорка клубком аскарид обусловливает спазм п частичную (в некоторых случаях полную) непроходимость.

Клиническая картина напоминает инвагинацию. Иногда участок кишки с клубком аскарид на самом деле может внедриться в дистальный отдел. Кроме того, возможен заворот тонкой петли кишки.

Клиническая картина зависит от причины, вызвавшей закрытие просвета, от формы и уровня непроходимости.

Начало заболевания в большинстве случаев внезапное, однако нередко (при спаечном процессе, опухоли) могут предшествовать явления частичной непроходимости.

При быстром закрытии просвета п высокой локализации появляются сильная рвота, вздутие кишечника, резко страдает общее состояние. При более низкой (дистальной) непроходимости нарушение общего состояния наступает позже и нарастает медленнее.

Боль возникает в результате усиленной перистальтики перед преградой. При обтурационной непроходимости это характерные приступы в виде колики, появляющейся внезапно, быстро усиливающиеся и достигающие максимума, затем вскоре исчезающие, но повторяющиеся через несколько минут. Колика тонкого кишечника более острая, боль локализуется около пупка или в надчревной области.

Рвота возникает рано, она весьма частая и обильная при высокой непроходимости; при непроходимости тонкого кишечника рвота наступает позднее, а при непроходимости толстого кишечника может долго отсутствовать, имеется только тошнота. Чаще всего рвота содержимым желудка, затем содержимым тонкого кишечника и, наконец, она принимает каловый характер.

Задержка отхождения кала и газов — более поздний симптом. При частичной непроходимости их выделение может продолжаться, а при высокой непроходимости кал может опорожняться из кишечника ниже места обтурации.

Вздутие живота небольшое при высокой непроходимости отмечается в надчревной области. При низкой локализации непроходимости тонкого кишечника оно появляется в подчревной области, затем распространяется на весь живот и больше всего выражено в средней части. При непроходимости толстого кишечника вздувается весь живот, особенно боковые отделы.

Видимая перистальтика не характерна для острой обтурационной непроходимости, но наблюдается при подостром возникновении непроходимости, когда уже появилась гипертрофия мышечного слоя. Пальпация и поглаживание усиливают перистальтику, которая может стать видимой.

Аускультация выявляет сильное урчание и усиление звуков кишечника, одновременно с коликой.

Общее состояние резко нарушается, особенно при высокой непроходимости. Температура тела нормальная, даже пониженная, если обтурация не вызвана воспалительным процессом. Пульс учащенный, артериальное давление резко сниженное. По мере обезвоживания организма вследствие рвоты наступает гемоконцентрация. Токсемия вызывает лейкоцитоз со значительным сдвигом влево. Отмечается резкое снижение содержания хлоридов в крови.

При низкой локализации обтурационной непроходимости нарушения общего состояния наступают позже и менее грозные.

По Смиту (цит. по Яну Нелюбовичу, 1961), смерть при высокой обтурационной непроходимости в 95% случаев вызывается нарушением водно-солевого обмена и в 5% случаев — токсемией. При локализации в средних отделах тонкого кишечника летальные исходы наблюдаются соответственно указанным причинам в 50 и 60% случаев, а при непроходимости дистальной части подвздошной кишки в 30% случаев смерть обусловлена токсемией и в 20% случаев — нарушениями водно-солевого баланса.

При дифференцировании обоих видов острой механической непроходимости нередко возникают большие трудности. Решать вопрос можно только с учетом анамнеза, всех симптомов и данных исследований (табл. 18).

Таблица 18. Различия обтурационной и странгуляционной непроходимости кишечника (несколько измененная по Яну Нелюбовичу)

А.П. Биезинь

Кише́чная непроходи́мость (лат. ileus ) - синдром , характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника .

Этиология [ | ]

Этиология механической кишечной непроходимости [ | ]

Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:

врождённая долихосигма
подвижная слепая кишка ,
дополнительные карманы и складки брюшины,
спаечный процесс в брюшной полости,
удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте,
грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной, опухолевой или воспалительной инфильтрации. При поражении от трех до пяти лимфатических узлов брыжейки кишечника и опухолевом генезе кишечной непроходимости излечиваемость составляет 99 процентов. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

употребление большого количества высококалорийной пищи
обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.

Этиология динамической кишечной непроходимости [ | ]

Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита .

Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.

Патогенез [ | ]

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Происходит потеря жидкости с рвотными массами, депонирование её в приводящем отделе кишечника, скопление в отёчной кишечной стенке и брыжейке, она содержится в брюшной полости в виде экссудата.

В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожного покрова, олигурия , артериальная гипотензия , высокие показатели гематокрита и относительный эритроцитоз .

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона . Результат этого - снижение диуреза , реабсорбция натрия и значительное выделение калия с мочой и рвотными массами. Это обусловливает внутриклеточный ацидоз, гипокалиемию и метаболический внеклеточный алкалоз. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем, в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия (что может привести к калиевой остановки сердечной деятельности) и метаболический ацидоз.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.

Из этого ясно, что для лечения больных острой кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки лечения), но и введение электролитов , белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния. Эндотоксикоз - важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Содержимое приводящего отдела кишечника (пищевой химус , пищеварительные соки и транссудат) довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. С приобретением доминирующей роли симбионтного пищеварения в кишечном химусе увеличивается количество продуктов неполного гидролиза белков - различных полипептидов (представителей группы токсических молекул средней величины). В нормальных условиях эти и подобные им соединения не всасываются через кишечную стенку. В условиях же циркуляторной гипоксии кишка утрачивает функцию биологического барьера и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации.

Вместе с тем главным фактором патогенеза эндогенной интоксикации следует признать микробный. При острой кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема за счёт застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она чужеродна (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой). Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Некроз кишки и гнойный перитонит - второй источник эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности , свойственных тяжёлому сепсису.

Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника . В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы возникает фаза значительного угнетении моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному нервному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки не способны воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляет нарастающая эндогенная интоксикация, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

Выраженный болевой синдром чаще возникает при обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости за счёт сдавления нервных стволов брыжейки. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжёлое течение данного патологического состояния.

Классификация [ | ]

По морфофункциональным признакам:
- Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:
  - Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишечника);
  - Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
- Механическая кишечная непроходимость - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:
  - Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio - «удушение») - возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот , узлообразование и ущемление.
  - Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio - «закупорка») - возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:
    - внутрикишечная без связи со стенкой кишки - причиной могут быть крупные желчные камни , попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты , инородные тела;
    - внутрикишечная, исходящая из стенки кишки - опухоли, рубцовые стенозы;
    - внекишечная - опухоль, кисты;
  - Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
    - Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
    - Спаечная кишечная непроходимость , развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости .
По клиническому течению: острая и хроническая;
По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, дистальнее связки Трейца до баугиниевой заслонки) и низкая (толстокишечная, дистальнее баугиниевой заслонки);
По пассажу химуса: полная и частичная;
По происхождению: врождённая и приобретённая.

Основные симптомы [ | ]

Боль в животе - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;
Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;
Вздутие и асимметрия живота;
Рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.

Дифференциальная диагностика [ | ]

Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе)
Пневмония (нижнедолевая)
Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда , стенокардия)

Инструментальные методы [ | ]

Рентгенография брюшной полости
- определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера)
- поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)
УЗИ
- при механической кишечной непроходимости:
  - расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
  - утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;
  - наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
  - увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм;
  - увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм;
  - гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
- при динамической кишечной непроходимости:
  - отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
  - феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
  - невыраженный рельеф керкринговых складок;
  - гиперпневматизация кишечника во всех отделах
Ирригография
- противопоказана при кишечной непроходимости.

Лечение [ | ]

Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутия живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и симптома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления её в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

Оперативное пособие [ | ]

После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости , перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).

Правила определения жизнеспособности кишки универсальны: После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку

серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;
сохраняется перистальтика данного участка кишки;
определяется пульсация сосудов брыжейки

Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется несколько правил:

Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:
- 30-40 см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
- 15-20 см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
- Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);
При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);
Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома »). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость - обструктивная резекция (часто называемая «операцией типа Гартманна)».

Часто этапом операции при кишечной непроходимости, является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9 мм) с многочисленными отверстиями (2-2,5 мм диаметром). Цели декомпрессии:

уменьшение интоксикации
стимуляция моторики кишечника
предупреждение развития несостоятельности анастомозов
каркасная функция

Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже - ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженном спаечном процессе - на 7-10 сутки). Длительно пребывание зонда может предрасполагать к развитию пролежней кишки. Критерии удаления зонда:

появление стойкой перистальтики кишечника;
уменьшение вздутия живота;
отхождение стула, газов;
изменение качественных характеристик кишечного отделяемого - оно приобретает светло-жёлтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.

Оперативное пособие дополняют санацией и дренированием брюшной полости - промывают антисептическими растворами, электроотсасывателями («атмосами»), осушают салфетками.

С кишечной непроходимостью сталкивается большое количество людей, при этом чаще всего подобная патология наблюдается у старшей возрастной группы. Ее характерная особенность – полностью либо частично нарушенная проходимость пищеварительной системы, что может привести к немалым проблемам вплоть до летального исхода. Говоря о странгуляционной кишечной непроходимости, специалисты подразумевают формирование узлов, наличие ущемления либо заворота. При этом проблема относится не только к толстому кишечнику, но и к тонкому.

Различают три разновидности заболевания, к которым относят заворот кишки, ее защемление и образование узлов . Каждый из указанных подвидов обладает собственными характерными чертами и особенностями; заворот при этом диагностируется чаще всего. Обычно он формируется в подвздошном кишечном отделе, реже явление наблюдается в отношении слепой кишки либо поперечно-ободочного отдела. Причины, из-за которых развиваются странгуляции, могут быть следующими:

предрасполагающими;
производящими.

К первым относят факторы физиологического характера – к примеру, излишняя протяженность брыжейки либо незавершенный поворот органа. В эту же группу входят спайки либо сращения кишечных петель, которые могут быть и врожденными, и приобретенными в процессе оперативного вмешательства, либо чрезмерное количество рубцовой ткани. Спровоцировать патологию может и излишне быстрое уменьшение массы тела. В этом случае наблюдается истончение жировой ткани, которая при нормальных условиях разделяет участки брыжейки.

К производящим причинам относятся:

неожиданное и резкое увеличение внутрибрюшного давления, в результате чего происходит патологическое смещение петель кишечника;
наличие алиментарных факторов – обычно это нерегулярность питания либо продолжительное голодание, после которого следует загрузка в кишечник значительного количества грубых пищевых волокон;
усиленная перистальтика органа, сдвигающая кишечные отделы.

Симптоматика патологии и диагностика

Обычно странгуляционная кишечная непроходимость проявляется быстро и очень остро, постепенное нарастание интенсивности признаков отсутствует. Не имеет значения, какой конкретно раздел кишечника был поражен, имеется ряд общих симптомов:

Появившаяся боль отличается интенсивностью и постоянством, носит режущий характер, не редкость появление схваткообразных приступов. Зачастую болезненность локализуется в определенном отделе живота, что позволяет специалисту достаточно точно предположить, в какой кишке находится проблемный участок. Маленькие дети, которые не в состоянии точно описать свои ощущения, проявляют беспокойство либо кричат от боли.
Пострадавший принимает вынужденное положение, пытаясь улучшить состояние, что также является явным признаком проблемы. Лежа на боку, больной прижимает колени к области живота.
Со стулом может не наблюдаться особых проблем, хотя часто отмечается наличие запоров.
Появляется тошнота и позывы к рвоте, которая отличается рефлекторным характером и убрать ее обычными способами не удается. При рассмотрении рвотных масс первоначально отмечается наличие кусочков недавно съеденной пищи. С течением времени в рвоте появляется желчь, при закупорке органа к массам добавляется примесь испражнений – данное явление медики определяют как каловую рвоту.

Диагностику патологии проводят максимально быстро, поскольку заболевание относят к экстренным проблемам, требующим срочного вмешательства . При осмотре определяется вздутие и асимметричность живота, при пальпации обнаруживается ригидность мышц в абдоминальной зоне. У детей пальпация невозможна, учитывая сильную болезненность. Для подтверждения диагноза назначают инструментальные обследования:

рентгенографию с контрастом либо без него;
колоноскопию либо ректороманоскопию, которые позволяют специалисту оценить состояние кишечных стенок изнутри, определяя пораженные участки;
УЗИ органов, расположенных в полости брюшины.

Только после того, как получены все требуемые результаты обследований и анализов, лечащий врач приступает к разработке лечебной схемы.

Традиционная терапия патологии

Устраняется странгуляционная инвагинация исключительно оперативным вмешательством . Применение консервативных способов, включая использование клизмы, спазмолитиков и растворов, восстанавливающих водный баланс, дадут определенный эффект только в начале формирования патологии. Что касается операции, речь идет об открытой лапаротомии, которая состоит из нескольких этапов:

Первая стадия – дезинвагинация, при которой выправляется проблемный участок с последующим удалением лишней спаечной либо рубцовой ткани.
Уменьшается подвижность органа для проведения цекопексии, в процессе которой фиксируется терминальный участок кишечника узловыми швами.
При осложненном состоянии и невозможности устранения инвагинации назначают резекцию петель, иссечение участка с наличием некроза.
Заключительный этап – очищение органа от газов, скопления экскрементов.

В случаях, когда странгуляционная непроходимость кишечника устраняется хирургически, пострадавший еще некоторое время остается в стационаре. Послеоперационные меры необходимы для мониторинга состояния. Для снижения риска появления рецидива патологии либо послеоперационных осложнений назначают прием определенных фармацевтических препаратов, прописывают и средства для нормализации функциональности кишечника. Это могут быть противомикробные препараты, пробиотики и спазмолитики.

Обязательным этапом восстановительного периода является предписанная специалистом диета . Из меню потребуется убрать газировку, алкогольные напитки и квас, пряности и бобы. Также табу накладывается на выпечку, жареные и острые блюда, жирные продукты питания. Предпочтение отдается нежирным сортам рыбы и мяса, приготовленным на пару либо отварным, кашам, запеченным фруктам, нежирным продуктам из молока.

Народные способы лечения

Несмотря на то, что врачи высказываются против применения народной медицины в отношении странгуляционной кишечной непроходимости, лекарственные средства на основе трав могут использоваться в восстановительном периоде и для профилактики рецидивов. Однако перед тем как начинать принимать такие составы, требуется проконсультироваться с лечащим врачом. Если же прием средств проводится на начальном этапе формирования патологии, пострадавший должен постоянно пребывать под присмотром специалистов, поскольку не исключено стремительное развитие осложнений, влекущих летальный исход.

Приведем наиболее востребованные рецепты:

Странгуляционная кишечная непроходимость – нарушение функционирования органов ЖКТ, для которого характерна не только закупорка кишечника, но также сдавление нервных волокон и сосудов брыжейки. Данное патологическое состояние очень опасное, так как острая форма недуга за короткий промежуток времени может осложниться некротизированием определённых участков органа, вследствие нарушения в них обращения крови. В медицине известны случаи, когда в течение двенадцати часов от первичного выражения клинических признаков человек умирал.

Странгуляционная кишечная непроходимость чаще всего диагностируется у людей из старшей возрастной категории либо же у маленьких детей. При выражении первых симптомов недуга следует незамедлительно доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Странгуляция устраняется в большинстве клинических ситуаций только хирургическим способом.

Этиологические факторы

Все причины, которые могут спровоцировать прогрессирование недуга у взрослого человека или же у ребёнка можно разделить на две большие группы – предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы не вызывают непосредственное развитие странгуляционной кишечной непроходимости, но они создают благоприятные условия для её дальнейшего прогрессирования. В данную группу относится:

постепенное образование в кишечнике спаечного процесса. У детей это может быть врождённой патологией, а у взрослых может начать развиваться вследствие ранее перенесённого операбельного вмешательства на органах, локализованных в брюшной полости;
анатомически удлинённая кишечная брыжейка;
резкое снижение массы тела также нередко становится предрасполагающим фактором, вследствие которого может в будущем развиться странгуляционная непроходимость кишечника. Причина этому – постепенное уменьшение жировой ткани, которая в норме должна локализоваться между определёнными участками брыжейки, таким образом разделяя их.

Производящие причины непосредственно вызывают данный недуг у человека. К таковым относят следующие:

повышение интенсивности перистальтики кишечника. Этот фактор может стать причиной как странгуляции, так и инвагинации;
нарушение режима питания. Нередко странгуляционная непроходимость является следствием длительного отказа от приёма пищи или же перегрузки органа слишком тяжёлой пищей в большом количестве;
резкое возрастание давления в животе – приводит к нарушению локализации петель толстого и тонкого кишечника.

Клиническая картина

Странгуляционная кишечная непроходимость выражается сразу остро – постепенного нарастания интенсивности симптомов нет. Вне зависимости от того, какая именно кишка была поражена, у больного человека проявляются следующие признаки:

интенсивный и резкий болевой синдром. Боль имеет постоянный и режущий характер. Человек пытается принять вынужденное положение, чтобы облегчить свои страдания. Достаточно часто могут возникать схваткообразные приступы. Боль может локализоваться в каком-то определённом участке живота – это важный признак, так как он даёт возможность врачу предположить, какая именно кишка была поражена;
отдельного внимания заслуживает и вынужденное положение, которое принимает больной, так как оно также является важным диагностическим признаком. Он лежит на боку и подтягивает к брюшной полости колени;
процесс выделения каловых масс может быть не изменён, но все же чаще наблюдаются трудности с выводом кала;
тошнота и рвотные позывы. Обычно рвота является рефлекторной. Устранить её привычными способами не является возможным. Сначала в рвотных массах присутствуют частички пищи, которая была съедена человеком совсем недавно. Позже в них появляется желчь. На закупорку кишечника указывают рвотные массы с примесями кала – в медицинской литературе данное явление называют каловой рвотой.

Диагностические мероприятия

Диагностика данного состояния должна пройти в максимально быстром режиме, так как недуг относится к экстренным и требует срочного принятия мер. Уже на основании расписанных выше симптомов доктор может заподозрить у больного наличие . Далее проводится физикальный осмотр, во время которого врач сможет обнаружить, что живот больного вздут и асимметричен. Кроме этого, пальпаторно есть возможность выявить мышечную ригидность в абдоминальной области. У детей чаще всего не удаётся провести обследование живота ввиду резкой его болезненности.

Кроме этого, требуется провести ряд инструментальных обследований, которые помогут точно подтвердить диагноз и выявить место расположения участка с непроходимостью. К наиболее информативным методикам относят:

проведение рентгенографии с контрастным веществом или же без него;
ректороманоскопию или колоноскопию – диагностические методы, которые позволяют доктору рассмотреть стенки кишечника изнутри и выявить место поражения;
ультразвуковое обследование органов, локализованных в брюшной полости.

После получения всех результатов анализов и обследований доктор составляет дальнейшую тактику терапии.

Лечебные мероприятия

Лечение странгуляционной непроходимости кишечника только оперативное. Консервативные методики, представленные очистительной клизмой, спазмолитическими препаратами, восполнением водного баланса, могут принести эффект только на начальных этапах выражения симптомов.

Операция при данной патологии представляет собой открытую лапаротомию (лапароскопическим способом вмешательство не проводится). Первое, что выполняет хирург, устраняет дезинвагинацию – выправление участка кишки, который внедрился в другую кишку. Далее проводится удаление сформированных спаек.

Следующий этап операбельного вмешательства – цекопексия. Это необходимо для того, чтобы снизить подвижность органа, избежав, таким образом, возможного рецидива заболевания. На заключительном этапе доктор очищает кишку от скопившихся в ней газов и экскрементов.

Если в ходе проведения хирургического вмешательства хирургом был обнаружен некротизированный участок, то в обязательном порядке выполняется его иссечение. Бывают такие ситуации, когда хирургам не удаётся вправить завёрнутый участок кишки. В таком случае проводится несколько иное вмешательство – резекция петель кишечника.

В послеоперационном периоде пациент обязательно должен находиться в стационарных условиях, чтобы врачи могли постоянно мониторить его состояние. Также показано назначение некоторых лекарственных средств – антибактериальных препаратов, спазмолитиков, пробиотиков и прочих. Они необходимы для того, чтобы снизить риск развития рецидива недуга или же послеоперационных осложнений, а также чтобы скорее нормализовать работу кишечника.

В послеоперационном периоде и на протяжении некоторого времени после выписки из стационара, больному потребуется соблюдать расписанную врачом диету. Из рациона питания исключаются газированные и алкогольные напитки, квас, острые, жирные и жареные блюда, пряности, выпечка, бобовые. Человеку можно употреблять нежирное мясо птицы и рыбы, приготовленное щадящим образом, каши, нежирные молочные продукты, печёные фрукты и прочее.