Современное лечение ибс. Какие лекарства назначают при ишемической болезни сердца? Назначаются при наличии

» Орех

Лещина (орешник) - одна из самых популярных орехоплодных культур, вкус плодов которого знаком всем без исключения. Кроме привлекательного вкуса орехи лещины имеют высокую пищевую ценность для организма человека, обладают целебными свойствами.

Поэтому они часто включаются в составы лечебных диет, рецептов народной медицины и косметологии.

Кустарники и деревья лещины имеют широкую область распространения. Ареал растения простирается от Прибалтики до Дальнего Востока, где его можно встретить на опушках смешанных лесов или по краям оврагов. Плоды окультуренных видов лещины именуют фундуком.

В 100 г орехов лещины содержатся:

• жиры 62,6 г;
• белки 13 г;
• углеводы 9,3 г;
• пищевые волокна 6 г;
• органические кислоты 0,1 г;
• вода 5,4 г;
• зола 3,6 г.

Энергетическая ценность - 653 кКал. Таким образом, 400 г орехов полностью покрывает суточную норму калорий взрослого человека, умеренной физической активности.

Витамины:

• альфа токоферол (Е) 21 мг;
• никотиновая кислота (РР) 4,7 мг;
• пиридоксин (В 6) 0,24 мг;
• тиамин (В 1) 0,46 мг;
• рибофлавин (В 2) 0,15 мг.

В орехах содержится бета-каротин (0,042 мг), который в организме преобразуется в витамин А (7 мкг).

Макроэлементы:

• калий 445 мг;
• фосфор 310 мг;
• кальций 188 мг;
• магний 160 мг;
• натрий 3 мг.

Белки орехов после поступления в организм распадаются на 20 аминокислот, обеспечивая организм строительным материалом. Состав жиров включает омега-3 и омега-6 жирные кислоты, которые способствуют усвоению витаминов А и Е, регулируют уровень холестерина в организме.

Полезные и лечебные свойства плодов и листьев дерева лещины

Польза лещины просто неоценима! Состав крупных орехов лещины - идеальная комбинация полезных жиров, пищевых волокон и белков. Пищевые волокна замедляют выброс глюкозы, что способствует получению энергии организмом на длительное время. Это повышает выносливость организма и уменьшает время восстановления после физических нагрузок. Поэтому орехи будут полезны спортсменам, активным детям, людям с повышенной физической нагрузкой на работе.

В составе орехов лещины содержится рекордное количество калия и магния. Эти макроэлементы участники регуляции кислотно-щелочного баланса, цикла сердечных сокращений, повышения переносимости дефицита кислорода миокардом (сердечной мышцей).

Калий в организме замещает натрий, избыток которого приводит к образованию чрезмерной жидкости и является большой нагрузкой на сердце. Калий укрепляет стенки сосудов, подавляя развитие их проницаемости.

Орехи будут полезны при:

• сердечной недостаточности;
• ишемической болезни сердца;
• старческом износе миокарда;
• атеросклерозе;
• варикозной болезни;
• стенокардии;
• склерозе мозговых сосудов;
• тромбофлебите;
• геморрое;
• гипертонии.

Фосфор и кальций формируют твердую костную структуру и являются участниками ремоделирования (обновления) скелета и зубов. Другая функция фосфора - передача, преобразованной из поступившей пищи энергии к тканям мышц, мозга и нервов. Она накапливается в молекулах фосфора и поступает в кровь, через которую разносится по всем участкам тела. Поэтому сокращение мышц и умственная деятельность без фосфора невозможны. Магний снижает нервную возбудимость и регулирует дыхательные функции.

• повышенной умственной деятельности;
• невропатиях;
• заболеваниях суставов;
• бронхолегочных заболеваниях;
• ревматизме;
• старческом слабоумии.

Стабильное поступление железа в организм предотвращает риск развития анемии и поддерживает работу эндокринной системы.

Жирные кислоты в совокупности с минералами благотворно влияют на пищеварительную систему, помогают залечить язвы и гастриты. Они увеличивают желчеотделение и уменьшают токсичность крови. Поэтому орехи входят в лечебное питание больных гепатитом В.

Цинк - важнейший элемент для мужского здоровья. Он участвует в процессе производства мужского гормона - тестостерона, который регулирует половые функции и качество сперматозоидов.

Витамин Е регулирует обновление тканей, что ускоряет заживление ран, язвенных поражений и кожных раздражений. За способность восстанавливать естественный коллаген кожи его называют витамином красоты. Витамин Е - антиоксидант, способствует выводу токсинов из организма. В совокупности с бета-каротином улучшает функцию легких и дыхательной системы.

Витамин РР - незаменимый участник формирования иммунной системы, обмена веществ, клеточного дыхания и окислительно-восстановительных реакций организма. Витамины группы В регулируют клеточный обмен, способствуют усвоению жирных кислот и макроэлементов.

В плодах лещины содержится растительный компонент паклитаксел. Это вещество обладает канцерогенными свойствами, благодаря чему используется в составах препаратов для лечения злокачественных образований. Ежедневное употребление орехов - хорошая профилактика рака и возможных рецидивов после курса противоопухолевой терапии.

Противопоказания для применения

Не обходится, конечно, и без противопоказаний. Чрезмерное употребление орехов лещины становится причиной головной боли и нарушения пищеварения. Суточная норма орехов лещины для взрослого человека 50 г, а для детей 30 г. Это примерно 10-12 ядер.

Орехи - потенциальные аллергены. Поэтому их исключают из рациона людей с сенсибилизацией организма и аутоиммунными заболеваниями. Это псориаз, крапивница, диатезы и дерматиты. При сахарном диабете суточную норму орехов сокращают в два раза.

Людям с болезнями печени и поджелудочной железы перед применением продукта важно проконсультироваться с врачом. При ожирении от употребления орехов лучше отказаться.

Польза ореха при беременности и лактации

Во время вынашивания ребенка в организме женщины происходят структурные изменения. Это связано с появлением гормонов беременности прогестерона и релаксина, увеличением веса и давлением плаценты на сосуды. Поэтому для предупреждения осложнений и полноценного формирования плода требуется постоянное поступление полезных веществ с пищей.

В число продуктов, рекомендуемых при беременности, входят орехи лещины. В первую очередь они обеспечивают стабильное поступление самых важных макроэлементов: калия, кальция и фосфора. Это укрепляет сосуды, недостаточность которых становится причиной осложнений при беременности - гестоза, варикоза, отечности.

Кальций и фосфор участвуют в формировании костной системы плода, тем самым предупреждая развитие рахита. Укрепляются и костные ткани матери, нагрузка на которых увеличивается с каждым месяцем.

Витамин Е необходим для формирования дыхательной системы плода. Кроме этого вещество способствует созреванию плаценты, регулирует ее функции и клеточный обмен, препятствует отслойке. Токоферол участвует в синтезе гормона пролактина, обеспечивающего лактацию. Витамин А участник формирования зрительных пигментов плода.

В период беременности для питания растущей матки организм увеличивает объем циркулирующей крови. Соответственно увеличивается и потребность железа, основного участника кроветворения. На этом фоне часто развивается железодефицитная анемия. Употребление орехов предупреждает эту проблему.

Более осторожно нужно подходить к употреблению орехов во время лактации. Это облигатный аллерген, который может вызвать воспалительную реакцию в организме ребенка. Поэтому лещину рекомендуется вводить в рацион постепенно, после пробы менее аллергенных орехов: грецких или кедровых. Рекомендуемый возраст ребенка 3-4 месяца.

При беременности и лактации рекомендуется употреблять не более 30 г орехов в день. Продукт будет усваиваться лучше в измельченном состоянии. Смешивая орехи с сухофруктами и медом, можно приготовить вкусный и полезный десерт - достойную альтернативу кондитерским изделиям.

Лесные плоды в народной медицине

Целебными свойствами обладают ядра плодов, листья, плюски (зеленые обертки орешков) и кора лещины. Молодые листья растения заготавливают в мае, а кору ранней весной или осенью.

Лучшие рецепты:

• Мочекаменная болезнь. Перетертые орехи (200 г) заливают горячей водой (200 мл) и выдерживают 1 час. Принимают по 50 мл 3 раза в день. Положительный результат достигается за 10 дней.
• Малокровие. Измельченные орехи (200 г) смешивают с медом (40 г). Принимают по 1 ст. л. 3 раза в день. Этот рецепт будет полезен при гиповитаминозе, мышечной дистрофии, ревматизме, сердечных патологиях.
• Бронхолегочные заболевания. Измельченные ядра лещины (100 г) смешивают с горячим молоком (150 мл). Принимают в разогретом состоянии по 50 мл 3 раза в день. Лечение продолжают до положительных результатов.
• Нарушение потенции. Перемолотые орехи (150 г) смешивают с козьим молоком (250 мл). Принимают по 100 мл 3 раза в день между приемами пищи.
• Дизентерия. Высушенные плюски (20 г) заливают водой (200 мл) и ставят на медленный огонь на 15 минут. Лечебное средство настаивают 1 час и процеживают. Принимают 4 раза в день по 100 мл.
• Гипертония. Сок молодых листьев смешивают с медом 1: 1. Принимают по 1 ст. л. 3 раза в день между основными приемами пищи.
• Желтуха. Измельченные листья (10 г) настаивают в белом вине (200 мл) 8 часов и добавляют сок золотого уса (25 мл). Разделенный на 3 части настой принимают в течение дня. Лечение длится 12 дней.
• Воспаление почек, печени. Скорлупу лесного ореха (2 ст. л.) отпаривают кипятком (0,5 л), настаивают 12 часов. Процеженный настой принимают 3 раза в день по 100 мл. Лечение продолжают в течение недели. Это же средство поможет восстановить перистальтику кишечника.
• Атеросклероз. Мелко порубленную кору (40 г) отпаривают в кипятке (0,5 л), настаивают 2 часа. Принимают по 2 ст. л. 4 раза в день в течение 10 дней.

Полезные свойства орехов и других лечебных компонентов лещины активны в течение года. Во время приобретения орехов важно обратить внимание на показатели качества. Это сухие плоды с равномерной окраской и без следов плесени. Для гарантии свежести продукта его лучше приобретать в сезон сбора в августе или в начале сентября.

Орехи лещины - достойное дополнение рациона взрослых и детей. Это вкусный и питательный продукт, который ежедневно укрепляет иммунитет, способствует хорошему настроению и энергичности при любых нагрузках.

Предисловие

На исходе лета, прогуливаясь в природных парках или лесополосах, так приятно обнаружить веточку орешков. Словно сказочная волшебница, природа одаривает нас этим угощением, способным исполнить заветные желания – придать силы, укрепить здоровье и вылечить недуги. В чем же состоит лечебная сила лесного орешника и почему медики так настойчивы в своих рекомендациях?

Лесной орех или лещина обыкновенная - применение в медицине и кулинарии

Еще издревле плоды лещины считались символом здоровья и долголетия, а ее уникальные лечебные свойства на протяжении веков эффективно использовались как в народной, так и в традиционной медицине. И в наш век высокоточных методик и нанотехнологий не стоит забывать об этом природном лекарстве, проверенном временем и опытом. Кора, листья и орехи обладают богатым набором витамином, микро- и макроэлементов, содержат белки и жиры, которые легко усваиваются, не отягощая органы пищеварения. Часто препараты с лещиной рекомендуют как профилактическое или восстанавливающее средство, в качестве дополнительных процедур или как деликатное лечение многих хронических заболеваний. Лесная лещина в народной медицине используют для приготовления отваров, настоев, примочек, масел или выжимок, применяемых в лечебных и косметических целях. Лечебные свойства лещины обыкновенной:

• заживляющие и дезинфицирующие;
• жаропонижающие;
• общеукрепляющие и стимулирующие иммунитет;
• противодизентерийное;
• нормализирующие работу желудочно-кишечного тракта;
• растворяющие песок и камни в мочевой системы;
• вяжущие;
• сосудорасширяющие.

Лечение кожных заболеваний и воспалений мазью

Прежде всего – это собранная и высушенная кора лещины лечебные свойства которой используются для изготовления уникальной эмульсии. Такой препарат успешно применяется при различных воспалительных и аллергических кожных высыпаниях, экземах, стрептодермиях и эпидермофитиях. Вытяжки из коры растения приносят существенное облегчение пациентам, страдающим такими сложными заболеваниями как псориаз, варикозные и трофические язвы, тромбофлебиты и варикозное расширение вен. Для приготовления мази используют сережки цветущего растения, собранные в сухую погоду. Стакан этого сырья смешивают со стаканом масла из орехов (лещины, миндаля, кедра), а при его отсутствии можно использовать любое растительное масло. Полученную смесь необходимо на протяжении 3-х часов подогревать на водяной бане или томить в теплой духовке. После этого смесь процеживают, отжимают и доливают в полученное масло около 35-40 г предварительно размягченного натурального пчелиного воска. Все тщательно перемешивают и еще раз ставят подогреть. Важно ни в коем случае не доводить до кипения! Готовый состав переливают в чистую сухую стеклянную баночку и, не закрывая, оставляют остужаться.

Пораженные места непосредственно смазывают маслом или накладывают пропитанные им стерильные повязки, а при лечении эрозии шейки матки, геморроя или простатита, мазью пропитывают ватно-марлевые тампоны.

Ожоги на коже отлично заживляет мазь, приготовленная из тщательно измельченных ядрышек лесного ореха и свежего яичного белка. Мазь просто наносят рану и оставляют подсыхать, не закрывая ее никакими повязками.

Применение настоев из листьев ореха

При воспалениях: 2 столовые ложки сухих листьев засыпают в термос, заливают 0,5 л кипятка, плотно закрывают и оставляют на ночь. Утром полученный настой процеживают и употребляют в течение дня по 100-150 мл за 15 минут до приема пищи. Лечения проводят до улучшения состояния здоровья. Для очищения, вывода песка и камней из мочевой системы: лучше всего для этого годятся молодые, еще не полностью раскрывшиеся листочки лесного ореха. 2 столовые ложки высушенного и перетертого в порошок сырья заливают 0,5 л кипятка и настаивают в термосе всю ночь. Принимают ежедневно по 50 мл настоя перед каждой едой на протяжении месяца. В качестве лекарственного средства лещина применяется и в случаях гормональных нарушений. Например, для лечения поликистоза используют незрелые, только-только сформировавшиеся плоды. Зеленые, не выспевшие орешки вместе с лиственной оболочкой высушивают и хорошенько дробят. Настой готовят аналогично предыдущим и принимают по 2 столовые ложки трижды в день до еды. Для увеличения количества и повышения питательности грудного молока есть проверенные и очень эффективный рецепт: полстакана ядрышек орешков (не жареных!) измельчают, заливают двумя стаканами кипящего молока и ставят подогревать на медленном огне минут на десять. Затем добавляют по вкусу сахар или мед, закрывают крышкой и оставляют остывать до теплого состояния. Принимают такое ореховое молочко за 15-20 минут до предполагаемого кормления малыша. Лекарство получается очень вкусное и довольно эффективно стимулирует лактацию. Заготовленная кора лещины применение нашла и в косметологии. Масло, приготовленное на основе вытяжек из коры растения, используется для укрепления волос - несколько капель, втираемых ежедневно в кожу головы приносят заметные результаты. А избавиться от ломких и секущихся кончиков помогает следующие: некоторое количество масла подогреть до 45-50 градусов, нанести на чистые, сухие волосы, закутать полиэтиленовой пленкой и теплым шарфом. Оставить такую маску на 3-5 часов (а лучше на ночь), а затем смыть теплой водой с обычным шампунем. Уже после первого применения волосы станут блестящими послушными. Восстановить силы, вылечить анемию, авитаминоз и повысить иммунитет помогает чай из листьев лещины. Их можно заваривать отдельно, в смеси с другими лекарственными травами или добавлять к заварке традиционного чая.

Настои из листьев и перемолотых орехов употребляют при бронхите, простудных заболеваниях, легочных воспалениях, повышенной температуре, а также при метеоризме и кишечных расстройствах.

Отвар из зеленых оболочек плодов эффективно устраняет дизентерию и понос. Для этого 20 г сухого сырья заливают стаканом кипятка, подогревают на медленном огне 15 минут и оставляют настаиваться в течение двух часов. Охлажденный и процеженный отвар принимают по четверти стакана 3-4 раза в день до полного излечения.

Меры предосторожности

Как и прочие лекарственные растения, лещина полезные свойства и противопоказания имеет тоже. Большинство орехов содержат мощные аллергены, симптомы которых от кожных высыпаний до анафилактического шока. Поэтому следует быть осторожным, впервые угощаясь лесным орешком. Пациентам, страдающим псориазом употреблять ядра лещины противопоказано, так как это может усугубить течение болезни или спровоцировать рецидив. Дневная норма орешков – не более 50 г, иначе может возникнуть чувство тяжести в кишечнике, и даже головная боль. Отвары, чаи и настой из листьев и коры орешника часто становятся причиной повышенного артериального давления, поэтому гипертоникам нужно быть осторожными в приеме препаратов из лещины.

Правила сбора и заготовки

Для того, чтобы максимально сохранить лекарственные свойства лещины, необходимо своевременно собирать, правильно заготавливать и хранить сырье. Прежде всего, необходимо сказать о местах сбора, ведь от «лекарства», собранного вдоль пыльных и загрязненных автомобильных дорог или близ производств будет не польза, а скорее вред. Поэтому для заготовки лещины лучше удалиться в лесные чащи.

• Молодые листья и сережки цветущего растения собирают в первой половине мая, когда накануне уже дня три-четыре не было дождей. При этом лучше каждое сырье собирать отдельно или пересортировать уже дома перед укладкой на просушку.
• Полноценные листья хоть и можно собирать в течение всего лета, но максимальное количество полезные веществ в них накапливается перед цветением, так что весна – лучшее время. Листья сушат в затемненном, хорошо проветриваемом месте, распределив их в один слой на бумаге или простыне. Для этого подойдет навес, чердачное помещение или просто в затененное место на полу комнаты.
• Кору заготавливают еще раньше – до момента распускания почек. Чтобы не нанести вред кустарнику ее снимают с веток, предназначенных на вырубку. Сушится кора довольно долго, и только при появлении характерной ломкости можно складывать сырье на хранение.
• Плоды лещины собирают в начале осени, когда они приобретают светло-коричневый оттенок и начинают опадать с веток. Срывать их получается вместе с лиственной оболочкой, и часто стразу в «наборах» из трех-четырех штук. Но плюска отпадет позже сама, уже в процессе сушки плодов. Когда это произойдет, орешки перебирают, удаляя подточенные червячками и отсортировывая высохшую оболочку. А дальше орехи досушивают на жгучем солнце, в духовом шкафу или в электросушилке.

Для хранения высушенного сырья используют полотняные мешочки или картонные коробки. Некоторым хозяйкам удобнее использовать стеклянную тару, но в таком случае важно оставить доступ воздуха, не закрывая плотно емкость, а лишь обвязывая ее марлей или другой тканью. Каждый сезон следует заготавливать свежее сырье, так как срок годности растительного сырья ограничен одним годом.

Многие, прогуливаясь по лесу, встречали высокорослый кустарник с красивыми резными, слегка шершавыми листьями в форме сердечка. Иногда вам попадались в поле зрения даже филигранно упакованные орешки на ветках. Почему-то сразу вспоминалась белка, которая, зачастую и обнаруживалась в зеленой кроне. Действительно, орехи зимой очень выручают пушистого зверька. Но и для человека растение несет много полезного.

Такая, обычная на первый взгляд лещина, свойства имеет самые удивительные. Причем для лечения используются не только орехи, но и листья лещины и даже кора. Спектр заболеваний, при которых помогает скромный орешник, поражает. Неудивительно, что еще наши предки считали его символом жизни и даже бессмертия. Какое же сегодня имеет применение лещина обыкновенная у лекарей в народной медицине? И как ее распознать в лесу неопытному натуралисту?

Ботаническое описание лекарственного орешника

Лещина – довольно крупный кустарник из семейства березовых, в высоту достигает 8 метров. Кора ветвей коричневого цвета. Листья на небольших черешках, имеют округлую форму с зубцами. Цветки – повислые сережки (мужские) и почки с малиновым кончиком (женские), опыляются ветром. Спелый плод – желто-коричневый орех около 2 см, расположенный в колокольчатой зеленоватой обертке.

Период жизни до 80 лет. Цветение начинается в апреле, вплоть до появления маленьких клейких листочков, созревание орехов приходится на август. Размножение семенами и прикорневыми отводками. Произрастает в смешанных лесах на плодородных влажных землях, может образовывать заросли.

Листья лещины содержат дубильные компоненты, эфирное масло, кислоту пальмитиновую, сахарозу. В коре обнаружены танины, эфирное масло, спирт лигноцериловый. Ядра орехов богаты углеводами – 20%, витаминами группы «B» – 2%, а также «РР» – 0,5%, Е – 0,5%, аскорбиновой кислотой – 1%, жирными маслами – 70%, белком – 2 %, каротином – 2%, сахарозой – 4%.

Лещина – свойства и применение

Издавна в народной медицине широко используются орехи, листья и даже кора кустарника. Молодые листья срывают в мае и сушат на открытых пространствах. Заготовка коры осуществляется осенью и весной, сушку проводят в хорошо вентилируемых камерах. Свое применение лещина обыкновенная нашла в народной и традиционной медицине как средство:

• вяжущее
• жаропонижающее
• стимулирующее
• противодизентерийное
• общеукрепляющее
• сосудорасширяющее
• улучшающее работу кишечника
• растворяющее твердые новообразования в почках

При малярии используется отвар из корней растения. Древесина служит сырьем для сухой перегонки в эмульсию. Данное средство нашло массовое признание в лечении заболеваний кожи – нейродермита, псориаза, экземы, стрептодермии, эпидермофитии. Настой из коры используется также при варикозном расширении вен, трофических язв голени, варикозных язв, тромбофлебитов, капиллярных геморрагиях.

Листья лещины применяются для исцеления различного происхождения кишечных заболеваний, авитаминоза, рахита, анемии, гипертрофии предстательной железы, заболеваний почек, . Настойка из листьев помогает при онкологических болезнях. Размолотые в воде орехи помогают при легочных кровотечениях, метеоризме, лихорадочных состояниях. А еще беличье лакомство отлично помогает кормящим мамам для увеличения грудного молока. Орехи при регулярном употреблении в пищу способствуют очищению нашей многострадальной печени, а также кишечника от накопившихся токсинов и не менее вредных шлаков, нейтрализуют гнилостные процессы в нем.

Плоды, растертые с яичным белком, помогают быстрому заживлению при ожогах. Масло из ядер, смешанное с медом, используется при желчнокаменной болезни, ревматизме, анемии , опухолях, эпилепсии. Отвар из зеленой оболочки, покрывающей скорлупу – .

Вот какие удивительные и многосторонние имеет лещина свойства. Мудрая природа всегда помогает человеку в его недугах, ему лишь остается воспользоваться ее дарами.

Лещина обыкновенная – применение в народной медицине

Настой из листьев лещины при аденоме простаты

10 столовых ложек свежих листьев (или 5 сухих) завариваем литром крутого кипятка. Плотно закрываем крышкой, после остывания – процеживаем. Выпивать натощак по 100 мл 2 раза в день. Применяется при аденоме простаты. Курс составляет 3 месяца. Для этого рецепта подходит замечательно и кора, ошкуренная с веток кустарника в период сокодвижения. Берется также 8 столовых ложек сухой перемолотой коры, всыпается в стакан кипятка и кипятится ровно 5 минут, после чего в течение часа настаивается. Обязательно процедить, принимать также. Функционирование половой железы с максимальной силой происходит с 19 до 21 часа вечера. Именно в такой период она лучше поддается лечению.

Настой из коры орешника при варикозном расширении вен

Требуется смешать в равных весовых долях кору лещины и кору горной арники. Заварить на всю ночь смесь в термосе из расчета на 3 столовые ложки – литр кипятка. Употреблять по половинке стакана ровно 5 раз в сутки перед приемом пищи. Также на ночь следует накладывать компрессы на конечности из смеси в равных долях настоя и молочной сыворотки.

Настойка из листьев при гепатите

Желательно брать свежие листья, предварительно перемолотые на мясорубке в кашицу. Переложить массу в бутылку из темного стекла до половины и залить качественным белым сухим вином. Поставить для выдержки на неделю в прохладный темный чулан. Встряхивайте смесь раз в день. После следует отцедить, отжав остаток максимально. Принимать по полстакана перед едой 3 раза в сутки. Курс приема – месяц. от желтухи.

Ядра орехов для улучшения лактации

Имеет лещина свойство стимулировать и лактацию. Кормящей матери следует употреблять по 10-20 очищенных орехов в сутки, запивая их слабым теплым настоем из зеленого чая.

Масло из лещины употребляют внутрь по одной столовой ложки 4 раза в день за 15-20 минут до приема пищи. Период лечения составляет 3 недели.

Отвар коры лещины в качестве жаропонижающего средства при ОРЗ

Залить 3 столовые ложки порошка из высушенной коры лещины литром вскипевшей воды, держать на медленном огне под крышкой 15 минут. Оставить для остывания, далее процедить, прохладной кипяченой водой развести лекарство до изначального объема. Пить 4 раза в сутки, натощак по трети стакана. при простуде.

Отвар листьев орешника при лечении сердечно-сосудистых заболеваний

Столовую ложку сухих листьев, заранее измельченных в порошок, залить стаканом кипятка, закрыть герметично крышкой и дать потомиться на минимальном огне 15 минут. Час отвару следует настояться, затем процедить, долить кипяченой, но холодной воды до первоначального объёма. Употреблять строго перед едой по 50 мл 4 раза в день. Курс длительный – 3 месяца, после, при наличии медицинских показаний, лечение отваром можно повторить.

Смесь из орехов лещины с медом при малокровии и упадке сил

Берутся сырые и только что очищенные от скорлупок ядра лещины (1 стакан) и смешиваются в блендере с половиной стакана настоящего (натурального, без добавок) меда. Перед приемом основной пищи рассосать во рту ложку этого вкусного лекарства. Принимать 3 раза в день.

Медицинские противопоказания для использования лещины

Даже такое вкусное лекарство, как лещина обыкновенная, применение которого в питании и народной медицине всегда приветствуется, имеет свои ограничения. Орехи не рекомендуется употреблять более 50 грамм в сутки , а также при индивидуальной аллергической реакции на данный продукт, при диатезе у маленьких детей.

3. ЛЕЧЕНИЕ

3.1. Общие принципы

Основой лечения хронической ИБС являются модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго.

К немедикаментозным методам лечения относят хирургическую реваскуляризацию миокарда: коронарное шунтирование и баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий. Решение о выборе хирургического лечения принимают лечащий врач, рентгеноэндоваскулярный хирург и сердечно-сосудистый хирург с учетом суммарного риска осложнений, состояния миокарда и коронарных артерий, желания больного и возможностей лечебного учреждения.

3.2. Модификация устранимых факторов риска и обучение

3.2.1.Информирование и обучение

Это необходимый компонент лечения, поскольку правильно информированный и обученный больной тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения.

Больному в доступной для него форме рассказывают о сути ИБС и особенностях выявленной у него клинической формы заболевания. Следует подчеркнуть, что при должном соблюдении врачебных рекомендаций симптомы болезни можно контролировать, улучшая, таким образом, качество и продолжительность жизни и сохраняя трудоспособность.

Следует обсудить с пациентом перспективы медикаментозного и хирургического лечения выявленной у него формы ИБС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований.

Больным рассказывают о типичных симптомах заболевания, учат правильно принимать плановую и экстренную медикаментозную терапию для профилактики и купирования приступов стенокардии. Обязательно следует рассказать больному о возможных побочных эффектах назначенных ему препаратов и возможном лекарственном взаимодействии.

Также рассказывают о показаниях для экстренного вызова «Скорой помощи» и обращения к врачу поликлиники. Напоминают о необходимости постоянно иметь с собой препарат нитроглицерина быстрого действия (в таблетках или в виде аэрозоля), а также о регулярной замене препаратов с истекшим сроком действия на свежие. Больной должен хранить дома записанные ЭКГ для сравнения с последующими записями. Полезно также хранение на дому копий выписок из стационаров и санаториев, результатов проводившихся исследований и перечня назначавшихся ранее лекарственных средств.

В беседе с больным следует рассказать о самых типичных симптомах нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда и подчеркнуть важность быстроты обращения за помощью при их появлении.

На случай развития острого коронарного синдрома пациент должен иметь четкий план действий, включающий в себя:

• Немедленный прием аспирина и нитроглицерина (лучше в положении сидя);
• Способы обращения за экстренной медицинской помощью;
• Адрес и телефонные номера ближайшего медицинского стационара с круглосуточной кардиологической службой.

3.2.2.Прекращение курения

Отказ от курения пациента ИБС – одна из задач лечащего врача. Исследования показали, что даже простой совет врача, во многих случаях помогает пациенту отказаться от курения. Что бы помочь больному справиться с вредной привычкой, врач должен:

• расспросить о стаже курения;
• оценить степень никотиновой зависимости и желание пациента бросить курить;
• помочь пациенту составить план отказа от курения (при необходимости сделать это с ним совместно);
• обсудить с пациентом даты и сроки последующих контрольных визитов;
• при необходимости пригласить близких родственников пациента и провести с ними беседу с целью обеспечить поддержку членов семьи в прекращении курения.

При отсутствии эффекта от разъяснительной работы может быть применена никотинзаместительная терапия. Препараты бупропион(велбитрин, зибан) и варениклин, применяемые для лечения никотиновой зависимости, считаются эффективными и относительно безопасными средствами при назначении их больным ИБС, однако варениклин может спровоцировать обострение стенокардии.

3.2.3.Диета и контроль массы тела.

Основная цель диетотерапии при ИБС - снижение избыточного веса и концентрации ОХС плазмы. Основные требования к диете: 1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут; 2) содержание ОХС до 300 мг/сут; 3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи. Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10-15%. Для снижения гипертриглицеридемии можно рекомендовать обогащение рациона жирными сортами рыбы или N-3 полиненасыщенные жирные кислоты в пищевых добавках в дозе 1 г/сут.

Потребление алкоголя ограничивают до умеренных доз (50 мл этанола в сутки). Потребление алкоголя в больших дозах (как регулярное, так и эпизодическое) может привести к серьезным осложнениям. При сопутствующих сердечной недостаточности, сахарном диабете и артериальной гипертонии -рекомендуют отказ от алкоголя.

Ожирение и избыточный вес сочетаются с повышенным риском смерти у больных со СС. Степень избыточной массы тела (МТ) оценивается по индексу Кетле (ИМТ): ИМТ = масса тела (кг)/ рост (м)2. Коррекция веса у больных, страдающих, наряду с ИБС, ожирением и избыточной массой, сопровождается снижением АД, нормализацией уровня липидов и сахара в крови. Лечение рекомендуется начинать с назначения диеты, имеющей следующие особенности:

• соблюдение баланса между энергией потребляемой с пищей и энергией, расходуемой в повседневной деятельности;
• ограничение потребления жиров;
• ограничение потребления алкоголя, (например, в 100 г водки содержится 280 ккал; кроме того потребление алкоголя «растормаживает» пищевой рефлекс, попросту говоря существенно повышает аппетит);
• ограничение, а в ряде случаев, исключение легкоусвояемых углеводов (сахар); доля углеводов должна составлять 50-60% суточной калорийности, преимущественно за счет овощей и фруктов с ограничением картофеля и фруктов с высоким содержанием глюкозы - виноград, изюм, дыни, груши, сладкие сливы, абрикосы, бананы;
• ограниченное потребление сладостей, сладких неалкогольных напитков, острых приправ, пряностей;

Диетотерапия, направленная на снижение веса тела, проводится под наблюдением врача с учетом медицинских показаний и противопоказаний. Темп снижения массы тела должен составлять 0,5-1 кг в неделю. Фармакотерапия ожирения назначается при индексе МТ≥30 и неэффективности диеты, и проводится, как правило, в специализированных стационарах.

Одна из основных трудностей в лечении ожирения – удержание достигнутого результата в снижении веса. Поэтому снижение веса – это не «разовая» мера, а формирование мотивации, направленной на поддержание достигнутого результата в течение всей жизни.

В любых программах, направленных на снижение массы тела, важное место отводится физическим нагрузкам, которые рекомендуются в комплексе с диетотерапией, но обязательно после консультации с врачом.

Ожирение часто сочетается с таким состоянием, как ночное апноэ - остановка дыхания во время сна. Пациенты, страдающие ночным апноэ, имеют повышенный риск развития тяжелых осложнений ИБС и коронарной смерти. Сегодня существуют методы лечения ночного апноэ с помощью метода СИПАП-терапии (от англ. Constant Positive Airway Pressure,CPAP), во время которой создается постоянное положительное давление в дыхательных путях пациента, предупреждающее остановку дыхания во сне. При выявлении у больного с ИБС и избыточным весом ночного апноэ рекомендуется направить его в медицинское учреждение, в котором проводят СИПАП-терапию.

3.2.4.Физическая активность

Пациента информируют о допустимых физических нагрузках. Очень полезно научить сопоставлять максимальную ЧСС во время нагрузочного теста (если он проводился) с ЧСС при повседневных физических нагрузках. Особенно важна информация о дозированных физических нагрузках лицам, восстанавливающим двигательную активность после инфаркта миокарда. В постинфарктном периоде проводимая специалистами физическая реабилитация безопасна и улучшает качество жизни. Пациентам со стенокардией рекомендуют внеочередной прием нитроглицерина перед ожидаемой физической нагрузкой - это часто позволяет избежать ангинозного приступа.

Особенно полезна дозированная физическая активность пациентам с ожирением и сахарным диабетом, т.к. на фоне физических упражнений у них улучшается углеводный и липидный метаболизм.

Всем пациентам с диагнозом ИБС (с разрешения лечащего врача) рекомендуется ежедневная ходьба в среднем темпе 30-40 мин.

3.2.5.Сексуальная активность

Сексуальная активность ассоциируется с нагрузкой на уровне до 6 МЕТ в зависимости от типа активности. Таким образом, при интимной близости у больных ИБС из-за симпатической активации вследствие повышения ЧСС и АД могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа с необходимостью принимать нитроглицерин. Больные должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить приступ стенокардии приемом антиангинальных препаратов.

Эректильная дисфункция ассоциируется с с многими факторами сердечного риска более часто встречается у больных ИБС. Обычным звеном между эректильной дисфункцией и ИБС является эндотелиальная дисфункция и антигипертензивная терапия, в особенности бета-блокаторы и тиазидные диуретики, которые увеличивают эректильную дисфункцию.

Модификация образа жизни (снижение веса; физическая активность; прекращение курения) и фармакологические вмешательства (статины) уменьшают эректильную дисфункцию. Больные с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, варданафил, тарданафил) с учетом толерантности к нагрузке и противопоказаний – прием нитратов в любой форме, низкое АД, низкая толерантность к ФН. Пациенты с низким риском осложнений могут как правило получать такое лечение без дополнительной оценки с помощью нагрузочного теста. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа не рекомендуются пациентам с низким АД, ХСН (NYHA III–IV ФК), рефрактерной стенокардией и недавним сердечно-сосудистым событием.

3.2.6.Коррекция дислипидемии

Коррекция дислипидемии имеет важное значение для предупреждения осложнений ИБС и коронарной смерти. Наряду с диетой, терапия дислипидемии осуществляется с помощью гиполипидемических препаратов, из которых наиболее эффективными являются ингибиторы синтеза холестерина - статины. Это было доказано в многочисленных исследованиях у пациентов с различными проявлениями ИБС. Детальное изложение вопросов, связанных с диагностикой и лечением дислипидемией изложено в Vверсии Российских рекомендаций [ 2 ].

У больных с ИБС терапию статинами нужно начинать, невзирая на уровень ОХС и ХС ЛПНП. Целевой уровень гиполипидемической терапии, оценивается по уровню ХС ЛПНП и составляет 1,8 ммоль/л. или уровню ХС, не связанного с ХС ЛВП (ОХС-ХС ЛВП), который составляет В случаях, когда целевой уровень, по разным причинам, достичь не удается, рекомендуется снизить значения ХС ЛПНП или ХС не связанного с ХС ЛПВП на 50% от исходного. Как правило, желаемого результата удается достичь с помощью монотерапии одним из статинов, однако в ряде случаев приходиться прибегать к комбинированной терапии (при непереносимости средних или высоких доз статинов). Обычно к терапии статинами с целью дальнейшего снижения уровня ХС ЛПНП добавляют эзетимиб.

К другим препаратам, корригирующим нарушения липидного обмена и зарегистрированным в России, относятся фибраты, никотиновая кислота и омега 3ПНЖК. Фибраты назначают больным с выраженной гипертриглицеридемией, главным образом, с целью профилактики панкреатита. Было показано, что у больных с СД II типа назначение фенофибрата лицам с повышенным уровнем ТГ и сниженным уровнем ХС ЛПВП ведет к снижению сердечно-сосудистых осложнений на 24%, что является основанием рекомендовать фенофибрат этой категории больных. Омега 3 ПНЖК в дозе 4-6 г обладают гипотриглицеридемическим действием и являются средством второй линии после фибратов для коррекции гипертриглицеридемии. Никотиновая кислота, так же как и секвестранты желчных кислот, в лекарственной форме, приемлемой для коррекции дислипидемии, на фармацевтическом рынке РФ в настоящее время отсутствуют.

Показано, что назначение аторвастатина в дозе 80 мг перед проведением чрескожной коронарной ангиопластикой со стентированием предупреждает развитие ИМ во время и непосредственно после процедуры.

В случаях, когда гиполипидемическая терапия не эффективна, можно прибегнуть к экстракорпоральной терапии (плазмаферез, каскадная плазмафильтрация), в особенности у больных с ИБС, развившейся на фоне наследственной гиперлипидемии или у больных с непереносимостью к медикаментозной терапии.

3.2.7.Артериальная гипертония

Повышенное АД является важнейшим фактором риска развития атеросклероза и осложнений ИБС. Основная цель лечения больных АГ определена в Национальных рекомендациях ВНОК и РМОАГ [ 1 ] и состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них.

При лечении больных с ИБС и АГ уровень АД должен быть менее 140/90 мм рт.ст

3.2.8.Нарушения углеводного обмена, сахарный диабет.

Нарушение углеводного обмена и СД увеличивают риск ССО у мужчин в 3 раза, у женщин в 5 раз по сравнению с лицами без диабета. Вопросы диагностики и лечения СД рассматриваются в специальных руководствах . У этой категории больных контроль основных ФР, включая АД, дислипидемию, избыточный вес, низкую физическую активность, курение, должен осуществляться с особой тщательностью:

Артериальное давление должно быть ниже 140/90 мм рт.ст. В силу того, что у больных с СД существует реальная угроза поражения почек, для коррекции АД им показаны ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Статины являются основным средством для коррекции гиперхолестеринемии. В то же время у больных с гипертриглицеридемией и низким уровнем ХС ЛПВП (<0,8 ммоль/л) возможно добавление к статинам фенофибрата (см предыдущий раздел).

Что касается гликемического контроля, то в настоящее время рекомендуется ориентироваться на целевой уровень гликированного гемоглобина HbAIc, принимая во внимание длительность течения заболевания, наличие осложнений, возраст. Основные ориентиры оценки целевого уровня HbAIc представлены таблице 2.

Таблица 2. Алгоритм индивидуального выбора целевого уровня HbAIc в зависимости от особенностей течения СД и возраста пациента.

У больных хронической ИБС, в сочетании с СД I и II типа и проявлениями ХПН (СКФ >60-90 мл/мин/1,73м²) назначение статинов не связано с какими-либо побочными явлениями. Однако, при более выраженной ХПН (СКФ

3.2.9.Психосоциальные факторы

У больных ИБС часто встречаются тревожно-депрессивные расстройства; многие из них подвержены воздействию стрессорных факторов. В случае клинически выраженных расстройств пациентов ИБС необходимо проконсультировать у специалистов. Антидепрессивная терапия значительно уменьшает выраженность симптомов и улучшает качество жизни, однако в настоящее время нет строгих доказательств, что такое лечение снижает риск сердечно-сосудистых событий.

3.2.10 Кардиальная реабилитация

Обычно проводится среди недавно перенесших ИМ или после инвазивных вмешательств. Рекомендуется у всех больных с диагнозом ИБС, в том числе страдающих стабильной стенокардией. Имеются данные о том, что регулярные нагрузочные пробы по программе кардиальной реабилитации как в специализированных центрах, так и в домашних условиях оказывают эффект на общую и сердечно-сосудистую смертность, а также количчество госпитализаций. Менее доказано благоприятное влияние на риск развития ИМ и необходимость проведения процедур реваскуляризации миокарда. Есть доказательства улучшения качества жизни при кардиальной реабилитации.

3.2.11.Вакцинация против гриппа

Ежегодная сезонная вакцинация против гриппа рекомендуется всем больным ИБС, особенно настоятельно лицам пожилого возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний).

3.2.12.Гормонозаместительная терапия

Результаты крупных рандомизированных исследований не только не подтвердили гипотезу о благоприятном влиянии эстроген-заместительной терапии, но и указали на увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин старше 60 лет. В настоящее время гормонозаместительная терапия не рекомендуется ни для первичной, ни для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

3.3. Медикаментозное лечение

3.3.1 Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС:

• Антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
• Статины;
• Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

3.3.1.1. Антитромбоцитарные средства

Антитромбоцитарные препараты подавляют агрегацию тромбоцитов и препятствуют формированию тромбов в коронарных артериях, тем не менее, антитромобоцитарная терапия ассоциируется с увеличением риска геморрагических осложнений.

Аспирин. У большинства больных стабильной ИБС предпочтительнее назначение аспирина в низких дозах за счёт благоприятного соотношения пользы и риска, а также низкой стоимости лечения. Аспирин остается основой медикаментозной профилактики артериального тромбоза. Механизм действия аспирина заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы – 1 тромбоцитов и нарушении синтеза тромбоксана. Полное подавление продукции тромбоксана достигается при постоянном длительном приеме аспирина в дозах ≥ 75 мг в сутки. Повреждающее действие аспирина на желудочно-кишечный тракт возрастает по мере увеличения дозы. Оптимальное соотношение пользы и риска достигается при применении аспирина в диапазоне доз от 75 до 150 мг в сутки.

Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов. Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов включают тиенипиридины и тикагрелор. Тиенопиридины необратимо ингибируют АДФ-вызванную агрегацию тромбоцитов. Доказательной базой для применения данных лекарств у больных стабильной ИБС послужило исследование CAPRIE. В этом исследовании, включившем больных высокого риска (недавно перенесших инфаркт миокарда, инсульт и страдающих перемежающейся хромотой), клопидогрел оказался эффективнее и имел лучший профиль безопасности, чем аспирин в дозе 325 мг в отношении профилактики сосудистых осложнений. Анализ подгрупп показал преимущества клопидогрела только у больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий. Поэтому клопидогрел следует считать препаратом второй линии, назначаемым при непереносимости аспирина, или в качестве альтернативы аспирину у больных с распространённым атеросклеротическим поражением.

Тиенопиридин третьего поколения – прасугрел, а также препарат с обратимым механизмом блокады Р2У12 рецептора - тикагрелор вызывают более сильное ингибирование агрегации тромбоцитов по сравнению с клопидогрелом. Эти препараты эффективнее клопидогрела при лечении больных с острыми коронарными синдромами. Клинических исследований, изучавших празугрел и тикагрелор у больных стабильной ИБС, не проводилось.

Двойная антитромбоцитарная терапия. Комбинированная антитромбоцитарная терапия, включающая аспирин и тиенопиридин (клопидогрел), является стандартом лечения для больных, переживших ОКС, а также для пациентов стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ)..

В крупном исследовании, включавшем стабильных пациентов с атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов или множественными сердечно-сосудистыми факторами риска, добавление клопидогрела к аспирину дополнительной пользы не принесло. Анализ подгрупп этого исследования обнаружил положительный эффект комбинации аспирина и клопидогрела лишь у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

Таким образом, двойная антитромбоцитарная терапия имеет преимущества лишь у отдельных категорий пациентов с высоким риском развития ишемических событий. Рутинное назначение этой терапии больным стабильной ИБС не рекомендовано.

Остаточная реактивность тромбоцитов и фармакогенетика клопидогрела. Хорошо известен факт вариабельности показателей, характеризующих остаточную реактивность тромбоцитов (ОРТ) на фоне лечения антитромбоцитарными препаратами. В связи с этим, вызывает интерес возможность корректировки антитромбоцитарной терапии на основании результатов исследования функции тромбоцитов и фармакогенетики клопидогрела. Установлено, что высокая ОРТ определяется множеством факторов: пол, возраст, наличие ОКС, сахарного диабета, а также повышенным потреблением тромбоцитов, сопутствующим приемом других лекарств и низкой приверженностью больных к лечению.

Специфичным для клопидогрела является носительство однонуклеотидных полиморфизмов, ассоциирующихся со снижением всасывания препарата в кишечнике (ген АВСВ1 C3435T), либо его активации в печени (ген CYP2C19*2). Влияние носительства указанных генетических вариантов на исходы лечения клопидогрелом доказано для больных ОКС, подвергаемых инвазивному лечению, подобных данных для больных стабильной ИБС нет. Поэтому, рутинное исследование фармакогенетики клопидогрела и оценка ОРТ у больных стабильной ИБС в т.ч. подвергаемых плановым ЧКВ не рекомендованы.

Препараты :

• Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 75-150 мг 1 р/сут
• Клопидогрел внутрь в дозе 75 мг 1 р/сут.

3.3.1.2. Статины и другие гиполипидемические средства

Снижение уровня холестерина в крови сопровождается значительным популяционным снижением общей смертности и риска всех сердечно-сосудистых осложнений. Длительная липидснижающая терапия обязательна при всех формах ИБС - на фоне строгой гиполипидемической диеты (см. выше).

Больные с доказанной ИБС относятся к группе очень высокого риска; их следует лечить статинами в соответствии с рекомендациямии по лечению дислипидемий Национального общества по атеросклерозу (НОА) 2012г. Целевой уровень ХсЛНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50% от исходного уровня. Для этих целей часто используются высокие дозы статинов – аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг. Другие липидснижающие препараты (фибраты, никотиновая кислота, эзетимиб) могут снижать ХсЛНП, однако в настоящее время нет клинических данных, что это сопровождается улучшением прогноза.

3.3.1.3. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и ХСН у пациентов с сердечной недостаточностью и осложненным СД. Назначение ингибиторов АПФ следует обсудить у больных хронической ИБС, особенно при сопутствующей АГ, фракции выброса левого желудочка равной или меньше 40%, СД или хроническими заболеваниями почек, если они не противопоказаны. Следует отметить, что не во всех исследованиях были продемонстрированы эффекты ингибиторов АПФ в снижении риска развития смерти и других осложнений у больных хронической ИБС с сохранной функцией левого желудочка. Сообщалось о способности периндоприла и рамиприла снижать комбинированный риск осложнений в общей выборке больных с хронической ИБС при длительном лечении. У больных хронической ИБС с АГ предпочтительнее назначение комбинированной терапии ингибитором АПФ и дигидропиридиновым антагонистом кальция, таких как периндоприл/амлодипин или беназеприл/амлодипин, доказавших эффективность в длительных клинических исследованиях. Комбинация ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов не рекомендуется, так как ассоциируется с увеличением нежелательных явлений без клинических преимуществ.

При непереносимости ингибиторов АПФ назначают блокаторы ангиотензиновых рецепторов, однако нет клинических доказательств их эффективности у больных хронической ИБС.

Препараты :

• Периндоприл внутрь в дозе 2,5-10 мг 1 р/сут;
• Рамиприл внутрь в дозе 2,5-10 мг 1 р/сут;

3.3.2. Препараты, улучшающие симптомы заболевания:

• Бета-адреноблокаторы;
• Антагонисты кальция;
• Нитраты и нитратоподобные средства (молсидомин);
• Ивабрадин;
• Никорандил;
• Ранолазин;
• Триметазидин

Поскольку главной целью лечения хронической ИБС является снижение заболеваемости и смертности, то в любой схеме медикаментозной терапии у больных с органическим поражением коронарных артерий и миокарда обязательно должны присутствовать препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз при этом заболевании - если только у конкретного больного нет прямых противопоказаний к их приему.

3.3.2.1 Бета-адреноблокаторы

Препараты этого класса оказывают прямое действие на сердце через снижение ЧСС, сократимости миокарда, атриовентрикулярного проведения и эктопической активности. Бета-блокаторы - основное средство в схеме лечения больных ИБС. Это связано с тем, что препараты этого класса не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ и у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка и ХСН. Предполагается, что ББ могут оказывать протективное действие у больных с хронической ИБС с сохранной систолической функцией левого желудочка, однако доказательств, полученных в контролируемых исследованиях, этой точки зрения нет.

Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного контроля приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50-60 уд./мин. При возникновении побочных эффектов может потребоваться уменьшение дозы БАБ или даже их отмена. В этих случаях следует рассмотреть назначение других ритм-урежающих препаратов – верапамила или ивабрадина. Последний, в отличие от верапамила, может присоединяться при необходимости к ББ для улучшения контроля ЧСС и увеличения антиишемической эффективности. Для лечения стенокардии применяют наиболее часто такие ББ как бисопролол, метопролол, атенолол, небиволол, а также карведилол. Препараты рекомендуются в следующих дозах:

• Бисопролол внутрь 2,5-10 мг 1 р/сут;
• Метопролола сукцинат внутрь 100-200 мг 1 р/сут;
• Метопролола тартрат внутрь 50-100 мг 2 р/сут (не рекомендован при ХСН);
• Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут;
• Карведилол внутрь 25-50 мг 2 р/сут;
• Атенолол внутрь начиная с 25-50 мг 1 р/сут, обычная доза 50-100 мг (не рекомендован при ХСН).

При недостаточной эффективности, а также невозможности использовать достаточную дозу БАБ из-за нежелательных проявлений целесообразно комбинировать их с нитратами или/и антагонистами кальция (дигидропиридиновыми производными длительного действия). При необходимости можно присоединять к ним ранолазин, никорандил и триметазидин.

3.3.2.2. Антагонисты кальция

Антагонисты кальция применяют для профилактики приступов стенокардии. Антиангинальная эффективность антагонистов кальция сопоставима с ББ. Дилтиазем и, особенно верапамил, в большей степени, чем дигидропиридиновые производные, действуют непосредственно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и АВ-проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом они схожи с бета-адреноблокаторами.

Наилучшие результаты по профилактике ишемии антагонисты кальция показывают у больных с вазоспастической стенокардией. Антагонисты кальция также назначают в случаях, когда ББ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем ББ. Препараты этого класса показаны при сочетании стабильной стенокардии с АГ. К противопоказаниям относятся выраженная артериальная гипотония; выраженная брадикардия, слабость синусового узла, нарушенная АВ-проводимость (для верапамила, дилтиазема); сердечная недостаточность (кроме амлодипина и фелодипина);

Препараты :

• Верапамил внутрь 120-160 мг 3 р/сут;
• Верапамил пролонгированного действия 120-240 мг 2 р/сут;
• Дилтиазем внутрь 30-120 мг 3-4 р/сут
• Дилтиазем пролонгированного действия внутрь 90-180 мг 2 р/сут или 240-500 мг 1 р/сут.
• Нифедипин пролонгированного действия внутрь 20-60 мг 1-2 р/сут;
• Амлодипин внутрь 2,5-10 мг 1 р/сут;
• Фелодипин внутрь 5-10 мг 1 р/сут.

3.3.2.3. Нитраты и нитратоподобные средства

Для лечения ИБС традиционно широко применяют нитраты, дающие несомненный клинический эффект, способные улучшить качество жизни и предотвратить осложнения острой ишемии миокарда. К достоинствам нитратов относится разнообразие лекарственных форм. Это позволяет пациентам с разной тяжестью заболевания использовать нитраты как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии.

Купирование приступа стенокардии. При возникновении стенокардии пациент должен остановиться, присесть и принять препарат НТГ или ИСДН короткого действия. Эффект наступает через 1,5-2 мин после приема таблетки или ингаляции и достигает максимума через 5-7 мин. При этом происходят выраженные изменения периферического сопротивления сосудов за счет расширения вен и артерий, снижаются ударный объем сердца, систолическое АД, укорачивается период изгнания, сокращается объем желудочков сердца, увеличивается коронарный кровоток и количество функционирующих коллатералей в миокарде, что в конечном итоге обеспечивает восстановление необходимого коронарного кровотока и исчезновение очага ишемии. Благоприятные изменения гемодинамики и сосудистого тонуса сохраняются в течение 25-30 мин - времени, достаточного для восстановления равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением с коронарным кровотоком. Если приступ не купируется в течение 15-20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина, возникает угроза развития ИМ.

Изосорбида тринитрат (нитроглицерин, НТГ) и некоторые формы изосорбида динитрата (ИСДН) показаны для купирования приступа стенокардии. Эти препараты короткого действия применяются в сублингвальных и аэрозольных лекарственных формах. Эффект развивается медленнее (начинается через 2-3 мин, достигает максимума через 10 мин), но он не вызывает феномена «обкрадывания», меньше влияет на ЧСС, реже вызывает головную боль, головокружение, тошноту и в меньшей степени влияет на уровень АД. При сублингвальном приеме ИСДН эффект может сохраняться в течение 1 ч:

Препараты :

• Нитроглицерин 0,9-0,6 мг под язык или ингаляционно 0,2 мг (2 нажатия клапана)
• Изосорбид динитрат ингаляционно 1,25 мг (два нажатия клапана)
• Изосорбид динитрат сублингвалъно 2,5-5,0 мг.

Каждый больной ИБС должен постоянно иметь при себе НТГ быстрого действия. Рекомендуется принять его немедленно, если приступ стенокардии не купируется при исключении провоцирующих факторов (физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, холод). Ни в коем случае нельзя ожидать самостоятельного прекращения приступа стенокардии. В отсутствие эффекта прием НГ можно повторить через 5 мин, но не более 3 раз подряд. При сохранении боли необходимо срочно вызвать «Скорую помощь» или активно обращаться к врачу.

Профилактика приступа стенокардии

Для длительного поддержания в крови достаточной концентрации применяют изосорбид динитрат или изосорбид мононитрат, которые являются препаратами выбора:

Препараты :

• Изосорбида динитрат внутрь 5-40 мг 4 р/сут
• Изосорбида динитрат длительного действия внутрь 20-120 мг 2-3 р/сут
• Изосорбида мононитрат внутрь 10-40 мг 2 р/сут
• Изосорбида мононитрат длительного действия внутрь 40-240 мг 1 р/сут

Нитраты можно применять в виде трансдермальных форм: мази, пластыри и диски.

• Нитроглицерин 2% мазь, нанести 0,5-2,0 см на кожу груди или левой руки
• Нитроглицерин пластырь или диск 10, 20 или 50 мг прикрепить к коже на 18-24 ч

Начало лечебного эффекта мази с НТГ наступает в среднем через 30-40 мин ипродолжается 3-6 ч. Следует учитывать значительные индивидуальные различия в эффективности и переносимости препарата, зависящие от особенностей и состояния кожного покрова, кровообращения в нем и подкожном слое, а также от температуры окружающей среды. Антиангинальный эффект нитратов в форме дисков и пластырей наступает в среднем через 30 мин после аппликации и продолжается в течение 18, 24 и 32 ч (в двух последних случаях может доста¬точно быстро возникнуть толерантность).

Нитроглицерин применяется и в так называемых буккальных лекарственных формах:

• Нитроглицерин прикрепить к слизистой оболочке рта полимерную пленку 1 мг или 2 мг

При наклеивании пленки с НТГ на слизистую оболочку рта эффект наступает через 2 мин и продолжается 3-4 ч.

Толерантность к нитратам и синдром отмены. Ослабление чувствительности к нитратам нередко развивается при длительном применении препаратов пролонгированного действия или трансдермальных лекарственных форм. Толерантность носит индивидуальный характер и развивается не у всех больных. Она может проявляться либо в уменьшении антиишемического эффекта, либо в его полном исчезновении.

Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуется прерывистый прием нитратов в течение суток; прием нитратов средней продолжительности действия 2 р/сут, пролонгированного действия - 1 р/сут; альтернативную терапию молсидомином.

Молсидомин близок к нитратам по механизму антиангинального действия, но не превосходит их по эффективности, назначают при непереносимости нитратов. Обычно его назначают пациентам с противопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости (сильная головная боль) нитратов или толерантности к ним. Молсидомин хорошо сочетается с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь с ББ.

• Молсидомин внутрь 2 мг З р/сут
• Молсидомин пролонгированного действия внутрь 4 мг 2 р/сут или 8 мг 1 р/сут.

3.3.2.4. Ингибитор синусового узла ивабрадин

В основе его антиангинального действия ивабрадина - снижение ЧСС посредством селективного ингибирования трансмембранного ионного тока If в клетках синусового узла. В отличие от ББ, ивабрадин снижает только ЧСС, не влияет на сократимость, проводимость и автоматизм миокарда, а также на АД. Препарат рекомендуется для лечения стенокардия у больных стабильной стенокардией с синусовым ритмом с противопоказаниями/непереносимостью к приему ББ или вместе с ББ при недостаточном антиангинальном эффекте. Было показано, что присоединение препарата к ББ у больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка и ЧСС более 70 уд/мин улучшает прогноз заболевания. Ивабрадин назначается внутрь 5 мг 2 р/сут.; при необходимости, через 3-4 недели дозу повышают до 7,5 мг 2 р/сут

3.3.2.5. Активатор калиевых каналов никорандил

Антиангинальный и антиишемический препарат никорандил одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ-зависимые калиевые каналы. Расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования, а также уменьшает агрегацию тромбоцитов. Препарат при длительном применении может способствовать стабилизации атеросклеротической бляшки, а в одном исследовании снизил риск сердечно-сосудистых осложнений. Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на АД, ЧСС, на проводимость и сократимость миокарда. Рекомендуется для лечения больных с микроваскулярной стенокардией (при неэффективности ББ и антагонисов кальция). Препарат используют как для купирования, так и для предотвращения приступов стенокардии.

Препарат :

• Никорандил под язык 20 мг для купирования приступов стенокардии;
• Никорандил внутрь 10-20 мг 3 р/сут для профилактики стенокардии.

3.3.2.6. Ранолазин

Селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием - негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость и жесткость миокарда, оказывает антиишемический эффект, улучшает перфузию миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде. Увеличивает продолжительность физической нагрузки до появления симптомов ишемии миокарда. Не влияет на сердечный ритм и АД. Ранолазин показан при недостаточной антиангинальной эффективности всех основных лекарственных средств.

• Ранолазин внутрь 500 мг 2 р/сут. При необходимости через 2-4 нед доза может быть увеличена до 1000 мг 2 р/сут

3.3.2.7. Триметазидин

Препарат является антиишемическим метаболическим модулятором, по антиишемической эффективности сопоставим с пропранололом 60 мг/сут. Улучшает метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию миокарда, не оказывая влияния на показатели гемодинамики. Хорошо переносится и может назначаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Препарат противопоказан при двигательных расстройствах (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, мышечная ригидность и «синдром беспокойных ног»). Не изучался в длительных клинических исследованиях у больных с хронической ИБС.

• Триметазидин внутрь 20 мг 3 р/сут
• Триметазидин внутрь 35 мг 2 р/сут.

3.3.3. Особенности медикаментозного лечения вазоспастической стенокардии

Бета-адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных коронарных артерий не рекомендуются. Для профилактики ангинозных приступов таким больным назначают антагонисты кальция, для купирования приступов рекомендуют прием НТГ или ИСДН по общим правилам.

В тех случаях, когда спазм коронарных артерий имеет место на фоне стенозирующего атеросклероза, желательно назначить малые дозы БАБ - в комбинации с антагонистами кальция. Прогностическое действие АСК, статинов, ингибиторов АПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных коронарных артерий не изучено.

3.3.4. Особенности медикаментозного лечения микрососудистой стенокардии

При этой форме стенокардии также рекомендуется назначение статинов и антиагрегантов. Для предупреждения болевых синдромов в первую очередь назначаются ББ, а при недостаточной эффективности используют антагонисты кальция и нитраты длительного действия. В случаях сохраняющейся стенокардии назначают ингибиторы АПФ и никорандил. Есть данные об эффективности ивабрадина и ранолазина.

3.4. Немедикаментозное лечение

3.4.1. Реваскуляризация миокарда при хронической ИБС

Плановую реваскуляризацию миокарда проводят с помощью баллонной ангиопластики со стентирование коронарных артерий, либо посредством шунтирования коронарных артерий.

В каждом случае, решая вопрос о реваскуляризации при стабильной стенокардии, необходимо учитывать следующее:

1. Эффективность медикаментозной терапии. Если после назначения пациенту комбинации всех антиангинальных препаратов в оптимальных дозах у него сохраняются приступы стенокардии с неприемлемой для данного конкретного больного частотой, необходимо рассмотреть вопрос о реваскуляризации. Следует подчеркнуть, что эффективность медикаментозной терапии является субъективным критерием и должна обязательно учитывать индивидуальный образ жизни и пожелания больного. Для очень активных пациентов даже стенокардия напряжения I ФК может оказаться неприемлемой, в то время как у пациентов ведущих малоподвижный образ жизни более высокие градации стенокардии могут быть вполне допустимыми.
2. Результаты нагрузочных проб. Результаты любой нагрузочной пробы могут выявить критерии высокого риска осложнений, которые говорят о неблагоприятном отдаленном прогнозе (Таблица 7).
3. Риск вмешательства. Если ожидаемый риск процедуры низкий, а вероятность успеха вмешательства высокая, это является дополнительный аргументом в пользу проведения реваскуляризации. Во внимание принимают анатомические особенностей поражения КА, клинические характеристики больного, операционного опыта данного учреждения. Как правило, от инвазивной процедуры воздерживаются в тех случаях, когда оценочный риск смерти во время ее проведения превышает риск смерти конкретного пациента в течение 1 года.
4. Предпочтение больного. Вопрос о проведении инвазивного лечения должен обязательно подробно обсуждаться с больным. Необходимо рассказать больному о влиянии инвазивного лечения не только на текущие симптомы, но и на отдаленный прогноз болезни, а также рассказать о риске осложнений. Необходимо также разъяснить пациенту, что даже после успешного инвазивного лечения ему придется продолжить принимать медикаментозные средства

3.4.1.1 Эндоваскулярное лечение: ангиопластика и стентирование коронарных артерий

В подавляющем большинстве случаев баллонная ангиопластика одного или нескольких сегментов коронарных артерий (БКА) сейчас сопровождается стентированием. Для этой цели используются стенты с различными типами лекарственных покрытий, а также стенты без лекарственного покрытия.

Стабильная стенокардия - одно из самых частых показаний для направления на БКА. При этом следует четко понимать, что главной целью БКА в этих случаях следует считать уменьшение частоты или исчезновение болевых приступов (стенокардии напряжения).

Показания к ангиопластике со стентированием коронарных артерий при стабильной ИБС:

• Стенокардия напряжения с недостаточным эффектом от максимально возможной медикаментозной терапии;
• Ангиографически верифицированный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий;
• Гемодинамически значимые изолированные стенозы 1-2 коронарных артерий в проксимальном и среднем сегментах;

В сомнительных случаях показания к БКА уточняют после проведения визуализирующей нагрузочной пробы (стресс-ЭхоКГ или нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда), которая позволяет выявить симптом-связанную коронарную артерию.

Отдаленный прогноз при стабильной стенокардии БКА улучшает не лучше, чем оптимальная медикаментозная терапия. Важно помнить, что даже успешное проведение БКА со стентированием и уменьшение/исчезновение в результате симптомов стенокардии - не может считаться поводом для отмены постоянной медикаментозной терапии. В некоторых случаях «лекарственная нагрузка» в послеоперационном периоде может и возрасти (за счет дополнительного приема антиагрегантных средств).

3.4.1.2. Шунтирование коронарных артерий при хронической ИБС

Показания к хирургической реваскуляризации миокарда определяются по клиническим симптомам, данным КАГ и вентрикулографии. Успешное шунтирование коронарных артерий не только устраняет симптомы стенокардии и сопутствующее улучшение качества жизни, но и существенно улучшает прогноз заболевания, снижая риск нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых осложнений.

Показания к аортокоронарному шунтированию при хронической ИБС :

• Стеноз > 50% основного ствола левой коронарной артерии;
• Стенозирование проксимальных сегментов всех трех основных коронарных артерий;
• Коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий;
• множественные окклюзии коронарных артерий;
• сочетания коронарного атеросклероза с аневризмой левого желудочка и / или с поражением клапанов;
• диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий;
• предшествующие неэффективные ангиопластики и стентирования коронарных артерий;

Снижение систолической функции левого желудочка (левожелудочковая фракция выброса <45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Значительное нарушение функции левого желудочка (левожелудочковая фракция выброса <35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25 мм. рт. ст.) в сочетании с клинически выраженной сердечной недостаточностью существенно ухудшают прогноз как хирургического, так и медикаментозного лечения, однако не считаются в настоящее время абсолютными противопоказаниями к операции.

При изолированных поражениях коронарных артерий и благоприятных для дилятации вариантах стенозов – можно проводить как шунтирование, так и ангиопластику со стентированием.

У пациентов с окклюзиями и множественными осложненными поражениями коронарных артерий отдаленные результаты хирургического лечения лучше, чем после стентирования.

Показания и противопоказания к оперативному лечению ИБС определяются в каждом конкретном случае.

Лучшие результаты реваскуляризации миокарда с помощью шунтирования отмечены при максимальном использовании внутренних грудных артерий в качестве шунтов в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, с применением прецизионной техники. Операции рекомендуется проводить в специализированных стационарах, где летальность при плановых вмешательствах у пациентов с неотягощенным анамнезом составляет менее 1%, количество периоперационных инфарктов не превышает 1-4 %, а частота инфекционных осложнений в послеоперационном периоде - менее 3%.

3.4.2. Экспериментальное немедикаментозное лечение хронической ИБС

Симпатэктомия, эпидуральная спинномозговая электростимуляция, прерывистая урокиназотерапия, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация и др., - не получили широкого распространения, вопрос о возможностях генной терапии до сих пор остается открытым. Новыми и активно развивающимися немедикаментозными методами лечения хронической ИБС являются наружная контрпульсация (НКП) и экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия (КУВТ), считающиеся способами «неинвазивной реваскуляризации сердца».

Наружная контрпульсация - безопасный и атравматичный лечебный метод, повышающий перфузионное давление в коронарных артериях в диастолу и снижающий сопротивление систолическому сердечному выбросу в результате синхронизированного функционирования пневматических манжет, наложенных на ноги пациентов. Основное показание к проведению наружной контрпульсации - резистентная к медикаментозной терапии стенокардия III-IV ФК при сопутствующей сердечной недостаточности, при невозможности выполнить инвазивную реваскуляризацию миокарда (шунтироване или БКА со стентированием).

Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия (КУВТ) - новый подход к лечению самого тяжелого контингента больных с хронической ИБС, ишемической кардиомиопатией и сердечной недостаточностью, резистентных к медикаментозной терапии, при невозможности выполнить инвазивную реваскуляризацию миокарда (шунтирование или БКА со стентированием). В основе метода КУВТ - воздействие на миокард экстракорпорально генерируемой энергии ударных волн. Предполагается, что данный метод активизирует коронарный ангионеогенез и способствует вазодилатации коронарных артерий. Основные показания к проведению КУВТ: 1) тяжелая стабильная стенокардия напряжения III-IV ФК, рефрактерная к медикаментозному лечению; 2) неэффективность обычных методов реваскуляризации миокарда; 3) остаточные симптомы после реваскуяризации миокарда; 4) распространенное поражение дистальных ветвей коронарных артерий, 5) сохранность жизнеспособного миокарда левого желудочка.

Эффект этих немедикаментозных методов лечения, проводимых в рамках принятых протоколов, выражается в улучшении качества жизни: уменьшении тяжести стенокардии и потребности в нитратах, увеличении толерантности к физической нагрузке на фоне улучшении перфузии миокарда и гемодинамических показателей. Влияние этих методов лечения на прогноз при хронической ИБС не изучалось. Преимуществом методов наружной контрпульсаци и КУВТ являются их неинвазивность, безопасность, возможность проведения в амбулаторном режиме. Повсеместно эти методы не используются, назначаются по индивидуальным показаниям в специализированных учреждениях.