Симптомы и лечение перелома тазовых костей. Методы лечения перелома костей таза

Травмы опорно-двигательного аппарата в зоне таза являются следствием несчастных случаев, ДТП, сдавления под влиянием механической силы. Свыше 75% повреждений составляют нарушения целостности лобкового симфиза, сочленений, соединяющих нижний отдел позвоночника с тазовым поясом (в том числе и такое патологическое состояние, как перелом подвздошной кости); около 20% - деформации вертлужной впадины. Все они сопровождаются сильной болью, представляют опасность для жизни (в тяжелых формах могут оканчиваться летально), требуют безотлагательного обращения к врачу.

Таз - расположенная в нижней части (основании) позвоночника опорная система скелета, защищающая внутренние органы (мочевыделительные, репродуктивные, прямую кишку) и выступающая в роли связующего звена между туловищем и ногами.

Структура комплекса включает:

• крестец;
• неподвижные, соединенные костными швами 3 парные кости (седалищную, лобковую, подвздошную).

Последние, скрепляясь в наружно-боковой части, формируют вертлужную впадину (ВВ) - составной элемент тазобедренного сустава.

Лонные кости, смыкаясь впереди, образуют лобковый симфиз.

Непрерывность системы обеспечивают крестцово-подвздошные суставы, посредством которых с крестцом сочленяются подвздошные кости.

Классификация переломов тазовых костей

Помимо одно- и двухсторонних повреждений, травмы таза также систематизируются по типу локализации. Согласно описательно-патологоанатомическим характеристикам выделяются:

1. Переломы Мальгеня (заднего, переднего полукольца), ВВ и прочих элементов связующего звена.
2. Краевые, или изолированные, деформации.
3. Переломы с нарушением целостности системы.
4. Вышеуказанное патологическое состояние, характеризующееся сохранением непрерывности комплекса.

Читайте также: Наложение лангеты на голеностоп при переломе или вывихе

Современная медицина классифицирует травмы на 3 вида: стабильные (группа A), ротационно-нестабильные (B), нестабильные, сопровождающиеся полным разрывом сочленений крестца с подвздошными костями (C). Среди последних - вертикальные задние, передние. Добавочным типом являются переломовывихи.

Систематизация переломов тазовых элементов дополнительно выделяет открытые (в том числе огнестрельные и нанесенные холодным оружием), закрытые повреждения; деформации с нарушениями органов.

Сопутствующие повреждения

Любые типы травм сопровождаются кровотечениями, усугубляющими состояние больного. Краевые переломы вызывают относительно небольшие кровопотери (до 500 мл). Деформации группы C вертикального типа характеризуются утратами более 3 л жидких сред организма в короткие сроки.

Ряд патологических состояний отличается возникновением неврологических расстройств вследствие сдавлений нервных окончаний, находящихся в зоне поясничного отдела.

Тяжелые повреждения могут сочетаться с разрывами прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища или уретры; при попадании содержимого органов в полость таза развиваются инфекционные процессы.

Клинические проявления

Главными признаками наличия переломов являются: деформация опорно-двигательного аппарата и боль в рассматриваемой области, отеки и подкожные гематомы, травматический шок. Последний сопровождается симптомами, в числе которых:

• бледность кожных покровов;
• резкое снижение АД;
• учащенное сердцебиение;
• холодный пот;
• потеря сознания.

Травмирование тканей, кровоизлияние в брюшную полость можно определить по проявлению клинической картины «острого живота» и выраженной отечности. При повреждениях прямой кишки, мочеиспускательного канала, влагалища наблюдаются кровотечения из указанных зон. Деформации мочевого пузыря выявляются по наличию крови в урине.

Читайте также: Как снять отек ноги после перелома?

Местные симптомы, сопровождающие различные виды переломов, приведены в таблице ниже.

Выраженность описанных выше симптомов определяется тяжестью полученного повреждения.

Изолированные травмы тазовых костей сопровождаются развитием травматического шока у трети пациентов (от общего числа обследованных); тяжелые (множественные) деформации - появлением вышеуказанного синдрома у 100% больных.

Диагностика патологии

При обращении в клинику первичный диагноз выставляется врачом после опроса и осмотра пострадавшего. Дополнительные обследования включают:

• рентгенографию;
• компьютерную томографию;
• уретрографию;
• УЗИ органов системы выделения.

Читайте также: Лечение раны на ноге в домашних условиях

В сложных случаях (при наличии признаков «острого живота») проводится диагностическая лапаротомия, лапароскопия.

Схема терапии, включающая прием препаратов, комплекс хирургических манипуляций и физиотерапевтических процедур, назначается лечащим врачом по окончании всех необходимых исследований.

Методы лечения переломов тазовых костей

Причинами переломов выступает множество факторов - автомобильные аварии, падения человека с высоты, нахождение в зоне чрезвычайных ситуаций (обвалов, землетрясений, взрывов и т.п.). Часто деформации происходят вследствие неловких движений, ударов, чрезмерных напряжений. При подозрении на наличие повреждений тазовых костей необходимо вызвать скорую помощь и попытаться облегчить состояние пострадавшего. Терапия может быть назначена только специалистом (хирургом-травматологом).

Запрещается самостоятельно перемещать больного: транспортировка без специальных приспособлений спровоцирует возникновение осложнений.

Первая помощь

После травмы следует аккуратно осмотреть человека.

Ослаблению болевого синдрома способствует принятие правильного положения (под колени подкладывается плотно свернутая одежда, одеяло, а под корпус - жесткая подушка), пероральное употребление анальгетиков (при наличии медицинских знаний допускается внутримышечное введение лекарственных средств).

Подозрение на развитие травматического шока требует обеспечения притока воздуха (ослабление ремней, поясов). При необходимости нужно воспользоваться нашатырем.

Если повреждение сопровождается кровотечением, необходимо остановить кровь (наложить повязки с указанием времени закрепления жгута), обработать кожные покровы антисептиком.

Оказывая первую помощь, не следует забывать о важности седативных средств. Настойка валерианы, Корвалол помогут больному расслабиться и успокоиться.

Купирование болевого синдрома

Обезболивающие медикаменты вводятся только врачом. Противошоковая терапия осуществляется путем задействования промедола, морфина и иных наркотических анальгетиков.

Одной из травм, которые чаще всего приводят к тяжелым осложнениям, считается перелом костей таза. Сложность перевозки пострадавшего, большая вероятность того, что будут повреждены мягкие ткани, а также, длительное лечение и реабилитация, - все это создает неблагоприятные условия для человека с переломом тазовых костей.

Строение костей таза

Тазовая кость является таковой только у взрослых людей.

До подросткового возраста тазовое кольцо образовывается из трех парных костей : подвздошных, лобковых и седалищных. По мере взросления хрящевая ткань между этими костьми заменяется костной.

Фото 1. Тазовое кольцо состоит из трех парных костей. Источник: Flickr (Robert Heng).

Только лобковые кости разделяются полусуставом - лобковым симфизом.

Подвздошные кости ограничивают полость большого таза, они соединяются с крестцовой костью при помощи сустава. На боковой их поверхности есть суставная впадина, принимающая участие в образовании тазобедренного сочленения.

Лобковые и седалищные кости образуют каркас, к которому крепятся мышцы и связки, все эти ткани образовывают стенки малого таза.

Это важно! При травме костей таза велик риск массивной кровопотери из-за разрыва крупных сосудов. Прежде всего пострадавшего необходимо осмотреть на предмет массивных кровотечений, и при их наличии, остановить.

Возможные причины

Тазовые кости здорового человека весьма прочные. Чтобы произошел их перелом необходимо приложить большую силу. Чаще всего это происходит в автомобильных авариях, если человек падает с большой высоты или, если тяжелый предмет падает на человека сверху.

Но бывают случаи, когда простое падение с небольшой высоты или удар приводит к перелому костей таза. Это возможно в том случае, если есть факторы, способствующие разрушению кости:

• остеомаляция;
• остеопороз;
• остеомиелит;
• рахит;
• опухоли и др.

Виды переломов костей таза

Их можно классифицировать в зависимости от расположения нарушения целостности кости .

Перелом тазового кольца

Если в результате травмы нарушена целостность и форма скелета таза, то речь идет о переломе с нарушением непрерывности тазового кольца. Такие переломы могут быть как односторонними, так и двусторонними. Как правило, происходит смещение костных отломков с деформацией таза .

Кроме собственно перелома у таких людей присутствуют разрывы и растяжения связок, которые укрепляют скелет таза.

Перелом лобковой кости

Перелом лонной кости бывает одиночным (изолированным) - форма таза при этом не меняется, или компонентом перелома тазового кольца. В последнем случае можно выделить такие его виды:

• перелом вышеуказанных костей со смещением (односторонний);
• двусторонний перелом;
• разрыв, растяжение или расхождение лонного сочленения.

Они не обязательно сопровождаются патологиями походки или сильным болевым синдромом .

Это важно! Яркий признак нарушения целостности лобка - наличие крови в моче (гематурия). Это значит, что один из осколков повредил мочевой пузырь или мочевыводящие пути.

Перелом седалищной кости

Признак перелома седалищной кости - невозможность сидеть . Больной пытается занять лежачее или даже стоячее положение.

Это кость редко ломается одна. Ее ветви, как правило, ломаются вместе с лобковой костью. Различают такие виды:

• нарушение целостности вертикальных ветвей седалищной и лонной костей;
• вертикальный перелом осложненный переломом крестца;
• диагональный перелом: диагностируется при нарушении целостности лобковой и седалищной костей (с одной стороны) и подвздошной (с другой).

Перелом подвздошной кости

Травма может быть одно- или двухсторонней. Также перелом часто комбинируется с другими травмами . Наиболее распространенный случай - перелом крыла подвздошной кости - плоской ее части, типичный перелом при падении на бок.

Травматизации поддаются передние ости. Это выступы кости к которым прикрепляются сухожилия мышц передней поверхности бедра. При неудачном падении ости могут отрываться из-за патологически усиленного сокращения мышц.

Симптомы

При дифференцировании травм пострадавшего важно отметить основные признаки нарушения целостности тазовых костей, чтобы не допустить ошибок в своих дальнейших действиях. К ним относятся:

• видимая деформация таза;
• острая боль , которая усиливается при попытке совершить пошевелиться;
• гематома;
• крепитация (характерный хруст обломков костей);
• укорочение ноги (наблюдается при отрыве ости подвздошной кости);
• невозможность совершить движение ;
• недержание мочи (в редких случаях);
• травматический шок (частое сердцебиение, сильное снижение кровяного давления, бледность, спутанность сознания);
• патологический тонус мышц передней стенки живота (“острый живот”) наблюдается при травмах внутренних органов.

Наличие этих симптомов (не обязательно всех) свидетельствует о переломе одной или нескольких костей таза.

Обратите внимание! При тяжелых переломах таза человек не может ходить и сидеть, но при единичных переломах двигательная функция может быть сохранена. Это затрудняет первичную диагностику. Следует обязательно обратить внимание на характер походки, ведь в стрессовой ситуации он может не ощутить боли.

Первая помощь

Алгоритм действий при переломе таза:

1. , если таковое имеется. Артериальные кровотечения из сосудов бедра останавливаются при наложении жгута выше места разрыва сосуда. Если локализация кровотечения не позволяет наложить жгут, то его останавливают, туго прижимая сосуд в ране и тугим тампонированием раны перевязывальным или кровоостанавливающим материалом.
2. Вызвать скорую помощь.
3. Уложить пациента на твердую поверхность, под колени положить мягкие валики. Постарайтесь как можно меньше приводить в движение пострадавшего.
4. Дать .

Это важно! Если у пациента есть кровотечение, то нельзя давать ему препараты, влияющие на свертываемость крови (например, аспирин).

5. Перевезти человека в больницу необходимо в лежачем положении. Ноги ему нужно согнуть в тазобедренных и коленных суставах ("поза лягушки").

Методы диагностики перелома и ее сложности

Оценивая состояние пациента доктор на основе типичных для перелома таза проявлений назначает дополнительные исследования для уточнения диагноза и выяснения деталей.

Главный метод диагностики при травмах таза - рентгенография . Необходимо сделать несколько снимков в разных плоскостях для того, чтобы доктор имел возможность оценить состояние костей с разных ракурсов.

При подозрении на травмы мягких тканей рентгенографии будет недостаточно. Чтобы оценить состояние сосудов рекомендуется компьютерная томография с контрастом , а для оценки состояния внутренних органов УЗИ, КТ или МРТ (магниторезонансная томография).

Лапароцентез - прокол брюшной полости иглой для забора жидкости (если она там есть). Проводится с целью обнаружения крови или экссудата в полости брюшины.

Данные общего анализа крови (гематокрит, количество эритроцитов, гемоглобина) дают представление об общем состоянии пациента. При сильном снижении этих показателей есть повод подозревать наличие внутреннего кровотечения.

Сложность диагностики всех повреждений при переломе тазовой кости составляет большое количество разнообразных структур, которые могут быть повреждены костными обломками (кишечник, магистральные артерии и вены, крупные нервы, матка, предстательная железа, мочевой пузырь и др.).

Лечение

Направленное лечение перелома таза начинается с обезболивания при помощи новокаиновой блокады крупных нервов или введения сильнодействующих общих анестетиков.

После установления точного диагноза доктор определяется с методом лечения. При небольших единичных переломах без осложнений прибегают к скелетному вытяжению и консервативному лечению . Если у больного множественные переломы и травмы мягких тканей, то это показание к оперативному вмешательству .

Хирургическое лечение

Операция проводится под общим наркозом. В ходе вмешательства хирург проводит ревизию органов брюшной полости и полости большого и малого таза . При наличии кровотечений и повреждений доктор их устраняет.

Когда больному уже не угрожает риск кровопотери из травмированных органов, врачи переходят к остеосинтезу - сопоставлению осколков и скреплению их специальными спицами, винтами, штифтами.

В зависимости от тяжести полученных травм и масштабов операции период реабилитации может продолжаться от пары месяцев до года .

Иммобилизация

Для обеспечения оптимальных условий, в которых будет происходить регенерация кости, необходимо полностью обездвижить место перелома. Этого можно достигнуть путем гипсования , наложения специальных шин или фиксации больного на “щите” - специальной поверхности, на которой таз приобретает анатомическую форму.

Вместе с иммобилизацией прибегают к скелетному вытяжению . Для этого травмированную конечность размещают на 30-40 см выше тела и крепят к ней груз (сначала 1 кг, через некоторое время 2-3). Такое положение ноги способствует правильному срастанию и стимулирует рост кости в месте повреждения.

Консервативное лечение

Это звено терапии включает прием таких групп :

• обезболивающие;
• антибиотики - для предотвращения распространения инфекции;
• витаминно-минеральные комплексы - особенно важны соли кальция, фосфора и витамин D;
• иммуностимуляторы для профилактики застойной пневмонии у лежачих больных.

Последствия

Негативные последствия возможны при обширных травмах, грубой транспортировке пострадавшего или при неадекватном лечении перелома костей таза. Возможные осложнения:

• необратимые нарушения в работе внутренних органов , что приводит к необходимости их резекции или удаления;
• сбои в работе мочеполовой системы;
• нарушение двигательной функции одной или двух ног;
• укорочение одной или двух ног ;
• потеря кожной чувствительности ниже места перелома;
• массивная кровопотеря;
• присоединение инфекции;
• сращение костей в неправильном положении .

Несмотря на большие риски и широкий спектр возможных осложнений перелом тазовых костей хорошо поддается лечению . Главная опасность подстерегает пострадавшего на этапе травмирования до приезда скорой помощи. Часто жизнь пациента зависит именно от качества оказания первой домедицинской помощи простыми прохожими.

Реабилитация

Период восстановления после перелома часто определяет степень функционирования нижних конечностей в дальнейшем. В это время очень важно придерживаться всех рекомендаций доктора и прилежно выполнять физические упражнения.

Как долго проходит реабилитация

Сроки восстановления пациента зависят от тяжести полученных травм и метода лечения. Если имело место оперативное вмешательство, то этот период значительно удлиняется и усложняется. Средние сроки сращения кости 1-1,5 месяца . У детей этот период короче - до 3 недель, у людей пожилого возраста длиннее - около 2 месяцев.

Полное восстановление функций ноги можно наблюдать через 3-5 месяцев после травмы.

ЛФК и упражнения для разработки таза

Примерно через месяц после перелома врач разрешает вставать на ногу и ходить с использованием ходунков. Нагрузку на больную ногу нужно увеличивать постепенно .

На начальном периоде лечебная гимнастика делается в постели, еще до того, как пациент встанет на ноги. Рекомендованы поднятия здоровой ноги, ротационные движения (повороты внутрь), аккуратное скрещивание конечностей в воздухе.

После снятия иммобилизации разрешается совершать более амплитудные движения, а также сокращение мышц без движения конечностей (изометрическое).

Когда врач разрешает встать, то основная нагрузка представляется в виде ходьбы . Это не должно приносить сильную боль или дискомфорт.

На последнем этапе, когда для хождения уже не требуются ходунки можно совершать круговые движения тазом, приседания, махи ногами и т.д.

Переломы костей таза составляют 4–7% всех переломов и относятся к тяжелым травмам. Количество травм таза в последнее десятилетия увеличилось в 2 раза и они стали несопоставимо тяжелее по сравнению с теми, которые отмечались 20–40 лет назад и прогнозируется ухудшение ситуации. Летальность вследствие тяжелых повреждений таза варьирует от 10 до 18%, причем в 4% случаев причиной ее является внутренне кровотечение.

Современные повреждения таза – это преимущественно (в 70,6% случаев) сложная политравма многих органов и тканей, порой крайне коварная и опасная для жизни. Чтобы нарушить целостность таза, требуется приложить большую силу, поэтому изолированные переломы таза отмечаются только в 13–38,2% случаев.

Причинами чаще всего являются автотравмы и падений с высоты. Травмы таза опасны в острый период в связи с возможностью выраженной кровопотери, а в отдаленный период осложняются инвалидностью, которая составляет 2–3% среди опорно-двигательной системы.

Анатомия и биомеханика таза

Таз – это мощная структура, состоящая из широкого костного кольца, образованного двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, и эластических соединений, прочно фиксирующих вентральный и дорсальный секторы тазового кольца. Таз человека несет на себе всю тяжесть вышележащих частей тела, смягчает толчки и сотрясения, связанные с локомоторной функцией нижних конечностей. В связи с этим важнейшее значение имеет стабильность таза, т.е. его способность без большого смещения выдерживать физиологические нагрузки. Основное значение в стабилизации таза имеет связочный аппарат, а не костная структура. При тяжелых переломах таза стабильность нарушается всегда, поскольку эти травмы обычно сопровождаются разрывом основных стабилизирующих связок. Этими связками, скрепляющими костные структуры, являются крестцово-подвздошные, lig. sacroiliaca ventrale дорзальные крестцово-бугорковые, lig. sacrotuberosum, lig. sacrospinаtum, крестцово-остистые связки. Эти три связки, соединяющие задний крестцово-подвздошный комплекс, составляют биомеханическую структуру, способную выдержать перенос нагрузки от позвоночникак ногам.

Мышцы таза, образующие мышечный каркас, играют ведущую роль в поддержании центра тяжести, удержании тела в вертикальном положении, обеспечивает многоосевую направленность мышечных усилий в выполнении тонких движений тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника.

Нервные стволы таза тесно к его стенкам. Поясничное сплетение (pl. lumbalis) образуются из передних ветвей 1,2,3 и верхней части 4 поясничных нервов. Крестцовое сплетение образуется из корешков 4,5 поясничного и 1,2,3 крестцовых нервов.

Кровеносные сосуды таза парные. Они берут свое начало из общей подвоздошной артерии (a. Iliaca communis). На уровне крестцово-подвздошного сочленения общая подвздошная артерия делится на наружную и внутреннюю (a. Iliaca interna et externa). Внутренняя подвздошная артерия дает такие ветви, как запирательные, верхняя и нижняя ягодичные, подвздошно поясничные артерии.

Механогенез травмы костей таза

Причиной травмы чаще всего являются дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, воздействующие с высокой скоростью и значительной энергией. В автомобильных авариях переломы таза возникают вследствие передне-заднего или бокового давления на него, реже с вертикальным смещением. Для падений с большой высоты (кататравма) типично вертикальное смещение одной тазовой кости или множественные переломы всех костей таза с грубой атипичной деформацией. Поскольку таз является устойчивой структурой, то для тяжелого его перелома механическое воздействие большой энергии. Такая энергия проявляется явными и скрытыми разрушениями не только костей, но и внутренних органов, сосудов, нервов, связок в различных полостях и участках тела.

Действия смещающих усилий в различных направлениях приводят к значительному повреждению мягкотканых структур, к нестабильности тазового кольца. Принято выделять два основных вида нестабильности тазового кольца соответственно смещению: ротационную (смещение в горизонтальной плоскости) — с вращением вокруг вертикальной оси, проходящей через крестец или крестцово-подвздошные суставы, и вертикальную (смещение в сагитальной плоскости в краниальную сторону).

Классификация переломов костей таза

Наибольшее признание и распространение в мировой практики получила классификация по принятой международной системе AO/ASIF. В основу этой классификации, известной в настоящее время как классификация AO, вошли классификационные системы повреждения таза по Tile (1987) и вертлужной впадины по Letournel (1981), которые были модифицированы групой AO в 1990 году.

Данная классификация учитывает направление действующих моментов, локализацию и характер повреждения связочного аппарата и стабильности тазового кольца, что значительно облегчает диагностику и выбор оптимального метода лечения.

В соответствии с классификацией повреждения таза делятся на 3 типа.

Переломы типа А – стабильные, с минимальным смещением, без нарушения целостности тазового кольца. К травмам типа А1 относят переломы крыла подвздошной кости, лонных и седалищных костей без смещения отломков, отрывные переломы передне-верхней, передне-нижней остей. К типу А2 относятся одно или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому тазовое кольцо остается стабильным. К типу А3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, не нарушающие целостность тазового кольца.

Переломы типа В , так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. К типу В1 относят повреждения типа «открытая книга», которые происходят вследствие действиянаружноротационной силы, которая разрывает лобковый симфиз. Если лобковый симфиз открыт менее чем на 25 мм, стабильность тазового кольца не нарушается, а ситуация напоминает происходящую во время родов, т.е. происходит разрыв лобкового соединения без повреждения крестцово-подвздошного сочленения.
При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным. Если симфиз открыт более чем на 25 мм, то возможны разрывы крестцово-подвздошных связок и повреждения тазовых органов: влагалища, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки. Повреждение в заднем отделе таза может быть выражено разрушением крестца по типу компрессионного перелома позвоночника. К типу В3 отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с разрывом лобкового симфиза по типу «открытая книга».

При повреждениях типа С тазовое кольцо полностью разрывается в вентральном и дорсальном отделах, в результате чего половина таза может быть смещена в горизонтальном и вертикальном направлении. Это горизонтальнои вертикально нестабильные повреждения характеризуются полным разрывом тазового кольца, включая весь задний крестцово-подвздошный комплекс. При повреждении типа С1 отмечается выраженное одностороннее смещение подвздошной кости, которое может сочетаться с переломо-вывихом в крестцово-подвздошном сочленении или вертикальным перелом крестца. При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. Полностью, со смещением ломаются подвздошная кость и крестец, смещение кзади более 10 мм. Повреждения типа С3 обязательно двустороннее, с более значительным смещением одной половины таза в передне-заднем направлении, а также в сочетании с переломом вертлужной впадины.

Клинические признаки переломов костей таза

Клиническая картина переломов костей таза и повреждений соединений таза весьма разнообразна. Она зависит от локализации, множественности и тяжести повреждений.

Клинически легко протекают изолирование монофокальные повреждения таза, тяжело – многофрагментарные (полифокальные) переломы таза, наиболее тяжело – переломы таза при множественной и, тем более, при сочетанной травме.

Перед осмотром пострадавшего важно выяснить обстоятельства и механизм травмы. Механизм и направление травмирующих сил укажут на те участки тела, повреждение которых является типичным для самого механизма травмы.

Повреждение костей и соединений таза клинически диагностируется на основании внешнего осмотра, пальпации и функциональной нагрузки на подозреваемый участок. Очень важен вид, общее состояние, поза пострадавшего.

Положение «лягушки» по И.М. Волковичу характерно при переломе лобковых костей (иногда одновременно переднего и заднего полуколец), положение с приведенными бедрами – при разрыве лобкового симфиза. При отрывном переломе передней верхней ости подвздошной кости пациент ходит вперед спиной, а не лицом (симптом Л.И. Лозинского). Ему так удобней, поскольку портняжная мышца, m.sartorius, прикрепляющаяся к ости подвздошной кости и сгибающая бедро и голень, напрягается при обычной ходьбе вперед и этим усиливает боль в месте перелома, чего нет при ходьбе спиной вперед.

Внешний осмотр пациента имеет существенное значение, поскольку ссадины, кровоподтеки, припухлость, выпячивание, западание, ассиметрия в области таза указывает на возможные повреждения других, глубже расположенных тканей. Уменьшение расстояния от большого вертела до лобкового симфиза (симптом Ру ) означает центральный вывих бедра. При переломах переднего полукольца выявляется припухлость и кровоизлияние в паховых областях, мошонке (симптом Десто ). Характерен симптом Габая : при повороте со спины на бок, пострадавший придерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны.

Важными признаками большинства повреждений таза являются нарушения функции нижних конечностей, проявляющиеся симптомом «прилипшей» пятки В.В. Гориневской, симптомом Вернеля – усиление боли в месте повреждения таза при встречном наружном давлении на крылья подвздошных костей; симптомом Ларрея – усиление боли при разведении крыльев подвздошных костей. На повреждение в области крестцовоподвздошного сустава указывает симптом Стаддарта – появление или усиление болей при сведении и разведении подвздошных костей; симптом «внутренней ротации бедра» А.Н. Каралина – усиление болей при ротации бедра кнутри. При вертикальном давлении в направлении от седалищного бугра к гребню подвздошной кости по локализации болезненности можно определить глубоко расположенный перелом тазовой кости (симптом В.О. Маркса).

Боль и западение 1–3 или более пальцев хирурга на месте лобкового симфиза при пальпации свидетельствует о его разрыве и соответствующем диастазе.

Обязательным при повреждениях таза является пальцевое вагинальное и ректальное исследование. Пальпаторно можно обнаружить со стороны прямой кишки гематому, патологическийкостный выступ или болезненную линию перелома (симптом Эрла ), т.е. при переломе крестца, копчика или при разрыве в прямой кишке на перчатке хирурга оказывается кровь. Через влагалище пальпируются сместившиеся отломки лобковых, седалищных костей, области вертлужной впадины, иногда раны слизистой оболочки и, следовательно, сообщающийся открытый перелом таза.

Особенностью закрытых повреждений таза является скрытое внутритканевое кровотечение, в основном, в клетчатку обширного забрюшинного пространства. Забрюшинные гематомы считаются большими, если доходят до верхнего полюса почки, средними, когда достигают нижнего ее полюса, и малыми, если не переходят границы передних верхних остей. При больших размерах гематом кровь нередко из забрюшинного пространства попадает в свободную брюшинную полость даже при неповрежденной брюшине диапетезным путем (пропотевание через брюшину) в различном количестве – от незначительного до 2 л. Обширная забрюшинная и внутритазовая гематома может вызывать серьезные осложнения: механическую анурию и кишечную непроходимость, рефлекторный заворот кишечника, острую почечную недостаточность, иногда – нагноение. Нередко она создает картину «острого живота», клиника которого проходит после проведения внутритазовой анестезии.

Характерной особенностью кровотечения из губчатой ткани костей таза, особенно в области вертлужной впадины и задней половины подвздошной кости, является то, что, во-первых, сосуды здесь не спадаются и долго не тромбируются, т.е. кровотечение подобно паранехиматозному, во-вторых, в этом участке тазовой кости проходят крупные внутрикостные сосуды, из которых кровопотеря еще значительнее. В связи с этим переломы костей таза рассматривают как «кровоточащую костную рану». Поэтому кровотечение из костей таза продолжаются до тех пор, пока не накопится столько крови, что образовавшаяся гематома произведет эффект самосдавления, тампонады.

Дополнительные методы диагностики переломов костей таза

Для получения срочной информации об особенностях повреждения у пострадавших применяют рентгенографию костей таза, контрастную рентгенографию мочевыводящих путей, ангиографию, ультразвуковое исследование, МРТ и КТ.

С целью уменьшения или предупреждения диагностических ошибок применяют многопроекционную рентгенографию: с поворотами туловища или с косым направлением рентгеновского луча на таз без наклона травмированного, которая не только уточняет характер перелома, количество отломков, направление и степень их смещения, но и впервые обнаруживает один и подтверждает подозрение на другие повреждения. Рентгенография таза в 3–4 проекциях (обзорной, каудальной, подвздошной и запирательной) входит в стандарт обследования при оказании срочной помощи в ряде травматологических центров Европы и стран СНГ.

Для определения разрывов мочевого пузыря применяют восходящую цистографию с рентгеноконтрастными веществами, вводимыми по катетеру в предварительно опорожненный мочевой пузырь. Внутривенная урография дает возможность визуализировать повреждения почек, почечных лоханок и мочеточников. Самым эффективным средством лучевой диагностики является компьютерная томография.

Основные показания к компьютерной томографии:

1. подозрение на перелом таза, не диагностированный рентгенографически;
2. повреждения вертлужной впадины;
3. возможные посттравматические нарушения родовых путей у женщин детородного возраста;
4. подготовка к остеосинтезу при одновременном повреждении в трех отделах таза.

При подозрении на повреждение крупных ветвей магистральных артерий, а также для выявления возможных источников забрюшинного артериального кровотечения при нарушении эффекта тампонады, выполняют ангиографию или КТ-ангиографию.

Ультразвуковое исследование предназначено преимущественно для брюшной полости, забрюшинного пространства, глубоких вен таза, проксимального отдела бедер и крайне редко для выяснения состояния поврежденного лобкового симфиза.

Лечение переломов костей таза

Консервативное лечение переломов таза является основным методом лечения. Оно проводится преимущественно при более легких вариантах травм костей и соединений таза.

Первым действием врача после обнаружения перелома или вывиха костей таза должно быть обезболивание. Важно местное обезболивание в гематому. Этим целям отвечает внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову, которая наиболее целесообразна при многофрагментарных переломах таза, включая заднее полукольцо и выполняется при стабильной гемодинамике и артериальном давлении не ниже 90-100 мм рт. ст. с использованием 0,25% раствора новокаина. Новокаиновые блокады не искажают клиническую картину острого живота. Кроме того, они способствуют ликвидации ложно-положительных симптомов раздражения брюшины, т.е. помогают прояснить истинную картину внутриполостных повреждений.

Первейшим ортопедическим пособием пострадавшему при повреждении таза является укладывание его на щите (или ровном матрасе) в ортопедическое положение «лягушки» по Н.М. Волковичу, которое заключается в придании пациенту горизонтального положения на спине со слегка согнутыми и разведенными ногами. Согласно электромиографическим исследованиям в пределах таза и бедра, лучшая обездвиженность таза достигается при укладывании пациента на спину, сгибании бедер под углом примерно 40° к горизонтали и ротации их кнаружи под углом 45° при отведении на 5–10°. В этом положении мышцы-антагогонисты таза и нижних конечностей взаимно уравновешивают друг друга и не оказывают смещающего влияния на фрагменты тазовых костей.

Ортопедическое положение «лягушки» по Н.В. Волковичу лучше применять при повреждении тазового кольца по типу «В2», т.е. «закрытой книги», или при сцепившихся переломах, а также при его травме типа «А1»-«А3».

При лечении пациентов покоем дополнительно проводят иммобилизацию таза стягивающим поясом-гамаком. В Германии применяют модифицированный гамак Раухфуса с 14-шлеями-ремнями (по 7 с каждой стороны), которые перекрещиваются, направляясь к противоположным двум балканским рамам.

При отсутствии стягивающих поясов лечения проводят в гамаке. Он показан при повреждении таза типа «В1», «В3», в варианте «открытая книга». Ширина его должна соответствовать расстоянию от IX–X ребра пострадавшего до уровня большого вертела бедра. Важно, чтобы пациент был именно подвешен в гамаке над кроватью, т.е. чтобы имелось пространство между его тазом и плоскостью кровати на толщину кисти.

Очень важным, а иногда основным способом лечения пострадавших является скелетное вытяжение. Оно применяется при сложных повреждениях таза типа «С», сопровождающихся нарушениями переднего и заднего полуколец и краниальным седалищной костей в сочетании с вертикальным переломом подвздошной кости на той же стороне), Недерля (диагональный двойной вертикальный перелом обоих полуколец с линией разъединения заднего полукольца, проходящей вертикально через крестцовые отверстия), вывихи половины таза. Скелетное вытяжение также используют при задних переломовывихах в тазобедренном суставе и центральном переломоподвывихе бедра и в редких случаях при переломовывихах. Дювернея (вертикальный перелом подвздошной кости с расщеплением верхнего отдела вертлужной впадины и краниальным смещением ее части с вывихнутой головкой бедра).

У пострадавших с повреждениями таза типа «С», когда необходимо устранить не только краниальное смещение тазовой кости, но и боковой диастаз посредством продольной тяги, применяется скелетное вытяжение в сочетании со стягивающим тазовым поясом или гамаком.

При грубой деформации тазового кольца с перекосом всех его отделов в обоих полукольцах при травме типа «В» и «С» показано одномоментное закрытое вправление костей таза с наложением после вправления скелетного вытяжения или вытяжения + гамак, или провести фиксацию отломков посредством аппарата внешней фиксации или имплантатами при внутреннем остеосинтезе. Проведение одномоментного вправления таза наиболее благоприятно на 1-м часе после поступления, поскольку оно – противошоковое средство и вместе с тем уменьшающее кровопотерю.

Оперативное лечение переломов костей таза. С 1970-х годов стали активно развиваться оперативные методы лечения, вначале преимущественно нестабильных и открытых переломов, заем – многофрагментарных. Различают наружный (т.е. внеочаговый или чрескостный) остеосинтез, который выполняется посредством аппарата внешней фиксации, скоб, тисков и внутренний (т.е. погружной), осуществляемый с помощью различных конструкций (пластин, винтов, болтов, проволоки и т.д.), которые погружаются в ткани.

Наружный остеосинтез при повреждениях типа «В» обеспечивает достаточную стабильность, позволяющую проводить соответствующее лечение сопутствующих травм. Аппарат внешней фиксации может применятся и при многофрагментных переломах с разнонаправленными смещениями отломков при травмы типа «В» и «С» как предварительный остеосинтез для стабилизации.

В настоящее время применяется большое количеств различных аппаратов для наружного остеосинтеза таза, которые используют для стабилизации и вправления отломков как переднего, так и заднего полуколец. Некоторые из них монтируют из универсальных наборов (Илизарова, КСТ-1, ЦИТО, АО, Aesculap и т.д.), другие представляют собой специальные конструкции для таза (А.А. Ленциера 1985; P. Frohlich, F. Barnbeck, 1987; «Медбиотех» 2003 и др.)

Они могут быть различных видов: стержневые, спицевые, стержне-спицевые, у которых элементы крепления к костям таза могут располагаться в переднем, заднем или в обоих полукольцах таза. Их внешние рамы бывают трехсторонние, циркулярные, охватывающие таз со всех сторон, и передние, в том числе прямоугольные, трапециевидные, двойные, одиночные.

Наружный внеочаговый чрескостный остеосинтез является наиболее щадящим, менее травматичным, требующим меньших затрат, быстрее выполняемым, менее опасным. Но он обладает некоторыми недостатками:

• Недостаточная степень стабилизации заднего полукольца.
• Ограниченные возможности аппарата внешней фиксации при переломе вертлужной впадины и многофрагментарных переломах.
• Необходимость длительного врачебного контроля за аппаратом.

К осложнениям наружного остеосинтеза таза относятся:

• Разрушение одного кортикального слоя крыла подвздошной кости из-за нецентрированного введения стержня.
• Расшатывание стержней и спиц в кости в процессе лечения.
• Повреждения сосудов и нервов при наложении аппарата.
• Воспаление и инфицирование тканей вокруг спиц и стержней.

Раннее наложение аппарата при ротационно- и вертикально нестабильных повреждениях дает возможность стабилизировать таз, способствует остановке ретроперитонеального кровотечения, предупреждает многочисленные осложнения, связанные с нестабильностью и постельным режимом. При политравме применение аппаратов внешней фиксации облегчает уход за пострадавшими, дает возможность активизировать пациента с целью лечения травм груди, живота.

В последние годы все в большей мере стали использовать открытое вправление и внутреннюю стабилизацию отломков таза. Согласно биомеханическим исследованиям с помощью адекватного внутреннего остеосинтеза тазового кольца может быть достигнута стабильность, примерно соответствующая таковой неповрежденного таза. Достоинства внутреннего остеосинтеза:

• Анатомически точное восстановление тазового кольца и вертлужной впадины.
• Ревизия состояния различных тканей, включая нервы, сосуды.
• Стабильная фиксация таза.
• Ранняя активизация пострадавшего, сокращение сроков постельного режима и проведение комплексной реабилитации.

Показаниями к внутреннему остеосинтезу являются:

• Сохраняющееся значительное смещение отломков после наружного остеосинтеза.
• Полный разрыв всех связок заднего полукольца.
• Множественные полифокальные смещенные переломы тазового кольца и сочетания их с переломами вертлужной впадины.

При повреждениитазового кольца типа «В» и разрывом лобкового симфиза и оскольчатым переломом переднего полукольца чаще используют пластины, 8-образную проволочную петлю, S-образные компрессирующие скобы с термомеханической памятью. Для остеосинтеза лобкового симфиза, как правило, применяют поперечный надлобковый хирургический доступ Пфаненстайля. Остеосинтез лобкового симфиза пластиной создает наибольшую стабильность и на Западе считается стандартом при данной травме. Выполняют остеосинтез одной пластиной, двумя пластинами, а также двухплоскостными пластинами Zimmer и Wen Yimin.

К послеоперационным осложнениям относят нагноение ран, тромбоэмболии, сепсис. Особое внимание следует уделить повреждениям нервов– седалищного и бедренного.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. - 2014.

Необходимо отметить, что каждый третий пациент, поступивший в отделение с переломом костей таза, находится в травматическом шоке, который зачастую обусловлен массивным кровотечением и повреждениями внутренних органов.

Таз - это опора позвоночника и скелета. Он расположен в основании позвоночника и соединяет конечности с туловищем. Помимо этого, тазовые кости и костное ложе (или тазовое кольцо) - это вместилище для внутренних тазовых органов.

Тазовое кольцо образовано лобковой, подвздошной, седалищной костями и крестцом. Внутренняя полость малого таза является вместилищем для мочевого пузыря, прямой кишки, матки и влагалища у женщин и простаты и семенных пузырьков у мужчин. Чаще всего происходят переломы седалищной и лобковой костей.

Причины переломов костей таза, осложнённых повреждением внутренних органов

Чаще всего переломы костей таза происходят вследствие автомобильных аварий, наездов на пешеходов, обвалов зданий или земли и т. д.

Симптомы переломов костей таза, осложнённых повреждением внутренних органов

У мужчин при переломах костей таза зачастую происходит повреждение мочеиспускательного канала, реже - мочевого пузыря. При этом происходят полные и неполные разрывы, сопровождающиеся полной или частичной задержкой мочи. Часто на наружном крае мочеиспускательного канала появляется капелька крови. В том случае, когда произошёл полный разрыв мочевого пузыря, в него не удаётся провести катетер. Появление крови из катетера также является следствием полного повреждения мочеиспускательного канала. Если же вначале появляется кровянистая моча, а затем - чистая, то диагностируют частичное повреждение мочеиспускательного канала.

Осложнения, которые возникают вследствие переломов костей таза

С целью предотвращения некоторых осложнений используют мумие при переломах . Все осложнения, которые возникают вследствие переломов костей таза, специалисты подразделяют на 3 основные группы, и это зависит от времени их возникновения:

1. Прямые последствия, т. е. те, которые возникают непосредственно во время перелома.
2. Ранние последствия (через несколько дней после перелома).
3. Поздние последствия (спустя длительное время после перелома).

Системным осложнением перелома может стать гиповолемический шок, асептическая травматическая инфекция, при открытом переломе - сепсис, задержка в срастании или неправильно срастание костей, а также несрастание.

Локальные осложнения - это повреждение основных кровеносных сосудов, мышц и сухожилий, синдром травматического сжатия и повреждение внутренних органов, а также локальная инфекция, остеомиелит и остеоартрит.

Очень часто вследствие перелома тазового кольца происходит разрыв мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. В этом случае пациент нуждается в срочной операции.

Развившийся синдром травматического сжатия может стать причиной ампутации конечностей.

При переломах заднего полукольца возникают забрюшинные гематомы, для которых характерна клиническая картина острого живота. В этом случае, для уменьшения псевдоабдоминального синдрома делается внутритазовая анестезия.

Как правило, при адекватном лечении переломы костей таза заживают хорошо. Однако если при переломе были повреждены прилегающие ткани, из-за медленного восстановления мышц и связок пациент может длительное время хромать. Повреждение нервной ткани влечёт за собой хронические боли, а также повреждение некоторых суставов и сексуальную дисфункцию. Для предотвращения многих проблем требуется правильное питание при переломе костей .

Степени нарушения функций организма

I степень. не наблюдается укорочения конечностей и атрофии ягодичных мышц. В этом случае нет ограничений жизнедеятельности пациента.

II степень. Для неё характерна контрактура тазобедренного сустава. Отмечается болевой синдром, гипотрофия ягодичных мышц и умеренное ограничение движения.

III степень. Функция тазобедренного сустава очень ограничена, атрофированы ягодичные мышцы и мышцы бедра, у пациента появляется утиная походка.

Перелом костей таза не случайно относится к разряду тяжелых травм. Это связано с тем, что при ней обычно повреждаются внутренние органы. Больной получает большую кровопотерю и посттравматический шок. Таз – важная кость в организме человека, на нее опирается позвоночник и весь скелет, внутри него помещаются важные органы, страдающие в момент получения травмы. Разберемся, какие последствия перелома таза могут наступить и когда.

Как классифицируется травма

Главное осложнение перелома таза – высокий порог смертности. Большинство людей, которые пережившие эту травму, остаются инвалидами. Получить такое повреждение можно после падения с высоты, в автомобильной аварии, при обвале здания или наезде на пешехода. Медицинская классификация этой травмы следующая:

Для того чтобы прибывший на вызов врач смог поставить точный диагноз и локализовать повреждение, необходимо точно указать, как оно было получено. В зависимости от того, как ударился человек, повреждаются разные кости. Чаще всего тазовое кольцо страдает при сдавливании сбоку или сзади. Наиболее опасны разновидности нарушений целостности частей тазового кольца со смещением.

Последствия и их степени

Прежде всего, перелом таза осложняется разрывами и ушибами внутренних органов. Пациент не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Поэтому ему вводят катетер, если в нем появилась моча, то необходимо более тщательное обследование почек, уретры, мочевого пузыря. При полном разрыве последнего ввести катетер обычно не удается. Также обязательно проводится ректальное исследование, появление крови при нем означает повреждение прямой кишки.

Сразу после получения травмы больной может жаловаться на боль в области таза. Для транспортировки его иммобилизуют, чтобы не допустить смещения отломков. Лечение и реабилитацию необходимо проходить только под наблюдением медиков. Они разделяют осложнения после нарушения целостности костей таза на группы, по времени их обнаружения:

1. Прямые – возникающие в момент получения травмы.
2. Ранние – обнаруживаются через несколько дней при детальном обследовании в стационаре.
3. Поздние – беспокоят человека спустя длительное время.

К ранним последствиям можно отнести локальные нарушения, связанные с травматическим сжатием, повреждением кровеносных сосудов, внутренних органов, сухожилий или мышц. Наиболее опасны они для девушек, так как в области таза находятся женские репродуктивные органы. При возникшем кровотечении или травмировании лонной кости женщин обязательно должен осмотреть гинеколог, который установит, насколько повреждена матка. В сложных случаях этот орган удаляют, что грозит бесплодием.

Отдельно можно выделить системные ранние последствия:

• асептическая инфекция;
• гиповолемический шок;
• при открытом переломе начинается сепсис;
• долгое срастание костей или полное отсутствие восстановительного процесса;
• сращивание костей со смещением.

При поздних последствиях можно заметить нарушения функций организма. Они делятся на степени:

1. При первой конечности не укорачиваются, ягодичные мышцы не атрофируются. Никаких ограничений для жизнедеятельности человека нет. Единственным неприятным моментом могут быть болевые ощущения, если при повреждении были зажаты нервные ткани.
2. При второй степени наблюдается контрактура тазобедренного сустава. Пациента с такой степенью осложнений преследуют боли, гипотрофия ягодичных мышц. Движения его умеренно ограничены.
3. При третьей степени больные получают «утиную походку». Это связано с существенным ограничением функций тазобедренного сустава. Мышцы ягодиц и бедер атрофируются.

При правильной и своевременной помощи врачей кости срастаются достаточно быстро. Хромота обычно связана с повреждениями суставов, мышц и связок. Если были задеты нервные ткани, то может даже возникнуть посттравматическая сексуальная дисфункция. Чаще всего это последствие касается женщин. Инвалидность наступает при неправильно оказанной помощи, дроблении костей, множественных переломах.