Шизофрения с приступообразно- прогредиентным (шубообразным, смешанным) течением. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения Шизофрения приступообразно прогредиентное течение

(параноидная, бредовая) возникает обычно в среднем возрасте - около 30 лет, но нередко и значительно позднее. Первыми симптомами часто являются исподволь и незаметно возникающие бредовые идеи отношения, ревности, отравления, ипохондрического характера, постепенно систематизирующиеся и принимающие форму бреда преследования (см. ). В других случаях отмечаются навязчивости, истерические или психопатоподобные расстройства, к которым позже присоединяются различные бредовые идеи с характером преследования. О существовании достаточно систематизированного бреда говорит появление у больных симптома «преследуемого - преследователя» - личных или письменных жалоб больных в органы государственной власти, появление с их стороны агрессивных поступков по отношению к мнимым преследователям. Период параноидной шизофрении, определяющейся только бредовыми расстройствами, называется .

Изменения личности становятся заметными обычно спустя несколько лет после начала заболевания и проявляются замкнутостью, обидчивостью, сужением круга интересов, потерей способности к сопереживанию. Начальный период продолжается от 2-3 до 20 лет и более. В последующем болезнь протекает уже в форме галлюцинаторно-бредового состояния, в котором могут преобладать то бредовые, то галлюцинаторные расстройства. Последние чаще всего проявляются синдромом психического автоматизма Кандинского - Клерамбо (см. ). Вначале его появление непродолжительное время сопровождается тревогой, страхом, растерянностью, явлениями острого бреда, речевым и двигательным возбуждением, отдельными и нестойкими кататоническими симптомами. Этот этап болезни называют параноидным.

В дальнейшем бредовые и галлюцинаторные расстройства приобретают фантастическое содержание. В этот период начинает доминировать бред величия. Развивается парафренный этап параноидной шизофрении. В ряде случаев этот этап постепенно переходит в такое неизменное по своим проявлениям состояние, в котором нередко наблюдаются явления речевой разорванности (шизофазия) - правильно построенные в грамматическом отношении фразы состоят из слов, не связанных между собой по смыслу.

При бредовом типе непрерывно текущей прогредиентной шизофрении на всем протяжении болезни с момента манифестации преобладают расстройства бредового круга.

В наиболее типичных случаях с постепенным началом, преимущественно в среднем возрасте, непрерывно прогредиентное течение клинически выражается в последовательной смене паранойяльного, параноидного, парафренного синдромов.

Паранойяльный синдром характеризуется интерпретативным бредом различного содержания (преследования, ревности, ипохондрического, изобретательства, любовного и др.). Галлюцинаций и псевдогаллюцинаций не отмечается. Наиболее неблагоприятен прогноз в тех случаях, когда уже с самого начала возникают изменения личности - общее огрубение, парадоксальность мышления и речи, аутизм. Обычно в этих случаях бред менее систематизирован, отрывочен. Переход в следующую - параноидную - стадию происходит либо постепенно, либо (чаще) с обострением клинической картины, появлением тревоги, возбуждения, отдельных кататонических симптомов. В последующем ведущее место начинает занимать синдром Кандинского - Клерамбо, причем, в отличие от галлюцинаторного типа, преобладают не псевдогаллюцинации, а бред физического воздействия, грубые нарушения мышления.

В этот период больные обычно утрачивают трудоспособность, длительное время лечатся в больнице. При переходе в следующую - парафренную - стадию бред приобретает образный, фантастический, грезоподобный характер, включающий идеи величия. В отдельных случаях парафренный бред величия приобретает характер грандиозного, в других - конфабуляторного.

В конечных состояниях нередки выраженные явления речевой разорванности с неологизмами (шизофазия). В отличие от речевых расстройств, наблюдаемых в острых состояниях, при шизофазии бессвязный набор слов тина «словесного салата» облачается в грамматически правильную форму предложений, отмечается стремление к речевому контакту («симптом монолога»). Следует отметить, что приостановка процесса может наблюдаться на любой из описанных стадий параноидной шизофрении.

При возникновении параноидной шизофрении в молодом возрасте течение болезни более злокачественное. Рано выявляются изменения личности, быстрее происходит смена этапов, часты кат атонические и гебефренические включения, что делает клиническую картину более сложной и полиморфной.

В позднем возрасте также отмечается более быстрый переход в парафренную стадию, нередко эротическое содержание бреда, яркий чувственный характер автоматизмов.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения сочетает в себе признаки непрерывно-прогредиентного процесса с очерченными приступами, во многом напоминающими те, что встречаются при рекуррентной (периодической) шизофрении, относящейся к приступообразным формам.

Приступы болезни отличаются от обострений непрерывно-текущей шизофрении тем, что в их структуре появляются новые расстройства, иной регистр симптомов, а не обострение имевшихся ранее нарушений.

Прогредиентность при шубообразной шизофрении может быть различной. Так, на фоне инициального периода болезни, который по своим клиническим проявлениям мало чем отличается от такового при вялотекущей шизофрении (неврозоподобные, паранойяльные нарушения и др.), спустя 3—6 лет появляются аффективные приступы — от циклотимических колебаний до длительных (до 2 лет) депрессивных или маниакальных состояний.

Последующие приступы отличаются большей «эндогенизацией» и сопровождаются тоской, моторной заторможенностью, идеями виновности.

Наряду с углублением депрессии появляются идеи отношения, вербальные иллюзии. В структуре маниакальных состояний ведущим оказывается экспансивный бред (изобретательства, реформаторства, величия). Такие приступы нередко бывают затяжными (до 3 лет), что не характерно для периодической (рекуррентной) шизофрении.

От приступа к приступу негативная симптоматика усугубляется (аутизм, эмоциональное снижение), но грубого дефекта не возникает. Более прогредиентное течение наблюдается там, где на фоне паранойяльных расстройств инициального периода (бредовые идеи отношения, ревности, изобретательства, сутяжный и любовный бред) возникают аффективно-бредовые приступы. В этих случаях приступу предшествуют аутохтонные аффективные расстройства. У больных бывают депрессия с ипохондрией или бредом преследования, острый паранойяльный синдром с тревогой, бредом отравления, преследования, истинный галлюциноз, остро развивающийся синдром Кандинского—Клерамбо.

В межприступных промежутках могут оставаться в редуцированном виде продуктивные расстройства (бред, галлюцинации), нарастают изменения личности, на отдаленных этапах течение болезни приближается к непрерывному.

При наиболее злокачественном течении шубообразной шизофрении, приближающемся к юношеской непрерывнотекущей (начинающейся в возрасте 11 —12 лет), инициальные проявления болезни складываются из падения психической активности, бездеятельности, отчуждения, отдельных кататонических явлений, атипичных аффективных расстройств и психопатоподобного поведения с оппозицией к окружающим, вспышками раздражительности, садистскими актами, алкогольными эксцессами. На этом фоне может возникнуть дурашливое возбуждение, а иногда бывают депрессивные расстройства с импульсивной агрессией.

Приступы начинаются с дурашливости, назойливости, стереотипных действий, двигательного возбуждения. Манифестные проявления состоят из аффективных, бредовых, кататонических нарушений. Кататоническое возбуждение обусловливает нецеленаправленные, хаотичные, вычурные движения, нередко импульсивные. Часто отмечается стереотипия движения и речи. При речевом возбуждении, которое может не сопровождаться общим двигательным возбуждением, больные выкрикивают отдельные слова, фразы, не имеющие между собой никакой связи; понять речь такого больного невозможно. Больные иногда повторяют слова и действия окружающих (эхолалия, эхопраксия). Возбуждение может быть очень кратковременным (несколько минут) или затягиваться на многие дни и недели; око может смениться двигательной заторможенностью от некоторой замедленности и скованности движений до полной обездвиженности с различными формами ступорозных состояний.

При кататоническом ступоре больные неподвижны. Положение в постели может быть различным: они то принимают эмбриональную позу, то лежат с разогнутыми конечностями. Изменить их положение обычно не удается. У больных отмечается мутизм, иногда возникает явление, известное под названием каталепсии, или восковидной гибкости, когда поднятая рука или нога надолго застывает в приданном положении.

Подобные больные в постели могут подолгу держать голову над подушкой (симптом «воздушной подушки»). При прикосновении к губам больной иногда складывает их в трубочку и вытягивает вперед (симптом «хоботка»).

Выраженность двигательной заторможенности в течение суток может меняться. Она меньше ночью, а также после сна. Дополнительные сильные и резкие раздражения, как правило, углубляют заторможенность больных, но изредка могут вывести их из ступора. В спокойной обстановке, при обращении тихим голосом иногда удается получить адекватный ответ.

Одним из ярких признаков этого синдрома является негативизм, когда больные не выполняют тех действий, которые им предлагают, или совершают противоположные. Негативизм часто становится причиной отказа от пищи.

Относительно благоприятная форма болезни, так как при ней не наступают тяжелые изменения личности, присущие другим формам шизофрении. Болезнь протекает в виде хорошо очерченных приступов, за которыми следуют достаточно глубокие ремиссии (улучшение состояния). Клиническая картина большинства приступов достаточно разнообразна. В ней можно выделить аффективные синдромы (депрессивный, маниакальный) и острые бредовые, а также синдром помрачения сознания. Типичный приступ рекуррентной шизофрении развивается в определенной последовательности. В начальном периоде настроение неустойчиво: то повышенное, то пониженное. В дальнейшем на фоне колебания настроения появляются: тревога, страх, чувство измененности "Я" и окружающего. В одних случаях страхи бывают неопределенными, в других возникают отрывочный острый параноид с растерянностью, чувственным бредом преследования и соответствующим бредовым поведением. Состояние изменчиво: у больного могут наступать на короткий срок светлые промежутки с критикой своих состояний. При углублении картины приступа появляются ложные узнавания, бред инсценировки. Больным кажется, что вокруг творится нечто непонятное, специально для них разыгранное. Вскоре происходит фантастическое преобразование бреда: воспоминаниям, прежним знаниям, окружающим явлениям и реально происходящим событиям предается фантастический смысл. В этом периоде в зависимости от преобладания аффекта содержание фантастического бреда приобретает, то экспансивный характер (величия, особая роль в мире), то депрессивным (идеи виновности). Уже в этот период возникают моторные (кататонические) расстройства в виде то внезапной общей заторможенности, то возбуждение с быстрой жестикуляцией и убыстрением речи. На высоте приступа развивается дереализация и деперсонализация (прежнее представление о собственной личности заменяется фантастическим перевоплощением: больной живет в фантастическом мире, на иной планете, в космосе и т.д.). Этот период характеризуется с нарастанием синдрома с грезоподобным фантастическим бредом, отрешенности от реальности окружающего, кататоническими расстройствами. Обратное развитие психического приступа может быть постепенным или быстрым.

Для рекурентного течения шизофрении характерны онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные приступы.

При онейроидно-кататоническом приступе возникает склонность к непроизвольному фантазированию с яркими представлениями о путешествиях, войнах, мировых катастрофах, космических полётах одновременно с восприятием окружающего мира и правильной ориентировкой в окружающем - ориентированный онейроид.

Затем развивается онейройдное (сновидное) помрачнение сознания, с полной отрешенностью больных от окружающего, фантастическим содержанием переживаний, видоизменением и перевоплощением своего "Я".

Самосознание изменяется или глубоко расстраивается: больные либо загруженны, полностью отрешены от окружающего и ощущают себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображении - грёзоподобный онейроид; либо растеряны, воспринимаю окружающее достаточно фрагментарно, охвачены обильно всплывающими в их сознании яркими чувственными фантастическими переживаниями - фантастически-иллюзорный онейроид. Взависимости от содержания и преобладающего аффекта различают экспансивный онейроид и депрессивный онейроид. Онейроидное помрачение сознания сопровождается кататоническими расстройствами в ввиде возбуждения или ступора. Нередко случается расхождение между внешним видом больного (заторможенность или однообразное возбуждение) и содержанием онейроида (больной является активным участником развертывающихся вокруг него событий).

Депрессивно-параноидные приступы - отличаются тревогой, чувственным бредом и преобладанием идей преследования и осуждения. Обычно склонны к более длительному преследованию. Аффективные приступы отличаются постепенным нарастанием интенсивности аффекта и незаметным его завершением; наличием смешанных состояний. Возможны развития острых бредовых эпизодов, сновидности и кататонических симптомов.

Приступообразно-прогредиентная

Приступообразно-прогредиентная представляет собой приступообразное течение заболевания с различными психическими состояниями, различной степени тяжести и соответствующей ей разной степени выраженности психического дефекта и изменения личности. Эту форму течения шизофрении называют также шубообразной (от нем. schub - сдвиг). Имеется ввиду, что после каждого приступа наступает личностный сдвиг, "надлом" личности. Развиваются грубые искажения личности.

Близка по своим проявлениям к юношеской злокачественной непрерывнотекущей шизофрении, складывается из признаков непрерывного течения и развивающихся на его фоне приступов.

Возникает в детском и юношеском возрасте. К общим признакам этой формы шизофрении относятся так же: появление негативных симптомов в самом начале болезни, причем они предшествуют продуктивной симптоматики - бреду, галлюцинациям и т.д. Быстрое течение болезни по направлению к исходу, когда человек может находится только в стенах больницы (конечное состояние). Отмечается значительная терапевтическая резистентность, большая тяжесть конечных состояний. Форма этой болезни характеризуется постепенным и приступообразным падением психической продуктивности и эмоциональными изменениями. После 2-3 приступов заболевания выявляется социальная дезадаптация и грубый шизофренический дефект. Приостанавливается дальнейшее развитие личности, утрачиваются прежние интересы, пропадает стремление к общению. Резко изменяется поведение больного в семье. Вялыми и пассивными вне дома, больные становятся черствыми враждебными, грубыми к близким. Возникают большие трудности в учебе, новое усваивается с большим трудом. Появляются искаженные влечения – оторванные от реальности, в частности непродуктивными рассуждениями, интерес к философии, религии. Этому периоду обычно предшествуют отрывочные бредовые идеи, преследования, отравления, сексуального воздействия. В дальнейшем развивается бредовый с несистематизированными идеями физического воздействия,

Приступообразно-прогредиентная , близкая к параноидной

Проявления заболевания различны. Возникновению первого приступа болезни могут предшествовать личностные сдвиги, которые обычно развиваются после скрытых приступов болезни, или медленно нарастающие изменения личности ввиде сглаживания присущих больному особенностей характера. Или напротив, появление несвойственных характерологических черт. Отмечается падение психической активности, снижения круга интересов. Угасание эмоциональных реакций. Возможно развитие нерезко выраженных аффективных расстройств: гипомании и субдепрессии. Приступы в картине заболевания проявляются: остроразвивающимся интерпретативным (паронояльным) бредом, галлюцинозом, синдромом Кандинского-Клерамбо, парафренией.

Острые приступы с интерпретативным бредом

Характеризуется постепенным или острым развитием систематизированного бреда, возникающего на фоне безпричинной внутренней напряженности, неопределённой тревоги, беспокойства, бредового настроения.

Приступы острого галлюциноза

Развиваются на фоне сниженного настроения с тревогой, настороженностью, отдельными идеями отношения и преследования. Возникают слуховые галлюцинации, сначала оклики - больной слышит сказанные в его адрес слова. Далее начинают преследовать галлюцинации с комментирующим и повелительным (императивным) содержанием.

Приступы с остро развивающимся синдромом Кандинского-Клерамбо

Развиваются на фоне аффективных расстройств маниакального или депрессивного характера. Преобладают явления психического автоматизма, которые тесно переплетаются с интерпретативным бредом.

Приступ с картиной острой парафрении

Характеризуется наличием антагонистического (фантастического) бреда, с идеями величия и картины псевдогаллюцинаторной парафрении.

Приступообразно-прогредиентная , близкая к вялотекущей

Представляет собой вариант заболевания, при котором нарушения непрерывного характера характеризуются навязчивостями, явлениями деперсонализации, ипохондрическими, сенестопатическими и истерическими расстройствами. В начале заболевания приступы аффективные, чаще , реже мании. После перенесённых приступов заболевание стабилизируется и складывается из оподобных расстройств и дефицитарных изменений личности.

Типы приступов при приступообразно-прогредиентной шизофрении

• приступы с преобладанием навязчивости
  Преобладают навязчивые состояния, фобии. Выработка систем ритуалов обычно не бывает;
• приступы с преобладанием деперсонализации
  Преобладает чувство изменности своего психического «Я», в силу чего меняется восприятие окружающего, собственной личности и т.д. Этот приступ характерен преимущественно для юношеского возраста;
• приступы с преобладанием гебоидных расстройств
  Чаще в юношеском возрасте выступают вида измененные черты психики. Раздражительность, грубость, негативизм больных по отношению к любому контролю за их поведением. Обычно при сохранение интеллектуальных возможностей, больные все равно не способны продолжать учение, не удерживаются на работе. Резко страдают высшие эмоции, возможность контроля за своими поступками. Нередко больные сексуально распущены. У них развиваются вторичный или . У этих больных несмотря на тяжелое длительное злоупотребление алкоголем или наркотиками, очень слабо выражены или отсутствуют абстинентные явления и черты алкогольной деградации. У больных обнаруживаются черты глубокого эмоционального и морального ущерба и черты психического инфанатизма;
• острый паранойяльный приступ
  На фоне предшествующих аффективных расстройств остро развивается паранойяльный синдром с полиморфным отрывочным бредом преследования, осуждения, отравления, тревогой, эпизодами растерянности. На высоте приступа могут присоединяться отдельные явления психического автоматизма;
• галлюциноз
  При затяжном течении преобладают псевдогаллюцинации; остро развивающийся синдром Кандинского-Клерамбо. Характеризуется всеми вариантом психического автоматизма, растерянностью, бредом инсценировки, ложными узнаваниями, отдельными кататоническими расстройствами;
• кататонические и кататоно-геберфенные типы приступов
  Наиболее тяжелые и длительные. Клиническая картина близка к юношеской злокачественной шизофрении. Тем не менее в отличие от злокачественной юношеской шизофрении, возможны, как терапевтические, так и спонтанные поздние ремиссии с частичной компенсацией на выраженный дефект личности.

Особые формы шизофрении

Отличается очень медленным течением изменения личности, никогда не достигающем степени глубокого эмоционального опустошения. Возникает болезнь чаще в юношеском возрасте. Начальные симптомы - заострение определенных черт психики с усилением эмоциональной неустойчивости, раздражительности, оппозиционное отношение к близким. При этом проявляется склонность к отвлеченному мудрствованию при общем снижении интересов.

Шизофрения с навязчивостью

Особенно характерны монофобии, реже встречаются полиморфные (резко меняющиеся) навязчивости (). Через несколько лет после своего проявления, синдром навязчивости становится инертным, однообразным. Его расширение происходит (особенно в первые года) путем присоединения моторных (двигательных) и идеаторных (умственных) ритуалов. В отличии от невротических фобий (), очень слабо выражен компонент борьбы (преодоление навязчивостей). Периодические обострения характеризуются резким усилением навязчивых явлений, возникновения подавленности, тревоги (). С годами всё отчетливей становится отгороженность, эмоциональное обеднение, чудаковатость. Больные совершают постоянно определенные действия (плюют в зеркало, моют руки, втирают пепел от сигарет в руку) и при этом испытывая тревогу либо страх, что не сделав эти ритуалы им, или кому-то будет плохо.

Шизофрения с ипохондрическими и сенестопатическими расстройствами

В течении длительного времени преобладает психическая истощаемость, сверхценное отношение к своему здоровью, с необычными по содержанию сенестопатиями () (Больные утверждают,что у них гниет кишечник, в сердце находится инородное тело, идет жжение в мозге). Настроение снижено с дисфорической () окраской. На этом фоне легко возникают отдельные идеи, отношения.

Шизофрения с деперсонализационными расстройствами

Больные ощущают резкое изменение своего «Я», измененность чувств, мыслей, утрату легкости, произвольности психических процессов. При этой форме отчетливо выступает утрата единства «Я», ощущение раздвоенности личности. Эти явления сопровождаются монотонно подавленным настроением.

Шизофрения с истероподобными проявлениями

Истерические расстройства при шизофрении в отличии от истерии монотонны, лишены динамичности. Аффективные реакции бедны. Отсутствует характерное для истерии богатство воображения. Истерические расстройства – фасад, за которым выявляются истинные ощущения личности: отчужденность, снижение психической продуктивности, галлюцинации. После многолетнего течения наступает дефект, более грубый, чем при других формах вяло протекающей шизофрении. Адаптация таких больных резко нарушена.

Ведущее место в ее клинической картине занимают сверхценные и паранойяльные расстройства. Это наблюдается чаще у больных, прежде обладавших рядом личностных особенностей: односторонней активностью, негибкостью психики, упрямством, относительной бедностью эмоциональной жизни.

Атипичный затяжной пубертатный приступ

Проявление заболевания начинается в возрасте 12-15 лет. Заостряются черты характера, появляются атипичные биполярные аффективные расстройства, появляется оппозиция к окружающему, стремление к самоутверждению, нарушение поведения, конфликтность; склонность к самоанализу и затруднения при контактах с окружающими. Следующая стадия 16-20 лет отличается быстрым нарастанием психических расстройств и наибольшей их остротой. В этом периоде появляется необходимость госпитализации в психиатрическую больницу. Отмечаются острые психиатрические явления: взбудораженность, идеаторные нарушения, выраженные нарушения сна, галлюцинации. Отмечается "метафизическая" интоксикация. Между 20 и 25 годами происходит постепенная компенсация состояния с заметным уменьшением или полным исчезновением психических расстройств и восстановлением социально-трудовой адаптации.

Первым и основным признаком данного вида заболевания, является подьём температуры. Это приступ онейроидной кататонии, который сопровождается подьёмом температуры и появлением ряда телесных расстройств. Внешне пациенты выглядят подобным образом: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, покраснения кожных покровов, единичные кровоподтеки, язык сухой, красный или обложенный. Прогноз приступов относительно благоприятен, но бывает что больные находятся в непрерывном возбуждении в пределах постели: крутят головой, размахивают руками, стучат по постели ногами, речь их бессвязна, непоследовательна. Возбуждение прерывается эпизодами кататонического ступора. Может быть такое состояние, при котором больной мелкими движениями пальцами рук теребит простыню или одежду. Появление данного состояния говорит о крайне неблагоприятном для жизни прогнозе. После исчезновения фебрильных явлений происходит обратное развитие приступа и дальнейшее течение заболевания определяется как рекуррентная и приступообразная .

Лечение шизофрении

Лечение должен назначать врач-психиатр исходя из обследования и клинической картины болезни, при обязательном учете индивидуальных особенностей каждого больного.

При вяло протекающей шизофрении с навязчивостями, применяются нейролептики (стелазин, галоперидол, рисполепт, флюанксол) в небольших дозах, в сочетании с транквилизаторами (диазепам, феназепам, клоназепам и т.д.), а также с антидепрессантами (амитриптилин, паксил, феварин и т.д.) При лечении больных с вялотекущей с истерическими проявлениями эффективны препараты двух классов: нейролептики (галоперидол, азалептин, терален), транквилизаторы (реланиум, элениум)

При стойких истерофорных проявлениях (демонстративность, авантюризм) показаны нейролептики (неулептил, аминазин, клопиксол) в небольших дозах. В случае преобладания в клинической картине признаков психической дефицитарности, показаны нейролептики с активирующем эффектом (стелазин, флюанксол, рисполепт). Иногда положительные результаты наблюдаются при сочетании одного из указанных нейролептиков с ноотропами (пирацетам, энцефабол). При формировании чувства «неполной эмоциональной жизни и интеллектуальной деятельности», жалобы на бедность ассоциаций, расплывчатых представлениях образа, отсутствие полноты ощущений, является к проведению комбинированной терапии используются транквилизаторы (ксанакс, лоразепам) с нейролептиками (стелазин, флюанксол, тератен). При ослаблении умственной деятельности, расстройствах концентрации, бедности эмоциональных реакций, оправдано применение антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, ципрамил и т.д.) При лечении непрерывно текущей злокачественной шизофрении предпочтительны препараты с мощным действием и способные действовать на негативные изменения (нарушения мышления и т.д.), а также оказывающие быстрое действие на купирование острого психотического состояния и психомоторного возбуждения. Рекомендуется аминазин, галоперидол, стелазин.

При лечении параноидной шизофрении применяются высокие дозы нейролептиков с антибредовым, антигаллюцинагеным действием (стелазин, галоперидол, этаперазин). Улучшение результатов лечения связано с внедрением в клиническую практику ряда новых нейролептиков - рисполепт, клопиксол, сероквель. При лечении бредовых состояний высокий эффект дает зипрекса. Имеются данные о большой антибредовой терапии с применением пролонгированных препаратов (клопиксол-депо, рисполепт-конста). Поддерживающую терапию следует проводить атипичными нейролептиками (рисполепт, зипрекса, сероквель) очень длительно.

Прогредиентная шизофрения имеет два вида течения непрерывное и приступообразное. Дебют заболевания, как правило, возникает в возрасте после 25 лет, в редких случаях патология может развиться в более юном возрасте. Для заболевания характерно медленное развитие, но при приступообразной форме возможно острое начало течения. Симптомы возникают по нарастающей, с последующими личностными изменениями.

Общее описание клинической картины

Начало непрерывного течения прогредиентной формы характеризуется:

• навязчивыми идеями;
• бредовыми идеями;
• ипохондрией;
• психопатоподобные расстройства.

Параллельно с позитивными симптомами развиваются изменения личности такие как:

• тревога;
• ригидность;
• замкнутость;
• угрюмость;
• недоверчивость;
• отстранение от социума.

Варианты течения

Прогредиентная форма помимо непрерывного и приступообразного течения, может иметь ещё два варианта клинической картины.

Галлюцинаторный вариант в основе симптомов находятся галлюцинации. В начале заболевания наблюдаются вербальные иллюзии. Они характеризуются сказанными кем-то словами, которые не имеют отношения к больному, но он их воспринимает по-своему, как правило, в свой адрес. Так, голоса им кажутся устрашающими, угрожающими, хотя на самом деле такими не являются. То есть происходит неправильное восприятие звуков органами слуха. Происходит подмена сути сознания. Вербальные иллюзии, как правило, возникают совместно с бредовой интерпретацией, больной всё воспринимает на свой счёт.

После иллюзии сменяются галлюцинациями, чаще звуковые и монологом. Когда один голос постоянно разговаривает с больным, даёт ему советы, приказывает что-то либо ругает. Может наблюдаться и диалог, когда несколько голосов говорят между собой в подсознании пациента. Нередко галлюцинации сменяются псевдогаллюцинациями, в этом случае, возникающие образы становятся менее яркими с субъективной окраской. Такие галлюцинации не зависят от мыслей больного, они навязчивы и зачастую носят угрожающий и маниакальный характер. При прогрессе заболевания, через года количество слышимых голосов увеличивается и развивается картина галлюцинаторной парафрении.

Непрерывное течение зачастую сопровождается синдромом Кандинского-Клерамбо. Синдром характеризуется одной из разновидностью расстройств параноидно-галлюциноторного характера. Проявляется синдром навязчивыми состояниями с идеей постороннего воздействия. Больной в таком состоянии считает, что его мыслями и действиями кто-то управляет, за счёт чего возникает неестественное поведение пациента. Развитие этого состояния происходит постепенно, обостряется состояние страхами, повышенным возбуждением, тревогой. На фоне синдрома развивается отчетливый эмоциональный дефект с нарастающим нарушением мышления. Бред на фоне галлюциногенного варианта развивается также с содержанием голосов. Как правило, это бред преследования или воздействия.

Бредовый вариант шизофрении. С момента манифеста наблюдается преобладание бедовых расстройств. Дебют приходится в основном на средний возраст, болезнь развивается медленно. Течение такой трансформации болезни может иметь более благоприятную картину либо менее. В первом случае симптоматика заключается лишь в систематизированном бреде разного характера, наличие галлюцинаций и психического автоматизма — не наблюдается. Возможны кратковременные обострения, с появлением элементарных голосовых галлюцинаций, отрывочных автоматизмов, появление злобно-напряженного аффекта. В менее благоприятном варианте диагностируются переход паранойяльного синдрома в параноидный. Такая ситуация может развиваться планомерно, в результате расширения вариаций бреда, либо проявиться после короткого периода обострения.

На развёрнутой стадии чётко прослеживается бред воздействия и преследования. Видимым становится психический автоматизм, речь наполняется неологизмами, становится отрывистой и несвязной. Без достаточного количества психотропных препаратов, речь превращается в бессвязный набор слов — шизофазию. В дальнейшем могут появиться кататонические симптомы, проявляться они могут в разной форме, как в кататоническом возбуждении, та как в субступоре или ступоре. В таком состоянии, человек утрачивает общепринятые человеческие навыки, перестаёт себя обслуживать, выглядит неопрятно и пренебрегает личной гигиеной. Происходят необратимые изменения личности, наблюдается резкое отрешение от социума.

Также наблюдается неадекватность мимики, расстройство мышления и парадоксальность эмоций. Такие пациенты проводят длительное время на стационарном лечении и утрачивают свои профессиональные навыки.

Если бредовый вариант непрерывного течения патологии развился рано, в юношеском возрасте, его течение еще более злокачественное. Для этого варианта характерны ранние личностные изменения, с быстрым прогрессом шизофренического дефекта. Отчётливо видны черты ювенилизма, которые сохраняются даже в среднем и пожилом возрасте.

Шубообразное течение

Помимо непрерывно текущего течения, прогредиентная шизофрения имеет второй вариант — шубообразный либо приступообразный. Эта форма по своим клиническим проявлениям, теоретически занимает промежуточный этап между рекуррентной и непрерывно текущей формой.

Приступообразной шизофрении свойственны синдромы, которые проявляются при непрерывном течении, например, параноидные, неврозоподобные и паранойяльные. Сочетаются такие синдромы с кататоническими и эффективно-бредовыми проявлениями.

Как правило, дебют при этой форме болезни припадает на детский возраст, но зачастую симптомы довольно стёртые и могут приняться за возрастные кризы, до момента наступления манифестного периода.

Клиническая картина выражена в таких проявлениях:

• мания;
• депрессия;
• кататонические расстройства (возбуждение или, наоборот, ступор);
• параноидальный синдром;
• состояние навязчивости с появлением фобий;
• галлюцинации.

Протекать патология может на фоне депрессивного, маниакального, навязчивого или психопатоподобного приступа. До 25 лет характерно течение деперсонализационных и психопатоподобных приступов. После окончания подросткового возраста начинает развиваться обратная картина, психопатоподобные нарушения постепенно исчезают, а на первый план выходит такая симптоматика, как:

• пассивность;
• психический инфантилизм;
• эмоциональное обеднение.

По сравнению с непрерывно текущим видом, при шубообразном течении больные легче адаптируются в социуме и не теряют полностью свою трудоспособность. Развёрнутые приступы, как правило, возникают редко, в некоторых случаях такой эпизод может наблюдаться один за жизнь.

Частота и качество ремиссии зависит от многих факторов, например, непрерывно текущая шизофрения имеет худший прогноз и весьма поверхностные ремиссии, которые достигаются лишь при помощи терапевтического эффекта. В случае с приступообразным течением, ремиссии наблюдаются более глубокие и длительные. В любом случае требуется правильно подобранный курс лечения специалистом, с применением ноотропных, психотропных препаратов, а также проведение психотерапевтических сеансов.

Чтение укрепляет нейронные связи:

Данная форма течения в детском и пубертатйом возрасте изучена недостаточно. М. И. Моисеевой (1969) было установ- лено, что шизофрения с бредовыми проявлениями в детском и подростковом возрасте, как и у взрослых, может иметь непре- рывно-прогредиентное течение.

Начало заболевания постепен­ное, выражается в усилении эмоциональных расстройств ■(эмоциональная холодность, ослабление контактов и интере­сов) , психической ригидности. В дошкольном и млад- шем"школьном возрасте преобладают идеи отноше­ния,"которые выражаются в стойкой подозрительности и недо­верчивости, «бредовой настроенности», не приобретающей, однако, законченного словесного оформления. Больные утверждают, что дети к ним плохо относятся, «ходят гурьбой, сговариваются, чтобы побить», «ни с кем дружить нельзя, возьмут тетради, книги», и т. п. Нередко уже в дошкольном возрасте возникает «бредовая настроенность» в отношении родителей, к которым ребенок проявляет враждебность, недо­верие. Постепенно обнаруживается тенденция к расширению бреда, вовлечение в сферу бредовых построений новых лиц. В последующем возникают отдельные слуховые галлюцина­ции, эпизодические рудиментарные психические автоматизмы, еще позже - рудиментарные слуховые псевдогаллюцинации.

В детском возрасте, так же как и у взрослых, можно выделить два варианта параноидной шизофрении - с преоб* ладанием.бредовых или галлюцинаторных расстройств. При бредовом варианте на начальном этапе отмечаются бредопо­добные фантазии паранойяльного характера в виде особых игр и интересов познавательного характера. При галлюцина­торном варианте начальный этап определяется чрезмерным образным фантазированием с псёвдогаллюцинаторным ком­понентом. В случаях бредового варианта заболевание может начаться в раннем возрасте (в 2-4 года) и медленно про­грессировать. Дети нередко обнаруживают преждевременное интеллектуальное развитие - к 2 годам имеют большой запас слов, в 3-4 года иногда умеют читать. Рано обнаруживаются устойчивые односторонние интересы сверхценного характера. Вначале это проявляется в стремлении задавать особые («пытливые», «философские») вопросы, в стереотипных играх со схематизацией предметов игры (подбор чайников, обуви и т. п.), в склонности к необычному коллекционированию (мыло, флаконы, замкй).

«Пытливые», «философские» вопросы не случайны по.со­держанию, они имеют познавательный характер, связаны с определенной идеей. От «стадии вопросов» здорового ребен-* ка они отличаются не свойственным данному возрасту чрез­мерным интересом к абстрактному и, что самое главное, тес­ной связью с устойчивыми однообразными представлениями. По данным К. А. Новлянской (1937), у больных шизофренией детей надолго задерживается период «пытливых вопросов», которые с возрастом принимают характер сверхценных идей. Ранним проявлением заболевания является патология игро­вой деятельности С 2-3 лет отмечается стереотипия в играх. Например, ребенок постоянно играет с проводами, вилками, розетками, не обращая внимания на игрушки. В конце до­школьного и в младшем школьном возрасте, сохраняя повы* шенный интерес к электрооборудованию, он начинает перери­совывать электрические схемы, рассматривает учебники физи­ки и электротехники. Одержимость такими односторонними интересами типична для паранойяльных состояний.

В школьном возрасте односторонние интересы все больше напоминают паранойяльные состояния у взрослых: отмечают­ся стремление логически разрабатывать изолированную идею, склонность к детализации в мышлении. В младшем школьном возрасте возникают элементы бредоподобной деперсонализа­ции, перевоплощение больных в образы своих увлечений. Дети воображают себя «часовым механизмом», «троллейбу­сом» и ведут себя соответственно своим переживаниям. Кри­тика к своему поведению нарушена. При обострении болезни возникают отрывочные идеи преследования, отравления, а в ряде случаев - идеи величия. При усилении прогредиент- ности болезни развиваются более очерченные бредовые идеи

преследования и воздействия. Так же, как бредовом ва­рианте параноидной шизофрении у взрослых, расстройства восприятия наблюдаются редко. У некоторых больных возни­кают рудиментарные слуховые галлюцинации.

При галлюцинаторном (или галлюцинаторно-бредовом) варианте параноидной шизофрении с самого начала преобла­дает нарушение чувственного познания, ведущее место в кли­нической картине занимает чрезмерное образное фантазиро­вание. По мере нарастания психических автоматизмов фан­тазии приобретают все более выраженную непроизвольность, присоединяются зрительные псевдогаллюцинации, сновидные переживания. Завершается дннпмнка развития психических автоматизмов появлением бред:! овладения, деперсойализа-> ции, т. е. формированием синдром;) Кандинского-Клерамбо. Патологические -фантазии н психические автоматизмы носят -образный характер (зрительные: псевдогаллюцинации, сно­видные переживания, образный бред). Начало заболевания чаще относится к иреддошкольному возрасту. Чрезмерное образное фантазирование очень рано начинает сопровож­даться визуализацией представлений, псевдогаллюцинациями С ощущением воздействия. Характерна определенная последо­вательность возникновения указанных феноменов у одного и того же больного. Так, в начале болезни ведущими в клини­ческой картине являются чрезмерные образные фантазии с визуализацией представлений, в дальнейшем, особенно при обострении болезни в период второго возрастного криза (6-7 лет), возникают сновидные переживания, зрительные псевдогаллюцинации, насильственное мышление и, наконец, в школьном возрасте - бредовые расстройства (часто одно­временно с псевдогаллюцинациями, которые несут в себе пе­реживание воздействия). Со временем бредовые идеи расши­ряются, возникают бред отношения, преследования, бредовая деперсонализация («в голове живут два человека» - ребенок видит их). У других больных на более поздней стадии болез­ни возникают рудиментарные парафренные расстройства. При этом фантастические высказывания приобретают характер величия («я стану богом, царем» и т. п.). Эти идеи становят­ся стойкими, критика исчезает, поведение начинает соответ­ствовать болезненным переживаниям. Так же, как и на начальном этапе, в период развития образного фантазирова­ния, и в дальнейшем, в период развития бредовых пережи­ваний, бредовой деперсонализации и парафренных рас­стройств все указанные расстройства имеют не столько идеа- торный характер, сколько характер образных представлений. "С появлением бредовых идей процесс становится более про- гредиентным.

Непрерывно-прогредиентная, параноид­ная шизофрения у подростков имеет свои воз-

растные клинические особенности. Идеи отношения обычно- сочетаются с дисморфофобическими бредовыми идеями, идеями преследования, влияния. В ряде случаев можно отметить тенденцию к систематизации бреда: больные пыта­ются логически обосновать бредовые идеи. Для пубертатного возраста характерн9 формирование своеобразного бредового мировоззрения антагонизма, враждебности к людям вообще: «людям верить нельзя, добра не жди», «ребята подведут» и т. п. Нередко возникает антипатия к близким людям, осо­бенно к матери. Подростки становятся злобными, агрессивны­ми по отношению к родителям, нередко пытаются покинуть родительский дом. Другие, с возникновением бредовых идей становятся более замкнутыми, полностью отходят от детского- коллектива, избегают людей, не выходят на улицу, завеши­вают окна. С течением болезни возникают бредовые идеи от­равления, воздействия. В тесной связи с бредом воздействия стоят явления идеаторного, моторного и чувственного автома­тизмов. Больные говорят о том, что мысли идут помимо их воли, они ощущают их наплыв, начинают мысленно «отве­чать» своим мыслям, жалуются, что все их действия, движе­ния перестают зависеть от них, что теперь они «как автомат»*, их «языком, губами говорит кто-то другой».

Наиболее частой фабулой бреда у подростков является идея физического уродства (дисморфофобия). При нспрерыв- но-прогредиентном течении дисморфофобия становится не­отъемлемой частью бредовой ипохондрической системы (П. В, Морозов, 1977). Содержание переживаний больных часто бывает вычурным и нелепым. Больные убеждены в том, что у них слишком толстые икры, они не удерживают кишеч­ных газов. Подростки ищут причины своих дефектов, активно 1 стремятся их устранить, добиваясь операций, иногда «опери­руют» себя сами,- Часто они испытывают различные тягост­ные ощущения в тех частях тела, которые считают уродливы­ми. На более поздних этапах болезни, спустя 10-15 лет, обычно развивается систематизированный ипохондрический бред с убежденностью в наличии тяжелого соматического за­болевания, одержимостью и логической разработкой бредо­вой системы. Возникает параноидное или галлюцинаторно­параноидное состояние с синдромом Кандинского-Клерамб» и доминированием ипохондрических идей.

В целом непрерывно-прогредиентная параноидная шизо­френия в детском и подростковом возрасте характеризуется отсутствием тенденции к спонтанным ремиссиям, постепен­ным расширением бредовых и галлюцинаторных расстройств, присоединением психических автоматизмов, а также нараста­нием негативных проявлений - эмоциональной холодности, психичсской ригидности, падения продуктивности, утраты прежних интересов.

Злокачественно текущая шизофрения у детей и подростков, манифестирует, как правило, либо в период первого возраст­ного криза (2-4 года), либо в пубертатном возрасте. К чис­лу клинических закономерностей злокачественной шизофре­нии относятся: 1) начало болезни с негативных симптомов;

2) прогрессирующее течение; 3) полиморфизм продуктивной симптоматики при ее аморфности; 4) высокая резистентность к терапии; 5) тенденция к формированию тяжелых конечных состояний (Р. А. Наджаров, 1905; М. Я. Цуцульковская, 1968; Ю. И. Полищук, 1965; Т. А. Дружпшша, 1970).

У детей раннего в о л р с т а.злокачественную ши­зофрению впервые описала "Г. II. Симеон (1948), в дальней­шем ее изучали Л. Я. Жсалова (19(57), И. Л. Козлова (1967, 1976) и др. Сравнительное научение злокачественной юноше­ской шизофрении и злокачественной шизофрении у детей ран­него возраста выявляет общие закономерности, отмеченные выше. Случаи злокачественной шизофрении у детей раннего возраста составляют примерно У4 числа больных шизофре­нией этого возраста. Инициальный период короткий (от 1 го­да до 17г лет), характеризуется преобладанием негативных симптомов в виде быстрого угасания психической активности, побуждений, приостановки психического развития. Нередко 1 у этих детей еще до манифестации болезни, с конца первого или в начале второго года жизни отмечаются изменения пове­дения - слабый интерес к играм, пассивная реакция на лас­ку, отсутствие стремления к общению. Психическое развитие- от 1 года до 17г лет может проходить относительно своевре­менно. Дети вовремя начинают ходить, первые слова у них появляются иногда до 1 года, а к двум годам они имеют большой пассивный запас слов. Заболевание начинается ча­сто уже в возрасте около 2 лет (раньше, чем при вялотеку­щей шизофрении). Дети, им^я большой запас слов, либо вов­се перестают ими пользоваться, либо" произносят своеобразно построенные фразы, состоящие из 2-3 слов и имеющие без­личную форму («дать пить», «идти гулять» и т. п.). Исчезают привязанности, дети слабо реагируют на уход и приход ма­тери, становятся неласковыми. Обращают на себя внимание выраженная пассивность, вялость, отсутствие стремления к играм со сверстниками, интереса к игрушкам. Рано появля­ется склонность к однообразным играм, носящим характер" моторных стереотипий (продевание веревочки в машину, раз­махивание одной и той же игрушкой, постукивание по коро­бочке, игрушке и т. п.).

Несмотря на выраженность негативных симптомов (эмо­циональных изменений, аутизма, пассивности), а также за­медления темпа психического развития, последнее веб же про-

должается. Дети медленно приобретают новые слова, у них начинает, формироваться фразовая речь. При слабой заинте­ресованности в окружающем ребенок может проявлять неко­торую эмоциональную ранимость* давать болезненную реак­цию на помещение его в ясли, на перемену обстановки. В воз­расте 242-3 лет происходит усиление прогредиентности заболевания: резко нарушается контакт с окружающими,

ребенок перестает отвечать на вопросы, реагировать па раз­луку с родителями, излюбленные ранее игры становятся более однообразными и бедными по содержанию. Постепенно появляются рудиментарные продуктивные расстройства: эпи­зоды страхов и, возможно, зрительных галлюцинаций (ребе­нок, показывая в угол, спрашивает в страхе: «А кто там?»). Быстро возникают кататонические и гебефренные проявления.

В зависимости от преобладания тех или других могут быть выделены два варианта злокачественной шизофрении у детей раннего возраста: 1) вариант с преобладанием кататониче­ских расстройств; 2) вариайт, при котором на первый план выступают гебефренные проявления. Значительно чаще встре­чается первый вариант. В этом случае исподволь появляются мутизм, эхолалии, вербигерация, двигательная заторможен­ность, кратковременные застывания, манерность, вычурность движений, беспокойство, импульсивность, бесцельный бег по кругу («манежный бег»), однообразные прыжки, стереотип­ные движения, неадекватный смех. Симптомы двигательного возбуждения преобладают над ступорозными явлениями. В отделении поведение этих детей крайне однообразно. Они всегда в стороне от детского коллектива, не стремятся к кон- " такту с персоналом, не отвечают на ласку. Их внимание при­влекается лишь на короткое время. Дети не обнаруживают навыков опрятности, кормятся с рук. Речь относительно со­хранная, вне связи с ситуацией ребенок спонтанно может повторять отдельные фразы. В своеобразных играх часто выявляется способность к сложным и тонким действиям. В отличие от умственно отсталых детей и больных с органи­ческой деменцией у них выявляется способность к сложным поступкам, своеобразное стремление к систематизации пред­метов по форме, цвету и т. п.

При втором варианте (с преобладанием гебефренных рас­стройств) на первом этапе болезни чаще выявляются психо­патоподобные нарушения с гебефренными чертами, а в период развитого заболевания - более выраженные гебефрснические симптомы. Психопатоподобные расстройства уже на началь­ном этапе сопровождаются свойственными шизофрении изме­нениями - пассивностью, снижением побуждений, склон­ностью к стереотипиям, выраженным негативизмом, противо­действием любому внешнему влиянию, неадекватными по­ступками, обилием неологизмов, своеобразным стремлением

искажать слова. По мере развития болезни все более выра­женными становятся явления гебефренного возбуждения в виде двигательного беспокойства с эйфорией, дурашли­востью, стремлением занимать необычные позы, выраженной манерностью. Ребенок вдруг встает на голову, широко рас­ставляет ноги и т. п. Характерны импульсивные поступки: бесцельный бег, прыжки, агрессия. С течением времени уси­ливаются возбуждение, разорванностью речи, дурашлдвость, стремление к неологизмам и рифмованию.