Щипцы для родовспоможения. Условия для наложения щипцов, противопоказания. Продемонстрировать на фантоме наложение выходных щипцов в переднем виде затылочного предлежания. Акушерские щипцы. Техника наложения прямых акушерских щипцов

Операция наложения акушерских щипцов относится к родоразрешающим. Родоразрешающими называют операции, с помощью которых завершают роды. К родоразрешающим операциям через естественные родовые пути относятся: извлечение плода с помощью акушерских щипцов, путем вакуум-экстракции, извлечение плода за тазовый коней, плодоразрушаюшие операции.

Операция наложения щипцов имеет чрезвычайно большое значение в акушерстве. Отечественные акушеры сделали чрезвычайно много для развития и усовершенствования данной операции, в частности, детально разработаны показания к ней и определение условий ее выполнения, созданы собственные разновидности инструмента, изучены ближайшие и отдаленные исходы операции для матери и ребенка. Велика и ответственна роль акушера при оказании оперативной помощи роженицам в случаях осложненных родов. Особенно велика она при операции наложения акушерских щипцов. Поэтому среди немногочисленных, но весьма ответственных акушерских операций (не считая легких) операция наложения акушерских щипцов бесспорно занимает особое место как по относительной частоте применения ее по сравнению с остальными акушерскими операциями, так и по тем благодетельным результатам, которые эта операция может дать при своевременном, умелом и осторожном ее применении.

Назначение и действие акушерских щипцов

В литературе наиболее часто обсуждаются следующие вопросы:

1. предназначены ли акушерские щипцы только для головки (в том числе и последующей) или же их можно наложить и на ягодицы плода;
2. допустимо ли с помощью щипцов преодолевать несоответствие между размерами таза роженицы и головки плода, применяя силу и, в частности, силу влечения или сжатия головки ложками;
3. каков характер извлекающей силы щипцов;
4. допустимы ли вращения головки с помощью щипцов вокруг вертикальной или горизонтальной ее оси;
5. обладают ли щипцы динамическим действием;
6. должны ли щипцы растягивать мягкие ткани родовых путей, подготавливая их к прорезыванию головки плода.

Первый вопрос - о допустимости наложения щипцов на ягодицы - в отечественном акушерстве решен положительно. Почти во всех руководствах допускается наложение щипцов на ягодицы при условии, что последние уже плотно вколотились во вход малого таза и невозможно завести палец за паховый сгиб для извлечения плода. Тракции следует производить осторожно ввиду легкости соскальзывания щипцов.

По второму вопросу - о преодолении с помощью щипцов несоответствия головки плода и таза роженицы у отечественных акушеров сложилось единое мнение. Щипцы не предназначены для преодоления несоответствия, и узкий таз сам по себе никогда не служит показанием для операции. Следует заметить, что сжатие головки щипцами в процессе операции неминуемо и представляет собой неизбежный недостаток инструмента. Еще в 1901 г. в диссертационной работе А. Л. Гельфер на трупах новорожденных было изучено изменение внутричерепного давления при проведении головки щипцами через узкий таз. Автор пришел к выводу, что при проведении головки щипцами через нормальный таз внутричерепное давление повышалось на 72-94 мм рт. ст. Только 1/3 случаев повышения давления зависит от сжимающего действия щипцов, а 1/3 - сжимающего действия стенок таза. При истинной конъюгате 10 см внутричерепное давление повышалось до 150 мм, из которых 1/3 приходится на случаи применения щипцов, при конъюгате 9 см внутричерепное давление доходило до 200 мм, а при 8 см - даже 260 мм рт. ст.

Наиболее полное обоснование взгляда в отношении характера извлекающей силы и возможности применения разного вида вращательных движений дано Н. Н. Феноменовым. В настоящее время имеется четкое положение о том, что щипцы предназначены только для извлечения плода, а не для искусственного изменения положения головки. При этом акушер следует за движениями головки и содействует им, сочетая поступательное и вращательное движение головки, как это происходит при самопроизвольных родах. Динамическое действие щипцов выражается в усиленной родовой деятельности при введении ложек щипцов, однако существенного значения это не имеет.

Показания к наложению акушерских щипцов

Показания к операции наложения щипцов обычно разделяются на показания со стороны матери и со стороны плода. В современных руководствах показания к операции наложения акушерских щипцов следующие: острый дистресс (страдание) плода и укорочение II периода. Имеется значительная разница в частоте отдельных показаний к операции. А. В. Ланковиц в своей монографии «Операция наложения акушерских щипцов» (1956) указывает, что эта разница остается большой, если даже не придерживаться подробностей деления, и объединить показания по группам: показания со стороны матери, со стороны плода и смешанные. Так, на показания со стороны матери приходится от 27,9 до 86,5 %, а включая смешанные, - от 63,5 до 96,6 %. Показания со стороны плода колеблются от 0 до 68,6 %, а включая смешанные, - от 12,7 до 72,1 %. Многие авторы вообще не указывают смешанных показаний. Следует отметить, что общая формулировка показаний, данная Н. Н. Феноменовым (1907), выражает то общее, что лежит в основе отдельных показаний и охватывает все многообразие частных моментов. Так, Н. Н. Феноменов дал следующее общее определение показаний к операции: «Наложение щипцов показано во всех тех случаях, в которых при наличности необходимых условий для их применения изгоняющие силы оказываются недостаточными для окончания родового акта в данный момент. И далее: «Если во время родов возникают какие-либо обстоятельства, которые угрожают опасностью матери или плоду или обоим вместе, и если эта опасность может быть устранена скорейшим окончанием родов с помощью щипцов - то щипцы показаны». Показаниями для наложения щипцов служит угрожающее состояние роженицы и плода, требующее, как и при операции извлечени плода, срочного окончания родового акта.

Таковыми являются: декомпенсированные пороки сердца, тяжелые заболевания легких и почек, эклампсия, острая инфекция, сопровождающаяся подъемом температуры тела, асфиксия плода. Кроме этих общих и для других акушерских операций, имеются специальные показания для щипцов.

1. Слабость родовой деятельности. Частота этого показания значительна. Появление признаков сдавления мягких тканей родовых путей или плода заставляет прибегнуть к операции независимо от времени, в течение которого наблюдалось стояние головки в родовых путях. Однако и без явных признаков сжатия головки плода и мягких тканей роженицы акушер при наличии условий может прибегнуть к операции в среднем через 2 часа.
2. Узкий таз. Для акушера при ведении родов важен не узкий таз сам по себе, а соотношение между размерами и формой таза роженицы и головкой плода. Следует упомянуть, что долгое время назначение и действие щипцов видели в сжатии головки, которое способствует проведению ее через узкий таз. Впоследствии, благодаря работам отечественных авторов, особенно Н. Н. Феноменова, этот взгляд на действие щипцов был оставлен. Автор писал: «Высказываясь на этих основаниях самым категорическим образом против учения, рассматривающего узкий (плоский) таз, как показание к щипцам, я очень хорошо понимаю, конечно, что наложение щипцов тем не менее будет и должно иметь место при узком тазе, но не ради сужения, а в силу общих показаний (ослабление родовой деятельности и т. п.), при наличии необходимых для щипцов условий. После того, как природа с помощью целесообразной конфигурации головки изгладила или почти изгладила первоначальное существующее несоответствие между тазом и родовым объектом, и когда головка уже вполне или почти вполне прошла суженное место и для окончательного рождения нуждается только в усилении (ослабевшей) потужной деятельности, которая может быть заменена искусственно, операция наложения щипцов в этом случае является вполне целесообразным пособием. Между этим взглядом на щипцы и узкий таз и вышеприведенным разница огромная и вполне очевидная. Таким образом, по моему мнению, узкий таз сам по себе никогда не может считаться показанием к операции наложения щипцов. Ведь показание к акушерским операциям вообще всегда одно и то же - это невозможность произвольного окончания родов без опасности для матери и для плода».
3. Узость и неподатливость мягких тканей родовых путей и ущемление их - эти показания встречаются крайне редко.
4. Необычные вставления головки. Необычное вставление головки не может служить показанием к операции, если оно является проявлением несоответствия таза и головки и это несоответствие не преодолено. Щипцы не должны применяться с целью исправления положения головки.
5. Угрожающий и совершившийся разрыв матки. В настоящее время только Н. А. Цовьянов считает перерастяжение нижнего сегмента матки в числе показаний к наложению щипцов. А. В. Ланковиц (1956) полагает, что если головка находится в полости таза или тем более в выходе его, то в таких случаях кесарево сечение невыполнимо, а ложки щипцов непосредственного соприкосновения с маткой иметь не могут, так как шейка уже отошла за головку. Автор полагает, что при такой ситуации и угрозе разрыва матки есть основания считать показанной операцию наложения полостных и выходных щипцов. Совершенно очевидно, что отказ от влагалищного родоразрешения при диагностированном разрыве матки в родах - единственно правильная позиция врача.
6. Кровотечения во время родов лишь в исключительных случаях являются показанием к операции наложения щипцов.
7. Эклампсия служит показанием к операции наложения щипцов довольно часто, от 2,8 до 46 %.
8. Эндометрит в родах. А. В. Ланковиц на основании наблюдения 1000 родов, осложненных эндометритом, считает, что только при безуспешности попыток ускорить течение родов консервативными мероприятиями или при появлении каких-либо других серьезных показаний со стороны матери или плода допустима операция.
9. Заболевания сердечно-сосудистой системы - вопрос должен решаться индивидуально с учетом клиники экстрагенитального заболевания совместно с терапевтом.
10. Заболевания органов дыхания - учитывается функциональная оценка состояния роженицы с определением показаний функции внешнего дыхания.
11. Внутриутробная асфиксия плода. При появлении признаков начавшейся асфиксии, не поддающейся консервативному лечению, показано немедленное родоразрешение.

Условия, необходимые для наложения акушерских щипцов

Для выполнения операции наложения щипцов необходим ряд условий, обеспечивающих благоприятный исход как для роженицы, так и для плода:

1. Нахождение головки в полости или выходе таза. При наличии указанного условия все остальные, как правило, бывают налицо. Операция наложения щипцов при высоко стоящей головке относится к так называемым высоким щипцам и в настоящее время не применяется. Однако под высокими щипцами акушеры до сих пор еще подразумевают совершенно различные операции. Одни под высокими щипцами подразумевают операцию наложения их на головку, установившуюся большим сегментом во входе в малый таз, но еще не прошедшую терминальной плоскости, другие операцию, когда головка прижата ко входу, и третьи - когда головка подвижна. Под высокими щипцами подразумевает такое наложение их, когда наибольший сегмент головки, будучи плотно фиксированным во входе в малый таз, не успел еще пройти терминальной плоскости. Кроме того, совершенно справедливо замечает, что определение высоты стояния головки в тазу не так просто, как это может показаться на первый взгляд. Ни один из предлагаемых способов определения высоты стояния головки в тазу (выполнения крестцовой впадины, задней поверхности лона, достигаемости мыса и др.) не может претендовать на точность, так как на это определение могут влиять различные факторы, а именно: величина головки, степень и форма ее конфигурации, высота и деформация таза и ряд других обстоятельств, не всегда поддающихся учету.

Поэтому важна не головка вообще, а наибольшая окружность ее. При этом наибольшая окружность головки проходит не всегда в одном и том же сечении головки, а связана с особенностью вставления. Так, при затылочном вставлении наибольшая окружность будет проходить через малый косой размер, при теменном (передне-головном) - через прямой, при лобном - через большой косой и при лицевом - через отвесный. Однако при всех этих разновидностях вставления головки практически правильно будет считать, что наибольшая окружность ее проходит на уровне ушей. Проводя достаточно высоко полуруку (все пальцы, кроме большого) при влагалищном исследовании, можно легко найти и ухо и линию инномината, образующую границу входа в таз. Поэтому рекомендуют производить исследование перед операцией полурукой, а не двумя пальцами, чтобы достичь уха и совершенно точно определить, в какой плоскости таза расположена наибольшая окружность головки и как она вставилась.

Ниже представлены варианты расположения головки по отношению к плоскостям малого таза (схема Мартиуса), которые следует учитывать при наложении акушерских щипцов:

• вариант 1 - головка плода над входом в малый таз, наложение щипцов невозможно;
• вариант 2 - головка плода малым сегментом во входе в малый таз, наложение щипцов противопоказано;
• вариант 3 - головка плода большим сегментом во входе в малый таз, наложение щипцов соответствует технике высоких щипцов. В настоящее время данная техника не используется, поскольку другие методы родоразрешения (вакуум-экстракция плода, операция кесарева сечения) дают более благоприятные результаты для плода;
• вариант 4 - головка плода в широкой части полости малого таза, могул быть наложены полостные щипцы, однако техника операции очень сложна и требует высокой квалификации акушера; 
• вариант 5 - головка плода в узкой части полости малого таза, могут быть наложены полостные щипцы;
• вариант 6 - головка плода в плоскости выхода из малого таза, наилучшее положение для наложения акушерских щипцов с использованием техники выходных щипцов.

Совершенно второстепенную роль играет вопрос о том, где находится нижний полюс головки, ибо при различном вставлении нижний полюс головки будет расположен на различной высоте, при конфигурации головки нижний полюс будет ниже. Большое значение имеет подвижность или неподвижность головки плода. Полная неподвижность головки обычно бывает лишь тогда, когда ее наибольшая окружность совпадает или почти совпадает с плоскостью входа.

1. Соответствие размеров таза роженицы и головки плода.
2. Средняя величина головки, т. е. головка плода не должна быть слишком велика или слишком мала.
3. Типичное вставление головки - щипцы используются для извлечения плода, и поэтому применять их с целью изменения положения головки не следует.
4. Полное раскрытие маточного зева, когда края зева всюду отошли за головку.
5. Разорванный плодный пузырь - совершенно необходимое условие.
6. Живой плод.
7. Точное знание нахождения предлежащей части, позиции, включая и степень асинклитизма.
8. Нижний полюс головки на уровне седалищных остей. Следует заметить, что выраженная родовая опухоль может маскировать истинное положение головки.
9. Достаточные размеры выхода таза - lin. intertubero больше 8 см.
10. Достаточная эпизиотомия.
11. Адекватная анестезия (пудендальная парацервикальная и др.).
12. Опорожнение мочевого пузыря.

Не останавливаясь на технике наложения акушерских щипцов, которая освещена во всех руководствах, следует остановиться на положительных и отрицательных моментах при наложении щипцов как для матери, так и для плода. В настоящее время появились, правда, единичные работы по сравнительной оценке применения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора.

Модели акушерских щипцов

Щипцы - акушерский инструмент, с помощью которого за головку из родовых путей извлекают живой доношенный или почти доношенный плод.

Имеется свыше 600 различных моделей акушерских щипцов (французские, английские, немецкие, русские). Они отличаются главным образом строением ложек щипцов и замка. Щипцы Левре (французские) имеют перекрещивающиеся длинные бранши, жесткий замок. Щипцы Негеле (немецкие) - короткие перекрещивающиеся бранши, замок напоминает ножницы: на левой ложке имеется стержень в виде шляпки, на правой - выемка, которая подходит к стержню. Щипцы Лазаревича (русские) имеют неперекрешивающиеся (параллельные) ложки только с головной кривизной и подвижным замком.

В последнее время большинство акушеров пользуются щипцами модели Симпсона-Феноменова (английскими): перекрещивающиеся ложки имеют две кривизны - головную и тазовую, замок полуподвижный, на рукоятке щипцов имеются боковые выступы - крючки Буша.

Общие правила наложения акушерских щипцов

Для выполнения операции роженицу укладывают на рахмановскую кровать в положении для влагалищных операций. Перед операцией выполняют катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов. Операция наложения акушерских щипцов выполняется под общим обезболиванием или эпидуральной анестезией, Перед операцией обычно производят эпизиотомию.

Основные моменты операции наложения акушерских щипцов введение ложек щипцов, замыкание щипцов, выполнение тракций (пробных и рабочих), снятие щипцов.

Основные принципиальные моменты, которые следует соблюдать при наложении акушерских щипцов, диктуются тройными правилами.

1. Первое тройное провыло касается введения браншей (ложек) щипцов. Их вводят в половые пути отдельно: первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза («три слева») под контролем правой руки, второй вводят правую ложку правой рукой в правую половину таза («три справа») под контролем левой руки.
2. Второе тройное правило состоит в том, что при замыкании щипцов должны совпасть ось щипцов, ось головки и проводная ось таза («три оси»). Для этого щипцы следует накладывать так, чтобы верхушки ложек были обращены в сторону проводной точки головки плода, захватывали головку по наибольшей окружности, а проводная точка головки находилась в плоскости оси щипцов. При правильном наложении щипцов ушные раковины плода находятся между ложками щипцов.
3. Третье тройное правило отображает направление тракций при извлечении головки в щипцах в зависимости от положения головки («три позиции - три тракции»). В первой позиции головка плода находится большим сегментом в плоскости входа в малый таз, при этом тракции направлены сверху вниз (на носки туфель сидящего акушера). Извлечение головки плода, находящейся во входе в малый таз, с помощью акушерских щипцов (высокие щипцы) в настоящее время не применяется. Во второй позиции головка плода находится в полости малого таза (полостные щипцы), при этом тракции выполняют параллельно горизонтальной линии (в направлении коленей сидящего акушера). В третьей позиции головка находится в плоскости выхода из малого таза (выходные щипцы), тракции направлены снизу вверх (на лицо, а в последний момент - в направлении лба сидящего акушера).

Техника наложения акушерских щипцов

Выходные щипцы накладывают на головку плода, находящуюся в плоскости выхода из малого таза. При этом стреловидный шов расположен в прямом размере плоскости выхода, щипцы накладывают в поперечном размере этой плоскости.

Введение ложек щипцов осуществляется согласно первому тройному правилу, замыкание щипцов согласно второму тройному правилу. Ложки щипцов замыкают только в том случае, если они легли правильно. Если ложки лежат не в одной плоскости, то, надавливая на крючки Буша, ложки необходимо вывернуть в одну плоскость и замкнуть. При невозможности замыкания щипцов ложки следует извлечь и наложить щипцы заново. 

После замыкания шип нов выполняют тракции. Сначала для проверки правильности наложения щипцов выполняю! пробную тракцию. Для этого правой рукой охватывают рукоятку щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы правой руки лежали на крючках Буша. Левую руку кладут сверху на правую так, чтобы указательный палец касался головки плода. Если щипцы наложены правильно, то при выполнении пробной тракции головка движется за щипцами.

Если щипцы наложены неправильно, то указательный палец отодвигается от головки плода вместе со щипцами (соскальзывание щипцов). Различают вертикальное и горизонтальное соскальзывание В случае вертикального соскальзывания верхушки ложек щипцов расходятся, скользят по головке и выходят наружу из половых путей При горизонтальном соскальзывании щипцы сползают с головки вверх (к лону) или назад (к крестцу). Такое соскальзывание возможно только при высоко расположенной головке. При первых признаках соскальзывания щипцов операцию следует немедленно прекратить, ложки щипцов извлечь и ввести заново.

Рабочие тракции (собственно тракции) выполняют после того, как убеждаются в успешности пробной тракции. Правая рука остается на щипцах, а левой охватывают рукоятки щипцов снизу. Направление тракций соответствует третьему тройному правилу - сначала на лицо, затем на лоб сидящего акушера. Сила тракций напоминает потуги - постепенно нарастает и постепенно ослабевает. Как и потути, тракции выполняются с паузами, во время которых полезно расслабить щипцы, чтобы избежать чрезмерного сдавливания головки.

После появления над промежностью затылка плода врач-акушер должен встать сбоку от роженицы, захватить рукоятки щипцов руками и направить тракции вверх. После прорезывания головки тракции проводят одной рукой вверх, а другой поддерживают промежность.

После извлечения наибольшего периметра головки плода щипцы снимают в обратной последовательности (сначала правую ложку, затем левую). После этого выводят головку и плечики плода руками. 

Техника наложения выходных (типичных) акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания

При заднем виде затылочного предлежания щипцы накладывают так же, как и при переднем виде, однако характер тракций в таком случае иной. Первые тракции направлены круто вниз до подведения под лобковый симфиз области большого родничка, затем тракцией вверх выводят темя.

После появления над промежностью затылка рукоятки щипцов опускают вниз, головка плода разгибается и в половой щели появляется лицевая ее часть.

Техника наложения полостных (атипичных) акушерских щипцов

Полостные щипцы накладывают на головку плода, находящуюся в полости малого таза. При этом стреловидный шов расположен в одном из косых размеров (правом или левом) таза, щипцы накладывают в противоположном косом размере этой плоскости. При первой позиции (стреловидный шов в правом косом размере) щипцы накладывают в левом косом размере, при второй позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - в правом косом размере (рис. 109).

Введение ложек щипцов осуществляется согласно первому тройному правилу («три слева, три справа»), но для того чтобы ложки щипцов легли в косом размере таза, одну из ложек необходимо смещать кверху (к лону). Та ложка, которая после введения в полость таза не смещается, называется фиксированной. Ложка, смещаемая к лону, называется блуждающей. В каждом отдельном случае, в зависимости от расположения стреловидного шва, фиксированной будет то правая, то левая ложка. При первой позиции (стреловидный шов в правом косом размере) фиксированной ложкой будет левая, при второй позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - правая.

Замыкание щипцов, пробные и рабочие тракции осуществляют согласно описанным выше правилам.

Кроме осложнений, связанных с неправильной техникой операции, могут наблюдаться разрывы промежности, влагалища, больших и малых половых губ, области клитора. Возможны нарушения акта мочеиспускания и дефекации в послеродовый период.

Операция может быть травматичной и для плода: повреждение мягких тканей головки, кефалогематома, кровоизлияние в сетчатку глаза, нарушение мозгового кровообращения, травма костей черепа.

Операция наложения акушерских щипцов до настоящего времени остается достаточно травматичным методом оперативного родоразрешения через естественные родовые пути. Исход родов для плода во многом зависит от массы его тела, высоты стояния головки, положения головки, длительности операции, квалификации врача, состояния плода к началу операции и качества неонатальной помощи.

• повреждения мягких тканей;
• кровоизлияния в мозг и полость черепа;
• асфиксия;
• редко встречающиеся повреждения костей черепа, глаз, нервов, ключицы и т. д.

При выходных акушерских щипцах не выявлено повышения перинатальной заболеваемости и смертности. В отношении полостных щипцов и до настоящего времени вопрос остается не совсем ясным. Некоторые авторы полагают, что снижение перинатальной заболеваемости и смертности связано с более широким применением операции кесарева сечения, а акушерские шипцы предлагают только для трудных родов.

В заключение можно с полным основанием сказать, что даже щипцы русского типа - наиболее совершенные из всех видов этого инструмента - не представляют собой вполне безопасного орудия и применять их без достаточных оснований не следует.

Идти этим единственно правильным путем акушер может только при условии хорошей организации родовспоможения, творческого освоения наследия русской акушерской школы, непрерывного совершенствования своих знаний и опыта, вдумчивой клинической оценки всего организма рожающей женщины. Трудности такого пути не малы, но вполне преодолимы.

Акушерские щипцы - предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханиз­мом родов.

Частота применения акушерских щипцов в современном акушерст­ве составляет 1 %.

Выделяют следующие типы акушерских щипцов: а) щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания; б) щипцы Тукера-МакЛина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода; в) щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания; г) щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Устройство акушерских щипцов. Щипцы имеют 2 ложки (ветви), каждая из которых состоит из трех частей - собственно ложка (которая захватывает головку плода, она окончатая, длина окна 11 см, ширина 5 см); замковая часть; рукоятка (полая, наружная сторона рукоятки волнистая). На наружной стороне щипцов около замка расположены выступы, крючки Буша, которые при складывании щипцов должны быть обращены в разные стороны, т. е. латерально, и лежать в одной плоскости. Большинство моделей щипцов имеют две кривизны - головную (рассчитана на окружность головки) и тазовую (идет по ребру ложки, искривление по плоскости таза). Концы ложек в сложенном виде не касаются друг друга, расстояние между ними 2-2,5 см. Головная кривизна в сложенных щипцах 8 см, тазовая - 7,5 см; наибольшая ширина ложек не более 4-4,5 см; длина - до 40 см; масса - до 750 г.

Показания для наложения акушерских щипцов:

1. Показания со стороны роженицы: слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной тера­пии, утомление; слабость потуг; кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология - сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация); тяжелые формы нервно-психических расстройств; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 - 2 ч не ожидается окончания родов.

2. Показания со стороны плода: острая внутриутробная гипоксия плода; выпадение петель пуповины; угроза родовой травмы.

Противопоказания для наложения акушерских щипцов: мертвый плод; гидроцефалия или микроцефалия; анатомически (II - III степень сужения) и клинически узкий таз; глубоконедоношенный плод; неполное раскрытие маточного зева; лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания; прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз; угрожающий или начинающийся разрыв матки; тазовое предлежание плода.

Условия для наложения акушерских щипцов:

1. Полное раскрытие маточного зева.

2. Вскрытый плодный пузырь.

3. Опорожненный мочевой пузырь.

4. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза.

5. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы.

6. Средние размеры головки.

7. Живой плод.

Затруднения и осложнения при наложении щипцов и извлечении плода:

1. Затруднение введения ложек ввиду узости входа во влагалище. Необхо­димо произвести эпизиотомию перед наложением ложек.

2. Затруднение введения ложек ввиду препятствия в полости таза. Надо прекратить введение ложек, извлечь их, произвести исследование для уточнения правильного места введения инструмента.

3. Невозможность замкнуть щипцы, так как они наложены не в той плос­кости. Для исправления можно под контролем руки изменить положе­ние блуждающей ложки; если прием не удается, то щипцы надо извлечь и наложить повторно.

4. Соскальзывание щипцов, что связано с наложением ложек без захвата теменных бугров. Щипцы надо извлечь и наложить повторно.

5. Невозможность извлечь головку ввиду значительного сужения выхода из полости таза. Если это обстоятельство, будучи противопоказанием, недооценено было перед операцией, то необходимо снять щипцы и пе­рейти к плодоразрушающей операции.

Осложнения после наложения акушерских щипцов:

1. Для матери: повреждение мягких родовых путей; разрыв лонного сочле­нения; повреждение корешков седалищного нерва с последующим параличом нижних конечностей; кровотечение; разрыв матки; образование влагалищно-пузырного свища.

2. Для плода: повреждение мягких частей головки с образование гематом, парезом лицевого нерва, повреждением глаз; повреждение костей - вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа; сдавление мозга; кро­воизлияния в полость черепа.

3. Послеродовые инфекционные осложнения.

В зависимости от расположения головки плода в малом тазу различают:

1. Высокие щипцы - накладываются на головку, стоящую над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз.

2. Полостные щипцы (средние, атипичные) - накладываются на головку, находящуюся в полости малого таза и не завершившую внутренний поворот.

3. Выходные щипцы (низкие, типичные) - накладываются на головку, находящуюся на тазовом дне и совершившую ротацию, стреловидный шов находится в прямом размере.

Три тройных правила наложения акушерских щипцов:

1. О последовательности введения ложек щипцов:

ü левая ложка вводится левой рукой в левую половину таза роженицы ("три слева"), под контролем правой руки;

ü правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза под контролем левой руки ("три справа").

2. Ориентация ложек на головке плода при наложенных щипцах:

ü верхушки ложек щипцов, должны быть обращены в сторону проводной точки;

ü щипцы должны захватывать теменные бугры плода;

ü проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов.

ü в плоскости входа - косо вниз, к носкам сидящего акушера;

ü в полости таза - горизонтально, на колени сидящего акушера;

ü в плоскости выхода - снизу вверх, на лицо сидящего акушера.

Моменты операции наложения акушерских щипцов:

1. Введение ложек щипцов . Производится после влагалищного исследования. Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.

2. Замыкание замка щипцов . Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново.

3. Пробная тракция . Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.

4. Собственно тракция для извлечения плода . После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

ü имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;

ü производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;

ü между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;

ü стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.

Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении.

Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами (см. тройные правила).

5. Снятие щипцов . Головка плода может быть выведена в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом. Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

Операция наложения акушерских щипцов. Показания, условия.

Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извле­чения плода за головку. Операция наложения акушерских щипцов является родоразрешающей операцией, при которой плод искусственно извлекается через естественные родовые пути с помощью специального инструмента.

Акушерские щипцы были изобретены в начале XVII века шотландским врачом Чемберленом, который сохранял свое изобретение в строгой тайне, и оно не стало достоянием акушерской практики. Приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит французскому хирургу Пальфину, который в 1723 г. опубликовал свое сообщение. Инструмент и его применение быстро получили широкое распростра­нение. В России шипцы впервые были применены в 1765 г. в Москве профессором Эразмусом. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушер­ских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Н. М. Маскимович-Амбодик, А. Я. Крассовский, И. П. Лазаревич, Н. Н. Феноменов.

В современном акушерстве, несмотря на нечастое применение этой опера­ции, она имеет важное практическое значение, так как при некоторых акушер­ских ситуациях является операцией выбора (рис. 108).

Строение акушерских щипцов. Основная модель щипцов, при­меняемая в нашей стране, это щипцы Симпсона-Феноменова. Щипцы состоят из двух ветвей (или ложек) - правой и левой. Каждая ветвь состоит из 3 частей: собственно ложка, замковая часть и рукоятка. Собственно ложка делается окончатой, а рукоятка - полой, чтобы уменьшить массу щипцов, которая составляет около 500 г. Общая длина инструмента 35 см, длина рукоятки с замком - 15 см, ложки - 20 см. Ложка имеет так называемые головную кривизну и тазовую. Головная кривизна воспроизводит окружность головки плода, а тазовая - крест­цовую впадину, соответствуя до известной степени проводной оси таза. В щипцах Симпсона-Феноменова расстояние между наиболее отдаленными точками го­ловной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, верхушки щипцов находятся на расстоянии 2,5 см. Существуют модели щипцов только с одной, головной, кривизной (прямые щипцы Лазаревича).

Замок служит для соединения ветвей. Строение замков неодинаково в раз­личных моделях щипцов: замок может быть свободно подвижным, умеренно подвижным, неподвижным и вовсе неподвижным. Замок в щипцах Симпсона - Феноменова имеет простое строение: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Такое строение замка обеспечивает умеренную под­вижность ветвей - ложки не расходятся кверху и книзу, но имеют подвижность в стороны. Между замком и рукояткой на наружной стороне щипцов имеются боковые выступы, которые называются крючками Буши. Когда щипцы сложены, должны симметрично лежать в одной плоскости. После введения ложек и замыкания замка плоскость, в которой лежат крючки Буша, соответствует по­перечному или одному из косых размеров таза, в котором расположены соб­ственно ложки щипцов. Рукоятки щипцов прямолинейные, наружная их поверх­ность ребристая, что предупреждает скольжение рук хирурга. Внутренняя поверхность рукояток гладкая, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Ветви щипцов различаются по следующим признакам: 1) на левой ветви замок и пластинка замка находятся сверху, на правой - снизу; 2) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если щипцы лежат на столе) на левой ветви обращены влево, на правой - вправо; 3) рукоятка левой ветви (если щипцы лежат на столе и рукоятками направлены к хирургу) обращена к левой руке, а рукоятка правой ветви - к правой руке хирурга. Левая ветвь всегда левой рукой вводится в левую половину таза, правая - правой рукой в правую половину таза.

К другим наиболее известным моделям щипцов относятся: 1) щипцы Лазаре­вича (русская модель), имеющие одну головную кривизну и неперекрещиваю­щиеся ложки; 2) щипцы Левре (французская модель) - длинные щипцы с двумя кривизнами, перекрещивающимися рукоятками и винтовым замком, который наглухо завинчивается; 3) немецкие щипцы Негеле, соединяющие в себе основ­ные качества моделей щипцов Симпсона-Феноменова (английские щипцы) и Левре.

Показания к наложению акушерских щипцов. Наложение щипцов применяется в случаях, когда требуется срочное окончание родов в пери­оде изгнания и имеются условия для выполнения этой операции. Выделяются 2 группы показаний: связанные с состоянием плода и состоянием матери. Нередко наблюдаются их сочетания.

Показанием для наложения щипцов в интересах плода является гипоксия, развившаяся вследствие различных причин (преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты, выпадение пуповины, слабость родовой дея­тельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.). Акушер, ведущий роды, отвечает за своевременность диагностики гипок­сии плода и выбора адекватной тактики ведения роженицы, в том числе опреде­ление способа родоразрешения.

В интересах роженицы наложение щипцов производят по следующим показа­ниям: 1) вторичная слабость родовой деятельности, сопровождающаяся останов­кой поступательного движения плода в конце периода изгнания; 2) тяжелые проявления позднего гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии); 3) кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов при оболочечном прикреплении пуповины; 4) бо­лезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; 5) расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, требующие исключения потуг; 6) забо­левания общего характера, острые и хронические инфекции, высокая темпера­тура у роженицы. Наложение акушерских щипцов может потребоваться рожени­цам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости в связи с невозможностью мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги. Применение акушерских щипцов в некоторых случаях мо­жет быть показано при туберкулезе, заболеваниях нервной системы, почек, орга­нов зрения (наиболее частым показанием для наложения щипцов является ми­опия высокой степени).

Таким образом, показания для наложения акушерских щипцов в интересах роженицы могут быть обусловлены необходимостью срочного окончания родов или необходимостью исключения потуг. Перечисленные показания во многих случаях являются сочетанными, требующими экстренного окончания родов в интересах не только матери, но и плода. Показания для наложения акушерских щипцов не специфичны для этой операции, они могут явиться показаниями и для других операций (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода, плодоразрушающие операции). Выбор родоразрешающей операции во многом зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить конкретную опера­цию. Эти условия имеют существенные различия, поэтому в каждом случае необходима их тщательная оценка для правильного выбора способа родоразрешения.

При наложе­нии щипцов необходимы следующие условия:

Живой плод. В случае гибели плода и наличия показаний для экстренного родоразрешения выполняются плодоразрушающие операции, в редких экстре­мальных случаях - кесарево сечение. Акушерские щипцы при наличии мертво­го плода противопоказаны.

Полное раскрытие матогного зева . Отступление от этого условия неминуе­мо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.

2. Отсутствие плодного пузыря . Это условие вытекает из предыдущего, так как при правильном ведении родов при наступлении полного раскрытия маточ­ного зева плодный пузырь должен быть вскрыт.

Головка плода должна находиться в узкой гасти полости или в выходе из малого таза . При других вариантах положения головки применение акушер­ских щипцов противопоказано. Точное определение положения головки в ма­лом тазу возможно только при влагалищном обследовании, которое обяза­тельно производится перед наложением акушерских щипцов. Если нижний полюс головки определяется между плоскостью узкой части малого таза и плоскостью выхода, то это означает, что головка находится в узкой части полости малого таза. С точки зрения биомеханизма родов такое положение головки соответствует внутреннему повороту головки, который будет завер­шен, когда головка опустится на тазовое дно, т. е. в выход из малого таза. При головке, находящейся в узкой части полости малого таза, сагиттальный (стре­ловидный) шов располагается в одном из косых размеров таза. После того как головка опустится на тазовое дно, при влагалищном обследовании сагитталь­ный шов определяется в прямом размере выхода из малого таза, вся полость малого таза выполнена головкой, его отделы не доступны для пальпации. При этом головка закончила внутренний поворот, затем следует следующий мо­мент биомеханизма родов - разгибание головки (если имеет место передний вид затылочного вставления).

Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доно­шенного плода , т. е. не быть чрезмерно большой (гидроцефалия, крупный или гигантский плод) или слишком маленькой (недоношенный плод). Это связано с размерами щипцов, которые подходят только для головки доношенного плода средних размеров, применение их в противном случае становится травматиче­ским для плода и для матери.

Достаточные размеры таза, позволяющие пройти извлекаемой щипцам головке. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэто­му их применение противопоказано.

Операция наложения акушерских щипцов требует наличия всех перечислен­ных условий. Приступая к родоразрешению с помощью щипцов, акушер должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусст­венно подражать. Необходимо ориентироваться в том, какие моменты биомеха­низма родов головка уже успела проделать и какие ей предстоит совершить с помощью щипцов. Щипцы являются влекущим инструментом, заменяющим не­достающую силу потуг. Применение щипцов с другими целями (исправление неправильных вставлений головки, заднего вида затылочного вставления) как исправляющего и ротационного инструмента давно исключено.

Подготовка к наложению акушерских щипцов. Щипцы накладываются в положении роженицы на операционном столе (или на рахмановской кровати) на спине, с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией должны быть опорожнены кишечник и мочевой пу­зырь, продезинфицированы наружные половые органы. Перед операцией про­водится тщательное влагалищное обследование с целью подтверждения наличия условий для наложения щипцов. В зависимости от положения головки определя­ется, какой вариант операции будет применен: полостные акушерские щипцы при головке, находящейся в узкой части полости малого таза, или выходные акушерские щипцы, если головка опустилась на тазовое дно, т. е. в выход из малого таза.

Применение наркоза при наложении акушерских щипцов желательно, а во многих случаях обязательно. У повторнородящих (как исключение) выходные акушерские щипцы могут быть наложены без анестезии. Операция полостных акушерских щипцов требует применения наркоза, так как введение ложек, одна из которых «блуждает» в малом тазу, является сложным моментом операции, особенно при сопротивлении мышц тазового дна, которое устраняется с помо­щью наркоза. Кроме того, во многих случаях применение акушерских щипцов обусловлено необходимостью исключения потужной деятельности у роженицы, что может быть достигнуто только при адекватной анестезии. Наркоз требуется и для обезболивания этой операции, что само по себе очень важно. При наложе­нии щипцов применяется ингаляционный, внутривенный наркоз или пудендалъная анестезия.

В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов, как правило, сочетается с перинеотомией.

Выходные акушерские щипцы. Выходными акушерскими щипцами назы­вается операция, при которой щипцы накладываются на головку плода, находя­щуюся в выходе малого таза.; При этом головка завершила внутренний поворот, и последний до ее рождения момент биомеханизма родов осуществляется с помо­щью щипцов. При переднем виде затылочного вставления головки этим момен­том является разгибание головки, а при заднем виде - сгибание с последующим разгибанием головки. Выходные акушерские щипцы называются также типичны­ми в отличие от полостных, атипичных, щипцов.

Техника наложения как типичных, так и атипичных щипцов включает следу­ющие моменты: 1) введение ложек, которое всегда осуществляется в соответ­ствии со следующими правилами: первой вводится левая ложка левой рукой в левую сторону («три левых»), второй - правая ложка правой рукой в правую сторону («три правых»); 2) замыкание щипцов; 3) пробная тракция, позволяю­щая убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их со­скальзывания; 4) собственно тракции - извлечение головки щипцами в соответствии с естественным биомеханизмом родов; 5) снятие щипцов в порядке, обратном их наложению: первой снимается правая ложка правой рукой, вто­рой - левая ложка левой рукой.

Техника наложения выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления. Первый мо­мент - введение ложек. Сложенные щипцы кладут на стол, чтобы точно опре­делить левую и правую ложки. Первой вводится левая ложка, так как при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание будет затруднительным. Левую ложку акушер берет в левую руку, захватывая ее как писчее перо или смычок. Перед введением левой руки во влагалище в левую сторону вводится четыре пальца правой руки для контроля за положением ложки и защиты мягких тканей родовых путей. Рука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и боковой стенкой таза. Большой палец остается снаружи и отводится в сторону. Рукоятка левой ложки перед ее введением устанавливается почти параллельно правому паховому сгибу, верхушка ложки при этом находится у половой щели в продольном (переднезаднем) направлении. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложка вводится в половую щель осторожно, без насилия, за счет подталкивания нижнего ребра I пальцем правой руки, и только отчасти введению ложки способствует легкое продвижение рукоятки. По мере проник­новения ложки вглубь рукоятка ее постепенно опускается вниз, к промежности. Пальцами правой руки акушер помогает направлять ложку с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере выхода из таза (в горизонтальной плоскости). Когда левая ложка правильно легла на головку, акушер извлекает внутреннюю руку из влагалища и передает рукоятку левой ложки щипцов асси­стенту, который должен ее удерживать не смещая. После этого акушер правой рукой разводит половую щель и вводит 4 пальца левой руки во влагалище вдоль правой его стенки. Второй вводится правая ложка щипцов правой рукой в правую половину таза (рис. 109, б). Правая ложка щипцов всегда должналежать на левой. Правильно нало­женные щипцы захватывают головку через скулотеменную плоскость, ложки лежат несколько впереди ушей по направлению от затылка че­рез уши к подбородку. При таком размещении ложки захватывают го­ловку в наибольшем ее поперечнике, линия рукояток щипцов обращена к проводной точке головки. Второй момент - замыкание щип­цов. Отдельно введенные ложки необходимо замкнуть так, что­бы щипцы могли выполнить роль инструмента для захвата и извлечения головки. Одноименной рукой берется каждая из рукояток, при этом большие пальцы располагаются на крючках Буша, а осталь­ные 4 обхватывают сами рукоятки. После этого надо сблизить рукоятки и замк­нуть щипцы. Для правильного замыкания требуется строго симметричное располо­жение обеих ложек.

При замыкании ложек могут встретиться следующие затруднения: 1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости, вследствие чего замковые части инструмента не совпадают. Это затруднение обычно легко устраняется при надавливании большими пальцами на боковые крючки; 2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Глубжестоящую ложку перемещают несколько наружу, чтобы крючки Буша совпа­ли друг с другом. Если, несмотря на это, щипцы не замыкаются, значит, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново; 3) замок закрылся, но рукоятки щипцов расходятся. Это связано с тем, что размер головки несколько превышает расстояние между ложками в головной кривизне. Сближение рукояток в этом случае вызовет сдавление головки, избе­жать которого можно, заложив между ними сложенное полотенце или пеленку.

Замкнув щипцы, следует произвести влагалищное обследование и убедиться, что щипцами не захвачены мягкие ткани, щипцы лежат правильно и проводная точка головки находится в плоскости щипцов.

Третий момент - пробная тракция (рис. 111). Это необходимый провероч­ный прием, позволяющий убедиться в правильном наложении щипцов и от­сутствии угрозы их соскальзывания. Техника пробной тракции следующая: правая рука обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на боковых крючках; левая рука лежит сверху правой, и ее указательный палец вытянут и соприкасается с головкой в области про­водной точки. Правая рука осторожно делает первую тракцию. За тракцией должны следовать" щипцы, располагающаяся сверху левая рука с вытянутым указательным пальцем и головка. Если при тракции расстояние между указа­тельным пальцем и головкой увеличивается, это свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзы­вание.

Четвертый момент - извлегение головки щипцами (собственно тракции). При тракциях (рис. 112) щипцы обычно захватывают следующим образом: правой рукой охватывают замок сверху, положив (при щипцах Симпсона - Феноменова) III палец в щель между ложками над замком, а II и IV пальцы - на боковые крючки. Левой рукой обхватывают рукоятки щипцов снизу. Ос­новная сила тракций развивается правой рукой. Существуют и другие спосо­бы захвата щипцов. Н. А. Цовьянов предложил способ захвата щипцов, позво­ляющий одновременно производить тракций и отведение головки в крестцовую впадину (рис. 113). При этом способе II и III пальцы обеих рук акушера, сог­нутые крючком, захватывают на уровне боковых крючков наружную и верхнюю поверхность инструмента, причем основные фаланги указанных пальцев с про­ходящими между ними крючками Буша располагаются на наружной поверх­ности рукояток, средние фаланги тех же пальцев - на верхней поверхности, а ногтевые фаланги - на верхней поверхности рукоятки противоположной лож­ки щипцов. IV и V пальцы, также несколько согнутые, захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Основная работа при таком за­хвате щипцов приходится на IV и V пальцы обеих рук, особенно на ногтевые фаланги. Давлением этих пальцев на верхнюю поверхность ветвей щипцов го­ловка отводится от лобкового сочленения. Этому же способствуют большие пальцы, производящие давление на нижнюю поверхность рукояток, направляя их кверху.

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать направление тракций, их характер и силу. Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами.

При переднем виде затылочного вставления извлечение головки при вы­ходных акушерских щипцах происходит за счет ее разгибания вокруг точки фиксации -подзатылочной ямки. Первые тракций производятся горизонталь­но до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки. После этого тракциям придают направление вверх (концы рукояток акушер направляет к себе на лицо) для того, чтобы произошло разгибание головки. Тракций долж­ны производиться в одном направлении.

Недопустимыми являются качательные, вращательные, маятникообразные движения. Тракция должна быть закончена в том направлении, в котором была начата. Длительность отдельной тракции_соответствует длительности потуги, тракций повторяют с перерывами 30-60 с После 4-5_тракций произ­водят размыкание щипцов, чтобы уменьшить сдавление головки. По силе тракций имитируют схватку: каждая тракция начинается медленно, с нараста­ющей силой и, достигнув максимума, постепенно угасая, переходит в паузу.

Тракций выполняются врачом стоя (реже сидя), локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извле­чении головки.

Пятый момент - размыкание и снятие щипцов. Головка плода выводится в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое в последнем случае осуществляется после прорезывания наибольшей окружности головы. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкают ложки, затем раздвигают их и после этого ложки снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке: первой снимается правая ложка 1 , при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, второй снимается левая ложка, ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу.

Полостные акушерские щипцы. Полостные щипцы применяются в тех случаях, когда головка находится в узкой части полости малого таза. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного вставления). В связи с незавершенностью внутреннего поворота сагиттальный (стреловидный) шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладываются в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватывали головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере таза представляет определенные трудности. Более сложными по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракций, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем производится разгибание головки.

Техника наложения полостных акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления, первой позиции плода. При первой позиции сагиттальный шов находится в пра­вом косом размере. Для того чтобы головка была захвачена ложками бипариетально, щипцы необходимо наложить в левом косом, размере,

Первый момент - введение ложек. При наложении полостных щипцов со­храняется порядок введения ложек: первой вводится левая ложка левой рукой в левую половину таза, второй вводится правая ложка правой рукой в правую половину таза. Левая ложка вводится под контролем правой руки-проводника в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного бугра головки; рукоятка щипцов передается ассистенту. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Пра­вую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под конт­ролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди) пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществля­ется осторожным надавливани­ем II йальца левой руки на ее нижнее ребро,рукоятка щипцов смещается несколько кзади и по ходу часовой стрелки.

Второй момент - замыкание щипцов - выполняется, когда щипцы легли на головку бипари-етально и находятся в левом ко­сом размере таза.

Третий момент - пробная тракция -

Четвертый момент - извле-гение головки (собственно трак-ции). Завершая внутренний по­ворот, головка одновременно проделывает два движения: она все более продвигается книзу и в то же время поворачивается затылком кпереди. Головка дос­тигает тазового дна, проделав поворот против часовой стрел­ки примерно на 45°, и распола­гается сагиттальным швом в прямом размере выхода из та­за. Для имитации естественного биомеханизма тракции произ­водят сначала вниз и несколько кзади. По мере продвижения головка вместе со щипцами будет проделывать поворот против часовой стрел­ки, пока не достигнет тазового дна, где ложки расположатся в поперечном раз­мере. При этом активным должно быть только извлечение, вращение же щип­цов совершается вследствие самостоятельного поворота головки по мере продвижения по родовому каналу. После того как головка достигла тазового дна, дальнейшие тракции производятся так же, как при выходных акушерских щип­цах: сначала горизонтально до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки, затем кпереди вверх, чтобы произошло разгибание головки.

Пятый момент - размыкание и снятие щипцов - выполняется так же, как и при выходных акушерских щипцах.

Техника операции при второй позиции плода. При вто­рой позиции сагиттальный шов находится в левом косом размере, щипцы долж­ны быть наложены в противоположном размере таза, т. е. в правом косом.

Первый момент - введение ложек осуществляется в обычной последователь­ности, т. е. первой вводится левая ложка, второй - правая. Для того чтобы лож­ки легли в правом косом размере, в переднебоковом отделе таза должна распола­гаться левая.ложка, следовательно, в данном случае эта ложка будет «блуждающей». После обычного введения в заднебоковой отдел таза левую ложку перемещают.кпереди;. Правая ложка вводится сразу в необходимое поло­жение - в заднебоковой отдел правой половины таза. В итоге ложки располага­ются бипариетально в плоскости правого косого размера.

Второй и третий моменты операции выполняются типично.

Четвертый момент - собственно тракции - производятся так же, как и при первой позиции. Различия заключаются в том, что по мере продвижения голов­ка вместе с щипцами будет проделывать поворот не, против, а по часовой стрел­ке на 45°.

Пятый момент выполняется типично.

Трудности, возникающие при наложении акушерских щипцов. Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью вла­галища и резистентностью тазового дна, что требует рассечения промежности. Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже, что мо­жет быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно) в его свод. Ложку необходимо извлечь и затем ввести повторно при тщательном контроле пальцами руки-проводника. Иногда затруднения при введе­нии ложек вызываются резкой конфигурацией головки при возникшем несоответ­ствии головной кривизны ложки изменившейся форме головки. Осторожно пре­одолевая это затруднение, удается правильно ввести и наложить ложку.

В некоторых случаях могут встретиться трудности и при замыкании ложек, обычно возникающие, если ложки лежат не в одной плоскости. В таких случаях рукоятки щипцов нужно опустить кзади по направлению к промежности и попы­таться замкнуть щипцы. Если это не удается, то под контролем пальцев, введен­ных во влагалище, ложки перемещаются до тех пор, пока они не окажутся в одной плоскости. Если и этот прием не приводит к цели, необходимо щипцы извлечь и наложить повторно. Если рукоятки щипцов при попытке их замыка­ния расходятся, это может быть обусловлено недостаточной глубиной введения ложек, плохим обхватом головки в невыгодном направлении или чрезмерной величиной головки. При недостаточной глубине введения ложек их верхушки давят на головку и при попытке сжатия ложек могут произойти тяжелые по­вреждения плода вплоть до перелома костей черепа. Затруднения при замыкании ложек возникают и в тех случаях, когда щипцы наложены не в поперечном, а в косом и даже лобно-затылочном направлении. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на голове, поэтому для его устранения необхо­димо повторное влагалищное обследование и соответствующее перемещение или повторное введение ложек.

Операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода относят к влагалищным родоразрешающим операциям. Частота применения различных родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется с позиции перинатальной охраны плода. Необходимость использования влагалищных родоразрешающих операций в плановом порядке вытесняется выбором планового кесарева сечения. В то же время, для быстрого окончания второго периода родов эти операции являются операцией выбора.

Определение. Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов, называется «операция наложения акушерских щипцов».

Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным.

Исторический аспект. Считается, что акушерские щипцы были изобретены «врачом» 1 (умер в 1631 г.), сыном французского врача, гугенота, который, эмигрировав из Франции, обосновался в Саутгемптоне (Англия) в 1569 г.

Многие годы акушерские щипцы оставались фамильным секретом, передающимся по наследству, так как они являлись предметом наживы изобретателя и его потомков. Секрет был в дальнейшем продан за весьма высокую цену. Но жажда наживы возобладала: семья цинично продала только одну ветвь (ложку) щипцов, что не позволило другим врачам успешно завершать роды. Спустя 125 лет (1723) акушерские щипцы были «вторично» изобретены женевским анатомом и хирургом И. Пальфином и немедленно обнародованы, поэтому приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит ему. Инструмент и его использование быстро получили широкое распространение. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 г. в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику неотъемлемо принадлежит основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимoвичу-Амбодику (1744-1812). Свой личный опыт он изложил в книге «Искусство повивания, или наука

1 Мировое врачебное сообщество постановило никогда не произносить имя обманщика, нарушившего клятву Гиппократа.

о бабичьем деле» (1784-1786). По его чертежам инструментальным мастером Василием Коженковым (1782) изготовлены первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич и Николай Николаевич Феноменов.

Устройство акушерских щипцов. Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза, называют левой ветвью, другую ветвь - правой.

В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка.

Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез - окно. Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами как головки плода, так и малого таза. Головная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода. Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза. Ложки акушерских щипцов, не имеющих тазовой кривизны, носят название прямых щипцов (Лазаревича, Килланда).

Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей:

Русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен;

Английские щипцы (Смелли) - замок умеренно подвижен;

Немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен;

Французские щипцы (Левре) - замок неподвижен.

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхности частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятку делают полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называют крючками Буша. При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Кроме того, крючки Буша позволяют судить о неправильном наложении акушерских щипцов, если при смыкании ветвей крючки расположены не друг против друга. Однако симметричное их расположение не может быть критерием правильности

Рис. 4.3.11. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова

наложения акушерских щипцов. В России чаще всего используют щипцы Симпсона-Феноменова (рис. 4.3.11).

Классификация. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают выходные и полостные акушерские щипцы.

Показанием для операции

наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода.

Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами - акушерские показания (тяжелые формы гестоза, упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, кровотечение во втором периоде родов, эндометрит в родах) и связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими «сокращения» потуг - соматические показания (болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, миопия высокой степени, острые инфекционные заболевания, тяжелые формы нервно-психических расстройств, интоксикация или отравление). Нередко имеется их сочетание.

Показания со стороны плода - острая гипоксия плода.

Условия для наложения акушерских щипцов. Для выполнения операции наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия, обеспечивающие благоприятный исход как для роженицы, так и для плода. Если одного их этих условий нет, то операция противопоказана.

Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:

Живой плод;

Полное раскрытие маточного зева;

Отсутствие плодного пузыря;

Соответствие размеров таза матери и головки плода;

Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров.

Операция наложения акушерских щипцов может быть проведена только при наличии всех перечисленных условий.

Акушер, приступая к наложению акушерских щипцов, должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Необходимо ясно представлять, какие моменты биомеханизма родов головка плода уже проделала, и какие ей предстоит совершить во время тракций.

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов: выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов.

Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают, как для хирургической операции.

Перед операцией необходимо проверить сами щипцы. В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов должно сочетаться с эпизиотомией.

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза.

Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от состояния женщины и показаний к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и острая гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом. Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов иногда сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

Техника операции. Операция состоит из пяти основных моментов:

Первый момент - введение и размещение ложек;

Второй момент - замыкание щипцов;

Третий момент - пробная тракция;

Четвертый момент - извлечение головки;

Пятый момент - снятие щипцов.

Для введении ложек существует первое «тройное» правило (правило трех «Л» и трех «П» или «три слева - три справа»):

1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки акушера;

2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой руки акушера.

Для контроля положения левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т.е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый большой палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.

Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера или по типу смычка. Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т.е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности 4-го пальца и опирается на отведенный большой палец.

Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение (рис. 4.3.12).

Рис. 4.3.12. Положение ветви щипцов при введении ложки

Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуруки.

Правильно наложенные ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:

Длинник ложек проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 4.3.13);

При этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

Линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.

Если ложки расположены несимметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значит, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново (рис. 4.3.14).

Третий момент операции - пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 4.3.15). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприка-

Рис. 4.3.13. Расположение ложек при затылочном предлежании

Рис. 4.3.14. Замыкание щипцов

Рис. 4.3.15. Пробная тракция

сается с головкой. Если он удаляется от головки, то щипцы наложены не правильно. В этом случае щипцы необходимо переложить.

После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

Имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и также ослаблять;

Производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;

Между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5- 1 мин;

После 4-5 тракций размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;

Стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции.

Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом - в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы):

Первое направление тракций (от широкой части полости малого

таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 4.3.16) 1 ;

Рис. 4.3.16. Направление влечений при положении головки в широкой части полости таза

Второе направление тракции (от узкой части полости малого таза до плоскости выхода) - книзу (рис. 4.3.17);

Рис. 4.3.17. Направление влечений при положении головки в узкой части полости таза

Третье направление тракций (выведение головки в щипцах) - кпереди (рис. 4.3.18 и 4.3.19).

1 Все направления тракций обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы.

Рис. 4.3.18. Направление влечений при положении головки в выходе таза

Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в определенном направлении. Недопустимы качательные, вращательные и маятникообразные движения.

Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:

Взять правую рукоятку в правую руку, левую рукоятку в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;

Вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т.е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного пахового сгиба.

Трудности при проведении операции. На каждом этапе проведения операции могут иногда встречаются трудности.

Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью влагалища и ригидностью тазового дна, что требует рассечения промежности.

Затруднения могут встретиться и при замыкании щипцов. Замок не закроется, если ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости или одна ложка введена выше другой. В этой ситуации необходимо

Рис. 4.3.19. Выведение головки в щипцах

ввести руку во влагалище и исправить положение ложек. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на головке, поэтому необходимо повторное влагалищное исследование и введение ложек.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2930 | Нарушение авторских прав

Акушерские щипцы – один из древнейших инструментов для родовспоможения, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за голову.

Акушерские щипцы были изобретены в Шотландии в конце 16 века, а в России начали применяться, начиная с 1765 года.

Конструкция акушерских щипцов с момента их изобретения не изменилась, они представляют собой две металлические ложкообразные ветви, соединенные в замок особым образом.

Используют щипцы при слабой родовой деятельности, когда роженица не в состоянии вытолкнуть плод самостоятельно, при этом состояние ребенка или матери требует как можно более быстрого завершения . Также с помощью акушерских щипцов акушер может повернуть головой вниз плод, который находится в ягодичном , чтобы облегчить процесс родов.

Польза и опасность щипцов

Для применения щипцов существует ряд показаний, когда плоду или матери угрожает серьезная опасность, поэтому чаще всего наложения щипцов превышает риск возможных осложнений.

Тем не менее, наложение щипцов – , которая может сопровождаться серьезными осложнениями. Для матери они заключаются в повреждениях : разрывах влагалища и промежности. В тяжелых случаях это могут быть разрывы шейки и нижнего сегмента матки, повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.

Также может быть ряд осложнений для плода, в первую очередь это отечность и цианоз на мягких тканях головы, гематомы при сильном сжатии щипцов, парез . Наиболее тяжелыми осложнениями являются повреждение костей черепа ребенка.

Применение акушерских щипцов – не единственная возможная причина появления осложнений, но оно значительно увеличивают их риск.

Правильное и своевременное наложение щипцов обычно не приводит к серьезным осложнениям. Их применяют, когда шейка матки полностью