С реактивный белок при пролонгированная неонатальная гипербилирубинемия. Гипербилирубинемия новорождённых физиологическая. Гипербилирубинемия новорождённых физиологическая - методы исследования

Субстратом для цепной реакции до билирубинового глюкуронида наряду с билирубином является и глюкоза. Она необходима как в качестве прямого источника, так и в качестве энергетического источника АТФ. Согласно новым исследованиям, внутриутробное снабжение энергией протекает главным образом за счет углеводного обмена. После перерезки пуповины соотношения резко меняются. Наступает резкое понижение содержания глюкозы в крови до очень низких цифр. При повышенной активности обмена углеводов резервы быстро истощаются. Одновременно наступает увеличение содержания зстерифицированных жирных кислот, которые в период послеродовой недостаточности питания в большей степени используются в качестве источника энергии. Этот дефицит глюкозы может оказывать отрицательное действие на образование билирубинового глюкуронида. Глюкоза необходима и для образования глютатиона, который оказывает предохраняющее действие в отношении эритроцитов. Исследования Schellong, Rochol и др. у докошенных детей показывают, что наиболее высокое содержание билирубина наблюдается при самом низком содержании сахара в крови. У недоношенных детей, у которых гипогликемия нормальное явление, гипербилирубинемия вообще наблюдается значительно чаще и выражена значительно сильнее. Назначение перорально 40% раствора глюкозы по 4,8 г на кг веса, распределенных на 8 порций, и инвертированного сахара уменьшают тяжесть гипербилирубинемии. В этом аспекте необходимы дальнейшие исследования. Продолжительная недостаточность питания в период новорожденности плохо отражается на углеводном обмене и на связывании глюкуроновой кислоты с глюкуронилтрансферазой. При позднем начале вскармливания новорожденного также может увеличиться содержание билирубина в крови. Наиболее вероятный механизм такого состояния - гипогликемия и дегидратация.

Представляют интерес экспериментальные исследования, которые показывают, что некоторые стероидные соединения (гидрокортизон, эстриол, прегнандпол) являются ингибиторами глюкуронилтрансферазы. Учитывая то, что стероидные гормоны могут проходить через плаценту в плод и оказывать угнетающее действие на глюкуронилтрансферазу, этот феномен угнетения может иметь известное значение в патологии новорожденного в тех случаях, когда, помимо всего прочего, существует и недостаточное образование глюкуроновых соединений билирубина. С другой стороны, билирубин выводится в виде глюкуронида приблизительно только в 75%. Кроме этого, существуют и другие соединения билирубина, такие как сульфат билирубина и др.

В последнее время считают, что у некоторых детей, находящихся на естественном вскармливании, желтуха развивается чаще, чем у искусственно вскармливаемых (описано в статье Желтуха от материнского молока при гипербилирубинемии). Большая частота гипербилирубинемии у естественно вскармливаемых детей объясняется наличием в материнском молоке прегнандиола, который ингибирует связывание билирубина. Желтуха у таких детей продолжается 4-6-8 кед и более и не отражается на общем состоянии. Билирубин - непрямого типа, часто содержание его в крови выше 170 мкмоль/л (10 мг%). Моча не содержит желчных пигментов, испражнения нормального цвета. Наши наблюдения показывают, что желтуха проходит быстро, если ребенка переводят на смешанное вскармливание или в течение 1-2 дней дают молоко другой женщины. Такая ингибирующая желтуха, обусловленная материнским молоком, описана у нас Г. Панчевым. О двух подобных наблюдениях сообщают В. А. Таболин и сотр. По Olievre существует корреляция между ингибиторной активностью и концентрацией жирных кислот. Семейная переходная билирубинемия с показателями билирубина 430-1000 мкмоль/л (25-60 мг%) и угрожающей опасностью развития ядерной желтухи, не связана с материнским молоком. Сыворотка таких матерей в конце беременности угнетает действие глюкуронилтранферазы. Чешские авторы считают, что повышенное содержание эстрогенов значительно понижает уровень билирубина. У новорожденных с высоким уровнем эстрогенов гормональный кризис наблюдается в два раза чаще.

На активность энзимов и уровень билирубина влияет и ряд других факторов (объем плазмы, количество и состав экстраваскулярной жидкости, эксикоз , гипоксия, нарушение водного равновесия, инфекции и т. д.). Содержание альбумина в сыворотке крови также имеет значение. Чем более недоношен ребенок, тем содержание альбумина в сыворотке крови меньше. В этих случаях непрямой билирубин не может связываться с альбумином и создается повышенная возможность перехода его в экстрацеллюлярное пространство. Транспорт его к печени затрудняется. Для транспорта имеет значение и у-протеин, находящийся в цитоплазме печеночных клеток. У новорожденного он содержится в значительно меньших количествах, чем у взрослых и достигает нормальных показателей только к концу неонатального периода. Кроме этого, изменения рН крови у недоношенных детей в сторону ацидоза препятствуют осуществлению этой связи.

По Marti us, высокие степени гипербилирубинемии наблюдаются при осложненных родах, приводящих к гипоксии и асфиксии. Он говорит о так наз. желтухе при нагрузке. У новорожденных с кислородной недостаточностью чаще могут наблюдаться гипербилирубинемии, так как при гипоксии может быть нарушена энзимная регуляция связывания билирубина.

В последние годы обращают внимание на связь между гипербилирубинемией и гипертрофическим стенозом привратника. Речь идет о гипербилирубинемии с увеличением непрямого билирубина, который после пилорото-мии полностью исчезает. Механизм этой гипербилирубинемии остается невыясненным. Результаты биопсии печени показывают, что нет ни застоя желчи, ни паренхиматозного изменения печени, а холангиография во время операции показывает наличие нормальных экстрагепатальных желчных путей и свободного пассажа контрастной материи через двенадцатиперстную кишку. Допускается, что существует пониженная активность глюкуронил-трансферазы и выдвигаются следующие предположения: 1. Генетическая энзимная недостаточность. Ею трудно объяснить быстрое исчезновение желтухи после пилоротомии. 2. Функциональная недостаточность печени, связанная с недоеданием и недостаточностью глюкозы. 3. Постгепатальное препятствие исключается, так как желтуха обусловлена непрямым билирубином. 4. Допускается наличие желчной субстанции, которая ингибирует связывание. Для желтухи при стенозе привратника имеет значение, с одной стороны, гипогликемия (недостаточная резорбция) и, с другой стороны, обезвоживание, приводящее к ухудшению связывания и выведения билирубина.

Гипербилирубинемия у новорожденных наблюдается и при высокой закупорке тонкой кишки: атрезия двенадцатиперстной кишки , анулярная поджелудочная железа и атрезия тонкого кишечника . Чаще такая обтурация наблюдается у детей с признаками болезни Дауна. Новорожденным с наличием непроходимости кишечника угрожает развитие тяжелой желтухи и ядерной желтухи тем более, что они находятся в шоковом состоянии с аноксемией мозга и с обильными рвотами теряют большое количество жидкостей. В этих случаях прежде всего обращают внимание на желтуху и только потом на основное заболевание. Причина этих форм гипербилирубинемии не выяснена. И здесь существуют те же предположения, что и пригипербилирубинемии вследствие гипертрофического стеноза привратника.

Гипербилирубинемия с тяжелой неонатальной желтухой, связанной с врожденной энзимной аномалией эритроцитов, вопрос, изучением которого занимаются последние годы. Речь идет о недостаточности энзима глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и отсутствии пируваткиназы, лежащей в основе неустойчивости редуцирующегося глютатиона. В этих случаях содержание его понижено. Такое понижение содержания редуцирующегося глютатиона связано и с уменьшением его обезвреживающего действия в отношении токсических воздействий на эритроциты. В. Нечаев сообщает о подобных наблюдениях у новорожденных. При наличии этого энзимного дефекта синтетический, растворимый в воде витамин К, сульфаниламиды, фенацетин, хлоромицетин, ПАСК, нафталин и др. вызывают явления гемолиза с высокой гипербилирубинемией, гемолитической анемией, с внутриклеточными включениями и даже ядерную желтуху. Энзимный дефект передается по наследству доминантно и связан с половым гормоном X. У мальчиков энзимный дефект представлен в полной форме, а девочки могут быть носителями дефекта в неполной форме, без клинических явлений. В этих случаях у них существует пониженная активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или неустойчивость редуцирующегося глютатиона. Девочки, передающие этот энзимный дефект, видимо здоровы. Гетерозиготные женщины имеют 2 популяции эритроцитов: с нормальной и с сильно пониженной энзимной активностью. Fessas, Doxiades, Valaes считают, что при высоких степенях гипербилирубинемии и тяжелой форме желтухи с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может существовать и другой генетический фактор, который наследуется независимо от энзимной недостаточности. Врожденная недостаточность гексокиназы или другого энзима углеводного обмена у некоторых новорожденных может вызвать гемолитическую желтуху. В порядке исключения тяжелые гемолитические кризы с гипербилирубинемией и желтухой, напоминающей ядерную желтуху при гемолитической болезни, могут наблюдаться еще в период новорожденности при наследственной микросфероцитной анемии. Для нее характерны микросфероцитоз и пониженная осмотическая резистентность эритроцитов.

К врожденной энзимопатии углеводного обмена, сопровождающейся желтухой и гипербилирубинемией еще в первые дни после рождения, относится галактоземия. Впервые у нас на галактоземию обратили внимание Б. Братанов и 3. Станчев. При галактоземии увеличивается содержание не только непрямого билирубина, но и прямого.

Гипербилирубинемия в связи с гепатоцеллюлярным поражением наблюдается при бактериальных (сепсис , листериоз) и вирусных инфекциях (простой герпес , Коксаки , эпидемический и сывороточный гепатит, цитомегалия и др.).

Совсем недавно сообщалось, что при больших и диффузных гематомах и кефалогематомах развиваются тяжелые формы гипербилирубинемии в результате распада эритроцитов в гематоме. Билирубинемия здесь непрямого типа и нередко выше 340 мкмоль/л (20 мг%), что требует обменной трансфузии.

A. Weiland, Н. Zanger первыми сообщили о гипербилирубинемии у новорожденных, причем преимущественно доношенных, после вакуум-экстракции. При использовании этого метода, с одной стороны, образование вакуума под пелотом вызывает выхождение эритроцитов из кровеносных сосудов, с другой - внутриутробная асфиксия еще больше увеличивает гипербилирубинемию. Самый высокий уровень билирубина после вакуум-экстракции наблюдается обыкновенно на 4-й и 5-й день после рождения. И здесь имеет значение резорбция образовавшейся гематомы.

Гипербилирубинемии, обусловленные врожденным частичным или полным отсутствием глюкуронилтрансферазы, относятся к синдрому Жильбера и Криглера-Найяра . При синдроме Криглера-Найяра еще сразу после рождения новорожденного существует сильно выраженная желтуха с показателями непрямого билирубина 260-340 мкмоль/л и более. Желчные пигменты в моче отсутствуют. Продолжительность жизни эритроцитов при этих гипербилирубинемиях не укорочена в отличие от конституциональных гемолитических форм. Быстро проведенная обменная трансфузия может предупредить наступление ядерной желтухи. Мы не наблюдали этого синдрома. В Европе имеются сообщения о единичных случаях. Заболевание аутосомно-рецессивное.

Синдром Жильбера известен как простая холемия и чаще всего является семейным заболеванием. Желтуха, как правило, появляется после периода новорожденности. В этих случаях желчные пигменты в моче отсутствуют и печеночные пробы нормальны. Заболевание аутосомно-доминантное.

Гипербилирубинемии, обусловленные препятствием оттока связанного билирубина (атрезия экстра- или интрагепатальных желчных путей, врожденные пороки развития общего желчного протока и пр.), рассмотрены в соответствующем разделе. При синдроме Dubin - Johnson и Rotor нет ферментативных нарушений, а существуют аномалии транспорта билирубина. В крови увеличено содержание как прямого, так и непрямого билирубина. Считатют, что в этих случаях замедляется транспорт связанного билирубина от печеночной клетки в желчные пути. Увеличение содержания непрямого билирубина объясняют тем, что в связи со стазом в печеночной клетке часть постоянно поступающего билирубина не может превратиться в глюкуронид. Проявления обоих синдромов наблюдаются в более позднем детском возрасте. Желтушность варьирует, и содержание билирубина в крови составляет 68-170 мкмоль/л. Испражнения нормально окрашены. Состояние больных мало нарушено.

Наконец следует отметить, что любая желтуха, появляющаяся в первые 24 ч после рождения, сильно выраженная и продолжительная, а так же и абнормальный, быстро повышающийся уровень билирубина - признаки патологического состояния.

Каждая гипербилирубинемия непрямого типа при уровне билирубина выше 340 мкмоль/л в сыворотке крови может быть причиной ядерной желтухи. В начале билирубиновой энцефалопатии дети апатичны и гипотоничны, вяло сосут. Рефлексы еще сохранены, но легко исчерпываются. Спонтанные движения медленные и редкие. Хватательный рефлекс все еще сохраняется. Эти начальные поражения мозга исчезают при своевременно проведенной обменной трансфузии.

В следующей стадии наблюдаются нарушения координации и явления раздражения. Характерны дистонии скелетной мускулатуры и кататония конечностей с опистотонусом. Дети иногда вскрикивают, на короткое время становятся очень неспокойными и снова становятся вялыми и апатичными. В конце наблюдаются приступы цианоза и асфиксии до комы. Рефлексы исчезают и ребенок не реагирует на внешние раздражения.

Лечение гипербилирубинемии . Тяжелые формы гипербилирубинемии у новорожденных при уровне сывороточного билирубина выше 310-340 мкмоль/л могут быть устранены только с помощью обменного переливания крови. Дополнительно можно назначить преднизон по 2 мг на кг веса. Лечение гуман-альбумином также результативно.

В последние годы у недоношенных и доношенных детей при высокой гипербилирубинемии с успехом применяется фототерапия. Облучение проводится специальными лампами. Детей укладывают в инкубатор голыми на живот. Для защиты глаз одевают темные очки или плотную повязку для предупреждения поражения сетчатки и роговицы. В нашей клинике облучение проводится венгерской лампой «Медикор». Дети облучаются 3 ч и отдыхают 1 ч. Во время кормления облучение прекращают. Облучение начинают еще в первые дни после рождения и продолжают до тех пор, пока содержание билирубина в сыворотке станет ниже 140 мкмоль/л, в среднем 1-4-5 дней. Во время облучения ребенка постоянно поворачивают. Опыт показывает, что благодаря фототерапии число детей, нуждающихся в обменном переливании крови, значительно уменьшается. В качестве побочных явлений наблюдаются преходящие высыпания на коже, иногда поносы, беспокойство. Этот метод введен Cremer. Дневной свет также может оказать известное влияние.

Фенобарбитал является новым средством лечения и особенно профилактики гипербилирубинемии. Он индуцирует синтез микросомальных энзимов (глюкуронилтрансфераза) эндоплазматического ретикулума в печеночных клетках, но повышает и выведение билирубина путем увеличения количества желчи. Барбитураты понижают уровень билирубина в сыворотке и таким образом в значительной степени и число обменных трансфузий. Фенобарбитал показан прежде всего у недоношенных и доношенных детей с высокими показателями билирубина даже и при АВО-несовместимости (профилактически),угрожающей ребенку развитием ядерной желтухи. Доза 5-10 мг на кг веса через рот в продолжение 3-5 дней. Некоторые авторы сообщают об очень хороших результатах лечения недоношенных детей путем внутримышечного введения люминала в дозе 10 мг на кг веса в продолжение только 2 дней. Наши наблюдения подтверждают это. При двухдневном лечении избегают и побочных явлений: сонливости, трудностей при кормлении, угнетения дыхания и временного понижения диуреза.

Назначение фенобарбитала перорально дает неудовлетворительные результаты из-за плохой резорбции.

Желтуха – нарушение билирубинового обмена, сопровождающееся гипербилирубинемией и желтушным прокрашиванием кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наблюдается в неонатальном периоде достаточно часто: у 32-86% доношенных и 90-95% недоношенных новорожденных детей. Гипербилирубинемия в неонатальном периоде может быть обусловлена физиологическими особенностями обмена, однако в ряде случаев может быть следствием широкого спектра патологических состояний, при которых своевременная диагностика и адекватное лечение определяют не только ближайший и отдаленный исход заболевания, но и физическое и психомоторное развитие ребенка в целом.

Гипербилирубинемия считается патологической и требует лабораторного обследования и терапии при наличии следующих признаков:

– желтуха имеется при рождении или появляется в первые сутки, или на второй неделе жизни;

– длительность желтухи более 10 дней у доношенных и более 14 дней у недоношенных детей;

– волнообразное течение;

– темп прироста непрямого билирубина (НБ) более 6 мкмоль/л в час или более 137 мкмоль/л/сут;

– уровень НБ в сыворотке пуповинной крови более 60 мкмоль/л или более 85 мкмоль/л – в первые 12 часов жизни, 171 мкмоль/л – на 2-е сутки жизни, максимальная величина НБ в любые сутки жизни превышает 221 мкмоль/л;

– уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л.

Выделяют 4 основных механизма развития патологической гипербилирубинемии:

– гиперпродукция билирубина за счет гемолиза;

– нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах;

– нарушение экскреции билирубина в кишечник;

– сочетанное нарушение конъюгации и экскреции.

В связи с этим с практической точки зрения выделяют 4 типа желтух:

– гемолитические;

– конъюгационные;

– механические;

– паренхиматозные.

При гемолитических и конъюгационных желтухах превалирует непрямая фракция, при механических и паренхиматозных – прямая фракция билирубина.

Одной из важнейших задач врача является своевременное выявление гемолитических и конъюгационных желтух, поскольку наиболее опасным осложнением непрямой гипербилирубинемии является билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха), в основе которой лежат необратимые изменения клеток головного мозга.

Наиболее опасной формой гемолитических желтух является гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН по Rh-фактору, по АВО-системе). Заболевание характеризуют следующие клинико-лабораторные критерии:

1. Наличие ГБН у предшествующих детей в семье.

2. Конфликт по Rh -фактору (Rh -отрицательная женщина и Rh-положительный ребенок) или по АВО-системе (I (О) группа крови у женщины и II (А) или III (В) группа крови у ребенка).

3. Наличие желтухи при рождении или появление ее в первые 24 часа жизни.

4. Желтуха сочетается с бледностью кожных покровов.

5. Увеличение размеров печени и селезенки в первые часы и дни жизни.

6. Ухудшение общего состояния ребенка, степень ухудшения зависит от выраженности гипербилирубинемии.

7. Концентрация билирубина в пуповинной крови, как правило, больше 51 мкмоль/л.

8. Концентрация гемоглобина в пуповинной крови на нижней границе нормы или снижена (менее 160 г/л).

9. Почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль/л/час.

10. Максимальная концентрация общего билирубина (ОБ) в периферической крови на 3-4 сутки больше 256 мкмоль/л. ОБ повышен за счет НБ.

11. В течение первой недели жизни дальнейшее снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов.

12. Положительная проба Кумбса.

При диагностике конъюгационных желтух учитывают наличие у ребенка следующих клинико-лабораторных критериев:

1. Желтуха появляется после 1-го дня жизни и не угасает до конца 3-й недели жизни.

2. Желтуха имеет оранжевый оттенок.

3. Общее состояние ребенка удовлетворительное, при выраженной гипербилирубинемии – состояние ухудшается.

4. Печень и селезенка не увеличены.

5. Отсутствует анемия.

6. Максимальная концентрация ОБ на 3-4 день жизни более 250 мкмоль/л у доношенных и более 170 мкмоль/л у недоношенных детей. ОБ повышен за счет НБ.

Билирубиновая энцефалопатия развивается у исходно здоровых доношенных детей при концентрации НБ выше 425 мкмоль/л, у доношенных детей при наличии факторов риска – при концентрации выше 342 мкмоль/л, у недоношенных детей описаны случаи билирубиновой энцефалопатии при уровне НБ 170-204 мкмоль/л.

Вероятность возникновения билирубиновой энцефалопатии повышается при воздействии на организма ребенка дополнительных патологических факторов:

– снижающих способность альбумина прочно связывать НБ (гипоальбуминемия; гипогликемия; повышенный уровень неэстерифицированных жирных кислот – наблюдается при голодании ребенка; ацидоз; применение некоторых лекарственных препаратов – фуросемида, антибиотиков).

– повышающих проницаемость гематоэнцефалического барьера и чувствительность нейронов к токсическому действию НБ (выраженная или длительная гипербилирубинемия; незрелость; недоношенность; гиперосмолярность, в том числе вследствие гипергликемии; ацидоз; гипоксия; гипотермия; нейроинфекции; кровоизлияния в головной мозг; артериальная гипертензия);

Проникновение НБ через гематоэнцефалический барьер и накопление в нейронах головного мозга (преимущественно в подкорковых образованиях, в первую очередь – в ядрах мозга) блокирует дыхательные ферменты митохондрий, тормозит реакции с участием аденилатциклазы и К-Nа-АТФ-азы, нарушает функциональное состояние мембраны клеток, что ведет к гибели нейронов.

Клиническая картина билирубиновой энцефалопатии включает 4 фазы:

1. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации: дети вялые, малоподвижные, плохо сосут, у них снижен мышечный тонус, угнетены физиологические рефлексы, отмечаются срыгивания, «блуждающий взгляд», приступы цианоза. Изменения носят обратимый характер.

2. Появление классических признаков ядерной желтухи: выраженный гипертонус – тело ребенка принимает вынужденное положение с опистотонусом, вытянутыми конечностями и сжатыми в кулак кистями, определяется ригидность затылочных мышц, тремор рук, клонусы стоп, судороги, гиперестезия, резкий «мозговой» крик, симптом Грефе, выбухание большого родничка. В эту фазу наблюдается брадикардия, возможна остановка дыхания.

3. Фаза ложного благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности (2–3-й месяц жизни).

4. Период формирования клинической картины неврологических осложнений (3–5-й месяц жизни): детский церебральный паралич, парезы, атетоз, глухота, дизартрия, задержка психического развития и др.

Интенсивная терапия непрямой гипербилирубинемии преследует две цели: уменьшение концентрации НБ и предупреждение развития билирубиновой энцефалопатии.

Терапия будет эффективна лишь в случае адекватного вскармливания ребенка, ликвидации гипотермии, гипоксии, гипогликемии, гипоальбуминемии и других метаболических нарушений.

В условиях родильного дома выделяют группу риска по развитию ГБН, т. к. именно при этом заболевании наиболее вероятно развитие билирубиновой энцефалопатии. При наличии у ребенка, рожденного Rh-отрицательной женщиной, клинических проявлений тяжелой формы ГБН (выраженная бледность, желтушное окрашивание кожи и пуповины, отечность мягких тканей, гепатоспленомегалия) показано проведение операции заменного переливания крови (ЗПК). Используется техника частичного ЗПК, при котором производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0 (I) группы, Rh-отрицательной.

В остальных случаях тактика ведения детей зависит от результатов лабораторного исследования.

У новорожденных с ГБН по любому фактору (проба Кумбса – положительная) при почасовом приросте НБ более 6,8 мкмоль/л в первые часы жизни показано назначение стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения из расчета 0,5-1,0 г/кг (в среднем 800 мг/кг) внутривенно медленно (в течение 2 часов). При необходимости повторное введение осуществляется через 12 часов.

Тактика ведения детей с ГБН в возрасте более 24 часов жизни зависит от абсолютных значений билирубина или динамики этих показателей.

В родильном доме выделяют также группу высокого риска по развитию тяжелой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, ее составляют новорожденные дети с выраженными признаками морфо-функциональной незрелости, множественными подкожными кровоизлияниями и обширными кефалогематомами, высоким риском раннего появления наследственных гемолитических анемий, а также дети, нуждающиеся в проведении реанимационной и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде. Как правило, желтуха у таких детей появляется после первого дня жизни, тактика ведения детей определяется уровнем билирубина, массой тела при рождении и наличием патологических факторов.

На основании лабораторных результатов решается вопрос о необходимости проведения ребенку фототерапии и операции ЗПК (табл. 7).

Таблица 7. Показания к фототерапии и ЗПК у новорожденных детей 24-168 часов жизни в зависимости от массы тела при рождении

*Минимальные значения билирубина являются показанием к назначению лечения при воздействии на организм патологических факторов, повышающих риск билирубиновой энцефалопатии.

Факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии:

– гемолитическая анемия,

– оценка по шкале Апгар на 5 минуте < 4 баллов,

– PaO 2 < 40 мм рт.ст. длительностью более 1 часа,

– pН арт. кр. < 7,15 (pН кап. кр. < 7,1) длительностью более 1 часа,

– ректальная температура ≤ 35° С,

– концентрация сывороточного альбумина ≤ 25 г/л,

– ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии,

– генерализованное инфекционное заболевание или менингит.

В основе метода фототерапии лежит способность молекул билирубина под воздействием световой энергии изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Билирубин поглощает световую энергию преимущественно в синей зоне видимого спектра (максимум поглощения в частоте 450-460 нм). Под воздействием света в коже протекают два типа реакций: фотоизомеризация и фотоокисление билирубина. В результате происходят пространственные и структурные изменения молекул билирубина, благодаря чему уменьшаются его токсические свойства.

Уровни НБ, выше которых ребенку в зависимости от его массы и постнатального возраста показано проведение фототерапии, указаны в таблице 7.

Методика проведения:

1. Оптимально помещение ребенка в кувез.

2. Глаза и половые органы ребенка защищают светонепроницаемым материалом.

3. Источник фототерапии помещают над ребенком на высоте около 50 см, расстояние между лампой и крышкой кувеза должно быть не менее 5 см для избежания перегрева воздуха в кувезе.

4. Каждые 1-2 часа фототерапии меняют положение ребенка по отношению к источнику света; для увеличения площади облучаемой кожи можно использовать специальные одеяла для фототерапии.

5. Каждые два часа контролируют температуру тела ребенка.

6. При отсутствии противопоказаний сохраняют энтеральное питание в полном объеме.

7. При ограничении энтерального питания ребенку назначают парентеральное питание (10% раствор глюкозы, при необходимости – аминокислотные препараты, но не жировые эмульсии).

8. Суточный объем вводимой ребенку жидкости увеличивают на 10-20% (у детей с экстремально низкой массой тела – на 40%) по сравнению с физиологической потребностью ребенка.

9. При проведении фототерапии нельзя оценивать гипербилирубинемию по цвету кожи, критерием эффективности может служить только биохимический анализ уровня билирубина, проводимый ежедневно, при угрозе билирубиновой энцефалопатии – каждые 6-12 часов.

10. Фототерапию прекращают при отсутствии патологического прироста билирубина и концентрации билирубина в сыворотке крови ниже значений, послуживших основанием для начала фототерапии.

Существуют различные схемы проведения фототерапии. У доношенных детей целесообразно применение «классической» схемы: длительное воздействие с небольшими перерывами на кормление, смену положения, медицинские манипуляции. Максимальный перерыв между сеансами фототерапии не должен превышать 2-4 часа. При быстром нарастании уровня билирубина и критической гипербилирубинемии фототерапию проводят в непрерывном режиме. Эффективность фототерапии зависит не только от суммарного времени облучения (не менее 8-12 часов в сутки), но и от равномерности его использования в течение суток. Фототерапия не показана при врожденной порфирии (первыми признаками могут быть появление волдырей и резкое беспокойства ребенка при проведении фототерапии), болезнях печени, механической желтухе, сердечной недостаточности.

Основные показания к операции ЗПК:

2. Почасовой прирост билирубина выше 6,8 мкмоль/л/час.

3. Уровень НБ в сыворотке крови выше критических цифр (табл. 7).

4. Снижение гемоглобина при рождении менее 120 г/л.

5. Клиника тяжелой формы ГБН, признаки билирубиновой энцефалопатии.

Основные принципы проведения ЗПК:

1. При Rh-конфликте переливают одногрупную, Rh-отрицательную эритромассу с одногрупной плазмой в соотношении 2:1.

2. При АВО-несовместимости используют эритроцитарную массу O (I) группы и плазму АВ (IV) группы в соотношении 2:1.

3. При несовместимости и по Rh-фактору, и по группе крови используют эритромассу 0 (I) группы, Rh-отрицательную и плазму АВ (IV) группы в соотношении 2:1.

4. При несовместимости крови матери и ребенка по редким факторам используют кровь от индивидуального донора.

5. При конъюгационной гипербилирубинемии используют эритромассу той же группы и Rh-фактора, что и у ребенка и одногрупную плазму в соотношении 2:1.

6. Используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса, не более 72 часов хранения.

7. ЗПК проводят с двукратным замещением объема циркулирующей крови (ОЦК у новорожденного составляет 80-90 мл/кг) – 160-180 мл/кг.

Предоперационная подготовка:

1. У детей, находящихся в тяжелом состоянии, устраняют ацидоз, гипоксию, гипогликемию, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермию.

2. Операция проводится в операционной, процедурной комнате или в чистом боксе.

3. Перед переливанием ребенку опорожняют желудок и проводят очистительную клизму.

4. При переливании ребенок должен находиться на реанимационном столике, обогреваемом источником лучистого тепла, или в кувезе, а кровь подогревается до 27-37° С.

Техника операции ЗПК (по Даймонду):

1. ЗПК проводят с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

2. Для переливания используют пупочную вену, если катетеризация пупочной вены невозможна, катетеризуют центральную вену. Допустимо использование периферической вены.

3. Объем выводимой порции крови при ЗПК в зависимости от массы тела ребенка составляет 5-20 мл и не должен превышать 10% ОЦК. Выводимую кровь замещают попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца эритромассы вводят 1 шприц плазмы). Скорость переливания не более 3-4 мл/мин.

4. На каждые 100 мл введенной крови вводят 1-2 мл 10% раствора кальция глюконата в 5-10 мл 10% раствора глюкозы.

5. В сыворотке крови до и после ЗПК определяют уровень билирубина. Об эффективности операции свидетельствует снижение концентрации билирубина более чем в 2 раза.

6. В конце операции ЗПК в пупочный катетер вводят антибиотик широкого спектра в половине суточной дозы.

7. Средняя продолжительность операции составляет 1,5-2,5 часа.

Осложнения ЗПК:

– тромбоэмболические;

– нарушение деятельности сердца: аритмия, острая сердечная недостаточность;

– электролитные и метаболические нарушения;

– трансфузионные;

– инфекционные;

– геморрагический синдром.

Инфузионная терапия при непрямой гипербилирубинемии показана при проведении фототерапии и невозможности восполнить потери жидкости энтеральным путем. Для проведения инфузионной терапии используют 5-10% раствор глюкозы. При гипопротеинемии (уровень белка менее 40 г/л) показано введение 5% альбумина. Скорость инфузии 1-2 капли/кг/ мин.

Как правило, желтуха у появившихся на свет младенцев на протяжении первых трёх суток жизни является «пограничным состоянием», то есть носит физиологический характер и не требует принятия мер. Опасность заболевания заключается в вероятности развития патологической желтухи (билирубиновой энцефалопатии), так как в этот период уровень непрямого (свободного) билирубина в кровяной сыворотке возрастает.

Ядерная желтуха – явление, отмечающееся лишь на этапе новорожденности, которое в будущем может привести к ДЦП (детский церебральный паралич) или к ярко выраженной умственной отсталости. Билирубин токсичен, а степень влияния вредных веществ зависит от его количества в ткани мозга и от длительности гипербилирубинемии. Поэтому врач, под наблюдением которого находится ваш ребенок, должен сразу определить индивидуальную предельную концентрацию билирубина у младенца с желтухой, чтобы предвидеть возможное увеличение его количества.

Билирубин у новорожденных: норма

Всего выделяют около 50 болезней, симптомом которой является пожелтение кожи. У взрослых окрашивание кожных покровов происходит в том случае, если концентрация билирубина составляет больше 34 мкмоль/л, а у младенцев уровень общего билирубина зависит от срока беременности: у доношенных- от 70 мкмоль/л, у недоношенных – 50 мкмоль/л.

Желтуха у новорожденных: причины желтушки

Желтуха (иктеричность) характеризуется желтой пигментацией верхних слоев кожи и склер (белковых оболочек глаз), что происходит из-за повышенного процента билирубина в крови (гипербилирубинемией).

Черты билирубинового обмена у детей

Итак, повышенный выброс билирубина у младенцев связан с деструкцией плодового (фетального) гемоглобина. Во время родов происходит выброс огромного количества гемоглобина в кровь ребенка, а печень новорожденного не способна к его связыванию (конъюгации). В норме процесс связывания билирубина активизируется за временной промежуток от нескольких часов до пары дней после родов. Конъюгирующая система усиливает свою интенсивность постепенно, достигая естественного уровня к 3-4 неделе.

Билирубиновый обмен – процесс, который постоянно протекает в теле любого человека. Формируется билирубин в результате процесса разрушения гемоглобина в стареющих эритроцитах. В здоровом организме каждые сутки образуется примерно 80-85% билирубина, при этом 15-20% синтезируется в печени и костном мозге. После того, как эритроциты достигают предела своего естественного срока существования, а это около 120 суток, начинается выброс гемоглобина, от которого на сначала открепляется глобин, а затем из гема (оставшаяся часть небелкового происхождения) путём биохимических реакций формируется непрямой (свободны) билирубин, который по своим свойствам является жирорастворимым.

Эта форма билирубина, попадая в кровяное русло, соединяется с альбуминами (белками), после чего перемещается к печени, клетки которой (гепатоциты) захватывают его молекулу, и превращает в другую форму, которая связана с ферментами. В этом состоянии билирубин водорастворим, и именуется «прямой» или «связанный». Следующая станция билирубина после печени – кишечник, при этом происходит смена цвета стула (он становится тёмным). Небольшой процент связанного (прямого) билирубина смешивается с общим током крови и выходит из организма через почки, после чего моча приобретает оттенок, близкий к желтому. В целом, билирубин – это пигмент, имеющий две фракции: свободную (признак – ярко-желтый оттенок) и связанную (серо-желтый цвет).

При рождении ребенка экскреторная функция печени достаточно снижена, так как сама экскреторная система не достигла зрелости: желчных капилляров мало, они крайне узкие. Элиминирующая способность экскреторной системы печени младенца достигает зрелости к завершению первого месяца жизни. Кишечный обмен веществ у детей своеобразен. Он способствует возврату части связанного билирубина в кровь, чем сохраняет гипербилирубинемию. У младенцев от 80 до 90% билирубина находится в свободной (непрямой) фракции.

Разновидность желтухи

В зависимости от соотношения фракций билирубина в крови выделяют:

• непрямую (неконъюгированную) гипербилирубинемию, когда концентрация билирубина составляет более 85% от общего количества;
• прямую (конъюгированную) гипербилирубинемию (в этом случае содержание билирубина больше 15%)

Физиологическая желтуха

Такие варианты повышенного билирубина у младенца называются — неконъюгированные (непрямые) билирубинемии.

Транзиторная (или физиологическая) желтуха – появляется у младенцев в первые дни жизни, при том именно желтушность кожи встречается у 60% доношенных и 80% недоношенных детей. Желтый оттенок кожа дает на второй-третий день, когда непрямой билирубин достигает концентрации, равной 51-60 мкмоль/л у доношенных детей и 85-103 мкмоль/л у недоношенных. Во время перенесения физиологической желтухи проявляются такие особенности обмена веществ:

• резкий выброс эритроцитов при родах;
• высокий уровень фетального гемоглобина;
• быстрая деструкция гемоглобина в послеродовой период;
• недостаток связующих ферментов печени.

Базовые клинические характеристики физиологической желтухи:

• возникает спустя 48 часов с момента появления на свет (в некоторых случаях – на вторые сутки);
• увеличение процентного содержания билирубина (не доходит до предельных значений, то есть не может вызвать ядерную желтуху);
• общее состояние ребенка удовлетворительно.

Выделяют две фазы физиологической желтухи. Первая фаза длится 5 дней. В этот период уровень свободного билирубина стремительно возрастает. Во время второй фазы концентрации непрямого билирубина постепенно снижаются до 50 мкмоль/л и меньше, что является нормой. Это происходит к 11-14дню жизни, иногда длится до 1 месяца. Это зависит от физиологических особенностей ребенка и от типа вскармливания. Следует помнить, что грудное молоко может стать причиной задержки пожелтения кожных покровов.

При физиологической желтухе первым делом изменяет цвет лицо и шея, а затем туловище и конечности. Сходит же желтый пигмент в противоположном направлении: конечности, туловище, лицо. Если физиологическая желтуха усиливается, и срок ее продлевается, что это может свидетельствовать о нехватке материнского молока (желтуха грудного вскармливания) или же о воздействии некоторых свойств молока (желтуха грудного молока). Первый тип желтухи проявляется, если процесс грудного вскармливания организован неправильно, в большей степени из-за недостатка грудного молока. Первые несколько дней младенцы, которые питаются исключительно грудным молоком, как правило, получают меньше молока и жидкости, чем в тех случаях, когда питание основана на заменителях грудного молока.

На 4-5 сутки жизни концентрация билирубина наиболее высокая. Профилактические меры и лечение должны основываться на совместном пребывании в палате и прикладывание к груди «по сигналу» ребенка, а не по расписанию. Желтуху от материнского молока нельзя считать патологией. Она связана с реакцией детского организма на жиры, находящиеся в грудном молоке. Её основные характеристики:

• если ребенок не чувствует недостатка в молоке матери, то желтуха появляется и резко усиливается (на 3-7 сутки жизни);
• концентрация билирубрина в кровяной сыворотке выше 12% (184 мкмоль/л), но не более 360 мкмоль/л; случаев ядерной желтухи не наблюдается;
• если прекратить грудное вскармливание (на 24-28 ч), то это ожжет стать причиной резкого снижения концентрации билирубина и к пассивности желтухи;
• если ребенок все ее питается грудным молоком, то желтуха продлится 4-6 недель, а потом пойдет на спад; к 12-16 неделе количество билирубина в крови нормализуется.

Характер гипербилирубинемии, связанной с молоком матери, доброкачественен, поэтому кормление грудью нельзя прекращать.

Помимо физиологической желтухи, существует и патологическая, которая связана с высокими концентрациями общего и непрямого билирубина. Это ведет к осложнениям в виде ядерной желтухи. Как правило, патологическая желтуха проявляет себя одним или несколькими признаками:

• патология уже заложена при рождении или возникает в первые сутки послеродового периода;
• влечет за собой разрушение эритроцитов крови, спленомеглию, бледность кожных покровов;
• у недоношенных детей длится больше 2 недель, у доношенных – неделю;
• волнообразное нарастание желтизны кожи и слизистых оболочек;
• концентрация непрямого билирубина больше 220 мкмоль/л;
• предельный процент прямого билирубина превышает 25 мкмоль/л.

Гемолитическая анемия у детей, которая связана с избытком билирубина из-за усиленного распада эритроцитов, — результат несовместимости плода и материнского организма (групповой или Rh). Несовпадение групп крови может быть такова: у ребенка вторая или третья группа, а у матери первая. Аналогичная ситуация возникает при несовместимости по антигену Rh: резус-положительная кровь ребенка и отрицательный резус-фактор в материнской крови.

К плоду проникают материнские антитела, которые выработаны к одному из этих показателей в предыдущую беременность. Поэтому во время беременности проводятся процессы иммунопрофилактики, благодаря чему уменьшилось количество детей с осложнениями гемолитической болезни, связанной с резус-конфликтом. В первые сутки после родов, при наличии гемолитического заболевания, желтуха проявляет свои симптомы, при этом наблюдается падение гемоглобина, а печень становится гипертрофированной. Гемолитическая болезнь увеличивает опасность возникновения ядерной желтухи (при разности резус-факторов – 2-3 суток, а при несовместимости по группе крови – 3-4 суток).

Симптомы гемолитической желтухи

Как проявляется гемолитическая желтуха?

• заторможенная реакция, вялость, сонливость;
• сосательный рефлекс угнетён;
• раздражительность, монотонный крик;
• мышечная гипертония;
• судороги, брадикардия, остановка дыхательных процессов, резкий крик, кома (на последних стадиях).

Последствия гемолитической желтухи

Ядерная желтуха приводит к неврологическим проблемам, умственной отсталости, задержки развития моторики, ДЦП, падению зрения, инвалидности.

Желтуха, которая является последствием гемолиза, может проявиться при обострении некоторых врожденных инфекционных заболеваний, таких как краснуха, герпес, сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия, листериоз, а также может сигнализировать о развитии неонатального сепсиса. В более редких случаях, в этот период выявляются могут выделяться семейные заболевания: болезнь Минковского-Шоффара, гемоглобинопатии, эритроцитарные энзимопатии. Наряду с ними стоят и негемолитические факторы, которые влияют на продукцию билирубина. Это, например, синдром заглоченной крови, кефалогематомы, другие массивные кровоизлияния, неонатальная полицитемия (когда в венозной крови концентрация гематокрита, то есть того объема крови, который содержит эритроциты, превышает 70%).

Нарушение процесса соединения билирубина может быть следствием заболеваний, передающихся по наследству (например, синдромы Криглера-Найяра и Жильбера). При первом синдроме желтуха проявляет себя на 2-3 дне жизни и прогрессирует к 5-8 дню (содержание непрямого билирубина больше 340 мкмоль/л). Опасность заключается в растущем риске развития ядерной желтухи. Что касается синдрома Жильбера, то желтуха проявляет себя практически незаметно (8-120 мкмоль/л), не ухудшая общего состояния и не приводя к патологической желтухе. Признаки могут наблюдаться, начиная со вторых суток жизни, а также на любом этапе жизни вплоть до 10 лет. Интенсивность при этом нестабильна и может изменяться с течением времени.

Прямая (конъюгированная) гипербилирубинемия

Это состояние у младенцев является следствием сбоев в функционировании печени и желчного пузыря, что может объясняться спецификой желчных путей и печени у новорожденного. Прямая гипербилирубинемия может возникать как проявление заболеваний гепатобилиарной системы, а также иметь внепеченочное происхождение, то есть быть следствием соединения некоторых аномальных черт перинатального периода.

Вне зависимости от того, то повлияло на развитие гипербилирубинемии, в основе механизма лежит неонатальный холестаз, то есть сокращение количества поступаемой в двенадцатиперстную кишку желчи и собирание ее в желчных протоках и пузыре, что приводит к прямому поступлению билирубина в кровь. При холестазе не происходит блокирование желчных путей. При холестазе у новорожденных наблюдается нормальное функционирование печени.

Холестаз – следствие желтухи, которое возникает у новорожденных при активной работе печени по выведению билирубина и накоплению его в желчном пузыре и протоках. За счет сбоев в функционировании печени и органов желчеобразования, желтуха усиливается, проявляя себя зеленоватым оттенком, гипертрофированной печенью, обесцвечиванием (ахолией) стула, мочей темного цвета.

Этот синдром может также подтверждаться лабораторными методами. Во-первых, увеличивается содержание холестерина и других веществ в биохимическом анализе крови. Во-вторых, содержание прямого билирубина увеличивается на 15-20% от общего количества. Постановка окончательного диагноза производится только после исключения аномалии гепатобилиарной системы.

Возможные причины неонатального гепатита:

Возбудителем неонатального гепатита могут быть и другие бактерии. Как правило, это заболевание считается проявлением гениральнованной инфекции. Самая распространенная форма неонатального гепатит – гепатит В. Этот вирус можно предупредить, если вовремя провести вакцинацию детей, которые родились от матерей-носителей.

Характерные симптомы:

• снижение аппетита;
• незначительное увеличение веса;
• вспучивание живота;
• отсутствие энергии;
• геморрагический синдром;
• повышение температуры тела;
• малокровие;
• лейкоцитоз;
• тромоцитопения;
• повышенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов)
• нейтрофилез с переходом к миелоцитам в лейкоцитарной формуле.

Гепатитам также свойственно:

• гипертрофированный размер печени;
• увеличенные концентрации аланинаминотрасферазы (АЛТ) и аспарагинаминотрасферазы (АСТ), то есть печеночных фракций (определяется биохимическим анализом крови);
• повышение щелочной фосфатазы;
• изменение оттенка кожных покровов до зеленовато-серого.

Наличие этих признаков – свидетельство неонатального гепатита.

Билиарная атрезия (атрезия желчных путей)

Атрезия желчных путей – главный фактор, обуславливающий печеночную недостаточность в детей в раннем возрасте. Если желчный пузырь и протоки отсутствуют, то билирубин скапливается в печеночных клетках, нарушая функционирование печени и проникая в кровь. Признак атрезии желчных путей – интенсивно развивающаяся желтуха. Этот диагноз в наше время считается основным показателем для пересадки печени.

Другие причины механической желтухи – аномалии развития желчевыводящих протоков (вне- и внутрипочечная атрезия желчных ходов, нарушения в анатомическом строении желчного пузыря, поликистоз, артериопеченочная дисплазия, некоторые наследственные заболевания). Данное заболевание также может быть обусловлено образовавшейся опухолью, которая сдавливает желчные протоки с внешней части, или иными образованиями в брюшной полости. При врожденной желчнокаменной болезни часто встречается обтурация желчного протока. В период новорожденности, могут проявляться и семейные разновидности холестаза.

Итак, желтуха – первый признак аномалии развития при билиарной атрезии. Желтуха динамично развивается, при этом влечет за собой зуд, который становится причиной раздражительности у детей. Печень постепенно увеличивается в размерах, стул становится частично или полностью обесцвечивается.

Желтуха новорожденного: лечение

Схема лечения гипербилирубинемии:

1. Ликвидировать первопричины, по которым произошло патологическое увеличение концентрации билирубина в крови;
2. Предотвратить дальнейшее возрастание количества билирубина;
3. Использовать соответствующие методы, основными из которых являются фототерапия и заменное переливание крови; остальные способы считаются малоэффективными.

Как правило, курс лечения данного заболевания назначается и проводится в роддоме, однако каждый специалист в сфере медицины должен быть вооружен информацией об этих способах лечения.

Операция заменного переливания крови

Гемоличическая болезнь у младенцев, которая стала следствием резус-конфликта или несовместимостью по группе крови, — показание к переливанию крови. На данный вердикт также влияет совокупность таких факторов:

• сбор анамнеза;
• изучение итогов анализа крови на антитела;
• исследование того, как проявляет себя болезнь при концентрации билирубина, выходящей за пределы 17 мкмоль/л в час.
• ситуация, при которой концентрация билирубина ниже 110 г/литр (в пуповинной крови).

Лампа для новорожденных: фототерапия при лечении желтухи

Неонатальная желтуха лечится методом фототерапии уже на протяжении 30 лет. За все это время не было никаких побочных эффектов. Впервые этот способ уменьшения проявлений желтухи, связанный с использованием естественного (солнечного) света и искусственного освещения, появляется в 1958 году. С этого момента фототерапия становится главным методом лечения желтухи у младенцев, который активно используется во всем мире. Изначально билирубин в непрямой его фракции – достаточно токсичное для головного мозга вещество. Под влиянием света опасный жирорастворимый билирубин превращается в водорастворимый, который не угрожает здоровью.

Чем больший процент поверхности тела находится под действием освещения, тем меньше токсинов остается. Поэтому во время процедуры ребенок должен быть обнаженный, но не должен мерзнуть (для поддержания нужной температуры используются кувезы). Воздействие синей фракции освещение может негативно сказаться на зрении и репродуктивной функции в будущем, поэтому глаза и половые органы должны быть прикрыты. Процедура фототерапии длится от одних до нескольких суток.

Её длительность зависит от того, как быстро снижается уровень билирубина. Фототерапия проводится в том случае, если уровень токсичности непрямого билирубина стремительно повышается. Данный метод противопоказан, если желтуха носит обтурационный характер, а также при болезнях печени.

Лечение желтушки новорожденных методом инфузионной терапии

Так как непрямой билирубин в своей жирорастворимой фракции имеет токсическое действие, то простым введением растворов на основе глюкозы его концентрацию снизить невозможно. Инъекционное введение раствора в организм новорожденного возможно при наличии таких показаний:

• рвота, срыгивание;
• потеря жидкости как следствие фототерапии;
• сепсис, гастроэнтерит и другие состояния, требующие инфузионной терапии.

Неактуальные методы лечения:

1. Индукция печёночных ферментов с использованием фенобарбитала

Сейчас лечение желтухи фенобарбиталом не назначается.

1. Методы, направленные на уменьшение печеночно-кишечной циркуляции билирубина.

Лекарственных препаратов, которые могли бы снизить кишечно-печеночную циркуляцию, не существует. В литературы нередко описываются различные опыты, связанные с изучением препаратов для улучшения кишечно-печеночной циркуляции. К ним причисляют агар, холестерамин, активированный уголь, эссенциале-форте и другие, однако научных обоснований и доказательств их эффективности нет.

Обследование на предмет развития гипербилирубинемии у новорожденного должно быть проведено тщательно, особенно в том случае, когда усиливается желтизна или бледность кожи, оттенок желтушности модифицируется, общее состояние ухудшается.

Уход за ребенком с желтухой

На третьи сутки, когда ребенка выписывают из поликлиники, рекомендуется провести осмотр в домашних условиях. Первый такой осмотр нужно сделать тогда, когда ребенок достигнет возраста 5 суток, а последующие – до 10 суток жизни, так как до этого периода новорожденному угрожает окрашивание мозга билирубином. Более того, в это время младенец наиболее подвержен разнообразным заболеваниям, которые содержат симптомы гипербилирубинемии. Это, например, холестаз, гепатит и другие состояние, которые требуют немедленного обращения к специалисту. Осматривать ребенка может проводить медсестра, после чего все результаты должны быть сообщены врачу, которые ведет вашего ребенка. Это необходимо для того, чтобы наблюдение за ребенком на первом периоде его жизни было рациональным и обоснованным.

На какие вопросы необходимо дать ответы:

1. Дата первого проявления желтухи.
2. Характеристики общего состояния ребенка.
3. Оттенок кожных покровов.
4. Изменение размеров печени и селезенки.
5. Цвет мочи и кала.
6. Наличие геморрагических явлений.

В медицинской карте ребенка должна регулярно отмечаться динамика общего состояния ребенка во время каждого посещения (5, 7 и 10 дни). Другие моменты, которые следует зафиксировать, — тип вскармливания, наличие срыгиваний и их характер, оттенки мочи и кала, состояние печени и селезенки.

В амбулаторных условиях оценку содержания билирубина проводят с помощью шкалы Камера (при физиологической желтухе). Кожные покровы динамично окрашиваются сверху вниз (уменьшение же желтушности проходит наоборот: снизу вверх). Выделяют такие зоны окрашивания:

• 1 зона (лицо и шея) – 100 мкмоль/л;
• 2 зона(лицо, шея, туловище до линии пупка) – 150 мкмоль/л;
• 3 зона (лицо, шея, туловище полностью до голеней) – 200 мкмоль/л;
• 4 зона (тело полностью, кроме стоп и ладоней) – 250 мкмоль/л;
• 5 зона (все тело, включая ладони и стопы) – более 250 мкмоль/л.

Желтизна в 4 и 5 зонах – подозрительный фактор, особенно если он проявляет себя до 10-х суток жизни, когда состояние может усугубиться билирубиновой энцефалопатией. Измерение качественных признаков желтухи с использованием шкалы Крамера рекомендуется проводить во время каждого посещения. Это позволит лучше отслеживать характер течения болезни: если динамика процесса уменьшается, то все идет правильно, а если нарастает – необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Оценка степени окрашивания кожных покровов проводится при естественном освещении, при этом ребенок должен быть раздет, а врач будет осуществлять легкое нажатие на кожу.

Медицинская карточка ребенка должны быть заполнена примерно так:

«Возраст ребенка – 6 дней (3-й осмотр в домашних условиях»). Желтуха началась на втором дне жизни. Общее самочувствие в норме, пассивности у ребенка не наблюдается. Просыпается после разворачивания, сразу потягивается и принимает позу эмбриона. Питается исключительно грудным молоком, кормление осуществляется по сигналу ребенка. Прикладывание к груди не вызывает нареканий, срыгивание происходит редко, не нарастая с течением времени. Общий фон кожи имеет розовый оттенок, поверх него – желтоватый пигмент. Не прогрессирует. Согласно шкале Крамера – 2 зона. Печень увеличилась на 0.5 см, край нетвердый, селезенка не прощупывается. Стул желтовато-зеленоватый, выделяется регулярно, после каждого кормления. Моча светлая. Таким образом, протекание желтухи у ребенка удовлетворительно».

Такое описание предоставляет полную информацию о ребенке, дает возможность выбрать правильную тактику его ведения и лечения.

Транскутанный способ измерения уровня билирубина

Этот метод – альтернатива шкале Крамера. В его основе лежит вычисление билирубинового индекса. Он был создан и включен в медицинскую методологию на базе наблюдений за изменением цвета кожи и увеличении концентрации билирубина. Для этого были изобретены специальные неинвазивные приспособления, которые служат для выявления билирубина через кожу (транскутанным способом).

Между уровнем билирубина в коже и в крови существует прямая зависимость. Цвет билирубина – ярко-желтый, при этом цвет кожи меняется в зависимости от колебаний концентрации билирубина в сыворотке крови. Так как стандартное значение содержания билирубина в коже не может быть определено, то приспособления для определения этого показателя показывают результат в условных единицах, которые именуют «транскутанным билирубиновым индексом».

Преимущества данного способа:

• этот метод лёгок в применении и доступен;
• прибор имеет небольшой размер;
• измерения возможны в больших количествах как медицинским работником, так и родителями;
• метод является безболезненным для ребенка, вне зависимости от различных показателей (масса тела, возраст);
• дает возможность держать под контролем протекание болезни, следить за ее динамикой;
• прибор можно использовать в домашних условиях.

Обратите внимание!

Методом транскутанной билирубинометрии можно отследить содержание билирубина в дерме, но не в крови. Именно поэтому этот способ позволяет лишь наблюдать за динамикой протекния гипербилирубинемии.

Показания для госпитализации:

• общее состояние ребенка ухудшилось;
• количество билирубина в литре сыворотке превышает 200 мкмоль и не уменьшается;
• нарастание билирубина по шкале Крамера (до 3-й зоны) после 7-10 суток;
• прямой билирубин составляет больше 20% от общего уровня;
• гипертрофированная печень и селезенка;
• обесцвечивание каловых масс;
• темный цвет мочи.

Итак, наблюдение за желтухой у новорожденных осложнено такими аспектами, как повышенная динамика ничем не осложненных форм, при которых необходимы лишь вскармливание и минимальный уход, без приема медикаментов. Также это, безусловно, угроза получить осложнения, если вовремя не выявить патологический характер гипербилирубинемии, что требует предельной ответственности врача при подтверждении диагноза и назначении курса лечения.

Для того, чтобы вовремя заметить угрожающие здоровью симптомы, нужно следовать четкому плану действий, установленному в ходе мировой медицинской практики. Это позволит предупредить развитие билирубиновой энцефалопатии, которая появляется при появлении осложнений в ходе непрямой гипербилирубинемии, независимо от ее характера, а также поставить верный диагноз и план лечения. Следование правильному алгоритму наблюдения дает возможность избежать большого количество ненужных и вредных вмешательств (инфузий и лечения медикаментами), а также госпитализации, которая становится преградой в общении матери и ребенка.

У новорожденных, в отличие от детей других возрастных групп, гипербилирубинемия чаще всего является проявлением функциональной незрелости печени. Эта так называемая физиологическая желтуха является обычным состоянием, однако часто на ее фоне возникают многочисленные патологические состояния, которые сопровождаются высоким содержанием несвязанного билирубина в крови.

Поскольку билирубин обладает токсическим действием необходимо проводить мониторинг его в крови и назначать своевременное лечение, направленное на снижение уровня несвязанного билирубина в крови.

Образование и экскреция билирубина

Билирубин является продуктом распада гема и производится ретикулоэндотелиальной системой печени, селезенки и костного мозга. Основным источником билирубина является гемоглобин. Небольшое количество его синтезируется из гемовых белков.

Несвязанный билирубин плохо растворяется в воде, но хорошо проникает в жировые клетки. В плазме крови транспортируется с помощью альбумина (связывается с альбумином).

У здорового человека в плазме крови определяется только небольшое количество несвязанного билирубина, но его уровень может повышаться при гипоальбуминемии и при наличии в крови таких конкурентов за связь с альбумином, как свободные жирные кислоты и некоторые лекарственные средства.

Билирубин поступает в печень с помощью переносчиков-лигандов, связывается с глюкуроновой кислотой в присутствии глюкуронилтрансферазы и превращается в моно -, а затем в диглюкуронид билирубина, который является нетоксичным водорастворимым соединением. В дальнейшем диглюкуронид билирубина экскретируется в желчь.

У новорожденных, особенно недоношенных, отмечается незрелость некоторых печеночных функций, таких как потребление, связывание и экскреция билирубина. У доношенных новорожденных эти функции развиваются в течение первых 2 недель постнатальной жизни.

Кишечник новорожденного ребенка содержит глюкуронидазу, под влиянием которой происходит деконъюгация связанного билирубина, поступающего в кишечный просвет с желчью. При этом в кишечнике отсутствуют бактерии, способные его редуцировать в уробилиноген.

Часть связанного билирубина реабсорбируется в кишечнике – таким образом, возникает кишечно-печеночная циркуляция желчи. У новорожденных билирубин, секвестрированный в меконий, является важным компонентом общего билирубинового пула. Чем больше время транзиторного прохождения билирубина через кишечник, тем больше он реабсорбируется.

Причины развития желтухи у новорожденных.

Сразу после рождения относительно незрелая печень новорожденного ребенка обеспечивает единственный путь экскреции билирубина, который может легко подавляться на фоне перенесенной гипоксии, инфекционного заболевания и по другим причинам.

Итак, у новорожденных, в отличие от детей других возрастных групп, гипербилирубинемия может быть не патологической, а проявлением функциональной незрелости печени.

Под физиологической желтухой часто скрыты многочисленные патологические варианты желтухи, которые имеются у новорожденных.

Желтушность кожи становится видимой, если уровень билирубина в крови достигает 85 мкмоль/л. Если желтушность кожи возникает в первые 24 часа жизни, это свидетельствует о ее патологическом характере и необходимости исключения гемолиза. У здоровых доношенных новорожденных пиковая концентрация билирубина в сыворотке крови наблюдается на 3 — 4-е сутки жизни, однако она исчезает до 2-х недель. При этом физиологический уровень прироста билирубина в сыворотке крови не должен превышать 80 — 100 мкмоль/л.

Патологические факторы, вызывающие желтуху у новорожденных.

• Резус конфликт;
• Несовместимость по ABO системе;
• Другие виды красноклеточной антигенной несовместимости,
  например Kell, Kid, Duffi;
• Нарушение структуры мембраны эритроцитов, например сфероцитоз;
• Нарушение ферментов эритроцитов, например недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы;
• Альфа-талассемия;
• Бета-, гамма-талассемия;
• Инфекционные процессы.

Недостаточность глюкуронилтрансферазы:

• Синдром Клиглера-Найара;
• Синдром Жильбера.

Нарушение экскреции билирубина:

• Гипотиреоз.

Сочетание связанного и несвязанного билирубина метаболического и инфекционного происхождения:

• Метаболического происхождения: муковисцидоз, галактоземия, недостаточность α-антитрипсина, фуктоземия, тирозинемия.
• Инфекционного происхождения: гепатит, вызванный цитомегаловирусом, возбудителями токсоплазмоза, герпеса, сифилиса, гепатита В, листериоза, вирусом Коксаки;

Кишечно-печеночная циркуляция билирубина:

• Акинезия кишечника;
• Высокая кишечная непроходимость;
• Мекониальный илеус.

Внутри и внепеченочные причины:

• Холестаз;
• Синдром сгущения желчи;
• Атрезия желчевыводящих протоков.

Лечение гипербилирубинемии новорожденных

Объем терапевтических мероприятий и их неотложность определяются по следующим показателям:

• Время возникновения гипербилирубинемии;
• Уровень билирубина в крови;
• Почасовая скорость прироста билирубина;
• Величина гемоглобина в пуповинной крови новорожденного ребенка;
• Возраст ребенка (гестационный и неонатальный).

В первые 12 часов жизни при исходном уровне билирубина 100 мкмоль /л за 1 час и содержании гемоглобина в пуповинной крови менее чем 120 г/л на фоне показателя гематокрита 35% показано немедленное заменное переливание крови.

В более поздний срок (после 12 — 24 часов жизни) объем и скорость терапевтических мероприятий зависит от уровня несвязанного билирубина в крови.

Фототерапию начинают, если уровень билирубина в крови превышает 100 мкмоль/л.

Во время проведения фототерапии имеют значение три физические характеристики:

1. Длина световой волны. Нет сомнения в том, что волны синего света (425 — 427 нм) эффективны в разрушении билирубина. Однако синий свет содержит некоторые волны, которые являются потенциально токсичными. Волны длиной 350 — 450 нм является мутагенным, а значит потенциально канцерогенными. Кроме того, у медицинского персонала, работающего с источниками синего света, часто отмечается головная боль. Иногда во время проведения фототерапии трудно оценить цвет кожи новорожденного ребенка. Во время проведения фототерапии обязательно следует использовать подгузники, а глаза надежно закрывать повязкой.
2. Световой поток — это мера потока излучения, попадающего на определенный участок кожи новорожденного ребенка и выражается в милливаттах на 1 см 2 . Клинические данные предполагают повышение клиренса билирубина в зависимости от увеличения светового потока до момента достижения точки насыщения. Для синего спектра с длиной волны 425 — 475 нм эта точка находится между 1 и 3 мВт/см 2 .
3. Продолжительность экспозиции. Фототерапию необходимо проводить постоянно, в зависимости от уровня билирубина в крови. Его контроль проводят через 4 часа после начала фототерапии. При критических значениях непрямого билирубина его уровень определяют и во время проведения светотерапии.

Побочные эффекты фототерапии:

1. Термическое воздействие. Хотя инфракрасные лучи рассеиваются, но дети, которые находятся в инкубаторах, во время проведения фототерапии получают достаточное количество тепла, чтобы .
2. Потеря жидкости. За время проведения фототерапии объем жидкости, который вводится ребенку, увеличивается на 1 мл/кг в час.
3. Изменения перистальтики кишечника. В некоторых новорожденных отмечается учащение стула, сопровождающееся потерей жидкости. Однако дополнительно введение электролитов при этом не требуется.
4. Синдром «бронзового ребенка». Этим термином обозначают развитие у новорожденного ребенка ярко желтушного окрашивания кожи при обструктивной желтухе во время проведения фототерапии. Вероятно, это связано с накоплением и распадом фотоизомера билирубина, вследствие нарушенной билиарной экскреции.
5. Сыпь. Возникает нечасто и быстро исчезает. Считается, что ее проявление свидетельствует о местном высвобождение гистамина из тучных клеток кожи.

Показания к заменому переливанию крови в случае неэффективности фототерапии.

• У недоношенных детей заменное переливание крови показано, если уровень билирубина (мкмоль/л), несмотря на проведение фототерапии, достигает 10% от массы тела + 100 мкмоль/л.
• У доношенного ребенка заменное переливание крови показано, если на протяжении 4 – 6 часов облучения синим светом концентрация общего билирубина превышает 430 мкмоль/л. Его осуществляют при любых обстоятельствах, если уровень общего билирубина превышает 510 мкмоль/л.

Другие методы терапии

1. Раннее начало кормления грудью улучшает отхождение мекония и стимулирует желчеотделение.
2. Парантеральное введение жидкости и электролитов уменьшает степень выраженности , ацидоза, предотвращает накопление свободных жирных кислот, которые конкурируют с билирубином за связывание с альбумином.
3. Фенобарбитал — назначают при длительной гипербилирубинемии, в дозе 5 — 10 мг/кг в сутки. Начало его действия отмечается не ранее чем через 3 суток от назначения.

Литература: Интенсивная терапия в педиатрии Г. И. Белебезев, Киев, 2008 год.

Гипербилирубинемия , это повышенное содержание билирубина в крови. Подобное состояние характерно окрашиванием в желтый цвет кожи и слизистых оболочек. Гипербилирубинемию наблюдают у всех новорожденных, однако желтуха может развиться лишь при достижении конкретных значений билирубина. Чрезмерный чреват развитием необратимой энцефалопатии.

Симптомы повышения уровень билирубина в крови

Симптомами достижения порога гипербилирубинемии является окрашивание в желтый цвет вначале слизистых оболочек, а потом уже кожи. Это явление начинается с лица, далее следуют туловище и конечности.

Проявившись на второй-третий день жизни, должна пройти к месяцу.

Однако, при повышенных уровнях билирубина существует вероятность развития ядерной желтухи, когда билирубин проникает сквозь гематоэнцефалический барьер и приводит к билирубиновой энцефалопатии. В начальном периоде ее проявлениями являются вялость, апатия, сонливость, малыш плохо сосет, крик монотонный, а взгляд блуждающий. Далее начинает наблюдаться регидность затылочных мышц, опистотонус, у новорожденного проявляется нистагм, тремор рук, «мозговой» крик, сосательный рефлекс и реакции на свет и звук исчезают, что является свидетельством глубокого и необратимого поражения нервной системы.

Причины гипербилирубинемии

Причиной гипербилирубинемии у здоровых детей является распад плодного гемоглобина с образованием билирубина. Печень малыша в этот период не обладает способностью быстро его обезвредить и вывести с желчью, поскольку ферментные системы еще являются незрелыми.

Причиной желтухи новорожденных может быть наследственная энзимопатия или гемолитическая желтуха новорожденных, из-за изменения эритроцитов, которые легче разрушаются в просвете сосудов. Это болезнь Минковского – Шоффара.

Кроме того, к числу причин относят обильное кровоизлияние при родах, гемолитической болезни новорожденных, врожденный дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, который необходим при обмене билирубина, врожденную атрезию желчевыводящих путей и гепатит.

Поврежденные, старые и патологические эритроциты выводятся из кровообращения селезенкой и гемоглобин при этом разрушается, превращаясь в билирубин — желтый пигмент, который поступает в печень с кровью, подвергается химическому превращению и, как компонент желчи, выводится в кишечник.

Лечение гипербилирубинемии у новорожденных

Легкая гипербилирубинемия в лечении не нуждается. Частые кормления ускоряют прохождение кишечного содержимого, поэтому исключается повторное всасывание билирубина из кишечника и, соответственно, повышение уровня билирубина в крови. При чрезмерно повышенном уровне билирубина, назначают светолечение и малыш помещается под источник ультрафиолетового излучения, инициирующего химическое изменение в молекулах билирубина в подкожных тканях. Это способствует более быстрому выведению печенью билирубина. При опасно высоком уровне билирубина осуществляют обменное переливание крови.

Иногда малыш получает желтуху от кормления грудным молоком, тогда уровень билирубина приобретает опасно высокое значение, в этом случае грудное кормление не пару дней приостанавливают. Мать просто некоторое время должна регулярно сцеживать молоко для возобновления грудного кормления, что волне возможно после снижения билирубина в крови у ребенка.

Обычно, повышение содержания билирубина в крови заметных последствий не имеет, и лишь в редких случаях может привести к повреждению мозга (ядерной желтухе). Это чаще встречается у сильно недоношенных детей и новорожденных входящих в группы высокого риска.

К методам лечения относятся специальная диета и физиотерапия.