Родственная трансплантация почки. Пересадка почки при хронической почечной недостаточности. Где берут орган для пересадки

Трансплантация почки проводится при обнаружении у пациента терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). При таком состоянии скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет менее 15 мл/мин, что означает отсутствие полноценной дееспособности почек очищать кровь от токсинов. В России пересадку почки делают только в государственных клиниках и при этом бесплатно (по ОМС) . Однако, так как очередь на пересадку очень большая, то люди, у которых есть деньги, могут сделать пересадку за границей. Цена на эту операцию сильно зависит от страны и клиники и варьируется в пределах от 30 до 120 тыс. долларов.

Донором может выступать как живой человек, так и умерший, который при жизни дал согласие на использование своих органов после смерти путем подписания специального соглашения. Живых доноров классифицируют на лиц, генетически связанных с реципиентом, и несвязанных – в зависимости от фактора родства. За последнее время количество родственных пересадок почек существенно возросло. В этом случая риск отторжения органа снижается.

Зачем и когда нужна трансплантация почки

Трансплантация почки – вынужденная мера, если фильтрационная способность органа снижена, что рискует привести пациента к летальному исходу. Если этот парный орган не выполняет своего природного предназначения – токсины накапливаются в крови, отравляют организм.

Почечная недостаточность хронического течения предполагает подключение к гемодиализу – аппарату «искусственная почка». Вся процедура занимает около 3 часов. Также гемодиализ – альтернативный вариант поддержки жизни для людей, ожидающих своей очереди на операцию. Если «искусственная почка» – эффективный способ реабилитировать способность органа на первых трех стадиях хронической недостаточности, то при терминальной стадии, кроме трансплантации не поможет ни один другой способ.

Патологии, вследствие которых ХПН стремительно приобретает терминальную стадию:

1. Сахарный диабет – наиболее частая причина (вызывает ХПН в 25 % случаев).
2. Злокачественная гипертония.
3. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
4. Поликистозная болезнь почек.
5. Ряд врожденных ошибок метаболизма.
6. Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка (иммунная система не распознает собственную почку и атакует ее как чужеродную инфекцию).

Если при хронической почечной недостаточности не начать реализацию экстренных мер, летальный исход наступает в течение трех месяцев.

Показания у взрослых и детей

Некоторые состояния взрослых пациентов служат показанием к трансплантации здоровой почки. Среди таких явлений:

Психоэмоциональная нестабильность;
изменяются биоритмы – днем пациент спит, а ночью – страдает бессонницей;
лицо приобретает характерный восковой цвет;
мнимое ощущение жжения на теле;
массивное выпадение волос;
отсутствует аппетит, масса тела снижается до 20% за месяц;
изменяется тембр голоса;
расстройство кишечника происходит практически каждый день, стул имеет крайне неприятный запах и темный цвет;
частая рвота;
развивается сердечная недостаточность;
снижается память.

Дополнительно к перечисленным симптомам, у пациента возникает неприятный запах тела, полости рта – специфический запах мочи.

К сожалению, в педиатрии тоже существуют состояния, при которых единственным способом спасти жизнь ребенку выступает пересадка ему здоровой почки.

К числу неотложных ситуаций относится:

1. Существенное повышение диуреза.
2. Отек голеностопных суставов, лица.
3. Деформация конечностей.
4. Чувство жжения на подушечках пальцев рук, ног.
5. Атрофия мышц.
6. Нарастающая слабость, увеличивающаяся каждый час.
7. Сухость слизистых оболочек; горечь, неприятный привкус во рту.
8. Сильный болевой синдром.
9. Часто повторяющиеся приступы судорог, что не связано с эпилепсией и указывает на недостаточность калия в организме.
10. Стойкое повышение артериального давления.
11. Снижение сопротивляемости организма инфекциям, высокая подверженность ребенка заболеваниям.
12. Снижение уровня гемоглобина до критических цифр, развитие вследствие этого, железодефицитной анемии.

Обращает на себя внимание тот факт, что ребенок сильно отстает в росте, не соответствует возрасту.

Противопоказания к проведению трансплантации

Даже современные возможности медицины позволяют провести пересадку здорового органа не при всех особенностях организма. Хотя список ограничивающих факторов сокращается с каждым годом, некоторые противопоказания остаются неизменными, поскольку не вызывают сомнения в создании угрозы для жизни пациента в процессе выполнения операции.

К обстоятельствам и заболеваниям, при которых нельзя пересаживать почку, относятся:

1. Сердечная или легочная недостаточность, что исключает возможность обеспечения наркоза и вентиляции легких.
2. Болезни печени.
3. Туберкулез легких и/или органов мочевыделительной системы.
4. Некоторые формы злокачественных новообразований.
5. Злокачественная гипертония, поскольку это состояние характеризуется кратковременным повышением уровня артериального давления до критических показателей. Во время наркоза, у пациента есть риск развития инсульта или инфаркта.
6. Аутоиммунные заболевания.
7. Психические расстройства и запущенные стадии наркомании.

До недавнего времени ВИЧ считался одним из противопоказаний к операции. Было опасение, что прием некоторых препаратов с иммунодепрессивными свойствами может привести к прогрессированию болезни из-за слабой иммунной системы. Однако после проведения ряда исследований выяснилось, что иммуносупрессивные лекарственные средства и антиретровирусные препараты возможно подобрать таким образом, чтобы они действовали синергетически. Тогда удастся поддерживать необходимое количество иммунных клеток, предотвратив отторжение органа.

Как проходит операция (забор почки у донора)

При выполнении традиционной открытой нефрэктомии, донору почки выполняют общий наркоз. На боковой или передней части живота производится рассечение размером от 15 до 25 см. Кровеносные сосуды, соединяющие почки донора, иссекают, зажимают. Мочеточники, связующие мочевой пузырь и почки, тоже иссекают, затем зажимают. Хирург может сокращать длину мочеточников, объем надпочечника, и/или окружающих тканей. Вместе с почкой удаляют кровеносные сосуды и мочеточник, затем указанные структуры перевязываются, хирурги ушивают операционную рану и накладывают стерильную повязку.

Вмешательство занимает 3 часа (продолжительность варьируется в зависимости от многих факторов). Если вместе с почкой трансплантируется поджелудочная железа, время проведения увеличивается еще на 3 часа. Если пациент слишком рано занял очередь на трансплантацию почки умершего донора, то операция может быть проведена в кратчайшие сроки до необходимости использования диализа.

Пересадка почки в России, Индии, Израиле

Пересадка почки в России

В России донорских органов ждут порядка 20 тысяч человек. В очереди на трансплантацию можно провести несколько лет. Операцию проводят только в специальных центрах пересадки почки, расположенных в 22 регионах страны. Количество проведенных операций варьируется от 1000 до 1500 за год. Если сравнить эти данные с аналогичной практикой США – то они в 10 раз их превышают.

Количество живых доноров для трансплантации почки и умерших варьируется очень широко в зависимости от страны. Так, в США и Израиле сейчас один из трех доноров является живым. А в Испании этот показатель – только 3% (данные за 2006 год).

Рассматриваемое вмешательство осуществляется в РФ только при прохождении реципиентом жестких ограничений не только по возрасту, но и по состоянию здоровья, которое должно быть выше среднего. Цель отбора – свести к минимуму вероятность риска непринятия трансплантата, наступление летального исхода. Там же, где впоследствии делают пересадку почки, предварительно проходят диагностику. После всех лабораторных и инструментальных исследований становится известно, какие лекарственные препараты будут соответствовать для лучшего приживления почки. Сердечно-легочная функциональная способность кандидата на пересадку почки должна быть полноценной, также недопустимо наличие других патологий, ограничивающих продолжительность жизни.

Пересадка почки в Израиле

Популярность рассматриваемой операции именно в этой стране увеличивается с каждым днем вместе с дефицитом донорских органов, поступающих, в основном, от живых людей. Хотя пересадка здесь стоит немалых денег, расходы оправдывает профессионализм врачей, благодаря которому у пациента есть все шансы на полноценную жизнь после операции.

Успех проведения вмешательства зависит от крови пациента и иммунных свойств его организма. Поэтому первостепенной задачей врачей является устранение антител, ведь их действие направлено против антигенов тканей трансплантируемого органа и способствует его отторжению. Процесс подготовки к операции многоступенчатый, обязательным пунктом в котором выступает плазмафорез. Эта процедура отделяет антитела из крови, тем самым предотвращает чрезмерную активность иммунитета и отторжение донорского органа. Сопутствующими методиками по нейтрализации антител может выступать переливание крови и прием определенных лекарственных медикаментов, направленных на угнетение реакции отторжения.

Созданная национальная база доноров и реципиентов помогает решать случаи несовместимых пар. Для этого достаточно поменять доноров местами и нейтрализовать антитела в крови у реципиента, после чего происходит операция по пересадке почки.

Израильские хирурги сделали прорыв в сфере трансплантологии, начав в качестве эксперимента, пересаживать почки от донора, группа крови которого не совпадает с той, что у пациента. В этом случае даже факт наличия родства не снижает большого риска. Данный инновационный метод распространился и в другие страны. Его суть основывается на изменении состава крови.

Пересадка почки в Индии

Операция в этой стране отличается ценовой доступностью при одновременной эффективности. Здесь оборудованы целые центры трансплантологии, в которых без труда проводят мультиорганные операции – одновременно приживляют печень и почку, почку и поджелудочную железу. Для проведения трансплантации нет противопоказаний в виде наличия ВИЧ или гепатита C. Согласно законодательству страны, разрешена только пересадка родственной почки детям и взрослым. Также важный момент – донором может выступать только живой человек. Клиники находятся в Дели, Ченнае, Мумбае, Бангалоре, Индоре.

Каковы недостатки операции

Необсуждаемое достоинство вмешательства – то, сколько живут после пересадки почки. Но кроме преимуществ, операция имеет и несколько отрицательных сторон. Поскольку процесс приживления почки занимает не один день, а вопрос нормализации гормонального фона – до полугода, существует риск развития таких осложнений, как снижение интенсивности эритропоэза и вымывание кальция из костей. Если своевременно не принять меры, не откорректировать состояние, крупные артерии начинают напоминать по внешнему виду старые ржавые трубы. Как это влияет на общее самочувствие – догадываться не приходится.

Отягощает ситуацию тот факт, что донора для трансплантации почки найти очень сложно. Органы даже близких родственников подходят не всегда.

Другие недостатки трансплантации почки – проблемы с дыханием, риск аллергической реакции на лекарственные препараты, вероятность раневой инфекции. Курение, ожирение могут быть причиной возникновения хирургических осложнений. Поэтому требования к кандидатам на трансплантацию достаточно велики и зависят от страны проведения операции.

Питание после операции

Диета после пересадки почки направлена на минимизацию нагрузки на приживающийся орган. Одновременно с этим, нужно повысить концентрацию в крови калия, магния и фосфора. Также посредством правильного питания нужно предупредить развитие запоров, что крайне нежелательно для кишечника прооперированного человека. Застой каловых масс не только добавляет болезненности, которая и без того сопровождает пациента в послеоперационном периоде. Она выступает благотворной средой для развития кишечной инфекции. Поскольку в организме есть свежая рана, нужно способствовать своевременному опорожнению кишечника.

В первые часы после операции употреблять пищу и пить запрещено – только протирать губы долькой лимона или салфеткой, смоченной в воде.

Через 12 часов после отхождения от наркоза разрешено пить воду (без газа), начиная с нескольких глотков.

В дальнейшем врач составляет список разрешенных и запрещенных продуктов, блюд. Можно есть:

Вегетарианские супы.
Телятину нежирных сортов, куриную грудку.
Морепродукты.
Речную рыбу.
Творог, мацони.
Бобовые.
Все виды орехов, сухофруктов (из-за повышенного содержания в них магния, калия).
Капусту, картофель.
Макароны (твердого сорта).
Кисломолочную продукцию (жирность не должна превышать 2,5%).

Не чаще 1 раза в неделю можно употреблять выпечку, сладости и арбуз.

Также придется ограничить количество соли, отказаться от пряностей, спиртных напитков, цельного молока, консервации. Противопоказано включать в рацион жирное мясо, колбасу, растворимый кофе, крепкий чай. Абсолютное противопоказание на употребление газированных напитков, сыров, сливочного масла, кваса, квашеной капусты.

Блюда нужно запекать, тушить, не менее полезный способ пищевой обработки – приготовление на пару.

Поведение после пересадки операции

Жизнь после пересадки почки предполагает изменение режима двигательной активности, питания.

1. В первые несколько недель после выписки из больницы, хирург оценивает состояние пациента, назначает выполнение анализов крови и корректирует дозировки лекарств.
2. Пациента учат измерять артериальное давление, температуру и диурез дома.
3. Проводят УЗИ пересаженной почки (для исключения структурных нарушений, указывающих на начало отторжения органа).
4. Для определения качества кровообращения в пересаженной почке понадобится прохождение артериограммы.
5. Пациенту нельзя поднимать больше 1,5 кг, делать резкие движения.

Также важно приходить на прием в назначенный день, чтобы хирург произвел осмотр и, если есть признаки отторжения, сразу же их купировал. В период проводить регулярные анализы крови и мочи для выявления каких-либо признаков полиорганной недостаточности.

Отторжение пересаженной почки – почему возникает и как проявляется

Иммунитет распознает пересаженный орган как чужеродный объект, поэтому пытается избавить организм от него. По этой причине, пациент должен помнить о предупреждающие знаки и симптомы отторжения. Среди таких явлений:

Гипертоническая болезнь.
Припухлость или отечность, как правило, в руках, ногах, или лице.
Снижение диуреза.
Повышение температуры тела.
Боли в животе.

Пациент должен немедленно обратиться в службу трансплантации, если любой из этих симптомов развиваются. Специальные лекарства, принимаемые после операции, помогут предотвратить отторжение. Это называется иммуносупрессивная терапия. Предназначение таких лекарственных средств – ослабление иммунной системы, что позволяет телу принять пересаженный орган.

Если пациент принимает препараты, снижающие сопротивляемость организмов, то должен регулярно обследоваться на инфекции, измерять кровяное давление, сдавать анализы на глюкозу и онкомаркеры, чтобы иметь возможность избежать развития сахарного диабета и раковых опухолей.

Почка входит в список самых пересаживаемых органов. Поэтому трансплантологи всех стран внимательно отслеживают новейшие разработки в этой сфере. Объект их внимания – не только альтернативное оборудование, способное обеспечивать жизненные процессы пациента на время его операции. Хирурги ориентируются на поиски эффективных методов, направленных на то, чтобы пересаженная почка не отторгалась. Научные изобретения в этой области подтолкнули не только к созданию аппаратов для гемодиализа, но также подтвердили возможность создания почки из собственных клеток организма. Такая технология разрабатывается в научных центрах России и за рубежом.

При гетеротопической пересадке почки в правую или левую подвздошную ямку делают косой разрез (при этом рана получается более широкой и удобной, легко обнажить подвздошные сосуды). Фасцию наружной косой мышцы живота рассекают по ходу волокон. После разведения краев этой фасции обнажают внутреннюю косую и прямую мышцы живота; разрез продолжают по фасциальной перемычке, соединяющей обе эти мышцы. Семенной канатик у мужчин нужно стремиться не пересекать, хотя это удается не во всех случаях; круглую связку матки у женщин всегда пересекают. Далее выделяют внутреннюю подвздошную артерию и наружную подвздошную вену. Артерию пересекают и анастомозируют с почечной артерией.

При пересадке почки от трупов берут почечную артерию вместе с участком аорты, выкраиваемым в виде своеобразного венчика. Этот венчик анастомози-руют с внутренней подвздошной артерией, которая в большинстве случаев по калибру бывает шире почечной артерии. При наличии у донора двух почечных артерий возможны различные варианты наложения артериального анастомоза: чаше всего целесообразно при наличии единой площадки из стенок донорской аорты, от которой отходят обе почечные артерии, анастомозировать ее с продольно надсеченной внутренней подвздошной артерией донора или дополнительный сосуд вшить в бок основного ствола.

При наличии двух почечных вен следует попытаться восстановить кровоток по ним. Для этого можно либо сшить обе вены по одной полуокружности, а затем анастомозировать их с наружной подвздошной веной реципиента, либо иссечь почечные вены единым блоком вместе со стенкой нижней полой вены и затем этот участок вшить в подвздошную вену реципиента.

Важный этап операции - восстановление непрерывности мочевыводящих путей и пассажа мочи. С этой целью применяют анастомозы между мочеточником донора и мочевым пузырем реципиента (уретеронеоцистостомия), а также между мочеточниками донора и реципиента. Наибольшее распространение получила уретеронеоцистостомия. При выполнении этой операции мочеточник проводит в подслизистом туннеле длиной 2-3 см для создания искусственного клапана, препятствующего рефлюксу мочи. Однако при этом ни слизистую оболочку, ни мышечный слой мочевого пузыря широко не вскрывают. Другая возможность восстановления непрерывности мочевыводящнх путей заключается в наложении уретеро-урстероанастомоза или уретеролоханочного анастомоза. При применении этих анастомозов практически исключается возможность возникновения рефлюкса.
Но такие анастомозы чаще осложняются стенозированием или несостоятельностью швов.

После трансплантации трупной почки функция трансплантата в первые дни бывает резко сниженной или отсутствует; реже наблюдается полиурическая форма функционирования трансплантата. С лечебной и диагностической точки зрения наиболее сложной является анурическая фаза, при которой в течение нескольких суток, а иногда 2 - 3 нед из пересаженной почки моча не выделяется. Чаше всего анурия бывает вызвана ишемическими повреждениями трансплантата обратимого характера. Однако при дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что в ряде случаев возможна анурия вследствие необратимого ишемического некроза почки, тромбоза анастомозов сосудов, непроходимости мочеточника и, наконец, реакции отторжения.

Деятельность современного трансплантационного центра немыслима без большого и хорошо оснащенного центра гемодиализа; лишь единичным больным производят пересадки почки без применения аппарата искусственной почки. Гемодиализ обычно используют до трансплантации и в послеоперационном периоде. Эффективно комбинированное применение гемодиализа и сорбентов.

Большое значение имеет правильное проведение иммуносупрсссивной терапии , особенно в ближайшем послеоперационном периоде. Наибольшее распространение в клинике в качестве нммуносупрессоров получили глюкокортикоидные препараты (кортикостероиды) и азатноприн (имуран), а также местное рентгеновское облучение трансплантата. Реци пиентам назначают имуран или азатноприн (3-5 мг/кг в сутки) и преднизолон (1,5 мг/кг в сутки). В конце первого месяца дозы стероидов снижают до 0.75 мг/кг. При возникновении каких-либо диспепсических расстройств или наличии у больного язвенного анамнеза иредиизолон заменяют урбазоном в той же дозировке. При развитии инфекционно-септических осложнений (пневмония, нагноение раны) во всех случаях дозировку преднизалона резко снижают или заменяют этот препарат урбазоном, вводимым внутривенно.

В послеоперационном периоде наибольшего внимания требуют кризы отторжения, представляющие собой резкое обострение иммунологического процесса. Симптоматология кризов отторжения весьма разнообразна, а ранняя диагностика их нелегка. Наиболее частыми симптомами криза отторжения являются задержка жидкости, снижение клиренса по эндогенному креатинину, снижение плотности мочи, увеличение содержания азотистых шлаков в крови, протеинурия. Однако рациональная терапии позволяет справиться с этим опасным осложнением трансплантации. При возникновении криза отторжения применяют внутривенно урбазон в дозе 0.5-1 г 3-5 раз в сутки (обычно через день) и рентгеновское облучение трансплантата в дозе 400 рад до 5-6 раз. Таким образом, криз отторжения снимается обычно в течение недели; при отсутствии эффекта возникает вопрос о повторной пересадке почки.

В случае отсутствия функции трансплантат может быть либо удален во время повторной пересадки, либо, если он не оказывает отрицательного влияния на организм больного, оставлен ни месте. В последнее время предприняты попытки выключении отторгшегося трансплантата из кровотока путем эмболизации его сосудистой системы мнкросферамн. Тромбирование почечной артерии и выключение трансплантата из кровотока помогают избавить больных от лишней операции - удаления трансплантата.

Хирургическими осложнениями иммуносупрессивной терапии являются кишечные кровотечения, прободение желудка и другие поражения желудочно-кишечного тракта. Иногда возникают также разрывы трансплантатов: это осложнение с яркой клинической картиной отмечается чаше всего через 7-9 дней после операции. Раньше разорванные трансплантаты удаляли. В настоящее время в ряде случаев их удается сохранить, применяя для остановки кровотечения специальный клей.

В последнее время все большее применение получают повторные пересадки почки (вторые, третьи, четвертые и т. д.). К ним прибегают при неудачных первичных трансплантациях и непродолжительном функционировании пересаженной почки. Ретранснлантации трупной ночки являются альтернативой хронического гемодиализа после отказа первого трансплантата. Их результаты, как показывает специальный анализ, вполне сравнимы с результатами первичных операций.

Видео №1: операции забора почки у донора для пересадки почки

Кафедра урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии

Показания к трансплантации почки

Студентка Беланенко П.В.

4 курс, 4 десяток

Ассистент кафедры

Баранник Константин Сергеевич

Днепропропетровск 2015

Определение

Трансплантация почки - хирургическая операция, заключающаяся в пересадке в тело человека почки, полученной от другого человека или животного (донора). Применяется как метод при терминальной стадии у людей. Самый частый вариант современной трансплантации почки у человека: гетеротопическая, аллогенная (от другого человека). В Донецком трансплантационном центре выполняются трансплантации почек, больным страдающим диабетом, системными заболеваниями и другими факторами риска. В Центре проводились трансплантации почек пациентам из всех областей Украины, а также из стран ближнего и дальнего зарубежья.

История

Впервые в эксперименте трансплантация почки у животного была выполнена венгерским хирургом Эмерихом Ульманом в 1902 году. Независимо от него эксперименты по трансплантации почки в эксперименте, консервации её и технике наложения сосудистых анастомозов проводил Алексис Каррель в 1902-1914 гг. Он разработал основные принципы консервации донорского органа, его перфузии. За работы по трансплантации органов Алексис Каррель был награждён Нобелевской премией в 1912 году. Первую попытку трансплантации органа от животного человеку предпринял, Матье Жабулей, пересадивший свиную почку пациенту с нефротическим синдромом, закончившуюся фатально. В первых годах ХХ века предпринимались и другие попытки трансплантации органов от животных (свиней, обезьян) людям, также безуспешные.

В 1933 году в Херсоне Ю.Ю. Вороной впервые в мире предпринял попытку трансплантации почки от человека человеку. Он пересадил почку от трупа 60-летнего мужчины, умершего 6 часами ранее, молодой девушке 26 лет, с суицидальными целями принявшей хлорид ртути. Почка была трансплантирована как временная мера на период анурической фазы острой почечной недостаточности, в область бедра пациентки. К сожалению, у Вороного не было данных о нежизнеспособности почки после долгой тепловой ишемии, что привело к закономерно недачному результату операции, больная погибла.

Первой успешной трансплантацией почки оказалась выполненная Джозефом Мюрреем под руководством терапевта Джона Мерилла родственная пересадка почки. 1954 года молодой мужчина Ричард Херрик был госпитализирован с почечной недостаточностью. У него был брат-близнец Рональд. После стабилизации состояния Ричарда бригада хирургов выполнила пробную пересадку кожи между братьями с целью подтвердить идентичность их тканевых фенотипов. Отторжения не было. В том же году была выполнена трансплантация почки.Ричард прожил 9 лет после операции и погиб от рецидива основного заболевания. Рональд остается в живых до сих пор.

В 1959 году выполнена первая трансплантация почки от посмертного неродственного донора. Для подавления иммунитета использовали тотальное облучение тела. Реципиент прожил после операции 27 ле.

31 декабря 1972 года Хартманн Стехелин открывает новый иммуносупрессивный препарат ЦИКЛОСПОРИН , впервые успешно применённый в клинике в 1980 году. Это открыло новую эру в трансплантации.

Показания

Показанием к трансплантации почки является терминальная стадия хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек. Пациенты с терминальной стадией хронического хломерулонефрита для сохранения жизни находятся на заместительной почечной терапии, к которой относятся хронический, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Трансплантация почки по сравнению с двумя другими вариантами имеет наилучшие результаты в плане продолжительности жизни (увеличивая её в 1,5-2 раза по сравнению с другими вариантами заместительной почечной терапии), её качества. Трансплантация почки является способом выбора у детей, так как развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает

Противопоказания

В современных условиях единого взгляда на противопоказания при трансплантации почки нет и перечень противопоказаний к трансплантации может отличаться в разных центрах. Наиболее часто к противопоказаниям к трансплантации почки относятся следующие

Абсолютные противопоказания :

Обратимый патологический процесс в почке

Возможность поддержания жизнедеятельности больного с помощью консервативной терапии

Тяжелые внепочечные осложнения (цереброваскулярные или коронарная болезни, опухоли)

Активный инфекционный процесс

Активный гломерулонефрит

Предшествующая сенсибилизация к донорской ткани

Злокачественные ноообразования

ВИЧ-инфекция

Относительные противопоказания:

Пожилой возраст

Окклюзия подвздошнобедренных сосудов

Сахарный диабет

Тяжелые психические заболевания Изменения личности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме, которые не позволяют пациенту соблюдать предписанный режим

Экстраренальные заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации, которые могут угрожать в послеоперационом периоде, например, активная язва желудка или декомпенсированная сердечная недостаточность.

Донорский этап

Почечный трансплантат может быть получен у живых родственных доноров или доноров-трупов. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови AB0 Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит В,С). В настоящее время на фоне отмечающегося во всём мире дефицита донорских органов требования к донорам пересматриваются. Так, чаще стали рассматриваться как доноры погибающие пациенты пожилого возраста, страдавшие сахарным диабетом, имевшие артериальную гипертензию в анамнезе, эпизоды гипотонии в агональный и предагональный период. Таких доноров называют маргинальными или донорами расширенных критериев. Наиболее хорошие результаты достигаются при трансплантации почки от живых доноров, однако большинство пациентов с хронической почечной недостаточностью, особенно взрослых, не обладает достаточно молодыми и здоровыми родственниками, способными отдать свой орган без ущерба для здоровья. Посмертное донорство органов -- единственная возможность обеспечить трансплантационной помощью основное количество пациентов, нуждающейся в ней. Живым донорам почки выделяют лапароскопической донорской нефрэктомии и открытой донорской нефрэктомии. Посмертным донорам выполняются операции эксплантации почечного трансплантата изолированно или в составе операции мультиорганного изъятия органов для трансплантации.

После или в процессе изъятия почечного трансплантата производится его холодовая фармакоконсервация. Для сохранения жизнеспособности донорского органа он должен быть отмыт от крови и перфузирован консервирующим раствором. Наиболее распространенными в настоящее время являются Custodiol, EuroCollins .

Чаще всего хранение трансплантата осуществляют по бесперфузионной методике в системе «тройных пакетов» - отмытый консервирующим раствором орган помещается в стерильный полиэтиленовый пакет с консервантом, этот пакет в другой, заполненный стерильной снежной кашей (шугой), второй пакет в третьий с ледяным физиологическим раствором. Орган в тройных пакетах хранится и транспортируется в термоконтейнере или холодильнике при температуре 4-6° С. Большинство центров определяет максимум периода холодовой ишемии (от начала консервации трансплантата до пуска в нём кровотока) в 72 часа, однако наилучшие результаты достигаются при трансплантации почки в первые сутки после её изъятия.

Иногда применяется перфузионная методика хранения донорской почки, разработанная в 1906 г. Алексисом Каррелем. При этом орган подключается к машине, осуществляющей постоянное пульсационное промывание органа консервирующим раствором. Такое хранение повышает расходы, но позволяет улучшить исход трансплантации, особенно при использовании почек от маргинальных доноров.

Реципиентский этап

В современных условиях всегда выполняется гетеротопическая трансплантация. Трансплантат размещается в подвздошной ямке. По поводу выбора стороны для трансплантации существует несколько подходов. Правая сторона из-за более поверхностного расположения подвздошной вены более предпочтительна для трансплантации, поэтому в некоторых центрах всегда используют правую сторону. Однако чаще всего правую почку трансплантируют налево, левую направо, что удобнее в формировании сосудистых анастомозов. Как правило, почка размещается в забрюшинной клетчатке, однако в ряде случаев примняется интраперитонеальное расположение трансплантата -у маленьких детей, после многочисленных ранее выполненных трансплантаций. Обычное расположение почки - в подвздошной ямке. При этом артериальный анастомоз накладывается с подвздошными артериями (внутренней, наружной или общей), венозный с подвздошными венами,. Однако при наличии рубцовых изменений, урологической патологии, иногда орган размещают в забрюшинном пространстве выше. В этом случае артериальный анастомоз накладывается с аортой, венозный с нижней полой веной. Мочевой анастомоз накладывают путём соединения мочеточника пациента с лоханкой трансплантата. Обычно собственные почки больного не удаляют, кроме следующих случаев:

Размер или положение собственных почек мешают размещению трансплантата

У больных с поликистозом почек имеются крупные кисты, которые были причиной нагноений или кровотечений

Высокая нефрогенная гипертензия, резистентная к консервативному лечению

Ход операции

Доступ-параректальный дугообразный или клюшкообразный разрез, начинается почти со средней линии на 2 пальца выше лобка и направляется вверх и кнаружи, следуя чуть снаружи от прямых мышц живота. Мышцы пересекаются электроножом. Нижняя надчревная артерия в нижнем отделе брюшной стенки пересекается между двумя лигатурами. Круглая связка матки пересекается, а семенной канатик берётся на держалку и отводится медиально. Брюшинный мешок отодвигается медиально. Обнажается m.psoas. Сосудистый пучок мобилизуется. При выделении сосудов необходимо тщательно перевязывать и пересекать лимфатические сосуды, опутывающие подвздошный пучок. Выделяется и ревизуется подвздошный пучок.

Чаще всего с целью трансплантации используется внутренняя подвздошная артерия. Её выделяют до разветвления, ветви перевязывают и прошивают. Артерию под зажимом ДеБейки-Блелока пересекают. Мобилизуют наружную подвздошную вену. Для удобства в рану хорошо устанавливать кольцевые ранорасширители.

Донорский орган извлекают из пакетов в лоток со стерильным снегом. Выделяют и обрабатывают артерию и вену трансплантата, перевязывают боковые ветви. Избыток тканей удаляют, сохраняя жир в области лоханки, аккуратно обрабатывают мочеточник, сохраняя его клетчатку.

Этап наложения сосудистых анастомозов. Предпочтительнее накладывать венозный анастомоз первым, так как он располагается в глубине раны. Для его формирования используются различные технические приёмы, например, наложение анастомоза в 2 нити или в 4 нити. После наложения анастомоза вена в воротах пережимается, производится пуск кровотока. Далее формируют артериальный анастомоз. Анастомоз формируется парашутным способом или обычным непрерывным швом в 2 нити. Для включения добавочных артерий используется микрохирургическая техника. Их можно вшивать как в основной ствол, так и васкуляризировать их при помощи надчревных артерий.

После завершения сосудистых анастомозов производится включение кровотока. При небольшой холодовой ишемии после пуска кровотока из мочеточника начинает поступать моча.

Этап наложения мочевого анастомоза. Чаще всего накладывается анастомоз мочеточника трансплантата с мочевым пузырём реципиента по Литч или Ледбеттеру-Политано. Пузырь раздувается воздухом или стерильным раствором. В области дна рассекаются мышцы, накладывается непрерывный анастомоз со слизистой.

После этого мышечный слой пузыря ушивается с целью формирования антирефлюксного клапана. Хорошие результаты достигаются при установке в место анастомоза S или J-образных мочеточниковых стентов (urecath).

Укладка трансплантата. Трансплантат размещается так, чтобы вена почки не была перекручена, артерия делала дугу, а мочеточник лежал свободно и не перегибался.

Выход из операции. Ложе трансплантата дренируется одной толстой трубкой, к которой подключается активный дренаж по Редону. Послойные швы на рану.

Отторжение трансплантат

Отторжение трансплантата может быть:

1) сверхострым (немедленная недостаточность трансплантата, вызванная предварительной сенсибилизацией),

2) острым (от нескольких недель до нескольких месяцев, характеризуется повышенным уровнем креатинина в сыворотке, АГ, лихорадкой, болезненностью в области трансплантата, перегрузкой объемом и низким диурезом; эти проявления лечат интенсивной иммуносупрессивной терапией)

3) хроническим (месяцы, годы; с последующей потерей функции и развитием АГ).

Осложнения иммуносупрессивной терапии

Азатиоприн

Подавление костного мозга

1. Малигнизация

Циклоспорин

Нефротоксичность

Гепатотоксичность

1. Гипертрофия десен

   Гирсутизм

Глюкокортикоиды

Инфекция

Сахарный диабет

Подавление функции надпочечников

Эйфория, психоз

Пептическая язва

Артериальная гипертензия

Остеопороз

Миопатия

Иммуносупрессивная терапия

Применяется для предотвращения отторжения аллотрансплантата. Азатиоприн тормозит синтез ДНК и (или) РНК и является основой иммунодепрессивной терапии. Его назначают перед трансплантацией и на весь последующий период, применяют для профилактики острого отторжения, при обязательном динамическом контроле за общим анализом крови.

Высокие дозы глюкокортикоидов назначают в качестве поддерживающей терапии для предотвращения острого отторжения; хроническое отторжение трансплантата.

Циклоспорин блокирует синтез Т-хелперами (CD 4+) интерлейкина2, что позволяет увеличить сроки выживания трансплантатов, облегчает тяжесть эпизодов острого отторжения и позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов. Наиболее важным ограничивающим фактором является дозозависимая нефротоксичность циклоспорина. Проявления нефротоксичности циклоспорина включают олигурию, развившуюся после трансплантации, постепенное повышение креатинина в сыворотке крови, АГ, гиперкалиемию и канальцевый ацидоз.

В дополнение к острому отторжению другие причины ранней посттрансплатационной олигурии включают снижение ОЦК, обструкцию мочеточника и стеноз почечной артерии. Заключительное обследование составляют УЗИ почек и радионуклидное сканирование. Острое отторжение может начаться спустя несколько дней после трансплантации. Уровень натрия в моче может быть низким. При подозрении на отторжение биопсия почечного трансплантата предпочтительнее эмпирической терапии.

Хирургические осложнения

Кровотечение

Тромбоз артерии трансплантата

Разрыв трансплантата

Стеноз артерии трансплантата

Тромбоз подвздошной артерии реципиента

Венозный тромбоз

Венозная тромбоэмболия

Аневризмы и свищи

Урологические осложнения

несостоятельность мочевого анастомоза, обструкция мочевыводящих путей

Гематурия

Лимфоцеле

Несостоятельность раны

Раневая инфекция

Литература

А.В., Харитонов Б.И., Иванова В.Д., Миронов А.А., Яремин Б.И., Юнусов Р.Р., Бардовский И.А. Вопросы трансплантации органов, Самара, 2008 

Единственным результативным в долгосрочной перспективе методом терапии хронической почечной недостаточности в термальной стадии является пересадка почки. Только посредством трансплантации почки возможно вернуть качество жизни пациенту на относительно долгий срок. Проблема трансплантации крайне актуальна в связи с большим количеством нуждающихся в ней - в Украине около 12% населения имеют хронические почечные заболевания.

Общие сведения о пересадке почки человека в современном мире

В современном мире трансплантация почек весьма востребована. Около половины проводимых в мире хирургических вмешательств с целью трансплантации органов занимают операции по пересадке почки. Каждый год в мире производится порядка 30 тыс. операций этого типа. При этом срок жизни больного после оперативного вмешательства в большинстве случаев составляет более пяти лет (такой результат наблюдается у 80% пациентов).

В сравнении с хроническим гемодиализом или перитонеальным диализом трансплантация почки значительно повышает качество жизни пациента, поскольку избавляет от необходимости длительной и возможно болезненной процедуры, и позволяет продлить жизнеспособность человека на более долгий срок. Однако ожидание операции может быть достаточно длительным в виду недостатка донорских органов, и в этом случае нуждающиеся в пересадке больные используют диализ как необходимую поддержку функционирования организма больного. Для сохранения пересаженной почки в работоспособном состоянии как можно более длительное время пациенту необходимо будет постоянно принимать лекарственные препараты, систематически наблюдаться у врачебного специалиста и вести здоровый образ жизни.

Способы получения трансплантата

В качестве донора выступает живой человек (чаще из числа близких пациента либо незнакомый, пожелавший стать донором) или умерший (если этот человек до смерти или его родственники после не выразили отказ от донорства). Во втором случае чаще всего вероятно использование донорского органа людей, у которых была зафиксирована смерть головного мозга, что определяется бригадой врачебных специалистов различных направлений и для подтверждения проверяется дважды в течение 6-8 часов.

Согласно статистике, трансплантация почки живого донора дает более эффективный результат. Возможно, это связано с тем, что в этом случае доктор может планировать операцию заранее, и имеет больше времени на проведение анализов и подготовку пациента, тогда как трансплантация органа умершего донора проводятся экстренно ввиду невозможности сохранения почки в приемлемом состоянии на длительный срок.

Показания к проведению пересадки почки

Главным показанием для трансплантации является наличие у пациента хронической почечной недостаточности в терминальной стадии (в таком состоянии почки не способны выполнять свои функции по очищению крови), которую невозможно компенсировать никак иначе. Терминальная почечная недостаточность является последней фазой хронических патологий почек, последствием врожденных аномалий либо травм. В данном случае требуется операция по трансплантации почки или постоянное применение заместительной почечной терапии (гемодиализа либо перитонеального диализа) для удаления токсических продуктов метаболизма из организма больного. Иначе в течение короткого времени наступает общая интоксикация организма и летальный исход.

К заболеваниям, способным спровоцировать хроническую почечную недостаточность, относятся:

• (воспаление интерстициальной ткани почек);
• пиелонефрит (воспалительный процесс инфекционного характера);
• гломерулонефрит (поражение клубочкового аппарата почек);
• поликистоз почек (образование доброкачественных кист в большом количестве);
• обструктивная или (поражение гломерулы и паренхимы почек);
• нефрит на фоне красной волчанки (воспаление почек при системной красной волчанке);
• нефросклероз (поражение нефронов и замещение ткани паренхимы почек соединительной тканью).

Противопоказания для трансплантации почки

Операция трансплантации почки не допускается в следующих случаях:

• Отсутствие совместимости, выраженного в перекрестной реакции иммунной системы реципиента с лимфоцитами донора органа. Подтверждается максимально возможная вероятность отторжения.
• Наличие инфекционных или злокачественных заболеваний в активной фазе либо излеченных менее 2-х лет назад, так как высок риск поражения пересаженного органа. Необходимость ожидания после излечивания таких заболеваний обусловлена вероятностью рецидива.
• Заболевание в стадии декомпенсации: сердечная недостаточность, гипертония, язвенные поражения желудка и прочие патологии системного характера (оказывают отрицательное влияние на приживаемость трансплантата).
• Изменение личности психотического типа на фоне наркомании, алкоголизма, шизофрении, эпилепсии и прочих психозов.

Относительным противопоказанием считается возраст пациента - слишком юный или напротив пожилой, что обусловлено повышенной сложностью операции и сниженной вероятностью приживаемости трансплантата. Донор должен соответствовать заявленным требованиям к состоянию здоровья и отсутствию серьезных патологий. Группа крови донора и реципиента должна совпадать, кроме того, желательно соответствие по половому признаку и приблизительное сходство возраста, роста и веса.

Виды трансплантации

В зависимости от донора операции по трансплантации почки классифицируются следующим образом:

• изогенная или сингенная трансплантация, когда в качестве донора выступает генетически и иммунологически сходный с реципиентом близкий родственник;
• аллогенная трансплантация, когда донором является чужой человек, имеющий совместимость с реципиентом;
• реплантация - вживление человеку его же органа, например, при отрыве или отсечении почки вследствие травмы.

Классификация операций по виду размещения пересаженной почки в организме:

• гетеротопическая трансплантация, когда пересаженная почка размещается на анатомически предназначенном ей месте, собственная почка реципиента при этом удаляется;
• ортотопическая трансплантация, когда трансплантат размещается в другом месте брюшины, чаще в подвздошной зоне, неработающий орган не удаляется.

Подготовка к трансплантации

На подготовительном этапе происходит всестороннее клиническое обследование пациента с целью выявления возможных противопоказаний, поэтому проводятся:

• лабораторные анализы крови, мочи и мокроты;
• инструментальные методы (рентгенологическое и ультразвуковое исследование, гастроскопия, электрокардиография);
• осмотры врачебных специалистов (включая гинеколога, отоларинголога, психолога, стоматолога).

При отсутствии противопоказаний определяется совместимость донора и реципиента. В случае необходимости диализа его проводят также непосредственно перед трансплантацией. Возможно назначение пациенту успокоительных препаратов. Прием пищи и питья осуществляется не позднее, чем за 8 часов до оперативного вмешательства. Кроме того, пациент подписывает пакет документов, включающий согласие на проведение хирургического вмешательства и всех сопутствующих манипуляций и подтверждение информирования о возможных рисках и угрозах.

В случае необходимости проводятся дополнительные хирургические мероприятия для подготовки к трансплантации:

• билатеральная нефрэктомия лапароскопическим способом - удаление собственной почки пациентам, имеющим инфекционные заболевания, с целью устранения очага инфекции;
• пилоропластика для пациентов с язвенными поражениями - расширение отверстия, соединяющего желудок с двенадцатиперстной кишкой, в случае его стеноза.

Проведение операции

При пересадке почки живого донора задействованы две команды врачей. Для пересадки органа умершего человека достаточно одной бригады, поскольку такая почка обычно подготовлена заранее. Трансплантация почки проводится под общей анестезией и длится от 2-х до 4-х часов. В то время как первая бригада проводит донору нефрэктомию, вторая бригада осуществляет подготовку места для трансплантата у реципиента. Затем орган помещают на подготовленное ложе и соединяют пересаженную почку с артерией, веной и мочеточником пациента. После проводится катетеризация мочевого пузыря, и подключение к аппарату сбора мочи.

В случае успешной операции пересаженная почка начинает производить мочу в достаточно короткое время, нормальное функционирование органа достигается приблизительно в течение недели. Длительность пребывания в стационаре составляет до 2-х недель при отсутствии осложнений. Одна почка, оставшаяся у донора, со временем умеренно увеличивается и в полном объеме выполняет необходимые функции.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Почки – парный орган нашего тела, выполняющий функцию выведения шлаков. Если функция почек нарушается, происходит отравление организма и человек погибает. Еще немногим более 15-20 лет назад пациенты с конечной стадией почечной недостаточности были обречены.

Почка – очень сложно функционирующая структура, и заменить его функции можно или очень сложной аппаратурой (которую невозможно просто положить в карман и носить с собой), или заменой на здоровый орган.

Сейчас такие больные живут многие годы благодаря развитой сети диализных центров, а также увеличению количества пересадок почки.

Гемодиализ (искусственная почка) – хорошее изобретение, позволяет продлить жизнь пациента с терминальной стадией ХПН. Но такой больной «привязан» к диализному центру. Он не может никуда отлучиться больше, чем на один день. Пропуск даже одной процедуры диализа может привести к смерти.

А пациентов с хронической почечной недостаточностью с каждым годом становится все больше.

Поэтому так актуален вопрос трансплантации почки.

История

Почка стала первым органом, который стали пробовать трансплантировать сначала в эксперименте, а затем и на практике. Первые эксперименты по приживлению чужой почки проводились на животных в начале XX века.

Впервые удалось успешно пересадить почку от человека человеку в 1954 году. Хирург из США Джозеф Мюррей пересадил неизлечимому пациенту почку его родного брата. Пациент прожил с пересаженной почкой девять лет. Этот период считается началом эры трансплантологии. К этому же времени накопились необходимые исследования по тканевой совместимости и необходимости подавления иммунного ответа пациентам с пересаженным органом. Без этого трансплантология была бы обречена.

Важные вехи в развитии трансплантологии :

• Открытие новых цитостатических препаратов.
• Широкое внедрение гемодиализа и перитонеального диализа.
• Открытие новых консервирующих растворов.
• Открытие роли HLA-DR совместимости.

Пересадка почки в современном мире

В настоящее время пересадка почки – довольно распространенная операция, она составляет половину объема всей трансплантологии. В мире ежегодно выполняется около 30 тыс. таких операций. Пятилетняя выживаемость составляет 80%.

Доказано, что пересадка почки не только значительно улучшает качество жизни пациента с ХПН, но и увеличивает ее продолжительность (по сравнению с хроническим гемодиализом).

Однако количество нуждающихся в пересадке почки в разы превышает количество проводимых операций. Конечно, это связано с нехваткой донорских органов.

Сама операция пересадки – это только один из этапов лечения. После нее начинается не менее сложный и ответственный этап – жизнь с пересаженной почкой, который требует постоянного пожизненного приема препаратов с целью предотвратить отторжение пересаженного органа.

Кому нужна пересадка почки

Показание для пересадки почки одно – конечная стадия почечной недостаточности, то есть та стадия, когда обе почки (или по какой-то причине единственная почка) не справляются с функцией очищения крови.

В организме нарастает количество азотистых шлаков, которые токсичны для всех органов. Это состояние без вмешательства неизбежно приводит к гибели. Никакими лекарствами затормозить прогрессирование почечной недостаточности нельзя.

Какие заболевания чаще всего приводят к почечной недостаточности ?

1. Хронический гломерулонефрит.
2. Хронический пиелонефрит.
3. Нефропатия при сахарном диабете.
4. Врожденная патология.
5. Поликистоз.
6. Мочекаменная болезнь.
7. Травмы.
8. Опухоли.

Трансплантация почки показана в первую очередь детям, так как проведение гемодиализа у них достаточно затруднительно.

Подготовительный этап

Если выставлен неутешительный диагноз и вынесено решение о необходимости пересадки, пациенту назначается целый комплекс обследований для того, чтобы только поставить его на очередь в лист ожидания.

Необходимо исключить в первую очередь абсолютные противопоказания к трансплантации почки:

• Злокачественные новообразования.
• Активный туберкулез.
• Активный гепатит или СПИД.
• Тяжелые заболевания сердца и сосудов.
• Хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
• Наркомания.
• Психические заболевания.
• Все заболевания с прогнозом жизни не более двух лет.

Для исключения этих заболеваний проводятся соответствующие обследования:

1. Анализы крови и мочи.
2. Биохимический развернутый анализ.
3. Кровь на маркеры инфекционных заболеваний.
4. Рентгенологическое обследование легких.
5. Исследование функции легких.
6. УЗИ органов брюшной полости.
7. Фиброгастроскопия.
8. Функциональное исследование сердца, при выявлении отклонений может быть назначена коронароангиография.

Проводится процедура типирования гистосовместимости по системе HLA.

Если предполагается пересадка органа от умершего донора, пациент заносится в лист ожидания и ждет своей очереди до появления подходящего именно ему по результатам типирования донорского органа. Почка должна также подходить по возрасту и по размерам. Ожидание довольно длительное, в среднем нуждающиеся пациенты ждут почку 1,5-2 года. Пересадка почки ребенку при наличии подходящего органа осуществляется в первую очередь.

Что нужно сделать за то время, пока ожидается операция:

• Больному должен быть налажен адекватный гемодиализ.
• Необходимо обследование на скрытые инфекции (бакпосев кала, мочи, мокроты) и их лечение.
• Санация полости рта.
• Осмотр отоларинголога.
• Осмотр гинеколога.
• Сделать все необходимые прививки от инфекционных заболеваний.
• Максимальная коррекция лечения хронических заболеваний, подбор инсулинотерапии для обеспечения адекватной компенсации сахарного диабета.
• При необходимости возможно хирургическое лечение ИБС (операции реваскуляризации миокарда).
• Если воспалительный бактериальный процесс в больных почках никак не поддается консервативному лечению, возможно проведение двусторонней нефрэктомии.
• Необходимо подать документы на получение квоты для проведения бесплатной операции в региональный Минздрав.

Вызов на пересадку почки из центра трансплантологии может поступить в любое время (для этого в центре оставляется как можно больше контактных номеров телефонов). Поэтому к вызову на операцию нужно всегда быть готовым, и при получении звонка постараться как можно быстрее прибыть в центр вместе с сопровождающим. После получения сообщения о предстоящей операции необходимо воздерживаться от пищи и еды.

Пересадка почки от живого донора

Ожидание подходящего донора – процесс длительный. Почка забирается главным образом у лиц, погибших в катастрофах, у которых зафиксирована смерть мозга.

В настоящее время все большее распространение во всем мире получает пересадка почки от живого донора. Эта пересадка имеет ряд доказанных преимуществ:

1. Пересадка от живого донора (даже неродственная) дает больший процент приживаемости и более длительную продолжительность жизни.
2. Исключается длительное ожидание.
3. Плановый характер вмешательства.
4. Возможность более тщательного предварительного обследования донора.
5. Снижается период холодовой ишемии.
6. Возможность пересадки почки до начала гемодиализа, что также дает меньшее количество осложнений.

В России разрешена пересадка почки только от близкого родственника. Донором может стать лицо, находящееся в генетической связи с пациентом, в возрасте от 18 до 65 лет, давшее добровольное согласие на изъятие почки.

Донор проходит тщательное обследование. Он не должен иметь каких-либо серьезных соматических и психических заболеваний, артериальной гипертензии. Особое внимание уделяется исследованию состояния почек, для исключения скрыто протекающей патологии. Так как остаток жизни донору придется прожить с одной почкой, врачи должны быть уверены в ее нормальном функционировании.

Описание самой операции

Существует две методики этой операции:

• Ортотопическая.
• Гетеротопическая.

Ортотопическая трансплантация – это пересадка почки на место, в котором она обычно находится. То есть больная почка удаляется, а на ее место помещается донорская, почечные сосуды сшиваются с почечными сосудами реципиента. Ортотопическая трансплантация применяется редко, так как имеет много отрицательных моментов.

Гетеротопическая пересадка – это подшивание почки в нетипичное для нее место в подвздошной области малого таза. При этом сосуды донорской почки сшиваются с подвздошными сосудами пациента: почечная артерия – с подвздошной артерией, почечная вена – с подвздошной веной. Только после восстановления кровотока в почке, создают путь для оттока мочи. Мочеточник вшивается в мочевой пузырь.

Такая операция технически более легкая, доступ к сосудам подвздошной области проще, они крупнее почечных.

Операция проводится под общей анестезией, длительность операции – 3-4 часа. При пересадке трупного органа время – решающий фактор, поэтому предоперационная подготовка проводится в экстренном порядке.

При пересадке от живого донора операции нефрэктомии и трансплантации проводятся почти одновременно, планируются заранее, что позволяет более тщательнее подготовиться и донору и реципиенту.

После завершения всех этапов в операционном поле оставляются дренажные трубки и рана ушивается.

Ранний послеоперационный период

После операции больной несколько дней будет находиться в отделении реанимации под тщательным мониторинговым контролем.

В полном объеме функционировать пересаженная почка начинает на 5-7 день, до этого времени проводятся сеансы гемодиализа.

Питание первые дни осуществляется парентерально, то есть путем вливания внутривенно различных питательных растворов. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, а также с первых дней назначаются препараты, подавляющие иммунный ответ организма (базовый иммунодепрессант – Циклоспорин А).

Вставать и ходить врачи разрешают на 2-3 сутки.

Выписка из стационара при благополучном исходе возможна через 3-4 недели. Все это время медики следят за функционированием пересаженной почки: ежедневные анализы крови и мочи, уровня креатинина, мочевины, электролитов. Назначается радиоизотопное обследование, а также доплерография сосудов для оценки кровотока. Иногда необходима процедура биопсии почки.

Возможные ранние послеоперационные осложнения:

1. Несостоятельность сосудистых анастомозов с развитием кровотечения или формированием забрюшинных гематом.
2. Инфекционные осложнения в виде нагноения операционной раны или генерализацией скрытой инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии.
3. Реакция острейшего отторжения.
4. Тромбоз или тромбофлебит подвздошных сосудов или глубоких вен голени.

Жизнь с пересаженной почкой

Если операция прошла благополучно, почка стала функционировать и минула угроза послеоперационных осложнений, пациента выписывают домой.

Качество жизни таких пациентов улучшается, многие возвращаются на работу, женщины способны рожать детей. Пациенты с пересаженной почкой живут по 15-20 лет, далее возможно встанет вопрос о новой пересадке.

Основная проблема в трансплантологии – это риск отторжения трансплантата, которое может наступить в любое время после операции. Донорская почка, даже взятая от близкого родственника, воспринимается организмом как чужеродное тело. Наша иммунная система, призванная избавляться от чужеродных тел, вырабатывает антитела к чужим белкам. В результате взаимодействия антител с антигенами происходит некроз органа.

Основные признаки отторжения донорской почки:

• Повышение температуры.
• Боли в области пересаженной почки
• Уменьшение диуреза или полное прекращение мочеотделения.
• Изменения в анализах, характерные для острой почечной недостаточности.

Для подавления иммунного ответа после операции трансплантации любого органа (не только почки) назначаются специальные препараты – иммунодепрессанты.

Основные иммунодепрессанты, применяемые на сегодняшний день:

1. Кортикостероиды.
2. Циклоспорин (сандимун).
3. Такролимус.
4. Сиролимус.
5. Эверолимус.
6. Симулект.
7. Зенопакс.
8. Атгам.

Обычно назначается комбинация нескольких иммунодепрессантов, действующих на различные звенья иммунного ответа. Выделяют два режима иммуносупрессии:

• Индукционная (в течение 8-12 недель после пересадки), предполагающая максимальные дозы препаратов.
• Поддерживающая (всю оставшуюся жизнь).

Иммуносупрессивная терапия имеет свои побочные эффекты, о которых пациент предупреждается заранее: возможно развитие лекарственного гепатита, лейкопении, сахарного диабета, ожирения, остеопороза, пептичеких язв, артериальной гипертензии. Повышается также восприимчивость к инфекциям.

От каких факторов зависит приживаемость трансплантата и продолжительность жизни

1. Иммунологическая совместимость донора и реципиента. Чем больше позиций совпадает в тканевом типировании, тем меньше вероятность отторжения. Наиболее благоприятными донорами являются однояйцевые близнецы, далее следуют родные братья, сестры, далее-родители, затем-более дальние родственники, затем – живой неродственный донор. И на последнем месте – трупный орган.
2. «Эффект центра». Означает совокупность опыта и существующих в каждом конкретном центре условий. Разница в результатах приживаемости органов в разных центрах достигает 20%.
3. Длительность холодовой ишемии донорского органа. Появились данные, что этот фактор более важен, чем гистосовместимость.
4. Возраст (риск повышается).
5. Качество подготовки и реабилитации к моменту операции.
6. Сопутствующие экстраренальные заболевания.

По отзывам пациентов, перенесших трансплантацию почки: несмотря на все тяготы подготовки, ожидания, тяжесть самой операции и последующее за ней постоянное лечение тяжелыми препаратами, все эти мучения окупаются чувством свободы. Человек ощущает себя полноценным, не привязанным к аппарату гемодиализа.

Где делают пересадку почки и сколько это стоит

Операция трансплантации почки относится к высокотехнологичной медпомощи, на каждый регион выделяются квоты из федерального бюджета для проведения ее бесплатно нуждающимся пациентам.

Однако квот на всех нуждающихся не хватает. Многие решаются на платную операцию. Средняя стоимость трансплантации почки составляет 20000 долларов. Необходимо отметить, что торговля органами в нашей стране запрещена. Это цена самой операции, вне зависимости от того, какой орган будет пересажен – от родственника или от трупа.

Мест, где пересаживают почку, в России больше, чем центров по пересадке других органов.

В Москве пересадкой почки занимаются:

• НИИ трансплантологии и ИО Росмедтехнологии.
• РНЦ хирургии РАМН.
• Научный центр ССХ им. Бакулева РАМН.
• Национальный медико-хирургический центр им. Пирогова.
• Российская детская клиническая больница Росздрава.
• Онкологический НЦ РАМН.
• Главный военно-клинический госпиталь им. Бурденко.
• Российская ВМА им. Кирова.

Есть несколько федеральных центров по пересадке почки в Санкт-Петербурге:

1. ГМУ им. Академика Павлова.
2. ФГУ « Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт».

Также существуют отделения по пересадке почки почти во всех крупных городах: Новосибирск, Нижний Новгород, Самара, Красноярск, Хабаровск, Екатеринбург, Иркутск и другие. Адрес ближайшего центра по пересадке почки можно получить в региональном Минздраве, там же можно попытаться получить квоту на проведение бесплатной трансплантации.

Видео: трансплантация почки – медицинская анимация

Видео: родственная пересадка почек