Расстройство половой идентификации. Психотерапия нарушения половой идентичности в детском и преподростковом возрасте

Расстройством половой идентификации называется состояние постоянной собственной идентификацией с противоположным полом. При этом состоянии людям кажется, что они заключены в тело, которое не является совместимым с их собственным восприятием пола. Они считают себя жертвами биологической ошибки. Транссексуалами называются люди, форма расстройства половой идентификации у которых крайне выражена.

Собственно, сама половая идентификация считается ощущением субъективным, когда человек чувствует себя мужчиной или женщиной. Половая идентификация считается внутренним ощущением фемининности или маскулинности. Внешним объективным проявлением принадлежности человека к мужчине, женщине или двуполому состоянию является тендерная роль. Поведение человека при этом таково, насколько он хочет показать себе или окружающим, чтобы убедить до какой степени «он женщина» или «она мужчина». Роль и половая идентификация большинства людей совпадают. Несовпадение же между половой идентификацией и анатомическим полом является расстройством половой идентификации. Ощущается транссексуалами это несовпадение как тяжелое, длительное, беспокоящее, сложное. «Расстройством» это состояние называется вследствие часто вызванного им дистрессом. Лечение таких пациентов должно состоять не в разубеждении их в отношении их половой идентификации, а в их адаптации.

Патафизиология и причина расстройства идентификации и транссексуализма

Половую идентичность в основном определяют пренатальный гормональный фон, генетическая составляющая и биологические факторы, однако для формирования непротиворечивой и уверенной тендерной роли и половой идентификации нужно влияние некоторых социальных факторов, таких как взаимоотношения родителей с ребенком и характер эмоциональной связи одного родителя с другим.

Когда же воспитание и половая принадлежность неоднозначны (при генетических синдромах, при которых нарушен внешний вид гениталий, нечувствительности к андрогенам или в случае наличия у ребенка гениталий обоих полов), ребенок может оказаться неуверенным в отношении его роли и половой идентификации. Однако значимость внешних факторов противоречива на сегодняшний момент. Если же воспитание и обозначение пола являются однозначными, то даже наличие у ребенка гениталий обоих полов не нарушит его половую идентичность. С проблемой половой идентификацией транссексуалы обычно сталкиваются в их раннем детстве. Во взрослом возрасте большинство людей, у которых были проблемы с половой самоидентификацией в детстве, не сталкиваются.

Два года – это обычно тот возраст, в котором возникают проблемы с половой идентификацией у детей. Наблюдаются и случаи, когда расстройство половой идентификации не проявляется вплоть до подросткового возраста. Дети, которые испытывают проблемы с половой идентификацией, предпочитают зачастую одежду противоположного пола, постоянно и явно желают принимать участия в занятиях и играх, которые свойственны другому полу, настаивают на своей принадлежности к противоположному полу, негативно относятся к своим собственным половым органам. К примеру, маленькая девочка настаивает на том, что она сможет мочиться стоя, когда у нее вырастет пенис, а мальчик же, наоборот, может сидя мочиться и явно желать избавиться от своих половых органов. Это расстройство не поддается диагностике до 6-9 лет, когда данное расстройство уже принимает хронический характер.

Диагностика транссексуализма и расстройства идентификации

Чтобы поставить данный диагноз ребенку, необходимо наличие идентификации с другим полом (убежденность ребенка в том, что он принадлежит противоположному полу или его желание быть пола противоположного), а также существенное несоответствие ребенка со своей тендерной ролью или ощущение дискомфорта в связи со своим полом. Желанием получить какие-либо культуральные преимущества противоположного пола не должна быть идентификацией с другим полом. К примеру, мальчик, говорящий о своем желании стать девочкой только для того, чтобы получить такое же внимание, которое оказывают его младшей сестре, скорее всего не имеет расстройства половой идентификации. Приходящееся на континуум традиционной фемининности или маскулинности поведение связано с тендерной ролью и культурным давлением, которое возрастает в отношении людей, не вполне соответствующих традиционной дихотомии женщин и мужчин. В западной культуре отношение к поведению маленьких девочек, как сорванцов, терпимее, чем отношение к женоподобному изнеженному поведению мальчиков. В ролевых играх многие мальчики играют матерей или девочек, примеряя одежду матерей и сестер. Такое поведение, как правило, является нормой развития, и только лишь в крайних случаях оно сохраняется. Многие мальчики с расстройством идентификации в детстве его не имеют во взрослом возрасте, но многие из них бисексуальны или гомосексуальны.

У взрослых диагностика направлена на определение имеющегося выраженного дистресса или явного нарушения в профессиональной, социальной и других сферах функционирования. При поведении, свойственном противоположному полу, такому как переодевание в одежду другого пола, может и не потребовать никакого лечения, при условии его наблюдения без психологического дистресса или же наличия у человека физических признаков обоих полов (гениталий обоих полов, врожденной гиперплазии надпочечников, синдрома нечувствительности к андрогенам).

Наблюдаются случаи ассоциирования транссексуализма с наличием генетических аномалий (синдрома Кляйнфельтера или Тернера) или гениталий обоих полов. Большинство транссексуалов, требующих лечения - мужчины, которые принимают женскую идентичность и с огромным отвращением относятся к своим собственным признакам маскулинности и гениталиям. В основном такие люди ищут помощи не с целью получить какую-либо психологическую помощь, а с иной целью, такой как получение гормонов и хирургических операций на их половых органах, чтобы приблизить к половой идентичности их внешний вид. Сочетание назначения гормонов, психотерапии и операции по смене пола зачастую излечивает таких пациентов.

Транссексуализм перехода от мужчины к женщине чаще всего впервые проявляется в раннем детстве: участие в играх девочек, фантазии о том, чтобы изменить пол, избегание соперничающих и силовых игр, дистресс при изменениях физической формы в пубертате. Многие из транссексуалов убедительно принимают женскую роль, получая удовлетворение от приобретения женоподобной внешности и получения документов, с указанием в них принадлежности к женскому полу, что помогает им жить и работать в обществе в роли женщины. Другие же испытывают большие проблемы от депрессии до суицидального поведения.

Транссексуализм перехода от женщины к мужчине все чаще рассматривается в психиатрической и медицинской практике, как транссексуализм, поддающийся лечению. Такие пациенты подвергаются мастэктомии, гистерэктомии, а затем овариоэктомии, а также приему андрогенных гормонов, способствующих изменению голоса, распределению мышечной комплекции по мужскому типу, а также росту волос на теле и лице. Некоторые пациенты настаивают на формировании неофаллоса (искусственного фаллоса). Некоторым пациентам оперативное лечение помогает лучше адаптироваться и получить удовлетворение от жизни.

Резюме

Общественные нормы и сексуальные ярлыки.

Дефиниции половых извращений и сексуальных дисфункций непосредственно связаны с общественными нормами (Brown, 1983). Можно возразить, что за исключением тех случаев, когда половые извращения причиняют другим людям боль, их не стоит считать нарушениями. Надо быть очень осторожным, когда мы прикрепляем такие ярлыки к другим или к самим себе. Учтите, что в течение многих лет профессионалы-клиницисты рассматривали гомосексуальность как половое извращение и на основе их суждений создавались законы и даже проводились полицейские рейды против гомосексуалистов. Только когда движение за права геев помогло изменить общественное мнение и установки по отношению к гомосексуальности, клиницисты перестали считать такое поведение нарушением. Тем временем клинические исследования ненамеренно вызывали в обществе преследования, тревогу и унижения миллионов людей из-за их личного сексуального поведения, отличающегося от культурной нормы.

Нарушение половой идентичности - нарушение, при котором человек постоянно ощущает дискомфорт, связанный с его или ее полом, и испытывает сильное желание сменить пол. Это явление называется также транссексуализмом.

Парафилии - это расстройства, характеризующиеся постоянными и интенсивными сексуальными импульсами, фантазиями или поведением, включающим неодушевленные предметы, детей, несочувствующих взрослых, причинение унижения или страдания самому человеку или другим людям. Эти расстройства обнаруживаются главным образом у мужчин. Парафилии включают фетишизм, трансвеститский фетишизм (трансвестизм), эксгибиционизм, вуайеризм, фроттеризм, педофилию, сексуальный мазохизм и сексуальный садизм.

Хотя для этих расстройств предлагались различные объяснения, исследования ученых не объясняют их причин. Для лечения таких расстройств применяются различные методы, в том числе терапия отвращения, пресыщение мастурбацией, оргазмическая переориентация и тренинг по предупреждению рецидивов. Тем не менее проводилось недостаточно исследований по эффективности такого лечения.

Одно из самых интересных нарушений, связанных с сексуальностью, - это нарушение половой идентичности, или транссексуализм, расстройство, при котором люди постоянно чувствуют, что произошла чудовищная ошибка - они не соответствуют своему полу (см. список в справочнике DSM-IV). Люди такого типа хотели бы избавиться от своих первичных и вторичных сексуальных признаков и приобрести характеристики другого пола (АРА, 1994) Мужчины с нарушением половой идентичности в среднем численно превосходят женщин в пропорции 2:1. Люди с такой проблемой часто впадают в депрессию и могут думать о суициде (Bradley, 1995).

Люди с нарушением половой идентичности, как правило, чувствуют дискомфорт, когда носят одежду своего собственного пола, и вместо этого одеваются в одежду противоположного пола. Этот случай, однако, отличается от трансвестизма. Люди с такой парафилией переодеваются для того, чтобы прийти в состояние сексуального возбуждения; у людей, подверженных транссексуализму, есть гораздо более глубокие причины для переодевания - это нарушение гендерной идентификации (Bradley, 1995). Помимо переодевания, люди с транссексуализмом часто играют роли и занимаются деятельностью, традиционно ассоциирующейся с другим полом (Brown et al., 1996).

Порой нарушение половой идентификации наблюдается и у детей (Zucker, Bradley & Sullivan, 1996; Sugar, 1995). Так же как и взрослые, дети с такими расстройствами чувствуют, что они должны были быть другого пола и стремятся стать такими же, как и представители противоположного пола. Этот детский паттерн, как правило, исчезает в отроческом возрасте или ранней зрелости (Bradley, 1995). Так что транссексуальные взрослые в детстве могли иметь нарушение гендерной идентификации (Tsoi, 1992), однако большинство детей с нарушением гендерной идентификации не превращаются во взрослых-транссексуалов. Некоторые взрослые, страдающие транссексуализмом, не проявляют никаких симптомов до наступления среднего возраста.

Выдвигались различные психологические теории для объяснения этого расстройства (Zucker et al., 1996; Sugar, 1995), однако проводилось мало систематических исследований, чтобы их проверить. Некоторые клиницисты подозревают, что биологические факторы играют основную роль в нарушениях, а одно современное биологическое исследование провозглашается прорывом в этой области (Zhou et al., 1995). Голландские ученые провели аутопсию мозга шести людей, изменивших свой пол с мужского на женский. Они обнаружили, что группа клеток в гипоталамусе, так называемое опорное ядро терминального тяжа (BST) (bed nucleus of stria terminalis), у этих людей по величине была в два раза меньше, чем у нормальных мужчин. Поскольку у женщины эта группа клеток намного меньше, чем у мужчины, то фактически у людей, подверженных транссексуализму, эта группа клеток была такого же размера, как и у лиц противоположного пола. Ученые не знают наверняка, какую именно функцию выполняет эта группа клеток у людей, но известно, что она помогает контролировать сексуальное поведение у крыс-самцов. Хотя можно интерпретировать эти данные и иначе, может оказаться и так, что мужчины с транссексуализмом обладают какими-то существенными биологическими отличиями, и именно поэтому их пол причиняет им такие неудобства.

Некоторые взрослые, подверженные транссексуализму, изменяют свои сексуальные характеристики, когда проходят курс гормонального лечения (Bradley, 1995). Врачи прописывают мужчинам с такого типа расстройствами женский сексуальный гормон эстроген, в результате у них увеличивается грудь, уменьшается вес тела, уменьшается количество волос на лице и изменяется состав жиров. Аналогичным образом для многих женщин с таким расстройством прописывают мужской сексуальный гормонтестостерон.

Гормонотерапия и психотерапия позволяет многим людям, страдающим транссексуализмом, вести спокойное существование и играть ту гендерную роль, которая, как им кажется, представляет их подлинную идентичность. Для других этого все же недостаточно и их неудовлетворенность приводит к тому, что они подвергаются процедуре, о которой в медицине спорят больше всего: хирургической операции по изменению пола (Bradley, 1995). Этой хирургии предшествует один или два года гормонотерапии. Сама по себе операция для мужчин включает ампутацию пениса, создание искусственной вагины и пластическую хирургию по изменению лица. У женщин проводится двустороннее удаление молочной железы и удаление матки. В некоторых случаях выполняется процедура по созданию функционирующего пениса - фаллопластика, но этот метод еще довольно примитивен. Врачи все же разработали силиконовый протез, который создает видимость наличия у пациента мужских гениталий (Hage & Bouman, 1992). Каждый год в США проводится приблизительно 1000 операций по изменению пола. Исследования в Европе показывают, что 1 из каждых 30 000 мужчин и 1 из каждых 100 000 женщин хотят подвергнуться хирургической операции по изменению пола (АРА, 1994).

Клиницисты горячо спорят о том, является ли хирургия адекватным лечением нарушений гендерной идентификации.

Некоторые считают, что это самое гуманное решение, и оно лучше всего подходит людям, страдающим от транссексуализма (Cohen-Kettenis & van Goosen, 1997). Другие считают, что транссексуальная хирургия не решает чисто психологическую проблему, так же как не решила бы ее и лоботомия (Restak, 1979). Еще до конца не выяснен длительный психологический эффект хирургической операции. Кажется, что некоторые люди после этой процедуры чувствуют себя хорошо (Bradley, 1995), а у других возникают психологические проблемы.

Наш пол имеет настолько важное значение для нашей идентификации, что большинству из нас трудно даже вообразить, что мы захотим его изменить, а тем более вообразить стресс, который чувствуют люди, сомневающиеся в своей гендерной принадлежности. Независимо от того, является ли основная причина биологической, психологической или социокультурной, нарушение гендерной идентичности причиняет человеку глубокие страдания и подвергает сомнению основы его существования.

<Джеймс и Джен . Британский писатель Джеймс Моррисон (слева) чувствовал себя как женщина, попавшая в ловушку мужского тела, он подвергся хирургической операции по изменению пола, которую описал в 1974 году в своей автобиографии «Головоломка». Сегодня Джен Моррис (справа) - писательница, пользующаяся успехом и, по-видимому, достаточно комфортно чувствующая себя с измененным полом.>

Хирургическая операция по изменению пола - хирургическая процедура, которая изменяет половые органы, черты лица и, тем самым, сексуальную идентичность.

Фаллопластика - хирургическая процедура, в ходе которой создается функциональный пенис.

Транссексуализм - нарушение половой (тендерной) идентичности, проявляющееся переживанием собственной принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков, характеризующееся стремлением изменить свой пол хирургическим путем и жить по законам противоположного пола. Распространенность данного вида расстройств весьма редкая - один случай на 30 тыс. населения у мужчин и 100 тыс. - у женщин. Эти дан-аые могут не соответствовать реальной распространенности транссексуализма, поскольку основаны на сведениях об обращаемости к врачам по поводу смены пола.

Люди с нарушением половой идентификации, как правило, чувствуют дискомфорт, когда носят одежду своего пола, и поэтому одеваются в одежду противоположного пола. Подобное поведение отличается от Трансвестизма, при котором переодевание используется для того, чтобы шрийти в состояние сексуального возбуждения. У людей, подверженных транссексуализму, более глубокие причины для переодевания -это нарушение тендерной идентификации. Помимо переодевания, люди с транссексуализмом используют поведенческие характеристики другого пола, играют роли и занимаются деятельностью, традиционно ассоциирующейся с другим полом, что может обусловливать социальную дезадаптацию. Собственные гениталии производят на них. отталкивающее впечатление, вызывая постоянное желание избавиться от своих первичных и вторичных сексуальных признаков и приобрести характеристики другого пола путем хирургических вмешательств. Пациенты порой самостоятельно начинают принимать половые гормоны «мужчины - эстрогены, женщины - тестостерон) с целью изменить свою внешность, приобрести соответствующий голос. Женщины бинтуют молочные железы, чтобы скрыть их, или прибегают к мастэктомии. Мужчины даже могут производить кастрацию, требуя последующей вагинопластики. Половое поведение чаще всего характеризуется асексуальностью, так как большинство больных, исходя из убеждения в принадлежности к противоположному полу, не желают быть гомосексуалистами и отказываются от неприемлемых для них сексуальных контактов. Поведение больных, вызванное расстройством половой идентичности, часто приводит к их социальной дезадаптации, следствием которой являются депрессивные реакции, в том числе сопровождающиеся суицидальными тенденциями, психопатизация личности, злоупотребление психоактивными веществами.

Этиология и патогенез

Выдвигались различные теории для объяснения этого расстройства, однако систематических исследований, подтверждающих выдвигаемые гипотезы, проводилось недостаточно и полученные результаты неоднозначны. Роль фактора наследственности пока оценить не удалось в связи с редкой распространенностью расстройства. Среди биологических теорий самой солидной представляется нейроэндокринологическая. Предполагается, что нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу. Нарушения могут быть обусловлены различными экзогенными воздействиями в пренатальном периоде, в том числе перенесенными инфекциями, применением некоторых фарма- кологических средств. Выраженность подобных нарушений варьирует в широких пределах, чем объясняется многообразие клинических вариантов транссексуализма. При этом обращает на себя внимание тот факт, что в случаях транссексуализма лиц биологически мужского пола наблюдается известное отставание в физическом развитии, обычно сочетающееся в более старшем возрасте с той или иной степенью психического инфантилизма. У лиц женского пола, наоборот, отмечается преимущественно ускоренное физическое развитие, а нередко и преждевременное психическое развитие. Некоторые исследователи считают, что в возникновении транссексуализма могут играть значительную роль условия воспитания детей в раннем (1,5-2,5 года) детском возрасте. Другие совершенно отрицают значение воспитания, утверждая, что никакие воспитательные меры не могут изменить половое самосознание. Половое воспитание практически не влияет на становление полового самосознания при ядерном выраженном транссексуализме, но оказывает положительное влияние при коррекции его краевых нерезких проявлений.

Диагностика транссексуализма

Независимо от того, является ли основная причина биологической, психологической или социокультурной, нарушение тендерной идентификации причиняет человеку глубокие страдания. Истинный транссексуализм характеризуется ощущением у больного собственной принадлежности к противоположному полу, желанием жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола. Как правило, у таких больных расстройства половой идентификации транссексуального типа наблюдаются ул е в детском возрасте. Для диагностики данного расстройства необходимо существование стойкой транссексуальной идентификации по крайней мере в течение 2 лет.

Для избавления от дискомфорта, связанного со своим реальным анатомическим полом, больной стремится получить гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. При этом у больного сохраняется осознание своей биологической половой принадлежности. Этим истинный транссексуализм отличается от других психических заболеваний, в первую очередь от бредовых форм шизофрении или каких-либо генетических или хромосомных аномалий, при которых нарушение половой идентификации может быть дополнительным признаком.

Терапия

В случаях более легких форм транссексуализма, хотя и имеется психческое чувство иной половой принадлежности, ббльшая часть транссексуалов постепенно адаптируются, находя компенсацию в работе, привычках и поведении, свойственных противоположному полу. Например, женщины выбирают наиболее престижные мужские профессии: летчиков, капитанов дальнего плавания, следователей и т.д., - что помогает им не только самоутвердиться, но и на равных общаться в мужском обществе. Профессия оправдывает их мужские привычки, ыанеру поведения, стиль одежды. При выраженных (ядерных) формах транссексуализма социальная адаптация практически невозможна без смены пола. Решение вопроса о смене паспортного пола является компетенцией специалистов: психологов, психиатров, - которые посте комплексного обследования и динамического наблюдения дают соответствующее заключение. После определенного периода адаптации к новому паспортному полу возможна операция по изменению пола.

В период подготовки к операции больные проходят 1-2-годичный курс гормонального лечения. Мужчины получают эстрогены, в результате у них увеличивается грудь, уменьшаются вес тела, количество волос на лице и изменяется состав жиров. Аналогичным образом для многих женщин с таким расстройством прописывают мужской половой гормон тестостерон. Гормонотерапия и психотерапия позволяет многим людям, страдающим транссексуализмом, вести спокойное существование и играть ту тендерную роль, которая, как им кажется, представляет их подлинную идентичность. Для других этого все же недостаточно и их неудовлетворенность приводит к тому, что они подвергаются хирурмческой операции по изменению пола. Сама по себе операция для мужчин включает ампутацию пениса, создание искусственной вагины и пластическую хирургию по изменению лица. У женщин проводится двустороннее удаление молочных желез и удаление матки. В некоторых случаях выполняется процедура по созданию функционирующего пениса - фаллопластика. Длительный психологический эффект хирургической операции еще до конца не выяснен. Некоторые люди после этой процедуры достаточно успешно адаптируются, а у других возникают психологические проблемы, приводящие к различным невротическим и депрессивным состояниям, проявляющимся, в том числе, суицидальными тенденциями.

В МКБ-10 (F 64.2) говорится о том, что это расстройство часто проявляется в раннем детском возрасте (всегда задолго до наступления пубертатного периода). Оно характеризуется устойчивой и резко выраженной неудовлетворенностью ребенка своей половой принадлежностью и сильным желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к другому полу.

Имеется стойкое стремление к нарядам и , свойственным противоположному полу, или отвергание своего собственного пола. Не отмечается желания изменить пол, как при транссексуализме. После достижения пубертатного возраста этот диагноз не может быть установлен.

Этиология расстройства не выяснена. Обсуждается роль нескольких факторов, которые важны также и для терапии (Green). Наряду с конституциональными факторами особое значение, по-видимому, имеют специфические воспитательные установки родителей, способствующие развитию особенностей, свойственных противоположному полу. Кроме того, для мальчиков существенны тесная связь с матерью и фиксация в роли маленького ребенка, а также помехи для развития специфической полоролевой активности, такой, как агрессивные игры у мальчиков.
Отсутствие партнеров для идентификации - представителей своего пола (друзей, подруг) тоже может играть определенную роль.

Психотерапия нарушения половой идентичности в детском и преподростковом возрасте

При определении показаний для лечения следует выяснить, есть ли у подростка желание выработать половую идентичность, соответствующую его полу, так как иначе в проведении терапии нет смысла. Если в этом плане нет мотивации для лечения, терапия в собственном смысле неосуществима; тогда нужно ограничиться консультированием, которое обеспечит подростку понимание вида и природы имеющегося расстройства.

Дальнейшими мероприятиями должны быть проработка личной жизненной перспективы, выявление сексуальных желаний и фантазий, а также помощь в адаптации в группе сверстников. Часто отмечаются бедность контактов, замкнутость, депрессивные расстройства или иные невротические проявления.

В то же время другим фокусом терапии являются родители; они тоже должны получить представление о природе расстройства и научиться принимать отсутствие терапевтической мотивации у подростка. Это достигается лучше всего в совместных беседах с родителями и подростками, в которых могут обсуждаться все волнующие обе стороны вопросы. Часть подобных случаев переходит в истинный транссесксуализм, и тогда регулярно поднимается вопрос об оперативном изменении пола.

В тех случаях, когда имеется мотивация к достижению сексуальной идентичности, соответствующей анатомическому полу, прогноз существенно благоприятнее, а частота вторичных психических нарушений значительно меньше, чем при развитии истинного транссексуализма (Remschmidt).

К нарушениям влечений при психопатиях МКБ-10 относит патологическую склонность к азартным играм, патологические поджоги (пиромании), патологическое воровство (клептомании), патологическую склонность к бродяжничеству (дромомании), а также расстройства половой идентификации (полового влечения).

Патологическая склонность к азартным играм проявляется в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что является ведущим в жизни лица, ведет к снижению социальных и профессиональных навыков, утрате материальных и семейных ценностей. Такие лица обычно делают большие долги, нарушают налоговый закон, уклоняются от семейных обязанностей. Они испытывают сильное влечение к азартным играм, неодолимость его, неконтролируемость своих действий. Вне игровой деятельности они представляют детали игры, переживают эпизоды, связанные с азартом игры, постоянное внутреннее напряжение. В такие периоды они тревожно спят, раздражительны, конфликтны, неуживчивы. Отличают их от обычных игроков схваченность игровой деятельностью, нарушения социальных форм поведения, равнодушие к своему обнищанию и благополучию семьи. В судебно-психиатрической практике такие лица встречаются крайне редко, обычно в связи с финансовыми правонарушениями.

Пиромании (патологические поджоги) характеризуются стремлением совершать поджоги и любоваться огнем. Различают пиромании истинные и ложные (псевдопиромании). В последних случаях поджоги совершаются в целях мести, сокрытия каких-либо противоправных деяний, в состоянии опьянения. Истинные пироманические акты возникают периодически на высоте ажитированного состояния, единственным мотивом которых является любование огнем или разрядка своего внутреннего напряженного состояния. При этом поджигаются случайные объекты, с возникшего пожара такие лица не уходят. Их часто видят окружающие «зачарованно» стоящими у огня. Эти состояния сами лица описывают как непреодолимое влечение к огню, испытывают при этом приятные ощущения, у них полностью отсутствует чувство вины, оценка последствий своих действий. В некоторых случаях у них возникает сексуальное возбуждение. Вид огня и действия людей при тушении пожара вызывают разрядку аффективного напряжения, которое в дальнейшем повторяется и влечет стремление к новым поджогам. Расстройство влечения в форме пироманий встречается при разных формах психопатий и формируется в клинически очерченный синдром расстройства влечения.

Клептомания (патологическое воровство) в практике судебно-психиатрической экспертизы встречается крайне редко, хотя лица, привлекаемые к ответственности за хищения, довольно часто являются предметом экспертизы. При истинной клептомании так же, как и при других видах расстройств влечений, неодолимое желание совершить кражу возникает периодически. Ему предшествует чувство внутреннего напряжения, неудовлетворенности, тревоги. Кража совершается всегда в одиночку, не связана с материальной необходимостью и, как правило, не влечет личного обогащения. Похищаются случайно попавшие в поле зрения пациента предметы. После кражи отсутствуют признаки сокрытия следов преступления, наступает разрядка эмоционального напряжения. Лица, неоднократно привлекаемые к ответственности за кражи, нередко мотивируют свои поступки неодолимым желанием, однако их поведение не может расцениваться как расстройство влечений, если их действия не соответствуют описанным клиническим особенностям клептомании.

Дромомания (патологическая склонность к бродяжничеству) означает, что больные без видимой причины покидают постоянное место жительства и бесцельно переезжают из одного города в другой, где бродят по улицам, попрошайничают, а затем опять покидают его. Истинную дромоманию следует отличать от ложной. Последняя часто наблюдается в подростковом возрасте и связана со сложными взаимоотношениями в семье (пьянство родителей, жестокие методы наказания и т.д.). Такие подростки, убегая из дома, живут на чердаках, подвалах, иногда переезжают с места на место, примыкают к антисоциальным группам подростков или взрослых, где становятся лицами, подчиненными основным формам поведения группы. В дальнейшем они могут совершать побеги из дома и при отсутствии психотравмирующих ситуаций. Такие формы бродяжничества не могут расцениваться как дромомании, так как обусловлены ситуацией и со временем, по мере повзросления, компенсируются. Данная форма расстройства влечений приводится не во всех классификациях психических расстройств, однако в судебно-психиатрической практике в ряде случаев встречается и нуждается в дифференцированной экспертной оценке.

Расстройства полового влечения и парафилии. Современная сексопатология и психиатрия выделяют два типа патологических сексуальных влечений: расстройство половой идентификации и расстройство сексуального предпочтения.

К расстройствам половой идентификации относятся мужской и женский гомосексуализм (мужеложство, лесбиянство). Отношение к этим формам сексуальных отклонений у сексопатологов и законодателей неоднозначно. Женский гомосексуализм ни в отечественном, ни в зарубежном законодательстве никогда не преследовался законом, в то время как в ряде стран мужской гомосексуализм считается уголовно наказуемым деянием. В соответствии с УК уголовной ответственности подлежат лишь лица, совершившие насильственные гомосексуальные акты, в том числе с несовершеннолетними (ст. 132-134).

Чаще всего имеют место бисексуальные акты, когда лицо в ситуации изоляции совершает гомосексуальные половые акты, а в обычной жизни имеет нормальные половые сношения. Однополые сексуальные взаимоотношения возникают в ситуациях длительной изоляции (длительные плавания, исправительные колонии и т.д.).

Вместе с тем в практике встречаются случаи, когда нарушения половой идентификации возникают рано, без видимых внешних причин и остаются стойкими. Эти случаи относятся к истинным расстройствам полового влечения, как правило, не поддаются коррекции и имеют несомненную биологическую обусловленность. Именно в этих случаях имеют место нарушения гормонального фона, а иногда резидуальные явления раннего органического поражения центральной нервной системы.

Транссексуализм - желание быть принятым в обществе в качестве лица противоположного пола, с чувством неадекватности и дискомфорта от своего анатомического пола. Такие лица обычно носят одежду, не соответствующую их полу, применяют косметику для изменения внешнего вида, прибегают к хирургическим косметическим операциям. Иногда они ведут двойной образ жизни, на работе и в обществе предъявляют себя как лица своего пола, а дома и в узком кругу знакомых стараются проявить себя как лица противоположного пола.

По мере углубления половых влечений некоторые пациенты настаивают на хирургической операции по изменению пола. Подобного типа операции осуществляются как у нас в стране, так и за рубежом. Однако это возможно лишь после консультации психиатра, который должен констатировать истинную форму транссексуализма и отсутствие каких-либо других психических расстройств, а также при наличии заключений сексопатолога и эндокринолога. После хирургического вмешательства таким лицам могут быть выданы документы на лицо противоположного пола с изменением соответственно имени. Лица с подобного типа нарушениями редко совершают преступления.

Парафилии обычно формируются рано на фоне резидуальных явлений органического поражения головного мозга, которые являются биологической базой формирования аномального влечения. Особые формы сексуальных нарушений развиваются у лиц с признаками хронического алкоголизма, чему способствуют общее снижение личности, эмоциональное огрубение, игнорирование стандартов поведения с деструкцией иерархии мотивов. Формирование парафилии происходит от простых к более сложным формам, возможно изменение видов влечения с появлением агрессивных и аутоагрессивных тенденций и возрастанием социальной опасности таких лиц.

В психиатрической классификации существует описание многих видов парафилии, однако судебно-психиатрическое значение имеет несколько форм: педофилия (влечение к детям), геронтофилия (влечение к пожилым), некрофилия (половые акты с трупами), эксгибиционизм (обнажение своих половых органов), садомазохизм (причинение боли при половом акте).

Педофилия - сексуальное влечение к детям. Наблюдается обычно у мужчин, в том числе пожилых, с теми или иными нарушениями половых функций. Это развратные действия, сопровождающиеся показом порнографии, раздеванием детей, осмотром их половых органов, мастурбацией. Иногда с детьми совершаются половые акты как в обычной, так и в извращенной форме. Педофилия может сочетаться с садизмом. В таких случаях детям причиняют телесные повреждения, иногда довольно тяжелые и несовместимые с жизнью. Педофильные акты совершаются как с посторонними, так и с собственными или усыновленными детьми.

Геронтофилия - расстройство сексуального предпочтения, при котором половые акты совершаются с пожилыми и старыми людьми. Геронтофилия - сравнительно редкое извращение, часто сопровождается садистическими тенденциями или жестокими убийствами.

Некрофилия - половое влечение к трупам. Встречается преимущественно у мужчин. Формируется этот вид расстройства влечения у лиц с глубокими формами психопатий или психически больных. Некрофилы часто являются работниками моргов или кладбищ. Они обычно вскрывают могилы или в моргах глумятся над трупами. В экспертной судебно-психиатрической практике они встречаются нечасто. Привлекаются к ответственности за хулиганство и надругательство над телами умерших и местами их захоронения.

Эксгибиционизм - расстройство полового влечения, которое проявляется в периодической или постоянной наклонности к обнажению своих половых органов, особенно перед лицами противоположного пола (чаще перед женщинами), без намерений полового контакта. Обнажение сопровождается половым возбуждением с эрекцией. Подобного типа наклонности обычно проявляются на высоте эмоционального напряжения и чередуются со светлыми периодами. Подобные деяния типичны для лиц с расстройствами полового влечения типа эксгибиционизма.

Садомазохизм - достижение полового удовлетворения путем причинения страдания сексуальному партнеру (садизм). Такие лица иногда получают половое удовлетворение, совершая половые акты с жертвой, находящейся в состоянии агонии. Разновидностью садизма является мазохизм - получение сексуального удовлетворения при унижениях и страданиях, причиняемых ему сексуальным партнером. В практике чаще встречается сочетание садизма с мазохизмом, что составляет синдром садомазохизма. Как правило, этим лицам свойственны серийные убийства, которые исчисляются несколькими жертвами. В обычной жизни садомазохисты не проявляют социальной дезадаптации, не производят впечатления лиц с какими-либо аномалиями психики, поэтому преступления такого рода трудно раскрываемы.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с подобными расстройствами опирается на то, что в судебно-психиатрической практике истинные расстройства влечений встречаются нечасто. Лица, привлекаемые к ответственности за различные преступления, нередко говорят о своем влечении к воровству, поджогам, бродяжничеству и т.д. В этих случаях всегда возникает необходимость в отграничении истинных нарушений влечений от ложных. Последние обычно носят характер зафиксировавшихся антисоциальных привычек, образа жизни, психологических установок личности. Судебно-психиатрическая оценка лиц с наличием таких форм поведения опирается в основном не на анализ однотипных общественно опасных деяний, а на выявление основной почвы, на которой они возникают.

Если указанные формы поведения возникают у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, органическим заболеванием центральной нервной системы, то решение экспертных вопросов зависит от глубины и выраженности психических расстройств, свойственных основному заболеванию.

Истинным расстройствам влечения свойственны определенные закономерности - это повторность однотипных действий без какой-либо материальной заинтересованности, отсутствие сокрытий противоправного деяния, его патологическая мотивировка, подчиненность действий характеру влечения.

Лица, у которых в период судебно-психиатрической экспертизы не выявлены истинные расстройства влечений, а констатировались лишь признаки психопатий и не резко выраженные резидуальные явления органического поражения центральной нервной системы, не подпадают под действие ст. 21 УК. Они могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими и признаются вменяемыми.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих истинными расстройствами влечений, независимо от их содержания, неоднозначна. В тех случаях, когда нарушения влечений не достигают степени неодолимости, при наличии частичной критики к своим действиям, борьбы мотивов перед деянием или находятся в стадии формирования, допустимо применение ст. 22 УК РФ. Она предусматривает наличие такого психического расстройства, которое лишает возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо возможности руководить ими. Применение ограниченной вменяемости к лицам с нарушенными влечениями подразумевает присутствие в деяниях данных лиц мотивации деяния, соответствующей форме нарушенных влечений.

В тех случаях, когда расстройства влечений становятся ведущим признаком, сливаются с личностью, не поддаются коррекции, нарушена критическая оценка поведения в целом, оправдано применение статьи о невменяемости.