Расстройства половой идентификации судебная психиатрия. Расстройства половой идентификации у детей. Симптомы РПИ у детей

Расстройство половой идентификации у детей (ранее транссексуализм) – психосексуальное отклонение, проявляющееся в неприятии ребенком своего биологического пола. Ребенок часто выказывает желание принадлежать к противоположному полу или убежден, что он принадлежит к нему. Он недоволен полом, своими анатомическими особенностями и гендерными ролями, принятыми в обществе.

Расстройство развивается в возрасте 3-5 лет, реже в младших классах школы, но всегда до подросткового возраста. Для него характерно устойчивость симптомов – то есть ребенок ведет себя как представитель противоположного пола ежедневно на протяжении нескольких месяцев или лет.

Точной статистики данного отклонения нет, поскольку не все родители обращаются к специалисту при появлении симптомов. Исследование, проведенное в скандинавских странах, выявило, что частота данного отклонения составляет 1:11 000 среди мальчиков и 1:30 000 среди девочек. Как видно, мальчикам данный диагноз ставят в 3 раза чаще, чем девочкам. Однако такое соотношение объясняется не только особенностью мужской психики, а лояльным отношением родителей и общества к тому, что девочка ведет себя «по-мужски».

В современной психиатрии ведутся споры можно ли считать расстройство половой идентификации психическим расстройством. Согласно медицинским критериям, психическое расстройство причиняет душевное страдание самому пациенту или нарушает его возможности приспосабливаться к действительности. Данное состояние не подходит под эти критерии. Поскольку страдания возникают только в том случае, если окружающие пытаются переубедить ребенка относительно его убеждений, касающихся пола. В остальном его умственное и физическое развитие не отличается от других детей. В связи с этим в некоторых европейских странах таких людей называют средним полом, а их права закрепили на законодательном уровне.

Причины

Вероятной причиной расстройства половой идентификации считаются гормональные отклонения у матери во время беременности. Так болезни надпочечников могут вызвать нарушение уровня тестостерона, что сказывается на развитии плода. Однако последние исследования подтверждают, что одну их ведущих ролей играют психологические факторы.

Органические причины:

• патология височных долей мозга;
• дефицит или избыток тестостерона;
• эпилепсия;
• шизофрения (однако, в этом случае проявляются и другие симптомы, характерные для данного заболевания: паранойя, бред, галлюцинации).

Психологические причины:

• Жестокое обращение с ребенком. После пережитого насилия у ребенка может укорениться мысль, что родители обращались бы с ним лучше, если б он был другого пола.
• Недостаток внимания со стороны родителей . Переодевание в одежду другого пола и демонстративное поведение могут быть попыткой привлечь к себе внимание, вызвать у родителей сильные эмоции. Такая манера обращать на себя внимание может проявляться у эгоцентричных требовательных детей.
• Воспитание в неполной семье. Для формирования половой идентификации ребенок должен видеть модель поведения представителя своего пола. Для мальчиков это может быть отец, дед, или другой мужчина из его окружения. Отсутствие положительного примера своего пола, с которым бы ребенок мог себя идентифицировать может нарушить половую идентификацию.
• Сложные взаимоотношения между родителями. Например, ребенок регулярно становится свидетелем семейных конфликтов и видит, как унижают родителя одного с ним пола. В этом случае у него может сформироваться установка, что противоположный пол лучше и сильнее.
• Чрезмерная привязанность к родителю противоположного пола. Сильная любовь и привязанность вызывает у ребенка желание во всем походить на объект обожания и подражать даже в мелочах.
• Неудовлетворенность полом ребенка. Например, такое случается в семьях, где родители хотели мальчика, а родилась девочка. Один или оба родителя не стесняются об этом заявлять и стремятся воспитывать ее как сына. Покупают одежду и игрушки для мальчиков, воспитывают в ней мужские качества.
• Безразличие родителей к проявлению ребенком черт, противоположных для данного пола. В некоторых семьях такая манера поведения даже поощряется. Например, родителям нравится, что девочка растет сорванцом, или воспринимают переодевание мальчика, как смешную шутку.
• Подчеркивание в ребенке черт, характерных для противоположного пола. Например, родители часто восхищаются миловидностью мальчика, чрезмерно ухаживают за его внешностью, принимают участие в детских конкурсах красоты. Для девочки вредна подготовка к силовым видам спорта, где необходимо проявлять силу, выносливость.

Следует отметить, что в связи с тем, что такое расстройство встречается редко, оно еще недостаточно изучено. Поэтому точную причину его развития удается установить редко.

Симптомы

При расстройстве половой идентификации ребенок чувствует, что родился в теле не того пола. Например, ребенок чувствует себя девочкой, но все говорят ему противоположное. Это вызывает у него недоумение, а затем протест или депрессию.

Родители могут определить расстройство по особенностям в поведении ребенка.

У мальчиков:

• Проявляют сильное желание походить на девочку, маму, сестру. Они надевают женскую одежду или симулируют женские наряды с помощью подручных средств.
• Не принимают свои половые органы, считая их отвратительными. Утверждают, что с возрастом те исчезнут.
• Выказывают сожаление, что не родились девочками.
• Убеждают окружающих в своей принадлежности к женскому полу – «когда вырасту – буду женщиной».
• Предпочитает общество девочек и женщин, даже если есть мальчики-сверстники.
• Стараются подражать девочкам, перенимают их манеру поведения;
• Выбирают игры, характерные для девочек: дочки-матери, принцессы, ведьмы. При этом отвергают типично мальчиковые игры и игрушки.
• В характере доминируют деликатность, чувствительность, мягкость.
• В школьном возрасте отсутствует половой интерес к противоположному полу, не возникает детская влюбленность. Все девочки воспринимаются только как подруги по играм или соперницы.

У девочек:

• Выказывают чувство дискомфорта от необходимости жить в теле девочки. В подростковом возрасте стремятся избежать изменений, происходящих с телом – перематывают грудь, худеют, чтоб не появлялось округлости в области бедер и живота.
• Утверждают, что у них есть или будет пенис и вторичные признаки мужского пола.
• Утверждают, что они относятся к мужскому полу или когда вырастут, станут мужчинами.
• Проявляют сильную привязанность к отцу, перенимают его манеру вести себя, стараются ему подражать.
• Предпочитают компанию мальчиков даже при наличии девочек-сверстниц.
• Отказывается мочиться в сидячем положении;
• Предпочитает спорт и активные игры. Не любят играть в игры типичные для девочек.
• Одеваются в мальчиковую одежду, никогда не надевают юбки или платья.
• Не выказывают полового интереса к противоположному полу в школьном возрасте.

И девочки, и мальчики с подобными нарушениями не страдают от своих убеждений и не воспринимают свое состояние, как болезнь или отклонение. Проблемы возникают только в том случае, если окружающие показывают негативную реакцию на их поведение. В связи с этим большее давление испытывают мальчики, поскольку мужественное поведение девочек считается более социально приемлемым.

Необходимо отметить, что у дошкольников единичные или изредка появляющиеся симптомы, описанные выше, не могут свидетельствовать о расстройстве. Полоролевому поведению дети учатся на протяжении первых лет своей жизни. В этот период они обязательно совершают поступки, присущие противоположному полу. Во время игры дети младшего возраста часто не обращают внимания на гендерные стереотипы, поскольку им присуще желание опробовать новые роли.

Не является признаками расстройства половой идентификации

• Желание принадлежать к противоположному полу, которое связано с конкретными привилегиями. Например: «Я хочу быть девочкой, их все жалеют и защищают» или «Я хочу быть мальчиком, им можно лазать по деревьям и гулять допоздна».
• Ребенок соглашается принимать участие в играх, характерных для другого пола, навязанных сверстниками. Он стремиться общаться и стать частью компании.
• Во время игры может надеть одежду противоположного пола. Пристрастие к ярким красивым вещам характерно для детей обоих полов. Достаточно мягко объяснить ребенку, что так делать не нужно и предложить ему что-то взамен.

Также к расстройству половой идентификации не относятся случаи, связанные с генетическими аномалиями, когда у ребенка присутствуют признаки обоих полов.

Диагностика

Диагноз «расстройство половой идентификации у детей» согласно критериям МКБ-10 ставится в том случае, если у ребенка, не достигшего полового созревания, более 6-ти месяцев устойчиво проявляются отклонения в полоролевом поведении.

У мальчиков:

• Дискомфорт, вызванный принадлежностью к мужскому полу.
• Сильное желание быть девочкой.
• Частые заявления о принадлежности к женскому полу.
• Один из двух симптомов:

• женская модель поведения, ношение женской одежды, активное участие в играх и увлечениях девочек, при одновременном отвержении общества, игрушек и игр мальчиков;
• отвержение своих половых органов: отвращение к ним, желание, чтобы их не было, высказывания, что, несмотря на их наличие, вырастет женщиной.

У девочек:

• Дискомфорт, вызванный принадлежностью к женскому полу.
• Высказывания о том, что лучше было бы родиться мальчиком (не связанные с социокультурным превосходством мальчиков).
• Утверждения о том, что она принадлежит к мужскому полу или станет мужчиной, когда вырастет.
• Один из двух симптомов:

• отвращение к женской одежде, устойчивое желание носить мужские вещи и аксессуары;
• отвержение женских половых признаков, нежелание роста груди, менструаций, утверждения, что у нее имеется (или появится в будущем) мужской половой член.

Лечение

Лечение расстройства половой идентификации заключается в психотерапии. Медикаментозное лечение назначают редко. Гормональные лекарственные препараты не применяются, поскольку у детей это состояние не связано с нарушениями в работе эндокринных желез. В том случае, если расстройство вызвано эпилепсией, то назначают антикольвульсанты.

В странах ЕС и США стандарты медицины позволяют назначать детям гормональное лечение для торможения развития вторичных половых признаков и формирования у них «желаемого» пола. В странах СНГ это не практикуется, поскольку считается, что в подростковом возрасте значительная часть детей избавляется от расстройства под влиянием гормональных изменений.

Психотерапия

Психотерапия детей младшего и среднего школьного возраста проводится с их согласия. К лечению приступают в том случае, если ребенок сам выказывает желание избавиться от расстройства. Если он против, то ограничиваются разъяснениями в рамках рациональной психотерапии.

В любом случае работа психиатра и психолога будет также направлена на решение сопутствующих проблем. Например, проводят тренинги, помогающие ребенку достичь эмоциональной стабильности, направленные на уменьшение чувства подавленности, тревожности, развитие навыков общения и устранение конфликтов со сверстниками.

1. Рациональная психотерапия

Это направление опирается на переубеждение и перевоспитание. На индивидуальных занятиях психотерапевт в доступной для ребенка форме рассказывает о различиях полов и их значении, роли мужчин и женщин в обществе. Особенное внимание он уделяет преимуществам и возможностям, которые дает и даст в будущем натуральный пол ребенка. Ребенка учат, какие поступки считаются правильными для его пола и возраста, а каких действий следует избегать и почему.

1. Когнитивная психотерапия

Работа психотерапевта направлена на изменение мыслей ребенка, касающихся своего тела и пола. У ребенка формируют правильное понятие о собственном теле, значении всех его органов, о важности и привилегиях его натурального пола. Половое просвещение, проведенное в доступной и интересной ребенку форме, оказывает сильное влияние на его идентификацию. И чем младше ребенок, тем сильнее влияние психотерапевта, поскольку в дошкольном возрасте убеждения определяют его поведение.

1. Игровая психотерапия

Во время игры моделируются ситуации, в которых ребенок должен вести себя соответственно своему натуральному полу, проявив при этом все лучшие качества, присущие представителям этого пола. Например, игра «Супермен спасает планету» или «Принцесса в волшебном саду».

1. Семейная психотерапия

На консультациях решается вопрос, как вести себя с ребенком, принимать его позицию или переубеждать его, информировать ли окружающих о расстройстве. Также родителей учат справляться с тревогой или неприятием, вызванными особенностями поведения ребенка. Им объясняют, как необходимо скорректировать свое поведение и стиль взаимоотношений в семье, чтобы изменить отношение ребенка к своему полу.

1. Гипнотерапия

Лечение расстройства гипнозом должен проводить психотерапевт, имеющий соответствующую подготовку. Как правило, на сеансах присутствуют и родители. Ребенку, находящемуся в состоянии гипнотического сна, проводят гипнотическое внушение. Оно может иметь вид коротких понятных формул: «Мне нравится, что я мальчик. Я принимаю свое тело». Внушение может быть в виде специально составленных сказок, суть которых убедить ребенка в том, что ему комфортно в его теле.

Психиатры установили закономерность, что чем младше ребенок, тем успешнее лечение. В связи с этим родителям рекомендуют не игнорировать признаки расстройства, а поправлять ребенка при отрицании его натурального пола, активно заниматься профилактикой расстройства в домашних условиях. Если симптомы постоянно проявляются более 6-ти месяцев, то необходимо обратиться к детскому психиатру.

Возможные последствия

У детей и подростков с данным расстройством очень часто возникают проблемы в поведении и эмоциональной сфере. Они вызваны тем, что ребенок страдает от несоответствия пола, с которым он родился, и его представлениями о себе. Проблемы значительно усугубляются из-за давления сверстников и взрослых, высмеивания или физической агрессии.

Самым распространенным последствием является депрессия. У детей она может проявляться отказом от еды и других занятий, ранее вызывавших интерес, плаксивостью, раздражительностью, негативизмом, замкнутостью, бессонницей , ночными кошмарами.

Среди тех, у кого расстройство сохранилось во взрослом возрасте, в 14% случаев формируется склонность к гомосексуализму.

Отсутствие поддержки, постоянные упреки родителей и буллинг сверстников могут привести к попыткам суицида.

Профилактика

Профилактикой расстройства половой идентификации должны заниматься родители с первых лет жизни ребенка. Действия родителей должны быть направлены на то, чтобы научить ребенка принимать свое тело и свой пол естественно и спокойно.

• Положительный пример поведения своего пола. Мальчик должен знать, как ведут себя мужчины. Хорошо, если такую модель поведения демонстрирует отец. Даже если родители в разводе мать должна одобрительно отзываться о нем, ставить в пример его поступки. В неполных семьях пример для подражания также может быть выбран среди знакомых или персонажей.
• Теплые взаимоотношения между родителями. Когда ребенок видит восхищение или одобрение к родителю одного с ним пола, у него формируется установка «Хорошо быть мальчиком, как папа. Мама его хвалит».
• Уход за своим телом. Желательно, чтобы пример подавал родитель, одного пола с ребенком. Уход включает не только гигиену, но и физические упражнения, выбор одежды и др.
• Откровенные и спокойные разговоры с ребенком на любую тему, в том числе о взаимоотношении полов и продолжении рода. «Запрещенные» темы и формирование ложного стыда в вопросах пола могут способствовать развитию расстройства.
• Объяснять ребенку, какое поведение считается неприемлемым для его пола . Если родители заметили поведение, не соответствующее полу ребенка, то на это необходимо указать: «Мальчики ведут себя по-другому. Ты же мальчик!».
• Переключение внимания ребенка в том случае, если игры не соответствуют половой роли. Отвлечение на что-то интересное намного эффективнее, чем жесткий запрет.
• Знакомство со своим телом. Начиная с двухлетнего возраста, дети при каждом раздевании и купании изучают свое тело, в том числе и половые органы, задавая при этом вопросы. Родители должны спокойно и доброжелательно отвечать на эти вопросы, а не стыдить ребенка. Реакция «Не трогай! Не смотри! Не спрашивай!», особенно от родителя противоположного пола приводит к тому, что ребенок воспринимает свои половые органы, как нечто отвратительное, что в дальнейшем может привести к расстройству половой идентификации.

В заключение, хотим успокоить родителей. Исследование, проведенное австралийскими учеными в 1995 году, установило, что у большинства детей к отрочеству или юности данное расстройство проходит самостоятельно и лишь немногие сталкиваются с его проявлениями во взрослом возрасте. Это также доказывается фактом, что среди опрошенных взрослых трансвеститов и трансгендеров редко встречаются тех, кто имел расстройство половой идентификации в детском возрасте.

423 Глава 29. Расстройства влечений

доказывает социальную значимость этих расстройств и, в частности, в судебно-психиатрическом аспекте.
Расстройство половой идентификации встречается редко. По известным данным, один случай приходится на 30 000 лиц мужского пола и на 10 000 женщин. Приведенные данные могут и не соответствовать объективной картине, так как исходят от медицинских учреждений, куда обращались больные с целью изменения пола. В то же время это могло быть связано с закрытостью данной тематики в течение многих лет. В иностранной научной литературе имеются публикации на эту тему (Н. Веnjiamin, 1966; Т. А. Walker, 1976; М. М. Fisk, 1973 и др.), однако эта проблема связана тесно с проблемой парафилий (А. А. Ткаченко, 1992; Б. В. Шостакович, 1992, 1993, 1994; Б. М. Коган, 1994; О. А. Потапов, 1994 и др.).
Попытки классификации и созданий патогенеза этих расстройств единичны, остается также неясной взаимосвязь между парафилиями как расстройствами сексуального предпочтения и расстройствами половой идентичности.
3. Старович (1995), описывая «комплекс нарушений идентификации с полом», считает, что такие виды -парафильного поведения, как педофилия, эксгибиционизм и фетишизм при расстройстве половой идентификации являются всего лишь одним из симптомов и носят защитный характер.
Полагается, что половая идентичность определяется психосоциальными воздействиями. Главным фактором в формировании восприятия собственного пола являются особенности личности родителей, их отношения между собой и с ребенком. Важным становится усвоение половых ролей среди сверстников. Недостаточное подкрепление соответствующего поведения может способствовать нечеткости полового самосознания у ребенка.
3. Фрейд полагал, что в основе половой идентификации лежит чрезмерное отождествление ребенка со своим родителем противоположного пола.
Половая идентичность формируется примерно к трем годам и является чрезвычайно устойчивой.
Среди расстройств половой идентификации наиболее значимы транссексуализм и трансвестизм.
Транссексуализм. Клинические проявления транссексуализма - это дискомфорт от принадлежности к своему полу и стремление изменить пол. Больные надевают одежду и ведут себя как лица противоположного пола. Восприятие собственных генеталий производит на них раздражающее и отталкивающее отноше-

424 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

ние, приводит к желанию хирургической коррекции их, иногда лица мужского пола прибегают к кастрации. Половое поведение этих больных характеризуется асексуальностью. Больные гомосексуальной группы обычно не считают себя гомосексуала-ми, исходя из убежденности в принадлежности к противоположному полу. Асексуальное поведение обычно является защитой от неприемлемых для больных гомосексуальных побуждений. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными средствами.
Диагноз ставится на основании комплекса клинических симптомов: желании обрести принадлежность к противоположному полу в сочетании со стремлением соответствующего хирургического и терапевтического лечения, которое сохраняется не менее двух лет.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с бредовыми расстройствами, для которых отсутствует постоянное сохранение своей биологической половой принадлежности.
Наиболее целесообразна психотерапевтическая помощь, однако в настоящее время отсутствуют эффективные психотерапевтические методы, помогающие большинству этих больных.
Хирургическая секстрансформадия может применяться только в случаях длительного проживания в роли другого пола (несколько лет) и абсолютного исключения бредовых мотивов этого стремления.
Трансвестизм с сохранением обеих половых ролей. Эта разновидность трансвестизма является неядерной группой транссексуалов, не озабоченных вопросами анатомического изменения своего пола и не стремящихся избавиться от первичных и вторичных половых признаков. Их иногда называют вторичными транссексуалами. Разные степени выраженности расстройства отражаются в частоте ношения одежды другого пола, наличии признаков внешности и манеры поведения. Вне переодевания эти лица обычно по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу.
Использование внешних признаков другого пола отражает внутреннюю неудовлетворенность своим биологическим полом, а не стремление добиваться сексуального возбуждения.
Диагноз ставится исходя из факта ношения одежды другого пола с целью ощущать временно свою принадлежность к нему, отсутствия мотива сексуального возбуждения для переодевания и отсутствия стремления изменить свой пол.

425 Глава 29. Расстройства влечений

Еще по теме Расстройство половой идентификации:

1. РАССТРОЙСТВА ПРИВЫЧЕК И ВЛЕЧЕНИЙ. РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ И СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ
2. 4.3. Научные основы и структура криминалистической идентификации. Стадии идентификации
3. 40. Преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности. Правовой анализ изнасилования.
4. §1. Уголовно-правовая характеристика и классификация преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности

Расстройством половой идентификации называется состояние постоянной собственной идентификацией с противоположным полом. При этом состоянии людям кажется, что они заключены в тело, которое не является совместимым с их собственным восприятием пола. Они считают себя жертвами биологической ошибки. Транссексуалами называются люди, форма расстройства половой идентификации у которых крайне выражена.

Собственно, сама половая идентификация считается ощущением субъективным, когда человек чувствует себя мужчиной или женщиной. Половая идентификация считается внутренним ощущением фемининности или маскулинности. Внешним объективным проявлением принадлежности человека к мужчине, женщине или двуполому состоянию является тендерная роль. Поведение человека при этом таково, насколько он хочет показать себе или окружающим, чтобы убедить до какой степени «он женщина» или «она мужчина». Роль и половая идентификация большинства людей совпадают. Несовпадение же между половой идентификацией и анатомическим полом является расстройством половой идентификации. Ощущается транссексуалами это несовпадение как тяжелое, длительное, беспокоящее, сложное. «Расстройством» это состояние называется вследствие часто вызванного им дистрессом. Лечение таких пациентов должно состоять не в разубеждении их в отношении их половой идентификации, а в их адаптации.

Патафизиология и причина расстройства идентификации и транссексуализма

Половую идентичность в основном определяют пренатальный гормональный фон, генетическая составляющая и биологические факторы, однако для формирования непротиворечивой и уверенной тендерной роли и половой идентификации нужно влияние некоторых социальных факторов, таких как взаимоотношения родителей с ребенком и характер эмоциональной связи одного родителя с другим.

Когда же воспитание и половая принадлежность неоднозначны (при генетических синдромах, при которых нарушен внешний вид гениталий, нечувствительности к андрогенам или в случае наличия у ребенка гениталий обоих полов), ребенок может оказаться неуверенным в отношении его роли и половой идентификации. Однако значимость внешних факторов противоречива на сегодняшний момент. Если же воспитание и обозначение пола являются однозначными, то даже наличие у ребенка гениталий обоих полов не нарушит его половую идентичность. С проблемой половой идентификацией транссексуалы обычно сталкиваются в их раннем детстве. Во взрослом возрасте большинство людей, у которых были проблемы с половой самоидентификацией в детстве, не сталкиваются.

Два года – это обычно тот возраст, в котором возникают проблемы с половой идентификацией у детей. Наблюдаются и случаи, когда расстройство половой идентификации не проявляется вплоть до подросткового возраста. Дети, которые испытывают проблемы с половой идентификацией, предпочитают зачастую одежду противоположного пола, постоянно и явно желают принимать участия в занятиях и играх, которые свойственны другому полу, настаивают на своей принадлежности к противоположному полу, негативно относятся к своим собственным половым органам. К примеру, маленькая девочка настаивает на том, что она сможет мочиться стоя, когда у нее вырастет пенис, а мальчик же, наоборот, может сидя мочиться и явно желать избавиться от своих половых органов. Это расстройство не поддается диагностике до 6-9 лет, когда данное расстройство уже принимает хронический характер.

Диагностика транссексуализма и расстройства идентификации

Чтобы поставить данный диагноз ребенку, необходимо наличие идентификации с другим полом (убежденность ребенка в том, что он принадлежит противоположному полу или его желание быть пола противоположного), а также существенное несоответствие ребенка со своей тендерной ролью или ощущение дискомфорта в связи со своим полом. Желанием получить какие-либо культуральные преимущества противоположного пола не должна быть идентификацией с другим полом. К примеру, мальчик, говорящий о своем желании стать девочкой только для того, чтобы получить такое же внимание, которое оказывают его младшей сестре, скорее всего не имеет расстройства половой идентификации. Приходящееся на континуум традиционной фемининности или маскулинности поведение связано с тендерной ролью и культурным давлением, которое возрастает в отношении людей, не вполне соответствующих традиционной дихотомии женщин и мужчин. В западной культуре отношение к поведению маленьких девочек, как сорванцов, терпимее, чем отношение к женоподобному изнеженному поведению мальчиков. В ролевых играх многие мальчики играют матерей или девочек, примеряя одежду матерей и сестер. Такое поведение, как правило, является нормой развития, и только лишь в крайних случаях оно сохраняется. Многие мальчики с расстройством идентификации в детстве его не имеют во взрослом возрасте, но многие из них бисексуальны или гомосексуальны.

У взрослых диагностика направлена на определение имеющегося выраженного дистресса или явного нарушения в профессиональной, социальной и других сферах функционирования. При поведении, свойственном противоположному полу, такому как переодевание в одежду другого пола, может и не потребовать никакого лечения, при условии его наблюдения без психологического дистресса или же наличия у человека физических признаков обоих полов (гениталий обоих полов, врожденной гиперплазии надпочечников, синдрома нечувствительности к андрогенам).

Наблюдаются случаи ассоциирования транссексуализма с наличием генетических аномалий (синдрома Кляйнфельтера или Тернера) или гениталий обоих полов. Большинство транссексуалов, требующих лечения - мужчины, которые принимают женскую идентичность и с огромным отвращением относятся к своим собственным признакам маскулинности и гениталиям. В основном такие люди ищут помощи не с целью получить какую-либо психологическую помощь, а с иной целью, такой как получение гормонов и хирургических операций на их половых органах, чтобы приблизить к половой идентичности их внешний вид. Сочетание назначения гормонов, психотерапии и операции по смене пола зачастую излечивает таких пациентов.

Транссексуализм перехода от мужчины к женщине чаще всего впервые проявляется в раннем детстве: участие в играх девочек, фантазии о том, чтобы изменить пол, избегание соперничающих и силовых игр, дистресс при изменениях физической формы в пубертате. Многие из транссексуалов убедительно принимают женскую роль, получая удовлетворение от приобретения женоподобной внешности и получения документов, с указанием в них принадлежности к женскому полу, что помогает им жить и работать в обществе в роли женщины. Другие же испытывают большие проблемы от депрессии до суицидального поведения.

Транссексуализм перехода от женщины к мужчине все чаще рассматривается в психиатрической и медицинской практике, как транссексуализм, поддающийся лечению. Такие пациенты подвергаются мастэктомии, гистерэктомии, а затем овариоэктомии, а также приему андрогенных гормонов, способствующих изменению голоса, распределению мышечной комплекции по мужскому типу, а также росту волос на теле и лице. Некоторые пациенты настаивают на формировании неофаллоса (искусственного фаллоса). Некоторым пациентам оперативное лечение помогает лучше адаптироваться и получить удовлетворение от жизни.

Человек уверен в том, что он является жертвой биологической катастрофы и заключен в тело, несовместимое с его половой сущностью. Людей с крайней формой расстройства половой идентификации называют транссексуалами. Такое нарушение считается психическим расстройством, потому что тело не соответствует психологическому полу человека.

Основа половой принадлежности состоит в субъективном ощущении своего пола, в осознании того, что "я мужчина" или "я женщина". Половая принадлежность - это внутреннее чувство мужественности или женственности. Тендерная роль - это объективное, публичное выражение принадлежности к мужскому, женскому полу или андрогинному типу (смешанному типу). Это все, что люди говорят и делают, указывая другим или себе на то, в какой степени у них выражена мужская или женская сущность. У большинства людей анатомический пол, тендерная идентификация и тендерные роли находятся в балансе между собой. Тем не менее лица с расстройством половой идентификации испытывают некоторые сложности в сохранении равновесия между анатомическим полом и половой идентичностью. Самые тяжелые несоответствия испытывают транссексуалы. Ярлык "патология" лишь усугубляет стресс. Этот термин нельзя толковать как осуждение. Лечение должно быть направлено на адаптацию человека, а не на насильственное исправление тендерной идентичности. В любом случае последний подход явно не эффективен.

Половое поведение традиционно разделяется на мужское и женское. В последнее время общество признает, что некоторые люди не вписываются в традиционные половые взаимоотношения. Западные культуры наиболее терпимы к «пацанскому» поведению молодых девушек, нежели к "бабскому" поведению мальчиков. Многие мальчики играют в детстве в "дочки-матери". Среди прочего, в процессе игры мальчики примеряют на себя женскую одежду (сестры или матери). Такое поведение рассматривается как часть нормального развития мальчиков. В очень редких случаях такое поведение выражает скрытое ощущение другого пола.

Причины

Хотя тендерная идентичность в большей мере определяется биологическими факторами (например, генетические факторы, пренатальный гормональный фон), нельзя недооценивать роль и социальных факторов (например, характер эмоциональной связи с родителями, отношения между родителями и ребенком). В редких случаях транссексуализм обусловлен патологией развития половых органов или генетической аномалией (синдром Тернера, синдром Кляйнфельтера).

Когда фактический пол и половое воспитание не соответствуют друг другу (в случаях патологии развития гениталий или при генетических синдромах, изменяющих внешний вид половых органов, как синдром нечувствительности к андрогенам), у детей может наступить конфликт половой идентичности и своей половой роли. Хотя значимость внешних факторов остается спорным. Тем не менее при половом воспитании, соответствующем фактическому полу, даже аномалии развития половых органов не нарушают половую идентичность ребенка.

Симптомы и признаки

Проблемы с тендерной принадлежностью у детей, как правило, проявляются в возрасте 2 лет. Распознать нарушения тендерной принадлежности у детей можно по следующим признакам:

• переодевание в одежду противоположного пола;
• ребенок говорит о себе как о личности другого пола;
• интенсивное, настойчивое желание играть роль другого пола в детских играх и т. д.;
• ребенок высказывает негатив по отношению к своим половым органам.

Нередко девочки мочатся стоя (как мальчики). Мальчик может фантазировать о том, как он станет девочкой и ему не нужно будет играть в эти грубые, мальчишеские игры. Мальчик может мочиться сидя (как девочка) и высказывать желание избавиться от пениса и семенников. У мальчиков с расстройством половой идентификации продолжительный стресс и физические изменения во время периода полового созревания часто сопровождаются лечением феминизации во взрослом возрасте. Большинство детей с таким нарушением не обследуются до 6-9 лет, а к этому возрасту нарушение переходит уже в хроническую форму.

Транссексуализм от мужчины к женщине может проявляться сначала переодеванием в женскую одежду, а уже в более позднем возрасте изменением тендерной принадлежности. Брак и военная служба достаточно распространены среди транссексуалов мужчин, которые стремятся убежать от своих кроссгендерных переживаний. Как только они принимают свои кроссгендерные (транссексуальные) чувства, многие транссексуалы принимают женский тип поведения. Некоторые из них получают удовлетворение от своего женственного внешнего вида и получения нового удостоверения личности (например, водительских прав) в качестве женщины.

Диагностика

Диагностика у детей требует наличия двух следующих факторов:

• кроссгендерная принадлежность (желание или стойкое ощущение себя противоположным полом);
• чувство дискомфорта по поводу своего пола или чувство подмены своей половой роли.

Кроссгендерная принадлежность - это не только желание получать преимущества от пребывания в теле противоположного пола. Например, если мальчик говорит, что он хочет быть девочкой, чтобы получать такое же внимание со стороны родителей, как его сестра, это не говорит о расстройстве половой идентификации.

Оценка взрослых фокусируется на определении степени стресса или проблем в социальной, профессиональной и других сферах деятельности.

Лечение

• Для некоторых мотивированных больных -гормональное лечение, хирургическая смена пола и психотерапия

Кроссгендерное поведение (переодевание в женскую одежду) может не требовать лечения, если оно не сопровождается психологическим стрессом, или функциональными нарушениями, или если у человека имеются физические кроссгендерные признаки.

Большинство транссексуалов, которым нужно лечение, это мужчины от рождения, которые заявляют о своей принадлежности женскому полу независимо от своих половых признаков. Однако по мере совершенствования медицинской помощи все чаще в медицинской и психиатрической практике встречаются случаи смены пола на мужской. Основная цель транссексуалов при обращении за медицинской помощью состоит не в том, чтобы получить психологическую помощь, а в том, чтобы с помощью гормонального и хирургического лечения поменять свою внешность согласно их тендерной принадлежности. Комбинация психотерапии, гормональной и хирургической смены пола эффективна в тех случаях, когда расстройство правильно диагностировано и соблюдены международные стандарты лечения расстройств половой идентификации, разработанные Всемирной профессиональной ассоциацией медицинской помощи транссексуалам, WPATH).

Транссексуализм от мужчины к женщине. Умеренные дозы женских половых гормонов (например, этинилэстрадиола) в сочетании с электроэпиляцией и другими методами феминизации может стабилизировать женскую тендерную роль.

Многим транссексуалам от мужчины к женщине требуется хирургическая смена пола. Хирургическое вмешательство заключается в удалении полового члена и семенников и создании искусственного влагалища. Часть головки полового члена сохраняется в качестве клитора, который в большинстве случаев сохраняет чувствительность и способность к оргазму. Решение о хирургической смене пола поднимает важные социальные вопросы. Многие из этих больных замужем и имеют детей. Человек, меняющий пол, радикально меняет свои отношения с окружающими, что может иметь весьма негативные последствия. В ходе катамнестических исследований было выяснено, что хирургическая смена пола помогла некоторым транссексуалам достичь счастья в жизни. Это метод оправдан в тех случаях, когда человек внутренне мотивирован на смену пола и прожил несколько лет в роли человека противоположного пола. До операции транссексуалам нужна помощь в формировании соответствующего поведения, включая изменение походки, голоса и т. п. Достаточно эффективно групповая психотерапия используется во многих крупных городах США.

Транссексуализм от женщины к мужчине. Как правило, сначала больные обращаются за мастэктомией, затем за гистерэктомией и овариоэктомией. Для изменения голоса, формирования мускулатуры и жировой ткани по мужскому типу, роста волос на лице и теле применяют андрогены (тестостерон в/м в дозах 300-400 мг каждые 3 недели или сопоставимые дозы андрогенов в трансдермальных пластырях или геле).

Пациенты могут выбрать способ формирования искусственного фаллоса (неофаллос) из кожи внутренней поверхности предплечья (фаллопластика), либо микропенис формируется из жировой ткани клитора, гипертрофированного на фоне тестостеронового лечения (метоидиопластика). Хирургия может помочь некоторым больным лучше адаптироваться к новой жизни. В любом случае транссексуалы из женщины в мужчину также должны прожить в роли мужчины как минимум 1 год перед операцией. Анатомические результаты по формированию неофаллоса менее привлекательны, с точки зрения функциональности и внешнего вида, чем операции по формированию влагалища у транссексуалов из мужчины в женщину. Осложнения встречаются достаточно часто, особенно при операциях формирования уретры в неофаллосе.

Роберт, мужчина 57 лет, обратился к специалисту-сексологу вместе со своей женой, потому что перестал испытывать эрекцию. Раньше с эрекцией у него было все в порядке, но однажды, за шесть месяцев до визита к врачу, после ужина в ресторане они с женой попытались заняться сексом. Роберт пропустил несколько стаканчиков виски, и супруга объяснила неудачную попытку достичь эрекции тем, что он был «слегка навеселе». Однако через несколько дней Роберт встревожился и решил, что, вероятно, он становится импотентом. Когда они в следующий раз легли в постель, Роберт совершенно не возбудился, он постоянно наблюдал за собой и проверял, не началась ли эрекция. И снова он ничего не почувствовал и у супругов испортилось настроение. В течение следующих нескольких месяцев у него по-прежнему не возникала эрекция. Жена Роберта очень расстраивалась, испытывала недовольство и обвиняла мужа в том, что он завел любовницу или больше не считает ее привлекательной. Роберт подумал, что стареет, или что причина происходящего - в лекарствах от повышенного давления, которые он принимал в этом году. К тому моменту, когда супруги пришли к врачу, они уже больше двух месяцев не спали вместе (LoPiccolo , 1992, р. 492).

Секс - основная тема наших мыслей и разговоров (Becker & Segraves, 1995). В развитии личности сексуальное желание играет ключевую роль, секс вплотную связан с удовлетворением основных потребностей и влияет на самооценку. Большинство из нас интересуются проявлением патологических форм сексуального поведения и всех нас волнует, насколько нормальны проявления нашей собственной сексуальности.

Существует два типа сексуальных расстройств: сексуальные дисфункции и перверсии. Люди с сексуальными дисфункциями не проявляют нормального сексуального реагирования. Роберт, например, страдает нарушением эрекции, он не достигает эрекции и не может поддержать ее во время сексуального взаимодействия. Люди, подверженные различного рода парафилиям (извращениям, перверсиям), чувствуют постоянные и сильные сексуальные импульсы в таких ситуациях или по отношению к таким объектам, которые всем остальным кажутся неподходящими. Люди, склонные к парафилиям, фантазируют о занятиях сексом с этими объектами или выражают свои импульсы в соответствующем поступке. Их могут возбуждать занятия сексом с ребенком или демонстрация своих гениталий незнакомым людям. Кроме этих сексуальных расстройств встречается и расстройство половой идентификации, оно непосредственно относится к половой принадлежности человека, когда больной отождествляет себя с другим полом.

Сексуальные дисфункции.

Сексуальные дисфункции - это расстройства, при которых люди не проявляют естественных сексуальных реакций и испытывают трудности при сексуальном взаимодействии или не получают удовольствия от секса. Как правило, такие дисфункции причиняют человеку страдания, больной испытывает фрустрацию или чувство вины, его самооценка снижается, возникают проблемы в межличностном общении.

Многие страдают от нескольких дисфункций одновременно. Мы опишем наиболее характерные сексуальные дисфункции гетеросексуальных пар. Эти наблюдения относятся и к гомосексуальным парам, поскольку у них проявляются те же дисфункции, к которым применима приблизительно та же техника лечения (LoPiccolo, 1995).

Сексуальное реагирование человека представляет цикл из четырех фаз: влечение, возбуждение, оргазм и удовлетворение (разрешение) (рис. 11.1). Сексуальные дисфункции влияют на первые три фазы цикла. Удовлетворение состоит из простой релаксации и ослабления возбуждения после оргазма. Некоторые люди всю жизнь борются с сексуальной дисфункцией; в других случаях бывает, что нормальное сексуальное функционирование предшествует появлению дисфункции. Иногда дисфункция возникает во всех сексуальных ситуациях, а иногда связана лишь с отдельными случаями (АРА, 1994).