Расхождение в диагнозах врачей. К расхождению клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию относятся. «большое пестрое гриппозное легкое»

(согласно Приказа МЗ СССР №375 от 04.04.1983 года)

I категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении;

Только II и III категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному учреждению, где умер больной. I категория расхождения диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, в котором больной умер. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном учреждении, где умер больной.

ПОЛОЖЕНИЕ О ЗАДАЧАХ И ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ КОМИССИЙ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ (КИЛИ)

Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), создаваемые во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов.

Задачами КИЛИ являются:

1. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, когда по распоряжению администрации больницы не производилось патологоанатомическое исследование. В последних случаях анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, ведение медицинской документации, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.

2. В лечебно-профилактических учреждениях догоспитального этапа (поликлиники, амбулатории, медико-санитарные части) на заседаниях КИЛИ анализируются:

Все случаи летальных исходов больных (на дому) на территории, обслуживаемой данным догоспитальным лечебно-профилактическим учреждением, вне зависимости от того, производилось или нет патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа;

Все случаи летальных исходов больных в стационарах, если в данное догоспитальное лечебно-профилактическое учреждение поступила информация о допущенных в нем дефектах лечебно-профилактического процесса.

Задачей анализа, проводимого в случаях смерти больных дома, является:

а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники в «Медицинском свидетельстве о смерти», медицинской документации, содержащейся в «Медицинской карте амбулаторного больного» умершего;

б) соответствие оформления «Медицинского свидетельства о смерти», выданного данным ЛПУ, действующим положениям;

в) качество поликлинической медицинской документации, в том числе и качество оформления документов направления умершего больного на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование;

г) дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием: своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального ЛПУ, своевременность направления больного на госпитализацию.

3. В стационарах предметом анализа летальных исходов являются:

а) соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием;

б) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения, качество ведения медицинской документации;

в) при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория.

4. В многопрофильных лечебных учреждениях создаются профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, неврологические, урологические и другие).

5. Председателем КИЛИ назначается соответствующим приказом главного врача наиболее авторитетный и квалифицированный врач-клиницист данного ЛПУ или научный сотрудник клинической кафедры, базирующейся в данном лечебном учреждении.

6. Приказом главного врача данного ЛПУ назначаются также два постоянных секретаря КИЛИ из числа врачей-клиницистов. В их обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени ее очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале регистрируются даты заседаний КИЛИ, персональный состав ее участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй болезни и протоколов вскрытия, заключения КИЛИ по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании.

7. В состав КИЛИ входят ее постоянные члены - заведующие отделениями данного лечебного учреждения, участие которых в работе обязательно.

8. Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализирующих и докладывающих результаты секционных наблюдений, определяет состав работников параклинических служб, участие которых в данном заседании является обязательным. На заседаниях КИЛИ, при необходимости и с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части, могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений, кафедр медицинских ВУЗов, сотрудники медицинских научно-исследовательских учреждений.

9. Приказом главного врача устанавливается фиксированный день и час работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части. КИЛИ проводится 1 раз в месяц.

10. Участие в работе КИЛИ всех приглашенных на ее заседание врачей данного лечебного учреждения строго обязательно.

11. Ответственность за своевременность и качество проведения заседаний КИЛИ возлагается на его председателя.

Порядок работы КИЛИ.

1. Председатель КИЛИ не позднее, чем за 10 дней до заседания, передает в соответствующие лечебные отделения истории болезни больных, умерших в этих отделениях за установленный период времени.

2. Заведующий отделением проводит с врачами данного отделения обсуждение историй болезни умерших больных, переданных ему председателем КИЛИ. Результаты этого обсуждения фиксируются в специальных картах разбора и вклеиваются в соответствующие истории болезни.

3. Истории болезни с картами разбора передаются внешнему для данного отделения рецензенту не позднее 7 дней до дня заседания КИЛИ.

4. Рецензент в специально утвержденной в данном приложении «карте рецензента» оформляет результаты проведенного им анализа истории болезни, в резюме отмечает свою точку зрения на особенности течения, диагностики, лечения, вносит предложения, направленные на устранение выявленных им дефектов. При наличии грубых дефектов диагностики и лечения, допущенных на предшествующих этапах, рецензент обязан принять возможные меры для установления учреждения, в котором были допущены эти дефекты, внести эти данные в карту рецензента.

5. На заседаниях КИЛИ рецензент информирует комиссию об основных особенностях данного наблюдения, установленных им дефектах ведения больного и медицинской документации.

6. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности рецензент излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, ее категорию.

7. Если точка зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения на оценку качества диагностики и лечения совпадают, если у членов КИЛИ не имеется аргументированных возражений по этому вопросу, обсуждение случая завершается фиксированием принятого решения в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.

8. При несовпадении точек зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения, при наличии аргументированных возражений членов КИЛИ возможны следующие варианты:

8.1. На данном заседании КИЛИ проводится обсуждение клинических и патологоанатомических материалов и, в случае согласования точек зрения, совместное решение фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.

8.2. Если согласия сторон достигнуть не удается, материалы разбора данного наблюдения передаются для повторного анализа в клиническое и патологоанатомическое отделения и вновь рассматриваются на очередном заседании КИЛИ.

8.3. При отсутствии согласия сторон и при повторном разборе на заседаниях КИЛИ, рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), о чем в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе делается соответствующая запись.

9. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенных к III категории, все случаи витально опасных ятрогенных осложнений после их обсуждения на заседаниях КИЛИ передаются в ЛКК, что также фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.

10. Резюме о результатах обсуждения каждого случая летального исхода, проведенного на заседании КИЛИ, вклеивается секретарем КИЛИ в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале КИЛИ.

11. Председатель КИЛИ представляет администрации лечебного учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы и рекомендации каждого заседания КИЛИ для информации и принятия необходимых мер.

12. На очередном заседании КИЛИ ее председатель информирует членов КИЛИ о мерах, принятых администрацией лечебного учреждения по материалам предшествовавшего заседания КИЛИ.

ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЙ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

1. Основные задачи клинико-анатомических конференций:

а) повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных;

б) выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, выявление недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т.д.).

2. На клинико-анатомической конференции обсуждаются:

а) все случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

б) все наблюдения, представляющие научно-практический интерес;

в) редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания;

г) случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;

д) случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям:

е) острые инфекционные заболевания;

ж) случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики заболевания, неясные случаи, требующие совместного обсуждения.

3. На последней в данном году КАК обсуждается доклад заведующего патологоанатомическим отделением, в том числе и заведующего детским патологоанатомическим отделением, в котором должны быть предоставлены сводные данные о больничной летальности и анализ качества клинической диагностики и дефектов медицинской помощи на всех этапах лечения больного.

4. Клинико-анатомическая конференция должна установить категорию расхождения заключительного клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов.

5. На клинико-анатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного лечебно-профилактического учреждения, а также врачи тех лечебно-профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах, за исключением врачей, находящихся в отпуске, на больничном листе, дежурных врачей.

6. Клинико-анатомические конференции проводятся по плану в рабочее время, не реже одного раза в квартал. В крупных больницах, кроме общебольничных конференций должны проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений.

7. Повестка очередной клинико-анатомической конференции доводится до сведения врачей лечебного учреждения не позднее, чем за 7 дней до конференции в письменном виде. На 3 дня история болезни по обсуждаемому случаю дается рецензенту, на 2 дня - лечащему врачу и на 2 деня – патологоанатому, вскрывавшему труп. Подготовка клинико-анатомической конференции осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим патологоанатомическим отделением.

8. Для проведения клинико-анатомической конференции руководителем лечебного учреждения назначаются два сопредседателя (заместитель по лечебной части и заведующий патологоанатомическим отделением), а также оппоненты из числа наиболее квалифицированных врачей (терапевт или педиатр, хирург и др.). Для ведения протокола конференции назначаются два постоянных секретаря из состава врачебного коллектива. Целесообразно не перегружать повестку конференции обсуждением более чем двух наблюдений.

9. При проведении конференции сначала подлежащий разбору случаи докладывается лечащим врачом; затем патологоанатом, производивший вскрытие умершего, зачитывает протокол патологоанатомического исследования, и предлагает категорию расхождения диагнозов. После этого оппонент, анализировавший по данным «Медицинской карты стационарного больного» (для роддомов - история родов, история развития новорожденного), «Протокола патологоанатомического вскрытия» и другой медицинской документации качество обследования больного, ведения медицинской документации читает небольшую лекцию о клинических проявлениях, методах диагностики и ведения больных при данном заболевании. Далее дает рецензию на качество диагностики, ведение медицинской документации и лечение данного больного. Всем участникам КАК могут задаваться вопросы со стороны врачебного коллектива ЛПУ. Затем этот случай обсуждается участниками конференции, в том числе врачами других специальностей. В конце заседания выставляется категория расхождения диагнозов и определяется, является ли данный случай смертельного исхода резервом по снижению летальности в ЛПУ.

10. Руководство лечебно-профилактических учреждений на основании материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомических конференций разрабатывает и осуществляет мероприятия по предотвращению и ликвидации выявленных недостатков, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больным.

ПОЛОЖЕНИЕ О ЛЕЧЕБНО-КОНТРОЛЬНОЙ КОМИССИИ (ЛКК)

I. Общие положения .

1.1. Лечебно-контрольные комиссии, создаваемые во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются органами оперативного контроля за состоянием лечебно-диагностического процесса, в том числе и на основании анализа материалов патологоанатомического исследования.

1.2. На заседаниях ЛКК обсуждается лишь узкий круг наблюдений, требующих существенно более глубокого изучения, нередко с привлечением врачей-консультантов из других лечебных учреждений, кафедр и научно-исследовательских институтов, если это необходимо. На основании такого анализа ЛКК принимает административные решения.

1.3. Объектами анализа на ЛКК в случаях летального исхода, по преимуществу, являются:

а) все случаи ошибок прижизненной диагностики, квалифицированные по III категории;

б) все случаи витально опасных осложнений диагностических, хирургических, терапевтических, анестезиологических, реанимационных пособий (ятрогенные осложнения);

в) все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии (хирургической, урологической, терапевтической, акушерской и иной);

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины

И. Ф. ШАЛЫГА, Л. А. МАРТЕМЬЯНОВА,

С. Ю. ТУРЧЕНКО

Учебно-методическое пособие

ГомГМУ

ББК 52.511я7

Рецензент :

Республиканского научно-практического центра

радиационной медицины и экологии человека

Шалыга, И. Ф.

Ш 18 Патологоанатомический диагноз. Расхождения диагнозов и их анализ:

учеб.-метод. пособие для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета медицинских вузов, врачей-стажеров-патологоанатомов и врачей других специальностей / , . - Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. - 20 с.

3. Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка - отсутствие указаний на этиологию, а это может иметь принципиальное значение. Например, схемы лечения кандидозной пневмонии отличны от лечения стрептококковой пневмонии.

4. Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны записываться в виде последовательной патогенетической цепи (хронический остеомиелит - амилоидоз-почечная недостаточность).

5. Соответствие МКБ-10.

6. Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе в хронологической последовательности, а не только в патогенетической, т. е. по мере их развития у больного. Отсутствие хронологичности нарушает представление о динамике и взаимосвязи патологических процессов, что существенно затрудняет диагностику основного заболевания.

Структурность диагноза, наличие унифицированных рубрик.

В структуре диагноза выделяют:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.

Одним из важных условий для проведения адекватной и правильной экспертной оценки летальных исходов следует считать общность правильного понимания терминов и критериев, унифицированных и строго объектизированных принципов анализа, которые обеспечивают получение однозначных достоверных данных.

Диагноз однозначный - в диагнозе нет слов или выражений «по-видимому», «не исключается», «подозрение на…» и т. п., а также знака вопроса.

Диагноз достоверный - выявление болезни, синдромы и их осложнения (отмеченные в патологоанатомическом диагнозе) базируются на результатах объективных исследований; анамнестические данные учитываются как диагностическая информация; болезни, синдромы и их осложнения, указанные в медицинских справках, выписках из медицинской карты (истории болезни) стационарного больного, либо других медицинских документов, подписанных врачом (с указанием фамилии врача) и заверенных печатью учреждения и (или) личной печатью врача, учитываются наряду с объективными данными.

Диагноз динамичный и своевременный - при плановой и экстренной госпитализации своевременным диагнозом считается тот диагноз, который установлен в течение 3-х дней пребывания в данном стационаре, о чем свидетельствуют записи в дневниках истории болезни и указание даты в соответствующей графе на лицевой стороне медицинской карты стационарного больного. На 10-й день стационарного обследования и лечения больного оформляется полный клинический диагноз.

Диагноз полный (развернутый ) - заключительный диагноз, вынесенный на лицевую сторону истории болезни, должен быть сформулирован в соответствии с общепринятой классификацией МКБ и иметь рубрики: основное заболевание (простое или комбинированное), осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения (если они диагностированы).

Кроме вышеперечисленного, при составлении диагноза необходимо руководствоваться деонтологичностью и учитывать индивидуально-личностные характеристики больного.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ.

РАЗНОВИДНОСТИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Основным называют заболевание, которое само по себе или через свои осложнения привело пациента к неблагоприятному исходу (хронизация процесса, инвалидизация, летальный исход).

Основным заболеванием может являться только нозологическая единица, либо синдром, приравненный к нозологии.

Одна из самых распространенных ошибок - включение в основной диагноз симптомов и синдромов, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная, дыхательная недостаточность и др.

В качестве основного заболевания могут выступать и лечебно-диагностические мероприятия, если они проведены технически неправильно, необоснованно и привели к смерти больного. Они носят название ятрогении (ятрогенная патология). Ятрогения («порожденное врачом») - это патологический процесс, который связан с медицинским фактором (медицинский фактор - это мероприятия и (или) госпитальная среда, влияющие на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских манипуляций), любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств, либо процедур, которые приводят к нарушению функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти.

Выделяют 2 основные группы ятрогений:

1. Процессы, возникающие вследствие адекватных диагностических и лечебных вмешательств;

2. Процессы, возникающие вследствие неадекватных медицинских вмешательств (не показанных или не правильно выполненных).

Классификация ятрогений:

Ятрогении, связанные с:

Медикаментозными методами лечения. Эта группа ятрогенных осложнений широко распространена в лечебной практике, хотя регистрируется достаточно редко. Осложнения лекарственных методов лечения делят на аллергические процессы немедленного и замедленного типов и токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарств и особенностями фармакокинетики, нарушения иммунобиологических свойств организма. Синдромы отмены после введения кортикостероидов, инсулина, антикоагулянтов и другие, связанные со специфическим побочным действием фармакологических препаратов. Наиболее тяжелая аллергическая реакция организма, возникшая на введение медикаментозных препаратов - анафилактический шок.

2. Ятрогении, связанные с хирургическими методами лечения.

В эту группу ятрогений, кроме оперативных вмешательствах на различных органах и системах, следует относить осложнения наркоза: нарушение техники введения интубационной трубки; неадекватная премедикация.

3. Ятрогении, связанные с методами реанимации и интенсивной терапии. Эту группу составляют осложнения множества разнообразных манипуляций, направленных на поддержание жизненноважных функций организма. Осложнения сердечной реанимации при проведении массажа сердца, дефибрилляции и пр.

Осложнения при катетеризации магистральных вен.

Осложнения легочной реанимации: ИВЛ, трахеостомия.

Осложнения трансфузионной терапии при трансфузии крови и ее компонентов, плазмозаменителей и др.

4. Ятрогении, связанные с физическими методами лечения.

К этой группе относят осложнения лучевого лечения, физиотерапевтических методов и тепловых процедур.

5. Ятрогении, связанные с диагностическими манипуляциями.

В эту группу входят ятрогении, связанные с диагностическими методами и представлены осложнениями эндоскопических манипуляций, ангиографий и других рентгеноконтрастных методов исследования, пункционных биопсий .

6. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями.

К ним можно отнести как осложнения, возникающие вследствие проведения профилактических процедур, так и осложнения, наступающие вследствие нарушения профилактического эпидемического режима - внутрибольничные инфекции. В этой группе самое распространенные осложнения связаны с введением вакцин и сывороток и развитие внутрибольничных инфекций микробного происхождения.

выделяет следующую оценку ятрогений:

1. Несчастный случай в медицинской практике - это событие, вызванное действием неожиданных факторов, предотвращение которых было невозможным.

2. Реализованный риск - это событие, вызванное действием вероятностных факторов, предотвращение наступления которых было невозможным.

3. Медицинская ошибка - это неправильные профессиональное мышление и действия медицинских работников при исполнении служебных обязанностей; медицинские ошибки бывают в форме заблуждения, упущения и небрежности.

- заблуждение - это ложное мнение, которое определило неадекватное действие;

- упущение - это не сделанное во время мероприятие, которое определило вероятность развития патологического процесса;

- небрежность - это некачественно выполненная работа , вызвавшая патологический процесс.

Разновидности основного комбинированного диагноза

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ может быть «простым», когда в качестве основного заболевания выставляется одна какая-то нозология (монокаузальный диагноз) или комбинированным .

Существуют 3 формы основного комбинированного диагноза , когда выставляются:

1) основное и фоновое заболевания;

2) сочетанные заболевания;

3) конкурирующие заболевания.

В последние десятилетия на вопросы формирования диагноза большое влияние стали оказывать социальные факторы, появился своеобразный социальный заказ , отраженный в МКБ и МНБ, сформированы новые нозологические единицы, имеющие яркую социальную окраску, такие, как ИБС и цереброваскулярные заболевания. В настоящее время принято всегда выставлять в качестве основных заболеваний, цереброваскулярные заболевания, в связи с особой социальной значимостью данных страданий, а также тем, что они являются ведущими причинами смерти населения.

Фоновым называют заболевание, которое способствует развитию, утяжелению течения и возникновению смертельных осложнений основного заболевания.

При этом диагноз даже «усиливается», т. к. в разделе основного заболевания фигурируют и основная (непосредственная) причина смерти и нозологическая форма, которая этому способствовала.

В этой же связи необходимо упомянуть и еще о нескольких важных моментах. Очень часто в качестве фоновых заболеваний фигурируют эссенциальная артериальная гипертензия и сахарный диабет. При применении МКБ-10 в неврологической практике при случаях смерти от цереброваскулярных болезней необходимо применять двойное факультативное кодирование в случаях наличия в качестве фонового заболевания эссенциальной гипертензии.

Например:

1. Основное:

2. Фоновое: эссенциальная артериальная гипертензия, стадия органных изменений.

Сочетанные заболевания - это заболевания, каждое из которых в отдельности не могло привести больного к неблагоприятному исходу (смерти), но сочетаясь, они приводят к летальному исходу.

Например, в практике нередки случаи, когда больные пожилого возраста при лечении переломов нижних конечностей, будучи на скелетном вытяжении, умирают от гипостатической пневмонии.

Как правило, у этих пациентов имеются компенсированные или субкомпенсированные явления хронической недостаточности кровообращения, которые сами по себе к смерти привести не могут. Однако при застойных явлениях в легких, вследствие гиподинамии и вынужденного положения, связанного с переломом происходит формирование порочного круга, сопровождающегося развитием каскада патологических реакций заканчивающихся, к сожалению, летальным исходом.

В данном случае диагноз формулируется следующим образом:

Например:

- основной комбинированный диагноз, сочетанные заболевания:

1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация рубца).

2. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

Осложнение: хроническая недостаточность кровообращения (морфологические проявления). Гипостатическая пневмония и т. д.

Важно отметить, что при данной формулировке совершенно неважно какое из заболеваний стоит 1-м, а какое 2-м, т. к. оба они основные.

Конкурирующие заболевания - это заболевания, каждое из которых может привести больного к неблагоприятному исходу. В данном случае - одно идет в рубрике как бы «основного», и выставляется 1-м, а другое - «конкурирующего» и выставляется на 2-м месте среди конкурирующих заболеваний в случае, если возможна такая градация.

Например:

1. Основной: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга (I 61.3).

2. Конкурирующий: аденокарцинома желудка с метастазами в печень и яичники.

Если нет возможности расстановки конкурирующих заболеваний в порядке, определяемом по признаку наибольшей вероятности смертельного исхода, то совершенно неважно, какая из нозологий указана 1-й, а какая 2-й.

Например:

- основной комбинированный диагноз, конкурирующие заболевания:

1. ИБС: Острый трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда.

2. Внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

При постановке диагноза необходимо помнить о наличии «вторых» болезней - патологических процессов, которые в определенных условиях приобретают нозологическую самостоятельность. Они могут быть естественно возникшими и ятрогенными. Естественно-возникающие делят на 2 подгруппы: 1) метахронный процесс - возникающий последовательно после излеченной, закончившейся исходной болезни; 2) парахронный процесс - развившийся на фоне текущего исходного заболевания. Примером может служить развившаяся спаечная болезнь после аппендэктомии по поводу аппендицита. Указывая в диагнозе новую нозологическую единицу, необходимо помнить и отмечать предшествующее заболевание.

ОСЛОЖЕНЕНИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСЛОЖЕНЕНИЯ

Осложнением называются патологические процессы, которые не могут возникнуть самостоятельно и патогенетически тесно связаны с основным заболеванием, а также те осложнения, которые наступили после обоснованно и правильно проведенных лечебно-диагностических мероприятий и манипуляций по поводу основного заболевания. Если имели место неправильно проведенные лечебно-диагностические мероприятия, которые сыграли существенную роль в танатогенезе, то необходимо говорить о ятрогении, а не об осложнении. При написании графы «Осложнения основного заболевания» в протоколе патологоанатомического исследования выявленные на аутопсии осложнения, предпочтительнее вносить с соблюдением этиопатогенетических и «исторических» принципов построения диагноза.

Например:

- основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

- осложнение:

Еще пример:

- основное заболевание: острый гангренозный аппендицит, операция аппендэктомия от 13.01.12 г.

- осложнение: разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сопутствующими заболеваниями называются нозологические формы, которые не имеют этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не сыграли существенной роли в генезе смерти.

Например:

- основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

- осложнение: отек и набухание вещества головного мозга.

- сопутствующее заболевание: хронический диффузный деформирующий бронхит .

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ: КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ,

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ, ТЕРМИНАЛЬНОЕ

СОСТОЯНИЕ, МЕХАНИЗМ СМЕРТИ

К сожалению, даже опытные клиницисты порой допускают неверную трактовку этих важных понятий. В результате могут появиться ошибки при выписке врачебного свидетельства о смерти, неверная трактовка танатогенеза и как следствие - снижение качества лечебно-диагностического процесса.

Кроме того, неверная интерпретация терминов «Основное заболевание» и «Непосредственная причина смерти», «Механизм смерти» может послужить почвой для конфликтов, могущих привести к длительным и обременительным судебным тяжбам.

Критическое состояние. Под критическим состоянием понимают состояние больного, при котором расстройства деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной специальной коррекции. Критическое состояние в танатологическом плане определяется основным заболеванием или его осложнением. Примерами критического состояния является шок, различные виды эмболий, перитонит, сепсис и т. д. Критическое состояние еще может быть подвергнуто коррекции.

Непосредственная причина смерти. Под непосредственной причиной смерти подразумевают патологическую реакцию, процесс, синдром, нозологическую единицу, которые приводят к необратимой (некоррегируемой) дисфункции одного из жизненно важных органов (легких, сердца или головного мозга) и развитию терминального состояния, завершающегося наступлением момента клинической или биологической смерти. Иногда основная причина смерти совпадает с непосредственной. При наличии у больного 2-х и более равнотяжелых патологических процессов (полипатия) и затруднении определить, какое именно заболевание сыграло роль в танатогенезе, основным заболеванием считается та нозологическая единица, течение и исход которой с наибольшей вероятностью послужили причиной смерти. Примером непосредственной причины смерти может быть шок и его последствия, кровопотеря, пневмония, перитонит, эмболия и т. д.

Терминальное состояние. Под терминальным состоянием подразумевают синдром, в основе которого находится совокупность взаимосвязанных патологических процессов финала премортального периода, запускаемых критическим состоянием, вызывающих несостоятельность жизненно важных органов и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти. Известно, что смерть возникает тогда, когда прекращается деятельность одного из 3-х жизненно важных органов (сердца, легких, головного мозга). Поэтому следует рассматривать, соответственно, сердечный, легочный, мозговой и смешанные типы терминальных состояний.

Механизм смерти. Механизм смерти - это совокупность взаимосвязанных патологических процессов, характеризующих тип терминального состояния и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти.

РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

ВИДЫ РАСХОЖДЕНИЙ ДИАГНОЗОВ

Следует остановиться на таком понятии как расхождение диагнозов, которое может выявиться при сличении клинического и патологоанатомического диагноза.

В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской администрации лечебно-профилактических учреждений, а также способствует комплексному профессиональному разбору случаев расхождения диагнозов на внутрибольничных форумах и облегчает экспертную оценку последних.

Целью сличения является установление:

Что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при жизни;

Что из имевшейся у умершего патологии было распознано при жизни несвоевременно;

Какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в смертельном исходе заболевания.

Сличению подлежат все разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения. Эти разделы диагнозов должны быть четко выделены и не иметь различных толкований.

Сличается клинический заключительный диагноз, вынесенный на титульный лист карты стационарного больного или четко сформулированный диагноз в амбулаторной карте, если лечение проводилось на дому. Без даты установления диагноз не может считаться полноценным.

Если заключительный диагноз (клинический) установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного и не совпадает с прижизненно установленным диагнозом, то для сличения берется последний (предшествующий смерти больного) клинический диагноз.

Сличению подлежит окончательный патологоанатомический диагноз, вписанный в карту стационарного или амбулаторного больного патологоанатомом.

При сличении диагнозов по основному заболеванию устанавливаются следующие виды оценок:

а) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при своевременной диагностике основного заболевания;

б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается неэффективно;

в) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Расхождение диагнозов устанавливается в случаях если:

1) неправильно диагностирована нозологическая форма основного заболевания, его этиология или локализация;

2) не распознано одно из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание;

3) основное заболевание записано в клиническом диагнозе в разделе «сопутствующие заболевания», в связи с чем основные лечебные мероприятия были направлены на лечение другого заболевания, ошибочно трактовавшегося как основное заболевание;

4) заключительный клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного.

После установления факта расхождения диагнозов по основному заболеванию необходимо указать причину и определить категорию расхождения.

Выделяют следующие категории расхождения диагнозов основного заболевания:

К I категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания, смерть в приемном отделении и т. д.). Расхождения диагнозов I категории должны быть отнесены к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки (на предыдущем этапе лечения) и имели объективные возможности правильной диагностики.

2. Ко II категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен быть поставлен.

В качестве основных причин расхождения диагнозов следует учитывать:

а) недостаточность обследования больного;

б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре);

в) недоучет клинических данных;

г) недоучет анамнестических данных;

д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных;

е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных;

ж) переоценка диагноза консультантов;

з) неправильное оформление и построение диагноза;

и) прочие причины.

Наряду с оценкой случая по основному заболеванию следует проводить сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и ведущим сопутствующим заболеваниям , при этом могут иметь место 4 вида оценки:

1) своевременное распознание;

2) совпадение диагнозов при запоздалой диагностике;

3) отсутствие распознания;

4) избыточное диагностирования (гипердиагностика).

Следует помнить, что сличение клинического и патологоанатомического диагноза проводится для совершенствования работы как конкретного врача или врачебного коллектива , так и в целях совершенствования работы учреждения в целом. Поэтому следует подходить к вопросам сличения диагнозов и оценки причин расхождения предельно объективно и ответственно. За исполнение данной части лечебно-диагностического процесса отвечает клинико-патологоанатомическая конференция. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с обращением особого внимания на причины и источники ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных. На клинико-патологоанатомических конференциях подлежат изучению случаи, представляющие научный или практический интерес. Также это относится и к материалу, удаленному при хирургических вмешательствах. Обсуждаются все случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза, случаи смерти пациентов на операционном столе или вследствие иного врачебного вмешательств; все случаи смерти от аппендицита, пневмонии как основного заболевания, кишечные инфекции; случаи, оставшиеся неясными после секции. Разбору на конференциях подлежат случаи запоздалого диагноза основного заболевания, осложнений основного заболевания, имевших значение для смертельного исхода; дефекты медицинской документации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Струков, анатомия / , . - М., 1993.

2. Рыков, В. А. Справочник патологоанатома / . - Ростов н/Д, 1994.

3. Лекции по патологической анатомии: учеб. пособие / [и др.]. - Минск, 2006. - 464 с.

4. Автандилов, Г. П. Основы патологоанатомической практики / . - М., 1994. - 511 с.

5. Пальцев, М. А., - М.: Медицина, 2001. - 725 с.

6. Приказ № 000 МЗ РБ «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы».

Учебное издание

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ И ИХ АНАЛИЗ

Учебно-методическое пособие

для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета медицинских вузов,

врачей-стажеров-патологоанатомов и врачей других специальностей

Редактор

Компьютерная верстка

Подписано в печать 19.06.2012.

Формат 60´841/16. Бумага офсетная 65 г/м2. Гарнитура «Таймс».

Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 1,27. Тираж 70 экз. Заказ 198.

Издатель и полиграфическое исполнение

Следует остановиться на таком понятии как расхождение диагнозов, которое может выявиться при сличении клинического и патологоанатомического диагноза.

В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской администрации лечебнопрофилактических учреждений, а также способствует комплексному профессиональному разбору случаев расхождения диагнозов на внутрибольничных форумах и облегчает экспертную оценку последних.

Целью сличения является установление:

Что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при жизни;

Что из имевшейся у умершего патологии было распознано при жизни несвоевременно;

Какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в смертельном исходе заболевания.

Сличению подлежат все разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения. Эти разделы диагнозов должны быть четко выделены и не иметь различных толкований.

Сличается клинический заключительный диагноз, вынесенный на титульный лист карты стационарного больного или четко сформулированный диагноз в амбулаторной карте, если лечение проводилось на дому. Без даты установления диагноз не может считаться полноценным.

Если заключительный диагноз (клинический) установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного и не совпадает с прижизненно установленным диагнозом, то для сличения берется последний (предшествующий смерти больного) клинический диагноз.

Сличению подлежит окончательный патологоанатомический диагноз, вписанный в карту стационарного или амбулаторного больного патологоанатомом.

При сличении диагнозов по основному заболеванию устанавливаются следующие виды оценок:

А) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при своевременной диагностике основного заболевания;

Б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается неэффективно;

В) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Расхождение диагнозов устанавливается в случаях если:

1) неправильно диагностирована нозологическая форма основного заболевания, его этиология или локализация;

2) не распознано одно из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание;

3) основное заболевание записано в клиническом диагнозе в разделе «сопутствующие заболевания», в связи с чем основные лечебные мероприятия были направлены на лечение другого заболевания, ошибочно трактовавшегося как основное заболевание;

4) заключительный клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного.

После установления факта расхождения диагнозов по основному заболеванию необходимо указать причину и определить категорию расхождения.

К I категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания, смерть в приемном отделении и т. д.). Расхождения диагнозов I категории должны быть отнесены к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки (на предыдущем этапе лечения) и имели объективные возможности правильной диагностики.

2. Ко II категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен быть поставлен.

В качестве основных причин расхождения диагнозов следует учитывать:

А) недостаточность обследования больного;

Б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре);

В) недоучет клинических данных;

Г) недоучет анамнестических данных;

Д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных;

Е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных;

Ж) переоценка диагноза консультантов;

З) неправильное оформление и построение диагноза;

И) прочие причины.

Наряду с оценкой случая по основному заболеванию следует проводить

Сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и ведущим сопутствующим заболеваниям, при этом могут иметь место 4 вида оценки:

1) своевременное распознание;

2) совпадение диагнозов при запоздалой диагностике;

3) отсутствие распознания;

4) избыточное диагностирования (гипердиагностика).

Следует помнить, что сличение клинического и патологоанатомического диагноза проводится для совершенствования работы как конкретного врача или врачебного коллектива, так и в целях совершенствования работы учреждения в целом. Поэтому следует подходить к вопросам сличения диагнозов и оценки причин расхождения предельно объективно и ответственно. За исполнение данной части лечебно-диагностического процесса отвечает клинико-патологоанатомическая конференция. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с обращением особого внимания на причины и источники ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных. На клинико-патологоанатомических конференциях подлежат изучению случаи, представляющие научный или практический интерес. Также это относится и к материалу, удаленному при хирургических вмешательствах. Обсуждаются все случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза, случаи смерти пациентов на операционном столе или вследствие иного врачебного вмешательств; все случаи смерти от аппендицита, пневмонии как основного заболевания, кишечные инфекции; случаи, оставшиеся неясными после секции. Разбору на конференциях подлежат случаи запоздалого диагноза основного заболевания, осложнений основного заболевания, имевших значение для смертельного исхода; дефекты медицинской документации.

Нозология - учение о болезнях (от греч. nosos - болезнь и logos - учение), позволяющее решать основную задачу частной патологической анатомии и клинической медицины: познание структурно-функциональных взаимосвязей при патологии, биологические и медицинские основы болезней. Её содержание составляют проблемы, без которых невозможны ни теория, ни практика медицины.

Нозологию составляют следующие учения и понятия.

◊ Этиология - учение о причине возникновения болезней.

◊ Патогенез - учение о механизмах и динамике развития болезней.

◊ Морфогенез - морфологические изменения, возникающие при развитии болезней.

◊ Клинико-морфологические проявления болезней, включая их осложнения и исходы.

◊ Учение о номенклатуре и классификации болезней.

◊ Теория диагноза, т.е. идентификация болезней.

◊ Патоморфоз - учение об изменчивости болезней под влиянием различных факторов.

◊ Врачебные ошибки и ятрогении - болезни или патологические процессы, вызванные действиями медицинского персонала.

Начало нозологии положил Д. Морганьи. В 1761 г. он написал шеститомный труд "О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения", создав первую научную классификацию и номенклатуру болезней. В настоящее время в соответствие с нозологией выделяют нозологические единицы.Это конкретные болезни с определённой этиологией и патогенезом, типичной клинической картиной, состоящей из сочетания характерных симптомов и синдромов.

Симптом -признак болезни или патологического состояния.

Синдром - совокупность симптомов, характерных для определённого заболевания и связанных единым патогенезом.

Болезнь - сложное понятие, не имеющее исчерпывающей формулировки, однако все определения подчёркивают, что болезнь - это жизнь. Понятие болезни обязательно подразумеваетнарушение взаимодействия организма с внешней средой и изменение гомеостаза.

Каждое определение болезни подчёркивает лишь одну сторону этого состояния. Так, Р. Вирхов определял болезнь как "жизнь при ненормальных условиях". Л. Ашофф считал, что "болезнь - это нарушение функций, вследствие которого возникает угроза жизни". Большая медицинская энциклопедия даёт такое определение: "Болезнь - это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного". Это громоздкое, но наиболее полное определение, тем не менее, во многом неконкретно и не исчерпывает полностью понятие болезни.

В понимании болезни есть положения абсолютного характера.

◊ Болезнь, как и здоровье, - одна из форм жизни.

◊ Болезнь - общее страдание организма.

◊ Для возникновения болезни необходимо определённое сочетание факторов внешней и внутренней среды.

◊ В возникновении и течении болезни важнейшая роль принадлежит компенсаторным и приспособительным реакциям организма. Они могут быть достаточными для излечения или недостаточными, но их участие в развитии болезни обязательно.

◊ Любая болезнь вызывает морфологические изменения в органах и тканях, что связано с единством структуры и функции.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология (от греч. aitia - причина, logos - учение) - учение о причинах и условиях возникновения болезней. Вопрос о том, почему возникают болезни, волнует человечество на протяжении всей истории, причём не только врачей. Проблема причинно-следственных отношений всегда занимала философов различных направлений. Философский аспект проблемы очень важен и для медицины, поскольку от понимания причинно-следственных связей зависит подход к лечению пациента. Наибольшее значение имеют теории каузализма (от лат. causalis - причинный) и кондиционализма (от лат. c ondicio - условие).

Учение об этиологии восходит ещё к Демокриту (IV в до н.э.) - основоположнику каузального мышления, видевшему в основе причин болезней нарушения движения атомов, и Платону (IV-III вв. до н.э.) - родоначальнику объективного идеализма, объяснявшему причины явлений отношениями между душой и телом (философская основа современной психосоматики). Начало учения о причинах болезней - вера в демонические силы, вселяющиеся в человека, и учение Гиппократа (IV-III вв. до н.э.) о причинах болезней в результате нарушений первоосновы природы - воды в виде крови, слизи, жёлтой и чёрной жёлчи. Большинство учений об этиологии потеряли в настоящее время своё значение, однако два из них - каузализм и кондиционализм до сих пор интересны.

Каузализм. Каузалисты, в частности, известный патолог и физиолог К. Бернар (ХIХ в.), считали, что каждая болезнь имеет причину, но проявляет себя только в определённых объективных условиях. С 70-х годов ХIХ в. происходило бурное развитие учения о микроорганизмах, связанного, прежде всего, с именем Л. Пастера. Это привело к представлению, что любая болезнь имеет лишь одну причину - бактерию, а условия развития болезни вторичны. Так возникла разновидность каузализма - монокаузализм. Однако вскоре стало ясно, что наличия микроорганизма недостаточно для возникновения болезни (представления о бациллоносительстве, дремлющей инфекции и т.п.), что при равных условиях два человека по-разному реагируют на один и тот же микроорганизм. Началось изучение реактивности организма и её влияния на возникновение болезни. При разработке учения о реактивности появилось представление об аллергии. Каузализм как учение о причинах болезней стал терять своих сторонников.

Кондиционализм, возникший на этом фоне, полностью отрицает причины болезней и признаёт лишь условия их возникновения, причём только субъективные, исключая, например, социально-экономические условия. Родоначальник кондиционализма немецкий философ М. Ферворн (ХIХ-ХХ вв.) считал, что понятие причинности необходимо исключить из научного мышления и вместо него ввести абстрактные представления, как в математике. При этом возникновение болезни связано с различными условиями. Ферворн писал, что врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать и условия выздоровления, чтобы их использовать. Отрицая такое понимание причинно-следственных связей в развитии болезней, современная медицина, тем не менее, нередко стоит на позициях кондиционализма, особенно, когда причина заболевания неизвестна, но известны условия его развития.

Современный же взгляд на проблемы медицины заключается в понимании того, что болезнь возникает тогда, когда под влиянием причины в конкретных условиях нарушается гомеостаз, т.е. равновесие организма с внешней средой, другими словами, когда приспособляемость организма к изменению факторов внешней среды становится недостаточной. Внешняя среда - социальные, географические, биологические, физические и другие окружающие факторы. Внутренняя среда - условия, возникшие в самом организме под влиянием наследственных, конституциональных и других особенностей. Внешняя и внутренняя среда составляют условия жизни.

Таким образом, с современных позиций понятие этиология трактуется более широко - как учение о сложных процессах взаимодействия организма человека с причиной болезни и о комплексе дополнительных условий, необходимых для реализации этого взаимодействия. Отсюда и основное положение современной медицины - без причины не может быть болезни, и причина определяет её специфику, т.е. качественные особенности конкретного заболевания

Этиология отвечает на вопрос о причине возникновения того или иного заболевания. Причинами многих болезней могут быть каквоздействия со стороны окружающей среды, так и нарушения, возникающие в самом организме, например, генетические дефекты или врождённые пороки органов. Чаще причины болезней - факторы внешней среды, зависящие от множества условий. Этиология многих болезней, например, большинства инфекционных, эндокринных заболеваний или травм, известна. Однако ряд заболеваний имеет до сих пор неустановленную этиологию (например, психические болезни, злокачественные опухоли, атеросклероз, сепсис, саркоидоз и др.). Не зная до конца причин болезни, можно её успешно лечить, воздействуя на механизмы развития. Так, хорошо известны клинические признаки, течение, осложнения и исходы аппендицита, ежегодно в мире удаляют сотни тысяч червеобразных отростков, однако этиология аппендицита так и не установлена. Причины заболеваний действуют на человека в конкретных условиях внутренней и внешней среды, в зависимости от этих условий у одних людей заболевание возникает, а у других - нет. Знание причин возникновения болезни существенно облегчает постановку диагноза и позволяет проводить этиологическое лечение, т.е. направленное на ликвидацию этих причин.

ПАТОГЕНЕЗ

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

Важнейшие части нозологии - медицинская номенклатура (перечень согласованных названий болезней и причин смерти) и медицинская классификация (группировка нозологических единиц и причин смерти для достижения определённых целей). И классификацию, и номенклатуру постоянно дополняют и модернизируют по мере изменений знаний о болезнях, входящих в номенклатуру, или при появлении новых болезней. Модернизацию номенклатуры осуществляет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), получающая сведения о болезнях и причинах смерти из всех стран - членов ООН. Комитет экспертов ВОЗ анализирует эту информацию и составляет Международную классификацию болезней (МКБ) - систему рубрик, отражающих заболеваемость и причины смерти населения. Периодически комитет экспертов ВОЗ проводит ассамблеи и учитывает все изменения в понимании этиологии и патогенеза болезней за 8-10 лет, пересматривая существующие классификацию и номенклатуру болезней, и составляет новые, с учётом новых знаний и представлений. Составление новой номенклатуры и классификации болезней называют пересмотром. В настоящее время весь мир использует МКБ 10-го пересмотра (1993 г.). После составления этого документа его переводят на языки стран, входящих в ООН и вводят в качестве обязательного руководства к действию для всех медицинских учреждений и медицинских работников каждой страны. Медицинские диагнозы должны соответствовать МКБ, даже если название болезни или её формы не соответствуют национальным представлениям. Унификация необходима для того, чтобы всемирное здравоохранение могло иметь чёткое представление о медицинской ситуации в мире и при необходимости оказывать специальную или гуманитарную помощь странам, разрабатывать и осуществлять профилактические мероприятия регионального или континентального масштаба, готовить квалифицированные медицинские кадры для разных стран. Международная классификация и номенклатура болезней отражает уровень медицинских знаний общества и определяет направления исследований многих болезней.

МКБ-10 состоит из трёх томов.

Том 1 - специальный перечень для статистической разработки.

Том 2 - сборник инструкций по пользованию МКБ-10.

Том 3 - алфавитный указатель болезней и травм по их характеру, включающий следующие разделы:

∨ указатель болезней, синдромов, патологических состояний и травм, послуживших причиной обращения за медицинской помощью;

∨ указатель внешних причин травм, описание обстоятельств события (пожар, взрыв, падение и т.п.);

∨ перечень лекарственных и биологических средств, химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В алфавитном указателе приводятся основные термины или ключевые слова, обозначающие название болезни, травмы, синдрома, ятрогенной патологии, подлежащие специальному унифицированному кодированию. Для этого существуют буквенно-цифровые кодовые номера, содержащие 25 букв латинского алфавита и четырёхзначные коды, где последнюю цифру ставят после точки. Каждой букве соответствуют до 100 трёхзначных цифр. Различные медицинские ассоциации создали дополнительные Международные классификации по отдельным медицинским дисциплинам (онкологии, дерматологии, стоматологии, психиатрии и др.), включённым в МКБ. Как дополнительные классификации их кодируют дополнительными цифрами (пятыми и шестыми).

ДИАГНОЗ

Диагноз (от греч. diagnosis - распознавание) - медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Диагноз может быть предварительным или окончательным, гистологическим или анатомическим, ретроспективным или судебно-медицинским и др. В клинической медицине существуют диагноз клинический и патологоанатомический. Установление диагноза, т.е. распознавание болезни - одна из основных задач врача. В зависимости от клинического диагноза назначают лечение, оно может быть адекватным и эффективным, только если диагноз поставлен правильно. Но оно может быть неэффективным и даже вызвать фатальные последствия для больного, если поставлен ошибочный диагноз. Формулирование диагноза позволяет проследить мышление врача при распознавании и лечении болезни, найти диагностическую ошибку и попытаться понять её причину. Хороший врач - прежде всего, хороший диагност.

Не меньшее значение имеет патологоанатомический диагноз. Его формулирует патологоанатом после вскрытия трупа умершего пациента на основании обнаруженных морфологических изменений и данных истории болезни. Сравнивая клинический и патологоанатомический диагнозы, патологоанатом устанавливает их совпадение или расхождение, это отражает уровень диагностической и лечебной работы медицинского учреждения и его отдельных врачей. Обнаруженные ошибки в диагностике и лечении обсуждают на клинико-анатомических конференциях больницы. На основании патологоанатомического диагноза определяют причину смерти больного, что позволяет медицинской статистике изучать вопросы смертности населения и её причины. А это, в свою очередь, способствует проведению государственных мероприятий, направленных на совершенствование здравоохранения страны и разработку мер социальной защиты населения.

Для того чтобы сравнивать клинический и патологоанатомический диагнозы, они должны быть составлены по одинаковым принципам. Единообразия в характере и структуре диагноза требует и МКБ, так как диагноз - базовый документ для всей последующей медицинской документации. Основополагающим принципом составления диагноза является наличие в нем трёх главных рубрик: основного заболевания, осложнения основного заболевания, сопутствующего заболевания.

Основное заболевание обычно представляет собой нозологическую единицу, а сопутствующее - патологический фон, способствующий развитию основного заболевания. В клиническом диагнозе основное заболевание - состояние, потребовавшее лечения или обследования пациента во время обращения за медицинской помощью. В патологоанатомическом диагнозе основное заболевание - такое заболевание, которое само или посредством своих осложнений ставшее причиной смерти больного. По основному заболеванию кодируют причину смерти в системе МКБ.

Осложнение - заболевание, патогенетически связанное с основным заболеванием, утяжеляющее его течение и исход. В данном определении ключевое понятие - "патогенетически связанное", эту связь не всегда легко уловить, а без неё заболевание не может быть осложнением. Реанимационные осложнения - самостоятельная строка в диагнозе. Они описывают изменения, возникшие в связи с реанимационными мероприятиями, а не основным заболеванием, и поэтому не связаны с ним патогенетически.

Принципы формулировки диагноза иллюстрируют следующие примеры.

У пациента И., 80 лет развилась крупозная пневмония, вызвавшая его смерть. Основное заболевание - крупозная пневмония, с неё начинают патологоанатомический диагноз. Это заболевание возникло у пожилого человека со сниженной реактивностью, ещё до развития пневмонии страдавшего атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов сердца. Атеросклероз коронарных артерий вызывал хроническую прогрессирующую гипоксию, что привело к нарушению метаболизма мышцы сердца, развитию диффузного мелкоочагового кардиосклероза и снизило функциональные возможности миокарда. Это, в свою очередь, стало причиной компенсаторных процессов в сердце, в том числе, гиперфункции остальных мышечных волокон. Гиперфункция миокарда в сочетании с гипоксией обусловили развитие в кардиомиоцитах белковой и жировой дистрофии, позволивших сердцу работать в условиях относительного здоровья пациента. Инволютивные процессы у пожилого человека привели к развитию эмфиземы лёгких, снижению уровня газообмена и, в результате сочетания этих факторов, - диффузному пневмосклерозу. Пока человек был относительно здоров, изменения в сердце и лёгких позволяли им функционировать на уровне, обеспечивающем жизнь. Однако возникновение экстремальных условий (пневмонии) способствовало уменьшению дыхательной поверхности лёгких, усилению гипоксии, присоединению общей интоксикации организма, что усугубило жировую дистрофию миокарда. Одновременно резко возросли функциональные нагрузки на сердце и лёгкие, однако приспособительные и компенсаторные возможности организма в значительной степени исчерпаны, обмен веществ и реактивность снижены. В этих условиях сердце не справилось с нагрузкой, и произошла его остановка.

При формулировании патологоанатомического диагноза основное заболевание - крупозная пневмония, так как она вызвала смерть больного. При этом необходимо указать локализацию, распространённость воспалительного процесса и стадию болезни. Начало диагноза: основное заболевание - левосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония в стадии серого опеченения. В рубрике "сопутствующие заболевания" необходимо указать атеросклероз с поражением сосудов сердца (атерокальциноз со стенозированием просвета левой венечной артерии на 60%), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, жировую дистрофию миокарда, старческую эмфизему лёгких, диффузный пневмосклероз. Таким образом, понятие "крупозная пневмония" получило более глубокое содержание при описании сопутствующих заболеваний. Такой диагноз позволяет понять причину смерти данного больного.

Если у того же пациента, страдающего нижнедолевой крупозной пневмонией, в области фибринозного воспаления развился абсцесс, то это значительно ухудшит состояние больного. В результате тяжёлой интоксикации возможно резкое снижение реактивности пациента и появление абсцессов в других долях лёгкого. По бронхам в поражённое лёгкое могут попасть гнилостные бактерии, вызвать гангрену лёгкого и смерть больного. В этом случае в диагнозе после основного заболевания - левосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии должна быть рубрика "осложнения", в ней будут указаны множественные абсцессы и гангрена левого лёгкого. Сопутствующие заболевания - те же. Абсцесс лёгкого патогенетически связан с основным заболеванием, это его осложнение.

Далеко не всегда возможно всю патологию, обнаруженную на вскрытии, описать как одно основное заболевание. Часто присутствуют несколько болезней, рассматриваемых как основное заболевание. Для описания в диагнозе такой ситуации существует рубрика "комбинированное основное заболевание", позволяющая назвать основными несколько болезней, приведших к смерти больного. По отношению между собой эти заболевания определяют как конкурирующие или сочетанные.

Конкурирующие заболевания - два или больше заболеваний, каждое из которых само или посредством своих осложнений могло привести больного к смерти. Это положение можно пояснить с помощью нередко возникающей ситуации.

Пожилой больной госпитализирован по поводу рака желудка IV стадии с множественными метастазами и распадом опухоли. Не вызывает сомнений, что больной умирает и помощь ему уже оказать нельзя. Опухоль вызывает перестройку многих процессов в организме, в том числе, повышение свёртываемости крови. Вместе с тем, у больного выражен атеросклероз коронарных артерий, на этом фоне развивается тромбоз нисходящей ветви левой коронарной артерии, обширный инфаркт миокарда левого желудочка, острая сердечная недостаточность. Через 12 ч после инфаркта больной умер. Что же считать основным заболеванием, вызвавшим смерть больного? Он должен был умереть от рака, но в таком состоянии он всё-таки жил и, может быть, прожил бы ещё несколько дней. Больной, конечно, мог умереть и от инфаркта миокарда, но далеко не всегда инфаркт миокарда приводит к смерти. Таким образом, каждая из двух болезней могла сыграть роковую роль. Возникает конкуренция двух смертельных болезней. В этом случае основное заболевание - комбинированное и состоит из двух конкурирующих заболеваний. Диагноз надо написать следующим образом.

◊ Основное комбинированное заболевание: рак антрального отдела желудка с распадом опухоли и множественными метастазами в перигастральные лимфатические узлы, печень, большой сальник, тела V и VII грудных позвонков. Раковая кахексия.

◊ Конкурирующее заболевание: инфаркт переднебоковой стенки левого желудочка, атерокальциноз и тромбоз нисходящей ветви левой коронарной артерии.

◊ Затем следует описать осложнения и сопутствующие заболевания.

Нередко у пациента одновременно развивается несколько тяжёлых заболеваний.

Например, у больного 82 лет, страдающего распространённым атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, коронарных артерий сердца и артерий головного мозга развивается атеросклеротическая гангрена правой стопы. По поводу неё он госпитализирован. В клинике на фоне нарастающей интоксикации с гемолизом эритроцитов, надпечёночной желтухой, нарушением гемопоэтической функции печени у больного возникает инфаркт миокарда. Через два дня на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности возникает ишемический инсульт в стволовой части головного мозга и больной умирает. Что же явилось основным заболеванием, приведшим к смерти? Согласно МКБ-10, атеросклероз не рассматривают как нозологическую форму, это лишь фон для развития инфаркта миокарда или цереброваскулярных заболеваний. Каждое из трёх заболеваний могло вызвать смерть больного. Основное заболевание - комбинированное и включает три конкурирующих нозологических формы: гангрену правой стопы, инфаркт миокарда левого желудочка и ишемический инсульт в области ствола головного мозга. Фон всех конкурирующих болезней - атеросклероз в стадии атерокальциноза с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, коронарных артерий и артерий мозга. В качестве осложнения следует рассматривать интоксикацию и её морфологические проявления, а также отёк и набухание головного мозга с вклинением его стволовой части в большое затылочное отверстие. Затем описывают сопутствующие заболевания: старческую эмфизему лёгких, камни жёлчного пузыря.

Сочетанные заболевания -болезни с разными этиологией и патогенезом, каждая из которых в отдельности не является причиной смерти, но, совпадая по времени развития и взаимно отягощая друг друга, они приводят к смерти больного.

Пример сочетанных заболеваний - ситуация, когда пожилая женщина упала и сломала шейку бедра. По этому поводу она обратилась в больницу, где ей был произведён остеосинтез. После этого три недели больная пролежала в палате в вынужденном положении на спине. Развилась двусторонняя очагово-сливная нижнедолевая пневмония, и пациентка умерла. Однако между переломом шейки бедра и пневмонией нет патогенетической связи, так как пневмонии могло не быть или она не привела бы к смерти, если бы пациентке проводили дыхательную гимнастику, массаж, соответствующую лекарственную терапию и т.п. Застойную пневмонию нельзя считать осложнением перелома шейки бедра. Сам перелом шейки бедра вряд ли мог быть причиной смерти. Считать, что эти два заболевания не имеют отношения друг к другу, тоже нельзя, хотя бы потому, что они возникли в одно и то же время, и организм одновременно реагировал на травму и пневмонию. Перелом шейки бедра как основное заболевание не вызывает сомнения, так как по поводу этого заболевания больная обратилась за медицинской помощью и получала лечение. Что же такое пневмония, возникшая позже, чем перелом, но имевшая существенное значение в смерти больной? Пневмония не может быть основным заболеванием, основное заболевание - перелом шейки бедра. Пневмония не может быть и конкурирующим заболеванием, так как перелом шейки бедра едва ли мог вызвать смерть. Для таких ситуаций существует понятие сочетанного основного заболевания. В примере диагноз надо писать следующим образом.

◊ Основное комбинированное заболевание: перелом шейки левого бедра, состояние после остеосинтеза.

◊ Сочетанное заболевание: двусторонняя нижнедолевая очагово-сливная пневмония.

◊ Затем следует рубрика "осложнения", например, нагноение послеоперационной раны в области левого тазобедренного сустава или астматический синдром у больной, страдавшей двусторонней пневмонией.

◊ После осложнений указывают сопутствующие заболевания, например, атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца, хроническую ИБС и др.

Фоновое заболевание -болезнь, сыгравшая существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, развитии смертельных осложнений. Оно может быть включено в рубрику "основное заболевание". Понятие фонового заболевания введено по решению ВОЗ в 1965 г., вначале его употребляли при формулировании диагноза инфаркта миокарда. Сейчас эту рубрику используют при многих заболеваниях.

Введение понятия "фоновое заболевание" имеет свою историю. До середины прошлого века инфаркт миокарда как осложнение атеросклероза или гипертонической болезни не фиксировался не в статистических данных ВОЗ, которая учитывает лишь основное заболевание. Между тем, инфаркт миокарда стал основной причиной смерти в мире. Для разработки мер по его профилактике и лечению необходима была статистика заболеваемости и смертности именно от инфаркта миокарда. Поэтому в 1965 г. Ассамблея ВОЗ приняла специальное постановление: в целях разработки мер профилактики острой ИБС считать инфаркт миокарда основным заболеванием и начинать с него написание диагноза. Однако, понимая что инфаркт миокарда патогенетически является осложнением атеросклероза и гипертонической болезни, ввели понятие фонового заболевания и в качестве такового стали рассматривать атеросклероз и гипертоническую болезнь. Этот принцип написания диагноза постепенно стали использовать при написании диагноза цереброваскулярных нарушений, так как они - также осложнения атеросклероза или гипертонической болезни и связаны со стенозированием артерий мозга атеросклеротическими бляшками. Вместе с тем, атеросклероз артерий возникает не только при этих заболеваниях. Сахарный диабет, протекающий с выраженным атеросклерозом, также стали упоминать в диагнозе как фоновое заболевание. В настоящее время нередко фоновыми считают любые болезни, предшествующие развитию основного заболевания и отягощающие его течение.

Полипатии - группа основных заболеваний, состоящая из этиологически и патогенетически связанных болезней ("семейство болезней") или случайного сочетания заболеваний ("ассоциация болезней"). Полипатии могут состоять из двух или нескольких конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний. В таких случаях за основное заболевание принимают непосредственную причину смерти.

Таким образом, в клиническом и патологоанатомическом диагнозе рубрика "основное заболевание" может состоять из одной нозологической формы, комбинации конкурирующих или сочетанных заболеваний, комбинации основного и фонового заболеваний. Кроме того, эквивалентом основного заболевания, согласно МКБ, могут быть осложнения лечения или ошибки при врачебных манипуляциях (ятрогении).

Причина смерти . Завершает патологоанатомический диагноз "Заключение о причине смерти". Она может быть первоначальной и непосредственной.

Первоначальная причина смерти - болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти. В диагнозе в качестве первоначальной причины смерти выступает основное заболевание, стоящее на первом месте.

Непосредственная причина смерти возникает в результате осложнения основного заболевания.

Исход болезни может бытьблагоприятным (выздоровление) и неблагоприятным (смерть). Благоприятный исход может быть полным и неполным.

Полный благоприятный исход - полное выздоровление, репарация повреждённых тканей, восстановление гомеостаза, возможность возвращения к обычной жизни и работе.

Неполный благоприятный исход - возникновение в органах необратимых изменений, инвалидизация, развитие в организме компенсаторных и приспособительных процессов.

Например, по поводу кавернозного туберкулёза верхушки правого лёгкого больному произведена лобэктомия. Произошло излечение от кавернозного туберкулёза, т.е. исход болезни, в целом, благоприятный. Однако в средней доле правого лёгкого возник грубый послеоперационный рубец, в средней и нижней долях - компенсаторная эмфизема, а на месте бывшей верхней доли произошло разрастание соединительной ткани. Это привело к деформации грудной клетки, искривлению позвоночника и смещению сердца. Такие изменения, несомненно, влияют на трудовой прогноз и образ жизни пациента.

РАСХОЖДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ

Патологоанатомический диагноз обязательно сравнивают с клиническим диагнозом. Результаты вскрытия и диагноз анализируют обычно вместе с лечащим врачом. Это необходимо для окончательного выяснения этиологии, патогенеза и морфогенеза болезни у данного пациента. Сравнение диагнозов - важный показатель качества работы лечебного учреждения. Большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы, высоком профессионализме сотрудников. Однако всегда существует тот или иной процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Диагностику может затруднять тяжёлое состояние пациента или неадекватная оценка им своих ощущений. Возможны ошибки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка рентгенологических данных, недостаточный опыт врача и т.п. Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов неизбежно, речь идёт о количестве таких расхождений.

Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов могут быть объективными и субъективными.

Объективные причины диагностических ошибок: краткость пребывания пациента в стационаре, его тяжёлое, в том числе, бессознательное состояние, что не позволяет выполнить необходимые исследования, трудность диагностики, например, редкого заболевания.

Субъективные причины: недостаточное обследование пациента при наличии возможностей, неправильная трактовка данных лабораторных и рентгенологических исследований из-за недостаточных профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта, неправильное построение клинического диагноза.

Последствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть разными. В зависимости от характера, причин и последствий ошибок расхождения диагнозов делят на три категории. Дополнительно учитывают расхождение по основному заболеванию, осложнению основного заболевания, локализации патологического процесса. При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов необходимо указать причину расхождения.

В клинику экстренно доставлен пациент 65 лет в бессознательном состоянии. Родственники сообщили, что он страдал гипертонической болезнью. Доступное клиническое обследование, в том числе, пункция спинномозгового канала и консультация невропатолога позволили заподозрить кровоизлияние в головной мозг. Были проведены необходимые мероприятия в соответствие с поставленным диагнозом, однако они оказались неэффективны, и через 18 ч после поступления в реанимационное отделение больной умер. На секции обнаружен рак лёгкого с метастазами в головной мозг и кровоизлиянием в область метастаза. Имеет место расхождение диагнозов. Но винить в этом врачей нельзя, т.к. они сделали всё возможное, чтобы установить основное заболевание. Однако из-за тяжёлого состояния больного врачи смогли определить лишь локализацию патологического процесса, обусловившего клиническую симптоматику, и пытались спасти больного. Это расхождение диагнозов по нозологической форме 1 категории. Причины расхождения объективные: тяжесть состояния больного и краткость его пребывания в стационаре.

◊ Например, в клинике у больного был диагностирован рак головки поджелудочной железы, а на секции обнаружен рак большого дуоденального соска. Имеет место расхождение диагнозов по локализации патологического процесса. Причина расхождения диагнозов объективна, так как симптомы при обеих локализациях опухоли в терминальной стадии болезни идентичны, а диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни.

◊ Возможна другая ситуация. В отделение поступает больная 82 лет с диагнозом: "Подозрение на рак желудка". При поступлении ей провели лабораторное обследование, сделали ЭКГ, установив наличие хронической ИБС. При рентгеноскопии желудка данных за наличие опухоли было недостаточно. Планировали через несколько дней повторить исследование, но этого не сделали. Тем не менее, рак желудка почему-то сомнений не вызывал и больную далее не обследовали. На 60-й день пребывания в отделении больная умерла, ей был поставлен клинический диагноз: "Рак тела желудка, метастазы в печень". На секции действительно обнаружен небольшой рак, но фундального отдела желудка, без метастазов и, кроме того, обширный инфаркт миокарда левого желудочка как минимум трёхдневной давности. Следовательно, имеют место конкурирующие заболевания - рак желудка и острый инфаркт миокарда. Нераспознавание одного из конкурирующих заболеваний - расхождение диагнозов, так как каждое из заболеваний могло стать причиной смерти. Учитывая возраст и состояние больной, вряд ли было возможно радикальное оперативное лечение рака желудка (гастрэктомия, наложение пищеводно-кишечного анастомоза). Однако инфаркт миокарда следовало лечить, и лечение могло быть эффективным, хотя утверждать это нельзя. Анализ истории болезни показал, что обходы лечащего врача и заведующего отделением носили формальный характер, никто не обратил внимания на то, что лабораторные анализы и ЭКГ не повторяли в течение 40 дней. Никто не заметил, что у больной возникли симптомы инфаркта миокарда, поэтому не были проведены необходимые исследования, что и привело к диагностической ошибке. Это 2 категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по конкурирующему заболеванию, но причина расхождения диагнозов субъективна - недостаточное обследование больной, хотя для этого были все условия. Ошибка - следствие халатного исполнения своих обязанностей врачами отделения.

Категория 3 расхождения диагнозов - диагностическая ошибка привела к неправильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для больного. Эта категория расхождения диагнозов часто граничит с врачебным преступлением, за что врач может нести уголовную ответственность.

Например, в отделении лечится пациент с диагнозом "интерстициальная пневмония", но симптоматика заболевания не совсем типична, проводимое лечение неэффективно. Приглашают консультанта-фтизиатра. Он заподозрил туберкулёз лёгких и назначил ряд диагностических исследований, в том числе, кожные туберкулиновые пробы, повторные исследования мокроты, томографическое исследование правого лёгкого. Однако лечащий врач выполнил только одну рекомендацию: направил мокроту на анализ, получил отрицательный результат и больше мокроту не исследовал. Остальные рекомендации врач не выполнил, но продолжал проводить неэффективное лечение. Через три недели после консультации фтизиатра больной умер. В клиническом диагнозе основным заболеванием была названа интерстициальная пневмония нижней и средней долей правого лёгкого. На секции обнаружена туберкулёзная казеозная пневмония правого лёгкого, ставшая причиной выраженной интоксикации и смерти больного. В данном случае неправильная диагностика, причём без объективных причин привела к неправильному, неэффективному лечению и смерти больного. При выполнении рекомендаций консультанта-фтизиатра, диагноз можно было поставить правильно, перевести больного во фтизиатрическую клинику, где было бы проведено специальное лечение. Таким образом, это расхождение диагнозов третьей категории, когда неправильная клиническая диагностика привела к неправильному лечению и фатальному исходу заболевания. Причина диагностической ошибки носит субъективный характер, она стала возможна в результате недостаточного обследования больного и невыполнения рекомендаций консультанта.

Диагностические ошибки требуют всестороннего анализа, чтобы больше их не повторять. Для такого анализа нужныклинико-анатомические конференции, которые должны проводиться в каждой больнице раз в квартал в присутствии главного врача и заведующего патологоанатомическим отделением. В конференциях участвуют все врачи больницы. Обсуждают произошедшие случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, докладывают врачи-клиницисты и патологоанатомы. Кроме того, обязательно назначают оппонента - одного из наиболее опытных врачей больницы, не имевшего отношения к разбираемому случаю. Общая дискуссия помогает раскрыть причины диагностической ошибки, в необходимых случаях администрация больницы принимает соответствующие меры. Кроме диагностических и лечебных ошибок, на клинико-анатомических конференциях обсуждают редкие случаи, тем более, если их правильно диагностировали. Клинико-анатомические конференции - необходимая профессиональная школа для всех врачей больницы.

ЯТРОГЕНИИ

Ятрогении - заболевания или осложнения заболеваний, связанные с действиями медицинского персонала. В диагнозе их вносят в рубрику "основное заболевание". Ятрогении (от греч. iatros - врач и genes - возникающий, повреждаемый) - любые неблагоприятные последствия профилактических, диагностических, лечебных вмешательств или процедур, приведших к нарушениям функций организма, инвалидизации или смерти больного. Ятрогении, связанные с действиями врачей, можно отнести к врачебным ошибкам и врачебным проступкам, или преступлениям.

Врачебная ошибка - добросовестное заблуждение врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, она не может быть предусмотрена и предотвращена этим врачом.Врачебная ошибка не связана с небрежным отношением врача к своим обязанностям, невежеством или злоумышленным действием. Врачебная ошибка - в большинстве случаев, следствие недостаточного профессионального опыта, отсутствия необходимых лабораторных или инструментальных возможностей для правильной диагностики и лечения.

Врачебный проступок возникает, когда, имея все возможности предусмотреть и предотвратить последствия заболевания или травмы и оказать помощь пациенту, врач из-за пренебрежения своими профессиональными обязанностями или из корыстных побуждений проводит лечение, приведшее к тяжёлому, иногда фатальному исходу заболевания. Факт врачебного преступления, или проступка может быть установлен только судом.

Ятрогении могут быть результатом тактических или технических ошибок врача.

Тактические ошибки: неправильный выбор методов исследования из-за недооценки степени риска манипуляции (возраста пациента, данных анамнеза, индивидуальной реакции на манипуляцию), неправильный выбор показаний к оперативному вмешательству или введению медикаментов, проведению профилактических прививок и т.п.

ПАТОМОРФОЗ

Патоморфоз (от греч. pathos - болезнь и morphosis - формирование) - стойкое изменение клинических и морфологических проявлений болезни под влиянием факторов окружающей среды. Знание и понимание патоморфоза важно, так как изменение картины болезни ведёт к изменению её диагностики, лечения и профилактики. Это требует разработки новых диагностических методов и лекарственных препаратов, в свою очередь, влияющих на возбудителей болезни. Результатом может быть изменение эпидемиологии заболевания и, следовательно, изменение эпидемиологических и профилактических мероприятий, проводимых в масштабе всей системы здравоохранения.

Патоморфоз может быть истинным и ложным.

Истинный патоморфоз делят на общий (естественный),состоящий в изменении общей панорамы болезней, и частный, отражающий изменения конкретной болезни.

Общий патоморфоз связан с эволюцией внешнего мира, в том числе, с изменениями возбудителей болезней, их взаимодействия с человеком и животными, появлением новых возбудителей, новых факторов, влияющих на человека (радиация, накопление в атмосфере различных химических веществ и т.п.). Это изменяет общую панораму болезней. Так, в ХІХ в. для эпидемиологической картины в мире были характерны бактериальные инфекции, в ХХ в - сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, ХХІ в. обещает быть веком вирусных инфекций. Однако естественный общий патоморфоз происходит в течение веков и поэтому мало заметен.

Частный патоморфоз может быть естественным (спонтанным) и индуцированным (терапевтическим).

◊ Спонтанный частный патоморфоз - следствие изменения внешних причин развития болезни, не всегда известных. Например, неизвестно, когда и почему возникает холера, почему азиатская холера, сотни лет опустошавшая земной шар, сменилась на холеру, вызванную вибрионом Эль-Тор, протекающую менее катастрофически. Частный спонтанный патоморфоз может быть следствием изменения конституции человека, т.е. внутренних причин болезни. Он отражает те же закономерности, что и общий патоморфоз, но относительно конкретной болезни.

◊ Индуцированный (терапевтический) патоморфоз имеет в повседневной жизни гораздо большее значение. Это искусственно вызванное изменение конкретной болезни с помощью различных мероприятий или определённой лекарственной терапии. Так, многолетняя противотуберкулёзная вакцинация детей сразу после рождения привела к смещению заболеваемости туберкулёзом с возраста 4-5 лет к возрасту 13-14 лет, т.е. к периоду, когда почти закончено формирование иммунной системы, и туберкулёз потерял своё фатальное значение. Кроме того, исчезли острейший туберкулёзный сепсис и туберкулёзный менингит. Широкий арсенал специфических лекарств резко снизил смертность от острых форм болезни, заметно возросла продолжительность жизни больных, но стали преобладать хронические формы туберкулёза. Удалось снизить количество массивных лёгочных кровотечений, но чаще возникают цирротические формы туберкулёза с развитием лёгочно-сердечной недостаточности и амилоидоза. Под влиянием профилактических мероприятий произошло изменение эпидемиологии и симптоматики многих детских инфекций и т.п. Таким образом, искусственный патоморфоз - отражение успехов профилактической и клинической медицины.

◊ Однако опыт нашей страны, перенёсшей упадок социально-экономического уровня жизни населения, развал фармацевтической промышленности, резкое снижение возможностей здравоохранения, в том числе, санитарно-эпидемиологической службы, прекращение профилактических прививок детей и другие трудности показал, что если постоянно не поддерживать индуцированный патоморфоз, то он исчезает. Например, разрушение противотуберкулёзной службы страны привело к возврату туберкулёза к его эпидемиологии и клинике, характерным для начала ХХ в. в результате чего он приблизился к показателям, указывающим на эпидемию этого заболевания.

Ложный патоморфоз - кажущееся изменение болезни. Например, среди заболеваний детей раннего возраста известны краснуха и врождённая глухота. Однако, по мере углубления знаний об инфекции, стало ясно, что глухота - не самостоятельная болезнь, а осложнение краснухи, перенесённой плодом во внутриутробном периоде. При ранней диагностике и лечении краснухи пропала врождённая глухота. Исчезновение врождённой глухоты как самостоятельного заболевания - ложный патоморфоз.

Таким образом, основные положения нозологии позволяют понять закономерности развития болезней, что является залогом их успешной диагностики и лечения. Нозология заставляет использовать международные правила, необходимые для взаимодействия международного медицинского сообщества.

(файл.doc во вложении)

Карта изучения летального исхода ​

Дата: 01 августа 2014 г.
№ 10

Ф.И.О.: обезличено
Пол: мужской .
Дата рождения: обезличено
Возраст:82 года
Инвалидность: 2 гр.
Профессия: не приобрёл
История болезни №обезличено
Дата поступления в ПНИ: 07.07.2014
Диагноз при поступлении: Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями F07.08
Оперативные вмешательства (название, дата, плановое, экстренное): не проводились
Дата ухудшения состояния здоровья:18.07.2014
Дата, время смерти:20.07.2014, 16:30

Основные дефекты ведения больного и клинические ошибки диагностики ​

1. Недоучёт анамнестических данных
нет
2. Недостаточность обследования
нет
3. Несвоевременность обследования
нет
4. Недоучёт (переоценка) клинических данных
нет
5. Недоучёт (переоценка) данных инструментального и лабораторного исследования
нет
6. Осложнения диагностического процесса
нет
7. Ошибки аппаратного исследования:
7.1 Ошибка ЭКГ
нет
7.2 Ошибка УЗИ
нет
7.3 Ошибка эндоскопии
нет
7.4 Ошибка рентгенолога
нет
7.5 Ошибка радиоизотопного анализа
нет
7.6 Ошибка другого аппаратного анализа
нет
7.7 Ошибка клинической лаборатории
нет
8. Неадекватность выбора лечения, отсутствие медикаментов
нет
9. Несвоевременность лечения
нет
10. Дефекты техники лечебных пособий
нет
11. Осложнения лечебных пособий
нет
12. Дефекты медицинской документации:
12.1 Оформление титульного листа
нет
12.2 Неинформативность дневниковых записей
нет
12.3 Отсутствие плана обследования и лечения
нет
12.4 Отсутствие и неинформативность записей консультантов
нет
12.5 Недоучёт (переоценка) данных консультаций
нет
12.6 Позднее проведение, дефекты организации консультаций
нет
12.7 Отсутствие этапных эпикризов
нет
12.8 Дефекты документации инструментального обследования
нет
13. Неправильное построение и оформление диагноза
нет
14. Другие причины и сочетанные ошибки
нет

Классификация причин и категорий ошибок диагностики (Приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 г.)
Причины ошибок :
А . Объективные причины
Б . Субъективные причины
Категории ошибок :
I. Диагностика в данном стационаре невозможна по объективной причине.
II. Диагностика возможна, но ошибка не повлияла на судьбу больного
III. Диагностика возможна, ошибка привела к неправильному лечению и определила летальный исход

Объективные причины (А)
Наличие
I. Кратковременность пребывания (до 3 суток, однако зависит от заболевания и обстоятельств летального исхода)
II. Тяжесть состояния больного (обследование невозможно из-за риска летального исхода)
да
III. Трудность диагностики (проведены все необходимые исследования)
IV. Значительное искажение клинических проявлений в связи с психическим состоянием больного, приёмом нейролептиков. Невозможность сбора анамнеза, жалоб. Атипичное течение заболевания и его осложнений.
да
V. Отсутствие необходимых условий диагностики в учреждении (аппаратуры, методик)
да
VI. Распространенность патологического процесса
VII. Редкое (орфанное) заболевание (распространенность не более 10 случаев на 100 000 человек)
VIII. Отказ от медицинского вмешательства

При анализе случаев ятрогенной патологии:
- вид ятрогении (медикаментозная, инструментально-диагностическая, хирургическая, наркозно - анестезиологическая, связанная с неисправностью технических средств, трансфузионно-инфузионная, септическая, лучевая, интенсивной терапии и реанимации, профилактических мероприятий, информационная, прочая):________________________________________________ _______
- категория ятрогении (I, II, III):____________
- причины и условия возникновения ятрогении:________________________________________
Ятрогении I категории – патологические процессы, реакции, осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не играющие существенной роли в течении болезни. В диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания (постинъекционные абсцессы, лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т.д.).
Ятрогении II категории – патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного (тяжелые, нередко смертельные, осложнения, обусловленные высоким хирургическим риском или технической сложностью инструментального или оперативного вмешательства, наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения, иммунодефицит и т.д.).
Ятрогении III категории – это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные ошибочными медицинскими воздействиями, явившиеся непосредственной причиной летального исхода (гемотрансфузионные и анафилактические шоки, инструментальные перфорации полых органов или крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения, обусловленные повреждениями сосудов, воздушные эмболии при инструментальном воздействии, достоверно установленные «наркозные» смерти и т.д.). Ятрогении III категории должны трактоваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и стоять во главе диагноза. Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские мероприятия, могут приводиться в диагнозах в качестве второго основного патологоанатомического диагноза.

Заключительный клинический (посмертный) диагноз ​

Основное заболевание , которое само по себе или через обусловленные им осложнения привело к летальному исходу (первоначальная причина смерти). При комбинированном основном заболевании указываются конкурирующие или сочетанные или основное и фоновое заболевания:
1.Закрытый перелом шейки правого бедра со смещением отломков, осложнённый ТЭЛА крупных сосудов
2. Гипертоническая болезнь IIIст. риск 4, ХСН II ФН III, гипертоническое сердце, ИБС, стенокардия напряжения I ФК

Осложнения основного заболевания (указываются при наличии важных промежуточных патологических процессов между непосредственной причиной смерти и основным заболеванием): ТЭЛА крупных сосудов, инфаркт, пневмония справа

Сопутствующие заболевания , которые не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе: Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями. Хроническая ишемия мозга.

Непосредственная причина смерти (смертельное осложнение основного заболевания либо само основное заболевание): ТЭЛА, отёк мозга

Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, жалоб, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.

Патологоанатомический диагноз ​

Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга (атеротромботический) лобной доли правого полушария (размер очага некроза 9х8,5 см, стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга.

Осложнения основного заболевания: Отёк головного мозга с дислокацией его ствола, острое общее венозное полнокровие органов.

Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Закрытый перелом шейки правого бедра. Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями.

Непосредственная причина смерти, патолого-гистологический эпикриз : Отёк головного мозга с дислокацией его ствола.

Категории расхождения диагнозов
1-я категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно по объективным причинам (из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении).
2-я категория - случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.
3-я категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов
по основному, фоновому, конкурирующим или сочетанным заболеваниям
(при комбинированном основном заболевании)
по нозологии, локализации патологического процесса;
по непосредственной причине смерти ​

Диагноз основного заболевания : СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ , категория дефекта/2 /

Смертельное осложнение : СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ

Предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений:

Сочетание у пациента тяжёлых соматической и психической патологий усложнило клиническую картину наличием симптомов, характерных и для неврологического и для психического заболевания.

Причины развития ТЭЛА и атеротромботического ишемического инфаркта головного мозга общие: атеросклероз, тромбообразование.

Летальный исход наступил в воскресенье, таким образом, лечащий врач не имел возможности оценить состояние пациента в последние 48 часов.

Рецензенты:

Заведующий отделением, врач-терапевт
Заместитель директора по медицинской части