Хотя психотерапия является отраслью психологии и одной из важнейших сфер психологической практики, ЕЕ связи с другими психологическими дисциплинами - общей, социальной, возрастной, этнической психологией и т.д. - в определенной степени формальные. То есть она может быть задействована в решении определенных проблем соответствующей специфики, но почти не использует присущих этим дисциплинам теорий или понятий. Основное теоретическое источник для психотерапии составляет глубинная психология (психология бессознательного), а для отдельных школ и подходов - соответствующие философские направления. Однако тесно психотерапия связана с медициной, преимущественно из психиатрией, и религией, и стало основой для выработки религиозной, психологической, психиатрической моделей психотерапевтической помощи (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Модели психотерапевтической помощи

Медицинская психотерапия (лечение соматических заболеваний, психических расстройств и симптомов с помощью специально организованного общения) долгое время была единственной формой существования психотерапии вообще. Большинство гуманистически ориентированных психотерапевтических школ тяготеют к философии и в меньшей степени к определенным религиозных доктрин. С религией психотерапию объединяют идеи помощи, служение, духовного роста.

Современная медицинская помощь практически всегда содержит психотерапевтические компоненты, особенно в деятельности семейного врача. Медицинская (клиническая) психология также обращается к психотерапевтических методов. Однако больше всего общего у психотерапии с психиатрией. В советское время только врачи-психиатры имели право на психотерапевтическую деятельность. Теперь специализацию по психотерапии будущие специалисты также получают на кафедрах психиатры и наркологии. Многие ученые считают психотерапию отдельной отраслью психиатрии.

Связь между психотерапией и медициной, особенно психиатрией, настолько глубокий и очевидно, что вполне естественно квалифицировать психотерапевтическую практику как отрасль патопсихологии, клинической психологии и психиатрии. Однако среди психиатров распространена противоположная точка зрения, опирающаяся на нежелание объяснять душевные болезни в терминах духа (как это делал, например, К.-Юнг) и лечить их с помощью речевого воздействия (talking cure).

В то же время некоторые академические психологи, рассматривая психотерапию как один из аспектов медицины, считают, что из-за наличия интенциональным (волевых) моделей она не вписывается в систему психологического знания. В истории психологии известен факт игнорирования фрейдовском теории как субъективистского и вообще "метапсихо-логического" подхода.

Современный украинский медик, психиатр и психотерапевт-психоаналитик Александр Фильцов выводит специфику психотерапии из особенностей ее предмета, которым, по его мнению, является пафос (греч. Patos - страдание). Его рассуждения сводятся к следующим тезисам:

1) психология, которую также называют "нормальной психологией", является наукой о нормальном (здоровое) психическое и душевное жизни;

2) психиатрия, предмет которой нельзя сужать к "тотальной патологии" ("чистой ненормальности»), изучает нездоровое в нормальном. Именно это называют в медицине нозологической (лат. Nosos - болезнь и греч. Logos - слово, учение) форме, или основной диагностической категорией;

3) психотерапия описывает и концептуализирует отдельные факты патологического и нормального на основе опыта лечения, которое непосредственно следует из человеческих отношений. Она имеет дело со страданием (пафос), которое в отличие от нозос свидетельствует об отношении больного к своему расстройства.

Пафос является целостной экзистенцией (бытием) с расстройством и в расстройстве, тогда как нозос отражает лишь один из возможных расстройств экзистенции жизни и деятельности человека. Страдать можно не только от болезни, но и от ограничения свободы или напряженных отношений, сложных жизненных обстоятельствах. Пафос - это выживание нормального и преодоление расстройства вопреки болезни, со стороны здоровых качеств человека. А нозос - это преодоление здорового больным, патологичность процессов. Собственно больной не страдает. Страдает здоровое от больного. Итак, основной сферой психотерапии есть обратная сторона предмета психиатрии.

Психиатрия идет от здорового к больному, а психотерапия - наоборот. Поэтому предмет психотерапии, по А. ФИЛЬЦ, - нормальное (здоровое) среди патологического. Это определение точно разграничивает психиатрию и психотерапию не столько на уровне методов и целей, сколько на основе понимания интенции субъекта профессиональной деятельности, осознание им значение психотерапии. Психолог не лечит, а помогает решать проблемы, актуализировать резервы личностного роста.

Теперь можно утверждать об успешном функционировании и религиозных форм психотерапии. Священники разных конфессий приобрели опыт в предоставлении не только духовной, но и психологической помощи, в которой к середине XX в. НЕ выделяли из многочисленных обязанностей духовного пастыря. В Украине и славянских государствах распространенной является святоотеческая психотерапия. ее парадигма имеет специфический взгляд на причины возникновения личностных проблем и психических заболеваний, их природу и сущность. Эти причины описывают с помощью таких понятий, как "грех", "вина", "наказание", "искупление", "покаяние" и др. Пастырская помощь опирается прежде всего на систему этических и религиозных идей, далекую как от психологических теорий, так и от психиатрических представлений о психическом здоровье, норму и патологию.

Традиция духовной помощи, которая сложилась в церкви, тесно связана с исповедью. Исповедь в православной или католической традиции является таинством, поскольку во время нее происходит нравственное преобразование лица, "второе крещение". Признание в грехах перед священником в православии называют обновлением. В процессе исповеди между духовником и тем, кто исповедуется, устанавливается особая гармония. Это бывает, когда духовник, подобно психотерапевта, занимается переживаниями кающегося, причем проявляет не только строгость судьи, и попечительства, жалость любящего отца.

Пастырское "окормление" в православной традиции представлено духовным отцовством - длительными, устойчивыми и значимыми отношениями, которые можно описать в категориях "благословение", "укрепление решимости" или "совесть". Сущность православного пастырского "окормление" митрополит Антоний (Храповицкий) назвал даром сочувственной любви.

Резких, непримиримых противоречий между религиозными и неконфессионального моделями психологической помощи нет. Ведь именно с пастырства психотерапия заимствовала многие этических принципов: идею служения, конфиденциальность встречи, искренность и сопереживание, моральную поддержку - все то, что называют духовным исцелением.

Понятийный аппарат психотерапии

Как и любая отрасль науки, психотерапия имеет собственный научный аппарат, охватывает ее основные понятия: "запрос", "сессия", "сетинг", "терапевтичнийальянс" и др.

Потребность в психологической помощи, сформулированная в жалобах и желаниях, составляет запрос. Работу терапевта с клиентом называют психотерапевтическим процессом, отдельную встречу - сессией (лат. Sessio - заседание). Расписание процесса - количество встреч в неделю, их продолжительность и срок лечения - это сетинг (англ. Set - установлен). В психотерапии действуют строгие правила, запрещающие терапевту и клиенту нарушать сетинг. Клиента называют также пациентом (лат. Patientis - терпеливый), особенно в глубинно-психологических школах.

Сетинг и все другие аспекты взаимоотношений "терапевт - клиент" определяют в особом контракте - терапевтическом альянсе.

Каждый клиент имеет подсознательные ожидания, как правило, иррационального характера, которыми он может руководствоваться и упорно их отстаивать. Они часто не согласуются с целью терапии и могут блокировать ее течение. Однако терапевт не имеет права навязывать клиенту свои мысли и ценности, формировать для него цели, даже положительные, и поучать. Профессионал идет за клиентом и его желаниями - все остальное считают злоупотреблений.

Процесс психотерапии происходит в несколько стадий (этапов). Завершение знакомства с терапевтом принятием решения об участии в терапии означает налаживания отношений в пределах терапевтического альянса. Это - начальный этап, после которого происходит работа, иногда довольно длительная (в классическом психоанализе - до нескольких лет). Специфика завершающей стадии связано с тем, что терапия для клиента становится важной жизненной ценностью, которую он не хочет терять. Личность терапевта также приобретает для него значимости. Поэтому терапия заканчиваться специальными приемами, разрывают такую зависимость пациента.

Многие психотерапевтических понятий, используемых в различных подходах, не является строго академическими терминами, смысл которых нельзя определить однозначно и точно. В основном это метафоры (греч. Metaphora - перемещение, удаление) - расплывчатые концепты широкого содержания, с помощью которых передают различные, часто индивидуальные оттенки смысла. их используют для структурирования опыта, полученного определенной школой психотерапии. В психоанализе это "либидо" и "катексис"; в юнгианства - "индивидуация" и "архетип"; "броня" (панцирь) - у В. Райха, "осознание" и "контакт" - в гештальт, "пик-переживания" - в А. Маслоу и др.

Психотерапия, которую часто определяют как "науку о субъективном", построенная на обобщениях индивидуального опыта, а метафора - универсальный способ его аккумулирования, обмена ним и его интерпретации. Метафоры передают не только представление об объектах, явления или процессы, но и отношение к ним, эмоциональную оценку, личностный смысл Поэтому психотерапевтическое общение богато метафоры, а наиболее часто из них постепенно приобрели понятийного характера. Как и в других гуманитарных сферах, в психотерапии метафоры фигурируют как концепты. С помощью концептов эксплицируют (объясняют) и характеризует сложные, многоплановые явления - жизненный мир личности, ее жизненный путь, личные ценности и убеждения. Психотерапевтические метафоры дают неограниченные возможности описания, структурирования и трансформации человеческого опыта, что является залогом терапевтических изменений.

МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Классификация методов психотерапии разнообразна, в рамках каждой классификации представлена та или иная психотерапевтическая теория. В каждого психологического направления возникают новые методы, которые призваны отразить уникальность терапевта, создавшего их. Это естественно, так как в психотерапии успех ее определяется содержанием профессиональной позиции психолога, его научными взглядами.

Как отмечают В.Т. Кондрашенко с соавт. (Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия, 2001), в настоящее время общепринятой классификации методов психотерапии не существует. Следует различать формы и методы психотерапии.

Под методом понимается общий принцип лечения, вытекающий из понятия сущности (патогенеза) заболевания. Например, метод рациональной психотерапии (Дюбуа) основывается на понимании невроза как "заблуждения ума", ошибочного мышления. Другое представление о неврозе как о расстройстве, вызванном застреванием в бессознательной сфере аффекта, пережитого в прошлом, породило метод катарсиса, а понимание невроза как проявления вытесненного в бессознательное инфантильно-сексуального влечения стало основой психоанализа (Фрейд).

Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой психотерапевтического лечения. Например, метод рациональной психотерапии может применяться в форме индивидуальной беседы, в групповой форме, в форме лекции. Метод внушения может применяться в бодрствующем состоянии или гипнозе. Психоанализ применяется в форме наблюдения потока свободных асоциаций, исследования ассоциаций, анализа сновидений, ассоциативного эксперимента и т.д.

Авторы отмечают, что одна и та же форма психотерапевтического воздействия может служить различным терапевтическим установкам. Например, гипноз может быть использован и с целью внушения, и с целью катарсиса.

Комплекс различных методов психотерапии, объединенных общим принципиальным подходом к лечению, образует систему или направление психотерапии. Принято говорить об отдельных направлениях психотерапии, в их рамках выделять отдельные методы, а уже внутри каждого метода - различные методики и приемы.

Целесообразно, на наш взгляд, подчеркнуть, что цели и задачи психотерапии при разных заболеваниях определяются теоретической позицией автора относительно природы и механизмов психических расстройств. Тем не менее, для их лечения могут применяться одни и те же психотерапевтические приемы, имеющие, однако, в разных теоретических концепциях свою направленность, и специфическое содержание.

Основные методы количеству участников терапевтического процесса можно разделить на две большие группы:

индивидуальная психотерапия

групповая психотерапия.

Для описания основных методов психологического воздействия воспользуемся следующей классификацией, которая, с нашей точки зрения, позволяет достаточно точно описать все многообразие современных отечественных психотерапевтических методов (по Абрамовой):

методы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии;

методы суггестивной психотерапии

методы поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии.

Методы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии соответствуют ее целям и задачам:

направленные на изучение личности больного, его эмоционального реагирования, мотивации, системы отношений

направленные на выявление и изучение этиопатогенных механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния

направленные на достижение у больного осознавания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием

помогающие больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменение при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих

изменение отношения больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что ведет к улучшению самочувствия больного и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

Методы суггестивной психотерапии :

внушение в различных состояниях (бодрствования, гипнотического сна, наркотического сна)

косвенное внушение

плацеботерапия

аутотренинг и смовнушение

Методы поведенческой (условно-рефлекторной) терапии:

метод систематической десенсибилизации

наводнение

метод имплозии

затухание

оперантное обусловливание

Методы психотерапии, помогающие решить проблему клиента (по Линде):

Аналитические (позволяющие понять первопричину проблемы и помочь клиенту в ее осознании),

Обучающие (формирующие новые поведенческие навыки, эмоциональные реакции и убеждения),

Развивающие (пробуждающие собственную творческую активность),

Трансформирующие (направленные на изменение личности)

Моделирующие (позволяющие экспериментально работать с проблемой здесь и теперь),

Побуждающие (стимулирующие желание человека пойти на изменения своей личности)

Вспомогательные (отреагирование, релаксация, медитация, игры, тренинги и пр.)

В клинической практике методы психотерапии иногда делят также на симптоме-, личностно- и социоцентрированные, которые можно комбинировать. Выделяются методы, в которых в качестве психотерапевтического фактора используются искусство и общение с природой. Это методы психотерапии, основанные на лечебном влиянии искусства (музыкотерапия, библиотерапия и др.), творческой деятельности (имаготерапия, арттерапия и др.) и природы (натурпсихотерапия и др.)

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ В ПСИХОТЕРАПИИ

Наибольшее развитие и признание получили 3 психотерапевтических направления: 1) динамическое; 2) поведенческое (бихевиористское); 3) гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое).

Общим для перечисленных направлений является их ориентация на личность и личностные изменения, а не тот или иной симптом болезни. Так, к динамическому (психодинамическому) направлению относятся распространенная в нашей стране личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, а также психоанализ, рассматривающий в качестве основной детерминанты развития личности и поведения первичные влечения и потребности. Для бихевиоризма личность - это прежде всего поведение, а невроз - это неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения. Гуманистическая психотерапия рассматривает в качестве основной - потребность личности в самоактуализации, а невроз как результат блокирования этой потребности. Из приведенных особенностей вытекают и подходы к лечебному воздействию на личность, т.е. основные задачи психотерапии: осознание конфликта в психоанализе, обучение новым, адаптивным способам поведения в бихевиористской психотерапии и приобретение пациентом способности к самоактуализации личности в психотерапии гуманистического направления.

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ И ИНТЕГРАТИВНЫЕ МОДЕЛИ ПСИХОТЕРАПИИ

Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытках синтеза ее различных концепций и технических приемов, а также в поиске более гибкой, интегративной психотерапевтической парадигмы.

Одной из существенных предпосылок развития интегративной модели психотерапии является признание общих факторов, свойственных ее различным формам и методам. Пониманию важности определения таких общих факторов способствовали поиск общих фундаментальных процессов для всех направлений психотерапии, растущее признание того, что различные методы могут иметь больше сходства, чем различий, констатация сходной эффективности лечения разными методами психотерапии в отдаленном периоде (непосредственные результаты могут иметь значительные расхождения), акцент на существенной роли при любых методах психотерапии взаимоотношений психотерапевт-пациент.

Так как важнейшей движущей силой различных направлений психотерапии является динамическая система отношений врача и больного, то общие факторы связаны со стилем и стратегией поведения психотерапевта. Можно выделить некоторые обобщенные модели психотерапии интегративного типа: гуманистическую, инструментально-интеракционную и инструментально-техническую.

В гуманистической модели решающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатическая коммуникация психотерапевт - пациент. Эмпатическая реакция психотерапевта в соответствующий момент работы с пациентом становится здесь основным лечебным средством. Существенно при этом создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражением этих условий является триада C.Rogers - безусловное принятие пациента, эмпатия, конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта. Психотерапевт в этом случае считает, что если создать соответствующие благоприятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию соответствующей симптоматики. Понятие эмпатии, основное в этой модели, как характерное для психотерапии гуманистической ориентации, получило признание и в психоаналитической психотерапии, где длительное время сохранялось представление о необходимости позиции эмоционального нейтралитета, личной анонимности аналитика, а также в поведенческой психотерапии, принявшей факт важности эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента.

В инструменталъно-итеракционной модели психотерапии интегративного типа предпочтение также отдается не отдельным приемам, а использованию взаимоотношений психотерапевт - пациент как лечебному инструменту. Однако психотерапевт занимает более активную позицию: он берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Психотерапевтический процесс строится более структурировано, чем в предыдущей модели, повышается значение принципов контрактного взаимодействия психотерапевт - пациент. С пациентом обсуждаются альтернативные формы лечения, согласовываются цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты лечения.

Психотерапевт любого направления в той или иной мере учитывает некоторые общие феномены психотерапевтического процесса в контексте взаимоотношений с пациентом. В начале терапии обычно проявляется действие плацебо-эффекта, связанного с ожиданием больным пользы от лечения, надеждой на понимание и желание психотерапевта ему помочь, удовлетворением эмоциональных потребностей в контакте. Эффективность различных методов психотерапии частично зависит от умения психотерапевта повысить надежду больного на улучшение, тем самым развить активные личностные механизмы совладания с болезнью. При этом высокие и низкие ожидания пациента в отношении эффективности лечения оказывают скорее негативное влияние на активность психотерапевта, а умеренное - положительное. Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с пациентом, психотерапевт стимулирует появление у него личностного механизма идентификации, способствующего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого процесса заимствования от психотерапевта сил, оптимизма и способности к совладанию с трудностями.

Точное эмпатическое вмешательство психотерапевта в соответствующий момент общения помогает ускорить лечебный процесс благодаря прояснению для пациента подавляемых или блокируемых психологической защитой переживаний. Кроме направленной активации этих переживаний, их осознания и переработки, психотерапевт обычно просвещает и обучает пациента относительно сути болезни, психотерапии и его участия в ней, пониманию себя и других, новым подходам к решению проблем, а также более конструктивному образу жизни, более широкой и гибкой жизненной философии.

Инструментально-техническая модель психотерапии интегративного типа характеризуется большей активностью психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии. В этой модели существенное значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов психотерапии. Приверженность психотерапевта единой технологической стратегии, совмещающей способы лечебных воздействий на когнитивные, эмоциональные и поведенческие стороны функционирования личности пациента, отделяют эту модель психотерапии интегративного типа от простого эклектического подхода. С учетом этого, независимо от формы психотерапии, используются лечебные воздействия, направленные на изменения в познавательной сфере личности пациента, - убеждение, внушение, конфронтация, прояснение (кларификация) и интерпретация малоосознаваемого содержания переживаний; в эмоциональной сфере - катарсис, эмоциональная поддержка, эмпатия; в поведенческой сфере - коррективный эмоциональный опыт, подкрепление. Важной особенностью инструментально-технологической модели психотерапии является постановка реалистических и поэтапных лечебных целей, выбор соответствующих им психотерапевтических методов.

В рамках интегративного движения получают общее признание психотерапевтические принципы, разработанные в различных направлениях психотерапии. Одним из таких принципов является принцип психодинамической терапии, акцентирующий ценность анализа прошлой жизненной истории личности пациента, возвращения к первичным ситуациям и переживаниям, положившим начало развитию нарушений. Основной принцип гештальттерапии определяет сосредоточение внимания на настоящем моменте, актуальных особенностях восприятия, переживания и поведения пациента. При этом переработка прошлого материала жизненной истории больного происходит также в условиях контролируемого актуального его переживания. Общим фактором различных направлений психотерапии, прежде всего таких противостоявших в прошлом друг другу, как психодинамическое и поведенческое, становится принцип учета в лечебной работе внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности. В этом случае, в зависимости от характера терапевтической ситуации и лечебных задач, психотерапевт имеет возможность смещать акценты в переработке внутриличностных или межличностных факторов.

Общими факторами для различных направлений психотерапии являются также современная ориентация на групповые методы работы, интенсификацию и краткосрочность, учет единства тела и психики, что неизбежно способствует развитию интегративных подходов.

Психотерапевты разных направлений обычно приходят к согласию также в отношении того, что наибольший вклад в ее эффективность вносит фактор личностных качеств пациента (в частности, его мотивация); на втором месте находятся личностные особенности психотерапевта и лишь на третьем - использование определенных психотерапевтических методов . Столь же общепринятым становится и понимание важности при любых формах психотерапии взаимодействия познавательных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования личности больного.

При проведении любой личностно-ориентированной психотерапии выявляются определенная последовательность, этапность психотерапевтического процесса. Эти этапы включают: а) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, повышение мотивации к психотерапии; б) прояснение (понимание психотерапевтом и осознание пациентом) причин и механизмов патологических стереотипов переживания и поведения, т.е. определение психотерапевтических "мишеней"; в) достижение изменений функционирования личности пациента в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах с последующей редукцией симптоматики; реконструкция системы отношений личности происходит с последовательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, более конструктивные способы переживания и поведения, их принятие и закрепление; г) окончание курса психотерапии (успешная переработка проблемы возможной зависимости от психотерапевта).

Необходимость идентификации интегративных компонентов психотерапии делает актуальным использование видеотехники в процессе психотерапии. Анализ видеозаписей применения различных методов психотерапии позволяет осуществлять исследование и поиск факторов, общих и конструктивных для всех психотерапевтических подходов, искать возможности перевода разной терминологии, описывающей лечебный процесс, на общепринятый язык понимания сходных феноменов

ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Основные факторы лечебного действия психотерапии связаны с эмоциональной, познавательной (когнитивной) и поведенческой сферами функционирования человека.

Преимущественно с эмоциональной сферой связаны факторы психотерапии, определяемые такими психологическими понятиями, как безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, забота, групповая сплоченность, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных чувств, альтруизм, коррективный эмоциональный опыт, перенос, проекция и идентификация.

В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее находятся такие факторы, как вера, надежда, которые выражают частично осознанную возможность достижения цели. Внушение и поддержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии. В качестве основного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых суггестивных внушений, терапии с использованием плацебо и некоторых других. При групповой психотерапии, групповых формах гипноза и аутогенной тренировке наличие в группе пациентов с хорошими результатами от проведенного лечения усиливает действие перечисленных факторов.

Преимущественно к когнитивной сфере относятся такие факторы лечебного действия психотерапии, как получение новой информации, советов и рекомендаций, "интеллектуализация" собственных переживаний и поведения, "обратная связь", конфронтация, осознание реальности и т.п. В эту группу входят механизмы лечебного действия, которые в значительной степени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни и личностных проблемах, что позволяет ему дистанцироваться от переживаний, которые послужили источником декомпенсации. В некоторых видах психотерапии изменения в этой плоскости являются определяющими.

Это относится к личностно-ориентированной (реконструктивной), рациональной, групповой собственно когнитивной психотерапии, а также рационально-эмоциональной психотерапии.

К поведенческой сфере могут быть отнесены такие факторы лечебного действия психотерапии, как межличностное научение, имитационное научение (подражание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами поведения, приобретение новых способов социализации. Научение в широком смысле при разных формах психотерапии происходит как прямо - через инструкции, рекомендации, команды, советы, так и косвенно - путем наблюдения, моделирования, явного и неявного использования поощрения и наказания (чаще в форме социального неодобрения, непринятия). Групповые формы психотерапии для реализации научения представляют большие возможности. Группа позволяет пациенту исследовать особенности межличностных взаимодействий, вычленить в них конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, выбрать адекватные стереотипы поведения в соответствии с собственными целями и с учетом ожиданий других.

Тенденции современной психотерапии:

хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом – исходная посылка, на которой строится психотерапия;

ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;

познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта;

оперативная модификация поведения больного за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта, и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с психотерапевтом;

приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;

убеждение и внушение, явное или скрытое;

усвоение или репетирование более адаптивных форм поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

Базовые принципы современной психотерапии (Линде)

Социальное не важнее индивидуального

Человек сам создает свои страдания

Человек обладает достаточной автономией и силой, чтобы разрешить свои проблемы

Психолог не несет ответственности за проблемы клиента но может помочь последнему от них избавиться

Страдания не имеют моральной ценности и могут быть устранены

Религиозные идеи не могут служить оправданием неврозов

Жизнь может быть полна радости

Внутренняя свобода лучше зависимости

Забота о себе не является эгоизмом

Принять себя, быть самим собой – важнейшее условие здоровья

Открытость и способность выражать свои чувства лучше закрытости и постоянного самоконтроля

Творчество и активность присущи каждому индивиду

medical model of psychtherapy) – подвергающаяся критике теория психотерапии, основанной на медицинских представлениях об этиологии и патогенезе нервно-психических расстройств. На самом деле представление медицинской модели патологии или ее преодоления как одномерной, примитивной и неэффективной, является обычно упрощением, характеризующим, скорее, позицию, на которых стоят сами эти критики. Медиков особенно яростно изобличают представители поведенческого направления, но именно бихевиоризму в большей мере, чем какому-либо другому направлению исследований, свойственна тенденция к редукционизму. Медицинская модель отечественной психотерапии изначально является междисциплинарной, разноплановой и индивидуализированной, основанной на представлении о том, что развитии психического расстройства имеют значение биологические, психологические, социальные и духовные или экзистенциальные факторы. Поэтому, подчеркивается, терапия всегда должна быть комплексной, учитывающей роль каждого из упомянутых факторов как в развитии заболевания, так и в процессах выздоровлении и реабилитации.

Медицинская модель психотерапии

medical model of psychotherapy) Традиционная биомедицинская модель соматического и психиатрического заболевания постулирует, что причину болезни можно, в конечном счете, свести к действию одного или более внутренних патогенных факторов, вызывающих появление обособленных симптомокомплексов. Для того чтобы устранить симптомы и восстановить здоровье, биомедицински ориентированный практик должен точно диагностировать наличный комплекс проблем и предложить лечение, к-рое останавливает действие патогенных факторов или вызывает их обратное развитие. Напр., пациент может сообщить, что данные проблемы появились впервые и длятся в течение неск. недель: потеря удовольствия от мн. повседневных занятий и интереса к ним, усталость, снижение уровня физ. активности, отсутствие аппетита, значительное изменение веса, мысли о смерти или самоубийстве, трудность сосредоточения, чувство безнадежности, вины и/или малоценности. Психиатр, обследующий данного больного, может прийти к выводу о том, что этот симптомокомплекс соответствует критериям большого депрессивного эпизода согласно DSM-IV. Исходя из предположения, что большой депрессивный эпизод является расстройством, вызванным внутренними нейрохимическими и нейроэндокринными отклонениями, психиатр скорее всего пропишет лекарство, предназначенное для коррекции или модификации предполагаемого патогенного процесса. Сходный набор предположений характеризует подход М. м. к п., хотя гипотетические патогенные процессы здесь другие. Как и биомедицинская модель заболевания, мед. модель постулирует, что первичная причина проблем поведения локализована в границах индивидуума. Предположение биомедицинской модели о биолог. этиологии заменяет здесь постулат интрапсихического детерминизма, согласно к-рому проблемное поведение вызвано нарушением регуляции гипотетических внутренних психол. процессов. Много примеров таких психол. "патогенных факторов" (напр. психотравма в раннем детстве, бессознательные мотивации, патологическое развитие Я, фиксации психосексуального развития, неосознаваемые механизмы психол. защиты и нарушенные объектные отношения) могут быть найдены в психоан. и психодинамических объяснениях психопатологических процессов. Исходя из того, что интрапсихические факторы рассматриваются в качестве первичной причины поведенческих проблем, процедуры лечения и оценки его результатов обычно направлены на идентификацию и коррекцию интрапсихических дисфункциональных психол. процессов. Если вернуться к приведенному выше примеру большого депрессивного эпизода, практик психиатрического здравоохранения, придерживающийся традиционной мед. модели, может тщательно расспрашивать пациента о действии недавних стрессоров или же об утратах в детстве. Потенциальной гипотезой, направляющей это исслед., будет то, что специфические недавние стрессоры (напр. разрыв с другом) могли стимулировать мощные неосознаваемые побуждения и конфликты, связанные с реальной или воображаемой потерей большого субъективного значения, испытанной в детском возрасте (напр. уход или отвергание со стороны одного из родителей). Т. о., психол. патогенным фактором, вызвавшим депрессивные симптомы, является неосознаваемый конфликт, запущенный недавним событием, но коренящийся в раннем детстве. Для облегчения состояния дистресса практик психиатрического здравоохранения может предложить лечебную стратегию, ориентированную на то, чтобы помочь больному вполне осознать значение детской психотравмы и связанного с ней интрапсихического конфликта. Можно ожидать, что вооруженный инсайтом пациент а) более реалистично оценит тяжесть недавних стрессоров и б) будет более эффективно контролировать свои эмоциональные реакции в будущем. Кроме того, предполагается, что если вмешательство, имеющее целью снятие симптомов, не будет направлено на глубинный конфликт, то оно не сможет обеспечить стойкого улучшения, поскольку действие психол. патогенного фактора будет продолжаться. Оценка медицинской модели психотерапии Данная модель подвергалась критике со стороны представителей поведенческого направления. Во-первых, идентификация недоступных объективному наблюдению (и часто количественной оценке) гипотетических конструктов в качестве первичных причин поведения часто приводит к тавтологическим объяснениям поведенческих расстройств. Вот простой пример тавтологического объяснения: Вопрос. Почему этот человек пьет воду? (Наблюдаемое поведение.) Ответ. Потому что у него жажда. (Недоступное наблюдению интрапсихическое состояние, приводимое в качестве объяснения.) Вопрос. Откуда вы знаете, что у него жажда? Ответ. Потому что он пьет. Рассмотрим теперь два более сложных - хотя и построенных в той же манере порочного круга - объяснения поведенческих проблем, приведенных в табл. 1. Как явствует из этих объяснений, проблемное интрапсихическое состояние идентифицируется методом индукции благодаря наблюдаемому дисфункциональному поведению. В то же самое время, однако, единственным доступным эмпирическим свидетельством, подтверждающим наличие интрапсихического состояния, является наблюдаемое проблемное поведение. Т. о. использование недоступных наблюдению гипотетических конструктов может вести к псевдокаузальным объяснениям. Таблица 1. Тавтологические объяснения поведенческих проблем Возможное объяснение ночного энуреза Вопрос родителя: Почему моя дочка мочится в постель? Ответ терапевта: Потому что она боится надвигающегося развода родителей и бессознательно пытается получить эмоциональную поддержку путем регрессии к более ранним стадиям развития. Вопрос родителя: Откуда Вам известно, что она бессознательно пытается получить эмоциональную поддержку путем регрессии? Ответ терапевта: Потому что она мочится в постель. Возможное объяснение самоповреждающего поведения Наблюдение: Психически больной в стационаре постоянно бьется головой об стену, следствием чего является отслоение сетчатки и возможная слепота. Объяснение врача: Я думаю, что пациент, возможно, стал свидетелем психотравмирующего события в то время, когда был ребенком. Это поведение представляет собой бессознательную попытку путем слепоты сделать так, будто он этого события никогда не видел. Вопрос бихевиориста: Какие доказательства у Вас есть для подтверждения этой гипотезы? Ответ врача: Стучание головой и теория. Во-вторых, критики мед. модели указывают на то, что до сих пор не приведено достаточных эмпирических доказательств осн. допущений, на к-рые опирается эта модель: а) интрапсихические факторы (при условии их адекватного операционального определения и измерения) влияют на частоту появления проблемного поведения, б) инсайт вызывает адаптивное изменение поведения и в) модификация поведения без воздействия на глубинные причины в конце концов закончится возвратом симптомов. В-третьих, критика касается постановки диагноза и этикетирования. Мед. модель имеет тенденцию этикетировать людей или личности, а не их поведение. Следовательно, приверженцы этого подхода могут быть склонны к восприятию пациентов более дисфункциональными, беспомощными и менее поддающимися лечению. Наконец, подход в рамках мед. модели не признает в достаточной мере важность ситуативных и средовых детерминирующих факторов поведения. См. также Антабус, Клиническое суждение, Судорожная шоковая терапия, Нейрохимия, Физиологическая психология, Психоэндокринология, Соматопсихика У. О"Брайен

Введение

2. Подходы

Психодинамический подход

Когнитивный подход

Гуманитарный (экзистенциально-гуманистический) подход

Системный подход

Интегративный подход

3. Классификация психотерапии

4. Механизмы реализации психотерапии

Воздействие на психофизиологическом уровне

Воздействие на нейровегетативно-соматическом уровне

Структура психотерапии

5. Этапы психотерапии

6. Методы психотерапии

Арттерапия

Аутогенная тренировка

Библиотерапия

Взрыва техника

Внушение (суггестия)

Самовнушение

Гештальт-терапия

Дебрифинг (от англ. debrief - отчет о встрече)

Игровая психотерапия

Музыкотерапия

Наводнения техника

Нейролингвистическое программирование (НЛП)

Оперантное обусловливание

Паравербальная психотерапия. (Е. Хеймлих, 1972)

Позитивная психотерапия

Поэтическая терапия

Психоаналитическая терапия

Рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса

Введение

Впервые термин психотерапии введен в конце XIX в. Тьюком (Tuke D. Н.). В опубликованной им в 1872 г. книге "Иллюстрации влияния разума на тело" одна из глав так и названа: "Психотерапия". Общеупотребительным термин П. становится только в 90-х гг. XIX в. в связи с развитием техники гипноза. П., рассматриваемая как часть медицины, претендует на оплату расходов по лечению больных через органы здравоохранения и медицинские страховые компании.

Результатом такого понимания П. в современной немецкоязычной литературе стало часто используемое определение, данное Штротцка (Strotzka Н.Н., 1982): "Психотерапия - это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путем коммуникации, как вербальной, так и невербальной), с применением доступных больным приемов, с вполне определенной целью и на основе теории нормального и аномального поведения". В англоязычной литературе термин П. также имеет медицинское, но еще более узкое значение. Это понятие употребляется для обозначения методов лечения, не использующих приемы психоанализа и отличающихся от психоаналитических способов терапии отказом от попыток исследования глубинных слоев психики больного. Для П. с применением техник и приемов работы с глубинными слоями психики используется термин "психоанализ".

Однако термин П. не стал чисто медицинским понятием. Психотерапевты, не являющиеся врачами по образованию или роду деятельности, выдвигают иную - философскую и психологическую - модель П., которая основана на первичном значении этого слова - "исцеление душой". Основная цель этого подхода не излечение от психических расстройств, а помощь в процессе становления сознания и личности, при которой психотерапевт предстает спутником больного, его другом и наставником. Условиями, необходимыми для успешной деятельности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального (медицинского) образования, позволяющего ставить правильный диагноз и назначать тот или иной метод лечения, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения. Следствием такого понимания П. является распространение ее методов в различных областях в педагогике, социальной работе, прикладной психологии и пр.

Нет ни одного определения психотерапии, которое было бы принято всеми психотерапевтическими школами и терапевтами. Различия в определениях связаны с теоретическими установками, способами интерпретации процесса психотерапии и решаемыми в ходе ее проведения задачами. В самом общем виде психотерапию можно понимать как психологическое вмешательство, направленное на помощь в разрешении эмоциональных, поведенческих и межличностных проблем и повышение качества жизни.

1. Модели

Выделение психотерапии как самостоятельной области произошло около полутора столетий назад в рамках психиатрии как раздела медицины, опиравшейся на пастеровскую парадигму, которая предполагала патогномоничное единство этиопатогенеза, симптоматики, течения и исхода болезней, специфику лечения и профилактики. Это стимулировало разработку психотерапевтических методов с синдромально/ нозологически ориентированными показаниями и противопоказаниями.

Работы 3. Фрейда и Г. Селье привели к пониманию того, что большинство болезненных проявлений представляют собой неспецифические защитные реакции на патогенный фактор, и стимулировали формирование новой парадигмы психиатрии (Ю.Л. Нуллер, 1992-1995). В рамках этой парадигмы изменялась и ориентация психотерапии. Сложившиеся модели психотерапии сопоставимы как медицинская и психологическая (см. табл.1). В настоящее время идет интенсивный процесс выработки целостной (холистической) парадигмы психотерапии, в которой эти модели представляют собой не альтернативу, а полюса психотерапевтического пространства.

2. Подходы

Известно как минимум, около 450 видов психотерапии, больше половины из которых используется в работе с детьми и подростками. Единая систематизация столь широкого и продолжающего расширяться списка практически нереальна, и классификация видов психотерапии значительно варьирует от автора к автору. Но так или иначе большинство видов психотерапии соотносимо с основными подходами.

Психодинамический подход

Берет начало от принципов и методов психоанализа, исходящего из динамического понимания психических явлений "… как проявления борьбы душевных сил, как выражения целенаправленных тенденций, которые работают согласно друг с другом или друг против друга" (3 Фрейд, 1915). Цель психотерапии - понять и разрешить внутренние эмоциональные конфликты, возникшие в наиболее ранних отношениях, определяющие субъективное значение последующего опыта и воспроизводящиеся в последующей жизни.

Терапевтические отношения используются для того, чтобы выявить, объяснить и изменить эти субъективные значения. Отношения "терапевт-пациент" рассматриваются как отражение восходящих к раннему опыту субъективных значений, эмоциональных конфликтов. В ходе терапевтических отношений пациент бессознательно переносит на терапевта сложившиеся в раннем опыте значения и чувства, которые таким образом становятся доступны осознанию. В свою очередь, терапевт может также неосознанно переносить на пациента свои субъективные значения и чувства. Осознавание системы переносов и контрпереносов, возникающих сопротивлений и образует основную ткань психодинамического подхода.

Он представлен различными школами: 3. Фрейда, А. Адлера, К.Г. Юнга, К. Хорни, Ж. Лакана и др., а в детской психотерапии - школами А. Фрейд, М. Кляйн, Г. Хак-Хельмут и др. В рамках этого подхода можно рассматривать гештальт-терапию Ф. Перлза, трансактный анализ Э. Берна, психодраму Дж. Морено и др. методы.

Поведенческий (бихевиоральный) подход

Суть этого подхода, восходящего к теориям И.П. Павлова и Б. Скиннера, состоит в модификации поведенческих стереотипов через использование принципов теории научения. Поведенческие и эмоциональные проблемы понимаются как закрепленные в результате поощрения и подкрепления дизадаптивных ответов на средовые раздражители. Задача психотерапии состоит в их ликвидации или модификации. Поведенческий терапевт отвечает на 4 вопроса:

1. Какое поведение является мишенью для изменении и что в наблюдаемом поведении подлежит усилению, ослаблению, поддержке?

2. Какие события поддерживали и поддерживают это поведение?

3. Какие изменения в среде и систематические вмешательства могут изменить это поведение?

4. Как может однажды установившееся поведение быть поддержано и/или распространено на новые ситуации за ограниченное время?

Терапевт не стремится проникнуть в истоки конфликта (симптома, проблемы) - он изменяет наблюдающиеся поведенческие стереотипы. Психотерапия начинается с детального анализа поведения. Цель анализа - получить как можно более подробный сценарий возникновения симптома, описываемый в наблюдаемых и измеряемых понятиях что, когда, где, при каких обстоятельствах, в ответ на что, как часто, как сильно и т.д. Затем вместе с пациентом анализируются запускающие и поддерживающие симптом факторы. Затем составляется и реализуется в совместной и самостоятельной работе детальный пошаговый план действий. По сравнению с психодинамическим этот подход отчетливо директивен.

Когнитивный подход

Восходит к работам А. Бэка и опирается на представления о решающей роли мышления, познавательных (когнитивных) процессов в происхождении нарушений. Подобно психодинамическому подходу он обращается к неявным, скрытым причинам нарушений и подобно бихевиоральному - к дизадаптивным поведенческим стереотипам. Но фокус внимания этого подхода сосредоточен не на динамике основных психических сил и переживаний и не на стимул-реактивных цепочках, а на схемах мышления: любой ответ на внешние обстоятельства опосредован внутренней организацией психических процессов, паттернами мышления. Сбой этих паттернов запускает "негативные познавательные схемы", что принципиально сравнимо с ошибками программирования и вирусными искажениями компьютерных программ.

Различные школы в рамках этого подхода подчеркивают значение индивидуальных когнитивных стилей, когнитивной сложности, когнитивного баланса, когнитивного диссонанса и т.д. Цели и задачи психотерапии ориентированы на "перепрограммирование" мышления и когнитивных процессов как механизма возникновения проблем и образования симптомов. Круг методов очень широк - от рациональной психотерапии по П. Дюбуа до рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса. Подобно поведенческому, когнитивный подход базируется на директивной позиции терапевта.