Проникающая травма глаза. Ранения роговицы и склеры. Цели медикаментозного лечения

Что такое Ранения глазного яблока

Ранения глазного яблока могут быть проникающими и непроникающими, с внедрением инородного тела (магнитного, амагнитного) или без него. Разновидностью проникающего ранения является сквозное, при котором в капсуле глаза имеются два отверстия - входное и выходное. В принципе любое проникающее ранение следует рассматривать как тяжелое и инфицированное.

С точки зрения характеристики тяжести важно подразделение проникающих ранений глаза на простые (повреждена только капсула глаза, т.е. роговица, склера), сложные (повреждены или выпали в рану внутренние структуры глаза - радужка, цилиарное тело, сосудистая оболочка, стекловидное тело, сетчатка, хрусталик, имеется инородное тело), а также осложненные (металлозы, инфекция, симпатическая офтальмия).

По локализации выделяют в основном роговичные, роговично-склеральные и склеральные ранения. Роговичные проникающие ранения диагностируют по наличию раны, проходящей через все слои роговицы, что хорошо выявляется при биомикроскопии роговичного светового среза, мелкой передней камере (особенно при ущемлении в ране радужки), гипотонии. Нередко отмечаются гифема и повреждение хрусталика.

Симптомы Ранения глазного яблока

Для склеральных ранений характерно наличие раны склеры, к которой обычно предлежат или в которую выпадают внутренние оболочки глаза (сосудистая оболочка, стекловидное тело и др.), глубокая передняя камера, а на глазном дне соответственно месту травмы - разрывы сетчатки, ее помутнение и кровоизлияния. Как и при проникающих ранениях другой локализации, отмечается гипотония.

Клиника корнеосклеральных ранений сочетает признаки роговичных и склеральных ранений. Спустя 1-2 дня после ранения в глазу может развиться инфекционный воспалительный процесс в виде гнойного иридоциклита: нарастание смешанной инъекции, появление болей в глазу, преципитатов, задних синехий, гипопиона, эндофтальмита или панофтальмита.

Диагностика Ранения глазного яблока

Необходима рентгенологического исследования для диагностики и локализации инородных тел. Здесь необходимо подчеркнуть роль для их обнаружения биомикро-, офтальмо- и гониоскопии, особенно при рентгенонегативных инородных телах.

Среди осложнений проникающих ранений необходимо в первую очередь иметь в виду возможность симпатической офтальмии вялотекущего негнойного воспаления, которое может возникнуть в здоровом глазу при проникающем ранении другого глаза, чаще протекает в виде переднего пластического и серозного увеита, нейроретинита или в смешанной форме. Симпатическая офтальмия может сопровождаться катастрофическим необратимым снижением зрения вплоть до слепоты. Длительное нахождение в глазу металлического инородного тела может сопровождаться клиническими явлениями металлоза (сидероз, халькоз и др.).

В диагностике вид и степень тяжести повреждения, как правило, оценивают применительно к каждой структуре придаточного аппарата глаза и самого глазного яблока. Пример диагноза может быть следующим: рваная рана верхнего века, разрыв верхнего слезного канальца, множественные разрывы конъюнктивы, отрыв медиальной прямой мышцы, непроникающее ранение роговицы правого глаза.

Менее подробно приведенный диагноз может быть сформулирован в процессе амбулаторно-поликлинического обследования и оказания первой врачебной помощи так: непроникающее ранение правого глазного яблока и его придатков. В случаях ранения глазного яблока диагноз может выглядеть, например, следующим образом: ранение левого глаза проникающее, роговично-склеральное, сложное, с внедрением стеклянного инородного тела. При постановке диагноза сложного с инородным телом проникающего ранения глаза нет необходимости перечислять вид, размеры и локализацию повреждения каждой внутриглазной структуры (радужки, хрусталика, стекловидного тела и др.), так как в ином случае в характеристику травмы войдут все симптомы, что лишь усложнит формулирование диагноза.

Лечение Ранения глазного яблока

Первая врачебная помощь при проникающих и непроникающих ранениях глаз заключается в следующих мероприятиях:

• закапывание любого анестетика (1 % растворы кокаина или дикаина, тримекаина, 5 % раствор новокаина и др.);
• очищение раны от инородных тел (при ранениях глазного яблока должна быть проявлена чрезвычайная осторожность, так как за инородное тело могут быть приняты выпавшие оболочки!);
• орошение раны слабыми растворами антисептиков (розоватый раствор перманганата калия, раствор фурацилина 1:5000, 1 % раствор борной кислоты и др.);
• закапывание в конъюнктивальный мешок растворов сульфаниламидов, антибиотиков, внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия;
• наложение бинокулярной асептической повязки с мазевыми основами антибиотиков или сульфаниламидов;
• внутримышечная инъекция викасола, витамина К или внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция, прием внутрь аскорутина;
• детям, ранее иммунизированным в плановом порядке, введение 0,5 мл столбнячного анатоксина. Если ребенок не вакцинировался или прививки проводились более 2 лет назад, дополнительно вводят в другой участок тела 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке;
• немедленное направление в положении лежа в глазной стационар для проведения специализированного микроофтальмо-хирургического и медикаментозного лечения;
• если нет возможности срочно госпитализировать ребенка, то до отправки в глазной стационар госпитализация в хирургическое отделение или в крайнем случае организация "стационара на дому";
• в тех случаях, когда больным с ранениями глаза после оказания первой врачебной помощи созданы временные стационарные условия, их целесообразно лечить открытым (бесповязочным) способом, который заключается в так называемом форсированном закапывании медикаментов (каждые 3-5 болезни мин. в течение часа, с часовым перерывом, а затем такие сеансы повторно в течение дня до сна).

На ночь накладывают бинокулярную асептическую повязку; лечение продолжают до отправки в глазной стационар. Закапывают анестетики, антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты, витамины.

Лечение небольших ссадин и адаптированных ран век консервативное : ежедневное смазывание 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого; при необходимости назначают сульфаниламиды и антибиотики внутрь, инсталляции, дезинфицирующие средства. Если же ранение века затрагивает маргинальный край, достаточно велико по размерам, зияет, необходима первичная хирургическая обработка раны под микроскопом с наложением швов, которые снимают не ранее чем на 8-10-й день.

Особого внимания требуют ранения век с повреждением слезных канальцев. В таких случаях производят безотлагательную пластику слезного канальца . При небольших ранах конъюнктивы, а также адаптированных ранениях глаза длиной не более 2 мм и колотых ранах также проводят консервативное медикаментозное лечение, включающее местное и парентеральное применение антибиотиков и сульфаниламидов, миотиков или мидриатиков (по показаниям), глюкокортикоидов, витаминных и других препаратов в инсталляциях.

При наличии ранений глаза накладывают стерильную повязку на 5-10 дней, которую ежедневно меняют; назначают строгий постельный режим.

При больших по размеру и особенно сложных проникающих ранениях производят хирургическую обработку раны под наркозом с применением современной микрохирургической техники. Перед операцией берут посев со слизистой оболочки и поверхности раны и определяют чувствительность флоры к антибиотикам. При необходимости хирургическое лечение включает реконструктивные операции и извлечение инородных тел.

В послеоперационном периоде проводят активную гемостатическую, антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую общую и местную терапию, назначают витаминные препараты внутрь и парентерально. В дальнейшем применяют рассасывающее лечение. В исходе ранения глаза, даже представляющегося на первый взгляд весьма тяжелым, если своевременно и правильно оказана первая врачебная и специализированная помощь, могут сохраниться вполне удовлетворительный внешний вид глаза и высокие зрительные функции. Однако в ряде случаев после тяжелых проникающих ранений с выпадением оболочек могут наступить субатрофия глазного яблока и необратимая слепота.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Ранения глазного яблока

Офтальмолог

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

20.02.2019

Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Проникающие ранения глазного яблока - тяжелые состояния, требующие неотложной медицинской помощи, поскольку они нередко сопровождаются травматизацией, инфицированием и выпадением внутренних глазных структур. Причиной ранений, как правило, становятся острые предметы: осколки стекла, нож, гвоздь и пр. В отдельную группу принято выделять огнестрельные ранения глаз, так как они нередко сопровождаются опасными для человеческой жизни повреждениями и отличаются особой тяжестью состояния.

Виды ранений

Ранения глазного яблока подразделяют по местоположению проникающей травмы, выделяя:

• Роговичные, с зоной поражения только роговицы.
• , затрагивающие исключительно склеру.
• Корнеосклеральные, которые задевают, и роговицу, и склеру.

При этом, размер и форма раны, как и объем повреждения, обусловлены видом, скоростью и размером травмирующего объекта. Изолированные ранения как роговицы, так и склеры встречаются довольно редко. Как правило, затрагиваются и структуры, которые лежат намного глубже, что сопровождается выпадение оболочек, стекловидного тела, возникновением внутриглазных кровоизлияний из разорвавшихся сосудов, повреждением хрусталика, и пр.

Диагностика ранений глаз

Основным методом диагностики в случае ранений глаз, является осмотр органа зрения со щелевой лампой. В сложных случаях, при невозможности точной оценки глубины поражения роговицы, наличие подтекания из глаза жидкости выявляют с помощью вводимого раствора флуоресцеина. Более точные данные о состоянии орбиты, а также остальных структур глазного яблока, в случае потери прозрачности оптических сред, помогает получить УЗИ - ультразвуковое исследование глаза. Для исключения попадания внутрь глаза, пациентам с проникающими ранениями органа зрения назначается рентгенография.

Принципы лечения

Любые проникающие ранения глаз являются неотложными состояниями и требую срочной хирургической обработки. Оперативное вмешательство при этом направлено на восстановление целостности анатомии глаза и ликвидацию возможности инфицирования. В случае несущественного поражения внутренних оболочек и их выпадения, выполняют вправление структур обратно. Травмированный помутневший хрусталик, обычно, удаляют, во избежание развития воспалительной реакции и повышения внутриглазного давления. Вопрос об имплантации искусственного хрусталика в процессе хирургической обработки проникающего ранения с удалением травматической , решается в каждом случае индивидуально. Главными факторами в это момент становится состояние поврежденного глаза, самочувствие пациента, объем ранения глаза и выраженность его воспаления. Если существует высокий риск возникновения осложнений (что бывает очень часто), имплантацию хрусталика на несколько месяцев откладывают. В послеоперационном периоде, обязательно проводят профилактику инфекционных осложнений. Она включает терапию антибиотиками (внутривенные и внутримышечные инъекции), уколы в прилегающие к глазу ткани, а также длительное закапывание средств с противовоспалительными и антибактериальными свойствами. В случае необходимости выполняется противостолбнячная прививка. Спустя 1,5-3 месяца, швы с роговицы могут быть сняты, что зависит от размера ранения глазного яблока, его местоположения и течения восстановительного периода. Швы со склеры не снимают, так как их закрывает конъюнктива.

Последствия проникающих ранений глаз

Риск последствий ранений глаза связан не только с объемом поражения, но и со сроками обращения за хирургической помощью. Проникающие ранения практически никогда не проходят бесследно. В связи с этим, хирургическая обработка раневой поверхности и дальнейшее лечение в специализированном стационаре обязательны.

Заживление ран роговицы сопровождается изменением ее кривизны и возникновением полупрозрачных и непрозрачных рубцов. При центральном положении, такие рубцы существенно снижают остроту зрения. Кроме того, при любом местоположении роговичной либо корнеосклеральной раны, возникает разной степени выраженности . Травматические изменения в анатомии глазных структур переднего отрезка, могут провоцировать повышение внутриглазного давления - развитие вторичной . При ранениях нередко наблюдается ухудшение диафрагмальной функции зрачка, возникает двоение видимых предметов. Ранения сетчатой оболочки, как правило, сопровождаются кровоизлияниями в стекловидное тело. При рубцевании ранения из-за поверхностного натяжения ткани, возможна .

Вышеописанные состояния требуют дальнейшего офтальмологического лечения - хирургического или лазерного, сроки и объемы которого определяются в каждом случае строго индивидуально.

Но самым грозным и опасным последствием проникающих ранений глазного яблока, является попадание патогенных микроорганизмов во внутренние структуры глаза, что ведет к развитию массивного инфекционного процесса -эндофтальмита, который крайне опасен для глаза. В случае его развития,

назначается общая и местная противовоспалительная и антибактериальная терапия, не исключено и хирургическое вмешательство - операция .

Симпатическая офтальмия

Когда во внутриутробном развитии происходит закладка тканей эмбриона, орган зрения изолируется. При этом, наша иммунная система в норме о его существовании, даже не подозревает. Однако, после тяжелых ранений глаз, когда выполняются неоднократные хирургические вмешательства, вырабатываемые глазом антигены попадают в кровь и воспринимаются иммунной системой, как чужие. Человеческая иммунная система не терпит чужаков и реагирует мощной воспалительной реакцией - симпатической офтальмией. Это аутоагрессивная, реакция организма, направленная на уничтожение собственных тканей.

Коварность ее в том, что процесс воспаления протекает не только в раненом глазу, он перекидывается и на ранее здоровый, парный глаз.

Наличие симпатической офтальмии определяется специальными иммунологическими тестами крови. Подобное состояние крайне тяжелое и требует незамедлительного активного лечения, как правило, в условиях специализированного стационара. Нередко, вопреки всем проводимым мероприятиям, купировать процесс воспаление так и не удается. В этом случае, с целью сохранения парного глаза, ранее травмированный глаз приходится удалять.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам - получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами-офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний. Стоимость лечения в "МГК" рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур.

Наши врачи, которые решат Ваши проблемы со зрением:

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в "Московскую Глазную Клинику" Вы можете по телефону 8 (499) 322-36-36 или воспользовавшись формой онлайн-записи .

Относятся к тяжелым нарушениям здоровья. Они сопровождаются инфицированием, нарушением физиологической структуры глазницы и самого глаза, в сложных случаях может наблюдаться выпадение внутренних составляющих зрительного анализатора.

При проникающем ранении в область глаза следует срочно доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Такие травмы являются ургентными состояниями, требующими срочного вмешательства! При неоказании помощи развиваются нарушения зрения различной тяжести вплоть до полной слепоты.

Проникающие ранения глазного яблока бывают как бытовыми, так и производственными

Проникающие травмы зрительного анализа могут возникнуть по разным причинам. Это падение на острый предмет, удар по голове в область глазницы, попадание стекла и воздействие колющих или режущих предметов.

Отдельную строку в классификации причин занимают огнестрельные раны. По степени распространенности первое место занимают спортивные травмы. На втором месте – бытовые.

Тяжесть патологии зависит от формы и плотности ранящего предмета, его линейных размеров, скорости с которой была нанесена травма. Классификация травм глаза обширна:

• По степени проникновения инородного тела в физиологические структуры органа:

1. проникающие – повреждены внешние оболочки, инородный предмет погружался на разную глубину, но при этом не вышел за пределы тела глаза;
2. сквозные – острый предмет пробил оболочку зрительного анализатора как минимум в 2 местах. Определяются входное и выходное отверстия в склере;
3. деструкция – нарушение целостности с разрушением оболочек и внутренних структур органа. Восстановление зрительных функций невозможно.

• По размерам раневой поверхности различают:

1. малые – не более 3 мм в длину;
2. средние – не более 5 мм;
3. тяжелые – от 0,5 см и больше.

• По форме – вытянутые, звездчатые, с патологией тканей, колотые и рваные. Кроме этого, выделяют адаптированные или раны с сомкнутыми краями и зияющие открытые участки.
• В зависимости от места расположения:

1. роговичные – раневой участок располагается только на тканях ;
2. склеральные – травмирована только белая оболочка глаза;
3. смешанные – затронуты и роговица, и склеральная часть.

Признаки патологии

При обследовании пациента врач должен тщательно изучить анамнез пострадавшего, так как возможно сознательное искажение информации пациентом. Диагностические мероприятия заключаются в визуальном осмотре и выявлении характерных симптомов патологии.

Абсолютные признаки повреждения глазного анализатора:

• визуально определяемая сквозная рана в теле глаза;
• присутствие пузырей воздуха и инородных предметов в структурах глаза;
• выпадение в рану внутренних органов глазного яблока;
• визуально и инструментально определяется раневой канал, проходящий сквозь структуры глаза;
• просачивание внутриглазной жидкости сквозь перфорацию в склере или .

Если наблюдается хоть 1 из абсолютных симптомов, то диагноз «проникающая травма» подтверждается. Косвенная симптоматика, свидетельствующая о патологии в системе зрительного анализатора:

1. точечное кровоизлияние в различные структуры глаза;
2. низкое общее и внутриглазное давление;
3. изменение формы зрачка, радужки;
4. смещение, вывих .

При подозрении на проникающее ранение показано назначение рентгеновского обследования, УЗИ, томографии. Это позволит определить тяжесть патологического процесса, визуализировать наличие инородных тел в ране, определить их размер и количество.

Первая помощь

При повреждении системы зрительного анализатора следует срочно доставить пострадавшего в стационар. Методики оказания первой помощи при травмах глаза стандартна. Необходимые мероприятия должен и может оказать врач любой специальности.

Методика оказания первой помощи:

• Наложить стерильную повязку на поврежденный орган. Она не должна оказывать давление на глаз. Если помощь оказывает медицинский работник, то показано единоразовое введение антибиотика широкого спектра действия.
• Доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Пациент при транспортировке должен находиться в положении лежа на спине.
• Не пытаться самостоятельно извлечь инородное тело. Это чревато увеличением раневой поверхности и дополнительной травматизацией органа.
• В приемном покое пострадавшему вводят противостолбнячные препараты.

Травмы роговицы: лечебная тактика

Этот вид травмы характеризуется повреждением роговицы. При этом происходит истечение внутриглазной влаги, осушение камер глаза. Нередко такие травмы сопровождаются повреждением хрусталика, отрывом роговицы.

Лечение проводится исключительно хирургическим путем. При выпадении роговицы, хрусталика их следует установить на место. Цель терапии – это восстановление целостности глазного яблока. Швы снимают не ранее, чем через 6 недель после вмешательства.

В крайних случаях при размозжении радужки проводится ее размена. При повреждении хрусталика также рекомендована установка импланта.

Травмы склеры

Травмы белой оболочки глаза редко бывают самостоятельными. Они сопровождаются выпадением и повреждением внутренних структур глазного яблока.

Лечение исключительно хирургическое. При ранениях склеры все манипуляции начиная с первичного осмотра, проводят под общим наркозом.

Цели терапии – осмотр и оценка раны и раневого канала, ревизия внутренних структур и установка их на физиологическое место, извлечение инородных тел, восстановление целостности склеры.

После первичного осмотра врач принимает решение об объеме хирургического вмешательства. Все манипуляции проводятся через входное отверстие в . При тяжелых повреждениях могут потребоваться дополнительные разрезы.

После восстановления целостности оболочек показано назначение общей и местной антибиотикотерапии с целью предупреждения развития гнойных процессов в ране.

Травмы с внедрением инородных предметов

При подозрении на попадание посторонних тел во внутренние структуры глаза следует провести тщательную диагностику патологии. Отличительный признак таких ран – это присутствие зияющего отверстия во внешних оболочках глазного яблока.

Инородные предметы провоцируют развитие гнойных процессов, появление инфильтратов, помутнение роговицы. Сложность ситуации заключается в том, что при значительных повреждениях глаза достаточно сложно визуализировать инородное тело.

Если предмет имеет крупные линейные размеры, то возможно появление таких осложнений, как выпадение внутренних структур глаза. Обязательные процедуры при диагностике травмы:

• биомикроскопия – осмотр структур глаза с использованием щелевой лампы;
• – обследование глазного дна с помощью офтальмоскопа;
• рентгеновские исследования при невозможности обнаружить инородный предмет первыми двумя методами;
• УЗИ – для определения локации инородного предмета, выявления прочих патологических процессов во внутренних структурах глаза, развивающихся при попадании инородного тела;
• КТ – множественные снимки высокой точности для определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Лечение проводится хирургическим путем. Инородное тело извлекается при помощи игл, копий с магнитными наконечниками. Оперативное вмешательство проводится либо через рану, либо через дополнительный разрез в склере в месте локации постороннего предмета.

Если поврежден хрусталик или инородное тело внедрилось в биологическую линзу, то показано удаление хрусталика и замена его искусственным. После вмешательства показана массивная антибиотикотерапия для предупреждения развития гнойных процессов.

Огнестрельные раны

Такие ранения относят к исключительно тяжелым диагнозам. Огнестрельные раны можно получить не только в период военных действий, но и в мирное время.

Особенностью таких травм является массивные повреждения глазного яблока, костных структур глазницы, внедрение посторонних предметов во внутренние структуры и прилегающие участки черепной коробки, инфицирование раневой поверхности.

Классификация огнестрельных ран обширна и охватывает все возможные травмы глазного анализатора. Но первоначально все повреждения этого вида подразделяют на 2 группы:

• изолированные – такие ранения редкость, исход зависит от степени поражения, но в целом благоприятный;
• сочетанные – более 80% огнестрельных ран глаза – кроме повреждения глазного анализатора наблюдаются травмы костных структур, гайморовых пазух, глазниц.

Исход зависит от степени поражения глазного яблока и нервных узлов, глубины раневого канала, сопутствующих повреждений мозга и костей скелета, размеров и количеством инородных тел. Прогноз неблагоприятный.

Диагностика огнестрельных ранений проводится под общим обезболиванием. Врач проводит осмотр повреждений, показаны методы диагностической визуализации – рентген, томография. После этого проводится зондирование раневого канала. Дополнительно показаны консультации невролога, отоларинголога и стоматолога.

Лечение патологии исключительно хирургическое. Вмешательство проводят комплексно на всех поврежденных участках головы. Методика оперативного вмешательства при огнестрельных ранах:

• Первоначально обрабатывают глазное яблоко, извлекают обломки инородных тел, костные фрагменты.
• На втором этапе операции хирурги работают над травмами головы, гайморовых пазух, костей челюстей и суставных поверхностей.
• На последнем этапе врач устраняет дефекты века и глазницы.
• Накладываются швы. Если рана изолированная и без дополнительных разрушений костных структур, то накладываются постоянные швы. Если же рана обширная и существует вероятность развития гнойного процесса, то используют временные швы.
• Через 4 суток проводится ревизия раны, и накладываются постоянные швы.
• Если же развились любые осложнения, то эту процедуру проводят после стихания воспалительного процесса. Иногда через 2–3 недели.

Проникающие ранения глазного анализатора относят к тяжелым патологиям. Самостоятельное лечение неуместно и может закончиться печально!

Что нужно сделать при травме глаза, узнаете из видеоконсультации:

15-10-2012, 06:21

Описание

СИНОНИМЫ

Открытая травма глазного яблока, века и окологлазничной области.

КОД ПО МКБ-10

S01. Открытая травма века и окологлазничной области с вовлечением или без вовлечения слёзных протоков.

S05.2. Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани.

S05.3. Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани.

S05.4.

S05.5. Проникающая рана глазного яблока с инородным телом.

S05.6. Проникающая рапа глазного яблока без инородного тела.

S05.7. Отрыв глазного яблока.

S05.8.

S05.9. Травма неуточнённой части глаза и орбиты.

T15.0. Инородное тело в роговице.

Т15.1. Инородное тело в коньюнктивальном мешке.

T15.8. Инородное тело в другом или нескольких наружных частях глаза.

T15.9. Инородное тело в неуточнённой наружной части глаза.

Ранения роговицы и склеры

Ранением называют такое повреждение, при котором первично нарушается целостность покровных тканей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По статистическим данным, собранным стационарами, прободные ранения глаза возникают в 74-80% случаев всех глазных ранений. Среди больных с травмами глаза мужчины составляют до 84%, женщины - 16%. Наибольшее количество больных составляют пациенты 15-45 лет.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика ранений роговицы и склеры состоит в соблюдении мер безопасности на производстве и в быту, применении защитных очков, масок, шлемов. Изучение причин глазного травматизма показывает, что риск травмы глаза выше всего при нарушении техники безопасности (70-80% случаев).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно классификации Б. Л. Поляка (1963). ранения глазного яблока делят на непрободные и прободные.

Непрободные ранения разделяют по локализации:

• роговичные;
• склеральные;
• роговично-склеральные.

• проникающие ранения, при которых ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока (проникает в его полость);
• сквозные ранения, при которых одно ранящее тело дважды прободает все оболочки глазного яблока и образует в них не только входное, но и выходное раневое отверстие;
• разрушение глаза, когда все оболочки глаза разорваны значительно, а потери глазных сред столь велики, что стенки глазного яблока спадаются и оно теряет форму.

ЭТИОЛОГИЯ

Любые травмирующие агенты, обладающие кинетической энергией, могут вызывать травмы роговицы и склеры.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате воздействия травматического агента на глазное яблоко происходит его повреждение (ранение). Характер ранения зависит от места приложения травматического агента и его энергии. Ранение может происходить либо по механизму тупой травмы, сопровождающейся контузионным разрывом оболочек вне зоны воздействия травмирующего агента, либо в виде прободного или непрободного ранения в зоне воздействия. При огнестрельном ранении возникают комбинированные поражения в связи с высокой температурой ранящего агента.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациент предъявляет жалобы на снижение зрения, светобоязнь, боль, слезотечение, блефароспазм, покраснение, кровотечение в области глаза. При осмотре обнаруживают отёк век, конъюнктивы, роговицы, наличие раны глазного яблока с вставлением и выпадением оболочек и содержимого глаза или без выпадения, гипотонию.

Абсолютные признаки проникающих ранений:

• Сквозная рана в роговой оболочке или склере;
• выпадение радужки в рану;
• выпадение цилиарного тела и СТ;
• пузырёк воздуха в СТ;
• наличие раневого канала в хрусталике;
• обнаружение внутриглазного инородного тела.

• неравномерная, мелкая или ненормально глубокая передняя камера;
• надрыв зрачкового края радужки;
• сегментарное помутнение хрусталика;
• выраженная гипотония глаза.

При роговичных ранах передняя камера становится мелкой из-за истечения камерной влаги. В рану роговицы может выпадать радужная оболочка, иногда происходит её разрыв, отрыв от корня, ущемление в ране, кровоизлияние в переднюю камеру. Часто наблюдают ранение хрусталика с развитием травматической катаракты.

При роговично-склеральных ранах обычно повреждается цилиарное тело, не исключены его выпадение и ущемление в ране. Часто наблюдают также гифему и гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны развивается в более поздние сроки, чем при роговичном ранении.

При склеральных ранениях часто происходит выпадение внутренних оболочек глаза, СТ, возникают гифема, гемофтальм. Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану СТ - весьма характерный признак склерального ранения.

При сквозных ранениях входное отверстие чаще находится в переднем, выходное - в заднем отделе глазного яблока. Признаки сквозного ранения - глубокая передняя камера, умеренный экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, небольшое ограничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в толщу век и под конъюнктиву. Если проводят офтальмоскопию, нередко выявляют выходное отверстие в сетчатке.

При разрушении глазного яблока возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей содержимого. Глазное яблоко спадается и теряет форму. Между краями ран роговицы и склеры находятся разорванные и выпавшие внутренние оболочки глаза, пропитанное кровью СТ. Часто разрушения глазного яблока сочетаются с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.

Осложнения - внутриглазной инфекционный процесс. При этом влага передней камеры мутнеет, возникает инфильтрация краев раны, усиливается раздражение глаза. Можно определить уровень гноя в передней камере (гипопион) и фибринозный экссудат в области зрачка. Резко понижается острота зрения, возникают сильные боли в глазу, отёк век и конъюнктивы, исчезает розовый рефлекс с глазного дна. Признаки развития инфекции обнаруживают обычно уже на 2-3-й день после ранения.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо уточнить характер деятельности, которой занимался пациент в момент, предшествовавший травме. Полученные сведения позволяют предположить механизм повреждения, наличие инородного тела, степень его магнитности. Большое значение имеет время, прошедшее с момента получения травмы.

Физикальное обследование

Наружный осмотр кожных покровов всего тела, тканей головы, век, конъюнктивы.

• Визометрия (определение остроты зрения).
• Биомикроскопия (оценка кожи век, конъюнктивы, роговицы, передней камеры, хрусталика, СТ).
• Биомикроскопия роговицы и склеры с использованием флуоресцеина (проба Зейделя).
• Офтальмоскопия.
• Рентгенодиагностика: снимки орбит в прямой (носоподбородочной) и боковой проекции. При наличии внутриглазного инородного тела показана рентгенлокализация с протезами Балтина-Комберга.
• Бесскелетная рентгенография по Фогту для локализации инородного тела в переднем отделе глазного яблока.
• Ультразвуковая диагностика (А- и В - сканирование глаза).
• КТ и МРТ.
• Магнитная проба Гейликмана.
• Диафакоскопия.

Лабораторные исследования

Посев с извлечённого инородного тела (бактериологическое исследование).

Дифференциальная диагностика

Проводится между прободными и непрободными ранениями.

В зависимости от механизма травмы ранение глазного яблока нередко сочетается с повреждением других частей тела, костей глазницы. Наиболее часто выявляют повреждение соседних областей, что требует консультации оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга. При обнаружении ранений других областей может возникнуть необходимость в консультации травматолога, хирурга, невролога.

Пример формулировки диагноза

Проникающее роговично-склеральное ранение левого глаза с выпадением радужки, СТ, травматической катарактой и внутриглазным магнитным инородным телом.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Хирургическое лечение ориентировано на топографо-анатомическое сопоставление повреждённых тканей, удаление инородных тел в раннем периоде.

Цели медикаментозного лечения:

• герметизация раны:
• скорейшее восстановление нарушенных анатомических соотношений и создание наилучших условий для регенерации повреждённых тканей глаза:
• профилактика инфекционных осложнений;
• стимуляция иммунной активности организма и обменных процессов в глазу;
• профилактика грубого рубцевания.

Показания к госпитализации

• Все прободные ранения глазного яблока.
• Непрободные ранения, сопровождающиеся контузионными изменениями в СТ, сетчатке, сосудистой оболочке, подвывихом и вывихом хрусталика, офтальмогипертезией.
• Обширные непрободные ранения, сопровождающиеся скальпированной раной роговицы, дефектом конъюнктивы, требующие хирургической обработки.

Медикаментозное лечение

Первоначально лечение прободных ранений проводят только в условиях стационара. При установлении диагноза вводят противостолбнячный анатоксин подкожно в дозе 0,5 мл и противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ).

Назначают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды (парентерально или внутрь).

Аминогликозиды : гентамицин [внутримышечно по 3-5 мг/кг 3 раза в сутки (разовая доза 1-1,7 мг/кг, курс лечения 7-10 дней)] или тобрамицин (внутримышечно, внутривенно 2-3 мг/(кг*сут)].

Пенициллины : ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250-300 мг 4-6 раз в сутки.

Цефалоспорины : цефотаксим (внутримышечно или внутривенно по 1-2 г/сут 3-4 раза в сутки) или цефтазидим (внутримышечно или внутривенно по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки).

Гликопептиды : ванкомицин (внутривенно 0,5-1 г 2-4 раза в сутки или внутрь 0,5 г 4 раза в сутки).

Макролиды : азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение 5 дней (курсовая доза 1,5 г).

Линкозамиды

Сульфаниламиды : сульфадиметоксин (по 1 г в первый день, затем 500 мг/сут. принимают после еды, курс 7-10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7-10 дней за 30 мин до еды).

Фторхинолоны : ципрофлоксацин внутрь но 250-750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7-10 дней.

Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250 000-500 000 ЕД 3-4 раза в сутки или ректально по 250 000 ЕД 2 раза в сутки 10-14 дней.

НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки после еды, курс 10-14 дней).

Глюкокортикоиды : дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2- 4 мг, на курс 7-10 инъекций) или бетаметазон (2 мг бетаметазона динатрия фосфата + 5 мг бетаметазона дипропионата) парабульбарно или под конъюнктиву 1 раз в неделю, 3-4 инъекции. Триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю 3-4 инъекции.

Блокаторы Н1-рецепторов:

Системные энзимы по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая 150-200 мл воды в течение 2-3 нед.

Транквилизаторы

Ферментные препараты в виде инъекций:

• фибринолизин [человека] (по 400 ЕД парабульбарно):
• коллагеназа 100 или 500 КЕ (содержимое флакона растворяют в 0,5% растворе прокаина, 0,9% растворе натрия хлорида или воде для инъекций). Вводят субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайка, рубец, СТ и т.д.) с помощью электрофореза, фонофореза, а также наносят накожно. Перед применением проверяют чувствительность больного, для чего под конъюнктиву больного глаза вводят 1 КЕ и наблюдают 48 ч. При отсутствии аллергической реакции проводят лечение в течение 10 дней.

При тяжёлых состояниях и в раннем послеоперационном периоде кратность инстилляций может достигать шести раз в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса промежуток между инсталляциями увеличивается.

Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3- 6 раз в сутки), или тобрамицин (глазные капли 0,3% 1-2 капли 3-6 раз в сутки).

Антисептики : пиклоксидин (витабакт) 0,05% но 1 капле 2-6 раз в день. Курс лечения составляет 10 дней.

Глюкокортикоиды : дексаметазон (глазные капли 0,1% по 12 капли 3-6 раз в сутки), или гидрокортизон (глазная мазь за нижнее веко 3-4 раза в сутки), или преднизолон (капли глазные 0,5% по 1 -2 капли 3-6 раз в сутки).

НПВС

Комбинированные препараты : неомицин + дексаметазон + полимиксин В (глазные капли, 1-2 капли 3-6 раз в сутки), или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, 1 2 капли 3-6 раз в сутки).

Мидриатики : циклопентолат (глазные капли 1% по 1-2 капли 2-3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0,5-1% по 1-2 капли 2-3 раза в сутки) в сочетании с фенилэфрином (капли глазные 2,5% 2-3 раза в сутки в течение 7 10 дней).

Стимуляторы регенерации роговицы : актовегин (гель глазной 20% за нижнее веко по 1 капле 1-3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20% на нижнее веко по 1 капле 1-3 раза в сутки), или декспантенол (гель глазной 5% за нижнее веко по 1 капле 2-3 раза и сутки).

Хирургическое лечение

Адаптированные небольшие непрободные ранения роговицы и склеры без инородного тела обычно хирургического лечения не требуют. При наличии поверхностных инородных тел они могут быть удалены ватной палочкой с туго накрученной каткой, копьём или инъекционной иглой. При наличии адаптированного небольших размеров прободного ранения роговицы без инородного тела с сохранённым тонусом глазного яблока можно ограничиться консервативным лечением.

Наличие большой неадаптированной раны роговицы, сопровождающейся гипотонией и выпадением оболочек глаза, - показание к хирургической обработке. При корнеосклеральной или склеральной локализации повреждения целесообразно выполнить ревизию раны с последующим вправлением выпавших оболочек и герметизацией раны швами. Выпавшее СТ иссекается. При наличии внутриглазного инородного тела его следует извлечь из глаза как можно раньше. Железные, медные предметы, а также инородные тела, содержащие органический материал, требуют срочного удаления. При инородных телах из стекла, пластика, камня, алюминия или свинца операция может быть отсрочена. Осколки стекла и камня могут быть оставлены в глазу.

Существует передний путь извлечения инородных тел из глаза (через переднюю камеру и разрез в роговице). Этим путём извлекают только те инородные тела, которые расположены в переднем отделе глаза (в передней и задней камерах, радужке или хрусталике). Из заднего отдела глаза магнитные инородные тела можно извлечь диасклеральным методом при помощи магнита через склеру в зоне залегания инородного тела. Амагнитные и некоторые магнитные инородные тела удаляют через плоскую часть цилиарного тела с одновременной задней закрытой витрэктомией. Зачастую проведение витрэктомии немедленно после травмы бывает затруднено из-за кровотечения, выраженного десцеметита, отсутствия задней отслойки СТ. Задняя отслойка СТ возникает обычно на 5-14-й день после травмы, а клеточная пролиферация начинается на 10-14-й день. Таким образом, при отсутствии инородного тела витрэктомию целесообразно проводить на 6-10-е или 10-14-е сутки после травмы. Чтобы уменьшить риск отслойки сетчатки после удаления осколка, целесообразно локальное экстрасклеральное пломбирование в зоне залегания либо круговое пломбирование при обширных проникающих в сквозных ранениях.

От 3-7 дней (при непрободных ранениях) до стойкой утраты трудоспособности и инвалидизации пациента.

Дальнейшее ведение

После тяжёлых ранений глазного яблока пациент нуждается а пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок. При необходимости в отдалённом периоде проводят оперативное и медикаментозное лечение с целью зрительной и косметической реабилитации больного.

ПРОГНОЗ

Зависит от локализации, степени тяжести повреждения внутренних оболочек, а также от сроков поступления пострадавшего в стационар, качества хирургической и медикаментозной терапии.

Ранения век

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика ранений век заключается в соблюдении мер безопасности на производстве и в быту, применении защитных очков, масок, шлемов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Раны век могут быть поверхностными (несквозными), захватывающими только кожу или кожу с мышечным слоем, либо глубокими (сквозными), распространяющимися на все слои века (в том числе на конъюнктиву), с повреждением или без повреждения свободного края.

ЭТИОЛОГИЯ

Любые травматические агенты, обладающие кинетической энергией, могут вызывать травмы век.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате воздействия травматического агента на веко происходит его повреждение (ранение). Характер ранения зависят от места приложения травматического агента и его энергии.

Клиническая картина

Повреждение век часто сопровождается отёками и гиперемией кожи, подкожными кровоизлияниями и наличием раны (рис. 37-17).

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Неосторожное обращение с ножницами, иглами: неловкие падения (лыжный, конькобежный спорт и др.). Игры с самодельным оружием, «химические» опыты в педиатрической практике. Взрывы запалов, патронов, боеприпасов у военнослужащих, охотников, горнорабочих при несоблюдении мер безопасности.

Инструментальные исследования

• Осмотр раны века с помощью лупы.
• Определение глубины раны века с помощью стерильного зонда.

Показания к консультации других специалистов

Повреждения век нередко сочетаются с повреждением других частей тела, коп ей глазницы. Если ранение века сочетается с попаданием крови в верхнечелюстную пазуху и подкожной эмфиземой, свидетельствующей о нарушении целостности костей носа и его придаточных пазух, необходима консультация оториноларинголога, а при сочетании с повреждением скуловой кости и переломом стенки глазницы - консультация челюстно-лицевого хирурга. Сочетанное повреждение век и верхней стенки орбиты - показание к консультации нейрохирурга.

Пример формулировки диагноза

Травма бытовая. Ранение верхнего века.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Топогрофо-анатомическое сопоставление повреждённых тканей с формированием слёзного канальца при его повреждении.

Показания к госпитализации

Наличие раны века с повреждением слёзного канальца.

Медикаментозное лечение

Введение противостолбнячного анатоксина подкожно в дозе 0,5 мл. Рану очищают пинцетом и влажной ватной палочкой с туго накрученной ниткой от посторонних частиц, окружность дефекта смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

Хирургическое лечение

Хирургическая обработка раны век показана в следующих случаях:

• несквозная, но обширная зияющая рана;
• сквозная рана;
• нарушение целости свободного края века;
• частичный отрыв века с повреждением слёзного канальца.

Необходимо наложить узловые швы нитями 4-00-5-00.

Сквозное повреждение века без повреждения ресничного края

Следует вывернуть веко на пластинке Егера и обработать дефект со стороны слизистой оболочки с наложением непрерывного шва шёлком 4-00-6-00 с захватом всей толщи хрящевой пластинки.

Ранение века с повреждением ресничного края

Вначале обеспечивают точное формирование свободного края века. Первый направляющий шов нитью 4-00-6-00 накладывают на края раны вблизи заднего ребра века, затем нитью 2-00-3-00 сшивают межрёберную поверхность, далее 1-2 узловатыми швами смыкают кожно-мышечные лоскуты раны вблизи роста ресниц.

Ранение века с краевым ранением ткани

Хирургическая обработка такая же. Особенность - профилактика расхождения насильственно сближенных краёв раны. Для этого производят временную блефарографию по обе стороны от интермаргинального шва. После деэпитализации краёв век скребущими движениями ножа на протяжении 3-4 мм накладывают II образные швы из капрона 2-00-3-00, края век сближают и завязывают на валиках из резинки или марли.

Ранение века с повреждением слёзного канальца

Особая ситуация - отрыв края века у внутреннего угла его прикрепления, так как при этом неизбежно нарушается целостность слёзного канальца.

Один из концов зонда (лески, капрона) проводят через слёзную точку сохранившегося канальца в слёзный мешок, затем ретроградно в проксимальную часть разорванного канальца. В отверстие зонда вставляют мандрен. Обратным вращением зонда мандрен втягивают в слёзные канальцы. Далее зонд вводят в другую слёзную точку и второй конец мандрена втягивают в дистальный участок разорванного канальца. На края канальца накладывают три погружных шва нитями 8-00-9-00 и рану века ушивают. Концы мандрена с перехлёстом подклеивают пластырем к коже щеки и лба. Удаляют мандрен через 2 нед.

Примерные сроки нетрудоспособности

Дальнейшее ведение

Если после заживления раны века образуются рубцовые деформации и вид заворота, выворота, колобомы века и др., проводят пластические операции.

ПРОГНОЗ

Благоприятный (в случае своевременности оказания хирургической помощи).

Ранения орбиты

Ранение орбиты повреждение тканей и органов в области орбиты с нарушением целостности наружного покрова, вызванное интенсивным механическим воздействием.

КОД ПО МКБ-10

S05. Травма глаза и глазницы.

S05.5. Проникающая рана глазницы с наличием инородного тела или без него.

S05.8. Другие травмы глаза и орбиты.

ПРОФИЛАКТИКА

Для уменьшения количества боевых ранений орбиты используют всевозможные защитные устройства, как простейшие (очки, щитки, укрытая), так и сложные (перископы, электронные оптические преобразователи и др.).

Бытовые ранения обычно связаны с нарушением пострадавшим или его окружающими норм поведения в обществе. Часто ситуация - следствие алкогольного опьянения, что приводит к потере контроля над своими действиями. Меры профилактики - предупреждение злоупотребления алкоголем, криминогенных ситуаций.

В цепи мероприятий, предупреждающих ранения орбиты на производстве (в промышленности и сельском хозяйстве), главным звеном считают соблюдение правил техники безопасности. Основные составляющие элементы последней:

• техническая грамотность работающих;
• необходимая техническая оснащённость рабочих мест (тщательная отбраковка устаревшего инструментария и оборудования):
• наличие и правильное использование средств индивидуальной и коллективной защиты:
• нетерпимость к личной недисциплинированности, свойственной иногда молодым специалистам.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По глубине повреждения:

• проникающие;
• непроникающие.

• огнестрельные;
• неогнестрельные.

• рваные;
• резаные;
• колотые.

• без наличия инородных тел;
• с наличием инородных тел.

• несочетанные (изолированные);
• сочетанные с поражением других областей:
  • головы и лица;
  • туловища;
  • конечностей;
  • нескольких областей тела.

• боевые;
• бытовые;
• криминальные;
• производственные (промышленные п сельскохозяйственные);
• спортивные;
• транспортные.

Этиология и патогенез

Ранения орбиты - результат интенсивного механического воздействия на ткани орбиты различных предметов (твёрдые предметы, струя жидкости или воздуха под давлением). Ранение может быть получено и в результате непрямого воздействия экзогенного ранящего предмета, например отломков костей черепа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ранений орбиты очень вариабельна в зависимости от характеристик травмирующего фактора (размеры, материалы, форма, кинетическая энергия, направление, диаметр и удельное давление струн газа или жидкости и т.д.) и объёма полученных повреждений. Наиболее типичные признаки ранения орбиты:

• наличие раны конъюнктивы или кожи в области орбиты или параорбитальных зонах;
• боль, отёк и гематомы век и мягких тканей в области орбиты;
• ограничение объёма и болезненность движений глазным яблоком, возможна диплопия;
• энофтальм, экзофтальм или другие смещения глазного яблока;
• птоз;
• подкожная эмфизема;
• снижение зрения.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При сборе анамнеза уточняют:

• обстоятельства получения травмы, возможные механизмы травмы. Данные нужны для того, чтобы сделать выводы о характере и особенностях ранящего предмета, возможной сочетанности травмы;
• жалобы пациента, развившиеся нарушения функций в динамике (ощущение удара, появление и локализация боли, понижение зрения, возникновение диплопии, птоза, крепитация и др.), что позволяет предположительно оценить объём повреждений тканей и органов в орбите;
• проведённые мероприятия медицинской помощи, оказанной пострадавшему до осмотра офтальмологом (соблюдение принципа преемственности лечения).

Инструментальные исследования

Определение остроты зрения, состояния полей зрения.

Наружный осмотр (состояние кожи век и параорбитальных областей, положение и подвижность глазных яблок, размер и симметричность глазных щелей смыкание век).

Биомикроскопия конъюнктивы и внутриглазных структур (чтобы исключить прохождение раненого канала через глазное яблоко, выявить вторичные повреждения внутриглазных структур).

Офтальмоскопия (чтобы исключить травматические повреждения структур глазного дна, в том числе травмы зрительного нерва).

Всем больным с ранением орбиты обязательно выполняют рентгенографию в двух проекциях. При возможности проводят КТ и УЗИ. Основной вопрос обследования - не распространяется ли раневой канал в полость черепа и околоносовые пазухи.

Лабораторные исследования

Общеклинические анализы крови и мочи (в том числе по плану предоперационного обследования с учётом возможного обезболивания при проведении первичной хирургической обработки).

Бактериологическое исследование отделяемого раневого канала и ранящего предмета (инородного тела орбиты), чтобы определить наличие патогенной микрофлоры и её чувствительность к антибиотикам.

Показания к консультации других специалистов

При подозрении на распространение раневого канала в полость черепа показана консультация нейрохирурга; в околоносовые пазухи консультация оториноларинголога или челюстно-лицевого хирурга.

Пример формулировки диагноза

Проникающее огнестрельное ранение правой орбиты с наличием амагнитного металлического инородного тела.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Восстановление анатомической целостности структур орбиты, обеспечение нормального функционирования органов. Предупреждение развития гнойных осложнений.

Показания к госпитализации

Лечение непроникающего ранения орбиты (при отсутствии выраженного инфицирования раны и достаточной сохранности функций век) можно проводить в амбулаторных условиях. Наличие проникающего ранения орбиты - показание к госпитализации больного в стационар офтальмологического профиля.

Медикаментозное лечение

НПВС : диклофенак (глазные капли 0,1% по 1-2 капли 3-4 раза в сутки) или индометацин (глазные капли 0,1% по 1 капле 3 раза в сутки).

Общее лечение: терапия антибиотиками широкого спектра действия. В зависимости от давности, глубины и загрязнённости раны, массивности повреждённых мягких тканей орбиты, наличия сочетанных повреждений, сопутствующих заболеваний. возраста и общего состояния больного антибиотики можно назначать внутрь, внутримышечно, внутривенно и внутриартериально.

Аминогликозиды : гентамицин (внутримышечно по 3-5 мг/кг 3 раза в сутки (разовая доза 1-1,7 мг/кг, курс лечения 7-10 дней) | или тобрамицин внутримышечно, внутривенно 2-3 мг/(кг*сут)).

Пенициллины : ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250-500 мг 4-6 раз в сутки.

Цефалоспорины : цефотаксим (внутримышечно или внутривенно по 1-2 г/сут 3-4 раза в сутки) или цефтазидим (внутримышечно или внутривенно по 0,5-2 г 3-4 раза в сутки).

Гликопептиды : ванкомицин (внутривенно 0.5-1 г 2-4 раза в сутки или внутрь 0,5 г 4 раза в сутки).

Макролиды : азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение трёх дней (курсовая доза составляет 1,5 г).

Линкозамиды : линкомицин внутримышечно 600 мг 1-2 раза в сутки.

Сульфаниламиды : сульфадиметоксин (пo 1 г в первый день, затем 500 мг/сут. Принимают после еды, курс 7-10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7-10 дней за 30 мин до еды).

Фторхинолоны : ципрофлоксацин внутрь по 250-750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7-10 дней.

При выраженных симптомах интоксикации назначают внутривенно капельно 1 раз в сутки белвидон по 200-400 мл (до 8 сут после травмы) или 5% раствор декстрозы с аскорбиновой кислотой 2,0 г в объёме 200-400 мл, а также по 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

Противогрибковые средства : нистатин внутрь по 250 000-500 000 ЕД 3-4 раза в сутки или ректально по 250 000 ЕД 2 раза в сутки 10-14 дней.

Противовоспалительные средства

НПВС : диклофенак (внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки после еды, курс 10-14 дней).

Глюкокортикоиды : дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2-4 мг, на курс 7-10 инъекций) или бетаметазон (2 мг бетаметазона динатрия фосфата + 5 мг бетаметазона дипропионата) парабульбарно или под конъюнктиву 1 раз в неделю, 3-4 инъекции. Триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю 3-4 инъекции.

Блокаторы Н1-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 дней), или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней), или фексофенадин (внутрь по 120-180 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней).

Системные энзимы по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая 150-200 мл воды, в течение 2-3 нед.

Транквилизаторы : диазепам внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг при психомоторном возбуждении (по 5-10 мг при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом), также за 30-60 мин до операции.

Хирургическое лечение

Первичная хирургическая обработка рваных ран состоит в экономном очищении загрязнённых краёв в пределах 0.1-1,0 мм, иногда можно ограничиться и их подравниванием. Раневой канал промывают растворами водорода пероксида нитрофурала или этакридина. При наличии показаний выполняют пластику прилежащими тканями.

При колотых ранах - экзофтальм, офтальмоплегия, птоз верхнего века часто свидетельствуют о глубоком раневом канале, повреждении нервных стволов и сосудов у вершины орбиты. Тактика в отношении колотых ран мягких тканей орбиты аналогична той, которую применяют при колотых ранениях любой локализации производят тщательную ревизию раненого канала, выполняют первичную хирургическую обработку. Мягкие ткани рассекают на протяжении 2,0-2,5 см; раневой канал исследуют с соблюдением принципа максимального щажения мышцы, поднимающей верхнее веко, наружных мышц глаза, сосудов и нервов. После исключения проникновения раневого канала в полость черепа или околоносовые пазухи, инородного тела в орбите на рану накладывают швы.

При резаных ранах производят ревизию и первичную хирургическую обработку раны с восстановлением анатомических соотношений мягких тканей орбиты.

Удалению подлежат деревянные осколки, а также предметы, содержащие медь и железо: при развитии гнойного воспаления в тканях орбиты следует удалить также осколки, локализующиеся в зоне цилиарного узла и вблизи зрительного нерва. Внедрившиеся в орбиту инородные тела (особенно фрагменты дерева) могут вызывать флегмону орбиты, представляющую угрозу для жизни больного.

Примерные сроки нетрудоспособности

Определяют по тяжести травмы и репаративным возможностям организма больного. В среднем нетрудоспособность продолжается от недели до нескольких месяцев.

Дальнейшее ведение

После тяжёлых ранений глазного яблока пациент нуждается в пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок.

ПРОГНОЗ

Зависит от характера и тяжести ранения орбиты, а также от общего состояния пострадавшего.

Статья из книги: .