Продолжительность послеродовой инволюции матки продолжается примерно. Ранний и позний послеродовый период. Поздний послеродовой период

20.07.2019Рубрика: Онкология

После рождения последа начинается послеродовой период (пуэрперий), который продолжается 6 нед и характеризуется обратным развитием (инволюцией) всех органов и систем, подвергшихся изменению в связи с беременностью и родами. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8–12 сут. Функция молочных желёз в послеродовом периоде достигает расцвета в связи с лактацией.

Обычно после первой беременности и родов остаются некоторые изменения, позволяющие установить факт бывшей беременности и родов (состояние промежности и влагалища, изменения формы шейки матки и наружного зева, «рубцы» беременности на коже).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первые 2–4 ч после родов обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовый период.

Хронологическое деление на периоды весьма условно. Оно связано с тем, что осложнения, вызванные нарушением сократительной функции матки после родов и сопровождающиеся кровотечением, обычно развиваются в первые часы.

В ряде англоязычных изданий послеродовой период условно делят на: · немедленный послеродовой период, продолжающийся в течение 24 ч после родов. В эти сроки наиболее часто возникают осложнения, связанные с анестезиологическим пособием в родах или непосредственно с самими родами; · ранний послеродовый период, продолжающийся в течение 7 дней после родов; · поздний послеродовой период, продолжающийся 6 нед и завершающийся в основном полной инволюцией всех органов и систем родильницы.

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ

В послеродовом периоде происходят изменения в половых органах (матке, влагалище, яичниках, маточных трубах), на тазовом дне и в молочных железах, а также во всех системах организма (пищеварительной, кровообращения, мочеотделения, эндокринной и т.д.).

Половые органы. Наиболее значительные инволюционные изменения происходят в половых органах. После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах изза резкого сокращения её мускулатуры. Тело матки имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счёт понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Сразу после родов размер матки соответствует 20 нед беременности. Дно её пальпируется на 1–2 поперечных пальца ниже пупка. Через несколько часов восстанавливающийся тонус мышц тазового дна и влагалища смещает матку кверху. К концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка. На 2–3 сут пуэрперия тело матки обычно находится в состоянии перегиба кпереди (anteversioflexio). На положение матки в малом тазу влияет и состояние соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).

ВДМ, пальпируемая через переднюю брюшную стенку, часто не отражает реальных размеров этого органа. После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы маточных сосудов резко сужаются при сокращении мускулатуры матки. В них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. В первые дни инволюция матки происходит быстрыми темпами.

Темпы инволюции матки зависят от многих факторов. Наибольшее влияние на контрактильность матки оказывают паритет, степень растяжения во время беременности (масса плода, многоводие, многоплодие), грудное вскармливание с первых часов.

Реальные размеры матки и скорость её инволюции можно определить при УЗИ.

В процесс инволюции матки вовлечены мышечные клетки, межмышечная соединительная ткань и сосуды миометрия.

Заживление внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3–4 дней полость матки остаётся стерильной.

Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы образуют лохии.

Лохии (греч. Lochia - послеродовые отчищения) - послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань). В течение 6 нед выделяется около 500–1500 мл лохий, pH их нейтральный или щелочной. В первые 2–3 дня лохии кровянистые, в их составе преобладают эритроциты (lochia rubra). На 3–4 сут лохии принимают кровянистосерозный вид. В их составе преобладают лейкоциты (lochia serosa). Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, децидуальные клетки и клетки плоского эпителия, а эритроциты почти исчезают (lochia alba). При физиологическом течении послеродового периода лохии имеют своеобразный прелый запах, их выделение обычно прекращается через 5–6 нед.

Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6 нед после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 нед.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев.

Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 сут внутренний зев пропускает один палец.

Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев.

Наружный зев смыкается к концу 3 нед и принимает щелевидную форму. Эпителизация влагалищной порции шейки матки продолжается в течение 6 нед после родов. Разрывы шейки матки - нередкое осложнение родов, на их месте могут образоваться рубцы, которые могут вызвать деформацию шейки.

В течение трёх недель после родов стенки влагалища остаются отёчными, просвет его расширен. Примерно через 3 нед мышечные стенки влагалища приобретают прежний тонус. У кормящих женщин изза дефицита эстрогенов слизистая оболочка влагалища истончается, понижается секреция желёз, что ведет к сухости слизистой оболочки.

Первые дни после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. К 10–12 дню тонус промежности восстанавливается, но зачастую не полностью. Травмы промежности во время родов способствуют развитию пролапса гениталий. Инволюция мышц передней брюшной стенки продолжается в среднем 4–6 нед.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс жёлтого тела и начинается созревание фолликулов.

Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6–8 нед после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит и жёлтое тело не образуется.

В эндометрии происходят процессы пролиферации. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. Сроки появления первой овуляции различны, но они напрямую зависят от грудного вскармливания. Примерно у 10–15% некормящих женщин овуляция происходит через 6 нед после родов, ещё у 30% - через 12 недель. Самый ранний срок овуляции, описанный в литературе, наступил через 33 дня после родов. Если женщина кормит грудью и у неё нет менструации, овуляция до 10 нед бывает редко. Примерно у 20% женщин овуляция происходит через 6 мес после родов. Сроки появления овуляции зависят от количества кормлений в день и введения прикорма (формула подавления).

Функция молочных желёз после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани.

Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников. Мощный рефлекс реализуется при акте сосания.

Первое прикладывание новорождённого к груди матери запускает механизм лактации. Суть лактации определяется двумя основными процессами: секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина.

Не существует медикаментозных средств, стимулирующих лактацию, так как секреция пролактина находится в зависимости от опорожнения молочной железы. Не синтезированы аналоги пролактина. Поэтому единственный способ запуска и сохранения лактации - сосание.

Вырабатывающийся при этом окситоцин усиливает сокращения гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопотерю, ускоряя отделение плаценты и рождение последа, а также обеспечивает оптимальные темпы инволюции матки. Ребёнок получает первые капли молозива, содержащие концентрат иммуноглобулинов, в том числе АТ к общим для него с матерью инфекционным агентам. Лактофлора с зоны ареолы попадает в основной локус формирования биоценоза организма - кишечник ребёнка, обеспечивая физиологическую контаминацию микрофлоры.

В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво (colostrum). Предварительное питание ребенка молозивом имеет большое значение, т.к. подготавливает его ЖКТ к усвоению «зрелого» молока.

Молозиво - густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Оно содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками (9%) и минералами (0,5%), но беднее углеводами (4,5%), количество жиров практически одинаково (3,5–4%). Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорождённого в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорождённого. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорождённого функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Молоко приобретает постоянный состав ко 2– 3 нед пуэрперия, его называют «зрелым» молоком. Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026– 1036 и содержит 88% воды, 1,1% белка, 7,3% сахара, 3,4% жиров, 0,1% минералов. В нём имеются вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей новорождённого.

Сердечнососудистая система. Несмотря на кровопотерю, которая при родах не должна превышать 0,5% от массы тела (300–400 мл), после родов возрастает ударный объём сердца. Минутный объём сердца сразу же после родов возрастает примерно на 80%. Это связано с выключением плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличением венозного возврата. ЧСС уменьшается, сердечный выброс незначительно повышается, а через две недели после родов возвращается к норме. Гемодинамика в послеродовом периоде зависит от возраста женщины, способа родоразрешения, обезболивания родов, кровопотери, активности родильницы.

Нормализация ОЦК происходит через 3 нед после родов. Изменения в гемодинамике одинаковы у кормящих и некормящих женщин.

Уже во время родов наблюдают снижение концентрации фибриногена, продолжающееся в послеродовом периоде.

Минимальное значение наблюдают в первые сутки послеродового периода. На 3–5 день концентрация фибриногена достигает дородовых значений, а через 7–10 дней - её значений до беременности. Фибринолитическая активность плазмы сразу после родов увеличивается, существенно повышается синтез фибрина. В родах и в раннем послеродовом периоде отмечают повышение количества лейкоцитов. В первые часы после родов количество лейкоцитов может достигать 25 000 мл, в лейкоцитарной формуле преобладают гранулоциты. Механизм повышения количества лейкоцитов до конца не изучен. Возможно, это связано с родовым стрессом. Уровень железа сыворотки крови снижается перед родами и достигает нормальной концентрации через 2 нед после родов. Количество эритроцитов на 15–20% больше, чем до беременности.

Мочевыводящая система. Мочевой пузырь во время родов испытывает сдавление головкой плода, поэтому в первые часы после родов слизистая оболочка мочевого пузыря отёчна. Перерастяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря во время родов сопровождаются снижением его тонуса и, как следствие, задержкой мочи в первые сутки послеродового периода. Послеродовая гипотония мочевого пузыря может быть обусловлена и проводниковой анестезией (эпидуральная анестезия). Частота патологических состояний мочевого пузыря возрастает по мере увеличения массы плода и зависит от продолжительности родов. У большинства родильниц в течение 6 нед после родов имеется расширение мочеточников и почечных лоханок, что служит фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей. Почечный кровоток и реабсорбция в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов.

Пищеварительная система. В ближайшие недели после родов обычно восстанавливается сниженная моторика ЖКТ.

Возвращается к исходному уровню синтез белков в печени и показатели их уровня в крови.

Дыхательная система. Жизненная ёмкость легких быстро изменяется по сравнению с беременностью. Остаточный объём увеличивается, а жизненная ёмкость и объём вдоха уменьшаются. Также уменьшается потребление кислорода. Нормализация потребления кислорода зависит от степени анемизации, психологических факторов, лактации.

Обмен веществ, баланс жидкости и электролитов. В послеродовом периоде, в отличие от беременности, при соблюдении диеты отмечают снижение содержания в крови всех видов жирных кислот. Концентрация холестерола и триглициридов достигает исходного уровня через 6–7 нед. Лактация не влияет на жировой обмен.

На 2–3 день послеродового периода концентрация глюкозы снижается (по сравнению с показателями во время беременности и родов), следовательно, снижается потребность в инсулине у больных СД. Для исключения ошибок подбор адекватной дозы инсулина, в зависимости от уровня глюкозы крови, можно осуществить не ранее 7 дней после родов.

Снижение массы тела в общей сложности на 4 кг во время пуэрперия и в последующие 6 мес после родов связано с уменьшением жидкости и электролитов, накопленных во время беременности. Грудное вскармливание практически не влияет на нормализацию массы тела после родов. Общая потеря жидкости составляет 2 л за первые 7 дней и еще около 1,5 литров за последующие 5 нед пуэрперия. Экскреция жидкости происходит в основном за счёт межклеточной жидкости. По сравнению с беременностью происходит увеличение концентрации анионов и катионов, кроме ионов натрия. В крови увеличивается содержание альдостерона и снижается содержание прогестерона, что также способствует выведению натрия. Разрушение клеток в результате инволюции способствует высвобождению из них ионов калия. В результате снижения концентрации ионов натрия изменяется баланс буферных систем крови с преобладанием бикарбонатной.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
Х.Сильвер, Л.Смит

Послеродовой период включает время с момента рождения последа до завершения обратного развития изменений, произошедших в организме женщины во время беременности. Продолжительность послеродового периода составляет шесть недель. В большинстве случаев он протекает нормально, однако иногда возникают опасные осложнения, требующие неотложного лечения. Послеродовой период совпадает с началом формирования новых семейных связей. Болезнь матери или новорожденного может нарушить этот процесс.

Изменения в организме женщины после родов
Половые органы и молочные железы

Матка.
Сразу после рождения последа матка начинает сильно сокращаться и уже через несколько минут приобретает округлую форму. Стенка ее становится плотной, зияющие сосуды плацентарной площадки сжимаются. Дно матки располагается на уровне или чуть ниже пупка. Через 2 нед после родов матка располагается уже в пределах малого таза. Размеры ее продолжают уменьшаться и через четыре недели после родов соответствуют размерам небеременной матки. В течение нескольких суток после родов поверхностный слой децидуальной оболочки отторгается и выделяется в виде лохий. Регенерация эндометрия происходит за счет эпителия его желез. Стенки полости матки, за исключением плацентарной площадки, эпителизируются через 7-10 сут, нормальной толщины эндометрий достигает через 2-3 нед после родов. Эпителизация плацентарной площадки происходит гораздо медленнее за счет наползания эндометрия с соседних с ней участков к концу 6-й недели после родов. Задержка эпителизации плацентарной площадки может быть причиной маточного кровотечения в позднем послеродовом периоде.
Шейка матки.
Спустя 2-3 сут после родов восстанавливается тонус шейки матки, внутренний зев остается раскрыт на 2-3 см. К концу первой недели после родов шейка матки формируется окончательно.
Влагалище.
В течение трех недель после родов стенки влагалища остаются отечными, просвет его несколько расширен. Отек полностью исчезает к концу послеродового периода.
Яичники.
У большинства женщин менструации отсутствуют в течение всего периода естественного вскармливания. В отсутствие лактации овуляция происходит в среднем на 10-й неделе после родов, а первая менструация - на 12-й. Менструация может появляться на 7-9-й неделе после родов, в таких случаях первый менструальный цикл обычно ановуляторный.
Молочные железы.
У беременных под действием эстрогенов, прогестерона, кортизола, пролактина, плацентарного лактогена и инсулина происходит быстрое развитие железистых структур молочных желез. В течение беременности лактацию подавляют стероидные гормоны, синтезируемые плацентой. После родов их уровень быстро снижается и на фоне высокого уровня пролактина начинается лактация. Вначале молочные железы выделяют молозиво, которое отличается от молока более высоким содержанием белка и иммуноглобулинов.

Другие органы

Мочевые пути.
Мочевой пузырь нередко травмируется во время родов, вследствие чего в раннем послеродовом периоде возможно его перерастяжение и задержка мочи. Это повышает риск инфекции мочевых путей. Послеродовая атония мочевого пузыря усиливается при проводниковой анестезии. Почечный кровоток, СКФ и реабсорбция электролитов, аминокислот и глюкозы в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов. Расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточников может сохраняться до нескольких месяцев.
Сердечно-сосудистая система.
При родоразрешении через естественные родовые пути кровопотеря обычно не превышает 500 мл, а при кесаревом сечении - 1000 мл. Несмотря на кровопотерю, после родов возрастает ударный объем сердца (вследствие выключения плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличения венозного возврата). В связи с тем что ЧСС снижается, сердечный выброс остается прежним или незначительно повышается. Через 2 нед после родов сердечный выброс возвращается к норме.
Пищеварительная система.
У беременных под влиянием эстрогенов повышается синтез белков в печени, что проявляется повышением уровня сывороточных белков. Через 3 нед после родов он возвращается к норме.

Ведение послеродового периода
Ранний послеродовой период .
Наблюдают за общим состоянием родильницы, оценивают консистенцию, размеры и болезненность матки, а также характер выделений из половых путей. Лучше, чтобы ребенок находился рядом с матерью с самых первых суток жизни.

Поздний послеродовой период

Общий уход.
Каждые 4 ч определяют основные физиологические показатели родильницы, наблюдают за диурезом, оценивают тонус матки и характер выделений из половых путей. Объясняют, как ухаживать за наружными половыми органами и промежностью, обучают методам естественного вскармливания и уходу за ребенком, при необходимости - подбирают анальгетики.
Лабораторные исследования.
В первые сутки после родов проводят общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы. При необходимости определяют группу крови и Rh-фактор. У женщин с Rh-отрицательной кровью исследуют кровь на антирезусные антитела. Для выявления родильниц, подлежащих вакцинации, определяют титр антител к вирусу краснухи (если исследование не проводили ранее).
Ежедневный врачебный осмотр
1. Матка . О скорости обратных изменений матки судят по высоте стояния ее дна и консистенции. В норме вскоре после родов матка приобретает плотную консистенцию, дно ее располагается ниже пупка. Медленное сокращение матки может сопровождаться значительным кровотечением, иногда кровь скапливается в ее полости. Родильнице рекомендуют каждый час проводить массаж матки. Назначают окситоцин, 20 ед в 1000 мл 5% глюкозы в/в со скоростью 100-200 мл/ч или 10 мг в/м, метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 4 раза в сутки, или карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м. Если при применении указанных лекарственных средств возникают болезненные сокращения матки, назначают ненаркотические анальгетики. После кесарева сечения особое внимание обращают на болезненность матки при пальпации - ранний симптом эндометрита.
2. Живот . У послеоперационных больных обращают внимание на вздутие живота и наличие перистальтики. В первые сутки после операции перистальтика ослаблена или отсутствует. На 2-е-3-и сутки она восстанавливается, и начинают отходить газы. Вздутие живота, задержка газов, отсутствие перистальтики указывают на парез кишечника. Это может быть следствием длительного хирургического вмешательства или ранним признаком инфекционных осложнений. Некоторые авторы советуют начинать прием жидкой пищи после появления кишечных шумов, другие - только после начала отхождения газов. Если прием жидкой пищи не вызывает тошноты или рвоты, женщину переводят на обычный режим питания.
3. Лохии . Обращают внимание на количество, цвет и запах выделений. В первые несколько суток после родов лохии в основном представлены сгустками крови и обрывками некротизированной децидуальной оболочки. Количество выделений обычно такое же, как при менструации. Спустя несколько суток содержание крови в маточном отделяемом уменьшается, характер выделений становится кровянисто-серозным. Через несколько недель выделения становятся скудными и еще больше светлеют. Неприятный запах лохий указывает на инфекцию.
4. Промежность . При осмотре исключают гематому, воспаление и разрывы промежности. Уход включает обмывание наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором и теплые сидячие ванны. Для местного обезболивания применяют ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и аэрозоль с бензокаином. При разрывах промежности III-IV степени назначают размягчающие слабительные, например докузат натрия. Родильницу выписывают домой только после нормализации стула. При геморрое после затяжного второго периода родов нередко возникает обострение. Для лечения геморроя используют мази и свечи с гидрокортизоном, ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и теплые сидячие ванны.
5. Мочевой пузырь . Вследствие травмы в родах или эпидуральной анестезии может развиться атония мочевого пузыря. Мочу выпускают катетером. При необходимости повторной катетеризации устанавливают катетер Фоли на сутки. При выраженном периуретральном отеке или ушивании разрывов в области наружного отверстия мочеиспускательного канала для профилактики задержки мочи можно сразу установить катетер Фоли на сутки.
6. Молочные железы . Обращают внимание на нагрубание молочных желез и проверяют, нет ли признаков воспаления. Если родильница не собирается кормить грудью, для подавления лактации молочные железы туго бинтуют или назначают бромокриптин, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут. После отмены препарата возможна рикошетная лактация. Для ее устранения бромокриптин назначают еще на 7 сут. Побочные эффекты препарата - ортостатическая гипотония, тошнота, рвота и судороги, в редких случаях развивается инсульт.
7. Легкие . После кесарева сечения может возникнуть пневмония. Профилактика включает дыхательную гимнастику (спиротренажер).
8. Конечности . В послеродовом периоде повышен риск тромбоза глубоких вен ног и тромбофлебита.

Патология послеродового периода
Кровотечение

Определение . Послеродовым кровотечением называют состояние, когда общая кровопотеря в третьем периоде родов и в первые 24 ч после родов через естественные родовые пути превышает 500 мл. Поскольку обычная кровопотеря в родах может приближаться к 500 мл, стараются как можно точнее учитывать объем теряемой крови.
Причины и факторы риска послеродового кровотечения приведены в табл. 30.1. Их выявление во время беременности и родов позволяет заблаговременно подготовиться (установить венозный катетер, приготовить растворы для инфузионной терапии) и начать профилактические мероприятия. При высоком риске послеродового кровотечения обеспечивают тщательное наблюдение за родильницей. При послеродовом кровотечении принимают неотложные меры, направленные на сохранение жизни женщины.
Первоочередные меры . При послеродовом кровотечении парентерально вводят анальгетики и проводят бимануальное исследование, постоянно контролируют ЧСС и АД. Одновременно анализируют анамнез, течение настоящей беременности и родов для выяснения причины кровотечения. При подозрении на атонию матки, задержку в матке частей плаценты, разрыв или гематому влагалища родильницу немедленно переводят в операционную и под общей анестезией производят ручное обследование стенок полости матки и тщательный осмотр шейки матки и влагалища. При необходимости одновременно начинают противошоковые мероприятия. Для лечения ДВС-синдрома используют свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Если перечисленные меры неэффективны, показано хирургическое вмешательство. О необходимости вмешательства сообщают родильнице и ее родственникам, получают их согласие на операцию, обсуждают вопрос о сохранении детородной функции. Особого внимания требуют случаи отказа родильницы от переливания препаратов крови по религиозным или иным причинам. В таких случаях, если кровотечение не удается быстро остановить консервативными методами, незамедлительно проводят операцию. В периоперационном периоде используют методы сбережения крови и кровезаменители.
Лечение отдельных состояний
1. Атония матки
  - Первые мероприятия включают удаление сгустков крови из полости матки и массаж матки на кулаке. Этого обычно бывает достаточно для устранения атонии. Сокращению матки способствует опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.
  - Медикаментозное лечение применяют для остановки кровотечения, а также для профилактики его рецидивов. Назначают окситоцин,струйное в/в введение окситоцина вызывает преходящую, но выраженную артериальную гипотонию, поэтому данный метод лечения абсолютно противопоказан при ИБС и пороке сердца у родильницы.
    - Метилэргометрин. Струйное введение метилэргометрина в/в может вызвать резкое повышение АД, поэтому противопоказано при артериальной гипертонии.
    - Простагландины применяют при неэффективности вышеперечисленных средств. Назначают динопростон. Наблюдение 51 родильницы с атоническим маточным кровотечением показало, что в 86% случаев кровотечение удавалось остановить с помощью карбопроста трометамина. Препарат вводили до 5 раз подряд с интервалом 90 мин и более. В 7 случаях лечение было неэффективно. В 4 из них атония была обусловлена хориоамнионитом. Побочные эффекты простагландинов - лихорадка, рвота и понос. При бронхиальной астме и артериальной гипертонии препараты этой группы назначают с большой осторожностью.
  - Хирургическое лечение. Если, несмотря на перечисленные меры, кровотечение продолжается, показано экстренное хирургическое вмешательство. Промывание полости матки горячим физиологическим раствором и тугая тампонада обычно неэффективно, в отдельных случаях помогает применение пневматического противошокового костюма и селективная эмболизация артерий малого таза. Однако в большинстве случаев возможна только хирургическая остановка кровотечения. Если родильница в дальнейшем планирует иметь детей, начинают с органосохраняющих операций. Наиболее удачное положение больной на операционном столе - гинекологическое или его варианты. Это положение позволяет оценивать интенсивность кровотечения во время операции.
    - Перевязка маточных артерий, описанная О"Лири , - простой, безопасный и в большинстве случаев эффективный метод остановки маточного кровотечения, позволяющий избежать экстирпации матки. Ребро матки на уровне внутреннего зева через бессосудистую зону широкой связки матки прошивают хромированным кетгутом 1/0 на большой атравматической игле. Прежде чем завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник. Перевязанные сосуды не пересекают. После перевязки маточных артерий кровотечение, как правило, прекращается, хотя атония матки может сохраняться еще некоторое время. Поскольку маточные сосуды не пересекают, кровоснабжение матки постепенно восстанавливается и в дальнейшем возможно наступление беременности.
    - Перевязка внутренних подвздошных артерий. Пересекают круглую связку матки и обнажают боковую стенку таза. Мочеточник смещают медиально и, отсепаровывая брюшину с клетчаткой, находят бифуркацию общей подвздошной артерии. Осторожно, стараясь не повредить лежащую ниже одноименную вену, изогнутым зажимом захватывают внутреннюю подвздошную артерию и дважды перевязывают шелком проксимальнее деления на заднюю и переднюю ветви.
    - Перевязка яичниковых артерий малоэффективна, поскольку во время беременности матка на 90% кровоснабжается за счет маточных артерий. Кроме того, после перевязки яичниковых артерий возможно бесплодие.
    - Экстирпация матки. Если, несмотря на перевязку сосудов, кровотечение продолжается, производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. По данным одного из исследований, необходимость в экстренной экстирпации матки после кесарева сечения составляет 0,7%, а после родов через естественные родовые пути - 0,02%. Среди 70 больных в 43% случаев причиной кровотечения была атония матки, в 30% - приращение плаценты, в 13% - разрыв матки, в 8% - несостоятельность рубца в нижнем маточном сегменте, а в 4% - миома матки. Кровопотеря составляла в среднем 3500 мл, продолжительность операции - более 3 ч, пребывание в стационаре после операции - 7-8 сут. На эти показатели могли повлиять неудачные органосохраняющие операции, предшествовавшие экстирпации матки.
2. Разрывы мягких тканей родовых путей . При перинеотомии кровопотеря не превышает 200 мл. Кровопотеря же из незамеченных разрывов шейки матки, влагалища и промежности может быть более значительной. Ее следует заподозрить, если кровотечение из половых путей продолжается несмотря на то, что матка хорошо сократилась. Разрывы ушивают послойно непрерывным швом. Шовный материал должен быть рассасывающимся. Первый прокол производят выше угла разрыва. Во время ушивания может потребоваться общая анестезия.
3. Задержку в матке частей плаценты следует заподозрить, если кровотечение продолжается, несмотря на отсутствие атонии матки и разрывов мягких тканей родовых путей.
  Родившийся послед тщательно осматривают, проверяют целость плаценты. Если обнаружен дефект ткани плаценты, под общей анестезией проводят ручное или инструментальное обследование стенок полости матки. Выскабливать полость матки следует очень осторожно, так как велик риск перфорации. Продолжающееся кровотечение из половых путей или артериальная гипотония с тахикардией - показания к экстренной лапаротомии. Иногда кровотечение вследствие задержки в матке частей плаценты может возникнуть в позднем послеродовом периоде. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. Проводят выскабливание полости матки. Манипуляцию выполняют очень осторожно, поскольку высок риск образования внутриматочных спаек (синдром Ашермана ).
4. Гематомы образуются вследствие травм мягких тканей родовых путей. В послеродовом периоде возможны гематомы влагалища, промежности, седалищно-прямокишечной ямки. Клинические проявления включают сильную боль в промежности и внизу живота, задержку мочи, тахикардию, артериальную гипотонию и анемию. Диагноз подтверждают при осмотре и пальпации.
  Лечение. Гематому вскрывают, опорожняют, перевязывают кровоточащий сосуд, полость гематомы прошивают рассасывающимся шовным материалом. При обширной гематоме влагалища после ее опорожнения производят тугую тампонаду влагалища и на 24 ч назначают антимикробную терапию. Подбрюшинные гематомы встречаются редко и могут сопровождаться геморрагическим шоком. Если консервативное лечение неэффективно, производят лапаротомию. При обширной подбрюшинной гематоме перевязка кровоточащего сосуда или внутренней подвздошной артерии может представлять значительные трудности. Альтернативный метод остановки кровотечения - селективная эмболизация артерий малого таза.
5. Разрыв матки . Распространенность составляет 1 на 1000-1500 родов. Разрыв матки сопровождается шоком и незначительными кровянистыми выделениями из половых путей. При разрыве по старому рубцу, незначительной кровопотере и стабильном состоянии родильницы возможно консервативное лечение. При значительном наружном кровотечении или артериальной гипотонии с тахикардией требуется хирургическое вмешательство. Если родильница планирует в дальнейшем иметь детей, разрыв ушивают. При этом риск повторного разрыва по рубцу достигает 8%. При обширном разрыве матки или нежелании женщины иметь детей производят экстирпацию матки.
6. Выворот матки . Распространенность составляет 1 на 2000-20 000 родов. Кровопотеря достигает в среднем 2000 мл.
  - Клиническая картина включает острую боль в животе, профузное маточное кровотечение и шок. Различают полный и частичный выворот матки. Частичный выворот диагностируют только при влагалищном исследовании.
  - Прогноз зависит от того, насколько быстро удается вправить матку. Операцию производят под общей анестезией, обычно с использованием галотана, после введения токолитических средств. Анестезия необходима для снятия спазма матки, препятствующего вправлению. Для профилактики повторного выворота назначают простагландины. Если матка не вправляется, показано хирургическое лечение.
7. Плотное прикрепление плаценты , когда ворсины хориона прикреплены непосредственно к миометрию, наблюдается примерно в 1 случае из 7000 родов. Врастание в миометрий и его прорастание встречаются очень редко. Исследования показали, что плотное прикрепление плаценты, требующее экстирпации матки, наблюдается у 53% рожениц с предлежанием плаценты, имевших в анамнезе кесарево сечение. При плотном прикреплении плаценты кровопотеря может достигать 4000 мл. Лечение включает выскабливание полости матки, перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий, а при неэффективности перечисленных мер - экстирпацию матки.
8. Нарушение обратного развития матки после родов и замедленная эпителизация плацентарной площадки проявляются кровотечением в позднем послеродовом периоде. Матка при пальпации дряблая, дно ее располагается выше, чем в норме.
  Лечение включает метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 сут, и выскабливание полости матки. При эндометрите назначают антимикробные средства. Если перечисленные меры неэффективны, исключают трофобластическую болезнь.

Послеродовая инфекция

Эпидемиология . Распространенность послеродовой инфекции трудно оценить, поскольку большинство женщин покидают клинику в течение нескольких суток после родов. Инфекционные осложнения развиваются приблизительно у 1-10% родильниц. Чаще всего встречаются эндометрит, цистит, пиелонефрит, мастит и пневмония. Послеродовая инфекция - четвертая по частоте причина гибели родильниц. В 1974-1978 гг. материнская смертность от инфекционных осложнений составила 1,2 на 100 000 нормальных родов. Послеродовую инфекцию следует заподозрить, если в течение первых 10 сут после родов (за исключением первых 24 ч) температура тела на протяжении 2 сут подряд достигает 38°C. Температуру измеряют 4 раза в сутки, термометр помещают под язык. При нормальном течении послеродового периода возможна кратковременная субфебрильная температура, обусловленная обезвоживанием, преходящей бактериемией и попаданием в кровь чужеродных белков плода. После родов через естественные родовые пути температура, как правило, нормализуется самостоятельно. Лихорадка после кесарева сечения обычно указывает на инфекционные осложнения (температура самостоятельно снижается только в 30% случаев).
Обследование лихорадящих родильниц начинают со сбора анамнеза родов и послеродового периода, особое внимание уделяют факторам риска послеродовой инфекции. Затем, с учетом полученных данных, проводят физикальное исследование.
1. Лабораторные исследования включают общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, общий анализ и посев мочи, двукратный посев крови и рентгенографию грудной клетки. Посев крови бывает положительным в 10-20% случаев. При подозрении на пневмонию проводят посев мокроты и микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму.
2. При подозрении на эндометрит для подбора антимикробных средств проводят посев отделяемого из полости матки. Материал получают при промывании полости матки через двухпросветный катетер. При заборе материала для посева тампоном к отделяемому из полости матки примешивается микрофлора влагалища, что затрудняет идентификацию возбудителя.
Отдельные заболевания
1. Эндометрит - это воспаление эндометрия. Когда воспаление захватывает миометрий, говорят о метроэндометрите. Если воспаление переходит на околоматочную клетчатку, развивается параметрит.
  - Диагностика. Послеродовой эндометрит обычно развивается в течение 5 сут после родов и проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, болезненностью матки при пальпации и выделением гнойных лохий с резким запахом.
  - Факторы риска включают кесарево сечение, длительный безводный промежуток, затяжные роды, низкое социально-экономическое положение женщины. Существуют сведения, что длительное проведение прямой КТГ и частые влагалищные исследования также повышают риск эндометрита. Для профилактики эндометрита после кесарева сечения назначают антибиотики, например цефазолин, 1 г в/в каждые 6 ч. Общая доза 3 г.
  - Возбудители. В большинстве случаев послеродовой эндометрит обусловлен полимикробной микрофлорой. В 20-30% случаев выделяют аэробные грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), в 8% - аэробные грамположительные стрептококки (энтерококки, Streptococcus agalactiae), в 40-60% случаев удается выделить анаэробные грамотрицательные палочки (Prevotella bivia, Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp.), а в 25-40% - анаэробные грамположительные кокки (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.) .
  - Лечение. Для лечения эндометрита, развившегося после родов через естественные родовые пути, назначают бензилпенициллин в сочетании с аминогликозидами (эффективность лечения составляет 95%). При неэффективности дополнительно назначают средства, действующие на анаэробы, обычно клиндамицин или метронидазол. Это повышает эффективность лечения до 910% . При эндометрите, развившемся после кесарева сечения, эффективность лечения бензилпенициллином в сочетании с аминогликозидами составляет лишь 61-710%. В связи с этим обычно назначают клиндамицин в сочетании с аминогликозидами (эффективность 86-100%) . Антимикробную терапию прекращают через 48 ч после нормализации температуры. Препараты вводят в/в. Дальнейший прием антимикробных средств внутрь не требуется. Неэффективность лечения, как правило, связана с низкой дозой аминогликозидов (см. табл. 30.2) или устойчивостью возбудителя. Если при терапевтической концентрации аминогликозидов в сыворотке лечение неэффективно, дополнительно назначают ампициллин. Некоторые авторы рекомендуют монотерапию цефалоспоринами третьего поколения, однако опыт применения этих препаратов при эндометрите слишком мал, чтобы судить об их эффективности.
  - Осложнения включают септический тазовый тромбофлебит, тазовый абсцесс и септический шок. Неосложненный эндометрит не приводит к бесплодию.
2. Инфекция мочевых путей
  - Диагностика. В послеродовом периоде часто наблюдается бессимптомная бактериурия. Болезненное учащенное мочеиспускание после родов может быть и в отсутствие цистита. Острый пиелонефрит проявляется лихорадкой и болью в пояснице. Результаты посева мочи положительны, в большинстве случаев поражается правая почка. Бактериурию и цистит диагностируют при положительном результате посева мочи в отсутствие симптомов пиелонефрита.
  - Факторы риска инфекции мочевых путей в послеродовом периоде включают физиологический гидроуретер во время беременности, установку мочевого катетера во время родов через естественные родовые пути или кесарева сечения, а также бессимптомную бактериурию во время беременности (наблюдается у 2-12% беременных).
  - Возбудители. Самые частые возбудители - грамотрицательные палочки Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и Enterobacter spp. Реже выявляют грамположительные кокки, энтерококки и Streptococcus agalactiae.
  - Лечение начинают с цефалоспоринов первого поколения. Обычно назначают цефазолин в/в. Ампициллин не применяют, поскольку многие грамотрицательные микроорганизмы устойчивы к нему. При подозрении на сепсис дополнительно назначают аминогликозиды. Дальнейшее лечение зависит от чувствительности возбудителя. Через 48 ч после нормализации температуры в/в введение препаратов прекращают и переходят на прием внутрь. Общая продолжительность курса антимикробной терапии составляет 10-14 сут.
  - Осложнения включают септический шок и отек легких.
3. Мастит - воспаление молочных желез. Заболевание обычно развивается через 2-3 нед после родов.
  - Диагностика. При пальпации молочной железы обнаруживают четко ограниченное уплотнение, как правило, конусовидной формы. Температура тела выше 39°C. Повышение температуры возможно и при нагрубании молочных желез. Однако при появлении лихорадки у родильниц в первую очередь исключают мастит.
  - Факторы риска включают трещины сосков, естественное вскармливание, а также недавнее прекращение естественного вскармливания.
  - Возбудители. В 95% случаев мастит вызывает Staphylococcus aureus. Возбудителями могут быть также Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae.
  - Профилактика и лечение. В отсутствие абсцесса кормление больной грудью продолжают или тщательно сцеживают молоко. Показано тугое бинтование молочной железы и лед. Назначают антибиотики, устойчивые к пенициллиназе, - диклоксациллин, 250-500 мг внутрь каждые 6 ч, или цефалексин, 250-500 мг внутрь каждые 6 ч. Курс лечения составляет 7-10 сут.
  - Осложнения. Если образовался абсцесс молочной железы, его вскрывают и дренируют. Кормление больной грудью прекращают до тех пор, пока не прекратится гнойное отделяемое.
4. Раневая инфекция передней брюшной стенки (после кесарева сечения) и промежности (после перинео- или эпизиотомии).
  - Диагностика. Согласно определению Национального исследовательского совета при Национальной академии наук США характерным признаком раневой инфекции служит появление гнойного отделяемого из раны. При наличии серозного отделяемого на фоне признаков воспаления говорят о воспалительном инфильтрате . Раневая инфекция передней брюшной стенки обычно развивается на 3-и-8-е сутки после операции и проявляется лихорадкой, инфильтрацией, покраснением и болезненностью краев раны при пальпации. Возможна флюктуация. Диагноз подтверждают при обнаружении гнойного отделяемого. Раневая инфекция промежности проявляется отеком и покраснением тканей. При надавливании на края раны выделяется гной.
  - Факторы риска раневой инфекции передней брюшной стенки включают хориоамнионит, ожирение, продолжительное или экстренное хирургическое вмешательство, сахарный диабет, лечение кортикостероидами и истощение.
  - Возбудители. В большинстве случаев раневая инфекция передней брюшной стенки вызвана микроорганизмами - представителями нормальной микрофлоры влагалища. Обширная флегмона, развившаяся в первые 48 ч после операции, обычно бывает вызвана Streptococcus pyogenes или Clostridium perfringens. В последнем случае отмечаются водянистое отделяемое из раны и бронзовая окраска ее краев.
  - Лечение
    - Передняя брюшная стенка. Рану широко раскрывают, очищают от гнойного отделяемого и некротизированных тканей и оставляют заживать вторичным натяжением. Антимикробная терапия показана только при обширной флегмоне. Назначают бензилпенициллин.
    - Промежность. При подозрении на раневую инфекцию назначают сидячие ванны. Если улучшения не наступает, швы снимают, очищают рану от гнойного отделяемого и некротизированных тканей. Рану оставляют заживать вторичным натяжением.
  - Осложнения включают поверхностный фасциит, некротический фасциит и некроз мышц.
    - Передняя брюшная стенка. При поверхностном фасциите поражаются поверхностная и глубокая пластинки поверхностной фасции живота (фасция Кампера и фасция Скарпы). При некротизирующем фасциите процесс распространяется глубже - на влагалище прямой мышцы живота.
    - Промежность. При поверхностном фасциите поражается поверхностная фасция промежности (фасция Коллиса). При некротизирующем фасциите процесс распространяется на нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и мышцу, поднимающую задний проход. При дальнейшем распространении воспалительного процесса развивается некроз мышц. Некротизированные ткани иссекают, назначают бензилпенициллин в высоких дозах.
5. Ацинозные ателектазы возникают в течение первых 3 сут после операции. Клинические проявления включают субфебрильную температуру и двусторонние влажные хрипы в нижних отделах легких. Показаны ранняя активизация и использование спиротренажера (стимуляция глубокого дыхания). Если лечение не начато вовремя, может развиться пневмония.
6. Пневмония обычно развивается не ранее 4-х суток после кесарева сечения.
  - Диагноз ставят при обнаружении лихорадки в сочетании с одышкой, влажных хорошо локализованных хрипов и появлении характерных изменений на рентгенограммах грудной клетки.
  - Факторы риска включают ожирение, хронические заболевания легких, курение и общую анестезию с интубацией трахеи.
  - Возбудителями послеоперационной пневмонии обычно служат микроорганизмы, относящиеся к нормальной микрофлоре рта.
  - Лечение. Антибиотик выбирают в соответствии с результатом мазка мокроты, окрашенного по Граму, и посева мокроты. Обычно назначают пенициллины или цефалоспорины первого поколения. Лечение обязательно включает дыхательную гимнастику (со спиротренажером для стимуляции глубокого дыхания) и физиотерапию. Если показатели газов артериальной крови и пульс-оксиметрии свидетельствуют о гипоксии, назначают ингаляцию кислорода.
  - Осложнения включают эмпиему плевры, септический шок и отек легких.
7. Септический тазовый тромбофлебит может быть осложнением метроэндометрита и сальпингоофорита. При этом обычно развивается тромбоз яичниковой вены.
  - Диагностика. Септический тазовый тромбофлебит следует заподозрить, если лечение эндометрита неэффективно, несмотря на чувствительность возбудителя к применяемым антибиотикам. При бимануальном исследовании сбоку и чуть выше от матки, чаще справа, пальпируют объемное образование (извитые утолщенные вены). Диагноз подтверждают с помощью дуплексного УЗИ , КТ или МРТ .
  - Факторы риска включают эндометрит, травмы родовых путей, обширные гематомы наружных половых органов и влагалища, а также низкое социально-экономическое положение женщины.
  - Возбудители. Чаще всего встречаются стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки, Proteus spp. и Bacteroides spp.
  - Лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия и гепарин (см. гл. 14, п. IV и п. V). Курс лечения составляет 7-10 сут. При неэффективности антимикробной терапии показано хирургическое вмешательство.
  - Осложнения включают тазовый абсцесс и септическую эмболию легочной артерии.
8. Тазовый абсцесс развивается в исходе нагноившейся гематомы, септического тазового тромбофлебита, метроэндометрита или сальпингоофорита.
  - Диагностика. Тазовый абсцесс следует заподозрить, если у больной на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия сохраняется высокая температура. При бимануальном исследовании определяют объемное образование в малом тазу. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ, КТ или МРТ.
  - Факторы риска те же, что и для эндометрита.
  - Возбудители те же, что и эндометрита.
  - Лечение. При неэффективности антибиотиков широкого спектра действия показано хирургическое вмешательство. Если абсцесс располагается в прямокишечно-маточном углублении, его вскрывают и дренируют через задний свод влагалища.
  - Осложнения включают разрыв абсцесса, перитонит и септический шок.

Другие осложнения

Эмболия околоплодными водами в большинстве случаев развивается сразу после родов.
ТЭЛА. Во время беременности повышается свертываемость крови. В послеродовом периоде риск ТЭЛА особенно высок и составляет 0,1-1,0%.
Эклампсия осложняет 0,5% беременностей. В каждом третьем случае судороги возникают после родов. Гипотензивные и противосудорожные средства родильницам можно назначать в более высоких дозах, чем при беременности.
Послеродовая депрессия. В первые несколько суток после родов часто наблюдается эмоциональная лабильность и подавленность. Обычно эти расстройства проходят самостоятельно и не требуют лечения. Женщине тактично объясняют, что такие ощущения временны. При тяжелой депрессии и психозе больную консультируют у психиатра.
Неврологические расстройства. После родов через естественные родовые пути вследствие сдавления головкой плода крестцового сплетения может развиться преходящий паралич мышц, иннервируемых большеберцовым нервом (сгибателей стопы и сгибателей пальцев). В результате сдавления малоберцового нерва (при неправильном положении ног на подколенных кольцах) может развиться свисание стопы. После разреза по Пфанненштилю возможна преходящая потеря кожной чувствительности в области послеоперационного рубца. Женщине объясняют, что чувствительность и движения полностью восстанавливаются в течение 6 мес.

Заключительным этапом гестационного процесса является послеродовый период. Послеродовый период начинается с момента рождения последа и продолжается 6-8 нед. В это время в центральной нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, иммунной и других системах организма родильницы протекают интенсивные процессы морфофункциональной перестройки. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в половой системе, молочных железах и эндокринном статусе.

После рождения плода и последа в результате мощного мышечного сокращения и снижения кровоснабжения в матке начинается процесс обратного развития (физиологическая инволюция). Значительная часть мышечных клеток, сосудов, нервных структур и соединительной ткани подвергаются распаду и перерождению. В период послеродовой инволюции в матке происходит чрезвычайно интенсивная резорбция коллагена. Согласно общепринятой концепции, деградация коллагена является ферментативным процессом и происходит главным образом внеклеточно, под воздействием коллагеназы, после чего фрагменты коллагеновых фибрилл фагоцитируются клетками и полностью лизируются в лизосомах. Ведущая роль в лизисе коллагена принадлежит цистеиновым протеиназам, в частности катепсину-В.

Электронно-микроскопические исследования показали, что внеклеточная деградация коллагена преобладает над внутриклеточной. Интенсивный внеклеточный катаболизм соединительной ткани происходит в основном благодаря гладкомышечным клеткам, тогда как внутриклеточный лизис коллагена осуществляется, как правило, макрофагами и фибробластами. Внутриклеточная резорбция коллагена происходит под действием лизосомных ферментов.

Кроме расщепления коллагена, макрофаги и фибробласты участвуют в процессах резорбции гладкомышечных клеток - гетерофагии, которая осуществляется посредством фагоцитоза и лизиса. В свою очередь, лизосомы гладкомышечных клеток миометрия вов-

лечены в аутофагию, в результате которой происходит уменьшение размеров миоцитов, гибель клеток и снижение их численности. Эти физиологические процессы обеспечивают инволюцию матки в послеродовом периоде.

После родов масса матки составляет около 1000 г. В результате инволютивных процессов к концу 1-й недели пуэрперия масса матки снижается до 500 г, ко 2-й - 300 г, к 3-й - 200 г, а к 6-7 нед послеродового периода не превышает 50-70 г.

Инволюция шейки матки происходит менее интенсивно, чем тела. Шейка матки после родов свободно пропускает руку в полость матки, имеет вид тонкостенного дряблого «мешка», свисающего во влагалище. Инволюция шейки матки происходит от внутреннего зеву к наружному. Через 10-12 ч после родов сократившийся внутренний зев образует толстую кайму и пропускает 2-3 пальца, а формирующийся канал шейки матки принимает воронкообразную форму. На 3-й день пуэрперия внутренний зев проходим для 1 пальца, к концу 1-й нед пропускает палец с трудом. Наружный зев формируется к 3-й нед и принимает форму поперечной щели. Шейка матки становится цилиндрической.

В течение первых 2 нед в маточных трубах уменьшаются кровенаполнение и отек, и они приобретают исходный вид.

Связочный аппарат матки восстанавливается к концу 3-й нед после родов.

Влагалище сокращается, укорачивается, исчезают явления гиперемии, отека, восстанавливается слизистая в местах трещин и разрывов. Оно становится шире, менее сомкнутым, вход остается несколько приоткрытым. Девственная плева представлена в виде сосочков.

Мышцы промежности приобретают нормальный тонус к 10- 12-му дню послеродового периода.

Оценка течения инволюции матки имеет важное значение для диагностики осложнений послеродового периода. Клиническим методом контроля за послеродовой инволюцией матки является определение высоты стояния ее дна над лоном. К концу 1-х сут дно матки находится на уровне пупка - 14-16 см над лоном. В последующие дни высота дна матки уменьшается на 1-2 см и на 5-е сут находится на середине расстояния между лоном и пупком, к 10-м сут - у лона. К концу 2-й нед она находится за лоном.

В последние годы для контроля за течением инволютивных процессов в матке широко применяют ультразвуковое сканирование.

Проведенные нами эхографические исследования показали, что у большинства родильниц матка занимает срединное положение в малом тазу. В то же время у 19,2% женщин обычно после повторных родов или рождения крупного плода в 1-й день пуэрперия отмечается отклонение кзади дна матки. Данный признак свидетельствует о сниженном тонусе матки и замедленном сокращении растянутых стенок нижнего сегмента. К 7-м сут послеродового периода вследствие восстановления тонуса миометрия и связочного аппарата у 43,2% женщин тело матки наклоняется кпереди. Изменение положения матки в малом тазу является одним из факторов, снижающих достоверность клинического определения высоты стояния дна матки у родильниц.

Изменяющееся положение, а также форма матки снижают информативность линейных параметров оценки ее инволюции. Более точно размеры матки характеризует объем (V), который вычисляется по формуле вытянутого эллипсоида:

V = 0,5236 ? А? В? С;

где: А - длина тела матки, В - ширина и С - переднезадний размер.

Определение объема матки показало, что скорость его уменьшения более чем в 1,7 раза быстрее, чем длины матки. За первые 7 дней пуэрперия объем матки уменьшается в среднем на 45% от исходной величины.

Таким образом, по данным эхографического исследования, наиболее объективным критерием инволюции послеродовой матки является определение ее объема, в меньшей мере - длины матки. Использование показателей ширины и переднезаднего размера мало информативно.

Скорость инволюции матки не зависит от паритета родов и массы тела новорожденного, однако размеры послеродовой матки находятся в прямой зависимости от числа родов в анамнезе и массы новорожденного. На инволюцию послеродовой матки влияют:

Особенности течения родовой деятельности;

Частота, сила и длительность послеродовых схваток;

Состояние лактационной функции у родильницы;

Наличие и характер оперативного вмешательства.

Наряду с инволютивными процессами, в мышце матки наблюда-

ются выраженные изменения ее слизистой оболочки. В течение 3-х дней поверхностный слой децидуальной оболочки некротизируется, отторгается и выделяется из матки. Базальный слой, прилегающий к миометрию и содержащий эндометриальные железы, является источником роста эндометрия. Стенки полости матки эпителизируются к 7-10-м сут. Эндометрий достигает нормальной толщины через 2-3 нед после родов. Эпителизация плацентарной площадки происходит за счет роста эндометрия с соседних с ней участков и завершается к концу 6-й нед послеродового периода.

В процессе заживления на 3-4 день пуэрперия на границе базального слоя образуется грануляционный вал. Большое количество лейкоцитов, выделяемых грануляционным валом, некротизированные обрывки децидуальной оболочки, расплавляющиеся под влиянием протеолитических ферментов, эритроциты, слизь образуют раневой срет, называемый лохиями. Лохии имеют своеобразный «прелый» запах, нейтральную или щелочную среду. За 7 дней пуэрперия количество раневого срета составляет 300 мл, затем лохии становятся скудными. Количество и характер лохий зависит от процессов эпителизации и регенерации раневой поверхности в матке. В первые 2 дня после родов лохии имеют ярко красный цвет (Lochia rubra), с 3-го дня их цвет изменяется и становится буровато-красным с коричневым оттенком (Lochia fused), с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов он становится желтовато-белым (Lochia flava, lochia serosa) и с 10-го дня - белым (Lochia alba).

Таким образом, в первые дни после родов внутренняя поверхность матки представляет собой обширную рану, морфофункциональные изменения в которой имеют сходство с таковыми при неосложненном раневом процессе в хирургии. В первые дни (до 3-4 сут) наблюдается первая фаза, обусловленная механической травмой тканей после отделения последа, которая имеет все признаки воспаления: наличие некротических масс в полости матки и их выраженная лимфо- и лейкоцитарная инфильтрация, выпадение фибрина, развитие метаболического ацидоза, отек и гиперемия тканей матки. К 6-8-м сут после родов наблюдается переход от фазы воспаления ко второй фазе - регенерации.

Для оценки физиологического течения послеродового периода используется метод цитологического исследования лохий. В первые 3-4 сут отмечается воспалительный тип цитограмм: нейтрофилы - 70-80%, лимфоциты - 18%, моноциты и полибласты - 6-7%, мак-

рофаги - единичные. На 5-8-е сут выявляется воспалительно-регенеративный тип цитограмм: нейтрофилы уменьшаются до 60-65%, лимфоциты увеличиваются до 25%, недифференцированные полибласты, фибробласты, моноциты и макрофаги составляют 10-15%. Микробные клетки наблюдаются в небольшом количестве в состоянии активного фагоцитоза. На 9-14-е сут отмечается регенеративный тип цитограмм: нейтрофилы составляют 40-50%, значительно увеличено количество моноцитов, полибластов, фибробластов, макрофагов, выявляются эпителиальные клетки, что свидетельствует о физиологическом восстановлении раневой поверхности матки.

Объективную картину изменений в состоянии полости матки и ее содержимого определяют при трансвагинальном ультразвуковом сканировании. В первые три дня послеродового периода полость матки определяется как эхонегативная структура, расширяющаяся в нижней трети (область нижнего сегмента). Переднезадний размер полости матки на уровне тела колеблется от 0,4 до 1,5 см, нижнего сегмента - от 0,7 до 2,0 см. К концу 1-й нед пуэрперия переднезадний размер полости матки на уровне тела уменьшается на 40%, нижнего сегмента - 20%. К 7-9-м сут переднезадний размер полости матки не превышает 1,0-1,1 см.

Форма и размеры полости меняются в зависимости от толщины стенок матки. В первые 3 сут толщина передней стенки матки в нижнем сегменте значительно меньше, чем задней. К концу 1-й нед эти различия нивелируются. Постепенно исчезает разница между толщиной стенок матки в теле и области нижнего сегмента. Толщина стенки в теле матки уменьшается, а нижнем сегменте увеличивается. При физиологическом течении послеродового периода сократительная активность, тонус матки и последовательные изменения толщины ее стенок обеспечивают поддержание формы матки, способствующей активному оттоку лохий от дна к шейке матки. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании на 3-и сут в полости матки на уровне ее тела в 92% определяются неоднородные эхоструктуры, свидетельствующие о наличии лохий. На уровне нижнего сегмента в этот период они определяются в 100% наблюдений. К концу 1-й нед частота выявления эхоструктур на уровне тела уменьшается в двое, тогда как в области нижнего сегмента эхоструктуры встречаются в 75% наблюдений.

В первые 2-3 нед пуэрперия имеется высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений, обусловленный наличием входных

ворот инфекции (раневых поверхностей в полости матки, шейке и влагалище), большого количества некротизированных остатков децидуальной оболочки и сгустков крови (питательная среда), сниженного редокс-потенциала тканей, увеличением рН содержимого влагалища, изменениями в составе микрофлоры половых путей (снижение численности лактобацилл и увеличение условно-патогенных микроорганизмов) и экспансией влагалищной микрофлоры в шейку матки.

При неосложненном течении послеродового периода через 2-3 нед популяция лактобацилл восстанавливается, а количество условнопатогенной микрофлоры снижается. В последующем микроэкология влагалища родильниц, как и женщин репродуктивного возраста, представлена более 40 видами микроорганизмов и состоит из постоянно обитающих (индигенная, автохтонная микрофлора) и транзиторных (аллохтонная, случайная микрофлора). Индигенная микрофлора доминирует по численности (до 95-98%), хотя количество видов, представляющих ее, невелико, в отличие от видового разнообразия транзиторных микроорганизмов, общая численность которых в норме не превышает 3-5%. Доминирующими бактериями влагалищной среды являются Lactobacillus spp. Чаще выделяются следующие виды лактобалилл: L. Acidophilus, L. Brevis, L. Jensenii, L. Casei, L. Leishmanii, L. Plantarum. Эстрогензависимая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища с образованием защитной биопленки, продукция перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ, способность при ферментативном расщеплении гликогена образовывать молочную кислоту, снижающую уровень рН. Все эти факторы способствуют ограничению роста сопутствующих лактобациллам многочисленных видов условно-патогенной микрофлоры. Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще выделяются коагулазоотрицательные стафилококки, в первую очередь Staphylococcus epidermidis. Кроме того, обнаруживаются Corinobacterium spp., Bacteroides - Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Eubacterium spp., Clostridium spp., Ureaplasma ureal., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., E. Coli, Gardnerella vag., Candida spp. и др.

Одновременно с инволюцией половых органов в организме родильницы наблюдается развитие функциональной активности молочных желез, при этом усиливается инкреторная функция молочных желез, которая способствует физиологической инволюции матки, и экскре-

торная функция, связанная с образованием и выделением молока. Ключевым гормоном, контролирующим образование молока, является пролактин. Синтез и среция его осуществляется лактофорами аденогипофиза. Лактофоры сретируют пролактин эпизодически с интервалами между пиками 30-90 мин. Импульсы выделяемого пролактина имеют различную амплитуду и накладываются на постоянную базальную срецию. Концентрация пролактина достигает максимума через 6-8 ч после начала сна.

Уровень пролактина начинает возрастать в I триместре беременности и продолжает прогрессивно увеличиваться до конца беременности, достигая уровня, в 10 раз превышающего таковой у здоровых небеременных женщин. Концентрация пролактина резко снижается во время активной фазы родов, достигая минимального значения за 2 ч до родоразрешения. Непосредственно перед и сразу после родов происходит резкий выброс пролактина, достигающий пика в течение первых 2 ч. В последующие 5 ч он несколько снижается и остается на относительно высоких цифрах с резкими колебаниями в течение ближайших шестнадцати часов. В первые 2 сут концентрация эстрогенов быстро падает, в результате снижается их тормозящее влияние на пролактин и резко увеличивается количество пролактин-рецепторов в железистой ткани молочной железы, в связи с чем активизируются процессы лактогенеза и начинается лактация. Максимальная концентрация пролактина приходится на 3-6-е сут и остается высокой в течение 10 дней послеродового периода. В первые 2-3 нед после родов уровень гормона превышает его содержание у небеременных женщин в 10-30 раз. К 3-4, а иногда к 6-12 мес лактации концентрация пролактина приближается к базальному уровню некормящих менструирующих женщин.

Несмотря на снижение концентрации пролактина и растормаживание гипоталамо-гипофизарной системы с включением менструального цикла у здоровой женщины, продолжающей грудное вскармливание ребенка, лактация не прерывается. Сохранение лактационной функции в этот период зависит от частоты прикладывания ребенка к груди, регулярности ее опорожнения и не связано с продолжительностью акта сосания. Раздражение области соска и ареолы активно сосущим ребенком формирует устойчивый нейроэндокринный (пролактиновый) рефлекс у родильницы, который возникает в условиях раннего прикладывания новорожденного к груди и закрепляется при его частом кормлении. Имеет значение также активность и сила

сосания молока ребенком. При механическом раздражении соска при сосании, возникающие сигналы передаются по афферентным путям спинного мозга, достигают гипоталамус и вызывают быструю реакцию нейросональной системы, которая контролирует выделение пролактина и окситоцина. Окситоцин вызывает вазодилятацию в молочной железе, что сопровождается увеличением скорости кровотока и повышением температуры ткани. Кроме того, окситоцин повышает сокращение миоэпителиальных клеток альвеол и долевых протоков молочных желез, обеспечивая галактокинез, при котором механизмы экструзии (выделения) молока могут быть различными. Первый - мерокриновый тип, характеризуется выходом срета, главным образом белковых гранул через неповрежденную оболочку среторной клетки или отверстия в ней. Такой тип среции не сопровождается гибелью клеток. Второй - леммокриновый тип, при котором срет выделяется с частью плазматической мембраны, происходит незначительное нарушение жизнедеятельности клеток. Третий - апокриновый тип, при котором срет отделяется от клетки вместе с ее апикальной частью или расширенными микроворсинками. После отшнуровывания части клетки лактоцит вновь достигает своей прежней величины и начинается новый цикл среции. Четвертый - голокриновый тип, при котором срет выделяется в просвет альвеолы вместе с клеткой, и на этом этапе происходит гибель лактоцита. Этот тип среции постоянно поддерживается интенсивными митозами среторного эпителия.

Скорость среции молока в молочной железе относительно невелика и составляет в среднем 1-2 мл на 1 г ткани в день. Выделение молока начинается через несколько минут после начала сосания. Давление в молочной железе изменяется волнообразно, имеет один пик в минуту и снижается вскоре после сосания. Таким образом, среция молока регулируется гипоталамо-гипофизарной системой и обусловлена действием двух взаимосвязанных рефлексов - молокообразования и молокоотдачи.

Срет молочных желез, вырабатывающийся в первые 2-3 дня после родов, называется молозивом, а срет, выделяющийся на 3-4-й день лактации, называется переходным молоком. В среднем к 4-5-му дню пуэрперия переходное молоко превращается в зрелое грудное молоко. Количество и соотношение основных ингредиентов, входящих в состав женского молока, наиболее адаптированы для новорожденного, что обеспечивается оптимальными условиями их переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Основными компонентами молока являются белки, лактоза, жиры, минералы, витамины, вода. Незаменимые аминокислоты поступают в молоко непосредственно из крови матери, а заменимые - частично из крови матери, а частично синтезируются в молочной железе. Белковые фракции женского молока идентичны белкам сыворотки крови. Главными белками считаются лактальбумин, лактоглобулин и казеин.

Немаловажное значение имеют иммунологические аспекты грудного вскармливания. При кормлении ребенка грудным молоком формируется его иммунная защита против инфекций. В нем выявлены иммуноглобулины G, A, M, D. Клеточный состав молока представлен в основном моноцитами (70-80%), которые дифференцируются в макрофаги, нейтрофилами - 15-20% и лимфоцитами (включая Т- и В-лимфоциты) - около 10%. Общее количество лейкоцитов в молоке в первые дни лактации составляет 1-2 млн/мл, затем их концентрация снижается. Высокое содержание лейкоцитов в молоке в норме необходимо для обеспечения защитной реакции, заключающейся в усилении их миграции к возможному месту повреждения. Повреждение тканей молочной железы при ее переполнении сретом может привести к проникновению в кровь компонентов молока, способных привести к серьезным нарушениям гомеостаза. Миелопероксидаза, выделяемая нейтрофилами вследствие происходящей в них частичной дегрануляции, способна тормозить экструзию белка, поглощение аминокислот и белковый синтез, а также инактивировать тканевую холинэстеразу. Окситоцин после воздействия миелопероксидазы теряет способность стимулировать сокращение миоэпителия альвеол, а адреналин - экструзию белка. При длительной задержке молока происходят необратимые повреждения и инволюция железистого эпителия.

Необходимо подчеркнуть, что в процессе физиологической беременности, родов и лактации молочная железа достигает полной морфологической и функциональной зрелости. Эти изменения снижают чувствительность ткани к канцерогенам. Беременность, роды и послеродовая лактация снижают риск развития злокачественных процессов в молочных железах.

Физиологическая инволюция органов половой системы и расцвет лактационной функции в послеродовом периоде в значительной степени обусловлены выраженной перестройкой в эндокринном статусе женщины. Сразу после рождения плода и последа начинается интен-

сивный процесс быстрого освобождения организма от гормональных влияний фето-плацентарного комплекса. Через 30 мин после отделения плаценты концентрация эстриола в плазме крови снижается на 30%, а спустя 4 ч после родов уровень эстриола в плазме крови становится в 2 раза ниже, чем во время беременности. На 2-е сут содержание гормона приближается к значениям здоровых небеременных женщин. Снижение экскреции эстриола с мочой происходит медленнее, но к 8 сут пуэрперия содержание эстриола в моче также приближается к уровню здоровых небеременных женщин. Резко уменьшается концентрация эстрадиола, и наиболее низкое содержание в крови определяется на 3-7-й день после родов.

В течение первых 3-х дней прогрессивно падает концентрация прогестерона в плазме крови, затем она устанавливается на уровне фолликулярной фазы менструального цикла.

В отличие от плацентарного лактогена, который исчезает сразу после родов, содержание хорионического гонадотропина в плазме крови в первые два дня пуэрперия остается высоким и снижается лишь к третьему дню, однако небольшое количество гормона обнаруживается в крови родильниц на протяжении 2-3 нед.

Снижение кортизола в крови и моче наблюдается к 6-му дню послеродового периода. Через 8-10 дней все показатели глюкокортикоидной функции родильниц не отличаются от таковых здоровых небеременных женщин.

В первые 3-4 мес после родов у большинства здоровых женщин, регулярно кормящих ребенка грудью, менструации отсутствуют. Наиболее продолжительная послеродовая аменорея встречается у женщин с высоким уровнем пролактина и хорошей срецией молока. Повышенная концентрация пролактина оказывает тормозящее действие на гонадотропную функцию гипофиза. Введение лютеонизирующего рилизинг-гормона (ЛГ-РГ) родильницам в первые недели послеродового периода не приводит к увеличению активности гонадотропной функции гипофиза. Введенный тем же женщинам и в той же дозе ЛГ-РГ через 1,5-2 мес после родов вызывает закономерное увеличение содержания ЛГ и ФСГ в плазме крови. Угнетение функции гипофиза, отсутствие реакции его на гипоталамическую стимуляцию и, как следствие, наличие ановуляторных циклов, кроме гиперпролактинемии, обусловлено и продолжительным тормозящим действием плацентарных стероидных гормонов. Окончательно тормозящий эффект плацентарных гормонов устраняется приблизи-

тельно через 1 мес после родов. Тогда же и происходит нормализация базальных уровней гонадотропных гормонов в сыворотке крови.

Содержание гонадотропинов в первые 12 дней после родов резко снижено, причем концентрация ФСГ в плазме крови составляет 50-30% от уровня в фолликулярную фазу нормального менструального цикла. Повышение концентрации ФСГ у родильниц начинается с 12-18 дня послеродового периода. Максимальный уровень ЛГ, равный по величине овуляторному пику, возникает на 17-25-й день пуэрперия. Вместе с тем повышение эстрадиола в ответ на увеличение концентрации гонадотропинов происходит в разные сроки и зависит, прежде всего, от степени гиперпролактинемии и выраженности лактации. У женщин со слабо выраженной лактацией повышение эстрадиола наблюдается с 12-18, при умеренной лактации - 24, а при повышенной - 33 дня послеродового периода.

Возобновление циклических менструальных выделений у 10% женщин наблюдается через один, у 26% - через полтора, у 20% - через 3 мес после родов, т.е. у 56% женщин циклические кровотечения наступают не позднее первых 3 мес послеродового периода. Следует отметить, что полноценные двухфазные менструальные циклы наблюдаются лишь у 37,5% женщин. У большинства женщин, по данным базальной температуры, среции эстрогенов и прогестерона, первый менструальный цикл является ановуляторным или сопровождается неполноценной лютеиновой фазой, что связано с лютеолитическим действием пролактина. Последующие менструальные циклы становятся овуляторными и в этот период, несмотря на лактацию, у женщины может наступить беременность.

Интенсивная перестройка функций в послеродовом периоде наблюдается не только в половой и эндокринных системах, но и других - нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, дыхательной, иммунной, гематологических показателях, системе гемостаза и т.д.

При ведении родильниц необходимо различать ранний и поздний послеродовый период. Ранний послеродовый период начинается с момента рождения последа и продолжается 2 ч. После отделения плаценты обнажается плацентарная площадка, которая представляет обширную, обильно васкуляризированную раневую поверхность. В нее открывается около 150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых лишены мышечной оболочки. Данные особенности могут способствовать быстрой потери большого объема крови.

При физиологическом течении раннего послеродового периода возникновению кровотечения из сосудов плацентарной площадки препятствуют мышечные, сосудистые, тканевые и гемокоагуляционные факторы, действие которых определяется двумя механизмами - «миотампонада»и «тромботампонада». Первый механизм характеризуется мощным маточным сокращением с ретракцией волокон миометрия и сопровождается сжатием, скручиванием и перегибом венозных сосудов, сокращением и втягиванием в толщу мышечной стенки спиральных артерий. Второй - проявляется в интенсивном образовании кровяных сгустков в зоне плацентарной площадки. Активация системы гемостаза обусловлена выбросом тромбопластинов с раневой поверхности. Считается, что первоначально включается механизм маточного сокращения. Для тромбирования крупных сосудов необходимо уменьшение их просвета и снижение давления крови, что обеспечивается сокращением матки. В этих условиях образование плотного тромба формируется в течение двух часов. В связи с этим длительность раннего послеродового периода, в течение которого имеется максимальная опасность возникновения кровотечения, определена в 2 ч.

При ведении раннего послеродового периода наблюдают за общим состоянием родильницы, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела, оценивают консистенцию и размеры матки, характер кровяных выделений из половых путей, осматривают послед и проводят профилактику кровотечения.

Следующим этапом является определение целостности тканей родовых путей, которое включает осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов, сводов и стенок влагалища, промежности и половых губ. При обнаружении разрывов (шейки матки, стенок влагалища, промежности и др.) осуществляется их ушивание под обезболиванием.

Таким образом, основной задачей в раннем послеродовом периоде является проведение мероприятий, направленных на профилактику кровотечения.

Главная задача ведения позднего послеродового периода - профилактика гнойно-воспалительных заболеваний у родильницы. Течение пуэрперия оценивают по следующим данным: Общее состояние матери. У родильницы ежедневно выясняют жалобы, оценивают психоэмоциональное состояние, сон, аппетит, измеряют температуру тела. Проводят обследование

функций органов сердечно-сосудистой (пульс, артериальное давление), дыхательной (частота дыхательных движений, аускультация легких), мочевыделительной и пищеварительной систем (пальпация живота, оценка состояния физиологических отправлений - наличие дизурических явлений, количество выделяемой мочи, характер стула). Назначают клинический анализ крови, мочи, по показаниям проводятся другие лабораторноинструментальные обследования.

Состояние молочных желез и становление лактации. Функциональное состояние молочных желез после родов определяется путем осмотра и пальпации, а также оценки характера, количества отделяемого из молочных желез (молозиво, молоко). Тщательно осматривается область соска. Обращают внимание на степень нагрубания молочных желез, наличие уплотнений в ее паренхиме, гиперемии кожных покровов, трещин сосков. При затрудненном оттоке молока проводят профилактику лактостаза медикаментозными (введение сокращающих препаратов на фоне спазмолитиков) или физиотерапевтическими средствами. При необходимости производят ультразвуковое исследование молочных желез.

*Инволютивные процессы в матке. Контроль за инволюцией матки осуществляется путем пальпации (оцениваются ее форма, консистенция, подвижность и болезненность) и измерения высоты стояния дна матки над лоном с помощью сантиметровой ленты. Замедленное сокращение матки свидетельствует о ее субинволюции. Влагалищное исследование производится по строгим показаниям при возникновении осложнений (повышение температуры тела, появление болей, обильных кровянистых выделений и др.). На 3-4-е сут послеродового периода всем родильницам показано трансабдоминальное ультразвуковое исследование которое позволяет получить объективную информация о течении инволютивных процессов в матке. При подозрении на лохиометру, задержку остатков плацентарной ткани также проводится детальная оценка состояния полости матки путем трансвагинальной эхографии и допплеровского исследования кровотока в сосудах матки.

Профилактика субинволюции матки осуществляется назначением утеротонических средств. Сокращающие препараты назначают через 15-20 мин после инъекции спазмолитических средств. При

сформировавшейся лохиометры показано инструментальное опорожнение матки - вакуум-аспирация содержимого. При задержке частей последа в полости матки показана гистероскопия с выскабливанием ее стенок и удалением задержавшихся тканей под внутривенным наркозом.

Оценка характера лохий. Обращают внимание на количество, цвет, запах выделений, а также динамику изменений их характера соответственно суткам пуэрперия. Скудные выделения могут быть обусловлены задержкой лохий в полости матки (гемато-лохиометра). Обильные, продолжительные кровянистые выделения или мутные лохии с примесью гноя и резким запахом свидетельствуют об осложненном течении послеродового периода (задержка остатков плацентарной ткани, эндометрит).

Состояние тканей наружных половых органов и промежности. К патологическим проявлениям относятся наличие отека, гиперемии тканей, подкожных кровоизлияний, что может свидетельствовать о развитии воспалительного процесса или гематомы. При наличии швов на промежности после ее восстановления при разрыве или разрезе ежедневно производят их осмотр и обработку антисептическими растворами (концентрированный раствор марганцовокислого калия, бриллиантового зеленого) или с помощью терапевтического лазерного излучения. На 5-е сут швы с промежности снимают.

В современных условиях в практическое акушерство внедряются такие технологии, как ранний телесный контакт матери и ребенка, раннее прикладывание новорожденного к груди, режим свободного вскармливания и др. К этим технологиям относится система совместного пребывания в стационаре матери и новорожденного. Данная система позволяет синхронизировать адаптивные реакции родильницы и новорожденного, способствует благоприятному становлению лактации, сохранению естественного вскармливания ребенка, формированию его гармоничного психофизического развития, является профилактикой гнойно-септических заболеваний и психовегетативных расстройств после родов, сокращает сроки пребывания в стационаре.

Выписка родильницы и новорожденного из стационара после самопроизвольных родов при нормальном течении пуэрперия и неонатального периода осуществляется на 4-6-е сут под наблюдение врача женской консультации и участкового педиатра.

При патологическом течении наиболее частыми осложнениями послеродового периода являются кровотечения и гнойно-септические заболевания.

Кровотечения в послеродовом периоде развиваются в 3,5% всех родов и связаны в основном с нарушениями процессов сокращения матки (миотампонады) и тромбообразования (тромботампонады) при гипотоническом состоянии матки и нарушениях в системе гемостаза. Иногда причинами кровотечений в послеродовом периоде могут быть предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плотное прикрепление или истинное врастание ворсин плаценты, задержка рождения отделившегося последа или его частей и др.

Наиболее частой причиной кровотечений после родов являются разрывы мягких тканей родового канала - разрывы шейки матки, слизистой влагалища, промежности. При обнаружении разрывов шейки матки, влагалища и промежности во время осмотра родовых путей с помощью зеркал под внутривенным обезболиванием производят их ушивание с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала (викрил).

Иногда причиной послеродового кровотечения могут быть гематомы мягких родовых путей. Гематомы влагалища, промежности, седалищно-прямокишечного пространства возникают вследствие травмы во время родов. Гематому вскрывают, опорожняют, перевязывают кровоточащий сосуд, полость дренируют.

Очень редко кровотечение в послеродовом периоде возникает вследствие разрыва матки. При разрыве матки показана лапаротомия и экстирпация матки с трубами. В исключительных случаях опытный хирург производит ушивание разрыва матки.

Редкой патологией послеродового периода, которая может привести к массивной кровопотере, считается выворот матки. Частота выворота матки составляет 1 на 20 тыс. родов.

Клиническая картина проявляется острой болью в животе, из половой щели видно округлое образование, представленное вывернутой изнутри маткой. Как следствие вазовагального рефлекса, развивается артериальная гипотензия и брадикардия. Обычно наблюдается профузное маточное кровотечение из участка плацентарной площадки и шок. Различают полный и частичный выворот матки.

Терапия при инвертированной матке направлена на восстановление правильного положения матки, прежде чем сократится

шейка, так как это не даст возможности произвести вправление. Операцию производят под внутривенным наркозом с использованием нитроглицерина для расслабления мускулатуры матки. После восстановления нормального положения матки немедленно вводят внутривенно окситоцин или простагландины для повышения тонуса матки и предупреждения рецидива. Если вправить матку не представляется возможным, то производят хирургическое лечение.

Одной из важных причин послеродовых кровотечений является нарушения в системе гемостаза. К факторам риска по развитию коагулопатических кровотечений относятся:

Нарушения гемостаза, имеющиеся до беременности: врожденные заболевания крови (болезнь Виллебранда, дефицит XI фактора) и приобретенная патология - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, заболевания печени с изменениями гемостатических функций,- приводящих к дефициту протромбина, факторов VII, IX или X;

Патологическое состояние гемостаза, возникающее при осложнениях беременности, родов и послеродового периода с формированием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания - преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, геморрагическом шоке, эмболии амниотической жидкостью, тяжелой преэклампсии-эклампсии, синдрома внутриутробной гибели плода, сепсисе и др.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание представляет собой вторичный синдром, развивающийся по мере прогрессирования основного заболевания. Клинические проявления ДВСсиндрома разнообразны и меняются в разные фазы. В первую фазу (гиперкоагуляция) клинические проявления отсутствуют. Во второй фазе (гипокоагуляция без генерализации фибринолиза) наблюдается повышенная кровоточивость раневых поверхностей и операционной раны. В третью и четвертую фазах синдрома выявляется картина полного несвертывания крови с генерализованным фибринолизом и тромбоцитопенией: наблюдается значительное кровотечение с раневых поверхностей. Вокруг мест инъекций формируются гематомы, появляются обильные петехиальные кровоизлияния, возможны носовые кровотечения, рвота с примесью крови.

Выделяют острую и хроническую формы ДВС-синдрома. Острая форма ДВС-синдрома часто осложняет преждевременную отслойку

нормально расположенной плаценты. Хроническая форма ДВС-синдрома формируется при гестозе, послеродовом эндометрите и др.

Изменения в системе гемокоагуляции определяются с помощью лабораторных методов. Лабораторная диагностика этих состояний основана на выявлении потребления факторов свертывания:

Снижения фибриногена и тромбоцитов;

Удлинения протромбинового времени и АЧТВ;

Выявлении циркулирующих продуктов деградации фибринфибриногена;

Изменения морфологии эритроцитов, свидетельствующие о нарушении микроциркуляции;

Снижение антитромбина-111;

Увеличения времени свертывания крови по Ли-Уайту.

При назначении лечения должны учитываться стадия и форма ДВС-синдрома. Комплексная терапия состоит из:

Лечения основного заболевания, например удаления источника тромбопластина;

Назначения прокоагулянтной заместительной терапии для восполнения потребляемых факторов свертывания (свежезамороженная плазма, плазма, обогащенная тромбоцитами);

Гепаринотерапии с целью прекращения потребления и образования продуктов распада; гепарин назначают в дозе 500-1000 ЕД/ч в/в после нагрузочной дозы 5000 ЕД;

Применения при дефиците факторов свертывания и кровотечении трансфузии компонентов крови. Следует переливать 6 доз свежезамороженной плазмы и 6 доз тромбоцитной массы на каждые 10 доз эритроцитной массы. Необходимо поддерживать безопасный уровень гемоглобина - 80-100 г/л, гематокрита - 0,25-0,30 г/л, тромбоцитов - 100 тыс./мл (не менее 50 тыс./мл). Следует назначать больше свежезамороженной плазмы при удлинении протромбинового времени и АЧТВ более 3-х с выше нормы. Для лечения ДВС-синдрома рекомендуют переливать свежезамороженную плазму в объеме, не менее 15-20 мл/кг массы тела.

Нередко во время операции экстирпации матки, которую производят в связи с гипотоническим кровотечением, у больной присоединяются признаки острой формы ДВС-синдрома, проявляющиеся в повышенной кровоточивости тканей. Для предупреждения внутрибрюшного кровотечения в этой ситуации показана двусторонняя

перевязка внутренних подвздошных артерий, что позволяет значительно снизить давление в сосудах малого таза и создает условия для проведения терапии, направленной на нормализацию свертывания крови. Для контроля за эффективностью хирургического и медикаментозного гемостаза в брюшной полости в послеоперационном периоде во время операции вшивают лапароскопическую канюлю в переднюю брюшную стенку или налаживают систему дренажей через боковые каналы или незашитую культю влагалища.

Серьезной проблемой в послеродовом периоде продолжают оставаться гнойно-септические заболевания. Послеродовая гнойно-септическая инфекция встречается от 13,3 до 54,3% наблюдений и занимает 2-4 место среди причин материнской смертности. Высокой частоте послеродовой инфекции способствует ряд факторов: тяжелая экстрагенитальная патология и/или гестоз, анемия и пиелонефрит, возникшие во время беременности, предлежание плаценты, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование плода, многоводие, индуцированная беременность, гормональная и хирургическая коррекция недонашивания беременности, генитальная инфекция и др.

Одним из основных факторов, оказывающих влияние на частоту послеродовой гнойно-септической инфекции, являются осложненные роды. Длительный безводный промежуток, слабость родовой деятельности, многократные влагалищные исследования, хориоамнионит в родах, травмы родовых путей, кровотечения, оперативные вмешательства в родах следует рассматривать факторами риска.

Возрастанию частоты гнойно-септических осложнений способствует использование инвазивных методов диагностики (амниоцентез, кордоцентез и др.), увеличение частоты кесарева сечения, неоправданное использование антибиотиков широкого спектра действия и др.

Характерным признаком послеродовой инфекции является микробная ассоциативность возбудителей, состоящая из многочисленных сочетаний условно-патогенной аэробной и анаэробной флоры. Происходит активация собственной условно-патогенной флоры и, как правило, данный процесс аутозаражения происходит путем восходящего инфицирования.

В практическом акушерстве широко используется классификация Сазонова-Бартельса послеродовых инфекционных заболеваний, согласно которой различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого инфекционного процесса.

Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовая язва (на стенке влагалища, шейке матки, промежности), послеродовый эндометрит, инфицирование послеоперационной раны на передней брюшной стенке после кесарева сечения.

Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метроэндометрит, параметрит, сальпингоофорит, ограниченный тромбофлебит, абсцесс малого таза.

Третий этап - инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: прогрессирующий тромбофлебит, перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция.

Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).

К послеродовым инфекционным заболеваниям также относят послеродовый мастит, инфекцию мочевых путей (бессимптомную бактериурию, цистит, пиелонефрит), осложнения со стороны легких (ацинозные ателектазы и пневмонию) и сердца (септический эндокардит).

В структуре инфекционных осложнений преобладает эндометрит, частота которого после самопроизвольных родов достигает 7-8%, лактационный мастит, заболевания мочевых путей, послеродовый тромбофлебит и др., которые играют важную роль в генерализации инфекции с развитием перитонита и/или сепсиса.

Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение послеродового эндометрита в основном не отличаются от таковых после кесарева сечения. Следует отметить, что при эндометрите на фоне задержки остатков плацентарной ткани вследствие истинного врастания ворсин в миометрий, выявленных с помощью цветного допплеровского картирования кровотока, с целью их удаления в наших наблюдениях был использована новая методика гистерорезектоскопии.

Не менее редким септическим осложнением послеродового периода является лактационный мастит. Частота его колеблется от 0,5 до 6%.

Заболевание развивается через 2-3 нед после родов чаще у первородящих. Возбудителями лактационного мастита являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalatiae, Haemophilus influenzae, Hatmofhilus parainfluenzae и др.

Дольчатое строение, множество естественных полостей, обилие жировой ткани, интенсивное кровоснабжение, широкая сеть молоч-

ных протоков и лимфатических сосудов способствуют быстрому распространению воспалительного процесса в молочной железе. Факторами риска возникновения мастита являются трещины сосков и лактостаз. Причинами появления трещин на сосках могут быть:

Позднее прикладывание ребенка к груди;

Неправильная техника кормления ребенка грудью;

Грубое сцеживание молока;

Нарушение гигиены молочных желез.

При неправильном кормлении ребенка нарушается нейроэндокринный феномен лактации: патологические нервные импульсы, возникающие при акте сосания, поступают в гипофиз, что приводит к нарушению среции пролактина, регулирующего синтез молока и активирующего синтез окситоцина. Это вызывает нарушение лактационной функции молочных протоков по типу острого застоя молока (Чернуха Е.А. и соавт., 1996).

Установлено, что в 85,8% лактостаз предшествует маститу. Молочные железы сильно нагрубают, становятся плотными и болезненными. Родильницы жалуются на боли, чувство распирания и затрудненный отток молока при сцеживании молочных желез. В подмышечных впадинах могут пальпироваться увеличенные добавочные дольки молочных желез. Лактостаз иногда сопровождается повышением температуры тела. Так называемая молочная температура рассматривается как физиологическое явление, однако она не должна продолжаться более 24 ч. Если температура тела сохраняется более этого времени, ее следует расценивать как проявление инфекции. По данным ряда авторов, лактостаз следует рассматривать как латентную стадию мастита.

По характеру течения воспалительного процесса различают несколько стадий мастита:

Серозная;

Инфильтративная;

Гнойная:

Инфильтративно-гнойная;

Гнойная (абсцедирующая);

Флегманозная;

Гангренозная.

По локализации очага воспаления мастит может быть:

Подкожным;

Субареолярным;

Интрамаммарным;

Ретромаммарным;

Тотальным.

Заболевание начинается остро, появляется чувство тяжести и боль в молочной железе, температура тела повышается до 37,5- 38 °С, железы увеличиваются в объеме, появляется гиперемия кожи. Сцеживание молока болезненное. При пальпации молочной железы определяется болезненность и умеренная инфильтрация тканей без четких границ. При прогрессировании воспалительного процесса из серозной стадии мастит переходит в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться инфильтрат с четким контуром, отмечается увеличение и болезненность подмышечных лимфатических узлов. При несвоевременном или неэффективном лечении через 3-4 дня инфильтративная стадия заболевания переходит в гнойную. Ухудшается состояние родильницы, нарастает слабость, появляются озноб, гипертермия в пределах 38-40 °С, нарушается сон. Молочная железа напряжена, увеличена, выражены явления гиперемии и отечности кожи. Инфильтрат резко болезненный, в центре появляется участок размягчения и возникает флюктуация. Молоко сцеживается с примесью гноя. В общем анализе крови лейкоцитоз до 12-20 тыс., нейтрофилез, ускоренная СОЭ, снижение гемоглобина, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры. При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

Правильная интерпретация клинических симптомов, данных ультразвукового исследования и/или пункции инфильтрата, посева молока на флору и количество микробных тел позволяют точно поставить диагноз мастита, однако сложность возникает при решении вопроса о стадии процесса. При инфильтративно-абсцедирующем мастите инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей, флюктуация определяется только у 4,3% больных. В этих случаях при пункции инфильтрата редко удается получить гной. Наиболее информативным является ультразвуковое исследование молочных желез, при котором обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, так называемые пчелиные соты. В 13,8% в связи с трудностью в диагностике больным с гнойным маститом проводится длительная антибактериальная терапия в поликлинических условиях, в результате чего у 9,8% родильниц формируется стертая его форма. Клинические проявления при

стертой форме гнойного мастита не соответствуют степени тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. Следует отметить, что в подобных ситуациях повышается диагностическая ценность пункции абсцесса с последующим бактериологическим исследованием полученного содержимого. При эхографии выявляют полость с неровными краями и перемычками, окруженную зоной инфильтрации. Следовательно, правильная диагностика стадии мастита обуславливает верный выбор его лечения.

При серозном и инфильтративном мастите проводится консервативная терапия, гнойном - хирургическое лечение. Консервативная терапия применяется при длительности заболевания не более 2-3 дней, удовлетворительном состоянии больной, температуре тела до 37,5 °С, наличии инфильтрата в пределах одного квадранта железы, без местных признаков гнойного воспаления, благоприятных данных эхографии и нормальной морфологии крови.

Схема консервативного лечения мастита:

Сцеживание молока через каждые 3 ч;

В/м инъекции 2 мл дротаверина (за 20 мин) и 0,5-1 мл окситоцина (за 1-2 мин) до сцеживания;

Ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками широкого спектра действия;

Внутримышечное введение антибиотиков;

Десенсибилизирующая терапия - антигистаминные препараты, глюкокортикоиды;

Иммунная терапия - антистафилококковый γ-глобулин, антистафилококковая плазма;

Витаминотерапия;

Полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сут;

При положительной динамике заболевания через 1 сут после начала консервативной терапии местно физиотерапия.

При отсутствии положительной динамики от консервативной терапии в течение 2-3 сут показано хирургическое лечение. Проводят вскрытие абсцесса и некрэктомию и подключают дренажно-промывную систему до 5 сут. Ежедневно для промывания раны требуется 2 л жидкости, вводимой со скоростью 10-15 кап в 1 мин. Швы снимают на 8-9-е сут. При выраженной интоксикации назначают инфузионную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию, антибиотики широкого спектра действия и др. У больных с гнойным маститом прекращают лактацию. С этой целью используют агонисты

дафамина: бромкриптин по 2,5 мг 2 раза в день в течение 2-х нед или каберголин 1 мг однократно или 0,5 мг 2 раза в день - 2-10 дней.

Течение послеродового периода часто осложняется инфекционными заболеваниями мочевых путей - бессимптомной бактериурией, циститом и пиелонефритом. Бактериурия у родильниц является следствием бактериурии беременных, которая выявляется у 2-12%. Без лечения бессимптомная бактериурия у 40% женщин переходит в пиелонефрит.

Факторы риска развития пиелонефрита у родильниц:

Нейрогуморальная дискинезия и изменения уродинамики верхних мочевых путей, которые часто осложняют период беременности (гидроуретер, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс и др.);

Длительное нахождение катетера в мочевом пузыре в родах и операции кесарева сечения;

Бессимптомная бактериурия и/или наличие инфекции в мочеполовой системе (цистит, хронический пиелонефрит, пиелонефрит во время беременности, кольпит и др.).

Возбудителями пиелонефрита являются: грамотрицательные палочки - Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., грамположительные кокки, энтерококки и Streptococcus agalactiae, грибы рода Candida, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии.

Пиелонефрит в послеродовом периоде возникает на 4-6-й и 12-14-й день (критические сроки) и протекает в острой форме и по типу хронического процесса. При остром пиелонефрите заболевание начинается с озноба, лихорадки, интоксикации, болей в пояснице. Выделяют интерстициальную, серозную и гнойную формы. Гнойный пиелонефрит может осложниться карбункулом и абсцессом почки, септическим шоком и апостематозным нефритом. При исследовании крови наблюдается гипохромная анемия, в моче - бактериурия, пиурия, протеинурия; нарушается концентрационная и экскреторная функция почек. Для пиелонефрита, протекающего по типу хронического заболевания, изменения отмечаются только в анализах мочи (пиурия, бактериурия, протеинурия и др.), при этом общее состояние родильницы удовлетворительное.

Для диагностики пиелонефрита исследуют общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проводят посев мочи и определение степени бактериурии, пробу Зимницкого, контроль суточного диуре-

за, пробу Реберга, расчет суточной потери белка, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование почек, хромоцистоскопию, экскреторную урографию и др.

Лечение пиелонефрита начинают с антибактериальных препаратов с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Чаще используют полусинтетические пенициллины (амоксиклав) и цефалоспорины последнего поколения. Курс антимикробной терапии составляет 10-14 дней. Одновременно проводят восстановление пассажа мочи - катетеризацию мочеточников и дренирование почечной лоханки. С целью дезинтоксикации применяют внутривенное капельное введение гемодеза, реополиглюкина, для улучшения оттока мочи используют спазмолитики (дротаверин, папаверин), цистенал. Иногда возникает необходимость в пункционной нефропиелостомии. При гнойном пиелонефрите и безуспешности консервативной терапии проводят нефростомию, декапсуляцию почки, вскрытие карбункулов. При абсцессе почки или развившейся вторично-сморщенной почки показана нефрэктомия.

Другим, не менее опасным, осложнением является послеродовый тромбофлебит. Частота тромбофлебита в послеродовом периоде составляет 3%. По степени распространения выделяют ограниченный и прогрессирующий разлитой тромбофлебит, по локализации - тромбофлебит внетазовый и внутритазовый. Внетазовый включает тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Внутритазовый проявляется как метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза. В последние годы принят термин «венозный тромбоэмболизм», который клинически проявляется в виде тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии или их сочетанием.

В патогенезе тромбообразования ведущую роль играют:

Стаз крови;

Повреждения эндотелия сосудов;

Гиперкоагуляция;

Наличие инфекционных агентов.

При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода нарушается физиологическое равновесие между факторами свертывания и фибринолиза, что может вызывать внутрисосудистое тромбообразование. В послеродовом периоде вероятность тромбогенных осложнений возрастает в 2-10 раз.

Ряд женщин предрасположены к тромбозу вследствие изменений свертывающей системы крови и системы фибринолиза; предрас-

положенность может быть врожденной и приобретенной. К врожденным тромбофилиям относится недостаточность протеина С и S, антитромбина-111 и др., к приобретенным - антифосфолипидный синдром.

Возбудителями септического тромбофлебита вен таза являются стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки, Proteus spp. и Bacteroides spp. Он возникает как осложнение метроэндометрита (метротромбофлебит) и сальпингоофорита (тромбофлебит правой яичниковой вены).

Тромбофлебит вен таза начинается обычно не ранее 6-го дня пуэрперия. Клиническими симптомами являются болезненность при пальпации боковых поверхностей матки и паховых областей, гипертермия от субфебрильной до 38,5 °С, ознобы, длительные темнокровянистые выделения из половых путей, умеренный лейкоцитоз (10-11 000) с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия, повышенное время свертывания крови (при нормальных значениях протромбинового индекса и времени рекальцификации).

При влагалищном исследовании пальпируется больших размеров матка, болезненная, больше по боковым поверхностям. При тромбофлебите правой яичниковой вены сбоку и несколько выше от матки, определяется объемное образование (конгломерат извитых утолщенных вен), которое может сдавить правый мочеточник и вызвать явления гематурии.

Для уточнения диагноза используют цветное допплеровское исследование, контрастную флебографию, импедансную плетизмографию, магнитно-резонансную томографию и мультиспиральную компьютерную томографию.

Осложнениями тромбофлебита могут быть абсцесс в области таза и септическая эмболия легочной артерии.

Для профилактики тромботических осложнений в послеродовом периоде широко используют антиагреганты (курантил 1-2 мл в/в; аспирин 0,25 г/сут), гепарин по 5000 МЕ 3 раза в сут подкожно через 8-12 ч после родов или операции в течение 5-7 дней. Основное действие гепарина направлено на увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). После начала гепаринотерапии в течение 1 сут каждые 6 ч, а затем через 24 ч проводят контроль за развернутой гемостазиограммой с обязательным определением АЧТВ до достижения терапевтических уровней (0,2-0,4 ЕД/мл). Каждые 3 дня контролируют уровни тромбоцитов и протромби-

нового индекса. Использование нефракционированного гепарина связано с возможными осложнениями: кровотечение, тромбоцитопения, остеопороз. В послеродовом периоде широко используют низкомолекулярные гепарины: далтепарин (Фрагмин), ардепарин (Нормифло), эноксапарин (Ловенокс), тинзапарин (Инногеп), при исключенной лактации - надропарин (Фраксипарин) и др., не обладающие побочным действием. Так, Фрагмин назначают по 5000 МЕ 2 раза в день подкожно в течение 3-4 дней. Благодаря короткой длине цепи молекулы Фрагмин почти не связывается с тромбином, не обладает антитромбиновыми свойствами и не приводит к кровоточивости. Противотромботический эффект Флагмина обусловлен его активностью в отношении фактора Ха. Фрагмин способствует активации фибринолиза путем освобождения из эндотелия тканевого активатора плазминогена t-РА и повышает уровень ингибитора внешнего пути свертывания (TFPI). Эффект от применения НМГ в отличие от гепарина наступает раньше и длится в 34 раза дольше. Рекомендуется ношение эластических чулок, используют пневматические сапоги. Кроме антикоагулянтов, больным с септическим тазовым тромбофлебитом назначают антибиотики широкого спектра действия, инфузионную терапию, ангиопротекторы и непрямые антикоагулянты. При неэффективности консервативной терапии показана консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Параметр
1. Проверил положение родильницы (удобная расслабленная поза, положение лежа)			+		-
2. Обработал руки раствором антисептика 3. Надел перчатки на руки			+		-
+		-
4. Расположил кисть руки на молочной железе (кисть расположил параллельно поверхности молочной железы, пальцы, начиная с II по V располагаются вместе, а I палец отведён)			+	+/-	-

5. Пропальпировал область ареолы подушечками и фалангами пальцев по часовой стрелке			+	+/-	-
6. Пропальпировал периферические отделы молочной железы (последовательно, начиная от верхненаружного квадранта к верхневнутреннему, а затем – от нижневнутреннего к нижненаружному квадранту, таким образом, совершая движение по окружности)			+	+/-	-

7. Оценил отделяемое из соска (I и II пальцы кисти расположил на наружных границах ареолы и умеренно сблизил, совершая давление)			+		-
8. Приступил к проведению осмотра противоположной молочной железы.			+		-

+	нет ошибок	+/-	0,5 ошибки	-	одна ошибка

ПРОВЕДЕНИЕ НАРУЖНОГО АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА)

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
9. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом, ноги чуть согнуты в тазобедренных и коленных суставах, руки лежат вдоль туловища).			+		-
10. Встал справа от беременной, лицом к ней.			+		-
11. Выполнил I прием: ладони обеих рук расположил на дне матки, охватывая его, чтобы пальцы рук встречались осторожно.			+		-
12. Развел руки и, осторожно пальпируя, определил часть плода, которая расположена в дне матки.			+	+/-	-
13. Выполнил II прием: перевел руки со дна матки на боковые поверхности живота на уровне пупка.			+		-
14. Держа левую руку неподвижно на боковой поверхности живота, а правой рукой, скользя по левой боковой поверхности матки, пропальпировал обращенные туда части плода. Затем правую руку держа неподвижно, левой пропальпировал части плода, обращенные к правой части матки			+	+/-	-
15. Выполнил III прием: правую руку положил немного выше лобкового сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а остальные - на другой стороне нижнего сегмента матки.			+		-
16. Погрузил медленным и осторожным движением пальцы вглубь, охватил предлежащую часть плода.			+		-
17. Выполнил IV прием: встал сбоку (справа или слева) от беременной, повернулся лицом к ее ногам.			+		-
18. Положил ладони обеих рук на боковые поверхности нижнего сегмента матки справа и слева так, чтобы концы пальцев доходили до симфиза.			+	+/-	-
19. Продвинул кончики вытянутых пальцев вглубь в направлении полости малого таза между предлежащей частью плода и входом в малый таз и определил отношение предлежащей части ко входу в малый таз.			+	+/-	-
Каждое нарушение последовательности алгоритма оценивается в 0,5 ошибки
+	нет ошибок	+/-	0,5 ошибки	-	одна ошибка
0 – 1,0 ошибки – «отлично»; 1,5 – 2,0 ошибки хорошо; 2,5 – 3,0 ошибки – «удовл.»; более 3,5ошибок – «неудовл.»
ОЦЕНКА ______________ Экзаменатор ________________________________

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора

В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ПРОВЕДЕНИЕ ПЕЛЬВИОМЕТРИИ

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
20. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе)			+		-
21. Встал справа от беременной, лицом к ней			+	+/-	-
22. Взял ветви тазомера в руки, большие и указательные пальцы удерживают пуговки			+	+/-	-
23. Шкала тазомера с делениями обращена кверху			+		-
24. Измерил distantia spinarum: указательными или средними пальцами обеих рук пропальпировал передневерхние ости гребней повздошных костей и прижал к ним пуговки тазомера. Озвучил результаты измерения.			+	+/-	-
25. Измерил distantia cristarum: передвинул пуговки тазомера с остей по внешнему краю гребней повздошных костей до тех пор, пока на шкале не определилось наибольшее расстояние между гребнями. Озвучил результаты измерения.			+	+/-	-
26. Измерил distantia trochanterica: указательными или средними пальцами обеих рук пропальпировал наиболее выступающие точки больших вертелов бедренных костей. Прижал к ним пуговки тазомера. Озвучил результаты измерения.			+	+/-	-
27. Попросил пациентку лечь на левый бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – вытянуть			+	+/-	-
28. Измерил conjugate externa: указательным или средним пальцем правой руки пропальпировал середину верхненаружнего края симфиза и установил на нем пуговку тазомера.			+	+/-	-
29. Указательным или средним пальцем левой руки пропальпировал надкресцовую ямку и прижал к ней вторую пуговку тазомера. Озвучил результаты измерения.			+	+/-	-

Каждое нарушение последовательности алгоритма оценивается в 0,5 ошибки
+	нет ошибок	+/-	0,5 ошибки	-	одна ошибка
0 – 1,0 ошибки – «отлично»; 1,5 – 2,0 ошибки хорошо; 2,5 – 3,0 ошибки – «удовл.»; более 3,5ошибок – «неудовл.»
ОЦЕНКА ______________ Экзаменатор ________________________________

В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведение родов в головном предлежании

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
30. Проверил положение роженицы (роженица находится на родовом столе в положении на спине с раздвинутыми ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря)).		+	+/-	-
31. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором.		+		-
32. Одел перчатки (вскрытие упаковки с соблюдениями правил асептики и антисептики), обработал руки дезинфицирующим раствором.		+	+/-	-
33. Встал справа от роженицы, приступил к оказанию пособия при прорезывании головки.		+		-
34. Положил ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев расположил на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели.		+	+/-	-
35. Сдержал разгибание головки легким давлением, предупредил быстрое ее продвижение по родовому каналу.		+		-
36. Положил ладонь правой руки на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы.		+		-
37. Развел пальцами мягкие ткани промежности, низводя их книзу, уменьшая при этом напряжение промежности.		+		-
38. Придавил ладонью правой руки ткани промежности к прорезывающейся головке, поддерживая их.		+		-
39. Определил, что головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение.		+		-
40. Предложил роженице во время потуги глубоко и часто дышать открытым ртом (озвучил).		+	-	-
41. Осуществил выведение головки вне потуги. Снял правой рукой соскальзывающими движениями ткани промежности с личика плода. Левой рукой в это время медленно поднял головку кпереди, разгибая ее.		+	+/-	-

Параметр	Оценка правильности выполнения
42. Расположил ладони обеих рук на височно-щечных областях головки, осуществил тракции кзади до тех пор, пока треть плечика, обращенного кпереди, не подошла под лонное сочленение.			+	+/-	-
43. Приподнял головку левой рукой вверх, правой рукой снял ткани промежности с плечика, обращенного кзади, выводя его.			+	+/-	-
44. Ввел указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины, туловище приподнял кпереди, соответственно проводной оси таза. Извлек ребенка.			+	+/-	-
Каждое нарушение последовательности алгоритма оценивается в 0,5 ошибки
+	нет ошибок	+/-	0,5 ошибки	-	одна ошибка
0 – 1,0 ошибки – «отлично»; 1,5 – 2,0 ошибки хорошо; 2,5 – 3,0 ошибки – «удовл.»; более 3,5ошибок – «неудовл.»
ОЦЕНКА ______________ Экзаменатор ________________________________

В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Специальность ___________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
45. Проверил положение пациентки на гинекологическом кресле (удобная расслабленная поза, руки на груди) в положении на спине с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах)		+		-
46. Обработал руки дезинфицирующим раствором		+	+/-	-
47. Надел перчатки		+	+/-	-
48. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором		+		-
49. Выбрал инструментарий для осмотра (ложкообразные зеркала Симпса)		+	+/-	-
50. Ввел первое зеркало (большие половые губы развел I и II пальцами левой руки, ложкообразное зеркало Симпса ввел боком, далее - разворачивая по задней стенке влагалища до влагалищного свода)		+	+/-	-
51. Ввел второе зеркало или подъемник (по зеркалу до переднего влагалищного свода, приподнял, обнажая шейку матки)		+	+/-	-
52. Осмотрел шейку матки (величина, форма, положение и состояние шейки матки, форма и состояние наружного зева, наличие патологических процессов (полипы и др.), характер выделений из цервикального канала)		+	+/-	-
53. Осмотрел стенки влагалища при постепенном извлечении зеркал (цвет слизистой оболочки влагалища, характер выделений, наличие патологических процессов)		+	+/-	-

ИТОГО ОШИБОК:

В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Чисто-ягодичном предлежании

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося ___________________________________________ Группа ___________________

Специальность ___________________________ Цикл /Дисциплина _______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
1. Проверил положение роженицы на родовом столе в положении на спине с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах		+	+/-	-
2. Обработал руки дезинфицирующим раствором		+	+/-	-
3. Надел перчатки		+		-
4. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором		+		-
5. Встал справа от роженицы		+		-
6. После прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза расположил руки на тазовом конце плода таким образом, чтобы большие пальцы располагались на бедрах плода, прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца - на поверхности крестца		+	+/-	-
7. Перемещал руки по туловищу плода вверх поочередно, прижимая ножки по мере рождения тазового конца плода, так, чтобы они находились на промежности роженицы		+	+/-	-
8. Опустил туловище вниз для образования точки фиксации (между нижним краем лонного сочленения и верхней частью плечевой кости переднего плечика) к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток		+	+/-	-
9. Приподнял туловище плода вверх для рождения заднего плечика		+	+/-	-

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося ___________________________________________ Группа ___________________

Специальность ___________________________ Цикл /Дисциплина _______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
10. Проверил положение роженицы (находится на гинекологическом кресле или жесткой кушетке, в положении больной на спине с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря)		+		-
11. Обработал руки		+		-
12. Надел стерильные перчатки		+		-
13. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором.		+		-
14. Осмотрел наружные половые органы (оценил тип оволосения, признаки гипоплазии, состояние промежности).		+	+/-	-
15. Развел I и II пальцами левой руки половые губы, затем ввел во влагалище II и III пальцы правой руки, при этом I палец отвел кверху, IV и V- прижал к ладони, упираясь в промежность		+	+/-	-
16. Одну руку расположил во влагалище, вторую руку - на передней брюшной стенке		+	+/-	-
17. Оценил, (озвучил) состояние влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур, образований)		+	+/-	-
18. Оценил, (озвучил) состояние шейки матки: а) сохранена (длина, консистенция, расположение, проходимость цервикального канала); б) сглажена		+	+/-	-
19. Оценил, (озвучил) степень раскрытия маточного зева в сантиметрах, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие, плотные, легко растяжимы, ригидные)		+	+/-	-
20. Оценил, (озвучил) состояние плодного пузыря (есть, нет, хорошо наливается, плоский, напряжен вне схватки)		+		-
21. Оценил, (озвучил) характер и расположение предлежащей части относительно плоскостей м/таза (над входом, прижата, малым сегментом, большим сегментом, в широкой, в узкой части, на тазовом дне). Расположение швов и родничков, признаки конфигурации головки, наличие родовой опухоли		+	+/-	-
22. Оценил, (озвучил) состояние костного таза, измерил диагональную конъюгату		+	+/-	-

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
23. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом и поясничной областью, ноги сведены вместе и вытянуты).		+		-
24. Взял сантиметровую ленту.		+		-
25. Встал справа от беременной, лицом к ней.		+	+/-	-
26. Пропальпировал указательным пальцем середину верхнего внешнего края симфиза и прижал к нему нулевую отметку.		+	+/-	-
27. Развернул левой рукой сантиметровую ленту так, чтобы она разместилась по средней линии живота.		+		-
28. Отыскал ребром ладони левой руки дно матки (осторожно нажимая на живот, двигаясь от симфиза к мечевидному отростку).		+	+/-	-
29. По ребру ладони определил цифру, соответствующую высоте стояния дна матки над лобком (озвучил).		+	+/-	-
30. Взять сантиметровую ленту в левую руку, попросил беременную приподнять таз, упершись стопами ног в кушетку.		+		-
31. Подал левой рукой, а правой рукой перехватил начало сантиметровой ленты под беременной, протянул определенное количество ленты, разместив ее посередине поясничной области.		+	+/-	-
32. Положить начало ленты на живот на уровне пупка, что бы части ленты перекрестились.		+	+/-	-
33. Определил величину окружности живота (озвучил).		+	+/-	-
34. Вычислил предполагаемую массу плода путем умножения числового значения окружности живота на числовое значение высоты стояния дна матки (озвучил).		+	+/-	-

В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
35. Проверил положение роженицы (роженица находится на родовом столе в положении на спине с раздвинутыми ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, таз роженицы на краю кровати. Головной конец кровати опущен (после обязательного опорожнения мочевого пузыря)).		+	+/-	-
36. Врач анестезиолог дает роженице в/в наркоз.		+		-
37. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором.		+		-
38. Одел перчатки (вскрытие упаковки с соблюдениями правил асептики и антисептики), обработал руки дезинфицирующим раствором.		+	+/-	-
39. Положил стерильную пеленку на живот роженицы.		+		-
40. Встал у ножного конца родового стола перед роженицей (между ногами женщины), приступил к проведению операции.		+		-
41. Развел большим и указательным пальцами левой руки половые губы роженицы.		+		-
42. Сложил правую руку в виде конуса, захватил материнской остаток пуповины и перемещаясь по пуповине, ввел руку во влагалище, повернув ее тыльную стороной к крестцу. Одновременно перенес левую руку на дно матки, осторожно фиксируя дно матки.		+	+/-	-
43. Достигнул правой рукой места прикрепления пуповины к плаценте и отыскал край плаценты.		+		-
44. Ввел правую руку ввести между плацентой и стенкой матки так, чтобы ладонная поверхность руки была повернута к плаценте, а тыльная - к стенке матки и пилообразными движениями постепенно отделил всю плаценту.		+	+/-	-
45. Отделил послед и свел его до нижнего сегмента матки, не вытягивая руки из полости матки. Левой (внешней) рукой вытянул послед за пуповину.		+	+/-	-
46. Провел ревизию полости матки и массаж матки, вытянул правую руку из родовых путей.		+	+/-	-

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
52. Надел стерильные перчатки.			+		-
53. Положил послед (плацента вместе с оболочками плода) на лоток материнской поверхностью вверх.
54. Разорвал плодные оболочки руками, чтобы материнская поверхность стала доступной для исследования.			+		-
55. Протер промокательными движениями с помощью ватных шариков материнскую поверхность от кровяных сгустков. 56. Осмотрел плацентарную ткань одну дольку за другой на наличие всех долек плаценты и отсутствие их дефектов. 57. Осмотрел края плаценты.			+		-
+		-
+		-
58. Расправил оболочки, восстанавливая яйцевую камеру, обратил внимание на количество оболочек, наличие между оболочками оборванных сосудов, отходящих от плаценты.			+	+/-	-
59. Осмотрел оболочки, выяснил отношение плаценты к месту разрыва оболочек.			+	+/-	-
60. Оценил цвет последа.			+		-
61. Осмотрел место прикрепления пуповины (центральное, боковое, краевое, оболочечное).			+	+/-	-
62. Выяснить наличие узлов (истинные, ложные), длину пуповины (короткая, нормальная, длинная).			+	+/-	-

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
63. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом, ноги чуть согнуты в тазобедренных и коленных суставах, руки лежат вдоль туловища).			+		-
64. Встал справа от беременной, лицом к ней.			+		-
65. Выполнил II прием Леопольда: перевел руки со дна матки на боковые поверхности живота на уровне пупка.			+		-
66. Держа левую руку неподвижно на боковой поверхности живота, а правой рукой, скользя по левой боковой поверхности матки, пропальпировал обращенные туда части плода. Затем правую руку держа неподвижно, левой пропальпировал части плода, обращенные к правой части матки			+	+/-	-
67. Выполнил III прием Леопольда: правую руку положил немного выше лобкового сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а остальные - на другой стороне нижнего сегмента матки.			+		-
68. Погрузил медленным и осторожным движением пальцы вглубь, охватил предлежащую часть плода.			+		-
69. Зафиксировал результат (озвучил).			+		-
70. Взял в правую руку стетоскоп, в левую секундомер/часы.			+		-
71. Поставил стетоскоп более широким отверстием перпендикулярно передней брюшной стенки в месте вероятного выслушивания тонов плода. 72. Плотно прижал к другому концу стетоскопа ушную раковину, и передвигая статоскоп, нашел место наиболее четкого выслушивания сердечных тонов плода.			+	+/-	-
+	+/-	-
73. Определил ясность и ритмичность сердечных тонов плода, и использую секундомер/часы.			+		-
74. Подсчитал частоту сердечных сокращений в течение 1 мин.

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
75. Проверил положение пациентки (пациентка находится на гинекологическом кресле (или жесткой кушетке) в положении на спине с раздвинутыми ногам, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки)).		+	+/-	-
76. Обработал руки, одел стерильные перчатки		+	+/-	-
77. Осмотр наружных половых органов (озвучил).		+		-
78. Раздвинул I и II пальцами левой руки половые губы, осмотрел преддверие и вход во влагалище, цвет слизистых оболочек, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, форму девственной плевы (или ее остатков), характер выделений.		+	+/-	-
79. Проведение влагалищного исследования (озвучил).		+		-
80. Развел I и II пальцами левой руки половые губы, ввел во влагалище II и III пальцы правой руки, при этом I палец отвел кверху, IV и V - прижал к ладони, упираясь в промежность.		+	+/-	-
81. Определил состояние мышц тазового дна, больших желез преддверия, объем, растяжимость, болезненность, состояние сводов влагалища и влагалищной части шейки матки (положение, величина, форма, консистенция, подвижность).		+	+/-	-
82. Проведение бимануального исследования (озвучил).		+		-
83. Расположил слегка согнутые пальцы кисти левой руки на передней брюшной стенке. Пропальпировал матку, определяя ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.		+	+/-	-
84. Переместил наружную левую руку к боковым стенкам таза (поочередно), а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища, пропальпировал придатки матки, тазовую брюшину, параметральную клетчатку.		+	+/-	-

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося ___________________________________________ Группа ___________________

Специальность ___________________________ Цикл /Дисциплина _______________________________

После рождения последа родильница вступает в послеродовый период. Первые 2 ч после родов называются ранним послеродовым периодом. Этот период очень короткий и по сравнению с родами более легкий для женщины, но тем не менее нужно очень ответственно отнестись к наблюдению за женщиной в это время. После родов женщину называют родильницей.

Непосредственно после рождения последа матка значительно уменьшается по своей величине за счет сокращения стенок. Стенки матки утолщаются и она приобретает шаровидную форму. Передняя и задняя стенки прилегают друг к другу. Тело и шейка матки расположены по отношению друг к другу под углом, открытым кпереди. Ось матки отклонена кпереди от оси таза. В полости матки остается небольшое количество сгустков крови и обрывков децидуальной оболочки.

Шейка матки имеет вид тонкостенного, дряблого мешка. Широко зияющий наружный зев - с надрывами и ссадинами. Шеечный канал свободно может пропустить в полость матки кисть руки. Сразу же после родов матка весит 1000-1200 г.
Благодаря растяжению и расслаблению связочного и фиксирующего аппарата матки, а также мышц тазового дна отмечается усиленная смещаемость и подвижность матки. Наполненный мочевой пузырь легко поднимает ее кверху, поэтому следует помнить о необходимости опорожнения мочевого пузыря.

Ведение раннего послеродового периода:

Родильница азу после родов утомлена, что естественно после тяжелого физического и эмоционального напряжения, но у нее выработалось столько тонизирующих веществ, она так потрясена сем случившимся, что вряд ли заснет. Здоровая женщина е спит, и акушерка не допускает, чтобы женщина заснула, к как это может привести к гипотонии матки. Сонливость и рвота являются признаком гипоксии мозга и могут быть следствием большой кровопотери, в том числе и внутренней.

Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, гормональные изменения отражаются на функциях сердечно-сосудистой системы. У родильницы несколько учащается пульс, артериальное давление либо нормальное, либо несколько снижается или повышается.
Температура тела обычно нормальная. Возможно кратковременное повышение температуры (не выше 37,5 °С) связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

В ранний послеродовый период существует угроза возникновения кровотечения из-за недостаточного или плохого сокращения матки, из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки. При чрезмерной кровопотере снижается АД, учащается пульс, кожные покровы бледные, и, как уже говорилось, ощущается сонливость.

Все это время родильница после физиологических родов находится под наблюдением акушерки. Под таз подкладывается судно или почкообразный тазик для учета кровопотери. На живот выше лобка кладется лед и тяжесть. Акушерка следит за общим состоянием родильницы, проверяет пульс, справляется о самочувствии, измеряет АД, обращает внимание на цвет кожных покровов.

Необходимо контролировать состояние матки, определять ее консистенцию, высоту стояния дна по отношению к пупку, следить за объемом кровопотери.
Матка должна быть плотной, безболезненной, дно ее должно быть на 2 поперечных пальца ниже пупка для гарантии безопасности. При наличии факторов риска по кровотечению и при плохом сокращении матки делают ее наружный массаж и вводят утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин). Раннее прикладывание ребенка к груди является дополнительным фактором профилактики послеродового кровотечения.

При оценке общей кровопотери учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровь сливают в мерный сосуд и определяют объем кровопотери. В норме кровопотеря составляет 250-300 мл, или 0,5% от массы тела.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. В асептических условиях (после обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобка) врач и акушерка после дезинфекции рук осматривают наружные половые органы и промежность (половые губы, область клитора, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища - при помощи стерильных тампонов).
Осмотр шейки и стенок влагалища проводят при помощи больших влагалищных зеркал и окончатых зажимов.

Все обнаруженные разрывы тут же зашивают. Незашитые разрывы нередко являются причиной послеродовых осложнений, главным образом, кровотечений и инфекций. В дальнейшем незашитые разрывы могут привести к опущению и выпадению матки, хроническому воспалению шейки матки, эрозиям, эктропионам и другим патологическим состояниям, которые могут потом создать фон для развития рака шейки матки. Поэтому незамедлительное восстановление целости обнаруженных разрывов является важнейшим мероприятием по предупреждению всех этих осложнений.

Данные о состоянии последа, родовых путей, продолжительности родов по периодам и данные о ребенке заносятся в историю родов и детскую историю, а также журнал регистрации родов.

По истечении 2 ч родильница вместе с ребенком переводится на послеродовое отделение. Перед переводом и при поступлении на послеродовое отделение обращают внимание на высоту стояния матки, ее консистенцию, характер кровянистых выделений из влагалища, измеряют пульс, температуру, АД. Родильницу помещают в палату вместе с ребенком, при этом соблюдается цикличность заполнения (женщин, родивших в один день, помещают в одну палату). Акушерка послеродового отделения сразу же знакомит женщину с режимом кормления по требованию ребенка, обучает правильному прикладыванию к груди, проводит беседу о режиме и личной гигиене, первые часы пребывания родильницы на послеродовом отделении акушерка особенно тщательно проводит уход и наблюдение.

Поздний послеродовый период, изменения в организме родильницы:

Поздний послеродовый период начинается после окончания раннего послеродового периода и продолжается до 6- недель. Это то время, в течение которого происходит обратное развитие, или инволюция, половых органов. Инволюция происходит во всех органах, которые претерпели изменения о время беременности и в родах. Если женщина кормит ребенка своим молоком, то обратные изменения в молочных железах происходят после прекращения лактации, тогда же и восстановятся полностью фазы яичникового и маточного циклов и функции регулирующих их центров.

Матка день за днем уменьшается в размерах за счет сокращения стенок. Дно ее опускается в течение первых 10 дней ежедневно на 1-2 см (или на 1 поперечный палец). В первые сутки после родов дно матки может оставаться на уровне пупка ли опуститься на 1 поперечный палец ниже. На вторые сутки - на 2 поперечных пальца ниже, на третьи сутки - на 3 поперечных пальца. На 4-е сутки дно матки обычно располагается на середине расстояния между пупком и лобком. На 5- 6-е сутки - на 3 поперечных пальца выше лобка, а на 10-е сутки - скрывается за лобком.

За счет сокращения матки в первые сутки стенки ее утолщаются, передняя и задняя стенки сближаются, матка приобретает шарообразную форму, через 1 неделю масса матки уменьшается до 500-600 г, через недели - до 350 г, через 3 недели - до 200 г, к концу последового периода матка уменьшается почти до исходного уровня, и масса ее становится 60-70 г. Мышечные клетки, увеличенные во время беременности, постепенно сокращаются в размерах, исчезают дополнительные клетки, уменьшается сосу-истая сеть. Нервные структуры подвергаются постепенному спаду и утилизируются организмом родильницы.

При наполненном мочевом пузыре матка обычно располагается выше, поэтому для более объективной оценки нужно предложить родильнице опорожнить перед осмотром мочевой пузырь. Первые дни после родов из матки активно отходят выделения. За счет сокращения матки удаляются кровяные сгустки, обрывки децидуальной оболочки, кроме того, выделяется секрет с раневой поверхности. Очищение внутренней поверхности матки обеспечивается за счет фагоцитоза и деятельности протеолитических ферментов.

Послеродовые выделения называются лохии. В первые трое суток после родов лохии кровянистые и довольно обильные, на 4-7-й день они становятся менее обильными и размытыми и называются сукровищными, на 8- 10-й день они имеют сукровищно-серозный характер и довольно скудные. В последующие дни могут быть мажущие скудные темные выделения, но не должно быть ярко-кровянистых.

В области раневой поверхности слизистой матки происходят процессы регенерации. Медленнее всего регенерация происходит в области плацентарной площадки. На этот процесс уходит около 5-6 недель. В остальной части слизистой регенерация завершается уже к 11 -13-му дню после родов.

После фазы регенерации последовательно происходят остальные фазы маточного цикла, но их продолжительность может быть значительно дольше по времени. К концу послеродового периода слизистая матки полностью восстанавливается.

Через час после родов шейка еще может пропускать руку, через 12 ч - не более 2-3 пальцев, на 3-й день послеродового периода внутренний зев шейки матки с трудом пропускает кончик пальца. Полностью шейка матки формируется к концу 3-й недели.

Связки матки постепенно сокращаются и приобретают прежний вид вместе с уменьшением размеров матки. Уменьшается отечность труб, которые также занимают прежнее место. Влагалище и половая щель постепенно сокращаются. Мелкие трещинки после родов обычно эпителизируются к концу первой недели. Постепенно восстанавливаются мышцы тазового дна.

В яичниках после родов завершается регресс желтого тела, и вновь начинается процесс созревания фолликулов. Менструации могут наступить уже через 1 или 2 месяца после родов, но может быть лактационная аменорея. Первые месяцы после родов наблюдаются обычно ановуляторные циклы, на фоне естественного вскармливания овуляций может не быть, однако, у некоторых женщин беременность наступает даже на фоне аменореи, поэтому необходимо подобрать для женщины приемлемый метод контрацепции.
Обратные изменения происходят и с гемодинамикой, кроветворением, мочевыделительной, дыхательной системой, кожей, опорно-двигательным аппаратом, нервной и эндокринной системами, обменными процессами.

Несмотря на завершение инволюции, знаки бывших родов остаются на всю жизнь. Матка становится несколько больших размеров, шейка имеет не коническую, а цилиндрическую форму, наружный зев вместо точечной приобретает щелевидную форму, на брюшной стенке остаются следы растяжек, хотя они сокращаются в размерах и приобретают белесый цвет.

При недостаточной эластичности кожи и большом количестве растяжек кожа живота, и иногда груди, становится дряблой. Молочные железы подготовлены к лактации уже во время беременности. Активная секреторная деятельность начинается только после родов. В первые дни вырабатывается молозиво в очень небольшом количестве. Нагрубание молочных желез и выработка молока наблюдается с 3-4-го дня послеродового периода. Выработка молока обусловлена повышенной выработкой пролактина, или лютеотропного гормона, который вырабатывается в передней доле гипофиза (этот же гормон препятствует возобновлению месячных). Количество молока не зависит от величины молочных желез и даже от количества железистой ткани.

Секреторные клетки молочных желез выделяют молоко в молочные ходы, которые сливаются в более крупные молочные проходы. Каждая крупная долька имеет проток с выходным отверстием в области соска. Мышечно-соединительнотканный сфинктер препятствует постоянному подтеканию молока. У некоторых родильниц молоко подтекает между кормлениями.