За счет лишнего веса у человека уплотняется грудная стенка. Поверхностное ослабленное везикулярное дыхание возникает в результате напряженного состояния мелких частиц легких (альвеол) ввиду их неравномерного распределения.

Патология везикулярного дыхания

Причинами патологического нарушения естественного дыхательного шума могут быть следующие: недостаточно расширенные легкие при совершении вдоха; какое-либо препятствие для прослушки дыхательного шума; трудность при прохождении воздушных масс в легкие.

Ослабленное везикулярное дыхание

Бронховое, гортанное, трахейное сужение приводит к затрудненному попаданию в область легких. Причиной может быть и послеоперационный рубец, и закупорка инородными предметами, и опухолевые наросты. При уменьшении гортанных и трахейных органов ослабленное везикулярное дыхание будет прослушиваться по всей грудной клетке. Сужение бронхов приводит к тому, что ослабление дыхания прослушивается только в местах сжимания. Закупоривание опухолевыми наростами или инородными телами характеризуется полным отсутствием выслушивания.

Другие заболевания, ведущие к ослаблению везикулярного дыхания:

1. Эмфизема. При утрате гибкости легочной ткани практически не наблюдается расширения органов легочной системы во время вдоха.

2. Очаговая пневмония. В легких дыхание везикулярное ослаблено за счет уменьшения напряжения стенок альвеол.

Виды дыхания

Скопление в плевре жидких или воздушных наполнений также приводит к слабому прослушиванию дыхания.

При повышенной температуре, физических нагрузках возникает интенсивное (усиленное) везикулярное дыхание.

Резкое дыхание с признаками шероховатости называется жестким. В этом случае оно может принимать как нормальное течение, так и ослабленное.

Саккадированное (прерывистое) дыхание происходит с небольшими паузами. Причиной этого становится неравномерное сокращение мышц. Оно свидетельствует о сужении небольшого бронха вследствие воспалительных процессов. Дыхание прерывистое за счет прохождения воздуха в несколькими порциями.

Патология присутствует тогда, когда легкие содержат в себе мелкие уплотненные участки с содержанием воздушных масс и соприкасаются с бронхами. Такие уплотнения возникают при инфаркте, Туберкулезы, бронхоэктазы, а также абсцессы способствуют образованию полости в структуре легких.

Смешанный тип. Везикулярное дыхание при вдохе и бронхиальное при выдохе. Патология наблюдается в случае чередования уплотненных и нормальных участков легких. Такие симптомы присущи следующим заболеваниям: туберкулезу, плеврическому экссудату и пневмонии.

Бронхиальное дыхание

При бронхиальном дыхании в области бронхов должна быть полная проходимость. За счет плотных участков в легких дыхание становится интенсивным. Громкое возникает вследствие заболевания Металлический (со звенящими звуками) наблюдается при открытом пневмотораксе.

Аускультация легких применяется для определения характера дыхательных шумов и исследования феномена бронхофонии. Исследование желательно проводить в положении больного стоя или сидя. Дыхание больного должно быть ровным, средней глубины. Выслушивание проводят на симметричных участках грудной клетки. Последовательность аускультации различных отделов легких такая же, как при проведении сравнительной перкуссии. При наличии выраженного волосяного покрова грудную клетку перед проведением аускультации смачивают или смазывают жиром.

Врач встает перед больным и поочередно проводит выслушивание с обеих сторон вначале в над- и подключичных ямках, а затем в нижележащих отделах слева - до уровня III ребра, соответствующего верхней границе сердца, а справа - до границы печеночной тупости (женщина при необходимости по просьбе врача отводит кнаружи правую молочную железу).

После этого предлагает больному поднять руки за голову и проводит выслушивание на симметричных участках в боковых отделах грудной клетки по передним, средним и задним подмышечным линиям от подмышечных ямок до нижних границ легких. Далее, врач встает позади больного, просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются и расширяется поле для выслушивания в межлопаточном пространстве.

Вначале проводит аускультацию поочередно в обеих надлопаточных областях, затем - в верхнем, среднем и нижнем отделах межлопаточного пространства с обеих сторон от позвоночника и далее - в подлопаточных областях по лопаточным и околопозвоночным линиям до нижних границ легких. В нижних отделах легких аускультацию следует проводить с учетом смещения легочного края при вдохе.

Вначале легкие выслушивают при дыхании больного через нос. В каждой точке аускультацию проводят в течение не менее чем 2-3 дыхательных циклов. Определяют характер звуков, возникающих в легких в обе фазы дыхания, прежде всего особенности так называемого основного дыхательного шума (тембр, громкость, продолжительность звучания на вдохе и выдохе) и сравнивают его с основным дыхательным шумом над симметричным участком другого легкого.

В случае выявления дополнительных аускультативных дыхательных феноменов (побочных дыхательных шумов), повторно проводят аускультацию в соответствующих участках, попросив больного дышать более глубоко и через рот. При этом определяют характер шума, его тембр, однородность, громкость звучания, отношение к фазам дыхания, распространенность, а также изменчивость шума во времени, после откашливания, при максимально глубоком дыхании и использовании приема "мнимого дыхания".

При необходимости выслушивание проводят в положении больного лежа на спине или боку. В частности, звуковые явления в центральных отделах легких лучше выявляются при аускультации в подмышечных ямках в положении лежа на боку с поднятой за голову рукой. Во время аускультации врач должен следить за тем, чтобы дыхание больного было не слишком частым, поскольку, в противном случае, возможен гипервентиляционный обморок. При обнаружении патологических аускультативных феноменов необходимо указать координаты участка грудной клетки, на котором они выслушиваются.

К ним относят:
везикулярное (альвеолярное) дыхание;
бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание;
смешанное дыхание.

Везикулярное дыхание.

Звук, прослушиваемый на грудной клетке здоро­вых Животных, по своему качеству представляет полную противоположность трахеальному дыханию. Это мягкий, присасывающий, дующий звук, напоминающий собой мягкое произношение звука Ф. Искусственно его можно воспро­извести, если, дав органам речи установку на звук Ф, делать средней силы вдохи и выдыхи. Силу и высоту этого искусственного звука можно варьировать почти в том же направлении, в каком изменяется и.естественное везикулярное дыхание.

Леннек, творец аускультации, объяснял возникновение везикулярного дыхания тре­нием поверхностных слоев воздушной струи о слизистую оболочку нижних отделов дыха­тельных путей. Эта теория не выдерживает критики, так как поверхностные частицы воз­душной струи крепко сцепляются со слоем слизистой оболочки, что делает невозможным трение.

По Баасу и Пенцольду, везикулярное дыхание есть не что иное, как чисто проводной звук (звук гортанного сужения), сильно модифицированный при прохождении через эла­стическую ткань лёгкого. Однако целый ряд наблюдений и фактов противоречит этому, в своё время получившему широкое распространение взгляду.

По Гейгелю, причиной везикулярного дыхания является высокая эластичность лёгоч­ной ткани, которая, расширяясь в момент вдоха, спадается в течение экспирации. Этого рода колебания, рождающиеся в бесчисленных альвеолах лёгкого, создают шум, прослу­шиваемый в течение всего вдоха.

По Мареку, везикулярное дыхание представляет собой сложный комбиниро­ванный звук. В состав его входят два компонента. Главная масса звука обра­зуется в паренхиме лёгкого на месте перехода бесчисленных бронхиол (респи­раторные бронхи) в широкий раструб лёгочных воронок. К этому стенотическому звуку лёгкого примешивается звук гортанного сужения, проведённый по си­стеме дыхательной трубки до лёгкого и несколько модифицированный при про­хождении через толщу лёгкого и массы заключённого в ней воздуха. Обнаруже­ние везикулярного дыхания на каком-либо участке грудной стенки указывает, что воздух проникает в альвеолы, что полость их свободна. Вдох прослуши­вается на всём протяжении от начала до конца, в то время как выдых слышен только вначале.

Звук, прослушиваемый в течение экспирации, короткий и слабый, по Маре­ку, представляет собой остаток гортанного шума стеноза, несколько изменён­ный лёгочной тканью. Благодаря разной продолжительности звуков вдоха и выдыха, обе фазы дыхания легко определяются при аускультации.

Характер и сила везикулярного дыхания у домашних животных показывают резкие различия в зависимости от рода животного, телосложения и формы груд­ной клетки, состояния питания, возраста и интенсивности процессов обмена. Наиболее громким и резким, вследствие примеси проводного звука гортани, оно является у плотоядных, несколько слабее и тише у крупного рогатого скота. У лошади везикулярное дыхание значительно нежнее и мягче, тише и слабее, чем у других видов животных. У узкогрудых, плохого питания лошадей оно прослушивается с достаточной ясностью на всех участках поля перкуссии. Од­нако при хорошем состоянии питания и массивном развитии грудной клетки вези­кулярное дыхание отчётливо слышно лишь над серединой и верхней третью груд­ной клетки. В области позади локтя его можно уловить лишь с некоторым тру­дом, а нередко оно и вовсе не прослушивается. Дыхательные шумы у молодых животных значительно сильнее, резче и грубее, чем у взрослых (пуэрильное дыхание). У старых везикулярное дыхание прослушивается значительно сла­бее, чем у животных среднего возраста.

Слабая слышимость шумов дыхания у лошади значительно осложняет ис­следования, тем более что далеко не во всех случаях можно использовать искусственные приёмы их усиления. По отношению к лошади особенно следует заботиться о методическом проведении исследования, что несколько облегчает не только работу, но и оценку полученных результатов.

При анализе везикулярного дыхания у лошади следует руководствоваться, таким образом, следующими данными опыта.

1. В состоянии покоя у здоровых лошадей интенсивность дыхания в разных участках груди неодинаковая. Сильнее всего оно прослушивается над серединой

грудной клетки, несколько слабее в верхних отделах и наиболее слабо в области позади локтя и над лопаткой. Случаи, когда дыхание прослушивается с оди­наковой силой на всех участках груди, следует расценивать как усиление ды­хания. В последующем необходимо выяснить причины этого усиления, чтобы иметь возможность дать ему правильную оценку.

2. На одноимённых участках противоположных сторон дыхание должно про­слушиваться с одинаковой силой. Пёстрое дыхание, когда слева, например, за локтем, дыхательные шумы вообще не прослушиваются, а справа в том же уча­стке они ясные, представляет собой явление, несомненно, патологическое.

Усиление в е з и к у л я р­ного дыхания можно искусственно воспроизвести двойным звуком ФФ. Равно­мерное усиление над поверх­ностью всего лёгкого-общее усиление везикулярного дыха­ния -наблюдается при различ­ных одышках, являющихся следствием повышенного воз­буждения дыхательного цент­ра. При этом дыхание стано­вится несколько грубее и рез­че, а выдых более продолжи­тельным и прослушивается уже на протяжении большей части экспирации (жёсткое ды­хание). Такого рода общее уси­ление дыхания, оттеняя глу­бину и силу токсического дей­ствия различного рода возбу­дителей заразных заболеваний на центр дыхания, по существу, является лишь общим симпто­мом. Было бы ошибкой связывать его с поражением паренхимы лёгкого. С диагностической точки зрения гораздо больший интерес представляет мест­ное, или викарное, усиление дыхания. При этом дыхательные шумы усилены лишь в некоторых отделах лёгкого, а именно там, где здоровая ткань лёгкого берёт на себя функцию поражённых его участков. При викарном усилении дыхание одно­временно делается пёстрым, т. е. интенсивность шумов оказывается различной; в то время как в одних отделах шумы резко усилены в других они мало изменены, а в некоторых полностью отсутствуют-respiratio nulla, или бронхиальное дыхание. Местное усиление везикулярного дыхания наблюдают при крупозной и катаральной пневмониях, гиперемиях и отёках лёгкого, распространённых микробронхитах, лёгочном туберкулёзе.

Ослабление везикулярного дыхания наблюдают при многих заболеваниях органов дыхательного аппарата. В некоторых случаях, например, при плевритах и плевродиниях, причиной его оказываются болез­ненные ощущения при расширении грудной клетки, экскурсии которой поэтому произвольно ограничиваются. В других случаях оно является следствием сра­щений лёгочной плевры с костальной или утолщения грудной стенки, как, на­пример, при фибринозных плевритах, туберкулёзных поражениях плевры. Различного рода сужения верхних дыхательных путей, ограничивая возможность инспираторного расширения альвеол, также влекут за собой ослабление дыха­ния. При эмфиземах лёгкого-альвеолярной и интерстициальной-оно является следствием ослабления эластичности лёгкого. Кроме того, ослабление везику­лярного дыхания наблюдают в начальной стадии крупозной пневмонии, при интерстициальном воспалении лёгкого, сальной пневмонии, отёке лёгкого, при туберкулёзе и эхинококкозе лёгкого.

Отсутствие шумов дыхания (respiratio nulla) указывает на полную непроходимость альвеолярной ткани лёгкого и мелких бронхов. При за­полнении альвеол, например, фибринозным экссудатом, или сдавливании их плсвритическим выпотом делается невозможным образование в участке пораже­ния стенотического звука лёгкого (1-го компонента везикулярного дыхания); «ели при этом бронхи сохраняют проводимость, то на грудной клетке прослу­шивается бронхиальное дыхание, при закрытии же просвета бронхов дыхатель­ные шумы совершенно исчезают. Стойкое respiratio nulla ниже линии притупле­ния особенно характерно для экссудативных плевритов; при крупозных пневмо­ниях respiratio nulla сменяется иногда ясным бронхиальным дыханием. Гораздо реже оно наблюдается при катаральной и интерстициальной пневмониях, ате­лектазе лёгкого, пиевмо- и гидротораксе, при туберкулёзе, сапе и т. д.

Бронхиальное дыхание.

У всех домашних животных, за исключением ло­шади, в области лопаточно-плечевого пояса ясно прослушивается довольно громкое, правда, с примесью везикулярного шума, бронхиальное дыхание. Осо­бенно отчётливо и резко оно выражено у собак. Это так называемое нормальное, или физиологическое, бронхиальное дыхание не следует смешивать с патологи­ческим, которое представляет собой важный симптом тяжёлых заболеваний. У лошади бронхиальное дыхание, где бы оно ни было обнаружено, всегда является патологическим.

При анализе дыхательных шумов следует помнить, что патологическое брон­хиальное дыхание устанавливают обычно в нижне-задних отделах лёгкого, т. е. там, откуда чаще всего начинаются воспалительные процессы лёгкого и плевры; оно обычно прослушивается в течение обеих дыхательных фаз, без всякой при­меси везикулярного дыхания, и по большей части комбинируется с изменениями перкуторного звука (тупость, притупление). При проверке обнаруженных зву­ков не мешает использовать сравнительную аускультацию, подвергая тщатель­ному выслушиванию соседние участки лёгочной ткани, сравнивая вызывающий сомнение звук с трахеальным дыханием.

Несмотря на то что чистое везикулярное дыхание всегда легко отличить от трахеального, являющегося прототипом бронхиального дыхания, в патологи­ческих случаях при оценке дыхательных шумов нередко наблюдают крайне неприятные ошибки. Бронхиальное дыхание смешивают с везикулярным или, чаще, усиленное везикулярное дыхание расценивают как бронхиальное. При­чина этого рода ошибок кроется в изменении интенсивности звуков. Усиленное везикулярное дыхание становится вместе с тем и грубым, жёстким, с ясно растянутым выдыхом. И, наоборот, бронхиальное, ослабляясь, теряет свою звуч­ность и становится значительно мягче, нежнее. Таким образом, первоначальная разница между звуками оказывается не столь уже резкой. Это и делает возмож­ными подобного рода ошибки.

По существу, бронхиальное дыхание можно рассматривать как остаток вези­кулярного шума, в состав которого в качестве придатка входит проведённый до лёгкого и усиленный резонансом звук гортанного стеноза. В тех случаях, когда вследствие непроходимости альвеол-заполнения их экссудатом или сдав­ливания извне-появление везикулярного шума становится невозможным, звук гортанного сужения легко проводится по уплотнённой ткани лёгкого к его по­верхности и прослушивается на грудной клетке в качестве самостоятельного звука.

Наиболее частой причиной появления бронхиального дыхания является ин­фильтрация больших участков лёгкого. При поверхностном расположении вос­палённых очагов, если только бронхи полностью сохранили свою проводимость на соответствующих участках грудной клетки, можно в таких случаях временами прослушивать более или менее резкое бронхиальное дыхание. При закры­тии просвета бронха слизистыми пробками или экссудатом проведение звука уже невозможно, вследствие чего бронхиальное дыхание исчезает, сменяется respiratio nulla, которое после удаления слизистой пробки вновь уступает место бронхиальному дыханию. Такого рода смены особенно часто наблюдаются при контагиозной плевропневмонии лошадей.

По характеру звука различают сильное и слабое, резкое и мягкое бронхиаль­ное дыхание. Интенсивность шума зависит от величины и положения инфиль­трированного очага лёгкого и его консистенции, а тембр-от свойства слизистой оболочки бронхов. Чем обширнее поражённый участок, чем полнее гепатизация ткани, тем громче и сильнее бронхиальное дыхание.

Чаще всего появление бронхиального дыхания связано с крупозной пневмо­нией, развивающейся при ряде специфических инфекций: контагиозной плевро­пневмонии лошадей, перипневмонии крупного рогатого скота, геморрагической септицемии, секундарной форме чумы свиней. Значительно реже его обнаружи­вают при бронхопневмониях, а именно в тех, например, случаях, когда путём слияния очагов образуются громадные инфильтраты (сливные пневмонии). Сюда относятся: гриппозная пневмония лошадей, лёгочная форма паратифа те­лят, лёгочно-глистная болезнь, энзоотическая пневмония поросят, чума собак. Иногда бронхиальное дыхание, кроме того, обнаруживают при туберку­лёзе, сапе, хронической интерстициальной пневмонии.

Значительно реже причиной бронхиального дыхания является сдавливание лёгкого жидкостью, которое приводит к уплотнению погружённых в неё отделов, вследствие чего исчезают условия, необходимые для возникновения везикуляр­ного дыхания. При экссудативных плевритах вдоль верхней линии тупого звука долгое время можно слышать ясное бронхиальное дыхание. При сращении лёг­кого с костальной плеврой позднее развившийся экссудативный плеврит даёт стойкое бронхиальное дыхание над всей поверхностью тупого звука, которое отличается удивительной чистотой и ясностью. Точно такое же чистое и очень стойкое бронхиальное дыхание характеризует собой плевриты с большим скоп­лением экссудата, когда погружённая в жидкость часть лёгкого спленизирутся, в то время как крупные и средние бронхи полностью сохраняют проходи­мость. Гораздо реже оно наблюдается при водянках, вследствие сдавливания лёгкого серозным транссудатом.

Неопределённым (смешанным) дыханием называют такого рода шумы, свой­ства которых не могут быть определены с достаточной ясностью. Крайне слабое везикулярное и мало интенсивное бронхиальное дыхания в равной степени рас­цениваются как неопределённые. При норме неопределённое дыхание часто-прослушивают у жирных, хорошо сложённых лошадей над областью лопатки при ровном спокойном дыхании. После маленькой проводки, благодаря усиле­нию, уже ясно различаются основные свойства везикулярного дыхания-его-растянутый, дующий вдох при коротком выдыхе.

В патологических случаях неопределённое дыхание представляет собой пере­ходную форму от везикулярного к бронхиальному, и наоборот. Оно наблюдается в начальной фазе крупозной пневмонии, иногда при бронхопневмонии, при сдав­ливании небольших отрезков лёгкого экссудатом и транссудатом, альвеолярной эмфиземе лёгкого, рассеянном туберкулёзе, а также значительном утолщении грудной стенки и её инфильтрациях. В некоторых случаях определение основ­ного шума дыхания становится невозможным вследствие обильной примеси по­сторонних звуков: хрипов, сопения, свиста, храпения.

Дальнейшее развитие болезненного процесса или его угасание, повышая или ослабляя интенсивность основных дыхательных шумоз, дают возможность оце­нить их свойства и отнести их к тому или другому виду.

Амфорическое дыхание

представляет собой лишь особую форму бронхиаль­ного дыхания, от которого оно отличается своей мягкостью, глубиной и ясно выраженным металлическим оттенком. По своему характеру оно напоминает тот стенотический звук, который образуется, если с силой пропускать струю воз­духа через отверстие горлышка бутылки. У домашних животных амфорическое дыхание наблюдается сравнительно редко. Его обнаруживают иногда при ган­грене лёгкого над крупными кавернами с гладкими, ровными стенками, сообщаю­щимися через просвет бронха с внешним воздухом. При перкуссии области амфорического дыхания обнаруживают чаще всего тимпанический звук, реже звук треснувшего горшка или металлический звук. При образовании мелких каверн, не сообщающихся друг с другом, аускультация обнаруживает оэычно бронхиальное дыхание.

Каверны, образовавшиеся на почве туберкулёза, также могут быть причи­ной возникновения амфорического дыхания. Кроме того, его иногда обнару­живают при обширных бронхоэктазиях и пневмотораксе.

Пропедевтика внутренних болезней А. Ю. Яковлева

31. Везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание

Шумы, возникающие в процессе дыхания, делят на физиологические (или основные) и патологические (или дополнительные).

К основным шумам относят везикулярное дыхание, прослушиваемое над всей поверхностью легочной ткани, и бронхиальное дыхание, прослушиваемое над проекцией верхних дыхательных путей (гортанью, трахеей, крупными бронхами) на поверхность передней грудной стенки.

К дополнительным шумам относят крепитацию, хрипы, шум трения плевры.

Кроме того, при различных заболеваниях основные дыхательные шумы могут изменять свои качества, усиливаться, ослабевать, и тогда они называются патологическими.

Везикулярное дыхание выслушивается при дыхании больного через нос. Оно представляет собой мягкий, тихий, дующий звук.

Усиление или ослабление его в нормальных условиях могут зависеть от толщины грудной стенки, физической работы. Патологическое усиление везикулярного дыхания в фазу выдоха свидетельствует о бронхоспазме, а в обе фазы дыхания – о наличии жесткого дыхания.

Саккадированное дыхание – усиленное дыхание, при котором вследствие сокращения дыхательных мышц (например, при дрожи) вдох становится прерывистым. Иногда выслушивается патологическое ослабление везикулярного дыхания. Поскольку механизм возникновения везикулярного дыхания связан с колебанием стенок легочных альвеол (звуковой эффект возникает, когда в альвеолы проникает воздух), то ослабление его обусловлено нарушением колебания стенок альвеол или нарушением проведения звуковых эффектов на переднюю грудную стенку. Первая ситуация может быть связана с пропитыванием стенок воспалительным экссудатом или ригидностью стенок альвеол. Вторая возникает при наличии в плевральной полости жидкости – она гасит колебания звука (при гидротораксе, гемотораксе или эмпиеме плевры) или воздуха (при пневмотораксе).

Ослабление везикулярного дыхания может быть связано с механическими причинами: нарушением прохождения воздуха по дыхательным путям (частичной обтурацией) или ограничением дыхательных движений, например при межреберной невралгии, когда акт вдоха сопровождается резкой болезненностью.

Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над проекцией гортани, трахеи и ее бифуркации. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается в определенных случаях над поверхностью легких, там, где в норме определяется бронхиальное дыхание.

Причиной его появления является отсутствие везикулярного дыхания над областью, где легкое уплотнено. В этой области колебания альвеолярных стенок являются незначительными. Это возникает в результате определенных причин (например, при поджатии (ателектазе) легкого).

Патологическими разновидностями бронхиального дыхания являются стенотическое или амфорическое дыхание. Последнее возникает при каверне или крупном опорожненном абсцессе, сообщающемся с крупным бронхом.