Последствия гипоксического поражения цнс. Развитие цнс и признаки патологии. Острое течение болезни
Перинатальный период (с 28 недель беременности до 7 дней жизни ребенка) — один из основополагающих этапов онтогенеза, то есть индивидуального развития организма, "события" которого влияют на возникновение и течение заболеваний нервной системы и внутренних органов у детей. Наибольший интерес для родителей, очевидно, представляют методы реабилитации детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы (ЦНС), то есть восстановления нарушенных функций. Но сначала мы считаем важным познакомить вас с теми причинами, которые могут приводить к перинатальным поражениям ЦНС у ребенка, а также с диагностическими возможностями современной медицины. О реабилитации речь пойдет в следующем номере журнала.
Современная классификация перинатальных поражений ЦНС основана на причинах и механизмах, приводящих к нарушениям в работе ЦНС у ребенка. Согласно этой классификации, выделяют четыре группы перинатальных поражений ЦНС:
- гипоксические поражения ЦНС , при которых основным повреждающим фактором является недостаток кислорода,
- травматические поражения , в этом случае ведущим повреждающим фактором является механическое повреждение тканей центральной нервной системы (головного и спинного мозга) в родах и в первые минуты и часы жизни ребенка,
- дисметаболические и токсико-метаболические поражения , при этом основным повреждающим фактором являются нарушения обмена веществ в организме ребенка во внутриутробном периоде,
- поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода : основное повреждающее воздействие оказывает инфекционный агент (как правило, вирус).
Здесь нужно заметить, что часто врачи имеют дело с сочетанием нескольких факторов, поэтому данное разделение в известной степени условно.
Расскажем поподробнее о каждой из вышеуказанных групп.
1 группа перинатальных поражений ЦНС
Прежде всего, нужно сказать, что гипоксические поражения ЦНС встречаются наиболее часто. Причинами хронической внутриутробной гипоксии плода являются:
- заболевания беременной (диабет, инфекция, анемия, повышение артериального давления и др.),
- многоводие,
- маловодие,
- многоплодная беременность и др.
Причинами острой гипоксии (т.е. возникающей во время родов) являются:
- нарушения маточно-плацентарного кровообращения при преждевременной отслойке плаценты,
- тяжелые кровотечения,
- замедление кровотока при сжатии головы плода в родах в полости малого таза и др.
Длительность и выраженность гипоксии, и, соответственно, степень поражения ЦНС определяются степенью токсикоза, обострением у матери во время беременности сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы. ЦНС плода наиболее чувствительна именно к нехватке кислорода. При хронической внутриутробной гипоксии запускается целый ряд патологических изменений (замедление роста капилляров головного мозга, увеличение их проницаемости), которые способствуют развитию тяжелых расстройств дыхания и кровообращения в родах (это состояние называется асфиксией). Таким образом, асфиксия новорожденного при рождении в большинстве случаев является следствием гипоксии плода.
II группа перинатальных поражений ЦНС
Травматический фактор играет основную роль в повреждениях спинного мозга. Как правило, здесь имеют место травмирующие плод акушерские пособия (напомним, что акушерские пособия — это ручные манипуляции, которые осуществляет принимающие роды акушерка с целью облегчения выведения головки и плечиков плода) при большой массе плода, суженном тазе, неправильном вставлении головы, тазовом предлежании, неоправданное применение приемов защиты промежности (приемы защиты промежности направлены на сдерживание быстрого продвижения головы плода по родовым путям; с одной стороны, это предохраняет промежность от чрезмерного растяжения, с другой — увеличивается время пребывания плода в родовых путях, что, при соответствующих условиях, усугубляет гипоксию), чрезмерные повороты головы при ее выведении, тяга за голову при выведении плечевого пояса и пр. Порой такие травмы возникают даже при проведении кесарева сечения с так называемым "косметическим" разрезом (горизонтальный разрез на лобке по линии роста волос и соответствующий горизонтальный разрез в нижнем сегменте матки), как правило, недостаточным для щадящего выведения головы ребенка. Кроме того, медицинские манипуляции в первые 48 часов (например, интенсивная искусственная вентиляция легких), особенно с маловесными недоношенными, также могут приводить к развитию перинатальных поражений ЦНС.
III группа перинатальных поражений ЦНС
К группе нарушений обмена веществ относятся такие метаболические нарушения, как алкогольный синдром плода, никотиновый синдром, наркотический абстинентный синдром (то есть нарушения, развивающиеся вследствие отмены наркотиков, а также состояния, обусловленные действием на ЦНС вирусных и бактериальных токсинов или введенных плоду или ребенку лекарственных препаратов.
IV группа перинатальных поражений ЦНС
В последние годы фактор внутриутробного инфицирования приобретает все большее значение, что объясняется более совершенными методами диагностики инфекций. В конечном итоге, механизм повреждения ЦНС во многом определяется видом возбудителя и тяжестью заболевания.
Как проявляются перинатальные поражения ЦНС?
Проявления перинатальных поражений ЦНС варьируют в зависимости от тяжести болезни. Так, при легкой форме вначале отмечается умеренное повышение или снижение мышечного тонуса и рефлексов, симптомы нерезкого угнетения обычно через 5-7 дней сменяются возбуждением с тремором (дрожанием) рук, подбородка, двигательным беспокойством. При средней тяжести вначале чаще отмечается угнетение (более 7 дней) в виде мышечной гипотонии, ослаблении рефлексов. Иногда отмечаются судороги, нарушения чувствительности. Часто наблюдаются вегетативно-висцеральные нарушения, проявляющиеся дискинезиями желудочно-кишечного тракта в виде неустойчивого стула, срыгиваний, метеоризма, нарушением регуляции деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (увеличенной или уменьшенной частотой сердечных сокращений, приглушенностью сердечных тонов, нарушением ритма дыхания и т.д.). При тяжелой форме преобладают выраженное и длительное угнетение ЦНС, судороги, выраженные нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
Конечно, еще в роддоме врач-неонатолог при осмотре новорожденного должен выявить перинатальные поражения ЦНС и назначить соответствующее лечение. Но клинические проявления могут сохраняться и после выписки из роддома, а иногда и усиливаться. В этой ситуации мама может сама заподозрить "неполадки" в работе ЦНС ребенка. Что может ее насторожить? Мы перечислим несколько характерных признаков: частое беспокойство ребенка или его необъяснимая постоянная вялость, регулярные срыгивания, дрожание подбородка, ручек, ножек, необычные движения глаз, замирание (ребенок как бы "застывает" в одной позе). Частым синдромом в случае поражения ЦНС является и гипертензионно-гидроцефальный синдром — в этом случае должны насторожить признаки повышения внутричерепного давления, быстрое увеличение окружности головы (более 1 см за неделю), раскрытие черепных швов, увеличение размеров родничков, при этом могут отмечаться и разнообразные вегето-висцеральные нарушения.
Если у вас появились хоть малейшие подозрения, непременно проконсультируйтесь у невропатолога — ведь чем раньше начато лечение или проведена его коррекция, тем больше вероятность полного восстановления нарушенных функций.
Еще раз подчеркнем, что диагноз вашему ребенку поставит врач. В диагнозе будет отражено наличие перинатального поражения ЦНС, по возможности — группа факторов, вызвавших его развитие, и названия синдромов, к которым относятся клинические проявления поражения ЦНС, выявленные у ребенка. Например: "Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза: синдром мышечной дистонии, синдром вегето-висцеральных нарушений". Это значит, что основной причиной развившегося у малыша поражения центральной нервной системы являлась нехватка кислорода (гипоксия) во время беременности, что при осмотре у ребенка выявлены неравномерный тонус мышц в руках и/или в ногах (дистония), кожа ребенка имеет неравномерную окраску вследствие несовершенства регуляции тонуса сосудов (вегето-) и у него отмечается дискинезия желудочно-кишечного тракта (задержка стула, или, наоборот, усиленная моторика кишечника, метеоризм, упорные срыгивания), нарушения ритма сердца и дыхания (висцеральные нарушения).
Фазы развития патологического процесса
Выделяют четыре фазы развития патологического процесса при поражениях нервной системы у детей в течение первого года жизни.
Первая фаза — острый период болезни, продолжительностью до 1 месяца жизни, непосредственно связанный с гипоксией и нарушением кровообращения, клинически может проявляться в виде синдрома угнетения или синдрома возбуждения ЦНС.
Вторая фаза патологического процесса распространяется на 2-3-й месяцы жизни, происходит уменьшение выраженности неврологических расстройств: улучшается общее состояние, повышается двигательная активность, происходит нормализация мышечного тонуса, рефлексов. Улучшаются электроэнцефалографические показатели. Это объясняется тем, что пострадавший мозг не утрачивает способности к восстановлению, но продолжительность второй фазы невелика и вскоре (к 3-му месяцу жизни) может наступить нарастание спастических явлений. Фаза "неоправданных надежд на полное выздоровление" завершается (она может быть названа фазой ложной нормализации).
Третья фаза — фаза спастических явлений (3-6-й месяцы жизни) характеризуется преобладанием мышечной гипертонии (т.е. повышением мышечного тонуса). Ребенок запрокидывает голову, сгибает в локтях руки и приводит их к груди, ноги перекрещивает и при опоре ставит на носки, выражен тремор, нередки судорожные состояния и др. Смена клинических проявлений болезни может быть обусловлена тем, что в этом периоде идет процесс дегенерации (увеличивается число дистофически измененных нейронов). В то же время у многих детей с гипоксическим поражением нервной системы наметившийся прогресс во второй фазе болезни закрепляется, что обнаруживается в виде снижения неврологических расстройств.
Четвертая фаза (7-9 месяцы жизни) характеризуется разделением детей с перинатальным поражением нервной системы на две группы: детей с явными психоневрологическими расстройствами вплоть до тяжелых форм детского церебрального паралича (20%) и детей с нормализацией ранее наблюдавшихся изменений со стороны нервной системы (80%). Эта фаза условно может быть названа фазой завершения болезни.
Методы лабораторной диагностики перинатальных поражений нервной системы у детей
Согласно экспериментальным исследованиям, мозг новорожденного ребенка в ответ на повреждение способен образовывать новые нейроны. Ранняя диагностика и своевременное лечение — это залог восстановления функций пораженных органов и систем, так как патологические изменения у маленьких детей лучше поддаются обратному развитию, коррекции; анатомо-функциональное восстановление происходит полнее, чем при запущенных изменениях с необратимыми структурными изменениями.
Восстановление функций ЦНС зависит от степени тяжести первичного повреждения. В лаборатории клинической биохимии Научного центра здоровья детей РАМН были проведены исследования, которые показали: для лабораторной диагностики степени тяжести перинатальных поражений нервной системы у детей можно определять в сыворотке крови содержание особых веществ — "маркеров поражения нервной ткани" — нейронспецифической енолазы (НСЕ) которая содержится в основном, в нейронах и нейроэндокринных клетках, и миелин-основного белка, входящего в состав оболочки, окружающей отростки нейронов. Увеличение их концентрации в крови у новорожденных при тяжелых перинатальных поражениях нервной системы объясняется поступлением этих веществ в ток крови в результате процессов разрушения в клетках мозга. Поэтому, с одной стороны, появление НСЕ в крови позволяет подтвердить диагноз "перинатального поражения ЦНС", а с другой — установить степень тяжести этого поражения: чем больше концентрация НСЕ и миелин-основного белка в крови малыша, тем о более тяжелом поражении идет речь.
Кроме того, мозг каждого ребенка имеет свои, генетически детерминированные (только ему свойственные) структурные, функциональные, метаболические и другие особенности. Таким образом, учет степени тяжести поражения и индивидуальных особенностей каждого больного ребенка играет важнейшую роль в процессах восстановления ЦНС и разработке индивидуальной программы реабилитации.
Как уже было сказано выше, методы реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС будут освещены в следующем номере журнала.
Ольга Гончарова, cтарший научный сотрудник
отделения для недоношенных детей
Научного центра здоровья детей РАМН, к.м.н.
Обсуждение
Здравствуйте Ольга!Моей дочке уже 1,2мес.Перинатальное паражение центральной нервной системы и Синдром ликвородинамических нарушений ей поставили в месяц.За этот период мы пропили неодин курс препоратов.Улучшения есть но мало.Родничек несростается и водичка из головы невыходит.Мне сказали что в будущем эта болезень приведет к неврозу или к операции(высасыванию жидкости из головы)Есть ли другие методы лечения и так листрашны прогнозы на будущее?
19.12.2008 14:56:35, катюшкаА чем лечится перенотальное поражение нервной системы, а конкретнее, синдром двухсторонней пирамидальной недостаточности, я так понимаю, что этот сендром это следствие самого поражения????
11.08.2008 09:39:22, Артёму меня был доношенный ребенок и поставлен диагноз: перинотальное поржение ЦНС.
когда я уже рожала, то пуповина была затянута на шее у ребенка+ акушерка тянула за голову, ребенок родился и недышал- я даже несразу поняла, что он не кричит.
сейчас моему ребенку уже 8 лет и у него начались трудности с усвоением шкоьного мтериала: может ли поставленный диагноз повлиять на внимание и активность ребенка?
Действительно, хотелось бы посмотреть продолжение! Было ли оно где-то опубликовано?
01.03.2007 13:24:10, t_katerinaК сведению - перинатальный период начинается с 22, а не с 28 недель. Вызывает удивление, что автор этого не знает.
08.04.2006 13:15:02, НатальяОтличная статья! К сожалению, очень актуальна. Не знаю точно, но открыто нам невролог не поставила никакого диагноза. Так, сказала:" У вас была гипоксия".Назначила лекарство "Кавентон".И что? Ребенок как вздрагивал, так и вздрагивает.Ему уже 3.5, а спим в комбинезоне, т.к. пеленание не признает.И что делать дальше, не знаю!Кто столкнулся с такой же проблемой, plz, напишите.
Хорошая статья,многое теперь поняла
20.05.2005 16:36:30, просто мамаУважаемая Ольга!
Была ли ваша статья " Перинатальные поражения ЦНС" ещё где либо опубликована кроме журнала "9 месяцев"
С уважением,
Мария
Уважаемые Дамы и Господа!
Скажите, пожалуйста, может-ли родится ребенок с Детским церебральным параличом, если он доношенный т.е. девяти месячный.
Заранее благодарна.
К сожалению, эта статья очень актуальна для меня. Посему с нетерпением ждала следующего номера журнала, чтобы прочитать обещанное продолжение, купила номер сразу же после его выхода, но увы... обманули, ее там просто не оказалось. Жаль, раньше считала этот журнал очень нужным, полезным и the best.
18.09.2002 12:51:03, ОВощОни и попадают в нормализацию.
Я поняла, что в эти 100% не входят здоровые дети вообще.
Меня смущает разделение детей в "фазу разрешения" на ДВЕ группы: 20% - ДЦП, 80% - "нормализация". А как же те, кто не имеет, к счастью, явного ДЦП, но сохраняет определенные неврологические нарушения?
Комментировать статью "Перинатальные поражения центральной нервной системы"
Посмотрите другие обсуждения: Перинатальные поражения центральной нервной системы. Перинатальная энцефалопатия. Поражения ЦНС у детей: какие бывают? Диагноз ПЭП - перинатальная энцефалопатия. У большинства детей отмечается задержка...
Обсуждение
Сталкиваемся, у двоих усыновленных брата и сестры - проблемы с нервной системой. У одной эпилепсия, пишут иногда энцефалопатия, когда нет эпикомплексов, у другого - церебральное поражение ЦНС. 6 лет лечим, лечим-жить с ними морально очень тяжело. Напоминает сизифов труд. А генетика вообще все диагнозы перекрывает.
04.09.2018 04:53:11, Мама двух усыновленныхДиагноз ПЭП - перинатальная энцефалопатия. ППЦНС, гипервозбудимость. Ребенок от рождения до года. Уход и воспитание ребенка до года: питание, болезни, развитие. И на самом деле через некоторое время я уже смогла его ножки нормально раздвинуть.
Обсуждение
ДОКЛАДЫВАЮ - ничего малышу мы не стали колоть.
Проконсультировались в другом месте - все в пределах нормы, если есть возможность, то посоветовали сделать еще один курс массажа.
В общем, к неврологу в поликлинику мы больше не ходили, да она и уволилась.
Сейчас побывали у нового невролога (обход врачей к году) - диагноз полностью снят, "неврологических патологий нет"; все, что положено по возрасту, он делает.
До массажа руки не дошли - то невролога искали, то праздники новогодние, то дочку возили 2 недели на аппараты, то карантин по гриппу начался, опять праздники наступили, потом вот стали врачей к году проходить, но в планах есть.
А так малыш с 11 месяцев пошел, в 11,5 - уверенно, без посторонней помощи.
Из диагнозов основное – другие поражения головного мозга и энцефалопатия неуточненная (пишу по памяти). Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) - собирательный диагноз, подразумевающий нарушение функции или структуры головного мозга различного...
Обсуждение
@@@@@
Послушайте сколько всего про ребенка наговорят и подумайте, может ли реально у него все это быть?! А потом принимайте решение. Очень часто говорят много для того, чтоб детей не брали.
энцефалопатия не уточненная может быть фигней
Пускай завтра все будет хорошо!
младенцам часто ставят диагноз ПЭП = перинатальная энцефалопатия, про это знаю на личном опыте, а вот неуточненная?... Для диагноза должно быть обследование и не на глаз! Может ему НСГ делали еще в малышковом возрасте и оттуда все идет?
Аномалии центральной нервной системы формируются во время перинатального периода, который длится с 28 недели беременности по 7 день жизни. Нарушения появляются в утробе матери, во время родов или сразу после рождения. Синдром угнетения у новорожденных и гипервозбудимость - основные проявления перинатальной энцефалопатии. Расстройства ЦНС характеризуются двигательными нарушениями, гидроцефалией, судорогами, отставанием в развитии.
Причины возникновения
Сбои, которые являются последствиями дисфункции мозга, входят в понимание собирательного термина перинатальной транзиторной энцефалопатии. Структурные патологии главного органа ЦНС при рождении приводят к гидроцефалии, эпилепсии, детскому церебральному параличу.
Синдром угнетения - это следствие поражения клеток головного мозга невоспалительного характера. Причинами патологии становится аномальное течение беременности и родов:
- Соматически отягощенная история вынашивания: болезни сердца, сахарный диабет, пиелонефрит, гипертония и бронхиальная астма у будущей матери.
- Неблагоприятное вынашивание с рисками выкидыша, внутриутробной инфекцией, гестозами и фетоплацентарной недостаточностью.
- Стремительные или затяжные роды, узкий таз у матери, рождение раньше срока или слабость родовой деятельности.
- Вредные привычки, от которых не удалось избавиться во время вынашивания ребенка: употребление алкоголя, курение, прием антибиотиков и других запрещенных беременным препаратов.
- Влияние производственных и экологических факторов, пищевых токсинов.
- Действия акушеров, вызвавшие внутричерепную родовую травму при тазовом предлежании, неправильном вхождении головки в малый таз, использовании щипцов и вакуума.
- Легкая форма нарушений развивается при стрессах, избыточной тревожности и раздражительности будущей матери под действием гормона кортизола.
Головной мозг повреждается при нарушении дыхания, врожденных пороках сердца, заражении крови. Синдром угнетения провоцируется введением роженице сульфата магния.
Основная симптоматика
Синдром угнетения проявляется сразу после рождения, если причиной стала гипоксия во время беременности или родов или внутриутробное инфицирование. Признаки, возникающие спустя несколько часов после рождения, указывают на инфицирование в процессе родоразрешения или внутрижелудочковое кровоизлияние. Развитие синдрома угнетения на 3–5 сутки от рождения обусловлено инфекционным токсикозом.
Шкала Апгар в баллах служит ориентиром при оценке функции нервной системы у недоношенных детей:
- 6–7 - чрезмерная нервно-рефлекторная возбудимость, судороги;
- 4–6 - угнетение ЦНС и гипертензионно-гидроцефальный синдром;
- 1–4 балла - это прекоматозное состояние или кома.
Неонатолог осматривает новорожденного на предмет поражения ЦНС:
- слабый или запоздалый крик;
- продолжительный цианоз;
- угнетенный сосательный рефлекс;
- патологии двигательной активности.
Синдром угнетения ЦНС проявляется в выраженной форме:
- вялостью;
- подавлением рефлексов;
- мышечной гипотонией.
При мягкой форме грудничок часто вскидывает ножками и ручками, плачет, тяжело засыпает и некрепко спит. Неврологи диагностируют мышечную дистонию, тремор подбородка. Изменения обычно проходят на протяжении первого месяца без последствий.
При умеренной степени выявляются очаговые неврологические поражения: анизокория (разница в диаметре зрачков), опущение века, сходящееся косоглазие, дрожание зрачка, нарушенное сосание и глотание, асимметрия носогубных складок и разница сухожильных рефлексов.
При тяжелой степени угнетения наблюдается адинамия, атония, отсутствуют рефлексы и реакции на боль (укол затупленной иглой), замедляются пульс и дыхание. Состояние может сохраняться до двух месяцев, заканчивается развитием неврологических расстройств.
Невропатологи выделяют четыре степени угнетения центральной нервной системы:
- Летаргия - состояние постоянного сна. Разбуженный младенец проявляет малое количество безусловных рефлексов. Их исчезновение зависит от тяжести летаргии.
- Оглушенность выражается в том, что в ответ на прикосновение ребенок гримасничает, слабо двигает конечностями, зажмуривается. Присутствует рефлекс Бабинского, верхний хватательный, но малыш не сосет грудь.
- Ступор - стадия, при которой реакция возникает только на боль. Характерно тоническое сгибание ручек и ножек в ответ на раздражители.
- Кома бывает разных степеней, что зависит от угнетения сухожильного, хватательного и рефлекса Бабинского.
Выделяют несколько синдромов в развитии энцефалопатии:
- Нарушение двигательной функции формируется по гипо- или гипертоническому типу, проявляется гиперкинезами, парезами и параличами. Синдром двигательных нарушений характеризуется отсутствием мимики: дети начинают улыбаться только в три месяца, отсутствует реакция на звуки и на родных, ребенок кричит без смены тонов. Синдром мышечной дистонии у новорожденных бывает общим (генерализованным) – сгибание подошвы или выгибание всем телом, а также фокальным - сокращаются мышцы одной части тела.
- Астено-невротический синдром состоит из хронических нарушений сна, эмоциональной лабильности и тревожности.
- Спастический или судорожный синдром выражается судорогами, мелкоамплитудной дрожью, автоматизмами в жевании, кратковременными остановками дыхания.
- Синдром вегето-висцеральных патологий проявляется бледностью кожи, частым срыгиванием, коликами, нарушениями сердечного ритма. Развивается на фоне внутричерепной гипертензии и синдрома гипервозбудимости. У ребенка отмечаются холодные ручки и ножки, плохая прибавка в весе. Кишечные колики развиваются у 15% детей до трехмесячного возраста и почти стали нормой.
- Cиндром гипервозбудимости проявляется у 10% малышей в период новорожденности и перерастает в отсутствие концентрации внимания в детском саду. Ребенок выглядит зажатым, сжимает кулачки, на лице остается гримаса боли. Характерны частый плач и кожа мраморного оттенка.
- Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости обычно предшествует угнетению ЦНС или чередуется с ним. Ребенок остро реагирует на звуки и прикосновения взмахами рук и плачем, запрокидыванием головы.
- Гидроцефальный синдром: ребенок с внутренней гидроцефалией вялый и сонливый. У него выбухает родничок, увеличивается окружность головы, нарушается сон. Неврологические расстройства частично регрессируют.
Исход синдрома угнетения разнообразен. Возможны полное восстановление функции ЦНС, минимальные дисфункции, синдром дефицита внимания и гиперактивности. При умеренной степени поражении формируется умственная отсталость, логопедические проблемы. При грубых органических изменениях - ДЦП, эпилепсия, задержка интеллектуального развития, прогрессирующая гидроцефалия.
Последствия способны затрагивать различные области мозга:
- Гипоталамический синдром диагностируют как конституционную недостаточность гипоталамуса. Причинами могут выступать перинатальная энцефалопатия, тяжелые роды, прием гормональных препаратов, нейроинфекции. Проявляется ранним половым созреванием у девушек, поликистозом, у мальчиков - гинекомастией.
- Задержка психомоторного развития касается нарушения в освоении естественных движений, таких как бег, ходьба, речь. Влияет на способность читать и писать.
- Синдром дефицита внимания и гиперактивности - новый диагноз, который устанавливается невозможностью концентрировать внимание и обучаться. Проявляется неумением слушать то, что ему говорят, успокаиваться, возбуждением, агрессией и чрезмерной ленью. Доктор Комаровский говорит о гиперактивности, если подобное поведение мешает социализации и развитию ребенка.
Методы выявления и лечения
Для диагностики энцефалопатии новорожденного проводится ряд исследований:
- анализ крови на уровень глюкозы, электролитов;
- изучение спинномозговой жидкости на предмет инфицирования;
- нейросонография через большой родничок.
Комплексное обследование включает МРТ или КТ для уточнения ишемии и гипоксии, энцефалографию при судорогах, допплерографию для изучения состояния сосудов. Ребенку требуется осмотр окулиста, а с возрастом - консультации у психолога и логопеда.
Медикаментозное лечение зависит от синдромов, которые развиваются у ребенка:
- Для устранения двигательных нарушений назначают «Дибазол» и «Галантамин». Для снижения мышечного тонуса - «Баклофен» и «Мидокалм». Лечение дополняют электрофорезами, парафинотерапией, массажами и гимнастикой.
- При судорожных припадках назначаются антиконвульсанты - «Диазепам» и «Фенобарбитал». Детям с эпилепсией запрещаются бассейн, гимнастика и массажи.
- При повышенном внутричерепном давлении назначают «Диакарб» - противоотечное средство с функциями диуретика. Чаще детям прописывают фитотерапию. Дегидратационное лечение включает «Маннитол», иногда требуется люмбальная пункция, использование кортикостероидов.
- Для коррекции беспокойного сна, спонтанных движений, эмоциональной лабильности применяют «Актовегин», «Партограмм» - средства, направленные на усиление кровотока мозга и улучшение нервной проводимости клеток.
Комплексная терапия нацелена на восстановление и поддержание роста нейронов. Внутривенно вводятся растворы глюкозы, электролитов, магния, комплекс витаминов группы В и С.
Используются средства для повышения метаболизма мозговой ткани - «Винпоцетин» и «Кортексин». В тяжелых случаях проводят хирургическое вмешательство. Детям с нарушенным сосательным рефлексом требуется парентеральное питание.
Для снятия вегетативных симптомов колики и срыгивания рекомендуют более частое кормление, уменьшение порций, вертикализацию ребенка после приема пищи.
При гипервозбудимости невролог назначает психостимулирующие препараты, направляет на сеансы поведенческой терапии. Визит к остеопату может решить проблемы ребенка со сном, утомляемостью, головными болями, поскольку специалист нормализует кровоснабжение мозга мануальными техниками.
Будущая мама всегда очень переживает за здоровье своего малыша. На форумах в интернете часто обсуждается тема, связанная с нарушениями внутриутробного (перинатального) развития. Большей частью боятся патологий центральной нервной системы. И это вовсе не напрасно, поскольку поражения ЦНС новорождённого могут привести к серьезным и тяжелым осложнениям, даже к инвалидности.
Организм младенца сильно отличается от организма взрослого. Процесс формирования головного мозга не закончен, он еще очень уязвим, дифференциация полушарий продолжается.
В группе риска:
- недоношенные или наоборот родившиеся позже срока;
- младенцы с экстремально низкой массой (менее 2800 гр);
- с патологией строения тела;
- когда есть резус-конфликт с мамой.
Поражение центральной нервной системы у новорожденных: основные фактора:
- гипоксия или кислородное голодание головного мозга. Не всегда является следствием неудачных родов, иногда патология развивается еще в период вынашивания малыша. Например, инфекционные заболевания, которые перенесла мать во время беременности, курение, труд на вредном производстве, нервные стрессы, ранее сделанные аборты. Последствие этого - нарушение кровообращения женщины, значит, ребенок испытывает дефицит питательных веществ, в том числе кислорода. Развивается гипоксия, от которой страдает ЦНС плода;
- родовые травмы. Появление на свет – процесс трудный и проходит он не всегда гладко. Иногда врачам необходимо серьезно вмешиваться, чтобы дать возможность новой жизни появиться. Продолжительная внутриутробная гипоксия, тяжелая асфиксия, акушерские манипуляции, операции примерно в 10% случаев приводят к повреждению тканей и органов младенца во время родов. На фото наглядно видно как в особо тяжелых случаях акушеры буквально вытаскивают ребенка;
- дисметаболические нарушения (неправильный обмен веществ). Причины здесь те же, что и при гипоксии: курение, употребление алкоголя, наркотики, болезни будущей матери, прием ею сильнодействующих лекарственных средств;
- крайне остро на здоровье новорожденного отражаются инфекционные заболевания, перенесенные беременной женщиной. Прежде всего, герпес и краснуха. А также негативно на внутриутробное развитие влияют вирусные агенты и микроорганизмы;
Периоды течения патологий ЦНС у новорожденных
Острый период
Сразу после появления на свет малыша врачи начинают принимать необходимые меры:
- помещают младенца в реабилитацию, где ребенок лежит в кювезе. Медики в полном объеме восстанавливают функции сердца, почек и легких, приводят в норму показатели давления;
- убирают судорожные состояния;
- снимают отек головного мозга.
Решающими являются первые тридцать дней жизни, когда погибшие клетки могут быть замещены новыми, здоровыми. Чаще всего, симптомы после проведенных манипуляций купируются, и младенец переводится из реанимации. Далее осуществляется медикаментозная антивирусная и противовоспалительная терапия, чтобы устранить причины поражения.
Восстановительный период
Парадоксально, но это время иногда дается родителям тяжелее, чем острая фаза из-за того, что на первом этапе не было ярко выраженных симптомов. Длится период со второго месяца жизни и заканчивается, когда крохе исполняется полгода. В это время отмечают особенности поведения:
- ребенок не проявляет эмоцией, нет улыбок, привычного «гуления» или детского лепета;
- отсутствует интерес к окружающему миру;
- не реагирует на игрушки;
- крик тихий.
Заметить подобные проявления в поведении крохи могут только его родители. Они же должны показать ребенка педиатру для постановки диагноза и назначения лечения. Поздний восстановительный период, который продолжается до годовалого возраста, также заслуживает пристального внимания родителей.
В случае, когда острая фаза проходила с яркой симптоматикой, проявления нарушений работы ЦНС ко второму месяцу могут исчезнуть. Это не является признаком окончательного выздоровления, а показывает, что принятые меры дали свои результаты и организм малыша начинается восстанавливаться, поэтому важно не прекращать начатую терапию.
Родители болезных детей должны:
- следить за температурой в комнате малыша, чтобы не было переохлаждения или перегрева;
- не допускать громких звуков, в том числе от телевизора или радио;
- свести визиты друзей и родственников к минимуму, чтобы не заразить малыша какой-либо инфекцией;
- по возможности не пренебрегать грудным вскармливанием;
- разговаривать с младенцем, играть. Использовать массажные коврики, книги, развивающие комплексы. Но делать все надо в меру, чтобы не перегружать ослабленную нервную систему крохи.
Исход заболевания
Если ребенок появился на свет в современной клинике или родильном доме, то врачи в случае патологий немедленно приступают к его лечению и реабилитации. Когда меры приняты своевременно, то шансы на благоприятный исход повышаются.
К концу первых двенадцати месяцев жизни становится видно, как именно отразился недуг на здоровье ребенка. Важно понимать, что некоторые задержки развития все же будут: малыш позже сверстников начнет сидеть, ходить и говорить. Если стараться не запускать болезнь, то при легкой степени поражения почти всегда удается избежать серьезных осложнений.
Необратимыми становится лишь те процессы, которые перешли в запущенную стадию. Современные лекарства способы полностью или частично при тяжелой степени поражения восстановить работу ЦНС. С помощью препаратов улучшается питание нервных клеток, нормализуется кровообращение, мышечный тонус снижается или повышается.
Реабилитационный период
Здесь медикаментозная терапия уходит на второй план. Применяются способы восстановления:
- массаж;
- специальная гимнастика;
- физиолечение: электрофарез, акупунктура, использование магнитного поля;
- теплолечение;
- музыкальная терапия;
- плаванье, водные упражнения;
- с малышом работают педагоги-психологи.
Классификация патологий ЦНС у новорожденных
Гипоксические поражения
Считается, что 10% младенцев в определенной степени страдает от кислородного голодания. Современная медицина не в состоянии повлиять на образование гипоксии и структурных повреждений головного мозга, ведь вернуть к жизни погибшие нервные клетки не под силу никаким препаратам. Лечение сегодня сосредоточено уже на последствиях.
Гипоксия может начаться внутриутробно из-за нарушений кровотока в плаценте и матке, тромбозов, патологий развития ребенка, вредных привычек, от которых мать не смогла отказаться. Во время родов к недостатку кислорода приводят обильные кровотечения, обвитие шеи младенца пуповиной, брадикардия и гипотония, травмы (в частности использование щипцов).
Уже после рождения кислородное голодание провоцируют неправильная работа легких, остановки дыхания, пороки сердца, гипотония, нарушение свертываемости крови.
Гипоксические повреждения бывают:
- легкой степени. Специалисты называют ее гипоксически-ишемическим поражением. Длится непродолжительное время. Как правило, на дальнейшей жизни не сказывается, так как головной мозг восстанавливается самостоятельно;
- выраженные. В таком случае может начаться асфиксия, когда кислород прекращает поступать, наступает органическое поражение центральной нервной системы у детей, которое оставляет след навсегда вплоть до инвалидности.
Травматические поражения
После выхода околоплодных вод, ребенок испытывает на себе неравномерное давление, из-за чего кровообращение нарушается, и головной мозг травмируется. Факторы, способствующие этому:
- большие размеры младенца (макросомия);
- тазовое предлежание;
- переношенность или недоношенность;
- маловодие;
- аномалии в развитии;
- поворот на ножку, акушерский щипцы и другие приемы, которые применяют медики для успешного родоразрешения.
Приводят к внутричерепной травме, когда происходит кровоизлияние, начинаются судороги, дыхание затрудняется. Известны случаи геморрагического инфаркта и комы. Если задет спинной мозг, то страдает двигательная функция.
Дисметаболические нарушения
Обмен веществ изменяется из-за:
- интоксикации (мать принимала наркотики, сильные препараты, курила, употребляла алкоголь);
- ядерной желтухи;
- переизбытка определенных веществ в крови: кальция, калия, магния или натрия.
В зависимости от причины дисметаболических сдвигов они проявляются: судорогами, гипертонией, тахикардией, гипотонией, угнетенным состоянием, учащенным дыханием, мышечными спазмами, внутричерепной гипертензией, апноэ.
Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях
В списке недугов, которые вызывают осложнения у будущего ребенка, стоят: краснуха, сифилис, герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз. После рождения сам малыш может заразиться кандидозом, синегнойной инфекцией, стафилококком, сепсисом, стрептококком. Заболевания вызывают гидроцефалию, повышение внутричерепного давления, менингеальный синдром.
Диагностические мероприятия
Поражение центральной нервной системы у ребенка встречается в 50% случаев, причем большая часть выпадает на преждевременные роды.
Признаки (различаются в зависимости от степени поражения):
- излишнее беспокойство, нервная возбудимость;
- дрожь в конечностях и подбородка;
- вероятны срыгивания;
- снижены или наоборот усилены рефлексы. Например, ребенок плохо сосет грудь;
- мышечный тонус повыше или понижен, отсутствует двигательная активность;
- кожа имеет синий оттенок;
- высокое внутричерепное давление;
- младенец медленно прибавляет в весе;
- учащенный пульс;
- брадикардия;
- нарушения терморегуляции;
- остановка дыхания;
- диарея или наоборот запоры;
- цианоз.
При органических поражениях ЦНС для спасения новорожденного требуется срочная сердечно-легочная реанимация. Врачи определяют ППЦНС в первые минуты после родов и при проявлении симптомов неонатологи назначают обследования.
- УЗИ головного мозга через открытый родничок. По своему характеру процедура проста, ее можно проводить даже, если младенец находится в реанимации и подключен к аппаратам жизнедеятельности. Недостаток данного метода в том, что на результаты сильно влияет состояние ребенка: спит он или бодрствует, плачет или нет. Также здесь легко принять место с иной эхогенностью за начавшуюся патологию.
- ЭЭГ – электроэнцефалография. Определяется деятельность и степень активность головного мозга через электрические потенциалы. Чаще всего проводят пока ребенок спит, в таком состоянии метод наиболее информативен, поскольку отсутствует мышечное напряжение.
- ЭНМГ – элекронейромоиграфия. С помощью процедуры возможно увидеть нарушения фактически до момента рождения ребенка, когда он еще находится в утробе матери. Оценивается степень двигательной активности, поскольку у здоровых детей и детей с нарушениями развития мышцы работают по-разному.
- Видеомониторинг – позволяет в динамике наблюдать за двигательной активностью.
- Позитроно-эмиссионная томография – определяет как проходит метаболизм в мозгу, показывает кровоток.
- МРТ – отображает любые нарушения в работе центрального органа нервной системы, позволяет установить место отечности и ее признаки. Процедура считается одной из самых информативных.
- Доплерография – отображает кровообращение в сосудах головы.
- Лабораторные исследования: анализы мочи и крови. Некоторые поражения ЦНС, например, гиперклемия, не дают ярко выраженных симптомов.
Широко известная компьютерная томография для новорожденных применяется редко. В момент рентгенологического исследования малыш должен быть неподвижен, ему приходится вводить наркоз. Поэтому подобный метод применяется после нескольких годиков. На мониторе специалист видит головной мозг пациента, любые нарушения и новообразования.
Последствия поражения ЦНС
Главный вопрос, который мучает родителей после постановки диагноза поражение центральной нервной системы у новорожденных, последствия. Здесь отзывы врачи сходятся во мнении: все зависит от степени отклонений. Ведь организм ребенка может восстанавливаться и приспосабливаться настолько быстро, что уже через год при легкой степени поражения от недуга остаются только воспоминания.
Прогноз невролог делает после первого месяца жизни. Это может быть:
- полное выздоровление без осложнений;
- небольшое нарушение мозговой функции: гиперактивность (приступы агрессии, трудно сосредоточиться), расстройство внимания, школьная дезадаптация, задержка развития, астения;
- невропатические реакции;
- ребенок метеозависим, плохо спит, у него часто меняется настроение (проявления церебрастенического синдрома);
- синдром вегетативно-висцеральной дисфункции;
- наиболее страшные последствия – это эпилепсия, ДЦП и гидроцефалия.
Родители крохи должны четко придерживаться всех предписаний врача невролога, регулярно проводить требующиеся обследования, не пренебрегать никакими лекарственными средствами и методами, чтобы помочь своему малышу выздороветь.
На сегодняшний день очень большое количество деток рождается с патологиями сердца. Именно оно, сокращаясь создаёт импульсы, благодаря которым кровь поступает во все необходимые органы. Недостаточное количество кислорода поступающее в головной мозг вызывает — гипоксически — ишемическое поражение ЦНС.
Запланировав беременность, каждой маме следует придерживаться рекомендаций врача, проходить необходимые обследования. Только благодаря ранней диагностики возможно избежать серьёзных проблем в дальнейшем. Если после рождения малыша вы заметили какое — то не характерное для него поведение или непонятные для вас симптомы, не стоит ждать когда все само наладится, необходимо сразу проконсультироваться с терапевтом.
Жизнь и здоровье ребенка — самое важное для каждого человека. Поэтому знать с какими проблемами можно столкнуться и как их решать должен каждый. В данном материале рассмотрим что такое гипоксически — ишемическое поражение ЦНС, почему может возникнуть, какими симптомами проявляется и какие меры профилактики используют.
Гипоксически — ишемическое поражение ЦНС — общая характеристика
Гипоксически — ишемическое поражение ЦНС
Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС это антенатальные, интранатальные или постанальные поражения головного мозга из-за хронической или острой гипоксии (асфиксии), сочетающиеся с явлениями вторичной ишемии.
В настоящее время существуют два термина, обозначающие это патологическое состояние. Более распространенно «Гипоксически-ишемическое поражение головного мозга», менее - «Энцефалопатия гипоксического генеза». Оба названия равноценны, так как отражают один и тот же патологический процесс с единым патогенезом и соответственно являются синонимами.
Термин гипоксически-ишемическое поражение ЦНС более травматичен для родителей, и его целесообразнее применять при грубых поражениях ЦНС, в то время как термин «энцефалопатия» больше подходит для более легких проявлений болезни.
Для обозначения обоих терминов употребляется аббревиатура «ГИЭ». Диагноз ГИЭ дополняется соответствующими неврологическими синдромами при наличии характерной для них клинической картины. По частоте гипоксически-ишемическое поражение ЦНС занимает первое место не только среди поражений головного мозга, но и среди всех патологических состояний новорожденных, особенно недоношенных детей.
В его основе лежит в первую очередь антенатальное поражение плода - хроническая фетоплацентарная недостаточность, далее гипоксия, связанная с характером родов (запоздалые роды, слабость родовой деятельности) и острое развитие гипоксии в результате отслойки плаценты.
Помимо этого, гипоксическое поражение головного мозга может наступить и в постнатальном периоде вследствие неадекватного дыхания, падения артериального давления и других причин.
Патогенез гипоксически-ишемического поражения ЦНС можно сжато изложить в виде следующей схемы. Перинатальная гипоксия (асфиксия) плода (ребенка) приводит к гипоксемии и повышению в ней содержания углерода диоксида (гиперкапния) с последующим развитием метаболического ацидоза из-за накопления лактата, далее наступает:
- внутриклеточный отек.
- набухание ткани.
- снижение мозгового кровотока.
- генерализованный отек.
- повышение внутричерепного давления.
- распространенное и значительное снижение мозгового кровообращения.
- некроз вещества мозга.
Указанная схема отражает тяжелое поражение ЦНС, которое может явиться одним из проявлений общей системной реакции организма на тяжелую асфиксию и может сочетаться с острым канальцевым некрозом почек, первичной легочной гипертензией в результате сохранения фетального кровообращения, сниженной секрецией антидиуретического гормона, некротическим поражением кишечника, аспирацией мекония, недостаточностью надпочечников и кардиомиопатией.
Вместе с тем патологический процесс может приостановиться на любой стадии и у части детей ограничиться легкими нарушения¬ми мозгового кровообращения с локальными очагами ишемии, приводящими к функциональным изменениям в мозге.
Это, с одной стороны, проявляется разнообразной клинической картиной, а с другой - отражается на частоте гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных, которую приводят разные авторы. Локализация гипоксически-ишемических поражений ЦНС имеет свои особенности.
Для недоношенных детей в первую очередь характерно поражение перивентрикулярных зон в области зародышевого матрикса, что при тяжелой степени гипоксии и ишемии приводит к некрозу белого вещества. У доношенных детей при тяжелой гипоксии поражаются парасагиттальные отделы коры, лежащие на границе бассейнов мозговых артерий.
Кроме того, могут поражаться области базальных ганглиев, таламуса и ствола мозга, включая ретикулярную формацию.
Находясь в утробе, плод «питается» тем, что ему поступает с материнской кровью. Одним из главных компонентов питания является кислород. Его недостаток отрицательно влияет на развитие центральной нервной системы будущего ребенка. А потребности в кислороде его формирующегося мозга даже выше, чем у взрослого человека.
Если женщина во время беременности испытывает вредные влияния, плохо питается, болеет или ведет нездоровый образ жизни, это неминуемо отражается на ребенке. Он получает меньше кислорода.
Артериальная кровь с низким содержанием кислорода вызывает нарушения обмена в клетках мозга и гибель некоторых или целых групп нейронов. Головной мозг имеет повышенную чувствительность к колебаниям кровяного давления, особенно к его снижению. Обменные нарушения вызывают образование молочной кислоты и ацидоз.
Далее процесс нарастает – формируется отек мозга с повышением внутричерепного давления и некрозом нейронов. Перинатальное поражение центральной нервной системы может развиваться внутриутробно, во время родов и первые дни после рождения. Врачи считают временной диапазон от полных 22 недель беременности до 7 суток от рождения.
Внутриутробные риски:
- нарушения маточного и плацентарного кровообращения, аномалии пуповины;
- токсическое действие от курения и приема некоторых лекарств;
- вредное производство, где работает беременная женщина;
- гестоз.
В родах факторами риска являются:
- слабая родовая деятельность;
- длительные или стремительные роды;
- продолжительное безводие;
- родовая травма;
- брадикардия и пониженное кровяное давление у ребенка;
- отслойка плаценты, обвитие пуповины.
Кроме того, ГИЭ может провоцироваться пороками сердца, проблемами с дыханием у новорожденного. Спровоцировать возникновение гипоксически-ишемического поражения головного мозга могут:
- предлежание плаценты;
- отслойка плаценты;
- многоплодная беременность;
- многоводие;
- маловодие;
- гестоз беременных;
- врожденные патологии сосудов;
- врожденные патологии сердца;
- врожденные патологии головного мозга;
- наследственные заболевания обмена веществ;
- заболевания крови;
- опухоли головного мозга;
- опухоли шейного отдела позвоночника;
- краснуха у беременной;
- токсоплазмоз у беременной;
- цитомегаловирусная инфекция у беременной;
- другие инфекционные заболевания у беременной;
- артериальная гипертензия у беременной;
- заболевания сердца и сосудов у беременной;
- сахарный диабет у беременной;
- заболевания щитовидной железы и надпочечников у беременной;
- болезни почек у беременной;
- заболевания легких у беременной;
- болезни крови у беременной;
- онкологические заболевания у беременной;
- кровотечения во втором и третьем триместре;
- курение;
- алкоголизм;
- наркомания;
- воздействие токсических веществ;
- прием некоторых лекарственных препаратов;
- родовая травма;
- асфиксия ребенка во время родов;
- стремительные роды;
- затяжные роды – более 24 часов;
- преждевременные роды;
- перенашивание беременности.
Симптомы
Клиническая картина гипоксически-ишемического поражения ЦНС отличается большим разнообразием от стертых, малосимптомных форм до «сочных», сразу бросающихся в глаза проявлений, укладывающихся в определенные синдромы. Различают 3 степени острого периода: легкую, среднетяжелую и тяжелую.
Легкая степень обычно характеризуется гипорефлексией, умеренной гипотонией верхних конечностей, тремором, периодическим беспокойством или умеренной вялостью, легким запрокидыванием головы, снижением активности сосания у зрелых по сроку детей и признаками незрелости, выходящими за рамки своей гестации.
Симптоматика среднетяжелой формы обычно укладывается и один из синдромов, характерных для этого патологического состояния:
- гипертензионный синдром;
- синдром возбуждения;
- синдром угнетения.
Наряду с гипорефлексией, гипотонией мышц верхних конечностей 2 степени, изолированной или в сочетании с гипотонией ног, умеренной гиподинамией могут отмечаться кратковременные приступы апноэ, однократные судороги, выраженная глазная симптоматика и брадикардия.
Тяжелая форма характеризуется выраженным синдромом угнетения, вплоть до развития комы, повторными судорогами, наличием стволовых признаков в виде бульбарной и псевдобульбарной симптоматики, замедленным движением глазных яблок, необходимости ИВЛ, ранней задержкой психического развития, а также проявлениями полиорганной недостаточности.
Характерной особенностью гипоксически-ишемического поражения ЦНС является нарастание в динамике, через короткий или более длительный промежуток времени, отдельных неврологических симптомов, во многом определяющих дальнейшее развитие ребенка.
Из больных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС следует выделить детей, родившихся в тяжелой асфиксии, нуждающихся в длительной ИВЛ с первых минут жизни. Этот контингент детей стоит особняком, так как сама ИВЛ и нередко сопутствующая ей седативная терапия вносит свои коррективы и видоизменяет клиническую картину.
Кроме того, в редких случаях, в основном у доношенных, с первых дней жизни может отмечаться выраженная спастичность конечностей, преимущественно нижних, сохраняющаяся длительно.
Течение гипоксически-ишемического поражения ЦНС имеет несколько вариантов:
- благоприятное течение с быстрой положительной динамикой;
- неврологическая симптоматика, отражающая тяжелое поражение головного мозга в остром периоде болезни, к моменту выписки из отделения полностью проходит или сохраняется в виде умеренных или более выраженных остаточных явлений;
- неврологическая симптоматика после выхода из острого периода болезни имеет тенденцию к прогрессированию;
- тяжелое поражение головного мозга с исходом в инвалидность выявляется на первом месяце;
- латентное течение;
- после длительного периода мнимого благополучия в возрасте 4-6 месяцев начинают появляться признаки двигательных расстройств.
Ранние симптомы, с которыми следует обратиться к детскому неврологу:
- вялое сосание груди, поперхивание при кормлении, вытекание молока через носик малыша.
- слабый крик ребенка, гнусавый или осиплый голос.
- частые срыгивания и недостаточная прибавка в весе.
- снижение двигательной активности ребенка, сонливость, вялость или выраженное беспокойство.
- дрожание подбородка, верхних и/или нижних конечностей, частые вздрагивания.
- трудности при засыпании, частые пробуждения во сне.
- запрокидывание головы.
- замедление или быстрое увеличение окружности головы.
- низкий (дряблые мышцы) или высокий тонус мышц конечностей и туловища.
- уменьшение активности движений руки или ноги с какой-либо стороны, ограничение разведения бедер или наличие позы «лягушки» с выраженным разведением бедер, необычная поза ребенка.
- косоглазие, кривошея.
- рождение ребенка путем кесарева сечения, в тазовом предлежании, с аномалием родовой деятельности или с применением акушерских щипцов, выдавливанием, с обвитием пуповины вокруг шеи.
- недоношенность ребенка.
- наличие судорог при родах или в послеродовом периоде.
Среди них:
- снижение мышечного тонуса (гибкость), которая так часто является дополнительным плюсом при занятиях спортом.
- снижение остроты зрения, наличие асимметрии надплечий, углов лопаток, искривления позвоночника, сутулости – признаков возможной родовой травмы шейного отдела позвоночника.
- возникновение головных болей, головокружения.
Нередко таких детей с радостью принимают в секции спортивной и художественной гимнастики, в хореографические кружки. Но большинство из них не выносят тех физических нагрузок, которые имеют место быть в данных секциях.
Клинические периоды поражения мозга
Клиническое течение гипоксически-ишемического поражения ЦНС делят на периоды:
- острый приходится на первые 30 дней после рождения;
- восстановительный продолжается до года;
- после года возможны отдаленные последствия.
Поражения ЦНС при гипоксии у новорожденных в остром периоде делят на три степени в зависимости от присутствия и сочетания синдромов:
- Повышенная нервно-рефлекторная возбудимость (церебрастенический синдром):
- плохой сон и сниженный сосательный рефлекс;
- вздрагивание от прикосновений;
- частый крик без видимых причин;
- дрожание подбородка, рук и ног;
- запрокидывание головы назад;
- двигательное беспокойство;
- размашистые движения рук и ног.
- Пароксизмальные судороги.
- возбудимость;
- поверхностный сон;
- беспокойность и раздражительность;
- гипо-или гипертонус мышц ног (отсутствие автоматической ходьбы, вставание на цыпочки);
- вялость и низкая активность при гидроцефальном синдроме;
- увеличение размера головы.
- вялость;
- низкая активность;
- сниженный тонус мышц;
- плохая рефлекторная реакция.
- отсутствие реакции на прикосновения и боль;
- «плавающие» глазные яблоки;
- нарушения дыхания;
- отсутствие сосательного рефлекса и глотания;
- возможны судороги.
Степень проявления патологии
Различают следующие степени:
- Первая степень.
- Вторая степень.
- Третья степень.
Неврологически она проявляется синдромом повышения нервно-рефлекторной возбудимости. Как правило, к концу первой недели жизни симптоматика сглаживается, младенец становится спокойнее, у него нормализуется сон, дальнейшего развития неврологической патологии не наблюдается.
Осмотр невролога после первого месяца не является обязательным. Но если у ребенка сохраняются даже самые незначительные симптомы, связанные с кислородным голоданием, необходимо пройти тщательное обследование.
Возможно, врач назначит медикаменты или физиолечение. К тому времени, когда ребенку исполнится год, функции полностью восстанавливаются.Более глубокая гипоксия мозга вызывает ишемические повреждения средней тяжести. Неврологическая симптоматика определяется постепенным повышением внутричерепного давления. У таких малышей нарушены рефлексы и непроизвольная двигательная активность – в самом начале они могут совсем ее не проявлять.
Кожа у них синюшного цвета, мышечный тонус снижен или повышен. Вегетативная нервная система разбалансирована, что выражается в ускорении или замедлении сердцебиения, остановках дыхания, сбоях работы кишечника, недоборе веса из-за постоянного срыгивания.
Основные синдромы, характерные для второй степени болезни – гипертензионно-гидроцефалический, синдром угнетения. Состояние новорожденного становится более стабильным к концу первой недели жизни.
Эта форма ишемии обусловлена чаще всего тяжелым гестозом матери, протекавшим со всеми неблагоприятными патологическими проявлениями – повышенным давлением, отеками и выделением почками белка. Новорожденные с гипоксически-ишемическим поражением третьей степени без реанимационных мероприятий сразу после рождения обычно не выживают.
Один из вариантов развития – это коматозный синдром. Еще одним тяжелым проявлением сильной гипоксии может быть постасфиксический синдром. Он характеризуется угнетением рефлексов, малой подвижностью, отсутствием реакции на прикосновения, снижением температуры и синюшностью кожи.
Тяжелая ишемия мозга приводит к невозможности кормления ребенка естественным путем, жизнь поддерживается с помощью приемов интенсивной терапии. К 10 дню жизни состояние может стабилизироваться, но чаще прогноз остается неблагоприятным.В целом острый патологический процесс может протекать с разной интенсивностью:
- симптомы ГИЭ быстро проходят;
- постепенный регресс неврологических симптомов к времени выхода из роддома;
- тяжелое течение с сохранением и дальнейшим развитием неврологического дефицита с последующей инвалидизацией;
- скрытое течение, проявляющее нервные расстройства (замедление развития и снижение когнитивных функций) через 6 месяцев.
Во время восстановительного периода ишемия проявляется в основном синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Возможны проявления судорожного и гидроцефалического синдрома. Симптомы неврологической недостаточности - задержка развития, нарушения речи и другие расстройства.
Еще один синдром, характерный именно для восстановительного периода – вегето-висцеральный. Его признаки:
- нарушение терморегуляции;
- появление сосудистых пятен;
- расстройство пищеварения – рвота, срыгивание, нарушение стула, вздутие;
- низкая прибавка веса;
- нарушения сердечного ритма;
- учащенное поверхностное дыхание.
Нейросонография. Важным критерием в оценке поражения головного мозга является нейросонографическое исследование. У недоношенных детей к изменениям, которые можно рассматривать как характерные для гипоксического воздействия, следует отнести:
- расширение передних рогов боковых желудочков, которые по своим размерам уже необходимо выражать в цифровых показателях;
- увеличение задних рогов боковых желудочков;
- яркая эпендима боковых желудочков или деформация их;
- измененная структура сосудистых сплетений боковых же¬лудочков;
- высокая эхогенность или наличие кист в перивентрикулярных областях (в динамике мелкие кисты исчезают, но не рассасываются, а рубцуются).
У доношенных младенцев тяжелые гипоксические поражения мозга могут проявляться картиной отека-набухания мозга со следующими изменениями при УЗИ - повышенная эхоплотность вещества мозга, сопровождающаяся частичным или полным стиранием анатомических структур в сочетании с ослаблением или отсутствием пульсации сосудов мозга.
Каждый из указанных выше признаков, отнесенных к проявлениям гипоксии, выходит за рамки нейросонографической нормы, характерной для новорожденного ребенка.
Вместе с тем ни один из них не является патогномоничным только для гипоксического повреждения, в равной степени они могут встречаться при внутрижелудочковом кровоизлиянии 2 степени и внутриутробной инфекцией с поражением ЦНС. Диагноз гипоксически-ишемического поражения ЦНС ставят с учетом нескольких факторов.
К ним относят:
- угроза прерывания беременности, хрон. маточно-плацентарная недостаточность в стадии компенсации, субкомпенсации или с обострением в виде остро наступившей де¬компенсации, слабость родовой деятельности и низкие показатели по шкале Апгар;
- наличие при рождении или в первые часы жизни измененного неврологического статуса;
- данные УЗИ головного мозга, описанные выше.
Для диагноза не обязательно сочетание всех этих фактов. У одних детей изменения при УЗИ головного мозга могут вообще отсутствовать, но отмечается выраженная клиническая картина и анамнестические указания на возможность гипоксического воздействия, у других при скудности клинических про¬явлений доминируют нейросонографические изменения.
Быстрая положительная неврологическая динамика не исключает наличие гипоксически-ишемического поражения ЦНС, так как нельзя игнорировать латентного течения болезни с последующим выходом на минимальную дисфункцию головного мозга.В первые дни жизни диагноз ГИЭ может быть первичным или рабочим диагнозом, прикрывая другие неврологические на¬рушения: ВЧК, инфекционное поражение головного мозга, родовую спинальную травму и другие заболевания. Иногда это происходит из-за трафаретного подхода к диагнозу, иногда из-за сложности случая или недостаточного обследования на данный момент.
Вместе с тем гипоксический компонент поражения головного мозга почти всегда присутствует при субэпендиальном, интерплексальном и внутрижелудочковом кровоизлиянии, а также при никотиновой интоксикации и наркотическом воздействии, которыми награждают своих детей матери с этими вредными привычками.
Диагноз церебральной ишемии устанавливает неонатолог непосредственно в родильном доме или детский невролог в поликлинике по месту жительства.
При этом заключение должно основываться на жалобах со стороны родителей, особенностях анамнеза, данных о протекании беременности и родов, состоянии ребенка после рождения. Для оценки специфики повреждений и степени тяжести заболевания прибегают к дополнительным клинико-инструментальным методам обследования. Они включают:
- общеклинические исследования;
- нейросонографию;
- нейровизуализацию (КТ и МРТ головного мозга);
- ЭхоЭС, РЭГ, ЭЭГ;
- консультацию офтальмолога, логопеда, психолога.
Лечение
Лечение направлено на восстановление функций организма, так как изолированно лечить мозг невозможно. Терапия предусматривает применение медикаментов в зависимости от наиболее выраженного синдрома. Лечение в острый период заключается в применении препаратов, снимающих судороги, восстанавливающих дыхание, мочегонных при гидроцефалии.
Для снижения гиперактивности применяют успокаивающие средства, в том числе растительные (валериану, мяту, мелиссу). Для повышения объема крови – плазму и альбумин. Для улучшения обменных процессов в нервных тканях используют Пирацетам и раствор глюкозы.
Во время восстановительного периода медикаментозное лечение сочетают с водолечением и массажем, дающим хорошие результаты. Цербрастенический синдром корректируют с помощью седативных препаратов, успокаивающих трав и лекарств, улучшающих мозговое кровообращение (Цинаризин, Кавинтон).Сохраняющуюся гидроцефалию продолжают лечить диуретиками и рассасывающими препаратами (Церебролизин, Лидаза, алоэ). Нарушенную двигательную активность восстанавливают витаминами группы В, АТФ, Прозерином. При задержке психомоторного развития также применяют витамины группы В и ноотропы.
Ребенок с диагнозом гипоксически-ишемического повреждения ЦНС в лучшем случае нуждается в постоянном наблюдении. Если неукоснительно следовать назначениям врача, то со временем многие синдромы уйдут, и малыш ничем не будет отличаться от своих сверстников. Главное – не упустить время.
Медикаментозное лечение
В случае, когда у ребенка развивается острый период заболевания, то его первым делом направляют в палату интенсивной терапии. Применяются мочегонные средства в случае подозрения на отек мозга – может быть проведена дегидратационная терапия.
В зависимости от того, какие симптомы у малыша наблюдаются, при правильно подобранном лечении можно избавиться от судорог, нарушений в работе дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы, мышечных нарушений.
Если заболевание протекает сложно, то кормление ребенка происходит через зонд.
Для восстановления основных функций ЦНС, а также для снижения проявления неврологических симптомов малышу назначаются целый комплекс препаратов:
- для купирования судорог может назначаться курс приема Радодорма, Финлепсина, Фенобарбитала;
- если ребенок периодически срыгивает – назначают Мотилиум или Церукал;
- если присутствуют нарушения двигательного аппарата, назначается - Галантамин, Дибазол, Ализин, Прозерин;
- для того чтобы уменьшить возможные кровоизлияния рекомендуют применять препарат Лидаза.
Так же в лечении могут применяться и ноотропные препараты, которые смогут восстановить трофические процессы в работе головного мозга - Пирацетам, Церебролизин, глютаминовая кислота.
Для того чтобы простимулировать общую реактивность новорожденному ребенку проводят курс лечебного массажа и специальной гимнастики.
В случае, если родители обнаружили хотя бы один из признаков поражений ЦНС необходимо срочно обратиться к врачу.
Это — важнейшие факторы физического лечения больных детей, они проводятся в одни и те же утренние часы, ежедневно, через 40-60 минут после кормления на пеленальном столике. Дети, обильно и часто срыгивающие, получают массаж через 1,5 часа после еды.
У большинства детей, которым проводятся массаж и ЛФК, положительная клиническая динамика определяется уже после первых 4-5 сеансов воздействия при легком поражении ЦНС, после 7 занятий — при среднетяжелом, 10 сеансов — при тяжелом поражении.
При синдроме нервно-мышечной возбудимости мероприятия направлены на снижение общей возбудимости и мышечного тонуса. С этой целью применяются:
- покачивания в позе эмбриона или на мяче,
- общий расслабляющий массаж,
- точечный массаж для расслабления гипертоничных мышц по общепринятым точкам.
При парезе конечностей и их порочном положении применяется локальный массаж для выведения конечностей в правильное положение и фиксация в этом положении 2 часа (сапожок, лонгеты, «варежка» и др.).
При синдроме угнетения нервной системы следует помнить, что после общей вялости, мышечной гипотонии, гипорефлексии через период ложной нормализации может наступить период спастических явлений, поэтому приемы стимуляции можно применять только при стойком угнетении нервной системы без динамики неврологического статуса в течение месяца.
Для активизации нервной системы применяются: общий поглаживающий массаж, стимуляция рефлексов спинального автоматизма с помощью рефлекторных упражнений, укрепляющий массаж мышц спины, ягодичных мышц, мышц живота и паретичных конечностей.
При необходимости — лечение положением, упражнения в воде, направленные на стимуляцию рефлекторных движений и повышение общей активности ребенка, подводный стимулирующий массаж. При гипертензионном синдроме начинать занятия можно при стабилизации внутричерепного давления.
Методика массажа и лечебной гимнастики зависят от наличия ведущих симптомов: возбуждения и мышечного гипертонуса или вялости и мышечной гипотонии. Во время занятия следует избегать резких движений, резких перемен позы. При этом синдроме особенно эффективны упражнения в воде.
Остеопатические методы лечения
Остеопатическое лечение поражений ЦНС у новорожденных направлено на устранение анатомических дисфункций в теле новорожденного, восстановление нормальных биомеханических отношений всех костей и суставов, а также мягких тканей, нарушенных во время травматичных родов.
Примеры техник, которые входят в остеопатический курс лечения новорожденных:
- Фасциальная декомпрессия крестца, крестцово-поясничных сочленений.
- Устранение блоков на уровне сочленения первого шейного позвонка и черепа.
- Уравновешивание тонуса торакоабдоминальной диафрагмы.
- Освобождение (нормализация тонуса мышц) верхней апертуры грудной клетки, ключиц, лопаток, первого ребра.
- Декомпрессия сфено-базилярного синхондроза.
- Уравновешивание мембран взаимного натяжения полости черепа и спинного мозга.
- Устранение внутрикостных повреждений затылочной, височной, клиновидной костей, полученных при травмах во время родов.
- Коррекция оттока крови и циркуляции ликвора в полости черепа.
- Балансирующие и уравновешивающие техники.
Прогноз
При легком и среднетяжелом гипоксически-ишемическом поражении головного мозга неврологические расстройства возникают нечасто, носят транзиторный, функциональный характер и исчезают к возрасту 1-3 года (на фоне терапии). Структурные гипоксически-ишемические нарушения приводят к развитию органического поражения ЦНС, к основным формам которого относятся:
- селективный нейрональный некроз:
- микроцефалия;
- спастический или атонический тетрапарез;
- атаксия;
- спастический тетрапарез (в верхних конечностях выражен больше, чем в нижних);
- задержка психомоторного развития;
- очаговые судорожные припадки;
- задержка психомоторного развития;
- гемипарез;
- поражение подкорковых ганглиев;
- гиперкинетическая форма детского церебрального паралича или спастический тетрапарез;
- задержка психомоторного развития;
- перивентрикулярная лейкомаляция;
- спастическая диплегия;
- нарушение зрения, слуха;
- нарушение когнитивных функций.
Профилактика ишемического инсульта
При наличии факторов риска гипоксически-ишемического поражения головного мозга необходимы:
- профилактика и своевременное начало лечения гипоксии плода (с определением показателя страдания плода);
- выбор оптимального метода родоразрешения;
- оказание необходимой помощи и реанимационных мероприятий при рождении;
- поддержание требуемого уровня вентиляции, КОС и газового состава крови;
- нормализация функций сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, гомеостаза, свертывающей системы крови;
- профилактика гипергидратации (при развитии отека мозга общий объем жидкости должен быть уменьшен на 1/3 среднесуточной потребности);
- восполнение ОЦК при гиповолемии.
Чаще всего рассматриваемые патологии легко прогнозировать, поэтому врачи настоятельно рекомендуют проводить профилактические меры еще на этапе планирования беременности:
- вылечить все ранее диагностированные инфекционные заболевания;
- провести вакцинацию по медицинским показателям;
- отказаться от вредных привычек – бросить курить, перестать употреблять алкогольные напитки и наркотики;
- пройти полное обследование у узких специалистов;
- нормализовать гормональный фон.
Вторичной профилактикой считается оказание полноценной помощи при уже выявлении патологий центральной нервной системы у новорожденных, недопущение развития тяжелых последствий.
При рождении ребенка с патологиями ЦНС не стоит впадать в панику и сразу записывать новорожденного в инвалиды. Врачи отлично понимают, что своевременно оказанная медицинская помощь в большинстве случаев дает положительные результаты – ребенок полностью восстанавливается и в будущем ничем не отличается от своих сверстников. Родителям просто понадобится много времени и терпения.
Появление в семье ребенка сопряжено с рядом хлопот и сложностей. В первую очередь молодые родители, конечно же, опасаются за здоровье новорожденного. Так, на приеме у невролога с высокой долей вероятности у малыша может появиться первый в его жизни диагноз – гипоксически-ишемическое . Что это такое, и в каких случаях необходимо бить тревогу?
Перинатальная патология нервной системы гипоксического генеза
– разнообразные патологические состояния, развившихся в период, начиная с 22 недели гестации до 7 суток жизни новорожденного.
Интересно! Раньше перинатальный период отсчитывался с 28 недели беременности. Ребенок, рожденный до этого срока, считался нежизнеспособным. Однако в настоящее время, когда врачи научились выхаживать новорожденных с массой от 500 грамм, перинатальный период сдвинулся до 22 недель.
В зависимости от механизма развития заболевания перинатальная патология может быть:
- гипоксической;
- травматической;
- дисметаболической;
- инфекционной.
В свою очередь гипоксическое повреждение ЦНС проявляется как (гипоксически-ишемические формы), так и нетравматическими кровоизлияниями (гипоксически-геморрагическое поражение цнс). Возможны сочетания ишемических и геморрагических гипоксических проявлений перинатальной патологии.
Гипоксически-ишемическое повреждения нервной ткани – это одна из патогенетических форм перинатальной патологии, связанная с недостаточностью поступления кислорода к клеткам.
Этиология гипоксического поражения ЦНС
Гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных определяется воздействием на плод ряда вредоносных факторов. Они могут оказывать свое негативное влияние в период беременности, непосредственно родовой деятельности и первых дней жизни малыша.
Основными причинами развития гипоксии плода и новорожденного являются:
- генетические факторы (хромосомные заболевания и мутации генов);
- физические факторы (загрязнения окружающей среды, радиация, хроническая гипоксия);
- химические факторы (лекарственные препараты, бытовые и производственные вещества, хроническая алкогольная интоксикация);
- алиментарные факторы (количественное или качественное голодание, недостаток белка, витаминов и микроэлементов);
- заболевания матери (инфекции, эндокринная патология, соматические болезни женщины);
- патология беременности (гестозы, плацентарная недостаточность, аномалии пуповины);
- патология в родах (затяжные и стремительные роды, слабость родовой деятельности, отслойка плаценты, выпадение пуповины).
Механизм развития ишемического поражения ЦНС
Неблагоприятные факторы провоцируют снижение насыщенности эритроцитов кислородом и приводят к гипоксии. В таких условиях сосудистая стенка начинает компенсаторно меняться, повышая свою проницаемость для лучшего обеспечения тканей кислородом. За счет этого снижается давление в сосудах, и образуются зоны ишемии.
С другой стороны в условиях гипоксии глюкоза начинает распадаться до молочной кислоты. Формируется ацидоз с раздражением ядер блуждающих нервов и дыхательного центра продолговатого мозга. В результате в родах провоцируется активация моторики кишечника, выход мекония и параллельная аспирация содержимого родовых путей и околоплодных вод. Это еще более усугубляет гипоксию, активнее формируя ишемическое поражение ЦНС у новорожденных.
Клиническая картина ишемического поражения ЦНС у новорожденных
Проявления гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных зависят от степени повреждения, количества очагов ишемии и их локализации. Неврологические синдромы гипоксического поражения могут проявляться:
- истощением функций ЦНС;
- повышением нервно-рефлекторной возбудимости;
- гипертензионно-гидроцефальным синдромом;
- судорожными пароксизмами;
- задержкой психоречевого и моторного развития.
На практике можно встретить отдельные элементы или комбинацию нескольких синдромов, также возможен переход от одного клинического проявления к другому.
Важно! Многие родители ошибочно принимают первые проявления церебральной ишемии за особенности характера малыша. Если ребенок малоактивен и постоянно спит или, наоборот, беспокойный и много плачет, необходимо обязательно проконсультироваться с детским неврологом.
Степени церебральной ишемии и их последствия
Ишемические формы поражения ЦНС у новорожденных классифицируют на три степени в зависимости от тяжести церебральной патологии:
- легкую;
- средней тяжести;
- тяжелую.
I степень
Первая степень – легкая ишемия. Для новорожденного характерна летаргия, переходящая в гипервозбудимость. В неврологическом статусе отсутствует грубая очаговая симптоматика. Может отмечаться незначительное повышение безусловных рефлексов, возможны их спонтанные проявления.
Как правило, через несколько суток симптоматика купируется и наблюдается полное восстановление. В настоящее время идет гипердиагностика легких ишемических поражений ЦНС.
Это связано с невозможностью полностью исключить негрубые гипоксически-ишемические повреждения нервной ткани. Обилие факторов риска заболевания, стертость клинической картины церебральной ишемии первой степени и отсутствие ее последствий позволяют врачу устанавливать такой диагноз практически каждому новорожденному.
II степень
Вторая степень - средняя тяжесть церебральной ишемии характеризуется угнетением функций ЦНС не менее 12 часов. Наблюдается асимметричная мышечная гипотония, слабость двигательной активности, угнетение рефлексов. Возможны приступы судорог. Прогноз такой формы не определенный.
III степень
Третья степень - тяжелая церебральная ишемия. После рождения состояние сознания ребенка оценивается как ступор или кома, требуется искусственная вентиляция легких. Отмечается диффузная мышечная гипотония, отсутствие спонтанной моторики. Часто возникают постнатальные судороги. Наблюдается . Последствия гипоксически-ишемического поражения ЦНС 3 степени наиболее тяжелые. При выживании такие дети имеют тяжелые неврологические поражения.
Диагностика ишемического поражения ЦНС
Диагноз церебральной ишемии устанавливает неонатолог непосредственно в родильном доме или детский невролог в поликлинике по месту жительства. При этом заключение должно основываться на жалобах со стороны родителей, особенностях анамнеза, данных о протекании беременности и родов, состоянии ребенка после рождения.
Для оценки специфики повреждений и степени тяжести заболевания прибегают к дополнительным клинико-инструментальным методам обследования. Они включают:
- общеклинические исследования;
- нейровизуализацию (КТ и головного мозга);
- ЭхоЭС, РЭГ, ЭЭГ;
- консультацию офтальмолога, логопеда, психолога.
Помните! Ни одна из диагностических процедур не может исключить церебральную ишемию, даже если ее признаки не были найдены при исследовании.
Лечение церебральной ишемии новорожденных
Лечение гипоксически-ишемического поражения ЦНС будет зависеть от степени церебральной ишемии и клинической картины заболевания. Основные этапы борьбы с перинатального поражения нервной системы гипоксического генеза следующие:
- обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких;
- восстановление адекватной перфузии мозга;
- соблюдение охранительного режима с предупреждением охлаждения, перегревания, вторичного инфицирования;
- коррекция метаболических и электролитных нарушений;
- нейропротекция и нейротрофическая терапия;
- при необходимости антиконвульсанты;
- лечение последствий заболевания (лекарственные средства, массаж, лечебная физкультура, кинезиотерапия и физиотерапия, акупунктура, педагогическая коррекция).
