Поражение отводящего нерва. Лечение пареза отводящего глазного нерва. Идиопатическая внутричерепная гипертензия

Подвижностью глаза управляют шесть двигательных мышц, которые получают нервные импульсы от трех парных нервов черепа:

• глазодвигательный нерв снабжает нервами внутреннюю, верхнюю, внедряется в прямую нижнюю и пронизывает косую нижнюю мышцы;
• нерв блоковый иннервирует верхнюю косую мышцу;
• отводящий нерв проникает своими волокнами в наружную прямую (латеральную) мышцу.

Отводящий нерв «поддерживает» глаз

Нерв, называемый отводящим, играет небольшую регулирующую роль в подвижности глаз, отводит его кнаружи. Данные нервные волокна входят в глазодвигательный аппарат органа и вместе с другими нервами управляют сложными движениями глаза.

Глаз может поворачиваться из стороны в сторону по горизонтали, делать круговые движения, двигаться в вертикальном направлении.

Функция отводящего нерва

Нерв берет свое начало в ядре, располагающееся в средней части мозгового вещества. Его волокнистая структура пересекает мост и головной мозговой центр, проходя его поверхность, называемой базальной. Потом путь волокон протекает по бороздке, расположенной в продолговатой части мозгового вещества.

Далее волокнистые нити нерва пересекают оболочку области мозга, проходят близко от сонной артерии, перемещаются в верхнюю часть глазничной щели и заканчивают свой путь в глазнице, крепко прикрепляясь к глазу.

Нервные волокна управляют прямой наружной (латеральной) мышцей, которая двигает глаз кнаружи, дает возможность перемещать глаза по сторонам, не поворачивая головы. Мышца является противоположностью внутренней мышечной ткани, перетягивающей глаз к центру. Они друг друга уравновешивают.

Если одна из двух мышц поражена, развивается , так как другая мышца тянет на себя орган глаза, а пораженная не может держать равновесие. Проверить отводящий нерв невозможно изолированно, он обследуется совместно с остальными двумя нервами.

Патология нерва

Волокна отводящего нерва располагаются поверхностно, поэтому легко при травмах могут быть придавлены к основанию черепа. Поражение нерва выражается в парезе – ограниченность движения глазного органа кнаружи или полным параличом.

При нормальной функциональности отводящего нерва край роговицы должен касаться наружного края, соединения век. Если этого не наблюдается, значит, присутствует патология нерва. Она имеет такие признаки:

• движения глазного органа ограниченно;
• осматриваемые предметы раздваиваются;
• повторное отклонение глаза;
• вынужденное положение головы, которое бывает непроизвольным;
• головокружение, дезориентация в пространстве, шатающаяся походка.

Поражение нерва может быть вызвано инфекциями:

1. заболевание энцефалитом;
2. перенесенный сифилис;
3. болезнь дифтерии;
4. грипп, его осложнения.

В результате интоксикации:

• этиловым спиртом;
• токсичными металлами;
• продуктами горения;
• последствием ботулизма.

Парализация отводящего нерва наступает по причинам:

1. перенесенного менингита;
2. наличие опухолевых включений;
3. наличие кровоизлияния, при скачках давления;
4. тромбоза;
5. гнойные заболевания носовых проходов;
6. травматизма глазниц;
7. ушибы виска;
8. нарушение обмена веществ;
9. рассеянный склероз;
10. инсульт.

Поражение нерва различают по месту положения:

• Корковые и проводниковые – заболевания локализуется в мозговом веществе и стволе.
• Ядерное поражение.
• Корешковые поражения наблюдаются внутри ствола мозгового вещества. Это поражение носит название паралича Фовиля, когда, с одной стороны, имеется поражение отводящего и лицевого нервов, с другой стороны – поражение конечностей.

Периферический паралич делится:

1. интрадуральный располагается внутри твердой мозговой оболочки;
2. интракраниальный локализуется в полости черепа;
3. орбитальный располагается по кругу.

Лечение пареза и паралича отводящего нервa

Восстановление после паралича происходит длительное время в течение года. Известный способ лечения заключается в применении физиотерапии – воздействие импульсами низкочастотного электромагнитного поля, стимуляции электротоком.

Метод лечения является с анальгетическим, противовоспалительным, успокаивающим эффектом. Недостаток заключается в том, что восстановление идет очень медленно, а в некоторых случаях вовсе не наступает.

Применяют также глазо – затылочную методику введения лекарственного препарата (нейромидина) для увеличения сокращаемости мышц и влияния на дефекты соединительных мышц.

Хорошо зарекомендовал себя метод применения электрофореза с раствором 15% нейромидина. Длительность сеансов составляет 15 минут ежедневно 15 дней. После завершения процедуры рекомендуется полежать с закрытыми глазами 10 минут.

Если улучшение и восстановление работоспособности отводящего нерва не наблюдается после проведенного лечения, и поражение самостоятельно не проходит, применяют хирургическое вмешательство. Суть метода заключается в следующем: под конъюнктиву делается укол ультракаина, выполняется разрез на половину окружности.

Верхние наружные и нижние прямые нервы расщепляют на два пучка вдоль и сшивают нижние с верхними волокнами. Это позволяет поворачивать глазное яблоко больше чем на 15–20° уже через сутки после операции, у некоторых пациентов до 25°, бинокулярное зрение восстановилось у каждого четвертого оперированного.

Для облегчения состояния при нарушении бинокулярного зрения применяют призмы Френеля, которые присоединяются к очкам. Призмы имеют разные углы и подбираются индивидуально. Возможно, также закрытие одного глаза.

Большинство заболеваний нерва связано с нарушением центральной нервной системы, поэтому лечение назначается соответственное. После перенесенных инфекций и успешного лечения, нарушения нерва восстанавливается.
В редких случаях, когда неоперабельная опухоль, серьезные травмы черепа и самого нерва выздоровление, возможно, и не наступит.

Подробнее об отводящем нерве — в видеолекции:

У глазодвигательного нерва, который является смешанным, ядра лежат на водопроводе мозга, в покрышке ножек мозга, на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга.

Из мозгового вещества глазодвигательный нерв попадает в зоны медиальной поверхности ножки, в межножковой ямке, на основании мозга у переднего края моста.

Далее глазодвигательный нерв помещается между задней мозговой артерией и верхней мозжечковой артерией, и сквозь твердую мозговую оболочку и верхнюю стенку кавернозного синуса входит через верхнюю глазничную щель полость глазницы снаружи от внутренней сонной артерии.

Перед входом в глазницу нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Этот нерв задействует четыре из шести глазодвигательных мышц, чем обеспечиваются движения глазного яблока — приведение, опускание, поднятие и поворот.

Полное поражение нерва имеет характерные синдромы. Например, птоз, или опущение опущение века, или расходящееся косоглазие при котором наблюдается фиксированное положение глаза, а зрачок направлен наружу и слегка вниз, поскольку мышцы, которые иннервируются четвертой и шестой парой черепномозговых не встречают сопротивления.

Двоение в глазах, или диплопия является субъективным феноменом, который возникает, если больной смотрит обоими глазами. Этот эффект возрастает, если фиксировать взгляд на близко расположенном предмете, либо при попытке поворота взора в сторону внутренней прямой мышцы глаза, которая парализована. Фокусируемый предмет при этом в обоих глазах находится на не соответствующих зонах сетчатки.

Расширение зрачка (мидриаз) и отсутствие реакции зрачка на свет и аккомодацию, так же является одним из симптомов заболевания и связано с тем, что этот нерв представляет собой часть рефлекторной дуги зрачкового рефлекса на свет.

При параличе аккомодации отмечается ухудшение зрения на близкие расстояния. Аккомодация глаза, это изменение силы преломления глаза, необходимое для осуществления возможности восприятия предметов, которые находятся от него на различных расстояниях. Аккомодация обусловлена состоянием кривизны хрусталика, также регулируемой с помощью внутренней мышцы глаза иннервируемой глазодвигательным нервом. При поражении этого нерва наблюдается паралич аккомодации.

Встречается также паралич конвергенции, при котором невозможно повернуть глазные яблоки внутрь, а также ограничения движения глазного яблока вниз, вверх и внутрь, как результат паралича мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом.

Самыми частыми причинами поражения и ядра, и проходящих волокон отводящего нерва являются это опухоли, инфаркт, кровоизлияние, рассеянный склероз сосудистые и мальформации.

Лечение пареза глазодвигательного нерва

Лечение пареза глазодвигательного нерва состоит в устранении основной причины, только зачастую эту причину выяснить крайне тяжело, даже при всестороннем обследовании. Большинство случаев все таки вызывается микроинфарктами, которые не редкость при сахарном диабете, либо иных заболеваниях, при которых наблюдается нарушения микроциркуляции. В некоторых случаях заболевание получает развитие вследствие инфекции, в частности, такое может произойти после гриппа.

Временное использование призм или наложение повязки в состоянии снизить диплопию до того времени, пока паралич не пройдет. Если необходимого улучшения не наблюдается, назначают операцию на , что в большинстве случаев восстанавливает его положение, во всяком случае в базисной позиции. Если функции нерва не восстановить не удается, назначают повторное лечение для поиска скрытых причин, которыми могут являться хордомы, каротидно-кавернозной фистулы, диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек, миастении.

Наличие двоения в глазах у пациента с достаточной остротой зрения подразумевает вовлечение в патологический процесс глазных мышц или глазодвигательных нервов или их ядер. Отклонение глаз от нейтральной позиции (косоглазие) отмечается всегда, и может быть выявлено при непосредственном осмотре или с использованием приборов. Такой паралитический страбизм может возникать при следующих трех поражениях:

А. Поражение на мышечном уровне или механическое повреждение орбиты:

1. Окулярная форма мышечной дистрофии.
2. Синдром Кирнса-Сейра.
3. Острый окулярный миозит (псевдотумор).
4. Опухоли орбиты.
5. Гипертиреоз.
6. Синдром Брауна.
7. Miasthenia gravis.
8. Другие причины (травма орбиты, дистиреоидная орбитопатия).

В. Поражение глазодвигательных (одного или более) нервов:

1. Травма.
2. Компрессия опухолью (часто параселлярной) или аневризмой.
3. Артериовенозная фистула в кавернозном синусе.
4. Общее повышение внутричерепного давления (отводящий и глазодвигательный нервы).
5. После люмбальной пункции (отводящий нерв).
6. Инфекции и параинфекционные процессы.
7. Синдром Толосы-Ханта.
8. Менингиты.
9. Неопластическая и лейкемическая инфильтрация менингеальных оболочек.
10. Краниальные полинейропатии (как часть синдрома Гийена-Барре, изолированные краниальные полинейропатии: синдром Фишера, идиопатическая краниальная полинейрорпати).
11. Сахарный диабет (микроваскулярная ишемия).
12. Офтальмоплегическая мигрень.
13. Рассеянный склероз.
14. Изолированное поражение отводящего нерва или глазодвигательного нерва идиопатического характера (полностью обратимое).

C. Поражение глазодвигательных ядер:

1. Сосудистые инсульты (ОНМК) в стволе мозга.
2. Опухоли ствола мозга, особенно глиомы и метастазы.
3. Травма с гематомой в области ствола мозга.
4. Сирингобульбия.

А. Поражение на мышечном уровне или механическое повреждение орбиты

Такие процессы могут приводить к нарушению движений глаз. При медленном развитии процесса двоение не выявляется. Мышечное поражение может быть медленно прогрессирующим (окуломоторная дистрофия), быстро прогрессирующим (окулярный миозит), внезапным и интермиттирующим (синдром Броуна); оно может быть различной интенсивности и различной локализации (миастения).

Окулярная форма мышечной дистрофии прогрессирует годами, всегда проявляется птозом, позднее вовлекается шея и мышцы плечевого пояса (редко).

Синдром Кирнса-Сейра, который включает, помимо медленно прогрессирующей наружной офтальмоплегии, пигментную дегенерацию сетчатки, сердечные блокады, атаксию, глухоту и маленький рост.

Острый окулярный миозит, также называемый псевдотумором орбиты (быстро нарастает в течение дня, обычно двусторонний, отмечается периорбитальный отек, проптоз (экзофтальм), боль.

Опухоли орбиты. Поражение одностороннее, приводит к медленно нарастающему проптозу (экзофтальму), ограничению движений глазного яблока, позднее - к нарушению зрачковой иннервации и вовлечению зрительного нерва (нарушению зрения).

Гипертиреоз проявляется экзофтальмом (при выраженном экзофтальме иногда наблюдается ограничение объёма движений глазного яблока с двоением), который может быть односторонним; положительным симптомом Грефе; другими соматическими симптомами гипертиреоидизма.

Синдром Брауна (strongrown), который связан с механическим препятствием (фиброз и укорочение) сухожилий верхней косой мышцы (отмечаются внезапные, транзиторные, повторяющиеся симптомы, невозможность движений глаза вверх и кнутри, что приводит к двоению).

Miasthenia gravis (вовлечение глазных мышц с различной локализацией и интенсивностью, обычно с выраженным птозом, нарастание в течение дня, обычно вовлечение мышц лица и нарушение глотания).

Другие причины: травма орбиты с вовлечением мышц: дистиреоидная орбитопатия.

В. Поражение глазодвигательных (одного или более) нервов:

Симптомы зависят от того, какой нерв, поражается. Такие повреждения вызывают параличи, которые легко распознаются. При парезе глазодвигательного нерва помимо косоглазия может отмечаться легкий экзофтальм, вызванный гипотонией прямой мышцы при сохраненном тонусе косых мышц, которые способствуют выдвижению глазного яблока наружу.

Следующие причины могут приводить к поражению одного или более глазодвигательных нервов:

Травма (помогают данные анамнеза) иногда приводит к двусторонним орбитальным гематомам или, в крайних случаях, разрыву глазодвигательного нерва.

Компрессия опухолью (или гигантской аневризмой), особенно параселлярной, вызывает медленно нарастающий парез глазодвигательных мышц и часто сопровождается вовлечением зрительного нерва, а также первой ветви тройничного нерва.

Другие объемные поражения, такие как супраклиноидная или инфраклиноидная аневризмы сонной артерии (характерно всё указанное выше, медленно нарастающее вовлечение глазодвигательного нерва, боль и нарушение чувствительности в зоне первой ветви тройничного нерва, редко кальцификация аневризмы, которая видна на простом рентгеновском снимке черепа; позднее - острые субарахноидальные кровоизлияния).

Артериовенозная фистула в кавернозном синусе (следствие повторных травм) в итоге приводит к пульсирующему экзофтальму, синхронному с пульсом шуму, который всегда слышен, застою в конъюнктивальных венах и на глазном дне. При компрессии глазодвигательного нерва ранним симптомом является мидриаз, который часто появляется до паралича движений глаз.

Общее повышение внутричерепного давления (обычно первым вовлекается отводящий нерв, позднее глазодвигательный нерв).

После люмбальной пункции (после неё иногда отмечается картина поражения отводящего нерва, но со спонтанным восстановлением).

Инфекции и параинфекционные процессы (здесь также отмечается спонтанное восстановление).

Синдром Толосы-Ханта (и паратригеминальный синдром Редера) - очень болезненные состояния, проявляющиеся неполной наружной офтальмоплегией и иногда вовлечением первой ветви тройничного нерва; характерен спонтанный регресс в течение нескольких дней или недель; эффективна стероидная терапия; возможны рецидивы.

Менингиты (включают такие симптомы, как лихорадка, менингизм, общее недомогание, поражение других краниальныхнервов; оно может быть двусторонним; ликворный синдром).

Неопластическая и лейкемическая инфильтрация менингеальных оболочек - одна из известных причин пораженияглазодвигательных нервов на основании мозга.

Краниальные полинейропатии как часть спинальныхполирадикулопатий типа Гийена-Барре; изолированныекраниальные полинейропатии: синдром Миллера Фишера (часто проявляется только двусторонней неполной наружной офтальмоплегией; также отмечается атаксия, арефлексия, паралич лицевых мышц, в спинномозговой жидкости белково-клеточная диссоциация), идиопатическая краниальная полинейропатия.

Сахарный диабет (нечастое осложнение диабета, отмечается даже при легкой его форме, обычно вовлекаются глазодвигательные и отводящие нервы, без зрачковых нарушений; этот синдром сопровождается болью и заканчивается спонтанным выздоровлением в течение 3 месяцев. В основе - микроваскулярная ишемия нерва.

Офтальмоплегическая мигрень (редкое проявление мигрени; диагнозу помогают указания на мигрень в анамнезе, но всегда необходимо исключать другие возможные причины).

Рассеянный склероз. Поражение глазодвигательных нервов часто является первым симптомом заболевания.Распознавание осуществляется на основе общепринятых критериев диагностики рассеянного склероза.

Идиопатическое и полностью обратимое изолированное поражение отводящего нерва (наиболее часто обнаруживается у детей) или глазодвигательного нерва.

Инфекционные заболевания, такие как дифтерия и интоксикация при ботулизме (отмечается паралич глотания и нарушение аккомодации).

С. Поражение глазодвигательных ядер:

Поскольку глазодвигательные ядра располагаются в стволе мозга среди других структур, поражение этих ядер проявляется не только парезом наружных глазных мышц, но также другими симптомами, что позволяет отличать их от поражения соответствующих нервов:

Такие нарушения почти всегда сопровождаются другими симптомами поражения центральной нервной системы и обычно бывают двусторонними.

При ядерном глазодвигательном параличе различные мышцы, иннервируемые глазодвигательным нервом, редко демонстрируют одинаковую степень слабости. Птоз обычно появляется только после паралича наружных глазных мышц («занавес падает последним»). Внутренние глазные мышцы часто щадятся.

Межъядерная офтальмоплегия приводит к косоглазию при определенном направлении взора и диплопии при взгляде всторону. Наиболее частыми причинами ядерных нарушений движений глаз являются:

ОНМК в стволе мозга (внезапное начало, сопровождаются другими стволовыми симптомами, преимущественно перекрестными симптомами и головокружением. Стволовые симптомы, обычно включающие ядерные глазодвигательные нарушения, проявляются известными альтернирующими синдромами.

Опухоли, особенно стволовые глиомы и метастазы.

Черепно-мозговая травма с гематомой в области ствола мозга.

Сирингобульбия (не прогрессирует длительный период, отмечаются симптомы поражения по длиннику, диссоциированные расстройства чувствительности на лице).

Двоение может также наблюдаться при некоторых других поражениях, таких как хроническая прогрессирующая офтальмоплегия, токсическая офтальмоплегия при ботулизме или дифтерии, синдром Гийена-Барре, энцефалопатия Вернике, синдром Ламберта-Итона, миотоническая дистрофия.

Наконец, диплопия описана при помутнении хрусталика, неправильной коррекции рефракции, болезнях роговицы.

D. Монокулярное двоение (двоение при взгляде одним глазом)

Интригующим для невролога всегда является монокулярная диплопия. Такое состояние чаще может быть либо психогенным, либо обусловленным нарушением рефракции в глазу (астигматизм, нарушение прозрачности роговицы или хрусталика, дистрофические изменения роговицы, изменения радужной оболочки, инородное тело в средах глаза, дефект сетчатой оболочки, киста в ней, дефектные контактные линзы).

Другие возможные причины (редкие): повреждения затылочной доли (эпилепсия, инсульт, мигрень, опухоль, травма), тоническая девиация взора (содружественная), нарушение связи между лобным полем взора и затылочной областью, палинопсия, монокулярная осциллопсия (нистагм, мокимия верхней косой мышцы, подёргивания века)

Двоение в вертикальной плоскости

Такая ситуация встречается нечасто. Её основные причины: перелом основания орбиты с вовлечением нижней прямой мышцы; тиреоидная орбитопатия с вовлечением нижней прямой мышцы, окулярная миастения, поражение третьего (глазодвигательного) краниального нерва, поражение четвёртого (блокового) краниального нерва, косая девиация (skew deviation), миастения.

Более редкие причины: псевдотумор орбиты; миозит глазодвигательных мышц; первичная опухоль орбиты; ущемление нижней прямой мышцы; нейропатия III нерва; аберранетная реиннервация при повреждении III нерва; синдром Броуна (strongrown) - форма косоглазия, причиной которого является фиброз и укорочение сухожилия верхней косой мышцы глаза; двойной паралич элеватора; хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия; синдром Миллера Фишера; ботулизм; монокулярный супрануклеарный паралич взора; вертикальный нистагм (осциллопсия); миокимия верхней косой мышцы глаза; диссоциированная вертикальная девиация; энцефалопатия Вернике; вертикальный полуторный синдром; монокулярная вертикальная диплопия.

I. Врожденный паралич отводящего нерва (6 пары ЧМН ):

1. У небольшого процента здоровых новорожденных наблюдается односторонний изолированный паралич VI нерва, предположительно связанный с родовой травмой. Представляется вероятным, что многие из этих случаев остались недиагностированными, поскольку часто наблюдается полное спонтанное выздоровление в течение шести недель. Дифференциальный диагноз врожденного паралича VI нерва включает в себя инфантильную эзотронию с перекрестной фиксацией. Это состояние часто не диагностируется до достижения ребенком возраста нескольких месяцев.

2. Первичная аплазия/гипоплазия ядра отводящего нерва. У ребенка в течение первого года жизни родители замечают нарушение выравнивания глаз. Этот вариант врожденного нарушения черепной иннервации считается проявлением синдрома Duane. Наиболее характерная форма включает в себя невозможность отведения обоих глаз при нормальном выравнивании глаз в первичной позиции или нормальном выравнивании при повороте головы в сторону поражения.
В большинстве случаев одностороннего синдрома Duane развивается нормальная сенсорная бинокулярность и хорошая моторная фузия.

Синдром Duane бывает односторонним или двусторонним, спорадическим или наследственным. Некоторые случаи развиваются вторично вследствие тератогенных воздействий, например, талидомида. Синдром Duane может быть изолированным, или являться компонентом более обширного синдрома нарушения черепной иннервации, например синдрома Mobius или синдрома Poland и синдрома Goldenhar.

II. Приобретенный паралич отводящего нерва (6 пары ЧМН ). Маленькие дети редко жалуются на диплопию. При параличе VI нерва, развившемся в первое десятилетие жизни, родители обычно замечают, что ребенок косит или закрывает один глаз при зрительной концентрации. Или же у ребенка возникает адаптационный поворот головы, помогающий выровнять глаза. Для детей постарше более характерны жалобы на диплопию, особенно (при частичном параличе VI нерва) диплопию при взгляде вдаль.

При сборе анамнеза следует сосредоточить особое внимание на событиях, которые могли бы объяснить развитие паралича (травма, недавно перенесенные инфекции и т.п.) и на дополнительных симптомах, которые могли бы помочь локализовать поражение или имеющие диагностическое значение. Во многих случаях клинический контекст возникновения симптоматики может объяснить причину паралича.

а) Обследование при параличе отводящего нерва (6 пары ЧМН ). Для выявления скрытой эзодевиации могут потребоваться cover- и альтернирующий cover-тесты для дали и на большой дистанции. У более старших детей фиксации результатов исследования и оценки динамики состояния помогает применение экрана Hess. Следует искать признаки, которые могут помочь локализовать такие поражения, как слабость мышц или асимметрия, нистагм, сенсорная нейропатия тройничного нерва и синдром Horner. Миастения может симулировать какое-либо инфрануклеарное (или интер-/супрануклеарное) глазодвигательное расстройство; проверьте, нет ли форсированного закрывания глаз с помощью круговой мышцы глаза.

Исключите спазм рефлекса для близи (спазм конвергенции) - оцените реакции зрачков, может оказаться информативной динамическая ретиноскопия. Большое значение имеет осмотр диска зрительного нерва. Дифференциальный диагноз включает в себя:

1. Паралич дивергенции: то есть нормальное выравнивание при взгляде вблизи, эзотропия при взгляде вдаль, при сохранении отведения в полном объеме. Это состояние может сопровождать различную патологию ствола головного мозга.

2. Надъядерный парез отведения: одно- или двусторонний парез отведения с медленными отводящими саккадами +/- нистагмом приводимого глаза; вестибулоокулярный рефлекс не изменен. Эта «задняя межъядерная офтальмоплегия отведения» развивается в результате поражения рострального отдела моста/среднего мозга.

б) Важные причины паралича отводящего нерва (6 пары ЧМН ):

1. Опухоль . Изолированный, обычно прогрессирующий паралич VI нерва может быть первым признаком внутричерепной опухоли, обычно новообразования в толще ткани головного мозга, или глиомы моста, или другой опухоли задней ямки, такой как эпендимома или медуллобластома. Таким же образом может проявлять себя хондрома ската затылочной кости (clivus). Параселлярные опухоли, такие как краниофаригнеома или опухоль гипофиза, могут прорастать кавернозный синус и вызывать параличи VI (или других глазодвигательных) нерва.

2. Травма . Установлено, что причиной паралича VI нерва может быть закрытая травма головы - иногда совсем легкая - без перелома черепа. При переломе основания черепа ему может сопутствовать паралич ипсилатерального лицевого нерва. Двусторонние травматические параличи VI нерва приводят к огромной эзотропии с перекрестной фиксацией и аномальным положением головы, они могут наблюдаться при битемпоральных сдавлениях головы, которые у детей в большинстве случаев сопровождаются также параличом VII нерва и потерей слуха.

3. Доброкачественный/поствирусный/идиопатический/воспалительный . Это состояние широко известно, но оно является диагнозом исключения и ставится при отсутствии патологических изменений при лучевом исследовании, в цереброспинальной жидкости и анализе крови. Паралич VI нерва обычно полный, односторонний, начинается внезапно. Предполагается, что провоцирующим фактором являются самые обыкновенные инфекции, например вирусные инфекции верхних дыхательных путей.

Однако параличи VI нерва могут развиваться при более тяжелых нейротропных вирусных инфекциях, например ветряной оспе. Прогноз хороший, восстановление начинается приблизительно через шесть недель после дебюта, полное выздоровление наступает в течение 3-4 недель.

Доброкачественный паралич VI нерва детского возраста может рецидивировать на той же стороне или на контралатеральном глазу. Локализация и природа патологии остается неясной.

Фокальная демиелинизация, поражающая пучки VI нерва моста может развиваться при остром диссеминированном энцефаломиелите и дебютирующем в детстве рассеянном склерозе. Нейросаркоидоз может проявляться мононевритом черепного нерва, чаще всего развивается поражение VII нерва, но встречается также и поражение VI нерва (или черепной полиневрит).

4. Внутричерепная гипертензия . Паралич VI нерва может развиваться вследствие внутричерепной гипертензии. Паралич может быть первым признаком обструкции путей оттока цереброспинальной жидкости опухолью или идиопатической внутричерепной гипертензии. В последнем случае у детей состоянием не обязательно наблюдается габитус и ИМТ (индекс массы тела), характерные для этого состояния у взрослых.

5. Инфекция . Установлено, что паралич VI нерва может осложнять течение менингита у новорожденных и в младенческом/детском возрасте, а также туберкулезный менингит. На фоне инфекции среднего уха, осложненной апицитом пирамиды височной кости, может развиваться синдром Gradenigo, который характеризуется параличом ипсилатерального VI нерва, болями в зоне иннервации V нерва и болями в ухе/ отореей. Инфекция среднего уха может приводить к тромбозу венозных синусов головного мозга и вторичной внутричерепной гипертензии в сочетании с параличом VI нерва.

Синдром Lemierre включает в себя перитонзиллярный абсцесс, вызванный Fusobacterium necrophorum (или другой анаэробной инфекцией), осложненный тромбозом внутренней яремной вены и септическим тромбофлебитом. Может развиваться ипсилатеральный паралич VI или, редко, IV нерва. Успешное лечение инфекции может не сопровождаться разрешением паралича.

6. Сосудистые . Сосудистые мальформации моста, например кавернома, могут манифестировать или осложняться ипсилатеральным параличом VI нерва.

7. Другие причины . Паралич VI нерва может развиваться после люмбальной пункции вследствие внутричерепной гипотензии. Паралич полный, развивается внезапно и сопровождается гипотензивной головной болью. Большинство случаев разрешаются спонтанно. Идиопатическая внутричерепная гипотензия, изредка встречающаяся у детей, сопровождается рецидивирующими головными болями, и иногда двоением вследствие паралича VI нерва. При МРТ выявляются характерные признаки.

в) Ведение и лечение паралича отводящего нерва (6 пары ЧМН ). При приобретенных параличах первостепенное значение имеет лечение вызвавшего их заболевания. После стабилизации состояния, прежде чем планировать хирургическое лечение, следует выжидать до года, когда возможно спонтанное восстановление. У детей с незрелым зрительным анализатором важную роль играет заклеивание одного глаза для профилактики амблиопии.

В случаях, когда спонтанного восстановления не наступило, паралич VI нерва с эзотропией не поддается лечению с помощью стандартных хирургических методик, применяемых при лечении косоглазия. После временного ослабления внутренней прямой мышцы инъекцией ботулотоксина выполняется височная транспозиция верхней и нижней прямых мышц целиком до места прикрепления наружной прямой мышцы, обычно в сочетании с усиливающими швами. Впоследствии может потребоваться рецессия внутренней прямой мышцы.

Зрение позволяет видеть окружающий мир и гораздо проще ориентироваться в пространстве, а человек, который начинает ощущать проблемы со зрением, иногда чувствует себя беспомощным. Причин для возникновения проблем со зрением довольно много, одной из них является парез глазодвигательного нерва.

Анатомия черепных нервов

Чтобы понимать, как происходит поражения глазодвигательного нерва и нарушение его функциональности, необходимо знать, как устроены все черепные нервы.

В человеческом организме имеется двенадцать пар черепно-мозговых нервов. Каждая из них имеет свой номер, название и выполняет определенную функцию. Среди них различают: обонятельный, зрительный, тройничный, блоковый, глазодвигательный, лицевой, подъязычный, добавочный, языкоглоточный, блуждающий, отводящий и преддверно-улитковый. Функциональность большинства из них ясна уже по названию, в связи с этим становится понятным, какие нарушения будут у человека при изменении их работы. Все они отходят от ствола мозга, об этом свидетельствует их расположение.

Функции глазодвигательного нерва

Данный нерв считается смешанным, до входа в глазницу он делится на две ветки. Верхняя ветвь, в свою очередь, тоже разделяется и идет к верхнему веку. Нижняя ветвь считается более мощной, это так называемые подглазничные нервы, которые сами по себе являются довольно сильными и позволяют осуществлять иннервацию нижней прямой мышцы.

Из-за того, что нерв смешанный, состоит он из разных волокон - это непосредственно двигательные и парасимпатические. Ядра глазодвигательных нервов имеют клеточные группы, которые дают определенные импульсы и позволяют осуществлять функциональность этого нерва. Импульсы, проходя по определенным каналам, идут к мышцам, которые позволяют привести их в движение. Например, одни из парасимпатических ядер доходят до внутренних мышц глаза, эти мышцы позволяют суживать зрачок. Непарное ядро Перлиа позволяет нормально осуществлять аккомодацию глаз, это ядро. в отличие от парных, является общим для двух глаз сразу.

За счет того, что происходит иннервация четырех из шести глазодвигательных мышц, человек может двигать глазным яблоком, то есть без поворота шеи или корпуса может посмотреть, что находится сбоку. Эта функция включает в себя все движения, в том числе поднятие, опускание и по необходимости поворот.

Суть проблемы

Понимая, насколько важна работа глазодвигательного нерва, становится ясным, что любые поражения скажутся на качестве жизни пациента. Поражение данного нерва может быть как полным, так и частичным. Довольно сложно определить заболевание на первых его этапах, это связано с тем, что болезнь практически не проявляется и даже при обследовании могут понадобиться дополнительные методы диагностики.

Стоит отметить, что поражение ядер данного нерва в разных местах их расположения будет по-разному сказываться и ощущаться пациентом.

Проблема данной патологии в том, что довольно редко наблюдается изолированное поражение какого-то черепного нерва, это касается и глазодвигательного. Обычно при таких нарушениях отмечается поражение ствола мозга, что является серьезной проблемой.

Причин для такого поражения довольно много, например, это может быть перенесенный инфаркт, кровоизлияния, найденные опухоли или инфекции, которые поразили организм. По сути, конкретных заболеваний, из-за которых это происходит, можно назвать очень много.

При явных поражениях глазодвигательного нерва симптомы заметны не только самому пациенту, но и окружающим его людям, ведь это может стать причиной косоглазия и других неприятных симптомов.

Возможные проблемы

Симптоматика поражения глазодвигательного нерва весьма разнообразна, а каждое отдельное поражения сопровождается своими особенностями.

Птоз верхнего века

Это проявление заболевания характеризуется опущением верхнего века. Возникнуть такая проблема может как у взрослых, так и у детей, является довольно распространенной. Некоторые пациенты считают это незначительным изменением, но на самом деле патология требует срочной диагностики.

Кроме того, что причиной возникновения птоза может стать проблема с глазодвигательным нервом, есть масса других заболеваний, к которым нужно относиться не менее серьезно. Диагностика происходит практически сразу, если ребенок родился с такой патологией, но если это изменение возникло в процессе жизнедеятельности, многие могут подолгу не обращаться к специалистам.

Эта проблема может быть связанной с тонусом мышц, связками и нервами. Когда происходит нейрогенный птоз, то это чаще всего возникает из-за нарушений, которые произошли в глазодвигательном нерве. Паралич развивается по разным причинам, это могут быть опухоли, диабетическая нейропатия, внутричерепной аневризм. При подобном поражении у пациента отмечается внутренняя офтальмоплегия, а также патология экстраокулярных мышц.

Бывают ситуации, когда у человека возникает язва роговицы, тогда птоз станет необходимой мерой и его вызывают искусственным способом, такой подход считается частью лечебных мероприятий.

При опущенном веке данную патологию принято различать по степени её выраженности, поэтому есть такие понятия, как частичное, неполное, полное опускание века. Симптомы этой патологии хорошо заметны, происходит раздражение глаза, человеку необходимо прилагать усилия, чтобы открыть веко, иногда доходит до того, что приходится запрокидывать голову. Возможно косоглазие и двоение.

Расходящееся косоглазие

Существует ещё одна проблема, которая может быть вызвана парезом глазодвигательного нерва. Как и птоз, это не только нарушения, которые касаются функциональности глаза, но и эстетические изменения.

Расходящееся косоглазие принято делить на две большие группы, которые, в свою очередь, имеют подвиды. Различают понятия постоянного и периодического расходящегося косоглазия. Постоянное может быть сенсорным, врожденным или вторичным. Периодическое расходящееся косоглазие делится на основное, эксцесс дивергенции и слабость конвергенции.

Кроме того, что причиной возникновения может быть парез, также возникает эта проблема при параличе, заболеваниях ЦНС, всевозможных травмах, в том числе и психических, а также из-за инфекционных заболеваний и аномалий развития. Вследствие этого далеко не всегда можно утверждать, что именно парез стал причиной патологии.

Симптомы такой проблемы заметны визуально, поскольку человек немного косит одним глазом. Направление может быть в сторону носа, другого глаза или виска. Особенности проявления этой патологии и пареза глазодвигательного нерва в том, что зрачок в большинстве случаев направлен кнаружи, а из-за отсутствия сопротивления слегка опущен. Также симптомы – это нарушение бинокулярного зрения, глаз хуже видит, но при этом не теряет былую подвижность.

Диплопия

Простыми словами эту патологию называют двоением в глазах. Проблема в большей степени считается проявлением паралича глазодвигательных мышц, что также может возникнуть при парезе. Но что касается последнего, то эта патология считается, скорее, субъективной по той причине, что двоение отмечается не постоянно, а только в том случае, когда пациент смотрит обоими глазами сразу.

Причин для возникновения патологии довольно много, поэтому пациенту в обязательном порядке необходимо будет пройти диагностику, чтобы определить наличие того или иного недуга. Главные симптомы этой проблемы – это двоение в глазах, головокружение, могут возникать проблемы с определением месторасположения отдельных предметов в пространстве.

Мидриаз

При этой патологии происходит неестественное расширение зрачка, который увеличивается под воздействием различных факторов. Одной из причин такого неестественного расширения может стать и нарушение глазодвигательного нерва. Это связано с тем, что этот нерв является частью рефлекторной дуги зрачкового рефлекса на свет. В связи с этим, когда лечащий врач пытается воздействовать светом на зрачок, то он никак не реагирует.

Другие нарушения

Кроме того, при нарушениях глазодвигательного нерва наблюдаются другие отклонения. У человека нарушается аккомодация, то есть восприятие предметов, которые находятся на разном расстоянии.

Паралич конвергенции. Когда человек рассматривает предмет перед собой, то сводит глазные яблоки и таким образом может рассмотреть все необходимые детали. При парезе эта функция нарушается, то есть пациент не может повернуть глазные яблоки внутрь. Также симптомы возникают при движении глазного яблока в разные стороны. Человек не может повернуть его вверх, внутрь, вниз.

Учитывая тот факт, что движение глазами осуществляется за счет движения тремя нервами, то есть глазодвигательным, отводящим, блоковым, то нарушения их работы также будут заметны пациенту. К примеру, если движение глазного яблока будет практически невозможным внутрь при парезе глазодвигательного нерва, то, когда происходит парез отводящего нерва, у человека возникают проблемы с движением кнаружи.

Диагностика

Прежде чем начать лечение, необходимо убедиться, что именно парез стал причиной проявления этих симптомов. Если поражены исключительно блоковый и отводящий нерв, то такое изменение редко становится проявлением серьезных заболеваний.

Пациенту при разных нарушениях зрения необходимо в первую очередь обратиться к доктору и рассказать обо всех симптомах. Затем будут всевозможные проверки у офтальмолога, которые покажут реакцию глаза на свет, как пациент может осуществлять движения глазными яблоками, а также его качество зрения. Понадобится КТ и МРТ, но эти обследования осуществляются не всегда.

Лечение

Как лучше лечить нарушение, подскажет лечащий врач, но при этом есть довольно распространенные способы восстановления иннервации глаза. Лечат подобные проблемы с помощью электрофореза, длительность каждой из процедур обычно длится до 20 минут, а требуется около 15 сеансов, осуществляют их каждый день без пропусков.

Используются разные физиотерапевтические методы, которые позволяют воздействовать импульсами на пораженный участок. Но негативной стороной такого воздействия является то, что некоторые процедуры практически не дают положительного эффекта. Лечение народными средствами, скорее, направлено на предупреждение этого заболевания, нежели на устранение возникшей проблемы.

При обнаружении первых симптомов обязательно обратитесь к доктору, пройдите обследование и при необходимости приступайте к лечению.