Полостные акушерские щипцы. Операция наложения щипцов. Три тройных правила наложения акушерских щипцов

Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов:

1. Введение и размещение ложек.

2. Замыкание щипцов и пробная тракция.

3. Тракции или влечение (извлечение) головки.

4. Снятие щипцов.

Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежания. Первый момент - введение и размещение ложек. Стоя, акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки, так чтобы руки ладонными поверхностями плотно прилегали к головке и отделяли ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища, маточный зев). Врач берет левую ветвь щипцов за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводит в сторону и устанавливает почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращает к половым органам роженицы и прижимает к ладонным поверхностям пальцев, находящихся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и III пальцами (рис. 25.13).

Рис. 25.13.

Рис. 25.14.

В течение всего времени, пока ложка продвигается по родовому каналу, введенной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки в сторону и не оказала давления на влагалищный свод (опасность его прободения в брюшную полость), на боковую стенку влагалища и не захватила края маточного зева.

По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем IV пальцев правой руки, введенной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви.

Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь (рис. 25.14).

Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная т р а к -лия. Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки ювмещают и щипцы легко замыкаются (рис. 25.15).

Правильно наложенные щипцы лежат в тазе в поперечном размере. Они тлотно обхватывают головку по большому ее размеру, бипариетально (рис. !5.16). Стреловидный шов находится в прямом размере, и ведущая точка головки (малый родничок) обращена к замку. Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать вплотную (или почти вплотную). Если рукоятки не прилегают плотно друг к другу, между ними вкладывают стерыльную салфетку, сложенную в 2-4 слоя. Этим достигается хорошее привыкание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ресжатия в щипцах.

Рис. 25.16.

Рис. 25.15.

Рис. 25.17.

После этого производят пробную тракцию (рис. 25.17). Цель ее - убе-(иться в правильном положении щипцов и отсутствии угрозы их соскаль-;ывания (следует ли головка за щипцами). Для этого врач садится на стул i правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указатель-1ый и средний пальцы лежали на боковых крючках. В это же время левую систь он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого "казательного или среднего пальца касается головки. Если щипцы наложены фавильно, то во время влечения кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он медленно удаляется от головки, расстояние между замком щипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расходятся: начинается соскальзывание.

Рис. 25.18..

Рис. 25.19. Захватывание щипцов по Цовьянову.

Третий момент - извлечение головки (тракций) Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к собственно влечению. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на боковых крючках, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки (рис. 25.18).

Ввиду того что в щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н.А.Цовьянов предложил следующий прием захвата и тракций щипцами (рис 25.19): II и III согнутые пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток щипцов на уровне бушевских крючков их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указательных пальцев с проходящими между ними крючками располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев - на верхней поверхности, ногтевые фаланги располагаются также на верхней поверхности рукояток, но противоположной ложки щипцов. Согнутыми IV и V пальцами захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, должны упираться в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Такое захватывание позволяет одновременно производить и влечение, и отведение головки в крестцовую впадину. Все моменты операции наложения щипцов по Цовьянову производятся стоя.

При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракций врач сидит на стуле (редко стоит), ступни прижаты к полу (нельзя упираться в какой-нибудь предмет), а локти - к туловищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму.

При влечении головки щипцами врач стремится подражать естественным потугам. Эти влечения должны совпадать по времени с потугами роженицы, если она не под наркозом Сила влечения, незначительная в первые секунды, постепенно нарастает, доводится до максимума и не снижается около 20-30 с, затем она постепенно уменьшается и к концу потуги совершенно ослабевает. Продолжительность каждого влечения 2-3 мин Между каждыми двумя смежными влечениями делается перерыв 1 - 1,5 мин В это время врач расслабляет кисти руки, сжимающие рукоятку, чтобы несколько разомкнуть щипцы и этим уменьшить почти непредотвратимое сдавление головки плода ложками щипцов и восстановить внутримозговое кровообращение плода Отдых необходим и роженице, для того чтобы расслабить напряжение промежности и восстановить в ней правильную циркуляцию крови, нарушающуюся во время тракций. Наконец, отдых нужен и врачу, так как влечение является утомительной физической нагрузкой. После отдыха влечение вновь повторяют, чередуя его с кратковременной передышкой.

Во время влечений не допускаются ни вращательные, ни качательные, ни маятникообразные движения, ни влечения рывками. Следует помнить, что щипцы являются инструментом влекущим; тракций должны производиться плавно и только в одном направлении.

Направление влечений зависит от высоты стояния головки. Это лучше всего определяется направлением рукоятки щипцов: чем выше в тазе стоит головка, тем круче обращены рукоятки кзади.

При выходных, щипцах рукоятки располагаются горизонтально и тракций делают кпереди (вверх) для того, чтобы произошли разгибание и рождение головки.

При полостных (типичных) щипцах рукоятки расположены горизонтально. Врач должен производить влечения на себя - горизонтально. Головка при этом продвигается малым родничком по проводной оси таза, проделывая в щипцах те же движения, что и при самостоятельном следовании по родовому каналу. Влечение производят горизонтально до появления из-под лонной дуги подзатылочной ямки. После этого влечениям придают направление вверх, чтобы произошло разгибание головки. Для этого врач встает со стула и становится сбоку от роженицы. Захватив одной рукой рукоятки щипцов, он производит ими влечение кпереди, защищая всей ладонной поверхностью второй руки промежность от разрыва. В таком состоянии бережно выводят из половой щели теменные буфы, темя и лоб (рис. 25.20). Когда большой сегмент головки устанавливается в половой щели, врач может вывести головку из нее либо в щипцах, не снимая их, либо руками, предварительно сняв щипцы. При прорезывании головки плода показано проведение средин-но-латеральной эпизиотомии, чтобы обеспечить выведение головки и избежать разрыва сфинктера прямой кишки. Направление тракций, как правило, определяют по отношению к стоящей женщине: к крестцу - кзади, к ногам - вниз, к животу кпереди Некоторые авторы обозначают направление тракций по отношению к женщине, находящейся в положении лежа: к крестцу - вниз, к ногам - горизонтально, к животу - вверх.

Какую силу необходимо затратить при извлечении головки плода щипцами? Сила тракций должна соизмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. В этом отношении обычно достаточно силы среднего человека. Сила воздействия щипцов на головку плода слагается из тяги, сдавления щипцами и сопротивления материнских тканей. Сила тракций при наложении щипцов составляет примерно 30 кг, и она передается на основание черепа.

Рис. 25.20.

Рис. 25.21. Размыкание щипцов.

Четвертый момент - снятие щипцов. Щипцы снимают обычно после извлечения головки. Если щипцы снимают, когда головка начинает прорезываться, надо придержать ее во избежание стремительного прорезывания и разрыва промежности. Сначала берут рукоятки в руки и раскрывают замок; первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением ее, второй выводят левую ложку (рис. 25.21).

Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений. Полостные (типичные) щипцы при заднем виде затылочного предлежания. Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде (рис. 25.22; 25.23).

Операция состоит из четырех моментов.

Первый момент - введение и размещение ложек. Щипцы накладывают в поперечном размере таза с тем, чтобы ложки легли на головку плода бипариетально.

Второй момент - замыкание и пробная тракция. При замыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захватить головку соответственно ее большому размеру. Однако это не всегда удается, так как имеется препятствие со стороны промежности. Головку ввиду недостаточного ее сгибания удается захватить в подзатылочно-подбородочном, а чаще в вертикальном размере. Многие акушеры при заднем виде затылочного предлежания рекомендуют накладывать прямые щипцы (Лазаревича-Килланда). Следует убедиться, не захвачена ли шейка матки. Затем проводится пробная тракция.

Третий момент - тракции. При извлечении надо стремиться подражать естественному механизму родов; делать тракции на себя почти горизонтально до того момента, пока область большого родничка не подойдты под лоно. Если к началу операции головка уже фиксирована область большого родничка под лобком (выходные щипцы), надо осторожно производить тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью - максимальное сгибание головки. При этом надо следить, чтобы головка была хорошо захвачена и щипцы не соскользнули, так как это грозит значительной травмой промежности и влагалища. Необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Рис. 25.22.

Рис. 25.23. Выведение головки в щипцах при заднем виде затылочного предлежания

После выведения затылка плода акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода.

Если головка находится в узкой части полости малого таза (типичный полостные щипцы) стреловидным швом в прямом размере и затылкого обращенным кзади, тракции делают книзу, пока большой родничок фиксируется под лобком (максимальное сгибание головки), а затем рукоятки щипцов опускают кзади и при этом выводят из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода (разгибание головки). Разгибание головки чаще всего осуществляют ручными приемами после снятия ложек щипцов. Предварительно необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Четвертый момент - снятие щипцов. Щипцы снимают пос/16 размыкания замка.

Выходные щипцы при заднем виде лицевого предлежания. Операция надложения щипцов при заднем виде лицевого предлежания представляет болшие трудности и создает угрозу повреждений влагалища и промежности, а также травмы плода. Операцию можно проводить, если головка находится на тазовом дне, лицевая линия в прямом размере, подбородок кпереди.

Рис. 25.24..

Идеальный захват головки соответственно ее большому косому размеру невозможен, так как под лобком нет места для замыкания рукояток. Головку захватывают по вертикальному размеру (рис. 25.24). При введении и замекании ложек важно помнить, что щипцы накладывают не на лицо, а на череп через лицо, и поэтому необходимо приподнять рукоятки кпереди, так как основная часть головки лежит в углублении крестца. После замыкания щипцов тракции делают вниз, чтобы вывести подбородок из-под лобка затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежностью лоб, теменные бугры и затылок.

Полостные щипцы (атипичные).

Полостные щипцы накладывают на головку, стоящую в широкой части полости малого таза (station + 1). Ввиду того что внутренний поворот головки не завершился, при затылочном предлежании сагиттальный шов может быть в одном из косых размеров или в поперечном размере таза.

При атипичных щипцах в процессе извлечения головки завершается и внутренний поворот головки на 45° и даже на 90°. Вследствие этого операция наложения полостных щипцов значительно труднее, чем типичных. Некоторые иностранные авторы рекомендуют предварительное исправление положения головки плода щипцами или ручными приемами, что является весьма травматичным как для матери, так и для плода и не всегда удается. Щипцы следует накладывать без предварительного исправления положения головки плода и, наложив щипцы, извлекать головку. Во время влечения (тракций) не следует сознательно содействовать тем поворотам, которые должна совершать головка согласно механизму родов.

Полостные, атипичные щипцы при затылочном предлежании, первой позиции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить в бипариетальном размере головки, т.е. перпендикулярно правому косому размеру полости таза в ее левом косом размере.

Первый момент - введение и размещение ложек. Левой рукой разводят половую щель и вводят во влагалище четыре пальца правой руки. Тремя пальцами левой руки берут за рукоятку левую ветвь щипцов и поднимают рукоятку немного вправо и кпереди параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки щипцов вводят во влагалище между рукой и головкой в заднебоковой отдел таза так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного буфа. Рукоятку щипцов передают ассистенту, напоминая ему о важности сохранения положения ветви. Правая ложка должна лечь на головку в области правого теменного бугра, но ввести ее сразу не удается, так как этому препятствует лобковая дуга; данное препятствие обходят при помощи так называемого перемещения ("блуждания") ложки. Правой рукой разводят половую щель и вдоль правой стенки влагалища вводят четыре пальца левой руки. В правую руку берут рукоятку щипцов и располагают ее по направлению левой паховой складки, вводят ложку между левой рукой и головкой вдоль правой стенки влагалища. Для того чтобы щипцы замкнулись, ложки должны лечь на диаметрально противоположные точки головки; правую ложку перемещают кпереди, осторожно надавливая II пальцем левой руки на ее нижнее ребро до тех пор, пока ложка не ляжет на головку в области правого теменного бугра; рукоятку несколько смещают кзади и по ходу часовой стрелки. Такое перемещение ложек называют спиральным.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция. Когда щипцы легли на головку бипариетально и, следовательно, находятся в левом косом размере полости таза, производят замыкание щипцов и пробную тракцию.

Третий момент - тракций. Тракций вначале делают косо кзади, затем вниз и кпереди. При этом, производя тракций кзади вниз, чувствуя вращение головки, надо способствовать этому движению. При первой позиции, переднем виде малый родничок, т.е. затылок, будет вращаться против часовой стрелки - вправо и кпереди на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок будет прощупываться под лобком, а сагиттальный шов - в прямом размере выхода из малого таза. Затем совершают тракций книзу, пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди - разгибание головки; точкой фиксации является область подзатылочной ямки. Акушер выводит головку в щипцах, стоя справа от роженицы, и защищает промежность правой рукой.

Четвертый момент - снятие щипцов. Производится только после выведения головки и размыкания ложек. Снятие щипцов проводится в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, затем левая - ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу. После рождения ребенка обращают внимание на следы ложек: при правильном их расположении следы обхватывают уши ребенка.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй позиции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить бипариетально, т.е. перпендикулярно левому косому размеру полости таза в правом косом размере головки.

Первый момент - введение и размещение ложек. Первой вводят левую ложку в левую половину таза. Ввиду того что сагиттальный шов находится в левом косом размере, нужно переместить левую ложку кпереди, к лобку. Держа левой рукой рукоятку щипцов, правой рукой, осторожно надавливая на нижнее ребро, перемещают левую ложку ("блуждающая") кпереди и вправо (в левый переднебоковой отдел таза) до тех пор, пока она не ляжет на левый теменной бугор головки плода; одновременно левой рукой совершают поворот рукоятки кзади и по спирали - против часовой стрелки. Правую ложку вводят (под контролем левой руки) в правый заднебоковой отдел таза так, чтобы она легла на правый теменной бугор головки плода.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция. Правая рукоятка щипцов должна быть впереди левой, иначе щипцы не замкнутся При наложении щипцов в правом косом размере таза они хорошо замыкаются, после этого делают пробную тракцию.

Третий момент - тракций. Тракций делают косо кзади и вниз. Когда головка начнет опускаться, происходит поворот головки в щипцах малым родничком кпереди и влево, т.е. по ходу часовой стрелки на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок пальпируется под лобком, а стреловидный шов располагается в прямом размере таза. Далее осуществляют тракций книзу (т.е. на лицо врача, сидящего перед роженицей), пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди - разгибание головки с точкой фиксации в подзатылочной ямке. Стоя справа от роженицы, акушер осторожно выводит головку в щипцах правой рукой, защищая промежность.

Четвертый момент - снятие щипцов. Проводится как обычно.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, первой позиции, заднем виде. Так как стреловидный шов находится в левом косом размере, то щипцы необходимо наложить в правом косом размере таза, чтобы они располагались по большому косому размеру и обхватили головку бипариетально.

Первой вводят левую ложку, и она является "блуждающей". Правую ложку вводят в правый заднебоковой отдел таза ("стационарная"). Производят замыкание щипцов и пробную тракцию и убеждаются, что щипцы наложены правильно.

Тракции проводят косо кзади и несколько вниз. При этом происходит поворот головки малым родничком кзади на 45° по часовой стрелке; очень редко малый родничок поворачивается кпереди (на 135° против часовой стрелки; в этих случаях надо соответственно переложить ложки щипцов). Когда сагиттальный шов поворачивается в прямой размер выхода из таза и располагается кзади, а большой родничок (или передний край волосистого покрова головки) фиксируется под лобком, поднимают кпереди рукоятки щипцов и выводят над промежностью затылок, производя дополнительное сгибание головки. Затем несколько опускают кзади рукоятки щипцов, чтобы совершить разгибание головки вокруг точки фиксации (в области подзаты-лочной ямки) и вывести лоб и подбородок.

Снимают щипцы обычным путем.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй позиции, заднем виде. Для того чтобы захватить головку бипариетально, надо наложить щипцы в левом косом размере таза. Техника введения щипцов аналогична таковой при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Левая ложка является стационарной и располагается в левом заднебоковом отделе таза, правая - "блуждающей" и располагается в правом переднебоковом отделе таза. Тракции производят, как при полостных щипцах в заднем виде затылочного предлежания, первой позиции. Малый родничок поворачивается кзади на 45° против часовой стрелки. Если малый родничок поворачивается кпереди на 135° по часовой стрелке, то в этих случаях необходимо переложить ложки щипцов.

Тракции и снятие акушерских щипцов проводят так же, как при использовании атипичных щипцов.

Иногда акушерские щипцы приходится накладывать при низком поперечном стоянии стреловидного шва. В этом случае необходимо учитывать следующие особенности. Так как из-за наличия тазовой кривизны щипцы Симпсона-Феноменова в прямом размере таза наложить нельзя, то единственно возможным в подобных случаях является атипическое наложение щипцов - в одном из косых размеров таза.

При первой позиции щипцы накладывают в левом косом размере таза. Первой вводят левую ложку - в левый заднебоковой отдел таза, а правую - в правый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"). Обе ложки располагаются в левом косом размере таза, друг против друга, причем обхватывают сзади и слева задний теменной бугор; верхушки ложек обращены к подбородку, а ведущая точка (малый родничок) - к замку.

Во время влечения на себя головки вместе с щипцами совершают поворот на 90° против часовой стрелки, который заканчивается переходом стреловидного шва в прямой размер плоскости выхода малого таза установлением малого родничка кпереди. После этого щипцы снимают и вновь накладывают, но уже типично - в поперечном размере таза.

В дальнейшем операцию выполняют так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

При второй позиции левую ложку вводят в левый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"), а правую - в правый заднебоковой отдел таза (стационарная). Ложки при этом размещаются в правом косом размере таза, причем правая ложка обхватывает теменной, а левая - лобный бугор. В дальнейшем операция производится так же, как и при первой позиции низкого поперечного стояния стреловидного шва.

Переднеголовное предлежание часто служит своего рода проявлением клинического несоответствия при поперечносуженном тазе, а поэтому правильным является родоразрешение путем операции кесарева сечения. Если в силу различных обстоятельств решаются наложить акушерские щипцы, то при этом ложки обычно располагают по вертикальному размеру головки, а не по большому косому размеру.

Тракции выполняют осторожно на себя, пока область переносицы фиксируется под лобком. Затем производят сгибание головки путем тракций кпереди, пока над промежностью не родится область затылка; после этого рукоятки щипцов опускают кзади и выводят из-под лобка личико и подбородок.

Размыкание замка и снятие ложек производят только после выведения головки.

После операции наложения полостных акушерских щипцов, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение и выделение плаценты и контрольное обследование стенок послеродовой матки для выяснения ее целостности.

Во всех случаях после наложения акушерских щипцов показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов. Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина, 5 ЕД окситоцина).

Наложение акушерских щипцов - родоразрешающая операция, во время которой плод извлекают из родовых путей матери с помощью специальных инструментов.

Акушерские щипцы предназначены только для извлечения плода за головку, но не для изменения положения головки плода. Цель операции наложения акушерских щипцов - замещение родовых изгоняющих сил влекущей силой врача акушера.

Акушерские щипцы имеют две ветви, соединяющиеся между собой с помощью замка, каждая ветвь состоит из ложки, замка и рукоятки. Ложки щипцов имеют тазовую и головную кривизну и предназначены собственно для захвата головки, рукоятка служит для проведения тракций. В зависимости от устройства замка выделяют несколько модификаций акушерских щипцов, в России используют акушерские щипцы Симпсона–Феноменова, замок которых характеризуется простотой устройства и значительной подвижностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от положения головки плода в малом тазу техника операции различается. При расположении головки плода в широкой плоскости малого таза накладывают полостные или атипичные щипцы. Щипцы, накладываемые на головку, находящуюся в узкой части полости малого таза (стреловидный шов находится почти в прямом размере), называются низкими полостными (типичными).

Наиболее благоприятный вариант операции, сопряжённый с наименьшим числом осложнений, как для матери, так и для плода, - наложение типичных акушерских щипцов. В связи с расширением показаний к операции КС в современном акушерстве щипцы применяют только как метод экстренного родоразрешения, если упущена возможность выполнения КС.

ПОКАЗАНИЯ

· Гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг.
· Упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции, сопровождающаяся длительным стоянием головки в одной плоскости.
· ПОНРП во втором периоде родов.
· Наличие у роженицы экстрагенитальных заболеваний, требующих выключения потуг (заболевания сердечнососудистой системы, миопия высокой степени и др.).
· Острая гипоксия плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Относительные противопоказания - недоношенность и крупный плод.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Живой плод.
· Полное открытие маточного зева.
· Отсутствие плодного пузыря.
· Расположение головки плода в узкой части полости малого таза.
· Соответствие размеров головки плода и таза матери.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Необходима консультация анестезиолога и выбор метода обезболивания. Роженица находится в положении лёжа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Проводят опорожнение мочевого пузыря, обрабатывают дезинфицирующими растворами наружные половые органы и внутреннюю поверхность бёдер роженицы. Проводят влагалищное исследование для уточнения положения головки плода в малом тазу. Проверяют щипцы, руки врача акушера обрабатывают как для проведения хирургической операции.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Метод обезболивания выбирают в зависимости от состояния женщины и плода и характера показаний к операции. У здоровой женщины (при целесообразности её участия в процессе родов) со слабостью родовой деятельности или острой гипоксией плода можно использовать эпидуральную анестезию или ингаляцию смеси закиси азота с кислородом. При необходимости выключения потуг операцию проводят под наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Общая техника операции

Общая техника операции наложения акушерских щипцов включает правила наложения акушерских щипцов, соблюдаемые независимо от того, в какой плоскости таза расположена головка плода. Операция наложения акушерских щипцов обязательно включает пять этапов: введение ложек и расположение их на головке плода, замыкание ветвей щипцов, пробная тракция, извлечение головки, снятие щипцов.

Правила введения ложек

· Левую ложку держат левой рукой и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки, левую ложку вводят первой, так как она имеет замок.

· Правую ложку держат правой рукой и вводят в правую сторону таза матери поверх левой ложки.
Для контроля за положением ложки во влагалище вводят все пальцы руки акушера, кроме большого, который остаётся снаружи и отводится в сторону. Затем как писчее перо или смычок берут рукоятку щипцов, при этом верхушка ложки должна быть обращена вперёд, а рукоятка щипцов - параллельно противоположной паховой складке. Ложку вводят медленно и осторожно с помощью подталкивающих движений большого пальца. По мере продвижения ложки рукоятку щипцов перемещают в горизонтальное положение и опускают вниз. После введения левой ложки акушер извлекает руку из влагалища и передаёт рукоятку введённой ложки ассистенту, который предотвращает смещение ложки. Затем вводят вторую ложку. Ложки щипцов ложатся на головку плода в её поперечном размере. После введения ложек рукоятки щипцов сближают и стараются замкнуть замок. При этом могут возникнуть затруднения:

· замок не закрывается потому, что ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости - положение правой ложки исправляют, смещая ветвь щипцов скользящими движениями по головке;

· одна ложка расположена выше другой и замок не закрывается - под контролем пальцев, введённых во влагалище, вышележащую ложку смещают книзу;

· ветви замкнулись, но рукоятки щипцов сильно расходятся, что свидетельствует о наложении ложек щипцов не на поперечный размер головки, а на косой, о больших размерах головки или слишком высоком расположении ложек на головке плода, когда верхушки ложек упираются в головку и головная кривизна щипцов не облегает её - желательно снять ложки, провести повторное влагалищное исследование и повторить попытку наложения щипцов;

· внутренние поверхности рукояток щипцов неплотно прилегают друг к другу, что, как правило, встречается, если поперечный размер головки плода более 8 см - между рукоятками щипцов вкладывают сложенную вчетверо пелёнку, что предотвращает чрезмерное давление на головку плода.

После замыкания ветвей щипцов следует проверить, не захвачены ли щипцами мягкие ткани родовых путей. Затем проводят пробную тракцию: правой рукой захватывают рукоятки щипцов, левой рукой фиксируют их, указательным пальцем левой руки соприкасаются с головкой плода (если во время тракции он не удаляется от головки, то щипцы наложены правильно).

Далее осуществляют собственно тракции, цель которых - извлечь головку плода. Направление тракций определяется положением головки плода в полости малого таза. При нахождении головки в широкой части полости малого таза тракции направляют книзу и назад, при тракциях из узкой части полости малого таза влечение проводят вниз, а при головке, стоящей в выходе малого таза, - вниз, на себя и кпереди.

Тракции должны имитировать схватки по интенсивности: постепенно начинаться, усиливаться и ослабляться, между тракциями необходима пауза 1–2 мин. Обычно 3–5 тракций достаточно для извлечения плода.

Головка плода может быть выведена в щипцах или они снимаются после низведения головки до выхода малого таза и вульварного кольца. При прохождении вульварного кольца обычно рассекают промежность (косо или продольно).

При извлечении головки могут встретиться такие серьёзные осложнения, как отсутствие продвижения головки и соскальзывание ложек с головки плода, профилактика которых заключается в уточнении положения головки в малом тазу и коррекции положения ложек.

Если щипцы снимают до прорезывания головки, то сначала разводят рукоятки щипцов и размыкают замок, потом выводят ложки щипцов в порядке, обратном введению, - сначала правую, потом левую, отклоняя рукоятки в сторону противоположного бедра роженицы. При выведении головки плода в щипцах тракции проводят правой рукой по направлению кпереди, а левой поддерживают промежность. После рождения головки замок щипцов размыкают и щипцы снимают.

Типичные акушерские щипцы

Самый благоприятный вариант операции. Головка находится в узкой части малого таза: заняты две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения. При влагалищном исследовании седалищные ости достигаются с трудом. Стреловидный шов расположен в прямом или почти прямом размере таза. Малый родничок располагается ниже большого и кпереди или кзади от него в зависимости от вида (передний или задний).

Щипцы накладывают в поперечном размере таза, ложки щипцов располагают на боковых поверхностях головы, тазовую кривизну инструмента сопоставляют с тазовой осью. При переднем виде тракции проводят книзу и кпереди до момента фиксации подзатылочной ямки у нижнего края симфиза, затем кпереди до прорезывания головки.

При заднем виде затылочного предлежания тракции проводят сначала горизонтально до формирования первой точки фиксации (передний край большого родничка - нижний край лонного сочленения), а затем кпереди до фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации) и опускают рукоятки щипцов кзади вследствие чего происходит разгибание головки и рождение лба, лица и подбородка плода.

Полостные акушерские щипцы

Головка плода расположена в широкой части полости малого таза, выполняя крестцовую впадину в верхней части, поворот затылка кпереди ещё не совершился, стреловидный шов расположен в одном из косых размеров. При первой позиции плода щипцы накладывают в левом косом размере - левая ложка оказывается сзади, а правая ложка «блуждает»; при второй позиции наоборот - «блуждает» левая ложка, а правая ложка остаётся позади. Тракции проводят по направлению книзу и кзади до перехода головки в плоскость выхода таза, далее головка освобождается ручными приёмами.

ОСЛОЖНЕНИЯ

· Повреждения мягких родовых путей (разрывы влагалища, промежности, редко шейки матки).
· Разрыв нижнего сегмента матки (при операции наложения полостных акушерских щипцов).
· Повреждение тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки.
· Повреждения лонного сочленения: от симфизита до разрыва.
· Повреждения крестцовокопчикового сочленения.
· Послеродовые гнойносептические заболевания.
· Травматические повреждения плода: кефалогематомы, парез лицевого нерва, травмы мягких тканей лица, повреждения костей черепа, внутричерепные кровоизлияния.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

· В раннем послеоперационном периоде после наложения полостных акушерских щипцов проводят контрольное ручное обследование послеродовой матки для установления её целостности.
· Необходимо контролировать функцию тазовых органов.
· В послеродовом периоде необходимо провести профилактику воспалительных осложнений.

«Акушерские щипцы» - это условное наименование операции извлечения плода при помощи наложения на предлежащую часть специальных щипцов.

В Советском Союзе была наиболее распространена модель щипцов Симпсона - Феноменова (см. ).

Показания. Наложение акушерских щипцов показано, когда требуется быстрое окончание родов в интересах матери или плода, чаще их обоих (угрожающая , слабость родовой деятельности в периоде изгнания, выключение потуг при и др. Условия для операции: достаточные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см); полное раскрытие маточного зева; неподвижная, стоящая в удобном для наложения акушерских щипцов головка; достаточная величина головки (не должна быть чрезмерно большой или слишком малой); разорванный ; живой (последнее условно).

Подготовка к операции. Акушерские щипцы накладывают в положении женщины на спине на или на рахмановской кровати; ноги должны быть приведены к животу, их удерживает помощник (или они удерживаются с помощью ногодержателя). Перед операцией женщине необходимо опорожнить мочевой пузырь, кишечник (очистительная клизма). Проводят туалет наружных половых органов. Накладывают акушерские щипцы, как правило, под наркозом.

Виды акушерских щипцов. В зависимости от того, в каком месте таза (во входе, полости или выходе) находится головка плода, различают выходные, или типичные, акушерские щипцы [головка, проделав ротацию (внутренний поворот), находится на дне таза, лучше, если у самого его выхода]; полостные, или атипичные (головка в полости таза с незавершенной еще ротацией), и так называемые высокие (верх атипичности) акушерские щипцы (головка с помощью щипцов должна проделать весь механизм родов). Наложение высоких щипцов в обычной акушерской практике не производится.

Техника наложения выходных (типичных) акушерских щипцов. Выходные акушерские щипцы накладывает врач-акушер. Перед наложением акушерских щипцов необходимо предварительно произвести тщательное влагалищное исследование роженицы (определить степень открытия маточного зева, состояние плодного пузыря, положение стреловидного шва и родничков). При недостаточном владении техникой необходимо произвести влагалищное исследование полурукой (большой палец вне половой щели).

Выходные щипцы накладывают на головку, проделавшую все ротирующие движения: малый родничок стоит под симфизом, стреловидный шов - в прямом размере выхода таза, головка на дне таза, выполняет всю крестцовую впадину. Выходные (типичные) щипцы накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки.

Введение ложек. Первой вводят всегда левую ложку. При замыкании щипцов она должна лежать под правой (иначе замыкание будет затруднено). Чтобы не ошибиться в выборе ложки, следует перед введением сложить щипцы и, держа за рукоятки обеими руками, поставить их перед собой так, чтобы обе ложки были рядом: левая - слева, правая - справа (рис. 1). Ложку берут левой рукой, держат как писчее перо или смычок (нельзя захватывать ложку всей кистью, так можно развить большую силу и нанести травму матери и плоду). Перед введением левой ложки для контроля и защиты мягких тканей вводят четыре (не два) пальца правой руки (контрольная рука). Пальцы контрольной руки надо ввести так, чтобы они заходили за теменные бугры головки плода.

Рис. 1. Щипцы и сложенном виде.

Захватив левой рукой рукоятку левой ложки, кладут нижнее ребро ее в бороздку между средним и указательным пальцами. Задняя часть нижнего ребра ложки лежит на вытянутом большом пальце. Конец ложки (ее верхушка) должен быть направлен вперед, в сторону матери. Рукоятку ложки надо держать в приподнятом, близком к вертикальному, положении, параллельно правому паховому сгибу роженицы.

Поступательное движение ложки щипцов должно осуществляться главным образом за счет силы ее тяжести; отчасти продвижению можно помочь находящимся снаружи большим пальцем контрольной правой руки (легким подталкиванием на нижнее ребро ложки) и таким же легким и аккуратным подталкиванием рукоятки. Остальными пальцами правой (контрольной) руки, введенными внутрь, направляют ложку щипцов вперед с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку, в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении введенной ложки в тазу можно судить по крючкам Буша: они должны стоять строго в поперечном размере выхода таза.

Ложка должна непременно зайти за концы пальцев контрольной руки, то есть за теменной бугор. Вводить ложку надо с большой осторожностью, легко, без всякого насилия.

Рукоятку введенной ложки передают помощнику, который должен удержать ее в этом положении. Всякого ной ложки в дальнейшем могут привести к осложнениям.

Правую ложку акушерских щипцов вводят так же, как и левую: правой рукой - в правую сторону, под защитой введенных во пальцев левой руки. Правая ложка щипцов всегда должна лежать над левой. Ввести правую ложку труднее, чем левую. Часто это объясняется тем, что рукоятка левой ложки недостаточно опущена книзу, в направлении промежности. [Выражения «кпереди», «кзади», «справа», «слева» применяют к вертикальному («стоячему») положению женщины: «кпереди» - к симфизу, «кзади» - к крестцу, «справа», «слева» - к боковой стороне роженицы, независимо от положения врача.]
Замыкание (смыкание) акушерских щипцов. Перед замыканием акушерских щипцов надо проверить, не попала ли в замок кожа промежности или слизистая оболочка влагалища. Для правильного замыкания рукоятки щипцов должны лежать в одной плоскости и параллельно.

Пробная тракция. Чтобы убедиться в правильности наложения тракцию. Для этого левую руку следует положить сверху на правую; вытянутый ее указательный палец должен соприкасаться с головкой плода в области малого родничка (рис. 2). При тракции головка должна следовать за щипцами и за указательным пальцем левой руки.

Извлечение головки акушерскими щипцами (собственно тракции) производят стоя. Правой рукой, расположенной на рукоятке и в области крючков Буша, делают энергичное влечение (тракцию). Левая рука при этом должна располагаться сверху, указательным пальцем в имеющейся около замка выемке. При таком положении она оказывает при тракциях энергичное содействие правой. Щипцы вместе с головкой должны проделывать движение по проводной линии таза, то есть менять направление, постепенно продвигаясь вперед и кверху (по дуге). Тракции по дуге делают до тех пор, пока не покажутся затылок и подзатылочная ямка. Не разрешается делать совместные тракции в четыре руки (двоим сразу или посменно, одному вслед за другим). Если 8-10 тракции успеха не дают, от дальнейших тракции следует отказаться. При извлечении головки щипцами надо подражать естественным схваткам, чередуя тракции с паузами. Каждую тракцию начинают медленно, постепенно наращивая ее силу и, достигнув максимума, переходят, уменьшая силу тракции, в паузу. Паузы должны быть достаточно длительными.

Рис. 2. Пробная тракция.

При извлечении головки в щипцах нельзя делать ни качательных, ни вращательных, ни маятникообразных движений - в каком направлении тракция начата, в том она и должна быть закончена. Чтобы предупредить излишнее, иногда чрезмерное сдавливание головки, рекомендуется закладывать между рукоятками ложек щипцов сложенное в несколько слоев полотенце.

Проведение головки под симфизом и выведение ее. Головку проводят под лонной дугой так, чтобы она подзатылочной ямкой (точка вращения) перекатилась через . При этом головка из согнутого переходит в положение разгибания (рис. 3). Тракции делают в горизонтальном направлении до тех пор, пока не покажется затылок и подзатылочная ямка не достигнет нижнего края симфиза. В этот момент приступают к выведению головки. Для этого становятся по правую сторону от роженицы, левой рукой захватывают щипцы, правой защищают промежность во время прорезывания головки. Осторожно, медленно, сантиметр за сантиметром, слегка потягивая щипцами головку, поднимают рукоятку щипцов кверху.

Рис. 3. Выведение головки.

Снятие щипцов (размыкание). Щипцы снимают после того, как головка окажется вне половой щели (рождение головки). Их осторожно размыкают, раздвигая обе ложки. Каждую ложку берут в одноименную руку и снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке, то есть правую ложку, описывая дугу, отводят к левому паховому сгибу, левую - к правому. Ложки должны скользить плавно, без рывков. После извлечения головки туловище плода выводят по общим правилам (см. ).

Полостные щипцы, или атипичные, может накладывать только врач-акушер. В этих случаях щипцы накладывают на головку, которая находится почти на дне таза. В щипцах головка должна закончить внутренний поворот (ротацию), врезывание и прорезывание. При стоянии головки в косом размере таза щипцы накладываются только в косом размере. При их наложении применяют те же правила, что и при наложении выходных щипцов, важно только точно определить, в каком из косых размеров таза (правом или левом) находится плод. На головку, стоящую стреловидным швом в одном из косых размеров, щипцы накладывают в противоположном косом размере. Вторая особенность наложения щипцов на головку, стоящую в косом размере таза, касается техники введения ложек. Одну ложку вводят сзади головки и здесь оставляют - это задняя, или фиксированная, ложка. Другую ложку сначала вводят тоже сзади, а затем проделывают поворот по дуге 90°, чтобы попасть на лежащий спереди теменной бугор. Это - так называемая блуждающая ложка. В зависимости от положения стреловидного шва фиксированной (задней) будет то правая, то левая ложка: при первой (левой) позиции (стреловидный шов в правом косом размере) фиксированной будет левая ложка, при второй (правой) позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - правая. Ложки следует накладывать так, чтобы концы их были непременно обращены в сторону проводной точки (вперед).

Ведение родильницы и новорожденного после наложения щипцов. После наложения акушерских щипцов нередко встречаются повреждения и разрывы шейки матки, влагалища, промежности и т. д., поэтому после родов необходимо тщательно осмотреть мягкие родовые пути. Разрывы должны быть зашиты.

В настоящее время в акушерскую практику введен новый родоразрешающий прибор - вакуум-экстрактор (см. ), более бережный и щадящий, чем акушерские щипцы.

После родов женщина должна соблюдать режим, как после акушерской операции (см. ). Ребенок, направленный в детскую, должен получать такой же уход, какой получают дети, родившиеся после тяжелых родов или операции (см. ).

На протяжении трех последних столетий медицинское и общественное мнения о применении акушерских щипцов были противоположными, однако не столь категоричными, как приведенные точки зрения. Тем не менее если отменить использование акушерских щипцов, то у 5-25% рожениц, которых родоразрешают этим методом, осталось бы два выхода: кесарево сечение или, как до изобретения щипцов, второй период родов в течение долгих часов или даже дней.

В течение трех последних столетий были предложены более 700 их видов, и в настоящее время продолжают изобретать новые. Обычно в клинической практике используют щипцы Симпсона, а также схожие с ними щипцы Невилла-Барнса, Фергюсона, Такера-МакЛейна с ложками в виде пластины. Щипцы состоят из двух ветвей, правой и левой, каждая из которых включает ложку, замок и рукоятку. Головная кривизна ложки, вогнутая изнутри и выпуклая снаружи, соответствует форме головки плода, а тазовая кривизна выражается в изгибе ложек в форме дуги, что соответствует кривизне родового канала матери. Ветви щипцов смыкаются в области замка и рукояток. Щипцы, рассчитанные на ротацию (чаще всего это щипцы Килланда), отличаются выраженной головной кривизной и слабо выраженной тазовой кривизной ложек. Такое устройство позволяет осуществлять ротацию в полости малого таза и снижает риск травматизации тканей матери, т.к. уменьшает дугу ротации вследствие сужения верхушек ложек. При наложении ротационных щипцов нередко сталкиваются с асинклитическим вставлением, поэтому у таких щипцов предусмотрен скользящий замок. Каждый акушер предпочитает свою модель щипцов в зависимости от навыков и осведомленности. В клинической практике акушеру необходимо быть знакомым с двумя их видами - классическими щипцами Симпсона и ротационными щипцами Килланда. Более подробные сведения о строении различных видов щипцов можно найти в литературе, список которой представлен в конце этой главы.

Классические акушерские щипцы

После того как показания к наложению акушерских щипцов определены и выполнена предварительная подготовка, пациентку укладывают в положение литотомии с соответствующим поддерживанием ног. Ложки щипцов устроены таким образом, что при помещении их в полость малого таза в поперечном положении они сохраняют амплитуду безопасного движения 45 в каждую сторону от исходного: границами являются подвздошно-лобковое возвышение и крестцово-подвздошное сочленение. Наложение щипцов следует выполнять следующим образом: ложку щипцов накладывают на головку ребенка в области между глазницами и ушами. Такое расположение ложек является бипариетальным и бималярным, т.е. их накладывают на теменные и скуловые кости, и давление на головку распределяется так, чтобы наиболее уязвимые части черепа его не испытывали. Если наложение ложек щипцов асимметричное, например на область брови и сосцевидного отростка, последующее давление во время тракций также распределяется асимметрично - увеличивается давление на серповидные отростки мозжечка и намет мозжечка, что приводит к повышению риска возникновения внутричерепной гематомы.

Когда вид и позиция головки плода точно установлены, например передний вид затылочного предлежания, первая или вторая позиция, обе ветви щипцов берут в руки и складывают перед промежностью пациентки таким образом, словно накладывая на головку плода. Левую ветвь акушерских щипцов берут левой рукой, вводят с левой стороны и располагают перед левым ухом плода. Во время этого действия пальцы правой руки введены во влагалище, а большой палец левой руки упирается в левую ветвь щипцов. В левой руке держат рукоятку левой ветви щипцов, затем проводят ее дугообразное вращение, пальцами правой руки направляя ложки щипцов в нужное положение. Затем руки меняют и проводят процедуру введения правой ложки. У большинства классических щипцов имеется «английский замок», в котором правая ветвь входит в левую. Таким образом, нет необходимости манипулировать частями щипцов отдельно друг от друга, т.к. они соединены. Для первой или второй позиции при переднем виде затылочного предлежания метод наложения щипцов такой же, но необходимо учитывать расположение головки. Наложение ложек щипцов на головку и замыкание замка следует выполнять без усилий. Если же при введении ложек или при замыкании ветвей щипцов в замок возникают какие-либо затруднения, следует остановиться и перепроверить расположение головки плода.

Если ветви щипцов сомкнулись в замок без затруднений, следует проверить правильность наложения ложек щипцов следующими способами:

• малый родничок должен находиться на середине расстояния между ложками щипцов, линии лямбдовидного шва должны быть равноудалены от ложек щипцов;
• малый родничок должен быть на расстоянии, равном ширине одного пальца, от поверхности щипцов в области замка. Если малый родничок расположен дальше от указанной поверхности, то тракции приведут к разгибанию головки, и она будет проходить через родовые пути своим большим размером;
• стреловидный шов должен находиться перпендикулярно замочной поверхности щипцов на всем своем протяжении. Расположение замочной поверхности щипцов косо по отношению к стреловидному шву означает, что ложки щипцов наложены асимметрично, ближе к областям брови и сосцевидного отростка;
• пальпируемые части отверстий ложек щипцов должны быть равными с обеих сторон. При правильном наложении щипцов отверстия в ложках почти не должны пальпироваться, между ними и головкой не должно проходить больше одного пальца.

Если не все из этих условий соблюдены, следует исправить наложение или выполнить его снова.

Достаточная сила сжатия ложек щипцов по-прежнему является одним из наиболее важных аспектов. При этом требуемой силы сдавления ложек легче достигнуть, разместив пальцы как можно ближе к области замка щипцов, дальше от конца рукояток. Указательный и средний пальцы держат вместе, а другую руку помещают на замок, что помогает при осуществлении тракций вниз (прием Пайо). Необходимо следить, чтобы такие тракции соответствовали проводной оси таза и не оказывали давления на лобковую кость.

Тракции следует проводить во время схватки, сочетая их с потугами, и с их помощью продвигать головку соответственно проводной оси таза - кривизне Каруса. При проведении тракций акушер может стоять или сидеть, его руки должны быть согнуты в локтях. Трудно описать, насколько сильными должны быть тракции, но менее сильная эффективная тракция является лучшей. В недавно проведенном исследовании использовали изометрическое определение силы тракции. Было показано, что молодых акушеров следует обучать тракциям с «идеальной» силой в 14-20 кг. Физически развитые акушеры обоих полов способны прикладывать значительные и не всегда необходимые силы при наложении акушерских щипцов. Основной принцип - тракции должны быть умеренной силы и мягкими, кроме того, необходимо проводить оценку их эффективности. Результатом тракций совместно с потугами является опускание и рождение головки плода. На самом деле уже после первой тракции становится ясно, опускается ли она. В случаях механических препятствий прохождению головки возникает совершенно определенное ощущение при проведении первой тракции, наличие которого означает, что дальнейшие попытки закончить роды с помощью акушерских щипцов следует оставить.

Когда головка опускается к промежности, а затылок проходит под лобковый симфиз, направление тракций следует постепенно менять кпереди и кверху приблизительно под углом 45°. Когда головка плода врезывается, ветви щипцов поднимают под углом 75°, одной рукой начинают удерживать промежность или при необходимости проводят эпизиотомию. Когда головка плода почти родилась, ложки щипцов можно снять, повторяя в обратном порядке действия, выполняемые при их наложении. Обычно первой снимают правую ложку щипцов. Если для снятия ложек необходимо приложить слишком много усилий, можно аккуратно способствовать рождению головки с наложенными на нее щипцами.

Если стреловидный шов находится в правом или в левом косом размере, то после правильного наложения ложек щипцов необходимо постепенно и аккуратно без тракций выполнить поворот головки на 45 по направлению к срединной линии. Это можно сделать, слегка приподняв ручки щипцов и медленно поворачивая их по дуге, давая возможность мягким тканям матери адаптироваться к перемене положения головки плода. После выполнения поворота головки необходимо снова проверить правильность наложения ложек щипцов, т.к. они могли соскользнуть.

Операция наложения акушерских щипцов относится к родоразрешающим. Родоразрешающими называют операции, с помощью которых завершают роды. К родоразрешающим операциям через естественные родовые пути относятся: извлечение плода с помощью акушерских щипцов, путем вакуум-экстракции, извлечение плода за тазовый коней, плодоразрушаюшие операции.

Операция наложения щипцов имеет чрезвычайно большое значение в акушерстве. Отечественные акушеры сделали чрезвычайно много для развития и усовершенствования данной операции, в частности, детально разработаны показания к ней и определение условий ее выполнения, созданы собственные разновидности инструмента, изучены ближайшие и отдаленные исходы операции для матери и ребенка. Велика и ответственна роль акушера при оказании оперативной помощи роженицам в случаях осложненных родов. Особенно велика она при операции наложения акушерских щипцов. Поэтому среди немногочисленных, но весьма ответственных акушерских операций (не считая легких) операция наложения акушерских щипцов бесспорно занимает особое место как по относительной частоте применения ее по сравнению с остальными акушерскими операциями, так и по тем благодетельным результатам, которые эта операция может дать при своевременном, умелом и осторожном ее применении.

Назначение и действие акушерских щипцов

В литературе наиболее часто обсуждаются следующие вопросы:

1. предназначены ли акушерские щипцы только для головки (в том числе и последующей) или же их можно наложить и на ягодицы плода;
2. допустимо ли с помощью щипцов преодолевать несоответствие между размерами таза роженицы и головки плода, применяя силу и, в частности, силу влечения или сжатия головки ложками;
3. каков характер извлекающей силы щипцов;
4. допустимы ли вращения головки с помощью щипцов вокруг вертикальной или горизонтальной ее оси;
5. обладают ли щипцы динамическим действием;
6. должны ли щипцы растягивать мягкие ткани родовых путей, подготавливая их к прорезыванию головки плода.

Первый вопрос - о допустимости наложения щипцов на ягодицы - в отечественном акушерстве решен положительно. Почти во всех руководствах допускается наложение щипцов на ягодицы при условии, что последние уже плотно вколотились во вход малого таза и невозможно завести палец за паховый сгиб для извлечения плода. Тракции следует производить осторожно ввиду легкости соскальзывания щипцов.

По второму вопросу - о преодолении с помощью щипцов несоответствия головки плода и таза роженицы у отечественных акушеров сложилось единое мнение. Щипцы не предназначены для преодоления несоответствия, и узкий таз сам по себе никогда не служит показанием для операции. Следует заметить, что сжатие головки щипцами в процессе операции неминуемо и представляет собой неизбежный недостаток инструмента. Еще в 1901 г. в диссертационной работе А. Л. Гельфер на трупах новорожденных было изучено изменение внутричерепного давления при проведении головки щипцами через узкий таз. Автор пришел к выводу, что при проведении головки щипцами через нормальный таз внутричерепное давление повышалось на 72-94 мм рт. ст. Только 1/3 случаев повышения давления зависит от сжимающего действия щипцов, а 1/3 - сжимающего действия стенок таза. При истинной конъюгате 10 см внутричерепное давление повышалось до 150 мм, из которых 1/3 приходится на случаи применения щипцов, при конъюгате 9 см внутричерепное давление доходило до 200 мм, а при 8 см - даже 260 мм рт. ст.

Наиболее полное обоснование взгляда в отношении характера извлекающей силы и возможности применения разного вида вращательных движений дано Н. Н. Феноменовым. В настоящее время имеется четкое положение о том, что щипцы предназначены только для извлечения плода, а не для искусственного изменения положения головки. При этом акушер следует за движениями головки и содействует им, сочетая поступательное и вращательное движение головки, как это происходит при самопроизвольных родах. Динамическое действие щипцов выражается в усиленной родовой деятельности при введении ложек щипцов, однако существенного значения это не имеет.

Показания к наложению акушерских щипцов

Показания к операции наложения щипцов обычно разделяются на показания со стороны матери и со стороны плода. В современных руководствах показания к операции наложения акушерских щипцов следующие: острый дистресс (страдание) плода и укорочение II периода. Имеется значительная разница в частоте отдельных показаний к операции. А. В. Ланковиц в своей монографии «Операция наложения акушерских щипцов» (1956) указывает, что эта разница остается большой, если даже не придерживаться подробностей деления, и объединить показания по группам: показания со стороны матери, со стороны плода и смешанные. Так, на показания со стороны матери приходится от 27,9 до 86,5 %, а включая смешанные, - от 63,5 до 96,6 %. Показания со стороны плода колеблются от 0 до 68,6 %, а включая смешанные, - от 12,7 до 72,1 %. Многие авторы вообще не указывают смешанных показаний. Следует отметить, что общая формулировка показаний, данная Н. Н. Феноменовым (1907), выражает то общее, что лежит в основе отдельных показаний и охватывает все многообразие частных моментов. Так, Н. Н. Феноменов дал следующее общее определение показаний к операции: «Наложение щипцов показано во всех тех случаях, в которых при наличности необходимых условий для их применения изгоняющие силы оказываются недостаточными для окончания родового акта в данный момент. И далее: «Если во время родов возникают какие-либо обстоятельства, которые угрожают опасностью матери или плоду или обоим вместе, и если эта опасность может быть устранена скорейшим окончанием родов с помощью щипцов - то щипцы показаны». Показаниями для наложения щипцов служит угрожающее состояние роженицы и плода, требующее, как и при операции извлечени плода, срочного окончания родового акта.

Таковыми являются: декомпенсированные пороки сердца, тяжелые заболевания легких и почек, эклампсия, острая инфекция, сопровождающаяся подъемом температуры тела, асфиксия плода. Кроме этих общих и для других акушерских операций, имеются специальные показания для щипцов.

1. Слабость родовой деятельности. Частота этого показания значительна. Появление признаков сдавления мягких тканей родовых путей или плода заставляет прибегнуть к операции независимо от времени, в течение которого наблюдалось стояние головки в родовых путях. Однако и без явных признаков сжатия головки плода и мягких тканей роженицы акушер при наличии условий может прибегнуть к операции в среднем через 2 часа.
2. Узкий таз. Для акушера при ведении родов важен не узкий таз сам по себе, а соотношение между размерами и формой таза роженицы и головкой плода. Следует упомянуть, что долгое время назначение и действие щипцов видели в сжатии головки, которое способствует проведению ее через узкий таз. Впоследствии, благодаря работам отечественных авторов, особенно Н. Н. Феноменова, этот взгляд на действие щипцов был оставлен. Автор писал: «Высказываясь на этих основаниях самым категорическим образом против учения, рассматривающего узкий (плоский) таз, как показание к щипцам, я очень хорошо понимаю, конечно, что наложение щипцов тем не менее будет и должно иметь место при узком тазе, но не ради сужения, а в силу общих показаний (ослабление родовой деятельности и т. п.), при наличии необходимых для щипцов условий. После того, как природа с помощью целесообразной конфигурации головки изгладила или почти изгладила первоначальное существующее несоответствие между тазом и родовым объектом, и когда головка уже вполне или почти вполне прошла суженное место и для окончательного рождения нуждается только в усилении (ослабевшей) потужной деятельности, которая может быть заменена искусственно, операция наложения щипцов в этом случае является вполне целесообразным пособием. Между этим взглядом на щипцы и узкий таз и вышеприведенным разница огромная и вполне очевидная. Таким образом, по моему мнению, узкий таз сам по себе никогда не может считаться показанием к операции наложения щипцов. Ведь показание к акушерским операциям вообще всегда одно и то же - это невозможность произвольного окончания родов без опасности для матери и для плода».
3. Узость и неподатливость мягких тканей родовых путей и ущемление их - эти показания встречаются крайне редко.
4. Необычные вставления головки. Необычное вставление головки не может служить показанием к операции, если оно является проявлением несоответствия таза и головки и это несоответствие не преодолено. Щипцы не должны применяться с целью исправления положения головки.
5. Угрожающий и совершившийся разрыв матки. В настоящее время только Н. А. Цовьянов считает перерастяжение нижнего сегмента матки в числе показаний к наложению щипцов. А. В. Ланковиц (1956) полагает, что если головка находится в полости таза или тем более в выходе его, то в таких случаях кесарево сечение невыполнимо, а ложки щипцов непосредственного соприкосновения с маткой иметь не могут, так как шейка уже отошла за головку. Автор полагает, что при такой ситуации и угрозе разрыва матки есть основания считать показанной операцию наложения полостных и выходных щипцов. Совершенно очевидно, что отказ от влагалищного родоразрешения при диагностированном разрыве матки в родах - единственно правильная позиция врача.
6. Кровотечения во время родов лишь в исключительных случаях являются показанием к операции наложения щипцов.
7. Эклампсия служит показанием к операции наложения щипцов довольно часто, от 2,8 до 46 %.
8. Эндометрит в родах. А. В. Ланковиц на основании наблюдения 1000 родов, осложненных эндометритом, считает, что только при безуспешности попыток ускорить течение родов консервативными мероприятиями или при появлении каких-либо других серьезных показаний со стороны матери или плода допустима операция.
9. Заболевания сердечно-сосудистой системы - вопрос должен решаться индивидуально с учетом клиники экстрагенитального заболевания совместно с терапевтом.
10. Заболевания органов дыхания - учитывается функциональная оценка состояния роженицы с определением показаний функции внешнего дыхания.
11. Внутриутробная асфиксия плода. При появлении признаков начавшейся асфиксии, не поддающейся консервативному лечению, показано немедленное родоразрешение.

Условия, необходимые для наложения акушерских щипцов

Для выполнения операции наложения щипцов необходим ряд условий, обеспечивающих благоприятный исход как для роженицы, так и для плода:

1. Нахождение головки в полости или выходе таза. При наличии указанного условия все остальные, как правило, бывают налицо. Операция наложения щипцов при высоко стоящей головке относится к так называемым высоким щипцам и в настоящее время не применяется. Однако под высокими щипцами акушеры до сих пор еще подразумевают совершенно различные операции. Одни под высокими щипцами подразумевают операцию наложения их на головку, установившуюся большим сегментом во входе в малый таз, но еще не прошедшую терминальной плоскости, другие операцию, когда головка прижата ко входу, и третьи - когда головка подвижна. Под высокими щипцами подразумевает такое наложение их, когда наибольший сегмент головки, будучи плотно фиксированным во входе в малый таз, не успел еще пройти терминальной плоскости. Кроме того, совершенно справедливо замечает, что определение высоты стояния головки в тазу не так просто, как это может показаться на первый взгляд. Ни один из предлагаемых способов определения высоты стояния головки в тазу (выполнения крестцовой впадины, задней поверхности лона, достигаемости мыса и др.) не может претендовать на точность, так как на это определение могут влиять различные факторы, а именно: величина головки, степень и форма ее конфигурации, высота и деформация таза и ряд других обстоятельств, не всегда поддающихся учету.

Поэтому важна не головка вообще, а наибольшая окружность ее. При этом наибольшая окружность головки проходит не всегда в одном и том же сечении головки, а связана с особенностью вставления. Так, при затылочном вставлении наибольшая окружность будет проходить через малый косой размер, при теменном (передне-головном) - через прямой, при лобном - через большой косой и при лицевом - через отвесный. Однако при всех этих разновидностях вставления головки практически правильно будет считать, что наибольшая окружность ее проходит на уровне ушей. Проводя достаточно высоко полуруку (все пальцы, кроме большого) при влагалищном исследовании, можно легко найти и ухо и линию инномината, образующую границу входа в таз. Поэтому рекомендуют производить исследование перед операцией полурукой, а не двумя пальцами, чтобы достичь уха и совершенно точно определить, в какой плоскости таза расположена наибольшая окружность головки и как она вставилась.

Ниже представлены варианты расположения головки по отношению к плоскостям малого таза (схема Мартиуса), которые следует учитывать при наложении акушерских щипцов:

• вариант 1 - головка плода над входом в малый таз, наложение щипцов невозможно;
• вариант 2 - головка плода малым сегментом во входе в малый таз, наложение щипцов противопоказано;
• вариант 3 - головка плода большим сегментом во входе в малый таз, наложение щипцов соответствует технике высоких щипцов. В настоящее время данная техника не используется, поскольку другие методы родоразрешения (вакуум-экстракция плода, операция кесарева сечения) дают более благоприятные результаты для плода;
• вариант 4 - головка плода в широкой части полости малого таза, могул быть наложены полостные щипцы, однако техника операции очень сложна и требует высокой квалификации акушера; 
• вариант 5 - головка плода в узкой части полости малого таза, могут быть наложены полостные щипцы;
• вариант 6 - головка плода в плоскости выхода из малого таза, наилучшее положение для наложения акушерских щипцов с использованием техники выходных щипцов.

Совершенно второстепенную роль играет вопрос о том, где находится нижний полюс головки, ибо при различном вставлении нижний полюс головки будет расположен на различной высоте, при конфигурации головки нижний полюс будет ниже. Большое значение имеет подвижность или неподвижность головки плода. Полная неподвижность головки обычно бывает лишь тогда, когда ее наибольшая окружность совпадает или почти совпадает с плоскостью входа.

1. Соответствие размеров таза роженицы и головки плода.
2. Средняя величина головки, т. е. головка плода не должна быть слишком велика или слишком мала.
3. Типичное вставление головки - щипцы используются для извлечения плода, и поэтому применять их с целью изменения положения головки не следует.
4. Полное раскрытие маточного зева, когда края зева всюду отошли за головку.
5. Разорванный плодный пузырь - совершенно необходимое условие.
6. Живой плод.
7. Точное знание нахождения предлежащей части, позиции, включая и степень асинклитизма.
8. Нижний полюс головки на уровне седалищных остей. Следует заметить, что выраженная родовая опухоль может маскировать истинное положение головки.
9. Достаточные размеры выхода таза - lin. intertubero больше 8 см.
10. Достаточная эпизиотомия.
11. Адекватная анестезия (пудендальная парацервикальная и др.).
12. Опорожнение мочевого пузыря.

Не останавливаясь на технике наложения акушерских щипцов, которая освещена во всех руководствах, следует остановиться на положительных и отрицательных моментах при наложении щипцов как для матери, так и для плода. В настоящее время появились, правда, единичные работы по сравнительной оценке применения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора.

Модели акушерских щипцов

Щипцы - акушерский инструмент, с помощью которого за головку из родовых путей извлекают живой доношенный или почти доношенный плод.

Имеется свыше 600 различных моделей акушерских щипцов (французские, английские, немецкие, русские). Они отличаются главным образом строением ложек щипцов и замка. Щипцы Левре (французские) имеют перекрещивающиеся длинные бранши, жесткий замок. Щипцы Негеле (немецкие) - короткие перекрещивающиеся бранши, замок напоминает ножницы: на левой ложке имеется стержень в виде шляпки, на правой - выемка, которая подходит к стержню. Щипцы Лазаревича (русские) имеют неперекрешивающиеся (параллельные) ложки только с головной кривизной и подвижным замком.

В последнее время большинство акушеров пользуются щипцами модели Симпсона-Феноменова (английскими): перекрещивающиеся ложки имеют две кривизны - головную и тазовую, замок полуподвижный, на рукоятке щипцов имеются боковые выступы - крючки Буша.

Общие правила наложения акушерских щипцов

Для выполнения операции роженицу укладывают на рахмановскую кровать в положении для влагалищных операций. Перед операцией выполняют катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов. Операция наложения акушерских щипцов выполняется под общим обезболиванием или эпидуральной анестезией, Перед операцией обычно производят эпизиотомию.

Основные моменты операции наложения акушерских щипцов введение ложек щипцов, замыкание щипцов, выполнение тракций (пробных и рабочих), снятие щипцов.

Основные принципиальные моменты, которые следует соблюдать при наложении акушерских щипцов, диктуются тройными правилами.

1. Первое тройное провыло касается введения браншей (ложек) щипцов. Их вводят в половые пути отдельно: первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза («три слева») под контролем правой руки, второй вводят правую ложку правой рукой в правую половину таза («три справа») под контролем левой руки.
2. Второе тройное правило состоит в том, что при замыкании щипцов должны совпасть ось щипцов, ось головки и проводная ось таза («три оси»). Для этого щипцы следует накладывать так, чтобы верхушки ложек были обращены в сторону проводной точки головки плода, захватывали головку по наибольшей окружности, а проводная точка головки находилась в плоскости оси щипцов. При правильном наложении щипцов ушные раковины плода находятся между ложками щипцов.
3. Третье тройное правило отображает направление тракций при извлечении головки в щипцах в зависимости от положения головки («три позиции - три тракции»). В первой позиции головка плода находится большим сегментом в плоскости входа в малый таз, при этом тракции направлены сверху вниз (на носки туфель сидящего акушера). Извлечение головки плода, находящейся во входе в малый таз, с помощью акушерских щипцов (высокие щипцы) в настоящее время не применяется. Во второй позиции головка плода находится в полости малого таза (полостные щипцы), при этом тракции выполняют параллельно горизонтальной линии (в направлении коленей сидящего акушера). В третьей позиции головка находится в плоскости выхода из малого таза (выходные щипцы), тракции направлены снизу вверх (на лицо, а в последний момент - в направлении лба сидящего акушера).

Техника наложения акушерских щипцов

Выходные щипцы накладывают на головку плода, находящуюся в плоскости выхода из малого таза. При этом стреловидный шов расположен в прямом размере плоскости выхода, щипцы накладывают в поперечном размере этой плоскости.

Введение ложек щипцов осуществляется согласно первому тройному правилу, замыкание щипцов согласно второму тройному правилу. Ложки щипцов замыкают только в том случае, если они легли правильно. Если ложки лежат не в одной плоскости, то, надавливая на крючки Буша, ложки необходимо вывернуть в одну плоскость и замкнуть. При невозможности замыкания щипцов ложки следует извлечь и наложить щипцы заново. 

После замыкания шип нов выполняют тракции. Сначала для проверки правильности наложения щипцов выполняю! пробную тракцию. Для этого правой рукой охватывают рукоятку щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы правой руки лежали на крючках Буша. Левую руку кладут сверху на правую так, чтобы указательный палец касался головки плода. Если щипцы наложены правильно, то при выполнении пробной тракции головка движется за щипцами.

Если щипцы наложены неправильно, то указательный палец отодвигается от головки плода вместе со щипцами (соскальзывание щипцов). Различают вертикальное и горизонтальное соскальзывание В случае вертикального соскальзывания верхушки ложек щипцов расходятся, скользят по головке и выходят наружу из половых путей При горизонтальном соскальзывании щипцы сползают с головки вверх (к лону) или назад (к крестцу). Такое соскальзывание возможно только при высоко расположенной головке. При первых признаках соскальзывания щипцов операцию следует немедленно прекратить, ложки щипцов извлечь и ввести заново.

Рабочие тракции (собственно тракции) выполняют после того, как убеждаются в успешности пробной тракции. Правая рука остается на щипцах, а левой охватывают рукоятки щипцов снизу. Направление тракций соответствует третьему тройному правилу - сначала на лицо, затем на лоб сидящего акушера. Сила тракций напоминает потуги - постепенно нарастает и постепенно ослабевает. Как и потути, тракции выполняются с паузами, во время которых полезно расслабить щипцы, чтобы избежать чрезмерного сдавливания головки.

После появления над промежностью затылка плода врач-акушер должен встать сбоку от роженицы, захватить рукоятки щипцов руками и направить тракции вверх. После прорезывания головки тракции проводят одной рукой вверх, а другой поддерживают промежность.

После извлечения наибольшего периметра головки плода щипцы снимают в обратной последовательности (сначала правую ложку, затем левую). После этого выводят головку и плечики плода руками. 

Техника наложения выходных (типичных) акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания

При заднем виде затылочного предлежания щипцы накладывают так же, как и при переднем виде, однако характер тракций в таком случае иной. Первые тракции направлены круто вниз до подведения под лобковый симфиз области большого родничка, затем тракцией вверх выводят темя.

После появления над промежностью затылка рукоятки щипцов опускают вниз, головка плода разгибается и в половой щели появляется лицевая ее часть.

Техника наложения полостных (атипичных) акушерских щипцов

Полостные щипцы накладывают на головку плода, находящуюся в полости малого таза. При этом стреловидный шов расположен в одном из косых размеров (правом или левом) таза, щипцы накладывают в противоположном косом размере этой плоскости. При первой позиции (стреловидный шов в правом косом размере) щипцы накладывают в левом косом размере, при второй позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - в правом косом размере (рис. 109).

Введение ложек щипцов осуществляется согласно первому тройному правилу («три слева, три справа»), но для того чтобы ложки щипцов легли в косом размере таза, одну из ложек необходимо смещать кверху (к лону). Та ложка, которая после введения в полость таза не смещается, называется фиксированной. Ложка, смещаемая к лону, называется блуждающей. В каждом отдельном случае, в зависимости от расположения стреловидного шва, фиксированной будет то правая, то левая ложка. При первой позиции (стреловидный шов в правом косом размере) фиксированной ложкой будет левая, при второй позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - правая.

Замыкание щипцов, пробные и рабочие тракции осуществляют согласно описанным выше правилам.

Кроме осложнений, связанных с неправильной техникой операции, могут наблюдаться разрывы промежности, влагалища, больших и малых половых губ, области клитора. Возможны нарушения акта мочеиспускания и дефекации в послеродовый период.

Операция может быть травматичной и для плода: повреждение мягких тканей головки, кефалогематома, кровоизлияние в сетчатку глаза, нарушение мозгового кровообращения, травма костей черепа.

Операция наложения акушерских щипцов до настоящего времени остается достаточно травматичным методом оперативного родоразрешения через естественные родовые пути. Исход родов для плода во многом зависит от массы его тела, высоты стояния головки, положения головки, длительности операции, квалификации врача, состояния плода к началу операции и качества неонатальной помощи.

• повреждения мягких тканей;
• кровоизлияния в мозг и полость черепа;
• асфиксия;
• редко встречающиеся повреждения костей черепа, глаз, нервов, ключицы и т. д.

При выходных акушерских щипцах не выявлено повышения перинатальной заболеваемости и смертности. В отношении полостных щипцов и до настоящего времени вопрос остается не совсем ясным. Некоторые авторы полагают, что снижение перинатальной заболеваемости и смертности связано с более широким применением операции кесарева сечения, а акушерские шипцы предлагают только для трудных родов.

В заключение можно с полным основанием сказать, что даже щипцы русского типа - наиболее совершенные из всех видов этого инструмента - не представляют собой вполне безопасного орудия и применять их без достаточных оснований не следует.

Идти этим единственно правильным путем акушер может только при условии хорошей организации родовспоможения, творческого освоения наследия русской акушерской школы, непрерывного совершенствования своих знаний и опыта, вдумчивой клинической оценки всего организма рожающей женщины. Трудности такого пути не малы, но вполне преодолимы.