Первая пересадка органов. Руководящие принципы трансплантации полового члена. Трансплантация органов в России и за рубежом

Трансплантация солидных органов является общепринятым методом лечения терминальных стадий заболеваний этих органов.

Несоответствие между количеством донорских органов и количеством реципиентов постоянно увеличивается.

Для увеличения количества доноров используются живые родственные доноры и доноры с расширенными критериями подбора.

При предоперационном осмотре пациента следует учитывать, что с момента предыдущего осмотра его состояние могло существенно измениться.

Трансплантация почки

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности склонны к ускоренному развитию атеросклероза и должны рассматриваться как имеющие высокий риск развития сердечнососудистых осложнений в периоперационном периоде.

Поддержание адекватного перфузионного давления в пересаженной почке важно для начальной функции трансплантата.

Улучшение результатов трансплантации солидных органов на протяжении последних десятилетий заметно и хорошо документировано. Совершенствование периоперационного лечения и ведения пациентов после трансплантации способствовало существенному повышению однолетней и пятилетней выживаемости трансплантата. Эти изменения привели к увеличению числа центров, выполняющих трансплантацию солидных органов, и повышению осведомленности общества. Кроме того, были расширены показания к органной трансплантации. Сопутствующая ВИЧ-инфекция или преклонный возраст в некоторых случаях не являются противопоказаниями. Аналогичным образом, поддерживающая терапия метадоном не исключает возможности включения пациента в лист ожидания.

На конец 2004 г. в США проживало 153 245 человек с нормально функционирующими пересаженными органами. Количество пациентов, находящихся в листах ожидания, неуклонно растет. Чаще других выполняются трансплантации почек и печени, на долю которых приходится более 70% от всех трансплантаций органов.

В 2001 г. только 54% от всех доступных органов от умерших доноров были использованы для трансплантации. Это обстоятельство, а также отношение общества к вопросам донорства и смерти мозга, низкая осведомленность медицинского персонала привели к острому дефициту органов от умерших доноров. Был предпринят ряд мер для увеличения количества доступных органов, в том числе расширение критериев пригодности донора, использование органов от живых родственных и неродственных доноров, в частности, для трансплантации почек и печени. Однако в долгосрочной перспективе эти попытки вряд ли способны существенно повлиять на дефицит органов. С целью увеличения количества доступных для трансплантации органов в 2005 г. Управление службами и ресурсами в здравоохранении инициировало программу «Сотрудничество для прорыва в области органного донорства». Задачей программы, как было указано в заявлении, был поиск и продвижение лучших методов организации органного донорства для их последующего внедрения в больницах и организациях забора органов. В конечном счете, это должно привести к увеличению количества трансплантируемых органов от умерших доноров. В документе подчеркивалась необходимость определить оптимальные вмешательства у доноров после констатации смерти мозга.

Успех программы органной трансплантации основывается на высокоспециализированном командном подходе, включающем в себя взаимодействие между учреждениями, в которых выполняется забор органов, трансплантационными координаторами, медицинскими сестрами и врачами многих специальностей. За исключением трансплантации почки, трансплантация большинства других солидных органов выполняется в специализированных центрах, которые способны обеспечить необходимую медицинскую, логистическую и техническую экспертизу для поддержания успешной программы трансплантации. Все чаще в рамках одной специальности происходит дальнейшая специализация с выделением группы врачей, занимающихся вопросами органной трансплантации. Так, помимо хирургов-трансплантологов, в крупных трансплантационных центрах работают гепатологи-трансплантологи и нефрологи-трансплантологи.

Анестезия при трансплантации почки и поджелудочной железы проводится большинством анестезиологов, в то время как крупные центры имеют специализированную анестезиологическую бригаду трансплантации печени. Небольшие центры из-за малого количества выполняемых трансплантаций или нехватки персонала не могут позволить себе иметь отдельную анестезиологическую бригаду трансплантации печени. В результате врачи, имеющие опыт работы в хирургии печени или в кардиоторакальной хирургии, привлекаются для проведения анестезии в этих сложных и трудных случаях. Новые рекомендации по составу анестезиологической бригады, в том числе и для обеспечения трансплантации солидных органов, в настоящее время находятся на рассмотрении Американского общества анестезиологов и Единой сети распределения донорских органов.

Ведение доноров после констатации смерти мозга

Большинство потенциальных трупных доноров – ранее здоровые или относительно здоровые лица, перенесшие смерть мозга и не имеющие экстракраниальных злокачественных новообразований или неизлечимой инфекции. Менее 5% умерших лиц соответствуют данным критериям, и только 10-20% из них становятся донорами органов. Кроме того, значительное число потенциальных доноров не используется по медицинским противопоказаниям либо вследствие невозможности

получить согласие на пожертвование органов. Исторически органы от доноров старше 60 лет имеют более низкий показатель выживаемости в сравнении с трансплантатами от более молодых доноров, однако при четком соблюдении критериев отбора долгосрочная выживаемость трансплантата достигает таковой от молодых доноров.

В попытке обеспечить потребность в большем количестве трансплантатов используются органы от доноров с расширенными критериями отбора, т.е. рассматриваются доноры, не идеальные с демографической или медицинской точки зрения либо вследствие длительного времени ишемии. Данные об исходах трансплантации всех солидных органов не согласуются с исследованиями, выполненными при трансплантации почки, и показывают схожее или худшее качество трансплантата в послеоперационном периоде.

Тем не менее, различные этические конфликты, окружающие определение понятия смерти мозга в различных социальных и культурных условиях, продолжают препятствовать трансплантологии. В научном сообществе США и Западной Европы было принято соглашение в отношении трактовки понятия смерти мозга. Однако дискуссии, касающиеся как представлений о смерти, так и юридического определения смерти, были и будут. В данном случае культурные различия накладывают свой отпечаток, поскольку понятие и определение смерти в различных сообществах воспринимается по-разному. Многие западные страны уже используют органы от доноров со смертью мозга, и обсуждаемые в рамках дискуссии проблемы отличаются от таковых, например, в Японии или Тайване.

Определение и констатация смерти мозга

Существует унифицированное соглашение по неврологическому обследованию взрослых субъектов со смертью головного мозга, также именуемых донорами после определения неврологической смерти, кроме теста апноэ. Тем не менее, стандарты диагностики смерти мозга довольно сильно отличаются в разных странах. Алгоритм констатации смерти мозга, распространенный Американской академией неврологии в 1995 г, по большей части используется в Северной, Центральной и Южной Америке. Основой для данного алгоритма стали Гарвардские критерии, опубликованные в 1968 г. В Европе алгоритмы констатации смерти мозга также унифицированы, различия касаются только количества врачей, участвующих в консилиуме при констатации смерти мозга.

Для констатации смерти мозга необходимо соблюсти определенные требования. В процессе обследования пациент должен находиться в коме с полным отсутствием движений – как спонтанных, так и в ответ на болевую стимуляцию. Отсутствие активности ствола мозга подтверждается проверкой стволовых рефлексов, а также проведением теста апноэ. Необходимо исключить все обратимые причины церебральной дисфункции. С целью проведения теста апноэ пациента вентилируют 100% кислородом в течение 10 мин, при этом уровень PаCO 2 должен быть в пределах нормальных значений. Затем прекращается искусственная вентиляция, производится инсуффляция увлажненного кислорода через Т-образный переходник. Анализ газового состава артериальной крови выполняется через 7-10 мин после прекращения вентиляции. Уровень PCO 2 в артериальной крови более 60 мм рт. ст. подтверждает отсутствие активности дыхательного центра ствола мозга, что и представляет собой положительный тест апноэ. В процессе проведения данного теста должно наблюдаться отсутствие попыток самостоятельного дыхания. Для подтверждения смерти мозга могут быть использованы такие тесты, как:

транскраниальный допплер;

электроэнцефалография;

метод вызванных слуховых потенциалов.

Интраоперационное ведение доноров

Извлечение донорских органов может осуществляться не только в крупных медицинских центрах. Большинство таких манипуляций производится в муниципальных больницах без академической направленности. Любой анестезиолог может столкнуться с пациентом со смертью мозга, сопровождающейся соответствующими патофизиологическими изменениями. Процесс забора донорских органов, социальные обстоятельства, нестандартная организация работы в операционной являются непривычными для врача-анестезиолога.

Ряд патофизиологических изменений, возникающих при прекращении функционирования головного мозга, неизменно приводит к смерти потенциального донора в течение нескольких дней, если не предпринять соответствующие меры. В то же время несколько дней требуется для идентификации потенциального донора, констатации смерти мозга, получения разрешения и, наконец, для непосредственного извлечения органов. Ключевым моментом в предотвращении повреждения и утраты органов является периоперационная гемодинамическая стабильность донора.

После начального гипердинамического ответа, состоящего из гипертензии с тахикардией или без нее, пациенты со смертью головного мозга, доставляемые в операционную для извлечения органов, демонстрируют гипотензию, снижение сердечного выброса, дисфункцию миокарда и вазодилатацию. Может наблюдаться нарушение оксигенации вследствие неврологического отека легких и несахарного диабета, вызванного снижением уровня циркулирующего антидиуретического гормона. Несахарное мочеизнурение приводит также к гипернатриемии и гипокалиемии. Выраженная гипергликемия, коагулопатия и гипотермия должны быть скорректированы. Агрессивность лечения определяется видом извлекаемых органов, поскольку качество интенсивной терапии непосредственно влияет на их жизнеспособность.

Для достижения вышеперечисленных показателей анестезиологу необходимо использовать стандартный мониторинг, измерять диурез, а также прибегать к инвазивному мониторингу АД и ЦВД.

Коррекция гипотензии должна в первую очередь производиться посредством внутривенного введения жидкости. Комбинированное введение кристаллоидных и коллоидных растворов, а в редких случаях и эритроцитарной массы, позволяет наиболее быстро устранить гипотензию с целью увеличить темп диуреза. При заборе трансплантатов легких и поджелудочной железы коллоиды предпочтительнее кристаллоидов. Важным аспектом представляется взаимодействие анестезиолога и хирургической бригады в отношении восполнения внутрисосудистого объема. Избыточная волемическая нагрузка может приводить к отеку и даже потере донорского органа. Смесь повидон-йода, амфотерицина и физиологического раствора вводится в орогастральный/назогастральный зонд с целью деконтаминации кишечника при заборе поджелудочной железы. В том случае, если фармакологическая гемодинамическая поддержка все же необходима, инотропным препаратом выбора является дофамин. С целью поддержки гемодинамики на завершающих этапах выделения и извлечения органов дополнительно могут использоваться такие препараты, как норэпинефрин, эпинефрин, вазопрессин и добутамин.

Хирургическая техника может варьировать в зависимости от количества извлекаемых донорских органов. Как правило, обеспечивается широкий хирургический доступ, производится канюляция крупных сосудов для перфузии консервирующим раствором, а извлекаемые органы выделяются с сохранением питающих их крупных сосудов. Введение гепарина осуществляется по команде хирургической бригады. В случае забора сердца или легких необходимо извлечь катетеры из центральной вены и легочной артерии до пережатия сосудов. В случае, если предполагается забор легких, искусственная вентиляция продолжается длительное время после пережатия сосудов и начала извлечения других донорских органов. Извлечение органов производится после обкладывания льдом операционного поля с целью холодовой защиты. Последовательность извлечения органов соответствует их толерантности к ишемии, в случае мультиорганного забора сердце извлекается в первую очередь, почки – в последнюю. Ключевым моментом для получения донорских органов надлежащего качества является взаимодействие зачастую различных хирургических бригад между собой и с анестезиологом. В США в настоящее время несколько инициативных групп органного донорства критически пересматривают текущие стандарты ведения доноров, а также занимаются разработкой новых унифицированных алгоритмов. В некоторых западноевропейских странах уже сейчас успешно используются единые алгоритмы ведения доноров.

Вазодилататоры, такие как фентоламин и алпростадил, вводятся во время пережатия сосудов с целью снижения системного сосудистого сопротивления и равномерного распределения консервирующего раствора. Для оптимизации доступа в брюшную и грудную полости используются недеполяризующие миорелаксанты длительного действия. Клинически значимая брадикардия у пациентов со смертью мозга резистентна к атропину, поэтому препараты с прямым хронотропным эффектом, в частности изопротеренол, должны быть наготове. Пациенты со смертью мозга не имеют восприятия боли, поэтому аналгезия не требуется. Однако ингаляционные анестетики и наркотические аналгетики могут способствовать стабилизации гемодинамики. Возможные колебания ЧСС и АД в ответ на хирургическую стимуляцию являются следствием сохранившихся спинальных рефлексов. Хотя подобные изменения легко контролируются вазоактивными препаратами, возможно, анестезиолог предпочтет воздействовать на гемодинамику при помощи ингаляционных анестетиков.

Врача-анестезиолога также могут попросить осуществить забор крови у донора для проведения ряда анализов. Объем крови варьирует в различных клиниках, и для взрослого обычно составляет от 60 до 200 мл.

Донорство органов после прекращения кровообращения

Забор органов после прекращения кровообращения либо, другими словами, у доноров с небьющимся сердцем – одна из последних разработок, внедренная с целью увеличения количества донорских органов. Первоначально данная методика была представлена в 1960-х гг, впоследствии забыта и лишь недавно возрождена вновь. Медицинские центры повторно открыли для себя этот способ получения доноров органов. В течение последнего десятилетия в США наблюдается устойчивый рост частоты использования органов, полученных от доноров после прекращения кровообращения, и сейчас они составляют около 7% трансплантаций почек. В 1993 г. в США было зарегистрировано всего 42 донора с небьющимся сердцем, в 2001 г., а в 2005 г. их насчитывалось уже 56.

Официальными лицами из клиник и центров донорства были разработаны правила, позволяющие родственникам пациентов, которые потенциально могут стать донорами с небьющимся сердцем, рассматривать забор органов как опцию. В сравнении с умершими донорами, кровообращение и оксигенация тканей у которых поддерживается вплоть до извлечения органов, забор у доноров с небьющимся сердцем осуществляется уже после остановки кровообращения. Описанные выше различия неизменно приводят к удлинению периода тепловой ишемии и, как следствие, к ухудшению качества донорского материала. Донорство после прекращения кровообращения подразделяется на контролируемое и неконтролируемое, что определяет продолжительность тепловой ишемии органов. Контролируемое донорство имеет место в том случае, когда полностью экипированная бригада забора органов ожидает остановки кровообращения у постели пациента. Неконтролируемое же случается при непредвиденном прекращении кровообращения у пациента; в случае неэффективности комплекса реанимационных мероприятий рассматривается вопрос о возможном заборе органов.

Препятствием для принятия медицинскими центрами такой формы донорства, помимо длительности периода тепловой ишемии, являются юридические, этические и организационные аспекты этой проблемы. Несмотря на это, данные последних исследований из Швейцарии и США свидетельствуют об относительно благоприятных отсроченных результатах в отношении функции трансплантатов у реципиентов, получивших органы от доноров после прекращения кровообращения. Пока неясно, получит ли данный способ забора органов широкое признание трансплантационного сообщества, и произойдет ли в этом случае значимый прирост пула донорских органов.

Консервация органов

Забор и трансплантация солидных органов неизменно приводит к их повреждению. Выделяют 3 основных периода, во время которых непосредственно происходит повреждение:

хранение извлеченных органов ex vivo во время транспортировки от донора к реципиенту;

фаза имплантации без реперфузии;

реперфузия с реоксигенацией.

В каждом периоде повреждение органа реализуется разными путями. Хранение ex vivo включает быстрое охлаждение и промывание одним из консервирующих растворов после выделения органа. В настоящее время большинство органов хранят при температуре 4°С, продленная перфузия после первичного промывания не производится. В некоторых центрах выполняют продленную перфузию органов, иногда с консервацией в нормотермических условиях.

В мире используются различные растворы для хранения органов в гипотермических условиях: Collins, Euro- Collins, Bretschneider/ Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate, Celsior, Perfadex и University of Wisconsin. Хотя раствор UW, вероятно, применяется наиболее часто, особенно для консервации органов брюшной полости, сейчас все чаще используется более дешевый раствор HTK с хорошими результатами. Большинство растворов модифицируют с помощью добавок, которые, как принято считать, улучшают условия хранения органов. Как состав, так и объем используемых растворов могут значительно варьировать. Консервант UW содержит 120 ммоль/л калия, а HTK только 10 ммоль/л. Данные различия могут иметь клиническое значение, например, вероятность гиперкалиемии более высока после реперфузии органов, хранившихся в растворе UW. Тем не менее, чаще гиперкалиемия наблюдается в случае неадекватного вымывания из органа консервантов коллоидными растворами перед имплантацией. Обычно используют органоспецифические консервирующие растворы, в частности, для хранения легких – раствор Euro-Collins или более современный Perfadex. Сердце чаще хранят в растворе Celsior, но иногда в медицинских центрах имеются свои специфические кардиоплегические растворы. Иногда используются перфторуглероды в качестве компонента двухуровневого метода консервации поджелудочной железы. Составы растворов для консервации донорских органов постоянно изучаются и часто подвергаются изменениям.

Максимальное время холодовой консервации зависит от вида органа и используемого раствора. Почки до трансплантации могут храниться в консервирующем растворе от 24 до 30 ч, хотя такая продолжительность ишемии оказывает влияние на исход. Сердце должно быть трансплантировано в течение нескольких часов после извлечения. В настоящее время некоторый интерес проявлен к изучению продленной аппаратной перфузии органов. Однако широкого признания этот метод пока не получил, и для доказательства его целесообразности необходимы большие рандомизированные исследования.

Пересадка органов и тканей является одной из сложных и актуальных медико-биологических, социальных проблем. Эта область знаний выделилась в самостоятельный раздел науки, получившей название - трансплантологии. Наряду с хирургическими аспектами трансплантология ставит на разрешение вопросы, связанные с заготовкой, хранением трансплантатов, изучение трансплантационного иммунитета, изучение закономерностей приживления тканей и органов и восстановление их функций. Изучение этих вопросов привело к развитию иммунологии, инженерной медицины, медицинской кибернетики. Трудно назвать какую-либо другую медицинскую проблему последних десятилетий, которая в большей мере, чем трансплантология, способствовала бы развитию других медико-биологических дисциплин.

Естественно, что современные успехи трансплантологии во многом обеспечены успехами стимулированных ею областей знаний. Особый интерес к трансплантологии сложился после первой пересадки сердца 3 декабря 1967 г., сообщение о которой по своей сенсационности было ничуть не меньшим, чем сообщение о первом полете человека в космос.

За прошедшие двадцать лет мир трансплантаций был исследован, освоен и заселен тысячами пациентов. На глазах общественности, исследователей и представителей прессы пересадки органов, некогда бывшие в диковинку, выдвинулись на авансцену медицины. В связи с пересадкой сердца многие темы, прежде обсуждавшиеся только врачами, стали достоянием мировой гласности. Огромное значение приобрели также аспекты, как этика нововведений в медицине, определение смерти мозга, упорядочение законодательства о донорстве, жизнь человека с пересаженным органом.

Мы привыкли к «чудесам» XX века. И все же не можем без волнения слышать о пересадке жизненноважных органов. Но часто ли мы задумываемся над тем, что им предшествовало, сколь долгими и трудными путями шли к ним исследователи?

В истории трансплантологии выделяют 2 периода:

I период - хирургический.

Издавна люди мечтали о возможности замещения пораженного органа другим здоровым органом или замещении дефектов тканей искусственными материалами. Раскопки курганов и захоронений подтверждают, что древние лекари делали «заплаты» на поврежденных черепах воинов из пластинок золота и серебра. В качестве пластического материала использовали даже скорлупу кокосовых орехов.

Пересадка тканей одного человека другому долгое время оставалась неразрешимой проблемой медицины. Но смелые опыты продолжались. Амбруаз Паре (XVII) пересадил французской принцессе на место больного зуба здоровый зуб ее камеристки. Позже делались многочисленные попытки использовать трансплантацию костной ткани для устранения дефектов, но чаще всего она не приживалась, постепенно рассасывалась или отторгалась, как инородное тело.

II период - биолого-хирургический — с середины XX века.

Дальнейшему развитию трансплантологии способствовало совершенствование хирургической техники, разработка метода искусственного кровообращения, достижения реаниматологии. Большая заслуга в разработке аппарата искусственного кровообращения принадлежит советским ученым Брюхоненко и Чечулину. Ими был разработан автожектор позволяющий осуществлять искусственное кровообращение, как всего тела, так и изолированного органа. Устройство аппарата аналогично схеме кровообращения теплокровного животного, он содержит два диафрагмальных насоса, один из которых посылает кровь в артерии, другой откачивает притекающую кровь по венам, оксигенератор, обогащающий кровь кислородом и автоматический регулятор температуры.

Разрабатывалась проблема получения трансплантатов для пересадки. И здесь весомый вклад внесен советскими исследователями. До 30-х годов нашего столетия врачи весьма скептически относились к использованию трупных тканей в качестве пластического материала, было распространено мнение, что кровь умершего непременно содержит быстро развивающиеся трупные яды, которые оказывают на больного смертельное действие.

В 1928 г. профессор В.Н. Шамов высказал мысль о возможности переливания трупной крови. Через год он доказал, что микробы из кишечника попадают в брыжеечные вены через 20-22 часа после смерти человека. Однако многие считали кощунственной мысль о переливании трупной крови. Но вот в марте 1930 г. в институт им. Склифосовского был доставлен человек с тяжелейшими ранениями обеих рук, погибающий от кровопотери. И профессор С.С. Юдин впервые в истории медицины перелили ему трупную кровь. Больной был спасен, таким образом было опровергнуто мнение о невозможности пользоваться органами и тканями, взятыми от трупов. С 1930 г. Филатовым стала использоваться для пересадки трупная роговица.

В 1934 г. Ю.Ю. Вороной пересадил почку от трупа женщине умиравшей от отравления ртутью, но пересаженная почка оказалась функционально неполноценной. Четыре последующие операции, выполненные им до 1950 г. также не принесли успеха.

Большого успеха в пересадке почки добился в 1954 г. американский хирург Д. Мюррей. Но донор и реципиент были однояйцовыми близнецами, а их ткани абсолютно тождественны и не вызывают иммунологического конфликта. Правда Мюррею предстояло первому преодолеть «этический барьер» в связи с удалением нормальной почки у здорового донора.

Успешную пересадку почки от живого донора впервые в нашей стране осуществил в 1965 г. академик Б.В. Петровский.

При пересадке печени применяются три метода: пересадка донорской печени на место собственной - реципиента (ортотоническая пересадка), пересадка печени к сосудам в брюшную полость на место удаленной почки, селезенки и оставление собственной печени реципиента (гетеротоническая пересадка) и временное экстракориоральное подключение донорской печени к сосудам реципиента.

Для экстракориорального подключения как правило используют печень животных, чаще свиней.

Впервые ортотоническую пересадку печени в клинике произвел американский хирург Т. Старцл в 1960 г., а гетеротоническая пересадка печени произведена Энсолоном в 1964 г. Широкому применению трансплантации печени препятствует отсутствие надежного метода поддержания больного в хорошем состоянии до тех пор пока не будет произведена операция и трансплантат не начнет функционировать.

Созданы первые модели «искусственной печени», которые позволяют удалять накопившиеся в крови токсические факторы, разработаны специальные колонки, заполняющиеся жизнеспособными клетками печени (гепатоцитами), позволяющие более эффективно очищать кровь от токсинов.

Первые экспериментальные попытки пересадки сердца относятся к началу XX столетия и связаны с именами Корреля и Гутри, которые в 1905 г. осуществили трансплантацию сердца на шею собаки реципиента, сердце донора работало 2 часа.

В 1945-48 годах советский ученый А.П. Синицын, профессор нашего института, разработал собственный оригинальный метод трансплантации сердца у лягушек. Животные с трансплантатом жили длительной время и модель явилась уникальной для доказательства принципиальной возможности существования животного с пересаженным сердцем.

С 1946 г. начал свои исследования выдающийся отечественный ученый В.П. Демихов. Им впервые в 1955 г. показана возможность ортотонической трансплантация сердца в эксперименте. Демихов разработал 24 варианта подключения трансплантата в кровоток, впервые применил отечественный сосудосшивающий аппарат при разработке техники сшивания кровеносных сосудов. В течение многих лет трансплантологи и хирурги всего мира, приезжая в СССР, считали своим долгом побывать на его экспеирментах. Известный хирург Борнорд несколько месяцев проработал в лаборатории Демихова.

В 1961 г. Лоуер, Стофер и Шамуей, опубликовали работу, в которой авторы описали первых в мире выживших собак после ортотонической трансплантации сердца. Удача пришла к ним после гениально простого решения техники пересадки. Вместо сшивания устья полых и всех легочных вен указанные авторы оставляли на месте по существу оба предсердия реципиента, к которым потом пришивали аналогичные отделы предсердий донора. Методика тотчас была принята на вооружение рядом групп кардиохирургов для дальнейшей разработки различных вопросов трансплантации сердца: консервации сердца, сроков его взятия, механизмов отторжения организмом пересаженного сердца и др. В 1964 г. Горди, хирург их Миссисипи, пересадил больному сердце шимпанзе, трансплантат функционировал 1 час.

В декабре 1967 г. Кристиан Барнард из Кейптауна осуществил первую в истории успешную операцию трансплантации сердца от человека к человеку. Первый больной прожил 18 дней и погиб от пневмонии. 2 января 1968 г. Барнард производит вторую пересадку. На этот раз значительно удачнее. Больной прожил около двух лет. Последующие два года явились годами так называемого «трансплантационного бума», охватившего все страны мира.

В ноябре 1968 г. профессор А.А. Вишневский произвел первую в СССР пересадку сердца. Бурный всплеск активности кардиохирургов привел к тому, что в 1969 г. в мире было сделано 100 операций пересадки сердца. Но энтузиазм быстро угас, так как итоги оказались неутешительными. Более года жило всего около 20% оперированных больных. Оказалась не хирургическая техника определяла успех долговременных результатов при пересадке органов. Органы и ткани пересаженные от одного человека другому не приживаются, отторгаются. И что не пытались предпринять хирурги (совершенствовалась техника сосудистого шва, менялся шовный материал, улучшалось кровоснабжение).

В 1978 г. хирурги стали применять новое эффективное лекарство - циклоспорин-А, предотвращающий реакцию отторжения. Препарат буквально произвел революцию. Результаты пересадок органов начинают улучшаться. Так трансплантация сердца с 1978 г. по 1985 г. была выполнена 1620 больным. Выживаемость в течение года составляла 78,9%, пятилетняя выживаемость 76,6%. Поразительные результаты! Особенно если учесть, что после пяти лет прошедших со дня операции вероятность осложнений становится довольно мала.

В настоящее время принято забирать донорские органы при состоянии так называемой «смерти мозга». Только при постановке такого диагноза, который приравнивается к биологической смерти, разрешается изъятие органа для пересадки. Причем диагноз ставит группа врачей, не имеющих ни малейшего отношения к трансплантологии и не работающих в том учреждении, которое намерено изъять донорский орган. «Смерть мозга» - короткий период, ученые знают все особенности такого диагноза, так что ошибка практически исключена.

В нашей стране было сломано много копий, прежде чем изменили решение о диагностике «смерти мозга». Лишь к концу 1986 г. была преодолена инерция негативного отношения к трансплантации сердца, утверждены необходимые документы и некоторым кардиохирургическим клиникам было дано разрешение на операции.

Оперативная хирургия

1. Разрезы на лице при гнойных процессах

2. Антротомия

3. Костнопластическая трепанация черепа

4. Резекционная трепанация черепа

5. Краниопластика

6. Схема трещин и переломов основания черепа

7. Трепанационный треугольник и проекция некоторых образований в пределах его

8. Схема черепно-мозговой топографии

9. Разрезы при абсцессах шеи и последующего дренирования

10. Обнажение общей сонной артерии

11. Обнажение наружной сонной артерии

12. Трахеостомия

13. Оперативный доступ к шейному отдела пищевода

14. Поднадкостничная резекция ребра

15. Таракотомия

16. Разрезы при гнойных маститах

17. Секторальная резекция молочной железы

18. Плевральная пункция и дренирование грудной полости

19. Этапы радикальной мастэктомии

20. Ушивание раны при открытом пневмотораксе

21. Ушивание раны легкого

22. Ушивание раны сердца

23. Аорто-коронарное шунтирование

24. Протезирование грудной аорты

25. Маммаро-коронарный анастомоз

26. Пластика стенок сердца

27. Доступы к органам брюшной полости

28. Пластика пахового канала по Жирард-Спасокукоцкому

29. Пластика пахового канала по Бассини

30. Пластика пахового канала по Мартынову

31. Пластика бедренного канала по Бассини

32. Кишечный шов Ламбера

33. Кишечный шов Альберта

34. Типы кишечных анастомозов

35. Этапы резекции тонкой кишки

36. Еюностомия по Витцелю

37. Илеостомия

38. Ушивание ран тонкой кишки

39. Гастротомия

40. Операции при прободной язве желудка

41. Пиларопластика

42. Ваготомия селективная

43. Гастроэнтеростомия

44. Гастростомия по Витцелю

45. Аппендэктомия

46. Колостомия

47. Противоестественный задний проход

48. Холицистостомия

49. Холицистэктомия

50. Швы печени

51. Доступы к почке

52. Нефрэктомия

53. Шов мочеточника

54. Эпицистостомия

55. Операция Винкельмана

56. Перевязка подмышечной артерии

57. Перевязка плечевой артерии

58. Перевязка лучевой артерии

59. Венесекция

60. Вскрытие пространства Пирогова

61. Разрезы при панарициях

62. Разрезы при флегмонах кисти

63. Разрезы на верхней конечности при гнойных процессах

64. Сосудистый шов Карреля

65. Боковой шов артерии

66. Протезирование артерии

67. Перевязка бедренной артерии

68. Перевязка задней большеберцовой артерии

69. Обнажение лучевого нерва

70. Обнажение срединного нерва

71. Обнажение седалищного нерва на бедре

72. Обнажение общего малоберцового нерва в в/з голени

73. Шов нерва

74. Сухожильный шов

75. Скелетное вытяжение

76. Остеосинтез бедренной кости

77. Артротомия коленного сустава по Пайру

78. Артротомия коленного сустава по Текстору

79. Артротомия коленного сустава по Кохеру

80. Ампутация на протяжении ногтевой фаланги

81. Экзартикуляция ногтевой фаланги

82. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову

83. Формирование кожного стебля во способу В.П. Филатова

Хроническая почечная недостаточность - это финальный этап течения хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек.

Сегодня самый частый вариант современной трансплантации почки — от человека к человеку. Пересадка почки показана людям, страдающим хронической почечной недостаточностью. До этого они «привязаны» к аппарату искусственной почки и вынуждены регулярно проходить процедуру гемодиализа.

Трансплантация почки в сравнении с другими видами лечения (гемодиализ, перитонеальный диализ) имеет наилучшие результаты, увеличивая продолжительность жизни в среднем в 2 раза и улучшая её качество. Особенно этот вид лечения является важным для детей, так как из-за гемодиализа развитие ребёнка ощутимо страдает.

Первые опыты

Эмерих Ульман , венгерский хирург, был первым, кто провёл эксперименты по трансплантации почки у животного, с 1902 по 1914 года Алексис Каррель также проводил эксперименты по трансплантации почки, её консервации и технике наложения. В результате именно он разработал основные принципы консервации . За свои работы по трансплантации органов Алексис Каррель был награждён Нобелевской премией в 1912 году.

Первую попытку трансплантации органа от животного человеку предпринял Матье Жабулей . Он пересадил пациенту с нефротическим синдромом почку свиньи, но операция, к сожалению, привела к гибели пациента.
В первых годах ХХ века предпринимались и другие попытки трансплантации органов от животных, в основном свиней и обезьян, людям, но все они были безуспешны.

Операция в Харькове

Украинский хирург Юрий Юрьевич Вороной 3 апреля 1933 года в Харькове впервые в мире предпринял попытку трансплантации почки от человека человеку. Во время операции он пересадил почку от трупа 60-летнего мужчины молодой девушке 26 лет.

Идею брать орган у живого человека Вороной не рассматривал, считая, что «невозможно наносить заведомую инвалидность здоровому человеку, вырезая у него нужный для пересадки орган для проблематичного спасения больного».

До Вороного никто не пытался от трупа с помощью сосудистого шва, украинский хирург стал пионером трансплантации трупных органов. Первое документальное подтверждение факта пересадки трупной почки Вороной опубликовал в 1934 году в итальянском журнале «Vіnеrvа Сhіrurgіса», где было отмечено, что почка включилась в кровообращение и стала самостоятельно функционировать.

53 дня, 9 лет и близнецы

В 1950 году в Чикаго врачи пересадили 44-летней женщине почку от трупа той же группы крови. Операция была успешной, так как трансплантат «работал» 53 дня.

Первой успешной трансплантацией почки оказалась так называемая «родственная пересадка», выполненная и другими хирургами под руководством терапевта Джона Мерилла .

26 октября 1954 года мужчина Ричард Херрик был госпитализирован с почечной недостаточностью, но у него был брат-близнец Рональд. После нескольких подготовительных операций 23 декабря того же года была выполнена трансплантация почки.

В результате Ричард прожил ещё 9 лет, но погиб от рецидива заболевания, а Рональд умер лишь в 2010 году. Трансплантация почки между братьями-близнецами была признана успешной.

В 1959 году была выполнена первая трансплантация почки от посмертного неродственного донора, но тогда для подавления иммунитета использовали тотальное облучение тела.

Позже учёные начали работу над созданием лекарственного препарата, который бы позволил выполнять трансплантации от неродственных доноров. К 1980 году первый такой препарат был создан, что открыло новую эру в трансплантации.

Гемодиализ. Фото: www.globallookpress.com

Правда и мифы

Почку можно пересадить от любого человека . Это не так — орган для пересадки от донора должен подходить пациенту по размеру, весу, группе крови и генетической совместимости. В ином случае отторжение приведёт к смерти. Именно с этим фактом и связаны сложности в организации листа ожидания на трансплантацию. Пациент выбирается из листа ожидания в случае, если есть почка, которая идеально ему подходит по всем показателям, именно поэтому люди могут ждать почку до нескольких лет.

Донорскую почку можно найти за деньги . Это миф, добровольная донация органов чужим людям выполняется бесплатно, в некоторых странах — анонимно, а пересадки почки от живых доноров проводят только близким родственникам. Поиск подходящего органа за деньги в большинстве стран карается законом.

Не все почки приживаются. Это не совсем так, потому что сегодня случаи острого отторжения встречаются крайне редко благодаря современным иммунодепрессантам — лекарствам, которые используются для подавления отторжения. Если же отторжение происходит, то решается вопрос о ретрансплантации.

Пересаженные почки «недолговечны» — это тоже не совсем верно, бывает, что пересаженная почка работает как часть организма порядка 30 лет. Средний срок для функции трансплантированной почки при использовании иммунодепрессантов и при правильном образе жизни — около 10 лет.

Чаще всего органы забирают без согласия родственников умершего — согласно общей практике, если нет , то умерший . В таких случаях используется «презумпция согласия», то есть спрашивать разрешения у родственников не нужно, но если же родственники категорически против, то орган обычно не используется.

В некоторых случаях для спасения жизни пациента требуется трансплантация (пересадка) органа – так называют процедуру, заключающуюся в изъятии органа у одного человека (донора) и приживлении его другому человеку (реципиенту). Известно 2 типа операций по трансплантации: пересадка органов и клеточных структур. В перечень органов, использующихся для пересадки, входят сердце, легкие, печень, почки, кишечник, поджелудочная железа и кожа. Среди клеточных структур чаще всего проводят трансплантацию костного мозга, роговицы глаза и культуры клеток поджелудочной железы. Органы и ткани для пересадки берут у живых или у мертвых доноров, но сердце, естественно, можно изъять только у умершего человека.

Первая трансплантация (пересадка) почки была сделана в 1933 году. С тех пор трансплантология начала стремительное развитие. Ежегодно в мире происходит оперирование тысячи больных с целью пересадки органов. Многие люди согласны заплатить любые деньги, чтобы продлить свою жизнь или жизнь близких людей. Но, к сожалению, для всех нуждающихся недостает донорских органов.

Трансплантация органов в России и за рубежом

Российская трансплантология на несколько десятков лет отстает от трансплантологии развитых государств. В России пересадка органов осуществляется только в 19 городах, но в основном, в Москве и Санкт- Петербурге. К тому же, статистика свидетельствует, что в России ежегодно проводится меньше, чем полторы тысячи операций по пересадке органов, при том что трансплантация требуется почти девяти тысячам больных. Подобная ситуация наблюдается в Украине и в Казахстане. Лидером по пересадке органов среди стран СНГ является Беларусь. В Минске проводят сотни трансплантаций. Но иностранным гражданам в Беларуси придется ждать операции около пяти лет.

Кроме дефицита донорских органов, у российских трансплантологов имеются и другие проблемы, связанные с юридическими, этическими и организационными вопросами. В их число входит отсутствие системы регистрации потенциальных доноров и четкого регулирования распределения донорских органов, а также отрицательное отношение общества, из-за боязни похищения людей для незаконной трансплантации, и принцип неприятия посмертного донорства. К тому же, на территории страны работает устаревший «Закон о трансплантации органов», принятый еще в 1992 году. Новый закон уже несколько лет находится на стадии обсуждения, что связано с отсутствием единого мнения по вопросу за и против пересадки органов.

Особенности пересадки органов детям

Особенную сложность представляет детская трансплантология, так как забор детских органов в России юридически не разрешен. Для детей в нашей стране даже не формируется лист ожидания.

Поэтому спасти жизнь ребенка возможно только за рубежом. Какую же страну лучше всего выбрать? В Соединенных Штатах стоимость пересадки детских органов доходит до миллиона долларов. Для большинства родителей подобная сумма является недосягаемой. В Европе трансплантация стоит дешевле, чем в Америке, но это все равно в 3-5 раз дороже, чем в Индии, но и получить квоту здесь почти нереально. Детей из России европейские клиники не принимают, так как не хватает донорских органов для своих пациентов. Поэтому оптимальным вариантом для жителей СНГ является трансплантация (пересадка) органов в Индии. С 2015 года индийские клиники стали по квотам принимать российских детей на проведение трансплантации. В Индии взрослым людям обычно приходится ожидать операции от трех до шести месяцев, а детям – около полугода.

Преимущества трансплантации органов в Индии

В Индии, в отличие от России, пересадка органов человека не входит в противоречие с этикой и законом. Еще в древних текстах аюрведы описываются операции по трансплантации. Трансплантация (пересадка) органов в Индии поддерживается всеми религиями. Жители страны уверены, что если они отдадут частичку себя кому-то, то после смерти будут дальше жить в другом человеке. Сейчас в Индии имеется такое же количество доноров, как и в Германии (15 человек на миллион), и это число постоянно растет.

До 1994 года бедные жители Индии продавали свои органы, чтобы улучшить финансовое положение. Сейчас торговля человеческими органами запрещена законом, разрешено только бескорыстное донорство органов. Поэтому «черная трансплантология» полностью исключается. Все процедуры осуществляются в соответствии с законом и нормами биоэтики. В отличие от других стран, где запрещена трансплантация органов умершего иностранцам, в Индии подобная процедура разрешена законом.

В стране существует четко отлаженный порядок распределения донорских органов. Если появляется орган, то его сначала предлагают нуждающемуся из того города, в котором жил умерший. Если ему орган не подходит, то ищут реципиента в штате, а затем уже по всей стране. Только в том случае, если не находится реципиент в Индии, то орган предлагают иностранным пациентам.

При родственной трансплантации органов оформление документации не является сложным и не требует много времени. Если же предполагается изъятие органов не у члена семьи, то ожидание решения официальных государственных служб займет несколько недель.

Трансплантация (пересадка) органов в Индии в 90% случаев заканчивается успехом : орган удачно приживается и работает в обычном режиме. Для детей благоприятные прогнозы повышаются до 95%. Причем особенно хорошо приживаются органы у грудничков, так как иммунитет у них слабо развит и не отторгает чужеродные ткани.

Результаты трансплантации в Индии сопоставимы с результатами, получаемыми в лучших медицинских центрах и институтах трансплантологии Западной Европы и США, а в некоторых случаях даже превосходят их.

Такое положение стало возможным благодаря высокому уровне медицины в стране:

• Клиники Индии имеют международную аккредитацию и предлагают высококачественное легальное донорство.
• В Индии располагаются самые крупные центры по пересадке органов, которые оборудованы в соответствии с последними достижениями науки и техники.
• Хорошо отлаженная транспортная инфраструктура позволяет быстро доставить в клинику орган из любой части страны.
• В каждой клинике, занимающейся трансплантацией органов и тканей, имеется банк органов , где создаются оптимальные условия для временного хранения трансплантатов.
• Новейшее высокотехнологичное оборудование , инновационные методы и доктора высочайшей квалификации с огромным опытом работы.
• Постоянный врачебный контроль пациентов и заботливое отношение.
• После трансплантации органа больной на протяжении трех месяцев остается под внимательным регулярным медицинским наблюдением, чтобы избежать риска послеоперационных осложнений и отторжения донорского органа.
• Доступная стоимость трансплантации органов и тканей.
• Низкие цены на проживание и питание (в период ожидания органа).

Трансплантация (пересадка) органов в Индии производится только в тех случаях, когда другие способы лечения неспособны сохранить больному жизнь или восстановить его здоровье. Перед операцией обязательно прохождение диагностического обследования. Решение о необходимости пересадки внутренних органов принимается после тщательной диагностики на врачебном консилиуме, состоящем из специалистов разных направлений. Кроме лечащего врача, в состав консилиума входят иммунологи, сосудистые хирурги, гематологи, инфекционисты.

Высокотехнологическое оборудование

Индийские клиники имеют в своем распоряжении суперсовременную нейрохирургическую операционную «Brain S uite ». Она оснащена всевозможными инновационными диагностическими и хирургическими инструментами, что позволяет проводить операции даже самого высокого уровня сложности. Функционирование всех механизмов контролируется единым пультом управления и специальной системой, что исключает врачебную ошибку. Индийские хирурги — трансплантологи широко используют при проведении операций хирургических роботов «Да Винчи» и « Spine Assist », что обеспечивает высокую точность результатов.

Опытные врачи

Индийские хирурги — трансплантологи обладают высокой квалификацией и мировой известностью. На их счету сотни успешно проведенных операций, что позволило получить огромный опыт. В своей работе врачи используют передовые достижения медицины, и постоянно пополняют свои знания. Еще недавно была возможна трансплантация органа больному только от донора с соответствующей группой крови. Сейчас же индийские трансплантологи способны адаптировать к организму реципиента орган любого донора, независимо от его группы крови.