Периоды травматической болезни. Патогенетическая классификация периодов течения травматической болезни. Желудочно-кишечный тракт при голодании и в критическом состоянии
Впервые это понятие было сформулировано на II Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов А.В. Капланом и соавт. (1975). К множественным травмам отнесли 2 и более повреждений в пределах одной анатомической области (например, переломы бедра и голени или повреждения печени и селезенки), к сочетанным — повреждения какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов. Это определение имеет сторонников до настоящего времени.
Кроме этого определения, нужно отметить следующие формулировки: «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности» (Цибуляк Г.Н., 1995); «Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетанной травмой, т.е. одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности» (Ерюхин И.А., 1994): «Под сочетанными травмами понимаются повреждения внутренних органов в различных полостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, а также одновременные повреждения ОДА, сосудов и нервов» (Шапот Ю.Б., 1993).
Однако отсутствие оценки тяжести отдельных повреждений и их значимости может ввести практического врача в заблуждение. Например, считать ли сочетание перелома одного ребра и перелома пальца на руке множественной травмой, а сотрясение головного мозга легкой степени и перелома луча в типичном месте - сочетанной травмой? Формально это так, но понятно, что никаких специальных лечебных рекомендаций эти повреждения не требуют и могут быть вылечены как обычная изолированная травма.
За рубежом сочетанную травму обозначают термином «
политравма
», имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Обязательной также является балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS, причем балл опасного для жизни (4) или критического (5) возводят в квадрат, а остальные баллы прибавляют. В соответствии с этим минимальный балл политравмы составляет 17. Эту цифру получают следующим образом: балл опасного для жизни повреждения 4 - возводят в квадрат, получают 16 и прибавляют балл легкого повреждения (1). Например, этому соответствует пациент с тяжелым ушибом мозга (4) и закрытым переломом одной из костей предплечья. На наш взгляд, нижнюю границу балла тяжести повреждений по шкале ISS следует сдвинуть до 10 баллов, поскольку такие пострадавшие поступают в отделения реанимации и интенсивной терапии, проходят там обследование и лечение. Они составляют до половины пострадавших, которые имеют 2 и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS), но в то же время являются наиболее перспективными в плане лечения и восстановления трудоспособности. Недостатком шкал AIS и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тяжелых заболеваний, существовавших у пациента до травмы.
Согласно решению Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было принято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела». Не может быть тяжелой и легкой сочетанной или множественной травмы, поскольку уже по определению они являются тяжелыми, и это дополнение является излишним.
Это определение сочетанной травмы было бы более полным, если бы одновременно определялся балл тяжести ведущего и прочих повреждений. Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS и 1SS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений. Поэтому давая определение сочетанной и множественной травмы, не учитывать их нельзя.
Таким образом, наиболее полным понятие сочетанной травмы будет следующее. Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. Множественной травмой следует считать повреждения в пределах 2 и более анатомических областей, одно из которых является тяжелым и оценивается по шкале AIS в 3 балла. Число анатомических областей следует ограничить 6, объединив повреждения головы и шеи, так как отдельные повреждения шеи встречаются редко: голова, лицо и шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.
Нецелесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как обычно у пострадавшего имеются и те и другие повреждения, хотя закрытые преобладают. Из открытых наиболее частыми являются открытые переломы конечностей, на втором месте стоят открытые переломы свода и основания черепа.
Сочетанные и множественные травмы
могут быть также причинены огнестрельным оружием, но они имеют ряд специфических черт и преимущественно встречаются в практике военной медицины. Опыт автора в лечении этих травм невелик, поэтому в данной книге они не рассматриваются.
Множественные ножевые ранения
также могут поражать одновременно грудную и брюшную полости, но при них не бывает повреждений костей конечностей и таза, свода черепа, поэтому травматолог привлекается к оказанию помощи редко, только для хирургической обработки ран конечностей. Этими повреждениями занимаются общие хирурги.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Множественные травмы неуточненные (T07)
Травматология и ортопедия, Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Политравма - это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем .
Множественная травма
- повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.
Сочетанная травма
- повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.
В настоящее время политравму необходимо рассматривать в неразрывной связи с клинико-патофизиологическими особенностями течения травматической болезни.
Концепция травматической болезни предполагает изучение и оценку всего комплекса явлений, возникающих при тяжелых механических повреждениях организма в неотрывной связи с реакциями приспособительного, адаптивного характера в их сложных взаимосвязях на всех этапах болезни - с момента травмы до ее исхода: выздоровления (полного или неполного) или гибели .
Ситуации, при которых всегда предполагается политравма
(по 3. Мюллер, 2005):
При смерти пассажиров или водителя транспортного средства;
Если пострадавшего выбросило из автомобиля;
Если деформация транспортного средства превышает 50 см;
При сдавлении;
При аварии на высокой скорости;
При наезде на пешехода или велосипедиста;
При падении с высоты более 3 м;
При взрыве;
При завале сыпучими материалами.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола
- Политравма
Код протокола:
Коды по МКБ-10:
Т 02 - Переломы, захватывающие несколько областей тела
T02.1 - Переломы в области грудной клетки, нижней части спины и таза
Т 02.2 - Переломы захватывающие несколько областей одной верхней конечности
Т 02.3 - Переломы захватывающие несколько областей одной нижней конечности
Т 02.4 - Переломы захватывающие несколько областей обеих верхних конечностей
Т 02.5 - Переломы захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей
Т 02.6 - Переломы захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностей
T02.7 - Переломы, захватывающие грудную клетку, нижнюю часть спины, таз и конечность(ти)
T02.8 - Другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела
T02.9 - Множественные переломы неуточненные
Т 03 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела
Т 03.2 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) конечности(ей)
Т 03.3 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней(их) конечности(ей)
Т 03.4 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечности(ей)
Т 03.8 - Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела
Т 03.9 - Множественные вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов неуточненные
T06 - Другие травмы, захватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках
T06.4 - Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела
T06.5 - Травмы органов грудной клетки в сочетании с травмами органов брюшной полости и таза
T06.8 - Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела
T07 - Множественные травмы неуточненные
Т06 - другие травмы, охватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках.
Т06.3 - Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких обалстей тела
Т06.4 - Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела
Т06.5 - травмы органов груднйо клетки в сочетании с травмами брюшной полости и таза
Т06.8 - другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела
Т07 - Множественные травмы неуточненные
S31 - Открытая рана живота, нижней части спины и таза
S36 - Травма органов брюшной полости
S37 - Травма тазовых органов
S37.7 - Травма нескольких тазовых органов
S37.0 - Травма почки
S36.8 - Травма других внутрибрюшных органов
S36.3 - Травма желудка
S36.2 - Травма поджелудочной железы
S37.6 - Травма матки
S36.7 - Травма нескольких внутрибрюшных органов
S36.5 - Травма ободочной кишки
S36.4 - Травма тонкого кишечника
S36.1 - Травма печени или желчного пузыря
S36.0 - Травма селезенки
S31.8 - Открытая рана другой и неуточненной части живота
S 39.6 - Сочетанная травма внутрибрюшных и тазовых органов
S 39.9 - Травма живота.нижней части спины и таза неуточненная
S26 - Травма сердца
S26.0 - Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку
S26.8 - Другие травмы сердца S26.9 - Травма сердца неуточненная
S27 - Травма других и неуточненных органов грудной клетки
S22.2 - Перелом грудины
S22.3 - Перелом ребер
S22.4 - Множественные переломы ребер
S22.5 - Западающая грудная клетка
S22.8 - Перелом других отделов костной грудиной клетки
S30.7 - Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза
S31.7 - Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза
Сокращения, используемые в протоколе:
АНФ - аппарат наружной фиксации
АФО - анатомо-физиологическая область
ВДП - верхние дыхательные пути
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИТ - интенсивная терапия
КОС - кислотно-основное состояние
КТ - компьютерная томография
ЛМ - ларингеальная маска
МИА - местная инфильтрационная анестезия
СМП - сочетанные механические повреждения
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПОН - синдром полиорганной недостаточности
ТДП - трудный дыхательный путь
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦВД - центральное венозное давление
ЦНАБ - центральные нейроаксиальные блокады
ЦНС - центральная нервная система
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
ШИ - шоковый индекс
ЗБИОС - закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез
СО2 - углекислый газ
SpO2 - сатурация
Дата разработки протокола : 2013 год
Пользователи протокола: врачи-травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги.
Классификация
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Патогенетическая классификация течения травматической болезни:
1. Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.
2. Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза СПОН - характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.
3. Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН - если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.
4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.
Вышеизложенная концепция призывает рассматривать травматический шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбогеморрагические нарушения, посттравматическую жировую эмболию, СПОН, сепсис не как осложнения политравмы, а как патогенетические связанные звенья единого процесса - травматической болезни .
Схема 1. Классификация травм
Схема 2. Классификация сочетанных механических повреждений .
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные исследования
1. Анамнез
2. Физикальное исследование
3. Общий анализ крови: уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, СОЭ, агрегация эритроцитов
4. Биохимический анализ крови: общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, ферментативная активность крови, липидный состав крови, электролиты
5. Гемостазиограмма
6. Электрокардиография
7. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
8. УЗИ плевральных полостей
9. Эхоэнцефалоскопия
10. Рентгенография черепа
11. Рентгенография органов грудной клетки
12. Рентгенография шейного отдела позвоночника
13. Рентгенография грудного отдела позвоночника
14. Рентгенография таза
15. Рентгенография различных сегментов опорно-двигательного аппрата в зависмости от локализации повреждений
16. Компьютерная томография черепа, грудного, абдоминального сегментов позвоночника, таза - по показаниям в зависимости от локализации повреждений, механизма травмы
Транспортировка больного в отделение лучевой диагностики для проведения КТ возможна только после исключения внутрибрюшного кровотечения и патологии органов грудной клетки, требующих оперативного вмешательства.
1. КОС и газы крови
2. Осмолярность сыворотки крови
3. Определение уровня лактата
4. Магнитно-резонансная томография
5. Ангиография сосудов таза
6. УЗИ суставов (в области повреждений)
7. Тропонины, BNP, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям)
8. иммунограмма (по показаниям)
9. цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям)
10. маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин) (по показаниям)
Оценка состояния больного должна проводится на основании результатов проведенных обследований по интегральным прогностическим шкалам
Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст.
Таблица 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS)
Вероятность выживания больного определяется по формуле:
Где b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)
Ps - вероятность выживания;
E - Константа, равная 2,718282
А - балл возраста пострадавшего:
Возраст до 55 лет - 0 баллов
55 лет и более - 1 балл
B0 , b1 , b2 ,b3 - коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (разные для закрытой и открытой травмы).
Для оценки состояния больного используется шкала APACHE II .
Таблица 4. Шкала оценки острого и хронического состояния здоровья II - The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
А. Физиологическое состояние здоровья
С. Коррекция хроническими заболеваниями
Для каждого случая:
Цирроз печени, подтвержденный биопсией
Сердечная недостаточность: IV функциональный класс по NYHA
Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (гиперкапния, необходимость проведения кислородотерапии в условиях дома)
Хронический диализ
Иммунодефицит
2 балла добавляются для плановой хирургии и нейрохирургии, 5 баллов - для экстренной хирургии
Расчет APACHE II
A. Шкала оценки острого физиологического состояния здоровья
B. Коррекция возрастом
C. Коррекция хроническими заболеваниями
Таблица 5. Общая сумма баллов APACHE II
Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы.
Своевременная и краткая информация о механизме травмы, времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте травмы может значительно облеглить работу врачей и улучшить ее результаты.
Физикальное обследование:
Проводится параллельно или после решения приоритетных задач по оказанию неотложной помощи.
В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго - Glasgow Come Scale (GCS) (см.таб.1)
Таблица 1. Шкала ком Глазго
Градации расстройств сознания
Необходимо тщательно осмотреть глазные яблоки, оценить ширину зрачков и выявить наличие глазодвигательных нарушений как признака внутричерепного объемного процесса. Следует осмотреть волосистую часть головы, ротоглотку и все кожные покровы с целью выявления проникающих повреждений и инородных тел (в том числе протезов глазных яблок и вставных челюстей).
Особое внимание необходимо уделить шейному отделу позвоночника.
Целесообразно считать, что все пациенты с политравмой «условно» имеют повреждение шейного отдела позвоночника. Эта концепция требует обязательного применения коаксальной стабилизации при помощи жесткого съемного воротника начиная с догоспитального этапа оказания медицинской помощи. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника снимается только после рентгенологического контроля, даже несмотря на высокий уровень сознания пострадавшего и отсутствие выраженной очаговой симптоматики!
При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на видимую деформацию и асимметричное участие грудной клетки в акте дыхания. Необходимо внимательно осмотреть состояние ключиц, ребер и осторожно после поворота пострадавшего на бок - грудной и поясничный отделы позвоночника. Деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов. Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.
«Опасные» зоны ранения сердца:
Сверху - II ребро;
Снизу - край реберной дуги;
Справа - среднеключичная линия;
Слева - среднеподмышечная линия
Выявленная у пострадавшего деформация позвоночника, болезненность при пальпации может свидетельствовать о его повреждении. Отсутствие у пострадавшего активных движений в нижних конечностях, выраженный брюшной тип дыхания при слабой экскурсии грудной клетки может быть признаком повреждения спинного мозга.
Первичный осмотр передней брюшной стенки при политравме недостаточно информативен. Однако необходимо осмотреть кожные покровы с целью выявления кровоизлияний в проекции паренхиматозных органов. Если пострадавший в сознании, то пальпация живота может выявить симптомы раздражения брюшины. В обязательном порядке должна быть визуально осмотрена промежность с проведением ректального и вагинального исследований. Катетеризация мочевого пузыря проводится осторожно с учетом возможного повреждения уретры. Макрогематурия является показанием для проведения рентгенологических исследований с использованием контраста с целью исключения повреждения мочевого пузыря и почек.
В случае отсутствия сознания или при его значительном угнетении клинические методы (перкуторное определение уровня жидкости, аускультация, определение увеличения окружности живота в динамике) не могут исключить патологию органов брюшной полости. Тогда исключение патологии органов брюшной полости (в первую очередь паренхиматозных) становится приоритетным для следующего диагностического этапа - «инструментального».
Осмотр верхних и нижних конечностей направлен на выявление деформации, переломов трубчатых костей и повреждение суставов. Особое внимание следует уделить выявлению возможных переломов костей таза. Иммобилизация переломов должна проводится на догоспитальном этапе, в противном случае это следует сделать сразу при поступлении в стационар.
Выявление мест переломов может помочь в предварительной оценке объема кровопотери (см. табл.2).
Таблица 2. Оценка кровопотери при повреждениях опорно-двигательного аппарата и операционной травме
Показания для консультации специалистов:
Все пациенты с политравмой в обязательном порядке должны совместно осматриваться травматологом, реаниматологом, хирургом, нейрохирургом.
Консультации других специалистов - в зависимости от локализации повреждений (оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, уролог) и наличия комбинированной травмы (комбустиолог).
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цель лечения:
стабилизация состояния больного и профилактика септических осложнений, синдрома осрого повреждения легкого, полиорганной недостаточности.
Тактика лечения
Режим в зависимости от тяжести состояния - 1, 2, 3. Диета - 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии
Основные направления терапии
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции.
2. Обеспечение адекватной перфузии тканей, что достигается коррекцией острой кровопотери, гиповолемических и метаболических расстройств.
4. Лечение органных дисфункций.
5. Оперативное лечение повреждений.
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Абсолютные показания для эндотрахеальной интубации(интубация трахеи и перевод на ИВЛ осуществляется при наличии хотя бы одного признака):
1. Отсутствие дыхания
2. Отсутствие сердечной деятельности
3. Угнетение сознания по шкале ком Глазго менее 8 баллов; нарушение механики дыхания (множественные переломы ребер с флотацией грудной клетки).
Дополнительные признаки для эндотрахеальной интубации (интубация трахеи и перевод на ИВЛ производится при наличии хотя бы двух признаков):
1. Частота дыхания более 29 или менее 10 в мин
2. Неритмичный характер дыхания
3. PO2/FiO2 коэффициент <300
4. PСO2>45 или <25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
5. PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
6. SpO2<90% (при FiO2=0,21)
7. Аспирация крови, желудочного содержимого
8. Наличие повреждений лицевого скелета
9. Наличие ожогов головы и шеи
10. Наличие признаков повреждения шейного отдела позвоночника
11. Среднее артериальное давление < 80 мм рт.ст.
12. Существование ранее хронической легочной болезни
13. Угнетение сознания по шкале ком Глазго 9-13 баллов
14. Судорожный синдром
15. Необходимость введения наркотических анальгетиков и седативных средств
16. Значительные сопутсвующие повреждения
17. Если имеется любое сомнение относительно состояния дыхательных путей
Алгоритм проведения эндотрахеальной интубации у пациентов с политравмой:
1. Оценка состояния дыхательных путей с удалением инородных тел из ротоглотки
2. Преоксигенация и вспомогательная вентиляция маской при FiO2 1,0
3. Ручная коаксиальная стабилизация
4. Удаление передней части стабилизирующего шейного воротника
5. Надавливание на перстневидный хрящ (прием Селика) в течение выполнения вспомогательной вентиляции маской и интубации
6. Местная анестезия (лидокаин) или общая анестезия (диазепам, кетамин, тиопентал в стандартных индукционных или сниженных дозах). При первой попытке интубации использование миорелаксантов не рекомендуется.
8. Подтверждение положения эндотрахеальной трубки аускультативно и по капнограмме
9. Возвращение передней части стабилизируещего воротника
Базовые принципы интенсивной терапии
Согласно современным представлениям, при проведении интенсивной терапии любого критического состояния необходимо поддерживать соответствие между потребностями организма в кислороде и нутриентах и возможностями их доставки: VO2 = DO2.
Для создания этого соответствия существует два направления интенсивной терапии:
1. Снижение потребления кислорода (VO2) и нутриентов — гипотермия, индуцируемая физическими или фармакологическими методами.
2. Повышение доставки кислорода и нутриентов (DO).
Доставка кислорода и нутриентов зависит от следующих параметров:
DO2= MOC х Hb х (SaO2 - SvO,),
Где MOC — минутный объем сердца,
Hb — уровень гемоглобина,
SaOn, SvO2—сатурация кислорода артериальной и венозной крови.
Повышение DO, можно достичь:
Повышением MOC (инфузионная терапия коллоидами и кристаллоидами, вазопрессорная и инотропная поддержка);
Улучшением реологических свойств крови (пентоксифиллин, реополиглюкин, гемодиллюция);
Коррекцией анемии.
Программа первой помощи по поддержанию жизни (Рекомендации Всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WAEDM)) .
1. Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.
2. Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара)
3. Проведение экспираторных методов ИВЛ.
4. Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.
5. Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии (физиологическое положение на боку).
6. Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным головным концом).
Медицинская помощь пострадавшему на месте происшествия
1. Выявить витальные нарушения и безотлагательно их устранить.
2. Провести осмотр пострадавшего, установить причины опасных для жизни нарушений и поставить догоспитальный диагноз.
3. Решить вопрос о необходимости госпитализации больного или отказе от нее.
4. Определить место госпитализации больного по характеру повреждений*.
5. Определить очередность госпитализации пострадавших (при массовой травме).
6. Обеспечить максимально возможную нетравматичность и скорость транспортировки в стационар.
Разделение пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза на 4 группы:
1 сортировочная группа (черная маркировка): пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (агонирующие), которые нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни.
2 сортировочная группа (красная маркировка) - тяжелые повреждения, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен при своевременном оказании медицинской помощи.
3 сортировочная группа (желтая маркировка) - повреждения средней степени тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз для жизни относительно благоприятный.
4 сортировочная группа (зеленая маркировка) - легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении.
Первоочередные задачи догоспитального этапа:
1. Проблема нормализации дыхания.
2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды)
3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).
4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.
Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе:
1. Временная остановка кровотечения.
2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2).
3. При систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.
4. Реанимационное пособие должно включать:
При SaO2 < 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.
При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.
Катетеризация периферической/центральной вены.
Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы).
Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, диазепам 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина.
Преднизолон 1-2 мг/кг
Транспортная иммобилизация.
5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.
Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе
1. Остановка кровотечения
2. Обезболивание
3. Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре!
4. Восстановление транспорта кислорода:
Восполнение ОЦК
Улучшение реологических свойств крови
Стабилизация макро- и микродинамики
Восстановление переносчиков кислорода
Респираторная поддержка
5. Нутритивная поддержка
6. Антибактериальная терапия
7. Профилактика полиорганной недостаточности
Мероприятия первой очереди
1. Катетеризация магистральной или периферической вены
2. Ингаляция кислорода или ИВЛ
3. Катетеризация мочевого пузыря
Темпы инфузионной терапии не зависят от калибра вены, в которую проводится инфузия, а прямо пропорциональны диаметру и обратно пропорциональны длине катетера .
Контроль повреждений - тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента.
Таблица 6. Классификация шока (по Marino P., 1999).
Таблица 7. Принципы восполнения кровопотери в зависимости от степени шока.
Критерии адекватности проводимой терапии:
1. Стабилизация АД с уменьшением тахикардии
2. Повышение ЦВД до 15 мм рт.ст.
3. Повышение скорости диуреза более 1 мл/(кг*ч)
4. Повышение гемоглобина крови до 80-100 г/л
5. Повышение общего белка и альбуминов крови
6. Повышение и стабилизация VO2
Хирургическое лечение:
79.69 - хирургическая обработка места открытого перелома другой уточненной кости
79.39- открытая репозиция костных оломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией.
79.19- закрытая репозиция костных оломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией.
78.19- применение внешнего фиксирующего устроиства на прочие кости.
77.60 - локальное исссечение пораженного участка или ткани кости неуточненой локализации
77.69 - локальное иссечение пораженного участка или ткани прочих костей
77.65 - локальное иссечение пораженного участка или ткани бедренной кости.
78.15 - применение внешнего фиксирующего устройства на бедренную кость.
78.45 - другие восстановительные и пластические манипуляции на бедренной кости.
78.55 - внутренняя фиксация бедренной кости без вправления перелома.
79.15 - закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией.
79.25 - открытая репозиция костных отломков бедренной кости без внутренней фиксации.
79.35 - открытая репозиция обломков бедренной кости с внутренней фиксацией.
79.45 - закрытая репозиция отломков эпифиза бедренной кости
79.55 - открытая репозиция отломков эпифиза бедренной кости
79.85 - открытая репозиция вывиха бедра.
79.95 - неуточненная манипуляция по поводу костной травмы бедра
79.151 - Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;
79.152 - Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным имплантом;
79.351 - Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;
79.65 - Хирургическая обработка открытого перелома бедренной кости.
81.51 - Полная замена тазобедренного сустава;
81.52 - Частичная замена тазобедренного сустава.
81.40 - восстановление бедра, не классифицируемое в других рубриках
79.34 - открытая репозиция костных отломков фаланг кисти с внутренней фиксацией.
79.37 - открытая репозиция костных отломков предплюсневых и плюсневых костей с внутренней фиксацией.
78.19 - применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости.
45.62 - Резекция тонкой кишки
45.91 - Тонкокишечный анастомоз
45.71-79 Резекция толстой кишки
45.94 - Толстокишечный анастомоз
46.71 - Ушивание разрыва двенадцатиперстной кишки
44.61 - Ушивание разрыва желудка
46.10 - Колостомия
46.20 - Илеостомия
46.99 - Прочие манипуляций на кишечнике
41.20 - Спленэктомия
50.61- Закрытие разрыва печени
51.22 - Холецистэктомия
55.02 - Нефростомия
55.40 - Частичная нефрэктомия
54.11 - Лапаротомия диогностическая
54.21 - Лапароскопия
55.51 - Нефрэктомия
55.81 - Ушивание разрыва почки
57.18 - Другая надлобковая цистостомия
57.81 - Ушивание разрыва мочевого пузыря
52.95 - Другие восстановительные манипуляции на поджелудочной железе
31.21 - Медиастинальная трахеостомия
33.43 - Торакотомия.Ушивание разрыва легкого
34.02 - диагностическая торакотомия
34.04 - Дренирование плевральной полости
34.82 - ушивание разрыва диафрагмы
33.99 - Другие манипуляции на легком
34.99 - Другие манипуляции на грудной клетке
Профилактическием мероприятия:
Основное мероприятие - профилактика травматизма.
Реабилитация:
ЛФК. В занятия включают элементарные упражнения для всех мышечных групп конечностей и туловища, всех суставов здоровых конечностей и свободных от иммобилизации суставов поврежденных конечностей.
Дыхательные упражнения статического и динамического характера выполняют в соотношении 1:2.
В облегченных условиях больной выполняет активные движения конечностями, скользя по поверхности кровати, с подведением скользящей плоскости или роликовой тележки),
Для восстановления опороспособности, в частности рессорной функции конечностей, в занятия включаются активные движения пальцами стоп, тыльное и подошвенное сгибание стоп, круговые движения стопами, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стоп мелких предметов и их удержание;
Изометрическое напряжение мышц спины и конечностей для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд. Количество повторений 8-10 за одно занятие;
Формирование временных компенсаций во время занятий лечебной физкультурой касается, прежде всего, необычных двигательных актов, таких как приподнимание таза в положении больного лежа на спине, повороты в кровати и вставание.
Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 10-12 в день.
Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения решается в каждом случае индивидуально Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в пределах палаты, затем отделения. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.
Массаж. Эффективным средством воздействия на состояние местного кровотока и ликвородинамику, а также на функциональное состояние мышц является массаж. При отсутствии противопоказаний, для улучшения периферического кровообращения, с 3—4-го дня после операции назначают массаж не поврежденных конечностей. Курс лечения составляет 7-10 процедур.
Физические методы лечения. При показаниях назначаются физические факторы, снижающие болезненные ощущения и уменьшающие отек и явления воспаления в области оперативного вмешательства, улучшающие отхождение мокроты:
Ультрафиолетовое облучение,
Ингаляции с лекарственными препаратами,
Криотерапия,
Низкочастотное магнитное поле,
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Политравма - термин, появившийся в научной литературе и обиходе врачей практического здравоохранения в последние 15-20 лет прошлого столетия. Он стал общепризнанным понятием, обозначающим наличие у пострадавшего множественных или сочетанных повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов.
Политравма - это не простая сумма переломов и повреждений внутренних органов. Это травматическая болезнь организма со сложным и многогранным патогенезом, в остром периоде которой на первый план выходят не признаки переломов, а нарушение витальных функций, угрожающих жизни больного.
Клиническое течение политравмы условно можно разделить на три периода: острый период, период местных проявлений, период последствий политравмы.
КЛАССИФИКАЦИЯ НА ФОТО
Полноценная помощь больному на всех этапах её оказания будет эффективной при соблюдении принципа: «Быстро, бережно одновременно». Мы хотим обратить внимание на постулат «одновременно поскольку его функцию читателю приходится представлять самостоятельно, домысливать. Авторы, излагая материал по тактике и лечению, политравмы, не в состоянии одновременно описывать борьбу с шоком кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, диагностику повреждений и т.д. во избежание эклектики и неразберихи. Поэтому материал расчленен и изложен по синдромам, сопровождающим политравму, а оказание помощи пострадавшему на практике должно проводиться комплексно и одновременно! 4
В приёмном покое пострадавшему измеряют АД и считают пульс определяя его качества, одновременно снимают с больного одежду часы украшения, которые затем сдают на хранение, зафиксировав в квитанции, подклеенной к истории болезни. Если одежду нельзя снять, не причинив вреда больному, её разрезают, но оставлять какие-то части одежды не следует. Пострадавший должен быть раздет полностью Если требуется санитарная обработка, то быстро и щадяще производят влажное обтирание. Все описанные манипуляции выполняют без многократных перекладываний больного на носилках «скорой помощи» или на каталке приёмного покоя.
Если позволяет состояние пациента, он может быть бегло осмотрен врачом приемного покоя, если нет (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.) пострадавшего срочно доставляют на следующий этап.
Следующим этапом может быть палата реанимации или операционная, т.е. подразделение, в котором можно оказать полноценную помощь продолжить диагностику всеми доступными методами, а в случае необходимости перейти к хирургическому лечению. Мы для этих целей предпочитаем ургентную операционную. В чем заключается беглый предварительный осмотр?
Больной лежит на спине. Внешний осмотр: определяют цвет кожных покровов и слизистых оболочек, а также фиксируют деформации различных участков тела, наличие ран, ссадин, гематом. Затем врач охватывает голову пострадавшего руками так, чтобы ладони располагались на височных областях, а пальцы - на теменных. Перемещая пальцы кпереди и кзади, ощупывают свод черепа, определяя наличие ран подкожных гематом, а иногда и дефектов черепа. Не отрывая рук, больши- ми пальцами приподнимают веки и осматривают зрачки и глазные яблоки. Скользящим движением переводят кисти рук на шею, затем на надплечья, плечевые суставы. Ощупывают позвоночник, ключицу, лопатки и плечевые суставы в поисках деформации (припухлость или за-падение, нарушение конфигурации кости), костного хруста, патологической подвижности. Таким же образом пальпируют обе верхние конечности, скользя руками сверху вниз. Дойдя до дистального конца конечности, захватывают кисти пострадавшего и приподнимают руки на 2-3 с, проверяя нет ли патологической подвижности диафизов плеча и предплечья с обеих сторон.
Дальше врач располагает свои ладони у грудины больного, а затем с каждой дыхательной экскурсией передвигает их от центра к периферии, доходя до позвоночника, который ощупывают вместе с лопатками. Скользя руками по грудной клетке больного во время дыхания, можно выявить крепитацию воздуха в подкожной клетчатке при наличии подкожной эмфиземы, крепитацию отломков рёбер, парадоксальное дыхание, хрипы и многое другое. Руки хирурга смещаются вниз, пальпируя поверхностно переднюю брюшную стенку, определяя её напряжение, и поясничную область в поисках гематом и повреждений позвоночника. Руки переводят на таз и охватывают его с боков. Одновременно перемещая поочередно руки кпереди и кзади, как бы поглаживая таз проверяют его конфигурацию. Слегка сжав во фронтальной и сагиттальной плоскостях, убеждаются в отсутствии подвижности костей и крепитации. Осматривают наружные половые органы и промежность. Руки перемещают на тазобедренные суставы, ощупывают их форму, а затем спускают вниз, поэтапно пальпируя кости и суставы в поисках деформаций, крепитации костей, патологической подвижности. Дойдя до дистального конца ног, так же, как и на руках, их захватывают за стопы и приподнимают. Ищут патологическую подвижность диафизов бедра и голени и нарушение естественной подвижности в суставах.
Все выявленные места повреждения записывают, пациента переправляют из приёмного покоя на следующий этап. Если обследование начато в операционной, то его проводят параллельно с оказанием помощи.
Оказание помощи пострадавшему в тяжёлом состоянии начинают с пункции вены в области локтевого сгиба или же подключичной вены. Потягивая поршень на себя, получают кровь, которую тут же отправляют в лабораторию для определения групповой принадлежности и резус-фактора. К канюле иглы подсоединяют систему для вливаний и начинают инфузионную терапию. Подключичную вену катетеризируют, а затем используют для постоянного введения жидких лекарственных препаратов.
С учётом тяжёлого состояния пострадавшего возникает вопрос: что вводить в вену, в каком количестве и с какой скоростью?
Начинать инфузию следует с имеющегося под руками жидкого вещества, приемлемого для внутривенного введения. Это может быть фи зиологический раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы и т.д. Лечение начато и можно подобрать необходимые препараты, ориентировочно определить их количество и темп введения.
Цель терапии на начальном этапе: восполнить ОЦК, поднять АД до нормальных или близких к норме показателей, ликвидировать болевой синдром. Последующая терапия направлена на нормализацию микроциркуляции, обменных процессов, восстановление деятельности жизненно важных органов и лишь затем приступают к восстановлению анатомических взаимоотношений более устойчивых к гипоксии и нарушениям обмена структур опорно-двйгательного аппарата.
Думаем, уместным будет напоминание, что больным в тяжёлом состоянии с систолическим АД 70 мм рт.ст. и ниже никаких подкожных и внутримышечных инъекций производить не следует.
Инфузионную терапию целесообрно начинать с крупномолекулярных препаратов, которые способны длительное время находиться в крови и хорошо удерживать жидкость в сосудистом русле, создавая благоприятный реологический эффект и стабильность АД. Этими качествами обладает декстран [ср. мол. масса 50000-70000].
Преследуя вышеуказанные цели, вводят и другие плазмозаменяющие растворы (повидон 8000 + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, декстран [ср. мол. масса 50000-70000], желатин), а также белковые и солевые растворы. Острую анемию и гипоксию тяжёлой степени устраняют переливанием препаратов крови, не забывая на каждые 500 мл препаратов крови вводить 10 мл 10% раствора хлорида натрия.
Соотношение крови, коллоидных и кристаллоидных растворов в объёме инфузионной терапии при травматическом шоке представлены в табл. 3.
Таким образом, при лечении больных в шоке тяжёлой степени и терминальном состоянии удельный вес препаратов крови в переливаемой жидкости составляет 50-80%.
Вливая большое количество кровезамещающих жидкостей, врач не должен забывать о гемодилюции. Разведение крови в пределах 30% является оптимальным. Большее разведение (35% и более) опасно, поскольку уменьшается приток кислорода к тканям, развивается гипоксемия, а при разведении крови меньше чем на 20% теряется реологический эффект.
Соотношение ингредиентов инфузионной терапии при травматической шоке
Следует также остановиться на темпе переливания жидких средств. Темп вливания жидкостей, как и степень гемодилюции, имеет двойственную ответную реакцию: быстрое введение большого количества растворов может привести к перегрузке сердца, медленное заполнение сосудистого русла не даёт желаемого результата.
При шоке тяжёлой степени, особенно при терминальных состояниях врач вынужден прибегать к высокому темпу переливания крови и кровезаменителей путём вливания в две вены, вену и артерию и даже путём нагнетания крови в артерии. Темп при этом может достигать 400-500 мл/мин. Естественно, его нельзя выдерживать долго. Как только появляется розовая окраска губ, ушных раковин, пульс достигает 90-100 в минуту при хорошем его качестве, систолическое АД устанавливается на цифрах 100 мм рт.ст. и выше, форсированное введение растворов следует прекратить и перейти к обычному темпу вливаний.
С целью коррекции метаболических расстройств вместе с вливаемыми растворами внутривенно вводят 40% раствор декстрозы в количестве 60-100 мл с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г декстрозы), витамины группы В, 1% раствор аскорбиновой кислоты 5-7 мл, глюкокортикоиды (100-200 мг гидрокортизона). Для борьбы с ацидозом применяют внутривенное капельное вливание 3-5% раствора гидрокарбоната натрия.
Кроме того, внутривенно вводят все препараты, необходимые для стимуляции дыхания, сердечной деятельности, нормализации сосудистого тонуса, антигистаминные вещества и другие лекарственные средства, применяемые для патогенетической и симптоматической терапии.
При массивной инфузионной терапии обязательно применение диуретиков, контроль за выделительной функцией почек. Лучшим мочегонным препаратом является фуросемид, который назначают в виде 1% раствора в количестве 4-6 мл и более.
Непосредственно с началом инфузионной терапии начинают и борь бу с болевым синдромом, направленную на снижение чувствительности к боли и прерывание потока шокогенных импульсов, идущих в центральную нервную систему. Внутривенно вводят 1-2 мл 1-2% раствори тримепередина. Неплохой обезболивающий эффект даёт внутривенное введение 2-5 мл 50% раствора метамизола натрия. При стабильном АД можно ввести внутривенно декстрозо-прокаиновую смесь, состоящую из 150 мл 5% раствора декстрозы и 150 мл 0,25% раствора прокаина.
Важнейшее противошоковое мероприятие - прокаиновые или про-каиново-спиртовые блокады. Это могут быть проводниковые, футлярные блокады или блокады непосредственно мест переломов. При опасении получить гипотензивный эффект от применения прокаина показано введение 1 мл 10% раствора кофеина.
После анестезии необходимо обездвижить повреждённые сегменты тела. Если состояние больного позволяет, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и конечности фиксируют гипсовыми повязками. Если же манипуляции из-за тяжести состояния больного невозможны, повреждённые конечности иммобилизуют временными гипсовыми лонгетами до определения тактики лечения по выходу пострадавшего из критического состояния.
Борьбу с острой дыхательной недостаточностью начинают с осмотра верхних дыхательных путей, устранения западания языка и нижней челюсти. Затем с помощью электроотсоса аспирируют из трахеобронхиаль-ного дерева слизь, кровь и другие жидкие ингредиенты, восстанавливая его проходимость. Если больной в сознании и восстановилось адекватное дыхание, дают увлажнённый кислород через маску и контролируют вентиляцию лёгких. Тяжёлых больных интубируют и переводят на искусственную вентиляцию лёгких. Периодически отсасывают слизь из дыхательных путей тонким катетером через интубационную трубку.
Наиболее сложный раздел борьбы с острой дыхательной недостаточностью - восстановление каркасности грудной клетки при множественных и особенно окончатых (флотирующих) переломах. В этих случаях возникает парадоксальное дыхание. В момент вдоха, когда грудная клетка расширяется, образовавшаяся рёберная панель западает, и наоборот, в момент спадения грудной клетки при выдохе - выбухает над её поверхностью (рис. 143).
Сегментарные переломы рёбер по задней поверхности грудной клетки менее опасны, так как пострадавший своей массой тела прижимает рёберную панель, исключая её флотацию. Переломы передних и боковых поверхностей грудной клетки нуждаются в незамедлительном вос- становлении её каркасности. Наиболее простые способы - фиксация рёберной панели мешочками с песком или специальными пелотами. Из плотного картона или пластмассы вырезают заготовку по форме реберной панели, но несколько больших размеров. Оборачивают ее ватой и марлей и укладывают на подвижную часть грудной стенки. Фиксацию пелота осуществляют ремнями или полосой липкого пластыря вокруг всей грудной клетки, но без её сжатия. Через 2-3 нед фиксацию можно постепенно ослабить и в последующем снять, ориентируясь на состояние больного.
Чаще всего восстановление каркасности создают путем вытяжения за мягкие ткани, а ещё лучше - за рёбра или грудину. Рёбра захватывают бельевыми цапками или подведёнными под них толстыми шелковыми нитями, а грудину - пулевыми щипцами. Вытяжение осуществляют с помощью грузов, подвешенных к балканским рамам. Сроки тракции составляют 2-4 нед (рис. 144).
Попытки остеосинтеза рёбер спицами и сшивания танталовыми скрепками широкого распространения не нашли из-за травматичное™ и продолжительности вмешательства.
Способы фиксации рёбер для восстановления каркасности грудной клетки представлены на рис. 145.
Все перечисленные тактические и лечебные мероприятия в борьбе с шоком кровопотерей и острой дыхательной недостаточностью выполняют не последовательно, а как гласит один из постулатов лечения травмы - одновременно. Благодаря этому удаётся вывести больного из критического состояния, добиться подъёма систолического АД до 90-100 мм рт.ст., что позволяет продолжить обследование больного. В первую очередь необходимо исключить сдавление головного мозга, повреждение сердца, гемопневмоторакс, повреждение паринхематозно-го органа с внутренним кровотечением или полого органа в брюшной полости, травму почки, мочевого пузыря и уретры. Это наиболее частые и грозные спутники политравмы.
При стабильности показателей гемодинамики и отсутствии подозрений на повреждение внутренних органов производят рентгенологическое исследование областей, в которых заподозрено наличие переломов или вывихов. Больным, находящимся в бессознательном состоянии с признаками шока тяжёлой степени, необходимо произвести рентгенографию черепа, грудной клетки и таза, так как при политравме наиболее частые ошибки в диагностике допускаются при повреждении этих частей тела.
Значительно серьёзнее обстоит дело, когда нет полной уверенности в целостности внутренних органов. Наиболее часто возникают трудности в диагностике при повреждении содержимого грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.
При травмах грудной клетки грозными явлениями становятся кровотечение и поступчение воздуха в плевральную полость. И то, и другое раздражает плевру, изменяет отрицательное давление в плевральной полости на избыточно положительное, коллабирует лёгкое, выключая его из газообмена, смещает средостение в здоровую сторону, раздражая нервные сплетения аорты, бронхов, а в сумме создаёт симптомокомп-лекс, именуемый плевропульмональным шоком.
Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по подкожной эмфиземе, видимой невооружённым глазом и издающей крепитацию газа в подкожной клетчатке при пальпации. Границы подкожной эмфиземы следует очертить раствором какого-нибудь красителя, чтобы иметь возможность контролировать динамику ее размеров. При перкуссии находят коробочный звук и исчезновение или резкое уменьшение границ лёгкого. Голосовое дрожание не проводится. Аускульта-тивно не находят дыхательных шумов. На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляют отсутствие лёгочного рисунка по всей половине грудной клетки, лёгкое определяется в виде плотной треугольной тени расположенной у его корня. Возможно наличие смещения средостения. В подкожной жировой клетчатке имеются участки просветления соответствующие местам скопления воздуха.
Выявленный пневмоторакс, если не нарастают острая дыхательная недостаточность и подкожная эмфизема, является закрытым. Необходимо произвести плевральную пункцию во П-Ш межреберье по средней ключичной линии и эвакуировать воздух, добившись максимального разрежения Обязателен рентгенологический контроль за расправлением лёгкого. Если манипуляция удалась, ателектаз устранён (пусть даже не полностью) - дальнейшее лечение консервативное.
Если же создать максимальное разрежение не удаётся, легкое расправилось незначительно, надо думать об открытом внутреннем пневмотораксе Необходимо в месте, где производилась пункция, поставить в плевральную полость дренаж по Бюлау или же, подключив дренажную трубку к водоструйному отсосу, создать активную аспирацию воздуха.
Определить наличие крови в плевральной полости бывает значительно труднее Суть в том, что пострадавший наиболее часто занимает горизонтальное положение. Кровь, разлившись по всему заднему отделу плевральной полости, практически не изменяет физикальных данных. Те минимальные изменения (ослабление дыхания по задней поверхности сомнительные укорочения перкуторного звука и т.д.), которые бывают при значительном кровоизлиянии в плевральную полость, не могут быть достоверным его подтверждением. На рентгенограмме выявляют тотальное затенение всей половины грудной клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости, но не отвечает на два главных вопроса: каков объём гематоракса и остановилось ли
кровотечение?
Ответ на эти вопросы даёт плевральная пункция, которую производят в VIII межреберье по задней подмышечной линии. Каплю полученной крови наносят на фарфоровую тарелку и ждут в течение 1-2 мин. Если кровь не свёртывается, значит кровотечение остановилось, а проведённый тест именуется отрицательной пробой Рувилуа-Грегуара, и наоборот, свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся кровотечение, а пробу считают положительной.
При остановившемся кровотечении содержимое плевральной полости эвакуируют шприцем Жане. Место пункции заклеивают стерильным шариком, в дальнейшем лечат больного консервативно.
Больным с продолжающимся кровотечением показано оперативное лечение - торакотомия, поиск и устранение источника кровотечения.
Повреждение органов брюшной полости чревато массивными кровотечениями и разрывами полых органов, вызывающих перитонит. Кровотечения бывают наиболее часто из травмированных печени и селезёнки, но возможны и из сосудов желудка, брыжейки и других органов.
Общие признаки внутрибрюшного кровотечения такие же, как и при внутриплевральном. Тяжёлое состояние больного, связанное с политравмой, затушёвывает или не позволяет выяснить многие характерные признаки.
Живот обычной конфигурации, участие в акте дыхания несколько ослаблено. При пальпации выявляют умеренное напряжение мышц, слабо положительный или сомнительный симптом Щёткина-Блюмбер-га. Перистальтика кишечника ослаблена, определяются единичные волны. Перкуторно можно выявить наличие жидкости в брюшной полости, если объём её не менее 750-1500 мл. Характерно смещение границ притупления в отлогих местах при перемене положения тела больного. Для этого достаточно подложить с одной стороны под спину пострадавшего мешочек с песком. При ректальном или вагинальном исследовании обнаруживают нависание прямокишечно-пузырного или пузырно-маточного углубления брюшины.
Если остаются сомнения в правильности диагноза, производят пункцию брюшной полости, а лучше - лапароцентез.
Пункцию выполняют на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом по белой линии живота. Кожу двукратно смазывают спиртовым раствором йода. В место пункции вводят 0,25% раствор про-каина, создавая «лимонную корочку», кожу захватывают бельевой цапкой и приподнимают кпереди. Длинной толстой иглой прокалывают переднюю брюшную стенку строго перпендикулярно. На канюлю надевают шприц, наполовину заполненный 0,25% раствором прокаина, и, убедившись, что игла проходима и находится в брюшной полости (про-каин идёт свободно), потягивают поршень на себя. В шприц может поступать кровь, содержимое полых органов и т.д.
Более надёжное диагностическое средство - лапароцентез. Выполняют его в той же точке, под такой же анестезией. Вместо бельевой цапки можно использовать держалки из толстой шёлковой нити. Скальпелем надсекают кожу, затем троакаром перфорируют переднюю брюшную стенку. Стилет троакара извлекают, а в него вставляют резиновый катетер или тонкую силиконовую трубку. Троакар поочередно направляют в правое и левое подреберья и в подвздошные области, максимально глубоко вводят в них трубку и аспирируют содержимое этих отделов брюшной полости, оценивая его по внешнему виду, запаху и лабораторно. С помощью такого поискового катетера можно у 80-90% пострадавших установить наличие внутреннего кровотечения или повреждения внутреннего органа брюшной полости.
Оставшиеся сомнения в правильности диагноза может разрешить только лапаротомия, которая является крайним диагностическим средством и первым лечебным при катастрофе брюшной полости.
При разрыве полого органа в животе (желудка, тонкой и толстой кишки) клиническая картина характеризуется явлениями перитонита с довольно интенсивным его прогрессированием. Язык сухой, жажда. Жалобы на боли в животе. Передняя брюшная стенка практически не участвует в акте дыхания, иногда втянута, напряжена. Если больной находится в бессознательном состоянии, то напряжение передней брюшной стенки и болевая реакция на пальпацию живота сохраняются. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный.
В некоторых случаях при перкуссии определяют исчезновение печеночной тупости. Феномен заключается в выходе газа из полого органа и скоплении его в правом подреберье, что и изменяет перкуторный звук. На обзорной рентгенограмме живота газ виден в виде серповидного просветления в правом подреберье над тенью печени.
Закрытые повреждения почек занимают шестое место среди травм живота и составляют 4,5% (Романенко А.Е., 1985). Изолированные разрывы почек характеризуются клинической картиной внутреннего кровотечения и типичной триадой: боль в поясничной области, её припухлость, гематурия.
Понятно, что в остром периоде политравмы общая симптоматика тяжёлого состояния не проясняет клинической картины, но наличие осад-нения, гематомы, припухлости в поясничной области должно насторожить врача уже при беглом осмотре. Выявление крови в моче обязывает принять лечебные меры (холод на область почки, гемостатические средства) и продолжить диагностику с целью определения функциональности обеих (!) почек. Производят внутривенную урографию.
Лечение большинства повреждений почек консервативное. Но если разрыв почки является источником интенсивного кровотечения (геморрагия из других органов исключена), то восстановление, резекция или удаление разрушенного органа, становится операцией выбора.
Повреждения костей, особенно нижних конечностей, сопровождаются шоком и значительной кровопотерей. Множественные переломы всегда представляют угрозу для жизни пострадавшего, и лишь своевременная полноценная интенсивная терапия может ликвидировать эту угрозу. Ещё более опасно размозжение конечности. Сама травма, приведшая к тотальному разрушению и гибели тканей конечности, вызывает шок тяжёлой степени, а всасывание продуктов распада ведёт к тяжёлой интоксикации и развитию печёночной и почечной недостаточности. Поэтому размозжённая конечность должна быть удалена как можно раньше. Для этого производят футлярную прокаиновую блокаду, систолическое АД поднимают до 90-100 мм рт.ст., а если не удаётся, то и при более низких цифрах производят усечение размозжённой конечности.
В ряде случаев при политравме помощь можно оказать только хирургическим путём на фоне тяжёлого состояния пострадавшего. Показания к оперативному лечению больных с политравмой, находящихся в состоянии шока, с доминирующей травмой следующих частей тела перечислены ниже.
1. Голова: а) наружное кровотечение; б) сдавление головного мозга.
2. Грудь: а) подозрение на ранение сердца; б) продолжающееся внут-риплевральное кровотечение; в) напряжённый пневмоторакс.
3. Живот: а) внутрибрюшинное кровотечение; б) подозрение на повреждение внутреннего органа.
4. Почки: а) интенсивное продолжающееся кровотечение.
5. Конечности: а) отрыв, размозжение конечности с повреждением крупных сосудов и нервных стволов.
Проводимая до операции противошоковая терапия не должна прекращаться ни во время, ни после неё. Критерием при этом должно быть только стойкое выведение больного из состояния шока.
Независимо от избранного метода обезболивания, хирургическое вмешательство на конечностях следует проводить только после прокаи-новой блокады (места перелома или футлярной).
Хирургическое вмешательство при анатомических повреждениях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, должно быть отсрочено. Сложность и многогранность патогенеза травматической болезни, тяжёлое состояние больного, не всегда эффективная терапия и довольно высокая летальность при политравме определили тактику хирургов в остром периоде, которая может быть сформулирована двумя словами: «НЕ ВРЕДИ!».
В остром периоде политравмы подавляющее большинство хирургов придерживаются щадящей тактики. После стабилизации максимального АД на цифрах 90-100 мм рт.ст. и выше устраняют вывихи, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и фиксацию конечности гипсовыми повязками. После выведения больного из шока выполняют закрытые ручные репозиции сложных переломов, при которых сопоставление отломков требует применения значительных усилий и является травматичной манипуляцией. В это же время выполняют первичную хирургическую обработку ран, репозицию открытых переломов. Для фиксации отломков в ране можно использовать щадящие способы: спицами, проведёнными параллельно и перекрестно, болтами, пластинами, перекрёстным проволочным швом и т.д.
В подтверждение сказанному приводим данные Г.Д. Никитина с со-авт. (1983) которые 96,4% больных с политравмой в остром периоде лечили консервативно (гипсовая повязка применена у 73% больных, скелетное вытяжение - у 23,4%), отсроченный же остеосинтез выполнили v 23 8% этого же контингента пострадавших.
Если позволяет состояние больного, хороший эффект стабилизации костных отломков даёт применение аппаратов внешней фиксации: ГА. Илизарова, В.К. Калнберза, О.Н. Гудушаури и др.
Механическая травма систем и органов разделяется на изолированную (монотравму ) и политравму . Изолированным повреждением, монотравмой, называют травму одного органа или применительно к опорно-двигательному аппарату травму в пределах одного анатомо-функционального сегмента (кости, сустава).
Для внутренних органов - это повреждение одного органа в пределах одной полости; при повреждении магистральных сосудов и нервных стволов - травма их в одной анатомической области. В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно- или полифокальными. Например, полифокальное повреждение тонкой кишки - ранение в нескольких местах, для опорно-двигательного аппарата - повреждение одной кости в нескольких местах (двойные, тройные переломы).
Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложненную травму. Диагноз в таком случае следует формулировать в такой редакции «Закрытые переломы диафиза правого бедра, осложненные повреждением бедренной артерии».
Термин политравма является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды механических повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.
К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например печени и кишки, перелом бедра и предплечья.
Сочетанными повреждениями считаются одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Например, повреждение селезенки и мочевого пузыря, повреждение органов грудной полости и переломы костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.
Комбинированными повреждениями называют травму, полученную от различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой. Возможно и большее число вариантов сочетаний воздействия поражающих факторов.
Множественная, сочетанная и комбинированная травма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, значительной летальностью. Этого рода повреждения часто сопровождаются травматическим шоком, большой кровопоте-рей, расстройством кровообращения и дыхания, иногда терминальным состоянием. Эта категория пострадавших в травматологических стационарах составляет 15-20%. О тяжести множественной и сочетанной травмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных переломах она составляет 2%, при множественной травме она поднимается до 16%, а при сочетанной достигает 50% и более (при сочетании повреждений опорно-двигательного аппарата с травмой органов груди и живота).
Политравма характеризуется следующими особенностями.
1. Наблюдается так называемый синдром взаимного отягощения. Сущность этого синдрома заключается в том, что, например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, а это ухудшает течение травмы и прогноз.
2. Нередко сочетание повреждений создает Положение несовместимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата при оказании помощи и лечении показаны наркотические анальгетики, однако при сочетании повреждения конечности с черепно-мозговой травмой введение их становится противопоказанным или, например, сочетание повреждения грудной клетки и перелома плеча не дает возможности наложить отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку.
3. Учащается развитие таких тяжелых осложнений, приводящих больного к критическому состоянию, как массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия.
4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.
Наиболее частой причиной политравмы являются автодорожные и железнодорожные происшествия (столкновения, наезды на пешехода), падение с высоты. При этом в большинстве случаев страдают молодые люди в возрасте от 20 до 50 лет. Оказание помощи и лечение с множественной и сочетанной травмой сопряжено с трудностями, связанными с тяжестью общего состояния больных и со сложностью диагностики ведущего повреждения.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
ПОЛИТРАВМА
Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов).
– это сложный патологический процесс , обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения (СВО), который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной (ЦНС), сердечнососудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.
Классификация.
Множественная травма -применительно к механическим травмам - повреждения двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например, перелом бедра и предплечья.
Сочетанная травма- одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например, перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.
Комбинированная травма - травма, полученная вследствие различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой.
Ситуации, при которых всегда предполагается политравма (по 3. Мюллер, 2005):
При смерти пассажиров или водителя транспортного средства;
Если пострадавшего выбросило из автомобиля;
Если деформация транспортного средства превышает 50 см;
При сдавлении;
При аварии на высокой скорости;
При наезде на пешехода или велосипедиста;
При падении с высоты более 3 м;
При взрыве;
При завале сыпучими материалами.
Патогенетическая классификация течения травматической болезни:
1. Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.
2. Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза СПОН – характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.
3. Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН – если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.
4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.
Для политравмы характерны:
– атипичная симптоматика; – синдром взаимного отягощения;
Синдром взаимного отягощения – это усиление (утяжеление) патологического процесса при воздействии на организм двух и более поражающих факторов. Проявляется комплексом симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента политравмы, чем следовало бы ожидать при изолированном течении таких же поражений.
– трудности в диагностике;
Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику , лечение и увеличивает летальность. Вместе с тем, компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду. Охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется. Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений. Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или , может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ. Гипотермия оказывает «консервирующий эффект» на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей. При пониженной температуре тела относительно медленно происходит «летальный синтез» при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения. При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение. Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения
– необходимость постоянной оценки тяжести состояния и немедленной высококвалифицированной помощи;
– нестойкая компенсация, а также большое количество осложнений и высокая летальность.
Самыми распространенными являются политравмы в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов при политравме достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность.
В 1-5% от общего количества случаев политравмы страдают дети , основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.
Тяжесть политравмы определяется локализацией, количеством и характером повреждения, общим состоянием пострадавшего, степенью и длительностью шока, осложнениями, предполагаемой длительностью реабилитации. Выделяют 4 степени тяжести политравмы: 1-я степень – повреждения легкие, шока нет, функции органов и систем организма восстанавливаются полностью. 2-я степень – повреждения средней тяжести, шок 1 – 2-й степени. Для восстановления функции органов и систем организма требуется длительный срок реабилитации. 3-я степень – повреждения тяжелые, шок 2 – 3-й степени. Имеются предпосылки частичной или полной утраты функции органов и систем организма. 4-я степень – повреждения крайне тяжелые, опасные для жизни больного, как в остром периоде, так и при лечении возникших осложнений. Наблюдается шок 3 – 4-й степени. Значительные нарушения функций органов и систем организма.
Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику, лечение и увеличивает летальность. Вместе с тем, компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду. Охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется. Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений. Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или возникшая в результате черепно-мозговой травмы, может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ. Гипотермия оказывает «консервирующий эффект» на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей. При пониженной температуре тела относительно медленно происходит «летальный синтез» при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения. При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение. Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения.
Шок - это гипоперфузия тканей, которая приводит к гипоксии клеток с переходом на анаэробный путь метаболизма, развитию лактатацидоза и нарушению функций жизнеобеспечения.Геморрагический шок развивается в результате острой кровопотери. Основными гемодинамическими проявлениями, возникающими при этом, являются уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), снижение сердечного выброса, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, а также прогрессивное ухудшение микроциркуляции.
Это в первую очередь отражается на
деятельности сердца и головного мозга.
Вследствие острой кровопотери у
Пострадавшего появляются головокружение, слабость, шум в ушах,
сонливость, жажда, потемнение в глазах, беспокойство и чувство страха,
черты лица заостряются, может развиться обморок и потеря сознания.
снижение АД, резкая бледность кожи и слизистых (спазм периферических сосудов); тахикардия (компенсаторная реакция сердца);
одышка (реакция дыхательной системы на недостаток кислорода).
Все эти симптомы свидетельствуют о кровопотере Сложнее диагностировать кровотечения в полости. При внутричерепных гематомах наблюдаются потеря сознания, урежение
пульса, появляются локальные симптомы.кровотечения в брюшную
полость характерны бледность кожных покровов, тахикардия, падение
артериального давления и притуплениеперкуторного звука в отлогих
местах живота, симптомы раздражения брюшины..Кровотечение в плевральную полостьнаряду с признаками гиповолемии и анемии сопровождается нарушением дыхания , смещением сердца в противоположную сторону
В зависимости от дефицита ОЦК, длительности и качества проведения интенсивной терапии (ИТ) выделяют следующие стадии геморрагического шока (по Schmitt, 1977):
Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15–25 % ОЦК. Сознание больного сохранено, наблюдается возбуждение, кожные покровы бледные, холодные на ощупь, артериальное давление (АД) в норме или умеренно повышено, центральное венозное давление (ЦВД) снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90–110 уд/мин, симптом «белого пятна» положительный, олигурия;
Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечнососудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25–45 % ОЦК. При этом прогрессируют нарушения сознания до сопорозного, наблюдается акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120–140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, возникает и прогрессирует одышка, олигоанурия (
- стадия 3 (необратимый шок) - это понятие относительное и во многом зависит от применяемых методов реанимации. Объем кровопотери - 50 % и более. Состояние больного крайне тяжелое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, мраморность кожи, систолическое давление ниже 60 мм рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140–160 уд/мин.
Как экспрессдиагностика оценки степени тяжести шока используется шоковый индекс (ШИ) Альговера - отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к величине систолического давления (АДс). Нормальное отношение равно примерно 0,5 (ЧСС/АДс = 60/120). При индексе, равном 1 (ЧСС/АДс = 100/100), объем кровопотери составляет 20 % ОЦК, что соответствует 1,0–1,2 л у взрослого человека. При индексе 1,5 (ЧСС/АДс = 120/80) объем кровопотери составляет 30–40 % ОЦК, что соответствует 1,5–2 л у взрослого человека. При индексе, равном 2 (ЧСС/АДс = 120/60), объем кровопотери составляет 50 % ОЦК, то есть более 2,5 л крови. Следует сказать, что ШИ не информативный у детей, пациентов пожилого возраста, а также при сопутствующей хронической сердечнососудистой патологии.
Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и полиорганной недостаточности являются тяжелыми осложнениями геморрагического шока. Ключевым фактором, определяющим последовательность патофизиологических процессов танатогенеза критических состояний , является биоэнергетическая недостаточность (БЭН) массы клеток тела (МКТ), и в первую очередь органов жизнеобеспечения. Чем более выражен энергокислородный дефицит МКТ, тем существеннее потеря функциональной возможности ее к репаративной регенерации, что отягощает течение геморрагического шока и повышает риск летального исхода пациента
I. Интенсивная терапия на догоспитальном этапе.
1. Остановка кровотечения.
Внутреннее кровотечение наблюдается при закрытых травмах
грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы
или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную и брюшную
полость, а также при закрытых травмах черепа. Пострадавший бледен,
покрыт холодным потом, губы, конъюнктива, ногтевые ложа бледные.
Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание «мушек пе
ред глазами", просит пить. Головокружение усиливается втвертикальном положении, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено, дыхание учащено. При внутригрудном кровотечении пострадавшему необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2
мл сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина.
Наркотические анальгетики вводить нельзя
2. Венозный доступ (линейная бригада производит катетеризацию 1–3 периферических вен, а специализированная - центральной вены) и как можно более быстрая волемическая ресусцитация малым объемом гипертонических растворов: 4–6 мл/кг гипертонических гиперонкотических растворов за 5–10 минут (7,5% раствор NaCl и препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) (один к одному) с последующим переходом на кристаллоиды со скоростью инфузии 200–500 мл/мин до стабилизации гемодинамики и устранения отрицательных значений ЦВД.
3. Восстановление ОЦК.
4. Обезболивание и седация.
Декскетопрофен 50 мг + трамадол 50–100 мг в/в;
Кетамин 1,5–2 мг/кг + сибазон 5–10 мг + атропин 0,5 мг в/в;
Натрия оксибутират 20–40 мг/кг сибазон 5–10 мг + атропин 0,5 мг в/в;
Фентанил 0,05–0,1 мг + сибазон 5–10 мг + атропин 0,5 мг в/в;
Промедол 20–40 мг + атропин 0,5 мг в/в;
Морфин 10–20 мг + атропин 0,5 мг в/в.
4. Транспортная иммобилизация.
5. При остановке дыхания и кровообащения- СЛР
6. Обеспечение адекватного газообмена (подача через лицевую маску кислорода со скоростью 4 л/мин).
7. Кардиотонические препараты (дофамин, добутамин 5–8 мкг/кг/мин) и/или вазопрессоры только в крайних ситуациях при восполненном ОЦК и сохраняющихся гемодинамических нарушениях изза опасности блока микроциркуляции.
8. Гормональные средства (солукортеф 600–900 мг/сут, преднизолон 200–300 мг/сут, дексаметазон 30–40 мг/сут) при неэффективной вазопрессорной поддержке.
II. Интенсивная терапия в условиях отделения анестезиологии и ИТ.
1. Постановка венозного доступа (при необходимости нескольких , включая и центральный).
2. Постановка мочевого катетера.
3. Постановка назогастрального зонда.
4. Исследование общего анализа крови, мочи, группа крови, резусфактор, биохимическое исследование крови, газовый состав крови, кислотнощелочное состояние (КЩС).
5. Поддержание газообмена:
а) инсуфляция кислорода через лицевую маску или носовые катетеры не менее 4 л/мин;
б) показания для искусственной вентиляции легких:
Ослабление дыхания на фоне (или) нарушения сознания (менее 9 балов по шкале ком Глазго);
Закрытая черепномозговая травма;
Частота дыхания (ЧД) > 30/мин или прогрессирующая дыхательная недостаточность;
Коррекция гиперкапнии (РаCO 2 > 50–55 мм рт.ст.) и гипоксемии (SaO 2
6. Продолжение мероприятий, направленных на восстановление НОК, ликвидация дефицита ОЦК. В среднем САД поддерживается на уровне 80–90 мм рт.ст.
Для поддержания эффективного уровня общего белка и коллоидноонкотического давления используется 5–10% раствор альбумина и 6% раствор ГЭК.
Критической считается концентрация общего белка в плазме крови менее 55 г/л. Необходимый объем 10% раствора альбумина и 6% ГЭК рассчитывается по формулам:
Для поддержания эффективного уровня гемоглобина (Hb) и транспорта кислорода используются отмытые эритроциты, обедненная лейкоцитами эритроцитарная масса и, как исключение, обычная эритроцитарная масса. Все препараты крови переливаются через фильтры, которые задерживают микроагрегаты крови и фибрин.
Критической считается концентрация Hb менее 70 г/л. Необходимый объем трансфузионных сред рассчитывается по формулам:
ЭМ (мл) = 5(70 – Hb)ОЦК,
где ЭМ - эритроцитарная масса; ОЦК - объем циркулирующей крови.
ОЦК (л) = 0,08МТ (кг).
Объем и состав инфузионнотрансфузионных сред уточняются и сопоставляются с классом кровопотери по П.Г. Брюсову (1998).
Для профилактики тромбоэмболических осложнений пациенты перед трансфузией должны получить в/в трентал 5 мг/кг и гепарин (2 Ед/1 мл трансфузионной среды). Одновременно вводится 10% раствор глюконата кальция (0,01 мл/1 мл ЭМ), что позволяет избежать интоксикации цитратом натрия и гипокальциемии.
Достижение эффективной концентрации Hb обеспечивает необходимый транспорт кислорода. Получение диуреза со скоростью 1,0 мл/мин и более при интенсивной терапии гиповолемии свидетельствует о возможности ликвидации БЭН благодаря устранению кислородного долга и восстановлению кислородного режима.
Клиникофункциональными признаками ликвидации БЭН являются эффективный кислородный пульс и активное извлечение ионов H + с мочой, о чем может свидетельствовать ее кислая реакция (pH
Если достижение НОК и устранение гиповолемии не обеспечивают рабочий уровень САД, то для его достижения необходимо использовать фармакологическую инотропную поддержку: добутамин (болюсная доза 5 мкг/кг, поддерживающая - 5–10 мкг/кг ´ мин). В случаях использования допамина (2–4 мкг/кг ´ мин) для вазопрессорной поддержки в течение короткого времени одновременно вводится норадреналин (0,12–0,24 мкг/кг ´ ´ мин).
В связи с тем, что использование норадреналина может привести к ДВС, вазоконстрикции и централизации кровообращения, особенно при отсутствии НОК, он используется в течение короткого времени по строгим требованиям под постоянным мониторингом САД, ЦВД, ЧСС, диуреза, показателей кислородного состояния.
После эффективной противошоковой терапии при отсутствии БЭН более чем 48 часов пациентам проводились: контроль и коррекция водноэлектролитного, белкового, углеводного обмена, газового состава крови и КЩС, постоянная , послеоперационное обезболивание, раннее энтеральное питание, антибактериальная, дезагрегантная, антикоагулянтная терапия.