Печень: ее развитие, строение, топография, кровоснабжение и иннервация, регионарные лимфатические узлы. Печень, функция, топография, фиксации. Желчный пузырь, Внепеченочные пути оттока желчи Топография желчных протоков

19.07.2019Рубрика: Терапевтология

Печень , hepar - непарный орган, самая крупная железа в организме человека, принадлежащая к пищеварительной системе . Она занимает центральное место в регуляции и интеграции межорганного обмена веществ и является "центральной биохимической лабораторией организма".
Такое важное значение печени в регуляции гомеостаза целостного организма обусловлено, прежде всего, ее топографо-анатомическим расположением между системой воротной вены печени (v. portae hepatis) и нижней полой веной, v. cava inferior.
Кровь, проходящая через печень, на 70% поступает из v. portae hepatis (остальные - по печеночной артерии), благодаря чему все соединения, которые всасываются в ЖКТ, обязательно проходят через печень.
Функции печени разнообразны.
Важнейшими из них являются:
- Регуляторно-гомеостатическая
- Желчно
- Мочеобразовательная
- Экскреторная
- Обезвреживающая
- Участвует в регуляции обмена углеводов, липидов , белков, витаминов, и частично водно-минеральных веществ, а также в обмене пигментов, азотистых небелковых веществ.
Печень в эмбриональном периоде развития выполняет роль кроветворного органа. Кроме того, она выполняет также эндокринную функцию, продуцируя гормоны-соматомедина, которые являются посредниками гипофизарного соматотропина и стимулируют рост костей и мышц.

Топография печени

Печень расположена в брюшной полости справа под диафрагмой в правой подреберной области, regio hypochondrica dextra. Она занимает большую часть верхнего этажа брюшной полости. Левая доля достигает левой подреберной области, regio hypochondrica sinistra. Сверху печень прилегает к диафрагме.
Скелетотопия. Различают верхнюю, нижнюю, левую и правую границы печени, которые проектируются на переднюю стенку туловища.
Верхняя граница. Справа печень расположена на уровне V реберного хряща и соответствует куполу диафрагмы; по передней срединной линии тела уровень верхней границы печени проходит между телом грудины corpus sterni и мечевидным отростком processus xiphoideus; слева верхнему краю левой доли печени соответствует VI реберный хрящ.
Нижняя граница. Слева печень соответствует реберной дуге, arcus costalis, удерживаясь влево, она выходит из-под реберной дуги на месте соединения хрящей VII и X ребер. Пересекая срединную плоскость нижняя граница печени проходит между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка; слева печень заходит под левую реберную дугу на месте соединения хрящей VII и VIII левых ребер.
Левая граница. Левая граница печени определяется по середине между грудинной линией, linea stemalis и левой пригрудинной линией, linea parasternalis sinistra.
Правая граница. Правая граница печени проходит по средней подмышечной линии, linea axilatis media, вверху соответствует VII ребру, а внизу проходит на уровне XI ребра. Сзади, в области спины верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижняя граница - посередине XI грудного позвонка. Во время дыхания печень смещается вверх и вниз. Так при выдохе печень может подниматься на 3 см. В отдельных случаях возможно колебание границ относительно скелета.
Синтопия. Верхнюю поверхность печени покрывает купол диафрагмы. К нижней поверхности прилегает ряд органов, от которых остаются втискивание. В пределах правой доли печени есть три втискивания: impressio colica от поперечной ободочной кишки, за ним находится почечное втискивание, impressio renalis, от верхнего полюса правой почки, а более назад и выше находится втискивание от gl. suprarenalis - impressio suprarenale. К нижней поверхности левой доли печени прилегает передняя стенка желудка, вследствие чего образуется желудочное втискивание, impressio gastrica, а сзади на небольшом участке брюшная часть пищевода образует пищеводное втискивание - impressio oesophagea. К квадратной доле прилегает вратарь, pylorus, а сзади у ворот печени расположена верхняя горизонтальная часть , которая по бокам от желчного пузыря на квадратной и правой частях печени образует двенадцатиперстное втискивание, impressio duodenalis.
Таким образом к нижней поверхности печени примыкают такие органы (colon transversum, гэп dexter, gl. Suprarenalis, gaster, pylorus et duodenum).
Печень относится к паренхиматозным органам, она имеет красновато-коричневый цвет, мягкую консистенцию, ее вес у взрослого человека составляет 1,5-2 кг. Различают две поверхности печени: верхнюю диафрагмальную, fades diaphragmatica, и нижнюю висцеральную, fades visceralis, которые отделяются друг от друга нижним краем, margo inferior. Диафрагмальная поверхность выпуклая и разделяется серповидной связкой, lig. falcifore forme hepatis, на две части - правую и левую, lobus hepatis dexter et sinister.
Нижняя поверхность печени неровная, на ней находится несколько ямок и борозд от органов, которые к ней примыкают. Проследив справа налево, увидим почечное втискивание, impressio renalis, надпочечников, impressio suprarenalis, ободовокишечное, impressio colica, двенадцатиперстно-кишечное, impressio duodenalis, пилорическое, impressio pylorica, и желудочное, impressio gastrica. На нижней поверхности проходят три борозды, разделяющие печень на четыре части: две продольные борозды, sulcus longitudinalis dexter et sinister, и одна глубокая поперечная - ворота печени, portae hepatis. Правая продольная борозда в начальном отделе называется ямкой желчного пузыря, здесь размещен желчный пузырь, а в задней части этой борозды лежит нижняя полая вена. В левой продольной борозде лежит круглая связка печени, lig. teres hepatis, в которой находится облитерированная пупочная вена, vena umbilicalis. Сзади в этой борозде является волокнистый тяж - остаток венозного пролива, lig. venosum.
В поперечном углублении или в воротах печени, porta hepatis, проходят сосуды, нервы и желчный проток. Слева от продольной борозды расположена левая доля печени, lobus hepatis sinister, справа от правой продольной борозды - правая доля, lobus hepatis dexter. Между щелью круглой связки, воротами печени и ямкой желчного пузыря лежит квадратная доля, lobus quadratus hepatis. Хвостатая доля печени, lobus qaudatus hepatis, размещенная между воротами печени, щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены.
Печень покрыта волокнистой оболочкой, tunica fibrosa, которая плотно срослась с висцеральным листком брюшины. Брюшина покрывает всю печень за исключением задней части диафрагмальной поверхности и переходит на соседние органы, где образует целый ряд связок: - Серпообразную, lig. falciforme hepatis;
- Венечную, lig. coronarium hepatis;
- Правую и левую треугольную, lig. triangulare dextrum et sinistrum,
- Печеночно-двенадцатиперстную, lig. hepatoduodenal,
- Печеночно-почечную, lig. hepatorenale.
Паренхима печени образована печеночными дольками, lobus hepatis, которые являются структурно-функциональными единицами печени. Между дольками находится междольковая соединительная ткань, которая образует строму органа. Печеночные дольки имеют форму шестигранных призм с плоским основанием и выпуклой вершиной, шириной 1,5 мм и несколько большей высотой. Печеночные дольки построены из печеночных балок и дольчатых синусоидальных гемокапиляров. Печеночные балки состоят из двух рядов печеночных клеток - гепатоцитов. Печеночные балки и синусоидные гемокапиляры расположены в радиальном направлении, от периферии к центру, где проходит центральная вена, v. centralis. Внутридолевые синусоидные кровеносные капилляры выстланы плоскими эндотелиальными клетками. В местах соединения эндотелиальных клеток одной со второй находятся фенестр. Эти участки эндотелия получили название ситообразных. Между рядами печеночных клеток (гепатоцитов) расположены желчные капилляры диаметром 0,5-1 мкм. Желчные капилляры не имеют собственной стенки, а ограниченные плазмолеммой соседних гепатоцитов. Желчные капилляры берут начало на центральном конце печеночной балки, проходящие вдоль нее, достигают периферии печеночной дольки и переходят в холангиолы - короткие трубочки, которые впадают в междольковые желчевыводящие протоки, ductus interlobularis biliferi. В печени человека около 500 тыс. частиц, их ширина равна 1,5 мм. Дольки печени отделены друг от друга прослойками соединительной ткани, которые у человека развиты слабо. Интенсивный рост междольковой соединительной ткани у человека приводит к заболеванию - циррозу печени.
Сегментарное строение печени. В печени, кроме долей и долек, выделяют сегменты. В клинической практике широко распространена схема сегментарного деления печени при портальной системе. По Куино (1957), в ней выделяют две части (правую и левую), пять секторов и восемь сегментов.
Сегментом печени считают пирамидный участок ее паренхимы, прилегающей к так называемой печеночной триаде (ветвь второго порядка воротной вены, ветвь собственной печеночной артерии, которая ее сопровождает, и соответствующая ветвь печеночного пролива).
Начиная от борозды полой вены, sulcus venae cavae, слева выделяют: - Хвостатый сегмент левой доли;
- Задний сегмент левой доли;
- Передний сегмент левой доли;
- Квадратный сегмент левой доли;
- Средний верхнепередний сегмент правой доли;
- Боковой нижнепередний сегмент правой доли;
- Боковой нижнезадний сегмент правой доли;
- Средний верхнезадний сегмент правой доли.
Сегменты расположены вокруг ворот печени по радиусам и входят в состав более самостоятельных участков печени - секторов.
Кровоснабжение печени осуществляется из двух источников: собственной печеночной артерии, a. hepatica propria (ветвь a. hepatica communis) и воротной вены, vena portae, которые разветвляются в паренхиме железы до гемокапиляров. Воротная вена осуществляет около 75% общего кровотока через печень. Воротная вена приносит кровь от непарных органов брюшной полости и доставляет в печень вещества, всосавшихся в кишечнике. Собственная печеночная артерия приносит кровь от аорты, обогащенную кислородом. В паренхиме печени эти сосуды разветвляются на более мелкие: дольчатые, сегментарные, междольковые, околодольковые, вены и артерии. Эти сосуды сопровождаются желчными протоками, ductuli biliferi. Ветви воротной вены, печеночной артерии и желчные протоки образуют так называемые триады, рядом с которыми проходят лимфатические сосуды.
Междольковые вены и артерии проходят вдоль боковых граней частиц, а околодольковые отходящих и ограничивают дольки на разных уровнях. От околодольковых вен и артерий начинаются гемокапиляры, входящие в печеночные дольки и сливаются, образуя синусоидные гемокапиляры, по которым течет кровь от периферии к центру частиц. Дольчатые синусоидные гемокапиляры проходят между тяжами печеночных клеток радиально и вливаются в центральную вену, расположенную в центре печеночной дольки.
Таким образом, синусоидные гемокапиляры расположены в дольках печени между двумя венозными системами - системой воротной вены (околодольковые вены) и системой печеночных вен (центральные вены). Эти гемокапиляры образуют так называемую "странную сетку", rete mirabile. Кровь от долек оттекает в сборные или поддольковые вены. Поддольковые вены, сливаясь, образуют печеночные вены, vv. hepaticae. Последние в количестве 3-4 вливаются в нижнюю полую вену. По всему ходу ветви воротной вены и печеночной артерии сопровождаются печеночными протоками.
Лимфатические сосуды. Лимфа от печени оттекает по глубоким и поверхностным лимфатическим сосудам. Поверхностные лимфатические сосуды проходят в капсуле печени, образуя лимфатические сетки. Глубокие лимфатические сосуды расположены вокруг печеночных долек и ветвей печеночной артерии, воротной вены и желчного протока. Лимфатические капилляры волокнистой капсулы аностомозируют из междольковых капилляров. Внутри печеночных долек лимфатических капилляров нет. Лимфатические сосуды правой и левой долей печени впадают в регионарные узлы.
В правой доле лимфатические сосуды капсулы делятся на три группы: передние достигают печеночных узлов, nodi hepatici, и анастомозируют с лимфатическими сосудами желчного пузыря и капсулы висцеральной поверхности печени; средние направлены к серповидной связке, а затем пронизывают диафрагму и подходят к диафрагмальным и нижним окологрудинныи узлам; задние направлены к венечной треугольной связке печени, частично поступают в брюшные узлы, а некоторые из них пронизывают диафрагму и достигают задних средостенных узлов.
В левой доле печени лимфатические сосуды также подразделяют на три группы: передние части направлены в малый сальник к правым желудочным лимфатическим узлам; медиальные - в серповидной связке сочетаются с одноименными сосудами правой доли; задние - идут к левым желудочным и частично в диафрагмальные узлы. Лимфатические сосуды висцеральной поверхности печени (правой, хвостатой и квадратной долей) отводят лимфу в печеночные узлы, nodi hepatici, и частично в левые желудочные узлы. Глубокие лимфатические сосуды делятся на две группы: первые размещены вокруг ветвей печеночной артерии, воротной вены и желчного протока и выходят из печени через ее ворота, где вливаются в печеночные узлы, вторые расположены в соединительной ткани вокруг ветвей печеночной вены (включая в сборную вены). Они проходят в устье печеночных вен, сочетаются с желудочно-кишечными узлами.
Иннервацию печени осуществляют блуждающие нервы, ветви брюшного и нижнего диафрагмального сплетений и правый диафрагмальный нерв. Большой и малый брюшные нервы через брюшное сплетение осуществляют симпатическую иннервацию, блуждающие нервы - парасимпатическую. Ветви блуждающих нервов брюшного сплетения в области ворот печени образуют передние и задние печеночные сплетения. Переднее печеночное сплетение расположено в lig. hepatoduodenale вдоль a. hepatica, а заднее - по воротной вене. Эти сплетения широко аностомозують между собой.
Ветви правого диафрагмального нерва проходят по нижней полой вене и проникают в органы через венечную связку. Его волокна входят в состав печеночных сплетений и представляют собой источники эфферентной иннервации желчного пузыря и печени. Этот факт объясняет иррадиацию боли в правую надключичную область при заболевании желчного пузыря и печени (френикус-симптом или симптом Мюсси-Георгиевского).

Рентгеноанатомия печени

Во время рентгенологического исследования печень изображается в виде теневого образования в соответствии с ее положением. В современных условиях с помощью ультразвукового метода (УЗИ) и рентгеновской компьютерной томографии (КТ) удается выяснить размеры, форму и структуру этих органов. В клинических условиях методом - холангиографии (введением контрастных веществ) обнаруживают желчные пути, желчный пузырь, а также наличие в них конкрементов.
На рентгенограммах печень имеет интенсивную однородную тень. Контур диафрагмальной поверхности печени сливается с тенью правой половины диафрагмы. Внешний и передние контуры правой доли печени ровные и четкие. Нижний контур печени соответствует ее переднему краю - от тени позвоночнику он направляется вниз и наружу, на нем можно проследить углубление в области ворот печени и ямку желчного пузыря. Нижний контур образует острый угол, не больше 60 °.
Левая доля печени у взрослых проецируется на тень позвоночника и поэтому ее видно, главным образом, в левой боковой проекции, где тень имеет форму треугольника, обращенного основанием к переднему склону диафрагмы, одной стороной - к передней брюшной стенке, а второй - к передней стенке желудка. У детей левая доля печени большая и тень ее лежит слева от изображения позвоночного столба.
Изображение печени в плоскости, перпендикулярной к продольной оси тела, получают с помощью компьютерной томографии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени

Ультразвуковое исследование печени осуществляют путем последовательных сканирований (срезов) в разных плоскостях. Поскольку большая часть печени закрыта ребрами, исследования осуществляют через доступные для прохождения ультразвука "окна". Это прежде всего - правом подреберье и эпигастральной участок.
Ехоанатомично в печени различают две доли: правую - большую и левую - меньшую. Серповидная связка является границей между правой и левой долями. На сканограмме она имеет вид узкой эхопозитивной полоски. В передней ее части находится волокнистый тяж - круглая связка печени, которая на сканограмме выглядит гиперэхогенным образованием овальной или круглой формы. На горизонтальных срезах печень имеет клиновидную форму. Верхняя ее поверхность соответствует своду диафрагмы, нижняя - немного вогнута. На нижней поверхности печени являются два продольных углубления и одно поперечное. Истинные размеры печени, по данным S. L. Hagen-Ansert (1976), составляют: поперечный - 20-22,5 см; вертикальный правой доли - 15-17,5 см; передне-задней (на уровне верхнего полюса правой почки) - 10-12,5 см.
В норме контур печени четкий и ровный. Передняя ее поверхность изогнута; задняя - вогнута. Паренхима печени в норме однородная, хорошо проводит звук, в ней содержится много эхоструктуры мелкого и среднего размеров, появление которых обусловлено наличием сосудов, связок и крупных желчных протоков. Ветви воротной вены всегда хорошо выявляются, они направлены параллельно передней брюшной стенки. Печеночные вены расположены опахалообразно под углом к передней брюшной стенке. Печеночные артерии определяются на малом отрезке, непосредственно у ворот печени. Они имеют вид небольших трубчатых образований (структур) диаметром 1-1,5 мм, направленных параллельно к правой и левой ветви воротной системы печени. Внутрипеченочные протоки в норме не обнаруживаются, за исключением участка ворот, где сливаются правая и левая печеночная протока.

Компьютерная томография (КТ) печени

Компьютерная томография печени позволяет виализировать весь орган от его верхней границы (свод диафрагмы) до конца хвостатой доли. Срезы осуществляют после введения контрастного вещества. На компьютерных томографах определяют размеры печени, ее рельеф, визуализируют сосуды, а также осуществляют трехмерные реконструкции, необходимые для исследования сложных анатомических участков, например, таких, как ворота печени.
На компьютерных томограммах печень имеет четкие контуры, однородную структуру. Кровеносные сосуды выглядят как участки с низким коэффициентом ослабления по сравнению с паренхимой печени. Хорошо определяются
ее правая и левая части. Форма печени меняется в зависимости от уровня среза на томограмме. На уровне Th XII печень имеет неопределенную форму, основная масса органа представлена правой частью. Она занимает большую часть брюшной полости, контур ее справа выпуклый, а снизу - вогнутый и неровный. В передних отделах среза, слева от срединной линии определяется свод желудка, расположенный под левой половиной купола диафрагмы. На уровне Th X-XI начинает выявляться левая доля печени, отграниченная от правой доли серповидной связкой. Верхняя граница печени проходит через правый свод диафрагмы и соответствует положению IХ-Х грудного позвонка. Большинство кровеносных сосудов представлены печеночными венами и ветвями воротной вены, которая определяется на уровне Th XII-L И. По заднему краю печени видно сечение нижней полой вены. Желчный пузырь на томограммах в большинстве случаев хорошо просматривается в виде круглого или эллипсовидного образования с низкой плотностью. Желчные пути в норме на томограммах не проявляются.

Печень – это внутренний орган человека, принадлежащий к пищеварительной системе.

Является самой большой железой внешней секреции, расположенной в брюшной полости под диафрагмой.

Функции печени разнообразны:

Самая важная – обезвреживание токсинов, ядов, аллергенов и прочих вредных веществ, которые поступают в организм с пищей, воздухом, впитываются через кожу.
Выводит из организма излишки гормонов, витаминов, промежуточных продуктов обмена.
Образует белок.
Является хранилищем гликогена, витаминов, микро- и макроэлементов.
Синтезирует холестерин, регулирует жировой и углеводный обмены.
Производит жёлчь.
У плода выполняет функцию кроветворения.

Что такое топография?

Топография печени – это изучение строения органа по слоям, взаимного расположения относительно соседних внутренних органов, его проекции на кожу, кровоснабжения и иннервации. Топография органа является основным ориентиром для оперативной хирургии.

Печень находится в брюшной полости, а точнее, в верхней трети живота. Основная ее часть расположена в подреберье справа, меньше в эпигастральной области и совсем небольшой кусочек в левом подреберье.

Состоит из двух неравных долей, которые разграничиваются со стороны диафрагмы брюшинной серповидной связкой, переходящей далее в венечную, а со стороны внутренних органов – круглой связкой.

Скелетотопия

Печень представлена в форме остроконечного треугольника с покатистыми краями: основание находится справа, острый угол уходит влево.

Нижний край печени диагностируется увеличенным и измененным при болезнях, смещается вверх и вниз при дыхательных движениях, в то время как верхний в основном остается без изменений.

У нее выделяют 4 границы.

Верхние ориентиры:

Правый: по околососковой линии на IV межреберном промежутке.
Левый: по парастернальной в V межреберном промежутке.

Нижние ориентиры:

Правый: по средней подмышечной линии в Х межреберном промежутке следуя ходу реберной дуги. Дойдя до правой околососковой линии, печень подтягивается влево и вверх.
Посредине: располагается между нижним свободным краем свободного конца грудины и пупочным кольцом.
Левый: перекрещивая реберную дугу по парастернальной линии располагается в проекции хряща VI ребра. Здесь же границы печени встречаются друг с дружкой.

Левый ориентир:

Между стернальной и парастернальной линией в левой части грудной клетки.

Правый ориентир:

Печень расположена по подмышечной линии, верхняя точка – в VIII межреберье, нижняя – верхний край XI ребра.

Поверхности печени

Выделяют две поверхности:

Диафрагмальная. Ровная, повторяющая куполообразные очертания диафрагмы.
Висцеральная. Часть печени, которая находится снизу и сзади, плоская с неровностями, которые образовали расположенные рядом внутренние органы, имеет 2 сагиттальные параллельные борозды, которые соединяет одна небольшая поперечная, образовывая букву Н.

Поперечная – это печеночные ворота, в которых проходят общий печеночный проток, артерия и воротная вена.
Правая – удлиненное вдавление, образованное жёлчным пузырем, оно не глубокое, но широкое. После пересечения поперечной связкой она переходит в углубление нижней полой вены.
Левая состоит из двух частей: передняя, расположенная до поперечной борозды, и задняя, начинается после ее. В передней глубокой расположена щель круглой связки, заключающая в себе остаток пупочной вены, а поглубже в задней части расположена щель остатка венозной связки.

Края печени:

Нижний. Острый, с двумя вырезками для жёлчного пузыря и круглой связки.
Задний. Тупой, обращен к задней брюшине, закруглен. Его часто называют задней поверхностью.

Прилегающие органы

К висцеральной поверхности печени плотно прилегают органы пищеварительной системы и не только, задавая ее форму.

Правая доля печени снизу граничит с:

Поперечным отделом толстой кишки.
Правой почкой, втискивание имеет поперечный характер.
Левее почечного – дуоденальное вдавление.
Правым надпочечником, втискивание расположено в задне–верхнем направлении.

Левая доля граничит с:

Передней стенкой желудка снизу.
С брюшной частью пищевода сзади.
С пилорическим отделом желудка в области квадратной зоны.
С двенадцатиперстной кишкой у ворот печени, двенадцатиперстные втискивания находятся по краям от проекции жёлчного пузыря.

В верхней части органа слева имеется небольшое углубление, сделанное сердцем.

Кровь поступает по собственной печеночной артерии, из воротной вены, в 25% случаев дополнительно и от левой артерии желудка. Отток крови производится из 4 печеночных вен в нижнюю полую вену.

За иннервацию отвечает блуждающий, диафрагмальный нерв (правый), ветви брюшного и нижнего диафрагмального сплетения.

Печень в своем большинстве окружена брюшинным покровом, который отсутствует только на диафрагмальной поверхности задней стенки живота и в проекции жёлчного пузыря. Спускаясь с диафрагмы на одноименную поверхность печени, брюшина образует венечную связку, латеральные края которой называются правая/левая треугольные связки.

От висцеральной поверхности отходят следующие связки: во фронтальной плоскости – печеночно-двенадцатиперстная, которая образует в правой части передний край сальникового отверстия, к малой кривизне желудка в виде тонкой сетки – печеночно-желудочная связка (вместе обе эти связки образуют малый сальник). К правой почке отходит печеночно-почечная связка.

Какие исследования помогают определить положение печени

Изменение положения печени, ее размеров является первым признаком нарушения ее работы.

Пальпация. Врач рукой прощупывает нижний край, оценивает его консистенцию, смещение относительно правой реберной дуги.
Перкуссия. С помощью легких постукивающих движений пальцами правой руки, по пальцам левой, которая прикладывается к телу обследуемого, врач оценивает все границы органа.
УЗИ. Является точным методом, с помощью которого печень можно рассмотреть в разных плоскостях. Метод позволяет достоверно определить размеры, изменения структуры, сосудов, жёлчного пузыря.
Компьютерная томография. Визуализирует весь орган по тонким срезам. Является самым современным и достоверным методом диагностики.

Печень занимает правое подреберье, надчревную область и отчасти левое подреберье. Левая граница проецируется по левой среднеключичной линии в 5 межреберье, по правой парастернальной линии на V реберный хрящ, по правой среднеключичной линии в 4 межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. Нижний край — по средней подмышечной линии в10 межреберье, затем выходит из под реберной дуги, идет косо вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край пересекает на уровне VI реберного хряща.

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками — вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя — неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Поперечная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная борозда — ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней части. Левая продольная борозда — глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей. По диафрагмальной поверхности границей является серповидная связка, на нижней — продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная — между передними отделами продольных борозд, хвостатая — между их задними отделами. Отделены доли между собой поперечной бороздой.

Ворота печени

Передняя граница — задний край квадратной доли; правая — правая доля; задняя — хвостатая доля и частично правая; левая — левая доля. Печень покрыта брюшиной со всех сторон за исключением ворот и поверхности, прилежащей к диафрагме. Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы образует связочный аппарат.

Круглая связка печени — от пупка в одноименной борозде к воротам. С ней сливается передняя часть серповидной связки.

Серповидная связка — между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью. Сзади вправо и влево переходит в венечную связку.

Венечная связка — переход париетальной брюшины от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную.

С помощью печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связок печень связана с одноименными органами.

Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки проходит печеночная артерия, общий желчный проток с общепеченочным и пузырным, воротная вена и др. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Венозное кровообращение в печени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, и системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену. Артериальное кровоснабжение начинается от чревного ствола и представлено общей, затем собственной печеночной артерией, которая делится на левую и правую долевые.

Печень (hepar) расположена в правой подреберной, поджелудочной и частично в левой подреберной областях (рис. 137). Положением серповидной связки верхняя поверхность печени разделяется на правую и левую части. На нижней поверхности органа имеются правая и левая продольные борозды и поперечная- ворота печени. По этим бороздам, расположенным в виде буквы Н, печень делится на четыре доли: правую и левую доли, между которыми спереди имеется квадратная доля (lobus quadratus) и сзади - хвостатая, или спигелиевая, доля (lobus caudatus Spigelii).

Верхняя граница печени поднимается по правой среднеключичной линии до хряща V ребра, по средней линии тела до основания мечевидного отростка грудины и по левой грудинной линии до хряща VI ребра. Нижняя граница органа, соответствующая переднему ее краю, расположена справа по краю реберной дуга, по средней линии тела в пределах средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком и, уходя влево, направляется к месту соединения хрящей VII и VIII ребер. Влево печень заканчивается в пределах промежутка между левой грудинной и левой окологрудинной линией. Со стороны спины задняя поверхность печени проецируется в границах нижнего края IX и середины XI грудных позвонков. Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме, передняя - к диафрагме и передней брюшной стенке, задняя- к позвоночнику, ножкам диафрагмы, аорте, пищеводу и нижней полой вене, нижняя - к правому перегибу ободочной кишки, верхнему полюсу правой почки с надпочечником, начальному отрезку двенадцатиперстной кишки и желудку (привратнику, малой кривизне и кардии). Печень расположена мезоперитонеально. Она окружена брюшиной сверху и снизу и лишена ее с задней стороны. Серозная оболочка, покрывающая орган, переходит на прилежащие анатомические элементы и формирует связки.

Рис. 137. Топография печени. Удален малый сальник.

Стрелка показывает вход в сальниковую сумку.
1 - квадратная доля печени; 2 - круглая связка печени; 3 - хвостатая доля печени; 4 - левая доля печени; 5 - селезенка; 6 - диафрагма; 7 - желудок; 8 - ободочная кишка: 9 - двенадцатиперстная кишка; 10 - правая доля печени; 11 - элементы печеночно-двенадцатиперстной связки; 12 - желчный пузырь. А - задняя поверхность печени; 13 - безбрюшинное поле; 14 - нижняя полая вена.

Серповидная, или подвешивающая, связка печени (lig. falciforme, s. suspensorium hepatis) - удвоенный листок брюшины, следующий по сагиттальной плоскости от верхней поверхности печени к диафрагме. Связка эта в свободном крае утолщена, представляется как круглая связка печени (lig. teres hepatis). Эта связка идет от печени к пупку и содержит запустевшую v. umbilicalis. Венечная связка печени (lig. corona rium) представляет собой разошедшиеся вправо и влево листки брюшины подвешивающей связки. Она заканчивается по сторонам как lig. triangulare dextra et sinistra и следует от задневерхнего края органа к диафрагме. Имеющиеся печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки описаны были ранее. Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) является не всегда выраженной складкой брюшины, следующей от ворот печени к правой почке.

Артериальную кровь печень получает через собственную печеночную артерию (a. hepatica propria), которая у ворот органа делится на правую и левую ветви, уходящие в соответствующие доля органа. К печени кровь притекает также через воротную вену, образующуюся от слияния венозных ветвей желудка, селезенки, кишечника, поджелудочной железы. В воротах печени вена разделяется на ветви для правой и левой долей органа. Отток крови из печени происходит по 2-4 печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену в зоне контакта ее с задней поверхностью органа.

Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Отток лимфы осуществляется: 1) по путям, следующим через ворота печени; в печеночно-двенадцатиперстную связку в nod. lymph, hepatici proprii, nod. lymph., hepatici communis и далее в nod. lymph, coeliaci; 2) по сосудам, направляющимся по венам печени, в лимфатические узлы nod. lymph, subdiaphragmatici, nod. lymph, supradiaphragmatici, nod. lymph, retrosternalis, далее в ductus lymphaticus dexter.

Иннервация печени осуществляется ветвями, идущими от солнечного сплетения, блуждающих и правого диафрагмального нервов. Эти ветви, проходя через печеночно-двенадцатиперстную связку, формируют переднее и заднее печеночные сплетения.

Оглавление темы "Топографическая анатомия печени":

Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева.

Скелетотопия печени. Границы печени. Проекции печени

Относительно постоянна лишь верхняя граница печени. Верхняя и нижняя границы печени представлены ниже и на рисунке.

Граница нижнего края печени может сильно меняться, особенно при патологических состояниях органа. В норме нижний край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем проходит по краю реберной дуги, у правой среднеключичнои линии выходит из-под нее и идет косо влево и вверх, проецируясь по срединной линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка.

Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра.

На печени различают две поверхности : диафрагмальную, facies diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, facies visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижняя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом.

На висцеральной поверхности печени имеются две продольные (идущих спереди назад) и одна поперечная борозды, расположением напоминающие букву Н. Левая продольная борозда служит границей между правой (большей) и левой долями печени на ее нижней поверхности. Передняя часть левой борозды, занятая круглой связкой печени, называется fissura lig. teretis.

Задняя часть, fissura lig. venosi, содержит фиброзный тяж, являющийся продолжением круглой связки и представляющий остаток заросшего венозного протока (lig. venosum |Arantius]), соединяющего во внутриутробном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной.

Параллельно левой продольной борозде на нижней поверхности печени проходит правая борозда. В ее передней части лежит желчный пузырь, поэтому эту часть борозды называют fossa vesicae biliaris (felleae). Задняя, более глубокая часть, sulcus v. cavae, занята нижней полой веной. Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris (felleae) соединены поперечной бороздой.

Продольными углублениями и поперечной бороздой на нижней поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди квадратная, lobus quadratus, а сзади хвостатая, lobus caudatus .