Патологические изменения в плечевом суставе. Всё про Привычный вывих и Нестабильность плеча Вопрос: Какие мышци являются основными в лечении сутулости

Такое состояние, как нестабильность плечевого сустава, подразумевает под собой ослабленность или травму мышечно-связочного аппарата, вследствие чего головка плечевой кости выскакивает из суставной впадины. Плечо является одним из самых подвижных соединений в организме. Оно дает возможность вращать руками в разном направлении, что часто приводит к травмам.

Причины возникновения

Плечевой сустав играет связующую роль между лопаткой и плечевой костью. Его относят к шаровидным соединениям, окруженным суставной сумкой, к которой крепятся связки. Головка плечевой кости входит в суставную впадину, а сверху прикреплена вращающаяся манжетка. Ее функция фиксировать соединения, вращать их и обеспечивать стабильность. Кроме манжетки, стабилизирующую функцию выполняют и такие суставные элементы, как головка кости, отросток лопатки и клювовидный, ключица, связочный аппарат и мышцы около соединения. Выделяют несколько причин возникновения такого патологического состояния, как нестабильность сустава:

• смещение головки плечевой кости;
• плохая реабилитация после травм;
• усиленные физические нагрузки;
• гиперподвижность;
• нарушение осанки;
• слаборазвитый связочно-мышечный аппарат;
• проблемы с мышцами спины;
• недостаточная гибкость мышечной системы;
• дисплазия разной этиологии.

При падении на руки происходит повреждение суставной капсулы. Если удар был сильным, то возникает или разрыв мышц. Из-за ослабления мышечных тканей головка кости выпрыгивает из сустава, и получается вывих.

Виды отклонения

Нестабильность плечевого соединения - это многокомпонентный процесс, который может затрагивать несколько объектов. Ее делят на такие виды в зависимости от направления смещения:

• горизонтальная;
• вертикальная;
• комбинированная.

Выделяют три основные пути развития отклонения:

• повторяющиеся растяжения;
• травматический;
• разнонаправленная нестабильность.

Повторяющиеся растяжения

Некоторые пациенты никогда не травмировали плечевое соединение, а нестабильность образовывалась вследствие его гиперэластичности. Это состояние может быть анатомической особенностью человека или приобретенным из-за постоянных манипуляций рук над головой. Оно может затрагивать всю капсулу, отдельные части или связки. В таком состоянии фиксирующая функция уменьшается, снижается способность мышц к сопротивляемости физическим нагрузкам, что впоследствии приводит к вывихам или подвывихам.

Травматическая

Такой вид патологии формируется вследствие вывиха или подвывиха, причиной которого является повреждение капсульно-связочного аппарата. Как последствие, происходит изменение в двигательной активности плечевого соединения и, в результате, капсула сустава не в состоянии сопротивляться давлению головки плечевой кости. Неправильность положения суставных частей приводит к неуравновешенности вращающейся манжетки, что, в свою очередь, провоцирует патологические отклонения в амплитуде движений соединения. После частых травм или постоянных физических нагрузок снижается тонус мышц, появляются рубцы на капсуле, что ее существенно ослабляет, и в результате костные сегменты сустава подвергаются смещению в постоянной форме. Хроническая нестабильность плечевого сустава без должной терапии постепенно приводит к разрыву связок в передней части плеча (повреждение Банкарта), периартриту, деформирующим артрозам.

Разнонаправленная нестабильность

Такая патология чаще всего обнаруживается в детском возрасте. Соединение, которое подверглось разнонаправленной нестабильности, имеет увеличенную суставную капсулу, что является следствием гиперэластичности или травматических изменений. В таком состоянии плечевой сустав может смещается в разные стороны, и при этом человек постоянно ощущает разболтанность в соединении.

Как распознать?

Если плечевое соединение подвергалось вывиху, то в дальнейшем оно становится уязвимым. - это состояние, когда человек ощущает неплотность прилегания сустава, плечо постоянно выскальзывает со своего места. Нестабильность соединения можно распознать по таким признакам:

• резкий болевой синдром после травмы;
• появление выпуклости на плечевом суставе;
• смещение соединения после движения;
• ощущение слабости в конечности;
• щелчок после поднятия руки;
• постоянные вывихи или подвывихи.

Диагностика нестабильности плечевого сустава

Осмотр пациента должен проводить специалист. Для начала оценивается состояние соединения по тактильному и визуальному осмотру. После этого назначаются дополнительные исследования. Эффективно диагностирует нестабильность плечевого соединения УЗД-обследование. Оно поможет выявить патологические изменения в суставных частях, особенно это важно, если нестабильность посттравматическая. А также в процессе обследования можно обнаружить неправильное соударение головки плечевой кости с акромионом, что приводит к защемлению нервных окончаний. Для более тщательного изучения лечащий врач может назначить прохождение МРТ.

Лечение патологии

Терапия нестабильности соединения включает в себя несколько комплексов воздействия. В первую очередь назначается ряд лечебных упражнений, которые должен выполнять пациент. Они направлены на укрепление мышц, особенно в области лопатки и груди. Упражнения, которые назначает врач, не должны приносить боль во время исполнения. В противном случае на это нужно обратить внимание специалиста. Иногда врач устанавливает ортез для препятствия повторных вывихов. При сильном болевом синдроме назначается дополнительное медикаментозное лечение. Если консервативные методы не дали результатов, то назначается проведение операции.

Медикаменты

Прием лекарственных препаратов осуществляется для устранения воспалительных процессов и снятия болевого синдрома. Медикаментозное лечение включает в себя такие препараты:

• Противовоспалительные лекарства нестероидного происхождения. Часто назначаемые: «Ибупрофен», «Диклофенак».
• Блокада плечевого соединения. Применяют «Новокаин».
• Внутрисуставные инъекции стероидов. Наиболее популярен фармпрепарат «Гидрокортизон».

Хирургические операции

Оперативное вмешательство проводится довольно редко, так как стандартные методы лечения могут устранить нестабильность плечевого соединения. Для решения такой патологической проблемы применяют два вида операции: артроскопия плечевого сустава или открытая операция. Чтобы терапия принесла максимальный результат за короткое время, нужно выполнять рекомендации лечащего врача беспрекословно. Стандартный курс лечения длится от 14 дней до полугода в зависимости от тяжести поражения.

Прогнозы на восстановление

При тщательном соблюдении врачебных рекомендаций и адекватном отношении к терапии, восстановить функциональность сочленения станет возможным уже через 10-14 дней. Самый длительный реабилитационный период длится 2 месяца. При затрагивании нестабильностью сустава других, близлежащих структур, восстановление может продолжиться и дольше.

Плечевой сустав - самый подвижный в нашем организме, имеет шаровидную форму, что позволяет выполнять большое количество разнообразных движений.
В образовании сустава принимают участие три кости: проксимальный отдел плечевой кости, лопатка (суставная впадина) и ключица, не связанная с суставом анатомически, но значительно влияющая на его функционирование. По краю суставной впадины лопатки располагается суставная губа, выполняющая роль стабилизатора.

Кости соединяются вместе сложной системой мышц, сухожилий и связок. Связки, состоящие из прочной соединительной ткани, сплетаясь вместе, образуют капсулу плечевого сустава. Она плотно фиксируется по краю суставной губы, окружая сустав, и обеспечивает его правильное положение.

Мышцы и сухожилия, находящиеся вокруг сустава, придают ему стабильность. Часть мышечных волокон вплетается в капсулу сустава и при движениях в нем оттягивает соответствующие части капсулы, предохраняя ее от ущемления. Все мышцы функционируют согласовано, формируя так называемую вращательную манжету плеча.
То, что суставная впадина лопатки плоская и неглубокая, и не соответствует шаровидной форме головки плечевой кости, а капсула сустава тонкая, часто приводит травмам капсулы.

Что такое нестабильность плечевого сустава

Нестабильностью плечевого сустава называют такое состояние, когда ткани окружающие сустав неспособны держать головку плечевой кости по центру суставной впадины. В результате этого происходят многочисленные подвывихи и вывихи сустава.
Вывихом называют такое состояние, когда суставные концы костей смещаются до полного расхождения, вызывая нарушение функции сустава.
Подвывих это неполный вывих, при котором также происходит смещение суставных концов, но сохраняется контакт между ними.
Когда вывих плеча происходит неоднократно - формируется хроническая нестабильность плечевого сустава. Нестабильность плеча может привести к повторным вывихам даже при нормальной деятельности.
Вывих плеча, как правило, встречаются чаще у мужчин в возрасте 20-30 лет, а у женщин от 60 до 80 лет.

Этиопатогенез нестабильности плечевого сустава (причины и механизм развития)

Плечевой сустав остается стабильным во многом благодаря балансу статических и динамических стабилизаторов. Статические стабилизаторы включают суставную губу, связочный аппарат, и капсулу сустава. Динамические стабилизаторы состоят из мышц вращательной манжеты плеча.
Под действием ряда факторов этот баланс нарушается, что и приводит к его нестабильности.
Растянутые связки и сухожилия начинают функционировать неполноценно и, как следствие, возникают повторные подвывихи и вывихи сустава.

Причины нестабильности плечевого сустава:
Нестабильность наиболее часто возникает после травмы, которая частично или полностью смещает плечевую кость, например, в результате падения на вытянутую руку или после прямого удара по плечу. Контактные виды спорта, такие как футбол, регби и горные лыжи часто приводят к травмам.

• Нестабильность плеча может происходить постепенно, в течение длительного времени (атравматично). При неоднократном напряжении плечевого сустава, связанном с повторяющимися действиями. Часто встречается у людей занимающихся плаваньем, теннисом или волейболом, а также у людей, профессия которых требует держать руки выше головы. Это ведет к растяжению связок плечевого сустава и в дальнейшем к его нестабильности, многократным вывихам, которые уже относятся к категории привычных.
• Генетическая слабость связочного аппарата во всем теле.
• Генерализованная гипермобильность суставов

Классификация нестабильности плечевого сустава

Наиболее распространенной является классификация по направленности нестабильности:

Передняя нестабильность - является наиболее распространенным типом травматической нестабильности и составляет примерно 90-95% .
Передняя дислокация (смещение) обычно вызвана прямым ударом или падением на вытянутую руку, но может произойти и спонтанно, при каком-либо неудачном движении (как правило, при движениях типа «бросок копья»).
Большинство передних дислокаций - подклювовидные - головка плечевой кости смещается вперед, и заходит под клювовидный отросток лопатки. Если головка плечевой кости сместится дальше вперед, то она окажется под ключицей - подключичный вывих. И очень редко встречаются внутригрудные дислокации. Повреждение Банкарта - когда при переднем вывихе головка отрывает от края суставной впадины лопатки суставную губу. Также, может произойти разрыв самой капсулы сустава.
При передней нестабильности может повреждаться подмышечная артерия и подмышечный нерв.

Задняя - редкий вид нестабильности плечевого сустава, встречается в 1-2% случаев

Возникает при тяжёлой прямой травме, автоаварии, хирургическом вмешательстве, поражения электрическим током. При этом виде нестабильности, головка плеча смещается субакромиально - позади суставного отростка лопатки, при этом очень часто возникает импрессионный перелом её заднего отдела (переломом Hill-Sachs). При переломе Hill-Sachs край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе.
Задняя дислокация часто остаются незамеченной, особенно у пожилых людей и пациентов в бессознательном состоянии после травмы.

Нижняя дислокация - является наименее вероятной формой, происходящеё в менее 1% всех случаев вывиха плеча. При этом головка плечевой кости смещается вниз.
Для нижней нестабильности характерны тяжёлые повреждения мягких тканей, переломы в проксимальном отделе плеча и нижнем крае суставного отростка лопатки, а, следовательно, и большой процент осложнений.
Разнонаправленная нестабильность может быть определена, как нестабильность плеча более чем в одной плоскости движения. Чаще встречается у людей с врожденной слабостью связочного аппарата из-за чрезмерной эластичности коллагена капсулы.

По временному фактору выделяют: острую нестабильность (вывих), подострую и хроническую нестабильность.

Симптомы нестабильности плечевого сустава

• Боль возникает при вывихах и подвывихах плечевого сустава.
  Боль при вывихе сильная, острая, в большой степени обусловлена травмой мягких тканей окружающих сустав (связок, капсулы, отрывом суставной губы). При повторных вывихах боль либо значительно меньше, либо ее вообще может не быть, что обусловлено тем, что мягкотканые структуры были повреждены в ходе предыдущих вывихов.
  Чаще встречается подвывих, который проявляется острой болью, иногда может быть ощущение щелчка или хруста в суставе. Чаще всего подвывих возникает при бросании предметов из-за головы вперед.
  После травмы пациент может испытывать боль во время выполнения определенных видов деятельности, а также некоторое время в спокойном состоянии.
• Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, то движения весьма ограничены. Любая попытка движений в плече усиливает боль.
• Деформация области плечевого сустава. При переднем вывихе передняя часть области плечевого сустава становится более округлой за счет смещения головки плечевой кости вперед. Если вывих задний под кожей передней поверхности области плечевого сустава начинает выпирать клювовидный отросток лопатки.
• При сдавлении нервов может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек обусловлено повреждением нервов смещенной головкой плечевой кости или сдавлением его отеком мягких тканей.

Диагностика нестабильности плечевого сустава

Медицинское обследование включает:

• Историю болезни (характер травмы)
• Физический осмотр - пальпация определение объема пассивных и активных движений, силы верхней конечности.
• Тесты на определения направления нестабильности:
  • Передней - врач отводит согнутую в локте руку больного на 90° и вращает ее наружу, одновременно надавливая сзади на плечевой сустав, тем самым имитируя вывих и вызывая защитное напряжение мышц. Положительной проба считается, если больной жалуется на неприятное ощущение, боль в плечевом суставе или проявляет беспокойство (напрягает мышцы руки, морщится в ожидании боли). Это так называемая проба на предчувствие вывиха, или болевая проба. Напротив, если поменять направление давления и, вращая руку наружу, надавливать на плечевой сустав спереди, ни боли, ни признаков беспокойства не возникает — это считается положительной пробой на вправление головки плечевой кости.
  • Задней - используют несколько клинических проб. Пробу на предчувствие вывиха проводят как при передней нестабильности, только на этот раз отведенную и согнутую в локте руку вращают внутрь, одновременно надавливая спереди на плечевой сустав. Маховая проба - больного просят повернуть руку внутрь и завести перед собой на противоположную сторону и из этого исходного положения сначала вытянуть руку прямо вперед, затем отвести ее в сторону, затем вывернуть наружу и опустить вдоль туловища. Во время этих движений врач стоит позади больного, пальпируя плечевой сустав, и в случае задней нестабильности ощущает вывих головки плечевой кости, когда рука повернута внутрь и заведена на противоположную сторону, и вправление головки по мере движения руки наружу.
  • Нижней - больного просят сесть и, взявшись за его руку, оттягивают ее вниз. Положительной проба считается, если при этом появляется углубление под акромионом (симптом субакромиальной борозды, или симптом Хитрова), сопровождающееся чувством боли или боязнью вывиха.
• Рентгенография позволяет оценить местоположение головки плечевой кости и повреждение самих костей.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этим способом получаются качественные изображения мягких тканей. Что помогает обнаружить травму связок и сухожилий, окружающих плечевой сустав.
• Компьютерная томография (КТ)

Лечение нестабильности плечевого сустава

Консервативное лечение:
При наличии вывиха его необходимо вправить сразу же после постановки диагноза. Для этого необходимо максимальное расслабление мышц окружающих сустав, что достигается путем обезболивания. Оно может быть как общим (наркоз), так и местным. Местная анестезия может проводиться путем введением в полость сустава анальгетиков или проведением проводниковой анестезии плечевого сплетения по Мешкову.
Существуют несколько десятков способов вправления (репозиции) плечевого сустава. Такие как: Кохера - наиболее известный пример репозиции плеча, являющийся одним из самых травматичных, и может применяться у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча;
Гиппократа - самый древний, основанный на вправлении вытяжением; Джанелидзе - наиболее физиологичный, атравматичный способ, основанный на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности и другие.

Способы репозиции плеча неравнозначны по технике исполнения и популярности, но каждый из них позволяет восстановить конгруэнтность сустава.
После устранения вывиха необходима иммобилизация в течении 3-4 недель, которая создает условия для регенерации тканей повреждённых при вывихе. Для этого применяются гипсовые повязки, слинг-повязку или иммобилизацию в отведении с помощью специальных повязок.

После окончания иммобилизации выполняют курс реабилитационного лечения включающего:

• разработку пассивных и активных движений в суставе, направленных на восстановление круговых движений и отведения плеча.
• массаж
• миостимуляция
• методы физиотерапии - ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, электрофорез с новокаином, озокерит, лазеротерапия, магнитотерапия
• физическая активность и занятие не физическим трудом ограничиваются на срок до 2-3 месяцев, тяжелый физический труд на 4-5 месяцев
• при болях можно использовать нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Длительность терапии составляет от 6 -8 недель до нескольких месяцев.

Хирургическое лечение необходимо при:

• неэффективности консервативных методов;
• хронической нестабильности в результате полного или частичного разрыва связок, проявляющейся частыми привычными вывихами.

Хирургия может быть открытой или закрытой (артроскопия).
Открытая операция. Производятся разрезы мягких тканей различной протяженности и манипуляции осуществляются под прямым контролем зрения.
Артроскопия является минимально инвазивной операцией. Эта операция проводится амбулаторно или стационарно с длительностью госпитализации 1-2 дня. Хирург осматривает полсть сустава эндоскопом при помощи миникамеры и проводит операцию через проколы с помощью специальных инструментов.
Имеются более ста различных хирургических методик лечения нестабильности плеча, которые можно разделить на четыре группы:

Операция Магнуссона-Стека основывается на транспозиции подлопаточной мышцы на большой бугорок плечевой. Преимущества этой операции включают легкость выполнения процедуры и в меньшей степени функциональные ограничения плеча.

Методика Путти-Платта основана на укрепленит передней капсулы и подлопаточной мышцы с последующим ограничением внешнего вращения для повышения стабильность плеча. Что достигается путем разделения сухожилия подлопаточной мышцы на 2 пучка, один из которых крепится по переднему краю суставной полости, а второй к головке плечевой кости. Преимущества процедуры - его техническая простота и применимость независимо от этиологии нестабильности.
Недостатком методов Магнуссона-Стека и Путти-Платта является потеря внешнего вращения, не возможность устранения любой патологии капсулы или суставной губы. Они не нашли широкого применения из-за большой вероятности рецидивов, которые составляет от 1 до 15%.

1. Операции, направленные на укрепления передних структур сустава:
   Операция Банкарта или артроскопическая пластика суставной губы является золотым стандартом хирургического лечения нестабильности плечевого сустава.
   Операция заключается в восстановлении и укреплении разорванной суставной губы и связки плеча. Если имеется передняя нестабильность плеча - суставную губу восстанавливают спереди, а если задняя - сзади. В ходе операции можно устранить продольные разрывы суставной губы или разрывы надостной мышцы. В настоящее время эта операция выполняется артроскопически.
   Через 2-3 прокола в сустав вводят видеокамеру и хирургические инструменты для создания новой суставной губы, формирующейся из капсулы сустава, которую подшивают к кости 3-4 специальными якорными фиксаторами в виде валика. Якорные фиксаторы - специальные приспособления, которые на одном конце имеют специальный фиксатор, к которому крепятся очень прочные нити. Они бывают двух типов по виду материала, из которого изготовлен сам фиксатор:

   На рисунке этапы операции Банкарта:
   а, б - схематично изображен отрыв суставной губы и его сшивание.
   в - разрыв верхней суставной губы. Зонд вставляется в разрыв.
   г - Верхняя губа перед сшиванием.
   д - якорные фиксаторы вокруг верхней губы.
   е -конец операции.

   • рассасывающиеся - их изготавливают из специального материала, который за несколько месяцев рассасывается и замещается костью.
   • нерассасывающиеся - они металлические, изготавливаются в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда.
2. Операции, направленные на создание костных и мышечно - сухожильных блоков, препятствующих смещению головки плечевой кости кпереди.
   Метод Bristow-Latarget заключается в перемещении и фиксации верхушки клювовидного отростка с прикрепляющимися к ней мышцами к переднему или передненижнему краю суставного отростка лопатки. У этого метода есть множество модификаций, но все они приводят к созданию костного препятствия, которое не позволяет головке плечевой кости смещаться дальше физиологических пределов. Образование динамической мышечно-сухожильной поддержки препятствует смещению головки плечевой кости в момент наружной ротации и отведения верхней конечности. Фиксированный клювовидный отросток лопатки препятствует скольжению нижней трети подлопаточной мышцы при отведении и наружной ротации плеча.


3. Остеотомии плечевой кости или шейки лопатки.
   Ротационная субкапитальная остеотомия Саха-Вебера. Суть операции в поперечной остеотомии (переломе) хирургической шейки плеча, ротации головки плеча на 25° вовнутрь и укорочение подлопаточной мышцы. Сухожилие подлопаточной мышцы подтягивают кнаружи и подшивают у наружного края межбугорковой борозды. Отломки плечевой кости соединяют при помощи пластины, имеющей вверху длинный, расположенный под углом, шип. Металлоконструкцию фиксируют четырьмя шурупами. Операция Саха-Вебера решает две важные проблемы: поворотом головки плеча кнутри она не только "уводит" перелом Hill-Sach кнаружи, но и меняет ориентацию продольного размера дефекта с переднезаднего на косой. Постоянная внутренняя ротация головки плеча кнутри усиливает натяжение и силу действия наружных мышц, оказывающих стабилизирующее действие на головку плечевой кости.

   Операция дает меньшее число рецидивов привычного вывиха плеча по сравнению с другими широко известными способами.

4. Фиксирующие тенденозы головки плеча или операции направленные на создание дополнительных связок в передненижнем отделе капсулы сустава.
   Операции по созданию связок, фиксирующих головку плеча, наиболее популярны и многочисленны. Чаще всего для стабилизации плечевого сустава используется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Однако при использовании методик, связанных с пересечением сухожилия, нарушается питание сухожилия с последующей дегенерацией и потерей прочности.
   Операция по методу Краснова лишена этого недостатка. Метод основан на переносе сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в сформированный желобок большого бугорка плечевой кости, где оно фиксируется швами. Таким образом, сухожилие располагается внутрикостно и в последующем интимно спаивается с окружающей костью и является одним из основных компонентов в удержании плеча от последующих вывихов.
   Операция Вайнштейна заключается в укреплении переднего отдела капсулы плечевого сустава путем перемещения длинной головки двуглавой мышцы на переднюю поверхность головки плечевой кости и удлинения подлопаточной мышцы.

Вывихи плеча встречаются достаточно часто, поскольку плечевой сустав является самым подвижным суставом в теле человека, в нем осуществляются движения высокой амплитуды во всех плоскостях. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями строения этого сустава.

Сустав образован с одной стороны шаровидной головкой плечевой кости, и с другой стороны эллипсоидной формы суставной впадиной лопатки. Контакт между суставными поверхностями небольшой, только? часть суставной поверхности головки плечевой кости соприкасается с суставной поверхностью лопатки. По краю суставной впадины располагается суставная губа, которая увеличивает площадь соприкосновения и выполняет роль присоски. Сустав окружен капсулой. Стабильность сустава в большей степени осуществляют суставная губа, капсула сустава, связки и мышцы – так называемая вращательная манжета плеча.

Обычно вывих плеча возникает в результате падения на вытянутую руку. При этом головка плечевой кости выходит за пределы суставной впадины лопатки и фиксируется в патологическом положении (при смещении вперед под клювовидным отростком или ключицей, а при смещении вниз или кзади в подмышечной ямке).

При перемещении головки плечевой кости чаще всего происходит разрыв капсулы и отрыв внутрисуставных связок от суставной впадины (повреждение Банкарта), костное повреждение задней поверхности головки плечевой кости при ударе о край суставного отростка лопатки и повреждение мышц вращательной манжеты и поперечные повреждения в верхних отделах хрящевой губы.

Для лечения пациентов старше 30 лет со свежим первичным вывихом необходимо обездвиживание руки до 6 недель в специальной шине, либо выполнить операцию.

Хроническая нестабильность плечевого сустава (привычный вывих плеча):

Это состояние характеризуется частым возникновением вывихов без значительного травмирующего воздействия на верхнюю конечность. Хроническая НПС развивается в следствие неправильного лечения, травматичности вправления вывиха, недостаточного срока иммобилизации или ранней функциональной нагрузки на конечность. А у молодых людей (до 30 лет) в половине случаев всегда после первичного вывиха возникает подвывих и повторный вывих, поскольку оторванная суставная губа не может прирасти на место без операции.

Наиболее эффективным методом лечения нестабильности плеча является анатомо-восстанавливающая артроскопическая стабилизация плечевого сустава (операция Банкарта). Операцию проводят через проколы кожи, без разреза. В полость плечевого сустава через прокол вводится специальный оптический прибор - артроскоп, позволяющий осмотреть сустав, выявить повреждение связочного аппарата плечевого сустава и установить причину нестабильности. Через другой прокол в полость сустава вводятся специальные инструменты позволяющие прикрепить оторванную суставную губу в правильном анатомическом положении. Фиксацию суставной губы осуществляют при помощи рассасывающихся фиксаторов - якорей. Операция всегда выполняется под общим наркозом.

Преимущества артроскопии:

• отсутствие больших разрезов;
• нет необходимости в длительной госпитализации;
• отсутствие травмирования мягких тканей вокруг сустава;
• возможность более тщательного осмотра сустава (особенно задних отделов, недоступных осмотру при обычной операции);
• более тонкое обращение с внутрисуставными образованиями;
• возможность раннего восстановления движений после операции;

При правильном выполнении данной операции успех достигается в 95 % случаев.

Костнопластические операции.

Операция Bristow-Latarjet является эффективным методом при всех типах передней посттравматической рецидивирующей нестабильности, и является операцией выбора при наличии повреждения Хилл-Сакса, дефицита суставной поверхности, значительных дегенеративно-дистрофических изменений и чрезмерного растяжения капсулы сустава.

Суть операции заключается в отсечении дистальной части клювовидного отростка с местом прикрепления сухожилия m. biceps и сухожилием подлопаточной мышцы, фиксации костного блока двумя винтами на передненижней поверхности суставной поверхности суставного отростка лопатки и увеличения таким образом ее площади, что предупреждает дислокацию головки плечевой кости.

Реабилитация после стабилизирующих операций на плечевом суставе:

1. Период иммобилизации (использование шины типа Ultra Sling)
Возраст до 20 лет (или наличие синдрома общей гиперэластичности суставов) – 6 недель
Возраст до 30 лет - 4 недели
Возраст старше 30 лет - 3 недели

2. Период разработки движений (задача: восстановление амплитуды, координации движений и силы мышц плечевого пояса).

Комплекс упражнений ЛФК:

• Упражнение «маятник» (наклон туловища в сторону оперированной конечности) – предваряет комплекс упражнений и выполняется между упражнениями
• Использование шины для пассивной разработки движений с заданной программой разработки плечевого сустава (желательно)
• Упражнение 1. руки согнуты в локтях - кисти к плечам – руки разогнуть (сгибание –разгибание в локтевых суставах)
• Упражнение 2. Поочередное поднимание и опускание вверх надплечий (исходное положение – руки опущены вниз)
• Упражнение 3. Круговые движения в плечевых суставах (руки опущены вниз)
• Упражнение 4. Руки согнуты в локтевых суставах (кисти обращены к плечевым суставам) далее – локти вперед и вниз – локти в стороны и вниз – локти назад и вниз – круговые движения локтями в одну и другую стороны
• Упражнение 5. «Умывание»
• Упражнение 6. «Причесывание»
• Упражнение 7. Заведение верхней конечности за шею
• Упражнение 8. С гимнастической палкой - «Гребля на байдарке» - Поднимание и опускание за голову и в стороны
• Упражнение 9. Разработка движений у шведской стенки

Занятия в бассейне (6-10 неделя от операции).

Силовые тренировки (использование резиновых жгутов и блоковых тренажеров для восстановления силы мышц плечевого пояса) с 10 недели от выполнения операции.

Возврат к занятиям контактными видами спорта через 6 месяцев после операции.

Ответ:

Осанка формируется правильной работой мышц, участвующих так же в стабилизации лопаток, а именно: ромбовидной, широчайшей, средней и нижней трапециевидной мышцами.

При сутулости имеет место дисбаланс мышц, фиксирующих лопатку, а так же дисбаланс внутри отдельно взятой мышцы(слабость и укорочение отдельных мышечных волокон). Такие изменения происходят в следствии нарушения стабильности позвонков(шейного, грудного отдела позвоночника), нестабильности мест крепления мышц в области ключицы, ребер, лопатки, при этом мышцы теряют способность к включению.

Важным является и само положение тела человека, так, при слабом своде стопы, во время ходьбы не происходит включение передней кинематической цепочки, что со временем приводит к укорочению малой грудной мышцы, слабости плечевого пояса, нарушению осанки. Даже визуальная диагностика положения тела может сказать нам, какие мышцы являются укороченными, где более всего присутствуют симптомы перегрузки. Так, при смещении грудных позвонков возникает слабость в большой ромбовидной мышце, одновременно малая грудная мышца укорачивается, компенсируя ее слабость, что в последствии приводит к формировании сутулости. Наблюдается смещение плечевого пояса вперед, выпрямление позвоночника происходит без разгибателей, которые фиксируют лопатку, с включением разгибателей поясницы, следствием этого является формирование гиперлордоза и выключение длинных разгибателей шеи, с соответствующим положением головы. Этот феномен происходит от того, что данная мышца крепится к позвоночнику, в грудной ее части и нестабильностью последней обуславливается ее слабость.

Вопрос: Какие мышци являются основными в лечении сутулости?

Ответ:

Ромбовидная мышца является основным стабилизатором лопатки сзади. Ее функция заключается в удерживании лопатки в передне-заднем направлении. Ее волокна идут сверху-вниз. Ромбовидная мышца склонна к слабости. Антагонистом данной мышцы является малая грудная мышца, которая крепится к клювовидному отростку лопатки и к 3-4-5 ребрам.

Под малой грудной мышцей проходит сосудисто-нервный пучок. Поэтому при укорочении малой грудной мышцы происходит его раздражение, следствием чего является возникновение боли: вначале при растяжении, нагрузке, а затем и в покое, особенно ночью. Появление ночных болей связанно со смещением плечевого пояса кпереди во время сна. Онемение в области рук чаще всего появляется при укорочении этой мышцы. Малая грудная мышца, являясь дыхательной, влияет на формирование правильного паттерна дыхания — это мышца вдоха. При ее укорочении наблюдается подтягивание 3-4-5 ребер вверх, выключение их из дыхания, при этом в области грудного отдела позвоночника возникает суставные блоки, подвывихи позвонков. Грудная клетка уже оказывается в положении вдоха, и пациент не может вдохнуть «полной грудью».

Ромбовидная мышца , в противовес, является мышцей выдоха, что способствует приведению лопатки к позвоночнику. Слабость ромбовидной мышцы возникает в следствии нестабильности ребер, позвоночника. При этом возникает нестабильность лопатки, появляются триггерные точки(уплотнения в области мышц). Симптомы позвоночной артерии, ущемления затылочного нерва чаще всего являются следствием дисбаланса этих мышц. Восстановление всех мышц разгибателей спины надо начинать именно с тонизации ромбовидной мышцы.

Вопрос: Какие основные методы лечения сутулости?

Ответ:

Задачей кинезитерапии является устранение симптомов нестабильности позвоночника, восстановление силы мышц, фиксирующих лопатку. В первую очередь — ромбовидной, затем трапециевидной, широчайшей мышц, длинных разгибателей спины и только после этого проводить растяжение малой грудной мышцы. Не восстановив паттерн дыхания, невозможно восстановить правильный паттерн ходьбы, а следовательно активировать аддаптационные механизмы восстановления нарушенных функций организма в целом.

Нестабильность плеча достаточно распространенное состояние, которое характеризуется ослаблением соединительной ткани (связок и суставной капсулы), окружающих плечевой сустав и, поэтому, кости образующие сустав имеют избыточную амплитуду движений.

Плечевой сустав имеет структуру шарового шарнира. Суставная ямка лопатки образует розетку сустава, а головка плечевой кости шаровую опору. Головка плечевой кости, и суставная впадина окружены плотной соединительной тканью, которая называется капсулой сустава и связанных с нею связок. Кроме того, группа мышц, которая называется вращательной манжетой, покрывает плечевой сустав и помогает удерживать сустав на месте и увеличивает стабильность сустава.

Во время выполнения определенных движений рукой (например, при бросании или падении на вытянутую руку), сила растяжения воздействует на суставную капсулу или связки. Когда эти силы избыточны или часто повторяются, то может произойти растяжение или разрыв соединительной ткани. В результате такого повреждения соединительная ткань теряет свою прочность и снижается функция поддержки плечевого сустава, что в свою очередь, приводит к избыточному увеличению амплитуды движений в плечевом суставе (нестабильности плечевого сустава). Нестабильность сустава может приводить к выскальзыванию головки плечевой кости из суставной впадины или к дислокациям (подвывихи и вывихи). Как правило, нестабильность плеча имеет место в одном плече. Но иногда нестабильность может иметь место в обоих суставах, особенно у пациентов с изначально слабой соединительной тканью или у пациентов, которые выполняли часто повторяющиеся избыточные движения обеими руками (например, у пловцов).

Причины

Нестабильность плеча чаще всего возникает после травматического эпизода, при котором происходит частичная или полная дислокация плеча (например, падение на плечо или вытянутую руку, или, вследствие прямого удара в плечо). Довольно часто такие травмы бывают в контактных видах спорта, таких как футбол или регби. Обычно это возникает при сочетании отведения (абдукции) плеча и чрезмерной наружной ротации. Нестабильность плеча может также развиваться постепенно, в течение времени и обусловлено многократными значительными нагрузками плечевого сустава при выполнении движений, растягивающих соединительно - тканые структуры сустава (выполнение бросков или плавание). Кроме того развитию нестабильности способствует нарушенная биомеханика движений, плохо поставленная техника и чаще всего встречается у спортсменов, которым необходимо выполнять движения рукой над головой (игроки бейсбола, метатели копья, игроки крикета, теннисисты). Также нестабильность плеча может быть обусловлена наличием врожденной слабости соединительной ткани (гипермобильности суставов).

Факторы, способствующие развитию нестабильности плеча

Существует ряд факторов, которые могут способствовать развитию нестабильности плеча и сопутствующих симптомов. Изучение этих факторов позволяет врач-реабилитологу лучше провести лечение и избежать рецидивов нестабильности. В основном это следующие факторы:

• наличие в анамнезе эпизодов дислокации плеча (вывихи или подвывихи)
• неадекватная реабилитация после вывиха плеча
• интенсивное участие в спортивных мероприятиях или избыточная нагрузка на плечо
• мышечная слабость (особенно мышц вращательной манжеты)
• мышечный дисбаланс
• нарушенная биомеханика движений или техники занятий спортом
• ригидность грудного отдела позвоночника
• гипермобильность плечевого сустава
• слабость связочного аппарата
• скованность мышц вследствие нарушенной осанки
• изменения в тренировках
• плохая осанка
• недостаточная разминка перед занятиями спортом

Симптомы

У пациентов с нестабильностью плечевого сустава может быть мало симптомов или не быть вообще. При атравматической нестабильности плечевого сустава первым симптомом может быть частичная дислокация плеча или боли в плече во время или после выполнения определенных движений. При посттравматической нестабильности пациент, как правило, информирует о наличии конкретных болезненных травм, вызвавших появление проблем в суставе. Обычно речь идет о дислокации (вывихе или подвывихе), часто это происходит при комбинации абдукции и наружной ротации во время травмы. После травмы пациент может испытывать боль во время выполнения определенных видов деятельности, а также после этого, во время отдыха (особенно ночью или ранним утром). Кроме того, пациент испытывает в плече ощущения, которых не наблюдал раньше.

Пациенты с нестабильностью плечевого сустава могут отмечать наличие щелканья или других ощущений в плече во время выполнения определенных движений. Также пациент может отмечать снижение мышечной силы в больном плече и ощущение слабости во время выполнения определенных движений (например, движения рукой над головой). Пациенты могут также испытывать болезненность при пальпации в передней и задней части плечевого сустава и чувство страха вывихнуть сустав при выполнении бросковых движений. Пациенты также могут испытывать также боль и ощущение смещения сустава, когда спят на больной стороне. В тяжелых случаях нестабильности плечевого сустава у пациентов часто повторяются эпизоды подвывиха или вывиха сустава. Эти эпизоды могут сопровождаться болью, иногда полным онемением плеча, которое обычно длится несколько минут. В этих случаях или в случае мультивекторной нестабильности плеча пациенты сами могут вызвать у себя дислокацию. В более тяжелых случаях, дислокации могут быть вызваны даже при минимальных движениях, например при зевании или при переворачивании в кровати.

Диагностика

Как правило, для постановки диагноза нестабильности плечевого сустава бывает достаточно осмотра врача-травматолога с проведением функциональных тестов. Врач травматолог проводит изучение истории болезни, пальпацию и определение болезненности, определяет амплитуду движений, оценивает мышечную силу. Степень нестабильности врач-травматолог определяет с помощью проведения специальных функциональных тестов.

Рентгенография проводится для определения наличия изменения в костных тканях (например, переломов). МРТ или КТ с контрастированием необходимы в тех случаях, когда необходимо исключить повреждения других структур плечевого сустава (например, повреждение вращательной манжеты или суставной губы).

Лечение

В большинстве случаев, нестабильность плечевого сустава удается лечить консервативно. Лечение включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, изменение активности. Успех консервативного лечения, в первую очередь, зависит от пациента. Пациенту необходимо не только выполнять рекомендации лечащего врача и проводить лечение, но и менять характер физических нагрузок. Физические нагрузки, вызывающие стрессовое воздействие на сустав должны быть минимизированы (в частности, при атравматической нестабильности),например это такие движения как метание, плавание, жим лежа и т.д. Также следует избегать нагрузок, вызывающих болевые проявления. Такое изменение физической активности исключает дальнейшее повреждение тканей и позволяет тканям восстановиться.

Но нередко пациенты игнорируют рекомендации врача и при исчезновении болевых проявлении возвращаются к привычным видам физической активности. В таких случаях, нестабильность принимает хронический характер и требует гораздо большего времени для лечения.

В основе консервативного лечения всех пациентов с нестабильностью плечевого сустава лежит ЛФК . Физические упражнения, в первую очередь, направлены на укрепление мышц ротаторной манжеты плеча. Подбор упражнений необходимо проводит с врачом ЛФК так, как неправильные физические нагрузки могут только увеличить нестабильность.

Для спортсменов большое значение имеет биомеханическая коррекция техники движений, что позволяет значительно уменьшить травмирование структур, стабилизирующих плечевой сустав (например, это отработка техники броска, техники плавания и т.д). Кроме того, возможно ношение ортезов на период реабилитации, что позволяет исключить возможные дислокации плеча, особенно это актуально для спортсменов контактных видов спорта.

Медикаментозное лечение включает применение НПВС, что помогает уменьшить болевые проявления и снизить воспалительный процесс.

Физиотерапия позволяет улучшить микроциркуляцию и ускорить регенеративные процессы, также как и мягкие техники массажа.

К сожалению, в некоторых случаях особенно при посттравматической нестабильности консервативное лечение может быть не эффективно и, в таких случаях, требуется оперативное лечение.

Хирургическое лечение показано в случае не эффективности консервативного лечения, при рецидивирующем вывихе, а также при наличии повреждений вращательной манжеты, суставной губы и других структур плечевого сустава (хрящей, костей, нервов). В настоящее время в большинстве случаев применяются атроскопические методы лечения нестабильности плечевого сустава. Но при тяжелой нестабильности может потребоваться операция открытого типа.

Прогноз

Многие пациенты с нестабильностью плечевого сустава при адекватном лечении полностью восстанавливают функцию сустава. Период восстановления может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. В тех случаях, когда нестабильность сопровождается повреждением других структур плечевого сустава, реабилитация может потребовать более длительного промежутка времени.