Красивые зубы - лучшая награда от природы. Но что делать, если эмаль начинает истончаться? Скорее всего, ваш стоматолог отшутится, что такое, мол, бывает у всех. Однако, когда проблема становится заметной не только для вас, начинается настоящая паника, ведь никто не будет мириться с тем, что зубы просто «тают» с каждым днем.

Стираемость зубов не всегда носит негативный характер. Например, физиологическое истирание - это адаптивный процесс связан с изменениями в пародонте. Он нужен для улучшения пережевывания пищи, предупреждения перегрузки зубов. Патологическая форма отличается более ранним и значительно выраженным протеканием.

Уменьшение объема твердых тканей зубов, как правило, наблюдается у людей от 40 лет, преимущественно у мужчин. Реже патология отмечается у детей и подростков.

Истирание зубов: основные симптомы

Кроме внешних признаков, таких как нарушение анатомической формы коронки, снижение межальвеолярной высоты, эстетические изменения лица, повреждения пародонта, проблема может сопровождаться и физиологическими нарушениями. К ним относятся боли в мышцах лица, в височно-нижнечелюстном суставе, частые головные боли, дискомфорт в области шеи. Также может возникать ухудшение слуха или зрения, характерный хруст в суставе челюсти, нарушение слюноотделения.

Стирание зубов: причины патологии

Стоматологи выделяют 3 основных группы факторов:

Недостаточность твердых тканей зубов

• эндогенные факторы (врожденные патологии в организме, проблемы формирования или минерализации эмали, связанные с нарушениями эндокринной системы);
• экзогенные факторы (несбалансированное питание, которое приводит к нарушению минерального и белкового обмена, дефицит витаминов D и Е).

Сильное абразивное воздействие на эмаль

Повышенное кислотное воздействие из-за некоторых болезней ЖКТ (например, ахилический гастрит), чувствительности эмали, профессионального вреда здоровью (работа на химическом производстве), частого употребления очень жесткой пищи, использования некачественных зубных щеток.

Излишняя функциональная нагрузка зубов

Неправильный прикус, частичная адентия (отсутствие некоторых зубов), особенности пережевывания пищи, изготовление некачественных зубных протезов, врачебные ошибки во время протезирования или пломбирования, бруксизм (скрежет зубами во сне).

Виды патологической стираемости эмали

По локализации стирание может быть горизонтальным, вертикальным или смешанным.

По течению процесса различают:

• генерализованную стираемость (разлитую - распространяется на все зубы);
• локализованную (ограниченную на определенном участке, например, на передних зубах);

Классификация Бракко (степени патологии):

• І стирание режущих краев;
• ІІ стирание бугров до дентина;
• ІІІ уменьшение размера коронки на треть;
• ІV стираемость на уровне шейки корня.

Лечение и профилактика стираемости эмали

Очень важно остановить прогрессирование патологии, а для этого врач должен выяснить индивидуальные причины ее возникновения. Для восстановления анатомической формы уже стертых коронок применяются виниры, вкладки, коронки. Для повышения высоты прикуса проводится пломбирование металлокерамикой или фотополимерами.

Если отсутствует один или несколько зубов, целесообразно провести дентальную имплантацию или же съемное протезирование.

При неправильном прикусе обязательно следует пройти полноценное ортодонтическое лечение (как правило, для этого применяются вестибулярные брекет-системы). Если же вас тревожит бруксизм, то здесь все намного проще - стоматолог изготовит специальную каппу, которую нужно будет надевать на ночь.

При повышенном воздействии кислоты на эмаль, рекомендуется ополаскивать ротовую полость раствором соды.

Лучшая профилактика повышенного стирания эмали - правильное питание, отказ от вредных привычек и, конечно, регулярные осмотры у стоматолога. Выбрать компетентного специалиста вы можете на нашем сайте. Мы собрали полную базу стоматологов.

ГЛАВА 6. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВЫШЕННЫМ СТИРАНИЕМ ЗУБОВ

ГЛАВА 6. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВЫШЕННЫМ СТИРАНИЕМ ЗУБОВ

6.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ "ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ", "ЗАДЕРЖАННАЯ" СТИРАЕМОСТЬ, "ПОВЫШЕННОЕ" СТИРАНИЕ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ. ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Убыль эмали и дентина в результате их стирания происходит в течение всей жизни человека. Это естественный процесс, и начинается он сразу после прорезывания зубов. Скорость стирания твердых тканей зубов зависит от многих причин: твердости эмали и дентина, вида смыкания зубов, величины жевательного давления, особенностей питания, образа жизни человека и т.д.

Естественное (физиологическое) стирание эмали происходит в горизонтальной и вертикальной плоскостях. В горизонтальной плоскости стираются режущие поверхности резцов и клыков, уменьшается выраженность бугорков премоляров и моляров. Это можно рассматривать как приспособительную реакцию организма: снижение функциональных возможностей паро-донта компенсируется уменьшением высоты клинической коронки зуба. При вертикальной форме стирания происходят уплощение контактных поверхностей зубов и, как следствие, мезиальное их смещение и укорочение зубной дуги. Это также приспособительная реакция, которая обеспечивает уменьшение треугольных промежутков в области (атрофии) ретракции десны. В определенных условиях (употребление мягкой пищи, глубокая резцовая окклюзия, подвижность зубов и т.д.) может происходить задержка физиологического стирания и анатомическая форма коронок сохраняется.

Кроме естественного стирания, наблюдается повышенное стирание зубов. Оно характеризуется значительной потерей эмали и дентина в течение короткого времени. В зависимости от прикуса стираются или режущие поверхности резцов и клыков, бугорки премоляров и моляров, или оральные и губные поверхности коронок.

Повышенное стирание зубов - полиэтиологическое заболевание, выделенное в Международной классификации болезней в качестве отдельной нозологической формы (по МКБ-10С К03.0).

Причинами стираемости могут быть:

Функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью:

Врожденной (вследствие нарушений энамело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка);

Наследственной (синдром Стейнтона-Капдепона);

Эндогенного характера (нейродистрофические заболевания, расстройства функции эндокринного аппарата, в частности паращитовидных желез, нарушения обмена веществ различной этиологии);

Функциональная окклюзионная перегрузка зубов или зубных рядов, обусловленная:

Дефектами зубных рядов (уменьшение числа антагонирующих пар зубов);

Парафункцией жевательных мышц (бруксизм, беспищевое жевание и др.);

Вредные физические или химические факторы (вибрация, физическое напряжение, кислотные и щелочные некрозы, запыленность);

Сочетанное воздействие перечисленных факторов.

Можно предположить, что термин "повышенное стирание" объединяет различные состояния зубочелюстной системы, нередко с неясной этиологией, но с общей для всех патологоанатомической характеристикой: быстрая утрата твердых тканей всех или только части зубов.

При повышенном стирании нарушается структура твердых тканей зуба: происходят снижение четкости межпризменных пространств эмали, нарушение связи между призмами, облитерация дентинных канальцев. В пульпе наблюдаются фиброзные перерождения и образование петрификатов. Если процесс образования заместительного дентина происходит медленно, то появляется гиперестезия (повышенная чувствительность) зубов. Степень выраженности гиперестезии зависит от скорости стирания твердых тканей, реакции пульпы и порога болевой чувствительности организма человека.

При первой степени убыли твердых тканей стираются бугорки и режущие края зубов, при второй - коронки стираются до контактных площадок, при третьей - до уровня десны.

Выделяют три клинические формы повышенного стирания: вертикальную, горизонтальную и смешанную (рис. 6-1).

При вертикальной форме с нормальным перекрытием передних зубов стирание наблюдается на нёбной поверхности передних зубов верхней челюсти и губной поверхности зубов-антагонистов на нижней челюсти. Ситуация меняется при обратном перекрытии: стирается губная поверхность верхних передних зубов и язычная - нижних. Горизонтальная форма характеризуется укорочением коронок по горизонтальной плоскости: появляются горизонтальные фасетки стирания на режущей и жевательной поверхностях. При смешанной форме повышенное стирание развивается как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.

Повышенное стирание может носить ограниченный и разлитой характер, соответственно различают локализованную и генерализованную форму стирания. Локализованная форма чаще встречается в области передних зубов, генерализованная (разлитая) форма отмечается по всей зубной дуге.

В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции жевательного аппарата следует различать 2 клинические формы повышенного стирания твердых тканей зубов: некомпенсированную и компенсированную. Данные формы могут наблюдаться как при локализованной, так и генерализованной форме повышенного стирания зубов.

Рис. 6-1. Формы повышенного стирания зубов: а - горизонтальная; б - вертикальная; в - смешанная

При обследовании пациентов для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения необходимо провести:

Тщательный сбор анамнеза;

Рентгенографию всех зубов;

Электроодонтодиагностику всех зубов;

Изучение диагностических моделей;

Определение высоты нижнего отдела лица, и в случае снижения более 4 мм - проведение рентгенографии височно-нижнечелюстных суставов (по возможности следует проводить также рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета).

В связи с различием в микротвердости эмали и дентина стершиеся зубы (II и III степени стертости) имеют типичную форму с кратерообразными участками: острые более высокие края твердой эмали и вогнутое дно из более мягкого дентина.

При повышенном стирании твердых тканей зубов возникает патогенетический "порочный круг". Нарушение анатомической формы зубов (стирание режущего края передних зубов, жевательных бугорков у боковых зубов) приводит к необходимости рефлекторного компенсаторного увеличения силы мышечного сокращения, т.е. к увеличению жевательного давления для выполнения обычной функции откусывания или пережевывания пищи. Это, в свою очередь, приводит к еще большему стиранию зубов. Круг замкнулся (см. схему).

Поэтому ортопедическое лечение с реставрацией формы окклюзионной поверхности стершихся зубов является патогенетической терапией.

При ортопедическом лечении больных с повышенным стиранием необходимо устранить причины и заместить убыль твердых тканей зубов, разорвав порочный патогенетический круг. По возможности необходимо замедлить или остановить процесс стирания, снять повышенную чувствительность зубов (курс комплексной реминерализующей терапии). Методы ортопедического лечения обусловлены формой повышенного стирания зубов, степенью стирания зубов, наличием сопутствующих осложнений: дистальным смещением нижней челюсти, частичной потерей зубов, дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.

6.2. ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ

Локализованная форма повышенного стирания захватывает лишь отдельные зубы или группы зубов, не распространяясь по всей дуге зубного ряда. Чаще она наблюдается на передних зубах, но иногда процесс может распространяться также на премоляры или моляры.

Локализованная некомпенсированная форма встречается редко и характеризуется уменьшением высоты коронок отдельных зубов с наличием между ними щели (межокклюзионного промежутка). Высота нижнего отдела лица в данном случае не уменьшается. Ортопедическое лечение проводится несъемными или съемными зубными протезами в пределах межокклюзионного промежутка.

Локализованная компенсированная форма также характеризуется уменьшением высоты коронок отдельных зубов, но с отсутствием межокклю-зионного промежутка за счет гипертрофии альвеолярной кости (вакатная гипертрофия) в зоне стирания. Высота нижнего отдела лица остается неизменной. В данной ситуации необходимо провести специальную подготовку (перестройку альвеолярной части) с помощью накусочных пластинок или ортопедических аппаратов, создав межокклюзионный промежуток для восстановления стертых тканей зубов. Для этого стершиеся зубы (чаще передние) покрывают пласт-

массовой каппой, боковые при этом разобщаются. Функциональная нагрузка в области стертых зубов вызывает перестройку в альвеолярной кости зубов-антагонистов, создавая место для протеза.

6.3. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ КОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

Генерализованная компенсированная форма повышенного стирания твердых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, но высота нижнего отдела лица при этом не меняется, так как компенсируется увеличением альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей (вакатная гипертрофия).

Лицевой скелет при этой форме характеризуется:

Уменьшением вертикальных размеров всех зубов;

Отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранением вертикальных размеров лица;

Деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового перекрытия;

Зубоальвеолярным удлинением в области всех коронок зубов;

Уменьшением межальвеолярного расстояния;

Укорочением длины зубных дуг.

При лечении этой группы пациентов восстановление анатомической формы и функции стершихся зубов, а также внешнего вида лица необходимо осуществлять без изменения высоты нижнего отдела лица.

При стирании I степени можно ограничиться созданием трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках. Задача усложняется при стирании зубов на 1/2 высоты коронки и более. Такие пациенты нуждаются в специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярной кости и миостатического рефлекса. После создания оптимального межокклюзионного промежутка изготавливаются несъемные или съемные конструкции зубных протезов. В случае стирания коронок зубов III степени можно после специальной подготовки изготовить несъемные конструкции на культевых вкладках или съемные. При невозможности вышеизложенного плана лечения корни стертых зубов удаляют, частично с иссечением альвеолярной кости; лечение проводится в два этапа - непосредственное и отдаленное.

6.4. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ НЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА

ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ

Генерализованная некомпенсированная форма повышенного стирания характеризуется уменьшением высоты коронок зубов со снижением высоты нижнего отдела лица. В данном случае вакатная гипертрофия альвеолярного отростка отсутствует или выражена слабо и не компенсирует убыли высоты коронок. Уменьшение высоты нижнего отдела лица, как правило, приводит к укорочению верхней губы, выраженности носогубных и подбородочной складки, опущению углов рта, что придает лицу старческое выражение. Возможно дистальное смещение нижней челюсти.

Лечение некомпенсированной генерализованной стираемости заключается в следующем:

В восстановлении анатомической формы и величины коронок зубов;

Восстановлении окклюзионной поверхности зубов;

Восстановлении высоты нижнего отдела лица;

Нормализации положения нижней челюсти.

Из ортопедических конструкций предпочтение следует отдавать вкладкам, цельнолитым искусственным коронкам и мостовидным протезам, а также съемным конструкциям с окклюзионными накладками. По показаниям возможно изготовление металлокерамических и металлопластмассовых конструкций. Если в области боковых зубов применяют встречные съемные и несъемные зубные протезы, то в области передних зубов допустимо восстановление анатомической формы композиционными материалами. При III степени стирания необходимо изготовить коронки на искусственной культе. Из-за облитерации корневых каналов нередко затруднено эндодонтическое лечение, поэтому можно искусственную культю фиксировать с помощью парапульпарных штифтов с учетом зон безопасности.

Необходимо ответственно подойти к восстановлению окклюзионной поверхности. Моделирование следует проводить в индивидуальном артикуляторе или по индивидуальным окклюзионным кривым, полученным с помощью внутриро-товой записи движений нижней челюсти на окклюзионных валиках из твердого воска. При двухэтапной методике на первом этапе можно изготовить временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, а затем через 1-3 мес заменить их постоянными с учетом стирания окклюзионной поверхности.

Восстановление высоты нижнего отдела лица и положения нижней челюсти при некомпенсированной генерализованной форме можно проводить одномоментно или постепенно. При отсутствии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц можно сразу повысить высоту нижнего отдела лица в области боковых зубов на 4-6 мм.

При сниженной высоте нижнего отдела лица на 6 мм и более требуется поэтапное восстановление ее на лечебных накусочных протезах во избежание патологических процессов в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе. Изменение положения нижней челюсти (при необходимости) можно проводить с помощью наклонных плоскостей (площадок) на окклюзионной поверхности лечебного накусочного аппарата. В последние годы с этой целью успешно используются зубодесневые каппы, изготовленные методом вакуумного термоформирования (рис. 6-2).

Все изменения положения нижней челюсти необходимо проводить под рентгенологическим контролем височно-нижнечелюстных суставов.

6.5. ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ

ФОРМАХ ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ ЗУБОВ

При написании истории болезни необходимо отметить жалобы пациента на изменение анатомической формы зубов (горизонтальная, вертикальная, смешанная формы стирания), повышение их чувствительности, изменение внешнего вида лица, функциональные изменения при жевании и в височно-нижнечелюстном суставе. Затем при сборе анамнеза следует выяснить наиболее

Рис. 6-2. Соотношение зубных рядов при повышенном стирании: а - до наложения зубодесневой каппы; б - после наложения зубодесневой каппы

вероятные этиологические факторы (экзогенные и эндогенные причины - функциональная недостаточность или перегрузка твердых тканей зубов, профессиональные вредности). При внешнем осмотре врач должен обратить внимание на признаки уменьшения высоты нижнего отдела лица, при обследовании полости рта - на форму и степень стираемости (локализованная, генерализованная, компенсированная, некомпенсированная), провести дополнительные исследования: рентгенологическое состояние коронок зубов и пародонта, состояние пульпы, мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Особое внимание следует уделить определению качества имеющихся в полости рта зубных протезов.

Обследование больного, опрос, объективные и дополнительные (специальные) методы исследования позволяют сформулировать диагноз и назначить план лечения. В план лечения кроме ортопедических мер могут быть включены терапевтические, хирургические, ортодонтические и профилактические мероприятия. Комплексный подход к лечению способствует благоприятному прогнозу функционирования зубочелюстной системы в последующем.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Укажите номер правильного ответа.

1. Повышенным (патологическим) стиранием твердых тканей зубов называется стирание, которое:

1) не соответствует виду прикуса больного;

2) не соответствует возрасту больного;

3) приводит к обнажению дентина;

4) приводит к появлению гиперестезии зубов;

5) приводит к деформации окклюзионных поверхностей зубных рядов.

2. Отсутствие снижения высоты нижнего отдела лица при компенсированной форме повышенного стирания твердых тканей зубов обусловлено:

1) смещением нижней челюсти;

2) ростом альвеолярной части челюсти;

3) изменением взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава;

4) перемещением зубов.

3. При всех формах повышенного стирания зубов предпочтительны ортопедические конструкции:

1) паяные;

2) штампованные;

3) съемные;

4) несъемные;

5) цельнолитые.

4. При всех формах повышенного стирания зубов противопоказаны коронки:

1) штампованные;

2) пластмассовые;

3) литые;

4) фарфоровые;

5) металлокерамические.

5. Наиболее трудноразрешимой задачей при ортопедическом лечении повышенной сти-раемости зубов, сопровождающейся снижением высоты нижнего отдела лица, является:

1) улучшение функции жевания;

2) предупреждение дальнейшего стирания зубов;

3) нормализация положения головок нижней челюсти в суставных ямках;

4) установление оптимальной высоты нижнего отдела лица.

6. Высота нижнего отдела лица уменьшается:

1) всегда при генерализованной повышенной стираемости зубов;

2) если имеет место генерализованная повышенная стираемость III степени;

3) если генерализованная повышенная стираемость зубов не компенсируется ростом альвеолярной части челюсти.

Укажите номера всех правильных ответов.

7. При I степени повышенной стираемости твердых тканей зубов показано применение:

1) вкладок;

2) пломб;

3) пластиночных протезов;

4) штифтовых конструкций;

5) искусственных коронок;

6) дуговых протезов.

8. При II и III степенях повышенной стираемости твердых тканей зубов показано применение:

1) пломб;

2) вкладок;

3) цельнолитых коронок;

4) культевых коронок;

Терапевтическая стоматология. Учебник Евгений Власович Боровский

5.2.2. Стирание твердых тканей зуба

Стирание тканей зуба происходит у каждого человека, что является результатом физиологической функции жевания. Проявляется физиологическое стирание в первую очередь на буграх жевательной поверхности малых и больших коренных зубов, а также по режущему краю и буграм клыков. Кроме того, физиологическая поверхность зубов в норме приводит к образованию небольшой площадки на выпуклой части коронки на месте соприкосновения (точечного контакта) с соседним зубом.

Физиологическое стирание зубов наблюдается как во временном, так и в постоянном прикусе. Во временном прикусе резцы при прорезывании имеют на режущих краях по 3 зубчика, которые к возрасту 2–3 лет стираются.

Рис. 5.11. Стирание зубов.

В зависимости от возраста степень физиологической стираемости зубов повышается. Если до 30 лет стирание ограничивается пределами эмали, то к 40 годам в процесс вовлекается и дентин, который вследствие обнажения пигментируется в желтый цвет. К 50 годам процесс стирания дентина усиливается, а его пигментация принимает коричневую окраску. К 60 годам наблюдается значительное стирание и передних зубов, а к 70 годам оно нередко распространяется до коронковой полости зуба, т. е, на стертой поверхности видны иногда даже контуры этой полости, заполненной новообразованным третичным дентином.

Наряду с физиологическим встречается патологическое стирание, когда наблюдается интенсивная убыль твердых тканей в одном, в группе или во всех зубах (рис. 5.11).

Клиническая картина. Патологическая стертость (стираемость) твердых тканей зубов является довольно распространенной и наблюдается у 11,8 % людей. Полное стирание жевательных бугров больших и малых коренных зубов и частичная стертость режущих краев передних зубов чаще наблюдается у мужчин (62,5 %). У женщин этот процесс встречается значительно реже (22,7 %). Причинами повышенного стирания могут быть состояние прикуса, перегрузка вследствие утраты зубов, неправильная конструкция протезов, бытовые и профессиональные вредные воздействия, а также формирование неполноценных тканевых структур.

При прямом прикусе стиранию подвергаются жевательная поверхность боковых и режущие края передних зубов.

По мере того, как с возрастом происходит стирание бугров жевательной поверхности, истирание резцов интенсивно прогрессирует. Длина коронок резцов убывает и к 35–40 годам она уменьшается на 1/3-1/2. При этом вместо режущего края на резцах образуются значительные площадки, в центре которых виден дентин. После обнажения дентина его стирание идет более интенсивно, чем эмали, в результате этого образуются острые края эмали, которые часто травмируют слизистую оболочку щеки и губ. Если лечение не проводится, то стирание тканей быстро прогрессирует и коронки зубов становятся значительно короче. В таких случаях наблюдаются признаки уменьшения нижней трети лица, что проявляется в образовании складок у углов рта. У лиц со значительным снижением прикуса могут наступить изменения височно-нижнечелюстного сустава и как следствие этого возникнуть жжение или боль слизистой оболочки рта, снижение слуха и другие симптомы, характерные для синдрома заниженного прикуса.

При дальнейшем прогрессировании процесса стирание резцов доходит до шеек. В таких случаях через дентин просвечивается полость зуба, однако вскрытие ее не происходит за счет отложения заместительного дентина.

При глубоком прикусе губная поверхность нижних резцов соприкасается с небной поверхностью резцов верхней челюсти и эти поверхности значительно стираются.

Наиболее выраженное стирание тканей наблюдается при отсутствии части зубов. В частности, при отсутствии больших коренных зубов, которые в норме определяют соотношение зубных рядов, наблюдается интенсивное стирание резцов и клыков, так как происходит их перегрузка. Кроме того, вследствие перегрузки может наступить смещение зубов, резорбция костной ткани у верхушек корней, межзубных перегородок. Нередко стирание зубов обусловлено неправильной конструкцией съемных и несъемных протезов. При использовании под кламмер зуба без искусственной коронки часто наступает стирание эмали и дентина у шейки. Как правило, при этом больные жалуются на резкую болезненность от механических и химических раздражителей.

Как известно, специфические условия некоторых производств являются причиной возникновения профессиональных заболеваний. На ряде производств наблюдаются поражение зубов и частое стирание их. У рабочих, занятых на производстве органических и особенно неорганических кислот, при осмотре обнаруживается в большей или меньшей степени равномерное стирание всех групп зубов, острые края отсутствуют. Местами виден обнаженный плотный гладкий дентин. У лиц с большим стажем работы на предприятиях по производству кислот зубы стираются до самой шейки. Одним из первых признаков стирания эмали под воздействием кислоты является появление чувства оскомины, шероховатости поверхности зубов. Смена чувства оскомины болью указывает на прогрессирование процесса. Могут изменяться условия пережевывания пищи. При осмотре выявляется потеря естественного цвета эмали зуба, что особенно хорошо видно при высушивании, может наблюдаться слабовыраженная волнистость поверхности эмали.

У лиц, работающих на предприятиях, где в воздухе имеются в избытке механические частицы, также наблюдается повышенное стирание зубов.

Нередко повышенная стираемость зубов встречается при ряде эндокринных расстройств - нарушении функции щитовидной, околощитовидных желез, гипофиза и др. Механизм стирания при этом обусловлен снижением структурной резистентности тканей. В частности, повышенная стираемость наблюдается при флюорозе, мраморной болезни, синдроме Стейнтона - Кандепона, первичном недоразвитии эмали и дентина.

Для терапевтической стоматологии, по мнению М.И. Грошикова, наиболее удобна клинико-анатомическая классификация, основанная на локализации и степени стирания.

Степень I - незначительное стирание эмали бугров и режущих краев коронок зубов.

Степень II - стертость эмали бугров клыков, малых и больших коренных зубов и режущих краев резцов с обнажением поверхностных слоев дентина.

Степень III - стирание эмали и значительной части дентина до уровня коронковой полости зуба.

За рубежом наибольшее распространение получила классификация Бракко. Он различает 4 степени стирания: первая характеризуется стиранием эмали режущих краев и бугров, вторая - полным стиранием бугорков с обнажением дентина до 1/3 высоты коронки, третья - дальнейшим уменьшением высоты коронок с исчезновением всей средней трети коронки, четвертая - распространением процесса до уровня шейки зуба.

Начальным клиническим проявлением стирания зубов служит повышенная чувствительность их к температурным раздражителям. По мере углубления процесса могут присоединяться боли от химических раздражителей, а затем и механических.

У большинства пациентов, несмотря на выраженные степени стирания, чувствительность пульпы сохраняется в пределах нормы или слегка снижается. Так у 58 % пациентов со стертостью зубов реакция пульпы на электроток оказалась нормальной, у 42 % - сниженной до различных уровней (в пределах от 7 до 100 мкА и более). Чаще всего снижение электровозбудимости зубов составляло от 6 до 20 мкА.

Патологоанатомическая картина. Патологоанатомические изменения зависят от степени стирания. При начальных проявлениях, когда происходит только незначительное стирание на буграх и по режущему краю, отмечается соответственно участку стирания более интенсивное отложение заместительного дентина. При более выраженном стирании наряду со значительным отложением заместительного дентина наблюдается обтурация дентинных канальцев. Происходят выраженные изменения в пульпе: уменьшение количества одонтобластов, их вакуолизация, сетчатая атрофия. В центральных слоях пульпы, особенно в корневой, наблюдаются петрификаты.

При III степени стирания наблюдается выраженное склерозирование дентина, полость зуба в коронковой части почти полностью заполнена заместительным дентином, пульпа атрофична. Значительно уменьшено количество одонтобластов, в них происходят дистрофические процессы. Каналы плохо проходимы.

Лечение . Степень стирания твердых тканей зубов во многом определяет лечение. Так, при I и II степени стирания основной задачей лечения является стабилизация процесса, предупреждение дальнейшего прогрессирования стирания. С этой целью на зубы-антагонисты, в основном большие коренные зубы, могут изготовляться вкладки (лучше из сплавов), длительное время не поддающиеся истиранию. Можно изготовлять и металлические коронки (лучше из сплавов). Если стирание обусловлено удалением значительного количества зубов, то необходимо восстановить зубной ряд протезом (по показаниям съемным или несъемным).

Часто стирание тканей зуба сопровождается гиперестезией, что требует соответствующего лечения (см. Гиперестезия твердых тканей зуба).

Значительные трудности лечения возникают при III степени стирания, сопровождающейся выраженным снижением высоты прикуса. В таких случаях прежнюю высоту прикуса восстанавливают несъемными или съемными протезами. Прямым показанием к этому являются жалобы на боль в области височно-нижнечелюстных суставов, жжение и боль в языке, что является следствием изменения положения суставной головки в суставной ямке.

Рис 5.12. Клиновидный дефект зуба, а - схема; б - внешний вид.

Лечение, как правило, ортопедическое, иногда длительное, с промежуточным изготовлением лечебных аппаратов. Основная цель - создать такое положение зубных рядов, которое обеспечивало бы физиологическое положение суставной головки в суставной ямке. Важно, чтобы в дальнейшем это положение челюсти было сохранено.