Ослабление дыхания при аускультации. Дыхательная система: аускультация легких и определение бронхофонии. Механизм возникновения везикулярного дыхания и его характеристика в норме

5.1. Какие характеристики везикулярного дыхания в норме?

В норме выслушивается продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и занимающий всю фазу вдоха. По звучанию он напоминает звук «ф», произносимый в момент вдоха. Он слышен во время вдоха. При выдохе он не слышен, или слышен значительно слабее, чем на вдохе.

5.2. Какое диагностическое значение имеет выслушивание везикулярного дыхания?

При выслушивании везикулярного дыхания на каком-либо участке грудной клетки можно быть уверенным, что легкое в этот момент дышит, т.е. расправляется при вдохе.

5.3. Какие встречаются изменения везикулярного дыхания?

Везикулярное дыхание может изменяться количественно и качественно.

К количественным изменениям относится:

Ослабление везикулярного дыхания;

Усиление везикулярного дыхания.

Как первое, так и второе может быть как физиологическим, так и патологическим.

К качественному изменению относится жесткое дыхание и его разновидность – саккадированное дыхание.

5.4. Какие причины вызывают ослабление везикулярного дыхания?

Физиологическое ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:

1. при толстой грудной стенке вследствие избыточного отложения жира или сильного развития мускулатуры;
2. при поверхностном дыхании;
3. в тех местах грудной клетки, где слой легкого тонкий: область верхушек легких (над правой несколько слабее, чем над левой), края легких.

Патологическое ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:

1. при сужении воздухоносных путей (гортани, трахеи или бронхов) вследствие частичной их закупорки инородным телом, опухолью или сдавления снаружи увеличенными лимфоузлами, опухолью, рубцами;
2. при ограниченном утолщении плевры или сращении обоих плевральных листков;
3. при эмфиземе легких (вследствие малой дыхательной экскурсии легких и вследствие уменьшения эластичности альвеолярных стенок);
4. при наличии в легких рассеянных мелких очагов уплотнения среди нормальной легочной ткани (за счет уменьшения общей суммы альвеол в аускультативной сфере);
5. при рефлекторном уменьшении дыхательной подвижности одной половины грудной клетки (вследствие болей при переломе ребра, сухом плеврите, межреберной невралгии);
6. в начальной и конечной стадии воспалительной легочной доли (в начале крупозной пневмонии) или части ее (при очаговой пневмонии) – в результате пропитывания стенок альвеол экссудатом напряжение их уменьшается, амплитуда их колебаний становится меньше;
7. при накоплении в плевральной полости жидкости или газа (уменьшение дыхательной экскурсии сжатого легкого; ослабление звука в силу плохой звукопроводимости жидкости или газа).

5.5. Какие причины вызывают усиление везикулярного дыхания?

Физиологическое усиление везикулярного дыхания бывает:

1. при глубоком и быстром дыхании (во время или сразу после физической работы);
2. при тонкой грудной клетке; у маленьких детей – пуэрильное дыхание (большая эластичность альвеолярных стенок и тонкая грудная стенка).

Патологическое усиление везикулярного дыхания:

1. Определяется над здоровым участком легкого, расположенным по соседству с патологически измененным, который или слабо, или вовсе не дышит (например, над здоровой половиной грудной клетки, если в другой половине значительный плевральный экссудат или пневмоторакс). Такое усиленное патологическое везикулярное дыхание называется заместительным, или викарным.
2. Наблюдается при диабетической коме, иногда при уремической и печеночной коме – «большое дыхание Куссмауля».

5.6. Что представляет собой жесткое дыхание?

Неровное, шероховатое, как бы дребезжащее везикулярное дыхание называется жестким (жестким везикулярным).

Жесткое дыхание отмечается при неравномерном незначительном сужении просвета бронхов вследствие воспалительного набухания их слизистой (бронхит). Воздух, проходя через ряд сужений, вызывает образование слабых стенотических шумов, которые примешиваются к нормальному везикулярному дыханию и придают ему жесткий характер.

Часто при бронхите наряду с жестким везикулярным дыханием, дыхательный шум выслушивается в течение всего выдоха (это также стенотический шум). В этом случае говорят об удлиненном выдохе.

Разновидность жесткого дыхания – саккадированное (прерывистое) дыхание. При этом дыхательный шум выслушивается прерывающимися, разделенными паузами. Саккадированное дыхание возникает при:

Затруднении прохождения воздуха в альвеолы (припухлость слизистой, закупорка слизью и т.д.);

Неравномерным сокращением дыхательных мышц (миозит, заболевание их нервов);

Нервной дрожи.

5.7. Что представляет собой бронхиальное дыхание?

Бронхиальное дыхание представляет собой дыхательный шум, возникающий в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель, вследствие колебания голосовых связок и близлежащих частей стенки гортани.

Бронхиальное дыхание обладает следующими свойствами:

Напоминает звук, который получается, если открыть рот для произношения буквы «х» и выдыхать воздух;

Выслушивается во время вдоха и во время выдоха;

Имеет некоторую музыкальную высоту;

Дыхательный шум на выдохе имеет большую высоту, чем на вдохе.

5.8. Где выслушивается бронхиальное дыхание в норме?

У здорового человека бронхиальное дыхание в чистом виде можно выслушать над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща. Оно проводится на трахею, вплоть до ее бифуркации, сзади в область VII шейного позвонка, в межлопаточную область на уровне II – IV грудных позвонков.

5.9. О чем говорит выслушивание бронхиального дыхания над другими участками?

Выслушивание его в других местах говорит о патологическом бронхиальном дыхании.

Необходимо различать изменения везикулярного дыхания, наблюдаемые при физиологических и патологических состояни­ях, а также давать качественную и количественную оценку этим изменениям (усиление, ослабление).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается:

1. У взрослых лиц астенического типа сложения (тонкая грудная клетка с минимальной мышечной массой).

2. У детей в возрасте до 12-ти лет вследствие того, что у них грудная клетка тоньше и более эластична. Этот подвид везику­лярного дыхания носит название «пуэрильное дыхание» (от лат. puer- мальчик, ребенок, дитя).

3. При тяжёлой физической работе, после бега; дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания отмечается:

1. У полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке.

2. У ослабленных больных при поверхностном дыхании.
Необходимо отметить, что физиологические изменения везикулярного дыхания (усиление, ослабление) всегда про­исходят одновременно в правой и левой половине грудной клетки.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может быть выражено в виде:

а) везикулярного дыхания с удлинённым выдохом и б) жёст­кого везикулярного дыхания.

Непосредственной причиной везикулярного дыхания с удлинённым выдохом является сужение мельчайших брон­хов, вследствие чего затрудняется прохождение выдыхаемого воздуха.

" В соответствии с этим удлиняется время перехода из состоя­ния напряжения стенок альвеол в их спадение при выдохе и тем самым увеличивается продолжительность колебания эластиче­ских элементов. Таким образом, шум выдоха начинает нарастать в своей продолжительности, а также интенсивности и становится или равным шуму на протяжении вдоха, или даже длиннее его, то есть шум выдоха становится более сильным, а поэтому более различимым.

Патологическое везикулярное дыхание с удлинённым выдохом выслушивается:

1.При патологических процессах, которые вызывают набу­хание слизистой оболочки бронхов или ведут к инфильтрации бронхиальных стенок (бронхиолиты), или сопровождаются спа­стическим их сокращением (бронхиальная астма).

2.При заболеваниях лёгочной паренхимы, сопровождаю­щихся ослаблением эластической способности лёгких (эмфизема, особенно осложнённая бронхитом, очаговая пневмония).

Жёсткое везикулярное дыхание, в отличие от везикулярного дыхания с удлинённым выдохом, характеризуется не только ин­тенсивным, усиленным шумом на фазе выдоха, но и резким, громким, удлинённым шумом на вдохе, т. е. носит черты пу-эрильного дыхания, свойственного, как физиологического явле­ния, детскому возрасту. Жёсткое дыхание имеет, следовательно, те же характерные особенности, что и пуэрильное дыхание, и это придаёт жёсткому дыханию тот грубый характер, которым оно качественно и количественно отличается от нормального везику­лярного дыхания.

Достаточно близкое представление о характере жёсткого ды­хания можно получить, если сквозь стиснутые зубы производить вдох и выдох.

Происхождение жёсткого дыхания связано с сужением про­света бронхов и изменения рельефа их слизистой, что может возникнуть либо на почве воспалительных процессов слизистой оболочки бронхов (бронхиты), либо на почве цирротических из­менений самой лёгочной ткани (очаговый и диффузный пнев-москлероз, пневмокониоз и др.), а также в окружности неразре-шившихся пневмонических фокусов или после их разре­шения, пока лёгочная ткань остается ещё инфильтрованной. Указанные патологические изменения, главным образом, со стороны бронхов приводят к усилению везикулярного дыхания, на вдохе и выдохе, поскольку в суженных участ­ках бронхов скорость течения воздуха увеличивается, продол­жительность заполнения и эвакуации воздуха из просвета альве­ол удлиняется и это способствует увеличению амплитуды, частоты и времени колебания эластических элементов стенок альвеол.

Патологическое ослабленное везикулярное дыхание характе­ризуется укороченным, приглушённым шумом на фазе вдоха и отсутствием шума на выдохе.

Причины, способствующие возникновению ослабленного ве­зикулярного дыхания, заключаются или в уменьшении объёма воздушной струи, достигающей альвеол, или в препятствиях, заглушающих нормальное проведение везикулярного дыхания к уху исследователя.

/. Уменьшение доступа воздуха в альвеолы

1. Препятствия, затрудняющие прохождение воздуха через гортань:

Стеноз гортани, трахеи или сдавление их опухолями из­вне;

2. Препятствия со стороны бронхов:стеноз бронхов;

Закупорка бронхов фибринозными сгустками, инородны­
ми телами.

//. Ограничение самих дыхательных движений

1. Чисто механического порядка:

общие отёки, высокое стояние диафрагмы (большой асцит, резкий метеоризм);

При ограничении движений межрёберных суставов;

Вследствие плевральных сращений и массивных шварт (наложений).

2. Вследствие болевого рефлекса:

Сухой плеврит;

В первом периоде долевой пневмонии;

Разлитой перитонит;

Межрёберная невралгия.

3. При органических поражениях дыхательной мускула­
туры и диафрагмы:

Миозиты;

Парез, паралич, спазм диафрагмы.

4. При поражении самой лёгочной паренхимы:

Ослабление эластической способности лёгких (эмфиземалёгких);

Спадение лёгкого (ателектаз);

Воспалительное набухание альвеолярных стенок (началь­ная стадия долевой пневмонии).

///. Препятствия для нормального проведения собственно лёгочных шумов на периферию грудной клетки

1. Чрезмерное утолщение грудных покровов:

Массивные отёки в области груди;

Сильно выраженное ожирение.

2. Поджатие и смещение лёгких:

При скоплении жидкости в грудной полости (гидро­торакс);

При скоплении газа в плевральной полости (пневмо­торакс);

При внутригрудной опухоли.

Патологическое саккадированное дыхание

Саккадированное (прерывистое) дыхание рассматривается как патологическое явление лишь в тех случаях, когда оно вы­слушивается на определённых участках лёгких.

При этом виде дыхания дыхательный шум выслушивается неравномерно, прерывисто. Фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых шумов с незначительными паузами меж­ду ними, а шум выдоха обычно нормальный. Саккадированное дыхание наблюдается в физиологических условиях при неравно­мерном сокращении дыхательных мышц, например, при выслу­шивании исследуемого в холодном помещении или при нервном его возбуждении. В этих случаях физиологическое саккадиро­ванное дыхание прослушивается на протяжении обоих лёгких и связано с нарушением механизма дыхательных движений.

Появление саккадированного дыхания на ограниченном уча­стке лёгкого свидетельствует о появлении препятствий к проник­новению воздуха в те или иные группы лёгочных пузырьков (альвеол). Такого рода препятствия могут возникать или непо­средственно в самих альвеолах (задержка секрета, катаральные процессы), или вследствие инфильтрации в окружности альвеол (воспалительные процессы специфического и неспецифического характера). В результате этого воздух проникает или с некоторой задержкой (позднее), или толчкообразно, в несколько приёмов в патологически изменённые участки альвеол.

Наличие патологического саккадированного дыхания на дан­ном участке лёгкого можно считать доказанным лишь в тех слу­чаях, когда оно встречается не как случайное явление, а обнару­живается и при повторных исследованиях.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание выслушивается над ограниченными участками лёгких и дыхательных путей.

Этот тип дыхания воспринимается в виде громкого придыха­тельного звука, прослушиваемого в обеих дыхательных фазах.

Механизм образования этого типа дыхания связан с прохож­дением воздуха во время вдоха и выдоха через естественное су­жение - голосовую щель. Во время вдоха воздушная струя, про­ходя через голосовую щель, поступает в сравнительно широкую полость - гортань и трахею. В результате турбулентного (вихреобразного) движения воздуха за местом внезапного суже­ния возникает шум на фазе вдоха.

Во время выдоха суженный ещё более просвет голосовой щели даёт начало особому, более продолжительному шуму вдоха.

Эти своеобразные стенотические шумы в фазе вдоха и выдо­ха, зависящие от колебания струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при прохождении через суженную голосовую щель и усиленные за счёт интерференции (взаимодействия) звуков, а также резонирования стенок дыхательных путей, носят название «ларинго-трахеального дыхания». Соотношение продолжитель­ности шума на вдохе и выдохе можно выразить коэффициентом 4:5. Более продолжительный и громкий шум выдоха по сравне­нию с шумом на вдохе объясняется тем, что выдох совершается пассивно, голосовая щель более сужена, а также за счёт сумми­рования воздушных течений из различных дыхательных раз­ветвлений в одну общую струю.

Лучше всего удаётся воспроизвести звуковой аналог ларинго-трахеального дыхания, если при несколько вытянутых губах сильно вдыхать и выдыхать воздух, произнося при этом бук­ву «х».

Ларинготрахеальное дыхание яснее и типичнее всего про­слушивается на месте своего возникновения, т. е. над гортанью (ларингеальное дыхание) и над трахеей (трахеальное дыхание) в югулярной ямке, у боковой части трахеи и на рукоятке грудины, за которой скрыта трахея. Сзади ларинго-трахеальное дыхание выслушивается на уровне VII шейного позвонка.

Отчётливо определяемое в этих местах ларинго-трахеальное дыхание проводится далее в крупные бронхи, где выслушивается в виде так называемого нормального бронхиального дыхания, несколько отличающегося от ларинго-трахеального тем, что оно прослушивается слегка глуховатым и более низким по тону. Это видоизменение зависит от следующих причин:

1. Ларинго-трахеальное дыхание, как продолженное на круп­ные бронхи, слабеет в своей интенсивности.

2. В окружности крупных бронхов залегают массивные участки лёгочной ткани, которые с одной стороны отлича­ются плохой звукопроводимостью, а с другой стороны являют­ся источником собственных лёгочных шумов, которые примешиваются к ларинго-трахеальному дыханию и несколько при­глушают его.

Таким образом,вблизи крупных бронхов, составляющих непосредственное продолжение трахеи, ларинго-трахеальное дыхание доносится с такой силой, что подавляет эти ещё слабые, собственно-лёгочные шумы и сохраняет свои характерные, но несколько видоизменённые свойства. С практической целью можно рассматривать ларинго-трахеальное и бронхиальное ды­хание под общим названием - нормальное или физиологическое бронхиальное дыхание в отличие от патологического бронхиаль­ного дыхания, которое выслушивается вне мест своего физиоло­гического проведения, встречающегося при той или иной патоло­гии бронхо-лёгочного аппарата (полость абсцесса, воспа­лительная инфильтрация лёгочной ткани, наличие крупных брон-хоэктазов и др.).

Нормальное бронхиальное дыхание хорошо выслуши­вается, помимо трахеи и гортани, также в местах проекции бифуркации бронхов:

Верхняя часть межлопаточного пространства на высоте III-IV грудного позвонка, причём справа сильнее, чем слева, вследствие большей ширины правого бронха и более близкого его прилегания к позвоночнику. Спереди оно выслушивается на рукоятке и верхней половине тела грудины, а у астеников и ху­дых субъектов и у края грудины, особенно в 1-ом межреберье.

Над периферическими отделами легких выслушивается совсем иной звук, который называют везикулярным дыханием. Характеристика везикулярного дыхания: а)Оно на целый порядок слабее ларингеального дыхания. Для еговыслушивания требуются напряжение внимания и многочисленные упражнения слухового анализатора; б)Оно имеет другой тембр, напоминая звук, образующийся, если, сложив губы для произношения звука "ф", медленно вдыхать и выдыхать воздух; в)Вдох выслушивается на всем протяжении, а выдох - только в начальной стадии фазы. По продолжительности шум на выдохе составляет не более 1/3 продолжительности фазы выдоха. В остальной части времени выдоха звуки не выслушиваются; г)Выдох тише вдоха, что выражается в уменьшения амплитуды колебания; д)Выдох ниже вдоха по тональности, что обусловлено уменьшением частоты колебаний и быстрого их затухания. Определяющим и практически единственным источником звуковой энергии являются колебания эластической структуры легких, напряжение которой нарастает на вдохе и ослабевает на выдохе. Повышение напряжения приводит к появлению колебаний. Снижение напряжения тоже вызывает колебания, но эти колебания имеют меньшую амплитуду (это объясняет уменьшение силы звука на выдохе) и меньшую частоту (это объясняет снижение высоты звука на выдохе по сравнению с таковой на вдохе). Физиологические разновидности везикулярного дыхания:а)Пуэрильное (от лат. puer - мальчик) дыхание. Это более громкий звук по сравнению с везикулярным дыханием, и выдох слышится на всем протяжении. Механизм его объясняется: 1) малым диаметром бронхов; 2) тонкой грудной стенкой у ребенка;3) болеевысокой эластичностью легких. Б) Саккадированное (прерывистое) дыхание. Как правило, выслушивается прерывистый вдох с несколькими паузами. Это бывает при возбуждении, при ознобе, усталости и связано с изменениями регуляции дыхания. В) Систолическое дыхание. В период систолы и выброса крови в аорту уменьшается объем сердца, и вакуум, образующийся при этом,заполняют прилежащие отделы легких, расправление которых и даетсвоеобразный звук, по свойствам близкий к везикулярному шуму на вдохе. Этот звук часто выслушивается при остановке дыхания и может напоминать систолический шум сердца. Патологические разновидности везикулярного дыхания: Ослабленное везикулярное дыхание. Сущность данного варианта патологического везикулярного дыхания состоит в значительном ослаблении шума на вдохе, а выдох не слышен вовсе. Причины ослабления: 1) эмфизема легких; 2) ограничение дыхательных движений (боли в грудной клетке, отеки, асцит, и др.); 3) препятствие прохождению воздуха в определенный отдел легких; 4) оттеснение легких газом, жидкостью, опухолью; 5) резкое ожирение, отечность грудной стенки. Удлиненный выдох. При этом обычно дыхательный шум становится грубее, а выдох слышен более 2/5, 1/3 фазы выдоха. Причинами возникновения данного патологического дыхательного шума является нарушение бронхиальной проходимости. На выдохе просвет бронхов уменьшается. К этому уменьшению диаметра бронхов добавляется сужение, обусловленное патологическим процессом: активное сужение под влиянием повышения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой различной природы, гиперсекреция слизи и повышение ее вязкости, рубцевое сужение. Жесткое везикулярное дыхание имеет более грубый характер, напоминая звук при произношении удвоенного "ф". Выдох тише вдоха, ниже по тональности и слышен на всем протяжении фазы выдоха. В сущности, это адекватно пуэрильному дыханию. Патологическое саккаднрованное дыхание. Оно выслушивается на ограниченном участке легких и обусловлено тем, что при воспалительных изменениях легочная ткань на вдохе расправляется неодновременно, толчками, с задержкой или в несколько ступеней. Шероховатое дыхание. Это дыхательный шум, когда к нормальному звуку примешивается неровный, царапающий грубоватый шум. Неопределенное дыхание. Дыхательный шум очень" слабый и очень трудно оценить его основные свойства. Смешанное дыхание. Часть дыхательного шума относится к бронхиальному, а другая часть - к везикулярному в различных комбинациях.

От условия проведения звука от его источника, расположенного в глубине легкого, до уха врача зависит характеристика аускультативно оцениваемых тканей. Плотные ткани проводят звук лучше, чем мягкие, а воздушные ткани проводят звук плохо.

Аускультация легких производится по всем линиям и межреберьям аналогично перкуссии. Ее проводят в два этапа:

1. ориентировочная аускультация, когда прослушивают всю поверхность легких;
2. прицельная аускультация, когда детально выслушивают подозрительные места.

Для оценки характера дыхания используется носовое дыхание, а для оценки побочных дыхательных шумов - дыхание открытым ртом. При прицельной аускультации следует попросить больного покашлять. Следует иметь в виду, что за счет форсированной струи воздуха могут проявиться хрипы или может измениться их интенсивность. Бронхофония также используется аналогично перкуссии.

Наиболее частыми причинами артефактов и ошибок при аускультации легких являются: выраженный волосяной покров, тремор (дрожание)
тела по различным причинам (низкая температура в помещении, озноб, паркинсонизм и проч.), при этом выслушиваются мышечные шумы, шумы от одежды и постельного белья.

Нормальная аускультативная картина

Везикулярное дыхание возникает вследствие колебательных движений эластических стенок альвеол при их напряжении на высоте вдоха. Выслушивается большая часть вдоха и начало выдоха (последнее - за счет колебания приводящих бронхиол). Звук нежный, шелковистый, напоминает букву «ф». Выслушивается сзади и на боковой поверхности, в меньшей мере - над верхними отделами.

Источники бронхиального дыхания перекрыты огромными массами альвеолярной ткани. Основной источник образования бронхиального дыхания - голосовая щель, способная изменять свою конфигурацию и просвет и вызывать завихрения воздуха. Данный звук резонирует на бифуркации трахеи, главных и долевых бронхов. Биофизики считают, что источником звука может быть лишь такая бифуркация, в которой перепад сечения между бронхом и бифуркантами равен или превышает 4 см. Выслушивается грубый вдох и грубый и резкий выдох, напоминающий букву «х». В норме выслушивается над яремной вырезкой.

Причинами бронхиального дыхания при патологии являются:

• долевое или почти долевое уплотнение легочной ткани, когда за счет уплотнения звук не образуется, а через него проводится;
• большая, превышающая 4 см в диаметре, полость в легких с относительно узким отверстием, через которое она сообщается с бронхами. Механизм бронхиального дыхания в этом случае связан с завихрениями воздуха в полости и ходе, соединяющем ее с бронхом. Возможно возникновение амфорического дыхания (крайне редко) в случае полости больших размеров и с плотными гладкими стенками.

Жесткое дыхание - особая разновидность везикулярного дыхания - характеризуется одинаково слышными вдохом и выдохом.

Причины жесткого дыхания:

• выслушивается на ограниченном участке легкого при очаговом уплотнении легочной ткани;
• над всей поверхностью легких чаще выслушивается при бронхитах, когда вследствие воспаления происходит уплотнение стенок бронхов и появляется шероховатость их слизистой. Выдох при вышеописанных состояниях удлиняется и усиливается.

Достаточно часто в клинической практике наблюдается вариант жесткого дыхания с удлиненным выдохом при спазме или явлениях обструкции бронхов.

Как вариант жесткого дыхания можно рассматривать бронховезикулярное дыхание, которое выслушивается справа над ключицей. Причиной этого феномена являются анатомические особенности правого главного бронха, который короче и шире левого.

Иногда выявляется стридор - дыхательный звук, возникающий при обструкции или сдавлении трахеи или крупных бронхов в момент вдоха. Возникает при опухолях дыхательных путей.

Крепитация

Под феноменом крепитации понимают звук разлипания стенок альвеол при утрате ими сурфактанта и появлении жидкого экссудата, который богат фибрином, резко повышающим адгезию, т. е. склеивание стенок альвеол. Таким образом, крепитация - это сугубо альвеолярный феномен. Разлипание альвеол происходит на высоте вдоха, поэтому и крепитация выслушивается только на высоте вдоха. Звук крепитации протяжный, множественный, однородный, напоминает звук, образующийся при трении волос над ухом. Чаще всего крепитация наблюдается в начале крупозной пневмонии (так называемая crepitacio index) и при ее окончании (crepitacio redux). У длительно лежащих пожилых больных может быть физиологическая крепитация.

Крепитацию необходимо дифференцировать от влажных хрипов:

• хрипы могут быть разнокалиберными, крепитация всегда однородна;
• хрипы выслушиваются более длительное время, чем крепитация, которая наблюдается около суток, а затем исчезает;
• хрипы, как правило, более локализованы, крепитация обильна и занимает большую площадь;
• хрипы более продолжительны, чем крепитация, относительно акта дыхания (образно говоря, крепитация напоминает взрыв);
• кашель на тембр и продолжительность крепитации не влияет, а эти же характеристики хрипов изменяются.

Бронхофония - это проведение колебаний, создающихся при разговорной речи или шепоте в голосовой щели, которые проводятся по бронхиальному дереву и легочным структурам к месту аускультации. То есть механизм бронхофонии аналогичен механизму голосового дрожания, методика бронхофонии повторяет методику аускультации легких.

Если для исследования бронхофонии используют разговорную речь, следует иметь в виду, что она в нормальных условиях выслушивается в виде неясного гудения над областью распространения бронхиального дыхания. При исследовании бронхофонии посредством шепота в нормальных условиях получают такой же результат, как и при использовании разговорной речи. Однако при наличии очага уплотнения легочной ткани слова, произнесенные над ним шепотом, становятся неясно различимыми. Считается, что выслушивание шепота более чувствительно, чем выслушивание голосовой речи. У тяжелых больных, не способных громко произнести фразу, необходимую для исследования голосового дрожания, бронхофония может быть беспрепятственно выполнена.

Дыхательные шумы - это звуки, возникающие при дыхании. Врач или - фельдшер могут выслушать их, приложив ухо непосредственно к грудной стенке пациента или при помощи стетоскопа, фонендоскопа (см. Аускультация). При выслушивании легочных звуков необходимо обращать внимание на отношение их к фазам дыхания (вдох, выдох), локализацию и распространение, характер и силу.

Дыхательные шумы делят на две основные группы: везикулярное и бронхиальное дыхание. Возникновение везикулярного дыхания обусловливается напряжением стенок легочных альвеол в результате поступления в них воздуха. Поэтому оно выслушивается на протяжении всего вдоха и только в самом начале выдоха (за счет спадения альвеол). Интенсивность везикулярного дыхания различна в зависимости от возраста, упитанности и патологических процессов в легких. У детей везикулярное дыхание обычно усилено, ясно прослушивается выдох (пуэрильное дыхание).

Такой характер дыхания сохраняется до 12-14-летнего возраста и объясняется, по-видимому, тонкостью грудной стенки, а также относительной узостью бронхов.

Ослабление везикулярного дыхания в патологии может быть обусловлено затрудненным прохождением воздуха в альвеолы при сужении верхних дыхательных путей или крупных бронхов; недостаточным расширением легких при вдохе в результате ограничения подвижности грудной клетки при рефлекторных влияниях (при болях в области грудной клетки) или патологических изменениях костно-мышечной системы (окостенение реберных хрящей, паралич дыхательной мускулатуры), при очень высоком стоянии диафрагмы. Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при эмфиземе легких, в начальной фазе крупозной пневмонии, а также при скоплении в плевральных полостях жидкости, оттеснении легкого от грудной клетки опухолью, сращении и т. п. В одних случаях ослабленное везикулярное дыхание выслушивается на всем протяжении легких ( , сужение верхних дыхательных путей), в других - на одной стороне или даже на ограниченном участке грудной клетки (очаговая пневмония, выпотной , ателектаз легкого). Местное ослабление везикулярного дыхания лучше всего выявляется путем сравнения силы дыхания на симметричных участках грудной клетки справа и слева.

Усиление везикулярного дыхания обусловливается большой силой расправления альвеол при вдохе (например, при физической работе, иногда при лихорадке, как компенсаторное явление вблизи от плохо вентилируемого участка легкого). Жесткое везикулярное дыхание - более грубое, усиленное, несколько шероховатое с удлиненным выдохом; наблюдается при сужениях просвета бронхов, бронхите, бронхопневмонии.

Прерывистое, или саккадированное дыхание, характеризующееся прерывистым, толчкообразным вдохом в результате поступления воздуха в альвеолы в несколько приемов наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц.

Бронхиальное дыхание характеризуется своеобразным звуковым феноменом, напоминающим звук «х», причем выдох громче и грубее, чем вдох. Бронхиальное дыхание связано с прохождением воздуха через голосовую щель и образующимися при этом завихрениями воздуха. Так как при выдохе голосовая щель более сужена, чем при вдохе, звук, образующийся в эту фазу, оказывается сильнее, грубее и продолжительнее. Бронхиальное дыхание, прослушивающееся вне области и крупных бронхов, свидетельствует о наличии патологических изменений: уплотненной легочной ткани или полости, соединяющейся с бронхом. В первом случае физиологическое бронхиальное дыхание лучше проводится уплотненной тканью, во втором - физиологическое бронхиальное дыхание усиливается благодаря резонансу полостей. Наиболее часто бронхиальное дыхание возникает в результате воспалительных процессов в легких, сопровождающихся уплотнением доли или ее части (крупозная пневмония), сдавления легкого ( , опухолью и т. п.). Разновидностью бронхиального дыхания является амфорическое дыхание, напоминающее звук, который получается, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного сосуда. Амфорическое дыхание выслушивается над полостью в легком значительной величины и с гладкой поверхностью внутри.

Смешанное, бронхо-везикулярное, дыхание характеризуется наличием везикулярного дыхания на вдохе и бронхиального на выдохе. В норме выслушивается над верхушкой правого легкого, в патологии - при туберкулезе легких, очаговых пневмониях.