Оперативное лечение при стриктурах мочеточника. Постановка стента в мочеточник. Операция Боари и кишечная пластика

– это аномальное сужение канала мочеточника, полностью или частично нарушающее его проходимость. В результате нарушения оттока мочи из почки патология становится причиной развития различных заболеваний: пиелонефрита, камнеобразования, гидронефроза, хронической почечной недостаточности, сопровождающихся характерной симптоматикой. Диагностируют стриктуру мочеточника по результатам урографии, УЗИ, МРТ и КТ почек. Лечение оперативное, состоит в иссечении и пластике патологического участка.

Общие сведения

Стриктуры мочеточника могут возникать в разных отделах органа и иметь различную длину. Наиболее часто стриктуры наблюдаются на юкставезикальном (переход мочеточника в мочевой пузырь) и пиелоуретеральном (переход лоханки в мочеточник) участках. Патология может быть врожденной и приобретенной. Врожденные сужения выявляются у 0,6% детей, обычно носят односторонний характер. Самой распространенной специфической причиной приобретенных структур является туберкулез. Диагностику и лечение заболевания осуществляют специалисты в сфере практической урологии .

Причины

К врожденным стриктурам мочеточника относятся рубцовые изменения стенки протока из-за имеющихся наследственных аномалий, а также его сдавления при пересечении с кровеносными сосудами (например, добавочным почечным сосудом). Причинами приобретенной стриктуры являются повреждения мочеточника в результате операций и различных инструментальных процедур (стентирования мочеточника, уретероскопии и др.), травм, пролежней от камней, мочевых инфекций (туберкулеза, гонореи) и воспаления окружающих тканей (периутерита), радиационного поражения.

При туберкулезе множественные рубцовые сужения формируются на участках подвергшихся инфильтрации и изъязвлениям. Пострадиационные стриктуры наблюдаются, как правило, в его тазовом отделе и могут быть связаны с проведением лучевой терапии при раке простаты , прямой кишки и женских половых органов. Сужения мочеточника после урологических оперативных вмешательств (уретеролитотомии , реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента) могут наблюдаться в любом отделе органа.

Патанатомия

Имеющиеся в норме анатомические и физиологические сужения мочеточника при необходимости способны значительно расширяться благодаря его эластичной стенке. В отличие от них при стриктуре мочеточника происходят фиброзно-склеротические изменения, затрагивающие подслизистый, мышечный и наружный слои стенки мочеточника. В свою очередь это приводит к атрофии части мышечных элементов и их замещению на рубцовую ткань, гипертрофии поперечных мышечных волокон, а также к изменениям иннервации стенки.

Вследствие этого в области стриктуры отмечается стойкое уменьшение диаметра выводного протока, приводящее к нарушению нормальной функции мочеточника. На участках выше стриктуры из-за застоя мочи усиливается давление на мочеточник, наблюдается его растяжение, удлинение и извитость, возможно расширение лоханки и развитие гидронефроза (уретерогидронефроза).

Классификация

Истинная стриктура мочеточника по происхождению бывает врожденной и приобретенной. Сужения мочеточника могут быть односторонними и двухсторонними, одиночными и множественными, истинными (вследствие изменений, затрагивающих стенку) и ложными (по причине его компрессии извне).

Симптомы стриктуры мочеточника

Клиническая картина обусловлена нарушением свободного оттока мочи из почки и развитием на этом фоне различных патологических процессов: гидронефроза, пиелонефрита , мочекаменной болезни ; при двухстороннем поражении - хронической почечной недостаточности . Пациенты предъявляют жалобы, свойственные данным заболеваниям: на тупые или острые боли в области поясницы, выделение мутной, дурно пахнущей мочи, повышение температуры тела, уменьшение количества мочи, общую интоксикацию, артериальную гипертензию , тошноту, рвоту, мышечные судороги и др.

Диагностика

Диагноз стриктуры мочеточника устанавливает врач-уролог по результатам УЗИ почек, УЗДГ сосудов , рентгеноконтрастного обследования, КТ почек и МРТ. Проведение трехмерной УЗ-ангиографии с диуретической нагрузкой позволяет одновременно увидеть расширенный отдел мочеточника выше стриктуры и оценить сосуды почек.

Рентгенконтрастная урография (экскреторная, инфузионная, ретроградная) дает возможность визуализировать ткани почек и мочевыводящие пути, определить сужение мочеточников, протяженность стриктур, оценить снижение выделительной способности почек. В сложных случаях применяют КТ или МРТ, дополнительно выявляющие заболевания смежных органов и тканей, оказывающих влияние на почки и мочеточники.

Лечение стриктуры мочеточника

Патология является абсолютным показанием для оперативного лечения, выбор которого определяется структурно-функциональным состоянием мочеточников и почек, протяженностью и уровнем стеноза. При минимальном поражении почечной ткани выполняют различные реконструктивные операции соответствующего отдела мочеточника, цель которых – ликвидировать сужение протока, восстановить свободный отток мочи из чашечно-лоханочного аппарата почек.

При серьезных поражениях верхних мочевых путей и развитии почечной недостаточности первым этапом оперативного лечения является открытая или пункционная нефростомия . Иногда производится эндоуретеральное рассечение спаек с установкой стента, бужирование и баллонная дилатация суженного отдела мочеточника, но они не дают стойкого эффекта и могут привести к еще большим осложнениям. Уретеролизис – хирургическое удаление фиброзной ткани, сдавливающей и деформирующей мочеточники извне, для большей эффективности сочетают с резекцией суженного участка и другими реконструктивными операциями.

При уретероуретероанастамозе проводят косую резекцию стриктуры мочеточника и сшивание его концов на специально введенном внутрь катетере; при пиелоуретероанастомозе - после продольного рассечения канала мочеточника (включая его здоровые ткани, стриктуру и часть лоханки) стенки сшивают в поперечном направлении (бок в бок). Прямой уретероцистооанастамоз выполняют при наличии одиночной стриктуры в юкставезикальном устье, после отсечения которой, неповрежденный конец мочеточника вшивают в стенку мочевого пузыря.

Модифицированная операция Боари (непрямой уретероцистоанастамоз) применяется при более протяженных (до 10-12 см) стриктурах мочеточника, позволяет сформировать удаленную часть мочеточника из лоскута мочевого пузыря. При стриктуре в лоханочно-мочеточниковом сегменте для замещения части мочеточника на месте сужения создают лоскут из боковой стенки почечной лоханки (операция Фолея).

При обширных стриктурах выполняют частичную или полную кишечную пластику мочеточника , при которой его суженную часть замещают аутотрансплантатом, сформированным из ткани кишечной стенки. Кишечная пластика мочеточника - довольно большая по объему и длительности операция, которая противопоказана тяжелобольным и ослабленным пациентам, в остром посттравматическом периоде. При стриктурах мочеточника, осложненных тяжелыми поражениями почечной ткани (поликавернозным туберкулезом, гидронефрозом, пионефрозом , сморщиванием почки) проводят нефроуретерэктомию (удаление почки и мочеточника).

Прогноз и профилактика

Для достижения благоприятного результата реконструктивно-пластические операции необходимо проводить на ранних стадиях до развития хронической почечной недостаточности. После реконструктивной пластики важную роль играет постоперационная реабилитация. Возможными осложнениями операций по поводу стриктур мочеточника является несостоятельность анастомозов, приводящая к забрюшинным мочевым затекам, развитию мочевой флегмоны, перитонита . Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, способных стать причиной данной патологии.

Стриктуры мочеточника (уретера) представляют собой патологическое сужение его просвета, в той или иной мере вызывающее нарушение оттока мочи от лоханки. Это сужение может быть врожденым или приобретенным.

Стриктуры мочеточника могут иметь бессимптомное течение и приводить к выраженному нарушению функции почек. Чаще всего сужение мочеточника осложняется вторичным инфицированием (рецидивирующий пиелонефрит, пиелит и др.), формированием конкрементов.

При небольших по протяженности стриктурах возможны постановка стента в мочеточник, баллонная дилатация, эндоуретеротомия. Рассмотрим подробнее причины стриктур мочеточника и виды операций, применяемых для лечения данной патологии.

• Показать всё

  1. Классификация стриктур

  Классификационный критерий	Виды стриктур	Описание
  По времени возникновения	Врожденные
  	Приобретенные
  По причине обструкции	Внешние
  	Внутренние
  По природе	Доброкачественные
  	Злокачественные
  По этиологии	Ятрогенные	Уретероскопия. Облучение. Пересадка почки.
  	Неятрогенные
  В зависимости от локализации	Проксимальные
  	Средние
  	Дистальные

  Таблица 1 - Классификация стриктур мочеточника

  2. Эпидемиология

  Широкое применение эндоскопических исследований верхнего отдела мочеточника привело к увеличению числа ятрогенных стриктур .

  Вероятность обструкции мочеточника после эндоскопического лечения по поводу конкрементов составляет 3-11%. Согласно последним исследованиям, при применении в лечении мочекаменной болезни фиброэндоскопов меньшего диаметра, лазерной литотрипсии, меньших по размерам инструментов частота стриктур мочеточника снижается и составляет менее 1%.

  Факторами риска образования стриктур являются также время вклинения камня в стенку мочеточника и перфорация мочеточника во время эндоскопического лечения.

  Факторы, повышающие вероятность сужения мочеточника после уретероскопии:

  1. 1 Большой диаметр фиброэндоскопа.
  2. 2 Длительная персистенция камня в просвете мочеточника.
  3. 3 Вклинение камня.
  4. 4 Большой размер конкремента.
  5. 5 Проксимальная локализация конкремента.
  6. 6 Перфорация мочеточника во время уретероскопии.
  7. 7 Применение интракорпоральной литотрипсии.

  Сужение может быть осложнением наружного и внутреннего дренирования мочеточника. Частота формирования стриктуры уретероинтестинального анастомоза составляет 3-5%.

  Повреждение уретера может произойти при любом оперативном вмешательстве на органах таза или забрюшинного пространства. На долю гинекологических операций приходится 75% ятрогенных повреждений мочеточника.

  3.

  Мочеточник (уретер) является мышечной трубкой, выстланной изнутри переходным эпителием, соединяющей лоханку почки с мочевым пузырем. На всем протяжении мочеточник располагается в забрюшинном пространстве.

  Длина его составляет 20-30 см и зачастую зависит от роста человека. Диаметр просвета нормального уретера составляет 4-10 мм и изменяется на протяжении (физиологические сужения).

  Наиболее важны два сужения мочеточника: уретеротазовое и уретеровезикальное. Самая узкая часть уретера располагается в месте его перехода в малый таз (уретеротазовое соединение): в этом месте происходит перекидывание мочеточника над бифуркацией общей подвздошной артерии.

  У мужчин и у женщин мочеточник проходит позади гонадных сосудов и впереди m. iliopsoas, пересекает общие подвздошные сосуды (артерию и вену) и ниже переходит в полость малого таза.

  У мужчин семявыносящий проток огибает уретер спереди, до его впадения в мочевой пузырь. У женщин мочеточник располагается позади сосудов матки близко к ее шейке, переходя ниже в интрамуральный отдел в стенке пузыря.

  

  Рисунок 1 – Анатомия мочеточника. Источник иллюстрации -

  Кровоснабжение уретера обеспечивается из нескольких источников. В верхней трети мочеточник кровоснабжается за счет веточек, отходящих от почечной и гонадной артерий. В средней трети кровоснабжение обеспечивается мелкими ответвлениями от аорты. В области таза питание стенки уретера осуществляется ветвями подвздошных, пузырных, маточных и геморроидальных артерий.

  4. Патофизиология

  Процесс формирования стриктуры чаще всего происходит на фоне ишемии, в результате которой происходит разрастание соединительной ткани в стенке мочеточника.

  Разрастание фиброзной ткани может происходить в ответ на травму (например, при пассаже камня) или при хроническом воспалении (хронический туберкулез, местная воспалительная реакция на шовный материал).

  Патогистологический анализ стриктур мочеточника выявляет беспорядочное отложение коллагеновых волокон, фиброз, разные стадии воспаления (в зависимости от этиологического фактора и времени с момента возникновения воспалительного ответа).

  Развивающаяся в итоге обструкция уретера может быть легкой, с бессимптомным течением, проксимальным расширением мочеточника и гидронефрозом, а может быть тяжелой, вызывающей полную обструкцию с потерей функции одной из почек.

  5. Клиническая картина патологии

  У некоторых пациентов стриктуры не сопровождаются какой-либо симптоматикой . Часто клиника появляется лишь в момент мочеиспускания или при возникновении почечной колики.

  Степень выраженности симптомов плохо коррелирует со степенью обтурации просвета мочеточника. Временами даже тяжелейшая обструкция не сопровождается клиникой.

  При локализации стриктур с обеих сторон (при забрюшинном фиброзе, ретроперитонеальной лимфаденопатии) могут развиваться хроническая почечная недостаточность, азотемия. Возможность восстановления функции почки зависит от времени, прошедшего с момента обструкции, и ее степени.

  Наиболее характерные симптомы:

  • Боли в пояснице (боли могут быть тупыми, тянущими, при колике боль приступообразная, острая, отдает по ходу мочеточника в пах).
  • Лихорадка.
  • Учащение/урежение мочеиспусканий.
  • Примесь крови в моче.

  6. Обследование пациента

  6.1. Лабораторные исследования

  1. 2 с определением чувствительности возбудителя инфекции.
  2. 3 Биохимический анализ крови (оценка функции почек по данным уровня электролитов, мочевины, креатинина).

  6.2. Инструментальные исследования

  • Ультрасонография. Зачастую УЗИ – первое инструментальное обследование, которое позволяет выявить изменение просвета мочеточника, признаки гидронефроза.

  Исследование не инвазивно, не имеет противопоказаний и не требует введения контрастных препаратов. Основные ограничения применения ультрасонографии – плохая визуализация мочеточника на протяжении, в особенности у пациентов с ожирением.

  Также УЗИ может оценить лишь анатомическое состояние мочеточника и не дает заключения о функциональном состоянии почки, степени обструкции.

  • Компьютерная томография. КТ может применяться у пациентов с острой болью в области поясницы и зачастую применяется у больных с мочекаменной болезнью в анамнезе.

  Результаты КТ обладают высокой чувствительностью и специфичностью в установлении гидроуретеронефроза и места расширения мочеточника, оценке толщины стенки мочеточника.

  По данным КТ можно судить о наличии вколоченных, вклиненных конкрементов, заподозрить экстравазацию мочи.

  Применение внутривенного контраста позволяет оценить степень обструкции и получить информацию о взаимоотношении прилегающих анатомических структур.

  Применение контраста нужно противопоставлять его нефротоксичности. КТ с введением контраста является наилучшим методом оценки внешних причин стриктур, онкологического процесса и его метастазирования.

  • Внутривенная пиелография. До недавнего времени внутривенная пиелография была методом выбора в оценке степени обструкции. С момента широкого внедрения КТ с контрастированием внутривенная пиелография стала применяться редко.

  

  Рисунок 2 – Выраженная стриктура дистального отдела правого мочеточника. Внутривенная пиелография, выполненная у пациентки спустя 4 недели после гистерэктомии по поводу эндометриоза. Повреждение мочеточника было идентифицировано во время операции и устранено. Источник иллюстрации -

  

  Рисунок 3 – Внутривенная пиелография у той же пациентки. Состояние после комбинированной анте- и ретроградной лазерной эндоуретеротомии стриктуры с последующей дилатацией баллонным катетером и стентированием. У пациентки наблюдается разрешение симптомов, исчезновение признаков обструкции спустя 3 месяца после эндоуретеротомии и постановки стента. Источник иллюстрации -

  • Ретроградная пиелография. Исследование обладает высокой ценностью, так как позволяет оценить состояние мочеточника без системного введения нефротоксичного контраста. Ретроградная пиелография позволяет определиться с выбором метода лечения.

  

  Рисунок 4 – Ретроградная пиелография. Справа, в средней части мочеточника определяется стриктура. У пациента в анамнезе оперативное лечение (3 года назад) – аортобифеморальное шунтирование по поводу облитерирующего атеросклероза. При исследовании у пациента определялось повышение уровня мочевины в биохимическом анализе крови, по данным ультрасонографии – двусторонний гидронефроз. Источник иллюстрации -

  • Внутрипросветная ультрасонография. К основным достоинствам метода относится возможность оценки степени обструкции мочеточника, состояния прилегающих структур. Главный минус – инвазивность исследования, а также невозможность оценки при полной обструкции просвета мочеточника.
  • Сцинтиграфия. Метод позволяет оценить функциональное состояние почек, измерить клиренс радиофармпрепарата и рассчитать почечный кровоток.

  6.3. Гистологические характеристики

  При наличии сомнений в природе стриктуры перед оперативным лечением выполняется уретероскопия с биопсией из места обструкции.

  • Гистология доброкачественных стриктур неспецифична: формирование рубца с отложением коллагеновых волокон, окружение стриктуры воспалительным инфильтратом.
  • Стриктуры, сформированные на фоне лучевой терапии, отличаются низким содержанием клеточных элементов в месте сужения, гипертрофией сосудов с ацеллюлярным матриксом.
  • Злокачественные стриктуры содержат клеточные элементы характерные для опухолей (потеря/снижение дифференцировки клеток, атипия ядер, инвазия опухоли в подлежащие слои). Чаще всего мочеточнике регистрируется переходно-клеточная карцинома.

  7. Оперативное лечение

  В настоящее время у специалистов нет общего мнения касательно выбора основного метода лечения пациентов со стриктурами мочеточника . Хирургические вмешательства при стриктуре включают:

  1. 1 Баллонную дилатацию.
  2. 2 Эндоуретеротомию.
  3. 3 Стентирование (внутрипросветный стент в мочеточнике).
  4. 4 Открытые операции.
  5. 5 Малоинвазивные лапароскопические и роботизированные операции (приходят на смену открытым методам лечения).

  

  Рисунок 5 – Варианты эндоскопической коррекции стриктур мочеточника. Источник иллюстрации - www.nature.com

  7.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению

  Показанием к интервенции у пациентов со стриктурой может послужить:

  1. 1 Болевой синдром.
  2. 2 Хронический рецидивирующий пиелонефрит.
  3. 3 Выраженная обструкция мочеточника, которая может привести к необратимому нарушению функции почки.
  4. 4 Гематурия.
  5. 5 Формирование конкремента проксимальнее участка обструкции.

  Противопоказания к оперативному лечению:

  1. 1 Главное противопоказание к оперативному лечению (как открытому, так и эндоскопическому) – активная фаза инфекционного процесса.
  2. 2 Тяжелые нарушения системы свертывания, которые не поддаются коррекции.

  При планировании оперативного лечения во внимание принимается множество факторов. При терминальной стадии онкологии, декомпенсации хронических заболеваний, у пожилых пациентов есть существенный риск осложнений оперативного лечения.

  В этой ситуации необходимо рассмотреть вопрос о постановке стента в мочеточник на длительный срок. По данным Chung в 41% случаев после стентирования симптомы обструкции возвращаются в течение года.

  У 30% пациентов в течение 40 дней от момента установки мочеточникового стента потребовалась постановка наружной нефростомы. Предикторы плохих результатов стентирования: стриктуры на фоне онкологического процесса, уровень креатинина выше 13 мг/л.

  При сохранении менее 25% от нормальной функции почек баллонная дилатация и эндоуретеротомия с высокой вероятностью не окажут должного лечебного эффекта.

  В данном случае потребуется открытая операция (вплоть до нефрэктомии). Функциональное состояние почки может значительно улучшаться после ликвидации обструкции (чем меньше времени прошло с момента обструкции, тем выше эффект от операции).

  При сохранении менее 10% нормальной функциональной способности почки рассматривается вариант нефрэктомии, так как полного восстановления функции почки на стороне обструкции ожидать не стоит.

  7.2. Перед операцией

  1. 1 Оценка анатомических особенностей стриктуры по данным КТ с контрастированием, ретроградной пиелографии.
  2. 2 Оценка степени обструкции и функции почек (для оценки функционального состояния почек используется сцинтиграфия).
  3. 3 У пациентов со злокачественной патологией в анамнезе до операции необходимо получить биопсию из места сужения.
  4. 4 Для снижения риска послеоперационной инфекции у пациента должны быть стерильные образцы мочи перед оперативным лечением.
  5. 5 При планировании интестинальной интерпозиции пациенту проводят механическую и антибактериальную подготовку кишечника за день до вмешательства.
  6. 6 Антибактериальная профилактика (введение цефалоспорина II поколения 1.0 – 1.5 г. за 1-2 часа до начала операции).
  7. 7 Анестезия: в большинстве случаев делается выбор в сторону эндотрахеальной анестезии.

  8. Баллонная дилатация

  Обычно баллонная дилатация является первым шагом к устранению обструкции, за которым следует постановка временного мочеточникового стента в области стриктуры на 4-6 недель.

  Вероятность окончательного успеха от данной комбинации – 55%. Наилучшие результаты от баллонной дилатации могут быть получены при не ишемической кратковременной обструкции.

  На прогноз влияют следующие факторы: длительность стриктуры (оптимально до 3 месяцев), небольшая протяженность сужения.

  Осложнениями баллонной дилатации являются:

  • 1 Инфицирование.
  • Отсутствие эффекта от проведенной интервенции.

  9. Эндоуретеротомия

  Операция обычно выполняется при доброкачественных стриктурах и характеризуется лучшими показателями результатов лечения по сравнению с баллонной дилатацией.

  Должного эффекта от операции удается достичь у 78-82% пациентов со стриктурами мочеточника. Слабый эффект от операции может быть при пониженной функциональной способности почек (ниже 25% от нормы), длине стриктуры более 1 см, выраженном сужении просвета мочеточника (менее 1 мм в диаметре).

  Существует два варианта операции:

  1. 1 Антеградная эндоуретеротомия.
  2. 2 Ретроградная эндоуретеротомия.

  Ретроградная эндоуретеротомия не требует кожного разреза и является менее инвазивной в сравнении с антеградной.

  В иссечении стриктуры применяются техника холодного ножа (cold knife), электрокоагуляция или лазер.

  Выполняется надсечение в месте сужения на всю глубину стенки, инструмент доходит до клетчатки, окружающей мочеточник. Разрез должен начинаться на 1-2 см дистальнее и заканчиваться проксимальнее участка сужения.

  Рассечение стенки выполняется под контролем эндоскопа, введенного в мочеточник через уретру и мочевой пузырь. После процедуры выполняется постановка временного стента диаметром 7F-14F на 4-6 недель.

  Возможные осложнения:

  1. 1 Инфицирование.
  2. 2 Повреждение прилегающих структур (сосудов, кишечника).

  10. Постановка стента в мочеточник

  Внутрипросветные стенты чаще используются в лечении злокачественной стриктуры, у пациентов не подлежащих открытому/малоинвазивному оперативному лечению (при выраженной сопутствующей патологии, декомпенсации хронической патологии).

  Удаление стента из мочеточника может сопровождаться значительными трудностями. Иногда происходит самопроизвольная миграция стента.

  По данным Liatsikos проходимость мочеточника восстанавливалась в 66% случаев. Спустя 1 год проходимость просвета наблюдалась у 37,8% пациентов, через 4 года – у 22,7% пациентов. Замена стентов может производиться каждые 6-12 месяцев.

  11. Открытые операции

  Открытые операции, выполняемые для восстановления просвета мочеточника:

  1. 1 Psoas hitch.
  2. 2 Boari flap.
  3. 3 Уретеронеоцистостомия – иссечение стриктуры и реимплантация проксимальной части мочеточника в мочевой пузырь.
  4. 4 Уретероуретеростомия – формирование анастомоза между неизмененными участками мочеточника (операция выполнима при небольшой протяженности стриктуры, мобильности мочеточника).
  5. 5 Уретеропиелостомия – анастомоз между неизмененным участком мочеточника и лоханкой почки (операция выполнима при проксимальных стриктурах небольшой протяженности). При рубцовых деформациях лоханки возможно выполнение уретерокаликостомии (анастомоз между мочеточником и чашечкой лоханки).
  6. 6 Интестинальная интерпозиция.

  Вероятность стойкого разрешения обструкции при открытых операциях составляет 90%.

  Возможные осложнения:

  1. 1 Динамическая кишечная непроходимость.
  2. 2 Формирование уриномы (параренальной мочевой псевдокисты).
  3. 3 Истечение мочи из места анастомоза.
  4. 4 Ятрогенное повреждение стенки кишки.
  5. 5 Нарушение функционального состояния мочевого пузыря (при методиках psoas hitch, Boari flap).

  Выбор варианта операции определяется локализацией и протяженностью стриктуры. Стриктуры терминального отдела мочеточника могут устраняться посредством уретеронеоцистостомии, psoas hitch.

  При проксимальной локализации стриктуры возможно применение методики Boari, которая позволяет протезировать дистальные 10-15 см мочеточника.

  Для стриктур среднего отдела мочеточника с малой протяженностью возможно выполнение уретероуретеростомии. Для успеха данной операции важно формирование анастомоза с минимальным натяжением, для чего нужна адекватная мобилизация мочеточника на протяжении.

  

  Рисунок 6 – Формирование уретероуретероанастомоза. Источник иллюстрации - Medscape.com

  Проксимальные стриктуры могут устраняться при выполнении уретеропиелостомии (если позволяет длина мочеточника). Для снижения натяжения в области анастомоза операция может дополняться мобилизацией почки.

  При рубцовой деформации лоханки возможно формирование анастомоза с культей мочеточника и чашечкой почки (уретерокаликостомия). Операции на стриктурах проксимального отдела мочеточника могут выполняться из разных доступов (лапаротомия, люмботомия).

  11.1. Psoas hitch

  Метод применяется в лечении стриктур дистального отдела мочеточника (последних 3-4 см мочеточника).

  

  Рисунок 7 – Схема операции psoas hitch. Источник иллюстрации - http://cursoenarm.net

  Этапы операции:

  1. 1 Кожный разрез (поперечный разрез по Пфанненштилю или нижнесрединный вертикальный разрез).
  2. 2 Мобилизация мочевого пузыря
  3. 3 Фиксация пузыря к поясничной мышце нерассасывающимися швами.
  4. 4 Иссечение стриктуры и реплантация уретера в купол мочевого пузыря.
  5. 6 Постановка цистостомы вне купола мочевого пузыря (на рисунке показана ушитая цистостома).

  11.2. Boari flap

  Показания:

  1. 1 Протяженная стриктура мочеточника.
  2. 2 Невозможность выполнения мобилизации уретера, достаточной для формирования уретеровезикального анастомоза без натяжения.

  

  Рисунок 8 – Схема операции Boari flap. Источник иллюстрации - www.researchgate.net

  Этапы операции:

  1. 1 Доступ (срединная лапаротомия).
  2. 2 Иссечение суженного участка уретера.
  3. 3 Выкраивание лоскута из стенки мочевого пузыря.
  4. 4 Выкроенный лоскут приводится к культе уретера для создания анастомоза.
  5. 5 Данный метод позволяет сформировать лоскут длиной в 12-15 см и наложить уретеровезикальный анастомоз без натяжения.
  6. 5 Постановка временного стента на время заживления анастомоза (10-21 день).
  7. 7 Постановка дренажей к области анастомоза.

  Противопоказания к выполнению psoas hitch и Boari flap:

  1. 1 Сморщенный мочевой пузырь с пониженной растяжимостью.
  2. 2 Ограниченная мобильность мочевого пузыря.
  3. 3 Стриктуры мочеточника, располагающиеся выше входа в таз.

  11.3. Интестинальная интерпозиция

  Принцип операции заключается в замещении участка пораженного мочеточника петлей тонкой кишки.

  Операция выполняется при:

  1. 1 Протяженных стриктурах мочеточника.
  2. 2 Проксимальной локализации стриктуры.
  3. 3 Невозможности в достаточной степени выполнить мобилизацию уретера и мочевого пузыря.

  Противопоказания:

  1. 1 Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина плазмы более 20 мг/л).
  2. 2 Обструкция на пути оттока мочи из мочевого пузыря.
  3. 3 Хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
  4. 4 Энтерит на фоне перенесенного облучения.

  

  Рисунок 9 – Схема интестинальной интерпозиции. Источник иллюстрации - www.icurology.org

  Этапы операции:

  1. 1 Доступ (срединная, нижнесрединная лапаротомия).
  2. 2 Резекция участка уретера со стриктурой.
  3. 3 Мобилизация петли тонкой кишки (крайне важно при мобилизации сохранить адекватное кровоснабжение петли) и ее отсечение двумя линейными сшивающими аппаратами.
  4. 4 Интерпозиция мобилизованной петли (петля кишки служит проводником мочи от проксимальной культи мочеточника к мочевому пузырю): формирование уретероинтестинального и везикоинтестинального анастомозов.
  5. 7 Постановка дренажей к области анастомоза.

  11.4. Лапароскопия и роботизированные операции

  Все чаще в лечении стриктур используются малоинвазивные методики. На смену открытым операциям приходит лапароскопия.

  Основные плюсы лапароскопии и роботизированных операций (система Da Vinci):

  • Малоинвазивность.
  • Улучшенная визуализация операционного поля за счет многократного увеличения.
  • Меньшая вероятность послеоперационных осложнений.
  • Ранняя мобилизация пациента после операции.
  • Меньший период госпитализации и более короткий срок реабилитации.

  12. Послеоперационный период

  1. 1 Антибактериальная терапия продолжается до момента удаления послеоперационных дренажей.
  2. 2 Дренажи удаляются при малом количестве отделяемого (менее 30 мл/сутки), при отсутствии выделения мочи по дренажу (оценка уровня креатинина в отделяемом, при выделении мочи уровень креатинина будет в несколько раз превышать нормальный уровень креатинина в плазме крови).
  3. 3 У пациентов после эндоуретеротомии стенты оставляют на 4-6 недель.
  4. 4 У пациентов с вновь сформированными анастомозами стенты оставляют на 2-3 недели.
  5. 5 В зависимости от метода лечения период реабилитации может различаться. При открытых операциях и неосложненном течении послеоперационного периода пациент находится в стационаре в течение 4-10 суток. При малоинвазивных интервенциях (лапароскопии, эндоуретеротомии) срок пребывания в стационаре сокращается до нескольких суток.

  Основные моменты статьи

  Врожденные Врожденный мегауретер со стриктурой Приобретенные Вторичные внешние и внутренние стриктуры По причине обструкции Внешние Внешние стриктуры формируются в результате сдавления мочеточника патологическим процессом извне. Первичные опухоли органов малого таза (шейки матки, простаты, мочевого пузыря, толстой кишки) приводят к компрессии уретера снаружи и развитию признаков обструкции. Ретроперитонеальная лимфаденопатия, которая может развиваться в результате онкологии (лимфома, рак яичка, рак груди, рак простаты) чаще всего приводит к развитию признаков обструкции среднего отдела уретера. В редких случаях, при ретроперитонеальном фиброзе, в забрюшинном пространстве происходит разрастание фиброзной ткани с развитием одно- или двусторонней компрессии мочеточников, ведущей к почечной недостаточности. Внутренние Переходноклетоный рак (происходит из эпителиальной выстилки уретера) может вызывать внутреннюю стриктуру. Переходноклеточный рак может проявляться лишь симптомами обструкции почки на стороне поражения. На фоне опухолевого процесса происходит расширение уретера над зоной обструкции. По природе Доброкачественные Формирование стриктуры на фоне пассажа конкремента, операционной травмы стенки мочеточника, воспалительного процесса при туберкулезе. Злокачественные Опухоли мочеточника и прилегающих органов. По этиологии Ятрогенные Этиология ятрогенных доброкачественных стриктур:
  Уретероскопия.
  Открытые или лапароскопические операции, во время которых происходит случайное повреждение мочеточника.
  Облучение.
  Внешнее или внутреннее дренирование мочеточника.
  Пересадка почки. Неятрогенные К неятрогенным причинам формирования стриктур относятся мочекаменная болезнь (пассаж конкрементов по мочеточнику приводит к его травме и к разрастанию соединительной ткани), воспалительный процесс на фоне туберкулеза, шистосомоз и др.. В зависимости от локализации Проксимальные Средние Дистальные

  Основные моменты статьи
  Стриктура мочеточника иногда может протекать бессимптомно, приводя к выраженному нарушению функции почек. Чаще всего стриктура осложняется присоединением инфекции, формированием конкрементов.
  В настоящее время существует большое число методов изучения стриктуры, которые позволяют оценить протяженность, степень обструкции мочеточника, функциональное состояние почек, получить данные о гистологии.
  Выбор варианта операции должен основываться на данных обследования.
  Для небольших по протяженности стриктур возможно применение стентирования, баллонной дилатации, эндоуретеротомии.
  Открытые операции сопровождаются стойким устранением обструкции, но имеют высокую вероятность тяжелых осложнений.
  Все чаще для лечения структур мочеточника используются лапароскопические методики, что сопровождается выраженным снижением частоты осложнений, быстрым восстановлением пациента.

Благодаря расположению, размерам и подвижности травмы и повреждения мочеточников при воздействия наружной силы возникают сравнительно редко. В частности, это связано с тем, что данный орган эластичен, легко смещаем и защищен мощными мышцами, рёбрами, подвздошными костями.Особый интерес с практической точки зрения представляют ятрогенные повреждения мочеточника, возникающие при выполнении лечебно-диагностических манипуляций (например. катетеризация мочеточников, контактная уретеролитотрипсия), а также во время операций (чаще на органах малого таза).

Код по МКБ-10

S37.1. Травма мочеточника.

Код по МКБ-10

S37 Травма тазовых органов

Что вызывает травмы мочеточников?

Наименее часто мочеточник повреждается при внешней травме. Изолированные огнестрельные травмы мочеточников наблюдают редко: на 100 таких ранений приходится только 8 изолированных повреждений. Как правило, они сочетаются с повреждениями других органов (при закрытых травмах мочеточников - до 33%, при открытых - до 95% всех случаев). По различным данным, травмы мочеточников составляют всего 1-4% повреждений мочеполовых органов.

Огнестрельные повреждения мочеточников составляют 3,3-3,5% всех боевых повреждений мочеполовой системы в период современных военных действий. В основном преобладают ранения нижней трети мочеточников, что связано с использованием индивидуальных средств защиты.

В современных локальных военных конфликтах повреждения мочеточников встречаются у 5.8% раненых. Травмы мочеточников в годы Великой Отечественной войны встречались примерно у 10%, а в период локального конфликта в Афганистане - у 32% всех повреждений мочеполовых органов.

Повреждения мочеточников могут быть обусловлены как непосредственным (повреждение слизистой оболочки, сдавление мочеточника швом полное Z частичное рассечение, размозжение, авульсия или отрыв), так и опосредованным (деваскуляризация при электрокоагуляции или слишком тщательной диссекции, поздний некроз мочеточника после радиационного облучения к т.д.) воздействием. Открытые травмы мочеточника почти всегда возникают при огнестрельных ранениях и во всех случаях носят характер сочетанной травмы.

Самое большое статистическое исследование повреждений мочеточника было проведено Z. Dobrowolski и соавт. в Польше в 1995-1999 гг. Согласно этому исследованию 75% травм мочеточников имеют ятрогенный характер, 18% возникают вследствие тупой, а 7% - проникающей травмы. В свою очередь, ятрогенные травмы мочеточников в 73% случаев возникают во время гинекологических, а в 14% - урологических и общехирургических операций. Согласно Dobrowolski и Dorairajan повреждение мочеточника при гинекологических операциях встречаются в 0.12-0,16% наблюдений.

При лапароскопических операциях (в основном лапароскопически ассистируемая трансвагинальная гистерэктомия) вероятность повреждения мочеточника составляет менее 2%. При этом поражающим фактором, приводящим к повреждению мочеточников, выступает электрокоагуляция.

Эндоскопические технологии диагностики и лечения мочеточниковых камней, облитераций и стриктур мочеиспускательного канала, уротелиальных опухолей могут осложняться ятрогенными повреждениями мочеточников (2-20% наблюдений). Повреждения мочеточников при уретероскопии охватывают в основном только слизистую оболочку или же могут быть небольшими повреждениями его стенки. Потенциальные осложнения эндоскопических операций включают перфорацию, стриктуру мочеточника, уретеральный ложный ход, отрыв мочеточника, приводящие к кровотечению различной интенсивности, инфекционно-воспалительным осложнениям, вплоть до сепсиса.

Перфорация и ложный ход мочеточника могут возникать при проведении уретерального стента или проводника, особенно при его обструкции, например камнем, или если ход мочеточника извитой.

В основном ятрогенные повреждения мочеточников связаны с несоблюдением некоторых правил проведения эндоскопических манипуляций. Если при проведении стента или проводника сопротивление непреодолимо, для уточнения анатомии мочеточника следует провести ретроградную пиелографию. При применении уретероскопов маленького калибра (менее 10 Fr), гибких уретероскопов и временных уретеральных стентов перфорация мочеточника встречается в 1,7%, стриктуры - 0,7% наблюдений.

Разрыв балона-дилататора при эндоскопической дилатации стриктуры мочеточника в результате резкого нагнетания давления в баллоне также может привести к ятрогенному его повреждению.

Отрыв мочеточника - редкое (0,6%), но самое серьёзное осложнение уретероскопии. Обычно это происходит в проксимальной трети мочеточника при удалении с помощью корзины крупного конкремента без предварительного его фрагментирования. Если отрыв мочеточника произошёл, то показано дренирование мочевыводящих путей (перкутанная нефростомия) с дальнейшим восстановлением целостности мочеточника.

Основными причинами ятрогенных повреждений средней трети мочеточника, кроме эндоскопических манипуляций, выступают оперативные вмешательства на наружных подвздошных сосудах, лимфаденэктомия и ушивание заднего листка париетальной брюшины.

Проникающие неятрогенные повреждения мочеточников встречаются в основном у молодых (средний возраст 28 лет), обычно носят односторонний характер и всегда сопровождаются повреждениями других органов.

В 95% случаев они возникают вследствие огнестрельных ранений, существенно реже причинены холодным оружием и наиболее редко возникают во время автокатастроф. При повреждении мочеточников, полученном от воздействия внешней силы, чаще повреждается верхняя его треть, дистальная часть - гораздо реже.

В общем, на долю повреждений нижней трети мочеточника приходится 74%, а на верхнюю и среднюю треть - по 13%. Следует отметить, что подобные повреждения мочеточника также часто сопровождаются повреждениями висцеральных органов: тонкая кишка - в 39-65%, толстая кишка - в 28-33%, почки 10-28%. мочевой пузырь - в 5% наблюдений. Смертность при таких сочетаний повреждениях составляет до 33%.

Симптомы травмы мочеточников

Симптомы травм и повреждений мочеточника крайне скудны, а патогномоничных симптомов нет. Пациента может беспокоить боль, локализованная в поясничной, подвздошной областях или подреберье. Важным симптомом, позволяющим заподозрить повреждение мочеточника, служит гематурия . Согласно разным источникам при повреждении мочеточника гематурия встречается только в 53-70% случаев.

Тяжесть состояния пострадавшего и отсутствие характерной клинической картины приводит к тому, что у 80% раненых на ранних этапах оказания оперативной помощи повреждение мочеточника не диагностируют, и в дальнейшем выявляют его только на стадии возникновения осложнений. Как после сочетанного, так и после изолированной травмы мочеточников развивается мочеточниково-кожный свищ. Подтекание мочи в околомочеточниковую клетчатку ведёт к развитию инфильтрата и нагноению, что в итоге приводит к образованию рубцовой фиброзной ткани в стенке мочеточника и вокруг него.

При тяжелых сочетанных повреждениях, сопровождающихся повреждениями источников, в клинической картине доминируют симптомы повреждения органов брюшной полости, почек, а также симптомы шока, внутреннего кровотечения нарастающая забрюшинная урогематома сопровождается симптомами раздражения брюшины, парезом кишечника.

Симптомы закрытых повреждений мочеточника

Закрытые повреждения мочеточника, как правило, встречаются при ятрогенной травме во время инструментальных вмешательств на мочеточнике, а также хирургических и гинекологических операциях на органах таза и забрюшинном пространстве (по данным литературных источников, от 5 до 30% оперативных вмешательств в зоне малого таза сопровождается травмой мочеточников), к закрытой травме мочеточника также относится повреждения интрамурального отдела мочеточника при ТУР мочевого пузыря.

Повреждения мочеточников с разрывом стенки или полным его перерывом служит причиной поступления мочи в околомочеточниковую клетчатку. При незначительных надрывах стенки мочеточника поступающая в забрюшинное пространство моча постепенно и в небольших количествах пропитывает клетчатку и способствует развитию мочевого затёка и мочевой инфильтрации. Пропитанная мочой и кровью забрюшинная жировая клетчатка в последующем нередко нагнаивается, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов или при значительном некрозе н расплавлении жировой клетчатки - к мочевой флегмоне, вторичному перитониту, но чаще уросепсису.

Симптомы открытых повреждений (ранений) мочеточников

В абсолютном большинстве случаев повреждения мочеточников встречаются при тяжёлой сочетанной травме органов грудной, брюшной полости и таза. Степень и характер повреждения определяется кинетической энергией и формой ранящего снаряда, локализацией ранения и гидродинамическим эффектом. В ряде наблюдений ушибы и разрывы ткани возникают из-за бокового эффекта ударной волны пролетающего рядом снаряда.

Общее состояние пострадавших тяжёлое, большинство из них находятся в шоке. Это обусловлено как ранением мочеточника, так и сочетанными повреждениями почек , органов живота, таза, грудной клетки и позвоночника.

Огнестрельные и колото-резаные повреждения мочеточников вначале могут никак не проявляться клинически. Основными симптомами повреждения мочеточника выступают боль в ране, забрюшинная гематома или урогематома, гематурия. Наиболее важным симптомом повреждения мочеточника бывает выделение мочи из раны.

Умеренную гематурию, которая при полном перерыве мочеточника отмечается однократно, наблюдают приблизительно у половины раненых. Истечения мочи из раневого канала (мочевой свищ) в первые дни обычно не бывает, оно начинается чаще всего на 4-12-й день после травмы мочеточников. При касательном ранении мочеточника мочевой свищ носит перемежающийся характер, что объясняется временным восстановлением проходимости мочеточника. При повреждении брюшины моча попадает в брюшную полость, и ведущими клиническими проявлениями в этом случае являются симптомы раздражения брюшины; развивается перитонит. Если отток мочи наружу затруднен и она не попадает в брюшную полость, проходит пропитывание ею жировой клетчатки, развиваются урогематома, мочевые затёки, мочевая интоксикация, мочевая флегмона и уросепсис.

Классификация травмы мочеточников

Механические повреждения мочеточников по типу подразделяются на две группы: закрытые (подкожные) и открытые травмы мочеточников. Среди открытых выделяются пулевые, осколочные, колющие, режущие и другие ранения. В зависимости от характера повреждения они могут быть изолированными или сочетанными, а от числа повреждений - одиночными или множественными.

Мочеточник - парный орган, поэтому при травме необходимо выделять сторону повреждения: левостороннее, правостороннее и двустороннее.

Классификация закрытых и открытых повреждений мочеточника, применяемая в России до настоящего времени, подразделяет их следующим образом:

По локализации (верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника).

По виду повреждения:

• ушиб;
• у неполный разрыв со стороны слизистой оболочки;
• неполный разрыв со стороны наружных слоев мочеточника;
• полный разрыв (ранение) стенки мочеточника;
• перерыв мочеточника с расхождением его краёв;
• случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

Закрытые повреждения мочеточников встречаются редко. Небольшой диаметр хорошая подвижность, эластичность и глубина залегания мочеточников делают их малодоступными для такого вида травм. В редких случаях может происходить полное или частичное разрушение стенки мочеточника или её размозжение, ведущее к некрозу стенки и мочевым затёкам либо образованию стриктуры мочеточника.

Закрытые повреждения мочеточников подразделяют на ушибы, неполные разрывы стенки мочеточника (просвет его не сообщается с окружающими тканями), полные разрывы стенки мочеточника (просвет его сообщается с окружающими тканями); перерыв мочеточника (с расхождением его концов).

Открытые повреждения мочеточника подразделяются на ушибы, касательные травмы мочеточников без повреждения всех слоев стенки мочеточника; перерыв мочеточника; случайная травма или перевязка мочеточника во время инструментальных исследований или лапароскопических оперативных вмешательств.

В настоящее время Американской ассоциацией урологов предложена классификационная схема повреждений мочеточника, которая в отечественной специальной литературе широкого распространения пока не получила, однако считают, что её применение важно для выбора правильного метода лечения и для унификации стандартов клинических наблюдений.

Классификация травм мочеточника Американской ассоциации урологов

Диагностика травмы мочеточников

Диагностика повреждений и травм мочеточников основана на анализе обстоятельств и механизма травмы, клинических проявлений и данных специальных методов исследования.

Диагностика травмы мочеточников включает три этапа: клинический, рентгенологический и оперативный.

Клиническая диагностика травмы мочеточников

Клиническая диагностика повреждений мочеточников основана на наличии соответствующих подозрений (например, локализация раны и направление раневого канала, оценка мочи и раневого отделяемого). Такие подозрения возникают в первую очередь при проникающих, чаще огнестрельных, ранениях живота, если проекция раневого канала соответствует размещению мочеточника или если после гистерэктомии появляются боли в пояснице , выделение мочи из влагалища и другие соответствующие симптомы. Для уточнения локализации и характера повреждений и выбора лечебной тактики большое значение имеет исследование мочи, собранной при первом после травмы мочеиспускании.

Хотя ранняя диагностика повреждений мочеточников считается основой получения хороших результатов лечения, тем не менее, как показывает статистика, это скорее исключение, а не закономерность. Даже во время ятрогенных повреждений мочеточника интраоперационно диагноз устанавливают лишь в 20-30% случаев.

Изолированное ятрогенное повреждение мочеточника можно легко пропустить. После гинекологических операций, сопровождавшихся травмой мочеточника, у больных появляются боли в пояснице, выделение мочи из влагалища и развивается септическое состояние. Если подозрение на травму мочеточников возникает во время операции, то рекомендуется внутривенное введение индигокармина или раствор метиленового синего для обнаружения повреждённого участка мочеточника, что особенно важно для обнаружения частичных его повреждений. Как метод профилактики и для интраоперационной диагностики повреждений мочеточника предложена также его катетеризация.

При закрытой травме разрыв ЛМС, более характерный для детей, всегда связан с механизмом резкого торможения. Такие повреждения могут быть не распознаны, так как даже при операциях, проводимых по другим показаниям, способом трансабдоминальной пальпации области мочеточников их почти невозможно обнаружить. В связи с этим при повреждениях, возникших по механизму резкого торможения, показано проведение высокообъёмной экскреторной урографии с выполнением одного снимка (one shot IVP), а при стабильных гемодинамических показателях КТ с болюсным введением РКВ. Отсутствие контрастирования дистального отдела мочеточника говорит о полном его отрыве. На вероятное повреждение мочеточников от воздействия наружной силы могут нацеливать такие необычные находки, как перелом поперечных или остистых отростков поясничных позвонков.

На основании жалоб пострадавшего, анамнеза и клинических признаков обычно устанавливается факт повреждения мочеточника. Вместе с тем определение вида и характера травмы мочеточника необходимо более углублённое инструментальное обследование. В зависимости от показаний и конкретных возможностей лечебного учреждения различные методы обследования пострадавшего используют в каждом случае.

Инструментальная диагностика травмы мочеточников

Обследование пострадавшего начинают с УЗИ органов брюшной полости и эабрюшинного пространства. Специальные исследования обычно начитают с выполнения обзорной рентгенографии почек и мочевыводящих путей и экскреторной урографии. а при показаниях - инфузионной урографии с выполнением отсроченных рентгенограмм (спустя 1, 3, 6 ч и более), КТ. Высокой диагностической ценностью обладает хромоцистоскопия и катетеризация мочеточников с выполнением ретроградной уретеро- и пиелографии. К инструментальным методам прибегают чаше всего на завершающем этапе диагностики и при тяжелых повреждениях непосредственно перед оперативным вмешательством.

При подозрении на повреждение мочеточника, в том числе и ятрогенные которые возникают во время инструментальных манипуляций, введение контрастного вещества по мочеточниковому катетеру, стенту или петле-катетеру помогает определить локализацию травмы и распространённость затёков, что способствует своевременной диагностике таких повреждений и правильному оказанию адекватной помощи.

Общие принципы обследования пострадавшего с подозрением на травму мочеточника такие же, как и при закрытых повреждениях этого органа.

Важно помнить, что тяжесть состояния раненого не позволяет использовать многие диагностические методы. Так, внутривенная урография во всех её вариантах, хромоцистоскопия. радиоизотопные методы малоинформативны у раненых в состоянии шока. Раненому в таком состоянии вообще противопоказана всякая трансуретральная диагностика. Если же состояние раненого позволяет, то наиболее информативны результаты УЗИ и КТ.

Определение при УЗИ жидкостного образования в забрюшинной клетчатке (урогематомы) позволяет заподозрить повреждение мочевыводящих путей.

Распознавание свежих повреждений мочеточника (огнестрельных, колото-резаных) бывает особенно трудным. Тяжёлые сопутствующие повреждения обычно в первую очередь привлекают внимание хирургов, в результате чего травма мочеточника нередко просматривается. Анализ таких наблюдений показывает, что травма мочеточника, почти как правило, не диагностируют даже во время первичной хирургической обработки раны и выявляют лишь спустя несколько дней после неё.

Для диагностики повреждений мочеточника с успехом может быть использована экскреторная урография, которая при достаточной функции почки показывает состояние и степень проходимости мочеточника, уровень его повреждения и затеки контрастного вещества в окружающие ткани. Хромоцистоскопия, помимо оценки состояния мочевого пузыря, даёт сведения о проходимости мочеточника; введённый внутривенно индигокармин может быть обнаружен и в моче, выделяющийся из раневого канала.

При наличии показаний выполняют катетеризацию мочеточника и ретроградную пиелоуретерографию, при необходимости дополненную фистулографией.

Изложенное целиком касается и диагностики ятрогенных (артифициальных) повреждений мочеточников.

Диагностические возможности лучевых методов диагностики

В большинстве клинических ситуаций обзорный снимок органов брюшной полости и выделительная урография позволяют оценить степень повреждения и наметить лечебную тактику. Показаниями для проведения урографии служат гематурия и урогематома. При шоке или угрожающем жизни кровотечении урографию следует выполнять после стабилизации состояния или в ходе оперативно го вмешательства.

В неясных ситуациях выполняют ретроградную уретеропиелографию или КТ, которые являются наиболее информативным исследованием. Если состояние пострадавшего нестабильное, обследование сокращают до выполнения инфузионной или высокообъёмной урографии, а окончательную диагностику проводят в ходе оперативного вмешательства.

Повреждения мочеточников могут проявляться обструкцией верхних мочевіводящих путей, однако самым достоверным рентгенологическим симптомом их повреждения выступает затёк РКВ за его пределы.

Для обнаружения этого проводят экскреторную урографию с внутривенным введением РКВ в количестве 2 мл/кг. В настоящее время вместо экскреторной урографии чаще выполняют КТ с болюсным введением РКВ, что позволяет обнаружить и сопутствующие повреждения. При неинформативности этих исследований показано проведение обзорной рентгенографии мочевой системы спустя 30 мин после введения двойной дозы контрастного вещества. Если и после этого невозможно полностью исключить повреждения мочеточников, а подозрение сохраняется, производят ретроградную уретеропиелографию, которая в подобных ситуациях считается «золотым стандартом» диагностики.

Интраоперационная диагностика травмы мочеточников

Самым эффективным методом диагностики повреждения мочеточников является прямая визуализация повреждённого участка, так как при помощи как пред-, так и интраоперационных исследований это обычно удаётся в 20% случаев! Именно поэтому во время ревизии брюшной полости при малейшем подозрении на травму мочеточников следует произвести и ревизию ретроперитонеального пространства, особенно если там есть гематома.

Различают абсолютные и относительные показания для ревизии забрюшинного пространства.

• Абсолютные показания: продолжающееся кровотечение или пульсирующая околопочечная гематома, указывающие на значительные повреждения.
• Относительные показания: мочевая экстравазация и невозможность установить степень повреждения из-за необходимости выполнить срочное вмешательство по поводу сочетанных повреждений органов брюшной полости (такой подход позволяет избежать ненужной ревизии забрюшинного пространства).

Дифференциальная диагностика травмы мочеточников

В целях дифференциальной диагностики между ранениями мочеточника и мочевого пузыря используют метод наполнения мочевого пузыря окрашенной жидкостью (метиленовый синий, индигокармин). При повреждении мочевого пузыря окрашенная жидкость выделяется из мочевого свища; в случаях повреждения мочеточника из свища по-прежнему выделяется неокрашенная моча.

Лечение травмы мочеточников

Показания к госпитализации

Подозрение на повреждение мочеточника служит показанием к экстренной госпитализации пациента.

Лечение травмы мочеточников: общие принципы

Выбор метода лечения повреждений мочеточников зависит как от его характера, так и от сроков диагностики. При поздней диагностике ятрогенных повреждений мочеточников вследствие урологических и неурологических операций необходимость в дополнительных вмешательствах составляет соответственно 1,8 и 1,6, в то время как при интраоперационной диагностике этот показатель составляет всего 1,2 дополнительных вмешательств на одного больного.

Первая медицинская помощь в военно-полевых условиях при травме мочеточника предусматривает обезболивание тримеперидином (промедол) из шприц-тюбика или его аналогом, проведении простейших противошоковых мероприятий, дачу внутрь антибиотиков широкого спектра действия, иммобилизацию при подозрении на перелом позвоночника или костей таза, при ранениях - наложение асептической повязки и эвакуацию на носилках в положении лежа.

Первая врачебная помощь заключается в повторном применении обезболивающих, устранении недостатков транспортной иммобилизации, введении антибиотиков и столбнячного анатоксина при открытых повреждениях, катетеризацию мочевого пузыря по показаниям. При травмах мочеточников производят контроль повязки с подбинтовыванием, а при показаниях - временную или окончательную остановку наружного кровотечения (наложение зажима, перевязка сосуда в ране), противошоковые мероприятия.

По жизненным показаниям пострадавших с проникающими полостными ранениями, а также тех, у кого имеются признаки продолжающегося внутреннего кровотечения, оперируют.

Специализированная помощь оказывается в урологических отделениях. При ее оказании осуществляют выведение пострадавших из шока, дальнейшее лечение ран по общепринятым в урологии принципам, выполняют повторные хирургические обработки или оперативные вмешательства на мочеточнике с элементами восстановительной хирургии. Она включает выполнение отсроченных оперативных вмешательств при повреждении мочеточника, лечение осложнений (нагноение, свищ, пиелонефрит, сужение мочевыводящих путей), выполнение роконструктинно-восстановительных операций.

Оперативное лечение травмы мочеточников

При нетяжёлых повреждениях мочеточников (самое максимальное - частичный разрыв его стенки) можно ограничиться нефростомией или стентированием мочеточника (предпочтительнее последнее). Стентирование можно произвести как ретроградно, так и антеградно под рентгенотелевизионным контролем и контрастной уретеропиелографии, применяя гибкий проводник. Помимо стентирования также осуществляется катетеризация мочевого пузыря для предупреждения рефлюкса. Стент удаляют в среднем через 3 нед. С целью уточнения проводимости мочеточника производят экскреторную урографию или динамическую нефросцинтиграфию спустя 3-6 мес.

Лечение повреждений мочеточника преимущественно оперативное. Любое оперативное вмешательство по поводу повреждения мочеточника должно завершаться дренированием забрюшинного пространства, наложением нефростомы или выполнением дренирования ЧЛС путём внутреннего или наружного дренирования катетерами типа стент.

Если же повреждения мочеточников возникли во время операции, то в первую очередь рекомендуется первичное восстановление целостности мочеточника применением мочеточникового стента и наружным неактивным дренирование области операции.

Оперативные доступы определяются характером повреждений. При изолированном повреждении мочеточника предпочтительнее выполнить люмботомию, поясничный внебрюшинный разрез в одиннадцатом межреберье или параректальный разрез, а при повреждении нижней трети мочеточника или при наличии признаков сочетанного повреждения органов брюшной полости - лапаротомию, обычно срединную.

При полном разрыве мочеточника единственным приемлемым методом лечения представляется оперативное восстановление его целостности.

Принципы реконструкции мочеточников не отличаются от принципов других реконструктивных вмешательств мочевых путей. Для достижения успеха необходимо обеспечить хорошее сосудистое питание, полноценное иссечение поражённых тканей, широкую мобилизацию мочеточника для обеспечения наложения герметичного (водонепроницаемого) анастомоза без натяжения и хорошее дренирование раны. Желательно также покрытие анастомоза сальником на питательной ножке.

В зависимости от уровня проведения реконструкции мочеточника выполняют различные операции.

• верхняя треть - уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, уретерокаликостомия;
• средняя треть уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, операция Боари;
• нижняя треть различные виды уретероцистонеостомии;
• весь мочеточник замещение мочеточника подвздошной кишкой, аутотрансплантация почки.

При повреждениях мочеточника выше тазового кольца необходимо экономно резецировать его края и сшить концы на интубационной трубке, выполнить нефростомию и дренировать забрюшинную клетчатку.

При большем дефекте мочеточника прибегают к перемещению и фиксации почки ниже обычного места. При повреждении нижней трети мочеточника его лигируют и накладывают нефростому. Реконструктивно-восстановительные операции (операции Боари, Демеля) выполняют после стихания воспалительного процесса.

Существует только одна ситуация, при которой показана немедленная нефрэктомия, когда травма мочеточника сопровождается аневризмой аорты или крупными сосудистыми повреждениями, требующими протезирования. Это помогает избежать экстравазации мочи, образования уриномы и инфицирования протеза.

Лечение закрытых повреждений мочеточника

Консервативное лечение при повреждении мочеточников во время инструментальных манипуляций и подкожной травме допустимо только в случаях ушибов и надрывов стенки мочеточника без нарушения целостности всех его слоев. Лечение заключается в назначении противовоспалительных лекарственных средств, тепловых процедур, по показаниям бужирования мочеточника и лечения, направленного на предупреждение развития периуретеритов и стриктур.

Клиническая практика убеждает в том. что при закрытой травме мочеточников возможно применение оперативного лечения в порядке неотложной помощи. Основными показаниями служат нарастание внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околомочеточниковой урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего, а также признаки сочетания травмы мочеточника с повреждением других внутренних органов Обезболивание предпочтительно общее.

Ятрогенные повреждения мочеточников происходят не столько вследствие технических причин, сколько в результате топографо-анатомическнх изменений в операционном поле, аномалии развития мочевых органов и стремления урологов к максимальной радикальности при операциях на органах малого таза.

При ятрогенных повреждениях мочеточника во время эндоуретеральных манипуляций (например, уретероскопии, уретеролитотрипсии, экстракция конкремента, эндоуретеральное удаление опухолей), когда нарушены все слои и есть затёки в околомочеточниковую клетчатку, а также когда имеется подозрение на повреждение париетальной брюшины, всегда показано оперативное лечение Основной мерой предупреждении возможных ятрогенных повреждений мочеточников при выполнении оперативных вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и таза является исследование состояния верхних мочевыводящих путей в пооперационном периоде. Достаточно перспективным методом профилактики интраоперационных повреждений представляется люминесцентная визуализация мочеточников во время операции, которую выполняют с помощью внутривенного введения флуоресцеина натрия. В результате этого возникает люминесцентное свечение мочеточника что позволяет проводить зрительный контроль их положения без скелетизации. Эффективный способ предупреждения ятрогенных повреждений мочеточников - применение обычных или специальных светящихся катетеров. позволяющих контролировать положение мочеточников во время операции.

Выявленный в процессе операции повреждённый мочеточник после экономного иссечения краёв сшивают по одной из общепринятых методик, стремясь поперечный разрыв превратить в косой. Повреждённый мочеточник интубируют стентом или дренажной трубкой.

Операционную рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства на мочеточнике тщательно проверяют на гемостаз и инородные тела, дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на повреждённом мочеточнике было выполнено через брюшную полость, в поясничной или подвздошной области накладывают контрапертуру, задний листок брюшины в проекции повреждённого мочеточника ушивают, а брюшную полость зашивают наглухо. В ближайшем послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.

Лечение открытых повреждений мочеточника

При открытых повреждениях (ранениях) мочеточников проводят преимущественно оперативное лечение (до 95%).

Консервативное лечение травмы мочеточников допустимо лишь в отдельных случаях, при изолированных ранениях холодным оружием, без значительного разрушения тканей, при умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии раненого. Лечение в этих случаях проводят по тому же плану, что и при закрытых повреждениях мочеточников.

При изолированных травмах мочеточников применяют одну из разновидностей поясничных разрезов или параректальный доступ, при сочетанных - доступ определяется характером повреждений органов живота, грудной клетки и таза, но при этом стремятся использовать типичные торако-, люмбо- и лапаротомию в различных их сочетаниях. Большинство урологов при сочетанных ранениях мочеточников и органов брюшной полости предпочитают срединную лапаротомию. При вмешательствах на раненых органах желательно соблюдать определенную очерёдность: вначале применяют все меры к остановке сильного кровотечения, источником которого чаще служат паренхиматозные органы и сосуды брыжейки; затем выполняют необходимые вмешательства на полых органах (желудок, тонкая и толстая кишка): в последнюю очередь обрабатывают раны мочевыводящих путей (мочеточник, мочевой пузырь). При разрушении мочеточника на большом протяжении накладывают нефростому и интубируют мочеточник.

При травмах мочеточников сшивание его концов после иссечения допустимо при диастазе не более 5-6 см; предварительно необходимо мобилизовать его дистальный и проксимальный концы. Для предупреждения последующих сужений на месте анастомоза возможны следующие варианты вмешательств: при резекции повреждённого участка мочеточника пересекают проксимальный и дистальный его концы наискось и анастомозируют их П-образными швами: осуществляют анастомоз по типу "конец в бок" после перевязки дистального конца; осуществляют анастомоз по типу "бок в бок" после перевязки дистального и проксимального концов. Это возможно только при достаточной длине мочеточника. После ушивания раны мочеточника или его резекции с последующим анастомозом выполняют уретеропиелонефростомию (при повреждении мочеточника в верхней трети) или уретероцистомию (при повреждении мочеточника в средней или нижней третях).

Большой вклад в разработку пластических операций на верхних мочевыводящих путях, направленных на ощущение функции почки, внесли как отечественные, так и зарубежные урологи. Значительные технические трудности возникают при диагностировании рецидивного гидронефроза, специфических поражений верхних мочевыводящих путях. последствий травматических, в том числе ятрогенных, повреждений, мочеточниково-кожных свищей при протяжённых, осложнённых стриктурах проксимального отдела мочеточника. Из множества предложенных технических решений в клинической практике в таких случаях применяют операции по методам H.A. Лопаткина. Кальп-де-Вирда, Нейверта, замещение мочеточников кишкой и аутотрансплантацию почки. Кишечная пластика мочеточника показана при двустороннем уретерогидронефрозе, гидронефрозе единственной почки, свищах мочеточника, длинных и рецидивных стриктурах мочеточника, в том числе посттравматического и постраневого генеза, и может рассматриваться как альтернатива нефроуретерэктомии.

Данные оперативные вмешательства относятся к категории повышенной сложности и не всегда заканчиваются успешно, а поэтому нередко принимают решение о пожизненном нефростомическом дренаже или в пользу нефрэктомии. При единственной почке такая тактика обрекает пациента на пожизненное существование с нефростомическим дренажем. Б.К. Комяков и Б.Г. Гулиев (2003) при протяжённых дефектах проксимального отдела мочеточника предложили оригинальный способ оперативного вмешательства - смещение вверх тазового отдела мочеточника путём выкраивания лоскута из мочевого пузыря вместе с соответствующей половиной треугольника Льето и устьем.

Техника операции

Параректальным доступом от рёберной дуги до лона широко вскрывают забрюшинное пространство и резецируют патологически изменённый участок мочеточника. Затем мобилизуют периферический конец резецированного мочеточника (вплоть до устья) и боковую стенку мочевого пузыря, не повреждая брюшины и верхних пузырных сосудов. Овальным разрезом, захватывающим соответствующую половину треугольника мочевого пузыря, из боковой его стенки выкраивают широкий лоскут вместе с устьем, который смещают в краниальном направлении. Целостность устья и мочеточника в этой области не нарушается, тем самым сохраняется их кровоснабжение благодаря сосудам мочевого пузыря. Перемещённый таким образом дистальный отдел мочеточника сшивают с его прилоханочным отделом или лоханкой.

сшивают с его прилоханочным отделом или лоханкой. Образовавшийся дефект в мочевом пузыре ушивают узловым викриловым швом, по мочеиспускательному каналу устанавливают катетер Фолея. Сохраняют или формируют нефростому. В проксимальный отдел мочеточника вводят интубатор или устанавливают через нефростому и анастомоз. Паранефральное и паравезикальное пространства дренируют силиконовыми трубками, рану ушивают.

При протяжённых огнестрельных дефектах мочеточника, при некрозе мочеточника у больных с пересаженной почкой, при ятрогенных протяжённых повреждениях мочеточника, множественных свищах мочеточника одним из методов лечения является дренирование почки путём чрескожной пункционной нефростомии или аутотрансплантация почки. При достаточной длине мочеточника возможно выполнение операции наложения нового анастомоза мочеточника с мочевым пузырём. Сложную проблему представляет лечение больных с полным дефектом мочеточника. При отсутствии полноценного мочеточника основным методом лечения служит наложение анастомоза между лоскутом из мочевого пузыря (операция типа Боари) у больных после пересадки ауто- или донорской почки. Д.В. Перлин и соавт. (2003). Р.Х. Галеев и соавт. (2003) клиническим наблюдением доказывают возможность полного замещения мочеточника путём пиелоцистоанастомоза.

По данным комплексного, в том числе и рентгенорадиологического, исследования, судить о деталях морфологических изменений в стенке мочеточника можно только предположительно. Визуальная ревизия мочеточника во время операции страдает субъективизмом. Выявление структурных изменений и их протяженности в стенке мочеточника во время операции ясного представления не создаёт. По визуальной оценке границы сокращающейся части мочеточника оказываются на 10-20 мм меньше, чем по показателям ЭМГ, проведённой во время операции на обнаженном мочеточнике. Лишь на удалении 40-60 мм выявляются электрические потенциалы в стенке мочеточника, близкие к норме. Это значит, что прямая уретероцистонеостомия может быть выполнена изменёнными тканями. В результате этого недостаточно восстанавливается проходимость мочевыводящих путей, и само оперативное вмешательство не может быть отнесено к категории радикальных.

Обязательный элемент оперативного пособия при открытых (особенно огнестрельных) травмах мочеточников - хирургическая обработка раны (ран), включающая, помимо остановки кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение раневого канала, удаление инородных тел, очистку раны от грязи, введение в неё и вокруг неё растворов антибиотиков.

После вмешательства на повреждённом мочеточнике и хирургической обработки раны (ран) обеспечивают надёжное дренирование околомочеточникового пространства, в том числе и путём наложения контрапертур.

Согласно Z. Dobrowolski и соавт. разные виды операций при повреждениях мочеточников выполняют с разной частотой: уретеронеоцистостомия - 47%, операция Боари - 25%, анастомоз «конец в конец» - 20%, замещение мочеточника подвздошной кишкой - 7% и аутотрансплантация почки - 1%. D. Medina и соавт. у 12 пациентов из 17 с рано диагностированными повреждениями мочеточников осуществили восстановление их со стентированием, у одного - без стентирования, у четверых - путём уретероцистонеостомии.

Что касается возможных исходов поздней диагностики травм мочеточников, то разные авторы сообщают совершенно противоречивые данные. Так, D.M. McGinty и соавт. у 9 пациентов с поздним диагнозом травм мочеточников отмечали в основном неблагоприятный исход с высоким показателем нефрэктомий, в то время как D. Medina и соавт. у 3 аналогичных больных осуществили восстановление с благоприятным исходом.

В настоящее время продолжаются поиски альтернативных методов лечения повреждений мочеточников, которые могли бы снизить инвазивность вмешательств и/или улучшить качество жизни. К числу таких вмешательств относится эндоскопический метод рассечения стриктур нижней трети мочеточника до 1 см с применением техники «cut-to-the-light» и щелочного титанил-фосфатного лазера, что приводит к длительному стойкому результату. Осложнения

Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеточника. Среди ранних осложнений выделяют мочевые затёки, развитие урогематомы и различные инфекционно-воспалительные осложнения (пиелонефрит, флегмона забрюшинного пространства, мочевой перитонит, сепсис). К поздним осложнениям относятся стриктура и облитерация мочеточника, уретерогидронефроз и мочевые свищи.

Прогноз травмы мочеточников

Прогноз при открытых и закрытых повреждениях мочеточников зависит от степени травмы, характера и вида повреждений этого органа, осложнений, повреждений других органов при сочетанных ранениях, от своевременности и объема оказываемой помощи. У больных, перенесших травму мочеточника, остается высокий риск возникновения поздних осложнений.

Опыт многих урологов по выполнению различных вариантов реконструктивных операций на мочевыводящих путях, в том числе и сопровождающихся значительной травмой мочеточника, заставляет индивидуально подходить к восстановлению проходимости мочеточника в каждом конкретном наблюдении.

В заключение необходимо отметить, что все публикации по лечебно-диагностической тактике при повреждениях мочеточников носят ретроспективный характер. Это означает, что их достоверность достигает всего III степени или ниже. Естественно, этот факт подразумевает необходимость проведения серьёзных исследований для получения более достоверных результатов, но даже при этом уже в настоящее время можно очертить некоторые тезисы.

• Большая часть повреждений мочеточников имеет ятрогенный характер и обусловлена гинекологическими операциями. Такие повреждения чаше затрагивают нижнюю треть мочеточника. Эффективный метод диагностики при этом - интраоперационный, предпочтительный метод лечения реимплантация мочеточника в мочевой пузырь.
• При повреждениях мочеточников, обусловленных воздействием внешней силы, в основном затрагивается верхняя треть мочеточников. Они почти всегда сопровождаются сопутствующими повреждениями других органов. Основной причиной выступают проникающие огнестрельные травмы мочеточников. При условиях стабильной гемодинамики предпочтительный метод диагностики - КТ с контрастированием. При огнестрельных ранениях могут возникать вследствие реактивного сотрясения и деваскуляризации адвентициального слоя, поэтому в ходе оперативного лечения обязательно широкое освежение его краёв перед восстановлением.
• Закрытые повреждения мочеточников в основном встречаются у детей, охватывают ЛМС и связаны с механизмом резкого торможения.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ

Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшин-ные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологичес­кого процесса и объёма предполагаемого хи­рургического вмешательства (рис. 12-333). Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника - разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром,

идёт сначала ближе к краю подвздошно-рё-берной мышцы (т. iliocostalis) , а затем на уровне передней аксиллярной линии пере­ходит на переднюю стенку живота парал­лельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней прово­дят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, под­вздошному и тазовому отделам мочеточни­ка (рис. 12-333, 1).

Разрез Пирогова начинают от уровня передней

верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наруж-

Рис. 12-333. Разрезы для обнажения мочеточников. 1 -

разрез Фёдорова, 2 - разрез Израэля, 3 - разрез Пирого­ва, 4 -разрез Цулукидзе, 5 - разрез Кейя. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе­мы. - М., 1972.)

ного края прямой мышцы. После этого рас­секают поперечную фасцию живота, брюши­ну отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь (рис. 12-333, 3).

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных

пальца ниже уровня пупка от точки, располо­женной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к пря­мой мышце и по латеральному краю послед­ней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпук­лостью внутрь, а нижнюю - наружу. Разре­зав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней ко­сой и поперечной мышц живота и проника­ют в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оття­гивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отсла­ивают внутрь, после чего проникают в под­вздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза (рис. 12-333, 4).

Разрез Кейя длиной 10-12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассе­чения кожи, подкожной клетчатки и апо­невроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздош­ной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник (рис. 12-333, 5).

Если во время операции предполагается про­извести ревизию почки, Деревянко рекомен­дует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра (рис. 12-334).

Для обнажения тазового отдела мочеточни-

ка широкое распространение получил дос­туп Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну про­водят на 1 см выше лона, а доступ по Пфан­ненштилю - по естественной поперечной кожной складке на 3-4 см выше лона). Ду­гообразным разрезом длиной 15-18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и под­кожную клетчатку. Соответственно кожно­му разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пи­рамидальные мышцы. Брюшину отслаива-

Рис. 12-334. Разрезы для обнажения тазового отдела мочеточников. 1 - с ревизией почки по Деревянко, 2 - доступ Овнатаняна. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В.

ют кверху и к средней линии (рис. 12-335). Преимущества этого разреза - небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали при­менять менее травматичные косые перемен­ные разрезы без пересечения мышц.

РЕЗЕКЦИЯ И ШОВ МОЧЕТОЧНИКА

Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковыи катетер. Одним из описанных выше доступов обнажа-

ют забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие раз­меры, его по передней стенке рассекают в про­дольном направлении и сшивают в попереч­ном (см. рис. 12-335).

В тех случаях, когда на месте сужения моче­точника имеются рубцовые изменения, поражен­ный участок резецируют. Предварительно про­веряют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточ­ника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный учас­ток иссекают в пределах здоровых тканей. Пос­ле этого приступают к наложению шва мочеточ­ника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введён­ный эндоскопическим путём мочеточниковыи катетер. Мочеточник укладывают на место, кон­цы его приближают друг к другу и сшивают ко­нец в конец через адвентицию и мышечную обо­лочку (рис. 12-336, а). В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальней­шем может развиться сужение, поэтому для сши­вания концов мочеточника конец в конец мож­но рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении (рис. 12-336, б).

Можно накладывать шов с внедрением про­ксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассека­ют на 1 см в продольном направлении. Перед­нюю и заднюю стенки проксимального отрез­ка мочеточника, отступив от края на 1-1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дис­тального отрезка мочеточника (рис. 12-337, а).

Рис. 12-335. Расширение суженного участка мочеточни­ка, а - рассечение сужения в продольном направлении, б - ушивание рассечённого участка в поперечном направлении. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Рис. 12-336. Расширение суженного участка мочеточни­ка, а - сшивание отрезков мочеточника конец в конец, б - для увеличения просвета мочеточник иссечен в косом на­правлении. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Швы затягивают, внедряя центральный конец мочеточника в периферический. Накладывают дополнительные узловые швы на анастомоз.

Для сшивания мочеточника конец в бок конец нижнего отрезка мочеточника перевя­зывают, в продольном направлении рассекают переднюю его стенку. Конец верхнего отрезка прошивают П-образчными швами, свободны­ми концами которых через разрез прошивают стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 12-337, б). Нити затягивают и завязыва­ют, погружая центральный отрезок мочеточ­ника в дистальный. Края разреза подшивают к стенке инвагинирозанного отрезка.

При анастомозе бок в бок концы обоих от­резков мочеточника перевязывают, боковые стенки их в продольном направлении рассека­ют на 1 см. Узловыми швами края разреза про­ксимального отрезка мочеточника сшивают с краями раны дистального (рис. 12-337, в).

Выбор метода наложения шва на отрезки мочеточника связан с локализацией повреж­дения, его протяжённостью, состоянием поч­ки, условиями выполнения операции. Опера­цию заканчивают подведением к месту шва дренажной трубки и зашиванием раны. Ряд авторов рекомендуют до заживления раны мо­четочника отводить мочу путём пиелонефро-стомии.

держалки выше и ниже камня. По бокам пред­полагаемого разреза накладывают два прови­зорных шва и между ними продольно рассе­кают стенку мочеточника. Так как камни мочеточника почти всегда сопровождаются пе-риуретеритом, разрез проводят не над камнем, а выше или ниже его (рис. 12-338). После из­влечения камня проверяют проходимость мо­четочника. Убедившись в его проходимости, на края разреза накладывают узловые швы. не захватывая слизистую оболочку. После за­шивания мочеточник укладывают на место. К месту операции подводят дренажную труб­ку и рану зашивают. Во избежание пролеж­ней и перфорации подвздошных сосудов дре­нажную трубку изолируют от них марлевым выпускником.

При плохой проходимости терминального отдела мочеточника производят нижнюю ин-тубационную уретеротомию.

Техника. До операции по возможности про­изводят катетеризацию мочеточника. После уретеролитотомии конец катетера выводят в уретеротомический разрез и антеградно про­водят полиэтиленовую трубку. Проксимальный конец трубки проводят вверх по мочеточник}" выше места его разреза. Дистальный конец выводят через наружное отверстие уретры и оставляют на 5-6 дней.

УРЕТЕРОТОМИЯ

Техника. По одному из описанных выше доступов вскрывают забрюшинное простран­ство. Находят мочеточник, выделяют его из клетчатки, подводят марлевые или резиновые

Рис. 12-337. Шов мочеточника, а - шов мочеточника с вне­дрением проксимального отрезка в дистальный по типу во­досточной трубы, б - анастомоз мочеточника конец в бок; в - анастомоз мочеточника бок в бок. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе­мы. - М., 1972.)

Рис. 12-338. Уретеротомия. Мочеточник взят на держалки и продольно вскрыт. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

УРЕТОРОСТОМИЯ Способ Матизена

Техника. Разрезом Фёдорова вскрывают заб-рюшинное пространство и выделяют верхний отдел мочеточника. После этого стенку моче­точника рассекают и края его раны подшивают к поясничным мышцам и коже (рис. 12-339). Через рану мочеточника в лоханку вводят кате­тер и рану зашивают. При наложении времен­ного свища мочеточника края его раны не под­шивают к коже.

ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕСАДКИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Пересадку мочеточников (уретероцистонео-стомию) можно произвести в кожу, мочевой пузырь и кишку. Касаясь различных методов уретероцистонеостомии, необходимо указать, что при сшивании мочеточника со слизистой оболочкой мочевого пузыря часто образуются стриктуры. Во избежание этого осложнения необходимо, чтобы дистальный конец мочеточ­ника выстоял в полость мочевого пузыря на 1,5-2 см, или его косо срезают или расщеп­ляют по типу рыбьего рта.

Суть операции Матизена заключается в вык­раивании прямоугольной формы лоскута из стенки мочевого пузыря, который откидыва­ют в полость пузыря и в него укладывают мо­четочник. Центральный конец мочеточника по передней его стенке надсекают и фиксируют редкими швами к образованному лоскуту. Де­фект в мочевом пузыре ушивают, создавая устье мочеточника з виде соска (рис. 12-340). Мочу отводят через надлобковый свищ.

Способ Хилла

Хилл модифицировал технику Матизена.

После пересечения мочеточника в централь­ный его конец вводят мочеточниковый катетер (рис. 12-341. а), на протяжении 1-2 см иссе­кают адвентицию и мышечную оболочку (рис. 12-341, б). Оставшуюся слизистую оболоч­ку выворачивают, образуя сосок (рис. 12-341, в). Сосок через отверстие, сделанное в мочевом пузыре, проводят в пузырь и пришивают к внут­ренней поверхности его стенки (рис. 12-341, г). Для отведения мочи в пузырь вводят постоян­ный катетер или накладывают цистостому.

Способ Боари

Техника. После мобилизации соответствую­щей половины мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника последний пересекают в пределах здоровых тканей. Дистальный его конец перевязывают. В центральный конец вводят тонкую дренажную трубку, которую

Рис. 12-340. Уретероцистонеостомия по Матизену. 1 -

линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря, 2 - конец центрального отрезка мочеточника уложен в лоскут мочево­го пузыря и фиксирован, 3 - образованный сосок в полости мочевого пузыря. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Рис. 12-341. Уретероцистонеостсмия по Хиллу (пояснение в тексте).

При пластике по Боари с помощью пузыр­ного лоскута можно заместить до 6-7 см тер­минального отдела мочеточника. Недостатков этой операции является то, что при вшивании мочеточника в пузырный лоскут соприкасаются между собой разнородные ткани: слизистая оболочка мочевого пузыря и адвентиция мо­четочника. Исходя из этого, ряд авторов (Фрум-кин, Кан и др.) рекомендуют удалять слизис­тую оболочку свободного конца лоскута на протяжении 1-1,5 см. Мочеточник укладыва­ют на демукозированное ложе и край его сши­вают со слизистой оболочкой пузыря так, что­бы слизистая оболочка мочеточника совпадала со слизистой оболочкой мочевого пузыря.

Операция Демеля

Техника. Обнажают тазовый отдел соответ­ствующего мочеточника и пересекают в преде­лах здоровых тканей. После этого по одной из описанных ниже методик производят эстрапе-ритонизацию мочевого пузыря и рассечение его в поперечном направлении (рис. 12-343, а). Ко­нец центрального отрезка мочеточника расщеп­ляют и имплантируют в верхнюю часть моче­вого пузыря. Разрез мочевого пузыря зашивают в продольном направлении (рис. 12-343, б). Мочу из мочевого пузыря отводят через допол­нительное отверстие на передней стенке пузы­ря. Дефект передней стенки закрывают обыч­ным способом.

Для лечения многих заболеваний человека в медицинской практике используют хирургическое вмешательство. Благодаря операции, удается восстановить утраченные функции внутренних органов, их целостность. Одно из таких вмешательств – пластика мочеточника. Операция имеет несколько видов, применяется при патологиях органов мочевыделительной системы, гидронефрозе, опухолях, удвоении мочеточника, стриктурах и других заболеваниях.

Показания и противопоказания

Показаниями к проведению операции на мочеточнике выступают следующие состояния у пациента:

• обструкция мочеточника (препятствие оттока мочи);
• восстановление мочеточника после проведения хирургического вмешательства (при его повреждении);
• тяжелые роды у женщин, вследствие которых нарушается отток мочи;
• удаление миомы;
• гидронефроз;
• опухоли мочевыделительной системы.

Противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства являются следующие заболевания:

• низкая свертываемость крови;
• наличие хронических или острых инфекционных заболеваний;
• период вынашивания ребенка;
• сахарный диабет;
• патологии сердца и сосудов;
• психические расстройства.

Важно! Для успешной операции пациенту необходимо пройти полное медицинское обследование, это поможет выявить возможные противопоказания, исключить осложнения.

Суть операции и подготовка к ней

Пластика мочеточника подразумевает замену определенной части выводящей трубки специальным имплантом. Вмешательство проводится при наличии серьезных показаний, в тех случаях, когда консервативная терапия не дала ожидаемых результатов. Выбор метода оперирования зависит от вида, течения заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Подготовка к операции – важный этап, от которого зависит дальнейший успех лечения

Важный этап лечения – проведение подготовки к хирургическому вмешательству. Здесь проводится обследование больного. При выявлении инфекций мочеполовой системы пациенту назначают соответствующую терапию. Кроме этого, обязательно назначается лабораторное исследование анализа крови и мочи. Еще один этап обследования – выявление аллергии на те или иные медикаментозные препараты. Если серьезных противопоказаний не выявлено, врач назначает дату операции.

Виды хирургического вмешательства

Операция на мочеточнике проводится под общим наркозом. Предварительно определяется вид анестезии и нужные дозы лекарства для конкретного пациента. Непосредственно перед вмешательством больному устанавливают катетер, через который будет выводиться моча в ходе пластики и несколько дней после нее.

Кишечная пластика

Кишечная пластика мочеточника заключается в частичном или полном замещении части мочевыводящего пути. В ходе оперативного вмешательства формирование мочеточника в поврежденной части проводится с помощью изолированного сегмента кишечника. Чаще для этих целей используют ткани тонкого кишечника. В ходе пластики хирург формирует часть мочевыводящего канала, накладывает швы в области почки и мочевого пузыря. Этот метод используется при полной замене мочеточника.

Частичная пластика подразумевает замену области мочевыводящего канала таким же способом. Катетер выводят наружу, он выполняет временную функцию отделения мочи. После заживления швов катетер удаляют. Частичная замена мочеточника показана пациентам для удаления онкологических образований, спаек в области мочевыводящего пути. Часто методика применяется при значительных повреждениях мочеточника.

Вид операционного вмешательства при различных заболеваниях определяется врачом на основе полученных диагностических данных

Эндопластика устья мочеточника

Эндопластика устья мочевыводящего канала назначается пациентам с наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Вмешательство имеет ряд преимуществ, отличается малым травмированием внутренних органов, низким риском развития негативных последствий, короткой длительностью.

Во время операции в устье мочеточника вводят иглу, присоединенную к шприцу с объемо-образующим гелем. Вещество медленно вводят под слизистую оболочку на глубину от 5 до 7 мм. Благодаря этому, в месте введения геля расширяется устье мочеточника. После этого иглу удаляют. На протяжении 10 – 12 часов используется катетер.

Уретероуретероанастомоз

Уретероуретероанастомоз – это хирургическое вмешательство, подразумевающее соединение концов мочевыводящего канала. Используется вмешательство при стриктурах мочеточника, его повреждениях в ходе операционного лечения. При этом хирург иссекает поврежденные ткани, заменяет их имплантами, накладывает швы. К противопоказаниям методики относят:

• уротелиальный рак;
• рефлюкс мочи в контралатеральную почку;
• фиброз;
• хронический пиелонефрит.

Важно! Не используется уретероуретероанастомоз после проведения лучевой терапии на органах малого таза, при наличии онкологических образований в мочевом пузыре и некоторых других патологиях.

Методика Боари

Оперативное вмешательство по методу Боари подразумевает пластику мочеточника с помощью тканей мочевого пузыря пациента. В ходе операции в мочеточник вводят специальную пластиковую трубку (катетер), фиксируют ее. Хирург иссекает лоскут ткани мочевого пузыря, из которого формирует часть мочевыводящего пути. Вмешательство проводится открытым доступом. При этом выполняется разрез над областью повреждения.

Один из наиболее популярных видов пластики мочеточника – метод Боари

Операция Боари часто используется при двустороннем поражении мочеточников. При этом из тканей мочевого пузыря выкраивают сразу несколько отрезков. После иссечения тканей на мочевой пузырь накладывают глухие швы. Катетер удаляют после заживления ран.

Реабилитация и возможные осложнения

Как и другие виды операций, пластика мочеточника иногда вызывает негативные последствия. К ним относят:

• кровотечения;
• боли;
• присоединение инфекции;
• развитие воспалительного процесса;
• повреждение тканей соседних органов;
• появление грыж.

Для предотвращения вышеописанных осложнений и других тяжелых последствий после проведения хирургического вмешательства требуется грамотная реабилитация. Сразу после вмешательства пациент находится под тщательным наблюдением врача. Контроль состояния осуществляется с помощью специальных приборов, измерения температуры тела, на основе жалоб больного. Обязательно выполняется оценка качества и количества выделяемой мочи. На 3 – 4 день удаляют катетер. Длительность нахождения пациента в условиях стационара зависит от успеха оперативного вмешательства, скорости восстановления работы мочевыделительной системы. После проведения лапароскопии период пребывания в больнице сокращается до нескольких дней. Если вмешательство выполнялось открытым способом, реабилитационный период длится 2 – 3 недели.

Успех реабилитационного периода зависит от совместных усилий врача и пациента

1. Соблюдать диету, направленную на снижение кислотности мочи. Это необходимо для предотвращения раздражения поврежденных тканей мочеточников.
2. На протяжении месяца важно исключить интенсивные физические нагрузки, занятия спортом. Такая мера необходима для исключения расхождения швов и других осложнений.
3. При появлении болей, изменении показателей мочи (количества, запаха, цвета) больному необходимо обязательно сообщить об этом лечащему врачу.
4. Необходимо вовремя являться в больницу для смены повязки, осмотра швов. При обнаружении нагноения ран за медицинской помощью нужно обращаться немедленно.

Пластика мочевыводящих путей – это распространенное хирургическое вмешательство, позволяющее избавить больного от многих заболеваний. Правильно подобранная методика, исключение противопоказаний, четкое соблюдение рекомендаций врача в восстановительный период позволяют пациенту вернуться к полноценному образу жизни.